Muistisairauksien hoito nyt ja tulevaisuudessaMikkeli 30.9.09

Raimo Sulkavageriatrian professoriItä-Suomen yliopisto

20-vuotiaalle Mikkelin seudun Dementiayhdistykselle

Mitä tapahtui toukokuussa 1986 Meilahden sairaalassa kahvion viereisessä kokoushuoneessa kello 17?

Silloin perustettiin Alzheimer-yhdistys, joka kaksi vuotta myöhemmin muutti nimensä Alzheimer-keskusliitoksi (nykyisin Muisti-liitto)

20 vuotta sitten

• Ei ollut Alzheimer-lääkkeitä

• Perheessä hävettiin muistipotilasta

• Kysyttiin onko oikein kertoa potilaalle, että hänellä on Alzheimerin tauti

• Dementiapotilaita hoidettiin usein B-mielisairaaloissa

• Pääasiallinen hoitomuoto oli neuroleptit ja uutuutena realiteettiterapia

Vanhuus ja hoidon etiikka

Valtakunnallisen

terveydenhuollon

eettisen neuvottelukunnan

(ETENE) raportti

ETENE-julkaisuja 20, 2008

MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ!

lääkitys,

nautintoaineet

MUISTI,

KESKITTYMINEN

yms. tietojen käsittely

väsymys masennus

uupumus

stressi

kiputilat

jännitys

aistipuutokse

t

Muistisairaudet

• Alzheimerin tauti (60%)

• Lewyn kappale -tauti (20%)

• Vaskulaarinen dementia (15%)

• Frontotemporaalinen dementia (2%)

• Potentiaalisesti hoidettava (kilpirauhasen vajaatoiminta, B12-vitamiinin puutos jne)10%

Miksi varhainen diagnoosi?

• VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT

• VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ

• AUTONOMIAN TUKEMINEN

Mahdollisuus pidentää aikaa kotona

Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidosta on odotettavissa?

• Kognitiiviset kyvyt paremmiksi

– vaikutus uuden oppimiseen vähäinen

• Toimintakyvyn paraneminen

• Vireydentaso parantuu

• Mieliala paremmaksi

• Käytösoireet estyvät tai vähenevät

• Oireiden eteneminen hidastuu

Asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidon haittavaikutuksia

• Pahoinvointi, oksentelu– jopa kolmanneksella

– hidas aloitus vähentää

• Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat

• Ruokahaluttomuus, laihtuminen

• Agitaatio

• Unettomuus

• Inkontinenssin pahentuminen

• Yhteisvaikutukset sytokromi 450:n isoentsyymejä 3A4:a ja 2D6:a estävien lääkkeiden kanssa– donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuudet voivat nousta

– esim. fluoksetiini, paroksetiini, fluvoksamiini, kinidiini, ketokonatsoli

Alzheimerin taudin hoito

Kolinergiset lääkkeet (AKE-lääkkeet)

– donepetsiili (Aricept) 2.5...10 mg x 1

– galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 … 24 mg x 1

– rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg…6 mg x 2

Exelon-laastari 4.6mg/vrk, 9.5mg/vrk

Glutamaattiin vaikuttava, NMDA-antagonisti

- memantiini (Ebixa) 5mgx1...20mgx1

Kolinomimeetin ja memantiinin yhdistäminen

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 4 8 12 18 24 26

Donepetsiili+memantiini Donepetsiili+lume

Mu

uto

s k

og

nit

iivis

essa

toim

inta

kyvyssä

ALZHEIMERLÄÄKKEET EIVÄT OLE MUISTILÄÄKKEITÄ!

• Hoitotulos sitä parempi mitä varhemmassa vaiheessa hoidon aloitat

• Hoito heti diagnoosin jälkeen

• Lääkitystä ei kuitenkaan MCI (Mild cognitive impairment) -potilailla

• Annokset ovat yksilöllisiä; aina isompi annos ei ole parempi kuin pienempi

Potilastapaus

54-vuotiaalla naisella diagnosoitiin alkava Alzheimerin tauti vuonna 1992. Diagnoosi vahvistettu mm. likvori- ja PET-tutkimuksilla. Aloitettiin heti takriinilääkitys, donepetsiili 1998-2002, rivastigmiini + memantiini 2002-

Potilas asuu kotona miehensä kanssa, käyvät ulkomailla; potilas käy myös kaupassa lapun kanssa. Elävät normaalia onnellista perhe-elämää.

MMSE 20

AKE-lääkkeet muissa indikaatioissa

• Lewyn kappale -tauti

• Vaskulaarinen dementia

• Downin oireyhtymä

• Aivovammat

• Resuskitaation jälkitila

• Pitkittynyt sekavuus

Alzheimer-lääkkeiden käyttö Pohjoismaissa (DDD/1000as/vrk) M-L Laitinen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Suomi

Ruotsi

Norja

Tanska

Alzheimer-lääkkeiden käyttö Suomessa

Käytetään enemmän kuin muissa pohjoismaissa

Hyvä vai huono asia?

No, tietenkin hyvä!

Alzheimer-potilaat

• 30 000 potilasta Kelan lääkekorvauksen piirissä, kustannukset 900-1200 €/potilas

Käytösoireet

• Käyttäytymisen oireet ja psykologiset oireet

Käytösoireiden merkitys

• Tuottaa kärsimystä potilaalle

• voi raunioittaa hoitavan omaisen elämän

• tärkein syy laitokseen joutumiseen

• ongelmallista hoitohenkilökunnalle

• sekoittaa osaston toiminnan

• voivat johtaa liialliseen lääkitykseen

Mistä käytösoireet syntyvät?

• Laukaiseva tekijä, joka voi olla ulkoinen tai sisäinen

• Perussairaus

• Persoonallisuus

Käytösoireiden tavallisia syitä

• epämukavuus, huono olo, palelu

• kipu

• infektiot

• matala verenpaine

• epäarvostava kohtelu

• väärä lääkitys

• alkoholi, huumeet

• Lewyn kappale –tauti (hallusinaatiot)

Käytösoireiden hoito

1. Perussairauden hoito

2. Poista laukaiseva tekijä

3. Lääkkeetön hoito

4. AD-lääkkeet

5. Bentsodiatsepiinit tarvittaessa

6. Antipsykootit

Lääkkeetön hoito

Anna muistisairautta potevan ihmisen olla tavallinen ihminen

Hänellä on paljon kykyjä ja viisautta jäljellä

Kohtele hän arvostavasti

Pitkäaikaishoitopaikka on sillä olevan ihmisen koti

Käytösoireiden hoito antipsykooteilla

• Indikaatio risperidonille: Alzheimerin tautiin (ja muihin dementioihin) liittyvien pitkäkestoisten aggressioiden lyhytaikaiseen hoitoon (korkeintaan 6 viikkoa), kun lääkkeettömillä hoitokeinoilla ei saada vastetta ja potilas saattaa aiheuttaa vahinkoa itselleen ja muille

• Muut mahdolliset antipsykootit: ketiapiini ja joskus olantsapiini

Lääkeannokset

risperidoni 0.25 – 0.5 mg x 1 … 1 mg x 2– tavallinen 0.5 mg x 2

– helposti jäykistää Lewy-potilaita

olantsapiini 2.5 mg x 1 … 10 mg x 1– tavallinen 5 mg x 1 – ÄLÄ YLEENSÄ KÄYTÄ

ketiapiini 12.5 mg x 1 … 50 mg x 2– tavallinen 25 mg x 1 – MUISTA: ON

ANTIKOLINERGI, ehkä paras Lewy-potilailla

Omaishoitajan "hoito"Omaishoitajaa tuettava hänen omilla

ehdoillaan

Toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen

Anna hoitajalle aikaa (päiväkerho,kuntouttava lyhytaikaishoito,kotimiestoiminta)

Hoitajan kodinulkoisia aktiviteetteja ylläpidettävä - myös yhteisiä harrastuksia

Yhteiskunnan ja ystävien ei pidä hylätä häntä

Ravitsemus on yhtä tärkeä kuin lääkitys

Ravitsemushoito/ tehostettu ravitsemushoito

• Painon seuranta (tavoite: BMI 23-29)

• Mini Nutritional Assessment (MNA) –mittarin käyttö ravitsemustilan arvioinnissa

• energiatiheä ravinto (Odlund ym. 2003, Suominen ym. 2004)

• anorektisen kierteen katkaiseminen energiatiheällä ja proteiinitiheällä ravinnolla (Yeh ja Schuster 1999)

Suhonen J ym. Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suom Lääkäril 2008;63,liite 10:9-22.

Muistipoliklinikat

Muistisairauden diagnostiikka ja hoidon organisointi tulee järjestää lähipalveluna keskitetysti asiaan perehtyneellä, moniammatillisella muistipoliklinikalla. Ongelmatilanteissa perusterveydenhuollon muistipoliklinikka voi konsultoida muistisairauksiin perehtynyttä erikoislääkäriä esimerkiksi erikoissairaanhoidon muistipoliklinikalta. Alueellisissa hoitoketjuissa sovitaan työn- ja vastuunjaosta muistipotilaan perus- ja jatkoselvitysten sekä jatkohoidon osalta.

Tärkein työntekijä muistikoordinaattori

Kansakuntamme tulevaisuus

Kansantalouden kannalta kaksi elintärkeää kysymystä:

- miten työssä käyvä väestö pysyy työkykyisenä?

-miten ikäihmiset pysyvät mahdollisimman pitkään omatoimisina kodinomaisissa oloissa?

(dos. Timo Pohjolainen SLL 23/2007)

Muistisairauksien suorat kustannukset v.2010 yht. 3,4 miljardia

euroa

2005 2010 2015

• Avohoito 893 980 1 105

• Laitoshoito 2 231 2 449 2 760

• Yhteensä 3 124 3 429 3 865

Muistisairaudet ovat yhteiskunnan kallein sairausryhmä, sillä valtaosa sairastuneista tarvitsee pitkäaikaishoitoa sairauden edetessä

Muistisairaiden hoidon ongelmat

• Väestön ikääntyessä muistisairauksien voimakas lisääntyminen =>resurssipula

• Hoidon kalleus: laitoshoito 140-200e/vrk

• Hoidolla erityispiirteensä: hoitohenkilökunnan kannalta vaativaa

• Kaikista pitkäaikaishoitopaikoista 80-90% muistipotilaiden miehittämiä

Tulevaisuuden trendejä

Omassa kodissa asuminen mahdollistuu pidempään

Kotipalvelun menetelmät monipuolistuvat

Muistisairaan ja omaisen tukeminen kehittyy (palvelusetelit, omaishoidon tuki lisääntyy ja maksatus siirtyy Kelalle, lyhytaikaishoidot pelkästään kuntouttavia hoitoja)

Teknologiset valvontamenetelmät erityisesti yksin asuvilla

Kotipalvelu

Tuttu oma koti yleensä paras hoitopaikka

• Tukimuotoja- lääkitys- ruokailun järjestäminen ja valvonta- turvapalvelut- liikunta- ja kuntoutuspalvelut- ulkoilu- kotimiespalvelu- saattamispalvelu- yöpartio

Valvonnan mahdollisuuksia

• ulospoistumisen ilmaisin (kulun valvonta, oven avaus)

• palo- ja häkävaroitin

• sähkölaitevalvonta

• vuotavan veden valvonta

• pakastinvahti

• kaatumisvahti

• levottomuuden ilmaisin

• murtohälytin

• lääkkeen otto (muistuttava dosetti)

Paikannin

• GSM-puhelimella käyttäen GPS-tekniikkaa (Global Positioning System)

• Ongelmat:

-onko laite mukana

- onko laite satelliitien tavoitettavissa

Tulevaisuus: älyvaatteet

Missä onitsemääräämis-oikeuden ja

heitteillejätön raja muistisairaan ihmisen hoidossa?

Ongelmia joita teknologialla vaikea ratkaista

• Yksinäisyys

• Ahdistuneisuus

• Käytösoireet

• Fyysisen kunnon ylläpito

Mitä Alzheimerin taudissa tapahtuu?

Alzheimerin taudissa tulee samanlaisia muutoksia aivoihin kuin normaalissa vanhenemisessakin, mutta vain paljon enemmän

Itse asiassa Alzheimerin tauti on aivojen tietyissä kohdissa tapahtuvaa nopeutunutta vanhenemista.

Perinnöllisyys - tärkein riskitekijä

• preseniliini-geenit

• ApoE-genotyyppi

• alfa-2-makroglobuliini

• Vielä ei seulota

Alzheimerin taudin riskitekijöitä

• Korkea verenpaine 10-15 vuotta ennen taudin puhkeamista

• Korkea s-kolesteroli 15-20 vuotta ennen taudin puhkeamista

• Diabetes

• Ehkä runsas alkoholi

Alzheimerin taudin riskin vähentäminen

Statiinit

Estrogeenikorvaushoito?

Testosteroni?

Ei näyttöä lääkehoidosta Alzheimerin taudin estossa tai

hidastamisessa

Muita myöhentämiskeinoja

Riittävät henkiset virikkeet kuten opiskelu, ongelmien ratkaisu ja yhdistystoiminta

Yhteisöllisyys

Positiivinen ajattelu

Fyysisen kunnon ylläpito

Alkoholin käyttö - pienet määrät

Yleissairauksien esto ja hoito

Amyloidin kertymiseen vaikuttavat lääkkeet

• kohteena beeta- ja gamma- sekretaasi, jotka tuottavat liukenematonta amyloidia

Alzheimer -rokote

• Toimii hiirillä: estää amyloidin kertymistä

• Ihmisellä aiheutti aivoissa tulehdusreaktioita

• Tutkimukset jatkuvat, oraalinen rokote

• Amyloidi-plakit vähenevät, hippocampusatrofia korjaantuut joillain potilailla

• Myös passiivinen immunisaatio

ALZHEMED

• Name: Tramiprosaatti ,Alzhemed™

• Therapeutic Applications: In clinical trials as an Alzheimer therapy Mechanisms: Inhibit Ab fibrillization, binds and reduces soluble Ab Development Status: investigational FDA Phase: Phase III Role in Alzheimer's Disease: Designed to prevent amyloid formation and deposition in the brain, and thus modify the course of AD. Alzhemed™ is expected to act on two levels: firstly to prevent and stop the formation and deposition of amyloid fibrils in the brain as well as to bind to soluble Ab, and secondly to to inhibit the inflammatory response associated with amyloid build-up in AD.

• US-trial 1052 potilasta: tulos negatiivinen

FLURIZAN

• Overall, 42% of patients on Flurizan showed improvement or no decline in one or more of the three primary endpoints of cognition, global function and activities of daily living. If approved by the FDA and EMEA, the disease-modifying potential of Flurizan will represent a crucial breakthrough in the treatment of AD, and will offer considerable hope to patients and their families.

With the exclusion of moderate AD patients and the sole use of the highest dose, Myriad is providing greater weight to allow demonstration of Flurizan's benefits than the original trial designs allowed. Datamonitor expects results from the global phase III trial to be announced towards the end of 2008 and predicts US market launch in late 2009.

Dimebon

Vanhan polven antihistamiini Neuvostoliiton ajoilta

Heikko AKE-estäjä

Estää myös NMDA-reseptorien toimintaa

III-vaiheen tutkimukset menossa

Rosiglitatsoni

Alzheimer-potilailla usein suurentunut insuliiniresistenssi (tyyppi-2 Db x 2)

Amyloidi kilpailee insuliinia hajoittavan entsyyminen kanssa insuliinista

Rosiglitatsoni 4mg/vrk kohenesi Alzheimer-potilaiden kognitiota (Watson ym 2005)

Teho ei-apoE e4 -ryhmällä

Rember

Rember (metyleenisini) 60mg/vrk vähentää tau-proteiinin fosforylaatiota

Alzheimer-potilaiden tila stabiloitunut 50 viikoksi (Wischik ym 2008)

KYSYMYS: Koska arvelet Alzheimerin taudin pysäyttävän ja estävän hoidon olevan käytössä?

a 2010

b 2015

c 2020

e Myöhemmin tai ei koskaan

• Käytössä Alzheimerin taudin pysäyttävä ja estävä hoito

• Uusien Alzheimer-tapausten määrä kääntyy laskuun

• Muistisairaudet lievempiä: sairastuneita voidaan tukea kotiin pidempään

• Nykyisentyyppinen laitoshoito harvinaista

• Sairastuneet jatkavat entisentyyppistä elämää lääkehoidon avulla

Vuonna 2019…

Gerontologian päivät Kuopiossa 15-17.4.2010

www.gerontologia2010.fi