Mejàre 2010 1

MIH, karies progression och riskbedömning av karies.

Alta 2 juni 2010Ingegerd Mejàre

Mejàre 2010 2

Mineraliseringsstörningar med fokus påMIH (Molar incisor hypomineralization).

Orsakerdiagnostikbehandling

Mejàre 2010 3

Två typer av mineraliseringsstörning:

1. Hypoplasi

Mejàre 2010 4

Två typer av mineraliseringsstörning

2. Hypomineralisering

Posteruptivt sönderfall

Mejàre 2010 5

• Ofta har man en kombination av hypoplasi och hypomineralisation

• Det är inte alltid man kan bestämma orsaken till mineraliseringsstörningar

Mejàre 2010 6

Mineraliseringsstörningar kan vara ärftligt betingade eller orsakade av miljöfaktorer.

• Ärftligt betingade störningar; t ex:– Amelogenesis imperfecta– Dentinogenesis imperfecta

• Miljöbetingade störningar; t ex:– Molar-incisiv hypomineralisation (MIH)– Dental fluoros– Tetracyklinmissfärgning

Mejàre 2010 2

Mejàre 2010 7

Orsaken till mineraliseringsstörningar kan vara generell eller lokal

Allvarlig näringsbrist under deförsta levnadsmånaderna

Trauma mot de primära överkäksincisiverna vid2 års ålder

Mejàre 2010 8

Diagnostik.Kliniskt - hur skiljer man karies från mineraliseringsstörning?

Mineraliseringsstörning:• Lokalisation

– normalt icke kariesdisponerade ytor drabbas, t.ex. kuspar och incisala delen av tandkronan

• Utseende - struktur– den drabbade ytan är ofta hård vid sondering.

Mejàre 2010 9

Karies eller mineraliseringsstörning eller något annat?

Mejàre 2010 10

Mineraliseringsstörningar

Differentialdiagnostik mellanfluoros och MIH:

Fluoros är alltid symmetrisk (i motsats till MIH)Fluoros: graden av störning hos kontralateraler är i stort sett identisk.

Mejàre 2010 11

Hur behandlas mineraliseringsstörningar?

Beror på: • subjektiva symptom• risk för abrasion och förlust av

tandsubstans• risk för pulpaengagemang• estetiska hänsynstaganden

Mejàre 2010 12

MIH: tidig behandling -prevention

Posteruptiv hypersensitivitetbehandlingsproblem, tandvårdsrädslaposteruptiv emaljnedbrytingkontroverser (med patient och föräldrar) om behandling på sikt)

Mejàre 2010 3

Mejàre 2010 13

MIH.

Känslig för varmt och kallt den första tiden efter eruption!

Mejàre 2010 14

Förebygga/behandla posteruptiv hypersensitivitet

information - tandborstningsinstruktionerprofessionell fluorbehandlingapplikation of glasjonomercementanvändning av prefabricerade stålkronorapplikation av förseglingsmaterialapplikation av CCP-ACP

Litteratur om effekter av detta? ?

?

Mejàre 2010 15

För att förebygga behandlingsproblem och tandvårdsrädsla.

tidig behandlingsplaneringvar medveten om att effektiv lokalanestesikan kan vara svårt att uppnåbehandling under lustgasanalgesi kan vara en lämplig metod.

Litteratur: Jälevik & Klingberg 2002.

Mejàre 2010 16

Om att förebygga en dispyt med patient och föräldrar om den långsiktiga behandlingen.

informera patient och föräldrar om olikabehandlingsalternativgör en preliminär terapiplan så snart som möjligt.

Mejàre 2010 17

Operativ behandling - utmaningar!gränserna mellan demineraliserad och normal emalj är ofta diffusresinadhesiver binder dåligt till hypomineraliserad emaljkonventionell restaurering håller inte när kuspar är involveradepatientens unga ålder

Litteratur: Zagdwon et al., 2003, Lygidakis et al., 2003,

Mejàre et al., 2004.

Mejàre 2010 18

Behandlingsalternativ1. Extraktion av drabbad tand/tänder

enbart2. Kompensatorisk eller balanserande

extraktion3. Restaurerande behandling:

amalgamglasjonomer cementkompomer/kompositprefabriserad metallkronagjuten adhesiv kronagold/porslin onlaygold/porslinskrona

Mejàre 2010 4

Mejàre 2010 19

Hypomineralized molars and incisors of unknown origin: treatment outcome at age 18. Mejàre et al., 2004.

Mål:att få svar på frågan: Skall allvarligt skadademolarer extraheras eller restaureras?

Utvärdera:kvalitet och varaktighet hos restaureringarförekomst av periapikal patologiocklusionsförhållanden om extraktion valtspatientens mening om resultatet vid uppföljning.

Mejàre 2010 20

Joakims plåga (MIH)

17 år10 år

Mejàre 2010 21

Cervikala 1/3 av tandkronan har intakt emalj

Mejàre 2010 22

Ortodontiska överväganden.

Den “idealiska åldern” för att extrahera underkäkens1sta molarer är 8-9 år och ett år senare för överkäkens1sta molarerbalanserande extraktion förebygger asymmetri och mittlinjeförskjutningkompensatorisk extraktion av underkäkens 1sta molar förhindrar övereruption av överkäkens 1sta molar.

Mejàre 2010 23

Emaljdefekter på incisiver bleknade bort.

9 år 18 år

Mejàre 2010 24

Handlingsprogram för barn med MIH

1. Åtgärda eventuell hypersensibilitet och informera om vikten av tandborstning med F-tandkräm

2. Temporär restaurering med GPA3. Gör en terapiplan – informera/diskutera

med patient och vårdnadshavare4. Om extraktion(er) planeras – ta kontakt

med ortodontist för beslut om lämplig tidpunkt.

Mejàre 2010 5

Hur fort progredierar karies?

Ingegerd Mejàre

Slutsatser om den approximala kariesskadans kliniska utseende

Frånvaro av klinisk kavitet är vanligt idag ocksånär kariesskadan nått in till dentinet.Äldre tänder oftare utan klinisk kavitet än yngre.Stora kaviteter är ovanligt idag.

Mejàre 2010 27

Två klassiska studier om caries rates

All surfacespeak caries rate: 2 - 4 yrs after eruption1st and 2nd molars were the most caries susceptible

7000 individuals age: 4-18 yrs(1944-1960)no btw exam.Follow up: 6 yrs

Carlos and Gittelsohn 1965

Main resultsStudy groupAuthor, year

Approximal surfaces Survival through the enamel:Primary teeth: 2.5 yrsPermanent teeth:10-11 yrs: 4 yrs17-22 yrs: >7yrs

760 individuals (Swedish and US)age: 7- 22 yrsbtw examFollow-up: ≥ 7yrs

Shwartz et al. 1984

Mejàre 2010 28

Västerhaningestudien

Hur snabbt progredierar karies påapproximalytor, speciellt i dentinet?

Mejàre 2010 29

?

Progressionshastighet?

Mejàre 2010 30

1. Incidens (caries rate) som inkorporerar risktid2. Överlevnadstid från ett kariesstadium till nästa

stadium (t.ex. från emalj- till dentinkaries)

Progressionshastighet hos karies –hur mäter man det?

Mejàre 2010 6

Mejàre 2010 31

Överlevnadstid i år för kariesskador påapproximalytor från12 till 22 år; medianvärden.Från Mejàre et al.1999.

>8

3,1

0

5

10

Öve

rlev

nad

stid

, år

emalj till dentin

i dentin

Mejàre 2010 32

Medianvärde för överlevnadi yttre dentin=3 år

50 ytorinte progredieratinom 3 år

50:e ytan=medianvärdet(3 år)

100:e ytan

50 ytor progredieratinom 3 år

Mejàre 2010 33

1938

48

0

20

40

60

80

100

Efter 1 år Efter 2 år Efter 3 år

pro

cent

so

m p

rog

red

iera

t

Andel approximala kariesskador som progredieradefrån emalj-dentingränsen in till dentinets yttre hälft. Från Mejàre et al.1999.

Mejàre 2010 34

10 % av ytorna progredierade inom:

2,6 år 0,8 år

Mejàre et al.1999

Medianvärden: >8 år 3,1 år

Mejàre 2010 35

Slutsats

Hos dagens svenska tonåringar/unga vuxna:

Progression av approximala kariesskador äri allmänhet en långsam process

– från emalj till yttre dentin är medianvärdet > 8 år– i dentinets yttre hälft är medianvärdet ca 3 år

36

Risken för progression

Beroende av: Klinisk kavitetsbildningläsionens djuptyp av ytakariesaktivitetgrannytans statusposteruptiv ålder

Mejàre 2010 7

Mejàre 2010 37

Överlevnad i år (medianvärden) i yttre

hälften av dentinet. Från Mejàre et al. 1999.

3,45,93,6

2,1

2,8 3,6 3,3

3,9 3,1

5,1

• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder

Mejàre 2010 38

Risken för nya approximala läsioner relaterad till kariesprevalens vid 12-13 års ålder. Stenlund et al., 2002.

Antal kariesläsioner Relativ risk för nya vid 12-13 år approximala läsioner

0 11-2 1,53 1,94-8 2,3>8 3,2

• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder

Mejàre 2010 39

Stor risk för progression

19 år

20 år

• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder

Mejàre 2010 40

Vad händer med 36m?

75 restaureras

11 år 12 år

13 år

• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status - preparationsskada• posteruptiv ålder

Mejàre 2010 41

Kariesutvecklingen på approximalytor relaterat till preparationsskada. Qvist et al. 1992.

Prevalens preparationsskador: 69 %

Behov av restaurering (obs tid =7 år):

oskadade approximalytor 7 %

skadade approximalytor 28 %

Two kisses of death

Mejàre 2010 42

5 ggr så stor risk om grannytan har karies jämfört med om grannytan är kariesfri

7 ggr så stor risk om grannytan är restaurererad jämfört med omgrannytan är kariesfri

• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status - karies/restaurering• posteruptiv ålder

Mejàre et al. opubl. data

Hur stor är risken för att 15d skall utveckla karies?

Mejàre 2010 8

Mejàre 2010 43

Risk för progression relaterat till ålder

• kavitetsbildning• läsionens djup (enligt btw-bild)• typ av tandyta• kariesaktivitet• grannytans status• posteruptiv ålder

Karies incidens för approximalytor från 12 till 27 års ålder. Från Mejàre et al. 2004

Ålders- Incidensgrupp frisk-emalj

12-15 4,3

16-19 4,720-27 2,7

Tolkning av incidensOm vi följer 100 ytor ”at risk” i 1 år,kan vi förvänta oss 4,3 nya emaljkariesskador

Karies incidens/progression för approximalytor relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004

Ålder Incidens Progression Progression

år frisk-emalj emalj-dentin i dentin

12-15 4,3 7,4 32,5

16-19 4,7 4,9 17,820-27 2,7 3,6 10,9

Mejàre 2010 46

Första permanenta molarens mesialyta. Från Mejàre et al. 2000.

Progressionshastigheten var nästan 4 gångersnabbare mellan 7 och 11 år jämfört med mellan12 och 22 år.

10 år 11 år

Karies incidens för molarernas ocklusalytor relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004

Ålders- Incidens dentinkaries

grupp 1sta 2dra

12 -15 4.4 6.7

16-19 2.3 3.020-27 1.5 2.7

Viktiga slutsatser

Både karies incidens and progression är åldersrelaterade; de första 3-4 åren efter eruption är de mest utsatta. Det gäller både för ocklusal - och approximalytor.Olika approximalytor skiljer sig avsevärt avseende både incidens och progression.Ju fler approximala kariesläsioner, ju större är risken att någon skall progrediera fort.

Mejàre 2010 9

Mejàre 2010 49

Riskbedömning

Frågeställning:Hur effektiva är våra metoder

för att förutsäga karies?

Mejàre 2010 50

Faktorer som används för riskbedömning

• Tidigare kariesförekomst• Socioekonomi, sociodemografi• Kostvanor• Munhygien - fluorexponering• Plackförekomst• Kariogena bakterier (mutansstreptokocker,

laktobaciller)• Salivfunktion• Allmän hälsa, medicinering• Samlad klinisk bedömning, “gut feeling”

• Posteruptiv ålder• Geografiska områden

Mejàre 2010 51

Sensitivitet

Specificitet+ =

Dvs hur väl en metod kan identifierasanna risk- och icke riskindivider

Träffsäkerheten eller tillförlitligheten hos metoden

Mejàre 2010 52

= kommer att få ny karies

Mejàre 2010 53

2 fel (fick inte ny karies)

6 missade

Totalt fick14 ny karies

8 rätt (fick ny karies)

8/14 som fick ny kariesblev korrekt identifierade

Sensitivitet

Mejàre 2010 54

2 fel

50 stjärnor fickinte ny karies

48/50 som inte fick ny kariesblev korrekt identifierade

48 rätt

Specificitet

Mejàre 2010 10

Mejàre 2010 55

Slutsatser - små barn och förskolebarn

• Tidigare kariesförekomst

• Sociodemografiska faktorer

• Kostvanor

• Förekomst av mutansstreptokocker

Kombination gavrelativt godtillförlitlighet

Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde

Genomsnittlig sensitivitet = 80 %, specificitet = 79 %

Mejàre 2010 56

Det finns ingen evidens för att långtidsamning i sig orsakar karies

Valaitis 2000, Ribeiro 2004

Amning och karies

Mejàre 2010 57

Slutsatser - skolbarn och ungdomar

Tidigare kariesförekomstytterligare faktorer ökar inte tillförlitlighetenpåtagligt

Genomsnittlig sensitivitet = 61 %, specificitet = 82 %

Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde

Mejàre 2010 58

Slutsatser - vuxna och äldre

Sensitivitet = 63-69 %, specificitet = 77-83 %

Tre studier med medelhögt bevisvärde

Tidigare förekomst av rotkariesparodontal fästeförlust (>4 mm)hög förekomst av laktobaciller

Var och en ökarrisken för framtidarotkaries

Posteruptiv ålder som prediktor

Första molarens ocklusalyta: risken för kariesär störst det första året efter eruption

Andra molarens ocklusalyta: risken för kariesär störst de första 2-3 åren efter eruption

Approximalytan: risken för karies är störst de första 3-4 åren efter eruption

Tre studier med högt eller medelhögt bevisvärde

60

Sammanfattning• Den aktuella kariessituationen - som är ett

resultat av tidigare kariesaktivitet - är den mesteffektiva faktorn för att förutsäga kommandekaries.

• etiologiska variabler som plack, kariesrelateradebakterier, salivfaktorer och fluorexpositionförbättrar inte påtagligt förmågan att förutsägakaries.