MIGREN (migraine)

Nyeri kepala merupakan keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien. Salah satu

keluhan tersebut adalah “nyeri kepala sebelah” atau yang 30-40 % penduduk USA pernah

mengalami nyeri kepaladikenal sebagai migren. hebat pada masa hidupnya, dimana nyeri

tegang otot dan migraine menduduki peringkat nomor satu. Migren merupakan penyakit yang

sering terjadi di masyarakat baik mulai dari anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang

setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9% dari laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-

anak menderita migren. Dua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf

menderita nyeri kepala migren.

Migren merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di

satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan

aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia Banyaknya dan

frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per minggu

atau bulan.

Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migrain diperkirakan terjadi akibat adanya

hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan mengakibatkan

terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (peradangan). Pelebaran dan

inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain, seperti mual. Semakin berat

inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita. Faktor genetik umumnya

sangat berperan pada timbulnya migren. Nyeri kepala ini merupakan penyakit yang sering

menyebabkan disabilitas, di lain pihak sampai saat ini tampaknya belum ada pengobatan

yang dapat menyembuhkan migren kecuali hanya usaha mengendalikan serangan nyeri

kepala ini.

Diagnosis yang akurat, memberi penerangan mengenai penyakitnya, berusaha

menenangkan pasien serta memberi perhatian dan mengajak pasien bekerja sama dalam

mengenal gejala dini dan gejala migren pada umumnya serta tindakan penanggulangannya

merupakan bagian dari penatalaksanaan migren yang dapat menurunkan angka morbiditas

pasien.

DEFINISI

Migren adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral,

berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam. Blau

mengusulkan definisi migren sebagai berikut nyeri kepala yang berulang-ulang dan

berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan

dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya

ANGKA KEJADIAN

Migren dapat terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa, biasanya jarang terjadi setelah

berumur lebih dari 50 tahun. Angka kejadian migren dalam kepustakaan berbeda-beda pada

setiap negara, umumnya berkisar antara 5 – 6 % dari populasi. Di Indonesia belum ada data

secara kongkret. Pada wanita migren lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala

2:1. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren, pada umumnya serangan muncul pada

kehamilan trimester I.

KLASIFIKASI

Klasifikasi migren menurut International Headache Society (IHS):

1. Migrain tanpa aura (common migraine).

- Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan. Pada

anak-anak kurang dari 15 tahun, nyeri kepala dapat berlangsung 2-48 jam.

- Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini: kualitas berdenyutLokasi

unilateral, intensitas sedang sampaiberat yang menghambat aktivitas sehari-hari diperberat

dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin.

- Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul:mual dan atau muntah,

fotofobia dan fonofobia

- Minimalterdapat satu dari berikut: Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada

kelainanlain, tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (mis:

MRI atau CT Scan kepala)

2. Migrain dengan aura (classic migraine).

- Terdiri dari empat fase yaitu: fase prodromal, fase aura, fase nyeri kepala dan fase

postdromal.

- Aura dengan minimal 2 serangan

- Terdapat minimal 3 dari 4 karakteristik sebagai berikut :

• Satu gejala aura atau lebih mengindikasikan disfungsi CNS fokal (mis: vertigo,

tinitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua mata,

disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran)

• Gejala aura timbul bertahap selama lebih dari 4 menit atau dua atau lebih gejala aura

terjadi bersama-sama

• Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih dari satu gejala

aura terjadi, durasinya lebih lama

• Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60 menit,

tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura.

- Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini :

Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain,tapi telah disingkirkan dengan

pemeriksaan penunjang yang memadai (mis: MRI atau CT Scan kepala)

3. Migraine with prolonged aura.

- Memenuhi kriteria migren dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih dari 60 menit dan

kurang dari 7 hari.

4. Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine).

- Memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua atau lebih gejala aura sebagai

berikut:vertigo, tinnitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua

mata, disartria, diplopia, parestesia bilateral, paresis bilateralda penurunan derajat kesadaran.

5. Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic

migraine).

- Memenuhi kriteria migren dengan aura tetepi tanpa disertai nyeri kepala

6. Benign paroxysmal vertigo of childhood

- Episode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang timbul secara

sporadis dalam waktu singkat.

- Pemeriksaan neurologis normal.

- Pemeriksaan EEG normal

7. Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)

- Telah memenuhi kriteria migren dengan aura.

- Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan yang sebelumnya, akan tetapi defisit

neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau pada pemeriksaan neuroimaging

didapatkan infark iskemik di daerah yang sesuai

- Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang memadai.

8. Migren oftalmoplegik dengan ciri-ciri:

- Migren yang dicirikan oleh serangan berulang-ulang yang berhubungan dengan paresis

- Tidak ada kelainan organik.

- Paresis pada saraf otak ke III, IV, VI

9. Migren hemiplegic familial

- migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti migren

aura dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat memiliki riwayat migren yang sama

10. Migren retinal dengan ciri-ciri:

- Terjadi berulang kali dalam bentuk buta tidak lebih dari 1 jam.• Gangguan okuler dan

vaskuler tidak dijumpai.

11. Migren yang berhubungan dengan intrakranial dengan ciri-ciri:

- Gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal.

- Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi intrakranial.

Aura ialah gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul sebelum, pada saat atau

setelah serangan nyeri kepala

ETIOLOGI DAN FAKTOR PENCETUS

Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren, di duga sebagai

gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistim saraf dan avikasi sistem trigeminal-

vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kepala primer. Diketahui ada beberapa

faktor pencetus timbulnya serangan migren yaitu:

1. Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya atau perubahan hormonal.

Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan meningkat saat

masa menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan serangan migren pada saat

menstruasi. Istilah ‘menstrual migraine’ sering digunakan untuk menyebut migren yang

terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Penurunan kadar

estrogen dalam darah menjadi biang keladi terjadinya migren.

2. Kafein. Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman ringan, teh,

cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah sedikit akan meningkatkan kewaspadaan dan tenaga,

namun bila diminum dalam dosis yang tinggi akan menyebabkan gangguan tidur, lekas

marah, cemas dan sakit kepala

3. Puasa dan terlambat makan. Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat

puasa terjadi pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula

darah. Hal ini menyebabkan penderita migren tidak dianjurkan untuk berpuasa dalam jangka

waktu yang lama.

4. Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan. Cokelat dilaporkan sebagai

salah satu penyebab terjadinya migren, namun hal ini dibantah oleh beberapa studi lainnya

yang mengatakan tidak ada hubungan antara cokelat dan sakit kepala migren. Anggur merah

dipercaya sebagai pencetus terjadinya migren, namun belum ada cukup bukti yang

mengatakan bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migren. Tiramin (bahan kimia yang

terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapat mencetuskan terjadinya migren, tetapi

tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin dalam jumlah kecil akan menurunkan

frekuensi serangan migren. Penyedap masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan

sakit kepala, kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam

jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini biasa disebut Chinese restaurant

syndrome. Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai pada minuman diet dan

makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka

waktu yang lama.

5. Cahaya kilat atau berkelip. Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual

yang terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal. Mekanisme ini juga

berlaku untuk penderita migren yang memiliki kepekaan cahaya yang lebih tinggi daripada

manusia normal. Sinar matahari, televisi dan lampu disko dilaporkan sebagai sumber cahaya

yang menjadi faktor pencetus migren.

6. Psikis baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stress)

7. Banyak tidur atau kurang tidur. Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama,

kurang tidur, sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit

kepala tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat membantu untuk

mengurangi frekuensi timbulnya migren. Tidur yang baik juga dilaporkan dapat

memperpendek durasi serangan migren.

8. Faktor herediter

9. Faktor kepribadian

GEJALA DAN TANDA

1. Jenis nyeri kepala berdenyut-denyut adalah khas untuk menunjukan nyeri kepala vaskuler,

selain itu terasa tertusuk-tusuk atau kepala mau pecah.

2. Migren merupakan nyeri kepala episodik berlangsung selama 5 – 20 jam tetapi tidak lebih

dari 72 jam.

3. Puncak nyeri 1-2 jam setelah awitan dan berlangsung 6 – 36 jam.

4. Waktu terjadinya migren dapat muncul sewaktu-waktu baik siang maupun malam, tetapi

sering kali mulai pada pagi hari.

5. Lokasi migren sering bersifat unilateral (satu sisi) biasanya pada daerah frontal, temporal,

namun suatu saat dapat menyeluruh.

6. Nyeri berdenyut dari migren sering ditutupi oleh perasaan nyeri yang bersifat terus

menerus.

7. Gejala yang menyertai migren adalaho Mual, muntah, dan anoreksia.

o Gejala visual baik yang positif dan negatif.

o Gejala hemiferik.

1. Hemiparesis

2. Parestesia

3. Gangguan berbahasa.

4. Gangguan batang otak: Vertigo, Disartria, Ataksia, Diplopia, Kuandriparesis

8. Aktivitas bekerja memperberat terjadinya migren.

9. Migren mereda apabila dipakai untuk istirahat, menghindari cahaya dan tidur.

Migren merupakan suatu penyakit kronis, bukan sekedar sakit kepala. Secara umum

terdapat 4 fase gejala, meskipun tak semua penderita migren mengalami keempat fase ini.

Keempat fase tersebut adalah : fase prodromal, aura, serangan, dan postdromal.

A. Fase Prodromal

Fase ini terdiri dari kumpulan gejala samar / tidak jelas, yang dapat mendahului

serangan migren. Fase ini dapat berlangsung selama beberapa jam, bahkan dapat 1-2 hari

sebelum serangan. Gejalanya antara lain:

o Psikologis : depresi, hiperaktivitas, euforia (rasa gembira yang berlebihan), banyak

bicara (talkativeness), sensitif / iritabel, gelisah, rasa mengantuk atau malas.

o Neurologis : sensitif terhadap cahaya dan/atau bunyi (fotofobia & fonofobia), sulit

berkonsentrasi, menguap berlebihan, sensitif terhadap bau (hiperosmia)

o Umum : kaku leher, mual, diare atau konstipasi, mengidam atau nafsu makan

meningkat, merasa dingin, haus, merasa lamban, sering buang air kecil.

B. Aura

Umumnya gejala aura dirasakan mendahului serangan migren. Secara visual, aura

dinyatakan dalam bentuk positif atau negatif. Penderita migren dapat mengalami kedua jenis

aura secara bersamaan.Aura positif tampak seperti cahaya berkilauan, seperti suatu bentuk

berpendar yang menutupi tepi lapangan pengelihatan. Fenomena ini disebut juga sebagai

scintillating scotoma (scotoma = defek lapang pandang). Skotoma ini dapat membesar dan

akhirnya menutupi seluruh lapang pandang. Aura positif dapat pula berbentuk seperti garis-

garis zig-zag, atau bintang-bintang.

Aura negatif tampak seperti lubang gelap/hitam atau bintik-bintik hitam yang

menutupi lapangan pengelihatannya. Dapat pula berbentuk seperti tunnel vision; dimana

lapang pandang daerah kedua sisi menjadi gelap atau tertutup, sehingga lapang pandang

terfokus hanya pada bagian tengah (seolah-seolah melihat melalui lorong). Beberapa gejala

neurologis dapat muncul bersamaan dengan timbulnya aura. Gejala-gejala ini umumnya:

gangguan bicara; kesemutan; rasa baal; rasa lemah pada lengan dan tungkai bawah; gangguan

persepsi penglihatan seperti distorsi terhadap ruang; dan kebingungan (confusion).

C. Fase Serangan

Tanpa pengobatan, serangan migren umumnya berlangsung antara 4-72 jam. Migren

yang disertai aura disebut sebagai migren klasik. Sedangkan migren tanpa disertai aura

merupakan migren umum (common migraine). Gejala-gejala yang umum adalah:

1. Nyeri kepala satu sisi yang terasa seperti berdenyut-denyut atau ditusuk-tusuk.

Nyeri kadang-kadang dapat menyebar sampai terasa di seluruh bagian kepala

2. Nyeri kepala bertambah berat bila melakukan aktivitas

3. Mual, kadang disertai muntah

4. Gejala gangguan pengelihatan dapat terjadi

5. Wajah dapat terasa seperti baal / kebal, atau semutan

6. Sangat sensitif terhadap cahaya dan bunyi (fotofobia dan fonofobia)

7. Wajah umumnya terlihat pucat, dan badan terasa dingin

8. Terdapat paling tidak 1 gejala aura (pada migren klasik), yang berkembang secara

bertahap selama lebih dari 4 menit. Nyeri kepala dapat terjadi sebelum gejala aura atau pada

saat yang bersamaan.

D. Fase Postdromal

Setelah serangan migren, umumnya terjadi masa prodromal, dimana pasien dapat

merasa kelelahan (exhausted) dan perasaan seperti berkabut.

PATOFISIOLOGI

Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular).

Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh darah

sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang.

1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari

Leao). Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura pada

migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa

depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan

korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan

aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang sama dengan yang

terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5

mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat.

Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik.

Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981). dengan

pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik. Pada waktu

serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang

otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas.

Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke

depan adalah akibat dari depresi yang meluas. Terdapat persamaan antara percobaan binatang

oleh Leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya

tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang

berlangsung terus setelah gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran

darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular

adalah sekunder.

2. Sistem trigemino-vaskular. Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang

mengandung. substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid

(CGRP).

Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP

menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin

(5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan

pelebaran pembuluh darah sesisi. Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin

dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan

penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa

serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan

pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine (Periactin®)

dan pizotifen (Sandomigran®, Mosegor®) bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3. lnti-inti syaraf di batang otak.

Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan

dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin.

Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang

daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak.

Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum

tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan

vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor

intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional maupun fisik

atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah jeruk, pisang, coklat,

keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan pengawetnya. Lain-lain

faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari, lingkungan kerja yang tak

menyenangkan, bau atau suara yang tak menyenangkan. Faktor intrinsik, misalnya perubahan

hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus haid.

Dikatakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya didapatkan pada 3 dari 600-

700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering mempengaruhi serangan

migren.

Mual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada pusat

muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ). Sedangkan pacuan pada

hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri dapat

mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin menyebabkan penekanan aliran darah,

sehingga timbulah aura.

Pencetus (trigger) migren berasal dari:

1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,

2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya yang

menyilaukan, suara bising, makanan,

3. Bau-bau yang tajam,

4. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan"

internal (perubahan hormonal),

5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator,

atau angiografi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Banyak dokter yang meminta suatu serial pemeriksaan darah untuk pemeriksaan

penyakit kelenjar gondok, anemia atau infeksi yang dapat menyebabkan sakit kepala.

Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan sken otak seperti computed tomographic scan (CT-

scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk menepis gangguan otak yang serius.

Jika dicurigai adanya aneurisma pembuluh darah otak, perlu dilakukan pemeriksaan

angiogram.

Untuk mendiagnosis migren tidak selalu mudah, terutama pada pasien-pasien yang

memiliki gejala yang tidak jelas. Elektroensefalogram (EEG) dilakukan untuk mengukur

aktivitas kerja otak. EEG ini dapat mengidentifikasi suatu malfungsi saraf otak, tetapi tidak

dapat menunjukkan secara tepat masalah yang menyebabkan suatu sakit kepala.

Termografi, suatu teknik percobaan yang sedang dikembangkan untuk mendiagnosis sakit

kepala dan menjanjikan untuk menjadi alat klinis yang berguna dikemudian hari. Pada

termografi, sebuah kamera infra merah akan mengubah temperatur kulit menjadi suatu

gambar yang berwarna atau suatu termogram dengan berbagai warna yang berbeda sebagai

akibat tingkat pemanasan yang berbeda. Temperatur kulit ini dipengaruhi oleh aliran darah.

Para saintis menemukan termogram pada pasien-pasien yang menderita sakit kepala

menunjukkan pola panas yang berbeda sangat menyolok dari mereka yang tidak pernah atau

jarang mengalami sakit kepala.

DIAGNOSIS

Tidak ada pemeriksaan khusus untuk mendiagnosis migren. Untuk menentukan sakit

kepala yang diklasifikasikan sebagai migren adalah setelah dilakukan pencatatan riwayat

penyakit (anamnesis) dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Dokter akan menanyakan

penderita mengenai gejala-gejala yang dialaminya. Misalnya berapa sering sakit kepala

terjadi, lokasi nyeri kepala, lamanya dan gejala lainnya yang timbul sebelum, selama atau

setelah sakit kepala tersebut. Perlu suatu catatan harian yang mencatat karakteristik dari sakit

kepala tersebut yang dihubungkan dengan gaya hidup, diet, menstruasi dan penggunaan obat.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko, terapi

farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. Terapi farmaka dibagi atas dua

kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan), walau

pada terapi nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan pencegahan. Terapi abortif

merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan

nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi preventif atau

profilaksis migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya

nyeri kepala.

1. Mengurangi faktor risiko/pencetus

- Stres dan kecemasan

- Kurang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti jetlag.

- Hipoglikemia (terlambat makan)

- Kelelahan

- Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonal. Kadar estrogen dapat dilakukan

dengan menghentikan pil KB atau obat-obatyang berfluktuasi pengganti estrogen

- Diet. Menghindari makanan tertentu cukup membantu. Pada 25-30% penderita

migrain. Secara umum, makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman

beralkohol (anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort, Brie,

Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat, dan aspartame.

Diet dilakukan selama 1 bulan.Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik, berarti

modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi pencetus gejala, maka jenis

makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara menambahkan satu jenis makanan sampai

gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang

menjadi pencetus migrain, karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan

gejala (anggur merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1

hari (coklat, keju).

2. Terapi farmako migrain

Terapi Abortif

Pada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang dapat

diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan atau analgesia spesifik yang hanya

bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai

analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyeri ringan

sampai sedang. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan OAINS

pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat. Domperidon atau metoklopramid sebagai

antiemetik dapat diberikan saat serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat

fase prodromal. Fase prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus

melalui neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu

penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah.

Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada

orang tua patut diperhatikan. Analgesik nonspesifik yang termasuk analgesia nonspesifik

adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada

umumnya pemberian analgesia opioid dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti

diberikan pada migrain antara lain adalah:

- Diklofenak.

- Ketorolak.

- Ketoprofen.

- Indometasin.

- Ibuprofen.

- Naproksen.

- Golongan fenamat.

Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. Kombinasi antara

asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan dapat

menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah

diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada umumnya

terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat.1

Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat harus adekuat

baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak efektif dapat dicoba

OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk menghindari hal-

hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS setelah minggu ke

32 kehamilan. Pada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau ibuprofen.

Analgesik spesifik

Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin, dihidroergotamin

(DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1,

terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu ergotamin dan DHE juga

berikatan dengan reseptor 5-HT2, α1dan α 2- nonadrenergik dan dopamin.1

Analgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang sampai berat.

Pertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya analgesia spesifik ini, walaupun

golongan ini merupakan pilihan sebagai antimigren. Ergot lebih murah dibanding golongan

triptan tetapi efek sampingnya lebih besar. Penyebab lain yang menjadi penghambat adalah

preparat ini di Indonesia hanya tersedia dalam bentuk oral dan dari golongan triptan hanya

ada sumatriptan. Ergotamin dan DHE diberikan pada migrain sedang sampai berat apabila

analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Dosis dan cara

pemberian ergotamin dan DHE harus diperhatikan. Kombinasi ergotamin dengan kafein

bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin selain sebagai analgesik pula. Hindari pada

kehamilan, hipertensi tidak terkendali, penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit

pembuluh perifer (hati-hati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis.

Efek samping yang mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kramp abdominal.

Ergotamin biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak melebihi

10 mg/minggu.1

Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga memperbaiki

disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak memberikan respon

dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50

mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Kontra indikasi antara lain adalah pasien,

yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, hipertensi yang tidak

terkontrol, migrain tipe basiler. Efek samping berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri

dada non kardial, disforia.

Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan) yang tidak

ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik, rekurensi nyeri kepala yang

lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi.

Nama obat CaraPemberian

Sumatriptan 6 mg SC

Rizatriptan 10 mg oral

Eletriptan 80 mg oral

Zolmitriptan 5 mg oral

Eletriptan 40 mg oral

Sumatriptan 20 mg intranasal

Sumatriptan 100mg oral

Rizatriptan 2,5 mg oral

Zolmitriptan 2,5 mg oral

Sumatriptan 50 mg oral

Naratriptan 2,5 mg oral

Eletriptan 20 mg oral ….

Tabel 1. Analgesik triptan pada migraine

III. 2 TERAPI PROFILAKSIS

Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan

dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka panjang

(kronis). Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik

sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif jangka pendek berguna

apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu

seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan diberikan dalam beberapa bulan

bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga

bulan.

- Indikasi:

Penyakit kambuh beberapa kali• dalam sebulan

Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu• atau bulan

Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup• penderita.

Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat• ditoleransi terhadap terapi

abortif.

Kecenderungan pemakaian obat yang• berlebih pada terapi abortif.

- Terapi profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil), antidepresan trisiklik

(nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)

- Terapi profilaksis lini kedua: methysergide, asam valproat, asetazolamid.

- Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut

menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek antagonis

pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat yang lain.

oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan pada awal

terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.

- Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat yang lain. Bila

dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun (kecuali

methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada bulan ke-6

terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness muncul lagi

setelah terapi dihentikan.

Nama obat ____Dosis____

Propranolol 40-240 mg/hari

Nadolol 20-160 mg/ hari

Metoprolol 50-100 mg/ hari

Timolol 20-60 mg/ hari

Atenolol 50-100 mg/ hari

Amitriptilin 10-200 mg/ hari

Nortriptilin 10-150 mg/ hari

Fluoksetin 10-80 mg/ hari

Mirtazapin 15-45 mg/ hari

Valproat 500-1500 mg/ hari

Topiramat 50-200 mg/ hari

Gabapentin 900-3600 mg/ hari

Verapamil 80-640 mg/hari

Flunarizin 5-1 0 mg/hari

Nimodipin 30-60 mg qid___

Tabel 2. Terapi farmaka pencegahan migrain

Terapi nonfarmaka

Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa

dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi nonfarmaka

dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat serangan pasien

dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila memungkinkan beristirahat

di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin

merupakan terapi pencegahan yang murah.

Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala yang

meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai

alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Olahraga terarah

yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. Beberapa penulis

mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi, hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka.

Pada migrain menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan.

KESIMPULAN

1. Migren merupakan nyeri kepala primer dengan serangan nyeri kepala berulang, dengan

karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang

beraneka ragam dan diperberat dengan aktifitas.

2. Klasifikasi migrain menurut International Headache Society (HIS):

- Migrain tanpa aura (common migraine)

- Migrain dengan aura (classic migraine)

- Migraine with prolonged aura

- Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)

- Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic

migraine)

- Benign paroxysmal vertigo of childhood

- Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)

- Migren hemiplegic familial

- Migren oftalmoplegik

- Migren retinal

- Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial

3. Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas:

a. Mengurangi faktor resiko,

b. Terapi farmaka dengan memakai obat.

c. Terapi nonfarmaka.

Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif

(terapi pencegahan). Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi

nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Bahkan pada kehamilan terapi nonfarmaka diutamakan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan

Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

Airlangga University Press. Surabaya.

2. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.

Yogyakarta.

3. Dahlem M., Podoll K. 2007. Migraine Headache.

http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html

4. Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah

Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press.

Surabaya.

5. Benson AG, Robbins W. 2006. Migraine Associated Vertigo.

http.www.emedicine.com/ent/topic727.htm

6. Zuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. 2005. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan

Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No. 2

7. Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.

Patogenesis

Migren merupakan reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak di dalam

lingkungan eksternal atau internal. Masing-masing individe mempunyai ambang migren,

dengan tingkat kerentanan yang bergantung pada keseimbanagn antara eksitasi dan inhibisi

pada berbagai tingkat sistem saraf. Mekanisme migren berwujud sebagai refleks

trigeminovaskuler yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur kontrol nyeri.

Cacat segmental ini mengakibatkan masukan aferen atau dorongan kortikobulbar yang

berlebihan. Hasil akhirnya interaksi batang otak dan pembuluh darah kranial, dengan

rangsang aferen pada pembuluh darah yang menimbulkan nyeri kepala dengan ciri

berdenyut-denyut.

Sementara itu, proyeksi difus locus ceruleus ke korteks serebri dapat mengawali terjadinya

oligemia kortikal dan mungkin pula terjadinya depresi yang meluas (spreading depression).

Aktivitas di dalam sistem ini dapat menjelaskan terjadinya aura pada migren yang dapat

terjadi terpisah dari munculnya nyeri kepala.

Dilain pihak, nyeri kepala dapat berasal dari distensi vaskular terutama apabila dinding

pembuluh darah memperoleh sensitisasi oleh reaksi perivaskular. Hal terakhir ini mungkin

disebabkan oleh lepasnya peptida dari sistem trigeminovaskular.

Kemungkinan lain tentang patogenesis nyeri kepala didasarkan atas inflamasi neurogenik di

dalam jaringan intrakranial. Inflamasi neurogenik ini melibatkan vasodilatasi dan ekstravasasi

protein plasma di dalam jaringan intrakranial. (1)

Nyeri kepala migren adalah prototipe nyeri kepala vaskular yang berdenyut, melibatkan

vasodilatasi dan mungkin inflamasi lokal. Inflamasi neurogenik ini melibatkan vasodilatasi

dan ekstravasasi protein plasma di dalam jaringan intrakranial, sehingga menyebabkan

arteria-arteria peka terhadap nyeri. (1) Aliran darah serebral berkurang sebelum timbulnya

nyeri, dan meningkatnya selama nyeri kepala berlangsung.(2)

Patofisiologi

Hipotesis terbaru menyatakan bahwa vasokonstriksi dini yang diikuti oleh vasodilatasi

diakibatkan oleh pelepasan amin biogenik seperti serotonin, norepinefrin dan epinefrin pada

penderita yang mempunyai predisposisi genetik terhadap hipersensitivitas vaskular. Pada

beberapa pasien selama , selama migren terjadi peningkatan ekskresi hasil-hasil degradasi

amin-amin tersebut. Kecuali itu juga ditemukan penurunan kadar serotonin dara. Karena

amin-amin ini merupakan vasokonstriktor yang kuat, maka amat mungkin bertanggung jawab

atas prodormal vasokonstriksi. Sesudah dilepaskan , maka degradasi dan pengurangan , suatu

hiperemia aktif mungkin menjadi penyebab vasodilatasi selama serangan migren. Hipotesis

ini diperkuat oleh bukti bahwa: (1) pemberian reserpin, obat yang mengurangi kadar

serotonin dalam jaringan migren; (2) penyuntikan serotonin dapat meringankan nyeri kepala

migren dan (3) pemberian metisergid, suatu antagonis serotonin dapat mencegah banyak

kasus migren.(2)

Zat vasoaktif lain yang menyebabkan migren adalah neurokinin, suatu polipeptida yang mirip

dengan bradikinin . Neurokinin ditemukan didalam cairan yang terkumpul di sekitar arteria

kranialis selama serangan migren , dan mungkin bertanggung jawab atas respon peradangan.

(1)

Teori yang masih dianut sampai saat ini yaitu :

- teori vaskular

- teori penyebaran depresi kortikal

- teori neurotransmitter

- hipotesis sentral

- teori unifikasi dan

- teori disfungsi sistem trigeminovaskular

Gambar 2. Anatomy migrain (14)

Teori vaskular, Serangan disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah intrakranila

sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai dibagian occipital dan meluas ke anterior

perlahan-lahan ibarat gelombang oligemia yang sedang menyebar, yang melintasi korteks

serebri dengan kecepatan 2-3 mm per menit, berlangsusng beberapa jam (fase aura) dan

diikuti olehvasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kranial.(3)

Gambar 3. Nyeri kepala migrain (15)

Teori penyebaran depresi kortikal dimana terjadi depresi gelombang listrik yang menyebar

lambat ke anterior setelah peningkatan mendadak aktivitas listrik pada bagian posterior otak.

(3)

Gambar 4. Penyebaran depresi kortikal (16)

Teori neurotransmitter. Pada serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara

serotonin dari trombosit yang memiliki efek vasokonstriktor . reseptor serotonin ada sekitar

tujuh jenis yang sudah ditemukan dan banyak diselaput meningen, lapisan korteks serebri,

struktur dalam dari otak , dan yang paling banyak initi-inti batang otak . Dua reseptor yang

terpenting adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan menghentikan serangan migren ,

sedanagkan 5-HT2 bila disekat maka akan mencegah serangan migren. Oleh sebab itu, baik

agonis (sumatripan, dihidroergotamin, ergotamin tartrat) maupun antagonis serotonis

(siproheptadin, metilsergid, golongan antidepresan trisiklik, penyekat saluran kalsium)

bermanfaat dalam penatalaksanaan migren. Disamping itu, neurotransmitter lainnya yang

terlibat pada proses migren adalah katekolamin (noradrenalin), dopamin, neuropeptidaY dan

CGRP (calcitonin gene-related peptide)dan VIP (vasoactive intestinal polypeptida), histamin,

nitrit oksida, beta-endorfin, enkefalin, dan dinorfin, serta prostaglandin. (3)

Gambar 5. Teori neurotransmitter (17)

Teori sentral.Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik kortikal

yang dimulai pada korteks visual lobus occipital. Gejala prodormal migren yang terjadi

beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah , pusing, haus,

menguap menunjukan gangguan pada hipotalamus. Stimulasi lokus serulens menimbulkan

penurunan aliran darah otak ipsilateral dan peningkatan aliran darah sistem karotis eksterna

seperti pada migren. Stimulasi inti rafe dorsal meningkatkan aliran darah otak dengan

melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna. Stimulasi nervus trigeminus dapat

melebarkan pembuluh darah ekstrakranial kemungkinan melalui pelepasan neuropeptida

vasoaktif misalnya substansia P. (3)

Teori inflamasi neurogenik (Moskowitz, 1991). Sistem trigeminovaskular dimulai dari

meningen pada ujung serabut-serabut aferen primer C yang kecil dari trigeminus yang badan

selnya berada dalam gangglion trigeminus dan pembuluh darah sekitarnya. Impuls yang

berjalan di sepanjang nervus V menuju ke ganglion, ke dalam pond, dan berjalan turun

bersinaps pada nukleus kaudalis trigeminus. Inflamasi neurogenik yang menimbulkan nyeri

migren terjadi pada ujung pertemuan antara serabut saraf trigeminus dan arteri duramater.

Inflamasi ini disebabkan oleh pelepasan substansia P, CGRP, dan neurokinin A dari ujung-

ujung saraf tersebut . Neurotransmitter ini membuat pembuluh darah dura yang berdekatan

menjadi melebar, terjadi ekstravasasi plasma, dan aktivasi endotel vaskular. Inflamasi

neurogenik ini menyebabkan sensitisasi neuron dan menimbulkan nyeri . Aktivitas selama

fase aura atau pada awal serangan migren menimbulkan depolarisasi serabut saraf trigeminus

di dekat arteri piamater sehingga mengawali fase nyeri kepala. (3)

Teori unifikasi (Lance dkk, 1989). Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah

perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memicu reaksi sistem

noradrenergik batang otak melalui lokus serulens dan sistem serotonergik melalui inti rafe

dorsal serta sistem trigeminovaskular yang akan merubah lumen pembuluh darah , yang juga

akan memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri.(3)

Gambar 6. Teori unifikasi (18)

Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada area

postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata. Proyeksi dari lokus serulens ke korteks

serebri dapat menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan

aura(3)