Migrasjonsutforinger I folkehelsearbeidet

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse

Bernadette Kumar

5.02.13

1. Innvandrer i Norge

2. Kunnskapsgrunnlag

3. Hva bør gjøres ?

Migrasjon pådriver av flerekulturelt samfunn Globalt: 214 mil. bor utenfor fødelandet

• Menneske natur

• ?Nysgjerrighet

• Europa kommet med migrasjon

• Ingenting å skamme seg over-for enkeltpersoner eller nasjoner

• Løfte stigma rundt migrasjon er den øverste prioritet

Innvandring til Norge

Kilde: Kjeldstadli 2001

Innvandring før 1945

Maskinister

Spanske fiskere

Engelske fagarbeidere

Russiske krigsfanger

Prester Tjenestepiker

Statsløse

Politiske flyktninger

Rom Romani

Kilde: Kjeldstadli 2001

Innvandring etter 1945

Amerikanske oljeingenører

Tyrkiske arbeidere

Pakistanske arbeidere

Chilenske flyktninger Vietnamesiske flyktninger

1945

1990

2012

1980

2000

1970 1960 1950

Bosniske flyktninger

Ungarske flyktninger

Iranske flyktninger

Flyktninger: - Somalia - Irak - Afghanistan

Arb.innv.: - Polen - Latvia

Studenter, ektefeller, spesialister

Norden 55%

Svensker, dansker, tyskere og amerikanere

Kilde: Kjeldstadli 2001, SSB/innvandring.no

Norge - verdens beste land å bo i…. For alle?

Retten til helse: nedfelt i flere internasjonal konvensjoner

0

200

400

600

800

1000

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Dø

deli

gh

et

per

100.0

00 i

nn

b.

Menn 40-49 år Menn 50-59 år Menn 60-69 år

Kvinner 40-49 år Kvinner 50-59 år Kvinner 60-69 år

Knut Inge Klepp; Helsedirektoratet 2010

NAKMI | 8

Infeksjons- sykdommer

Hjerteinfarkt

år 1900 1950

2000

Sykdomsbildet endrer seg

2050

Diabetes, rus, kols, overvekt, kreft, psykiske lidelser

Er Norge i stand til å oppfylle sine forpliktelser ovenfor innvandrerbefolkningen?

Sentrale begreper: Migrasjon

• Migrasjon: Geografisk forflytning av permanent eller semi-permanent art – Tvungen migrasjon: Betegner flyktninger + menneskehandel – Frivillig migrasjon: Betegner gjerne arbeidsinnvandrere, studenter,

familieetablerere etc.

• Immigrasjon/innvandring: Migrasjon over landegrenser sett fra mottakerlandet

• Innvandrere – personer født i utlandet av to utenlandsfødte foreldre og som på et tidspunkt har innvandret til Norge

• Norskfødte med innvandrerforeldre - født i Norge, men har to foreldre som er innvandrere

• Innvandrerbefolkningen: Samlebetegnelse på alle innvandrere + alle med to foreldre født utenfor Norge

• Fødeland - hovedsaklig mors bosted da personen ble født. • Landbakgrunn - for innvandrere er dette eget fødeland. For norskfødte er

dette foreldres eventuelle utenlandske fødeland.

Kilde: Brochmann 2006, Kjeldstadli 2001, og SSB/innvandring

INNVANDRER I NORGE (SSB 2011)

Over en halv million (600 900) innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre(13,2 prosent av befolkningen i Norge )

– ca 500,000 innvandrere

– ca 100 000 personer norskfødte med innvandrerforeldre.

– Uregistert - ? 18,000 – 30,000 (SSB)

Alder, kjønn og bosted

Kilde: SSB, SA 119

Gjelder bare SSB tidl.-kategori: ”ikke-vestlige innvandrer”

Innvandrerne kommer fra 215 ulike

land.

Kilde: SSB, wikicommons 2011

Fire hovedveier til Norge • Arbeid: EØS og andre land

• Familie: gjenforening og etablering

• Beskyttelse, opphold på humanitært grunnlag

• Utdanning, utveksling mv.

• I perioden 1990-2008 har det i alt innvandret 377

000 personer

– 24 prosent som kom på grunnlag av flukt,

– 24 prosent på grunnlag av arbeid

– 11 prosent fikk opphold for å ta utdanning

– 23 prosent ble familiegjenforent med en person som allerede var i Norge

– 17 prosent fikk opphold på grunnlag av en familieetablering.

Innvandringsgrunn

49 %

26 %

11 %

10 %

4 %

Arbeid

Familie

Utdanning

Flukt

Familie flukt

Kilde: SSB, Innvandrere, etter innvandringsgrunn, 1. januar 2012

Endring ved migrasjon OPPBRUD FRA HJEMLANDET! Endring kan være både positivt og negativt, det er

både en fysisk og psykososial forandring. Når innvandrere og deres barn blir sammenlignet med

andre grupper, kan forandringer i sosioøkonomiske forhold innen og mellom generasjoner, i ulike migrant- og etniske grupper, knyttes til forandringer i helsetilstand. (Bhopal R 1997).

Det kan derfor synes som om voksne individers helse

kan være knyttet til påkjenninger de har vært utsatt for tidligere i livet.

Migrasjon er et naturlig, tilfeldig eksperiment som kan

slå fast årsaks relevansen av faktorer som påvirker oss gjennom livet (Ben-Shlomo Y).

Grove N.J 2006

Innvandrere i Norge: Levekår

Innvandrere scorer dårligere på levekårsindikatorer

Store variasjoner mellom ulike grupper

Landbakgrunn

Arbeid

Migrasjonsårsak

Utdanning fra hjemlandet

Botid Språkferdigheter

Levekår: Økonomi

• Gjennomsnittsinntekt (tall fra 2009) – Innvandrerbefolkningen: 186 000

– Befolkningen generelt: 241 000

• Husholdninger under lavinntektsgrensen – Innvandrere generelt: 24%

– Botid under 3 år: 40%

– Befolkningen generelt: 8%

• Barnefattigdom (vedvarende lavinntekt): – Barn generelt: 5%

– Barn av innvandrerforeldre: 28% • Store variasjoner: eks. Somalia 60%

Kilde: SSB, rapport 8/2012 og SSB SA 119

Levekår: Utdanning

29 %

43 %

28 %

0 %

Høyeste fullførte utdannelse

Høyere utdannelse Videregående

Grunnskole Ingen

37 %

31 %

30 %

2 %

Høyeste fullførte utdannelse

Høyere utdannelse Videregående

Grunnskole Ingen

Men: Statistikken skjuler svært store variasjoner mellom ulike grupper, eks Innvandrere fra Somalia: uten utdannelse 6%, Høyere utdannelse 1,2%

Befolkningen generelt Innvandrere

Kilde: SSB, Befolkningens utdanningsnivå, 1. oktober 2011 OBS: Antallet ubesvart er ikke tatt med her. Tallet er høyt for innvandrere

Age adjusted proportions (%) with higher education (>12 years) Menn har høyere utdanning enn kvinnene

Iranere, nordmenn og srilankere har gjennomgående høyere utdanning enn vietnamesere, pakistanere og tyrkere.

Levekår: Arbeid

• Arbeidsledighet: – Noe høyere (6,1%) – Rammes hardere i krisetider

• Oftere overkvalifisert

Språkferdigheter Sysselsetting

Kilde: SSB, SA 119 og SSB, arbeidsledighet 2. kvartal 2012

Levekår: Bolig

HVA VET VI? Kunnskap er fragmentert og mangelfull

J

Kilde: Kjeldstadli 2001

Nyere rapporter om innvandreres helse

• Blom S (2008) Innvandreres helse 2005/2006. http://www.ssb.no/emner/00/02/rapp_200835/rapp_200835.pdf

• Blom S (2010) Sosiale forskjeller i innvandreres helse, Funn fra undersøkelsen Levekår blant innvandrere 2005/2006

http://www.ssb.no/emner/03/01/rapp_201047/rapp_201047.pdf

• Kumar B (2008) The Oslo Immigrant Health Profile. Folkehelseinstituttet, rapport 7, 2008 Fulltekst (Hubro-undersøkelsen; Innvandrer - Hubro)

http://www.fhi.no/dav/920ab22ad5.pdf

• Forskning både fra Norge og internasjonalt viser at: – Innvandrere har dårligere helse i gjennomsnitt

• Store variasjoner: ulike diagnoser • Store variasjoner mellom ulike grupper • Store variasjoner mellom kjønnene

– Innvandreres helse blir raskere dårligere med årene – Sykdomspanroma ulikt: – Betydelig overrepresentert psykiske lidelser/diabetes

• Sammenheng både med forhold før, under og etter migrasjon – Forskningen trekker særlig frem: Akkulturasjonsrelatert stress, svakt

sosialt støtteapparat, lav sosio-økonomisk status, gjentatte negative livserfaringer, opplevd diskriminering og traumatiske opplevelser fra opprinnelseslandet.

– Visse særtrekk i noen grupper

Innvandreres helse

Referanser: 1) Blom 2008, Kumar et. al. 2008, Pottie et. al. 2011, Abebe et. al. 2012. Rechel et. al. 2011

Proportions (%) of MEN with good/very good self-reported health by age group

Proportions (%) of WOMEN with good/very good self-reported health by age group

Andel med minst én sykdom (prosent). Befolkningen og innvandrere, 16 – 70 år etter alder og kjønn. Prosent. (etter Blom 2008)

16 – 24 25-39 40-54 55-70 Befolkningen 2002

Begge kjønn

Menn

Kvinner

45

44

45

46

42

50

49

44

58

66

63

71

Innvandrere og etterkommere

2005/2006

Begge kjønn

Menn

Kvinner

37

33

42

40

36

45

57

50

68

78

78

78

Egenvurdert helse. Befolkningen og innvandrere og etterkommere, 16 – 70 år, etter antall rapporterte sykdommer. Prosent

(etter Blom 2008)

Ingen

sykdom

Én

sykdom

To

sykdom

mer

Tre

sykdom

mer

Fire +

sykdo

mmer

Befolkningen 2002

Innvandrere og etterkommere

2005/2006

92

81

87

64

82

46

65

20

60

9

Psykisk helse

• 22% av ikke-vestlige innvandrere rapporterte psykiske problemer.

• 9% av innvandrere fra vestlige land rapporterte

psykiske problemer. • 7% av majoritetsbefolkningen rapporterte om

psykiske problemer

• Der er sammenheng mellom prevalensen av psykiske problemer og integrering hos menn, ikke hos kvinner.

(Dalgard 2004)

Andel med psykiske helseproblemer. Befolkningen og innvandrere og etterkommere, 16 – 70år, etter alder og kjønn. Prosent (etter Blom

2008)

16 – 24 25-39 40-54 55-70

Befolkningen 2002

Begge kjønn

Menn

Kvinner

10

12

9

9

8

10

9

8

10

6

7

5

Innvandrere og etterkommere

2005/2006

Begge kjønn

Menn

Kvinner

17

13

22

26

24

29

35

30

42

38

34

42

Age adjusted proportions (%) with mental distress*

* The mental distress variable was derived from HSCL 10, cut-off point 1.85

`Double Jeopardy’

- frequency of high intake of soft drinks and full fat milk among

Ethnic Minority Adolescents in Oslo. Kumar B.N, Holmboe-Ottesen G, Lien N, Wandel M.

Public Health Nutrition 2004; 7(8):999-1008.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Full Fat Milk

%

Boys

Girls

High Intake indicates 1 – 4 or more glasses of soft drink or milk per day

Comparison of cardiovascular disease risk factors between Urban Tamils of Kandy Sri Lanka and Sri Lankan Tamils in Oslo, Norway

Tennakoon S. U. B, Kumar, B. N., Nugegoda, D. B., Meyer H. E. 1 Department of community medicine, Faculty of medicine, University of Peradeniya, Sri Lanka, 2 Section for Preventive Medicine and Epidemiology,

University of Oslo, Norway, 3 Division of Epidemiology, Norwegian Institute of Public Health.

Oslo Kandy 1145 233 p-value Men • HDL (mmol/l) 1.07 0.94 <0.01 • Total / HDL cholesterol ratio 5.3 6.0 <0.01 • Waist circumference (cm) 88.6 80.7 <0.01 • Waist to hip ratio 0.92 0.90 <0.01 • Body Mass Index (kg/m2) 25.7 22.5 <0.01

Women • HDL (mmol/l) 1.21 0.99 <0.01 • Total / HDL cholesterol ratio 4.3 5.7 <0.01 • Waist circumference (cm) 83.6 79.9 <0.01 • Waist to hip ratio 0.85 0.88 <0.01 • Body Mass Index (kg/m2) 26.8 24.7 <0.01

Age adjusted proportions (%) with physical inactivity

Age adjusted proportions (%) of those with General Obesity (BMI>=30)

Age adjusted proportions (%) of current daily smokers

Helseproblemer hos norsk-pakistanere

Faktorer som bidrar til etniske helseforskjeller, Somatisk helse • Faktorer som kan forebygges:

– Sosiale ulikheter i helse • Utdanningsnivå, inntekt og arbeidsmiljø

– Kulturell eller migrasjons-betinget livsstil (Kosthold, mosjon, røyking etc.) • Diabetes, Hjerte- og karsykdommer, vitamin D-mangel etc.

– Kunnskap om helse og kjennskap til norsk helsevesen • Ny i Norge (hva er en fastlege?) • Kommunikasjon ( helsepersonell-bruker forhold) • Holdninger • Lav utdannelse/analfabetisme, • Health Literacy • Ulik forståelse av kropp og helse

• Faktorer som trenger tilrettelagt behandling og rehabilitering: – Genetikk

• Eks. Sigdcelleanemi, vitamin D-mangel, arvelige funksjonshemninger

– Smitte fra opprinnelseslandet • Eks. Tuberkulose, malaria, hepatitt, polio, Hiv/aids

– Helsevesenet i opprinnelseslandet

Faktorer som bidrar til etniske helseforskjeller, Psykisk helse

• Faktorer som kan forebygges: – Sosial isolasjon og ekskludering

• Språk- og kulturforskjeller • Rasisme og diskriminering • Omsorgssvikt (eks. enslig mindreårige) • Kulturbaserte kjønnsroller

– Skadelige kulturelle/religiøse praksiser • Tvangsekteskap og kjønnslemlestelse

– Minoritet i minoriteten • Seksuell legning • Kjønnsidentitet

– Dårligere kunnskap om psykisk helse og norsk helsevesen – Sosiale ulikheter i helse

• Utdanningsnivå, inntekt, arbeidsmiljø

• Faktorer som trenger tilrettelagt behandling/rehabilitering: – Traumer

• Krig, tortur og forfølgelse

– Helsevesenet i opprinnelseslandet

Kunnskaps grunnlag: Hva bør vi vite?

• Mange små studier; fragmentert bilder • Metodisk utfordringer: verktøy utviklet for norsk befolking, vanskelig å

validere, ulikgrupper • 15 sentrale helseregistre og 19 nasjonale medisinske kvalitetsregistre

– Ikke utnyttet kobling til registre; Kreft, Diabetes, Legemidler

• Data grunnlag fra sårbar grupper - barn, eldre, kvinner • Intervensjonsstudier – hva er effektiv? hva virker? • Bruk, tilgang og kvalitet på helsetjenester

– Betydningen av kunnskap om helse/helsevesen – Kommunikasjon og dialog (dokumentasjon på forbedring i tjenestene) – Pasientsikkerhet

• Hvilke forebyggende tiltak virker/virker ikke? • Mangler kvalitative studier, long. studier, helsefremmede arbeid

dokumentasjon? • Tverrfaglig forskning

Vedtak:

• Det er et overordnet mål å gi likeverdige helsetjenester til alle innbyggere. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten erkjenner at det finnes flere særskilte helseutfordringer hos grupper av

• Kunnskapsgrunnlaget om innvandrernes sykelighet og bruk av helsetjenester er i dag fragmentert og ufullstendig. Nasjonalt råd mener at mangel på informasjon om landbakgrunn kan medføre at personer med innvandrerbakgrunn ikke tilbys helse- og omsorgstjenester av god nok kvalitet.

• Samhandlingsreformen, som trer i kraft 1.1.2012, stiller nye krav til oversikt over befolkningens helsetilstand og helsetjenestetilbud. Rådet ser det derfor som nødvendig at informasjonen om helsetilstanden som utarbeides, for eksempel per helseforetak og fylke, også presenterer helserelevante data om innvandrergrupper. Slik informasjon må utarbeides regelmessig for at utviklingen kan følges over tid og må første gang foreligge 1.1.2012. Rådet ber om at det tas i bruk nødvendige og relevante data, fortrinnsvis fra eksisterende registre, til dette arbeidet.

• Rådet vil følge feltet tett, og vil i senere møter drøfte andre innsatsområder for å sikre at innvandrere gis likeverdige helsetjenester.

Hva bør gjøres? • Trenger en helhetlig tilnærming – samhandlingsreform gir mulighet/innvandrer

helsestrategi • Tiltak må være forskningsbasert

– Behov for mer forskning

• Øke helsepersonells kompetanse – Grunnutdannelsen – Etter- og videreutdannelse

• Påvirke praksis – Fra midlertidige og lokale prosjekter til ordinær drift – Tydeligere krav om måloppnåelse i styringsdokumenter (fra bør til skal) – Forbedre kommunikasjon - styrke tolketjenestene i helsesektoren

• Forebyggende tiltak – Tiltak spesialtilpasset særlig utsatte grupper (kosthold og mosjon) – Utjevning av sosiale ulikheter i helse generelt (Øk. virkemidler sunn mat) – Bedre undervisning om helse og norsk helsevesen i

introduksjonsprogrammet/voksenopplæringen

• Tiltak krever ressurser, men kan gi besparelser på lengre sikt • Brukermedvirking!!

Hvor bør det gjøres?

Arenaer for folkehelsearbeid

Barnehage

Helsestasjon

Skoler/Skolehelsetjenester

Frisklivssentraler

Fastleger

Frivillige sektor

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)

• NAKMI skal arbeide for at mennesker med innvandrerbakgrunn i Norge skal kunne realisere sitt helsepotensial på lik linje med majoritetsbefolkningen

• Driver forsknings-, utviklings- og formidlingsarb. – Har ikke klinisk avdeling

• Opprettet av Helsedepartementet i 2003 – Grunnbevilgning og oppdragsbrev fra Helsedirektoratet

You have to be the change

that you want to see in

this world”

NAKMIs ambisjon: påvirke praksis særlig:skjæringsfeltet migrasjon og helse - lokalt, regionalt nasjonalt og internasjonalt

Referanser og nyttige nettsider

Statistisk sentralbyrås temasider innvandring: www.ssb.no/innvandring/ Barna og Ungdommens Innvandringsportal: www.bip.no/ International Organisation for Migration (IOM): www.iom.int/jahia/Jahia/about-migration/lang/en Migrant Health Guide: www.hpa.org.uk/migranthealthguide Mighealthnet: www.mighealth.net/no/ Utlendingsdirektoratet: www.udi.no Integrerings- og mangfoldsdirektoratet: www.imdi.no The Migration Information Source www.migrationinformation.org

Referanser: Innvandring, helse og levekår

Statistisk sentralbyrå 2012. www.ssb.no/innvandring

Blom S. et. al. 2008. Innvandreres helse 2005/2006, Rapport 2008/35

Blom S. et. al. 2010. Sosiale forskjeller i innvandreres helse, Rapporter 47/2010

Blom S. et. al. 2011. Holdninger til innvandrere og innvandring 2011, Rapport 41/2011

Blom, S. 2011. Dårligere helse blant innvandrerne, samfunnsspeilet, SSB 2011:2

Blom S. et. al. (red.) 2008. Levekår blant innvandrere, SSB rapport 5/2008

Brochman, G. 2006. Hva er Innvandring, Universitetsforlaget

Justis- og beredskapsdepartementet 2012. International migration 2010-2011, SOPEMI Report for Norway

Kjeldstadli K. (red.) 2000. Norsk Innvandringshistorie, bind 2&3, Pax forlag

Statistisk sentralbyrå 2010. Innvandring og innvandrere 2010, Statistiske analyser (SA) 119

Statistisk sentralbyrås rapporter: nr. 11/2012, 8/2012 og 7/2011

OECD 2011. Literacy for Life: Further Results from the Adult Literacy and Life Skills Survey, OECD Publishing.

Gabrielsen et. al. 2005. Mange innvandrere er dårlige til å lese norsk Samfunsspeilet nr. 2, 2005

Holmboe O, Iversen HH, Sjetne IS, Skudal K . 2011. Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land, Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 - 2011.

Pascoe EA, Smart Richman L.2009. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review.Psychol Bull. 2009 Jul;135(4):531-54.

Agudelo-Suárez et. al 2011. Occupational health, in Rechel et. al. (ed.) Migration and health in the European Union, WHO, Open University Press

Kerps 2007. Meeting the health literacy needs of immigrant populations. Patient Educ Couns. 2008 Jun;71(3):328-32. Epub 2008 Apr 2.

Szczepura et. al. 2004. Review of the occupational health and safety of Britain’s ethnic minorities, Report 221

Smith C. Et al 2009. Comparing the risk of work-related injuries between immigrants to Canada, and Canadian-born labour market participants, Occupational and Environmental Medicine Vol. 66 is. 6

Rechel et. al. (ed.) Migration and health in the European Union, WHO, Open University Press

Pottie et. al. 2011 Evidence-based clinical guidelines for immigrants and refugees, CMAJ 2011 Sep 6;183(12):E824-925.

Abebe et. al. 2012. What We Know and Don’t Know About Mental Health Problems Among Immigrants in Norway, Journal of Immigrant and Minority Health, November 2012

Kumar, B. (et. al.) (2008). The Oslo Immigrant Health Profile, Folkehelseinstituttet, Rapport 2008:7

Thor Indseth Arild Aambø Raj Bhopal Liv Grøtvedt Haakon E. Meyer Anne Johanne Søgaard Bjørn Heine Strand Heidi Lyshol