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MIGRAINE - CÉPHALÉES

MIGRAINE – EPIDÉMIOLOGIE« OMS : à l’échelle sociétale parmi les vingt maladies les plus invalidantes »

MIGRAINE EN FRANCE : PRÉVALENCE

• Population adulte

• Études Grim 2 * et Framig 3 **

• Prévalences calculées :• migraine stricte : 7,9 % à 11,2 %

• migraine probable : 9,1 % à 10,1 %

• total migraine : 17 % à 20,3 %

• Population enfantine

• Pas d’étude française

• Prévalence estimée ***3 à 10 % de la population enfantine

* Neurology 2002; 59: 232-237 ** Cephalalgia 2005; 25: 1146-1158 *** ANAES 2002

MIGRAINE EN FRANCE : PRÉVALENCE- distribution selon le sexe et l’âge -

(migraine stricte)

* Neurology 2002; 59: 232-237

0

5

10

15

20

< 25

25-34

35-49

50-64

> 64

classes d'âge (années)

pré

vale

nce

aju

stée

(%

)

hommes

femmes

MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT – IMPACT FONCTIONNEL -

0

10

20

30

40

50

60

70

grade I grade II grade III grade IV

65.1%

17.1%11.7%

6.1%

n = 2245 migraineux

MIDAS : échelle de productivité en jours perdus sur le trimestre

Grade I : < 6 j. / Grade II : 6-10 j. / Grade III : 11-20 j. / Grade IV : > 20 j.

Cephalalgia 2005; 25: 1146-1158

Cephalalgia 2004; 25: 165-178

MIGRAINE ET COMORDITES PSYCHIATRIQUE

POPULATION GENERALE

• Migraine versus autres céphalées

• migraine vs céphalée de tension

• migraine épisodique vs migraine chronique

• implication de l’abus médicamenteux

• CCQ versus lombalgies chroniques

• spécificité du phénotype céphalalgique ?

MIGRAINE & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES

POPULATION CLINIQUE

Cephalalgia 2004; 25: 165-178

MIGRAINE & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES

Cephalalgia 2004; 25: 165-178

Migraine CM psy.

Migraine CM psy.

Migraine CM psy.facteur X

MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT

- CCQ ET ABUS MÉDICAMENTEUX -

• Céphalée Chronique Quotidienne ( étude Grim 2 *)• > 15 jours de céphalées / mois depuis > 3 mois

• population générale adulte• prévalence 3%

• 2/3 sémiologie migraineuse

• consommation médicamenteuse X 16

• Abus médicamenteux (étude Framig 3 **)• > 10 jours / mois (15 pour antalgiques non opioïdes et AINS)

• population générale adulte• prévalence 0,8 %

• tous les médicaments mais prédominance des traitements non spécifiques

* Pain 2005 2002; 59: 232-237 ** Neurology 2005 (special AAN 2005)

MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT – SOCIÉTAL : COÛTS DIRECTS -

Céph. non mig.

Mig. Probable

Mig. Stricte

CCQ

1900 m €

124 m €

409 m €

635 m €

Pharmacoeconomics 2004; 26: 1305-1318

MIGRAINE EN FRANCE : RETENTISSEMENT – SOCIÉTAL : COÛTS INDIRECTS -

• Population jeune et professionnellement active

• Absentéisme et perte de productivité

• Pas d’étude française

• Extrapolation de modèles étrangers• Évaluation : coûts de friction // 1,4 – 4 j. / an / migraineux

• Estimation : 15 à 20 millions de jours de travail perdus /an

ANAES 2002

MIGRAINE - DIAGNOSTIC

MIGRAINE EN FRANCE : DIAGNOSTIC- DONNÉES EN SOINS PRIMAIRES -

Cephalagia 2005; 25: 184-190

patients salle d’attente

n=696

céphalalgiques

n=289 (41.5%)

migraineux

n=176 (25.3%)

migraineux

n=176

diagnostiqués

n=71 (40.3%)

MIGRAINE SANS AURA (ICHD-II)

A. > 5 crises

B. 4-72 heures sans traitement

C. Au moins 2 des 4 caractéristiques :– unilatéralité

– pulsatilité

– intensité modérée à sévère

– aggravation par activité physique

D. Au moins 1 des 2 signes associés :– nausées et/ou vomissements

– photophobie et phonophobie

E. Pas d’autre cause

• Migraine stricte (ICHD-II 1.1) les 5 critères A-B-C-D-E

• Migraine probable (ICHD-II 1.6.1) 3 des 4 critères A-B-C-D et le critère E

Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160

MIGRAINE SANS AURA – DIAGNOSTIC +

• Trépied de sécurité : critères ICHD- recul temporel - examen clinique normal

• Neuro-imagerie cérébrale (TDM – IRM)• pas d’indication

• mais attention à toute céphalée inhabituelle chez un migraineux connu

• EEG• pas d’indication

• Autres examens• Rx sinus – Rx rachix cervical – examen ophtamologique – bilan

orthoptique – échographie abdominale

• pas d’indication

ANAES 2002 www.has.fr

AURA MIGRAINEUSE TYPIQUE (ICHD-II 1.2)

A. > 2 crises

B. Au moins 1 des 3 symptômes :A. symptômes visuels (+ ou -) transitoires

B. symptômes sensitifs (+ ou -) transitoires

C. troubles phasiques (+ ou -) transitoires

C. Au moins 2 des 3 caractéristiques :A. topographie homonyme ou unilatérale

B. apparition progressive > 5 minutes

C. durée entre 5 et 60 minutes pour chaque symptôme

D. Pas d’autre cause

• Avec une céphalée migraineuse (1.2.1), avec une céphalée non migraineuse (1.2.2), isolée (1.2.3)

Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160

AURA MIGRAINEUSE – DIAGNOSTIC

diagnostic d’un trouble neurologique transitoire

apparition durée

AIT brutale longue

Épilepsie partielle progressive courte

Aura migraineuse progressive longue

Rev Prat 2008; 58: 608-615

MIGRAINE - EVALUATION

MIGRAINE EN FRANCE : PRISE EN CHARGE- DONNÉES EN SOINS PRIMAIRES -

Cephalagia 2005; 25: 184-190

patients salle d’attente

n=696

céphalalgiques

n=289 (41.5%)

migraineux

n=176 (25.3%)

migraineux

n=176

diagnostiqués

n=71 (40.3%)

pris en charge

n=50 (28.4%)

MIGRAINE - EVALUATION

• Partie intégrante des RPC

• Systématique

• Reposant sur trois axes :• handicap

• comorbidité psychiatrique

• consommation médicamenteuse


MIGRAINE - HANDICAP

• Evaluation de la qualité de vie

• Evaluation dans les 3 domaines de la vie :

• professionnelle

• domestique

• relationnelle

• Evaluation reposant :

• données de l’agenda (fréquence des crises)

• recherche de conduite d’évitement

• Evaluation facilitée par des échelles :

• HIT-6, MIDAS


MIGRAINE

COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE

• Evaluation sur deux dimensions essentielles :• anxiété

• dépression

• Evaluation essentielle :• facteur de risque de l’abus médicamenteux (anxiété)

• élément d’altération de la qualité de vie (dépression)

• possible prise en charge spécifique (anxiété-dépression)

• Evaluation reposant :• interrogatoire (en parler ++)

• parfois facilité par des échelles (HAD)


MIGRAINE

CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE

• Abus médicamenteux chez le migraineux • prévalence 1%

• CCQ favorisée

• risque iatrogène

• Prévention essentielle, en particulier si : • médicaments psycho-actifs (opioïdes, caféine)

• comorbidité anxieuse

• association migraine –céphalée de tension

• Seuil mensuel de 8 jours de prise médicamenteuse• importance de l’agenda ++

• Importance de la régularité des prises médicamenteuses


MIGRAINE

CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE


J1 J30

J1 J30

MIGRAINE - PHYSIOPATHOLOGIE

CRISE

SYMPTÔME

SYNDROME

X CRISES

MALADIE

PREDISPOSITION

PHYSIOPATHOLOGIE

BASE GÉNÉTIQUE DE LA MIGRAINE

* Cell1996; 87: 543-552 ** Nat Genet 2003; 33: 192-196*** Lancet 2005; 366: 371-377

MIGRAINE (MHF) = CANALOPATHIE

DÉPRESSION CORTICALE

ENVAHISSANTE / AURA

SYSTÈME TRIGÉMINO-VASCULAIRE /

DOULEUR

Avant sumatriptan Après sumatriptan

Headache 2007; 47: 1418-1426

GÉNÉRATEURS SOUS-CORTICAUX

MIGRAINE - TRAITEMENT

MIGRAINE - TRAITEMENT

• Restauration d’une bonne qualité de vie

• Adapté à chaque patient

• Reposant sur trois axes :• éviction des facteurs déclenchants

• traitement de crise

• traitement prophylactique


MIGRAINE – FACTEURS DÉCLENCHANTS

• Nombreux mais :• propres à chaque migraineux

• d’effet parfois inconstant chez un même sujet

• devant parfois être associés

• Ayant pour dénominateur commun un changement d’état :• variations émotionnelles (négatives ou positives)

• variations physiques (surmenage ou relâchement)

• variation du volume du sommeil (dette ou excès)

• variation de l’estradiolémie (période menstruelle)

• Variations environnementales (climat, stimuli sensoriels)

• Eviction a privilégier si possible


MIGRAINE – TRAITEMENT DE CRISE

• Etes-vous soulagé significativement 2 heures après la prise de ce médicament ?

• Ce traitement est-il bien toléré ?

• Utilisez-vous une seule prise de ce médicament ?

• La prise de médicament vous permet-elle une reprise normale rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?


MIGRAINE – TRAITEMENT DE CRISE

• Réponse OUI aux 4 questions • pas de modification du traitement

• Au moins une réponse NON aux 4 questions • co-prescription d’un AINS et d’un triptan

• initiation par l’AINS

• triptan en secours (AINS inefficace à 2h)

• utilisation du triptan d’emblée pour les crises ultérieures si AINS inefficace et/ou mal toléré


MIGRAINE – AINS

• 5 DCI validées en termes d’EBM

• naproxène

• ibuprofène

• kétoprofène

• diflofenac

• aspirine ( métoclopramide)

• 3 DCI avec AMM « crise de migraine »

• ibuprofène

• kétoprofène

• aspirine + métoclopramide

• Toxicité digestive (prises répétées) ++


MIGRAINE – TRIPTANS

• 7 DCI validées en termes d’EBM et ayant AMM

• almotriptan

• élétriptan

• frovatriptan

• naratriptan

• rizatriptan

• sumatriptan

• zolmitriptan

• Comparaison inter-triptans

• existence de différences mais minimes

• importance du facteur individuel

• pas d’effet classe



• Contre-idications

• maladie coronarienne, artérite membres inférieurs,

accident vasculaire cérébral ischémique, HTA non

contrôlée

• allergie aux sulfamides (sauf pour rizatriptan et

zomitriptan)

• Effets indésirbales

• « syndrome triptan »

• effets secondaires centraux ++



• Utilisation d’emblée (avant la co-prescription)• si migraine handicapante

• arguments médico-économiques

• Prise précoce du triptan• crise d’intensité légère

• optimisation de son efficacité

• prudence chez patients à risque d’abus

• En cas d’aura migraineuse• pas de triptan (inefficace)

• AINS et triptan au moment de la céphalée


MIGRAINE – TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

• Indications :• handicap familial, social ou professionnel induit par la fréquence

et l’intensité des crises

• quelque soit le handicap, seuil mensuel de 8 jours de prises médicamenteuses atteint (risque abus médicamenteux)

• Contrat thérapeutique :• 50 % d’amélioration (pas de traitement curateur)

• tenue d’un agenda ++

• prudence chez patients à risque d’abus



• Quelle molécule choisir ?• pas de supériorité de l’une sur l’autre en termes d’EBM

• choix fonction de :

• effets indésirables (somnolence et prise de poids)

• contre-indications

• comorbidités

• En soins primaires en première intention• oxétorone

• propranolol ou metoprolol

• amitriptyline (faible posologie)



• Dihydroergotamine

• une spécificité française ?

• pas de supériorité supérieure au placebo démontrée

• co-prescription interdite avec les triptans

• Traitements avec AMM de seconde intendtion

• topiramate

• indoramine, flunarizine, pizotifène

• méthysergide



• Monothérapie

• Evaluation thérapeutique après 3 mois

• Durée du traitement de 6 à 12 mois

• Possible association à un approche non pharmacologique • Relaxation, biofeedback, TCC validées

• Si comorbidité anxieuse


MIGRAINE – SITUATIONS PARTICULIÈRES

MIGRAINE – SITUATIONS PARTICULIÈRES

• Migraine de l’enfant

• Migraine cataméniale

• Migraine et CO estroprogestative

• Migraine et grossesse

MIGRAINE – ENFANT

• Particularités cliniques :• crises plus courtes (<4h)

• crises plus volontiers bilatérales

• troubles digestifs souvent au premier plan

• pâleur inaugurale fréquente

• Traitement de crise• sommeil

• Ibuprofène à privilégier

• sumatriptan pernasal 10 mg si > 12 ans (AMM)

• Traitement prophylactique• approche non pharmacologique à privilégier

• raitement non pharmacologique non validé (spécialiste)


MIGRAINE CATAMÉNIALE

• Crises survenant exclusivement en période menstruelle• 2e j précédant au 3e j faisant suite à l’apparition des règles

• cycle naturel ou cycle artificiel sous CO

• Crises plus sévères• durée plus longue

• anticipation négative

• Possible prévention (hors AMM)• estradiol percutané (débuté 2 j avant le début des règles)

• CO en continu ou purement progestative

• prévention séquentielle par triptans en cours de validation

Revue du Praticien 2008; 58: 629

MIGRAINE - CO ESTROPROGESTATIVE

• Aggravation du risque neuro-vasculaire

• femmes < 35 ans souffrant de migraine avec aura

• avec d’autres FdR comme un tabagisme actif

• pas d’impact des triptans

• Aggravation de la migraine ?

• données épidémiologiques contradictoires

• pas de contre-indication de la CO

• adaptation individuelle


MIGRAINE - GROSSESSE

• Période d’accalmie évolutive

• Si traitement nécessaire

• triptans contre-indiqués, AINS possibles avant 6e mois

• métoprololol à privilégier si nécessite de prophylaxie


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