Sandra Gabriela Flores Rico

Es la segunda neoplasia hematolgica mas frecuente, despus del linfoma no Hodgkin en EUA.1% de las enfermedades neoplasicas.13% de las neoplasias hematolgicas.

Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.Mayor prevalencia en raza negra.Sobrevida de 3-4 aos.

MGUS:Esta presente en el 3% de la poblacin > 50 aos.Progresa a mieloma 1% por ao.

SMM:Progresa a mieloma 10% por ao en los primeros 5 aos de diagnstico.3% por ao en los siguientes 5 aos.1.5% por ao de ah en adelante.

Aberraciones numricas y estructurales por cariotipo: 40% diagnsticos de mieloma. FISH: Anormalidades cromosmicas en el 100%.

Translocaciones primarias:Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (cromosoma 14q32).t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20).Originan el estado temprano de MGUS (70%).Expresin de la familia de la Ciclina D y regulacin del ciclo celular.

Aberraciones numricas:Trisomas:3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21.Monosomas y deleciones parciales: 6, 13, 16 y 22.

Otras:Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15%)Mutaciones en N o K RAS: 30-40%Metilacin p16: 20 30%Mutacin p53: 10%.

Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

Anemia:73% de los pacientes, al diagnstico, todos en el curso de la enfermedad:Causa: por infiltracin de la MO o por IRC.

Debilidad y fatiga.

Normoctica Normocrmica.

Lesiones seas: Se encuentran en el 80% de los recin diagnosticados. 58% Refieren dolor seo, exacerbado por cambios de posicin.

Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.Parestesias: compresin radicular. Fracturas patolgicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.

Myeloma kidneyAlteraciones en la funcin renal: Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

Alteraciones en la funcin renal:

IRA por deshidratacin.Nefritis intersticial por depsito de calcio.

Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por frmacos:AminoglucosidosCisplatinoAnfotericina BCiclosporina A

Hipercalcemia30-40% de los pacientes.Traduce enfermedad en fases avanzadas.Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:LetargiaPoliuriaPolidipsiaConstipacinNausea y vmitoCorregir Ca con albumina

Sndrome de hiperviscosidad:Mielomas tipo IgA, por su polimerizacin.Hemorragias en mucosas.Trastornos visuales (disminucin de la agudeza visual, con edema papilar)Neurolgicos: Cefalea, vrtigo, estupor.

Susceptibilidad a infecciones:Secundaria a hipogamaglobulinemia.Organismos encapsulados (25%): Streptococcus pneumoniae y HaemophilusInfluenzae.

Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.Iniciar tratamiento emprico: Cefalosporinas 3 generacin y penicilinas de amplio espectro.

Estudios de imagen:Esenciales para determinar la extensin y actividad de la enfermedad.

Radiografa:Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis.Lesiones en saca bocado: Esqueleto axialLesiones lticas excluyen el Dx: MGUSRMN: evaluacin de compresin radicular y de plastocitoma solitario seo. PET: detecta lesiones lticas pequeas.

Formacin de Roleaux: Traduce altas concentraciones de protena M srica.Leucopenia y trombocitopenia caractersticas de enfermedad avanzada.

Aspirado de MO:Normal: Celulas plasmticas < 4% de clulas nucleadas.Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de clulas plasmticas:Enfermedades autoinmunesInfecciones viralesCarcinoma metastsico

Aspirado de MO:Por lo anterior, es necesario diferenciar clulas plasmticas con inmunoglobulinas monoclonales en el citoplasma.Tincin c/inmunohistoqumica.

Diferenciar..AsincrnoLeucemia monoblstica agudaBlsticoPolimorfoMielofibrosis primariaBajo gradoLinfoma B bajo grado

Bajo grado

Determinacin de protena M:Electroforesis de protenas srica o urinaria.Tipos de protena M:IgM (mas comn): 55%IgA 22%Solo cadenas ligeras 18%Biclonal 1%IgM < 1%

1% de los mielomas son No secretoresProtena de Bence-Jones 80% de los pacientes

Inmunofijacin:Determina el tipo de protena MEs el Gold estndar

Detecta:Srica: > 0.2 g/LUrinaria: > 0.04 g/L

La cuantificacin de protena M: Marcador de actividad y respuesta a tratamiento.

Inmunofenotipo:

Identifica clulas plasmticas neoplsicas en aquellos NO secretores.Mas comunes: CD 138 y CD 38.

CD 56: Indicativa de malignidad.CD 117: Caractersticas clnicas favorables y CD 45 agresivas.CD 19: Raro en los mielomas, hace dx dif con linfomas de celulas B y diferenciacin plasmoctica.

Inmunohistoqumica:Permite determinar la extensin y patrn de infiltracin:CD 138Tambin marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablstico e inmunoblsticos.Cyclina D1:30-45%

Refleja el intercambio tumoral y la funcin renal.Sistema de Estadificacin Internacional:

Otros marcadores:Protena C reactivaIL- 6LDH elevada en aquellos pacientes con involucro ganglionar: Mal pronstico.

Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomtica.Asintomticos: Observacin clnica. Tratamiento temprano no ha demostrado beneficio.

Determinante: Edad< 65 aos sin datos de insuficiencia renal, cardiaca, hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.

Terapia de induccin en candidatos a transplante:

Talidomida, lenalidomida o bortezomib.3 a 6 ciclos en la terapia de induccin.

La combinacin con dexametasona, respuesta completa (Doble esquema):Talidomida: 8%Bortezomib: 15%Lenalidomida: 16%

Triple esquema:Bortezomib + Dexametasona + ...:Doxorubicina: 7%Ciclofosfamida: 39%Talidomida: 32%Lenalidomida: 57%

Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mesAltas dosis de dexametasona: 480 mg/mesHipercalcemiaCompresin radicularFalla renal incipienteDolor intenso