Prezentatii craniene deflectate Sunt prezentatii distocice(cu exceptia prezentatiei faciale varietatea mentopubiana). Nu permit nasterea la termen a unor feti vii, normoponderali pe cale naturala sau se pot solda cu complicatii materne sau fetale grave. Diagnosticul acestor prezentatii e un diagnostic de travaliu.

Prezentatii craniene deflectate Clasificare Definitie Etiologie Varietati de pozitie Diagnostic Mecanismul nasterii Evolutia nasterii Conduita obstetricala

Clasificarea prezentatiilor craniene deflectate-tabel Diametre de angajare diametrul de angajare a prezentatieifrontale este occipitomentonier de 13 cm-13,5 cm

Prezentatia faciala Definitie: - prezentatia craniana deflectata in care craniul e in hiperextensie totala pe trunchi, occiputul vine in contact cu spatele fetal - craniul se angajeaza complet deflectat, se degajeaza la vulva cu fata (mentopubiana) - punctul de reper este mentonul - diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm

Angajarea n hiperextensie a craniului fetal

Mecanismul degajrii din mentopubian, n prezentaia facial

Inclavarea craniului n curbura sacrului

Etiologie Factori materni: - multiparitatea - stramtori moderate de bazin - malformatii uterine - tumori uterine sau parauterine

Etiologie Factori fetali: - feti macrosomi(de obicei)/microsomi - malformatii craniene ce jeneaza flexia(hidrocefalie, tumori cervicale, anencefalie) - sarcina gemelara - procidenta unui membru Factori ovulari: hidramnios, placenta praevia, circulare de cordon sau cordon scurt

Varietati de pozitie MIDP MISA MIDA MISP MIDT MIST Rezulta din raportul dintre punctul de reper(mentonul) al prezentatiei si punctele de reper de la nivelul stramtorii superioare a bazinului

Diagnostic In cursul sarcinii: - la palparea Leopold deasupra stramtorii superioare o formatiune dura, rotunda, voluminoasa, separata de spatele fetal printr-un sant adanc in lovitura de secure, iar in partea opusa, mandibula, ca o proeminenta in potcoava, semnul Budin. - focarul de auscultatie maxima a BCF e situat paraombilical de partea toracelui anterior - la TV prezentatia craniana e sus situata, segmentul inferior gros

Diagnostic In travaliu, la tactul vaginal: MI- punga apelor bombeaza, e in tensiune si nu e in contact cu prezentatia MR- dilatatie avansata se pot urmari principalele repere ale fetei: bosele frontale, separate de sutura metopica, cei doi globi oculari, marginiti de orbitele dure, piramida nasului, orificiul bucal, mentonul; nu se palpeaza bregma

Diagnostic MR: - fata poate fi deformata de o bosa sero-sangvinolenta, obrajii, buzele, orbitele sunt tumefiate(diagnostic diferential cu prezentatia pelviana, cu cea frontala); nu se deformeaza nasul si marginile alveolare, dure. Diagnostic difererential: - prezentatia pelviana modul feselor - prezentatia frontala(se palpeaza fontanela mare in totalitate, nu se palpeaza mentonul).

Mecanismul nasterii Timpul I: angajarea se face prin exagerarea deflexiei, barbia coboara, occiputul se ridica si se aplica pe spatele fetal. Diametrul de angajare al craniului e cel submento-bregmatic de 9,5 cm.

Mecanismul nasterii Timpul II: - imediat dupa angajare, pentru a se putea efectua coborarea, craniul fetal trebuie sa realizeze rotatia interna(mentonul trebuie sa roteasca inainte catre simfiza); depresiunea gatului se adapteaza fetei posterioare a simfizei, vertexul patrunde in interiorul excavatiei, occiputul alunecand de-a lungul fetei anterioare a sacrului.

Mecanismul nasterii Timpul III: Degajarea se face prin flexia capului; prima parte care se degajeaza e mentonul urmat de gura, nas, frunte si occiput. In varietatile posterioare e obligatoriu ca mentonul sa roteze anterior spre simfiza. Nasterea in mentosacrata nu e posibila. Nasterea din prezentatia faciala e posibila doar prin degajare in mentopubiana !

Travaliul e lung si dificil. Craniul fetal e turtit de sus in jos, foarte alungit spre occiput, are forma dolicocefalica - craniul cu diametrul anteroposterior marit (alungit din fata catre spate) fata e deformata, tumefiata, cu bosa sero-sangvinolenta. Prognosticul matern si fetal sunt grevate de morbiditate crescute.

Evolutia nasterii

Conduita obstetricala Nasterea din prezentatie faciala pe cale naturala unor feti normoponderali este cel mai adesea imposibila. Anomalii: - lipsa angajarii craniului fetal la dilatatie completa - intarzierea rotatiei interne - rotatia incompleta sau mica rotatie catre sacru din varietati de pozitie mentoposterioare(cu inclavare in excavatie) Se recurge la operatie cezariana de obicei

Prezentatia bregmaticaDefinitie Este prezentatia in care craniul se prezinta la stramtoarea superioara cu marea fontanela-bregma. Punctul de reper al prezentatiei este fruntea. Diametrul de angajare al craniului este cel occipito-frontal de 12cm-12,5cm.

Etiologie Frecventa de 1:100 de nasteri. Cauzele ce determina aparitia prezentatiei bregmatice sunt aceleasi ca la prezentatia faciala. Varietati de pozitie rezulta din raportul dintre punctul de reper al prezentatiei, fruntea si un punct de reper de la nivelul stramtorii superioare a bazinului(una din extremitatile celor 4 diametre):FISA;FISP;FIDA;FIDP;FIDT; FIST.

Diagnostic Se stabileste in timpul travaliului prin tact vaginal: in centrul excavatiei se percepe marea fontanela;se mai pot palpa bosele frontale, arcadele orbitare; nu se palpeaza mentonul.

Mecanismul nasterii Timpul I: angajarea se face cu dificultate(diametrul de angajareoccipitofrontal-de peste 12 cm) Timpul II: coborarea e asociata cu o rotatie care se face dificil; nasul roteaza spre simfiza, occiputul spre sacru Timpul III: degajarea se face cel mai frecvent in OS

Mecanismul nasterii Timpul III: la vulva apar marea fontanela, bosele frontale, ultimul se degaja occiputul; urmeaza deflectarea capului, degajarea fetei. Capul fatului se deformeaza in turn(forma cilindrica); bosa serosangvinolenta coafeaza bregma.

Evolutia nasterii Prezentatia bregmatica e o prezentatie distocica.

Conduita obstetricala In prezentatia bregmatica, la inceputul travaliului, craniul se poate flecta sau deflecta, prezentatia devenind frontala sau faciala. De obicei lipsa de angajare a craniului impune operatia cezariana. Cand craniul se blocheaza in excavatie, se poate impune aplicatia de forceps.

Prezentatia frontala Definitie Este prezentatia in care craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara intr-o atitudine intermediara, intre flexie si deflexie(cu fruntea, sutura metopica) Punctul de reper e nasul. Diametrul de angajare e occipitomentonier de 13 cm-13,5 cm.

Etiologie Frecventa este de 1:4000 de nasteri. Aceleasi cauze ca la prezentatia faciala. Varietati de pozitie: raportul dintre punctul de reper al prezentatiei-nasul-si punctele de reper de la nivelul stramtorii superioare. NISA;NISP;NIDA;NIDP;NIDT;NIST.

Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabileste in travaliu dupa ruperea membranelor cand craniul tinde sa se fixeze. La palparea abdominala, polul inferior prezinta 2 proeminente simetrice: una occiputul, cealalta mandibula. Focarul de auscultatie maxima a BCF e situat paraombilical de partea spatelui.

Diagnostic La tuseul vaginal, in centrul excavatiei se gaseste fruntea cu sutura metopica; Dupa fixarea craniului, in prezentatia frontala nu se palpeaza niciodata mentonul si fontanela bregmatica(criteriu important de diagnostic diferential).

Diagnosticul diferential Prezentatia faciala(se palpeaza mentonul). Prezentatia bregmatica(in centrul excavatiei se gaseste fontanela mare). Prezentatia pelviana(se palpeaza orificiul anal, piramida sacrata). Malformatii fetale: hidrocefalia, anencefalia.

Mecanismul nasterii La fetii normoponderali, nasterea pe cale vaginala in prezentatia frontala nu este posibila. Exceptional, nasterea pe cai naturale ar putea fi posibila doar in cazul copiilor mici si a bazinelor mari(diametrul de angajare mentooccipital de 13,5 cm)

Evolutia nasterii Este grevata de accidente cu repercursiuni asupra prognosticului vital fetal(mortalitate de 30 %) si matern:prolabare de cordon, sindrom de preruptura uterina,leziuni traumatice ale partilor moi materne, infectii.

Conduita obstetricala Diagnosticul de prezentatie frontala impune terminarea nasterii prin operatie cezariana !

Schema-diametre de angajare in prezentatiile craniene

A. prezentaia cranian flactat (occipital) B. prezentaia bregmatic C. prezentaia frontal D. prezentaia facial