TEMAS DE

MEDICINA INTERNA

TEMAS DE

MEDICINA INTERNATomo 1DR. REINALDO ROCA GODERICH Dr. Varan V. Smith Smith Dr. Eduardo Paz Presilla Dr. Jorge Losada Gmez Dra. Bertha Serret Rodrguez Dr. Narciso Llamos Sierra Dr. Ernesto Toirac Lamarque Dra. Mara E. Noya Chaveco Dr. Ricardo Morales Larramendi Dra. Dania Cardona Garbey

4ta. edicin

dLa Habana, 2002

Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas Roca Goderich, Reinaldo Temas de Medicina Interna / Reinaldo Roca Goderich, Varan V. Smith Smith, Eduardo Paz Presilla... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002. 3t. 1815p. ilus. Incluye bibliografa al final de cada parte. Cada tomo tiene un ndice. ISBN: 959-7132-82-6 959-7132-83-4 1. MEDICINA INTERNA 2.EDUCACIN MDICA 3. LIBROS DE TEXTO I. Smith Smith Varan V. II. Paz Presilla Eduardo. WB 18

EDICIN: Zeila Robert Lora Guadalupe Hechavarra Rivera DISEO: Orlando Hechavarra Aylln REALIZACIN DE CUBIERTA: Sergio Daqun COMPOSICIN: Virginia Pacheco Lien El trabajo editorial fue realizado por la Editorial Oriente del Instituto Cubano del libro.

Primera edicin, 1967 Segunda edicin, 1975 Tercera edicin, 1985

Reinaldo Roca Goderich, 2001 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2002

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Fax: 333063. Tlex: 0511202 Telef: 325338, 324519 y 324579

AUTORES

DR. REINALDO ROCA GODERICH Director del libro. A cargo de las secciones de enfermedades cardiovasculares, renales y de geriatra. Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo grado en Medicina Interna del Hospital Provincial Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora. Jefe del Departamento Docente de Ciencias Clnicas de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Dr. Varan V. Smith Smith A cargo de la seccin de enfermedades infecciosas. Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Dr. Eduardo Paz Presilla A cargo de las secciones de enfermedades del sistema nervioso, reumticas y del colgeno, e inmunologa y alergia. Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba. Dr. Jorge Losada Gmez A cargo de la seccin del sistema hemolinfopoytico. Profesor Titular de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Hematologa y Jefe del Servicio de Hematologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Bertha Serret Rodrguez A cargo de las secciones de biotica, gentica y atencin primaria. Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago

de Cuba. Profesora de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro, Mxico. Dr. Narciso Llamos Sierra A cargo tambin de la seccin de enfermedades infecciosas. Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba. Dr. Ernesto Toirac Lamarque A cargo de la seccin de enfermedades del sistema respiratorio. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Mara E. Noya Chaveco A cargo de la seccin de enfermedades digestivas. Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Ricardo Morales Larramendi A cargo de las secciones de medio interno, intoxicaciones y enfermedades por agentes fsicos. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna verticalizado en Medicina Intensiva y Urgencias. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Dania Cardona Garbey A cargo de la seccin de enfermedades del sistema endocrino y del metabolismo. Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado y Jefa del Servicio de Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

COLABORADORES

Dr. Ramn Abella Linares Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Oxigenacin Hiperbrica del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba. Dra. Soraida Cndida Acosta Brooks Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Osvaldo Aguilera Pacheco Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neurologa. Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Carlos M. Angulo Elers Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Responsable de Ecocardiografa del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Alfredo Aput Majfud Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Oncolgico Conrado Bentez, Santiago de Cuba. Dra. Sandra Ayala Serret Especialista de Primer Grado en Gentica del Hospital Infantil Sur Docente, Santiago de Cuba. Dra. Mabel Blanco Granda Profesora Auxiliar de Anatoma Patolgica del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Anatoma Patolgica. Jefa del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Juan Blasco Casanova Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Reumatologa. Jefe del Servicio de Reumatologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Max Santiago Bordelois Abdo Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantnamo. Dr. Jos Orlando Bosch Castellanos Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba. Dra. Omaida Candebat Fernndez Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa. Jefa del Servicio de Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Juan Castellanos Tardo Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Lilian Cordis Jackson Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana. Dra. Mara Teresa Cordis Jackson Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Sixto B. Corona Mancebo Profesor Titular de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana. Dra. Eva Crespo Mengana Asistente de Pediatra del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Pediatra. Jefa del Departamento de

Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Dr. Juan de la Cruz Fernndez Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Jefe del Servicio de Hemodinmica del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Mauro Cuba de la Cruz Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Luca iguez, Holgun. Dr. Hctor del Cueto Espinosa Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular Consultante de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General. Director del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Oscar Cuti Bresler Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Vicedirector de Epidemiologa Clnica del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Humberto Daz Garca Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Ernesto Daz Trujillo Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina Intensiva del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantnamo. Dr. Carlos Felipe Domnguez Eljaiek Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Especializacin de la Direccin Provincial de Salud, Santiago de Cuba. Dr. Rafael Domnguez Pea Especialista de Primer Grado en Neurociruga del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Guido Elas Leyva Asistente de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantnamo.

Dra. Nilia Victoria Escobar Yndez Profesora Titular de Medicina Interna y Vicerrectora de Investigaciones del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Dr. Antonio Felizola Rodrguez Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Reina Genellys Fernndez Camps Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Farmacoepidemiloga del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Juan Jos Ferrer Ramos Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Justo Fili Ferrera Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Vicedirector Clnico del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Juana Adela Fong Estrada Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Geriatra. Jefa del Servicio de Geriatra del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba. Dr. Francisco Gmez lvarez Especialista de Primer Grado en Neurologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Omar Gonzlez de la Cruz Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaqun Castillo Duany, Santiago de Cuba. Dr. Pedro O. Gonzlez Corona Profesor Auxiliar de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Laboratorio Clnico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Orestes Gonzlez Martnez Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Vicedirector Docente del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba. Dra. Florngel Guasch Saint-Flix Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Xiomara Hechavarra Masabeau Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Enrique Emilio Jimnez Lpez Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Mirtha Laguna Delisle Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Romn Lannes Sans Especialista de Primer Grado en Anestesiologa y Reanimacin, verticalizado en Medicina Intensiva, Nutrilogo de la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Jos Antonio Lamotte Castillo Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Sanatorio del SIDA, Santiago de Cuba. Dra. Anelis Rosala Len Columbi Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa. Jefa del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Walter Lizardo Len Goire Profesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Jefe del Departamento Docente de Ciruga de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Aniceto Len Moreno Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Responsable de Ergometra y Rehabilitacin del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Jos Ramn Malleuve Palancar Especialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Eduardo Mrquez Capote Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Jorge Miranda Quintana Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Vicedirector Clnico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba. Dr. Carlos Miyares Rodrguez Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas, Santiago de Cuba. Dr. Noel L. Moya Gonzlez Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Daysi Antonia Navarro Despaigne Doctora en Ciencias Mdicas. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Endocrinologa del Instituto Nacional de Endocrinologa, Ciudad de La Habana. Dr. Artemio Ortiz Snchez Asistente de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Cristina Julieta Past Pomar Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del

Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Mster en Atencin Primaria de Salud, Santiago de Cuba. Dra. Cecilia Teresa Pea Sisto Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Doris Perdomo Leyva Profesora Auxiliar de Farmacologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Farmacologa de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Dra. Olga Lidia Pereira Despaigne Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Arstides Prez Prez Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaqun Castillo Duany, Santiago de Cuba. Dr. Ernesto Piferrer Ruiz Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Luis Roberto Pia Prieto Instructor de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Marjoris Piera Martnez Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Carolina Plasencia Azorey Doctora en Ciencias Mdicas. Instructora de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Jefa del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.

Dra. Cecilia del Pozo Hessing Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizada en Medicina Intensiva. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. ngel Prado Legr Profesor Auxiliar de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Laboratorio Clnico. Jefe del Servicio de Laboratorio Clnico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba. Dr. Adolis Puig Rivas Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Alberto Manuel Puig Rosell Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Mara Caridad Pujadas Figueras Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Modesto Quiala Romero Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Endocrinologa del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba. Dr. Delmar Ramos Arias Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumologa. Jefe del Servicio de Neumologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba. Dr. Agustn Jorge Ravelo Viuela Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Orestes Rodrguez Arias Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe del Departamento Docente de Ciencias Clnicas del Hospital Militar Docente Joaqun Castillo Duany, Santiago de Cuba. Dra. Zoraida Rodrguez Bell Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina Intensiva. Mster en Toxicologa Clnica. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Zenn Rodrguez Fernndez Profesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Ins Mara Rodrguez Hechavarra Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Vicedirectora de Asistencia Mdica de la Direccin Provincial de Salud, Santiago de Cuba. Dr. Inocente Rodrguez Reyes Especialista de Primer Grado en Hematologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Luis P. Rodrguez Snchez Profesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General. Jefe del Servicio de Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Nicols Rojas Aldana Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Luis Felipe Rosillo Correa Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba. Dr. Arturo Snchez Borges Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Mara Teresa Santiago Sierra Especialista de Primer Grado en Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Justo Tamayo Velzquez Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Mara Victoria de la Torre Ross Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefa del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Dr. Sergio del Valle Daz Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dra. Monserrat Vzquez Snchez Asistente de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Mster en Atencin Primaria de Salud. Vicedecana de Atencin Primaria de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Dr. Miguel Ernesto Verdecia Ross Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Geriatra. Jefe del Servicio de Geriatra del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Luis Vergs Callard Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Reumatologa. Reumatlogo del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Juan Enrique Yara Snchez Profesor Titular de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Angiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba. Dr. Ren Zambrano Gonzlez Especialista de Primer Grado en Endocrinologa del Centro de Atencin al Diabtico, Santiago de Cuba.

NDICE

PRLOGO/ 21 Primera parte. LA PRCTICA DE LA MEDICINA, LA MEDICINA INTERNA Y LA BIOTICA 1.La Medicina Interna y la formacin del mdico/ 25 2 La Biotica: Un modelo para la atencin mdica integral/ 32 Bibliografa/ 39 Segunda parte. GENTICA MDICA 3. Principios de Gentica Mdica/ 43 Enfermedades genticas/ 47 Bibliografa/ 56 Tercera parte. ATENCIN MDICA INTEGRAL 4. Conceptos generales/ 59 5. Lugar donde se realiza la atencin mdica integral/ 61 6. Forma de realizar la atencin mdica integral/ 68 7. Consecucin de una atencin mdica integral/ 82 Bibliografa/ 84 Cuarta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 8. Recuento anatomofisiolgico del sistema respiratorio/ 87 9. Pruebas funcionales respiratorias/ 91 10. Insuficiencia respiratoria/ 97 Insuficiencia respiratoria aguda/ 99 Insuficiencia respiratoria crnica/ 101 Insuficiencia respiratoria crnica agudizada/ 102 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica/ 103 Bronquitis crnica/ 107 Enfisema pulmonar/ 109 Sndrome de distress respiratorio agudo/ 112 11. Asma bronquial/ 119 Estado de mal asmtico (status asmtico)/ 130 12. Bronquiectasia/ 133 13. Infecciones respiratorias/ 139 Infecciones respiratorias altas/ 139 Sinusitis/ 139 Sinusitis aguda/ 140 Sinusitis crnica/ 142 Resfriado comn/ 142

Gripe/ 143 Infecciones respiratorias bajas/ 147 Bronquitis aguda/ 147 14. Neumopatas inflamatorias agudas no tuberculosas/ 150 Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NIA EH)/ 155 Neumonas producidas por bacterias grampositivas/ 155 Neumona neumoccica/ 155 Neumona estreptoccica/ 158 Neumonas atpicas/ 159 Neumonas producidas por micoplasmas/ 159 Neumonas virales/ 160 Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales (NN)/ 163 Neumona estafiloccica/ 164 Neumonas producidas por bacterias gramnegativas/ 165 15. Absceso del pulmn/ 168 16. Tuberculosis pulmonar/ 173 17. Cncer del pulmn/ 193 18. Neumotrax espontneo/ 204 19. Derrame pleural/ 208 20. Sndrome mediastinal/ 214 21. Enfermedades pulmonares de origen ocupacional/ 220 Asbestosis/ 222 Silicosis/ 223 Bagazosis/ 224 Enfermedades producidas por exposicin a gases irritantes y productos qumicos/ 225 22. Conducta que se debe seguir ante una hemoptisis/ 226 Bibliografa/ 232 Quinta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 23. Recuento anatomofisiolgico del sistema circulatorio/ 239 24. Electrocardiografa clnica/ 247 25. Trastornos electrocardiogrficos ms frecuentes/ 262 26. Arritmias o disritmias cardacas/ 274 Bradiarritmias cardacas/ 279 Trastornos de la conduccin A-V (bloqueos A-V)/ 282 Taquiarritmias cardacas/ 286 27. Insuficiencia cardaca/ 304 Edema agudo del pulmn/ 321 28. Hipertensin arterial/ 325 Hipertensin arterial maligna/ 351 Hipertensin y embarazo/ 354 29. Fiebre reumtica/ 359 30. Cardiopatas valvulares adquiridas/ 365 Estenosis mitral/ 365 Insuficiencia mitral/ 372 Sndrome del prolapso de la vlvula mitral/ 375 Estenosis artica/ 378 Insuficiencia artica/ 382 Estenosis tricuspdea/ 387 Insuficiencia tricuspdea/ 390

31. Cardiopata isqumica/ 392 Paro cardaco/ 394 Angina de pecho/ 394 Infarto agudo del miocardio/ 401 32. Miocardiopatas/ 419 Miocarditis/ 425 33. Hipertensin pulmonar primaria/ 428 34. Cardiopata hipertensiva pulmonar crnica (cor pulmonale crnico)/ 433 35. Enfermedad tromboemblica venosa/ 439 36. Embolismo pulmonar/ 449 Tromboembolismo pulmonar/ 449 Embolismo grasoso/ 457 Embolismo gaseoso/ 457 Embolismo por lquido amnitico/ 457 37. Shock/ 458 38. Endocarditis infecciosa/ 466 39. Enfermedades del pericardio/ 477 Pericarditis aguda/ 477 Derrame pericrdico/ 482 Taponamiento cardaco/ 484 Pericarditis constrictiva/ 486 40. Cardiopatas congnitas/ 490 Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto/ 491 Tetraloga de Fallot/ 495 Coartacin artica del adulto/ 498 Defecto septal auricular/ 501 Defecto septal ventricular/ 505 Persistencia del conducto arterioso/ 510 41. Aneurismas arteriales/ 514 Aneurisma de la aorta/ 515 Diseccin artica/ 519 Bibliografa/ 524 Sexta parte: GERIATRA Y GERONTOLOGA 42. Geriatra y Gerontologa. Una introduccin necesaria/ 533 43. Arteriosclerosis/ 534 Aterosclerosis/ 534 Calcificacin localizada o esclerosis de Mnckeberg/ 538 Arteriolosclerosis/ 538 44. Infecciones en el anciano/ 539 Infecciones urinarias/ 540 Infecciones respiratorias/ 541 45. Farmacoterapia en el anciano/ 542 46. Sndrome demencial/ 545 47. Estado confusional agudo/ 553 Bibliografa/ 557

PRLOGO

La exigencia cada vez mayor de la Medicina cubana y sus estudiantes, nos ha llevado, tras una minuciosa revisin, a la actualizacin y profundizacin de cada materia de esta cuarta edicin de Temas de Medicina Interna, en concordancia con los avances de la ciencia y la tcnica, en un pas con decenas de mdicos de alto nivel cientfico, quienes no slo atienden las necesidades de la nacin, sino que esparcidos por una buena parte del mundo, solucionan o ayudan a solucionar infinitos problemas de salud que infortunadamente todava sufren muchos pases de la tierra. Esta obra abarca conocimientos ms all de las fronteras del estudiante, y trata de satisfacer, al menos en parte, las necesidades de los mdicos jvenes en general y de los residentes de Medicina Interna en particular, de manera que tengan una fuente de consulta rpida y asequible, a reserva de que los residentes continen preparndose por los tratados clsicos oficiales de la especialidad. El lector encontrar numerosos asuntos nuevos en los tres tomos en que se presenta la obra, tales como Biotica, Gentica, Enfermedad tromboemblica venosa, Inflamacin, Artropatas reactivas, Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). Adems, recibieron notables incrementos temas tan importantes como Insuficiencia respiratoria, Hipertensin arterial, Enfermedad inflamatoria del sistema digestivo, Intoxicaciones, Diabetes mellitus, Linfomas y Enfermedades cerebrovasculares, entre otros. Durante la realizacin de este libro fallecieron la Dra. Bertha Serret Rodrguez, una de nuestras principales coautoras y el Dr. Ernesto Toirac Lamarque, que se iniciaba como tal. La Dra. Serret resida en Mxico desde haca algn tiempo, donde laboraba como profesora en la Universidad de Quertaro, pero vena a Cuba con frecuencia y continu participando y colaborando con nuestro quehacer cientfico, siempre en primera lnea, y dedic todo su estusiasmo a esta nueva edicin. El Dr. Toirac colabor en la anterior edicin y ahora, en el pinculo de su carrera, asumi la tarea de coautor y cumpli su cometido de forma cabal hasta sus ltimas fuerzas. Sirvan estas lneas como homenaje de recordacin a tan valiosos y queridos compaeros. Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que de una forma u otra contribuyeron con esta labor, en particular a Marianela Sarmiento Marisy, Myrna Fernndez Camacho, Bessy Otero Fernndez, Elizabeth Rizo Farias, Mara Elena Guerra Feli, Jorge Muoz Hierrezuelo, y al Dr. en Ciencias Mdicas Alberto Cobin Mena, en el trabajo de computacin; Yamina Muoz Ganza, en el de mecanografa, Adis Quintero Caballero y Andrs Rodrguez 21

Nario, en la ejecucin de los dibujos; Jorge Luis Palacios Rivera, en fotografa mdica, la Dra. Solangel Bolaos Vaillant, en la seleccin del material imagenolgico y la Lic. Mara Antonia Pea Snchez en el suministro de informacin mdica. Mencin aparte merecen los doctores Nayra Pujals Victoria, Antonio Lpez Gutirrez y Rafael Domnguez de la Torre, rectora, vicerrector primero y vicerrector docente, respectivamente, de nuestro Instituto Superior de Ciencias Mdicas, sin cuyo apoyo total y decidido no hubiera sido posible la realizacin de esta obra. Gracias a todos. DR. REINALDO ROCA GODERICH

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Primera Parte

LA PRCTICA DE LA MEDICINA, LA MEDICINA INTERNA Y LA BIOTICA

1 LA MEDICINA INTERNA Y LA FORMACIN DEL MDICOLa clnica moderna surge en los albores del siglo XVIII y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa durante su transcurso, as como en los siglos XIX y XX. En esa poca surge una hornada de mdicos que al observar infinidad de enfermos, identifican innumerables sntomas y signos, describen los caracteres de stos, crean maniobras exploratorias que se convierten en clsicas, precisan enfermedades, ordenan cuadros clnicos, clasifican sus hallazgos y todo eso tan slo a travs de la utilizacin de sus rganos sensoriales y su intelecto, lo que sent con firmeza los cimientos de la medicina clnica. En 1865, el fisilogo francs Claude Bernard en su monumental obra Introduccin a la Medicina Experimental, en la cual explica los pasos que deben seguirse en toda investigacin, crea el mtodo cientfico. De los principios de este mtodo en su misma rigurosidad, pero aplicado a la atencin individual del enfermo, surge el mtodo clnico. Como vemos, todo el avance de la medicina clnica durante decenas de aos se basa casi nicamente en el lenguaje, los rganos de los sentidos y una utilizacin rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta los aos treinta del siglo XX que el laboratorio empieza a ocupar un modesto lugar en el mtodo clnico. Y a partir de su segunda mitad, el progreso cientfico-tcnico se hace vertiginoso y el mdico comienza a disponer de una tcnica cada vez ms compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente la sensibilidad de sus rganos sensoriales y le permite visualizar all donde no vean sus ojos y apreciar lo que no podan sus manos. Dicha experiencia cre la ilusin de que el diagnstico sera dado por la tcnica. Se cuestionaba, por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis acuciosa y de la aplicacin de las tcnicas de exploracin fsica. Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo tan variado y preciso de la tcnica, la eficacia en el diagnstico de las enfermedades habra sido al menos proporcional y los errores diagnsticos habran ido disminuyendo paulatinamente. Sin embargo, la realidad ha sido otra: En varias investigaciones realizadas por distintos estudios se llega a la conclusin de que el error diagnstico no ha tenido cambios significativos con el empleo de la tecnologa ms moderna, no obstante su amplia utilizacin. A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor el abuso de la aplicacin de tcnicas diagnsticas en pacientes que realmente no las necesitan; y lo que es peor, se ha producido un alejamiento de proporciones insospechadas entre el mdico y el paciente, que ha dado lugar a una deshumanizacin de la atencin mdica, pues en vez de establecerse una relacin mdico-paciente (como protagonistas fundamentales unidos por el nexo casual de un problema de salud por dilucidar), se ha creado una relacin mdicoaparato, en la cual el enfermo ha sido relegado a ser un objeto ponderable, etiquetable, medible. Los que no confan en sus rganos sensoriales para la exploracin clnica, olvidan adems, que detrs del aparato ms moderno estn siempre presentes los rganos sensibles del hombre, con los mismos defectos perceptivos y de interpretacin que tiene el sensorio o el intelecto del clnico bien entrenado. Estar en contra del desarrollo y utilizacin de la tcnica y de los avances que de ella se derivan, sera una posicin ideolgicamente reaccionaria. Pero por distintas razones (psicolgicas, econmicas, fisiolgicas y muchas otras) se han ido atrofiando las herramientas bsicas de esta profesin: los rganos de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por ende, nos aleja cada vez ms del cultivo de stas. La atencin mdica es algo ms, mucho ms que informar el diagnstico a un paciente con una afeccin maligna o con el corazn muy enfermo; hay que tener en cuenta los sentimientos e intereses del paciente y que la aplicacin inconsecuente de la tecnologa

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profundiza la deshumanizacin de la medicina. Es necesario rescatar las habilidades perceptivas del mdico, cuyo nico medio para poder desarrollarlas es en una relacin mdico-paciente estrecha, que logre la comunicacin profesional y efectiva; sera ste el pivote imprescindible en la planificacin juiciosa y consecuente de cualquier tcnica diagnstica, cuando su aplicacin sea verdaderamente til y necesaria, aunque fuera con riesgo y muy costosa.

Lo biolgico y lo socialExisten dos tipos de enfoques, dos puntos de vista, dos formas de anlisis de la medicina: el biolgico y el social. El hombre no slo es un sujeto biolgico sino tambin un sujeto social. El organismo es una categora biolgica. La personalidad es una categora social. Es justo reconocer que la corriente biologista ha tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesin y ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular, en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades. El desarrollo tecnolgico ha influido considerablemente en estos logros, pero esta corriente tiene una notable connotacin ideolgica y ya que no tiene en cuenta factores sociales no entra en contradiccin con el rgimen poltico. Lo ms grave es que muchos mdicos piensan que en la medicina lo cientfico es lo biolgico y no lo social. Para ellos lo social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio, poltico, pero no cientfico. Aqu vemos dos formas de ejercer la medicina: la social y la individual. En la medicina individual tiene su aplicacin el mtodo clnico. En las ltimas dcadas la medicina social ha obtenido un avance tambin importante en los pases capitalistas, en lo cual han influido factores que escapan del objetivo de estas lneas. Sin embargo, en la aplicacin de la Medicina Primaria, Familiar o Comunitaria se han seguido modelos autoritarios de los servicios de salud, en los cuales el paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, iniciativas y decisiones inspiradas en la autoridad indiscutible de quienes saben lo que les conviene o no y para quienes la palabra persona no tiene significado alguno, es slo una cosa a la cual manipulan. La asistencia es una ddiva recibida de manera sumisa e incondicional por las masas y sta se puede disminuir o suprimir segn el momento econmico o poltico vigente.

La epidemiologa, de requerimiento bsico para el estudio de la medicina, tambin en los ltimos aos ha tenido notables aciertos con sus tcnicas avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las enfermedades vasculares y malignas. Recientemente, ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial en la prctica mdica y algunos la consideran ciencia del arte de la medicina al comprobar que principios epidemiolgicos pueden arrojar luz, tanto sobre las enfermedades de los pacientes individuales, como sobre el diagnstico y tratamiento de stos por los clnicos. En nuestro pas, a partir del triunfo de la Revolucin, el panorama de la salud adquiri caractersticas muy distintas a las que tena. De un ejercicio liberal de la profesin, donde los servicios del mdico se realizaban en el mercado como una mercanca ms, donde el enfermo devena en cliente con toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y despersonalizacin de la atencin mdica, la salud dej de ser un negocio. Se elimin el comercio con la enfermedad, la salud alcanz estatura poltica y se convirti en cuestin de Estado. Durante cuarenta aos la medicina en Cuba ha obtenido logros trascendentes y aunque los mdicos hemos sido ejecutores de una poltica, sin la existencia de la Revolucin hubiera sido imposible semejante cambio. Desde hace muchos aos se ha ido introduciendo la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero, en la actualidad, el proyecto social de la salud, concebido y apoyado de manera priorizada por el Estado, tiene a los mdicos como protagonistas y a la vez como testigos de sus resultados, los que sin dudas han sido innegables y positivos, aunque con sus lgicos errores, absolutamente perfectibles.

La formacin del mdicoEl mdico es un complejo y multifactico profesional que tiene, aparte de muchos ms, tres componentes bsicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo; y debe tener como objetivo fundamental en su formacin un gran compromiso social. De la combinacin proporcional de estos tres componentes, as ser el resultado de su quehacer diario. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaramos ante otra cosa pero no ante un mdico.

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Los conocimientosEn relacin con los conocimientos, los avances ininterrumpidos de las ciencias han convertido a la medicina en una disciplina muy compleja y a la formacin del mdico en una empresa muy difcil. Por ejemplo, un oftalmlogo para estar bien informado necesita leer mil pginas diarias de las doscientas sesenta revistas que aparecen cada mes sobre su especialidad. Tal es la velocidad del recambio de conocimientos que el Dr. Burwell (citado por Ilizstegui), decano de la facultad de Harvard, seala: mis estudiantes se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se les ensea durante su poca de estudiantes de medicina, se habr comprobado al cabo de los diez aos que era equivocado, y lo ms malo es, que ninguno de nosotros que somos vuestros profesores sabemos cual mitad ser esa. Por ello es necesario que en la formacin del mdico, ms que ensearle a demostrar su actualizacin con la esotrica cita bibliogrfica ms reciente, sea capaz de aprender a desarrollar nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en ese pensamiento vaya implcita una actitud crtica y que ms que copiar modelos cree uno superior por s mismo. Slo con el logro del aprendizaje se puede evaluar el acto educativo. Y es que en el binomio docente-discente, ste ltimo tiene que involucrarse activamente en el acto de aprehensin de los conocimientos. Si el docente no logra un movimiento ascendente en la personalidad del educando en cada actividad, no se habr producido un hecho pedaggico, pero si el educando no dispone de motivacin y voluntad para un esfuerzo constante, no valdr ningn programa ni afn didctico para que se produzca aprendizaje. El docente estimular el esfuerzo, lo canalizar positivamente, sembrar inquietudes, evaluar, controlar, se retroinformar sobre un sujeto vivo y activo, para que ste, ms que aprender determinados conocimientos, sea capaz de aprender el mtodo para adquirirlos y crearlos.

HabilidadesEl trmino habilidades, por lo general, se utiliza como sinnimo de saber hacer. Por eso se afirma que las habilidades representan el dominio de acciones psquicas y prcticas que permiten una regulacin racional de la actividad con ayuda de los conocimientos y hbitos que el sujeto posee.

Para que se produzca un verdadero proceso de formacin de habilidades debe haber una sistematizacin que incluya no slo la repeticin de las acciones y su reforzamiento, sino tambin el perfeccionamiento de stas. En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos especficos y generales que permitan una regulacin consciente del sujeto para elegir y llevarlos a la prctica, y mtodos acordes con determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y caractersticas de la tarea especfica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una habilidad implica la utilizacin de conocimientos, y que ese conocimiento es susceptible de ser modificado al ser aplicado en la solucin de determinada tarea. Por otra parte, la verdadera formacin de conocimientos lleva implcita la formacin de habilidades. Si no somos capaces de operar con un conocimiento, ste no existe como tal. La habilidad es la forma de llevar a la prctica el conocimiento. El conocimiento se concreta y se hace til en la habilidad. Cuando una persona se siente enferma y acude al mdico, ste deber abordar el problema de salud planteado por el paciente a travs de la entrevista mdica. sta consta de dos partes: un intercambio verbal entre el mdico y el paciente (la conversacin), y el examen fsico. Toda la informacin que se obtenga verbalmente y los datos detectados a travs del examen fsico, se registrarn en un documento llamado Historia Clnica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental. Es por ello que el mdico deber captar la realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es la enfermedad de la cual se trata de conformar un verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner en prctica una serie de habilidades, en particular la observacin, la identificacin, la descripcin, la comparacin, la clasificacin y la comunicacin. Independientemente de que existan muchas ms, si no se dominan las antes sealadas, la tarea del mdico ser balda y es que a estas habilidades les conferimos un carcter bsico, primario, ya que desempean un papel fundamental, imprescindible, excluyente en la aplicacin del mtodo clnico. Sin ella, este mtodo no puede existir y si los datos que expone el paciente verbalmente son mal identificados,

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si en la exploracin fsica no se observan todos los mensajes semiolgicos que nos brinda el paciente con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, si todo este conjunto no resulta atrapado mediante el lenguaje en la descripcin, entonces la realidad que constituye la enfermedad a travs del enfermo resulta deformada. Si al plantear la hiptesis diagnstica no reflejamos exactamente esa realidad, todo razonamiento o juicio clnico estar castrado desde sus inicios y todo el arsenal tecnolgico, aun el ms moderno y sensible, se convertir en pura utilera sin valor. La forma de relacionarnos con el paciente durante la conversacin es fundamentalmente el lenguaje hablado. Aqu el paciente tiene la oportunidad de expresar las sensaciones que experimenta (sntomas). Estas sensaciones debern ser debidamente identificadas. De cada una de ellas hay que precisar una serie de caractersticas (semiografa) para que puedan poseer un determinado valor. Habr que tener en cuenta la secuencia de aparicin de estos sntomas y de determinadas situaciones (cronopatograma). Con todos estos elementos, el mdico realizar un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje estrictamente cientfico y sin variar la secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no formular interpretaciones o inferencias en relacin con lo descrito. Como vemos, ser necesario disponer de una correcta habilidad descriptivo-narrativa. Por otra parte, en el examen fsico se utilizarn como tcnicas la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. En la inspeccin se utilizar la observacin visual; en la palpacin, la tctil; en la percusin, la tctil y la auditiva, y en la auscultacin, la auditiva. Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de estas habilidades depender el que sepamos percibir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura o las caractersticas distintivas a la palpacin de distintas superficies, por slo mencionar dos ejemplos. Cuando no estamos entrenados en la observacin, todo el cmulo de informacin se nos convierte en un mundo confuso, catico, totalmente desorganizado, en el cual existe una gran cantidad de caractersticas y aspectos que no somos capaces de apreciar o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como si escuchramos hablar en un idioma desconocido y slo oyramos un torrente de sonidos inconexos o no identificables, ya que no precisamos slabas o

palabras. Al mdico que no desarrolla sus habilidades perceptivas le ocurre ante el enfermo como al hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas y las considera puro abalorio. Pero cmo se desarrolla este complejo mecanismo en el cual el hombre recibe un estmulo a travs de sus sensaciones y es capaz de describirlas por medio del lenguaje? Se pone de manifiesto que para poder nominar algo a travs del lenguaje es necesario tener un concepto claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos que nominar sntomas y signos que llegan a nuestro cerebro, ya sea a travs de la palabra o por medio de los sentidos. La cognicin empieza con la contemplacin viva, sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto y sensible se transforma en una forma superior del conocimiento por medio de la abstraccin, donde el objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto en definiciones abstractas. La formacin de estas definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento concreto. Este momento del pensamiento se conoce como elevacin de lo abstracto a lo concreto. En el proceso de esta elevacin el pensamiento reproduce el objeto en su integridad. La habilidad que tengamos para transcribir los caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera ms fiel por medio del lenguaje, la definiremos como habilidad de descripcin, que ser ms precisa, objetiva y fidedigna, segn nuestra capacidad para hacer una percepcin correcta. El dominio de estas habilidades no es exclusivo del mdico; es evidente que son habilidades generales de carcter intelectual y deben ser incorporadas desde la niez. Sin embargo, en la Medicina tienen un carcter trascendental y sin ellas no se podr realizar una historia clnica precisa, objetiva y slida. Un mdico podr tener desarrolladas en distintos grados estas habilidades; quien las tenga ms desarrolladas ser capaz de brindar datos ms fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepcin es un sistema de actividades y operaciones que se pueden dominar a travs del aprendizaje y unas prcticas especiales. No podemos reproducir lo que no hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseanza prctica de la clnica el enfrentamiento a distintos

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sntomas y signos es imprescindible, ya que la percepcin depende mucho de la experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de estas habilidades a travs de un proceso activo y controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo el tiempo necesario para su incorporacin de manera slida en la formacin del mdico. Uno de los aspectos ms convincentes que han influido en la valoracin por los mdicos del lenguaje tecnolgico, es que esta informacin nos llega en trminos duros, o sea, en dimensiones cuantitativas, mientras que la descripcin, herramienta fundamental de la clnica, es una categora verbal considerada como blanda: Sin embargo, los grandes logros de la biologa se han basado en descripciones precisas y reproducibles, pero no cuantitativas. Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo para que el arte y la ciencia avancen en el examen clnico, el equipo que ms necesita perfeccionar un clnico es a s mismo. Pensamos que la nica posibilidad de hacer realidad esta brillante conclusin de que el mdico logre transformar sus categoras verbales de lenguaje blando en una informacin dura, que sus descripciones sean precisas y reproducibles, es con un desarrollo sistemtico y creciente de sus habilidades.

La habilidad de la comunicacin y la relacin mdico-pacienteMerece un lugar aparte el anlisis de la habilidad de comunicacin por el papel trascendente que desempea en la relacin mdico-paciente, y por tanto, en la atencin mdica. Se trata de una forma particular de relacin interpersonal en la cual el paciente solicita atencin por una razn dada y el mdico brinda su formacin profesional; tiene carcter histricosocial, determinado por el rgimen econmico que impera en un momento dado. La relacin mdico-paciente se materializa en la entrevista mdica y en ella participan tres elementos fundamentales: el mdico, el paciente y la enfermedad, es decir, hay dos elementos personales que se relacionan por un tercero que es de lo que se habla, o sea, de la enfermedad. Dos de ellos estn presentes, el otro, la enfermedad, est por definir. De la calidad de la relacin establecida entre mdico y paciente se obtiene una definicin del problema que se trata.

La entrevista como actividad estar influenciada en su desarrollo y resultados, de modo sutil o trascendental, por una serie de factores como: el lugar donde se efecta (consultorio, sala de hospitalizacin, domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad y el estado anmico de ambos protagonistas, las condiciones ambientales y muchos ms. Como vemos, todos y cada uno de estos factores, con una multiplicidad de particularidades, pueden dar la impresin de que la entrevista mdica es incognoscible. Pero no es as, y existen aspectos y regularidades que permiten lograr un resultado satisfactorio, aunque podemos aseverar que teniendo en cuenta todo lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado es una nueva experiencia, un reto irrepetible. Los que ms se han dedicado a estas cuestiones, que por cierto, no han sido clnicos, la definen como sigue: la entrevista es una conversacin y la palabra su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la medicina, ya que dejaramos fuera el examen fsico e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son factores fundamentales que influyen de manera considerable en esta relacin. No es que queramos disminuir o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la envoltura del pensamiento, la herramienta de ste, pero la entrevista mdica es la palabra y mucho ms. Al intercambio verbal entre el mdico y el paciente se le denomina interrogatorio y si nos atenemos a lo que ocurre en la prctica, este trmino define perfectamente esta actividad, ya que durante ella se pone de manifiesto el carcter unidireccional y autoritario que tiene esta palabra. Interrogatorio, como trmino gramatical, da la imagen de que la participacin del paciente en la entrevista es pasiva, mnima, que excluye aspectos afectivos o psicolgicos; alguien pregunta y otro responde y de hecho, se convierte esta actividad en algo despersonalizado. Los resultados de estos interrogatorios con el protagonismo absoluto e incuestionable del mdico, no pueden lograr un buen resultado. Si hay alguien poco hbil en el do, nunca ser el mdico. Si falta algn sntoma o la descripcin fue imprecisa, siempre ser el paciente el incapaz de expresarse. Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hbiles para obtener ese dato. Logramos una comunicacin efectiva de esa manera? Hablo de la comunicacin no como un proceso planificado y dirigido, encaminado a que se adopten

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nuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicacin de gran valor, tendr su momento y sus objetivos. Me refiero a la comunicacin como dilogo, intercambio dinmico, donde hay participacin de ambos protagonistas, que rompe el ambiente fro y almidonado y lo torna clido y sensible en el marco de un mutuo respeto, que logra que el paciente se sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad de ayuda por parte del mdico. Es cuando el mdico se erige como amigo, confidente, educador, gua. En la comunicacin de la que hablo hay profesionalidad, se ponen de manifiesto cmo se utiliza a plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello en un ambiente de profundo humanismo.

HumanismoLa medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis dura y larga de aprender, en ella el mdico con datos imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan de gran precisin siempre, y para la obtencin de un resultado verdaderamente loable y digno, el mdico tiene que ser profundamente humano. La habilidad de relacionarse con las personas teniendo en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos del hombre, el valor de su personalidad y la preocupacin por el bien de los dems, es una condicin imprescindible en la formacin del mdico. La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio, la visita a domicilio, agrestes montaas o inhspitos y recnditos lugares del mundo, son los escenarios donde el mdico tiene que poner en funcin del hombre todo el arsenal de sus capacidades. A pesar de que es generalizado el concepto de que la deshumanizacin de la medicina tiene como causa fundamental el avance tecnolgico, creemos que ste es el factor ms moderno de esta ciencia. La deshumanizacin en la asistencia mdica se manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante la entrevista, cuando se trata de determinar la enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado y cuidadoso examen fsico; ah empiezan sus primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnsticas no se le informan o se utiliza un lenguaje tcnico, fro y despersonalizado, o se dice toda la verdad, eso forma parte de la deshumanizacin. La polifarmacia, el encarnizamiento teraputico y tantas maneras ms de maltratar al ser humano

que es el paciente, no tienen nada que ver con la tecnologa. Lo que sucede es que el avance de la ciencia y la tcnica ha brindado un fundamento terico a quienes ven en la mquina la forma ms fcil de llegar a un diagnstico. Otra causa de deshumanizacin est en la brutal comercializacin de la medicina, profesin que no es apropiada para obtener xitos econmicos. En la medicina moderna, la asistencia a travs de varios mdicos integrados en equipo de trabajo y la necesidad de la multidisciplinariedad, tambin han dado lugar a otra forma de deshumanizacin y es la ausencia del mdico de asistencia. El paciente necesita el rostro de alguien tangible y cercano que tenga toda la personalidad para darle las explicaciones y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un criterio propio aunque enriquecido por el anlisis y decisiones del colectivo. El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura humanstica que podr desarrollarse en el transcurso de la carrera a travs del proceso docente-educativo, pero desde el punto de vista personal, debe empearse en conocer al hombre, el doloroso curso de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de ellas en las familias para poder comprender el alcance de su misin. Durante el proceso docente-educativo la organizacin de la enseanza permitir formar adecuadamente la personalidad de nuestros estudiantes con la aplicacin de diferentes mtodos, como la educacin en el trabajo, como el entrenamiento en el pase de visita, la discusin diagnstica, la guardia mdica, entre otras, con toda su riqueza y complejidades, que permiten abordar la realidad de un problema de salud por parte del docente y del equipo bsico de trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando se llevan a cabo con la calidad requerida.

Retos y futuroTodos los rasgos y cualidades sealados que debe tener un mdico en general, es necesario perfeccionarlos en el caso de la Medicina Interna, especialidad que existe desde hace ms de un siglo y que ha sufrido mltiples embates, principalmente en Norteamrica, por el avance tecnolgico como causa ms visible, y su consecuencia, la aparicin de otras especialidades.

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All, el origen de la crisis de la Medicina Interna, ms que deberse a la desvalorizacin de la especialidad en s misma, a la prdida de su vigencia o al desarrollo cientfico-tcnico, se debe a las manifestaciones de pragmatismo surgidas en el ejercicio de esta profesin. Esa filosofa se aviene muy bien a intereses mercantilistas y a los de generaciones ms jvenes con preferencia por especialidades que tienen que escuchar menos al paciente y disfrutan a veces de un mayor reconocimiento social. No se puede negar la importancia y los positivos logros alcanzados por las especialidades, pero la Medicina Interna es la nica especialidad que brinda la integralidad en el enfoque de los problemas de salud del hombre. En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en una especialidad muy controvertida y hay muchos

factores que han influido en que sta se encuentre en un plano valorativo inferior al que debera tener, pero si no existiera como especialidad, habra que crearla. No se concibe el anlisis del ser humano a travs de rganos aislados, inconexos, porque precisamente la ms notable realizacin de la naturaleza es la conexin de todas esas partes para brindar la sntesis incomparable que es el ser humano. Hay que rescatar las habilidades del clnico y modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales aprovechando el avance tecnolgico y retroinformar el proceso propedutico, aprender de la teora de decisiones, tanto en lo diagnstico como en lo teraputico, o sea, incrementar la aplicacin de preceptos cientficos en la actividad clnica. En resumen, en el ejercicio de la Medicina el mdico debe desarrollar al mximo sus habilidades y creer en s mismo.

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2 LA BIOTICA: UN MODELO PARA LA ATENCIN MDICA INTEGRALHace apenas un cuarto de siglo, en l970, Van Rensselaer Potter, un onclogo norteamericano de la Universidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su inters por crear una nueva disciplina que combinara el conocimiento biolgico con el sistema de los valores humanos: la Biotica. Si bien desde su mismo nacimiento este trmino ha gozado en general de aceptacin, su xito, al decir de Diego Gracia de la Universidad Complutense de Madrid, ha sido su propia indefinicin, por las interrogantes que l mismo crea sobre de qu trata?, pues siempre se ha hablado de tica y tica Mdica , pero es la Biotica una nomenclatura moderna de lo que hasta ahora habamos conocido como tal? Es acaso el nuevo rostro que ha adquirido en el momento actual la tica tradicional de los profesionales de la salud? Forma parte de la tica Mdica secular, o por el contrario la incluye y la trasciende? Comprende la Biologa de la tica o es la tica de la Biologa? Esas y otras disquisiciones de orden terico han hecho que en ms de una ocasin, estudiosos del tema hayan narrado los avatares del nacimiento de la palabra Biotica. Su propio autor Potter, plantea: eleg bio para representar la ciencia de la vida, de los seres vivientes y tica para incluir el conocimiento de los valores humanos, pues la Biotica estudia de manera interdisciplinaria los problemas creados a tenor del progreso cientfico-tcnico en el campo mdico y biolgico, tanto a nivel microsocial como macrosocial, y su repercusin en la sociedad y sus sistemas sociales. paliar los sufrimientos de los que han padecido alguna enfermedad; as, si nos remontamos a los albores de la humanidad, vemos que siempre hubo personas que se ocuparon de estos menesteres, ya fueran llamados brujo, hechicero, behque, shamn, curandero, entre otros. De igual forma, desde el inicio mismo de la vida humana, los hombres comenzaron a regirse por determinadas normas de comportamiento, opiniones y sentimientos caractersticos del momento histricoconcreto en que se desenvolvan y que fueron evolucionando paulatinamente con el desarrollo de la sociedad. Por ello puede decirse que desde entonces han existido la tica y la moral, ya que ambos vocablos, aunque proceden de races etimolgicas distintas, pues tica se deriva del griego ethos y moral proviene del latn moris, tienen en su origen, como trminos, el mismo significado: costumbres o hbitos. Con el propio desarrollo de la sociedad, la tica y la moral comienzan a evolucionar; esta ltima se convierte en la prctica de reglas en el cumplimiento de los deberes de las distintas facetas que conforman la conducta humana y la tica se transforma en la filosofa y en la ciencia de la moral, la que regula, la que pauta, la que precepta, la que norma. En sntesis, la moral constituye la praxis y la tica conforma la doctrina de la moral. Por ello, la tica hace su aparicin mucho ms tarde, queda rezagada en relacin con la moral misma, pues esta ltima, como prctica del quehacer humano, est condicionada por las propias necesidades que surgen en la actividad histrico-social del individuo. Es indiscutible que a lo largo de la vida se toman una serie de decisiones morales y se acta conforme a ellas, pero sobre qu bases se realizan stas? Qu permite determinar lo correcto o lo incorrecto, lo bueno o lo malo? Las teoras ticas intentan responder a estas interrogantes dando una explicacin de la moralidad y una justificacin de las consideraciones fundamentales que brindan apoyo para tomar esas

Bases histricas de la Biotica. La tica y la MoralPara analizar cules fueron las races histricas que dieron origen al surgimiento de la Biotica, tenemos que rememorar que la Medicina, al decir de Oliver Sacks, como la ms antigua de las ciencias y la ms vieja de las artes, siempre ha existido en funcin de

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decisiones y evaluar la moralidad de los actos propios y de las dems personas. Existen diversas teoras ticas, pero por lo general se hace referencia a las utilitaristas y a las deontolgicas. Una teora utilitarista es aquella que considera el mayor bien para el mayor nmero de personas y valora las consecuencias de las decisiones que se tomen. Las teoras deontolgicas se basan en el imperativo moral, sin fijarse en las consecuencias, es decir, hacer siempre lo moralmente correcto, aunque sus consecuencias no sean las ms beneficiosas. Cada una de estas teoras permite conformar un criterio tico que indica qu se debe hacer en determinado momento, el que se adquiere por medio de una reflexin sobre los valores del bien y el mal, entendiendo a su vez por bien para cualquier persona el poder desarrollar todas sus virtudes y potencialidades que le permitan promover el perfeccionamiento de los valores. Como teora de la moral existe una tica general para la vida, pero la propia evolucin del conocimiento y paralelo a ello la aparicin y desarrollo de las diversas ciencias, hicieron que surgiera una tica particular para las diferentes profesiones cuyo campo directo de accin era el hombre. Nacen as la tica jurdica, la pedaggica y la mdica, entre otras, y se reconoce a esta ltima como la ms antigua. As, en lo que a la Medicina respecta, en los inicios de la sociedad esclavista, hace ms de dos mil aos a.n.e., existi en Babilonia un rudimento de normas de conducta para la actuacin mdica, denominado el Cdigo de Hammurabi, as llamado en honor a su rey que tena este nombre y quien lo promulg al final de su reinado (entre 2123 y 1686 a.n.e.); constaba de 282 prrafos, de los cuales 11 correspondan a la prctica mdica y de veterinarios, y donde se invocaba el principio de la ley del Talin: ojo por ojo y diente por diente, segn la cual el mdico sufra castigos corporales (amputacin de manos, entre otros) en dependencia de las consecuencias de su actuacin, cuando sta ocasionaba la mutilacin o la muerte, y de igual forma se consignaba el cobro de honorarios mdicos diferenciados en dependencia de la clase social a la que perteneciera el paciente. En esta etapa no puede dejar de mencionarse a Esculapio, personaje un tanto mtico pero a quien se le atribuyen Los Consejos de Esculapio, en el que se recogen las recomendaciones que un mdico le hace a su hijo que tambin quiere serlo. Aparece despus

en Grecia con Hipcrates, llamado Padre de la Medicina, el Juramento Hipocrtico (quinientos aos a.n.e.), como el ms famoso juramento tico-mdico conocido y que se mantiene como un verdadero cdigo de tica porque contiene muchos preceptos morales que deben regir la actuacin mdica; por supuesto, acorde con la moral y la tica prevalecientes en aquel entonces. Sus ideas, an vlidas, se centraban en el deber del mdico de hacer siempre el bien y nunca el mal, observar un estrecho secreto profesional y una paternal relacin con los pacientes. Otros ejemplos de cdigos ticos de pocas remotas son el Sermn Deontolgico de Asaph, mdico judo del siglo VI a.n.e. y la Plegaria del Mdico de Maimonides (siglo XII). En lo que a la tica contempornea respecta, cabe sealar que en el auge de la Revolucin Industrial en Inglaterra, Thomas Percibal de Manchester, confeccion en 1800 el llamado Cdigo de Percibal, que sirvi de base a los principios de tica mdica que cincuenta aos despus enunci la Asociacin Mdica Americana. Otros cdigos han surgido, algunos con carcter internacional, como la Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial y el Cdigo Internacional de tica Mdica, donde se regulan el deber del mdico y fundamentalmente los principios y normas de conducta que deben regir la actuacin mdica en la relacin mdico-paciente.

El avance tecnolgico y los conflictos tico-moralesResulta imposible referirse al alcance de la tica Mdica contempornea sin analizar los problemas ticomorales que la propia evolucin de la sociedad ha trado aparejados. As, las grandes transformaciones ocurridas en el mundo como consecuencia de las revoluciones sociales y las conflagraciones blicas mundiales de la primera mitad de este siglo, en especial, la II Guerra Mundial con la utilizacin de potentes armas nucleares y de exterminio en masa, hicieron que el hombre contemporneo adquiriera conciencia de las posibilidades de su propio exterminio de la faz de la tierra, as como de la destruccin y el aniquilamiento de la vida planetaria; por otra parte, los avances logrados con la Revolucin Cientfico-Tcnica en el campo de la atencin a la salud en los ltimos cinco lustros, han introducido profundas transformaciones en la prctica mdica e impusieron su sello a los principios ticos de la medicina moderna, pues hasta ese entonces

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los cdigos de tica para los profesionales de la salud se haban centrado en la elaboracin de una normativa que prescriba cules eran las actuaciones correctas, lcitas, morales, en el desempeo de estas profesiones y se ocupaban de analizar y dirimir los conflictos originados en la relacin mdico-enfermera-paciente-familia y de los propios profesionales de estas ramas entre s y por ende, como reglamentacin al fin que rega lo que se debe y no se debe hacer, lo bueno y lo malo, lo correcto y lo incorrecto en el ejercicio profesional, su no cumplimiento llevaba implcito una valoracin moral negativa, un demrito o una sancin. De igual forma, el propio desarrollo de la medicina y la investigacin cientfica en esta ciencia, pautaron la impostergable necesidad de realizar investigaciones experimentales en seres humanos, principalmente en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, pero no siempre stas fueron hechas bajo los preceptos ticos, morales y jurdicos que deban regirlas; un triste ejemplo de esto fueron los grandes experimentos realizados por los nazis durante la II Guerra Mundial en prisioneros de guerra en los campos de concentracin, puestos de manifiesto por un tribunal internacional en el Juicio de Nuremberg en 1946, lo que dio origen a que un ao ms tarde se declarara el Cdigo de Nuremberg para regular los experimentos mdicos en seres humanos. En 1964, las Naciones Unidas promulga la Declaracin de Helsinki para guiar a los cientficos en las investigaciones biomdicas, la cual es modificada y perfeccionada en Tokio en 1975 y se enriquece en Venecia en 1983 y en Hong Kong en 1989. Otros avances de la medicina, al calor del desarrollo tecnolgico, propiciaron en la mediana del pasado siglo la aparicin de las Salas de Terapia Intensiva y con ello la posibilidad de mantener con vida sustentada, durante meses y aun aos, a personas que haban perdido de manera irrecuperable todas las funciones de la vida de relacin y conservaban, sin embargo, las de la vida vegetativa, y que de no haber tenido esas condiciones de tratamiento hubiesen fallecido. Paralelo a ello, Mollaret y Gourdon, en el Hospital Claude Bernard de Pars, describen el coma de pass o coma sobrepasado y surge despus el concepto de muerte cerebral (actualmente considerada como muerte enceflica), para referirse a un cerebro muerto en un cuerpo vivo. Estos nuevos criterios de muerte favorecen el auge de la trasplantologa de rganos procedentes de donantes no vivos, pero en los cuales es posible mantener una adecuada perfusin sangunea

para la conservacin de los rganos que se van a extraer. De igual forma, los propios avances en la realizacin de trasplantes, en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar, en procederes diagnsticos y teraputicos altamente complejos, en gentica clnica y aplicada a punto de partida del descubrimiento del cdigo gentico, en ingeniera gentica, biologa molecular y las neurociencias, en reproduccin asistida y otras tcnicas reproductivas en general, as como el desarrollo de mtodos psicofisiolgicos y de terapia conductual, amplan el campo de los problemas ticos que surgen en el quehacer mdico cotidiano y que a tenor de la complejidad y diversidad de stos, su interpretacin y solucin deslindan el marco de la tica mdica.

Nacimiento de la BioticaEn la dcada de los aos sesenta un grupo de mdicos y telogos en los Estados Unidos comenzaron a debatir los problemas que las nuevas tecnologas estaban creando en el mbito de las Ciencias Mdicas, pues junto a este desarrollo de la Medicina, empezaron a surgir, fundamentalmente en esta nacin, una serie de conflictos tico-legales entre mdicos y familiares de pacientes, ante la negativa de estos ltimos a prolongar sin lmite estados de coma irreversibles o efectuar procedimientos mdicos o quirrgicos a nios nacidos con severas malformaciones o discapacidades y cuyo caso paradigmtico fue el de la joven Karen Ann Quinlan, cuyos padres solicitaron a los mdicos de asistencia la desconexin del apoyo mecnico respiratorio luego de permanecer largo tiempo en estado de coma, al parecer irrecuperable. Ante la negativa de supresin de los equipos y a solicitud del Tribunal, que presidido por el juez Hugles de la Corte Suprema de New Jersey dirimi este conflicto, se convoc a un grupo de expertos para que emitieran un juicio al respecto; ste posteriormente se consider como el primer comit de tica para estos propsitos. Un ao antes, la pediatra Teel, en un artculo publicado, recababa la creacin de una comisin para analizar embarazosas situaciones mdicas que estaban aconteciendo. Otros ejemplos de difciles toma de decisiones lo constituyeron los llamados Baby Doe: ante las complejas anomalas congnitas en sus hijos recin nacidos, los padres se opusieron a que se realizaran procedimientos mdicos que slo posibilitaban el mantenimiento vital a corto plazo. Estos hechos hicieron que Potter en 1970, reuniera a un grupo de mdicos, telogos, juristas, filsofos,

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socilogos y psiclogos, entre otros, para analizar, pensar y tomar decisiones ante determinadas circunstancias que rebasaban el marco de los problemas ticos seculares, y surgi as la Biotica. Como puede apreciarse, desde hace menos de tres dcadas se fue conformando esta nueva disciplina cientfica, que incluye y a la vez trasciende la tica mdica tradicional, al considerar la relacin del hombre con su entorno natural y social, en su vnculo con la salud y la vida y a la cual Potter conceptu como la ciencia de la supervivencia, orientada a favorecer personas productivas y felices, una disciplina que tuviera la finalidad de salvaguardar la existencia humana y el medio ante la posibilidad de su propia extincin y frente a los impetuosos avances cientficos que en biomedicina y biotecnologa estaban ocasionando tantos y tan complejos problemas de carcter tico-moral. En el ao 1971 se cre el Hasting Center para liderear los problemas bioticos en los Estados Unidos, y su director Walter Reich reuni al primer grupo colaborativo de carcter internacional para el estudio de estos problemas, el que en 1978 public la primera Enciclopedia de Biotica; en ella se defini a sta como: El estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las Ciencias Biolgicas y de la Salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de los valores y principios morales. Son tan nuevos estos conceptos que para algunos la Biotica no constituye ms que un neologismo, un enfoque, un trmino, una reflexin, un nuevo campo de estudio, una visin, un movimiento, una gua; otros la consideran un acontecimiento, un reto y hasta una moda, aunque los ms numerosos la refieren como disciplina. Entre los aos l978 y 1983 se cre en los Estados Unidos una comisin presidencial para el estudio de los problemas ticos que se haban generado en Medicina y en las investigaciones biomdicas, la cual indiscutiblemente sirvi de apoyo para el desarrollo de la Biotica en ese pas. En 1979, Tom Beauchamp y James Childress desarrollaron los principios de la biotica y enunciaron a la beneficencia, la autonoma y la justicia como la denominada Trinidad Biotica; aqu se hacen confluir a la beneficencia y la no maleficencia como dos dimensiones de una misma situacin. Estos autores distinguen entre reglas y principios bioticos, y consideran que estos ltimos se mueven en un nivel de justificacin ms general y fundamentan las primeras. Los

principios tienen un valor prima facie, son universales, obligatorios y tienen que ser respetados, excepto cuando entran en conflicto entre s, en cuyo caso debe seguirse el que tenga ms peso de acuerdo con las circunstancias. Las reglas, por su parte, guan y justifican acciones en casos particulares, y stas son: la confidencialidad, la veracidad y el consentimiento informado.

Fundamentos tericos de la BioticaComo fundamento de la Biotica permanecen los ancestrales principios de beneficencia y no maleficencia, a los que se agregaron los nuevos principios de autonoma y justicia. Beneficencia es hacer el bien, objeto evidente de todas las modalidades de atencin de salud; su principal dificultad estriba en definir lo que se entiende por bien y mantener la separacin entre ste y el paternalismo. La beneficencia abarca lo que es mdicamente beneficioso, lo que el paciente considera como tal y lo que es beneficioso para los seres humanos en el contexto en que stos viven y se desenvuelven. No maleficencia, tambin denominada inocuidad, significa no hacer dao; un concepto que queda implcito en la mxima latina primun non nocere, aplicable a toda prctica mdico-sanitaria, en la que deben evitarse procedimientos diagnsticos y teraputicos peligrosos e innecesariamente invasivos. Autonoma o capacidad de autogobierno es el trmino utilizado para indicar la preservacin de la dignidad, los derechos y libertades individuales, y la conservacin de la integridad de la persona en cuanto a los principios y convicciones de cada uno. Es una propiedad que emana de la capacidad de los seres humanos para pensar, sentir y emitir sus propios juicios sobre lo que consideran lo bueno o lo malo. Todo individuo es autnomo y responsable absoluto de sus actos. La autonoma se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restriccin ni coercin, por ms bienhechoras que para l mismo sean las intenciones del mdico y aun de su propia familia. Es el respeto a las decisiones que con respecto a su enfermedad un paciente tome. Una persona es autnoma cuando su comportamiento es producto de sus decisiones conscientes y stas a su vez son consecuencia de una evaluacin cuidadosa de diferentes alternativas y razones.

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Los requisitos para lograr el respeto a la autonoma son: 1. La accin autnoma no debe ser forzada sino tomada por decisin propia de qu hacer; el individuo se debe sentir libre para decidir. 2. Debe poseer opciones reales. 3. Debe tener toda la informacin pertinente. Justicia representa consideracin igual para todos, imparcialidad, veracidad y honradez, rasgos esenciales que no pueden faltar en cualquier sistema social que garantice una prctica mdica consecuente con una distribucin justa y equitativa de recursos. Mientras que la autonoma representa los derechos del individuo, la justicia simboliza el inters social. Cada uno de estos principios tiene una significacin moral especfica, pues el mdico acta guiado por la beneficencia y fundamentalmente la no maleficencia; el enfermo, por su autonoma y la sociedad, por la justicia. En la prctica diaria no siempre resulta fcil mantener el equilibrio entre estos principios, lo que genera frecuentes conflictos. La posibilidad de que el paciente pueda influir en decisiones mdicas que hasta ahora eran incuestionables, por lo general crea antagonismos y enfrenta a los principios de beneficencia y autonoma, por lo que aparecen dos posiciones: en una, el propsito del mdico de hacer bien y en la otra, el derecho del paciente a tomar su propia decisin.

a) poseer informacin suficiente b) tener capacidad o competencia c) ejercer la voluntariedad sin ningn tipo de coercin. Al paciente le es imprescindible tener una informacin adecuada que le permita asumir una decisin y esto implica no slo la necesidad de trasmitir elementos sobre la enfermedad de forma clara y entendible, sino adems veraz. Comienzan entonces las disquisiciones de orden terico sobre qu debe saber el paciente?, qu verdad y qu paciente? Si bien ello debe constituir una preocupacin de todo mdico de asistencia y ante cualquier circunstancia, esto se vuelve ms complejo y difcil de decidir cuando lo que hay que trasmitirle al enfermo encierra un pronstico sombro o una sentencia de muerte. La primera precaucin que debe tener el mdico que atiende a un paciente en estas condiciones, es el indagar qu sabe ste acerca de su situacin. El paciente tiene el derecho de conocer su diagnstico y pronstico, si as lo quiere, o a ignorarlo si se es su deseo. Algunos prefieren dejarlo todo a iniciativas del mdico, mientras que otros inquieren, pues insisten en manejar la realidad que les acontece y hasta expresan su inters de hallarse activamente involucrados en el proceso de morir, y tomar decisiones que pueden parecerles importantes. Para la solucin de este problema no existen frmulas prestablecidas. Algunos justifican el deber de mentir en medicina, que ms que mentir es ocultar la verdad, basados en el criterio de que el miedo a la enfermedad mortal y a la muerte es un sentimiento humano universal y que ante estas situaciones, es necesario desfigurar la verdad, disimularla, mistificarla o crear falsas ilusiones sin lesionar la autoestima del paciente ni la dignidad de la profesin mdica, que obliga a una conducta intachable. En la actualidad algunos consideran que el mentirle a una persona acerca de su enfermedad no debe ser aceptado, pues aunque con muy buena intencin la mentira crea la desconfianza del enfermo, tanto en el saber como en el actuar de su mdico, ya que aqul, grave o de muerte, por lo general suele percatarse de su estado. El evaluar los pensamientos y sentimientos de su paciente, ayudar al mdico a conocer cundo es preciso mostrarse ms parco y cauteloso y en qu ocasiones puede ser ms franco.

El consentimiento informadoLa toma de decisiones autnomas por parte del enfermo ha dado lugar a lo que se conoce como consentimiento informado, el que constituye un requisito de carcter obligatorio para que la actuacin mdica sea moralmente vlida. El consentimiento informado exige tomar decisiones no slo autnomas, sino tambin competentes cuando el paciente ha recibido informacin suficiente sobre: a) su estado b) las alternativas diagnsticas o teraputicas c) molestias posibles que stas puedan causarle d) riesgos potenciales e) beneficios esperados. Las condiciones para poder ejercer un consentimiento informado son:

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Caractersticas de la BioticaComo puede colegirse de lo hasta aqu planteado, la Biotica conforma un nuevo modelo intelectual y cultural que permite confrontar el avance tecnolgico de la medicina con los valores, y tiene como caractersticas las siguientes: No sigue ninguna corriente u orientacin filosfica particular, ya que los problemas que aborda pueden ser analizados desde diferentes perspectivas. Su argumentacin se hace tomando como base la racionalidad. Est ms orientada a prevenir el mal que a promover el bien. Su actitud fundamental est dirigida a defender a la humanidad y evitar que valores negativos la agredan con el pretexto de defender los avances de la ciencia u otra eventual argumentacin. Sus principios son universales. Es por ello que la Biotica ha de ser: Una tica civil o secular en la que exista respeto a las creencias morales de todos y derecho a la libertad de conciencia. Una tica pluralista que acepte la diversidad de enfoques e intente conjugarlos en una unidad superior. Una tica autnoma, no heternoma o de sistemas morales en que las normas le vienen impuestas al individuo desde fuera. Una tica racional que no es sinnima de racionalista. Una tica ms all de los puros convencionalismos sociales. La Biotica estudia un amplio campo y comprende cuatro aspectos fundamentales: 1. Los problemas relacionados con los valores y que suceden en todas las profesiones cuyo centro de accin es la atencin de la salud de las personas, incluyendo en stas a las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental. 2. Se aplica a las investigaciones biomdicas. 3. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales como las que se relacionan con la salud pblica, la salud ocupacional e internacional y el control de la natalidad, entre otras.

4. Va ms all de la vida y la salud humanas, pues se ocupa de la vida de los animales y las plantas (experimentacin animal, problemas ambientales). La Escuela Latinoamericana clasifica a la Biotica atendiendo a su campo de estudio en: 1. Fundamentos de Biotica. 2. Biotica clnica. 3. Biotica social. La biotica clnica, como la ms afn a los profesionales dedicados a la atencin de la salud de las personas, tiene por objeto introducir los valores, adems de los hechos, en la toma de decisiones clnicas. Los aspectos que propician el debate en Biotica clnica conforman un grupo de dilemas que surgen en las distintas etapas de la existencia, a saber: al inicio, en el transcurso y al final de la vida. Un dilema tico es aquella situacin en que dos valores morales entran en conflicto, de manera tal que cada uno de ellos slo puede ser defendido o amparado a expensas del otro. De ah lo difcil que resulta decidir ante la complejidad que por lo general estas situaciones tienen y porque muchas veces estos dilemas slo pueden ser resueltos en las Comisiones de Biotica. Los problemas bioticos del principio de la vida estn constituidos por un conjunto de dilemas que han surgido al calor del desarrollo de las novedosas tecnologas reproductivas, la Ingeniera Gentica, la Fetologa y la Perinatologa. En el transcurso de la vida son infinitos los debates que puede generar la Biotica; impacta la Revolucin Cientfico-Tcnica con su influencia mecnica e inteligente creando espacios casi labernticos de discusin. Pueden citarse los problemas vinculados con la relacin profesional-paciente-familia-comunidad, los derivados del reconocimiento de la autonoma del enfermo, la reprobacin del paternalismo mdico, la reduccin de su autoridad, la yatrogenia, la lesin de los derechos del paciente y la deshumanizacin. En cuanto a teraputica se sealan los debates que generan la inmunoterapia, la radioterapia, los ensayos clnicos, la alimentacin artificial, el electroshock, los psicofrmacos, la psicoterapia, los rganos artificiales, la trasplantologa, la terapia con rayos lser, entre otros. No pueden omitirse las agresiones al ecosistema, los animales de experimentacin, la asignacin de recursos

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para la salud y su justa distribucin entre las necesidades y los problemas de medicina social. Al final de la vida, la Biotica estudia y discute los aspectos relacionados con la calidad de sta. Surge as la disyuntiva entre el ancestral carcter sagrado de la vida y su calidad. De igual forma se introduce la elevada concepcin moral del morir con dignidad y los cuidados paliativos; se debate lo concerniente a la muerte enceflica, la eutanasia y el suicidio asistido o en contraposicin a ello, la distanasia o ensaamiento teraputico. Con las nuevas tecnologas, la vida puede sostenerse durante un largo tiempo, pero en ocasiones se preserva sin esperanza de solucin. Surge aqu el dilema de cundo persistir en el esfuerzo por conservar una vida que ya no cabe esperar y hasta cundo mantener un ventilador o un soporte cardiorrespiratorio. Debe ser reanimado un paro cardaco en un paciente terminal o es correcto en estos casos impartir una orden de no resucitar, sin que el insoslayable imperativo tico-moral de estas conductas haga que puedan ser negativamente valoradas?

Estas fuertes y difciles reflexiones relacionadas con el enfermo terminal, hicieron que en ocasiones la Biotica