77

Есенцијална тромбоцитемија као узрок тромбозе портне вене – приказ болесникаĐorđe Ćulafić1, Predrag Miqić2, Violeta Ćulafić-Vojinović3, Mirko Kerkez1, Dejan Stefanović1

1Institut za bolesti digestivnog sistema, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija; 2Institut za hematologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija; 3Zavod za zaštitu zdravqa zaposlenih „Železnica Srbije”, Beograd, Srbija

UVOD

Trom bo za port ne ve ne (TPV) je kla si èan ob lik pre si nu so id ne (in fra he pa tiè ne) port ne hi per-ten zi je. U za pad nim ze mqa ma ovaj en ti tet je vo-de æi uzrok eks tra he pa tiè ne port ne hi per ten zi-je kod bo le sni ka koji nemaju ciroze jetre. Eti o-lo gi ja TPV je mul ti fak tor ska i, kao kod dru gih trom bo tiè kih po re me æa ja, na sta nak trom ba za vi si od in ter ak ci je mno gih fak to ra [1, 2]. Na ci ro zu je tre, kao naj èe šæi uzrok, od no si se 24-32% svih TPV. Neo pla zme (naj èe šæe kar ci nom pan kre a sa i he pa to ce lu lar ni kar ci nom) su dru ge po uèe sta lo-sti i di jag no sti ku ju se kod 21-24% bo le sni ka sa TPV. In fek ci je se ja vqa ju kod 10-25% bo le sni ka sa TPV [3]. Sep tiè ne TPV (pi je lo fle bi tis) obiè-no su po sle di ca apen di ci ti sa, ho le ci sti ti sa ili di ver tiku li ti sa [3, 4]. U mno gim stu di jama je po-ka za no da 20-40% oso ba s „idi o pat skom” TPV ima-ju na sled na trom bo fil na sta wa, ukqu èu ju æi uro-ðe ni ne do sta tak an ti trom bi na, pro te i na C, pro-te i na S, fak tor V Laj den (Le i den) ili mu ta ci ju 20210A na ge nu za pro trom bin [5, 6].

Hr o niè ne mi je lo pro li fe ra tiv ne bo le sti (MPB) su ta ko ðe re la tiv no èest uzrok TPV. Po-sto ja we po li ci te mi je ru bre ve re, esen ci jal ne trom bo ci te mi je (ET) ili idi o pat ske mi je lo fi-bro ze mo že se do ka za ti kod 12-20% bo le sni ka s ovom lo ka li za ci jom trom bo ze. Trom bo za splan-hniè nih krv nih su do va je ujed no i jed na od naj te-žih kom pli ka ci ja i naj èe šæih uzro ka smr ti bo-le sni ka sa MPB. Ova kom pli ka ci ja se èe šæe ja-vqa u po li ci te mi ji ve ri u od no su na esen ci jal-

nu trom bo ci te mi ju i pri mar nu mi je lo fi bro-zu [5, 7]. Isto vre me no, kod zna èaj nog bro ja bo le-sni ka sa MPB, po seb no onih s iz ra zi tom trom-bo ci to zom, po ve æan je ri zik od kr va re wa, naj ve-ro vat ni je zbog po re me æe ne funk ci je trom bo ci-ta ili po ve æa ne pro te o li ze Fon Vi le bran do vog (von Wil le brand – vWF) fak to ra [8]. De Ste fa no (De Ste fa no) i sa rad ni ci [9] su kod 22% bo le sni-ka sa TVP ili trom bo zom he pa tiè nih ve na usta-no vi li upo red no po sto ja we MPB i uro ðe ne sklo-no sti trom bo zi ra wu, što sve do èi o zna èa ju in-ter ak ci je na sled nih i ste èe nih fak to ra u pa to-ge ne zi ovog ob li ka trom bo ze.

Je din stve nog sta va o fak to ri ma ri zi ka za na-sta nak TVP kod bo le sni ka sa MPB i èi ni o ci-ma ko ji uti èu na we nu prog no zu još ne ma, kao ni usa gla še nih pre po ru ka o op ti mal nom na èi-nu we nog le èe wa. U ovom ra du pri ka zan je bo le-snik kod ko jeg je to kom an ti ko a gu lant ne te ra pi-je zbog TPV u okvi ru ET do šlo do obil nog kr va-re wa iz pro ši re nih ve na jed wa ka. Ne po sred no po ob u sta vqa wu an ti ko a gu lant ne te ra pi je raz-vi la se fa tal na trom bo za me zen te ri jal nih krv-nih su do va. Ovaj slu èaj ilu stru je slo že nost le-èe wa TPV kod bo le sni ka sa MPB, kod ko jih po-sto ji pro trom bo ge no sta we u kr vi, ali isto vre-me no i po ve æan ri zik od kr va re wa.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bo le snik star 48 go di na je ja nu a ra 2005. go di ne pri mqen na bol niè ko le èe we u In sti tu tu za bo-

KRATAK SADRŽAJUvod Trom bo za splan hnič nih krv nih su do va je jed na od naj te žih kom pli ka ci ja i naj če šći uzrok smr ti bo le sni ka s mi je lo pro li fe ra tiv nim bo le sti ma.Prikaz bolesnika Bo le snik star 48 go di na pri mqen je na bol nič ko le če we zbog re ci di vant nih kr va re wa iz gor-wih de lo va di ge stiv nog trak ta. Na Do pler ul tra so no gra mu port nog si ste ma uoče na je trom bo zi ra na port na ve na sa ve o ma ma lim ivič nim pro to kom od 10 cen ti me ta ra u se kun di. Pe ro ral nom fi ber pa ne ndo sko pi jom u jed wa ku su uoče ni va rik si tre ćeg i če tvr tog ste pe na i va rik si u for nik su že lu ca. Krv na sli ka ot kri la je trom bo ci to zu (broj trom bo ci ta 900×109/l), a he ma to lo škim is pi ti va wem po sta vqe na je di jag no za esen ci jal ne trom bo ci te mi je. Me đu-tim, dve go di ne na kon po sta vqa wa di jag no ze i le če wa bo le snik je po no vo ho spi ta li zo van zbog pro fu znog kr va re-wa iz va ri ko zi te ta jed wa ka. To kom kr va re wa ob u sta vqe na je an ti ko a gu lant na te ra pi ja. Po sle osam da na raz vi le su se trom bo za me zen te ri ju ma i gan gre na tan kog cre va. Ura đe na je hi rur ška in ter ven ci ja i re se ko va no dva i po me tra tan kog cre va. Upr kos in ten ziv nom le če wu po sle ope ra ci je, bo le snik je umro.Zakqučak Kr va re we iz va ri ko zi te ta jed wa ka, od no sno že lu ca če sto je pr va ma ni fe sta ci ja do tad neo t kri ve nog mi-je lo pro li fe ra tiv nog obo qe wa. Va žno pi ta we da li an ti ko a gu lant no le če we kod ovih bo le sni ka tre ba na sta vi ti u akut nom kr va re wu – osta je i da qe ne re še no.Kqučne reči: tromboza portne vene; esencijalna trombocitemija; lečewe

Srp Arh Celok Lek. 2009 Jan-Feb;137(1-2):77-80. DOI: 10.2298/SARH0902077C

ПРИКАЗ БОЛЕСНИКA / CASE REPORT UDC: 616.149-005.6-02:616.155.2

СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО78

le sti di ge stiv nog si ste ma Kli niè kog cen tra Sr bi je u Be o gra du zbog re ci di vant nih kr va re wa iz gor wih de lo va di ge stiv nog trak ta. Šest me se ci pre pri je-ma u bol ni cu imao je èe ti ri kr va re wa, ko ja su se is-po qa va la he ma te me zom i me le nom. U pe ri o du iz me ðu kr va re wa ose æao se do bro i ni je imao dru gih te go ba. U istom pe ri o du je, zbog po na vqa nih kr va re wa iz di-ge stiv nog si ste ma, pri mao oral ne pre pa ra te gvo žða (100 mg dnev no). Fi ziè kim pre gle dom usta no vqe ne su sple no me ga li ja i nor mal na ve li èi na je tre. Na Do-pler ul tra so no gra mu port nog si ste ma uoèe na je trom-bo zi ra na port na ve na sa ve o ma ma lim iviè nim pro-to kom od 10 cm/s (Sli ka 1). He pa tiè ka ar te ri ja je ima-la nor ma lan lu men i brz pro tok (76/29 cm/s); sle zi na je bi la uve æa na (180×70 mm), a sle zin ska ve na je ima-la pro tok od 19 cm/s. Pe ro ral nom fi ber pa ne ndo sko-pi jom u jed wa ku su uoèe ni va rik si tre æeg i èe tvr tog ste pe na i va rik si u for nik su že lu ca. CT an gi o gra-fi jom splan hniè ne re gi je u ar te rij skoj fa zi vi zu e-li zo va ni su va rik si u dis tal nom jed wa ku i for nik su že lu ca (Sli ka 2). U ven skoj fa zi port na ve na se ni je is pu ni la kon tra stom.

Pa ra me tri he pa to gra ma su uka zi va li na oèu va nu eks-kre tor nu i sin tet sku funk ci ju je tre, nor mal ne vred no-

sti tran sa mi na za i en zi ma ho le sta ze. U krv noj sli ci usta no vqe na je trom bo ci to za (900×109/l) uz nor ma lan broj le u ko ci ta (6,4×109/l) i nor mal nu vred nost he mo-glo bi na (136 g/l). Se di men ta ci ja eri tro ci ta je ta ko ðe bi la nor mal na (8 mm/h), kao i kon cen tra ci ja fe ri ti-na u kr vi. Is pi ti va wa he mo sta ze uka za la su na nor mal-ne vred no sti pro trom bin skog vre me na (PT), ak ti vi sa-nog par ci jal nog trom bo pla stin skog vre me na (aPTT) i vre me na kr va re wa. Ak tiv nost an ti trom bi na, pro-te i na C i pro te i na S, kao i ste pen re zi sten ci je na ak-ti vi ra ni pro tein C, bi li su nor mal ni. PCR ana li za ni je uka za la na po sto ja we mu ta ci je FII 20210A, a kon-cen tra ci ja an ti kar di o li pin skih an ti te la kla sa IgG i IgM bi la je nor mal na. Do dat nim he ma to lo škim is-pi ti va wem po sta vqe na je di jag no za esen ci jal ne trom-bo ci te mi je pre ma od go va ra ju æim kri te ri ju mi ma [10].

Bo le snik je le èen he pa ri nom ma le mo le ku lar ne ma-se (dal te pa rin), ko ji je pri me wi van pot ko žno, i var-fa ri nom. Ako je INR (engl. In ter na ti o nal Nor ma li zed Ra-tio) to kom dva uza stop na da na bio u te ra pij skom op se-gu (vred no sti 2-3), da qa pri me na he pa ri na je ob u sta-vqe na. Ra di le èe wa trom bo ci to ze, pri me wen je lek hi drok si u rea u do zi od 2 gra ma dnev no, uz pri la go ða-va we do ze bro ju trom bo ci ta. To kom le èe wa bo le snik se ose æao do bro, a kr va re wa ni je bi lo. Dva me se ca po uvo ðe wu hi drok si u ree u te ra pi ju broj trom bo ci ta je bio 320×109/l, uz nor ma lan broj le u ko ci ta i kon cen-tra ci ju he mo glo bi na. Zbog do brog op šteg sta wa i ve-li kog ri zi ka od trom bo ze even tu al nog šan ta, ni je se pri be glo hi rur škom le èe wu port ne hi per ten zi je.

Dve go di ne na kon po sta vqa wa di jag no ze i le èe wa bo le snik je po no vo ho spi ta li zo van zbog pro fu znog kr va re wa iz va ri ko zi te ta jed wa ka. U to vre me INR je bio 2,2, a aPTT 48 s (nor mal no 27-35 s), vre me kr va re-wa je bi lo 160 s (nor mal no 60-180 s), broj trom bo ci ta je bio 353×109/l, a broj le u ko ci ta 9,2×109/l, dok je kon-cen tra ci ja he mo glo bi na bi la 98 g/l. Od mah je pri me-we na en do skop ska he mo sta za, ob u sta vqe na je an ti ko-a gu lant na te ra pi ja i pri me we na kon ti nu i ra na in-fu zi ja so ma to sta ti na. Ra di ko rek ci je po re me æa ja he-mo sta ze iza zva nog pret hod nom pri me nom var fa ri na i le èe wa ane mi je, da ta je sup sti tu ci o na te ra pi ja sve-žom smr znu tom pla zmom i kon cen tro va nim eri tro-ci ti ma. Le èe we hi drok si u re om je ta ko ðe pre ki nu to jer bo le snik ni je mo gao da uzi ma le ko ve per os. Po pri-me ni ovih me ra kr va re we iz gor wih de lo va di ge stiv-nog si ste ma je pot pu no pre sta lo, ali su se osam da na po ob u sta vi oral ne an ti ko a gu lant ne te ra pi je raz vi le trom bo za me zen te ri ène vene i gan gre na tan kog cre va. Ura ðe na je hi rur ška in ter ven ci ja i re se ko va no dva i po me tra tan kog cre va. Upr kos in ten ziv nom le èe-wu po sle ope ra ci je, bo le snik je umro.

DISKUSIJA

Me ha ni zam trom bo fil nog sta wa bo le sni ka sa MPB ni je pot pu no ja san. Ne po sto ji iz ra že na ko re la ci-ja iz me ðu po ve æa nog bro ja trom bo ci ta i uèe sta lo-sti trom bo tiè nih kom pli ka ci ja. Po re me æe na funk-

Слика 1. Доплер ултрасонограм тромбозиране портне вене с протоком од 10 cm/sFigure 1. Doppler ultrasonography shows the thrombosed portal vein with flow of 10 cm/s

Слика 2. CT ангиограм спланхничне регије у артеријској фази са варикозитетима у форниксу желуцаFigure 2. CT angiography of splanchnic region in the arterial phase shows varicosity of gastric fornix

SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 79

ci ja trom bo ci ta u okvi ru MPB mo gla bi ta ko ðe ima-ti zna èaj za na sta nak trom bo tiè nih, ali i he mo ra gij-skih kom pli ka ci ja [11]. Ne ki auto ri su opi si va li po-re me æa je u fi bri no li tiè kom si ste mu ili u funk ci-ji pri rod nih in hi bi to ra ko a gu la ci je (an ti trom bin, pro tein C i pro tein S), ko ji do dat no do pri no se sklo-no sti ka trom bo zi ra wu kod bo le sni ka sa MPB [6, 12].

TPV se kli niè ki is po qa va bo lom u tr bu hu, od no-sno he ma te me zom. Bo le sni ci sa TPV èe sto se ža le i na ne spe ci fiè ne te go be: muè ni nu, po vra æa we, di ja re ju, ano rek si ju, gu bi tak te ži ne i ose æaj na du to sti [3, 4, 13, 14]. Je di ni po ka za teq TPV kod pri ka za nog bo le sni ka bi la su re ci di vant na kr va re wa, ko ja su se is po qa va la he ma te me zom i me le nom. Ova kva sli ka sta wa ni je ne-u o bi èa je na, jer je za be le že no da se u 12-39% slu èa je va ET ot kri va na osno vu simp to ma i zna ko va iza zva nih trom bo zom kao pr vom ma ni fe sta ci jom bo le sti [15].

Ra ni je trom bo ze i sta ri ja ži vot na dob su osnov-ni fak to ri ri zi ka za na sta nak trom bo em bo lij skih kom pli ka ci ja kod bo le sni ka sa ET [16]. U ne ko li ko do sa da šwih stu di ja je sa op šte no da bo le sni ci s le-u ko ci to zom ili ste èe nom mu ta ci jom JAK-2 V617F mo-gu ima ti ve æi ri zik za po ja vu trom bo za, ali ovo ni je ko naè no po tvr ðe no [17]. S ob zi rom na to da kod pri-ka za nog bo le sni ka ni je is pi ta no po sto ja we mu ta ci je JAK-2 V617F, ne mo že se is kqu èi ti wen po ten ci jal-ni do pri nos iz ra zi toj trom bo tiè noj ten den ci ji ko ja se is po qi la to kom bo le sti. Re zul ta ti jed ne pro spek-tiv ne stu di je su po ka za li da se pri me nom hi drok si-u ree, po red ko rek ci je bro ja trom bo ci ta, sma wu je i ri zik od raz vo ja trom bo tiè nih kom pli ka ci ja [18]. Ima ju æi u vi du sta ro snu dob i za stu pqe nost trom bo-ze na pre zen ta ci ji bo le sti, pro ce we no je da kod pri-ka za nog bo le sni ka po sto ji vi sok ri zik od po na vqa-nih trom bo za, što je bio osnov ni raz log za uvo ðe we hi drok si u ree u te ra pi ju.

Va la (Val la) i Kon dat (Con dat) [13] su 2000. go di ne na ve li da je go di šwa in ci den ci ja kr va re wa kod bo-le sni ka s trom bo zom port ne ve ne 17%. Ga stro in te sti-nal no kr va re we je kod tre æi ne bo le sni ka bi lo po sle-di ca re ku rent nih trom bo za zbog ne pre po zna tog pro-ko a gu lant nog sin dro ma. U ana li zi ne ci ro tiè ne i ne-ne o pla stiè ne TPV Kon dat (Con dat) i sa rad ni ci [19] 2001. go di ne na vo de da je in ci den ci ja ga stro in te sti-nal nog kr va re wa bi la 12,5% go di šwe. U ovoj stu di ji je di ni ne za vi sni pre dik tiv ni fak tor kr va re wa bi-la je ve li èi na ezo fa gu snih va rik sa.

Po sle di ce trom bo ze port ne ve ne umno go me za vi se od eks ten ziv no sti trom ba. Uko li ko su gra ne me zen-te riè ne ve ne pro hod ne, trom bo za se ne æe od ra zi ti na va sku la ri za ci ju cre va. Me ðu tim, uko li ko do ðe do re-trom bo zi ra wa, od no sno ši re wa trom ba u me zen te riè-ne ve ne, raz vi æe se is he mi ja cre va. In te sti nal ni in-farkt do vo di do smr ti 20-50% bo le sni ka. Pe ri to ni-tis i mul ti or gan ska in su fi ci jen ci ja naj èe šæe do vo de do le tal nog is ho da èak i ka da se uspe šno oba vi re sek-

ci ja nekrotiènog cre va [20]. U na šem pri ka zu upra-vo su re ci di vant na trom bo za i ši re we trom ba do ve-li do in te sti nal ne in fark ci je i smrti bo le sni ka.

U akut noj trom bo zi splan hniè nih ve na br zom pri-me nom an ti ko a gu lant ne te ra pi je mo že se oèe ki va-ti pot pu na ili he mo di nam ski zna èaj na re per fu zi ja [21]. U stu di ji Ma la kov skog (Ma la kow ski) i sa rad ni-ka [22] iz 2003. go di ne kod 28 bo le sni ka sa TPV pri-me we na je trom bo li tiè ka te ra pi ja. Auto ri na vo de da je ra nom pri me nom trom bo li ti ka kod 82% bo le sni-ka us po sta vqe na he mo di nam ski zna èaj na re sti tu ci-ja port nog ven skog pro to ka. Naj ve æi uspeh po stig nut je kod bo le sni ka kod ko jih je trom bo li tiè ka te ra pi-ja pri me we na to kom èe ti ri ne de qe od raz vo ja TPV.

Pri me na an ti ko a gu lant ne te ra pi je kod bo le sni ka sa sta rom trom bo zom ve ne por te no si ve li ki ri zik od re ci di vant nih kr va re wa. Sto ga se pri me na an ti ko a gu-lant ne te ra pi je pre po ru èu je sa mo u le èe wu bo le sni ka bez va rik sa ili s ma lim va rik si ma ko ji ni ka da ni su kr va ri li i ko ji ne ma ju pre di spo zi ci ju za kr va re we [18]. Me ðu tim, kod bo le sni ka sa MPB, upr kos ri zi ku od ga stro in te sti nal nog kr va re wa, in di ko va na je pri-me na an ti ko a gu lant ne te ra pi je. Re ku rent ne trom bo ze ve ne por te, ve ne li je na lis, od no sno ve ne me zen te ri ke, ko je su èe ste kod bo le sni ka sa MPB, mo gu se uspe šno pre ve ni ra ti an ti ko a gu lant nom te ra pi jom. Va la i sa-rad ni ci [23] is ti èu da pri me na an ti ko a gu lant ne te-ra pi je kod ovih bo le sni ka spre èa va re ci div trom bo-ze i ne do vo di do ži vot no ugro ža va ju æih kr va re wa. S ob zi rom na to da je po tre ba za an ti ko a gu lant nom te-ra pi jom kod ova kvih bo le sni ka du go traj na, pri me na oral nih an ta go ni sta vi ta mi na K (var fa ri na) mo gla bi ima ti pred nost u od no su na pri me nu he pa ri na ma-le mo le ku lar ne ma se ko ji se pri me wu ju pot ko žno jed-nom ili vi še pu ta na dan. Gan gu li (Gan gu li) i sa rad-ni ci [24] su u ra du iz 1988. go di ne na ve li da kod bo-le sni ka sa MPB tre ba na sta vi ti s pri me nom an ti ko-a gu lant ne te ra pi je i kod akut nog kr va re wa. Kod pri-ka za nog bo le sni ka je ob u sta va an ti ko a gu lant ne te ra-pi je to kom akut nog kr va re wa do ve la do re ci di vant ne trom bo ze, ko ja je iza zva la smrt bo le sni ka.

Šant ne ope ra ci je kod trom bo ze port ne ve ne su efi ka sne u de kom pre si ji port nog ven skog si ste ma, a ne uti èu zna èaj no na funk ci ju je tre. Me ðu tim, kod bo le sni ka sa MPB po sto ji ve li ki ri zik od trom bo ze šan ta. An ti ko a gu lant na te ra pi ja je ap so lut no in di-ko va na kod bo le sni ka sa MPB ko ji su le èe ni bi lo ko-jom šant nom pro ce du rom i tre ba da bu de kom bi no va-na s agre siv nim tret ma nom pri mar nog he ma to lo škog po re me æa ja [25, 26].

Kr va re we iz va ri ko zi te ta jed wa ka, od no sno že lu-ca èe sto je pr va ma ni fe sta ci ja do ta da neo t kri ve nog mi je lo pro li fe ra tiv nog obo qe wa. Va žno pi ta we da li an ti ko a gu lant nu te ra pi ju kod bo le sni ka sa TPV i MPB tre ba na sta vi ti u akut nom kr va re wu – osta je i da qe ne re še no.

СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО80

1. Falanga A, Rickles FR. Pathophysiology of the thrombophilic state in cancer patient. Semin Thromb Hemost. 1999;25:173-82.

2. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. 1999;353:1167-73.

3. Cohen J, Edelman RR, Chopra S. Portal vein thrombosis: a review. Am J Med. 1992;92:173-82.

4. Witte CL, Brewer ML, Wite MH, Pond GB. Protein manifestations of pylethrombosis. A review of thirthy-four patients. Ann Surg. 1985;202:191-202.

5. Janssen H, Meinardi J, Vleggaar F, van Uum S, Haagsma E, van der Meer F, et al. Factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: result of a case-control study. Blood. 2000;96:2364-8.

6. Chamouard P, Pencreach E, Maloisel F, Grunebaum L, Ardizzone JF, Meyer A, et al. Frequent factor II G20210A mutation in idiopathic portal vein thrombosis. Gastroenterol. 1999;116(1):144-8.

7. Bucalossi A, Marotta G, Bigazzi C, Galieni P, Dispensa E. Reduction of antithrombin III, protein C, and protein S levels and activated protein C resistance in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia patients with thrombosis. Am J Hematol. 1996;52:14-20.

8. Michiels JJ, Budde U, van der Planken M, van Vilet HH, Schroyens W, Berneman Z. Acquired von Willebrand syndromes: clinical features, aetiology, pathophysiology, classification and management. Best Pract Res Clin Haematol. 2001;14:401-6.

9. De Stefano V, Teofili L, Leone G. Acquired and inherited risk factors for splanchnic venous thrombosis. Blood. 2001;97:3314-5.

10. Pearson TC. Primary thrombocythemia: diagnosis and menagament. Br J Haematol. 1991;78:145-8.

11. Schafer AI. Essential thrombocythaemia. Prog Hemost Thromb. 1991;11:69-96.

12. Posan E, Ujj G, Kiss A, Telek B, Rak K, Udvardy M. Reduced in vitro clot lysis and release of more active platelet PAI-1 in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Thromb Res. 1998;90:51-6.

13. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol. 2000;32:865-71.

14. Valla DC, Condat B, Lebrec D. Spectrum of portal vein thrombosis in the West. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:224-7.

15. Bernades P, Beatz A, Levy P, Belghiti J, Menu Y, Fekete F. Splenic and portal venous obstruction in chronic pancreatitis. A prospective longitudinal study of a medical-surgical series of 266 patients. Dig Dis Sci. 1992;37:340-6.

16. Cortelazzo S, Viero P, Finazzi G, D’Emilio A, Rodeghiero F, Barbui T. Incidence and risk factors for thrombotic complications in a historical cohort of 100 patients with essential thrombocythemia. J Clin Oncol. 1990;8:556-62.

17. Elliott MA, Tefferi A. Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol. 2005;128: 275-90.

18. Cervantes F, Pasamonti F, Barosi G. Life expectancy and prognostic factors in the classic BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders. Leukem. 2008;22:905-14.

19. Condat B, Pessione F, Hillaire S. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterol. 2001;120:490-7.

20. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, Vestri O, Galli M, Rodeghiero F, et al. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med. 1995;332:1132-6.

21. Harward S, Green D, Bergan J, Rizzo J, Yao T. Mesenteric venous thrombosis. J Vasc Surg. 1989;9:328-33.

22. Malkowski P, Pawlak J, Michalowicz B, Szczerban J, Wroblewski T, Leowska E, et al. Thrombolytic treatment of portal thrombosis. He pato gastroenterol. 2003;50:2098-100.

23. Valla D, Casadevall N, Huisse MG, Tulliez M, Grange JD, Muller O, et al. Etiology of portal vein thrombosis in adults. A prospective evaluation of primary myeloproliferative disorders. Gastroenterol. 1998;94: 1063-9.

24. Ganguli C, Ramzan N, McKusick M, Andrews J, Phyliky R, Kamath P. Budd-Chiari syndrome in patients with hematological disease: a therapeutic challenge. Hepatol. 1998;27:1157-61.

25. Galloway JR, Hennderson JM. Management of variceal bleeding in patients with extrahepatic portal vein thrombosis. Am J Surg. 1990;160:122-7.

26. Atsushi M, Tomaoki K, Keizo D, Koji U, Ryohei K, Shoho H. Living-related liver transplantation with renoportal anastomosis for a patient with large spontaneous splenorenal collateral. Transplant. 2003;75: 1596-8.

Đorđe ĆULAFIĆGospodar Jovanova 44/6, 11000 Beograd, SrbijaTel: +381 (0)11 2629 811; Email: dculafic@eunet.rs

LITERATURA

SUMMARYIntroduction Thrombosis of splanchnic blood vessels is one of the most difficult complications and most frequent causes of death in patients with myeloproliferative disorders.Case Outline We report a 48-year-old man with recurring ha-emorrhage from the upper digestive tract. Doppler ultrasono-graphy of the portal system revealed a thrombosed portal ve-in, with marginal flow of 10 cm/s. Peroral fiber panendoscopy of the oesophagus showed III-IV degree varices together with varices in the stomach fundus. Blood count revealed throm-bocytosis (Pt. 900 x 109/l), and haematological analysis led to the diagnosis of essential thrombocythaemia. However, two years after the established diagnosis, the patient was hospi-talized again for bleeding from esophageal varicosity. During

haemorrhage, anticoagulant therapy was discontinued. Eight days after anticoagulant discontinuation, mesenterial throm-bosis and small intestinal gangrene developed. Surgical inter-vention was carried out, including resection of 2.5 m of the small intestine. In spite of intensive postoperative therapy, the lethal outcome ensued.Conclusion The bleeding from oesophageal and/or gastric varicosity is often the presenting manifestation of up to that ti-me undetected myeloproliferative disease. The following que-stion still remains open: should anticoagulant therapy be con-tinued in the phase of acute bleeding of these patients?

Keywords: portal vein thrombosis; essential thrombocythae-mia; treatment

Essential Thrombocythaemia as a Causative Agent of Portal Vein Thrombosis − A Case ReportDjordje Ćulafić1, Predrag Miljić2, Violeta Ćulafić-Vojinović3, Mirko Kerkez1, Dejan Stefanović1

1Institute of Digestive System Diseases, Clinical Centre of Serbia , Belgrade, Serbia; 2Institute of Haemathology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia; 3Railway Health Care Institute, Belgrade, Serbia