METODE DE REABILITARE FIZICĂ A PACIENŢILOR CU ARTROPATII

POST-AVC ŞI UNELE ASPECTE PRIVIND APLICAREA FENOMENULUI

TRANSFERURILOR CALITĂŢILOR ŞI DEPRINDERILOR PRIN RECUPERARE

FUNCŢIILOR MOTRICE.

Eugen Badiul – doctorand, USEFS

Agapii Eugen – dr.ped., profesor USEFS

Ключевые слова: принципы, методы, стратегия лечения болевого

синдрома, плечо, многоуровневое воздействие,

позиционирование, пассивные движения,

оккупационная терапия, перенос навыков.

Резюме: Данный литературный анализ выявил принципы, методы и

многоуровневый подход к формированию стратегии лечения

синдрома болевого плеча.

Strategia tratamentului durerii în medicina contemporană constă în impactul direct

asupra zonei dureroase cu factori fizici. Cea de a doua metodă universal acceptată se folosește

cu principiu metamero-segmentar, altfel spus impactul atît asupra zonei leziunii cît şi asupra

sectoarelor segmentaro-vegetative apărute.

Ca şi în tratamentul altor boli, pentru tratarea sindroamelor de durere în fizioterapie se

foloseşte impactul asupra zonelor reflexogene importante: zona lombară, zona gulerului şi

zonele Zaharin-Ghed. În selectarea zonelor impactului în fizioterapie, de asemenea, trebuie să

ținem cont de principiul dualist în regularea oricărei funcţii, cu alte cuvinte în biologie există

o serie de fenomene dualiste: asimilare-deasimilare, compensare-decompensare, adaptare-

dizadaptare, protecţie-stres; sistemul de durere - antalgic, depresie - euforie; predominare

tonusului nivelului sistemului nervos simpatic sau vegetativ etc. Este cunoscut faptul că

fizioterapia modernă a progresat semnificativ în versiunea sa clasică (Ponomarenko G.N.,

Enin L.D. 1998), însă utilizarea principiilor sistematizării şi impactul multenivelar reflectă

rezultate foarte bune (Tîşchevici Т.G. şi coautori, 1999; Cadîcov А.S., Cernicova L.А.,

Șahparova N.V., 2008).

În tratamentul sindroamelor de durere principiul sistematizării este bine venit deoarece

formarea durerii asemenea se bazează pe principiul de sistem, altfel spus indiferent de natura

şi caracterul ei (visceral sau somatic, acut sau cronic, etc.) există sisteme de durere şi

antalgice (Cornachione A., Cacao–Benedini L.O., Martinez E.Z., 2011).

Este bine cunoscut faptul că convergenţa aferenţei viscerale şi somatice se petrece atît

pe neuronii măduvii spinării cît şi pe neuronii formării reticulare, stemul creierului,

talamusului, hipotalamusului şi cortexului cerebral (Amunţ V.V. 1999). În cazurile enumărate

prealabil se descută regularea multe nivelară nervoasă a funcţiei, altfel spus principiul de

sistem (Anohin P.C. 1975).

Oportunitate medicului de a alege cele mai optime zone de impact constă în

fundamentaliarizarea cunoștințelor formării sistemelor funcţionale: în unele cazuri poate fi

suficient influenţa asupra aparatului segmentar şi organul afectat, în alte cazuri – e necesar de

apelat la părţile stemului sau corticsului, sau incadrarea combinată a lor, ceea ce este deja în

competenţa medicului neurolog (Carmanova I.V., 2008).

O astfel de abordare în fizioterapie poate fi numită sistematică cu multe nivele, care la

rîndul său presupune impactul asupra diferitor nivele sistemului funcţional ce poate fi realizat

numai cu metodele fizioterapeutice şi acupunctură. Influenţa asupra sistemului în ansamblu

sau asupra unor nivele poate fi mai eficientă decît impactul asupra zonei separate

(Ponomarenco G.N., Enin L.D. 1998).

Avînd un mare efect antalgic şi stînd la baza sanogenezei aplicarea acestor factori fizici,

bazate pe principiul multinivelar, stimulează funcţii compensatorice ale organismului în

diferite stări patologice (Cadîcov А.S., Cernicova L.А., Șahparova N.V., 2008).

Sinteza literaturii de specialitate a scos în evidenţă următoare metode de reabilitare

fizică a pacienţilor cu artropatii post-AVC, şi anume:

- kinetoterapie, mecanoterapie, terapia ocupaţională, hidroterapie;

- masaj cu aplicarea manevrelor din terapie manuală (la prescrierea şi sub controlul

medicului);

- stabilografică (jocuri compiuterizate Nintendo WII);

- magnitolazeroterapie cu impactul articulaţiei afectate, zona segmentară C7-Th3

(nivelul vertebrelor C7-Th1) şi proiecţia trunchiul cerebral;

- electroanalgezie de scurtimpuls (stimularea transcutanată analgetică) cu impactul

zonelor dureroase şi puncte trighere la nivelul pragului de durere (durata procedurii - nu mai

puţin de 30 minute);

- electroterapie folosind curentele sinusoidale modulate şi diadinamice precum şi

electroforeză soluţiilor analgetice, medicamantelor nonsteroide antiinflamatorii, cum ar fi

fastum gel, dicloran, diclofenac etc.;

- farmacopunctura în punctele de durere cu folosirea novocainului, lidocainului, plasmol

etc.;

- terapia cu ultrasunete şi ultrafonoforezului unguentelor medicamentoase sau gelurilor

asupra articulaţiei lezate;

- termoterapie (parafină sau aplicaţii ozokerite), hidromasaj; ultrasuneto terapie, masaj

vacuum, termoterapie pentru articulaţile modificate sunt recomandate numai în absenţa

edemului şi fenomenelor sinovitei.

În majoritatea cazurilor după accidente vasculare cerebrale cauza majoră a handicapului

o constituie hemiplegia. Aceasta necesită o analiză şi sinteză deosebită asupra măsurilor şi

mijloacelor de recuperare neuromotorie. Termenul “recuperare” expune complexitatea

eforturilor în domenii medicale, psihologice, fizice, sociale, pedagogice, profesionale a căror

scopul de bază îl constituie evitarea invalidizării bolnavului şi resocializarea lui în viaţa

cotidiană. În literatura de specializare sînt descrise trei nivele ale reabilitării, cu mecanizme,

scopuri şi obiective proprii fiecărui nivel şi anume:

I nivel de recuperare – restabilirea

Scopul acestui nivel fiind atingerea aceluiaş efect a sistemei, care au putut fi temporar

dereglate sub influenţa a diferitori factori nocivi interni sau externi.

Restabilirea porţiunii afectate de ictus are loc numai atunci cînd nu au murit toţi

neuronii, iar elemente intacte constituie focarul. Măsură fiziologică de bază fiind inhibiţia de

protecţie, care uneori capătă un caracter patologic, durînd un timp foarte îndelungat şi făcînd

practic imposibilă restabilirea funcţiilor vitale. Deaceea într-o leziunea neuronală minimală o

hemiplegie poate dura uneori mult timp. În acest context e strict necesar ca măsurile de

trament medical să fie întreprinse anume la acest nivel, pentru dezinhibarea elementelor

nervoase şi stimularea lor. Este bine venit în acest caz aplicarea gimnasticii curative,

fizioprocedurilor, masajului. Acest nivel durează primele 6 luni după accidentul vascular

cerebral.

II nivel de recuperare - compensaţia

La acest nivel de recuperare în măsura alterării unei funcţii a sistemului, funcţia

structurii pierdute o îndeplineşte altă funcţie ce nu a fost lezată. Scoarţa cerebrală permanent

reacţionează la orice modificări sau interacţionări între organism şi mediul extern. După

lezarea analizatorului motor, analizînd impulsurile noi ce vin în cortex, în creier se formează

centre noi, responsabili de indeplinirea acestei funcţii.

Mecanismul ce stă în baza diferitor nivele compensatorice se numeşte reorganizarea

compensatorie, în îndeplinirea funcţiilor sistemelor se includ porţiunile creierului, care înainte

nu le îndeplineau. Însă acest nivel are un dezavantaj, mişcările sînt schimbate, cu defect, astfel

nu poate fi atinsă o restabilire completă a funcţiei.

III nivel de recuperare – adaptarea sau readapterea

La acest nivel de recuperare din motivul afectării difuze a cortexului, în prezenţa unei

leziune neuronale masive, lipsesc posibilităţi compensatorice. La acest tip de pacienţi gradul

handicapului va fi foarte evident şi persistent.

Scopurile şi obiectivele acestui nivel vor constitui învăţarea sau reînvăţarea bolnavul

către auto deservire.

În practica tratamentului kinetoterapeutic se desting două tipuri de reabilitare -

staţionară şi de ambulator.

Etapa reabilitării de staţionar prevede acordarea pacienţilor serviciilor de reabilitarea în

secţiile de neurologie, formarea unei secţii de neurorecuperare pentru reabilitarea bolnavilor

în perioada subacută, staţionar de zi.

În ultimul deceniu în toate ţările europene persistă tendinţa de a minimaliza parioada

reabilitării pacienţilor în staţionar şi transferarea lor la etapa de ambulator.

Cea mai frecventă şi efecientă formă de organizare, în tratamentul complex, a procesului

de reabilitare este cea de echipă, la care acces pacientul are în etapa de staţionar.

Funcţia echipei de specialişti în domeniu o constituie adoptarea programului indevidual

recuperator, cît mai efectivă pentru pacient şi învăţarea lui în prelungirea tratamentului la

etapa de ambulator. În fruntea acestei echipei se află medic neurolog, specializat în

reabilitarea medicală.

Măsurile de bază a reabilitării sînt: kinetoterapia, psihoterapia, restabilirea funcţiilor

corticale superioare, ergoterapia, tratamentul medicamentos, fizioterapia.

În perioada acută, durata ei fiind pentru ictus hemoragic 1,5 – 6 săpt, pentru ictus

iscemic 1-4 săptămîni, se determină regresul procesului de dislocare şi edem cerebral.

Priorităţile acestei perioade fiind întreprinderea măsurilor pentru a salva viaţa pacientului şi

stabilizarea funcţiilor vitale (Carmanova I.V., 2008; Cadîcov А.S., Cernicova L.А., Șahparova

N.V., 2008).

Activitățile de recuperare kinetoterapeutică se încep cît mai precoce, însă după

stabilizarea stării fiziologice a bolnavului. Metodele de reabilitare pasivă ce sînt incluse în

kinetoterapie, gimnastica pasivă, respiratorie, masajul se încep din primele zile după debutul

bolii, însă în dependenţă de caracterul ictusului, programul de recuperare este strict

individuală.

Kinetoterapia la această etapă se desfăşoară sub formă de gimnastică curativă,

elementele căreia sînt: poziţionarea pacientului, mişcările pasive, gimnastica respiratorie,

gimnastica oculară cu privirea fixată şi motilitatea, masajul strict la indicaţia medicului.

Atenţia deosebită se acordă creşterii treptate a activităţilor şi preîntîmpinarea oboselii.

Cea mai des întîlnită patologie a umărului, după ictus, este subluxaţia. Subluxaţia

articulaţiei umărului presupune - dezlocarea capului braţului din fosă glenoidală. În aceste

patologii se prescriu: purtarea bandajului fixator, electrostimularea transcutanată a muşchiilor

umărului şi torsului. Se recomandă începerea tratamentului în momentul apariţiei

modificărilor trofice ale articulaţiei propriuzise: uşoară imflamaţie articulară, apariţiei dureri

în timpul presiunii şi mişcării. Aplicarea pacienţilor tratamentului precoce preîntîmpină

dezvoltarea contracturii atît articulare cît şi musculare (Chernikov L.A., 2005). Materialele

privind participarea subluxației în mod îndependent la dezvoltarea durerii nu au fost găsite.

Tratamentul posturător este foarte util în preîntîmpinarea dezvoltării contracturii

hemiplegice. Poza Vernike-Mann apare ca consecinţă aflării perioadei îndelungate a

membrilor paretice într-o poziţie nemişcate. Aferentaţia patologică continuă, de la muşchi,

favorizează stabilirea în SNC a unor focare staţionare de excitaţie (Albu C., 2004). Pentru

prevenirea apariţiei contracturilor autorii propun diferite scheme de posturare a membrilor

paretice, în poziția fiziologică neutră.

În poziţionarea mînii este foarte important aranjarea membrelor paretice paralel cu

planul trasversal al corpului, pentru a preveni subluxaţia capsulei articulare la umăr şi

contractura adductorilor coapsei. Astfel de subluxaţie apare destul de fregvent, în 38-40% de

cazuri post-AVC, şi este însoţită de apariţia şi dezvoltarea sindromului de durere (Zeferino

S.I., Aycock D.M., 2010).

Analiza literaturii de specialitate argumentează, în perioada acută a durerii membrelor

paretice, binevenirea folosirii aşa mijloace kinetoterapeutice ca mişcări pasive, care au un

efect terapeutic şi anume: ameliorarea circulaţiei în membrele paretice, scăderea tonusului

muscular, datorită influienţei reflectorice a impulsurilor aferente în muşchi şi articulaţii

membrelor paralizate stimulează apariţia mişcărilor active, diminuarea hipertonusul muscular

şi preîntîmpinarea instalării schineziilor musculare pasive (mobilizările se efectuează treptat

trecînd de la articulaţiile mari a membrelor spre cele mici).

Pentru stimularea proceselor fiziologice prin transfer segmentar, mişcările pasive se

efectuează atît cu partea bolnavă cît şi cu cea sănătoasă, însă uniform cu un tempou lent

(executarea întru-un tempou rapid contribuie creşterii tonusului muscular). Cu acest scop

metodistul apucă cu o mînă, extremitatea mai sus de articulaţie, cu alta mai jos, executînd

mişcări în această articulaţie într-un volum cît mai deplin (în fiecare articulaţie cîte 5-10

mişcări).

În tratament recuperator efectuînd mişcările pasive un rol deosebit se acordă apariţiei

sinchineziilor în membrele paretice, care la rîndul său contribuie la instalare a steriotipului

incorect de mişcare. Spre exemplu: cu scopul preîntîmpinării apariţiei sinchineziilor, în mîna

paretică, la efectuarea mişcărilor în membrul inferior, bolnavul apucă cu palmele articulaţiile

coatelor, sau încleaştă degetele mîinilor “în lacăt”. Lucrînd în echipă cu pacientul, metodistul

face mişcări pasive în piciorul paretic, bolnavul la rîndul său cu mîna sănătoasă efectuează

mişcări opuse celor sinchinezice, cu mîna paretică. Însă lucrînd cu membrele superioare

pentru a preîntîmpina apariţia sinchineziilor în picior paretic, el poate fi fixat cu o langhetă.

O altă formă de tratament este terapia ocupaţională, care foloseşte metode şi mijloace

specifice pentru dezvoltare, ameliorare sau refacere a calităţilor şi capacităţilor activităţi

cotidiene a vieţii individului, reface deficienţe fizice şi compensarea ori recompensarea

disfuncţiilor.

Acest obiectiv se atinge prin 3 modalităţi de implimentare a programului adaptat de

recuperare, şi anume:

Adaptarea activităţii individului astfel încît să efectuieze activităţi de care are nevoie cu

ajutorul mijloacelor sale care le are la dispoziţie. Ex: individul se învaţă să deplaseze singur în

cărucior ori cu bastoane, să se autodeservească la masă ori la bucătărie cu o singură mână etc.,

pe cînd membrele opuse sunt paralizate.

Adaptarea mediului înconjurător către deficitul funcţional al pacientului. Ex: schimbă

încălţămintea care se leagă pe una care se lipeşte, intră în bloc cu căruciorul pe pandus,

instalează mînere de sprijin în locuri necesare, viceu, dormitor, coridor etc.

Adaptarea modului de executare a sarcinii puse, cu scop lucrativ. Ex: execută o

activitate care are un efect tonific asupra grupurilor de muşchi, efectuează exerciţii

pregătitoare pentru deplasare, ridicare, menţinerea echilibrului.

Scopurile terapiei ocupaţionale se subordonează permanent unui obiectiv funcţional

lucrativ la care pacientul trebuie să ajungă.

Din alt punct de vedere, sindromul depresiv şi tendinţa abandonării, întâlnită la bolnavi

cu leziuni cerebrale difuze nu prezintă nici un obstacol pentru recuperare, cu condiţia atragerii

interesului bolnavului către acest gen de tratament.

Reîncadrarea socială a pacientului, fiind scopul final al reabilitării, este un proces prin

care invalidului se crează condiţiile necesare pentru autodeservire, ca el să aibă acces la toate

beneficiile civilizaţiei, bunurile materiale şi spirituale din care el face parte. Reîncadrarea sau

readaptarea socială a pacientului presupune mai multe procese de adaptare, deosebit de

complexe din punct de vedere fizic şi psihic.

Utilizarea metodelor fizioterapeutice poate reduce semnificativ cantitatea de droguri

folosite de pacient sau a se retrage de la ele complet.

Sinteza literatura de specialitate privind aplicarea fenomenului de transfer au scos în

evidenţă lucrările lui Gonobolin F.N.(1973) care repartizează deprinderile în dependenţă de

tipul lor de activitate în patru grupe: motrice, intelectuale, senzoriale, mixte. Astfel transferul

de deprinderi poate fi observat în orice activitate cotidiană:

- practicarea sportului la orice nivel;

- crearea şi dezvoltarea calităţilor profesionale în orice sferă de activitate;

- odihnă;

- făcînd studii;

- activînd în sferă culturală;

- mediul social;

- medicină, etc.

M. Epuran  subliniaza folosirea la un nivel superior a deprinderilor motrice, fiind nişte

mijloace de comportament uman în raport cu diferite necesităţi sociometrice. El consideră că:

“deprinderile motrice sunt caracteristice sau componente ale actelor învăţate care prin

exersare dobîndesc indici superiori de execuţie (coordonare, precizie, viteza, plasticitate,

automatism)”.

O definire mai amplă a deprinderilor motrice ar trebui să includă şi substratul fiziologic

(mişcări voluntare, reflexe condiţionate), substratul psihologic (motivarea se bazează pe

anumite necesităţi), substrat pedagogic (sistematezarea învăţării deprinderilor sub formă de

proces pedagogic) şi cel metodic (pe baza necesităţilor sociomotrice, potrivit unui model

elaborat stabilirea lor prin exersare). Evedenţiind aceste substrate fiziologic, psihologic şi

metodic remarcăm metode dobîndirii lor prin învăţare, situaţii cînd deprinderile motrice de

bază folosite de pacient se transformă într-un mijloc de comportament uman cu ajutorul

cărora el se realizează din punct de vedere economic, cultural, social, dar şi sarcinile

neîncercate pînă atunci.

Acţiunea educaţiei fizice este enormă pentru stabilirea personalităţii umane, ea se

răsfrînge asupra tuturor laturilor educaţiei: contribuind la dezvoltarea continuă funcţională a

sistemului nervos, asigură condiţii optime pentru desfăşurare activităţii intelectuale. Ritmul şi

frumuseţea desfăşurării mişcărilor inculpează multiplă valenţă estetică. Multiplu efecte

pozitiv, asupra educării conduitei morale şi conştiinţei, formării trăsăturilor pozitive de voinţă

şi caracter îl are organizarea şi desfăşurarea exerciţiilor fizice şi jocurilor. Astfel, formarea şi

perfecţionarea calităţilor şi deprinderilor motrice (forţă, viteză, îndemânare, rezistenţă etc.) se

va reflecta, într-un transfer nespecific, asupra efectuării precise şi coordonate a mişcărilor în

mînuirea aparatelor şi maşinilor, uneltelor profesionalecea, ceea ce contribuie la realizarea

sarcinilor puse de educaţiei profesională. Valoarea educaţiei fizice se amplifică prin

cunoaşterea acestor intercorelaţii care vizează transformare fizică şi psihică a personalităţii în

concordanţă cu idealul educaţional, dezvoltarea integral-vocaţională.

Aplicarea fenomenului trasferului în tratamentul pacienţilor cu dereglări motrice este

slab reflectată în literatura de specialitate. Însă în ultimii ani cercetările efectuate în domeniu

tratamentului recuperator ne arată însemnătatea folosirii acestei metode. Recuperarea

pacienţilor cu dereglări psihice aplicînd fenomenul trasferului de deprinderi sunt descrise de

autori: terapia cognitivă (Beck, Rusk, Shaw & Emery, 2003), psihoterapie interpersonală

(Klerman, Weissman, 1992), sistem de analiză cognitiv-comportamentală de psihoterapie

(McCullough et al, 2003). şi terapie cognitiv analitică (Ryle, 2000). Pe larg este descris

recuperarea copiilor cu paralezie cerebrală, aplicînd fenomenul trasferului, de autori: Şipiţina

L.М. 2001, Smirnova I.А., 2003, Danilova L.А., Stoca К., Caziţina G.N. 1997, Ermolenco

N.А., Scvorţov I.А., Neretina А.F.2000.

Concluzii:

Generalizînd ideile descrise mai sus putem sublinia binevenirea utilizării factorilor fizici

în sindroamele de durere post accident vascular cerebral şi justifica eficienţa metodei de

tratament, care practic nu are nici o contraindicaţie.

În tratamentului sindroamelor de durere principiul sistematizării este bine venit deoarece

formarea durerii asemenea se bazează pe principiul de sistem.

Analiza literaturii de specialitate argumentează binevenirea folosirii aşa mijloace

kinetoterapeutice ca mişcări pasive, tratamentul posturător, terapia ocupaţională etc.

În tratament recuperator efectuînd mişcările pasive un rol deosebit se acordă apariţiei

sinchineziilor în membrele paretice, care la rîndul său contribuie la instalare a steriotipului

incorect de mişcare.

Pentru stimularea proceselor fiziologice prin transfer segmentar, mişcările pasive se

efectuează atît cu partea bolnavă cît şi cu cea sănătoasă.

În sindromul depresiv şi tendinţa abandonării ori cărui tip de activitate terapeutică

problema de bază constituie atragerea interesului bolnavului către acest gen de tratament.

Bibliografia:

1. Пономаренко Г.Н., Енин Л.Д. - Основы физиотерапии болевого синдрома // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК, № 5, 1998,p. 20–23;

2. Cornachione A., Cacao–Benedini L.O., Martinez E.Z.et al. - Effects of eccentric and concentric training on capillarization and myosin heavy chain contents in rat skeletal muscles after hindlimb suspension //Acta Histochem. 2011.Vol.113. p.277–282;

3. Амунц В.В. - Структурная организация сенсорных проекций на ретикулярную формацию ствола мозга // Журн. неврологии и психиатрии, № 9, 1999,p.. 37–41;

4. Анохин П.К. - Очерки по физиологии функциональных систем// Медицина, 1975, p.448;

5. Карманова И.В. - Особенности и динамика двигательных нарушений у больных с ишемическим инсультом в зависимости от функциональных асимметрий //Автореф. канд. мед. наук. – Иваново, 2008. p.1–22;

6. А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова - Реабилитация неврологических больных//МЕДпресс-информ,2008;

7. Черникова Л.А. - Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, №2, 2005,p. 3–9;

8. Constantin Albu, Tiberiu-Leonard Vlad, Adriana Albu, - Kinetoterapia pasivă// Polirom, 2004, p.42-45;

9. Zeferino S.I., Aycock D.M. - Rehabilitation Nursing // Vol. 35, No. 4, 2010 p.147-150;

10. Гоноболин Ф. Н. - Виды навыков и их формирование "Психология"//Изд-во "Просвещение", М., 1973;

11. Epuran, M. - Psihologia educaţiei fizice//Ed. Sport-Turism, Bucureşti, 1976;12. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. - Когнитивная терапия депрессии.//

СПб,Питер, 2003;13. Мак-Каллоу Дж. - Лечение хронической депрессии//СПб.: Речь, 2003,p. 367;14. Klerman G.L., Weissman M.M. - Interpersonal psychotherahy: Etticacy and

adaptations. Handbook of affektive disorders. //New York, Guilford, 1992;15. Ryle A. - Coqnitive analytical therapy a most suitable traininq for

psychiatrists//Psychiatric Bullein, 2000,p.24-34;

16. Шипицина Л.М. - Социальная и педагогическая интеграция. Проблемы сопровождения детей с ограниченными возможностями здоровья // Психолог - педагогическое медико - социальное сопровождение развития ребенка. СПб., 2001, p. 15 – 19;

17. Смирнова И.А. - Специальное образование дошкольников с ДЦП// Учебно - методическое пособие. СПб., 2003;

18. Данилова Л.А., Стока К., Казицына Г.Н. - Особенности логопедической работы при детском церебральном параличе// СПб., 1997;

19. Ермоленко Н.А., Скворцов И.А., Неретина А.Ф. Клинико - Психологический анализ развития, двигательных, перцептивных, интеллектуальных и речевых функций у детей с церебральными параличами//Журнал неврологии и психиатрии, № 3, 2000, p. 19 - 23.