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Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ?
Malte Book
Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie
Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie?
Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
• Vasoplegie, Risikofaktoren
• Eigenschaften Methylen Blau
• Evidenz für den Einsatz
• Empfehlung
Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie?
Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie
• MAP < 50 mmHg
• CVP < 5 mmHg,
• PCWP < 10 mmHg
• CI > 2.5 l/min/m2
• SVR < 800 dyn/s/cm-5
• Vasopressor Bedarf
• Inzidenz 5% bis 25%
Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9
Differential Diagnosen:
• Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion?
• Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)?
• Zentral-peripherer AP Gradient?
• Inodilator Überdosierung?
• SIRS?
• a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)?
• 1 bis 2 VS pro Woche?
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Alternative Definition VS
• Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg-1 min-1
oder
• Dopamin >10 μg kg-1 min-1
oder
• Vasopressin > 4 U/hLevin et al Circulation. 2009;120:1664-1671
Behandlung definiert Diagnose?
Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie?
Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671
Herzinsuffizienz?
Sepsis?Volumenmangel?
Komplexe Chirurgie?
Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risikofür postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Methylen Blau,
das neue (alte) Wundermittel?
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Wirkung
• Hemmung der NO Sythase
• NO Fänger
• Hemmung der Guanulat Cyclase,
cGMP
• cGMP vermittelte Vasodilatation
o Interleukin-1 abhängig
oSuperoxid abhängig
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Nebenwirkungen
• Arrhythmie
• Koronare Vasokonstriktion
• Angina Pectoris
• Herzzeitvolumen
• Renale/mesenteriale Blutfluss
• Methämoglobinämie
• Hämolyse
• Monoamin Oxidase Hemmer
• Beeinflussung der Oximetrie
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Kontraindikationen
• Schwere Niereninsuffizienz
• Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel
• Serotoninerge Medikation
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Evidenz?
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9
• MAP < 50 mmHg
• CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg
• CI > 2.5 l/min/m2
• SVR < 800 dyn/s/cm-5
• Vasopressor Bedarf
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern
Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9
638 Patienten, 56 mit Vasoplegie
Randomisierung: 3 Stunden nach Ankunft AWR 1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo
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Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9
Limitationen?
• Nicht geblindete Untersuchung
• „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition
• Anästhetika/Analgetica im AWR?
• Volumentherapie? Vasopressin?
• Hohe Mortalität (4.2%)
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• 100 VS Risikopatienten
o ACE Hemmer
o Calcium Kanal Blocker
o Heparin
• 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau
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SVR während Kardiopulmonalem Bypass
Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9
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Limitationen?
Kristalloid (ml)
Kolloid (ml)
EK
FFP
Methylen Blau Placebo
• Nicht geblindete Untersuchung
• „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition
• Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ
• 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin ≥ 0.5 μg kg-1 min-1
80kg Patient > 2400µg/h oder > 120ml/h
• Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin substandardÖzal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9
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Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148
• Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg)
• Kein Unterschied: MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR
Vasopressor-/Inotropika-Bedarf
• EK Transfusion , weniger FFP behandelte Personen
in der MB Gruppe
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Zwei fragwürdige Studien zeigen potentielle
Vorteile beim Vorbeugen/Behandeln des Vasoplegischen
Syndroms (und werden vielfach zitiert)
Ein unterpowerter RCT zeigt keinen Einfluss
auf den primären Endpunkt (Vasopressor Bedarf)
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Indikation pre/post CPB
• Keine Evidenz-basierte Indikation
• Off label
o Therapieversuch beim Vasoplegischen Syndrom
(Noradrenalin-/Vasopressin-refraktär)
• Problem:
Uneinheitliche Definition des Vasoplegischen Syndroms
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Anwendung
• Kein Evidenz-basierter „bester“ Zeitpunkt der Gabe
o Präoperativ
o Intraoperativ
o Während CPB
o Postoperativ
• Keine Evidenz-basierte Dosierung
o 1.5 bis 7.0 mg/kg Bolus
o Kontinuierliche Infusion
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Daten Qualität + Sicherheit
• Wenige unterpowerte, fragwürdige RCTs
• Widersprüchliche Ergebnisse
• Hauptsächlich Fallberichte/Serien
• Keine Phase 1 Studie
• Dokumentierte Nebenwirkungen
oMB in relevanter Konzentration in IMA Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Aug;22(4):560-4
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Ultimative MB Indikation in der Herzchirurgie?
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Empfehlung
• Kein Einsatz von Methylen Blau
• Einsatz ausschliesslich im Rahmen
von klinischen Studien
• Erwägen als „letzte Option“
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Alternative
• Arginin Vasopressin (AVP)
oBis zu 0,1 U/min
oHöhere Anzahl RCTs untersuchte
klinische Anwendung
oVasoplegie in Folge von relativem AVP MangelColson et al. Critical Care 2011, 15:R255
oKausale Therapie?
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