Metapalsia

Se denomina así a la transformación o reemplazo de un tejido adulto en otro de la misma clase. Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa del cuello uterino; metaplasia pavimentosa del mesotelio; metaplasia pavimentosa del urotelio en la litiasis; metaplasia intestinal de la mucosa gástrica en la gastritis crónica; metaplasia gástrica en la mucosa del esófago («esófago de Barrett»); metaplasia glandular en epitelio de la vejiga; metaplasia ósea en cartílagos de la laringe; metaplasia ósea en cicatrices («hueso de jinete» en el espesor de los músculos aductores).

Causas

a) Irritación. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El reflujo de jugo gástrico ácido en la metaplasia glandular del esófago. 

b) Sustancias químicas. Ejemplos: metaplasia bronquial en los fumadores; la administración de nitrosamina en animales de experimentación determina la diferenciación de las células acinares pancreáticas hacia hepatocitos. El exceso de vitamina A en la dieta produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la bolsa de la mejilla del hámster. 

c) Estrógenos: un exceso de estrógenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilíndrico del endocérvix y de la próstata. 

d) Déficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz, bronquios, epitelios secretores de glándulas lacrimales y salivales.

 

Patogenia

Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una célula indiferenciada o poco diferenciada, capaz de multiplicarse: a partir de ella se generan células con diferente diferenciación. Por ejemplo, en la mucosa del endocérvix, el proceso de la metaplasia pavimentosa tiene las siguientes fases (figura 5.7):

a) Aparición de células subcilíndricas («células de reserva»): células cuboideas situadas en una capa por debajo de las células cilíndricas. (Se ha sugerido que estas células subcilíndricas, que normalmente no se observan con microscopía de luz, son las que dan origen a la regeneración ortológica de las células cilíndricas) 

b) Hiperplasia de células subcilíndricas: por debajo de las células cilíndricas se observan varias capas de células cuboideas anaplásticas. 

c) Metaplasia pavimentosa inmadura o incompleta: se desprenden las células cilíndricas y queda un epitelio anaplástico de varias capas, pero sin estratificación y sin diferenciación hacia células escamosas. 

d) El epitelio madura y se estratifica; las capas superiores están formadas por células progresivamente aplanadas con núcleos progresivamente picnóticos.

esquemas de las fases de la metaplasia escamosa del epitelio cilíndrico simple del cuello uterino.A) Epitelio cilíndrico normalB) Hiperplasia de células subcilíndricasC) Metaplasia escamosa inmaduraD) Metaplasia escamosa madura

CITOQUERATINA:

También llamado tonofibrilla, es una de las proteínas fibrosas que forman

los filamentos intermedios del citoesqueleto intracelular en particular de células

epiteliales (incluyendo mucosas y glándulas), así como en las uñas, pelo y en las

plumas de los animales. Los monómeros de citoqueratina están ligados una a la otra

por moléculas de filagrina. Su función principal es la organización de la estructura

tridimensional interna de la célula (por ejemplo, forman parte de la envuelta nuclear y

de los sarcómeros), forman una barrera rígida la cual evita la entrada de

microorganismos. Esa misma barrera cumple la vital función de retener agua dentro de

las células. También participan en algunas uniones intercelulares (desmosomas).

Irregularidades en la expresión de las proteínas de citoqueratina forman la raíz de

condiciones atípicas, tales como eccema, ictiosis, soriasis y ciertos tipos

de cáncer metastático.

¿Qué es la queratina epitelial (citoqueratina)?Las citoqueratinas (o queratina epitelial) son filamentos intermedios de queratina que se encuentran en el citoesqueleto del tejido epitelial, formando una compleja red (en rojo, en la imagen de abajo) que se extiende desde la superficie del núcleo de la célula epitelial hasta la membrana plasmática.  Hay dos tipos de citoqueratinas: de bajo peso

(citoqueratinas ácidas de tipo I) y de alto peso (citoqueratinas básicas o neutras de tipo II). Las queratinas epiteliales se encuentran generalmente por parejas, una citoqueratina de tipo I y otra de tipo II. Cada tipo de citoqueratina tiene diferentes subtipos, que se designan como CK1, CK2, etc, siendo los subtipos 1 a 9 pertenecientes a las queratinas básicas o neutras, y los subtipos 10 a 20 pertenecientes a las queratinas ácidas. La expresión de estas citoqueratinas se produce con frecuencia en un órgano o tejido específico (por ejemplo, la CK7 se expresa en el epitelio del tracto genitourinario mientras que la CK20 es más común en el tracto

gastrointestinal). Los histopatólogos emplean esas distinciones para detectar las células de origen de diversos tumores.

Los subgrupos de citoqueratinas que expresa una célula epitelial dependen principalmente del tipo de epitelio, del momento de diferenciación terminal y de la fase de desarrollo. Por lo tanto, son como huellas dactilares que permiten clasificar todos los epitelios según su perfil de expresión de citoqueratina. Además, esto también se aplica a la contraparte maligna del epitelio (los carcinomas), ya que el perfil de

citoqueratina tiende a permanecer constante cuando el tejido sufre una transformación maligna. La principal implicación clínica es que el estudio del perfil de citoqueratinas mediante técnicas de inmunohistoquímica es una herramienta de gran valor, ampliamente utilizada para el diagnóstico y caracterización de tumores en la patología quirúrgica.

Pueden ser de epitelio plano estratificado, epitelio cilíndrico y glandular, epitelio de transición y de células endocrinas.

a. De epitelio plano estratificado

Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular. Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular.

El papiloma espinocelular o papiloma córneo (figura 5.10) se observa en la piel, menos frecuentemente en mucosa bucal, cuello uterino, laringe, esófago.

Figura 5.10.

Esquema de un papiloma escamoso de la piel. Tumor solevantado (exofítico). El parénquima tumoral consta de epitelio escamoso (en negro) más grueso que la epidermis adycente. El estroma (dermis) forma ejes con papilas elongadas (papilomatosis).

El parénquima está constituido por epitelio pavimentoso con mayor desarrollo del estrato espinoso y del estrato córneo. La proliferación tumoral del epitelio de revestimiento hace que éste forme pliegues y repliegues solevantados a manera de picachos de una cordillera, cuya superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor está formado por el estroma subepitelial. Estos «picachos» son una caricatura exagerada de las papilas dérmicas: de ahí el nombre de papilomas. Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a infección viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de diversos grados (queratosis actínica) y hamartomas (nevo epidérmico).

El papiloma basocelular se observa sólo en la piel y se le conoce como «queratosis seborreica». El parénquima está constituido por queratinocitos basaloides similares a las células del estrato basal de la epidermis. Las papilas resultantes son más anchas y romas.

El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por epitelio plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. El parénquima está formado por brotes sólidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas anastomosadas. El parénquima presenta elementos de diferenciación como células poligonales, puentes intercelulares y queratinización. La queratinización o diferenciación córnea puede encontrarse en la superficie del tumor, a manera de un estrato córneo grueso más o menos exagerado; también puede encontrarse queratinización en el espesor de los brotes tumorales, en forma de células queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de «perlas córneas»: éstas son conjuntos esféricos de varias capas concéntricas de células queratinizadas aplanadas con núcleos visibles.

El carcinoma basocelular se observa sólo en la piel. El parénquima está formado por brotes de tejido epitelial constituido por células pequeñas con

escaso citoplasma, similares a las del estrato basal de la epidermis (células basaloides). El carcinoma basocelular tiene crecimiento invasor, pero no da metástasis.

b. De epitelios cilíndricos y glandulares

Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular, el adenoma papilar, el adenoma folicular y el adenoma trabecular.

De los malignos los más importantes son el adenocarcinoma tubular, el adenocarcinoma papilar, el adenocarcinoma de células en anillo de sello, el carcinoma folicular y el carcinoma trabecular.

Clásicamente se ha hablado de adenocarcinoma para designar solamente a los carcinomas con formación de estructuras neoplásicas tubulares. Aunque este criterio persiste en la terminología médica habitual, el concepto de adenocarcinoma tiende a ser más amplio, incluyendo tumores como el carcinoma de células en anillo de sello, debido a caracteres secretorios identificables en la célula neoplásica aislada.

Los tumores tubulares son aquellos en los que las células epiteliales neoplásicas se disponen de un lumen, formando estructuras cilíndricas huecas más o menos irregulares y ramificadas, remedando conductos o glándulas. Las estructuras tubulares neoplásicas están rodeadas por el estroma. Ejemplos: adenoma tubular de colon o de glándula salival (figura 5.11), adenocarcinoma tubular del estómago o de la mama.

Figura 5.11.

Aspecto microscópico de un tumor epitelial benigno tubular (adenoma tubular). El parénquima formado por células cilíndricas conforman túbulos, los que aparecen en cortes transversales y oblicuos.

En los tumores papilares las células epiteliales neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y remedando las ramas de un árbol cuando son ramificadas.

Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon, carcinoma papilar de la glándula tiroides (figura 5.12).

Figura 5.12.

Aspecto microscópico de un adenocarcinoma papilar. Las células epiteliales cilíndricas están dispuestas alrededor de ejes conjuntivos vascularizados (papilas), algunos ramificados.

Los tumores foliculares se caracterizan por células epiteliales tiroideas neoplásicas que forman esferas que contienen coloide: adenoma folicular (figura 5.13) y carcinoma folicular de la glándula tiroides.

Figura 5.13.

Aspecto microscópico de un adenoma folicular tiroideo. Las células cilíndricas forman folículos que contienen coloide (en negro).

Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplásicos que se disponen en cordones o láminas de dos o más células de espesor, delimitados por sinusoides. Ejemplos: adenoma trabecular de la suprarrenal, carcinoma trabecular del hígado.

El adenocarcinoma de células en anillo de sello tiene células neoplásicas mucosecretoras distendidas por mucina, con el núcleo rechazado hacia la periferia, tienden a infiltrar en forma aislada el estroma (figura 5.14). Ejemplo: adenocarcinoma de células en anillo de sello del estómago.

Figura 5.14.

Aspecto microscópico de adenocarcinoma de células en anillo de sello. Células neoplásicas aisladas, redondeadas y citoplasma distendido por mucina; núcleo desplazado hacia la periferia.

Las células neoplásicas de los adenomas y de los adenocarcinomas tienen caracteres de diferenciación, morfológicos y funcionales, similares a los del correspondiente tejido normal. Por eso es posible encontrar secreción de mucina en adenocarcinomas de colon y producción de bilis en carcinomas trabeculares del hígado. Los adenomas de las glándulas endocrinas pueden producir grandes cantidades de hormona que llevan a una hiperfunción. Ejemplos: hiperparatiroidismo por adenoma de paratiroides, hipoglicemia por adenoma de células b de islotes de Langerhans.

Macroscópicamente, los adenomas en el espesor de glándulas son redondeados, bien delimitados. Los de mucosas se presentan en forma de "pólipo" (figura 5.15). Pólipo es un término descriptivo que se refiere a una formación redondeada solevantada circunscrita en una mucosa; puede tener una base ancha (pólipo sésil) o estar provisto de un delgado tallo (pólipo pediculado). Un pólipo puede corresponder a una malformación, a un proceso inflamatorio, a una hiperplasia focal o a una neoplasia.

Figura 5.15.

Representación esquemática de adenomas del intestino grueso. A la izquierda, adenoma tubular con forma macroscópica de pólipo sésil. Centro: adenoma tubular con forma de pólipo pediculado. Izquierda: Adenoma papilar con forma de pólipo sésil velloso.

 

c. De epitelio de transición

La forma benigna se denomina papiloma de células de transición y la maligna carcinoma de células de transición.

Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El parénquima consiste en un epitelio de varias capas, similar al de transición, con células «paraguas» en la capa superior. En los papilomas y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las células neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo, lo que les confiere un aspecto velloso como un crisantemo.

 

d. De células endocrinas aisladas

En general son malignos. Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos.

Las células endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso. Están ubicadas en diversos órganos como tiroides, páncreas, estómago, intestino y bronquios. La mayoría de ellas se encuentran en ubicación intraepitelial en órganos que derivan embriológicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipéptidos vasoactivos y además catecolaminas.

Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Están formados por células cuboideas que se disponen en túbulos o en cordones o en masas sólidas. En el citoplasma se reconocen gránulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopía electrónica (gránulos de núcleo denso; "dense core"). Ejemplo: carcinoide del apéndice cecal, del ileon, del bronquio. Los carcinoides pueden producir grandes cantidades de aminas o polipéptidos. Ejemplo: serotonina.

Los carcinomas neuroendocrinos están formados por células pequeñas, que en el examen de rutina con microscopía óptica aparecen indiferenciadas,

dispuestas en brotes sólidos y se les llama también carcinomas anaplásticos de células pequeñas. Pueden tener gránulos neurosecretorios en el citoplasma y también producir sustancias con acción hormonal. Ejemplo: síndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial. 

Caracteres Generales de los Carcinomas

Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos más frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cánceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 años, la mayoría en la séptima década de la vida.

En general se diseminan primero por invasión local, luego por metástasis linfógenas y después por metástasis hematógenas. Macroscópicamente son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisáceo, superficie de corte granulosa y opaca; los gránulos corresponden al parénquima neoplásico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en tres formas macroscópicas principales (figura 5.16): solevantados, poliposos o exofíticos, ulcerados y endofíticos o de forma macroscópica «infiltrativa».

Figura 5.16.

Esquema de las formas macroscópicas de carcinomas originados en mucosas.a) carcinoma poliposo; b) carcinoma poliposo velloso; c) carcinoma ulcerado;d) carcinoma endofítico infiltrativo.

Se ha demostrado estadísticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo histológico y etapa de diseminación, el pronóstico está relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario. Por tal razón Broders clasificó los carcinomas espinocelulares, tubulares y de células de transición, respectivamente, en 4 grados, según la proporción de células anaplásicas que tuviera cada uno.

Grados de Broders.

Grado I : no más de 25% de las células son inmaduras

Grado II : 25 a 50% de las células son inmaduras

Grado III : 50 a 75% de las células son inmaduras

Grado IV : más del 75% de las células son inmaduras

Como la identificación y conteo de cada célula inmadura es un proceso poco práctico, actualmente se tiende a graduar los carcinomas de cada tipo en tres grupos: bien diferenciado, medianamente diferenciado o poco diferenciado, atendiendo más bien a los caracteres de diferenciación como presencia de puentes intercelulares y de queratina; grado en que los túbulos, folículos o trabéculas se asemejan a los del órgano normal (figuras 5.17 y 5.18).

Figura 5.17.

Aspecto histológico de un adenocarcinoma tubular bien diferenciado.

Figura 5.18.

Aspecto histológico de un adenocarcinoma tubular poco diferenciado. Nótese los bordes sólidos y escasos túbulos.

Hay carcinomas que no muestran ningún carácter de diferenciación que permita clasificarlos como espinocelulares, adenocarcinomas, carcinomas de células de transición, etc. Se les denomina carcinomas indiferenciados o anaplásticos (figura 5.19). Estos carcinomas son más inmaduros que un carcinoma grado IV de Broders porque éste tiene aún algunas células que permiten clasificarlo como espinocelular, adenocarcinoma, etcétera.

Figura 5.19.

Aspecto histológico de carcinoma indiferenciado.

Epitelio simple

Epi,estratificdo

Ep.sudoestratificado

Ep.transicion

Ep.simpl escmos

e.cubico

e.cilinderioc

Citowueratina

Tumores