Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus

gyermek- és serdülőkorban

Prof. Dr. Barkai László

Kassai Egyetem Általános Orvostudományi Kar,

Gyermekgyógyászati Klinika

19891989

20022002

Metabolikus szindróma

vs

Fokozott kardiometabolikus kockázat

Zsírszövet felszaporodása

FFA produkcióInzulinrezisztencia

Sympathicus aktivitásfokozódásInflammatio

Prothrombotikus állapot

DyslipidaemiaHyperglykaemia

HypertensioEctopias zsírlerakódás

Atherosclerosis

Pathofiziológia

MetS összetevői

Klasszikus komponensek:

• Elhízás: abdominális obesitas• Atherogén dyslipidaemia: emelkedett triglicerid, csökkent HDL-C,

emelkedett small-dens LDL-C • Magasvérnyomás: systolés, diastolés• Szénhidrátanyagcsere zavar: IFG, IGT, T2DM

További elemek, komorbiditások:

• NAFLD (nem alkoholos zsírmáj)• Hyperurikaemia• OSA (obstructiv alvási apnoe)• PCOS (polycystas ovarium syndroma)• Mentális eltérések, depresszió

• CV rizikófaktorok „cluster”-szerű társulása

• Több mint 40 gyermekkori definíció

• Nincs konszenzus: kell-e definiálni, ha igen melyik alkalmazható

• Prepubertás/pubertás?

• Instabil állapot gyermekkorban: MetS-poz/neg váltás 50%-ban

• Gyermekkori MetS prediktívitása erős:

− felnőtt MetS esély 9x

− felnőtt T2DM 12x

MetS definíciója

Gyermekkori MetS prediktivitás becslése

MetS definíciók

IDF consensus ajánlás gyermek- és serdülőkorra

MS: centrális obesitas + a további 4 közül bármelyik 2 állapot fennállása

Centrális obesitas(etnikum specifikus derékkörfogat)

TG(mmol/l)

HDL-C(mmol/l)

Vérnyomás(Hgmm)

Éhomi vércukor(mmol/l)

6-10 év * >90. pc.

10-16 év >90. pc. v. felnőtt ha kisebb

>1,7 <1,03 syst: >130diast: >85

>5,6 **v. ismert T2DM

16+ (felnőtt kritériumok)

fiú: >94 cm lány: >80 cm

>1,7v. kezelt eltérés

fiú: <1,03lány: <1,29v. kezelt eltérés

syst: >130diast: >85v. kezelt hypertensio

>5,6 **v. ismert T2DM

* MS nem diagnosztizálható, poz. Cs.a. esetén a vizsgálatok elvégzendők** 5,6 mmol/l feletti vc. esetén OGTT ajánlott, de nem szükséges a MS diagnózisához

MetS prevalencia átlagos gyermekpopulációban: 4-8%

Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia

Cook et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821

2430 12-19 év ATP III gyermekkori adaptációja

4,2%

Goodman et al., J Pediatr 2004; 145: 445

1513 12-19 év WHO/ATP III felnőtt kritériumok

WHO: 8,4%ATP III: 4,2%

Ford et al., Diabetes Care 2005; 28: 878

1366 12-17 év ATP III gyermekkori adaptációja

5,2%

Platat et al., Diabetologia 2006; 49: 2078

640 12 év ATP III gyermekkori adaptációja

5,8%

MetS prevalencia elhízott gyermekpopulációban: 25-50%Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia

Weiss et al., N Engl J Med 2004; 350: 2362

439Közepes: BMI z score 2-2.5

Súlyos: BMI z score >2.5

4-20 év WHO & ATP IIIgyermekkori adaptációja

Közepes: 38,7 %

Súlyos: 49,7 %

Da Silva et al.Diabetes Care 2005; 28: 716

23BMI > 30 kg/m2

10-19 év BMI, TG, HDL-C, RR, HOMA, PG gyermekkori referencia

26,1 %

Platat et al.Diabetologia 2006; 49: 2078

145BMI percentilis > 97

12 év ATP III gyermekkori adaptációja

26,2 %

elevated TG

obesityelevated BP

IFGT2DM

low HDL-Coverweight

hypertension

Components of MetS in pediatric population(tip of iceberg)

20%

15%

6%

2.5%

Barkai, L.: Prof. Korec memorial lectureMedical Faculty, Safaric University, Kosice25 November, 2005

Metabolikus szindróma gyakoriságahazai elhízott gyermekekben és serdülőkben

ATP III: IDF:

37/110 37/110

33,6% 33,6%

Molnár Sz, Barkai L, Paragh Gy: Diabetol Hung 2006, 14 (Suppl 2): 114

Kockázati tényezők: OR (95% CI)•családi anamnézis 5,0 (1,5-9,3)•derékkörfogat 4,5 (1,3-7,9)•HOMA-IR 3,3 (1,3-6,7)•systolés RR 3,0 (1,2-5,8)•TG 2,8 (1,1-5,2)

Kauzális/rizikó/predisponáló tényezők

• Genetika, epigenetika

• Környezet/életmód: inaktivitás/táplálkozás/dohányzás/alvászavar/számítógép

• Szocioökonómikus tényezők

• Szülői obesitas

• Prenatalis: kis születési súly, anyai GDM

• Postnatalis: kisgyermekkori súlygyarapodás üteme, csecsemőtáplálás

• Prepubertás: postprandiális inzulinrezisztencia

• Pubertás: preprandiális inzulinrezisztencia

Pre- és postprandiális inzulinrezisztencia MetS gyermekekben

inzulin/ glucose (OGTT) HOMA-IRp=0,04 p=0,05

Tobish, Blatniczky, Barkai: Pediatric Obesity 2015, 10: 37-44

Juhász és Barkai, Diabetologia Hungarica 2010; 18: 303-309

p = 0,03

1,50,14 1,20,13

MS kockázati tényezői és következményei

Bussler et al. Horm Res Paediatr 2017.

MetS kezeléseÁltalános cél: CV betegségek kockázatának csökkentéseRizikófelmérés (dohányzás)

• Primer intervenció: súlycsökkentés, egészséges életmód - kalória restrikció- fizikális aktivitás- étrend összetétele

• Secunder intervenció: - nincs specifikus és egységes gyógyszeres kezelés- a MS egyes komponenseinek kezelése

MetS megelőzése

• Elhízás prevenciója: életmód, étrend, szokások, fizikai aktivitás

• Rizikó populáció meghatározása: családi előzmény, születési súly, gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus adrenarche, PCOS

• Gyógyszeres prevenció ?(inzulinérzékenyítők, ACE-gátlók, aszpirin stb.)

Pinhas-Hamiel et al, J Pediatr 1996; 128: 608

2-es típusú cukorbetegség

Rizikófaktorok:• Obesitas• Mozgásszegény életmód• Genetikai, etnikai tényezők • Pre- és postnatalis fejlődés• Pubertás• Metabolikus

szindróma/inzulinrezisztencia jelei

Pathofiziológia T2DM

Epidemiológia

Prevalencia: 1,0-50,9/1000 (0-19 év)Diabetesesek: 8-46 %-a (USA)

• Etnikum/rassz• Elhízás mértéke • Fizikai inaktivitás mértéke• Szekuláris trend

010002000300040005000

1-18 éves cukorbetegek száma Magyarországon2001-2014 között

DM összes T1DM T2DM

2014. évDM: 4303

T1DM: 3668 (85,2%)T2DM: 635 (14,8%)

2013. évDM: 4090

T1DM: 3618 (88,5%)T2DM: 472 (11,5%)

Eriksson et al, Diabetologia 2003; 46: 190

Sz. súly T2DM (kg) incid.

(%)

-3 4,1-3,5 3,5-4 2,8>4 3,0

Prenatalis fejlődés:kis születési súly

8,6

T2DMincid.(%)

4,43,22,21,8

Postnatalis fejlődés: súlygyarapodás („early adiposity rebound”)

Figyelemfelkeltő jelek

• Családi előzmény• Hypertonia• Dyslipidaemia• Acanthosis nigricans• PCOS• Prematurus adrenarche

Ságodi és Barkai, Orv Hetil 2003; 144: 67

Szövődmények

Korai diabetes kezdet – szövődmények korai megjelenése

Diagnózis felállításakor incipiens retinopathia: 35,6 %Owada et al. Acta Paediatr Jap 1990; 32: 716

Diagnózis felállításakor microalbuminuria: 22 %Fagot-Campagna et al. Diabetes 1998; 47: 155A

Szűrés

Túlsúlyosság – BMI > 85. percentil+ kockázati tényezők jelenléte

Kockázati tényezők:

• Familiáritás• Rassz/etnikum• Inzulinrezisztencia jelei

Kezelés• Anyagcsere kontroll• Társuló betegségek (dyslipidaemia, hypertonia stb.)• Akut és krónikus szövődmények

Anyagcsere céltartomány: fiziológiás vércukor és HbA1c

Gondozás• Betegoktatás• Vércukor önellenőrzés• HbA1c

Étrend, életmód

Energiabevitel csökkentése

Össz-energia: 800-1200 kcal (-30 %)•Zsírbevitel: <25-30 % (P/S>0,3; koleszterin<250 mg/die)•Fehérje: 15-20 % (40-50% állati, Na<1 g/1000 Kcal/die)•Szénhidrát: 55-60 % (natív cukor kiiktatása, rost: 20 g/1000 Kcal/die)

Energialeadás növelése, fizikai aktivitás

Heti fizikai aktivitás: > 150 perc

1. Inzulinszekreciótól független szerek

a) felszívódás gátlása útján ható szerekb) biguanidokc) „inzulin-sensitizer”-ekd) renális glukóztranszporter (SGLT-2) gátlók

2. Inzulinszekréciót befolyásoló szerek

a) sulfanylureakb) incretin rendszert befolyásoló szerek

3. Inzulin

Gyógyszeres kezelés

Gyógyszeres kezelés

FDA/EMEA által engedélyezett szerek:

•metformin (biguanid)•inzulin

Számos készítmény klinikai vizsgálat alatt

placebo

metformin

életmód

Diabetes Prevention Program (DPP)

A kardiometabolikus kórállapotok megelőzésére irányuló preventív tevékenységet a serdülőkort

megelőzően, a kisgyermekkorban (születést megelőzően) el kell kezdeni!

THM

Köszönöm a figyelmet!