SŞ

Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum ABD

Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı

www.sahmay.comwww.jinekolojik.org

16 Ekim 2015

SŞ

SŞ

inaktif

gelişenfolikül

ovülasyon

atrezi atrezi

inaktif

SŞ

SŞ

SŞ

E2 P GnRH puls frekansı

FSH:LH

GnR

H LHFSH

SŞ

SŞGranülosa

Teka

FSHLH

inhib

in

IGF-1

2 hücre 2 gonadotropin teorisi

androjen

östrojen

aromatazisyon

Aromatazİnhibitörleri

Letrozole

SŞ

SŞ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 28 48

mIU

/ml

LH EĞRİSİ

2332

48

LH eğrisi - Ovülasyon

SŞ

LH EĞRİSİ

Ovülasyon

lüteinizasyon

meiosis bölünmenintamamlanması

SŞ

LHFSH

tekovülasyon

eşik değer

FSHLH multipl

ovülasyon

eşik değer

FSH gate

SŞ

atrezi seleksiyon

dominans

ovülasyon

FSH

iGF-i

iGFBG-4

iGFBG-5

iGFiiGFi

Folikül

TNF GBi aktivinöstrojen

androjenEGF

TGF

inhibin

SŞ

PRiMORDiAL FOLiKÜL

GELiŞEN FOLiKÜLLER

OVULASYONA ADAY FOLiKÜLLER

DOMiNANT FOLiKÜL (8-12.gün)

O V U L A S Y O N (13-15.gün)

atresi

atresi

atresi

RECRUiTMENT

SELEKSiYON

(1-4.gün)

(5-7.gün)

SŞ

SŞ

SŞ

SŞ

Menstrüel kanama

• Endometrial tabakada çökme ve sprial arterlerde şiddetli bir vasokonstriksiyon.

• Hangisinin başlatıcı faktör olduğu bilinmemektedir.

• Spiral arteriollerden ve venlerden kanama başlar.

• Önce trombosit adhesyonu inhibe edilir, sonra adhesyon ve fibrin tıkaçları oluşur.

• 36 saat kadar sonra kanama devam ederken yer yer rejenerasyon da başlar.

SŞCornet PB et al.:J Clin Metab 90:1001, 2005

Endometriumda Kanama Mekanizması

SŞVan de Veijer P.:EMAS, 2006

SŞ

Oral Kontraseptif kullananlarda

1. Folikül sayısı daha geç azalır

2. Foliküler atrezi daha hızlıdır

3. Folikül reservi etkilenmez

SŞ

GnRH

LH

FSH

E2

HİPOTALAMUS

HİPOFİZ

OVER

LongFeed-back

UltrashortFeed-back

FEED-BACK

E2 negatif feed-back’ineFSH daha sensitiftir.

ShortFeed-back

SŞ

Regulatuar proteinler

• Meiosis inhibiting factor-MiF

• İnhibin, aktivin, follistatin

• Sitokinler interlökinler,tümör nekrosis faktör,interferon

• Relaksin

• Angiotensin

• Gonadotropin surge inhibiting factor (GnSiF)

• OMi, Li, Gonadotropin binding inhibitors

LOKAL=üretim-reseptör-etki

SŞ

Yağ dokusu – endokrin aktivite

androjenler östrojenler

östradiol östron

DHEA A

steroid hormonların depolanması

insülin

+

Leptinyapımı

SHBG deazalma

SŞ

Menstrüel siklusta yağ oranı

SŞ

Sentral obesite(Bel-Kalça oranı=0,83-0,85)

• LH• Androstenedione• Östron• İnsülin

SŞ

SŞ

SŞ

Obesite

• İnsülin direnci-hiperinsülinemi

• Periferik aromatizasyon (androjen-östrojen)

• Gonadotropin sekresyonunda değişim

• SHBG, GH ve IGFBG azalması

• Leptin artışı

Menstrüel düzensizlikİnfertiliteAbortus

SŞ

Kanda Leptin ve insülin vücut yağ oranı ve

enerji dengesine orantılı olarak bulunur.

Leptin ve insülin hipotalamusta

Anabolik ve Katabolik yönde etkili olur.

SŞ

Periferik dokudanGelen fazla östrojen

HHO aksında bozukluk

İnsulin direnciAzalmış insulin klirensi

Sentral Obesite

Hiperinsülinemi

Androjen Sekresyonunda artış

SŞ

aldosteronZona Glomerulosa

androjenZona Reticularis

kortisolZona Fasciculata

katekolaminlerAdrenal Medulla

SŞ

Anti Müllerien Hormon (AMH)

Primer ve küçük antral foliküllerden salgılanır.Granülosa hücreleri salgılar.FSH ile etkileşimi yok veya çok azdır. Overin foliküler yapısının tek markörüdür.

La Marca A. et al.:Human Reproduction Update, 16:113, 2010.

SŞ

Foliküllerden AMH sekresyonu

La Marca A. et al.:Human Reproduction Update, 16:113, 2010.

AMH recruitment ve Seleksiyonda İnhibitör rol oynar.

SŞ

SŞ

endometrium

Çekilme Kanaması

Kırılma Kanaması

steroid

steroid

endometrium

SŞ

PALM – COIN sınıflaması

Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS, :FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011, 113:3–13

Anormal Uterin Kanama (AUB)Menstrüel kanamanın Fazlalığı (AUB/HMB)=Menoraji

İntermenstrüel kanama (AUB/IMB)=Metroraji

SŞ

Anormal Uterin Kanama (AUB)Menstrüel kanamanın Fazlalığı (AUB/HMB)

İntermenstrüel kanama (AUB/IMB)

PALM=Organik etkenler

Polip (AUB-P)

Adenomyosis (AUB-A)

Leiomyoma (AUB-L)

Submukozal Myoma (AUB-LSM)

Diğer Myomlar (AUB-LO)

Malignite veya Hiperplazi (AUB-M)

COEIN=Nonorganik Nedenler

Coagülopati (AUB-C)

Ovulatuar Disfonksiyon (AUB-O)

Endometrial (AUB-E)

Iatrojenik (AUB-I)

Non klasifiye (AUB-N)

©SŞ

Östrojen - ProgesteronEndometrial Sekretuar Cevap

0

10

20

30

40

50

60

0,0 1,0 2,0 3,0

NormalSekretuar

Endometrium

Glandularve StromalHipoplazi

StromalYetmezlik

Glandüler gerilemeve Stromal

Hipermatürasyon

GlandülerYetmezlik

E2 mcg

P mgKombine oral kontraseptifler

Şahmay, S.:Menstrüel siklus ve Disfonksiyonel kanamalar, İstanbul, 2007 ©SŞ

SŞ

Anormal Uterin KanamalardaFizyopatoloji

PE

E PE P

DKŞahmay S.:Üreme Hormonları. Üreme Endokrinolojisi Teknikleri ve Cerrahisi.

Üreme Tıbbı Derneği Yayını, 2011, s.65, 2011

SŞ

Menstrüel siklus düzeninin bozulması

E

E

Obesite, PKO, 25-40 yaş

OK, Hipogonadism, Perimenopoz

P

P

P kullanımı, Persistent KL, P çekilme kanaması

Kronik Anovülasyon, Oligo-ovülasyon

SŞFreeman EW et al.:Fertil Steril 83:383, 2005

Siklus uzunluğunda değişim

SŞ

Menstrüel siklusun, zaman ayarının beyin veya hipofiz değil,

ovaryal dominant yapılar tarafından belirlendiği ortaya konmuştur.

SŞ

Özet

Regüler menstrüel siklus için;

• Hipotalamo-hipofiz-over aksı (feed-back

mekanizmalar) iyi çalışmalı.

• Optimal yağ dokusu olmalı.

• Optimal LH düzeyi olmalı.

• Androjen düzeyi normal olmalı.

• Regülatuar proteinler iyi çalışmalı (IgF)

• İnsülin düzeyi normal olmalı.

Adaleti çiğneyen devlet adamlarını cezalandırmayan milletler çökmek zorundadır. Hz. MUHAMMED

Fenalıkların ilki ve en büyüğü,haksızlıkların cezasız kalmasıdır. EFLATUN

Adaletin kuvvetli, kuvvetlilerin de adaletli olmaları gerekir.Blaise PASCAL

www.sahmay.comwww.jinekolojik.org