meningitis serosa

BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. MZ

TTL / Umur : 3 Mei 2014 / 1 Tahun 1 bulan

BB : 9,9 kg

TB : 76 cm

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Cipayung, Jakarta

Masuk RS : 6 Juni 2015

Keluar RS : -

Tgl.Pemeriksaan : 26 Juni 2015

B. Identitas Orang Tua Ayah Ibu

Nama : Tn. H Ny. N

Umur : 26 tahun 23 tahun

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Montir IRT

Agama : Islam Islam

C. Anamnesa

Alloanamnesa dengan orangtua pasien tanggal 26 juni 2015 di bangsal mawar

• Keluhan utama : Pasien tidak sadar atau selalu tidur sejak 3 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan : Demam, batuk.

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS PR rujukan dari RS A dengan penurunan kesadaran sejak

3 hari SMRS.

Pasien batuk sejak 3 minggu SMRS, batuk berdahak namun sulit keluar, nyeri

menelan (-), darah (-), sesak (-). Keluhan batuk disertai demam sejak 3

minggu SMRS, demam naik turun dengan suhu tertinggi 39ºC, diberi obat

penurun panas suhu kembali normal namun demam lagi 6 jam setelah minum

obat, disertai kejang satu kali pada hari ke 3 demam, kejang seluruh badan

selama ± <1 menit. Keluhan mual, muntah, BAB cair, penurunan berat badan

selama beberapa bulan terakhir disangkal. Pasien lalu berobat ke poli Anak

RSUD Pasar Rebo lalu diberi obat dan sembuh dari batuk dan demam 2

minggu kemudian. Namun setelah itu pasien menjadi kurang aktif dalam

bermain, napsu makan mulai menurun, sering tidur. Pasien lalu dibawa ke RS

Adiyaksa 3 hari SMRS, karena pasien tidur dan sulit untuk dibangunkan,

hanya bangun ketika makan saja. Pasien sempat dirawat namun tidak ada

perbaikan dan kumudian di rujuk ke RS PR untuk terapi lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sering batuk sejak usia enam bulan namun sembuh ketika berobat ke

dokter. Riwayat kejang dan alergi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, adik pasien tidak

mengalami hal serupa. Orang tua serta kakek nenek juga tidak ada memiliki

riwayat TB atau pengobatan 6 bulan. Ayah pasien merokok.

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Riwayat tumbuh kembang

Riwayat Antenatal

Merupakan kehamilan yang diinginkanIbu pasien menyangkal mengalami sakit yang serius selama hamilRiwayat alkohol, jamu, dan obat disangkalIbu memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan

Riwayat Natal

Pasien lahir Normal (33 minggu)Nilai apgar ibu tidak tahu (langsung menangis)BB lahir : 2300grPB lahir : 56 cmLK lahir : -Di tolong bidanTempat : Klinik

Riwayat Neonatal

tidak ada

Usia Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4 bulan

6 bulan

9 bulan

Mengangkat kepala

sambil tengkurap bolak

balik

Duduk dibantu

Berdiri berpegangan

-

-

-

-

-

Kata-kata namun

belum jelas

Bereaksi thd

suara

Tertawa saat

bermain

Komunikasi

Riwayat Makan

Pasien tidak mendapatkan ASI sejak lahir dan diganti oleh susu formula

sampai saat ini. Bubur susu instan diberikan usia 4 bulan. Buah sudah

diberikan sejak usia 6 bulan, nasi tim dan bubur bayi pada usia 9 bulan. Usia 1

tahun pasien memakan menu makanan keluarga. Nafsu makan pasien baik

apabila pasien tidak sakit. Pasien selalu minum susu formula 6 botol susu

perhari, pasien makan 3 kali sehari 1 piring dengan lauk yang bervariasi.

Pasien sudah memakan sayur, telor, ayam dan daging.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih normal.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi di Bidan

0 Bulan : Hepatitis B 0

1 Bulan : BCG, Polio 1

2 Bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2



9 Bulan : Campak

Riwayat Sosial Ekonomi

Sosial Ekonomi:

Jumlah penghasilan ayah Rp 2.000.000,- sampai Rp 3.000.000,- per bulan,

yang dirasa cukup untuk menghidupi kebutuhan sehari-hari. Seluruh anggota

keluarga pasien sudah mengikuti program BPJS sejak pasien berusia 4 bulan.

Lingkungan:

Pasien sempat tinggal bersama dengan kakek dan neneknya sampai usia 6

bulan, lalu setelah itu pindah tinggal sendiri di rumah milik sendiri sampai

sekarang. Pasien saat ini tinggal di Cipayung Jakarta Timur. Rumah tidak

berdekatan dengan pabrik besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi.

Rumah berukuran kurang lebih 100 m2. jarak antar rumah tidak berdekatan,

udara dan pencahayaan rumah cukup baik, sarana prasarana tempat

pembuangan sampah cukup baik. Di dalam rumah terdapat 1 ruangan

keluarga, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur. Sarana air bersih berasal

dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga

cukup baik. Tetangga tidak ada yang sedang pengobatan TB atau batuk lama.

Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dalam radius 1 km.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat

2. Kesadaran : Apatis. GCS 9 (E2V2M5)

3. Tanda Vital

• Frekuensi nadi : 132 x/menit, teratur, nadi kuat, isi cukup

• Frekuensi napas : 36 x/menit

• Suhu : 37,30 Celsius

• Tekanan darah : 90/70 mmHg

4. Kulit : Turgor baik, CRT < 2 detik

5. Kepala : Lingkar kepala 46 cm, rambut hitam merata, tidak mudah

dicabut

6. Mata : Refleks cahaya (+/-), pupil bulat anisokor Ø3/4,

Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

7. Leher : Dalam batas normal tidak terdapat pembesaran KGB

8. Telinga : Normotia, serumen (+)

9. Hidung : Normotia, secret (-), hiperemis (-)

10. Tenggorok : Sulit dinilai

11. Mulut : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada

12. Jantung

a. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V midklavikula kiri

c. Perkusi :

i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri

ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan

iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri

d. Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, tidak ada murmur, tidak

ada gallop

13. Paru

a. Inspeksi : Gerak simetris saat statis dan dinamis.

b. Palpasi : Fremitus, simetris kanan-kiri.

c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki

tidak ada.

14. Abdomen

a. Inspeksi : Datar, tidak ada massa

b. Auskultasi : Bising usus positif normal

c. Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba.

Nyeri tekan (-). Turgor baik.

d. Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen

15. Ektremitas : Edema + +, spasme + + , akral hangat, tidak ada

deformitas.

+ + + +

16. Tanda rangsang meningeal

a. Kaku kuduk : Negatif

b. Brudzinki I : Negatif

c. Brudzinki II : Negatif

d. Kernig : Negatif

e. Lasque : Negatif

17. Status gizi

Klinis: edema -/-, tampak kurus -/-

Antropometris:

• Berat Badan (BB) : 9,9 kg

• Tinggi/Panjang Badan : 76 cm

• Lingkar kepala : 46 cm

• Lingkar lengan atas : 14 cm

• BB/U : -2 s/d +2

• TB/U : -2 s/d +2

• BB/TB : -2 s/d +2

Simpulan status gizi : gizi baik.

E. Data Laboratorium

9/6 10/6 15/6 17/6 20/6 23/6 27/6

Hematologi

Hemoglobin 11,3 9,8 9,5 9,3 9,1 11,7

Hematokrit 34 31 31 30 30 36

Leukosit 13830 10330 12060 6580 6790 9380

Eritrosit 4,7 4,2 4,2 3,9 3,8 4,6

Trombosit 29800

0

81000 153000 342000 301000 287000

Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

batang

Neutrofil

segmen

Limfosit

Monosit

LUC

0

0

0

63

0

0

0

66

0

1

0

55

0

1

0

59

28

0

1

0

59

1

0

0

43

43

28

6

3

28

4

2

35

6

3

8

4

29

7

4

9

4

Kimia

Klinik

SGOT 43 106 115 159

SGPT 25 280 136 88

Ureum

darah

16 13

Kreatinin

darah

0,40 0,39

eGFR 535,5 551,3

Elektrolit

Natrium 138 140 134 145

Kalium 5,0 4,6 3,6 4,8

Klorida 100 95 93 98

USG kepala (10/6/2015)

Hasil : Tidak tampak lesi hiperekhoik/isoekhoik/hipoekhoik intraserebral.

Dilatasi ventrikel lateral kanan-kiri dan ventikrel III

Tidak tampak deviasi midline. Sulcy dan gyri baik.

Kesan : Hidrocephalus.

Laboratorium Analisa Cairan Tubuh (11/6/2015)

Glukosa 6 mg/dL Dewasa : 40-70

Anak : 60-80

Protein Cairan Liquor 0,38

Cairan tubuh

Spesimen Liquor

Jumlah sel 140 /µL (transudat) <500 : Transudat

>500 : Eksudat

Hitung Jenis MN

Limfosit 5 %

Monosit 3 %

Hitung Jenis PMN

Neutrofil 92 %

Test Mauntoux (+)

CT Scan Kepala (12/6/2015)

CT Scan Kepala tanpa dan dengan kontras, potongan axial ketebalan slice 5-

10 mm, dengan hasil sbb :

Tampak kontras enhacement pada white matter, falx cerebri, dan fisura sylvii.

Dilatasi ventrikel lateral kanan kiri, ventrikel III dan plexus choroideus kanan

kiri.

Tidak tampak deviasi midline. Tidak tampak lesi di pons, CPA maupun

cerebellum.

Sulci dan gyri baik. Tulang intak. Pneumatisasi mastoid, bulbus oculi dan

N.optikus baik.

Sinus eithmoidalis, sinus frontalis, dan sphenoidalis baik.

Kesan : Hidrocephalus

Meningoensefalitis

Laboratorium bakteriologi (15/6/2015)

Biakan Aerob & resitensi

Spesimen : Darah dan cairan otak.

Result : tidak ada pertumbuhan mikroorganisme.

Laboratorium urinalisa (22/6/2015)

Urin Lengkap Hasil Rujukan

Makroskopik

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

Kimia Urin

Berat jenis 1.010 1.015 – 1.025

pH 7,5 4,8 – 7,4

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Darah / Hb 2+ Negatif

Protein Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit esterase Negatif Negatif

Sedimen

Leukosit 2-3/LPB < 10/µL

Eritrosit 3-7/LPB <3/µL

Silinder Negatif

Sel epitel 1+ Positif

Kristal Negatif

Bacteria 1+ Negatif

Lain-lain Negatif

Pemeriksaan EEG (24/6/2015)

Informasi klinis :

Dirawat dengan diagnosis me ningoensefalitis (LCS : Leukosit >>, PMN : 92 :

8

CT Scan kepala : Hidrocephalus

Riwayat demam, disertai kejang hari ke 3 demam.

Perekaman dilakukan selama 40 menit dalam keadaan tidak sadar

(Soporocomatous/GCS 6). Rekaman didominasi gelombang lambat teta

bercampur dengan teta difus. Reaktifitas terhadap buka tutup mata tidak dapat

dinilai. Reaktifitas terhadap rangsang nyeri.

Beberapa kali tampak cetusan gelombang tajam didaerah frontal kiri (F3).

Kesan :

EEG interiktal Abnormal berupa :

1. Perlambatan umum.

2. Aktifitas epileptiform fokal di frontak kiri.

Kolerasi klinis : sesuai dengan disfungsi kortikal difus (encephalopathy/edema

cerebri difus) dengan potensial epileptogenik di frontal kiri.

F. Resume

• Pasien datang ke IGD RS PR rujukan dari RS A dengan penurunan kesadaran

sejak 3 hari SMRS. Pasien batuk sejak 3 minggu SMRS dan diserat demam

serta kejang 1x saat demam. Pasien sudah sering batuk sejak usia 6 bulan dan

sembuh dengan obat dari dokter namun kembali batu ± 1-2 minggu setelah

obat habis. Orang tua pasien tidak mengetahui apakah sekitar pasien ada

penderita TB atau tidak.

• Pemeriksaan Fisis

• GCS 9

• Mata : Refleks cahaya (+/-), pupil bulat anisokor Ø3/4.

• Ekstremitas : Edema + +, spasme + + , akral hangat, tidak ada

deformitas.

+ + + +

• Rangsang meningeal : saat diperiksa (-)

• Pemeriksaan penunjang

• LCS : Glukosa 6,

• CT.scan kepala hydrocephalus

• Test Mauntoux (+) positif

G. Diagnosis Kerja

Meningitis serosa (tuberkulosa)

H. Diagnosis Banding

Ensefalitis

I. Tatalaksana

Minum susu 125cc/3jam

Sanmol drip 100mg/6jam

Kalmetasone 3x1mg

Ceftriaxone 3x300mg

Rimcure 1tabx1

J. Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

meningitis serosa

Documents