méningites purlt dr mahi 2
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Presentation Title
Presentation SubtitleDr Mahi Henni 29-04-2012
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Le plan
1. Généralités
2. Diagnostic positif
3. Diagnostic différentiel
4. Diagnostic de gravité
5. le traitement
6. La prophylaxie
7. Le pronostic
8. conclusion
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1-généralités
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• Méningite aiguë: inflammation des méninges enveloppants le système nerveux central causé par des agents pathogènes (virus ou bactérie, cellules inflammatoires, cellules tumorale)
• Méningites purulentes : agression des méninges par des bactéries pyogènes
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Les méninges
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• Affection fréquente en pédiatrie, particulièrement les enfants < 05 ans.
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Mortalité et morbidité ++++
• Prévention possible
Le temps est compté
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Les agents causales
• Principalement 03 bactéries en cause:
1. Haemophilus influenzae type b
2. Neisseria meningitidis(Meningocoque)
3. Streptococcus pneumoniae(Pneumocoque)
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Haemophilus influenzae type b
• Bacille gram négatif
• Sérotype b, biotype I (méningite, épiglottite)
• Age préscolaire surtout les nourrissons
• Souches résistantes sécrétantes de B-lactamases
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Neisseria meningitidis(Méningocoque)
• Diplocoque gram négatif
• 03 sérotypes (A,B,C)
• Le sérotype A est fréquent en Algérie
• Enfant d’âge scolaire
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Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque)
• Cocci gram positif
• Terrain particulier: traumatisme crânien, intervention ORL, immunodéprimés
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• Rarement en cause :
-salmonelles
-staphylocoque (nosocomial)
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La physiopathologie
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1
2
3
Echec des
Défenses naturelles +/- Digestive
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Autres modes de diffusion dans le LCR
1. Hématogène: septicémie (endocardite)
2. Contiguïté: otite moyenne aigue, mastoïdite, sinusite, ostéomyélite des os du crâne .
3. Traumatisme crânien.
4. Myéloméningocèle.
5. Nosocomial: neurochirurgie
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Mécanisme des lésions cérébrales
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2-diagnostic positif
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Diagnostic positif=ponction lombaire
Il faut savoir
Indiquer la PL
Pratiquer la PL
Interpréter la PL
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1-indiquer la PL
1. Nourrisson fébrile sans foyers infectieux évident
2. Convulsion fébrile 1er épisode
3. Syndrome méningé fébrile
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Chez le grand enfant
• Le tableau est évident:
1. Syndrome infectieux: fièvre, altération de l’état général
2. Syndrome méningé franc
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Le syndrome méningé
1. Céphalées en casque
2. Vomissement en jet
3. Photophobie/phonophobie
4. Raideur de la nuque
5. Refus alimentaire, constipation
6. Attitude en chien de fusil
7. Hyperesthésie cutanée
8. Troubles vasomoteur
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Raideur de la nuque
• Elle conserve les mouvements de latéralité
• le signe de Kernig : flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion invincible des jambes sur les cuisses.
• Signe de Brudzinski : flexion des membres inférieurs lors de l’antéflexion de la nuque par l'examinateur.
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Chez le nourrisson
• Le syndrome infectieux est plus marqué
• Le syndrome méningé est atypique
• -la raideur de la nuque peut être remplacée par une hypotonie
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Dans tout les cas
• Rechercher les signes de gravité:
1. Neurologique: signes de focalisation, trouble de la conscience
2. Hémodynamique: choc septique
3. Cutané: purpura rapidement extensif, d’allure nécrotique
(purpura fulminans méningococcémie)
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2-pratiquer la PL
Dr GIRAUD 1920
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Contre-indications:
• Signes neurologiques en foyer
• Hypertension Intra-crânienne
• Troubles de la coagulation
• Spondylodiscite infectieuse
• Infection du point d’injection
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Fond d’œil ou TDM cérébrale ?!
Fond d’œil
• Ni indispensable
• Ni systématique
• Indiqué en cas de suspicion d’une HIC ou un processus expansif intra crânien chez un enfant à fontanelle fermée
• Indication d’emblé d’une TDM cérébrale
TDM cérébrale
• Signe de focalisation
• Trouble de la conscience
• Convulsion fébrile après 05ans
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technique
1. Aiguille à PL
2. Position (le tronc bien fléchis)
3. Préparation psychologique
4. Anesthésie locale
5. Désinfection (asepsie rigoureuse)
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• Le LCR sera recueillie dans 03 tubes:
1. Cytologie
2. Chimie
3. bactériologie
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3-interpréter le résultat de la PL
1. Aspect: trouble, louche ou franchement purulent
2. Cytologie : +++ ≥ 800 cellules/mm3 dont une forte majorité de polynucléaires (> 80 %) +/-altérés.
3. Chimie: hyperprotéinorachie ≥01 g/l
hypoglucorachie <0,4 g/l ou<1/2 glycémie
chlorurorachie normale ou↘ <110meq/l
1-Discuter le germe2-commencer le traitement3-déclarer le cas
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• Un aspect clair n’élimine pas un méningite bactérienne:
1. Méningite bactérienne à son début
2. Décapitée par la prise préalable d’antibiothérapie diffusant dans le LCR
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4. bactériologie:
1- examen direct coloration gram:
• cocci gram+ en diplocoque pneumocoque
• Diplocoque gram- méningocque
• Bacille gram – haemophilus influanzae
• l’examen direct peut être négatif:
1. ATB préalable
2. Méningites purulentes aseptiques
Infection bactérienne ou processus expansif au contact des méninges (abcès cérébral, tumeur cérébrale)
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2. La culture + antibiogramme :
Sensibilité au ATB , souche sécrétantes de
B-lactamase
CMI (concentration minimale inhibitrice) surtout pour le pneumocoque
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5. La recherche des antigènes solubles dans le LCR:
A-contre immunofluorescence: méningocoque, E.coli, haemophilus, streptocoque B
B-agglutination au latex:
pneumocoque, streptocoque B
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Compléter le bilan
• Inflammatoire: CRP,NFS(hyperleucocytose à PN), fibrinogène
• Infectieux: hémoculture, Ag solubles dans le sang et les urines
• Retentissement: hémostase, PDF, ionogramme sanguin et urinaire
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Dans tout les cas interpréter selon le contexte
1. Méningocoque: début brutal, septicémie, purpura, arthralgies, herpes naso-labial, contage.
2. Pneumocoque: immunodéprimé, otite, coma, troubles neurologiques fréquents.
3. Haemophilus influenzae: nourrisson, otite parfois septicémie
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3-diagnostic différentiel
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• Avant la PL:
1. Le méningisme : PFLA, fièvre typhoïde
2. Les méningites virales et les méningo-encéphalites
• Apres la PL le diagnostic est en règle évidant.
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4-diagnostic de gravité
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Purpura fulminans
• Méningocoque dans 70% = méningococcémie
• Purpura nécrotique rapidement extensif
• Choc septique
• Urgence vitale = 1ère dose ATB (ampicilline ou C3G 25 mg/kg) au lieu de constation
• Hospitalisation en réanimation
• Mortalité très élevée , en absence de traitement le décès survient dans les 24h
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• Dissémination infectieuse
• Etat de mal convulsif
• Hypertension intra crânienne (œdème cérébral)
• Epanchement intracrânien (hématome sous-dural, empyème, abcès cérébral)↗du périmètre crânien, aggravation ou reprise de la symptomatologie
• Syndrome de sécrétion inapproprié de l’ADH: convulsion, oligurie, ↗densité urinaire, œdèmes, hémodilution (hyponatrémie, hypo
albuminémie)
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5-le traitement
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buts
• Stériliser le LCR
• Eviter les complications
• Assurer la prophylaxie pour l’entourage
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L’antibiothérapie
• Urgente
• Active sur le germe présumé en cause
• Diffusant en quantité suffisante dans le LCR
• Par voie parentérale
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Consensus national de lutte contre les méningites
bactériennes 1998
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1-méningocoque
• 1ère intention: ampicilline
• 2ème intention: amoxicilline
• 3ème intention: pénicilline G
• 4ème intention: chloramphénicol si allergie aux B lactamines
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2-pneumocoque
1. Sans signes de gravité:
• 1ère intention: amoxicilline
• 2ème intention: ampicilline
2. Avec signes de gravité:
• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone
• 2ème intention: chloramphénicol en cas d’allergie
• 3ème intention: ampicilline
• 4ème intention: rifampicine + vancomycine selon l’antibiogramme
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• Réévaluation au bout de 48h par la PL
• Si amélioration : maintien du traitement initial
• Si aggravation ou résistance à l’antibiogramme:
changer ampi ou amoxi par céfotaxime ou ceftriaxone ou bien l’association rifampicine+vancomycine
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3-hémophilus influenzae
• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone
• 2ème intention: chloramphénicol
• 3ème intention: ampicilline
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• Examen direct négatif, Ag solubles négatifs, pas d’orientation:
1-03 mois à 05 ans hémophilus probable
2-plus de 05 ans pneumocoque probable
• Réévaluation au bout de 48 h
1. Si amélioration: maintien du même TRT
2. Si aggravation: céfotaxime+vancomycine
3. Si méningocoque probable: ampicilline
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Duré du traitement
1. Méningocoque: 08-10j PL: j1 j3
2. Pneumocoque: 15-21j PL: j1 j3 j15
3. Hémophilus influenzae: 21j PL: j1 j3 j20
4. Germe indéterminé: 10-15j PL: j1 j3 j8
-si PL j8 négatif arrêt du trt
-si PL j8 perturbé maintien du trt
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pneumocoque
2009
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Corticothérapie
• But : diminuer les complications immédiates et tardives (séquelles neurologiques et auditives)
• Bénéfice démontré pour les méningites à Haemophilus, fortement suspecté mais non prouvé pour les méningites à Pneumocoque, Aucun bénéfice pour les méningites à méningocoque.
• En pratique, on utilise dexaméthasone par voie IV (0,15 mg/Kg toutes les 6 h pendant 2 jours) , en procédant à la première injection si possible avant la première dose d'antibiotique.
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Les autres mesures
• La restriction hydrique uniquement en cas de syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH prouvée biologiquement
• Dans les autre cas une ration de base 100ml/KG
• Antipyrétiques et antalgiques
• Anticonvulsivants le phénobarbital (gardénal) dose de charge pour arrêter les crises, dose d’entretien en cas (antécédents de convulsions, coma, signes déficitaires) surtout chez le nourrisson
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Sans oublier de traiter la porte d’entrée
![Page 63: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/63.jpg)
6-la prophylaxie
![Page 64: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/64.jpg)
La prophylaxie
1. La déclaration obligatoire du cas
2. La chimioprophylaxie des sujets contact
3. La vaccination
![Page 65: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/65.jpg)
Sujet contact
• Personne vivant au domicile du malade ou ayant dormis dans la même pièce dans les 10 j précédant l’hospitalisation
• Personne exposées au sécrétions oropharyngées du malade dans les 10j précédant son hospitalisation
• Personne ayant pratiquer des manœuvres de réanimations impliquant un contact étroit avec les sécrétions oropharyngées du malade
![Page 66: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/66.jpg)
Tous les enfants
de la section + personnel
de la section
Personnes concernées par la prophylaxie
SUJET MALADE
SUJETS CONTACTSEN VILLEEN
COLLECTIVITE
Milieu familial Milieu extra familial Collectivités d ’enfants Collectivités
d ’adultes
Vie en institution Université Travail
Personnes vivant
avec le maladeAmis intimes
Personnes dans
la même chambre
Aucune personne
concernée par
la prophylaxie
milieu
hospitalier
Pratique du bouche
à bouche, intubation
sans masque
Internat
centre de vacances
Amis intimes
Personne dans la
même chambre
Centre aéréCrèche
Halte garderie
Enfants
dans mêmes
activités
Ecole
préélémentaire
Toute la classe + enfants
dans mêmes activités
+ personnel classe
Ecole élémentaire
Collège, Lycée
Voisins
de
classe
![Page 67: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/67.jpg)
Le méningocoque
• La spiramycine (rovamycine):
1. Enfant 75.000 UI/kg 02prises 05j
2. Adulte 3.000.000 02prises 05j
• La vaccination associée à la chimoprophylaxie pour les sujet contact et en cas d’épidémie, elle concerne les sérotypes A et C
1. Plus de 03 mois pour le méningocoque A
2. Plus de 01 an ou plus pour le méningocoque C
![Page 68: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/68.jpg)
Haemophilus influenzae b
• Depuis l’inclusion du vaccin anti Haemophilus b dans le calendrier national de vaccination 2007, la chimioprophylaxie ne concerne que les enfants contact non vaccinés:
• Rifampicine per os 20 mg/Kg/j 04j
![Page 69: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/69.jpg)
Le pneumocoque
• Vue l’absence de contexte épidémique la prévention s’adresse au terrain fragile (splénectomisé, drépanocytose homozygote)
• Elle repose sur:
1. Une pénicillinothérapie quotidienne
2. Vaccination antipneumococcique
![Page 70: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/70.jpg)
7-le pronostic
![Page 71: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/71.jpg)
À court terme
1. Rechutes: arrêt prématuré du traitement
2. Récidives: immunodéprimé ou brèche crânienne
![Page 72: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/72.jpg)
À long terme
• Séquelles auditives: surdité
• Séquelles motrices: hémiplégie, monoplégie, atteinte des nerfs crâniens.
• Retards psychomoteur
• comitialité
![Page 73: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/73.jpg)
Éléments de mauvais pronostic
Clinique
- Retard au diagnostic et à la mise en route d'un
traitement efficace +++.
- Jeune âge de l'enfant
- Terrain débilité (immunodéprimé, splénectomisé,
drépanocytaire homozygote)
- Signes neurologiques (coma profond = G < 7),
convulsions, déficit neurologique.
- Purpura fulminans
- Défaillance cardio-respiratoire
Biologie
- Germe en cause : pneumocoque, listéria, BG-.
- Culture du LCR toujours positive après 48h de
traitement
- > 107 CFU/ml de bactéries dans le LCR de départ
- Glycorachie effondrée (< 0,1 g/l)
![Page 74: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/74.jpg)
8-conclusion
![Page 75: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/75.jpg)
MESSAGES
1.Faites des PL
2.Faites des PL
3.Faites des PL
4.Faites des PL
5.Faites des PL
![Page 76: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/76.jpg)
• Urgence diagnostique
• Urgence thérapeutique
• Le pronostic est directement à la rapidité et la qualité de la prise en charge
Alors SVP pensez à une méningite
![Page 77: Méningites purlt dr mahi 2](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042614/5595de6f1a28ab17728b47fb/html5/thumbnails/77.jpg)