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MEMORIA DEL ÚLTIMO AÑO

SERVICIO DE DIGESTIVO

Antes de proceder a la exposición detallada de la Memoria del Servicio de Digestivo, debo reseñar que esta memoria es, como la de todos los años, una descripción de la labor efectuada, pero sobre todo de futuro. Esta continuidad del proyecto permitirá una mejor evaluación del mismo, dado que ya se han obtenido los primeros resultados de esta gestión. Las líneas de actuación que han marcado estos años y, que deben presidir los siguientes, son:

1. El paciente es el centro de todas las actividades del Servicio. Todas las actividades del Servicio están orientadas a los pacientes con patología digestiva y sus necesidades.

2. Incorporación de aquellas prestaciones de las que carecía el Servicio e incremento de determinadas actividades para poder disponer de una cartera de servicios y un volumen de actividad acordes con la demanda de la población en un hospital de elevada complejidad.

3. Potenciar y favorecer las actividades docentes, científicas y de investigación. Queremos ser un Servicio líder en un Hospital líder.

4. Incrementar la reputación del Servicio dentro y fuera del propio Hospital.

5. Optimización de los recursos humanos y materiales del Servicio, para buscar no solo la eficacia y calidad sino también la eficiencia.

6. Compromiso del Servicio con el HUMV, intentando casar las necesidades y objetivos del Servicio con las necesidades y objetivos del Hospital y con las limitaciones de todo tipo, incluidas las presupuestarias.

7. Considerar a los trabajadores del Servicio como el activo más importante del Servicio y el motor para poder conseguir los puntos anteriores. La política de gestión de los recursos humanos ha sido potenciar la formación, el desarrollo y la satisfacción personal; incentivar el trabajo en equipo; fomentar la coordinación e integración de los niveles asistenciales intra- y extra-hospitalarios, favoreciendo al mismo tiempo la continuidad asistencial; y facilitar la accesibilidad y comunicación con la Jefatura de Servicio y la Dirección del Hospital.

Todas las innovaciones, todos los avances, todos los logros, dependen de las personas que han trabajado de forma intensa durante estos últimos años. Mi profundo agradecimiento a todos y cada uno de ellos.

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Introducción

La especialidad de Aparato Digestivo, de modo similar a lo acontecido en otras especialidades médicas, se ha trasformado en los últimos 15 años como consecuencia de la super-especialización progresiva, el desarrollo, la innovación tecnológica y la agrupación de tareas en procesos asistenciales y en grupos de trabajo multidisciplinares.

- Super-especialización progresiva. En nuestra especialidad podemos diferenciar tres áreas asistenciales con un cuerpo doctrinal extenso, en expansión y claramente diferenciado, la Gastroenterología, la Hepatología y la Endoscopia Avanzada. Cada día es más difícil que un médico puede abarcar las diferentes facetas de la especialidad, lo que obliga a definir, acotar y sistematizar nuevas áreas de conocimiento, en las que los profesionales puedan ofertar productos con valor añadido.

- Innovación técnica y tecnológica. Los avances no son sólo de la endoscopia, sino también de la genética, las técnicas de realidad virtual, la simulación, la robótica y el diagnóstico molecular, entre otras. La exigencia de aprendizaje de las nuevas tecnologías será tan grande que hará cambiar el curriculum del profesional y creará una fractura entre el médico adaptado y con capacidad de reciclaje y el que carezca de tal.

- Procesos asistenciales y grupos de trabajo multidisciplinares. Las exigencias en relación a las nuevas tecnologías y a nuestros conocimientos están obligando a la creación de grupos multidisciplinares entre diferentes profesionales que han de trabajar de forma coordinada para abarcar globalmente un proceso diagnóstico y terapéutico. Este hecho rompe las barreras rígidas entre los especialistas y condiciona una colaboración estrecha entre cirujanos, radiólogos intervencionistas, patólogos y gestores clínicos, de tal manera que la necesidad de comunicación y formación sea cada vez mayor más para disciplinas concretas que para el conjunto de una especialidad. Esta tendencia es también determinada no tanto por exigencias profesionales, sino también por requerimientos de gestión clínica para que la prestación asistencial a determinadas enfermedades por su complejidad o requerimientos técnicos sea más eficiente.

A los argumentos esgrimidos con anterioridad, las razones que fundamentan la super-especialización de los servicios de Gastroenterología clásicos en otros articulados en secciones y unidades se suman los beneficios para:

- Los propios servicios:

o Planificación y uso más eficiente de los recursos para cubrir las necesidades.

o Simplificación de la gestión del servicio, gracias al mejor conocimiento de las necesidades personales, de la rentabilidad y coste de los recursos.

o Protocolización del trabajo asistencial, imprimiendo homogeneidad y coherencia a la práctica asistencial.

- Los pacientes:

o Asistencia más segura y con menor variabilidad.

o Mejora en la calidad percibida.

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- Los hospitales:

o Uso más eficiente de los recursos, en el contexto de una demanda asistencial cada vez más cara.

o Incremento de la calidad asistencial.

Por último, la consideración cada vez más extendida de la investigación médica como elemento estratégico para el desarrollo industrial de un país y la importante asignación de recursos que para esta actividad efectúan agencias oficiales y compañías privadas va a determinar en un futuro inmediato la necesidad de especialistas con conocimientos en ciencia básica, capaces de establecer una transferencia entre investigación básica y clínica.

Este conjunto de circunstancias hace necesario el desarrollo de unidades funcionales, que articuladas de forma adecuada con los diferentes servicios del Hospital, permitan redefinir de forma progresiva el nuevo entorno. La necesidad de liderazgo y dinamismo en el servicio a diferentes niveles plantea también cambios en el perfil de los mandos que deberán estar preparados para una estructura de carácter más matricial. El cambio en la Jefatura de Servicio ha de entenderse como una oportunidad favorable para acometer estos cambios.

El Servicio de Aparato Digestivo (SD) del Hospital Universitario Universitario “Marqués de Valdecilla” (HUMV) se creó en el año 1975, poco después de la inauguración del centro. Fue dirigido desde su fundación hasta el 1 de diciembre de 2011 por el Dr. Fernando Pons Romero, y desde esa fecha hasta la actualidad, primero en funciones y posteriormente mediante nombramiento formal de la Consejera de Sanidad, por el Dr. Javier Crespo García. Las primeras unidades o secciones en las que se dividió el SD fueron hospitalización, consulta externa y endoscopia digestiva. A estas se le añadieron posteriormente las unidades de pruebas funcionales y motilidad, páncreas y trasplante hepático. Durante los últimos años se han ido añadiendo un número cada vez mayor de unidades y/o consultas monográficas como se detallará con posterioridad.

Misión, visión y valores del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”

El Servicio comparte la MISIÓN, VISIÓN y VALORES del Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"

MISIÓN

El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, como hospital público de la CCAA de Cantabria, tiene la finalidad de prestar servicios sanitarios altamente especializados y de referencia a los ciudadanos de la Comunidad Autónoma de Cantabria y del resto del país. Los procedimientos de elevada cualificación y calidad asistencial lo serán en los aspectos diagnósticos, terapéuticos y de gestión.

El hospital tiene un claro compromiso con el entorno, el medioambiente, la gestión de residuos y la sociedad, colaborando con las instituciones y las iniciativas sociales de progreso y desarrollo utilizando de forma eficiente los recursos. Potenciamos un marco laboral interno de fuerte identidad corporativa, motivando y promocionando a nuestros trabajadores, procurando su satisfacción individual y colectiva.

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VISIÓN

Pretendemos, mediante la dedicación, implicación, formación y el esfuerzo de los profesionales, mantener la condición de hospital de referencia de la Comunidad Autónoma de Cantabria y el resto de España. Así mismo, se entiende como necesario un esfuerzo constante y permanente para conseguir áreas de excelencia en los ámbitos asistencial, docente e investigador con la máxima eficacia y eficiencia. Esos ámbitos de excelencia pueden dar cobertura a pacientes de fuera de nuestras fronteras, dada su vocación histórica como hospital de referencia.

Aspiramos a mantener la mejor posición competitiva como hospital eficiente respecto a los hospitales de semejante tamaño y complejidad de la red Sistema Nacional de Salud (SNS). De igual manera, pretendemos contribuir a la atención hospitalaria de alta complejidad en el ámbito suprarregional e internacional, desarrollando nuevas líneas asistenciales y de innovación diagnóstico-terapéutica.

VALORES

El paciente y sus necesidades asistenciales y expectativas constituyen nuestra razón de ser.

Los Profesionales

La organización del hospital se basa en profesionales excelentes, con cualidades humanas y sólida formación continuada como elementos de excelencia asistencial. La imagen de marca Valdecilla debe fundamentarse en el orgullo de trabajar en una institución de prestigio, que elige a los mejores profesionales, y en el que el eje de su actividad son los cuidados y la mejor opción terapéutica de los pacientes, así como la promoción de la salud. Institucionalmente nos alineamos con todas las estrategias de la OMS.

Orientación a Resultados

El hospital busca el beneficio de los pacientes mediante un uso eficiente de los recursos.

Investigación e Innovación

El hospital promoverá la generación ideas y la voluntad de adaptarse a las nuevas circunstancias a las que obliga el conocimiento científico. En base a lo anterior, se promoverá la innovación tecnológica con criterios de eficacia y eficiencia. Se estimulará el trabajo en equipo, compartiendo objetivos y conocimientos. La investigación constituye un objetivo esencial como estímulo intelectual, promotor de la mejora asistencial, y elemento estratégico con potencial retorno.

Docencia

El hospital constituye un referente en la docencia pre y postgraduada, y apuesta por estimular y apoyar todas las acciones encaminadas a mantener el prestigio nacional e internacional en la formación de profesionales sanitarios. Se estimularán a este respecto las alianzas estratégicas con otras instituciones docentes.

Orientación al Paciente

Se impulsará una asistencia basada en el respeto mutuo, que no vulnere el principio de autonomía de los pacientes, aportando una información clara, comprensible, suficiente y adaptada su estrato cultural. Se promoverá una relación de todos los profesionales empática, como expresión de la humanización asistencial. Se establecerán las estrategias necesarias

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para conseguir los recursos que permitan garantizar la asistencia a los ciudadanos, ésta queda fundamentada en los siguientes principios y valores éticos:

o Integridad.

o Transparencia.

o Honradez.

o Dedicación.

o Profesionalidad.

o El interés general de nuestros pacientes.

Misión, visión y valores del Servicio de Digestivo

Rogamos consultar la siguiente zona de la página WEB:

Política de calidad

El SD adopta la calidad como línea estratégica y como parte fundamental de su misión, y estructura con un sistema enfocado al paciente y al profesional. La calidad para el Servicio cosiste en conseguir una asistencia sanitaria excelente:

- Proceso de mejora continua: a) integrado en la práctica diaria del Servicio; b) orientado a la satisfacción de las necesidades legítimas de las personas que utilizan el Servicio; c) documentación, evaluación sistemática, propuesta y seguimiento de las medidas preventivas y correctoras

- Aplicando el conocimiento científico actualizado

- Promoviendo la formación continuada de sus profesionales

- Favoreciendo la innovación en todas las áreas

- Integrando el concepto de seguridad del paciente

- Asumiendo el grado máximo de calidad técnica

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- Promoviendo la aplicación de protocolos para disminuir la variabilidad en la práctica clínica

- Utilizando de manera equitativa y eficiente los recursos disponibles

- Satisfacción y desarrollo de los trabajadores del servicio

- Favoreciendo el compromiso de los profesionales y su participación

Todo esto en el marco del código ético del hospital y las normas éticas de sus profesionales, con respeto al derecho y deberes de los pacientes y con el cumplimiento de la normativa vigente.

El PROGRAMA DE CALIDAD del SD está descrito a partir de la página 30.

Entorno y actividad del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

El HUMV desde su fundación en 1929 y siguiendo el sueño de sus fundadores, ha sido un centro abierto cuya filosofía siempre ha estado orientada al cuidado de los pacientes, la formación y la investigación. Después de ocho décadas y gracias al permanente esfuerzo de nuestros profesionales continúa su crecimiento, expansión y asume un papel de liderazgo en la práctica de una medicina moderna y, sigue siendo un referente nacional e internacional para determinadas prestaciones de alta complejidad. El HUMV posee un fuerte compromiso docente que se materializa en su adscripción a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cantabria y en su dilatada experiencia en la formación de médicos especialistas. El carácter dinámico e innovador del HUMV se ha concretado desde su fundación en su apuesta por la investigación biomédica de calidad, integrando funciones de investigación y docencia, y fomentando su marcada vocación histórica de hospital de referencia nacional para determinados servicios de alta cualificación asistencial y tecnológica.

Marco geográfico. La Comunidad Autónoma de Cantabria está situada en el centro de la costa atlántica norte española. Limita al norte con el Mar Cantábrico a lo largo de 218 km. de costa. Al sur, con la Comunidad de Castilla y León, a lo largo de 153 km. Al este, con el País Vasco comparte 35 km. de límite con la provincia de Vizcaya, en cuyo interior existe un enclave perteneciente administrativamente a Cantabria (Valle de Villaverde). Al oeste limita con el Principado de Asturias, con 35 km. de límite común. Cantabria es una comunidad uniprovincial con una orografía complicada que condiciona el carácter y el desarrollo de la región, un clima húmedo y templado, y una gran riqueza histórica y paisajística que hacen de la región un centro turístico destacado, especialmente durante los meses de verano. Tiene una superficie total de 5.321 km² con un perímetro total de 674 km. Resulta imprescindible el conocimiento de los efectos que el desarrollo demográfico tiene sobre los problemas de empleo, el consumo, la sanidad y la protección social para disponer de una visión veraz y rigurosa sobre la realidad social y las variaciones registradas en materia de población, sin la que no resultaría posible el poder anticipar políticas para hacer frente a los diferentes cambios sociales y económicos derivados del envejecimiento demográfico.

Datos demográficos. La población cántabra a uno de enero de 2013 era de 591.888, representando el 1,26% de la población española. La distribución por sexo es de 51,2% de mujeres y un 48,8% de hombres. El histograma muestra una pirámide ancha en sus edades centrales, con una baja población menor de 15 años, que representa el 13,5% del total, y una amplia población de más de 64 años que representa el 19,3% del total. Los datos reflejan una población envejecida con inercia de crecimiento en sus edades más adultas (dependientes). El

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peso demográfico de la población mayor de 80 años mantiene una tendencia de crecimiento constante pasando de representar en el año 2000 un 4,7% (24.859 personas) al año 2013 un 6,6% (39.249 personas) del total de la población de Cantabria, aumentando un 57,9% (14.390 personas) durante todo el periodo. La elevada utilización de servicios sanitarios y socio-sanitarios de estos ciudadanos, constituye un reto en la planificación de su atención en nuestra comunidad. Al igual que en el resto de España, el número de mujeres mayores de 80 años duplica al de los hombres. Las proyecciones, a medio plazo, de población hechas para la década 2013-2023 muestran un crecimiento demográfico estancado con tendencia decreciente tanto en Cantabria como en España, así como una redistribución del peso demográfico entre las edades, creciendo de forma continuada la población mayor de 64 años (19,4% en 2013 al 24,4% en 2023). Este crecimiento de la proporción de la población de 65 y más años se debe al aumento de la esperanza de vida conjugado con las bajas tasas de natalidad y mortalidad. Así, la configuración de la estructura y crecimiento de la población se ve determinada por una baja natalidad, una baja mortalidad y un escaso crecimiento demográfico que únicamente se ve compensado por la llegada de población extranjera a la región responsable de los saldos positivos de variación residencial en toda la década 2001-2011. En el mes de noviembre de 2012, el INE ha publicado sus estimaciones a largo plazo, 2012-2052, observándose una estructura demográfica cada vez más envejecida, con un continuo crecimiento del número de defunciones y con un saldo entre nacimientos y defunciones que entraría en una dinámica continuamente decreciente. Así, el saldo de crecimiento natural, en España, sería negativo desde el año 2018, lo cual aceleraría el declive poblacional. Por tanto, deberemos contar con una población más envejecida, estancada o, incluso, con una ligera reducción en su número. En Cantabria la población extranjera empadronada a 1 de enero de 2013 era de 38.462 personas, lo que supone el 6,5% de toda la población (591.530), muy por debajo de la media española del 11,7%. Durante todo el periodo analizado (2000-20121), tanto aquí como en el conjunto de España se produjo un incremento progresivo de la población extranjera hasta el año 2009, dándose el primer decrecimiento en ambas en 2010 y aumentando en Cantabria en unos pocos cientos de personas en 2011. La tendencia de la población extranjera en el contexto de estancamiento económico es de estabilidad con ligeras variaciones a la baja. El mantenimiento de la población extranjera en Cantabria en este contexto de crisis y cambios legislativos, pone de manifiesto la necesidad de abordar el impacto que los flujos migratorios tienen en la estructura institucional, socioeconómica y política así como el reto que pudiera suponer a la equidad en el acceso al sistema sanitario. Según los datos publicados por el INE, la cifra de población a 1 de enero de 2012, establece que la población oficial de Cantabria se sitúa en los 593.861 habitantes, 289.999 hombres y 303.862 mujeres.

Población atendida por el HUMV como centro de referencia. La comunidad autónoma se divide en áreas sanitarias o áreas de salud, estructura fundamental del sistema sanitario, delimitadas por factores diversos (geográficos, demográficos, laborales, culturales, instalaciones sanitarias, comunicaciones, etc.), con responsabilidades en cuanto a la atención primaria de salud. El mapa sanitario de Cantabria queda configurado en cuatro áreas de salud, a su vez divididas en 42 zonas básicas de salud (ZBS). Las áreas de salud son: área I: Santander, área II: Laredo; área III: Reinosa; área IV: Torrelavega. El Hospital tiene asignada la atención del área I de Cantabria, con una población que supera los 320.000 habitantes. Muchas de sus especialidades médico-quirúrgicas son de nivel regional para Cantabria y tradicionalmente varios servicios del centro han sido considerados referentes de otras áreas

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sanitarias del Norte de España. El hospital es Unidad de Referencia (CSUR) para el trasplante de pulmón en adultos, trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en niños, ataxias y paraplejías familiares y patología vascular raquimedular. Nuestro Servicio, es referencia de trasplante hepático para la Rioja y de hemodinámica hepática (formación y asistencia) para un elevado número de hospitales de su entorno.

Docencia universitaria, formación de especialistas e investigación. El HUMV es un hospital universitario que mantiene un convenio con la Universidad de Cantabria desde hace décadas, en virtud del cual se imparte la docencia teórica y práctica de las asignaturas clínicas del segundo ciclo de la licenciatura en Medicina. Desde su fundación, el HUMV realiza una intensa actividad en los programas de formación de médicos especialistas. El HUMV posee una fuerte tradición y experiencia en investigación. El HUMV es uno de los agregados fundacionales de Cantabria Campus Internacional, según el convenio marco firmado por la institución en 2009. La condición de hospital universitario permite que las relaciones de colaboración en materia de formación sean naturales y profundas. El HUMV y la Universidad de Cantabria (UC) son dos piezas básicas del área de excelencia de “Biomedicina y Biotecnología”. El HUMV, a través de su Instituto de Formación e Investigación (IDIVAL), es el órgano de apoyo científico-técnico a las actuaciones en materia de investigación y docencia en el Sistema Sanitario Público de Cantabria. Por su parte, la UC desarrolla actividades de formación, investigación y desarrollo científico y tecnológico en Ciencias Biomédicas y participa en la gestión del Instituto de Biomedicina y Biotecnología de Cantabria (IBBTEC), un centro mixto del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), el Gobierno de Cantabria y la propia UC. “Valdecilla”, como es conocido popularmente el hospital, tiene una parte decisiva en la gobernanza del Hospital virtual Valdecilla, uno de los últimos agregados a Cantabria Campus Internacional, con sus potencialidades docentes y de internacionalización. El HUMV firmó en febrero de 2011 su compromiso de agregarse en un clúster único con la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria, la UC y el IBBTEC. Este clúster es el encargado de vertebrar toda la investigación y la formación biomédica y biotecnológica de Cantabria, convirtiéndose en el motor para llevar a cabo investigación trasnacional de nivel internacional y para desarrollar proyectos de transferencia. Esta agregación supone una etapa inicial en el camino hacia la institucionalización de la colaboración de todos los actores regionales en el ámbito de la investigación y la docencia biomédica en la Comunidad Autónoma y sus alianzas nacionales e internacionales.

El HUMV ha desarrollado su trayectoria en investigación médica en cooperación con distintas instituciones nacionales e internacionales. A esta cooperación se la dota de un marco institucional con la creación de un Instituto de Investigación Sanitaria, el IDIVAL, que con toda probabilidad será acreditado en un corto lapso de tiempo. El IDIVAL promueve y desarrolla la investigación y la innovación biosanitaria del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, orientada a hallar soluciones a los problemas de salud, con la voluntad de contribuir al desarrollo científico, docente, social y económico. Cuenta con 28 grupos de investigación (15 consolidados, 8 clínicos asociados, 3 emergentes y dos grupos transversales) y alrededor de 510 profesionales, de los que 59 son investigadores principales. Sus principales líneas de investigación se integran en las áreas siguientes: cáncer, neurociencias, enfermedades infecciosas y sistema inmune, trasplantes de órganos y tejidos y nuevas terapias, y metabolismo, envejecimiento y hábitos de vida, y un área transversal.

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Análisis de la situación asistencial del Servicio de Digestivo del HUMV

El servicio de Digestivo del HUMV atiende la demanda asistencial en enfermedades gastroenterológicas y hepáticas del Área Sanitaria I de la Comunidad de Cantabria. Además, asiste a un número no totalmente determinado de pacientes procedentes del resto de la Comunidad Autónoma y de otras comunidades (no necesariamente vecinas, como la atención al trasplante hepático de los pacientes de la Comunidad de La Rioja). Junto a ello, y como servicio vinculado a un departamento universitario (Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cantabria) y con acreditación para la formación de especialistas, realiza una intensa labor en la docencia pre y postgraduada de alumnos de la Universidad de Cantabria y de médicos especialistas.

Descripción general del Servicio. Espacio físico. El servicio de aparato digestivo dispone de:

. Área de hospitalización de 32 camas en la 6ª planta del edificio 2 de Noviembre distribuidas en dos unidades de hospitalización.

. Unidad de endoscopias en el Área de Consultas Externas (1ª planta, Valdecilla Sur). Integrada por cuatro salas, una de ellas dotada con un arco de RX para colocación de prótesis, sondajes y CPRE.

. Unidad de pruebas funcionales digestivas y cápsula endoscópica ubicada en una sala del Área de Consultas (1ª planta, Valdecilla Sur).

. Unidad de motilidad digestiva ubicada en una sala del Área de Consultas (3ª planta, Valdecilla Sur).

. Unidad de Hemodinámica, ubicada en el área de radiología intervencionista.

. Unidad de Trasplante hepático, ubicada en la primera y en la tercera planta del edificio Valdecilla Sur.

. Área de Consultas Externas con 10 despachos, situada en la primera planta de Valdecilla Sur. Dispone de consultas específicas de: Hepatocarcinoma, Hepatología general, Hepatitis Viral, Hipertensión Portal, Hepatopatías autoinmunes, alto riesgo de cáncer digestivo, enfermedades crónicas del páncreas, Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Esófago de Barrett.

. Área de Reunión del Servicio de Aparato Digestivo en el pabellón 17, Planta 1ª- (compartida por el resto del Hospital).

. Laboratorio de digestivo ubicado en la sexta planta de la Escuela de Enfermería (dependiente de la Universidad de Cantabria).

. Laboratorio de Pruebas funcionales Digestivo localizado en el pabellón 13, cercano a los antiguos laboratorios de Inmunología.

. Área propia (laboratorio de investigación y despachos de trabajo) en el edificio del IDIVAL.

Descripción general del Servicio. Recursos humanos. Los recursos actuales del Servicio de Digestivo lo componen un total de 95 personas. El equipo de médicos del servicio está formado por 19 médicos de plantilla o contratados, que incluyen el jefe del servicio en funciones (1), los jefes de sección (2) y los adjuntos o facultativos especialistas de área (16). Además, en el servicio se forman 2 residentes de la especialidad por año (8 en total) y un número variable de

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residentes procedentes de otros servicios realizan rotaciones, fundamentalmente en el área de hemodinámica y de trasplante hepático. Existe un amplio equipo de enfermería, el cual puede ser dividido en tres grandes grupos:

. Enfermeras con responsabilidad específica: supervisora de planta de hospitalización (1), supervisora del área de endoscopias y consultas externas (1). Coordinadora de endoscopia, Enfermera de trasplante hepático (1), Enfermera de consulta de enfermedad inflamatoria intestinal (1), Enfermera de pruebas funcionales digestivas, manometría, phmetría y cápsula endoscópica (2). . Enfermeras de endoscopias (6) . Enfermeras de hospitalización (23). El resto del personal sanitario está conformado por: auxiliares de enfermería de endoscopias (7), auxiliares de enfermería de consultas (4), auxiliares de enfermería de hospitalización (16), auxiliares administrativos (3) y celadores propios (3). Un análisis detallado de la plantilla médica actual se puede observar en la página web del HUMV. Área de hospitalización. El área de hospitalización se ubica en la planta 6ª del edificio Polivalente. Dispone de 32 camas convencionales. En éste ingresan los pacientes con enfermedades digestivas y aquellos con trasplante hepático después de una breve estancia en la unidad de cuidados intensivos. En general, aquellos a los que se va a realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico de riesgo ingresan en el Hospital de semana médico situado en la cuarta planta del mismo edificio, correspondiendo la asistencia médica de los pacientes de esta Unidad a los mismos médicos encargados de la atención de los pacientes de la sexta planta. Además, mantenemos un acuerdo con la Unidad de Alta Resolución Hospitalaria para la atención de pacientes con hemorragia digestiva (preferencial), enfermedad inflamatoria intestinal con ingreso previsto de menos de 72 horas y pancreatitis agudas con resolución potencial de la patología en menos de 72 horas. . Recursos humanos. El área de hospitalización es atendida por 4 médicos de plantilla, acompañado cada uno por un número variable de residentes de gastroenterología o de otras especialidades médicas. Estos cuatro médicos se dividen en dos equipos, pasando cada día un adjunto por cada equipo; de esta forma, cada pareja de adjuntos comparte la asistencia hospitalaria con la asistencia ambulatoria. Esta distribución “en parejas” facilita la asistencia diaria y permite la actualización del personal facultativo mediante la asistencia a cursos y congresos sin menoscabo de la asistencia.

. La planta de hospitalización cuenta con una dotación suficiente de enfermeras y de auxiliares de clínica y con un auxiliar administrativo. Los equipos llevan a cabo las tareas administrativas en una sala diáfana dotada con varias mesas, 2 ordenadores y 2 impresoras. Además, durante el pase de visita, disponen de ordenadores personales portátiles.

. Actividad: La actividad hospitalaria está recogida en la página web del HUMV.

. Los principales indicadores de hospitalización están recogida en la página web del HUMV.

. No existen problemas relevantes en el área de hospitalización. De hecho, el espacio físico y la dotación de personal son suficientes así como los medios técnicos. La continuidad asistencial en el área hospitalaria de Digestivo está garantizada toda vez que la planta 6ª del edificio Polivalente y las plantas 6ª de las tres torres se dedican a la atención integral del paciente con Patología Digestiva.

. Se han desarrollado los protocolos de atención de las 15 patologías más frecuentes en nuestro servicio.

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Área de asistencia ambulatoria.

En este momento, la asistencia ambulatoria se efectúa en la planta primera del Edificio Valdecilla Sur, con una dotación de 9 despachos médicos, un despacho para la unidad de enfermedad inflamatoria intestinal y un despacho para la preparación de las historias clínicas por parte de las auxiliares del Servicio. Si observamos las cifras de asistencia ambulatoria que hemos efectuado durante los dos últimos años (superior a los 25.000 pacientes / año) y analizamos el ratio de ocupación de los despachos médicos, éste es uno de los más altos del Hospital (los datos están en poder de la gerencia del Hospital, que ha hecho un encargo reciente acerca de la utilización de los recursos físicos en el edifico Valdecilla Sur).

La gestión de las agendas de consulta es razonablemente homogénea entre todos los miembros del servicio, con una ratio adecuada entre primeras y sucesivas (aproximadamente 1/3). El número de pacientes nuevos / sucesivas / urgentes oscila entre 5-6 nuevos / 12-14 sucesivas / 2 urgentes, también es adecuado. Por lo tanto, el objetivo de estandarización de las agendas podemos considerarle como cumplido. Debemos mantener este objetivo de forma prioritaria durante los próximos años. El tiempo de atención en consultas externas es entre las 9.00 y las 14.30 horas, dedicando la primera hora a las sesiones del Servicio y los últimos 30 minutos a trabajos internos del médico. El tiempo de demora media ha pasado en los últimos dos años de cerca de 100 días a aproximadamente 40 días, siendo este tiempo muy adecuado. La ley de Garantías de nuestro Sistema sanitario establece en 60 días la demora máxima admisible. Nuevamente, podemos considerar este objetivo como cumplido en este momento y, lógicamente, debemos mantener este objetivo de forma prioritaria durante los próximos años. Es evidente que existen excepciones a este esquema general (pacientes urgentes, preferentes) para los que existe un circuito de derivación diferenciado. La carga asistencial de éste área se reparte entre la mayoría de los médicos de plantilla del servicio, que tienen adscritos entre 1 y 2 días de consulta. Un solo profesional (por expreso deseo del mismo) pasa consulta los 5 días de la semana. Cuenta con 1 enfermera de enfermedad inflamatoria intestinal, 1 enfermera de trasplante hepático, 4 auxiliares de enfermería y 1 auxiliar administrativo. Los indicadores de actividad se encuentran en la página web del HUMV. Además de consultas generales de Gastroenterología y Hepatología, en nuestra cartera de servicios se incluyen agendas de alta precoz y urgencias, preferentes, rectorragias, esófago de Barrett, enfermedad inflamatoria, enfermedades metabólicas del hígado, hepatitis virales, enfermedades autoinmunes del hígado, tumores hepáticos primarios, hipertensión portal, alto riesgo de cáncer digestivo, páncreas y trasplante hepático. Por desgracia, en nuestro HUMV y al igual que en la práctica totalidad de la red hospitalaria española, no existe ningún tipo de codificación o registro informático del tipo de pacientes atendidos en la consulta externa, motivado en parte por la ausencia de un código de codificación aceptable (el actual código CIE-9 no es útil para pacientes ambulantes) y en parte por la elevada carga asistencial de las consultas. A pesar de estas dificultades, nuestro servicio ha recogido TODA la actividad de consultas externas durante un periodo de 6 meses. Esta actividad está pendiente de su análisis definitivo, toda vez que éste es muy complejo debido a la enorme cantidad de información y la variabilidad en el diagnóstico. Sin duda, la obtención de datos de la actividad asistencial en el área de consultas externas será básica para planificar de forma adecuada la actividad de cada uno de los miembros del servicio en el futuro inmediato. Hay dos consultas con peso específico propio; la consulta / unidad de enfermedad inflamatoria intestinal que se detalla más adelante y la consulta de trasplante hepático. La consulta de trasplante es atendida por 2 médicos, que tienen asignado cada uno un día a la semana. Existe además una enfermera adscrita a la consulta de trasplante. El SD asume la totalidad de la carga asistencial de la consulta externa de trasplante, que funciona 2-3 días a la semana (y siempre que sea precisa una atención urgente). En la consulta de trasplante se evalúa a los candidatos y se revisa a los pacientes incluidos en lista de espera o ya trasplantados. La agenda pactada en la consulta de trasplante comprende un máximo de 2 pacientes a valorar como posibles candidatos y 14 revisiones. No existe demora en la citación,

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que es por otra parte lo suficientemente flexible como para citar con prontitud los casos que lo requieran (p.ej. tras el alta del episodio del trasplante).

Durante los últimos años, el área de asistencia ambulatoria ha sufrido una notable transformación en nuestro Servicio. Se han implantado los siguientes proyectos de innovación asistencial en esta área:

1. Creación de la Unidad de enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque centrado en el paciente, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, midiendo su grado de satisfacción y no considerándole en modo alguno sujeto pasivo de nuestra atención. Puntos clave: Mejorar la asistencia recibida por los pacientes con EIIC, facilitar a los pacientes las últimas técnicas y pautas terapéuticas, simplificar el proceso asistencial, facilitar una unidad de referencia especializada de fácil acceso (directo, por teléfono, e-mail, etc.), unificar criterios de coordinación y seguimiento multidisciplinar, evitar ingresos hospitalarios (con el consiguiente ahorro económico para el Servicio de Salud), implicación de los profesionales en la gestión del proceso (tanto desde el punto de vista de la creación de las vías asistenciales más adecuadas como de la gestión racional del gasto, incluido el gasto farmacéutico), práctica de la mejor evidencia disponible y disminución de la variabilidad clínica, gracias al uso de guías, vías o protocolos consensuados de atención, asistencia médica integral, incluyendo todo el proceso asistencial, dotando al paciente de un sistema asistencial transversal capaz de articular todos los recursos necesarios, desarrollo de sistemas de información eficaces, capaces de proporcionar información útil para la mejora del propio sistema, además de proveer a los profesionales de herramientas útiles en su labor docente, asistencial y de investigación, Formación continuada en atención especializada y en atención primaria.

2. Consulta de Alta Precoz. Objetivo: Favorecer el alta precoz de pacientes estables ingresados en planta pendientes únicamente de resultados de pruebas complementarias y reducir así los tiempos de hospitalización. Diseño: Consulta para 5-6 pacientes semanales aproximadamente para los resultados de biopsias, analíticas o técnicas de imagen pendientes para dar el alta definitivo al paciente con estudio completo o bien derivar al especialista más adecuado. Los pacientes se citan tras la prueba diagnóstica concreta pendiente o bien se establece el tiempo de demora según criterio de los médicos de planta (aprox. 1 mes).

3. Consulta de Urgencias. Objetivo: Atención precoz de pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por patología digestiva con el fin de evitar el ingreso hospitalario a aquellos sin criterios de gravedad. Diseño: Consulta para 5-6 pacientes semanales atendidos previamente en el Servicio de Urgencias, sin criterio de ingreso y que precisan de atención especializada según el criterio del Médico de Urgencias correspondiente. Tras el alta desde Urgencias, el Dr. Castrillo, Jefe de Servicio de Urgencias, evalúa los volantes de solicitud y se encarga de la citación en una agenda abierta para este fin.

4. Consulta de Preferentes. Objetivo: Reducir la demora de los pacientes remitidos como tales desde Atención Primaria y especializada, así como filtrar y optimizar los pacientes que se derivan a esta consulta de acuerdo a unos criterios médicos estandarizados. Diseño: Se valoran semanalmente todos los volantes remitidos como preferentes, citando a los pacientes caracterizados como tales en consulta con una demora media de 3 semanas (máxima de un mes) y devolviéndose con citación ordinaria el resto o bien solicitando más información clínica, si se considera necesario. La consulta tiene lugar los viernes con 10 pacientes nuevos y 5 revisiones.

5. Evaluación directa de interconsultas en Centro de Salud. Objetivo: Colaborar con los Médicos de Atención Primaria en el manejo de determinados pacientes y patologías, para evitar así su remisión a consulta especializada. Se trata de un proyecto piloto con la intención de ampliarlo al resto de Centros de Salud de nuestro Área, con la participación de más miembros de nuestro equipo. Diseño: Acudimos una vez al mes para valorar las posibles interconsultas de los médicos de primaria. Se seleccionan así los casos que no precisan atención médica especializada, evitando la

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saturación de la lista de espera que esto conlleva. 6. Citación de gastroscopias desde Atención Primaria. Objetivo: Poner al alcance de

Atención Primaria una prueba diagnóstica adicional a las radiológicas para el estudio de patologías que suponen una elevada carga asistencial en nuestras consultas de Digestivo debido a su alta prevalencia como la dispepsia o el reflujo gastro-esofágico. Con esto se pretende evitar la derivación de pacientes que pueden ser correctamente diagnosticados y tratados en consecuencia tras una gastroscopia. Diseño: Se ha establecido una agenda de gastroscopias abierta a la citación desde Atención Primaria para 12 pacientes semanales, con una demora aproximada de 1-1,5 mes. En el informe se anotan observaciones para el Médico de Atención Primaria remitente, a criterio del endoscopista, o bien se cita al paciente en la nuestra consulta especializada si existen hallazgos clínicos de entidad. Esta agenda está abierta actualmente a todos los centros de nuestra Área de Salud.

7. Consultas monográficas de Hepatología. Objetivo: Atención especializada de pacientes con patología hepática específica así como la participación en ensayos clínicos y proyectos de investigación en hepatología. Diseño: Consulta especializada de Hepatología con cinco consultas semanales, una diaria para cada uno de los miembros de este equipo, con el fin de conseguir una atención continuada necesaria para muchos de estos pacientes por sus patologías y/o tratamientos complejos. En la actualidad se está creando una base de datos con todos los pacientes con hepatitis crónicas virales y enfermedad por depósito de grasa.

8. Consulta de excelencia en Hepatología. Seguimiento del plan. Informatización de parámetros básicos de asistencia ambulatoria: demora hasta la primera cita y hasta el diagnóstico, porcentaje de informes, porcentaje de consultas de alta resolución.

9. Consulta de alto riesgo de cáncer digestivo. 10. Consulta de enfermedades pancreáticas crónicas. 11. Atención continuada a nuestros pacientes, con consultas tanto matutinas

como vespertinas. Este logro ha sido posible gracias a la inestimable colaboración de la práctica totalidad de los médicos (y auxiliares de consulta) de nuestro Servicio.

Área de Diagnóstico. El área de diagnóstico de un Servicio de Digestivo tradicionalmente se ha considerado limitado a la unidad de endoscopias. Pero no cabe duda de que la actual complejidad de la patología tanto gastroenterológica como hepática ha venido acompañada (y en muchos momentos, precedida) de notabilísimos avances en el diagnóstico de estas enfermedades. Por este motivo, el área diagnóstica de nuestra especialidad no se restringe a la unidad de endoscopias sino que incluye pruebas funcionales, hemodinámica, etc. Para facilitar la comprensión, esta área se puede subdividir en: - Endoscopia Digestiva. - Pruebas funcionales digestivas. - Ecografía - Hemodinámica hepática. - Fibroscan. Antes de detallar el plan de actuación en esta área, me gustaría resaltar las innovaciones que se han producido en los últimos dos años, entre las que destacan: - Evaluación del riesgo vascular: o Ecografía carotídea o EndoPath - Evaluación no invasiva de la fibrosis hepática: o Elastografía hepática valorada mediante FIBROSCAN. La elastografía de transición o “elastografía por pulso unidimensional” se basa en la medición de la rigidez de un tejido utilizando un pulso de vibración mecánica y una onda de ultrasonidos. El pulso mecánico produce una onda elástica que se transmite a través del tejido. La onda de ultrasonidos mide la

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velocidad de propagación de la onda elástica. La velocidad de propagación de la onda elástica es proporcional a la rigidez del tejido (más rápida cuanto más duro sea el tejido). El resultado se expresa en unidades de kilopascal (kPa). En la actualidad el aparato que utiliza la ET para medir la rigidez del hígado se denomina Fibroscan® (FS). Esta técnica diagnóstica ha sido introducida, después de un rotatorio externo, por la Dra. Ángela Puente. o ARFI; técnica radiológica aplicada mediante ecografía y efectuada por los radiólogos de nuestro Hospital que permiten evaluar, desde un punto de vista totalmente diferente al Fibroscan y complementario con éste, la fibrosis hepática. No es un error la mención de los radiólogos en esta memoria; aunque es evidente que no forman parte de nuestro Servicio, no es menos evidente que los cuatro radiólogos de la Unidad de Radiología Digestiva, son una parte funcional inherente a nuestra actividad. En este sentido, la ecografía digestiva en nuestro hospital está en sus manos y no es mi deseo el cambio de la misma. Su trabajo es ejemplar y debe ser reconocido. - Nuevas técnicas en endoscopias. o Drenaje ecoendoscópico de colecciones líquidas peripancreáticas. o Mucosectomía y disección endoscópica submucosa avanzada. - Hemodinámica portal. La hemodinámica portal es el Gold Estándar en la determinación de la presión portal. El cateterismo de las venas suprahepáticas permite, sin necesidad de punción portal, medir de forma indirecta el gradiente de presión entre el sistema portal y las venas suprahepáticas. Por su simplicidad y reproducibilidad, por estar prácticamente ausente de riesgo y por la información que proporciona, se considera actualmente la técnica de elección en el estudio del paciente con hipertensión portal. Las indicaciones básicas de la hemodinámica portal son: Factor pronóstico en el momento agudo de la hemorragia digestiva por HTP. Permite valorar la repuesta a beta-bloqueantes de forma aguda, lo que se interpreta como un excelente valor pronóstico para la respuesta crónica. Determina la probabilidad de descompensación y riesgo quirúrgico en pacientes con hepatoma. Clasificación de la hipertensión portal. Permite realizar al mismo tiempo una biopsia hepática transyugular. En el caso de realizarse una hemodinámica portal con test agudo de beta-bloqueantes, se administra en forma de bolo una dosis de propranolol ajustada al peso (0.15mg/kg) durante 8-10 min, y posteriormente tras 15 min se vuelven a realizar todas la determinaciones. Espacio físico y dotación. La unidad de endoscopia digestiva se ubica en el Edificio Valdecilla Sur. La ubicación de la unidad está lejos de ser ideal: la dimensión de la misma es mínima y absolutamente insuficiente para un hospital de nuestras características (250 m2), es una zona de constante paso y lejos del edificio de hospitalización. Sin embargo, está próxima a las unidades de cuidados intensivos, quirófanos y hospital de día. La unidad dispone en la actualidad de los siguientes espacios físicos:

- Disponemos de cinco salas de endoscopia, sala de espera de pacientes, un almacén, una secretaria y un despacho de enfermería. Las dimensiones de estas instalaciones son de 250 m2.

- Optimización de la actividad de los profesionales del Servicio, incluyendo médicos, enfermeras, auxiliares, celadores y personal administrativo. En este sentido, la prolongación de horarios decretada por nuestro gobierno hace dos años se ha utilizado para incrementar la actividad en endoscopias. De hecho y para incrementar la eficiencia, se hacen jornadas de cinco horas vespertinas, juntando la prolongación de jornada de dos semanas.

- Optimización de las agendas con una citación de colonoscopias de 8-9 por agenda y día en el caso de colonoscopias diagnósticas y 7 en caso de colonoscopias de cribado.

- Optimización de la utilización de las salas de endoscopias. Desde hace prácticamente dos años e intensificado notablemente en los últimos meses, la actividad de endoscopias se hace tanto en horario de mañana como de tarde. De hecho, dos o tres días a la semana, la actividad incluye siete agendas, cuatro de mañana y tres de tarde.

- Programa de filtrado de solicitudes de colonoscopia. La demora para realizar la colono actualmente es definida por quien pide la colono de forma que muchas de control o despistaje asintomático son incluidas en diagnostico por la elevada lista de espera perjudicando a aquellos pacientes que tienen síntomas y necesitan una colono en

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semanas. El OBJETIVO es equilibrar la demora de cada colonoscopia según su indicación, de forma que las diagnosticas tengan una espera de semanas (menos para ingresados) las de despistaje tengan 2-4 meses y las de seguimiento de 6-12 meses. Este programa ha permitido evaluar de forma correctas las indicaciones más urgentes, aunque tampoco ha contribuido a la disminución significativa de la lista de espera.

- Citación de agenda tipo quirúrgico, que ha permitido acotar los plazos de espera en las situaciones más críticas (cribado y diagnóstico).

Durante los últimos años, el área de endoscopias ha protagonizado múltiples proyectos de innovación asistencial, algunos extremadamente ambiciosos y que no han podido completarse. - Citación de gastroscopias desde Atención Primaria (ya citado anteriormente). - Inicio de las acciones encaminadas a la acreditación de la Unidad de Endoscopias. - Plan de Formación de todo el personal de la Unidad, que comprende: o Curso de formación en Sedación. o Curso de reanimación cardiopulmonar avanzada. o Programa de formación en Hospital Virtual Valdecilla. o Programas de formación en limpieza y mantenimiento del equipamiento tecnológico. o Programas de formación en nuevas técnicas endoscópicas. Cartera de servicios. La cartera de servicios se expone en el apartado correspondiente: Área de Diagnóstico: Hemodinámica hepática. Espacio físico y dotación. La hemodinámica hepática se realiza en una sala de radiología intervencionista que nos cede el Servicio de Radiología, con equipamiento completo. La actividad se adapta a las necesidades de los radiólogos, siendo deseable que esta actividad pase a nuestro entorno cuando se cambie la instalación de quirófanos. El rendimiento asistencial es excelente, teniendo en cuenta la situación de precariedad en la que nos movemos. Limitaciones en la citación derivadas de tener asignado un único día semanal. Ampliar el número de días evitaría demoras en la citación y aumentaría la demanda. Área de Diagnóstico: Motilidad y Laboratorio de Pruebas Funcionales. - Espacio físico y dotación. Estas pruebas se realizan en un despacho del edificio Valdecilla Sur. La dotación actual incluye: - Un equipo de manometría convencional (bomba de infusión hidroneumocapilar de baja distensibilidad), polígrafo, transductores de presión externos, catéteres para estudios esofágicos y anorrectales. Ordenador personal con software específico. Fungible para la limpieza y desinfección de los catéteres, toma de agua corriente y depósitos para inmersión en glutaraldehído 2%. - Software de pHmetría de 24 horas. - Laboratorio de Pruebas Funcionales. - Recursos humanos. La unidad tiene adscritos un médico adjunto a tiempo parcial y dos enfermeras a tiempo parcial.

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- Análisis de situación: o Déficit tecnológico de primer nivel que impide cualquier tipo de relieve de la unidad dentro o fuera de nuestro Hospital. A pesar de este aspecto, este año ha obtenido un premio por su trabajo en la intolerancia a la lactosa. o Salvo los test de aliento, es razonable que el resto de pruebas funcionales pasen a efectuarse en las instalaciones del laboratorio central de nuestro hospital. - Área de Diagnóstico: Laboratorio de pruebas funcionales. - Espacio físico. Desde el año 2007, las pruebas funcionales se realizan en el servicio de Bioquímica Clínica. Guardias médicas: : - Guardia de localizada de trasplante hepático, que efectúan solo los médicos encargados del trasplante hepático. - Guardia de presencia física de Digestivo: o Adjunto o Residente. Objetivos estratégicos y específicos. Objetivos estratégicos. Los objetivos estratégicos que desarrollan la misión enunciada del servicio y en cuya consecución han de ser partícipes sus miembros son: - Satisfacer la demanda asistencial del paciente y de su familia, proporcionando un servicio sanitario personalizado y de alta calidad humana, científica y técnica. - Prestar una asistencia de máxima calidad, con un nivel óptimo de eficiencia en la utilización de los recursos, limitando la variabilidad en la práctica médica en un proceso de mejora continua de la gestión, asegurando la continuidad asistencial y especializada en procesos complejos. - Desarrollar el potencial docente del servicio, promover la formación continuada de sus miembros y fomentar la investigación biomédica aplicada. - Promover el liderazgo del servicio en los ámbitos asistencial y científico, consolidando su posicionamiento externo. - Establecer líneas prioritarias de investigación dentro del servicio. Objetivos específicos a medio y corto plazo. Se establecen los siguientes objetivos específicos a medio plazo son: - Posicionar al SD dentro de la organización del HUMV y del Sistema Cántabro de Salud como uno de los servicios cardinales de ambas instituciones. - Implementar una estructura organizativa y un plan funcional que posibiliten la continuidad asistencial y la interrelación entre los diferentes niveles asistenciales del servicio y áreas del hospital. - Desarrollar un marco de trabajo que facilite la gestión por procesos y el uso eficiente de los recursos, adaptado a la nueva realidad asistencial. - Desarrollar una asistencia de calidad en Gastroenterología. - Promover la docencia en Gastroenterología en el grado y en actividades de formación continuada que posicionen al servicio como referente docente. - Desarrollar proyectos de vanguardia en investigación clínica y orientada en Gastroenterología, armonizándolos con la actividad asistencial. - Se establecen los siguientes objetivos específicos a corto plazo: o Implementar la estructura organizativa y el plan funcional del servicio. o Optimizar la asistencia ambulatoria de los pacientes complejos. o Implantar protocolos de actuación y guías clínicas. o Instaurar un sistema de gestión por procesos y asignación de competencias profesionales.

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o Definir, controlar y evaluar estándares e indicadores de la calidad de los procesos. o Desarrollar un programa de docencia (proceso continuo). o Desarrollar un programa de investigación (proceso continuo). Plan Asistencial. El plan asistencial consta de un conjunto de acciones destinadas a: - Optimizar el rendimiento asistencial y el aprovechamiento y la funcionalidad de los recursos asistenciales, incluyendo los espacios físicos, - Mejorar la satisfacción del paciente, - Evaluar y minimizar los efectos adversos y la mortalidad, y - Desarrollar áreas estratégicas. La exposición del plan asistencial se efectuará siguiendo este orden: - Área de hospitalización. - Área de asistencia ambulatoria. - Área diagnóstico - Área interdisciplinar / unidades multidisciplinares. Área de hospitalización. Con la culminación de la obra civil de nuestro hospital, se procederá a una reestructuración del área de hospitalización; en nuestro caso, esta reestructuración influirá de forma fundamental en varios aspectos. Incremento de la colaboración con el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, que permitirá ir avanzando en un plan estratégico a largo plazo: la creación de un Área General de Digestivo que incluya todos los servicios y equipamientos para la atención integral del paciente con patología Digestivo. Los objetivos del plan de acción en el área de hospitalización son: 1) Optimizar el recurso de la hospitalización, 2) Incrementar la complejidad de la actividad, 3) Análisis continuo de la cantidad, calidad y complejidad de la asistencia hospitalaria en términos de estancias, mortalidad, complejidad y reingresos mediante herramientas de gestión clínica, fundamentalmente iAmetrics, de enorme utilidad para la comparación entre nuestra unidad y las mejores (donde pretendemos situarnos) y 4) Redefinir los códigos de hospitalización para adecuarnos de forma completa a la futura área de capacitación específica en Hepatología. Objetivos específicos en el área de asistencia hospitalaria. Se proponen las acciones específicas siguientes: - Optimizar el rendimiento asistencial. Como pudo observarse anteriormente en el análisis de la situación actual del Servicio, la estancia media ha ido reduciéndose durante los últimos 3 años de forma muy significativa, estando situada en la actualidad en 6,4 días. Esta estancia media, excelente desde mi punto de vista, se debe sin duda al trabajo en equipo de nuestro servicio y a la puesta en marcha de la guardia de presencia física. Por lo tanto, el objetivo de estancia media es seguir ajustándonos a las cifras obtenidas. En el área de hospitalización los objetivos directos deben centrarse en: - La disminución de la variabilidad clínica. En este sentido, ya se han desarrollado un número relativamente elevado de protocolos clínicos de aplicación a los pacientes ingresados en nuestro Servicio y/o de aplicación a todos los pacientes con una determinada patología de nuestro centro. - Un aspecto clave en la mejora de la hospitalización lo constituye el incremento de la complejidad, que en este momento es discretamente inferior a la del conjunto del HUMV (al igual que en otros servicios de Digestivo). Las acciones a adoptar para corregir el descenso en el peso de la actividad son: - Mejorar la adecuación de los ingresos, que implica una adecuada selección de los pacientes desde el servicio de urgencias, labor que debe ser efectuada por el adjunto de

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guardia. La mejora continua de este parámetro se evaluará en la sesión de guardia que se efectúa todos los días a las 8 de la mañana. - Mejorar la calidad del informe y la codificación de los datos de alta. Es cierto que el porcentaje de codificación es muy alto en los pacientes dados de alta, pero también es cierto que se puede mejorar en dos aspectos clave: La calidad del informe y la codificación de todos los pacientes (incluidos los traslados del servicio y los exitus, donde el porcentaje de codificación es más bajo). Un incremento de la calidad de los informes y la codificación de los mismos se conseguiría siguiendo la CIE-9 y consignando todos los diagnósticos. Sería deseable que el número medio de éstos fuese > 4. La adherencia a la CIE-9 reduciría la variabilidad en la catalogación de una enfermedad por los diferentes miembros del servicio. - Potenciar la referencia y el ingreso de pacientes complejos, facilitando su traslado desde otros centros. En este sentido y siguiendo la línea general del proyecto, creo que nuestro Servicio debe liderar, sin ningún género de dudas, la asistencia a los enfermos con patología digestiva de nuestra comunidad y, por lo tanto, todos los pacientes complejos debieran ser atendidos en nuestro hospital. Probablemente, un aspecto más político que técnico, el área única facilitaría de modo extraordinario este aspecto. - Potenciar y mejorar nuestra relación con el Servicio de Hospitalización Domiciliaria. - Seguir utilizando e incrementando, si es posible, el uso de la hospitalización en hospitales de día. - Subespecialización en la atención a los pacientes hospitalizados. La atención a pacientes complejos requiere una subespecialización progresiva de los integrantes del servicio y ello atañe especialmente a la atención a pacientes hospitalizados. - Mejorar la atención de las interconsultas de pacientes hospitalizados. En la actualidad, la actividad de interconsulta hospitalaria la efectúan los R4 del Servicio supervisados por un adjunto. Esta distribución de tareas parece adecuada, y no debe variar. Sin embargo, existe un problema de gran importancia para nuestro Servicio: la ausencia absoluta de control administrativo, administrativo o de codificación de esta asistencia. Mi propuesta es la codificación de todas las interconsultas y, probablemente, la asignación rotatoria de esta función a un adjunto determinado durante periodos de tiempo relativamente largos (2-3 meses) que permitan la continuidad asistencial. - Implementar una sesión de periodicidad mensual de gestión clínica, que permita reorientar aquellos ítems que se desvíen por encima del 5-10% de la norma de los hospitales más eficientes. - Planes de mejora y de satisfacción del paciente y de los profesionales de las unidades de Hospitalización. Creemos que la atención y la satisfacción de los pacientes y de los profesionales es imprescindible en nuestra actuación y debe regir el camino de la misma. - Plan de continuidad terapéutica y de cuidados. En los informes de alta deben de quedar recogidas las medidas a adoptar según el proceso, así como quién, dónde y cuándo se mantendrá la continuidad asistencial del paciente tras su alta hospitalaria - Recogida de encuestas de satisfacción al alta - Planes de cuidados de enfermería al alta - Valoración inicial por enfermería del paciente al ingreso - Plan de acogida de nuevos profesionales - Espacio físico. El espacio físico destinado a Hospitalización de los pacientes con patología digestiva permanece en la planta 6ª el edificio polivalente, estando encuadrado en el área digestiva (hospitalización de patología digestiva médica y quirúrgica). - Evaluar y minimizar los efectos adversos y la mortalidad. El registro y la evaluación de efectos adversos y morbimortalidad de los tratamientos y/o procedimientos es esencial en el quehacer de un servicio hospitalario. La evaluación y conocimiento de los casos que acontezcan por los integrantes del servicio es obligatoria para mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia. En el área de hospitalización es relevante registrar y evaluar mensualmente las causas y tasa de mortalidad y de morbilidad. Área de asistencia ambulatoria. Dado que con anterioridad se ha expresado con nitidez la situación actual de la asistencia hospitalaria y se han descrito sus fortalezas y debilidades, paso a detallar los objetivos específicos del plan asistencial en el área de asistencia ambulatoria:

- Redimensionar las consultas externas hospitalarias. Objetivo logrado.

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- Incorporación del personal de enfermería a la atención integral de los pacientes complejos. Consultas de enfermería. La gestión del personal de enfermería de nuestro servicio, al igual que el de cualquier otro, está compartimentalizado y no depende totalmente del jefe de Servicio. En cualquier caso, y siempre y cuando la dirección de Enfermería apoye esta iniciativa, creo que es imprescindible el abordaje decidido de las consultas de enfermería en la atención de la patología compleja. Las consultas de enfermería son un complemento valioso a las consultas monográficas, con una actividad asistencial propia y consensuada con el personal médico. Proporcionan información y educación al paciente y familiares sobre estilo de vida, hábitos y medicación, control de constantes vitales y realización de determinaciones analíticas, control y adherencia a tratamientos y a sus efectos adversos, coordinación y programación de pruebas complementarias. Los requisitos para el trabajo en estas consultas son espacio físico, protocolos de trabajo y vinculación con consulta monográfica. En nuestro Servicio existen dos enfermeras con este perfil: trasplante hepático y enfermedad inflamatoria intestinal. Durante los próximos años es un objetivo prioritario el desarrollo de un perfil profesional (y su ocupación) de enfermería en consulta de alto riesgo de cáncer de colon, en hepatología (al menos dos enfermeras, una en la unidad de hepatitis víricas y otra en hepatocarcinoma) y en trastornos funcionales del tubo digestivo. - Informatización de la asistencia ambulatoria. Como ya he mencionado, no existe ningún tipo de codificación o registro informático del tipo de pacientes atendidos en la consulta externa. Idealmente, debiéramos codificar toda nuestra consulta externa, pero este objetivo es claramente inasumible. Por lo tanto, durante los siguientes cuatro años el objetivo será el de informatizar y estandarizar el diagnóstico de TODOS los pacientes que sean atendidos en el área de asistencia ambulatoria de Hepatología y de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Además, y si contamos con el apoyo y los medios adecuados para la implantación de una consulta de alto riesgo de cáncer de colon, toda la actividad de esta consulta estará incluida en el objetivo de informatización y estandarización diagnóstica. - De nuevo, la aprobación y el probable inminente desarrollo del área de Capacitación Específica en Hepatología, deben influir de forma notable en la organización de los Servicios de Digestivo complejos que pretendan formar a hepatólogos; y nosotros, sin duda, queremos ser una de las primeras unidades acreditadas para la formación de estos futuros profesionales. Por otro lado, una atención de calidad en pacientes de elevada complejidad exige la subespecialización. Un objetivo irrenunciable que debe implantarse antes del año 2016, debe ser la separación funcional de las consultas de Gastroenterología y de Hepatología. En esta separación y hasta alcanzar un número adecuado de consultas monográficas es fundamental implementar las consultas generales de Gastroenterología y de Hepatología. El plan definitivo de implantación se expone a continuación. La plantilla actual del servicio dispone de médicos formados para desarrollar a corto plazo las consultas monográficas propuestas en Hepatología y en Enfermedad Inflamatoria Intestinal y en Páncreas. La consulta de prevención y alto riesgo de carcinoma colorectal requiere redimensionarse. La consulta de trastornos funcionales y motores digestivos se implementará a medio plazo. - Actuaciones coordinadas con atención primaria. Aunque la exposición de un proyecto que implica a Atención Primaria no es posible sin la colaboración de éstos, mi pretensión es que se establezcan dos niveles de atención ambulatoria basados en el consenso y en el desarrollo de protocolos clínicos de diagnóstico y seguimiento. Un aspecto clave en la extraordinariamente elevada afluencia de pacientes al área de asistencia ambulatoria de nuestro servicio es la insuficiente coordinación de los diferentes niveles asistenciales. La corrección de este aspecto es clave para un adecuado flujo de los pacientes, tanto en número como en tiempo de derivación. Aunque el proyecto piloto de evaluación directa de interconsultas en los centros de salud funcionó durante los primeros meses, ya se han detectado los primeros síntomas de agotamiento del sistema, motivo por el que debemos implementar un nuevo proyecto de acción. El desarrollo e implementación de este plan requiere consensuar y establecer los aspectos siguientes: - Establecer vías preferenciales de derivación para pacientes específicos, como aquellos con sospecha de enfermedad oncológica o con hipertransaminasemia grave no conocida. - Citación de colonoscopias desde Atención Primaria. Al igual que se ha desarrollado un programa de citación de gastroscopias desde Atención Primaria, el objetivo es poner al alcance de los médicos y los pacientes de Atención Primaria una prueba diagnóstica adicional a las radiológicas para el estudio de patologías que suponen una elevada carga asistencial en nuestras consultas de Digestivo debido a su alta prevalencia como la rectorragia o la sospecha

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de patología neoplásica. Con esto se pretende evitar la derivación de pacientes que pueden ser correctamente diagnosticados y tratados en consecuencia tras una colonoscopia. El diseño debe ser similar al circuito establecido con las gastroscopias. Pero de forma contraria al modelo de derivación de gastroscopias, éste exige una formación complementaria por parte de los médicos de primaria (que se desarrollará durante el 2016), un compromiso de máxima estandarización en el informe y comentarios por parte de los médicos del Servicio de Digestivo y, sin duda, una vez resueltos los problemas de la lista de espera actual (ver más adelante). Si estas condiciones se cumplen, y creo que pueden cumplirse antes de finalizar el año 2016, durante el año 2017 todos los médicos de nuestro área de salud estarán en disposición de solicitar y recibir los resultados de una colonoscopia diagnóstica y/o terapéutica. - Sesiones conjuntas y cursos de formación médica continuada específicas de coordinación entre atención primaria y especializada. En el futuro puede plantearse la resolución presencial o telefónica de problemas concretos de pacientes de los centros de atención primaria (especialista consultor). Estas acciones deben centrarán en los procesos más prevalentes de nuestra especialidad como son: pirosis, dispepsia, cambio del ritmo intestinal, rectorragia e hipertransaminasemia. - Mantener la estandarización actual de las consultas externas. - El tiempo de demora media no debe sobrepasar, en ningún caso, los 60 días de media. - Mantener la atención continuada a nuestros pacientes con consultas tanto matutinas como vespertinas. - Organigrama de la asistencia ambulatoria: o Área Hepatología:

o Hepatología general. o Hepatitis víricas o Cirrosis e hipertensión portal. o Tumores hepáticos primarios. o Enfermedades hepáticas metabólicas y de depósito. o Enfermedades autoinmunes del hígado. o Trasplante hepático

o Área Gastroenterología:

o Gastroenterología general. o Trastornos funcionales y enfermedades relacionadas con el ácido (incluye

control, seguimiento y tratamiento del esófago de Barrett). o Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades de la mucosa intestinal

(actual Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal). o Prevención y alto riesgo de carcinoma colorectal y tumores digestivos o Enfermedades biliopancreáticas

Área de Diagnóstico Unidad de Endoscopias. Objetivos específicos en el área de diagnóstico. Área Integral de Diagnóstico Digestivo. El presente proyecto de gestión contempla unificar en el futuro en un mismo espacio físico todos los procedimientos del servicio en el Área Integral de Diagnóstico Digestivo, lo que incluiría las actuales unidades de endoscopia, hemodinámica hepática, motilidad y pruebas funcionales. El objetivo final de los planes que aquí se exponen en la unidad de endoscopia es llevar a cabo una asistencia eficiente en un marco de calidad total.

- Creación de un nuevo área Integral de Diagnóstico Digestivo. El crecimiento experimentado por la endoscopia en los últimos años y, especialmente, el desarrollo de la endoscopia intervencionista, hace totalmente insuficiente la estructura actual, siendo imposible efectuar una endoscopia de altas prestaciones en el futuro inmediato (de hecho, tenemos serias dificultades en este momento) en nuestra ubicación actual. Desde un punto de vista funcional y teniendo en cuanto que uno de los elementos

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claves en la estrategia del Servicio en un futuro a medio plazo es la creación de un Área de las Enfermedades Digestivas que incluya la patología médica y la quirúrgica, la ubicación ideal a mi entender es la planta sexta, bloque 1 del nuevo edificio. Otra ubicación potencialmente deseable sería el pabellón 20 (ocupando dos o tres plantas del mismo).

- Optimizar el rendimiento asistencial. En este Plan Asistencial se considera adecuada una ocupación efectiva de las salas de exploraciones de 5 horas y 30 minutos. Teniendo en cuenta este tiempo asignado y la asignación de un valor unitario de 20 minutos por exploración básica (gastroscopia), las cifras resultantes de actividad se encontrarán en el entorno de 14 panendoscopias orales, 8 colonoscopias (+1 panendoscopia oral), 4 colangiopancreatografías y 4-5 ecoendoscopias por sala. En la actualidad, tanto la estandarización en la composición de las agendas como el contenido de las mismas es razonablemente adecuado. El número de exploraciones a programar por sala depende, entre otros, de la complejidad del procedimiento, de las características de la unidad, del empleo de sedación y de la experiencia del endoscopista. La unidad de medida que se ha adoptado es la propuesta por M. Sivak Jr., en que las exploraciones son, según su complejidad, fracción o múltiplo de la unidad de procedimiento. Es decir, se ponderan refiriéndolas a la exploración básica, la panendoscopia oral, denominada “unidad de procedimiento”. Se ha hecho extensible este sistema de gradación a las restantes exploraciones que se realizan en el servicio. Otro aspecto a considerar es el tiempo efectivo de ocupación de cada sala, que podemos estimar en un 75-85%, teniendo en cuenta los tiempos de preparación y limpieza, reposición y ordenamiento de material y tiempo no asistencial (sesiones, comisiones) del personal médico y de enfermería.

- Reducir la descitación y el incumplimiento de cita por el paciente. Ello puede lograrse i) evitando con suficiente antelación descitaciones no anunciadas y, en caso de ser inevitable, repartir las exploraciones entre las salas, ii) reprogramando exploraciones suspendidas con casos ingresados, si hay necesidad, iii) reduciendo al mínimo las exploraciones realizadas con anestesista, y iv) recitando en breve (<14 días) a pacientes en los que no se haya completado la exploración, generalmente Colonoscopia.

- Evaluar la idoneidad de las solicitudes de endoscopia. La demanda de colonoscopia se ha duplicado en los últimos 5 años y la progresión es creciente. La adherencia a los intervalos de las colonoscopias de seguimiento que marcan las guías clínicas es importante para no sobrecargar innecesariamente la unidad. Este tipo de recomendaciones son extensibles a otras técnicas endoscópicas como la propia endoscopia oral, en situaciones como el seguimiento del Barrett o de la gastritis crónica. Este objetivo está en fase de cumplimiento parcial gracias al proyecto de filtrado de solicitudes de colonoscopia. La mayor parte de las acciones que deben efectuarse para lograr este objetivo ya están en marcha e incluyen: Docencia en atención primaria y en cirugía, principales servicios demandantes de colonoscopia. Recomendación sobre el intervalo de las colonoscopias de seguimiento en el propio informe de colonoscopia. Control sobre la idoneidad de las solicitudes de endoscopia, en especial colonoscopia, y contactar con el médico peticionario de una solicitud incorrecta para explicarle los motivos de la contraindicación y el plan alternativo propuesto.

- Rediseñar los procesos asistenciales. El nuevo área de Integral de Diagnóstico Digestivo permitirá definir y protocolizar aquellos procesos críticos para el funcionamiento de la unidad, específicamente los que conciernen a la sedación, que será la norma, y a la atención a los pacientes en régimen ambulatorio en nuestra propia sala de recuperación. La puesta en marcha de estos protocolos, de forma conjunta con el Servicio de Anestesiología y Reanimación, permitirá optimizar el rendimiento tanto de la sala como de los profesionales. La completa protocolización de las técnicas de la unidad es un objetivo a medio plazo, que se iniciará por las exploraciones básicas.

- Reordenar los recursos humanos. El reordenamiento de los recursos humanos de la unidad pretende los objetivos siguientes: 1) adecuar el grado de dedicación del personal médico y no médico a la complejidad de las exploraciones, 2) establecer los recursos humanos necesarios para el correcto funcionamiento de la unidad, 3)

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establecer la actividad del personal médico y de enfermería, junto con la dirección de enfermería.

- Dedicación preferente del personal médico a las técnicas de complejidad alta. A efectos prácticos y de distribución podemos considerar dos grandes grupos de exploraciones digestivas, básicas y avanzadas. Las técnicas básicas o de complejidad media-baja están constituidas por los procedimientos habituales: gastroscopia y colonoscopia, polipectomía y terapéutica hemostática de lesiones sangrantes, mientras que el resto son técnicas de complejidad alta. La totalidad de los médicos de la unidad han de saber las técnicas básicas, y las avanzadas las realizarán dos o tres personas, de modo que alcancen y mantengan la máxima destreza sin detrimento de la continuidad de la asistencia. La dedicación preferente del personal médico a determinadas técnicas es deseable que se extienda también a enfermería. Establecer los recursos humanos necesarios para el funcionamiento de las salas.

- Optimizar las técnicas y ampliar la cartera de servicios. - Potenciar técnicas insuficientemente desarrolladas:

o Endoscopia de intestino delgado. o Endoscopio ultrafino de 5.8 mm, esencial para realizar terapéutica endoscópica

avanzada, ya que permite franquear estenosis complicadas (orofaringe, fístulas, etc.) para insertar prótesis o realizar terapéutica.

o Colangioscopio, de utilidad para el tratamiento precoz de lesiones premalignas o malignas de la vía biliar y estenosis de la anastomosis biliar en trasplantados hepáticos.

o Desarrollo de la endoscopia bariátrica. Técnicas endoscópicas para el tratamiento de la obesidad, implantando técnicas de uso reconocido, como el balón intragástrico, o en desarrollo, como APOLLO, plicatura de fundus.

o Seguimiento e implantación de la guía de Sedación en endoscopia digestiva. La sedación durante los procedimientos endoscópicos digestivos se ha convertido en algo inseparable de los mismos, de manera que actualmente es obligado ofrecerla a todos los pacientes antes de someterlos a exploraciones de endoscopia, explicándoles las ventajas, riesgos, inconvenientes y alternativas de la misma. El objetivo que se persigue sedando a los pacientes es doble: por un lado conseguir una buena calidad percibida, gracias a la supresión del dolor y por otro evitar que movimientos intempestivos puedan comprometer la eficacia y seguridad del procedimiento. En los últimos veinte años se han publicado una enorme cantidad de trabajos que demuestran que personal médico no anestesista y personal de enfermería debidamente entrenado, puede hacerse cargo de la administración de los fármacos sedantes y analgésicos, así como de la monitorización del paciente durante las endoscopias, con eficacia, seguridad y eficiencia. Además, las principales sociedades científicas relacionadas con la Endoscopia Digestiva han publicado guías de práctica clínica en las que establecen recomendaciones al respecto. La Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) no ha sido una excepción y en el año 2006 publicó su guía de sedación en las que se recogían las principales indicaciones, contraindicaciones, tipos de fármacos y demás aspectos de interés relacionados con el tema. En el momento actual la Junta Directiva de la SEED ha decidido poner al día esta guía, editando una nueva versión de la misma, actualizando los aspectos más importantes y añadiendo las novedades aparecidas en los últimos años. El objetivo de la sedación y analgesia es aliviar la ansiedad, evitar el malestar o el dolor y disminuir la memoria de y durante los procedimientos endoscópicos. El nivel de sedación se debe ajustar para cada paciente y cada procedimiento con el fin de conseguir que este sea seguro, cómodo y técnicamente exitoso. Los niveles de la sedación incluyen una serie continuada de estados que van desde una sedación mínima o ansiolisis a la anestesia general. Francisco Igea, Juan Antonio Casellas, Ferrán González-Huix, Cristina Gómez-Oliva, Juan Salvador Baudet, Guillermo Cacho, Miguel Ángel Simón, Emilio de la Morena, Alfredo Lucendo, Francesc Vida y Leopoldo López-Rosé. Sedación en endoscopia digestiva. Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106, 195-211.

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- Proyectos de calidad relacionados con el Área Integral de Diagnóstico.

1. Participación en el proyecto nacional gestión clínica de la unidad de endoscopias. La atención sanitaria ejemplariza la complejidad de aquellos procesos que estando basados en conocimiento requieren de máxima eficiencia en su gestión. Esta eficiencia, orientada a la consecución de los mejores resultados de salud posibles, debe ser considerada una obligación y no una simple opción. En ese sentido, la gestión por procesos, es la vía que todo grupo de trabajo asistencial debe desarrollar para optimizar su consumo de recursos, la efectividad de sus procedimientos y la competitividad de sus resultados. Nuestro servicio, las asociaciones profesionales y numerosos organismos oficiales, entre los que se incluyen el Servicio Cántabro de Salud y el HUMV, estamos comprometidos con una adecuada gestión clínica, entendida como la capacidad efectiva de los profesionales integrados en los equipos clínicos para la toma de todo tipo de decisiones, incluyendo la gestión de los recursos y el ordenamiento efectivo del conjunto de procedimientos que forman parte de su actividad habitual. Es por ello que hemos aceptado participar en un proyecto cuyo objetivo principal es promover en la atención sanitaria digestiva la extensión de la cultura de la gestión por procesos como herramienta al servicio de una gestión clínica centrada en el paciente y basada en la eficiencia, contribuyendo además a la mejor definición de los estándares necesarios para su aplicación en endoscopia, con especial atención al proceso de confirmación diagnóstica en los programas de cribado de cáncer colorrectal. El Objetivo General del Proyecto es la promoción de la cultura de la gestión por procesos como herramienta al servicio de una gestión clínica centrada en el paciente y basada en la eficiencia, contribuyendo además a la mejor definición de los estándares necesarios para su aplicación en endoscopia, con especial atención al proceso de confirmación diagnóstica en los programas de cribado de cáncer colorrectal. Entre los objetivos específicos destacan: o Proponer una cartera de servicios de la especialidad (pruebas, procedimientos y prestaciones) acorde con el mapa de conocimiento y agrupable según la metodología de la gestión por procesos o Establecer propuestas de indicadores de estructura, proceso y resultados para una serie de procesos relevantes que sirvan para el posterior desarrollo modelado de una estructura eficiente, reproducible y evaluable de gestión de los procesos digestivos. o Programa de formación y entrenamiento en gestión clínica enfocada a procesos de endoscopia que contenga: o Calidad Asistencial. Conceptos básicos, evolución histórica, enfoques actuales § Seguridad del Paciente como dimensión básica de la calidad asistencial § El ciclo de mejora § La gestión de procesos asistenciales. Procesos, procedimientos y guías de práctica § Mejora de procesos § Criterios, indicadores y estándares de calidad 2. Acreditación de la unidad de Endoscopias. Evaluar y minimizar las complicaciones y la mortalidad. El registro, control y análisis de las complicaciones es un aspecto fundamental en la organización de una unidad de endoscopia y una de las funciones fundamentales del responsable de la unidad. Las acciones en este sentido se dirigen a registrar las complicaciones, analizar sus causas entre el médico endoscopista y el jefe de sección y elaborar un informe breve sobre los hechos, comparar la serie de complicaciones con el estándar y presentar y discutir la complicación o las complicaciones en una sesión con los restantes miembros de la unidad. Esta sesión se llevaría a cabo mensualmente y sería de asistencia obligada para los integrantes de la unidad. Un aspecto crítico de este proceso es establecer una metodología apropiada para identificar y registrar las complicaciones. La propuesta sería registrar cada complicación en una base de datos accesible sólo para el jefe de la unidad o persona en quién delegue; el registro de la complicación debería llevarlo a cabo el médico que ha efectuado el procedimiento o el médico que diagnostica la complicación junto con el que ha efectuado el procedimiento. Objetivo logrado. - Área de Diagnóstico: Hemodinámica hepática. La nueva unidad de diagnóstico integral solucionaría los problemas de esta unidad de forma completa.

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- Área de Diagnóstico: Motilidad. Es imprescindible el incremento de la dotación tecnológica que permitirá incrementar la cartera de servicios, con la compra de un equipo de manometría de alta resolución y adquisición de Impedanciometría Esofágica. Creación de unidades multidisciplinares Sin duda, un aspecto estratégico del Servicio debe ser nuclear el desarrollo de unidades multidisciplinares para asegurar una atención de primera línea a los pacientes. En este sentido, es mi intención: - Potenciar de forma definitiva la unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedades de la Mucosa Intestinal. - Poner en marcha la Consulta de Alto Riesgo de Cáncer de Colon como primera medida para la consecución a largo plazo de la Unidad de Medicina Personalizada del Cáncer de Colon - Desarrollo, junto al Servicio de Cirugía General y con la ayuda del Servicio de Endocrino, de una Unidad Metabólica. La obesidad es una enfermedad en alza, que será la primera causa de enfermedad hepática crónica. Por otra parte, las técnicas endoscópicas para su tratamiento se han diversificado y desarrollado. La propuesta es crear una consulta en estrecha colaboración con los servicios de nutrición y cirugía general para el manejo de enfermedad hepática por grasa y el tratamiento endoscópico de la obesidad. - Unidad de trasplante hepático. Ha sido acreditada en 2015. Uno de los objetivos es optimizar e informatizar la gestión de la lista de espera de trasplante. Por otra parte, la gestión de la lista de espera es esencial en todo programa de trasplante y requiere una atención específica, con el fin de analizar la mortalidad en lista, establecer alarmas para los pacientes cuya espera exceda unos límites y revisar los criterios de priorización. Para todo ello se necesita un sistema informático integral, que se ha de desarrollar en colaboración con el servicio de informática. Esto permitiría llevar a cabo un análisis de supervivencia por intención de tratamiento, es decir, desde que el paciente entra en lista de espera, y facilitaría implementar un sistema de calidad identificando procesos e indicadores específicos. - Grupo multidisciplinar en hepatocarcinoma (ya creado). - Unidad de hepatitis virales y consulta de excelencia en hepatitis virales. Organigrama. El objetivo estratégico de estructura funcional propuesta persigue prestar una asistencia de máxima calidad, especializada en procesos complejos con un nivel óptimo de eficiencia en la utilización de los recursos, limitando la variabilidad en la práctica médica en un proceso de mejora continua de la gestión y asegurando la continuidad asistencial. El organigrama propuesto pretende: 1) estructurar y articular funcionalmente la actividad asistencial del servicio, y 2) mejorar de forma lineal las diferentes áreas asistenciales, en un modelo en el que la potenciación de áreas ya desarrolladas como la enfermedad inflamatoria intestinal, la cirrosis complicada o la ecoendoscopia actúen de incentivo para otras como los trastornos funcionales del tubo digestivo y la endoscopia biliopancreática. Nuestro Servicio se caracteriza por una distribución funcional de las responsabilidades, de tal forma que la práctica totalidad de los miembros del mismo tienen asignada una responsabilidad directa. Como es lógico, algunos miembros del Servicio tienen asignada más de una tarea. Para comprender en su totalidad el cambio, a continuación detallo el organigrama actual: Responsabilidades orgánicas: - Jefe de Servicio: Dr. Crespo - Jefes de Sección: Dr. Casafont / Dr. de la Peña - Director grupo investigación: Dr. Fábrega - Tutores del Servicio: Dr. Fábrega y Dr. Terán Responsabilidades funcionales: - Consultas externas generales. Dr. Crespo.

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- Consultas monográficas. - Consulta de alta precoz y urgencias. Residentes de cuarto año. - Consulta de Esófago de Barrett. Dr. Fernández-Gil - Consulta alto riesgo cáncer colon. Dr. López Arias. - Consulta esteaotohepatitis no OH. Dra. Arias Loste - Consulta de Hepatitis virales. Dr. Cabeza - Consulta de Hepatocarcinoma. Dr. Martín-Ramos y Dr. Rodríguez de Lope. - Consulta Hepatología General y enfermedades autoinmunes del hígado. Dr. Fábrega - Consulta de Hipertensión portal. Dra. Puente / Dr. Fortea - Consulta de Páncreas. Dr. Terán. - Consulta Preferentes. Dr. Cabezas. - Consulta de rectorragias. Residentes de 4º año. - Hospitalización: Dr. Casafont / Dr. Martín Ramos. - Área diagnóstica y terapéutica. - Hemodinámica portal y Fibroscan. Dra. Puente / Dr. Fortea - Pruebas funcionales digestivas. Dr. Luis Fernández Gil. - Unidad de Endoscopias. Responsable: Dr. Joaquín de la Peña. Todos los médicos del servicio colaboran en la realización de exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas. - Unidad de Trastornos funcionales y motores. Manometría y pHmetría: Responsable: Fernández-Gil. - Unidades con personalidad propia. - Unidad Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Responsable: Dra. Montserrat Rivero. Comparte la responsabilidad de la asistencia: Dra. Beatriz Castro. Nuevo médico asignado: María José García. Cuatro consultas semanales de mañana completa. La asistencia se complementa desde abril del 2012 con una consulta de enfermería de enfermedad inflamatoria intestinal con disponibilidad completa los 5 días laborables. - Unidad de trasplante Hepático. Responsable: Dr. Fernando Casafont. Comparte la responsabilidad de la asistencia hospitalaria y de consulta: Dr. Cuadrado. Dr. Fábrega. Dos consultas semanales de mañana completa. - Unidad de ensayos clínicos y de investigación clínica en hepatitis virales. Dra. Arias Loste, Dr. Cabezas, Dr. Crespo, Dra. Menéndez, Nerea Fernández (ATS), Ángel Estébanez (Técnico Superior). - Unidad de sangrantes (inicio actividad 1 de junio de 2013). Dra. Ángela Puente. - Investigación y Docencia. Dr. Emilio Fábrega. Colabora la práctica totalidad del Servicio. El servicio es la unidad funcional esencial del Hospital, integrada por todos los recursos humanos que desempeñan sus tareas profesionales en su ámbito de actuación y que, con independencia de la relación orgánico-funcional, han de conjugarse en un quehacer conjunto. Para desarrollar su actividad en los ámbitos asistencial, docente e investigador los servicios disponen de unos recursos humanos y materiales, que se ordenan, de acuerdo al nivel de desarrollo del centro, en secciones y/o unidades. La propuesta es organizar el servicio agrupando los procesos asistenciales afines a nivel ambulatorio en unidades, entendiendo por tales los dispositivos asistenciales desarrollados para atender de forma integral a los pacientes con una enfermedad o grupo de enfermedades o realizar procedimientos similares. Las jefaturas de sección tendrán por tanto un contenido asistencial definido y al agrupar varias unidades funcionales dotarán al servicio de un mayor equilibrio organizativo. Las unidades funcionales descritas, agrupadas o no en secciones, dependerán orgánica, jerárquica y funcionalmente del jefe de servicio de Digestivo. De acuerdo a lo anterior, el SD se organizará en tres áreas, Gastroenterología, Hepatología y Área de Diagnóstico, cada una de las cuales incluye: - Área de Gastroenterología que incluye: 1. Unidad de trastornos funcionales y enfermedades relacionadas con el ácido 2. Unidad enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades de la mucosa intestinal 3. Unidad de alto riesgo de carcinoma colorectal y tumores digestivos.

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4. Consulta de enfermedades biliopancreáticas -- Área de Hepatología que incluye: 1. Unidad de hepatitis víricas 2. Unidad de hipertensión portal. 3. Unidad de cirrosis y hepatocarcinoma 4. Unidad de trasplante hepático 5. Consulta de enfermedades hepáticas metabólicas, de depósito y autoinmunes - Área Integral de Diagnóstico Digestivo que incluye: 1. Unidad de endoscopia 2. Unidad de hemodinámica hepática 3. Unidad de motilidad y pruebas funcionales La actividad asistencial se llevará a cabo en una estructura constituida por áreas asistenciales: - Área de hospitalización, constituida por la hospitalización convencional y la hospitalización del episodio de trasplante hepático. - Áreas de asistencia ambulatoria, que incluye las consultas externas hospitalarias y las extrahospitalarias y la atención en régimen de hospital de día. - Área integral de diagnóstico digestivo, que incluye la endoscopia digestiva, la motilidad, las pruebas funcionales digestivas y la hemodinámica. Cada una de estas unidades tendrá dependencias específicas y la propuesta es que compartan la misma área física y recursos administrativos. Los médicos realizarán su actividad asistencial de forma preferente en una de las áreas descritas. En lo que concierne a la realización de procedimientos, primará la congruencia con el área funcional a la que estén adscritos. En concreto, la motilidad y las pruebas funcionales las llevarán a cabo médicos de Gastroenterología, preferentemente de la propia unidad de motilidad, y la hemodinámica médicos de Hepatología. La endoscopia digestiva y la ecografía abdominal son ejemplos de participación de médicos adscritos a una u otra sección. Organización de la Hospitalización. Actualmente la asistencia a los enfermos hospitalizados a cargo del SD no diferencia enfermedades digestivas o hepáticas desde el punto administrativo. Nuestro objetivo es crear dos códigos de hospitalización diferentes (Gastroenterología y Hepatología) que facilitará la acreditación de la Unidad de Hepatología. La futura configuración de nuestro hospital (habitaciones individuales) hace innecesaria la separación arquitectónica. Funcionamiento de la hospitalización. Al alta todos los enfermos deberán recibir un informe que contenga el motivo de ingreso y los principales acontecimientos ocurridos durante el mismo, las exploraciones y procedimientos practicados, el diagnóstico y el plan terapéutico y de visitas de seguimiento. Este informe lo firmará el médico de plantilla a cuyo cargo esté el enfermo ingresado, a quien se le entregará en el momento del alta. - Personal médico. La asistencia médica a los pacientes hospitalizados requiere del trabajo de 4 médicos (que no coincidirán, solo dos diarios que se alternarán), con el fin de cubrir periodos de libranza de guardia, vacaciones o asistencia en consultas. Se adscribirá permanentemente a este área dos médicos residentes de Aparato Digestivo de 2º año, además de los que roten procedentes de otros servicios. El plan de trabajo diario incluye: - Sesión de guardia y sesión del Servicio correspondiente (hasta las 9.00 horas). - Visita médica a los enfermos hospitalizados e información a pacientes y familiares. - Informe de alta. Organización de las consultas.

- Personal médico. Todos los médicos adscritos al Servicio (independientemente de la sección a la que pertenezcan) serán los responsables de atender las consultas externas del área correspondiente. El trabajo asistencial descrito en esta área ocupa entre 36 y 42 jornadas de tiempo médico a la semana, necesitándose diariamente la

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jornada completa de entre 6 y 8 médicos. Salvo en las consultas específicas, no está prevista la participación de médicos residentes en esta área.

- Programación. Se establece un tiempo de atención de consultas de 300-310 minutos (9 a 14 horas). Se fijan de forma general unos tiempos de primera y de sucesivas consultas, respectivamente, de 20 y 15 minutos para las consultas generales y monográficas del hospital. La planificación de las agendas debe ser lo más estable posible. Por ello, la planificación se hará anualmente y se comunicarán con 40 días de antelación las ausencias programadas, con 60 días las libranzas de guardias y las vacaciones. La agenda debe tener huecos diarios para citar a los pacientes preferentes. Guardias de presencia física - Guardia de presencia física con actividad clínica y endoscópica y cobertura de la actividad de trasplante hepático (apoyado por una consulta telefónica de uno de los médicos encargados del TxH). La cobertura de este puesto será diaria y la llevarán a cabo un adjunto y un residente, ambos de presencia física. Sus funciones son: 1) Actividad clínica: evaluación de ingresos en el servicio, atención a pacientes ingresados en el servicio, evaluación de pacientes en urgencias, que no requieran o requieran ingreso, interconsultas preferentes de otros servicios hospitalarios. 2) Actividad endoscópica: endoscopia urgente en las indicaciones generales siguientes: hemorragia digestiva alta o baja, impactación de cuerpos extraños, ingesta de caústicos, vólvulo de colon sigmoide refractario a tratamiento conservador. La colocación de prótesis endoscópica en obstrucción de colon distal y la CPRE se deben optimizar para realizarlos en horario de jornada habitual. Programación de las sesiones clínicas. La responsabilidad directa acerca de la programación recae sobre los tutores del Servicio. Todas las sesiones clínicas del propio SD se efectuarán (salvo causas de fuerza mayor) en el área de trabajo que el SD dispone en el pabellón 17-1º. Las restantes sesiones se efectuarán en el lugar que se indica a continuación. Las sesiones clínicas que se realizan en el servicio de Aparato Digestivo incluyen: - Sesiones dentro del mismo Servicio: casos clínicos, bibliográficas, puesta al día en temas monográficos específicos de nuestra patología. - Sesiones conjuntas con otros servicios de nuestro hospital: Cirugía General (CG), Radiodiagnóstico (Rx). - Sesiones generales del Hospital. - Sesiones de Investigación. El calendario de las sesiones se distribuye de la siguiente manera: - Sesión pase de guardia. Todos los días a primera hora de la mañana, con una duración no superior a 15 minutos. Posteriormente, tienen lugar las sesiones que se indican. - Lunes. Sesión de casos clínicos y endoscopias. Horario: 8:15 horas. Presentación y discusión casos clínicos o endoscópicos. Encargado de la sesión: Drs. Joaquín de la Peña García y Emilio Fábrega. - Martes. Sesión conjunta con Cirugía General y Radiodiagnóstico. Lugar y hora: Pabellón 16 1ª Planta. Horario: 8:15 horas. Presentación y discusión conjunta de pacientes hospitalizados y ambulatorios. - Miércoles. Sesión monográfica. Puesta al día de temas de interés de la especialidad. La revisión programada de los distintos temas se reparte entre los distintos miembros del servicio, incluidos los residentes desde su segundo año de formación. Encargado de la sesión monográfica: Dr. Emilio Fábrega García. - Jueves. Sesión general del Hospital. Lugar y hora: Salón Téllez Plasencia. Planta baja, Pabellón 16. 8:15 horas. Presentación de casos clínicos, actualizaciones diagnósticas y terapéuticas.

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- Jueves. Sesión de trasplante hepático. Discusión de casos clínicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados candidatos a trasplante hepático y de ingresados tras el mismo. Presentación de posibles candidatos a trasplante hepático. Gestión de la lista de espera de trasplante hepático. En esta sesión se discute, además, la actitud a adoptar en los pacientes con hepatocarcinoma en un ambiente multidisciplinar. - Jueves. Sesión de investigación. Revisión y discusión de las líneas de investigación, comunicaciones, publicaciones, proyectos y ensayos clínicos del Servicio. Encargado de la sesión de investigación: Dr. Emilio Fábrega García. - Viernes. Sesión bibliográfica. Repaso de las últimas publicaciones nacionales e internacionales específicas de nuestra especialidad, así como de otras especialidades relacionadas (Radiología, Cirugía General, Medicina Interna, Inmunología, Patología infecciosa). La lectura de las distintas revistas se reparte de forma programada entre los distintos miembros del servicio, incluidos los residentes desde su segundo año de formación. Encargado de la sesión bibliográfica: Emilio Fábrega García. - Durante el próximo año, mi intención es incorporar dos sesiones más al Servicio, de carácter mensual, sobre aspectos de la gestión clínica de los pacientes hospitalizados (herramienta iAmetrics y otras) y morbimortalidad y otra sobre aspectos de calidad, fundamentalmente en el área de diagnóstico. - Sesión de enfermería. Esta sesión, que no se efectúa en la actualidad, es imprescindible para una adecuada cohesión del personal médico y quirúrgico. El planteamiento de la misma será: Periodicidad: mensual. Día: miércoles. Objetivos: formación continuada de enfermería. Dirección y organización: jefe de servicio, supervisoras de enfermería. Interrelación con otros servicios. Con objeto de cumplir eficazmente con su misión dentro del HUMV el SD establecerá alianzas con otros servicios del hospital y el entorno. Las alianzas y colaboraciones se establecen en comisiones, grupos de trabajo y unidades multidisciplinares en las que, según la enfermedad de interés, el servicio desempeñe un papel de liderazgo o participe con la inclusión de uno de sus miembros en la composición de las mismas. También elaborando y consensuando protocolos y vías clínicas en enfermedades de atención común. Los objetivos de estas alianzas son: - Abordar multidisciplinariamente los procesos y las enfermedades - Fomentar la referencia y la atención a pacientes complejos - Fomentar la investigación clínica Grupos de trabajo y comisiones. La unidad multidisciplinar de trasplante hepático acredita una actividad consolidada y acreditada. La propuesta consiste en organizar un grupo de trabajo sobre carcinoma hepatocelular, aportando la visión de los diferentes servicios implicados en su manejo, grupo que más adelante puede constituirse en comisión. Unidad de Trasplante Hepático. Objetivos: atención integral al paciente con trasplante hepático, valoración de candidatos, gestión de lista de espera. Servicios implicados: Anestesia, Cirugía General, Gastroenterología, Radiodiagnóstico, Enfermedades Infecciosas, Coordinación de trasplante. Dirección: Aparato Digestivo. Acciones: 1) evaluación de candidatos, 2) gestión de la lista de espera, 3) visita médica coordinada a enfermos en el postoperatorio, 4) evaluación conjunta de problemas médico-quirúrgicos, 5) sesión clínica semanal, y 6) elaboración conjunta del proceso asistencial del trasplante hepático. - Grupo de trabajo/(comisión) de carcinoma hepatocelular. Objetivo: atención integral al paciente con carcinoma hepatocelular. Servicios implicados: Cirugía General, Gastroenterología, Oncología Médica, Radiodiagnóstico. Dirección: servicio de Digestivo. Acciones: 1) reunión quincenal para la evaluación de casos, 2) elaboración conjunta del proceso asistencial y del protocolo y vía clínica. Propuesta de creación: corto plazo. - Grupo de trabajo en obesidad mórbida. Objetivo: desarrollo multidisciplinar e indicación de terapias de intervención en obesidad. Acciones: 1) reunión quincenal para evaluar casos y propuestas, 2) manejo y evaluación conjunta de la indicación de terapias de intervención (cirugía, endoscopia) en obesidad, 3) desarrollo de métodos no invasivos para el diagnóstico de esteatohepatitis. Propuesta de creación: medio-largo plazo.

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- Otros ámbitos específicos de colaboración los plantea el servicio de Gastroenterología con: - Cirugía General y Digestiva. Además de los aspectos antes expresados, la colaboración con el servicio de Cirugía General debe extenderse a consensuar unos criterios de derivación e ingreso de las enfermedades digestivas y biliares más prevalentes. Acciones: 1) elaboración consensuada de vías clínicas y protocolos, 2) valoración conjunta de pacientes para la indicación de cirugía y de procedimientos endoscópicos, y 3) sesión periódica de discusión de casos. - Oncología Médica. Objetivo: atención integral al paciente con tumor gastrointestinal. Acciones: 1) elaboración consensuada de vías clínicas y protocolos, 2) participación de miembros del servicio de Gastroenterología en las comisiones y grupos de trabajo establecidos al efecto, 3) consensuar los protocolos y pautas de actuación en la unidad de despistaje y alto riesgo de cáncer. ACTIVIDAD ASISTENCIAL DEL SERVICIO DEL ÚLTIMO AÑO

A continuación detallamos algunas cifras relativas a la actividad del servicio:

Primeras consultas: 5, 840

Revisiones de consultas: 20, 909

TOTAL de Consultas: 26, 749

Relación primera/sucesivas consultas: 3,6

Ingresos en planta de hospitalización: 1, 389 Estancia Media Global: 6,8 días

La información correspondiente a las siguientes actividades:

- PUBLICACIONES

- COMUNICACIONES

- REVISIONES

- CAPÍTULOS DE LIBRO

- INVESTIGACIÓN

Se encuentra en el siguiente apartado:

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PREMIOS DEL SERVICIO DEL ÚLTIMO AÑO

Fuimos ganadores por 2º año consecutivo en los Premios Best in Class (BIC).

También resultamos ganadores en la otra categoría que salió ese año de nuestra especialidad,

la de HEPATITIS C.

Premio al Mejor artículo publicado por un facultativo

CARGOS EN SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y COMISIONES NACIONALES Presidente de la Comisión Nacional de Digestivo Dr. Crespo. Vocal en la Comisión Nacional del Área de Capacitación Específica en Hepatología Avanzada Dr. Crespo. Vocal del Plan Estratégico Nacional frente a la Hepatitis C Dr. Crespo. Vocal de la Comisión Nacional de Digestivo Dr. Fábrega. Secretario de la Asociación Española para el Estudio del Hígado Dr. Crespo. Vocal del Comité de Ética de Investigación Clínica de Cantabria Dr. Cuadrado. PROGRAMA DE CALIDAD Calidad de la atención sanitaria La idea de la calidad en la asistencia sanitaria ha sido una constante en los servicios de salud en los últimos años y, actualmente, su búsqueda es un imperativo. El interés por la calidad es creciente y lo comparten todos los agentes partícipes en la atención sanitaria: los propios servicios de salud, los consumidores de dichos servicios y la Administración, que es en muchos países el financiador principal y el responsable último de la atención sanitaria. Entre las razones subyacentes a este creciente interés por la calidad cabe citar: - El incremento imparable de los costes sanitarios y la necesidad de que toda inversión se traduzca en un resultado adecuado en términos de eficacia, eficiencia y efectividad. - La utilización de una tecnología compleja de mayores costes y riesgos. - La participación de los ciudadanos en la gestión de la asistencia sanitaria, debido a su alto coste y al mayor desarrollo de nuestra sociedad. No existe unanimidad sobre la definición de calidad en salud. La OMS intentó definirla en un sentido amplio, pero sin considerar los costes: “Asegurar que el paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente en el proceso”. Más recientemente, la propia OMS ha modulado esta definición al incluir en la misma el factor económico, y establece que la calidad es la “Medida en la que la atención sanitaria proporcionada, en un marco económico determinado, permite alcanzar los resultados más favorables, al equilibrar riesgos y beneficios”.

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Una única definición que abarque los diferentes ámbitos de la calidad probablemente no es posible. Por este motivo, Donabedian propone definir tres tipos: “calidad absoluta”, que considera el beneficio o el riesgo sin otras consideraciones; “calidad focalizada”, orientada a las expectativas y necesidades del paciente; y “calidad social”, que considera los costes de la atención, la relación riesgo-beneficio y la distribución de los servicios de salud. La Calidad Asistencial debe ofrecer de forma continuada unos servicios eficaces, efectivos, eficientes, accesibles y adecuados a las necesidades de los clientes. Todo ello, a la luz del estado actual de los conocimientos. En las últimas décadas una serie de condicionantes han modificado al entorno sanitario: - Las expectativas ciudadanas con respecto al sistema sanitario son cada vez más altas; el ciudadano es cada vez más exigente y está más informado. - A medida que una sociedad avanza, la calidad de vida es más valorada. Las actuaciones sanitarias tienen que buscar también mejorarla. - Las nuevas tecnologías de la información van a permitir a los clínicos conectarse en tiempo real con otros centros sanitarios, y esto implica que sea posible colaborar en un diagnóstico a distancia, monitorizar a un paciente, fomentar cuidados domiciliarios y reforzar la colaboración entre los distintos niveles asistenciales.

- El envejecimiento de la población y el predominio de enfermedades crónicas plantean mayores necesidades de cuidados y de atención socio-sanitaria.

- El control de gasto público y la competencia, cada vez mayor, con otros gastos públicos alternativos impiden el crecimiento del presupuesto sanitario. La extensión de los servicios de salud a todos los ciudadanos junto con la aparición de continuas innovaciones, pueden representar grandes aumentos de costes por lo que la sostenibilidad de los sistemas sanitarios será crucial para su desarrollo. Por tanto, es indispensable una buena gestión y ésta no es viable si no incorpora un sistema de mejora continua de la calidad, ya que hay suficiente evidencia para afirmar que los programas de calidad son un instrumento para elevar la eficiencia clínica y económica. Para que exista calidad deben darse conjuntamente calidad científico-técnica y calidad percibida por el usuario. El enfoque de la valoración de la calidad: la estructura, el proceso y el resultado. La calidad de servicio se entiende como la diferencia entre el servicio percibido y las expectativas previas del paciente. El paciente evalúa el servicio en términos de: fiabilidad, puntualidad, credibilidad, confidencialidad, intimidad, empatía, interés y dedicación. Además, existen unos elementos tangibles que son las apariencias de las instalaciones, del equipamiento y del personal. Para que se pueda ofrecer calidad hay que tener en cuenta las necesidades y las expectativas de a quién va dirigido. De forma general, se acepta que la calidad de la atención sanitaria puede evaluarse a través de los aspectos que la integran: la estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque responde a la necesidad de valorar los diferentes componentes o elementos de la calidad en función de los “medios” que se emplean, es decir, la estructura de la institución; de los “métodos” utilizados para prestar la atención, es decir, el proceso que se sigue; y del “impacto” causado en la enfermedad o situación objeto de análisis, esto es, el resultado. Estos aspectos responden al principio de evaluación de un hospital o de un servicio asistencial con modelos o estándares establecidos de excelencia contrastada. El análisis de la estructura parte de valorar las condiciones físicas y organizativas en las que se presta la asistencia y compararlas con los niveles establecidos en el modelo elegido como prototipo de calidad. La valoración incluye los recursos humanos, los medios materiales, los medios instrumentales y la organización. El análisis de la estructura es un método indirecto de evaluación de la calidad, que informa no tanto del proceso y de la organización, como de que existan las condiciones adecuadas para que las acciones se lleven a cabo con calidad. El método habitualmente seguido para evaluar la estructura es comparar ésta con un estándar de excelencia de un centro de características similares. Esta comparación se lleva a cabo mediante un protocolo o cuestionario que aplica generalmente una comisión externa a la institución.

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El análisis del proceso. Este enfoque evalúa la calidad de los procedimientos, acciones o actividades que se realizan en un centro sanitario. El análisis del proceso proporciona una visión de la calidad asistencial más ajustada a la realidad que el de la estructura. Si la valoración de ésta última proporciona información sobre cómo podría funcionar un servicio en caso de disponer de medios idóneos, el análisis del proceso proporciona datos reales sobre el funcionamiento en la práctica de un servicio o institución. El análisis del proceso puede llevarse a cabo directamente, de forma prospectiva, observando directamente las acciones de los profesionales o entrevistando estructuradamente a los profesionales o a los pacientes por la atención recibida, o bien, más frecuentemente, de forma retrospectiva, revisando la documentación escrita referente al proceso, como la historia clínica, los protocolos o los procedimientos normalizados de trabajo. El término “proceso” se define como las actividades organizadas y diseñadas para producir un resultado definido y preestablecido para unos usuarios identificados. Identificar los procesos proporciona seguridad, fiabilidad y eficacia a las actividades de una organización. Un aspecto crucial es el proceso seleccionado para la evaluación, el cual ha de ser suficientemente representativo de la totalidad del cuidado prestado. La selección del proceso puede hacerse siguiendo el criterio de un grupo de expertos y/o por cumplir una serie de características como son prevalencia alta, definición precisa, efectos concretos y relevancia dentro de la organización. Tras su análisis, el proceso elegido debe compararse con un protocolo de actuación excelente, elaborado por la propia institución o de origen externo. El análisis de los resultados. Los resultados de los procesos asistenciales se pueden evaluar desde tres vertientes: el rendimiento de la actividad, la satisfacción del paciente y los costes generados. El rendimiento se evalúa por indicadores establecidos en modelos o prototipos, que sirven además de estándar o referencia. Este enfoque, aparentemente sencillo, no está exento de problemas, pues la comparación cruda de unos centros a otros es cuestionable y hay que corregirla por hechos tales como la complejidad de la casuística o diferencias en la organización. La satisfacción del paciente del servicio de salud es hoy día un resultado de importancia extrema en la valoración de la calidad de la atención prestada, satisfacción que se recoge mediante una encuesta elaborada por el propio hospital. La posibilidad de sesgo y la corrección y fiabilidad con la que se recogen los datos son las principales dificultades que plantea la consideración de este parámetro de forma absoluta. Por último, es frecuente considerar como un indicador de calidad el descenso de los costes. Sin embargo, la valoración aislada, sin tener en cuenta su impacto en el rendimiento, conduce a un enfoque fundamentalmente monetario de la asistencia sanitaria. El sistema de valoración de la calidad asistencial se basa en comparar la situación “real” en que se desarrolla la estructura, el proceso o los resultados de una institución o de un grupo de profesionales con una situación “ideal”, que constituye el prototipo o modelo de atención de calidad que se quiere alcanzar. De acuerdo con ello, las etapas consecutivas que se han de seguir para valorar la calidad asistencial son las siguientes: establecer estándares, identificar indicadores de calidad, definir criterios y fijar el “índice o umbral de cumplimiento” de los criterios, entendiendo por tal la frecuencia o nivel que se espera alcanzar en la consecución de un criterio para obtener el grado de calidad establecido. La elaboración de un programa de gestión y mejora de la calidad total. El concepto actual de “calidad total” en las empresas de servicios sanitarios implica el desarrollo de una cultura de la institución que amplíe los métodos tradicionales de control de calidad sobre los puntos más relevantes de la atención (por ejemplo, por su impacto o por su costo) hacia un sistema que analice de forma continuada y permanente la calidad de todas las actividades de la organización, tanto organizativas como asistenciales, con el fin de asegurar la excelencia de los servicios prestados. El enfoque actual de la calidad total se centra en los procesos y en los resultados. El concepto de calidad total incluye tres premisas: prestar unos cuidados en los que se minimiza el riesgo y la imprevisibilidad, alcanzar a todas las áreas y servicios de la institución e involucrar a todas las personas de la empresa sanitaria. Siguiendo esta orientación de garantía y mejora de la calidad total, un programa que pretenda su consecución ha de tener las siguientes fases:

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- Asignar la responsabilidad, a un profesional o mejor a un grupo en el que participen profesionales de las diferentes áreas de atención. - Delimitar el ámbito de la atención a evaluar e identificar los pacientes. - Identificar los procesos más relevantes de la atención sanitaria, utilizando como criterios para su selección factores como su mayor volumen de ocurrencia, alto coste, alto riesgo o con alta incidencia de problemas para quien los usa. - Establecer umbrales o índices de cumplimiento, por debajo de los cuales se consideraría mala la calidad del proceso. - Recogida y organización de la información. - Evaluar las variaciones que se produzcan. - Adoptar medidas que mejoren la atención, pues todo programa de garantía y mejora de la calidad ha de estar enfocado a mejorar los niveles de calidad obtenidos. - Evaluar la acción y documentar la mejora, cualquier plan de calidad requiere un seguimiento continuo para asegurar que la mejora de la calidad perdura en el tiempo. - Comunicar los resultados obtenidos. Un adecuado sistema de información que proporcione datos relevantes y fiables es la clave de una correcta evaluación y control. Esta labor se verá facilitada por la protocolización de todos los actos asistenciales susceptibles. La evaluación de la actividad se lleva a cabo por medio de indicadores. Estos son datos numéricos que acumulan información sobre el funcionamiento de un servicio en plazos de tiempo definidos. Los indicadores permiten, por tanto, evaluar, corregir y fundamentar las decisiones de gestión. Los indicadores de actividad asistencial pueden dividirse en: - Clásicos (como ingresos urgentes, programados, por traslado y total de ingresos; presión de urgencias; índice de ocupación y promedio de camas ocupadas; promedio de estancias generadas y rotación enfermo/cama; consultas primeras, primeras solicitadas por Atención Primaria y sucesivas; demora media, máxima y mínima); - De agrupación, que clasifican a los pacientes en grupos de isoconsumo de recursos. Los agrupadores más utilizados en España son los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y, a mayor distancia, los PMC (Patient Management Categories). - De complejidad, que conceptualmente equivale a la cantidad y tipo de pruebas diagnósticas y terapéuticas, y al número de días de estancia necesarios para el manejo de una enfermedad determinada. Mediante la utilización del sistema de GRD se puede conocer la complejidad de los casos tratados en un servicio y su evolución en el tiempo. Los indicadores de complejidad más utilizados son: el índice de case-mix (refleja la complejidad media de los casos tratados); el peso relativo medio; los extremos por GRD (casos que se encuentran fuera de un rango definido y que implican mayor consumo de recursos que la media); y la unidad de complejidad hospitalaria. - La base necesaria para poder definir el case-mix de un hospital, servicio o médico individual es la recogida de un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) a partir de la historia clínica y el informe de alta: datos de filiación, edad, sexo, situación del enfermo en el momento del alta, diagnóstico principal y secundarios y procedimientos realizados. Representa, en definitiva, aquella información básica cuya necesidad es común a diferentes usuarios (clínicos, gestores, planificadores, epidemiólogos). El CMBD extracta la información del paciente en su proceso asistencial, recogiendo datos administrativos, clínicos y demográficos. El compromiso con la calidad de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Cantabria y el HUMV La Ley de Ordenación Sanitaria de Cantabria, en su artículo 42, relativo a los derechos de los ciudadanos relacionados con la Calidad Asistencial, establece que "El ciudadano tiene derecho a una asistencia sanitaria de calidad humana, que incorpore en lo posible los adelantos científicos y que sea cuidadosa con sus valores, creencias y dignidad." La perspectiva social e individual de la calidad asistencial está relacionada con la accesibilidad, la información y comunicación, el respeto, el confort, la satisfacción. Para los profesionales sanitarios, la calidad está relacionada con la efectividad, es decir, con hacer lo correcto de manera correcta. Y para los gestores y responsables sanitarios, con la eficiencia, la seguridad, la competencia y con los resultados técnicos. La Seguridad del Paciente es un componente esencial de la calidad asistencial. Los sistemas sanitarios deben establecer medidas que permitan prevenir los

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errores y los efectos adversos evitables en la práctica clínica y, de este modo, controlar y minimizar los riesgos para el paciente. El Área de Calidad Asistencial de la Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cántabro de Salud (SCS), tiene como misión planificar, implementar y evaluar las estrategias relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente en los centros del SCS, alineadas con el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Las principales líneas de trabajo son: - Satisfacción / calidad percibida de los usuarios - Seguridad del paciente - Mejora de la práctica clínica - Fomentar la excelencia - Continuidad asistencial - Bioseguridad ambiental - Indicadores de calidad asistencial. A fin de desarrollar las estrategias derivadas de estas líneas de trabajo se han constituido: - Comisión central de calidad asistencial del SCS. Estructura de participación de profesionales del SCS de carácter interdisciplinar, creada como estrategia de la organización para el asesoramiento de los equipos directivos en la mejora constante de la calidad de la asistencia. Está formada por miembros de la subdirección de desarrollo y calidad asistencial del SCS y por los responsables de la calidad asistencial de cada gerencia. Los objetivos de la comisión son: 1) Promover la participación y motivación del personal. 2) Establecer y elaborar criterios adecuados de actuación. 3) Promover las mejores prácticas. 4) Evaluar resultados. - Grupos de mejora de calidad asistencial del SCS. Son órganos de participación en la mejora constante de la calidad. Su actuación se sustenta en el reconocimiento de que la calidad es competencia de todos y que quienes mejor conocen los procesos de trabajo son quienes los realizan diariamente. Tienen como misión: a) Identificar problemas, b) Analizar y seleccionar oportunidades de mejora, c) Elaborar criterios adecuados de actuación, d) Promover las mejores prácticas, e ) Evaluar los resultados de un proceso concreto. Esta misma estrategia se sigue en el HUMV, con la creación de comisiones y grupos de trabajo cuyos objetivos fundacionales son idénticos a los expresados con anterioridad, si bien su área de actuación se restringe al propio HUMV. El Programa de Calidad de nuestro Hospital está involucrado, en un ambicioso proyecto de redefinición y reordenamiento, cuyo objetivo general se puede definir como garantizar que todos los pacientes que atendemos reciban, en relación con los recursos disponibles, una atención efectiva y acorde al desarrollo científico actual, que dé satisfacción a sus necesidades y expectativas, mediante un trato personal óptimo y en un entorno adecuado. Bases de un programa de calidad total para el Servicio de Digestivo. Los profesionales que integran el SD se comprometen con el objetivo general del programa de calidad del HUMV con el fin de ofrecer una asistencia regida por los principios de la calidad total: practicar la medicina desde la mejor evidencia científica, buscando la eficiencia y teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los pacientes y sus familias, con la intención última de promover la evaluación y la mejora continua. En virtud de este compromiso, se establecen los siguientes objetivos operativos de calidad: - Formalizar a nivel de servicio el compromiso institucional de calidad centrada en el paciente. - Introducir el concepto de cliente interno. - Implicar progresivamente a todos los profesionales del servicio, tanto en sus áreas asistenciales como administrativas, en el sistema de evaluación, discusión de resultados, implantación de acciones de mejora y reevaluación. - Para alcanzar estos objetivos el SD utilizará las herramientas de un programa de calidad: Identificar y diseñar los procesos, establecer criterios de calidad en cada proceso y medir su cumplimiento mediante la monitorización mensual, trimestral o anual de indicadores, y evaluar los procesos siguiendo el ciclo de mejora continua de la calidad. Plan de calidad de implantación a corto plazo. - Satisfacción de los clientes. Es necesario conocer la satisfacción de los clientes para poder evaluar la aceptación de los servicios prestados y, si el posicionamiento del Servicio es el

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adecuado. Distintos estudios han comprobado qué es lo que valoran los pacientes para la elección del hospital. En general, las variables más valoradas son la atención del personal asistencial, su rapidez y competencia y la información que recibe. Se valorarán número de reclamaciones menor del 2%, encuestas de satisfacción del usuario que serán realizadas por el servicio de Atención al Paciente en las que la valoración en cuanto al trato y la información tenga un porcentaje de respuestas regular, mal y muy mal inferior al 10%. - Plan de Mejora Continua de la Calidad - Criterios de calidad asistenciales. Demoras de atención en las distintas áreas dentro de los estándares marcados. Definición del médico responsable de cada enfermo en todos los casos. Consentimiento informado en el 100% de los procedimientos que lo requieran. Estancia media de los principales GRD dentro del estándar. Mortalidad en el área hospitalaria menor del 1%. Informe de alta de hospitalización y de la atención en régimen ambulatorio en el 100% de los casos. Informe de alta de hospitalización en el momento de producirse. Cumplimiento del CMBD. Redactar los protocolos de los cinco GRD y los procedimientos más frecuentes en el primer año. Adecuación a las Guías Diagnostico-Terapéuticas y Guías de procedimientos en más del 80% de los casos. Información en un lugar adecuado para garantizar la intimidad y confidencialidad. - Criterios de calidad docente. Número de médicos en formación en el Servicio. - Residentes de Gastroenterología. Residentes de otras especialidades. Residentes de otros hospitales. Médicos de Atención Primaria. Número y tipo de sesiones realizadas en el Servicio. - Criterios de calidad en investigación. Número de proyectos de investigación subvencionados superior a uno por año. Factor de impacto anual igual o superior a la media de los diez servicios con mayor impacto del centro. Objetivo logrado. - Certificación ISO 9000 del programa de trasplante hepático (año 2014). Objetivo logrado. - Certificación ISO 9000 de la unidad de endoscopias (año 2015). Objetivo logrado. - Incremento de la reputación asistencial del HUMV. El HUMV tiene una excelente reputación entre los pacientes y, en general, entre todos los ciudadanos de nuestra comunidad autónoma. De igual forma, nuestro hospital tiene una reputación asistencial notable entre los médicos. - Las nuevas tecnologías están influyendo de manera positiva en la gestión, implantación e información que, sobre temas relacionados con la salud, llegan al ciudadano. Hay camino por recorrer, fundamentalmente en la implantación efectiva de diversas aplicaciones y herramientas destinadas a ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes de manera general y de forma particular a mejorar el tratamiento de algunas enfermedades, pero el primer paso en algunos casos está dado: son elementos ya conocidos por los ciudadanos y, lo que es más importante, son igualmente reconocidos y valorados por su utilidad para la gestión de su salud. En este sentido: Objetivos compartidos con el Sistema Cántabro de Salud y el HUMV. - Cierre del proceso de puesta en marcha de Fichero Maestro de Pacientes único para todos los hospitales del SCS. - Implantación del Programa de Archivo (único) en los tres hospitales del SCS. - Codificación de las Pruebas Diagnósticas Ambulatorias por SNOMED. - Desarrollo de nuevas funcionalidades (pre-ingresos y pre-altas) para adaptar los HIS de los hospitales a PEA, Gacela y Altamira Clínica. - Cruce del Sistema de Información Hospitalario Multicéntrico (SIHM) con el fichero de Servicios Sociales (ICASS). - Implantación de la nueva Estación Clínica "Altamira Clínica” en nuestro Servicio (pilotaje aceptado en el servicio). - Preparación de un Gestor de Peticiones Clínicas (pilotaje aceptado en el servicio). - Implantación del Programa de Enfermería Gacela Care en el Hospital Valdecilla (objetivo desarrollado en nuestro Servicio). - Puesta en marcha del Sistema de Información Primaria-Especializada, de Benchmarking y Estratificación de la Población (IAMETRICS). - Colaboración con la Escuela Cántabra de Salud. Los pilares que sustentan la Escuela Cántabra de Salud son: la prevención, el empoderamiento de las personas, la seguridad

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clínica, la alfabetización sanitaria de los ciudadanos y la innovación social a través de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs), las redes sociales y la formación virtual. Expresado de otra forma: divulgar, compartir y promover información, conocimientos, experiencias y habilidades en materia de salud a pacientes, cuidadores, familiares, profesionales sanitarios y ciudadanos en general, con el fin de adquirir competencias que permitan conservar su salud, mejorar su calidad de vida y fomentar su corresponsabilidad en el autocuidado de la salud y la autogestión de la enfermedad. Objetivos específicos a medio plazo: 1. La Seguridad del Paciente es un componente esencial de la calidad asistencial. Los sistemas sanitarios deben establecer medidas que permitan prevenir los errores y los efectos adversos evitables en la práctica clínica y, de este modo, controlar y minimizar los riesgos para el paciente. El programa PRESCRIB se enmarca en este componente de la calidad asistencial. El objetivo de su difusión entre todos los médicos de nuestro Hospital está prácticamente logrado. El objetivo futuro es la difusión del programa PRESCRIB al resto de Hospitales de la Comunidad de Cantabria y a un número discreto de hospitales del resto de España. 2. Implantar una consulta no presencial en Hepatología para el control y seguimiento de los pacientes con una hepatopatía crónica viral durante el tratamiento con agentes antivirales, tanto basado en IFN como, fundamentalmente, el seguimiento y control de la terapia con los nuevos agentes antivirales directos. 3. Implantar una consulta no presencial en enfermedad inflamatoria intestinal (objetivo en proceso), fundamentalmente para el control de tratamiento inmunosupresor y biológico. 4. Plantear una consulta vía Skype con profesionales de Atención Primaria, para resolución de problemas habituales en la práctica clínica. 5. Programa de citación online de colonoscopias.