meld. st. 11 (2015–2016) - forsiden - regjeringen.no€“2016 meld. st. 11 9 nasjonal helse- og...

Nasjonal helse- og sykehusplan(2016−2019)

Bestilling av publikasjoner

Meld. St. 11(2015–2016)

Melding til Stortinget

Meld

. St. 11

(20

15

–20

16

)N

asjonal helse- og sykehusplan (20

16

−20

19

)

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Linda Astor/Grafisk form AS

Trykk: 07 Aurskog AS – 11/2015

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

2 Meld. St. 11 2015–2016Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

Innhold

1 Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste ........... 9

2 Forord fra brukerne ................... 12

3 Verdier i menneskemøtene ..... 14

Del II Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ................................ 17

4 Vi må planlegge for framtiden 194.1 Befolkning, helse og sykdom ....... 194.2 Den medisinske utviklingen ......... 25

5 Hovedmål i planperioden ......... 285.1 Styrke pasienten ............................ 285.2 Prioritere tilbudet innenfor

psykisk helse og rusbehandling ... 305.3 Fornye, forenkle og forbedre ....... 335.4 Nok helsepersonell med riktig

kompetanse .................................... 365.5 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet 395.6 Bedre oppgavedeling og samarbeid

mellom sykehus ............................. 405.7 Styrke akuttmedisinske tjenester

utenfor sykehus ............................. 44

6 Gjennomføre Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ..... 47

6.1 Mer nasjonal styring og samordning av spesialisthelse-tjenesten .......................................... 47

6.2 Planlegging og utvikling i spesialisthelsetjenesten ................. 49

6.3 Ledelse ............................................ 496.4 Utvikling av finansierings-

ordningene ..................................... 506.5 Videreutvikling av styringsmodellen

for spesialisthelsetjenesten ........... 516.6 Oppfølging og gjennomføring av

Nasjonal helse- og sykehusplan ... 51

Del III Utdypende omtale av hovedområdene i planen ........... 53

7 Den nye pasientrollen ............... 557.1 Større valgfrihet ............................. 557.2 Utvidelse av ordningen med

pakkeforløp ..................................... 557.3 Kontaktlege og koordinator .......... 577.4 Brukermedvirkning i tjenestene .. 58

7.5 Den medvirkende pasienten – det nye medisinske gjennombruddet . 59

7.6 Brukerinnflytelse i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige ........ 62

7.7 Likepersonarbeid og frivillige ....... 627.8 Pasientens helsetjeneste for

innvandrere ..................................... 63

8 Spesialisthelsetjenester til mennesker med psykiske lidelser og rusavhengighet ....... 65

8.1 Status og utvikling av behandlings-tilbudet for voksne med psykiske lidelser ............................................. 65

8.2 Status og utvikling i psykisk helsevern for barn og unge ........... 66

8.3 Videre utvikling av tjeneste-tilbudet i psykisk helsevern for voksne, barn og unge ..................... 67

8.4 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige ............................ 70

9 Fornye, forenkle og forbedre ... 729.1 Kortere ventetider .......................... 729.2 Rask og effektiv diagnostikk ......... 729.3 Mindre uberettiget variasjon

– standardisering av pasientforløp 739.4 Nye arbeidsformer ......................... 749.5 Bedre personalplanlegging

i sykehusene ................................... 749.6 Ny oppgavedeling mellom

helsepersonell ................................. 759.7 Digitalisering av spesialist-

helsetjenesten ................................. 76

10 Personell og utdanning ............. 7910.1 Dimensjonering av utdanningene 7910.2 Utdanninger i tråd med

tjenestenes behov ........................... 8010.3 Bedre samhandling mellom

helse- og utdanningssektoren ....... 8010.4 Tilgang på personell ....................... 8110.5 Ny utdanningsmodell for

legespesialister ............................... 8310.6 Ny spesialitet for leger innrettet

mot sykehusenes akuttmottak ...... 8510.7 Styrking av kompetansen hos

sykepleiere ...................................... 86

11 Kvalitet, pasientsikkerhet og kvalitetsstyring ............................. 87

11.1 Kvalitetsmål og variasjon i kvalitet 8711.2 Gode og ferske data til kvalitets-

styring på alle nivåer ...................... 8911.3 Sterkere nasjonal styring der

det er nødvendig: Nasjonale kvalitetskrav til behandlings-tjenester i sykehus ......................... 90

11.4 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten .......................................... 91

11.5 Sertifisering av sykehus ................ 9111.6 Nasjonalt nettverk for

fagrevisjon ...................................... 94

12 Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus ..... 95

12.1 Hva sier folk? .................................. 9612.2 Store eller små sykehus? .............. 9612.3 Sammenheng mellom volum

og kvalitet ....................................... 9612.4 Sentralisering eller

desentralisering? ............................ 9612.5 Utviklingen innen utvalgte

fagområder ..................................... 9712.6 Et differensiert akuttilbud ............. 9912.7 Veiledende grenser for opptaks-

områder .......................................... 10312.8 Bil-, båt- og luftambulanse-

tjenesten .......................................... 10312.9 Fødetilbudet ................................... 10412.10 Regions- og universitets-

sykehusenes rolle .......................... 10412.11 Betegnelser på ulike typer

sykehus ........................................... 10512.12 Samarbeid mellom sykehus –

sykehus i nettverk ......................... 10512.13 Videreutvikling av desentraliserte

spesialisthelsetjenester ................. 10612.14 Scenarier for utvikling av tilbudet

til akutt syke pasienter ved sykehusene ..................................... 109

13 Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ........................... 115

13.1 Utvikling og status ......................... 11513.2 Betydning og mulighetene i den

akuttmedisinske kjeden ................. 117

14 Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkning ..................... 120

15 Betydningen av forskning og innovasjon for framtidens helsetjeneste ................................. 123

15.1 Hvilken rolle spiller forskningen .. 12315.2 Hvilken rolle spiller innovasjon .... 125

16 Samfunnsberedskap .................. 126

17 Klima og miljø .............................. 127

18 Privates rolle i framtidens spesialisthelsetjeneste ............... 128

19 Framtidens kommunale helse- og omsorgstjenester ................... 130

Del IV Planforutsetninger ....................... 133

20 Finansiering og investeringer i spesialisthelsetjenesten ............. 135

20.1 Finansiering .................................... 13520.2 Styring og finansiering av

investeringer i spesialisthelse-tjenesten .......................................... 135

21 Helseregionenes planer og strategier ....................................... 139

21.1 Overordnede krav om planer og rapportering .................................... 139

21.2 Utviklingsplaner for helse-foretakene ....................................... 139

21.3 Økonomiske langtidsplaner .......... 141

22 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 145

Meld. St. 11(2015–2016)


Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 20. november 2015, godkjent i statsråd samme dag.

(Regjeringen Solberg)

Del IInnledning

2015–2016 Meld. St. 11 9Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

1 Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste

Figur 1.1 Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste

Foto: Helse- og omsorgsdepartementet

Vi har en god offentlig helsetjeneste i Norge. Dener til for alle, uansett hvem vi er, hvor vi bor oghva vi tjener. Ikke mange land har så mye høytutdannet og dyktig helsepersonell som vi har. Fåland har så høy levealder, så god folkehelse og såhøy overlevelse etter alvorlig hjertesykdom ogkreft som vi har.

Men samfunnet vårt endrer seg. Vi blir langtflere mennesker i landet. Vi blir eldre, og de eld-ste eldre blir langt flere. Vi bosetter oss mer i byerog tettsteder. Noen sykdommer blir mindre tru-ende, andre vokser i omfang. Vi forventer mer avhelsetjenesten, men vil også bidra mer selv i åforebygge og mestre sykdom. Behandlingsmulig-hetene øker, og det gjør også kostnadene. Utfor-dringene med å prioritere hva som er viktigst ihelsetjenesten blir større. Medisinske framskritt

og teknologiske nyvinninger gir både muligheterog omkostninger. Mye er vanskelig å se konse-kvensene av lenger enn noen få år fram i tid.

De aller fleste pasientene er godt fornøyd medbehandlingen de får på sykehus. Men mange pasi-enter forteller at helsetjenesten er god på overle-velse, og ikke like god på opplevelse. Kvalitetenpå den medisinske behandlingen er gjennomgå-ende god i norsk spesialisthelsetjeneste. Men vihar større forskjeller i helsetilbudet enn vi bør ha iet helsesystem som skal være likt for alle. Nasjo-nale kvalitetsindikatorer viser forskjeller mellomhelseregioner og mellom sykehus i organisering,effektivitet, pasienttilfredshet og medisinsk prak-sis. Selv om noen forskjeller er naturlige, kanstørre forskjeller ofte være vanskelige å forklare.


Pasienter venter for ofte og for lenge. Noenhelseproblemer kan bli større mens en venter.Pasienter som venter på psykisk helsehjelp ellerrusbehandling er særlig sårbare, fordi proble-mene gjerne vokser når en ikke får hjelp i tide.Selv om helsetilstanden ikke bestandig blir dårli-gere mens en venter, svekkes tilliten og oppslut-ningen om den offentlige helsetjenesten når pasi-enter må vente lenger enn det som er medisinskbegrunnet. Regjeringen mener derfor vi må ta ibruk alle gode krefter – både private og offentlige– for å løse framtidens helseutfordringer.

Helsesystemet i Norge har vokst seg stort oguoversiktlig både for ansatte og pasienter. Helse-personell sier de ofte sinkes av IKT-systemer somikke henger sammen, og at de får for lite hjelpmed administrativt arbeid. Pasienter som trengerbehandling og oppfølging fra mange deler av hel-setjenesten opplever at helsetjenesten ikke hen-ger sammen. I overgangen fra den ene helsetje-nesten til den andre er det stor risiko for at kvalite-ten svikter og at pasienten blir skadelidende.Helsetjenesten må bli bedre på oppgavedeling,samhandling, helhet og sammenheng i pasient-behandlingen.

Rett kompetanse på rett plass blir en stor utfor-dring i framtidens helsetjeneste. Vi når ikkemålene for kvalitet og pasientsikkerhet uten dyk-tige fagfolk. Men framskrivinger av behovet forhelsepersonell mot år 2040 viser at utfordringeneikke bare kan møtes ved å utdanne og sysselsettestadig flere i helsetjenesten. Riktig utdanningska-pasitet og utdanninger som gir riktig kompetanse,er helt sentralt. Men vi må også gjøre mer for årekruttere, beholde og utvikle medarbeiderne ihelsetjenesten, slik at de får brukt sin kompetansepå best mulig måte.

Å ruste spesialisthelsetjenesten til å møteframtidens behov i et så langstrakt og spredtbefolket land som vårt, handler i stor grad om åfinne god balanse mellom det som haster og detsom kan planlegges, mellom det som må gjøressentralt, og det som kan skapes lokalt. Når mot-stridende interesser gjør det vanskelig å bli enigeom hva som er den beste løsningen, har regjerin-gen ett gjennomgående svar: Hensynet til pasien-ten skal alltid veie tyngst.

Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste

Pasienten skal medvirke i utformingen av tje-nesten, delta i valg av egen behandling og få bedremuligheter til å mestre eget liv. Målet er at pasien-tene ikke skal vente på utredning og behandlingutover det som er medisinsk nødvendig. Helsetje-

nesten skal møte pasienten med vennlighet ogrespekt og ta ansvar for helhet, sammenheng oggjennomføring av behandlingen. Det skal væreåpenhet om kvalitet. Kravene til kvalitet skal værelike, uavhengig av region, behandlingssted ellerhvem som utfører tjenesten. Det forutsetter atpasientene har tilgang på god informasjon når detrenger det, og samhandler med helsetjenestengjennom enkle, gode og trygge elektroniske løs-ninger. Pasientene skal møte dyktige fagfolk somer godt kvalifisert for oppgaven alle steder i helse-tjenesten.

Regjeringen vil gi pasientene sterkere innfly-telse. Pasientenes stemme skal veie tyngre i utfor-mingen av morgendagens helsetjeneste. Pasien-tens behov og ønsker skal veie tyngre når det skaltas valg om hvilken behandling som skal gis, oghvordan den skal gjennomføres. Pasienteneskompetanse skal tillegges vekt på linje med fagfol-kenes kompetanse. Et brukerutvalg har sagt detslik: «Pasientar er ofte dei mest radikale endrings-agentane. Pasientar og pårørande skal vera likeviktige som fagfolk og politikarar i arbeidet fram-over».

Å skape pasientens helsetjeneste betyr at hel-setjenesten må endre kultur, holdninger, organise-ring og ledelse. Regjeringen mener mobiliserin-gen av pasienter og pårørende som endringsagen-ter vil utgjøre den viktigste drivkraften for forny-ing og forbedring i helsetjenesten. Det vil med-virke til en bedre helsetjeneste, ikke bare forbrukerne, men også for medarbeiderne i helsetje-nesten.

Regjeringen vil beholde en desentralisert sykehusstruktur

Norge har mange små sykehus. De sikrer befolk-ningen tilgang og nærhet til spesialisthelsetje-nesten og er viktige i samhandlingen med denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi tren-ger en ryggrad av akuttsykehus i et langstrakt ogspredt befolket land, og de små sykehusene repre-senterer trygghet og god tilgjengelighet forbefolkningen. Regjeringen vil holde på at nærhettil sykehusene er viktig. Samtidig forteller bådepasienter og befolkningen at det viktigste er å blimøtt av dyktige fagfolk og få god behandling.Utfordringen er å sikre at dette skjer alle steder,og hele tiden. Det krever at vi tenker nytt omhvordan fagfolk arbeider sammen, og hvordansykehusene løser sine oppgaver sammen. Detbetyr at ikke alle gjør alt, at noen oppgaver samlespå større sykehus, men også at nye oppgaveroverføres fra store til mindre sykehus.


Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

Regjeringen legger med dette fram Nasjonalhelse- og sykehusplan (2016–2019). Det er førstegang siden staten tok over sykehusene i 2002 aten regjering legger fram for Stortinget en så hel-hetlig og konkret plan for utvikling av spesialist-helsetjenesten. Planen er en viktig del av regjerin-gens arbeid for å skape pasientens helsetjeneste.

Nasjonal helse- og sykehusplan gjelder forperioden 2016–2019, men beskriver og drøfterutviklingstrekk fram mot 2040. I denne planperio-den vil regjeringen:– skape pasientens helsetjeneste– prioritere tilbudet innenfor psykisk helse og

rusbehandling– fornye, forenkle og forbedre tjenestene– bidra til nok helsepersonell med riktig kompe-

tanse

– styrke kvalitet og pasientsikkerhet og stilletydelige faglige krav til sykehusene

– bedre oppgavedelingen og samarbeidet mel-lom sykehusene

– styrke akuttmedisinske tjenester utenfor syke-hus

God styring og planlegging er en forutsetning forgode helsetjenester. Med Nasjonal helse- og syke-husplan legger regjeringen til rette for en demo-kratisk forankret, nasjonal politikk for framtidenssykehus. Stortinget skal gi de overordnede poli-tiske rammene for utvikling av framtidens spesia-listhelsetjeneste. Innenfor de rammene Stortingetsetter, skal planen være regjeringens operativeredskap for å ruste spesialisthelsetjenesten til åmøte framtidens utfordringer.


2 Forord fra brukerne

Forord fra Ekspertgruppen av brukere, pasienter og pårørende til Nasjonal helse- og sykehusplan

Helsetjenesten er til for pasientene. Å skape pasi-entens helsetjeneste innebærer at vi må tenke,handle og organisere helsetjenesten annerledes.Det skal være pasientenes helsetjeneste og ikkehelsetjenestens pasienter. I pasientens helsetje-neste blir alle sett, hørt og møtt som den man er.Trygghet, forutsigbarhet, respekt og høflighet erbærende elementer.

Helsetjenesten i Norge er nivådelt og oppfattessom fragmentert. Oppdelingen er skapt ut fra sys-tembehov og ikke pasientens behov. I pasientenshelsetjeneste er det EN helsetjeneste. I pasientenshelsetjeneste merker man ikke hvem som eier,drifter og betaler – det tar systemet seg av.

Alle har en fysisk helse og en psykisk helse.For pasientene henger kropp og sinn sammen.Det må også helsetilbudet.

Det er ikke pasienten som skal holde systemetsammen – det er helsetjenesten. Mange oppleverå falle ut av systemet og inn i en usikkerhet når deblir sendt videre. Det må bli forbudt å sende noenvidere. Man skal sendes til en annen – til avtalt tid.

Pasientens helsetjeneste innebærer at helse-tjenestene samles om pasientene. For pasienteneer både kvalitet og nærhet viktig. Det er nødven-dig at det skilles mellom lokalpolitikk og helsepo-litikk. Alle dagens sykehus bør beholdes, menmange bør endres og utvikles. Små sykehus kanutvikles til helsesentre som blir samhandlings-arena for primær- og spesialisthelsetjenesten ogandre helsetjenester befolkningen trenger,eksempelvis lærings- og mestringssentre, likeper-sonarbeid, fysio- og ergoterapi, rehabilitering,hjelpemiddelsentraler, tannleger, tjenester fra psy-kisk helsevern og rus.

Behandlingskvaliteten skal ikke være avhen-gig av hvem du er og hvor du bor. I dag er det forstore variasjoner i kvalitet – vi trenger nasjonalekvalitetskrav. Sentralisering av spesiell behand-ling som ikke alle behøver, har vist seg å gi bedrekvalitet. Når noe behandling sentraliseres får fleretilgang til det aller beste.

I pasientens helsetjeneste er det kontinuitetfor de som har langvarige sykdommer, og manhar en fast lege og en fast kontaktsykepleier i spe-sialisthelsetjenesten. Alle som kommer inn ihelsetjenesten med en alvorlig eller langvarig syk-dom skal også få tilbud om å møte en likeperson.Dette kan gjøres gjennom samarbeid med bruker-organisasjonene.

Behandlingen i helsetjenesten er å bekjempeog redusere sykdom. Mange blir friske, men oftebestår behandlingen av å begrense sykdommenog mestre livet med sykdom. Individuell plan er etviktig redskap for å skape sammenheng for denenkelte. Å ta i bruk den enkeltes egne ressurserer en for lite brukt medisin. I pasientens helse-tjeneste får alle tilbud om læring og mestring avegen sykdom og om hva som forventes av egen-behandling/egeninnsats. Læring og mestring erogså sentralt for å myndiggjøre og styrkebrukerne/pasientene.

I pasientens helsetjeneste tas det hensyn til atfolk har en annen livsstil enn før. Åpningstider målegges til rette så de passer med folks hverdag ogarbeidsliv. Kveldspoliklinikker og kveldsbehand-ling er to gode eksempler på dette.

I pasientens helsetjeneste tar man spesielthensyn til ungdom og eldre. Der det er mangeungdom og eldre bør man ha egen organiseringfor disse gruppene. Eldre pasienter trenger mertid, mer ro, mer tilrettelegging og vil bli møtt medrespekt. For ungdom er det avgjørende at manblir behandlet som ungdom, og at overgangenefra barn til voksen blir gode.

De senere årene har helsebyråkratiet vokst.Økning i byråkrati har ikke ført til tilsvarende kva-litetsøkning i helsetjenesten. Pasientens helsetje-neste innebærer at helsepersonell bruker tiden påpasientene og ikke byråkrati.

Pasienter og pårørende vet hvordan tjenestenevirker – de bør brukes som systemrevisorer ogforandringsagenter. I pasientens helsetjenesteskal pasienter spørres hvordan de ble behandletog om behandlingen hadde den ønskede virking.

Brukermedvirkning er avgjørende for å skapepasientens helsetjeneste. Brukerne blir ofte invi-tert til å medvirke og komme med forslag både på


individ og systemnivå. Men ikke alltid. Det må blijevnere medvirkning og vi vil ha BRUKER MEDVIRKNING overalt.

Til slutt: Pasientens helsetjeneste er til forpasientene. Når pasientens kunnskap blir verdsattog brukt sammen med fagkompetansen både i tje-nesteutvikling og vurdering, vil norsk helsetje-neste bli bedre både for bruker og og for de somhar sitt arbeid i helsetjenesten.

Oslo, juni 2015


3 Verdier i menneskemøtene

Figur 3.1 Unge fra Forandringsfabrikken

Foto: Forandringsfabrikken

Kjære spesialisthelsetjenesten!

Vi er barn og unge fra ulike deler av Norge og kal-ler oss proffer – SykehusProffer og Psykiskhelse-Proffer. Til sammen er vi ca 300 barn og unge frarundt om i Norge. Vi har erfaring fra å være fysisksyke og komme på sykehus og fra å bli sendt tileller oppsøke psykisk helsevern. Erfaringene gjørvi om til kunnskap, derfor kaller vi oss proffer.Alle vi proffene er del av Forandringsfabrikken.

Kunnskapen fra oss ber vi dere bruke sammenmed kunnskap fra forskere og fagfolk. Den trengsfor å få til best mulig kvalitet i tjenestene. Dere måspørre oss grundig. For å få til treffsikre og ver-dige tjenester, må svarene bli en viktig del avkunnskapsgrunnlaget.

Viktig budskap til dere

Vi har forskjellige historier, og møtet med tjenes-tene har vi opplevd ulikt. Noen har møtt trygghetog varme, andre har blitt utrygge eller redde.Mange av oss kommer til dere med mange spørs-

mål. En del av oss har prøvd å fortelle om hvordanvi har det, uten å bli hørt. Hvis ordene våre ikkeblir hørt, lærer vi å leve med det vonde inni oss.Samtidig fortsetter vi å rope om hjelp på ulikemåter.

Viktigst er det derfor at alle ansatte i alle delerav tjenestene bærer verdier i seg. Verdiene måvære grunnmuren i alt arbeidet dere gjør. Å vite atdere læres opp, ansettes og veiledes ut fra verdier,gjør oss tryggere. I møtet med dere er vi ofte såsårbare, derfor gir dette trygghet. Dette er de fireverdiene vi ønsker å bli møtt med og litt om hvade inneholder, sett fra oss:

Åpenhet, med det mener vi:Vær ærlig og si det uansett som det er. Vi trengerriktig og viktig informasjon. Det er livene våre detgjelder, det vanskelige blir enda vanskeligere omvi må gjette eller lage fantasier. Fortell oss hvasom skjer, ta oss mest mulig med i planleggingen.Vis litt hvem du er, bare litt hjelper mye. Noenganger er det nesten ikke tid, men finn ut hvordandu kan gi litt av deg selv.


Ydmykhet, med det mener vi:Vi kan mye om livene våre, vis at dette er viktigkunnskap for deg. Vis følelser – bli lei deg ellersint, sammen med oss. Jeg trenger noen som for-teller meg at det jeg har opplevd ikke skulleskjedd, at det er vondt og at det kan bli tøft. Tør duå innrømme feil, gir det respekt og det kan utgjøreforskjellen på et godt eller dårlig samarbeid mel-lom oss.

Medbestemmelse, med det mener vi:Vi ber dere samarbeide med oss, så vi kjenner vier på samme lag. Ta oss med i avgjørelser, fordiinnflytelse i eget liv gir mye helse. Spør oss så detdu skriver blir riktig, og gi oss mulighet til å delta

i å skrive. La oss gi tilbakemelding på hvordan detdu gjør, hjelper for oss.

Kjærlighet, med det mener vi:Du kan gjøre mange små ting for å vise kjærlighettil oss som møter deg. Varme øyne, varme smil,varmt kroppsspråk som viser at du bryr deg, godeord. Vi merker fort om du møter meg fordi du må– eller om du virkelig bryr deg. Disse tingene kangjøre forskjellen på opplevelsen av hjelpa vi får.

Dere er alle veldige viktige for oss og kanvære forandrere i livene våre.

Åpne, ydmyke og kjærlige hilsener fra prof-fene i Forandringsfabrikken.

Del IINasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)


4 Vi må planlegge for framtiden

4.1 Befolkning, helse og sykdom

Det norske samfunnet vil gjennomgå storeendringer fram mot 2030. Utviklingen i folketall,alderssammensetningen i befolkningen, end-ringer i sykdomsbildet og folks forventninger tilkvalitet og standard vil få stor betydning for plan-leggingen av framtidens sykehus.

Å etablere, omstille og utvikle sykehustje-nester tar tid, og vi må planlegge og handle nå.Trendene som presenteres i dette kapitlet, er sen-trale føringer for innretting, dimensjonering oglokalisering av spesialisthelsetjenesten.

Vi blir eldre

Framskrivinger vil alltid være beheftet med usik-kerhet. Men noen utviklingstrekk er ganskesikre; for eksempel vil økningen i antall eldre giøkt behov for sykehustjenester fram mot 2030.Kvinner kan nå forvente å bli over 84 år, mensmenn kan forvente å bli 80 år. På grunn av destore etterkrigskullene vil antall eldre over 75 årøke, særlig etter 2020. Fram til 2030 vil det blicirka 300 000 flere eldre over 70 år enn i dag, enøkning på over 50 prosent. Deretter vil både antallog andel eldre stige jevnt (jf. figur 4.1).

Figur 4.1 Folkemengde i fire aldersgrupper, registrert og framskrevet til 21001.1 SSB befolkningsframskrivinger – middelalternativet (MMMM)Kilde: Statistisk sentralbyrå

0

1 000 000

2 000 000

3 000 000

4 000 000

5 000 000

6 000 000

7 000 000

8 000 000

Antall personer

80+ år

70-79 år

18-69 år

0-17 år

Registrert Framskrevet

21002080206020402020200019801950


Statistisk sentralbyrå anslår at folketallet framtil 20301 øker til 5,9 millioner innbyggere. Dette

skyldes i første rekke arbeidsinnvandring fraandre europeiske land. Anslaget er usikkert fordiinnvandringen påvirkes av endringer i økonomiog arbeidsmarked. I tillegg påvirkes tallene av1 SSB befolkningsframskrivinger – mellomalternativet

Figur 4.2 Befolkningsendring 1993–2013 (1993=100)

Kilde: Kommunal- og moderniseringsdepartementet, Regionale utviklingstrekk

60

70

80

90

100

110

120

130

140 19

93

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Storbyregioner Mellomstore byregioner Småbyregioner

Småsenterregioner Spredtbygde områder Totalt

Figur 4.3 Andel av befolkningen 67 år og eldre i 2015 og framskrevet til 2030

Kilde: Statistisk sentralbyrå


endringer i migrasjon, blant annet som følge avkrig og uroligheter. Arbeidsinnvandringen harikke stor betydning for etterspørsel etter helsetje-nester, siden dette i hovedsak er unge, friske men-nesker. Sårbare grupper som flyktninger og asyl-søkere som får opphold, vil kunne ha stort behovfor tjenester, særlig i psykisk helsevern.

Tallene for utvikling i antall eldre er derimotganske sikre. De eldre flytter ikke mye, verken påtvers av landegrensene eller innad i landet. At detblir mange flere eldre, og at eldre kan ha godnytte av nye, skånsomme behandlingsmetoder, viløke behovet for spesialisthelsetjenester betydelig.

Vi flytter til byene

Planene for framtidens helsetjeneste må ta hensyntil at bosettingsmønsteret i landet er betydeligendret de siste 30–40 årene. Tidligere bygde visykehus i befolkningssentre som oppsto med eta-blering av ny industri. På samme måte som dengangen, må sykehuskapasiteten i framtiden tilpas-ses bosettingsmønsteret.

De siste tiårene har vært preget av sterk sen-tralisering. Det har vært særlig høy vekst i folke-tallet i storbyregionene. Nedgangen i folketallethar vært særlig sterk i utkantkommunene, menhar flatet noe ut de senere årene på grunn av inn-vandringen.

De unge er mest mobile. Det er de som i størstgrad flytter til byene, mens de eldre er merbofaste. Innvandrerne bosetter seg også i storgrad i byene. Dette gir stor forskjell i alderssam-mensetningen i by- og spredtbygde områder(figur 4.3). Sentraliseringstrenden fører til atandelen eldre i distriktene vil øke framover.

Helse- og sykdomsbildet i befolkningen endrer seg

Sykehusene må innrette seg etter hvilke sykdom-mer befolkningen har og hvordan sykdomsutvik-lingen vil bli framover. Vi skal ha gode sykehustje-nester for alle pasienter uansett diagnose, men viskal ha særlig oppmerksomhet på sykdomsgrup-pene som vil dominere i årene framover. Syk-domsbildet vil i første rekke bli preget av aldersut-viklingen.

Figuren 4.4 viser statistikk over hvilke syk-dommer som forårsaker flest tapte leveår oghvilke som gir størst helsetap.

Over halvparten av alle tapte leveår skyldeshjerte- og karlidelser og kreft. Muskel- og skjelett-lidelser gir flest år med helsetap, dernest psykiskelidelser.

Hjerte- og karlidelser og kreft rammer særligden eldre delen av befolkningen, mens muskel- ogskjelettlidelser oftest rammer folk i yrkesaktivalder, jamfør figur 4.4. De sykdomsgruppene somer størst i dag, vil også øke kraftig fram mot 2030–2040.

Forbruket av helsetjenester blant 70-åringeneer omtrent dobbelt så høyt som blant 40-åringene.Deretter øker behovet og forbruket av tjenestermed stigende alder. Når gjennomsnittlig levealderstadig øker, vil det også bli flere eldre, og flere avde eldste vil ha stort behov for tjenester.

Også mange unge har helseproblemer. I deyngre aldersgruppene forventer vi en økning ibehovet for rusbehandling og psykisk helsehjelp.Den økende gruppen asylsøkere omfatter mangemed påkjenninger og traumer på grunn av krig oguroligheter i hjemlandet. Det kan forventes at devil ha særskilt behov for psykisk helsehjelp.

Framskriving av behovet for sykehustjenester

På 1900-tallet ble sykehusene bygd ut fra behovetfor sengekapasitet, da pasientene i stor grad varinneliggende på sengeposter. Dette har endretseg mye. Morgendagens sykehus må tilpassesutviklingen i medisinsk teknologi og innrettes slikat vi raskt kan ta i bruk nye undersøkelses- ogbehandlingsmetoder. De regionale helseforeta-kene har kartlagt dagens situasjon og beregnetbehovet framover for behandling fordelt på polikli-nisk, dag- og døgnbehandling for ulike diagnoser.

Veksten fram mot 2030 vil i første rekkekomme for somatiske tjenester på grunn av øknin-gen i store sykdomsgrupper som rammer deeldre. Endringene i befolkningssammensetningenvil ikke påvirke behovet for psykisk helsehjelp ogrusbehandling i særlig grad.

Det vil bli sterk vekst i både poliklinisk aktivi-tet, dagbehandling og døgnbehandling. Over tidhar det vært en gradvis dreining mot mer poli-klinisk behandling. Utviklingen skyldes først ogfremst mer skånsomme behandlingsteknikkersom kan utføres som dagbehandling eller medkort liggetid i sykehus. Selv om poliklinisk aktivi-tet utgjør størstedelen av pasientkontaktene,utgjør den bare 25 prosent av ressursbrukeninnenfor somatikk (Helsedirektoratet).

Økningen i døgnbehandling og liggedager iårene framover reflekterer økningen i antall eldremed behov for sykehustjenester. Selv om trendenmed overgang til mindre belastende behandlings-former fortsetter, er det grunn til å tro at eldreogså framover vil ha et større behov for døgn-behandling sammenlignet med yngre pasienter.


For gruppen over 65 år er det beregnet at behovetfor døgn- og dagbehandling vil øke med cirka60 prosent fram mot 2030. Dette betyr økt behovfor sengekapasitet.

Helse og sykdom – årsverk og ressurser i framtiden

Statistisk sentralbyrå (SSB) har beregnet fram-tidig personellbehov som følge av befolknings-endringene – på nasjonalt nivå, for de fire helse-regionene og for hvert enkelt helseforetak. SSBhar i sine beregninger lagt til grunn videreføringav dagens nivå på forbruk av spesialisthelse-tjenester for hvert alderstrinn.

Høyere antall og andel eldre, i tillegg til flereinnbyggere, tilsier behov for i underkant av 30prosent flere årsverk fram mot 2030 og 40 prosentfram mot 2040. Utfordringen som følge av demo-grafien er i en helt annen størrelsesorden enn tid-ligere. Alle regioner får økning i behovene, menveksten blir størst i Helse Sør-Øst og Helse Vest.Det er i tillegg store variasjoner innad i regionene.I storbyområdene trekker både stor innenlandstilflytting, flere eldre og sterk innvandring i ret-ning av kraftig vekst i behovene for spesialist-helsetjeneste. I andre områder er det først ogfremst utviklingen i antall eldre som gir vekst ibehovet for spesialisthelsetjenester.

Figur 4.4 Hvilke sykdommer betyr mest for tapte leveår og år med helsetap1

1 Helsetap: sykdommer, skader eller følgetilstander av ikke-dødelige sykdommer Kilde: Folkehelseinstituttet 2014

0 5 10 15 20 25 30 35

HIV/AIDS og tuberkulose

Diare, respiratoriske infeksjoner, meningitt, og andre vanlige infeksjons-sykdommer

Sykdommer hos nyfødte

Ernærings-sykdommer, mangel-sykdommer

Andre smittsomme sykdommer

Kreft

Hjerte-kar sykdommer

Kroniske, respiratoriske sykdommer

Levercirrhose

Fordøyelses-sykdommer

Nevrologiske lidelser

Psykiske og atferds-messige lidelser

Diabetes, urogenitale, blod, og endokrine sykdommer

Muskel-skjelett lidelser

Andre ikke-smittsomme sykdommer

Transport-skader

Skader/-ulykker (utover transport-skader)

Selvskading og vold

Prosent

Helsetap Tapte leveår


For å kartlegge følsomheten i framskrivingenehar SSB gjennomført en rekke såkalte virknings-beregninger. Disse viser hvordan det framskrevneårsverksbehovet endres dersom sentrale forutset-ninger om innvandring, helsetilstand, standard og

produktivitetsvekst justeres. Dette er nyttig bådefor å illustrere usikkerheten ved framskrivingene,og for å illustrere hvilke faktorer som betyr rela-tivt sett mest. SSB har beregnet at:

Figur 4.5 Antall pasienter fordelt på utvalgte diagnoser og alder

Kilde: Statistisk sentralbyrå 2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0 3 6 9 12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

45

48

51

54

57

60

63

66

69

72

75

78

81

84

87

90

93

96

99

102

Ant

all p

asie

nter

Alder

Hjerte- og karsykdommer Svulster Muskel- og skjelettsykdommer Åndedrettssykdommer

Figur 4.6 Brukerfrekvenser1 – somatiske spesialisthelsetjenester 20131 Brukerfrekvens: forholdet mellom de som bruker spesialisthelsetjenesten og antall mennesker totalt i gruppenKilde: Statistisk sentralbyrå

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Kvinner Menn


– Økt innvandring vil øke behovet for årsverkmed 6 prosent fram mot 20402. At økningen iårsverk er så vidt liten, skyldes at innvandrernei hovedsak er unge og friske.

– Økt levealder på 1,4 år vil øke behovet forårsverk med 6 prosent fram mot 2040. Økt leve-alder gir flere eldre med behov for tjenester.

– Årsverksbehovet reduseres med 5 prosentfram mot 2040 dersom man, for hvert alders-trinn, antar at eldre får bedre helse enn i dag,og dermed får mindre behov for spesialisthel-setjenester.

– Standardheving i tjenesten på 1 prosent per år(målt som forbruk per pasient) vil gi en samlet

økning i årsverksbehovet på cirka 30 prosentfram mot 2040. Standardheving omfatter bedrebehandlingsmetoder som følge av medisinsk-teknisk utvikling og generell økning i standar-den på pleie, utstyr, sykehusbygg og service.Krav og forventninger til standarden i helse-tjenesten øker i tråd med vekst i inntekt oglevestandard generelt i befolkningen.

– Arbeidsbesparende produktivitetsvekst på 1prosent per år vil redusere årsverksbehovetmed litt under 25 prosent fram mot 2040. Over-gang til mer skånsomme og effektive behand-lingsformer er med på å forklare en kraftigproduktivitetsvekst, som også har gitt en storøkning i kapasiteten i tjenesten.

2 Økningen i innvandring er avledet fra forskjellen mellomSSBs høy- og middelalternativ for innvandring.

Kilde: Regionale helseforetak

Tabell 4.1 Framskriving til 2030 av poliklinikk, dag-, døgnopphold og liggedager i somatisk behandling. Basert på SSBs middelalternativ for befolkningsutvikling

Behandlingsnivå Antall i 2013 Endring til 2030 totalt Endring fordelt på aldersgrupper – 2030

0–18 år 19–64 år 65 år og eldre

Polikliniske konsultasjoner 5 203 650 28 % 11 % 15 % 57 %

Dagopphold 424 786 34 % 13 % 16 % 62 %

Døgnopphold 834 294 33 % 11 % 15 % 59 %

Liggedager 3 439 678 38 % 11 % 15 % 59 %

Figur 4.7 Framskriving av årsverk i spesialisthelsetjenesten i helseregionene. Prosent endring. SSBs middelalternativ for befolkningsframskriving


-10

0

10

20

30

40

50

2013 2030 2040

Helse Sør-Øst RHF

Helse Vest RHF

Helse Midt-Norge

Helse Nord RHF

Hele landet

Hele landet:2030: 27% økning2040: 40% økning


SSBs beregninger illustrerer at ressursbehovetikke påvirkes vesentlig av endringer i forutsetnin-ger om innvandring. Behovene for asylsøkernekan være forskjellig fra arbeidsinnvandrerne, noesom kan øke veksten i årsverk i forhold til SSBsanslag. Endringen i forutsetningene om levealderog eldres helse påvirker ikke ressursbehovet sær-lig mye. Det må store endringer til i disse størrel-sene for at det skal påvirke framtidig ressursbe-hov i vesentlig grad. Beregningene viser at det erutvikling i standard/kvalitet og produktivitet somsammen med demografi er de tyngste drivernefor ressursbehovet framover. Standarden har øktgjennom historien, og det er grunn til å anta atbefolkningen vil forvente økt standard også iårene framover. Veksten i befolkningens gjennom-snittlige inntekt og rask bruk av nye behand-lingsmetoder illustrerer dette.

De demografiske endringene stiller oss over-for større utfordringer enn de vi har hatt de fore-gående tiårene. Økt ressurstilførsel alene er ikkenok til å løse utfordringene. I så fall ville syke-husene ha lagt beslag på for mye av den tilgjenge-lige arbeidskraften i tiårene framover. En eventu-ell produktivitetsvekst ved sykehusene vil sann-synligvis heller ikke frigi så mye ressurser at detvil veie opp for ressursene som trengs for å møtebefolkningens krav til økt standard. Samlet setttilsier dette at veksten i behovene må møtes medbåde økte ressurser og økt endringstakt i spesia-listhelsetjenesten. En forutsetning for bærekraft ispesialisthelsetjenesten er også at primærhelse-tjenesten lykkes i sitt omstillings- og utviklings-arbeid, jf. Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidensprimærhelsetjeneste – nærhet og helhet, og at sam-handlingen mellom kommunene og sykehusenevidereutvikles.

Disse utfordringene kommer i tillegg til de viallerede har ved at for mange pasienter venter forlenge på helsehjelp. Ventetidene har ikke gåttvesentlig ned, til tross for at vedvarende effektivi-sering og omstilling det siste tiåret har gitt bety-delig vekst i behandlingskapasiteten. For å sikreen bærekraftig utvikling må derfor omstillingstak-ten økes sammenliknet med tidligere år. Det vilvære krevende å få til, og vil stille både tjenestenog det politiske systemet overfor store utfordrin-ger. Det er samtidig et ansvar vi ikke kan fraskriveoss.

Vi må handle nå for å legge til rette for framti-dens spesialisthelsetjeneste i et perspektiv på15–20 år. Det er stor risiko knyttet til å utsettenødvendige beslutninger som gjelder både ressur-stilførsel og omstilling. Helsetjenesten er en kapi-tal- og kompetanseintensiv sektor. Det kan gå lang

tid fra en tar beslutning om tiltak for å løse et pro-blem, til tiltaket får effekt. Utdanning av spesialsy-kepleiere og legespesialister tar lang tid. I snitt tardet i dag ni år å utdanne en legespesialist. Byg-ging av sykehus og endring av sykehusbygg ogteknisk infrastruktur tar også lang tid. Innsikten vihar i dag om svært sannsynlige omstillings- ogressursbehov på lang sikt, må derfor omsettes tilprioriteringer og tiltak nå.

Utfordringene er:

– Vi blir flere eldre. Dette vil ha stor betydningfor helsetjenestene, da eldre over 70 år brukerdobbelt så mye helsetjenester som 40-åringer.

– Folketallet i de store byene øker. Unge men-nesker og innvandrere bosetter seg i førsterekke i byene. Presset på helsetjenester ibyene skyldes flere eldre, flere innflyttere ogflere innvandrere. Distriktenes utfordringer eri første rekke knyttet til økningen i antall eldre.

– Det er spesielt tilbudet til pasientene i de stør-ste sykdomsgruppene som vil være underpress. Sykdom øker med alder, og disse syk-domsgruppene omfatter i stor grad eldre pasi-enter som ofte også har flere diagnoser.

– De demografiske endringene vil øke behovetfor årsverk med 27 prosent fram mot 2030, ogmed 40 prosent fram mot 2040.

– Ressursbehovet påvirkes ikke vesentlig avendringer i forutsetninger om innvandring,levealder og helsetilstanden til de eldre. Pro-duktivitetsvekst og bedre standard på tjenes-tene er faktorer som særlig påvirker ressursbe-hovet. Det er nødvendig med både økte ressur-ser og høyere omstillingstakt i helsetjenestenfor å møte utfordringene.

4.2 Den medisinske utviklingen

Medisinsk forskning og innovasjon bringer framnye behandlingsmuligheter, legemidler og medi-sinsk utstyr i stort omfang og høyt tempo.Behandlingsmetodene blir mer skånsomme, ogflere kan behandles, også i høy alder. Mange nyebehandlingsformer krever avansert og dyrt utstyrog tverrfaglige, høyt spesialiserte team av fagfolk.Men vi vil også se en utvikling der vi får enklereog mer mobilt utstyr. Mange utredninger ogbehandlinger kan utføres nærmere pasienten ennnå – i små sykehus og lokalmedisinske sentreeller i eget hjem – som del av samhandlingsopp-legg mellom spesialisthelsetjenesten og den kom-


munale helse- og omsorgstjenesten, og med pasi-enten selv som aktiv medspiller.

Selvbetjeningsteknologi og bedre tilrettelagtinformasjon vil gjøre at pasienter kan mestre egenhelse og behandling i langt større grad enn i dag.Pasienten vil være en aktiv pådriver i forebygging,diagnostisering, utredning, behandling og rehabi-litering. Denne utviklingen vil få store konsekven-ser for hvordan sykehusene bygges, organiseresog drives i årene som kommer.

Utviklingen på fagområdet kirurgi

Utviklingen innenfor kirurgien har gått fra åpneoperasjoner til mer skånsomme teknikker somkikkhullskirurgi, robotteknologi og intervensjo-ner ved bruk av bildediagnostikk. Når behandlin-gen blir mer teknologiavhengig, blir den også meravhengig av høyt kvalifisert personell som arbei-der i tverrfaglige team. Tidligere kunne en dyktigkirurg med få medarbeidere og standard utstyrhåndtere de fleste akutte problemstillinger vedmindre sykehus. Slik er det ikke lenger. Dagensbehandlingsmuligheter stiller store og økendekrav til spisskompetanse, avansert utstyr, støtte-funksjoner (anestesi, røntgen, blodbank, laborato-rium), og ikke minst krav til regelmessig treningog praksis. Dette gjør det nødvendig å samlemange kirurgiske behandlinger ved større sentre.

Utviklingen på fagområdet indremedisin

På det indremedisinske fagområdet er det fortsattbehov for bred, generell kompetanse. De mangeeldre med kroniske sykdommer, ulike diagnoserog mange medikamenter krever helsepersonellsom kan forstå og behandle helheten.

Mye av teknologien som brukes i diagnostikkog behandling av indremedisinske sykdommer,blir etter hvert mindre og mer mobil. Små, bær-bare ultralydapparater gjør det mulig å diagnosti-sere og følge opp pasienter lokalt i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten eller i desentrali-serte spesialistsentre. Utposing på hovedpuls-åren og gallestein er to eksempler på sykdommersom kan diagnostiseres på denne måten i dag. Detkommer til å gjelde mange flere. Det som fortsattbør foregå sentralt innenfor indremedisinen, er defagområdene og behandlingsprosedyrene somtrenger komplisert utstyr og personell med høy-spesialisert kompetanse.

Behandling av akutt hjerneslag er eksempelpå en tilstand der behandlingen både bør desen-traliseres og sentraliseres. For mange pasienterkan blodproppløsende behandling startes ved

små sykehus eller kanskje i ambulansen, menhvis blodproppen må «fiskes ut» gjennom blodåre-systemet, må behandlingen skje ved større syke-hus.

Oppgaver som kan gjøres pasientnært, vilkunne frigjøre sykehuskapasitet som kan kommede sykeste til gode. Utstyr for selvdiagnostiseringog -oppfølging vil kunne redusere behovet for poli-kliniske konsultasjoner, samtidig som økt opp-merksomhet om egen helse kan føre til flere pasi-enthenvendelser.

Persontilpasset medisin

Persontilpasset medisin innebærer at behandlingskreddersys den enkelte pasient i forebygging,diagnostikk og behandling.

Mange pasienter får i dag behandling somikke virker godt nok, fordi en ikke har metoderfor å skille de personene som vil ha glede av engitt behandling, fra dem som ikke vil oppnå enønsket effekt. Genetisk testing gir mulighet forraskere og mer presis diagnostikk, noe som gjørat riktig behandling kan iverksettes tidlig i syk-domsforløpet.

Persontilpasset medisin kobler sykdomshisto-rie, kliniske funn, livsstilsfaktorer og miljøpåvirk-ning med analyser av pasientens arvemateriale(DNA) og eventuelle sykdomsframkallende orga-nismer, som bakterier og virus. Den teknologiskeutviklingen gjør at det kan samles inn store meng-der biologiske data med et høyere presisjonsnivåenn før. Det gir nye muligheter for diagnostikk ogbehandling. Utviklingen av persontilpasset medi-sin vil være helt avhengig av tilgang til og kompe-tanse på storskala dataanalyser og integrerte IKT-systemer som kan understøtte datalagring, simu-leringer, analyse og ikke minst beslutningsstøttetil klinikere og pasienter. Innføring og økt bruk avpersontilpasset medisin i helsetjenesten krever nykompetanse og mer tverrfaglig samarbeid.

Det tilbys stadig mer persontilpasset medi-sinsk diagnostikk og behandling. I 2013 ble detutført genetisk testing av om lag 40 000 pasienterved norske sykehuslaboratorier, noe som illustre-rer at dette er en teknologi på rask vei inn i helse-tjenesten. Det antas at persontilpasset medisin iøkende grad vil kunne tilbys poliklinisk i fram-tiden. Hvordan dette vil påvirke behovet for kapa-sitet i sykehus og hvordan sykehusene må organi-seres, har vi ikke full oversikt over i dag.

For å møte utviklingen i persontilpasset medi-sin, har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Hel-sedirektoratet i oppdrag å utarbeide en nasjonalstrategi for persontilpasset medisin.


Infeksjoner og antibiotikaresistens

Verdens helseorganisasjon slo i 2012 fast at anti-biotikaresistens er en av de største helsetrusleneverden står overfor. Framveksten av antibiotikare-sistens kommer samtidig med en stagnasjon iutviklingen av nye antimikrobielle midler. Virk-somme antibiotika er en forutsetning for modernemedisinsk behandling der infeksjoner kan gialvorlige utfall, for eksempel innenfor kirurgi,kreftbehandling og nyfødtmedisin. Hovedutfor-dringen i sykehusene er knyttet til unødvendigbruk av bredspektrede midler, fordi disse medvir-ker til spredning av anibiotikaresistens i sykehus.Hvordan vi møter denne utfordringen vil bety myefor kvaliteten på pasientbehandlingen, men ogsåfor kapasiteten i sykehusene.

Helse- og omsorgsdepartementet, Landbruks-og matdepartementet, Klima- og miljødeparte-mentet og Nærings- og fiskeridepartementet har ifellesskap utarbeidet Nasjonal strategi mot anti-biotikaresistens (2015–2020).

Tiltak for å bedre folkehelsen og motvirke livsstilssykdommer

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å fore-bygge sykdom og fremme helse for personer somkommer i kontakt med spesialisthelsetjenesten,overvåke sykdom og risikoforhold og utvekslekunnskap og kompetanse med kommuner ogandre samarbeidspartnere. Forebygging og helse-fremming må ikke bare dreie seg om å gi livsstils-råd til pasienten etter avsluttet behandling, menaktivitetene må være en integrert del av behand-lingsopplegget for den enkelte pasient.

Norge har sluttet seg til Verdens helseorgani-sasjons mål om å redusere for tidlig død av ikke-smittsomme sykdommer (NCD) som hjerte- ogkarsykdommer, diabetes, kols og kreft med25 prosent innen 2025. Regjeringen vil leggemålene til grunn i utviklingen av nasjonal politikkog styrke innsatsen på tvers av sektorer for å nådisse målene.


5 Hovedmål i planperioden

5.1 Styrke pasienten

Regjeringens mål

Regjeringen vil styrke pasientens stilling i helse-tjenesten, derfor bygger vi pasientens helsetje-neste. I pasientens helsetjeneste er pasient og hel-sepersonell likeverdige samarbeidspartnere. Forå realisere pasientens helsetjeneste må makt oginnflytelse flyttes fra systemet til pasienten. Pasi-entene skal ha tilgang til kvalitetssikret informa-sjon om egen helse slik at de kan delta i beslutnin-ger om egen behandling, og de skal være aktivtmed i utformingen av helsetjenesten.

Regjeringen ønsker å legge til rette for at pasi-enter får større frihet i valg av behandlingssted. Idag omfatter retten til fritt sykehusvalg sykehus,distriktspsykiatriske sentre, private radiologiskevirksomheter og institusjoner som tilbyr tverrfag-lig spesialisert rusbehandling. Private institusjo-ner må ha avtale med regionale helseforetak for åomfattes av fritt sykehusvalg.

Retten til fritt behandlingsvalg trådte i kraft1. november 2015. Med innføring av fritt behand-lingsvalg vil flere private behandlingssteder fåbehandle pasienter på statens regning, også pri-vate virksomheter uten avtale med regionale hel-seforetak. Dette forutsetter at virksomhetene fyl-ler kravene til godkjenning. Innføring av frittbehandlingsvalg innebærer flere valgmuligheterfor den enkelte pasient. Ordningen er foreløpigforeslått å gjelde for private døgninstitusjoner ipsykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rus-behandling, og for noen behandlingstilbud i soma-tikk. Målet er å utvide ordningen gradvis, samti-dig med at den blir evaluert.

Regjeringen har foreslått at retten til frittbehandlingsvalg skal omfatte private rehabilite-ringsinstitusjoner som har avtale med regionalehelseforetak, og at rehabilitering senere kan fasesinn i godkjenningsordningen.

Mange pasienter opplever et usammenheng-ende behandlingsforløp med flere ulike behand-lere, mangelfull informasjon og liten oversikt.Pasienter klager over at de må forholde seg tilflere leger, og fortelle sykehistorien sin igjen og

igjen. Det er godt dokumentert at det er i overgan-gene risikoen for svikt er størst. Regjeringen harsom mål at pasienter skal føle seg ivaretatt og opp-leve større helhet og sammenheng.

Innføring av pakkeforløp har vært et stortframskritt for kreftpasienter. Med innføring avpakkeforløp for kreft får pasientene en pakke sombeskriver et planlagt pasientforløp, rammet inn ien fast mal slik at pasienter med berettiget mis-tanke om kreft, kan komme raskt til utredning ogbehandling. Pakken skal gi svar på hvor lengepasienten kan vente i de ulike stadiene i et syk-domsforløp. Det skal utarbeides pakkeforløp forpasienter med hjerneslag, og regjeringen vil leggetil rette for å etablere pakkeforløp for psykiskehelsetjenester og rusavhengighet. Det kan bliaktuelt å innføre pakkeforløp på flere områder.

Regjeringen har fremmet et lovforslag om fastkontaktlege i spesialisthelsetjenesten for alvorligsyke pasienter. Kontaktlegen skal gi informasjontil pasienten, være tilgjengelig og delta i tverrfag-lige behandlingsteam. Målet er økt trygghet ogforutsigbarhet for pasienter og pårørende. Ord-ningen vil også bidra til at kvaliteten og helheten ihelsetilbudet blir bedre ivaretatt.

For pasienter med behov for mange helsetje-nester gjennom lang tid, har sykehusene plikt til åoppnevne koordinator. Ved innføring av pakkefor-løpene for kreft skal alle helseforetak som utrederog behandler kreft etablere koordinatorer somskal sikre sammenhengende aktiviteter i helepakkeforløpet for den enkelte pasient.

Der det ikke finnes etablerte behandlingstil-bud, ønsker regjeringen at pasienter skal gis øktemuligheter til å delta i utprøvende behandling.Dette skjer som regel gjennom deltakelse i kliniskforskning, der nye behandlingsmetoder testes utinnenfor rammen av en klinisk studie. Gjennompasientrettet informasjon om pågående kliniskestudier på helsenorge.no kan pasienter, pårørendeog helsepersonell få økt kjennskap til hvilkestudier som pågår. Økt brukermedvirkning iforskningens ulike faser skal bidra til at pasienterog pårørende trekkes med i prioritering, planleg-ging og gjennomføring av klinisk behandlings-forskning.


Pasientens kunnskap og erfaring skal brukesaktivt i arbeidet med å forbedre tjenestene. Bryst-kreftprosjektet ved Oslo universitetssykehus er etgodt eksempel på at brukermedvirkning har gittet bedre tilbud. Regjeringen vil lytte spesielt til rådfra barn og unge og stille krav om at alle helse-foretak oppretter ungdomsråd.

Å mestre hverdagen er viktig for menneskermed psykiske lidelser eller rusavhengighet. Opp-levelsen av å ha kontroll ved valg av behandlingbidrar til å bygge mestringsevne, egenverd ogselvtillit. Brukerstyrte plasser er eksempel på et til-bud som gir økt forutsigbarhet og kontroll, ogsom kan føre til et bedre liv for brukere og pårø-rende, samtidig som kostbare institusjonsoppholdreduseres. Bruk av erfaringskonsulenter er etannet eksempel på tiltak som bringer brukerneserfaringer inn i behandlingen på en god måte.

God rehabilitering er ofte avgjørende for åkunne mestre eget liv. Habilitering og rehabilite-ring skal gis til alle som trenger det, uavhengig avalder og diagnose. Rehabilitering får sjelden etgodt resultat dersom rehabiliteringstilbudet ikkeinngår i et godt planlagt pasientforløp. Brukernemå involveres bedre i utformingen av egen rehabi-litering.

Både kommunene og spesialisthelsetjenestenhar ansvar for habiliterings- og rehabiliteringstje-nester til barn, unge og voksne med nedsatt funk-sjonsevne. Private opptrenings- og rehabilite-ringsinstitusjoner står for en vesentlig del av reha-biliteringstilbudet, og både kommunene og deregionale helseforetakene kan kjøpe tjenester fraprivate. Regjeringen vil utrede hvordan deler avansvaret for rehabilitering kan overføres fraspesialisthelsetjenesten til kommunene som delav det videre arbeidet med kommunereformen. Imellomtiden skal ikke tilbudet trappes ned.

Regjeringen tar sikte på å legge fram en egenopptrappingsplan for habilitering ogrehabilitering.

Regjeringen ønsker at frivillig innsats skal fåstørre betydning i helsetjenesten. Mange eksem-pler viser at frivillige yter tjenester som gir pasien-tene et bedre tilbud og bedre opplevelser. Enkeltesykehus har ansatt sykehusverter for å hjelpepasienter og pårørende med å orientere seg isykehuset. Likepersonarbeid er satt i system avmange pasientorganisasjoner. Tilbudet er tilgjen-gelig ved sykehus blant annet gjennom lærings-og mestringssentre og vardesentre for kreftpasi-enter. Regjeringen vil at frivillige skal få bidra mertil å skape pasientvennlige sykehus.

Utfordringer og muligheter

Utvikling av nettbasert helseinformasjon og helse-tjenester, sosiale medier og blogger har vært medå legge grunnlaget for den nye pasientrollen. Pasi-enter søker opp informasjon og deler erfaringer,både gode og dårlige. Tilgang til egne helseopp-lysninger og selvbetjeningsløsninger er viktigevirkemidler for å gi brukerne en enklere hverdagog reell medvirkning i egen behandling. Gjennomdigitale medier etableres kontakt mellom pasien-ter og befolkningen. På denne måten blir pasiente-nes stemme bedre hørt, og de blir en stadig ster-kere kraft i å utvikle helsetjenestene i mer bruker-orientert retning. Nasjonale helsemyndigheterhar en viktig oppgave i å bidra til kvalitetssikret ogpedagogisk tilrettelagt helseinformasjon, gjerne ien interaktiv form, der brukerne kan navigere slikat informasjonen blir mest mulig skreddersydd.

Stadig flere pasienter forventer å kunne kom-munisere digitalt med spesialisthelsetjenesten.Innbyggerne er i stor grad aktive nettbrukeresom er vant til digitale tjenester til innhenting avinformasjon, kommunikasjon og til å utføre tjenes-ter selv. Selv om helse- og omsorgssektoren liggernoe bak andre sektorer når det gjelder tjenesterpå nettet, blir tilbudet stadig utvidet. Tilgang tilegne helseopplysninger og selvbetjening er vik-tige virkemidler for å gi brukerne en enklerehverdag og reell medvirkning i egen behandling.De regionale helseforetakene har etablert et fellesprosjekt om digitale innbyggertjenester i spesia-listhelsetjenesten. Prosjektet har definert enrekke tjenester som skal komme påhelsenorge.no i perioden 2015–2020.

Pasientene må få hjelp til å delta mer aktivt ibeslutninger om egen behandling. Ved samvalgvelger pasienten behandling i samarbeid med hel-sepersonell i den grad og på den måten pasientenønsker. Hensikten er å bli enige om det alternati-vet som er mest i tråd med pasientens verdier. Deter et mål å publisere gode samvalgsverktøy påhelsenorge.no.

De nasjonale pasienterfaringsundersøkelsenegir viktig informasjon om pasientenes opplevelser,og det er viktig at sykehusene bruker disse til åutvikle tjenestene. I 2014 fikk helseforetakenekrav om å gjennomføre lokale pasienterfaringsun-dersøkelser. Resultatene skulle offentliggjøres påhelseforetakenes nettsider og følges opp i tje-nesten. Tilbakemeldingen fra helseforetakeneviser at dette er gjennomført ved noen, men ikkeved alle sykehus.

Kvinner og menn kommuniserer på ulik måteom sykdom og helseproblemer. Bevisstgjøring


om slike forskjeller er viktig i arbeidet med åutvikle helsetjenester. Språk- og kulturforskjellerkan gjøre møtet med helsetjenesten ytterligerekomplisert. Bevisstgjøring om dette er viktig iarbeidet med å utvikle likeverdige helsetjenester.

Den største utfordringen i arbeidet med åstyrke pasientens stilling i helsetjenesten er å snuinnarbeidet kultur og arbeidsmåter slik at helse-tjenesten ses fra pasientens perspektiv. Pasien-tene skal føle seg ivaretatt, sett og hørt, og møtessom de unike individene de er. I arbeidet medstandardisering av tjenestene må dette perspekti-vet være med.

5.2 Prioritere tilbudet innenfor psykisk helse og rusbehandling

Regjeringens mål

Målet med psykiske helsetjenester og tjenester pårusfeltet er å fremme uavhengighet, selvstendig-het og evne til å mestre eget liv. Helsetjenestenmå legge sterkere vekt på reell innflytelse forbrukerne og åpenhet om psykisk helse og rusav-hengighet.

Mennesker med psykiske lidelser og rusav-hengighet skal møtes med respekt for sine ressur-

ser, muligheter og utfordringer. De skal gis størremuligheter for selv å utforme innholdet i behand-lingstilbudet. Selvbestemmelse, medvirkning,inkludering og deltakelse skal være fundamentet ibehandlingstilbudet. Samarbeidet med pårørendeer en sentral del av behandlingstilbudet.

Mennesker med psykiske helseutfordringerog rusavhengighet skal få et godt behandlingstil-bud i spesialisthelsetjenesten nærmest mulig derde bor. Både i psykisk helsevern og tverrfagligspesialisert rusbehandling må det være god til-gjengelighet til tjenestene. Brukerne skal få raskhjelp før problemene utvikler seg og når en akuttsituasjon er oppstått. Det er et mål at distriktspsy-kiatriske sentre har døgnberedskap.

Regjeringen ønsker en videre utvikling avåpne og utadrettede arbeidsformer og bedre sam-handling på lokale arenaer. Spesialisthelse-tjenesten må legge til rette for videre utvikling avdesentraliserte, ambulante tjenester og samhand-ling med kommunenes helse- og omsorgstje-nester, Nav, skole og arbeidsliv. Tjenestene skalinnrettes slik at pasientene opplever et sammen-hengende behandlingsforløp, uten å måtte ventepå oppfølging etter utredning eller avrusing.

Regjeringen mener at somatikk, psykisk helse-vern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling måintegreres bedre i framtidens spesialisthelsetje-neste, slik at pasientenes behov for sammensattetjenester imøtekommes. Mennesker med psy-kiske lidelser og rusproblemer skal ha like raskog god utredning og behandling av sine soma-tiske helseproblemer som andre pasienter.Brukerne skal oppleve helsetjenesten som én tje-neste på tvers av fagområdene.

Regjeringen vil prioritere behandlingstilbudettil mennesker med psykiske helseutfordringer ogrusavhengighet, og har gjeninnført kravet om atveksten i tverrfaglig spesialisert rusbehandlingog psykisk helsevern hver for seg skal være høy-ere enn for somatikk. I psykisk helsevern skal dis-triktspsykiatriske sentre og barne- og ungdoms-psykiatriske enheter prioriteres. Distriktspsykia-triske sentre skal være hjørnesteinen i psykiskhelsevern for voksne. Sykehusene skal ha viktigeoppgaver som sikkerhetspsykiatri, lukkede akut-tavdelinger og enkelte spesialfunksjoner, som foreksempel tilbud ved alvorlige og livstruendespiseforstyrrelser, spesialiserte team og eventueltavdelinger for alvorlig alderspsykiatri og behand-ling av alvorlige personlighetsforstyrrelser.

Regjeringen vil øke mangfoldet og valgfrihe-ten i psykisk helsevern og rusbehandling. Helse-foretakene skal kjøpe mer tjenester fra private ogideelle aktører.

Boks 5.1 Regjeringen vil

– evaluere og utvide ordningen med frittbehandlingsvalg

– innføre pakkeforløp for flere pasientgrup-per, i første omgang for hjerneslag, psy-kiske lidelser og rusavhengighet

– gjennomføre ordningen med kontaktlegetil alvorlig syke pasienter

– trekke pasientene aktivt inn i omstillingerog planlegging av nye pasientforløp

– etablere ungdomsråd ved alle sykehus– øke bruken av erfaringskompetanse i

tjenesten, blant annet gjennom systematiskutprøving av erfaringskonsulenter

– legge fram en opptrappingsplan forhabilitering og rehabilitering

– videreføre arbeidet med å utvikle kvalitets-sikret helseinformasjon og digitaleløsninger for kommunikasjon medspesialisthelsetjenesten

– videreføre arbeidet med å utvikle og ta ibruk gode samvalgsverktøy og publiseredisse på helsenorge.no


Fritt behandlingsvalg innføres for psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling i 2015. Målet er å øke behandlingskapasite-ten, gjøre tjenestene lettere tilgjengelige og gibrukerne kortere ventetid og større valgfrihet.

Regjeringen har lagt fram en egen opptrap-pingsplan for rusfeltet for å styrke tilbudet tilrusavhengige. Planen inneholder tiltak for åstyrke brukernes innflytelse, møte de pårørendesbehov og skape et tjenestetilbud som kommer tid-lig inn, slik at mennesker som står i fare for åutvikle et rusproblem, fanges opp og får raskhjelp. Planen har konkrete mål om å bedre levekå-rene for rusavhengige. Det betyr bedre tilretteleg-ging for bolig, arbeid, økonomi, sosiale forhold,skole og utdanning. Opptrappingsplanen skalbidra til at flere rusavhengige får et egnet sted åbo. Det skal bli flere tiltaksplasser for dem mednedsatt arbeidsevne. I de store byene trengs åpnemottakssentre og videre utvikling av oppsøkendebehandlingsteam (ACT-team), lavterskel substitu-sjonsbehandling og lavterskeltilbud etter modellav Gatehospitalet. Det skal startes et arbeid med åutvikle pakkeforløp også for rusavhengige. Regje-ringen vil trappe opp bevilgningene til rusfeltet itråd med de langsiktige målene og tiltakene i opp-trappingsplanen.


Psykiske helsetjenester, rusbehandling og somatikk må henge bedre sammen

Brukerne mener at skillet mellom det psykiskehelsevernet og den somatiske delen av spesialist-helsetjenesten er for stort. Forventet levetid formennesker med alvorlige psykiske lidelser – ofte isammenheng med rusavhengighet – er omkring20 år kortere enn for befolkningen for øvrig 1.Nesten 60 prosent av overdødeligheten kan tilskri-ves somatiske sykdommer som i stor grad kanforebygges. Det må derfor legges bedre til rettefor at pasienter i psykisk helsevern og rusbehand-ling får vurdert hele sin helsetilstand paralleltmed utredningen og behandlingen av sinepsykiske helseutfordringer eller rusavhengighet.

Samtidig skjer det betydelig underdiagnostise-ring av psykiske lidelser og rusproblemer hospasienter innlagt i somatiske avdelinger. Interna-sjonale studier viser for eksempel at om lag en tre-del av pasientene som utredes for brystsmerterved hjertemedisinsk poliklinikk, lider av panikk-

angst og ikke av hjertesykdom, og at akuttinnleg-gelsene ved somatiske avdelinger i norske syke-hus ofte er rusrelaterte.

Verdens helseorganisasjon anbefaler atbehandling av psykiske lidelser på sykehusnivåskjer i allminnelige sykehus. Pasientene ønskerdet samme. Regjeringen legger derfor til grunn atframtidens sykehus i størst mulig grad bør samlo-kalisere somatikk, psykisk helsevern og rusbe-handling, slik at pasientene kan få et helhetlig til-bud på samme sted.

Regjeringen legger også til grunn at storedeler av tilbudet ved de tradisjonelle psykiatriskesykehusene fases ut i takt med at nye og bedretjenester samlokaliseres i allminnelige sykehus ogdistriktspsykiatriske sentre.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling børintegreres i strukturen av distriktspsykiatriskesentre når lokale forhold ligger til rette for det,slik at det skapes bedre sammenheng og helhet itjenestetilbudet.

Videre utvikling av behandlingstilbudet

Gjennom etableringen av 71 distriktspsykiatriskesentre og 80 barne- og ungdomspsykiatriske poli-klinikker er det lagt en struktur for et desentrali-sert tjenestetilbud. Samtidig viser dagens dis-triktspsykiatriske sentre variasjon i opptaksområ-der, pasientvolum, faglig kompetanse og behand-lingstilbud. 13 distriktspsykiatriske sentre har etbefolkningsgrunnlag på mindre enn 30 000, ogkombinert med store geografiske avstander er detvanskelig å sikre tilstrekkelig dekning av spesia-lister.

De distriktspsykiatriske sentrene utgjørgrunnstammen i det psykiske helsevernet. Deskal sørge for at mennesker i hele landet har etdesentralisert tilbud om utredning og behandlingav psykiske lidelser. Regjeringen har prioritertvidere utvikling av psykisk helsevern og tverrfag-lig spesialisert rusbehandling, og har i 2014 og2015 gitt føringer til de regionale helseforetakeneom at veksten i psykisk helsevern og tverrfagligspesialisert rusbehandling skal være høyere ennveksten i somatikk. Innenfor de rammene som ergitt i tidligere år og gjennom budsjettforslaget for2016, har Helse- og omsorgsdepartementet lagt tilgrunn at veksten i psykisk helsevern skal skje vedde distriktspsykiatriske sentrene og i psykiskhelsevern for barn og unge. Dette innebærer atsentrene skal bygges ut og rustes til å ta ansvarfor gode akuttjenester gjennom døgnet, ambu-lante tjenester, poliklinisk og døgnbehandling, slik

1 Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M et al. Outcomes ofNordic mental health systems: life expectancy of patientswith mental disorders. Br J Psychiatry 2011; 199: 453–8


at befolkningens behov for psykiatriske spesialist-helsetjenester er dekket.

Helsedirektoratet har pekt på at det ikke errealistisk at alle distriktspsykiatriske sentre ogbarne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker kantilby det som er beste anbefalte behandling foralle psykiske lidelser. I et så desentralisertbehandlingstilbud kan ikke små distriktspsykia-triske sentre stå alene. For å sikre alle brukere etlikeverdig tilbud er det nødvendig å styrke sam-handlingen og samarbeidet mellom distriktspsyki-atriske sentre, med barne- og ungdomspsykia-triske poliklinikker, med øvrige deler av spesialist-helsetjenesten og med den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Det er også behov for å trekkede private institusjonene i tverrfaglig spesialisertrusbehandling enda tettere sammen med deoffentlige tjenestene – også i fagutvikling og plan-legging av de framtidige tjenestene.

En større del av pasientbehandlingen bør skjei forpliktende, faglige nettverk organisert av hel-seforetaket. Nye arbeidsmåter med bruk av ambu-lante tjenester, telekommunikasjon og e-terapi kantrappes betydelig opp, slik at flere pasienter får til-gang på spesialist tidlig i behandlingsforløpet.

Private lege- og psykologspesialister medavtale utgjør en viktig del av behandlingstilbudetfor voksne med psykiske lidelser. Når pasientertrenger helhetlige behandlingsforløp, må avtale-spesialisten inngå som en viktig samarbeidspart.Gjennom god dialog og utvikling av nye samar-beidsformer ønsker regjeringen å legge til rettefor at de på en bedre måte blir del av et sammen-hengende, helhetlig behandlingstilbud for de pasi-entene som trenger det.

Utgangspunktet for god behandling er tidligog god utredning og diagnostikk. Når pasienterhenvises til spesialisthelsetjenesten, skal de vur-deres av spesialist. Ifølge Helsedirektoratet gjen-nomføres det i dag utrednings- eller behandlings-forløp uten at pasienten er vurdert av lege- ellerpsykologspesialist. Regjeringens beslutning omen ny spesialitet innen rus- og avhengighetsmedi-sin legger et framtidig grunnlag for bedre utred-ning, diagnostisering og økt kvalitet innenfortverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Nye behandlingsmetoder er under utviklingbåde i psykisk helsevern og tverrfaglig spesiali-sert rusbehandling. Tidlig intervensjon gir kor-tere forløp, og ambulerende spesialistteam girandre verktøy for diagnose og behandling. Polikli-nikkene arbeider fortsatt mye med langvarigebehandlingsforløp med faste konsultasjoner foreksempel hver uke eller hver 14. dag. Helsedirek-toratet og fagfeltet peker på at det kan ligge store

kvalitetsforbedringer i mer intensive og fleksibleforløp, som raskere tar sikte på å snu en uheldigutvikling.

En særlig utfordring er å bemanne alle ambu-lante akutteam med spesialister, slik at teamenekan utrede pasienter og starte behandlingen påstedet. Utfordringen omfatter både rekrutteringav spesialister og organisering av nødvendig prak-sis i utdanningene.

Regjeringen vil legge til rette for å etablerepakkeforløp for psykiske helsetjenester. Utred-ningsforløpet kan standardiseres med klare tids-frister og innhold. Innføring av pakkeforløp påkreftområdet viser lovende resultater. Pasientenekommer raskere i gang med utredning ogbehandling, og ordningen gir bedre forutsigbar-het for pasienter og pårørende.

Frivillighet er et grunnprinsipp i all behand-ling, også i psykisk helsevern. I de tilfellene deren må bruke tvang stiller regelverket krav om atfrivillige alternativer er uttømt, og at det gis retts-sikkerhetsgarantier. Norge har gjennom flere årblitt kritisert av brukerorganisasjoner og mennes-kerettighetsorganer for utstrakt bruk av tvang, ogfor at dette til dels skyldes lovgivningen på områ-det. Ut fra eksisterende kunnskap er det vanskeligå bedømme hvor mye tvang som brukes i det nor-ske psykiske helsevernet sammenliknet medandre land. I underkant av 5 500 personer blirtvangsinnlagt hvert år. Statistikken viser storegeografiske forskjeller i omfanget av tvang bådeinnad i og mellom helseregionene. Det er i hoved-sak de samme forskjellene mellom institusjonersom viser seg fra år til år. Ulikhetene antyder atdet er et uutnyttet potensial for å redusere og fore-bygge tvang. Erfaringene med brukerstyrte plas-ser og ACT-team viser at det er mulig å reduserebruken av tvang ved riktige tiltak og godt fagligarbeid. Bruken av tvang har ikke gått mye nedsiden den første tiltaksplanen ble introdusert i2006. Nåværende nasjonal strategi for økt frivillig-het (2012–2015) inneholder tiltak for å styrkekompetanse, dokumentasjon og etikk/menneske-rettigheter i tjenestene, uten så langt å ha gittønskede resultater. Departementet vil i samarbeidmed brukerorganisasjonene og de regionale hel-seforetakene vurdere behovet for nye og eventu-elt sterkere grep for å redusere bruk av unødven-dig tvang i psykisk helsevern.

Som ledd i arbeidet med å oppnå redusert ogriktig bruk av tvang, har Helse- og omsorgsdepar-tementet stilt krav til regionale helseforetak ometablering av medikamentfrie behandlingstilbud.Tilbudet etableres i dialog med brukerorganisa-sjonene og skal omfatte både voksne og unge


under 18 år. Medikamentfri behandling skal tilbysi hele landet for pasienter som ønsker et terapeu-tisk alternativ der en tradisjonelt bruker medisi-ner, men hvor kravet til faglig forsvarlighet kanivaretas også med annen behandling. Valgmulig-heten skal også gis pasienter som ønsker å brukefærre medikamenter og/eller lavere doser derdette er aktuelt.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling bestårav en rekke ulike behandlingstilbud. Tilbudene – isærlig grad døgnbaserte behandlingstilbud –baserer seg på ulik behandlingsfilosofi og meto-dikk. Det er ønskelig med stort mangfold ibehandlingstilbudene til rusavhengige. Tverrfag-lig spesialisert rusbehandling er et forsknings-svakt område der det bare i begrenset grad er for-sket på virkningen av ulike behandlingsopplegg.Det er derfor behov for å øke kunnskapen omeffekten av den behandlingen som tilbys rusav-hengige.

5.3 Fornye, forenkle og forbedre

Regjeringens mål

Regjeringen vil fornye, forenkle og forbedre spesi-alisthelsetjenesten for å møte framtidens behov.En framtidsrettet tjeneste må tilpasse seg denmedisinske og teknologiske utviklingen, den nye

pasientrollen og endringer i demografi og syk-domsbilde. Den må også møte økte krav til tilgjen-gelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Disse utfor-dringene kan ikke løses ved bare å tilføre mer res-surser. Det er nødvendig med endringer i organi-sering, kultur og ledelse.

I dag venter mange pasienter for lenge. Noenmener kanskje at lang ventetid ikke er så farlig,fordi det viktigste er god helsehjelp, og pasien-tene må regne med noen måneders venting.Regjeringen deler ikke denne oppfatningen.Unødvendig lang ventetid kan redusere mulighe-tene til å få best mulig utbytte av behandlingen.Det er vondt for pasienten og dyrt for samfunnet.Å vente unødvendig lenge på helsehjelp samsva-rer heller ikke med folks forventninger. Langeventetider vil, over tid, føre til at mange velger åkjøpe helsetjenester for egen regning til seg ogsine, dersom hjelpen de får fra det offentlige ikkesvarer til forventningene. Mange har allerede enhelseforsikring gjennom jobben. På sikt risikerervi at det blir lavere oppslutning om et skattefinan-siert helsesystem for alle. En slik utvikling ønskerikke regjeringen. Regjeringen vil gjennomføre til-tak for å minimere ventetid som ikke er medisinskbegrunnet.

Private aktører utgjør en viktig del av spesia-listhelsetjenesten. Private sykehus, privatpraktise-rende spesialister, ideelle organisasjoner og andreprivate helseaktører bidrar vesentlig i løsningenav helseoppgavene sammen med den offentligehelsetjenesten. De bidrar med økt kapasitet derdet trengs, skaper større mangfold i helsetilbudetog gir pasientene større valgfrihet.

Privatpraktiserende spesialister som har drifts-avtale med regionalt helseforetak utgjør en sentraldel av spesialisthelsetjenesten. Det er mer enn1 500 avtalespesialister i landet – legespesialister isomatiske fag, psykiatere og psykologer. Avtale-spesialistene utfører omtrent 30 prosent av allpoliklinisk behandling. Regjeringen ønsker åutvide samarbeidet med avtalespesialistene, sær-lig på de områdene der mange pasienter venter påbehandling og det finnes avtalespesialister somkan behandle flere.

Rask og presis diagnostikk er avgjørende forkvaliteten på pasientforløpet. Det er av stor betyd-ning for pasienten å få avklart situasjonen raskt,for å unngå bekymring og redusere unødige kon-takter med spesialisthelsetjenesten. Rask og pre-sis diagnostikk er også viktig for å sikre god ogriktig utnyttelse av ressursene. De gode erfarin-gene med diagnosesentrene for kreftpasienterviser betydningen av tverrfaglig organisering forpasienter med uklare tilstander. Både for pasien-


– prioritere tilbudet innenfor psykisk helseog tverrfaglig spesialisert rusbehandling

– legge til rette for at psykiske og somatiskehelsetjenester blir bedre samordnet i fram-tidens helsetjeneste

– vurdere behovet for spesialisering, opp-gavedeling og nettverksorganisering mel-lom de distriktspsykiatriske sentrene ogmellom barne- og ungdomspsykiatriskeenheter

– videreføre omstillingen til bedre døgnbe-redskap og ambulante akuttjenester ved dedistriktspsykiatriske sentrene

– innføre pakkeforløp for psykisk helse– innføre pakkeforløp for rusavhengige– følge opp opptrappingsplanen for rusfeltet

som er framlagt i 2015– etablere et nasjonalt kvalitetsregister for

tverrfaglig spesialisert rusbehandling


ten og sykehuset er det en fordel at flest muligundersøkelser kan skje innenfor et kort tidsrom,gjerne samme dag.

Stor variasjon i forbruket av spesialisthelsetje-nester kan være en indikasjon på kvalitetssvikt oginnebære en fare for pasientsikkerheten. Varia-sjon kan være uttrykk for underbehandling, over-behandling eller feilbehandling. Standardiseringav pasientforløp, med utgangspunkt i oppsum-mert kunnskap og faglige retningslinjer, er viktigfor et godt behandlingsresultat, for god utnyttelseav kompetanse og ressurser i sykehusene, og ikkeminst for å sikre pasientene helhet, kvalitet ogsammenheng.

Regjeringen vil stimulere til nye arbeidsfor-mer, mer bruk av ambulering, tverrfaglige teamog teknologiske løsninger som telemedisin og e-konsultasjoner. Dette vil bedre tilgjengelighetenfor pasientene, og bidra til at helsepersonell ogressurser kan benyttes bedre. Større fleksibilitetmed hvor og hvordan spesialisthelsetjenesteneleveres vil også styrke samarbeidet med kommu-nale helse- og omsorgstjenester.

En framtidsrettet spesialisthelsetjeneste stil-ler nye krav til ledelse. Pasientens helsetjenestefordrer ledere som ivaretar helhetlige pasientfor-løp på tvers av profesjoner, avdelinger, institusjo-ner og nivåer i helsetjenesten, og som har storoppmerksomhet på kvalitet, pasientsikkerhet ogkontinuerlig forbedring.

Forskning er en lovpålagt oppgave for syke-husene. Klinisk behandlingsforskning bidrar tilbedre kvalitet ved utvikling av nye behand-lingsmetoder og kvalitetssikring av eksisterendebehandling. I enkelte tilfeller vil forskningenbegrunne at behandlingsmetoder som ikke lengerer effektive, fases ut. Framtidens sykehus må istørre grad enn i dag legge til rette for at kliniskbehandlingsforskning er en integrert del avpasientbehandlingen. Data fra nasjonale medisin-ske kvalitetsregistre og sentrale helseregistre børi enda større grad brukes som utgangspunkt ogverktøy for forskning.

Regjeringens handlingsplan for Helse-Omsorg21 lanseres høsten 2015, og vil vise hvor-dan regjeringen følger opp de ti satsingsområdenei strategien.

Innovasjon gir nye produkter og nye løsningerfor behandling, organisering og logistikk. Regje-ringen vil legge til rette for at forskningsbasertkunnskap og nye måter å levere helsetjenester på,tas raskere i bruk. Verdiskaping gjennom innova-sjon, næringsutvikling og kommersialisering avforskningsresultater skal gi økt kvalitet på tjenes-tene, bedre pasientsikkerhet og bedre samhand-

ling. Helse og omsorg som et næringspolitiskområde er en av hovedprioriteringene i Helse-Omsorg21-strategien. Regjeringen har høye ambi-sjoner om å utnytte potensialet som ligger inæringsutvikling i helsesektoren og ønsker helseog omsorg som et næringspolitisk satsningsom-råde, slik dette er foreslått i Meld. St. 7 (2014–2015) Langtidsplan for forskning og høyere utdan-ning 2015–2024. Helseindustrien kan omtalessom en næring med dobbel gevinst. Framskrit-tene som gjøres, bidrar til velferd og helse, samti-dig som den skaper verdier og arbeidsplasser.Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Nor-disk institutt for studier av innovasjon, forskningog utdanning (NIFU) i samarbeid med de regio-nale helseforetakene om å utvikle et forslag til sys-tematisk oppfølging av innovasjon i helseforeta-kene (www.nifu.no/publications/1277040/). Detskal dokumentere det som skjer av produkt- ogtjenesteinnovasjon, og stimulere til økt gjennom-føring og implementering av nye løsninger. På siktvil det vurderes om et slikt målesystem for innova-sjon skal utløse økonomiske insentiver, innenforrammen av det øremerkedet tilskuddet tilforskning i helseforetakene.


Selv om lange ventetider på noen områder eruttrykk for kapasitetsmangel, er læring mellomsykehus og avdelinger internt i sykehus en viktignøkkel for å redusere ventetider. Den store varia-sjonen mellom sykehusene når det gjelder kvali-tet, effektivitet og ventetid viser at det er et stortpotensial for sykehusene til å lære av hverandre.Dette kommer blant annet til uttrykk i Riksrevisjo-nens undersøkelser. Erfaringene fra sykehus medkort liggetid, effektive behandlingsforløp og høyutnyttelse av kapasiteten bør overføres til andresykehus. Sykehusene må vurdere hvordan senge-kapasiteten kan utnyttes bedre på tvers av enheterog avdelinger i sykehuset. Bedre utnyttelse avoperasjonsstuene kan også redusere ventelistene.Mange sykehus har for kort planleggingshorisontfor eksempel ved poliklinikkene, noe som fører tilat det ikke er godt nok samsvar mellom når helse-personell er på jobb, og når pasientene er kalt inntil time. Bedre samhandling med private er ogsået viktig virkemiddel for å redusere ventetider.

Forpliktende nettverk mellom sykehus vil blistadig viktigere for å møte behovene i framtidensspesialisthelsetjeneste.

Faglige og organisatoriske nettverk mellomsykehus må være forankret i ledelsen. Nettver-kene skal sikre hensiktsmessig oppgavedeling


mellom sykehus, implementering av felles fagligeretningslinjer, samarbeid om pasientforløp påtvers av helseforetak, ambulering og hospitering.

Et viktig tiltak for å møte framtidens utfordrin-ger og sikre kvalitet i tjenestene, er å benyttekompetansen til dem som arbeider i sektoren påen bedre måte. Endret oppgavedeling er ett avflere virkemidler som kan bidra til å oppnå dette.Den største delen av arbeidet med oppgavedelingmå skje lokalt. Det er helsepersonell som er nærpasienten, som har best forutsetninger for å finneut hvordan kompetansen skal brukes på bestmulig måte. Men på enkelte områder er det nød-vendig å ta noen nasjonale grep for å få bedre opp-gavedeling. Dette gjelder særlig når oppgavede-ling kan redusere flaskehalser og gi bedre kapasi-tet og kvalitet, og det har vist seg vanskelig å få tilendring. Helsedirektoratet har igangsatt et arbeidrettet mot bemanning på operasjonsstuer og opp-gavedeling innen radiologi, patologi og endosko-pier av tykktarm.

Nye arbeidsformer forutsetter bedre støtte-funksjoner, ikke minst nye og bedre IKT-systemer. Det er viktig at IKT-systemene støttergode arbeidsprosesser og pasientforløp. Ny tekno-logi vil også kunne påvirke oppgavefordeling,bruk av personellressurser, involvering av bru-kere og pasienter, og hvor tjenestene leveres.

For å øke den kliniske behandlingsforsknin-gen foreslås fra 2016 å etablere et felles programmellom de regionale helseforetakene som skalimøtekomme behovet for større nasjonale, kli-niske studier med pasienter fra hele landet. I til-legg til slike studier som vil gi pasienter tilgang tilny, utprøvende behandling, skal programmetfinansiere klinisk behandlingsforskning sombidrar til kvalitetssikring og evaluering av etablertpasientbehandling. Programmet foreslås finansi-ert innenfor dagens rammer for forskning i helse-foretakene og gjennom forskningsmidler som erøremerket formålet, samt forskningsmidler fraprogram for offentlig initierte kliniske studier påkreftområdet i Norges forskningsråd, som utløperi 2015. I 2016 etableres det nye programmet Godog treffsikker diagnostikk, behandling og rehabi-litering i Norges forskningsråd. Programmet skal,gjennom klinisk forskning, bidra til god og treff-sikker diagnostikk, behandling og rehabiliteringfor å bedre klinisk praksis gjennom hele sykdoms-forløpet. Programmet finansieres gjennom tilde-ling av midler fra Helse- og omsorgsdepartemen-tet.

Et velfungerende samarbeid mellom universite-ter og helseforetak er viktig for å utnytte ressursene

på en best mulig måte. Samarbeid er helt nødvendigfor å oppfylle målsettingene i den nasjonaleforsknings- og innovasjonsstrategien for Helse-Omsorg21, EU-strategien og regjeringens politikkfor forskning og høyre utdanning slik den går framav Meld. St. 7 (2014–2015) Langtidsplan forforskning og høyere utdanning. Det er i dag et omfat-tende samarbeid mellom de to sektorene omforskning og innovasjon, med blant annet delte stil-linger, et stort omfang av felles publikasjoner og pro-sjekter og etablering av felles infrastruktur forforskning, innovasjon og næringsutvikling. Det harlikevel kommet tydelige tilbakemeldinger om at deteksisterer barrierer som hindrer samarbeidet.Kunnskapsdepartementet og Helse- og omsorgsde-partementet har derfor oppnevnt en arbeidsgruppemed representanter fra de to sektorene som har fått ioppdrag å beskrive eventuelle barrierer for samar-beid mellom universiteter og helseforetak, og fore-slå konkrete løsninger lokalt, regionalt og nasjonalt.

Det er stort behov for forskning og innovasjonfor mer kunnskap om god organisering av tjenes-tene. I Forskningsrådets nye program Gode ogeffektive helse-, omsorgs- og velferdstjenester(HELSEVEL), er tjenesteinnovasjon et viktigområde. Bruk av tjenestedesign og metoder foranalyse og utvikling av pasientforløp får stadigstørre oppmerksomhet.


– innføre tiltak på tvers av helseforetakenefor å utnytte ledig kapasitet

– styrke samhandlingen med privatetjenesteleverandører

– legge til rette for endret oppgavedelingmellom helsepersonell der det er hensikts-messig for å redusere flaskehalser ogbedre kvaliteten

– videreføre arbeidet med IKT-løsninger somstøtter gode arbeidsprosesser og pasient-forløp

– etablere et felles nasjonalt program for kli-nisk behandlingsforskning mellom de fireregionale helseforetakene


5.4 Nok helsepersonell med riktig kompetanse

Regjeringens mål

Regjeringen har som overordnet mål at helsetje-nesten i hele landet skal ha nok personell med rik-tig kompetanse. Dette er en forutsetning for gode,effektive og trygge helsetjenester. Regjeringen vilstyrke kompetansen i hele helse- og omsorgstje-nesten.

For å sikre tilstrekkelig personell i framtiden,må helsetjenesten arbeide målrettet med åutdanne, rekruttere, beholde og utvikle medarbei-dere. En egen plan for rekruttering, kompetanse-heving og fagutvikling i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene – Kompetanseløft 2020 – erlagt fram i forslag til Prop. 1 S (2015–2016). I stor-tingsmeldingen om primærhelsetjenesten harregjeringen lansert ytterligere tiltak for å styrkekompetansen hos framtidens helsepersonellMeld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelse-tjeneste – nærhet og helhet). Flere av tiltakene harbetydning for kompetansen også i spesialisthelse-tjenesten, og skal bidra til å styrke samhandlingog lederutvikling.

Antall ansatte med helsefaglig utdanning i spe-sialisthelsetjenesten har økt sterkt de siste tiå-rene. Det vil være grenser for hvor mye arbeids-kraft som kan være tilgjengelig for spesialisthelse-tjenesten i framtiden. Utfordringene må derformøtes med systematisk tilnærming til tilgang,utdanning og kompetanseutvikling. Helsefagut-danningene må ha riktig kapasitet, kvalitet og inn-hold som er tilpasset samfunnets og tjenestenesbehov. Samtidig kan ikke framtidige personell- ogkompetansebehov løses bare ved å utdanne flere.Nye arbeidsformer, bedre organisering og oppga-vedeling, gode elektroniske verktøy og ny tekno-logi må innføres raskere og brukes i større skalafor å effektivisere det daglige arbeidet i syke-husene. Regjeringen har som mål at helseperso-nell får bruke mer tid på pasientene, og mindre tidpå administrasjon. For å lykkes med dette må hel-seforetakene legge til rette for gode elektroniskekommunikasjonsløsninger, effektiv organiseringog logistikk-, service- og støttefunksjoner som ervelfungerende både for ansatte og pasienter.Regjeringen ønsker at helseforetakene i endastørre grad driver systematisk kompetanse- ogpersonellplanlegging, sørger for nødvendig kom-petanseutvikling, og legger til rette for best muligbruk av personellet i spesialisthelsetjenesten.

Utdanningskapasiteten og innholdet i utdan-ningene skal samsvare best mulig med helsetje-

nestens faktiske og framtidige behov. Utdan-ningsinstitusjonene må ta inn over seg de raskeendringene i helse- og omsorgstjenesten. Verktøyfor å analysere framtidens kompetanseog perso-nellbehov må videreutvikles og forbedres. Dettevil gi bedre grunnlag for å planlegge kapasitet ogkompetanse. Utforming av utdanningene må skje igod dialog og godt samspill mellom helseforeta-kene og universitets- og høyskolesektoren, ogmellom utdannings- og helsemyndighetene.Regjeringen ønsker å styrke samarbeidet mellomhelse- og utdanningssektoren nasjonalt, regionaltog lokalt.

Videreutdanningstilbud og spesialisering, spe-sielt for leger og sykepleiere, er avgjørende for atpasientene får en trygg, moderne og effektivbehandling i spesialisthelsetjenesten. Regjeringenønsker å bidra til at videreutdanninger for helse-personell er best mulig tilpasset helsetjenestensog pasientenes behov. Regjeringen har som mål åiverksette en ny modell for legespesialistutdannin-gen i denne planperioden.


Ansatte og deres kompetanse er sykehusenes vik-tigste ressurs. Personell utgjør mellom 65–70 pro-sent av ressursinnsatsen i spesialisthelsetje-nesten. Flere innbyggere og økende antall eldrevil øke etterspørselen etter helsetjenester, og der-med også etter helsepersonell, de neste tiårene.

Nasjonale framskrivinger av personellbehoveti helsetjenesten viser forholdsvis god balanse mel-lom etterspørsel og tilbud av helsepersonell frammot 2020. På lengre sikt vil det kunne oppståstørre utfordringer. Utdanningskapasiteten er øktfor flere helsepersonellgrupper fra midten av1990-tallet og har skapt bedre tilgang på fagutdan-net personell. Samtidig er det knapphet på vissepersonellgrupper. For sykehusene gjelder detsærlig personell med høy utdanning og spesiali-sert kompetanse. De framskrivingene vi har nåviser at det kan bli mangel på sykepleiere bådemed og uten videreutdanning. Legespesialitetersom blant annet patologi, onkologi, radiologi, psy-kiatri og barne- og ungdomspsykiatri er vurdertsom sårbare. Det er også forventet mangel på bio-ingeniører.

Moderne sykehus er avhengig av ekspertiseutover det helsefaglige. Teknologisk og fagligutvikling har medvirket til store endringer ibehandlingstilbudet. Blant annet vil behovet forfysikere, informatikere, teknologer, biostatistikereog ingeniører øke. Personellbehovet øker ogsåinnenfor logistikk, merkantile tjenester, service,


kommunikasjon, informasjon og veiledning. Medutviklingen i medisinsk-teknisk utstyr, nye ogavanserte behandlingsformer og moderne kom-munikasjonsløsninger vil framtidens sykehus blien stadig mer interessant arbeidsplass også forfagfolk og yrkesgrupper som tradisjonelt har værtlite benyttet i spesialisthelsetjenesten.

Mange helseforetak har gode resultater medmålrettet satsing på personellplanlegging, rekrut-tering og kompetanseutvikling. Norge har gene-relt høy helsepersonelldekning sammenliknetmed andre land, og har dermed et godt utgangs-punkt for å møte framtidige utfordringer. Øktmobilitet i arbeidsmarkedet, særlig i EØS-områ-det, har bidratt til at norsk helsetjeneste også hargod tilgang på fagutdannet helsepersonell fraandre land.

Hovedansvaret for helsefagutdanningene lig-ger i høyskole- og universitetssektoren. Samtidiger sykehusene store kunnskapsorganisasjonermed lovpålagt ansvar for å ivareta utdanningsopp-gaver. Sykehusene investerer store ressurser iutdanning og kompetanseutvikling, og er en viktigarena for praksisundervisning. Utdanningsinstitu-sjonene fastsetter selv studieplaner for de utdan-ningene som ikke har rammeplaner. Det gjelderfor eksempel utdanningen av leger. I praksis stil-les det få krav til disse utdanningene, og utdan-ningsinstitusjonene har stor frihet til å utformeegne studieplaner. Dette kan føre til variasjon iinnhold og organisering mellom utdanningsinsti-tusjonene og til at helsepersonellets kompetansevarierer med hvor de er utdannet. Styring gjen-nom rammeplaner har heller ikke vist seg å væretilstrekkelig for å unngå variasjon i utdanningene.Tilbakemeldinger fra tjenestene tyder på at det ertilsvarende variasjon mellom utdanningsinstitusjo-nene i sykepleie. Det er viktig at helse- ogomsorgstjenesten har innflytelse på dimensjone-ring og innholdet i utdanningene for å sikre at deer tilpasset samfunnets behov. Dimensjonering avutdanningene og utforming av innholdet må der-for skje i god dialog mellom utdannings- og helse-myndighetene.

For å møte forventet behov for helsetjenester,trengs et godt kunnskapsgrunnlag, gode analyserog gode framskrivingsmodeller. Det finnes flereulike framskrivinger, registre og rapporter sombelyser nåsituasjon og framtidige behov, men deter behov for bedre nasjonale oversikter. Pågåendearbeid i Helsedirektoratet og de regionale helse-foretakene vil bidra til dette. Det finnes også flerearenaer for samarbeid og dialog mellom helse- ogutdanningssektoren. Tilbakemeldinger fra tjenes-tene tyder på at ikke alle samarbeidsorganene fun-

gerer etter intensjonene, og at det er mulig åutnytte disse på en mer kraftfull måte. Departe-mentet vurderer hvilke strukturer vi bør ha forsamarbeid mellom helse- og utdanningssektoren.Regionale samarbeidsorganer som er etablertmellom helseforetakene og universitets- og høy-skolesektoren, bør revitaliseres som fora for felleshelse- og utdanningssaker. De vil bli bedt om å giårlige innspill til departementet om behovet forutdanning, personell og kompetanse i framtiden.Det er behov for et nasjonalt organ for å ta oppoverordnede kompetanseog utdanningsspørsmålsom er felles for helse- og utdanningssektoren.Dette vil i første omgang bli ledet av Helse- ogomsorgsdepartementet.

De regionale helseforetakene har utviklet ennasjonal modell for å beregne behov for personelli spesialisthelsetjenesten basert på ulike scena-rier. Modellen kan anvendes for ulike medisinskefagområder, for helseforetakenes opptaksområ-der, regionalt og nasjonalt.

Gode grunn- og videreutdanninger er viktigfor å sikre framtidig kvalifisert arbeidskraft. Til-gang på kvalifisert personell handler om kapasitetog innhold i utdanningene, men også om utviklingog bedre bruk av tilgjengelige personellressurser.Faktorer som høy deltidsandel, sykefravær, pen-sjonsalder og frafall fra utdanning og yrke, harkonsekvenser for tilgangen på arbeidskraft. Godstrategisk planlegging og systematisk arbeid medå rekruttere, beholde og utvikle personell eravgjørende. God ledelse, stimulerende og støt-tende arbeidsmiljø, flere i heltidsstillinger, reduk-sjon av sykefravær og bruk av seniorarbeidskraftvil ha stor betydning for tilgang på personell iframtiden. Nye organisasjons- og arbeidsmåter, enmer aktiv pasientrolle og innovasjon og teknologivil også påvirke behovet for personell. Her liggerdet store muligheter for nytenkning og smarteløsninger.

Ny modell for utdanning av legespesialister

Helsedirektoratet har gjennomgått legenes spesi-alistutdanning. Hensikten er at utdanningene skalinnrettes mot framtidens utfordringer, endringer ipasient- og legerollen og reformene i helsetje-nesten.

Dagens utdanning og spesialitetsstruktur ertilpasset de tredelte sykehusene, med avdelingerfor medisin, kirurgi og røntgen, der legene deltar ifelles vaktordninger med et bredt faglig ansvar.Den medisinskteknologiske utviklingen har førttil utstrakt grenspesialisering – det vil si spesiali-sering innenfor et avgrenset område med store


krav til kunnskap og ferdigheter. Kunnskapen iulike fagområder er for omfattende og spesifikk tilå kunne favnes i de tidligere hovedspesialitetene.Helsedirektoratets forslag er derfor å omgjøregrenspesialitetene til hovedspesialiteter.

Helsedirektoratet foreslår å innføre en ny tre-delt, modulbasert modell i spesialistutdanningenfor å få en mer fleksibel utdanning tilpassetdagens og morgendagens behov. For å ivaretabreddekunnskapen legges det opp til felles kom-petanseplattformer mellom ulike spesialiteter.Turnustjenesten for leger vil beholdes med småendringer som første del av den nye utdannings-modellen. Andre del av utdanningsløpet omfatterfelles kunnskap for grupper av nært beslektedespesialiteter, og i siste del skjer spesialiseringensom er unik for den enkelte spesialitet. I tilleggskal det i hele utdanningsløpet være gjennomgå-ende kompetansemoduler i fag som er nødvendigfor den moderne legerollen.

I tråd med departementets oppdrag har direk-toratet foreslått et spesialiseringsløp med ennedre tidsramme på 6,5 år. Det må legges opp tilmer effektive og strukturerte utdanningsløp forflere spesialister, på grunn av den sterke øknin-gen i behovet for sykehustjenester i tiårene fram-over.

Regjeringen vil legge hovedelementene i Hel-sedirektoratets forslag til grunn for endring avlegenes spesialistutdanning.

Ny legespesialitet innrettet mot akuttmottakene

Regjeringserklæringen slår fast at det skal etable-res en ny legespesialitet for å styrke kvaliteten ibehandlingen ved sykehusenes akuttmottak. Dennye spesialiteten skal kunne benyttes ved alleakuttmottak, uavhengig av sykehusenes størrelseog beliggenhet. Spesialistene skal benyttes vedobservasjonsposter ved de store sykehusene, ogde skal kunne gå inn i vaktlagene ved de småsykehusene.

Den nye spesialiteten må innrettes mot beho-vene hos de pasientene som legges inn i akuttmot-takene. Helsedirektoratet har lagt vekt på at denye spesialistene særlig skal ha kompetanse i raskdiagnostikk og hastegradsvurdering (triage) av devanligste sykdommer hos pasienter i mottakene.Spesialistene skal igangsette behandling – omnødvendig i samarbeid med andre legespesialis-ter. Den nye spesialiteten bør i størst mulig gradtilfredsstille internasjonale krav til kompetanse iakuttmottak og observasjonsposter.

Bedre videreutdanningstilbud for sykepleiere

Utfordringsbildet som er beskrevet foran, medblant annet endret sykdomsbilde og økende antalleldre pasienter med flere diagnoser, illustrererendrede kompetansebehov i norske sykehus.Styrking av sykepleiernes kompetanse er viktigfor den videre utviklingen av sykehusene.

I løpet av de senere årene er det etablert ogunder utvikling en rekke masterstudier i avansertklinisk sykepleie. Disse kan gi god kompetanse,men samsvarer ikke alltid med det sykehusenehar behov for. I regjeringens melding om primær-helsetjenesten er det foreslått å utrede etableringav nye, kliniske videreutdanninger for sykepleierepå mastergradsnivå rettet mot oppgaver i denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjerin-gen vil vurdere å utvikle videreutdanningstilbud iavansert klinisk sykepleie på masternivå somogså er innrettet på sykehusenes behov for kom-petanse, og da særlig innenfor indremedisin.


– gjennomføre ny modell for utdanning avlegespesialister, innrettet på dagens fagligeutvikling, den moderne legerollen og effek-tive utdanningsløp

– etablere en ny legespesialitet innrettet motakuttmottakene

– gjennomgå videreutdanningstilbud og vur-dere tilbud om klinisk avansert sykepleierettet mot behov i sykehus

– forbedre kunnskapen om personell- ogkompetansebehov i framtidens spesialist-helsetjeneste som grunnlag for å møtebehovene for helsepersonell og utvikleutdanningene

– styrke helsetjenestens påvirkning på utdan-ningene og sikre bedre samsvar mellomutdanningenes innhold, studentenes slutt-kompetanse og helsetjenestens behov

– at ny nasjonal bemanningsmodell som erutviklet av regionale helseforetak tas i brukfor strategisk planlegging av personell- ogkompetansebehov lokalt og regionalt

– be helseforetakene styrke arbeidet medpersonellplanlegging, rekruttering og kom-petanseutvikling for å møte sykehusenesbehov

– stimulere til fleksibel kompetanseutviklingi sykehus, blant annet gjennom e-læring ogsimulatortrening


5.5 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet

Regjeringens mål

Regjeringens mål er bedre kvalitet og pasientsik-kerhet. Pasientene skal kunne være sikre på at tje-nestene de mottar er trygge og av god kvalitet.Kvalitet og pasientsikkerhet skal være like god ismå og store virksomheter, og hos offentlige ogprivate tjenesteytere.

Det skal være åpenhet om kvalitet og pasient-sikkerhet i spesialisthelsetjenesten. Åpenhet er enforutsetning for tillit i befolkningen og for godtkvalitetsarbeid i sykehusene. Resultater fra kvali-tets- og pasientsikkerhetsmålinger skal være til-gjengelige både nasjonalt og på helseforetakenesnettsider, og skal brukes aktivt i forbedringsar-beid.

Pasientopplevd kvalitet må telle sammen medmedisinsk kvalitet. Brukerne skal få delta mer ivalg av egen behandling, i utforming av nasjonalekvalitetsmål og faglige retningslinjer, i forskningog i vurderingen av hvordan helsetjenesten skalorganiseres og innrettes.

For å nå målet om god kvalitet kreves det godekvalitetsmål. Arbeidet med å sikre gode og ferskedata må intensiveres og videreutvikles.Systemene for registrering, deling og publiseringav kvalitetsinformasjon skal forbedres.

Regjeringen ønsker at Stortinget trekker oppde overordnede rammene for hvordan spesialist-helsetjenesten skal utvikles. Regjeringen ønskernasjonale kvalitetskrav for behandlingstilbud isykehus der dette er nødvendig for å sikre godkvalitet på tjenestene over hele landet. Kvalitets-kravene skal sikre bedre kvalitet, men også bedreressursutnyttelse og bedre bruk av medarbeider-nes kompetanse.

Det er regjeringens mål å innføre en ordningfor kvalitetssertifisering av sykehus. Sertifise-ringsordningen må være innrettet slik at den ska-per bedre kvalitet og pasientsikkerhet, og reduse-rer uønskede hendelser og pasientskader. Regje-ringen ønsker en ordning for sertifisering somikke innebærer mer rapportering, kontroll ogbyråkrati. Den må ikke vri oppmerksomheten motdokumentasjonskrav og prosedyrer, og ikke stjeletid fra pasientrettet aktivitet.

Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsar-beid er et ansvar for ledere på alle nivåer i syke-husene. Med mer vekt på gode nasjonale kvalitets-mål, raskere publisering av kvalitetsresultater ognasjonale kvalitetskrav der det er nødvendig, vilregjeringen legge til rette for at kvalitet og kvali-tetsforbedring står sentralt i ledelsen av syke-

husene. Arbeidet skal forankres og etterspørresav styret og ledelsen, og ledere som arbeider nærpasienten, har en nøkkelrolle.


Selv om kvaliteten ved norske sykehus generelt ergod, er det også utfordringer. Kvalitetsindikatorerog andre kvalitetsmål viser at det er store forskjel-ler mellom sykehus. I den grad disse gjenspeilerreelle kvalitetsforskjeller, er det nødvendig å setteinn forbedringstiltak.

Helsetilsynets landsomfattende tilsyn haravdekket utfordringer med styring og ledelse avkvalitet og pasientsikkerhet. Svikt og risikoområ-der fanges ikke opp, og ledelsen bruker i litengrad resultatmål for å følge med på om virksomhe-ten yter gode og forsvarlige tjenester. Nasjonalekartlegginger av pasientskader, årsrapportene frapasient- og brukerombudene og klager til Norskpasientskadeerstatning viser at for mange pasien-ter får unødig skade som følge av helsetjenesterde har mottatt eller ikke får. Det er store forskjel-ler mellom hvordan sykehus og helseregionerarbeider med utvikling, måling og styring av kvali-tet. Tilsyn har vist at dagens forskrift om intern-kontroll i helse- og omsorgstjenesten er for litekjent og mangelfullt fulgt opp i deler av tjenesten.

For å kunne målrette forbedringsarbeidet måsykehusene ha tilgang til gode og ferske data omkvalitet og pasientsikkerhet. I dag er de viktigsteutfordringene å utarbeide relevante kvalitetsmål,sikre god datakvalitet og redusere tiden mellomdatainnsamling og publisering av kvalitetsindika-torer. Helsedirektoratet har som satsingsområdeå gjøre eksisterende datakilder lettere tilgjenge-lig, og publisere data, statistikk og analyser ut frade behov som eksisterer. Som ledd i dette arbei-det skal det utarbeides en samlet framstilling avstyringsparametre i oppdragsdokumentet til deregionale helseforetakene. Her vil hyppig oppda-terte resultater vises i et samlet skjermbilde somogså viser utvikling over tid.

Det er behov for å samordne og tydeliggjørenasjonale kvalitetskrav til sykehus. I dag stiller deregionale helseforetakene faglige krav til syke-husene i sin region, men kravene er ikke alltidsamordnet nasjonalt. Mange fagmiljøer utarbeiderogså egne retningslinjer og kvalitetskrav på sineområder. Regjeringen foreslår derfor at det utar-beides nasjonale kvalitetskrav til utvalgte behand-lingstilbud i sykehusene på områder der det erbehov for sterkere kvalitetssikring. Kvalitetskra-vene skal være i tråd med overordnede føringerog rammer fastsatt av Stortinget. Kravene skal


omfatte alle typer sykehus og skal ta utgangs-punkt i tverrfaglige og helhetlige pasientforløp.Kvalitetskravene skal utarbeides av Helsedirekto-ratet i nært samarbeid med pasienter, fagmiljøer,interesseorganisasjoner og helseregionene. Valgav tjenester må ta utgangspunkt i områder der deter antatt variasjon i kvalitet, eller der det er behovfor å støtte regional oppgavefordeling.

Det foreslås å innføre en godkjenningsordningfor behandlingstilbud som skal tilbys få steder ihver helseregion. Dette vil bety at dagens systemfor godkjenning av nasjonale behandlingstje-nester utvides til å omfatte godkjenning av regio-nale behandlingstjenester som kan lokaliseres fra0–3 steder i hver helseregion, det vil si fra 4–12steder i landet. Den nasjonale beslutningsmyndig-heten foreslås flyttet fra departementet til Helsedi-rektoratet for å sikre et klart skille mellom poli-tiske og faglige beslutninger.

Fagfolk etterlyser mer planmessige gjennom-ganger av faglig kvalitet og behandlingsresultaterved sykehusene. Regjeringen ønsker derfor ålegge til rette for et system med fagrevisjoner isykehusene. Det skal etableres et nasjonalt nett-verk for fagrevisjon som skal utvikle kompetanseog bistå med læring og erfaringsoverføring.

5.6 Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus

Regjeringens mål

Regjeringens mål er at alle pasienter skal fåtrygge og gode helsetjenester uavhengig av hvor ilandet de bor. Dette målet skal realiseres i vårtlangstrakte og ujevnt befolkede land med kre-vende klima og kommunikasjonsforhold.

Regjeringen ønsker å opprettholde og videre-utvikle en desentralisert sykehusstruktur i Norge.

Dagens små lokalsykehus har kvaliteter som deter viktig å bevare. Deres rolle skal trygges ogvidereutvikles. Grunnleggende lokalsykehusfunk-sjoner er å ivareta pasienter som innlegges ofte,pasienter med kroniske sykdommer, eldre pasien-ter og pasienter som følges opp av spesialisthelse-tjenesten over lang tid. På områder der pasientvo-lumet er stort nok kan de små sykehusene leveretjenester av like god, og i en del tilfeller bedre kva-litet enn store sykehus. Det forutsetter at allesykehus har kompetent og trent personell. Regje-ringen vil arbeide for at flere oppgaver desentrali-seres til mindre sykehus, når tjenesten kan leve-res med god kvalitet.

Oppgavedeling mellom sykehus er nødvendigfor å øke kvaliteten på behandlingen. I en situa-sjon hvor personell og kompetanse er begrenset,kan oppgavedeling bidra til at den samlede kapasi-teten blir bedre utnyttet. Regjeringen mener atnoen akutte og spesialiserte funksjoner krever etstørre befolkningsgrunnlag enn enkelte sykehushar i dag. En sentralisering av behandlingstje-nester er allerede gjennomført på områder der deter dokumentert sammenheng mellom pasientvo-lum og resultat, for eksempel for deler av kreftki-rurgien. Flere fagområder bør gjennomgås for åfå en optimal oppgavedeling.

Hensiktsmessig oppgavedeling forutsettergodt samarbeid. Hver enkelt sykehusenhet måvære del av et nettverk som samarbeider om pasi-entforløp, utdanning av helsepersonell, beman-ning og hospiterings- og ambuleringsordninger.

Med de foreslåtte prinsippene for oppgavede-ling og samarbeid mellom sykehus, ønsker regje-ringen å legge til rette for at pasientene får densamme trygge og gode behandlingen, uansetthvilket sykehus de blir behandlet ved. Pasientersom blir akutt syke, skal føle seg trygge på å fårask, god og kompetent hjelp, selv om dette ikkealltid skjer ved nærmeste sykehus.

Regjeringen ønsker at pasientens behov skalvære styrende for hvordan vi organiserer syke-husene og hva slags oppgavedeling det skal væremellom sykehus i framtiden. Pasienter med van-lige sykdommer, kroniske tilstander, psykiske hel-seproblemer og rusavhengighet skal få flest muligtjenester lokalt. Det er regjeringens mål å videre-utvikle den desentraliserte delen av spesialisthel-setjenesten med mer vekt på ambulante og polikli-niske tjenester. Her vil samhandling med kommu-nenes helse- og omsorgstjeneste være avgjørendefor at både primær- og spesialisthelsetjenestenkan gi et samlet, godt og lokalt basert tilbud.

Regjeringen vil legge stor vekt på hensynet tilkvalitet og faglig trygghet i den framtidige oppga-


– fortsette arbeidet med å utvikle gode ogrelevante mål på kvalitet og pasientsikker-het i sykehusene

– innføre nasjonale kvalitetskrav til behand-lingstilbud og nasjonal godkjenning av regi-onale behandlingstjenester

– innføre et system med kvalitetssertifise-ring av sykehusene og utrede hva slags ser-tifiseringsordning som vil skape mest verdi

– etablere et nasjonalt nettverk for fagrevisjo-ner i sykehus


vedelingen mellom sykehus. Sentralisering for åoppnå mer optimalt pasientvolum må alltid veiesmot andre hensyn, som reisetider mellom syke-hus og andre lokale forhold. Regjeringen vil leggetil rette for at den faglig beste organiseringen måvurderes i hvert enkelt tilfelle og avklares gjen-nom gode lokale prosesser i helseforetakene.


Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehusene

Norske sykehus har svært ulik størrelse. Befolk-ningen i sykehusenes opptaksområder variererfra 10–15 000 til nesten 500 000 innbyggere.Mange sykehus er små, og halvparten av syke-husene har et opptaksområde på under 50 000 inn-byggere.

Det er forskjell på befolkningssammensettin-gen i byer og mer spredt befolkede områder.Unge mennesker og innvandrere bosetter segførst og fremst i byene. Utfordringene i distrik-tene er i første rekke knyttet til utviklingen i antalleldre. Sykehusenes innhold vil derfor måtte væreforskjellig, tilpasset størrelse, beliggenhet ogbefolkningens behov for helsetjenester.

Vi har mange små sykehus i Norge som tarimot og behandler akutt skadde og syke pasienter.Regjeringen ønsker å bevare flest mulig av demsom akuttsykehus. Store pasientgrupper sompasienter med pustebesvær, hjertesykdommer oghjerneslag trenger fortsatt et akuttilbud i nærhe-ten. Men ved mange av de minste sykehusene vildet være vanskelig å opprettholde dagens akuttil-bud i framtiden.

For de kirurgiske spesialitetene skjer det enøkende spesialisering og sentralisering. Stadigfærre kirurger har så bred kompetanse at de kanoperere et stort spekter av akuttkirurgiske tilstan-der. De gamle «tusenkunstnere» er på vei ut, ogdette er en trend som vil forsterkes i årene somkommer. Mage-tarmkirurgene vil i framtidenvære de som er nærmest til å ha en bred generellkompetanse. I områder med små lokalsykehusblir i dag mer enn halvparten av akuttkirurgiskepasienter som trenger operasjon, innlagt på annetsykehus enn eget lokalsykehus. De minste syke-husene har i gjennomsnitt tre kirurgiske akuttinn-leggelser og utfører ett akutt kirurgisk inngrep idøgnet, og de mottar én alvorlig skadd pasient iløpet av ett år. Selv om det totale antallet akuttepasienter er lavt og det utføres få akutte operasjo-ner, er sykdomsbildet variert, og det er behov forulike typer kirurgisk kompetanse. Utfordringenfor de mindre sykehusene blir derfor å ha nødven-

dig kompetanse til stede for å kunne håndtere alletyper akutte problemstillinger til alle døgnetstimer.

Regjeringen vil at det fortsatt skal være plan-lagt kirurgi på lokalsykehusene. Men det kirur-giske tilbudet må være tilpasset behovet, bådelokalt og for de sykdommene der det er lange ven-telister nasjonalt. Planlagt kirurgi må fordelesbedre mellom sykehusene. Kirurgene på lokalsy-kehus må ha en kompetanse som er tilpasset denaktiviteten som skal foregå på dagtid. Det vil ikkevære mulig å opprettholde et bredt akuttkirurgisktilbud basert på en vaktordning med 6–8 mage-tarmkirurger på alle norske sykehus i årene somkommer.

I indremedisin er situasjonen annerledes. Herhar det også skjedd en spesialisering og sentrali-sering av visse akutte sykdommer, for eksempelakutt hjerteinfarkt, men samtidig er det fortsattstort behov for bred, generell kompetanse. Demange eldre med kroniske sykdommer, mangediagnoser og mange medikamenter trenger legersom kan forstå og behandle denne helheten.Utdanningen av indremedisinere må derfor fort-satt ivareta balansen mellom generell og spesiali-sert kompetanse.

Utfordringene med spesialisering av kirurgienog små pasientvolum ved mindre sykehus harvært kjent i mange år, og har vært utredet flereganger, blant annet i NOU 1998: 9 Hvis det haster,og i rapporten Lokalsykehusenes akuttfunksjoner ien samlet behandlingskjede fra 2007, levert av enarbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsde-partementet. Begge disse utredningene foreslo endifferensiering av akuttfunksjonene ved syke-husene, slik at de minste sykehusene skulle haakuttfunksjon i indremedisin, men ikke i kirurgi.Begge utredningene anbefalte at en indremedi-sinsk akuttfunksjon måtte støttes av akuttfunksjoni anestesi.

I forbindelse med arbeidet med Nasjonalhelse- og sykehusplan har to faglige rådgivnings-grupper uttalt seg om det framtidige akuttilbudet isykehus. Begge gruppene har anbefalt en samlingav det akuttkirurgiske tilbudet ved færre sykehus.Begge gruppene støttet at mindre sykehus kunneha akuttfunksjon i indremedisin.

Helsedirektoratet har i sitt innspill til Nasjonalhelse- og sykehusplan konkludert med at vi børutvikle virkemidler som gjør det mulig å videre-føre et desentralisert indremedisinsk tilbud forpasientene ved små sykehus, uten at det sammesykehuset skal tilby akutt kirurgi.

Et sykehus med indremedisinsk akuttbered-skap støttet av anestesi, vil kunne ta imot og


behandle pasienter med de hyppigst forekom-mende akutte tilstander, for eksempel akutt puste-besvær, infeksjoner og akutt hjerneslag. I enbefolkning med økende antall eldre er det viktig atlokalsykehusene kan gi behandling til disse pasi-entgruppene. Overføring av planlagt kirurgi frastore til små sykehus vil sikre aktivitet ved mindrelokalsykehus og tilstrekkelig kapasitet på størresykehus til å håndtere et økt antall akuttpasienter.

Begge de to rådgivningsgruppene anbefalte atsykehus med akuttkirurgisk funksjon bør ha etopptaksområde på minst 80–100 000 innbyggere.Anbefalingen er basert på det en vet om forholdetmellom volum og kvalitet, kunnskap om den fak-tiske akuttkirurgiske aktiviteten ved sykehus avulik størrelse, og gruppemedlemmenes egne erfa-ringer. En nedre grense for opptaksområdet forakuttkirurgi på 100 000 innbyggere vil berøre såmange som 35 av 51 akuttsykehus. Regjeringenvil derfor, med bakgrunn i dagens sykehusstruk-tur, foreslå en veiledende grense for akuttkirurgipå 60–80 000 innbyggere. Det er forslått et spennog ikke en absolutt grense fordi det alltid vil måttegjøres skjønnsmessige vurderinger. Det bør foreksempel stilles høyere krav til opptaksområdefor et sykehus med kort avstand til nærmestestørre akuttsykehus enn til et sykehus der avstan-den er stor. I enkelte deler av landet vil forholdsom klima, kommunikasjon/transport og avstandtil nærmeste større akuttsykehus innebære atakuttkirurgi må opprettholdes, selv om opptaks-området er under 60–80 000 innbyggere.

I dag preges samarbeidet mellom sykehus tilen viss grad av konkurranse og rivalisering.Regjeringen vil at den faglige og organisatoriskenettverksfunksjonen mellom sykehusene i et hel-seforetak og mellom helseforetakene i helseregio-nen skal styrkes og bli mer forpliktende. Nettver-kene skal sikre god oppgavefordeling. Videre skalde sikre samarbeid om pasientforløp, bemanning,utdanning av helsepersonell og hospiterings- ogambuleringsordninger. Resultatet skal bli kvaliteti alle ledd og gode og sømløse pasientforløp.Helse Førde og Universitetssykehuset i Nord-Norge er eksempler som viser betydningen av fel-les konferering og bruk av telemedisin ved mot-tak av akutt syke pasienter. Slike systemer måvidereutvikles slik at de kan understøtte bedreoppgavefordeling mellom sykehusene.

Regjeringen har foreslått å stille nasjonale kva-litetskrav til utvalgte behandlingstilbud, og å inn-føre en godkjenningsordning for behandlingstil-bud som skal finnes få steder i hver helseregion.Det vil være naturlig å se på tilbudet til akutt sykepasienter i denne sammenheng.

De nasjonale kvalitetskravene til fødetilbudeter nedfelt i stortingsmeldingen En gledelig begi-venhet (2008–2009) og i Helsedirektoratets veile-der Et trygt fødetilbud fra 2011. Disse kravene lig-ger fast. Dette innebærer at helseforetakene måsikre at fødeavdelingenes behov for støttefunksjo-ner er dekket. Det må være anestesilege og anes-tesiteam tilgjengelig på døgnbasis, samt opera-sjonspersonell for akutte hendelser og keisersnitt.

Sykehusstruktur og ambulansetjenester måses i sammenheng. Dersom det skal gjøresendringer i akuttberedskapen ved sykehus, mådet samtidig gjøres en gjennomgang og styrkingav bil-, båt og luftambulansetjenesten. Den må hanødvendig kapasitet, kompetanse, utstyr og til-gjengelighet til å kunne håndtere at flere pasien-ter må stabiliseres lokalt og transporteres videretil annet sykehus.

Regjeringen vil at de foreslåtte prinsippene forbedre oppgavedeling og samarbeid skal legges tilgrunn i de regionale helseforetakenes og helse-foretakenes planarbeid framover. Dette vil inne-bære at strategier og planer må oppdateres. Somgrunnlag for å gjennomføre endringer og tiltak,skal helseforetakene utarbeide utviklingsplaner.Utviklingsplanene er en operasjonalisering avoverordnede planer og strategier som gir et fram-tidsbilde av utviklingen for helseforetakets virk-somhet og bygninger. Utviklingsplanene skal visemulige endringer i oppgavefordeling og sykehus-struktur, aktivitet, kapasitetsbehov, organiseringog driftsøkonomi, konsekvenser av slikeendringer og alternative løsninger. Vesentligeendringer, som differensiering av akuttfunksjo-ner mellom sykehus kan ikke skje uten forsvarligutredning av konsekvensene og gjennom godelokale planprosesser der også kommunene blirhørt. For å understøtte at endringer i virksomhe-ten er i tråd med nasjonale føringer, vil det utarbei-des en egen veileder for helseforetakenes arbeidmed utviklingsplaner. Videre legges det til grunnat det gjennomføres ekstern kvalitetssikring avutviklingsplanene.

Betegnelser på ulike typer sykehus

I dag brukes flere betegnelser på ulike typer syke-hus og spesialisthelsetjenester uten at det alltid erklart hva disse sier om virksomhetens innhold.Betegnelsen lokalsykehus brukes for eksempelbåde om store og små sykehus, og gir ingen pre-sis beskrivelse av hvilke tjenester som tilbys.

Betegnelsen universitetssykehus skal fortsattbrukes om sykehus som er godkjent etter for-


skrift 17. desember 2010 nr. 1706 om godkjenningav sykehus.

Den medisinske utviklingen gir stadig bedremuligheter for å gi spesialisthelsetjenester uten atpasienten behøver å overnatte. Godkjenning somsykehus etter spesialisthelsetjenesteloven kreverat virksomheten har tilbud om overnatting. Regje-ringen vil foreslå å endre spesialisthelsetjeneste-loven, slik at en virksomhet i framtiden kan god-kjennes som sykehus selv om den ikke driver spe-sialisthelsetjenester på døgnbasis. Forutsetningenmå være at det gis spesialisthelsetjenester i etslikt omfang og med en slik kompleksitet at det ernaturlig å betegne det som sykehusvirksomhet.

Videre utvikling av desentraliserte spesialisthelsetjenester

I enkelte deler av landet er det etablert større hel-seinstitusjoner utenfor sykehus der det ytes spesi-alisthelsetjenester. Oftest er disse spesialisthelse-tjenestene samlokalisert med kommunale helse-og omsorgstjenester og går under navn som dis-triktsmedisinske sentre, lokalmedisinske sentreeller sjukestugu.

Regjeringen ønsker at tilbud om desentrali-serte spesialisthelsetjenester skal videreutvikles.Dette vil gi mange pasienter kvalitetsmessig godetjenester i nærområdet, og spare dem for belas-tende reiser til sykehus. Samlokalisering medkommunale tjenester gir også en større mulighettil å etablere helhetlige pasientforløp mellom pri-mær- og spesialisthelsetjenesten.

Boks 5.6 Regjeringen vil foreslå følgende betegnelser på sykehus

for å tydeliggjøre innholdet og gjøre begrepsbruken mer enhetlig

– Betegnelsen regionsykehus skal brukes omdet ene sykehuset i hver helseregion somer utpekt som hovedsykehus. De fire regi-onsykehusene er Universitetssykehuset iNord-Norge, St. Olavs Hospital, Haukelanduniversitetssykehus og Oslo universitets-sykehus. Disse sykehusene vil ha det stør-ste tilbudet av regionsfunksjoner og nasjo-nale behandlingstjenester i helseregionen.

– Betegnelsen stort akuttsykehus brukes omsykehus med opptaksområde på mer enn60–80 000 innbyggere, og som har et bredtakuttilbud med akutt kirurgi og flere medi-sinske spesialiteter.

– Betegnelsen akuttsykehus brukes om syke-hus som minst har akuttfunksjon i indreme-disin, anestesilege i døgnvakt og planlagtkirurgi. Sykehuset kan ha akuttkirurgi der-som geografi og bosettingsmønster,avstand mellom sykehus, tilgjengelighet tilbil-, båt- og luftambulansetjenester og vær-forhold gjør det nødvendig.

– Betegnelsen sykehus uten akuttfunksjonerbrukes om sykehus med planlagt behand-ling som ikke har akuttfunksjoner.


5.7 Styrke akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Regjeringens mål

Endringer i akuttilbudet ved små og store syke-hus forutsetter styrking av kapasiteten og kompe-tansen i de akuttmedisinske tjenestene, og gjørdet nødvendig med bedre samordning og utnyt-telse av ressurser mellom kommunene og spesia-listhelsetjenesten.

Regjeringens mål er å sikre et sammenheng-ende system for akutte tjenester i og utenfor syke-hus som gir tilstrekkelig trygghet og kvalitet ihele landet. Befolkningen skal kunne føle segtrygg på å få kompetent og rask hjelp i akutte situ-asjoner.


De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehusbestår av legevakt, nødmeldetjeneste (AMK- oglegevaktsentral), samt bil-, båt- og luftambulanse-tjeneste. De regionale helseforetakene har ansvarfor AMK-sentralene (akuttmedisinske kommuni-kasjonssentraler) og bil-, båt- og luftambulanse-tjenesten. Kommunene har ansvar for legevakt ogkommunal legevaktsentral.

Kommunale øyeblikkelig hjelp tjenester omfat-ter også fastlegene og kommunale akutte døgn-plasser.

Ambulansetjenesten har en avgjørende rolle iakuttberedskapen. De senere årene er det utvikletprehospitale behandlingsopplegg for akutte syk-doms- og skadetilstander som tidligere bare blegitt i sykehus, for eksempel behandling av pasien-ter med symptomer på akutt hjerteinfarkt og hjer-

Boks 5.7 Regjeringen vil legge følgende prinsipper til grunn for bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehusene:

– Det skal fortsatt være en desentralisert ogdifferensiert sykehusstruktur i Norge. Enryggrad av akuttsykehus er nødvendig for åsikre beredskap og øyeblikkelig hjelp.

– Funksjoner skal samles når det er nødvendigav hensyn til kvalitet, men samtidig desentra-liseres når det er mulig – for å gi et bredestmulig tilbud med god kvalitet i nærmiljøet.

– For pasienter med behov for mer spesiali-serte akutte tjenester, vil behandlingstilbudetsom hovedregel være ved store akuttsyke-hus. Dette betyr at over tid vil færre sykehusenn i dag ha akutt kirurgi. Anbefalt nedregrense for opptaksområdet for akutt kirurgipå 60–80 000 innbyggere tas inn som en avflere føringer i denne vurderingen. Faktorersom geografi og bosettingsmønster, avstandmellom sykehus, tilgjengelighet til bil-, båt-og luftambulansetjenester og værforholdskal også tillegges stor vekt.

– Andre akuttsykehus skal behandle pasientermed vanlige tilstander som har behov for øye-blikkelig hjelp i sykehus.

– De nasjonale kvalitetskravene til fødetilbudetsom er nedfelt i Stortingsmeldingen En glede-lig begivenhet (2008–2009) og i Helsedirekto-ratets veileder Et trygt fødetilbud fra 2011 lig-ger fast. Ved endringer i tjenestetilbudet må

det sikres at fødeavdelingenes behov for fag-lige støttefunksjoner er dekket.

– Vesentlig endring i oppgavedeling mellomsykehus må avklares i lokale prosesser derkommunene også skal høres.

– Det skal utarbeides et eget kvalitetssikrings-system for helseforetakenes arbeid medutviklingsplaner, i form av en veileder, for åunderstøtte at endringer i virksomheten er itråd med nasjonale føringer og sikre at det ergjennomført gode lokale prosesser.

– Stille krav om forpliktende nettverk mellomsykehus og helseforetak i helseregionene.Nettverkene skal sikre hensiktsmessig opp-gavefordeling. De skal også sikre samarbeidom pasientforløp, bemanning, utdanning avhelsepersonell og hospiterings- og ambule-ringsordninger.

– Sykehusstruktur og ambulansetjenester måsees i sammenheng. Endret oppgaveforde-ling må følges av nødvendig styrking avambulansetjenesten.

– Desentraliserte spesialisthelsetjenester,gjerne samlokalisert med kommunale helse-og omsorgtjenester, skal videreutvikles for ågi gode tjenester i nærmiljøet og helhetligepasientforløp.


neslag. På en rekke områder utvikles det diagnos-tiske hjelpemidler som for eksempel hurtigtester,ultralyd, videoassisterte teknikker og prosedyrer,og mobile røntgen-/CT-løsninger. På sikt vil dissekunne tas i bruk ved akutte sykdoms- eller skade-tilstander utenfor sykehus.

Det har vært stor aktivitetsvekst i ambulanse-tjenesten de siste årene. Antall bilambulanseopp-drag har i følge SSB økt med 42 prosent fra 2002til 2013. Årsakene til aktivitetsveksten er sammen-satte. Dels skyldes det befolkningsøkning og økteforventninger i helsetjenesten og befolkningen,dels skyldes det endringer i legevaktsystemetmed større legevaktstasjoner og færre leger somdrar på hjemmebesøk. Det er også en utfordringat ambulansetjenesten har en stor andel transport-oppdrag. I sentrale strøk har aktivitetsøkningengitt kapasitetsproblemer noen steder. I mer spredtbebygde områder er det lange transporttider sommedfører fravær fra ambulansestasjonen med til-svarende redusert beredskap. Noen steder er detfå oppdrag, noe som gir utfordringer med å vedli-keholde kompetansen til de ansatte. Tilstedevæ-relse av ambulanse er viktig for at befolkningenkan oppleve trygghet. Lokalisering av ambulanse-stasjoner innebærer vanskelige avveininger i for-holdet mellom god faglig kvalitet på tjenesten ogkortest mulig responstid.

Ambulansetjenesten har blitt en mer kompe-tent og profesjonell tjeneste, og en større andel avpersonellet er fagutdannet. Ambulansefaget i vide-regående opplæring og ambulansearbeiderensom yrkeskategori utgjør fortsatt grunnmuren itjenesten, men det er behov for ytterligere kompe-tanseheving. Helseforetakene har satset tungt påvidere- og etterutdanning, og det samarbeidesmed flere høgskoler som har etablert ulike videre-utdanningstilbud for ambulansepersonell. Det erforeslått å etablere nasjonale pilotprosjekter forutprøving av bachelorstudium ambulansefag, ogregjeringen vil følge opp dette.

Fagmiljøene i prehospitale tjenester etterlyserstørre grad av nasjonal standardisering og flerenasjonale retningslinjer for akuttmedisin.

Samtidige endringer i legevaktstruktur medfærre og større legevaktstasjoner, endret oppga-vedeling mellom sykehus og en viss sentraliseringav ambulansestasjoner i deler av landet skaperutfordringer for den samlede akuttberedskapen.Lokalisering og dimensjonering av legevaktstasjo-ner og ambulansestasjoner må sikre befolkningenet helhetlig og forsvarlig akuttilbud. De lovpålagtesamarbeidsavtalene mellom helseforetak og kom-muner må derfor utvikles og konkretiseres slik atde kan fungere som et felles planleggingsverktøy.

Legebemannet ambulanse og luftambulanse er enhøykompetent tjeneste med helsepersonell somer faglig forankret i sykehusenes anestesi- ogintensivmiljøer. Luftambulansetjenesten har ensentral oppgave i å stabilisere og transportereakutt syke pasienter. Tjenesten skal sikre at pasi-entene får avansert behandlingstilbud ved tidskri-tiske tilstander, selv om avstanden til sykehus erlang. Ambulansehelikoptrene er imidlertid sår-bare for ugunstige værforhold, og hvert år avviseseller avbrytes i underkant av 10 prosent av allepåbegynte oppdrag fordi været ikke tillater flyg-ning. For luftambulansebaser som ligger i områ-der med krevende geografi og klima, er tallet høy-ere. Ambulanseflyene er mindre sårbare for kre-vende værforhold enn helikoptrene.

Med dagens basestruktur og fly- og helikop-terkapasitet blir 80 prosent av primæroppdragenegjennomført med en flytid på under 30 minutter.Dette tallet er fra 2011 før åpningen av Evenes-basen i Troms i 2015. Det har vært stilt spørsmålved om antall baser og kapasiteten i tjenesten ertilstrekkelig til å dekke behovet. Luftambulanse-tjenesten må derfor gjennomgås særskilt som endel av planleggingen av det akuttmedisinske tilbu-det regionalt og lokalt.

Evalueringsrapporten etter 22. juli 2011 vistebehov for mer enhetlig koordinering av ambulan-sehelikoptrene. Det er besluttet at alle ambulanse-helikoptrene i Helse Sør-Øst i framtiden skal føl-ges av AMK Oslo og Akershus. AMK Tromsø skalfølge både helikopteret i Tromsø og Evenes.

I løpet av de siste ti årene er antallet AMK-sen-traler redusert, og flere regionale helseforetakhar nylig gjennomgått og gjort endringer i AMK-strukturen. Det har vært nødvendig for å sikregod nok bemanning og gjennomføring av opplæ-ring og øvelser. Det har vært en jevn økning iantall henvendelser til AMK-sentralene de senereårene. Aktivitetsveksten berører nær sagt alleAMK-sentralene og har vært større enn befolk-ningsveksten i samme periode.

Departementet har satt i gang en utredning foroptimal organisering av nødmeldetjenesten.Utredningen skal være ferdig sommeren 2016.

Utbyggingen av Nødnett som et felles avlyt-tingssikkert radiosamband for nød- og beredskap-setatene politi, brannvesen og helsetjenesten, eren viktig modernisering av infrastrukturen i nød-meldetjenesten. Nødnett har stort potensial for ågi bedre samarbeid mellom nødetatene og høyerekvalitet på arbeidet i hele den akuttmedisinskekjeden. Helsetjenesten i Sør-Øst og Midt-Norgehar nå tatt Nødnett i bruk. I løpet av høsten 2015og i 2016 vil nødnettet bli tatt i bruk i hele landet.


Regjeringen oppnevnte et offentlig utvalg høs-ten 2013 for å gjennomgå akuttmedisinske tjenes-ter utenfor sykehus og beskrive et helhetlig sys-tem som skal ivareta befolkningens behov fortrygghet ved akutt sykdom og skade. Utvalgetsdelrapport fra høsten 2014 har vært på høring.

Utvalget har foreslått en tydelig nasjonal stra-tegi for å møte utfordringene med blant annet fel-les planer for kommuner og helseforetak, et kvali-tetsløft for bedre kompetanse, mer forskning ogkvalitetsmåling, mer kunnskap om sammenhengmellom endringer i sykehusstruktur og legevaktog behov for større kapasitet i prehospitale tjenes-ter. Utvalget skal avgi endelig rapport 4. desem-ber 2015.


– at utredninger av endret oppgavedelingmellom sykehus skal omfatte prehospitaletjenester, og sikre at disse har nødvendigkapasitet og kompetanse

– at kapasitet og basestruktur for luftambu-lansetjenesten i helseregionen skal gjen-nomgås i lys av føringene i Nasjonal helse-og sykehusplan og akuttutvalgets endeligerapport med tilbakemelding til Stortinget iProp. 1 S (2017–2018)

– at de lovpålagte samarbeidsavtalene mel-lom helseforetak og kommuner skal utvik-les og konkretiseres, slik at de kan fungeresom et felles planleggingsverktøy for akutt-medisinske tjenester

– styrke kompetansen til analyse, forskningog utviklingsarbeid i akuttmedisin ved åetablere et fagnettverk med utgangspunkt ieksisterende kompetansemiljøer

– etablere flere nasjonale retningslinjer, vei-ledere og standarder på det akuttmedisin-ske området

– igangsette nasjonale pilotprosjekter forutdanning på bachelornivå ambulansefag


6 Gjennomføre Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

Departementets helhetlige styring ivaretas gjen-nom formidling av det helsepolitiske oppdraget,finansiering og eierstyring. Eierstyringen utøvesgjennom vedtekter, oppnevning av styrer og krav iforetaksmøte. Det stilles årlige økonomiske ogorganisatoriske krav og rammer i foretaksmøtet iløpet av årets to første måneder. Det årlige opp-dragsdokumentet gir den formelle tildeling avforetakenes ressurser, utdyper målkrav, gir priori-teringer og setter strategiske resultatkrav – ogsåkalt den helsepolitiske bestillingen.

Regjeringen legger opp til et tydeligere skillemellom politiske og faglige beslutninger. De regi-onale helseforetakene og helseforetakene vil iplanperioden ha ansvar for å planlegge og gjen-nomføre det utviklings- og omstillingsarbeidetsom er nødvendig for å imøtekomme de overord-nede prinsippene og gjennomføre tiltakene somforeslås.

6.1 Mer nasjonal styring og samordning av spesialisthelse-tjenesten

Regjeringen ønsker i større grad å vektleggenasjonal styring og koordinering på tvers av regio-nene. Etter regjeringens syn vil dette bidra tilstørre likhet i tjenestetilbudet, bedre samordningog ressursutnyttelse. Klarere nasjonale rammervil gi et bedre grunnlag for utøvelsen av en desen-tralisert tjeneste. Følgende to grep står sentralt iden nasjonale styringen:– styrke Helsedirektoratets rolle som fag- og

myndighetsorgan– mer regionovergripende samordning og orga-

nisering på utvalgte områder

Styrke Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan

Regjeringen har vedtatt organisatoriske endringeri helseforvaltningen fra 1. januar 2016 som styrkerHelsedirektoratets rolle som fag- og myndighets-organ.

Direktoratet skal ha et mer helhetlig ansvarfor nasjonal helseberedskap, blant annet ved atStatens strålevern blir organisert som en etat iHelsedirektoratet. For å effektivisere arbeidetmed autorisasjon og godkjenning av helseperso-nell, flyttes Statens autorisasjonskontor for helse-personell inn i Helsedirektoratet. Helsedirektora-tet har et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidleog videreutvikle nasjonale kvalitetsindikatorer ognasjonale faglige retningslinjer. Folkehelseinsti-tuttet får, som ledd i organisasjonsendringene,utvidet sitt samfunnsoppdrag til å omfatte kunn-skapsproduksjon for helse- og omsorgstjenesten.Instituttet skal utvikles til å bli en tydeligere kunn-skapsstøtteorganisasjon for Helsedirektoratetsfaglige og normerende rolle.

Det er vedtatt å opprette et eget direktorat forbedre organisering og sterkere nasjonal styringav e-helsefeltet i helse- og omsorgssektoren fra2016. Direktoratet for e-helse skal ta ansvar fornasjonal koordinering og styring på IKT-feltet isektoren, herunder styring, gjennomføring og for-valtning av nasjonale IKT-prosjekter. Dette omfat-ter også ansvar for forvaltning og utvikling avlover, forskrifter og IKT-standarder.

Regjeringen ønsker sterkere nasjonal styringav oppgavefordelingen mellom sykehusene ogsamtidig klare og enhetlige nasjonale kvalitets-krav til ulike behandlingstilbud.

Det foreslås i helseplanen å utvide dagens sys-tem med godkjenning av nasjonale behandlings-tjenester til også å omfatte godkjenning av regio-nale behandlingstjenester. Den nasjonale beslut-ningsmyndigheten foreslås flyttet fra departemen-tet til Helsedirektoratet for å sikre et klart skillemellom politiske og faglige beslutninger.

De regionale helseforetakene og helseforeta-kene skal legge de nasjonale kvalitetskravene påvedtatte fagområder til grunn for planlegging ogoppgavefordeling mellom sykehusene. Helsedi-rektoratet vil fatte endelig vedtak om fordelingenav regionale og nasjonale behandlingstjenester.

Regjeringens forslag til ny modell for spesiali-tetststruktur og organisering av spesialistutdan-ningen for leger legger et tydeligere, helhetligmyndighetsansvar til Helsedirektoratet. Syke-


husenes organisering, behandlingstilbud og vak-tordninger henger sammen med legenes spesia-listutdanning og spesialitetsstruktur, og blir sett isammenheng. Det er også sammenheng mellomkvaliteten i legespesialistutdanningen og behand-lingskvalitet og pasientsikkerhet. Helsedirektora-tets ansvar for arbeidet med legespesialistutdan-ningen og spesialitetsstrukturen er et viktig tiltaksom inngår i regjeringens ambisjoner om mer hel-hetlig styring og likeverdig kvalitet på helsetje-nestene. Helsedirektoratet har ansvar for å utar-beide årlig rapport om utviklingen i legemarke-det.

Regionovergripende samordning og organisering

Videreutviklingen av nasjonalt samarbeid ogbedre samordning på tvers av regionene er en vik-tig del av den nasjonale helsepolitikken. I helse-foretaksloven § 41 er det forutsatt at foretak skalsamarbeide med andre når dette er nødvendig forå fremme foretakets formål, eller når det er pålagteller forutsatt i lovgivning. Foretaket skal ogsåsamarbeide med andre når dette er egnet til åfremme de oppgaver og målsettinger som foreta-ket skal ivareta.

Regjeringen vil i tillegg, gjennom nasjonalorganisering, sikre standardisert og effektiv opp-gaveløsning av flere oppgaver i spesialisthelsetje-nesten.

Målet med regionovergripende samordningog de felles eide selskapene er å styrke og for-bedre tilbudet til pasientene, herunder å sikresamordning, likhet og likeverdighet, samt å bidratil at oppgavene løses på en rasjonell måte og medgod ressursutnyttelse.

Regjeringen vil etablere et felles eid foretak forsamordning av innkjøp innen 1. januar 2016. Spe-sialisthelsetjenesten kjøper varer og tjenester forom lag 40 milliarder kroner i året. Det er et stortpotensial for effektivisering gjennom bedre sam-ordning og standardisering av innkjøp og logis-tikk. Det nasjonale foretaket skal innlemme regio-nale ressurser og enheter i et fellesskap med Hel-seforetakenes innkjøpsservice AS (HINAS) ogLegemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) som bleslått sammen 1. juli 2015.

Regjeringen vil etablere et felles nasjonalt pro-gram for klinisk behandlingsforskning på tvers avde fire regionale helseforetakene for å styrke kli-nisk behandlingsrettet forskning. Programmetskal understøtte kliniske studier som gjennomfø-res parallelt i sykehus på tvers av helseregionene(kliniske multisenterstudier), og studier på effekt

av ulike behandlingsmetoder ved bruk av blantannet nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Eta-blert tverregionalt samarbeid om tjenestefors-kning og innovasjon mellom de fire regionale hel-seforetakene skal videreføres.

Boks 6.1 Felles foretak mellom regionene

Siden 2002 har de regionale helseforetakeneetablert flere felles eide selskaper og foretakfor å løse oppgaver på tvers av regionene,blant annet Luftambulansetjenesten ANS, Hel-seforetakenes senter for pasientreiser ANS(Pasientreiser ANS) og Helseforetakenesdriftsorganisasjon for nødnett HF (HDO HF).

Nasjonal IKT HF er et helseforetak forstrategisk samarbeid på IKT-området i spesia-listhelsetjenesten. Det ble etablert i januar2014 og eies av de regionale helseforetakene ifellesskap. De regionale helseforetakene skalfortsette arbeidet med å konsolidere og stan-dardisere regionale IKT-systemer, koordineretiltak med andre aktører i helsesektoren, bidrai utviklingen av nasjonale IKT-løsninger ogstøtte Helsedirektoratets myndighetsrolle påIKT-feltet.

Sykehusbygg HF ble etablert høsten 2014for å sikre bedre samordning på eiendomsom-rådet. Det felles eide helseforetaket har ansvarfor analyse, systematisering og formidling avkompetanse og erfaringer samt å tilby rådgiv-ning og byggherrefunksjoner ved gjennomfø-ring av sykehusprosjekter. Dette skal sikrestørre grad av standardisering av nye syke-hus. Regjeringen vil utrede hvordan Sykehus-bygg HF skal utvikles videre med sikte på ethelhetlig ansvar for bygging og drift av helse-bygg.

Helseforetakenes innkjøpsservice AS(HINAS) ble etablert i 2003 og er innkjøpssel-skap for de regionale helseforetakene. HINASkoordinerer nasjonale innkjøpsavtaler for hel-seforetakene i Norge. Målet er å skape gevin-ster for sykehusene. Legemiddelinnkjøpssam-arbeidet (LIS) ble etablert som en felles inn-kjøpsordning for landets sykehus allerede i1995. Formålet er å legge grunnlag for avtalerom kjøp og levering av legemidler og andreapotekvarer etter oppdrag fra helseforetak ogdermed redusere kostnader for disse produk-tene.


6.2 Planlegging og utvikling i spesialisthelsetjenesten

Regjeringen legger til grunn at spesialisthelsetje-nesten fortsatt skal planlegges og dimensjoneresmed utgangspunkt i geografiske helseregioner.

Spesialisthelsetjenesten skal gjennomføre dennasjonale helsepolitikken i tråd med de føringenesom gis i Nasjonal helse- og sykehusplan.

Statistisk sentralbyrå (SSB), Helsedirektora-tet og de regionale helseforetakene har bidratt iarbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan medå utvikle bedre datagrunnlag for framskrivinger.Det foreligger nå for første gang et felles data-grunnlag, omforent metode og en felles modell forplanlegging og dimensjonering av behovet forspesialisthelsetjenester og bemanning. Nasjonalbemanningsmodell kan anvendes på ulike nivåer;medisinske fagområder, opptaksområder for hel-seforetak og helseregioner.

Regjeringen legger til grunn at de regionalehelseforetakene og helseforetakene reviderersine planer i tråd med føringene som følger avStortingets behandling av Nasjonal helse- og syke-husplan. For å understøtte at endringer i virksom-heten er i tråd med nasjonale føringer, vil det utar-beides en egen veileder for helseforetakenesarbeid med utviklingsplaner og en ordning forekstern kvalitetssikring av utviklingsplanene. Pla-nene må innarbeide nasjonale krav og føringer fraHelsedirektoratet og andre myndighetsorganer.

Regjeringen vil også stille tydeligere krav tilhelseforetakene om å drive strategisk personell-og kompetanseplanlegging og synliggjøre utdan-ningsvirksomheten i sykehusene som grunnlagfor myndighetenes samarbeid om dimensjone-ring, innhold og kvalitet i helsefagutdanningene.

Vesentlige endringer og tiltak som ønskesgjennomført i et helseforetak, skal være forankreti en utviklingsplan og i regionenes overordnedeplaner, jf. omtalen i kapittel 21.

Nødvendige endringer må gjennomføresinnenfor de økonomiske rammene som gjelder forde regionale helseforetakene til enhver tid. Hvorraskt tiltak kan eller bør gjennomføres avhengerblant annet av bemanningssituasjonen, hvilkelokasjoner helseforetakene har, bygningsmas-sens tilstand, geografi og bosettingsmønster,avstand- og reiseveier, kapasiteten i akuttmedisin-ske tjenester og samhandling med de kommunalehelse- og omsorgstjenestene.

Nasjonale helsemyndigheter har ansvar for likeverdige helsetjenester til den samiske befolkning

Nasjonale helsemyndigheter har det overordnedeansvaret for likeverdige helsetjenester til densamiske befolkningen og skal sørge for at detsamiske perspektivet i helsepolitiske satsinger,nasjonale planer og strategier ivaretas. Helse- ogomsorgsdepartementet har gitt Helse Nord RHFet særlig ansvar for å sørge for likeverdige spesia-listhelsetjenester til den samiske befolkningen.Helse Nord RHF skal ivareta strategisk videreut-vikling av spesialisthelsetjenester til den samiskebefolkningen innenfor de rammer og prinsippersom framgår av Nasjonal helse- og sykehusplan.Helse Nord RHF ivaretar nødvendig samhandlingog koordinering med øvrige helseregioner, slik atden samiske befolkningens behov for spesialist-helsetjenester blir godt ivaretatt, og at kompe-tanse om samisk helse, kultur og språk blir gjorttilgjengelig også i andre deler av landet.

6.3 Ledelse

Gjennomføring av Nasjonal helse- og sykehusplaner avhengig av kompetente og engasjerte medar-beidere og dyktige ledere.

Spesialisthelsetjenesten og sykehusene erkomplekse kunnskapsorganisasjoner som utfor-drer styrene og lederne på alle nivåer i godledelse. God og tydelig ledelse er viktig for helse,miljø og sikkerhet både for pasienter og medar-beidere. Pasientens helsetjeneste innebærer åflytte makt fra systemet til pasienten. Pasientenskal være en aktiv og likeverdig partner. Det inne-bærer nye krav til ledelse i sykehusene.

Ledernes oppmerksomhet må rettes mer mothvordan pasientene opplever behandlingen oghvordan en får til helhetlige pasientforløp på tversav profesjoner, avdelinger, institusjoner og nivåer ihelsetjenesten. Spesielt viktig er rollen til delederne som står nærmest det pasientrettedearbeidet. Ledere må stille krav til og følge med påarbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet innen-for sine ansvarsområder. Det må oppleves trygt åmelde fra om uønskede hendelser og være åpenom egne feil. Åpenhet er en forutsetning for tillitfra pasientene og i befolkningen. Lederne måstøtte den enkelte ansatte og gi konstruktive tilba-kemeldinger. Lederen må også sikre at tiltak forbedre kvalitet, pasientsikkerhet og pasientopple-velse eies av de ansatte. Å gi god behandling ogomsorg er en sterk drivkraft for helsepersonell.Det må lages rammer som gjør at helsepersonel-


let opplever at de er i stand til å gi trygg og godhelsehjelp.

Mer utredning og behandling vil gjøres i tverr-faglige team på tvers av avdelinger og institusjo-ner. Det er viktig at ansvarsforholdene i team erklart definert, slik at teamet kan fatte nødvendigebeslutninger.

Det er ledelsens ansvar å sørge for at alle delerav virksomheten er rettet inn mot å ivareta de sty-ringskrav som er stilt, innenfor de økonomiskerammer som er gitt. Det er avgjørende at lederepå alle nivåer fra administrerende direktør til før-stelinjeleder, tar dette ansvaret. Departementethar de seneste årene stilt krav om økt kvalitet ogeffektivitet når det gjelder pasientbehandling, kva-liteten på behandlingen, pasientsikkerhet, venteti-der, fristbrudd, organisering av pasientforløpenesamt organisering, planlegging og styring av per-sonalressursene. Dette har direkte konsekvensfor utøvelse av ledelse og den daglige driften avsykehusene.

Det formelle grunnlaget for lederansvaret isykehus er beskrevet i Helse- og omsorgsdeparte-mentets rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i syke-hus, som særlig tydeliggjør ansvaret ledere på allenivåer har for kvalitet og pasientsikkerhet. Rund-skrivet tydeliggjør det ansvaret ledere på allenivåer i organisasjonen har for at virksomhetenyter forsvarlige helsetjenester og gir den enkeltepasient et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.Sykehusenes øverste ledere står relativt fritt nårdet gjelder den interne organiseringen av syke-huset. Men organiseringen må ivareta kravet tilforsvarlig virksomhet og at sykehusene ivaretarsine hovedoppgaver på en effektiv og god måte, isamsvar med faglig praksis og nasjonale fagligeretningslinjer.Ledelsen i sykehusene må– kontinuerlig vurdere behov for, initiere og

gjennomføre nødvendige endringsprosesser(strategisk ansvar)

– ta et helhetlig ansvar for resultater og for atdette skjer innenfor fastsatte rammer (driftsan-svaret)

– ta ansvar for alle faggrupper i virksomheten ogsikre at arbeidsmiljø og organisasjonskultur ertilpasset oppgavene som skal løses (persona-lansvaret)

– sikre god kommunikasjon og informasjoninternt og eksternt for å fremme gode proses-ser, oppgaveløsing, åpenhet og demokrati(kommunikasjonsansvaret)

Det er stilt krav om at styrene for de regionale hel-seforetakene og helseforetakene minimum en

gang i året skal ha en samlet gjennomgang avvirksomheten basert på sammenliknbar statistikkom kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsar-beidet. Gjennomgangen skal bidra til å sikre atledelsen aktivt støtter dette arbeidet, og at det gjø-res sammenlikninger og læringsoverføring bådeinnad og mellom sykehusene.

6.4 Utvikling av finansierings-ordningene

Finansieringsordningene må utvikles i takt medendringer i spesialisthelsetjenesten. Dette kanblant annet være økt oppgaveglidning mellom per-sonellgrupper, nye former for digital samhand-ling, økt brukt av ambulant behandling (det vil siat pasienten mottar tjenesten der «pasientenbefinner seg», for eksempel hjemme eller i institu-sjon), og samarbeidsløsninger med kommunehel-setjenesten. I lys av dette pågår det myeutviklingsarbeid med finansieringsordningene ispesialisthelsetjenesten. I revidert nasjonalbud-sjett 2015 ble det varslet innføring av betaling forutskrivningsklare pasienter i psykisk helsevernog rusbehandling og inkludering av pasienter ipsykisk helse og rusbehandling i plikten til øye-blikkelig hjelp, tentativt fra 2017.

I statsbudsjettet for 2016 ble det varsletendringer på tre områder:– For å legge til rette for endret oppgavedeling

mellom helsepersonellgrupper utvides kretsenav helsepersonell som kan utløse innsatsstyrtfinansiering (ISF). Det vil legge til rette forbedre bruk av ressursene.

– Det utredes en løsning for aktivitetsbasertfinansiering av ambulant virksomhet, inkludertteambaserte løsninger. Argumentet for å inklu-dere egen finansiering for ambulant virksom-het i de aktivitetsbaserte ordningene er at dissekan ha et høyere kvalitativt innhold enn «van-lige» polikliniske konsultasjoner. Dette måveies mot reduksjonen i den totale aktivitetenen slik inkludering innebærer – siden kostna-den per konsultasjon er høyere for ambulantvirksomhet. Deler av en slik løsning kan imple-menteres fra 1.1.2016. Andre deler vil fordreytterligere utredning blant annet av rapporte-ring og ansvarsdeling mellom forvaltningsnivå-ene. Utredningen omfatter både somatiske tje-nester og tjenester i psykisk helsevern/tverr-faglig spesialisert rusbehandling.

– Det skal legges til rette for at nettbasertbehandling kan inkluderes i finansieringssys-


temet for psykisk helsevern og tverrfaglig spe-sialisert rusbehandling fra og med 2016.

Helsedirektoratet utreder også hvordan dagenstakstsystem for poliklinisk helsevern og tverrfag-lig spesialisert rusbehandling kan videreutvikles,og hvordan finansieringsordningene kan videreut-vikles for å støtte medisinsk praksis som følger avteknisk innovasjon.

6.5 Videreutvikling av styrings-modellen for spesialisthelse-tjenesten

Det framgår av regjeringserklæringen at de regio-nale helseforetakene skal legges ned. Det offent-lige utvalget som ble oppnevnt i oktober 2015,skal legge fram sin tilrådning om framtidig organi-sering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten 1.desember 2016. Regjeringen vil komme tilbake tildette i en egen sak for Stortinget i 2017.

Utvalget skal utrede organiseringen av detstatlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten.Organisering av eierskapet er ett av flere virke-midler i den helhetlige politiske strategiske styrin-gen av sektoren. Organiseringen skal bidra til åsikre befolkningen likeverdig tilgjengelighet ogkvalitet til spesialisthelsetjenester, gjennom effek-tiv utnyttelse av ressursene som Stortinget stillertil disposisjon. Utredning av hvordan eierskapetbest kan organiseres må også ta høyde for tilta-kene i Nasjonal helse- og sykehusplan.

6.6 Oppfølging og gjennomføring av Nasjonal helse- og sykehusplan

Nasjonal helse- og sykehusplan skal være et nasjo-nalt rammeverk for utviklingen av spesialisthelse-tjenesten. Planen vil være førende for regjerin-gens styring av helseforetakene i planperioden ogdanne grunnlaget for de mål og eierkrav som gistil de regionale helseforetakene. Oppfølgingen avplanen overfor Stortinget skjer gjennom de årligebudsjettproposisjonene. Organiseringen av eier-skapet til spesialisthelsetjenesten legges fram forStortinget i 2017.

Boks 6.2 Regjeringen vil som del av oppfølgingen og

gjennomføringen av planen:

– sørge for at de regionale helseforetakeneog helseforetakene legger prinsippene foroppgavedeling og samarbeid mellom syke-husene til grunn i sitt planarbeid

– be de regionale helseforetakene og helse-foretakene om å legge nasjonale kvalitets-krav til grunn i sin planlegging og oppga-vefordeling mellom sykehusene

– arbeide videre for mer nasjonal samord-ning og styring, herunder utrede hvordanSykehusbygg HF skal utvikles videre medhensyn til eierskap og forvaltning av bygg

– styrke og effektivisere den nasjonale styrin-gen, koordineringen og organiseringen avIKT-området i helse- og omsorgsektorenved å opprette et eget direktorat for e-helsefra 1. januar 2016.

Del IIIUtdypende omtale av hovedområdene i planen


7 Den nye pasientrollen

Pasientrollen er i endring. Pasienter etterspør istørre grad informasjon om egen helse og person-lige risikofaktorer. Genetikk og bioteknologi er irivende utvikling, og enkeltpersoner kan nåbestille avanserte genundersøkelser på internett.Brukere av helsetjenesten forventer både bedrekvalitet og økt innflytelse. Ny teknologi gir pasien-ter mer ansvar og kontroll. Å skape pasientenshelsetjeneste medfører endringer for helseperso-nellet. Pasientens kunnskap og erfaring skal bru-kes som grunnlag for forbedring i tjenestene, oghelsepersonell må betrakte pasienten som en like-verdig samarbeidspartner.

Dersom mulighetene for egeninnsats og med-virkning utnyttes i samarbeid med helsetjenesten,kan det føre til bedre helse, mindre behov for opp-møte på sykehuset og færre sykehusinnleggelser.

7.1 Større valgfrihet

Med fritt behandlingsvalg får pasientene størrevalgfrihet. Retten til fritt behandlingsvalg trådte ikraft 1. november 2015. Da ble fritt behandlings-valg og fritt sykehusvalg slått sammen, slik at deter én rettighet, og én ordning. Den nye ordningenvil også omfatte godkjente private virksomheter,uavhengig av om de har avtale med regionale hel-seforetak eller ikke.

Med fritt behandlingsvalg vil flere privatebehandlingssteder få behandle pasienter på sta-tens regning, også private virksomheter utenavtale med regionale helseforetak. Dette inne-bærer flere valgmuligheter for den enkelte pasi-ent, og at ledig kapasitet kan utnyttes. Ordningenvil motvirke utviklingen av en todelt helsetjeneste,der de med god råd eller private helseforsikringerkan kjøpe seg ut av køen – mens de med dårligråd må vente. Private virksomheter kan omfattesav ordningen med fritt behandlingsvalg når virk-somhetene er godkjent av HELFO etter forskriftmed hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3.Ordningen er foreløpig foreslått å gjelde for pri-vate døgninstitusjoner innenfor psykisk helsevern

og tverrfaglig spesialisert behandling for rusav-hengighet, og for noen behandlingstilbud innen-for somatikk. Målsettingen er å gradvis utvideordningen samtidig med at den blir evaluert.

Regjeringen har foreslått at retten til frittbehandlingsvalg skal omfatte private rehabilite-ringsinstitusjoner som har avtale med regionalehelseforetak, og at rehabilitering senere kan fasesinn i godkjenningsordningen.

I dag kan pasienter benytte nettsiden frittsyke-husvalg.no som grunnlag for å velge behandlings-sted. Ved innføring av fritt behandlingsvalg er detviktig at pasienter og helsepersonell får god ogbrukervennlig informasjon om ordningen. Samti-dig som fritt behandlingsvalg innføres, lanseresderfor den nye informasjonstjenesten Velg behand-lingssted på helsenorge.no. Her vil det være infor-masjon om ventetider til en rekke undersøkelserog behandlinger ved offentlige og private behand-lingssteder. Det vil også være informasjon omantall utførte behandlinger ved hvert behand-lingssted og lenker til nasjonale kvalitetsindikato-rer. I tillegg vil det være informasjon om rettighe-ter, og oppdatert kunnskap om sykdommer ogbehandlinger.

7.2 Utvidelse av ordningen med pakkeforløp

Målet med pakkeforløp for kreft er å bidra til raskdiagnostikk og behandling uten ventetid som ikkeer medisinsk begrunnet. I løpet av 2015 innføresdet 28 pakkeforløp og diagnoseveiledere for kreftetter dansk modell. Pakkeforløp er standardisertepasientforløp som omfatter hele forløpet fra hen-visning til spesialisthelsetjenesten til oppfølgingog kontroller. Standardiserte pasientforløp skalbidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg oglegge grunnlaget for bedre samhandling om pasi-enten, og samtidig redusere risikofaktorer ogunødvendig ventetid for pasientene. I pakkefor-løpene er det angitt anbefalte forløpstider for hverkreftform. Forløpstidene angir tiden mellom de


Boks 7.1 Pasientens helsetjeneste – hva er det?

Tenke det

Å tenke at vi skal sette pasienten i sentrum erikke nytt. Det finnes knapt et sykehus i verdensom ikke har det som del av sin visjon eller verdi-grunnlag.

Ønske og ville det

Det betyr at helsearbeiderne tar pasientene medsom likeverdige samarbeidspartnere. Da er vi påvei fra profesjonenes helsetjeneste til pasientenshelsetjeneste.

Gjøre det

Å gjøre det betyr å alltid stille det enkle spørsmå-let: «Hvis pasienten fikk bestemme, er det slikhun ville blitt møtt og behandlet?» Det betyr athelsetjenesten i mye større grad organiserer segrundt det pasienten trenger hjelp med – ikke atpasienten innretter seg etter logikken i syke-husets produksjonsapparat.

Vi er alle pasienter

80 prosent av Norges befolkning besøker sin fast-lege i løpet av et år. 40 prosent er innom spesia-listhelsetjenesten. Pasientens helsetjeneste erderfor vår alles helsetjeneste .

Hva kjennetegner pasientens helsetjeneste?

1. En aktiv pasientrolle: Det betyr tilgang til kva-litetssikret informasjon om helse og sykdom(se helsenorge.no), innsyn i egne data (fleresykehus er i ferd med å åpne journalene sinefor oss), og at det legges til rette for samvalg(hva er det lurt at jeg som pasient har tenktgjennom før jeg diskuterer med legen?) Sehjemmesiden til Universitetssykehuset iNord-Norge (www.UNN.no) så møter du enfornøyd dame som har bestemt hvilken typedialyse hun vil ha.

Figur 7.1

2. En vennligere helsetjeneste: Kan norsk helse-tjeneste ha noe å lære av andre bransjer? Erdet mulig å gjøre møtet mellom menneske ogsystem litt mykere? Disse damene møter degpå Sykehuset Østfold når du kommer inndøren.

Figur 7.2

3. At kunnskap er lettere å flytte enn pasienter:Med videokommunikasjon er det lite i veienfor at flere leger ved flere sykehus vurdereren pasient samtidig. På bildet under behand-ler akutteamet på UNN (på nederste skjerm)en pasient i Longyearbyen sammen medteamet der (øverste skjerm).

Figur 7.3

4. At vi lærer av det som er lurt: Pakkeforløp forkreft er ikke bare god behandling av kreft, deter også pilot på hvordan andre pasientforløpkan organiseres. Hvilke blir de neste?

Tør vi la være?

Pasientene er kanskje de mest radikale endrings-agentene i helsetjenesten. Når deres tankesettfår påvirke hvordan helsetjenesten utformes, blirresultatet ikke sjelden annerledes og bedre.


enkelte elementene i et forløp, for eksempel tidenmellom henvisningen er mottatt i spesialisthelse-tjenesten til pasienten har sitt første frammøte vedutredende avdeling. Tiden er fastsatt med grunn-lag i medisinskfaglig forsvarlig ventetid mellomde ulike elementene i forløpet. Pasientene skal fåinformasjon og være med på å ta en beslutning påegne vegne om behandling.

Pakkeforløpene er nasjonale standardisertepasientforløp basert på faglige råd, og de skalvære normgivende. De endrer ikke rettigheter ogplikter som følger av lover og forskrifter, verkenfor helsepersonell eller pasienter. De er basert påde nasjonale handlingsprogrammene med ret-ningslinjer for utredning, behandling og oppføl-ging av pasienter med kreft.

Det er utarbeidet en nasjonal plan for hvordanpakkeforløpene for kreft skal gjennomføres. Pla-nen omfatter tiltak for de regionale helseforeta-kene og sykehusene, hos fastlegene og i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. Den nasjo-nale planen omfatter også verktøy for å kode ogmåle hvordan pakkeforløpene gjennomføres.Informasjonen om oppfølgingen av pakkeforløpfor kreft skal publiseres på helsedirektoratet.noog helsenorge.no. Innføring av pakkeforløp påkreftområdet viser så langt lovende resultater.Pasientene kommer raskere i gang med utred-ning og behandling, og ordningen gir bedre forut-sigbarhet for pasienter og pårørende.

Det er stilt følgende nasjonale mål for arbeidetmed pakkeforløp i 20151:– Minst 70 prosent av pakkeforløpene skal være

gjennomført innen definert standard forløps-tid, uavhengig av type pakkeforløp.

– Minst 70 prosent av kreftpasienter skal væreregistrert i et pakkeforløp.

De første resultater i 2015 for lunge-, bryst-, pro-stata-, tykk- og endetarmskreft er publisert somdel av de nasjonale kvalitetsindikatorene:– På landsbasis er 77,7 prosent av avsluttede pak-

keforløp 1. tertial 2015 gjennomført innen nor-mert forløpstid.

– På landsbasis er 57,6 prosent av totalt 2555 nyekreftpasienter med de fire diagnosene inklu-dert i et pakkeforløp 1. tertial 2015.

I forbindelse med revidering av de nasjonale fag-lige retningslinjene for behandling av hjerneslag,skal Helsedirektoratet utarbeide pakkeforløp for

pasienter med hjerneslag etter modell fra kreft-området.

Regjeringen vil også legge til rette for å eta-blere pakkeforløp for psykiske helsetjenester ogrusbehandling.

7.3 Kontaktlege og koordinator

Sykehus er komplekse organisasjoner. Pasientenebeveger seg mellom poliklinikk og sengeavdeling,mellom bildediagnostikk, laboratorier og ulike kli-niske avdelinger, og mellom sykehus og kommu-nale helse- og omsorgstjenester. Det er godt doku-mentert at risikoen for svikt er størst i overgan-gene. Mange pasienter klager over oppdeltbehandlingsforløp med mange ulike behandlereinvolvert, mangelfull informasjonsflyt og man-glende kontinuitet og oversikt. Mange pasientermå forholde seg til flere leger og fortelle sykehis-torien sin igjen og igjen.

Det er spesielt viktig at alvorlig syke pasienterog deres pårørende kan kjenne seg trygge gjen-nom hele behandlingsforløpet. Regjeringen harderfor fremmet et lovforslag om fast kontaktlege ispesialisthelsetjenesten for alvorlig syke pasien-ter. Kontaktlegen skal gi informasjon til pasienten,være tilgjengelig for ham eller henne og delta ibehandlingsteamet. Målet er økt trygghet og for-utsigbarhet for pasienter og pårørende. Ordnin-gen vil også bidra til at kvaliteten og helheten i detmedisinske tilbudet blir bedre ivaretatt.

Det er alvorlig syke pasienter med behov forbehandling eller oppfølging over tid som skal fårett til kontaktlege. Dette vil gjelde tilstander ogsykdommer som fører til risiko for alvorlig funk-sjonsnedsettelse eller invaliditet, tap av viktigekroppsfunksjoner eller sanser, eller risiko for tid-lig død. Det skal også legges vekt på fysiske ogpsykiske følger av sykdommen, skaden ellerlidelsen.

Bestemmelsen om kontaktlege omfatter ikkeprivate helseinstitusjoner med avtale med de regi-onale helseforetakene. Bakgrunnen er at pliktentil å oppnevne kontaktlege er begrenset til å gjeldefor behandling eller oppfølging fra spesialisthelse-tjenesten av en viss varighet, og hvor det er risikofor å måtte forholde seg til mange forskjelligeleger. De regionale helseforetakene må imidlertidvurdere om det skal stilles krav om dette ved inn-gåelse av avtale med private helseinstitusjoner.

For pasienter med behov for sammensatteeller langvarige og koordinerte tjenester, harsykehusene plikt til å oppnevne koordinator. I for-bindelse med innføring av pakkeforløpene for

1 Målsettingen er definert i oppdragsdokument fra Helse- ogomsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for2015.


kreft (se kapittel 7.2), skal alle helseforetak somutreder og behandler kreft etablere forløpskoordi-natorer som skal sikre sammenhengende aktivite-ter i hele pakkeforløpet.

7.4 Brukermedvirkning i tjenestene

«Brukermedvirkning har et demokratisk ele-ment, men dreier seg like mye om å fange oppog lære av brukernes erfaringer for å lage debeste tjenestene. Det er brukerne som ereksperter på eget liv, og som vet hvor skoentrykker. Skal tjenestene bli bedre, må bru-kerne også involveres og forventninger avkla-res.»

Kilde: Difi (2015:6): Innbyggerundersøkelsen 2015 –Hva mener brukerne?

Brukermedvirkning på systemnivå

Brukermedvirkning på systemnivå er et viktig vir-kemiddel for å sikre at pasienters og pårørendesstemmer blir hørt. Brukermedvirkning er lovfesteti pasient- og brukerrettighetsloven og i helsefore-taksloven. Alle regionale helseforetak og helsefore-tak har brukerutvalg. Regjeringen ønsker merenhetlig praksis ved oppnevning av brukerutvalgog brukermedvirkning i styrene. Derfor blir det

etablert felles retningslinjer for brukermed-virkning for regionale helseforetak og helseforetak.

Ungdom vil også medvirke til bedre helsetjenester

Ungdom er ekstra sårbare i helsespørsmål. Det erforventet at de skal klare mye selv, samtidig man-gler de livserfaringen mange voksne pasienter har.Dette kan gjøre det ekstra vanskelig for ungdom åsi fra om egne erfaringer og behov når de er påsykehus. I overgangen mellom å være barn og blivoksen må ungdom lære å ta ansvar for egenhelse. Da er det avgjørende at de får innflytelse påhvordan helsetjenesten skal legge til rette for dem.

Ungdommen ligger i front som brukere av nyteknologi og sosiale medier. De har forventningerom å kommunisere med helsetjenesten slik dekommuniserer i andre livssituasjoner – for eksem-pel konsultasjoner med helsetjenesten på Skype.

Ungdom har mange gode tips og råd om hvor-dan en kan få til en smidig overgang fra å værebarne- og ungdomspasient til voksenpasient. Ung-dom kan også gi gode råd basert på egne erfarin-ger om drift og utvikling av sykehus. God med-virkning fra ungdom bidrar til forbedringsarbeideti helsetjenesten både for brukere og ansatte.

Akershus universitetssykehus var tidlig utemed å etablere ungdomsråd. Barneombudet haranbefalt at det opprettes ungdomsråd ved alle hel-seforetak med barneavdeling. Helse Sør-Øst har

Boks 7.2 Forandringsfabrikken

Forandringsfabrikken er en stiftelse som arbei-der for at livet skal kjennes bedre for enda flerebarn og unge.

De inviterer barn og unge med erfaring fraskole og helsetjeneste med som «proffer», for atde skal dele erfaringer og gi råd. Målet er ågjøre tjenester og systemer mer verdige og merhjelpsomme – for enda flere.

De unge «proffene» er i alderen 10–22 år ogkommer fra hele landet. De får ingen opplæring.Deres erfaring fra møter med systemene og denklokskapen det har gitt dem, er deres proff-kunnskap. Gjennom å spørre hva som hjelper oghva som ikke er god hjelp, deler barn og ungeerfaringer fra møtet med hjelpesystemene.

I direkte møter med politikere, byråkrater,utdanningsinstitusjoner og fagfolk, formidler desine innspill til hvordan systemene og samfun-net må videreutvikles.

PsykiskhelseProffene:

– er barn og unge med erfaring fra psykiskhelsevern og psykisk helsearbeid i kommu-nene rundt om i Norge

– deler erfaringer fra møter med hjelpeappara-tet, og gir råd om hva som hjelper og hva somikke hjelper

SykehusProffene:

– er barn og unge med erfaring fra kronisk syk-dom og møte med sykehusene rundt om ilandet

– deler erfaringer og gir råd om hvordan voksnemå møte dem, og om hvordan systemene måvære for at hjelpen skal kjennes god og værenyttig

– ønsker at sykehusene i mye større grad utvik-les etter råd fra dem systemene er til for


fulgt opp ved å gi dette som oppdrag til alle sinehelseforetak. Flere helseforetak i Norge jobbermed forberedelser til oppstart, og Universitets-sykehuset i Nord-Norge (UNN) har nettopp lan-sert sitt ungdomsråd.

Regjeringen har igangsatt et arbeid med enungdomshelsestrategi som etter planen skal leg-ges fram i 2016.

Involvering av brukere i utformingen av behandlingstilbudet

Det er stor enighet om at brukererfaring bør leg-ges til grunn for omorganisering av tjenestetilbu-det, og når det planlegges nye pasientforløp. Menden praktiske involveringen av brukere varierer,og mange brukerutvalg opplever at de involveressent i arbeidet.

Pasienter og pårørende som endringsagenterer en viktig drivkraft for fornying og forbedring.Regjeringen ønsker derfor å legge til rette for atbrukere i større grad enn i dag trekkes inn i utfor-mingen av tilbud de selv har behov for eller benyt-ter. Et eksempel på at en helsetjeneste er blitt radi-kalt endret basert på brukermedvirkning, er pro-sjektet «Hvis pasienten fikk bestemme» ved Oslouniversitetssykehus. Se filmen på www.vimeo.com.

Figur 7.4

7.5 Den medvirkende pasienten – det nye medisinske gjennombruddet

I framtidens helsetjeneste vil pasienter og pårø-rende delta mer i forebygging og behandling avegen sykdom. Utviklingen av nye digitale løsnin-ger som støtter aktiv medvirkning, vil føre til storeendringer i helsetjenesten. Vi har bare sett begyn-nelsen.

Stadig flere pasienter forventer å kommuni-sere digitalt med spesialisthelsetjenesten. Innbyg-gerne er i stor grad aktive nettbrukere som ervant til å bruke digitale tjenester til innhenting avinformasjon og til å utføre tjenester selv. Selv omhelse- og omsorgssektoren ligger noe bak andresektorer når det gjelder tjenester på nettet, blir til-budet stadig utvidet. Tilgang til egne helseopplys-ninger og selvbetjening er viktige virkemidler for

å gi brukerne en enklere hverdag og få reell med-virkning i egen behandling.

Pasienter ønsker informasjon som er tilpassetegen situasjon. Informasjon om helse og sykdommå derfor suppleres med informasjon om hvor-dan sykdommen kan forventes å utvikle seg,mulige behandlingstilbud, praktiske råd om hvor-dan en lever med sykdom, kontakt med likeper-sonorganisasjoner og oversikt over hvilken hjelpog hvilke muligheter for avlastning som finnes.

Informasjon må også legges til rette slik at denkan brukes av pårørende og venner. Sykdom kanføre til isolasjon, og omgivelsenes usikkerhet eren av de viktigste grunnene til dette. Opplysnin-ger om pasientorganisasjoner, mulighet for avlast-ningsopphold og støtteordninger gir bedre forut-setninger for å mestre for alle parter. Informasjo-nen må finnes på internett, men også gjøres prak-tisk tilgjengelig gjennom likepersonarbeid ogutvikling av gode læringsarenaer.

Pasientorganisasjonene driver et stort og vik-tig informasjonsarbeid for sine målgrupper. Dethar også vært en betydelig utvikling i det offent-lige tilbudet.

Den nasjonale helseportalen helsenorge.no eren viktig informasjonskilde og kommunikasjons-

Boks 7.3 Digitale innbyggertjenester

i spesialisthelsetjenesten

I dag finnes ingen samlet informasjon omhelse, sykdom og behandlingssteder på nettet.De regionale helseforetakene arbeidersammen med Helsedirektoratet og hel-senorge.no med å samle all informasjon omhelse og sykdom på helsenorge.no. Alle syke-hus skal bruke dette som kilde, slik at pasien-ten møter samme informasjon uansett inn-gang. Fra opplysninger om sykdom kan bru-ker gå videre til oversikt over hvilke sykehussom behandler den aktuelle sykdommen, også finne informasjon om den enkelte behand-ling på sykehusets egen hjemmeside.

Filmen viser hvordan (www.vimeo.com).

Figur 7.5


kanal for pasienter og brukere, og er koblet til hel-seforetakenes egne nettportaler. Portalen har idag selvbetjeningstjenester som gir innsyn i egnepasientopplysninger, slik som resepter og kjer-nejournal. Flere tjenester er under utvikling, blantannet løsning for digital dialog mellom pasient/innbygger og sykehus. Enkelte helseforetak girnå pasienter elektronisk tilgang til egne jour-nalopplysninger og mulighet for å bestille ogendre time. De regionale helseforetakene har eta-blert fellesprosjektet «digitale innbyggertjenesteri spesialisthelsetjenesten», som skal realisere enrekke innbyggertjenester på helsenorge.no i peri-oden 2015–2020.

For at innbyggerne skal kunne ta vare på sindialog med helsetjenesten blir det mulig å opp-rette et personlig helsearkiv på helsenorge.no.Her kan innbyggerne laste opp og lagre egne hel-sedokumenter, og det legges til rette for å deleinformasjon med helsepersonell. Det vurderesogså muligheter for å benytte det personlige hel-

searkivet til å lagre data fra velferdsteknologi, per-sonlige sensorer og mobilapper.

De siste årene har bruk av digitale tjenester ihelse- og omsorgssektoren økt, og flere tjenesterer under utvikling. Bruk av velferdsteknologi,telemedisin, videokommunikasjon og mobil helse-teknologi (m-helse) åpner for nye muligheter.Teknologien gir andre muligheter for å involvereog behandle pasienter enn det tradisjonelle,fysiske møtet mellom behandler og pasient.Eksempelvis kan pasienter med diabetes, Kols ogpsykiske helseutfordringer få oppfølging ved hjelpav telemedisin og videokommunikasjon.

Det pågår mye arbeid med velferdsteknologiog mobil helseteknologi, blant annet for avstands-behandling og oppfølging av pasienter med kro-niske sykdommer. Slike tjenester vil påvirke ogendre måten helsepersonell jobber på og måtentjenestene organiseres på. De vil hjelpe pasiententil å mestre hverdagen og gi bedre utnyttelse avhelse- og omsorgstjenestens ressurser.

Boks 7.4 Samvalg

Figur 7.6

Fordi mange tror behandlingsvalg er et rent fag-lig spørsmål, blir mange beslutninger tatt uten atdet er sjekket hva pasienten prioriterer. Slik«feilbehandling» har minst åtte årsaker:1. Det finnes en beslutning å ta, men den blir

ikke diskutert i møtet mellom pasient og hel-sepersonell

2. Verken helsepersonell eller pasient er klarover at pasientens personlige prioriteringerer avgjørende for å finne riktig behandling

3. Alle tilgjengelige behandlinger blir ikke pre-sentert som en mulighet

4. Verken helsepersonell eller pasient har klartfor seg hvilke fordeler og ulemper vedbehandlingene som betyr mest for pasienten

5. Hva pasienten kan forvente av behandlin-gene, blir ikke tydelig kommunisert

6. Pasienten er ikke med og veier fordeler ogulemper opp mot hverandre

7. Pasient og helsepersonell samarbeider ikkeom å bli enige om hva som er bestebehandling

8. Pasienten får ikke nok støtte til å delta ibeslutningen

Den gode nyheten er at pasienter selv kan væremed og endre situasjonen. Pasienter som fårvelge behandling sammen med behandleren harbedre utsikter til å– etterleve behandlingen– oppleve at behandlingen virker på det som

teller mest– unngå overbehandling

Kilde: Utdrag av artikkel av Øistein Winje, leder av brukerut-valget Helse Sør-Øst og Øystein Eiring, spesialist i psykiatri,Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og SykehusetInnlandet, oktober 2015


Å velge behandling sammen med behandler – samvalg

Pasienter kan rustes bedre til å velge behandlingsammen med behandler ved at man tilretteleggerinformasjon og sikrer en god beslutningsprosess.

Ved samvalg samarbeider pasient og helseper-sonell om å treffe beslutninger om utredning,behandling og oppfølging i den grad og på demåter pasienten ønsker. Pasienten får støtte til åvurdere alternativene, ut fra beste tilgjengeligekunnskap om effekt, fordeler og ulemper, og til åutforske egne verdier og preferanser. Målet er åbli enige om og velge det alternativet som er mesti tråd med pasientens personlige preferanser.

Samvalg gir mer informerte pasienter, medriktigere forventninger til behandlingsresultat, ogen behandling som er mer i tråd med pasientensønsker og verdier. I tillegg er det en tendens til atbruker og behandler velger mer konservativbehandling (for eksempel færre kirurgiske inn-grep og færre blodprøver for prostatakreftscree-ning) når de bruker samvalgsverktøy.

Denne filmen forklarer hva som ligger i begre-pet samvalg (www.Helsefilm.no).

Figur 7.7

Morgendagens pasient mestrer mer selv

Utvikling av sensorteknologi og pasientenesmulighet til å foreta egne målinger gjør at mest-ring i dagliglivet kan bedres for en rekke kronisketilstander. Det er godt dokumentert at når pasien-ten får delta aktivt, gir det bedre resultater vedhøyt blodtrykk, diabetes, overvekt, multippelsklerose og psykiske lidelser.

Stimulering av pasientens ressurser ogegeninnsats gjennom egenmålinger, applikasjonersom bedrer kontroll og oppfølging, kombinertmed lett tilgang til legen når pasienten trengerdet, vil påvirke måten vi organiserer og levererhelsetjenester på. Dersom mulighetene utnyttes isamarbeid med helsetjenesten og informasjonentil pasientene er kvalitetssikret, vil det føre til for-bedringer både for pasientene og helsepersonel-let.

Boks 7.5 Samvalg i praksis

Universitetssykehuset i Nord-Norge legger tilrette for en aktiv pasientrolle ved å samleinformasjon om sykdom og behandlingsalter-nativer under «Mine behandlingsvalg», ogsåillustrert ved bruk av film. Diskusjonen mel-lom bruker og behandler blir dermed en gan-ske annen enn om all informasjon skulle kom-met over bordet.

Figur 7.8

Fra hjemmesiden til UNN

Se filmen på www.youtube.com.

Figur 7.9


7.6 Brukerinnflytelse i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige

Økt brukerinnflytelse er en forutsetning for utvik-ling av tjenestene i psykisk helsevern og tverrfag-lig spesialisert behandling for rusavhengige(TSB). Det handler om verdighet og respekt, like-verdighet og nytte av helsetjenestene. Økt bruker-innflytelse forutsetter at helsepersonell endrerholdninger og faglig tilnærming. Brukernes kunn-skap og erfaring må være integrert i det fagligegrunnlaget for behandlingen, ikke være en kunn-skap eller en metode ved siden av helsefaget. Denene kunnskapen erstatter ikke den andre – beggeer nødvendige for å skape god kvalitet i tjenesten.

Mange brukere i psykisk helsevern og tverr-faglig spesialisert rusbehandling oppleveravmaktsfølelse i møte med helsetjenesten.Brukerne melder om store forskjeller i hvordanbrukerinnflytelse praktiseres.

Å lære å mestre hverdagen er avgjørende formennesker med psykiske lidelser eller rusavhen-gighet. Opplevelsen av å ha kontroll ved valg avbehandling bidrar til å bygge mestringsevne,egenverd og selvtillit. Det er dokumentert at nårbrukeren har tro på at behandlingen virker, påvir-ker det behandlingsresultatet. Effekten vil somregel bli bedre når en selv har vært med å velgebehandling. Brukerstyrte plasser er et eksempel påhvordan økt kontroll fører til et bedre liv forbrukere og pårørende, samtidig som kostbareinstitusjonsopphold reduseres.

For brukere med langvarige psykiske lidelserog rusavhengighet handler det mye om å lære åleve med det. Det forutsetter god tilrettelegging,slik at brukeren kan bo i eget hjem, delta i sam-funnet og ha et godt sosialt liv. Det forutsetter athelsetjenesten følger opp med systematisk satsingpå samarbeid og opplæring, og at det er etablertberedskap for kriser som kan oppstå. I flere landbrukes begrepet recovery om en tilnærmingsmåteder brukere og pårørende får opplæring i å ta kon-troll over eget liv, slik at de kan mestre hverdagenog delta i beslutninger om behandling og oppføl-gingstiltak. I England har de bygd opp rundt 20recovery colleges. Disse driver også opplæring averfaringskonsulenter, som vurderes som et godttiltak for å bringe erfaringskunnskap inn i behand-

lingen. I Norge har vi i dag mellom 50 og 100 erfa-ringskonsulenter i de psykiske helsetjenestene ikommuner og spesialisthelsetjenesten.

7.7 Likepersonarbeid og frivillige

Frivillige er et viktig supplement til de ansatte vedsykehusene. Enkelte sykehus har ansatt syke-husverter for å hjelpe pasienter og pårørende medå orientere seg i sykehuset.

Likepersoner gjør et viktig arbeid for å støtteog motivere pasienter til å leve med sin sykdom.Likepersonarbeid er satt i system av mange pasi-entorganisasjoner, og tilbudet er tilgjengelig påsykehus blant annet gjennom lærings- og mest-ringssentre og vardesentre for kreftpasienter. Ipsykisk helsevern er det god erfaring med erfa-ringskonsulenter (se kapittel 7.6).

Det er mange eksempler på at frivillige gir tje-nester som er viktige for å gi pasientene et bedretilbud og bedre opplevelser. Trolig kan frivilligesbidrag utvides til nye områder.

Boks 7.6 Brukerstyrte plasser

Brukerstyrte plasser tilbys i dag ved de allerfleste distriktspsykiatriske sentrene i Norge.Det startet ved Jæren DPS i 2005 på bakgrunnav overbelegg, mange reinnleggelser og myebruk av tvang overfor pasienter med alvorligediagnoser. Ordningen baserer seg på en skrift-lig avtale med den enkelte bruker om selv åbeslutte innleggelse for inntil 5 døgn når bru-keren kjenner behov for det. Avtalene gir økttrygghet og kontroll over eget liv. Resultateter sterk nedgang i antall akutte kriseinnleggel-ser, liggedøgn og antall døgn under tvang.Brukere, pårørende og ansatte er sværtfornøyd med ordningen. Resultatet synes åvære tilsvarende etter hvert som ordningenhar blitt innført ved nærmere 60 distriktspsy-kiatriske sentre. Det er et mål å opprette tilbu-det ved alle DPS. Lokalt må en vurdere andreløsninger, for eksempel i samarbeid med kom-munene, der avstandene er store.


7.8 Pasientens helsetjeneste for innvandrere

Vi er blitt et flerkulturelt samfunn med innbyg-gere fra over 200 land. Cirka 15 prosent av befolk-ningen er innvandrere eller har innvandrerbak-grunn. Arbeidsinnvandrere fra andre europeiskeland utgjør de største gruppene. Den største grup-pen kommer fra Polen, deretter Sverige ogLitauen. Det er høy og økende innvandring fraland med krig og uroligheter som Syria, Eritrea,Somalia og Afghanistan. Innvandrerne bosetterseg i hele landet. Det er flest innvandrere i Oslo,der innvandrerne utgjør over 30 prosent av befolk-ningen (SSB).

Spesialisthelsetjenesten må innrette helsetil-budet slik at det imøtekommer innvandrernesbehov for å bli forstått på sitt eget språk, og medrespekt for deres kulturelle bakgrunn. Mange avinnvandrerne som kommer fra naboland og nærelandområder, vil ikke ha behov for særskilt tilret-telegging. For andre vil store ulikheter i språk,kulturelle normer og helsetilstand ha stor betyd-ning for hvordan spesialisthelsetjenesten innret-ter helsetilbudet.

Asylsøkerne er en særlig sårbar gruppe dermange har vært utsatt for store belastninger somfølge av krig og uro i hjemlandet. De kan ha stortbehov for helsehjelp.

Nasjonal strategi for innvandreres helse(2013–2017) belyser utfordringer knyttet til inn-vandrerhelse. Høyere forekomst av livsstilssyk-dommer som diabetes og hjerte- og karsykdom-mer, høyere forekomst av brystkreft hos kvinnerfra enkelte land, og det faktum at færre oppsøkerhjelp for psykiske helseutfordringer, er noen eksem-pler som gir grunnlag for særskilt oppfølging.

I psykisk helsevern vil antallet brukere medminoritetsbakgrunn øke som følge av innvand-ringen. Distriktspsykiatriske sentre må prioriterehelsetilbud til brukere med minoritetsbakgrunnog innrette tilbudene så de møter deres spesiellebehov. Det krever god kulturforståelse, bedrekunnskap om minoritetsbefolkningens behov, ogbehandlingsmåter som møter behovet for psykiskhelsehjelp på deres premisser.

Det er viktig å styrke helsepersonells kompe-tanse og kunnskap om helseutfordringene til inn-vandrerbefolkningen og bruke tolk både i utdan-ningsløp og som en del av den generelle opplærin-gen.

Boks 7.7 Frivillighet på Diakonhjemmet

Sykehusverter finnes i dag på mange sykehus.Det er frivillige, ofte tidligere ansatte på syke-huset som treffes ved inngangen og som hjelperpasientene å finne fram. De representerer etmykere første møte med sykehuset for mangepasienter.

Figur 7.10

Foto: Diakonhjemmet

Frivillige kan også bidra med andre oppgaver,men mangler ofte et tilknytningspunkt til syke-

husorganisasjonen. Diakonhjemmet sykehushar arbeidet med frivillige lenge og har egen fri-villighetskoordinator. Stiftelsen Diakonhjem-met driver også Sagenehjemmet, som har ansattfrivillighetskoordinator på deltid. Begge stederbetyr det et fast kontakpunkt for frivillige ogmulighet for å utvikle tilbudene sammen medbrukere og frivillige.

Figur 7.11

Foto: Diakonhjemmet


Økt kvalitet på tolketjenestene, utarbeidelse avgode systemer for informasjon om bruk av tolk forpasienter og ansatte samt økt bruk av skjermtol-

king og telefontolking bør prioriteres for å imøte-komme de språklige utfordringene.

Boks 7.8 Om likeverdige helsetjenester ved Oslo universitetssykehus

Samtlige helseforetak i Helse Sør-Øst har eta-blert avtaler, retningslinjer og prosedyrer forbruk av tolketjenester. Det gjennomføres kursog undervisning rettet direkte mot grupper medannen språklig/kulturell bakgrunn og kompe-tansehevingskurs for å sikre at personalet fåropplæring i å håndtere de spesielle utfordrin-gene som ligger i å gi minoritetsgrupper et like-verdig tilbud.

Oslo universitetssykehus er et av syke-husene i Norge med størst andel pasienter ogansatte med utenlandsk bakgrunn. Sykehusethar arbeidet systematisk med tiltak som kanbedre opplysning og behandling for flerkultu-relle.

Samtalepartnere i Tro & Livssyn – et tilbud til pasienter og pårørende på sykehus

Oslo universitetssykehus sine samtalepartnereer religiøse ledere eller ressurspersoner fraulike tros- eller livssynssamfunn som tilbyr sam-taler til pasienter og pårørende. De har bak-grunn fra 12 ulike tros- og livssynssamfunn.

Figur 7.12 Koordinator for samtalepartner-tjenesten

Foto: Oslo universitetssykehus

Helseradio – på urdu, arabisk og somali

Oslo universitetssykehus har sendt helseradiopå urdu, somali og arabisk. Målet er å nå ut medviktig helseinformasjon til den minoritetsspråk-lige befolkningen i Oslo. Lyttere kan sende innsine spørsmål i forkant eller ringe inn under pro-grammet. Helsepersonell svarer på spørsmål påurdu, somali eller arabisk. Programmene er til-gjengelig som podcast etter sending, og på nett-siden (www.oslo-universitetssykehus.no/helse-radio).

Kulturveileder – kulturveiledernettverket

En kulturveileder bistår kolleger med kulturfor-ståelse og svarer på spørsmål som bunner i kul-turell tilhørighet i arbeidet i klinikken. Oslo uni-versitetssykehus har et nettverk av rundt 80ansatte med videreutdannelsen Veiledning i fler-kulturelt helsearbeid. Kulturveiledernes tjenesterer rettet mot sykehusets ansatte.

Tolketjenester

Sykehuset har etablert en egen tolkesentral somformidler tolketjenester til eget sykehus, Akers-hus universitetssykehus og Sunnaas sykehus.For 2015 forventes det 22 000 oppdrag fordelt på85 språk. Fem språk utgjør omlag halvparten avoppdragsmengden: somali, polsk, arabisk, urduog tigrinja. Kvalifiserte tolker gir trygg dialogmellom helsepersonell og pasient/pårørende ogøker pasientsikkerheten.


8 Spesialisthelsetjenester til mennesker med psykiske lidelser og rusavhengighet

8.1 Status og utvikling av behandlings-tilbudet for voksne med psykiske lidelser

Distriktpsykiatriske sentre (DPS) utgjør dendesentraliserte spesialisthelsetjenesten som skaldekke alle vanlige behov på spesialistnivå. Detomfatter tilbud til mennesker med angst, depre-sjon, tvangslidelser, psykoser, spiseforstyrrelser,personlighetsforstyrrelser, ADHD, traumer, rus-avhengighet, alderspsykiatri med mer. Sykehusskal ivareta sjeldne eller særlig kompliserte til-stander. Eksempler er sikkerhetspsykiatri, luk-

kede akuttavdelinger, særlig alvorlige spise-forstyrrelser, alvorlig alderspsykiatri og alvorligepersonlighetsforstyrrelser.

Etablering av distriktspsykiatriske sentre varet hovedgrep i opptrappingsplanen for psykiskhelse som ble lansert i 1999. Alle kommuner erknyttet til et distriktspsykiatrisk senter, med unn-tak av Nord-Trøndelag, der en har valgt å inte-grere DPS-oppgavene i to lokalsykehus. Dis-triktspsykiatriske sentre skal gi et desentraliserttilbud om utredning, behandling og akutt helse-hjelp når det trengs, i nært samarbeid med kom-munene i opptaksområdet. Behandlingen skal istørst mulig grad skje poliklinisk eller som dagbe-handling. Det legges vekt på ambulante tjenester inært samarbeid med kommunenes helse- ogomsorgstjeneste. Distriktspsykiatriske sentre for-ventes å drive forsknings- og utviklingsarbeid ogdelta i utdanning av helsepersonell.

I en veileder fra 2006 anbefalte Helsedirektora-tet et befolkningsgrunnlag på mellom 30 000 og75 000 innbyggere for et distriktspsykiatrisk sen-ter. Etter en del justeringer av opptaksområdervarierer det i dag fra 11 000 til 159 000 innbyg-gere. 13 sentre har mindre enn 30 000 innbyggerei sitt opptaksområde, 28 har mellom 30 000 og75 000, og 30 distriktspsykiatriske sentre har etopptaksområde med mer enn 75 000 innbyggere.

Nær alle distriktspsykiatriske sentre har eta-blert ambulante tjenester, men omfang og delta-kelse fra lege- eller psykologspesialist varierer.Mange av teamene mangler fortsatt spesialister,slik at de ikke kan foreta nødvendige vurderingeri alle situasjoner. Rundt halvparten av akutteam-ene hadde åpningstid utover kl. 1700 på hverda-ger, og omlag en tredel hadde åpent lørdag ogsøndag.

Antall polikliniske konsultasjoner for voksneer nær tredoblet fra 1999 til 2014. Hele økningener kommet ved de distriktspsykiatriske sentrene.Samtidig er antall oppholdsdøgn for voksne medpsykiske lidelser redusert fra 1,9 millioner til 1,1millioner, i tråd med føringene i opptrappingspla-nen for psykisk helse.

Boks 8.1 Hva sier brukerne?

– Kropp og sinn henger sammen. Det måogså helsetilbudet gjøre.

– Pasientene trenger ÉN helsetjeneste.Somatikken og psykiatrien må samhandle.Felles akuttmottak er bra.

– Stortinget skal vedta en samlet struktur ogen ønsket utvikling for spesialisthelsetje-nesten. De samme prinsipper må gjelde forpsykisk helsevern og rusbehandling.

– Psykiatri er psykiatri og rus er rus. Dethenger ofte sammen, men ikke alltid.

– Desentraliser det man kan og sentraliserdet man må. Dette gjelder også psykiskhelse og rus.

– Holdninger og mangel på kunnskapsbasertbehandling er en svakhet i psykisk helse-og rusbehandling. Forskningen må styrkesog gamle holdninger kureres.

– Kulturkompetanse er særlig viktig i psy-kisk helse- og rusbehandling. Tverrkultu-rell kompetanse er viktig hos behandlerne.

– Individuell plan er et godt redskap for åskape sammenheng for den enkelte.

Kilde: Ekspertgruppen av brukere, pasienter og pårø-rende oppnevnt for å gi råd til Nasjonal helse- og sykehus-plan


I 1998 var et gjennomsnittlig døgnopphold ipsykisk helsevern 66 døgn. I 2014 var det 19 døgni distriktspsykiatriske sentre og 21 døgn i syke-hus. Dette er en ønsket utvikling, der menneskermed psykiske lidelser i større grad skal få hjelpder de bor.

Ventetiden har gått ned fra 56 til 52 dager isamme periode, og det er få fristbrudd. Ordnin-gen Fritt behandlingsvalg vil gi brukerne mulig-het til å velge behandlingssted, også blant private.

Samlet personellinnsats i tjenestene forvoksne økte med 22 prosent fra 1998 til 2008.Siden har samlet personellinnsats vært nær uen-dret. Men fordelingen er endret. Siden 1998 hardet vært en vekst på 120 prosent ved de dis-triktspsykiatriske tjenestene, og en reduksjon på81 prosent for «andre institusjoner» (sykehjem oglignende). Andelen personell som arbeider polikli-nisk og ambulant, har økt fra cirka 11 prosent i1998 til nærmere 23 prosent i 2014.

Utdanningsnivået har økt. Andelen psykologerog psykiatere har økt fra 11 til 19 prosent, mensgruppen av høyskoleutdannede har økt fra 42 til48 prosent.

Det er store variasjoner i hvor lett det er årekruttere fagfolk til de distriktspsykiatriske sen-trene. Mange har vanskelig for å få nok lege- ogpsykologspesialister. Den viktigste rekrutterings-kilden er egen utdanning av spesialister. Noen hel-seforetak er avhengige av å leie inn lege- og psy-kologspesialister.

Privatpraktiserende lege- og psykologspesia-lister som praktiserer etter avtale med regionalehelseforetak, utgjør en stor del av behandlingstil-budet for voksne med psykiske lidelser. Avtaleneutgjorde 617 årsverk i 2014. Ifølge Samdata 2014sto private lege- og psykologspesialister for 31prosent av den polikliniske virksomheten i psy-kisk helsevern for voksne, men bare 3,6 prosentav behandlingstilbudet for barn og unge.

Brukertilfredshet i psykisk helsevern for voksne

Den landsomfattende undersøkelsen Pasienterserfaring med døgnopphold i psykisk helsevern fra20141 viste at pasientene hadde gode erfaringermed måten de ble tatt imot på, og de kjente segtrygge under oppholdet.

Men undersøkelsen viste også at kvaliteten måbli bedre. 71 prosent svarte at de ikke fikk nokinformasjon om behandlingsmulighetene som fin-nes. 60 prosent opplevde at de fikk for lite infor-masjon om sine psykiske plager eller diagnosen.

70 prosent opplevde at personalet «ikke i det heletatt», «i liten grad» eller «i noen grad» forberedtedem på tiden etter utskriving.

Institusjonene skåret også lavt på spørsmål ompasientenes medvirkning og innflytelse. Nesten70 prosent svarte negativt på spørsmål om dehadde hatt innflytelse på valg av behandlingsopp-legg. Det samme gjaldt spørsmål om hjelpen ogbehandlingen gjorde dem bedre i stand til å mes-tre sine psykiske plager. Her svarte 57 prosent«ikke i det hele tatt», «i liten grad» eller «i noengrad».

8.2 Status og utvikling i psykisk helsevern for barn og unge

80 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkerutgjør den desentraliserte spesialisthelsetjenestensom skal dekke alle vanlige behov på spesialist-nivå for barn og unge. Det omfatter behandling avangst, depresjon, tvangslidelser, psykoselidelser,spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser,ADHD, traumer, rusavhengighet med mer. Ter-skelen for henvisning til barne- og ungdomspsyki-atriske poliklinikker er lavere enn til distriktspsy-kiatriske sentre, siden tidlig reaksjon er særligviktig for barn og unge. Cirka 4 prosent av pasien-tene i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinik-ker blir lagt inn med døgnopphold. De fleste avdisse får også polikliniske tjenester, slik at over 99prosent av pasientene totalt går til behandling ipoliklinikk. Samhandling med kommunale tjenes-ter og samarbeid med pårørende er en kjerneopp-gave.

Det er cirka 300 døgnplasser i psykisk helse-vern for barn og unge, dels i sykehusavdelingerog dels i frittstående behandlingshjem. Døgntil-bud og poliklinikk er ofte ikke samlokalisert.Distriktspsykiatriske sentre og barne- og ung-domspsykiatriske poliklinikker er samlokalisertnoen steder.

Gjennomsnittlig ventetid i barne- og ungdoms-psykiatrien har gått ned fra 69 til 51 dager i perio-den 2010–2014.

I psykisk helsevern for barn og unge var det iårene 1998–2012 sterk vekst i antall pasienter. Desiste årene har veksten stoppet opp. Tall fra Sam-data viser at det i 2014 ble behandlet cirka 57 000pasienter. Det svarer til vel 5 prosent av befolknin-gen i alderen 0–17 år. Det meste er polikliniskbehandling, som har økt svakt de siste årene.Ambulant behandling har økt mest.

Barn og unge med rusmiddelproblemer får ihovedsak hjelp ved barne- og ungdomspsykia-1 Kunnskapssenteret, PasOpp-rapport nr 10 – 2014


triske poliklinikker og i barnevernet. Institusjonersom gir tverrfaglig spesialisert rusbehandling haringen spesiell tjeneste for barn og unge, men har inoen grad tilbud rettet mot ungdom. Psykiatriskeungdomsteam er organisert som del av psykiskhelsevern, og gir tilbud til unge med rusavhengig-het mellom 15 og 25/30 år.

Mangelfull oppmerksomhet om rusproblemerhar vært et gjennomgående funn i Helsetilsynetsgjennomgang av barne- og ungdomspsykiatriskepoliklinikker. Psykisk helsevern for barn og ungebør ta et klarere definert ansvar for ungdom medpsykiske lidelser og samtidige rusmiddelproble-mer.

Tilsyn med barne- og ungdomspsykiatriskepoliklinikker har avdekket forskjeller i kvalitet.Rutiner for utredning og diagnostisering må for-bedres. Det må utvikles mer kunnskapsbasertpraksis, sterkere brukermedvirkning og målingerav barnas funksjon og effekten av behandling.Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er igang med å utvikle et verktøy for å måle barn ogunges erfaringer med det psykiske helsevernet.Opplegget skal være klart til bruk 1. juni 2016.

Rekrutteringssituasjonen er forskjellig, mendet er jevnt over enklere å rekruttere kvalifisertpersonell nå enn for få år siden. Det kan være van-skelig å rekruttere lege- og psykologspesialisterutenfor de store byene. Når arbeidsgiver legger tilrette for utdanning av spesialister, skapes et viktigrekrutteringsgrunnlag.

8.3 Videre utvikling av tjeneste-tilbudet i psykisk helsevern for voksne, barn og unge

Psykiske helsetjenester, rusbehandling og somatikk må henge sammen

Brukerne mener det er for stort skille mellom detpsykisk helsevernet og den somatiske delen avspesialisthelsetjenesten.

Departementet har bedt de regionale helse-foretakene etablere rutiner som sikrer at pasien-ter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisertrusbehandling får likeverdig utredning ogbehandling for somatiske helseproblemer. Tilsva-rende bør pasienter som behandles for somatisksykdom, få tilbud om utredning og behandling forpsykiske problemer og rusproblemer når det errelevant. Regjeringen vil følge opp at helseforeta-kene sørger for å etablere rutiner slik at pasientermed sammensatte helseproblemer blir fanget opp.

Bedre oppgavedeling og samarbeid i en desentralisert struktur

Målet om størst mulig desentralisering av tjenes-tetilbudet står fast. For å sikre alle brukere et like-verdig tilbud er det nødvendig å styrke samhand-lingen og samarbeidet mellom store og små dis-triktspsykiatriske sentre, med øvrige deler av spe-sialisthelsetjenesten og med den kommunalehelse- og omsorgstjenesten.

Sentrene kan organisere akuttjenestene i egneambulante akutteam, men de kan også velgeandre modeller for akuttjenestene. Det er stiltkrav om at ambulante akutteam skal ha lege- ogpsykologspesialist. I akutte situasjoner skal detnormalt være ambulante tjenester som rykker ut,og som vurderer behovet for innleggelse. Helsedi-rektoratet påpeker at det her er for store variasjo-ner i praksis. De fleste distriktspsykiatriske sen-trene har fortsatt begrenset beredskap gjennomdøgnet.

Boks 8.2 Sykehuset Østfold

I det nye Sykehuset Østfold på Kalnes er allsykehuspsykiatrien og de somatiske helsetje-nestene samlet i samme bygg med flere fellesfunksjoner. Dette legger til rette for åbehandle flere tilstander hos pasienten påsamme sted og samtidig. Det er etablert tettog forpliktende samarbeid om flere pasientfor-løp, for eksempel ved spiseforstyrrelser hosbarn, forgiftningstilstander hos barn ogvoksne og ved nevrologi og psykiatri for eldre.

Det gamle psykiatriske sykehuset på Veumer lagt ned etter 101 års drift.

De fleste pasientene med psykiske lidelserved Sykehuset Østfold blir utredet og behand-let ved de tre distriktpsykiatriske sentrene ihelseforetaket. Pasientene som kommer tilsykehuset har behov for mer spisskompe-tanse. De kan blant annet ha behov for spesiellbeskyttelse i perioder. Arealene i det nye syke-huset er tilpasset dette behovet.

«Samlokaliseringen gir mulighet til å leggebak oss slike fordommer og mystikk som fortsattknyttes til mennesker med psykiske lidelser ogden behandlingen de trenger. Løsningen har fåttbred støtte fra brukere, brukerorganisasjoner ogpublikum»

(Irene Dahl Andersen, viseadministrerende direktørSykehuset Østfold)


Som ledd i oppbyggingen av de desentrali-serte tjenestene, har det vært en gradvis overfø-ring av oppgaver og ressurser fra sykehus til dis-triktspsykiatriske sentre. I psykisk helsevern harfagfolk mange steder gått foran i å etablere ambu-lante, arenafleksible tjenester og samarbeid i nett-verk. Denne utviklingen må fortsette for at dagensstruktur på behandlingstilbudet skal kunne gilikeverdige tjenester i hele landet.

Sykehusene har viktige oppgaver som ikkebør utføres i distriktspsykiatriske sentre, som sik-kerhetspsykiatri, lukkede akuttavdelinger og spe-sialfunksjoner ved behandling av alvorlige og livs-truende spiseforstyrrelser, alvorlig alderspsykiatriog behandling av alvorlige personlighetsforstyr-relser.

Samhandling og nye arbeidsmåter

Psykiske spesialisthelsetjenester gis etter hvertmer på kommunale arenaer som helsestasjon,skole og skolehelsetjeneste, lokalmedisinske sen-tre, legevakt, hos fastlegen, i hjemmene og påarbeidsplassen. Utfordringen er å gjøre spesialist-kompetansen lett tilgjengelig der den trengs ogunderstøtte kommunale tjenester, uten å overtakommunens oppgaver.

En moderne tjeneste må utvikles i et likever-dig samarbeid med brukere og kommuner.Mange gode samhandlingsmodeller er etablert isamarbeid mellom kommunene og spesialisthel-

setjenesten. Regjeringen vil legge til rette for vide-reutvikling av slike modeller.

Som ledd i kommunereformen har regjerin-gen besluttet en prøveordning med kommunaldrift av distriktspsykiatriske sentre for å vinneerfaring med om kommunene med dette fårmulighet til å utvikle et mer helhetlig og sammen-hengende tjenestetilbud.

Brukerstyrte plasser er opprettet ved cirka 57distriktspsykiatriske sentre. Også 5 sykehus ogén annen institusjon har brukerstyrte plasser.Erfaringene viser at antallet akutt- og tvangsinn-leggelser går ned når en har brukerstyrte plasser.Ordningen er høyt verdsatt av brukerne. Bruker-styrte plasser bør tilbys alle brukere med hyppigereinnleggelser. Tilsvarende tilbud bør vurderes ibarne- og ungdomspsykiatrien.

Boks 8.3 ACT-team

Formålet med oppsøkende behandling etterACT-modellen (Assertive Community The-rapy) er å gi sammenhengende og helhetligehelsetjenester til mennesker med alvorligepsykiske lidelser, sammensatte hjelpebehovog eventuelt rusproblematikk. Teamenebestår av ansatte fra både kommunenes helse-og omsorgstjeneste og spesialisthelsetje-nesten. Metoden er kunnskapsbasert, og er enviktig del av helsetilbudet til alvorlig psykisksyke i mange land.

Evalueringen av de 12 opprinnelige ACT-teamene i Norge viser svært gode resultater:– inntil 70 prosent mindre tvangsbruk og

halvparten så mange liggedøgn– fornøyde pasienter, pårørende, ansatte og

samarbeidspartnere– bedre livskvalitet for pasientene

Boks 8.4 Problemløsning utenfor sykehus:

«Gevinsten ved å behandle pasientenhjemme er ikke at vi gjør det samme ute,men at vi forstår noe annet og kan brukeandre verktøy».

Kilde: Akutt heimebehandlingsteam i Ålesund

Akutt heimebehandlingsteam i Ålesund ryk-ker ut til pasienter med akutt behov for psy-kisk helsehjelp. Teamet mottar alle henvendel-ser på dag- og kveldstid i uka, og på dagtid ihelgene. Teamet er et rent ambulant behand-lingstilbud. Pasienter som henvises medakutte behov, får besøk hjemme innen firetimer. Teamet gir korttids hjemmebehandlingsom alternativ til innleggelse. Gjennomsnitt-lig behandlingstid er 12 konsultasjoner over18 dager.

Rask respons sikrer at brukeren får hjelpmens krisen er størst. De fleste psykiske kri-ser skyldes endringer i pasientens liv. Erfarin-gene er at det er lettere å forstå hva som harutløst krisen og hvordan den kan behandlesnår behandlerne kommer hjem, enn når pasi-ent og behandler møtes på et kontor.

Etter å ha tatt imot over 1500 pasienter iperioden 2011 til 2014 er resultatene at barehalvparten av pasientene ble innlagt – deandre ble behandlet utenfor institusjon. Hverfemte pasient klarte seg med én kontakt medspesialisthelsetjenesten.


Å sikre gode psykiske helsetjenester til barn ibarnevernsinstitusjoner er en særlig utfordring.Det pågår et samarbeid mellom Helsedirektoratetog Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet medsikte på at barn i barnevernsinstitusjoner skal fåbedre helsehjelp. De regionale helseforetakene erbedt om å sørge for nødvendige rutiner og struk-turer i samarbeid med det statlige barnevernet.

Spesialisering og samarbeid – regionale funksjoner

Ikke alle distriktspsykiatriske sentre og barne- ogungdomspsykiatriske poliklinikker kan tilby detsom er beste anbefalte behandling for alle psy-kiske lidelser. Enkelte psykiske lidelser har så lavforekomst, er så komplekse eller krever så spesi-fikke metoder at det kan være behov for størreopptaksområder for å sikre tilstrekkelig erfaringog kompetanse, men uten at det er nødvendig ålegge tilbudet til sykehus.

Helsedirektoratet anbefaler derfor at behand-lingstilbudet til pasienter med sjeldne, alvorligeeller komplekse tilstander organiseres i spesiali-serte team eller enheter i utvalgte distriktspsykia-triske sentre og barne- og ungdomspsykiatriskepoliklinikker. Slike team bør arbeide ambulant ogi nettverk med øvrige distriktspsykiatriske sentreog barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker ihelseforetaket. Med en slik organisering slipperpasienten å forholde seg til flere behandlere ogbehandlingssteder enn nødvendig. Det betyr atkompetansen flyttes, ikke pasienten. Dette vil ihøy grad være aktuelt for barn og unge, der detogså ofte er behov for nært samarbeid med blantannet skole, barnevern og helsestasjon. Felleskonsultasjoner med ansatte i lokalt distriktspsyki-atrisk senter eller barne- og ungdomspsykiatriskpoliklinikk og kommune gir god kompetanseover-føring og bedre oppfølging av pasienten.

Regional spisskompetanse bør finnes i syke-husavdelinger. Personell ved slike syke-husavdelinger bør kunne arbeide ambulant nårdistriktspsykiatriske sentre og kommuner harbehov for kompetanse i utredning og behandling.Det kan også være behov for midlertidig ressurs-overføring til lokale enheter når en overfører sær-lig ressurs- eller kompetansekrevende pasientertil åpen avdeling eller lokale tjenester.

Regionale og nasjonale kompetansefunksjoneri psykisk helsevern kan organiseres som kompe-tansenettverk med grupper av fagpersoner fraflere helseforetak. På den måten blir spesialkom-petansen tilgjengelig i større geografiske områ-der, og behandlingstilbudet sentraliseres ikkeunødvendig til ulempe for brukerne.

Eksempler på «områdefunksjoner» som i dager etablert ved distriktspsykiatrisk senter ellerbarne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, erbehandling av traumelidelser ved Universitets-sykehuset i Nord-Norge, transkulturell psykiatrived Universitetssykehuset i Stavanger og behand-ling for tvangslidelser ved ca. 30 barne- og ung-domspsykiatriske poliklinikker og distriktspsykia-triske sentre.

E-helse og psykisk helsevern

Moderne informasjons- og kommunikasjonstek-nologi gir muligheter for nye samhandlingsformermed brukeren som aktiv medvirker. I psykiskhelsevern kan IKT-baserte verktøy virke godtbåde i utredning, behandling, veiledning, kompe-tanseutveksling og vaktberedskap. I framtiden vilmange trolig foretrekke å kommunisere elektro-nisk via video, chat og e-postliknende program-mer i stedet for at all behandling skjer med bådepasient og behandler fysisk til stede. Mer bruk ave-helse og IKT vil medføre store endringer iarbeidsmåter og kan gi bedre tilgjengelighet, ser-vice og ressursutnyttelse i framtidens psykiskehelsevern.

Boks 8.5 eMeistring – internettbehandling psykisk

helsevern

Poliklinikkene i Helse Bergen tilbyr gjennomeMeistring veiledet internettbehandling tilpasienter med panikklidelse, sosial angst ellerdepresjon.

Veiledet internettbehandling inneholderde samme elementene som tradisjonell kogni-tiv atferdsterapi som skjer hos en behandler ipoliklinikk. Behandlingen er modulbasert ogvarer opp til 14 uker. Hver uke får pasientenoppfølging fra en behandler via internett.

Behandlingstilbudet finnes også på SolliDPS, Søndre Vestfold DPS, Nordre VestfoldDPS og i Bærum kommune.

Se filmen (www.emeistring.no).

Figur 8.1


Ettersom det legges bedre til rette for sikkerelektronisk kommunikasjon med brukerne i hel-setjenesten, vil bruk av e-læring og e-behandlingkunne nyttes i større skala. Barn og unge ligger ifront når det gjelder sosiale medier. Helsetje-nesten må kommunisere med barn og unge påslike plattformer og med kommunikasjonsløsnin-ger som er naturlige for dem.

God utredning og riktig bruk av spesialist

Om lag en tredjedel av ambulante akutteam man-gler lege- eller psykologspesialist. Spesialister vur-deres som nødvendig for at teamene kan gjørefullverdige undersøkelser og vurderinger forvidere behandling. Det er viktig at leger som gjen-nomfører spesialistutdanning i psykiatri får prak-sis i ambulant arbeid. Dette må fanges opp av hel-seforetakene ved at leger som gjennomfører spe-sialistutdanning i psykiatri, kan tilbys praksis iambulant arbeid.

Helsetilsynet har påpekt mange avvik for man-glende deltakelse av psykiater eller psykologspe-sialist ved utredning og behandling. Spesialiste-nes rolle bør tydeliggjøres, og det bør legges tilrette slik at de kan bruke mest mulig av sin tid idirekte pasientbehandling. Telekommunikasjonog ambulerende spesialister innen foretaket kanbidra til å lette tilgjengeligheten i områder hvordet er utfordringer med spesialistdekning.

Mer intensive utrednings- og behandlingsforløp – pakkeforløp for psykisk helse

Poliklinikkene arbeider mye med langvarigebehandlingsforløp med faste konsultasjoner foreksempel hver uke eller hver 14. dag. Mer inten-sive og fleksible forløp, som kan snu en uheldigutvikling raskere, kan gi bedre hjelp til pasienten.Standardisering av behandling må balanseres motkravet om brukermedvirkning og individuell til-pasning i behandlingsforløpet.

I Norge har vi gode erfaringer med behand-lingsforløp for psykosebehandling og ADHD somdet bør bygges videre på. Også ved behandling avalvorlige tvangslidelser kan mer standardisertebehandlingsforløp gi pasienten bedre og raskerehjelp. Erfaringer fra legemiddelassistert rusbe-handling (LAR) viser at godt planlagte behand-lings- og oppfølgingspakker gir gode resultaterogså i tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Regjeringen har innført pakkeforløp for kreftmed gode resultater, og vil at det utvikles pakke-forløp også for psykiske helsetjenester. Det måvurderes nærmere hvordan pakkeforløp for psy-kisk helse kan utformes, slik at pasientenes behovblir best mulig ivaretatt.

Videre utvikling av tjenester til eldre i psykisk helsevern

Antallet eldre med behov for psykisk helsevern viløke. Mange distriktspsykiatriske sentre har forliten oppmerksomhet på eldres psykiske helse oggir ikke et fullgodt tilbud om utredning ogbehandling av eldre med psykiske helseproble-mer. Distrikstspsykiatriske sentre bør ha tilbud tileldre på lik linje med andre aldersgrupper.

8.4 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige

Den nasjonale brukererfaringsundersøkelsen fra2014 blant voksne pasienter med døgnopphold itverrfaglig spesialisert rusbehandling viste at bru-kerne mente institusjonene har stort forbedrings-potensial2. Pasientene hadde stort sett gode erfa-ringer med måten de ble tatt imot på ved institu-sjonene. De kjente seg trygge og opplevde at deble møtt med høflighet og respekt. Men brukerneønsket mer tid til samtaler og kontakt medbehandlerne og personalet. 35 prosent svarte atde enten ikke hadde noe utbytte, lite eller en del

Boks 8.6 Desentralisert vaktsamarbeid med video

(DeVaVi) – Troms

Universitetssykehuset i Nord-Norge hardesentralisert vaktsamarbeid med bruk avvideokonferanse. DeVaVi styrker det akuttpsy-kiatriske tilbudet ved døgnkontinuerlig tele-fonvakt dekket av ambulante team og overle-ger i bakvakt som er lokalisert til ulike delerav virksomheten. Legene deltar direkte i pasi-entkonsultasjoner via videosamtaler.

Resultat:– 24/7 akutt døgntilbud ved distriktspsykia-

triske sentre er realisert ved tre små DPS-områder

– innleggelse i akuttpost eller subakutt iTromsø er redusert med 31 prosent fra2011 til 2014

– tilgjengelig kompetanse er styrket– brukere og samarbeidspartnere sier tilbu-

det er blitt kvalitativt bedre

2 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, PasOpp-rap-port nr 6 – 2014


utbytte av behandlingen. Over 60 prosent svarteat de hadde fått for liten eller ingen hjelp med sinepsykiske eller fysiske plager. Nesten 50 prosentmente aktivitetstilbudet ved institusjonen kunnevært bedre. 66 prosent mente personalet «ikke idet hele tatt», «i liten grad» eller «i noen grad»hadde forberedt dem på tiden etter utskriving.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)omfatter avrusing, akutt behandling, utredning ogspesialisert behandling i poliklinikk eller døgnin-stitusjon, institusjonsplasser der rusavhengigekan holdes tilbake uten eget samtykke, og lege-middelassistert rehabilitering (LAR).

Behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenestener bygd kraftig opp i de ti årene som har gått sidenrusreformen i 2004. Mer enn 30 000 menneskerfikk behandling for rusmiddelproblemer i spesia-listhelsetjenesten i 2014.

Samdatarapporten for 2014 viser at antall opp-holdsdøgn i behandling for rusavhengighet harvært om lag uendret i perioden 2011–2014. Detvar nesten 586 000 oppholdsdøgn i tverrfaglig spe-sialisert rusbehandling i 2014. Rapporten viser atvarigheten på opphold i døgninstitusjoner varomtrent den samme i 2011 som i 2014. I overkantav 70 prosent av pasientene mottok kun poli-klinisk behandling. Antall polikliniske konsultasjo-ner har økt med om lag 50 prosent fra 2010 til2014. Geografisk fordeling av pasienter i døgnbe-handling viser små variasjoner i landet. Deknings-grad og tilgjengelighet varierer derimot sterkt forpoliklinisk behandling. Tilgangen til polikliniskbehandling avhenger i stor grad av hvor pasientenbor.

Private, ideelle organisasjoner og stiftelseryter 58 prosent av den samlede døgnkapasiteten itverrfaglig spesialisert rusbehandling. Privateinstitusjoner yter tjenester etter avtale med regio-nale helseforetak. Avtalene fastsetter antalletdøgnplasser i form av korttids- og langtidsplasser,antall oppholdsdøgn og konsultasjoner. Avtalenesetter også kvalitetskrav og andre krav til tjenes-tene som skal oppfylles.

Kartlegginger ved akuttavdelinger i psykiskhelsevern viser at nær 70 prosent av akuttinnleg-

gelsene ved enkelte enheter har sammenhengmed rusmiddelproblemer. En betydelig andel avpasientene i tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling har psykiske helseproblemer i tillegg til sittrusproblem. I tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling anses det ikke å være nok kompetanse i psy-kiatri til at alle pasienter som trenger hjelp medpsykiske lidelser får det mens de mottar behand-ling for sitt rusproblem. Helseforetakene målegge stor vekt på kompetansedeling og fagligsamhandling i den videre utviklingen av behand-lingstilbudet, slik at flere brukere får dekket beho-vet for hjelp med psykiske helseproblemer mensde er under behandling for rusavhengighet.

Brukerne framhever at det er viktig medmangfold og valgmuligheter i behandlingen avrusavhengighet. Regjeringen ønsker å beholde deprivate tjenesteyterne som viktige aktører og sam-arbeidspartnere i behandlingstilbudet.

Samarbeidet og samhandlingen mellom pri-vate og offentlige tjenesteytere i tverrfaglig spesi-alisert rusbehandling er blitt bedre de senereårene, men det er fortsatt behov for å knytte deprivate institusjonene tettere opp mot de offent-lige tjenestene – inkludert tettere samarbeid omfagutvikling og styrking av kompetanse. Det måskapes flere forpliktende arenaer der offentlige ogprivate aktører samarbeider om å styrke kvalite-ten på tjenestene til rusavhengige.

Rusavhengige trenger ofte hjelp både fra spe-sialisthelsetjenesten og kommunenes helse- ogomsorgstjeneste. Utviklingen av tilbudet må gistørre muligheter for behandling lokalt medambulante polikliniske tjenester, uten at det går påbekostning av tilbudet om døgnbehandling.

I dag finnes det ikke noe nasjonalt kvalitetsre-gister for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.Regionalt kompetansesenter ved Helse StavangerHF har utarbeidet forslag til et kvalitetsregister,og har søkt Helsedirektoratet om å få bli et nasjo-nalt register. Et nasjonalt kvalitetsregister vil gibedre muligheter for å dokumentere kvalitet ogdrive kvalitetsforbedring av behandlingstilbudettil mennesker med rusavhengighet.


9 Fornye, forenkle og forbedre

En framtidsrettet tjeneste må tilpasse seg denmedisinskteknologiske utviklingen, den nyepasientrollen og endringer i demografi og syk-domsbilde. Den må også møte økte krav til tilgjen-gelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Disse utfor-dringene kan ikke møtes ved bare å tilføre merressurser. Det er nødvendig med forbedringer iorganisering, kultur og ledelse.

9.1 Kortere ventetider

Ventetidene i spesialisthelsetjenesten har blitt kor-tere de siste årene. Likevel er det fortsatt formange pasienter som venter unødvendig lenge.På noen områder er dette uttrykk for kapasitets-problemer. På andre områder handler det først ogfremst om bedre organisering og logistikk, ogbedre utnyttelse av eksisterende kapasitet.

En viktig nøkkel for å redusere ventetider oggjennomføre nødvendige omstillingsprosesser erlæring mellom sykehus og mellom avdelinger vedsykehuset. Den store variasjonen mellom syke-husene når det gjelder kvalitet, effektivitet og ven-tetid viser at det er et potensial for sykehusene tilå lære av hverandre. I undersøkelsen om effektivi-tet i sykehus (Dokument 3:4 (2013–2014)) pekerRiksrevisjonen blant annet på:– aktiviteten i spesialisthelsetjenesten kan økes

betydelig dersom erfaringene fra sykehus medkort liggetid, effektive behandlingsforløp oghøy utnyttelse av kapasiteten blir overført tilandre sykehus

– mange sykehus kan redusere antall liggedøgn.Brukerundersøkelser viser at pasienter somhar fått behandling i sykehus med kort ligge-tid, har like godt funksjonsnivå når de skrivesut, som pasienter som har ligget lenge i syke-hus

– bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redu-sere ventelistene

Helse- og omsorgsdepartementet har tatt konse-kvensen av dette i styringen av spesialisthelsetje-nesten. Departementet har dreid oppmerksomhe-

ten fra overordnet styring på ventetid over til sty-ringsdialog om årsakene til ventetid, variasjon iventetid, kapasitetsutnyttelse og effektivitet, ogom hvordan sykehus kan samhandle bedre påtvers av helseforetak, private leverandører ogavtalespesialister. Departementet vil også fram-over legge vekt på årsakene til ventetid og knyttestyringsdialogen til disse.

Endringsprosesser og forbedringsarbeid måeies og gjennomføres lokalt. Men dagens storevariasjoner i kvalitet og tilgjengelighet til helsetje-nesten kan ikke aksepteres. Systematisk bruk avkunnskap om beste praksis og vilje til å lære avhverandre må være felles for alle i spesialisthelse-tjenesten.

9.2 Rask og effektiv diagnostikk

Rask og presis diagnostikk er avgjørende for kva-liteten i pasientforløpet. For pasienten er det avstor betydning å få avklart situasjonen raskt for åunngå unødig bekymring og redusere antall kon-takter med spesialisthelsetjenesten. Rask og pre-sis diagnostikk er også viktig for å sikre god utnyt-telse av ressursene.

Tverrfaglige poliklinikker og diagnosesentreer gode virkemidler for rask og effektiv diagnosti-sering. Det viser erfaringene fra satsingen «Ras-kere tilbake»1 og fra diagnosesentrene som er eta-blert som ledd i kreftsatsingen. Både for pasien-ten og sykehusene er det en fordel at flest muligundersøkelser kan skje innenfor et kort tidsrom,gjerne samme dag.

Diagnostikken vil trolig endre seg mye deneste 10–15 årene. Til dels vil det kreves mer spe-sialisert utstyr og kompetanse slik at pasientenmå utredes ved større sykehus. Men utstyret blirogså mindre og mer mobilt, slik at diagnostikkenkan desentraliseres. En del av det diagnostiskearbeidet kan skje i ambulansen på vei til syke-huset.

1 Raskere tilbake er et nasjonalt prosjekt som tilbyr arbeids-rettede tiltak for å hindre unødige lange sykefravær.


9.3 Mindre uberettiget variasjon – standardisering av pasientforløp

Sykehusene har et ansvar for å bidra til at ressur-sene i spesialisthelsetjenesten utnyttes på bestmulig måte. De har også ansvar for at pasientenetilbys behandling som er vist å være effektiv. Vihar etter hvert fått mye dokumentasjon på at deter stor variasjon i forbruket av spesialisthelsetje-nester, både mellom sykehus og mellom ulike geo-grafiske områder. Riksrevisjonens rapport Produk-tivitet og effektivitet i sykehus fra 2013 viser storevariasjoner i liggetid og utnyttelse av operasjons-stuer mellom sykehus. Senter for klinisk doku-mentasjon og evaluering (SKDE) lanserte i januar2015 en pilotversjon av et helseatlas som analyse-rer den norske befolkningens forbruk av 12 for-skjellige typer dagkirurgiske inngrep i perioden2011–2013. Atlaset viser store geografiske for-skjeller i forbruk av for eksempel kirurgiske inn-grep i skulder, mens forskjellene er mindre når detgjelder operasjoner for lyskebrokk. I september2015 lanserte SKDE et barnehelseatlas som analy-

serer variasjon i forbruk av helsetjenester til barn.Selv om ingenting tilsier at det er geografiske for-skjeller i norske barns helsetilstand, varierer inn-leggelser i barneavdelinger med mer enn 100 pro-sent. I enkelte deler av landet et antall polikliniskekonsultasjoner for astma fire ganger høyere ennandre steder. Lignende forskjeller ser man for enrekke andre sykdommer hos barn. Forskjellenekan ikke forklares med forskjeller i medisinskebehov.

Resultatene er publisert på www.helseatlas.no.Stor variasjon i forbruket av spesialisthelsetje-

nester kan være en indikasjon på kvalitetssvikt oginnebære en fare for pasientsikkerheten. Varia-sjon kan være uttrykk for underbehandling, over-behandling eller feilbehandling. Standardiseringav pasientforløp med utgangspunkt i oppsummertkunnskap og faglige retningslinjer, er viktig for etgodt behandlingsresultat, for god utnyttelse avkompetanse og ressurser i sykehusene, og ikkeminst for å sikre pasientene helhet, kvalitet ogsammenheng.

Boks 9.1 Problemløsning utenfor sykehus

Eldre og kronisk syke

Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) harsammen med Tromsø og Harstad kommune,etablert pasientsentrert helsetjenesteteam. Leger,sykepleiere, terapeuter og farmasøyt fra kom-munene og sykehuset jobber sammen på tversav organisasjoner og nivåer.

Helhetlige pasientforløp tolkes bokstavelig:fra pasientens hjem via kommunale tjenester ogspesialisthelsetjeneste og tilbake til pasientenshjem. Tverrfaglig kompetanse bringes tidlig uttil pasienten, og innleggelser unngås når det ermulig.

Det unike er at teamene bemannes både fraspesialisthelsetjenesten og den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Det fører til toveiskompetanseoverføring og åpner for tjenestefor-bedring og samarbeid utover det konkrete pro-sjektet.

Avansert hjemmesykehus for barn

Ullevål sykehus opprettet i 2008 hjemmesykehusder barn i aldersgruppen 0–18 år mottar syke-husbasert behandling i hjemmet som alternativtil poliklinikk eller innleggelse. De mobile team-

ene består hovedsakelig av barnepleiere medutstyr som gir tilgang til pasientjournal ogmulighet for elektronisk kommunikasjon medsykehuslegene. Ordningen ble evaluert i 2014.Både pasienter, pårørende og ansatte var for-nøyde med hjemmesykehusordningen somogså ga innsparelser for sykehus, pårørende ogarbeidsgivere.

Palliativ behandling

Sykehuset Telemark har etablert et ambulantpalliativt team – bemannet med lege og syke-pleier. De arbeider i et kontaktnett med over 100kontaktsykepleiere i kommunene, og besøkerpasienter hjemme, ved lokalsykehus eller syke-hjem. Besøkene skjer fortrinnsvis sammen medfastlege, kontaktsykepleier og hjemmetjeneste.

Etter 12 måneder var status 220 hjemmebe-søk, 75 tilsyn med pasienter i sykehjem, 35besøk ved lokalsykehus, 210 telefonveilednin-ger, og 50 tappinger av væske fra bukhulen. Tal-lene kan leses som aktivitetstall, men like myesom konkrete eksempler på kompetanseoverfø-ring. Ikke minst gir det god kvalitet i tilbudet tilalvorlig syke pasienter.


9.4 Nye arbeidsformer

Tradisjonelt har pasienter vært behandlet i seng isykehus. Moderne spesialisthelsetjeneste harerkjent at resultatene ofte blir bedre når pasientener mobil og mest mulig i sine vante omgivelser.Reduksjonen i liggetider på sykehus som harskjedd i mange land de siste årene, er en ønsketutvikling som har gitt bedre kvalitet for de allerfleste pasientene. Utviklingen i moderne tekno-logi og IKT gjør det mulig å levere spesialisthelse-tjenester på stadig nye måter og bidrar til at pasi-entene slipper belastende reiser til sykehus.

Arenafleksible helsetjenester er helsetjenestersom kan ytes på ulike steder. Det tas utgangs-punkt i hvilke tjenester pasientene trenger og der-etter hvor det er best for pasientene å få tjenes-tene levert: på sykehus, i distriktspsykiatrisk sen-ter, ved poliklinikk, hos fastlegen, hjemme hospasienten eller på smarttelefonen. Noen syke-husavdelinger gir behandling i pasientens hjem avsykehusets ansatte (hjemmesykehus). I psykiskhelsevern er det økende bruk av e-konsultasjoner.Ambulante tjenester i somatikk, psykisk helse-vern og rusbehandling har vist seg å være en spe-sielt nyttig arbeidsform overfor pasienter og bru-kere som helst bør være i egne og kjente omgivel-ser.

9.5 Bedre personalplanlegging i sykehusene

Lønnskostnadene utgjør mellom 65–70 prosent avdriftskostnadene i spesialisthelsetjenesten. Godledelse og styring av personalressursene er derforavgjørende. Lederne må organisere arbeidet slikat medarbeiderne brukes mest mulig effektivt, ogat de får brukt sin kompetanse til beste for pasien-ten.

Helsedirektoratets årlige Samdata-rapport omspesialisthelsetjenesten viser at det er store varia-sjoner mellom helseforetakene i hvor effektivtpersonalressursene brukes. Riksrevisjonen harmed utgangspunkt i dette nylig undersøkt hvoreffektivt personalressursene brukes i 77 senge-poster i sykehus.

Undersøkelsen viser at det er store forskjelleri hvor mye pasientbehandling som er utført medde pleieressursene som er brukt. Forskjellene erstore også mellom sengeposter av samme type,noe som tyder på at forskjellene har andre årsakerenn hvilke pasientgrupper som behandles.

Rundt 75 prosent av sengepostene planla medlik bemanning alle hverdager i uka. To tredjedelerav disse hadde systematisk variasjon i pasientbe-legget gjennom uka. Ved mange sengeposter vardet mulig å oppnå effektivisering ved å tilpassebemanningen bedre til antall pasienter gjennomdagen, uka og året.

Sykehus med godt samarbeid mellom senge-poster og mellom sengepost og poliklinikk haddemer effektiv bruk av pleieressursene. Her utnyt-tes mulighetene for å flytte pasienter ellerutveksle personell midlertidig, slik at en bedrekan håndtere sykefravær og uforutsett variasjon ipasientbelegget.

Under halvparten av mellomlederne i undersø-kelsen mente de hadde god nok informasjon til åvurdere om bruken av personalet er effektiv påsengepostene deres. Riksrevisjonen uttaler at deninformasjonen som brukes i mange helseforetaktil styringen av sengeposter, ikke nødvendigvisviser hvor effektivt pleieressursene brukes. Hel-seforetakene må sørge for at lederne har forutset-ninger for å utøve ledelse som gir effektiv bruk avpersonalressursene.

I Dokument 3:12 (2014–2015) oppsummererRiksrevisjonen sine hovedfunn slik:– helseforetakene kan bruke pleieressursene

mer effektivt– ledelsens styringsinformasjon gir ikke godt

nok grunnlag for å sikre effektiv bruk av pleie-ressursene

– planleggingen av bemanningen tilpasses ikkegodt nok til variasjoner i pasientbelegget

– mer samarbeid mellom sengeposter kan gi mereffektiv bruk av pleieressursene

Alle de regionale helseforetakene og helseforeta-kene arbeider med aktivitetsbasert bemannings-og ressursplanlegging. Riksrevisjonens undersø-kelse viser at det er variasjon i hvor langt senge-postene har kommet i dette arbeidet, og at det imange helseforetak er mulig å bruke pleieperso-nalet mer effektivt. Regionale helseforetak børlegge til rette for at helseforetakene kan gi lederei sykehusene slik støtte, kompetanse og styrings-informasjon at de kan ivareta sitt ansvar for åoppnå effektiv bruk av pleiepersonalet. Helse- ogomsorgsdepartementet mener Riksrevisjonensanbefalinger er et godt bidrag i arbeidet med ålegge til rette for bedre styring av pleieressursenei sykehus. Departementet vil følge dette opp i sty-ringsdialogen med de regionale helseforetakene.


9.6 Ny oppgavedeling mellom helsepersonell

Et viktig tiltak for å møte framtidens utfordringerog samtidig sikre kvalitet i tjenestene er å benyttekompetansen til de som arbeider i sektoren på enbedre måte. Dette kan bidra til mer hensiktsmes-sig og effektiv utnyttelse av de samlede perso-nellressursene. Endret oppgavedeling er ett avflere virkemidler som kan bidra til å oppnå dette.

Det finnes mye internasjonal erfaring medbruk av helsepersonell i nye eller endrede roller. Iflere land i Europa og Nord-Amerika foregår detstore endringer i rolle- og ansvarsfordelingen mel-lom helseprofesjoner. I den senere tid har Ver-dens helseorganisasjon, sammen med OECD,arbeidet aktivt med å formidle at oppgavedeling(«task shift») er et viktig virkemiddel for å møteframtidens personellutfordringer.

Også i norske sykehus foregår det endringer ioppgavedelingen mellom helseprofesjonene.Eksempler er poliklinikker drevet av sykepleiereog fysioterapeuter, radiografer som gjør ultralyd,og mer fleksibel bruk av helsesekretærer, foreksempel til blodprøvetaking. Erfaringene er ihovedsak positive. Helsepersonell opplever at dekan bli avlastet og får frigitt tid til viktige opp-gaver. Oppgavedeling kan også føre til bedrearbeidsflyt og raskere pasientbehandling. Dissefordelene kan oppnås samtidig som kvalitetenopprettholdes eller forbedres. I flere tilfeller blirdet også rapportert om økt pasienttilfredshet,mens helsepersonell som får nye oppgaver melderom økt motivasjon, teamfølelse og jobbtilfreds-het2.

Det er arbeidsgivers ansvar å sørge for at per-sonellsammensetningen er best mulig, slik at virk-somheten ivaretar kravene til faglig forsvarlighetog god oppgaveløsning. Grensene for helseperso-nellets yrkesutøvelse er regulert av krav til fagligforsvarlighet i helsepersonelloven. Det som eravgjørende for hvilke oppgaver helsepersonelletkan utføre, er ikke nødvendigvis hvilken profesjonde tilhører, men heller hvilke kvalifikasjoner dehar tilegnet seg.

Når en skal endre oppgavedelingen lokalt, mådet være på bakgrunn av dialog mellom deberørte yrkesgruppene. Helsedirektoratets kart-legging har også vist at det er større sannsynlig-

het for å lykkes om en klarer å skape lokal enighetom behovet for å gjøre endringer. Behovet for godforankring hos ledelsen og helsemyndigheteneblir også trukket fram som forutsetninger for ålykkes. Dette er også erfaringen fra Danmark, derde har mye erfaring med oppgavedeling og harforankret dette arbeidet hos sentrale myndig-heter.

Det er positivt at mye skjer lokalt. Det er helse-personellet og lederne som er nær pasienten, somhar de beste forutsetningene for å finne ut hvor-dan personellets kompetanse kan brukes på bestmulig måte.

Selv om hoveddelen av arbeidet med oppga-vedeling skal skje lokalt, er det nødvendig å støtteopp om oppgavedeling gjennom noen nasjonalegrep. Det gjelder særlig på områder der endretoppgavedeling kan ha stor betydning, for eksem-pel ved å redusere flaskehalser og forbedre kapa-sitet og kvalitet, og der det til nå har vist seg van-skelig å få til endring. Helse- og omsorgsdeparte-mentet har derfor satt i gang forsøk med oppga-vedeling på fire områder:– bemanningssituasjonen på operasjonsstuer– oppgavedeling mellom radiografer og radiolo-

ger– oppgavedeling mellom patologassistenter og

patologer– oppgavedeling mellom sykepleiere og leger i

forbindelse med skopiundersøkelser

2 Helsedirektoratet, Rapport IS-2108 «Oppgavedeling i spesia-listhelsetjenesten- kartlegging av erfaringer med endret opp-gavedeling i Norge og andre nordiske land»

Boks 9.2 Oppgavedeling ved Lovisenberg sykehus

Lovisenberg sykehus har satset bevisst på opp-gavedeling og gjennomført dette på flereområder. Målet med oppgavedeling har vært å:– løse praktiske utfordringer– gi pasientene tilbud med tilsvarende eller

bedre kvalitet– finne lokale løsninger på lokale utfordrin-

ger

Eksempler på ny oppgavedeling ved sykehuset:– fysioterapeuter gjør preoperative vurderin-

ger og gjennomfører kontroller på ortope-disk poliklinikk

– sykepleiere har hovedansvar for oppfølgingav pasienter med inflammatorisk tarmsyk-dom

– sykepleiere har ansvar for mye av utred-ning og oppfølging av pasienter med hjerte-flimmer


9.7 Digitalisering av spesialist-helsetjenesten

Utvikling av informasjons- og kommunikasjons-teknologi (IKT) i spesialisthelsetjenesten gårraskt. Informasjonshåndtering og arbeidsrutinerhar gått fra å være nesten bare papirbasert og pre-get av manuelle rutiner til å bli stadig mer digitali-sert og automatisert.

IKT er ikke lenger bare en støttefunksjon menen av kjernefunksjonene i sykehus, og påvirkermåten helsetjenester organiseres og leveres på.Innføring og bruk av elektroniske pasientjourna-ler muliggjør mer effektiv samhandling og infor-masjonsflyt i helse- og omsorgstjenesten. Tekno-logien åpner også for nye måter å involvere inn-byggerne og pasientene på, for eksempel elektro-nisk timebestilling, dialog eller innsyn i egen pasi-entjournal.

Selv om Norge har kommet lengre enn mangeandre land i digitaliseringen og bruk av IKT ihelse- og omsorgssektoren, opplever helseperso-nell at IKT-systemene ikke støtter godt nok oppunder arbeidsprosessene i sykehusene. Teknolo-giske muligheter utnyttes ennå ikke godt nok.Helsepersonell opplever ofte å jobbe på sammemåte som før informasjonsteknologien ble innført.

Spesialisthelsetjenesten arbeider nå sammenmed kommunene, Helsedirektoratet og andreaktører om hvordan visjonen om «én innbygger –én journal» kan realiseres. Målet er at helseperso-nell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- ogbrukeropplysninger gjennom hele behandlings-forløpet. Digitale tjenester på nett skal gjøre kon-takten med helse- og omsorgstjenesten enklereog bidra til at innbyggerne opplever tjenesten somtilgjengelig og helhetlig. Nettjenester skal også gigrunnlag for mer delaktighet, og innbyggerneskal i større grad bestemme utforming av eget tje-nestetilbud. Ledere, helsepersonell og myndig-heter har behov for tilgang til helsedata og statis-tikk av god kvalitet for kvalitetsforbedring, helseo-vervåking, styring og forskning.

Digitale verktøy for helsepersonell

Pasientjournalsystemer og pasientadministrativesystemer er et av helsepersonellets viktigstearbeidsverktøy. For å sikre best mulig behandlingog pasientsikkerhet, må helsepersonell ha rask,enkel og sikker tilgang til nødvendige helseopp-lysninger. Dette gjelder gjennom hele behand-lingsforløpet, uavhengig av hvor i behandlingsfor-løpet eller i landet pasienten blir syk eller fårbehandling.

Pasientens journalopplysninger er i dag spredti en rekke systemer i de avdelinger og virksomhe-ter hvor pasienten og brukeren har mottatt helse-hjelp. Det er tidkrevende for helsepersonellet å fåen samlet oversikt over pasienten eller brukerensopplysninger. Helsepersonellet må logge seg påulike systemer, og informasjon må etterspørresfra andre aktører. Dette gjør det utfordrende å fåen helhetlig oversikt over viktig informasjon, sliksom legemidler og allergier. Det er heller ikke sik-kert at helsepersonellet finner alle nødvendigepasientopplysninger. Manglende oversikt kan gåut over kvaliteten på helsehjelpen.

Den nye pasientjournalloven som trådte i kraft1. januar 2015, åpnet nye muligheter til å dele oghente fram informasjon mellom helsepersonell ogvirksomheter. Loven åpner for at nødvendige opp-lysninger om en pasient kan gjøres tilgjengelig,uavhengig av hvor pasienten har fått helsehjelptidligere og hvordan helsetjenesten er organisert.

Kunnskapsutviklingen skjer raskt, og det erviktig med tilgang til oppdatert kunnskap ogbeslutnings- og prosesstøtte på en enkel og bru-kervennlig måte. Slik IKT-støtte kan være nyttigog helt nødvendig i mange situasjoner, for eksem-pler for å kunne stille riktig diagnose og planleggebehandlingsforløp, og ved forskriving av legemid-ler.

Bruk av standardisert kodeverk, terminologiog strukturert informasjon i pasientjournalen viltilrettelegge for bedre kommunikasjon på tvers ihelse- og omsorgssektoren og gi bedre grunnlagfor arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

«Én innbygger – én journal» beskriver envisjon der helsepersonell som deltar i pasientbe-handlingen, får tilgang til alle nødvendige og opp-daterte opplysninger uavhengig av hvor pasientenbefinner seg. Visjonen betyr ikke nødvendigvis atpasientdata skal samles i et felles nasjonalt sys-tem. Helsedirektoratet er i gang med å utredehvordan disse ambisjonene kan realiseres bådeteknisk og organisatorisk. Utredningen skal anbe-fale det langsiktige målbildet for framtidens helse-informasjonssystemer. Utredningen skal omfattehele helse- og omsorgssektoren og foregår i tettsamarbeid med sektoren og pasient- og brukeror-ganisasjoner.

Personvern og informasjonssikkerhet skalvære en integrert del av utvikling og innføring avalle IKT-tiltak. Det skal være tillit i befolkningen tilat opplysningene blir behandlet på en trygg ogsikker måte. Helseopplysninger skal være tilgjen-gelige, og opplysningenes konfidensialitet og inte-gritet skal ivaretas. Helseopplysninger skal sikres


ved tekniske funksjoner, opplæring og organisato-riske tiltak for å hindre uautorisert bruk.

Tilgang til helsedata og statistikk av god kvali-tet er nødvendig for å sikre at helsepersonell,ledere og myndigheter har tilstrekkelig styrings-informasjon om kvaliteten og effekten av pasient-behandlingen som ytes i spesialisthelsetjenesten.Helsepersonell må kunne oppleve nytte av egenregistrering gjennom å få tilgang til oppdatertenøkkeltall og resultater. Dagens IKT-systemer til-rettelegger ikke godt nok for dette. Det er behovfor økt kunnskap og forståelse for hvordan tekno-logien kan utnyttes. Kunnskapsgrunnlaget for sty-ring, kvalitetsforbedring og forskning skal gjøresmer tilgjengelig.

Sterkere nasjonal styring

Det er stort behov for en sterkere nasjonal sty-ring, bedre koordinering og bedre organiseringav IKT-feltet. Dagens styringsmodell og de mangeaktørene gir lav gjennomføringsevne med litekoordinert utvikling av IKT i helse- og omsorgs-sektoren.

Direktoratet for e-helse etableres fra 1. januar2016 for å styrke myndighetsrollen på e-helse-området. Direktoratet skal ivareta en forutsigbarIKT-utvikling gjennom strategisk styring og nasjo-nal samordning for en samlet helse- og omsorgs-sektor. I tillegg skal direktoratet ha ansvar for sty-ring, gjennomføring og forvaltning av nasjonale

Boks 9.3 Sykehuset Østfold effektiviserer og forbedrer pasientflyten med IKT

Det nye sykehuset på Kalnes i Østfold åpnet 2.november 2015, og bruker teknologi for bedreog mer effektive arbeidsprosesser. I tillegg til atpasienter kan sjekke inn på egne terminaler til-svarende de vi finner på flyplassen, får helseper-sonell verktøy for å kunne følge opp pasientenepå helt nye måter. De ansatte kan dele og giinformasjon på en raskere måte ved hjelp avsmarttelefonen i lommen, på nettbrett, på elek-troniske informasjonstavler og etter hvertsmartklokker. Formålet er å bidra til at IKT-systemene blir en del av arbeidsprosessene, tettpå brukere og pasient. Løsningene redusererbehovet for å ringe, gir mer informerte ansatteog frigjør ressurser og tid som kommer pasien-ten til gode

Sykehuset Østfold er det første, norske syke-huset som tar i bruk smarttelefon for informa-sjon i hele sykehuset. Alle ansatte skal ha ensmarttelefon hvor de får meldinger, oversiktover arbeidsoppgaver og alarmer. På smarttele-fonen mottar ansatte varsler om for eksempelhjertestans eller andre akutte hendelser. Portø-rer får beskjed om flytting av en pasient og kanogså kvittere for utført oppdrag. Pasientalarmergår direkte til ansvarlig sykepleier som kan kvit-tere på sin smarttelefon.

Det nye sykehuset er også utstyrt med hun-dre elektroniske informasjonstavler. På dissetavlene kan helsepersonell se røntgenbilder,laboratorieresultater, kurve og pasientens jour-nal. Det er også mulig å dele informasjon ogsende beskjeder. Tavlene benyttes ikke bare av

klinisk personale, men også av rengjørere, tek-nisk personale og portører for blant annet å fåoversikt over senger og rom. Tavlene bidrar tilbedre samhandling og tverrfaglig klinisk arbeid,støtter opp om standardiserte behandlingsfor-løp, som eksempel pakkeforløpene for kreft,optimaliserer arbeidsflyt og automatiserer det åtildele oppgaver.

For å optimalisere arbeidsprosessene, tilpas-ses visning av informasjon til den enkelteansatte. En lege, sykepleier eller hjelpepleierhar behov for andre opplysninger enn foreksempel en renholder, portør og teknisk perso-nale. Informasjonen tilpasses også behovene ide ulike avdelingene som akuttavdeling, opera-sjonsavdeling, intensivavdeling, psykiatriskavdeling og ordinære sengeposter.

Figur 9.1Kilde: Colourbox


løsninger på e-helseområdet. For å styrke samar-beidet og gjennomføring av IKT-prosjekter av fel-les interesse ble det i januar 2014 etablert etNasjonal IKT HF. Helseforetaket er etablert for åivareta spesialisthelsetjenestens ansvarsområde.

Sterkere styring og koordinering i alle faser avnasjonale IKT-prosjekter er avgjørende for åkunne oppnå ønskede effekter. Det er et mål å eta-blere porteføljestyring av samtlige nasjonale e-hel-setiltak. Dette skal sikre felles mål og en helhetlig,koordinert og forutsigbar IKT-utvikling i helse- ogomsorgssektoren.

Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- ogomsorgssektoren (NUIT) er etablert for å sikrekoordinering og prioritering av e-helse-utviklingav nasjonal betydning, gi forutsigbarhet for leve-randørene og en helhetlig prosess fra innmeldingav tiltak til anbefalt, prioritert utvikling. Utvalget

består av medlemmer fra de største interessen-tene i helse- og omsorgssektoren.

Som en del av arbeidet med å etablere nasjonalporteføljestyring, utarbeides det nasjonale hand-lingsplaner for e-helse. Gjeldende handlingsplanfor 2014–2016 gir en samlet framstilling av pågå-ende og planlagte nasjonale e-helsetiltak. Tilta-kene i handlingsplanen danner grunnlag for utar-beidelse av årlige tiltaksplaner etter gjennomførtprioriteringsprosess i NUIT.

For å hente ut effektene og gevinstene veddigitalisering og bruk av ny teknologi, må arbeids-former og rutiner endres. IKT-arbeidet både i spe-sialisthelsetjenesten, i kommunehelsetjenesten ogmellom sektorene må kombineres med organisa-sjonsutvikling. Den strategiske IKT-kompetansenblant helsepersonell og ledere må økes, slik atmulighetene teknologien gir, utnyttes godt nok.


10 Personell og utdanning

De ansatte og deres kompetanse er sykehuseneog helsetjenestens viktigste ressurs. Personell-kostnadene utgjør mellom 65 og 70 prosent av res-sursinnsatsen i norsk spesialisthelsetjeneste.Regjeringen vil styrke kompetansen i hele helse-og omsorgstjenesten, hvor spesialisthelsetje-nesten fyller en stor og kritisk viktig rolle.

Spesialisthelsetjenesten har særlig behov forpersonell med spesialisert helsefaglig kompe-tanse. I tillegg trengs det blant annet kompetanseinnen IKT, fysikk, biologi, logistikk og en rekkeandre fagområder og støttefunksjoner. Helsetje-nesten skal være en attraktiv arbeidsplass medutviklingsmuligheter og gode og trygge arbeids-vilkår.

Forventede personellog kompetanseutfor-dringer må møtes bredt med tiltak for å rekrut-tere, utvikle og beholde nok kvalifisert personell.

Å sikre tilstrekkelig og kompetent personell eren del av helseforetakenes ansvar for å tilby kvali-tativt gode og forsvarlige tjenester. Utdanning avhelsepersonell er en lovpålagt oppgave for syke-husene. Samtidig har Kunnskapsdepartementetog universitets- og høyskolesektoren hovedansvarfor utdanning. Denne ansvarsdelingen fordrergodt og avklart samarbeid mellom aktører somrepresenterer helsetjenestene og utdanningsfel-tet.

10.1 Dimensjonering av utdanningene

Det har vært økning i utdanningskapasiteteninnen helsefagene de siste årene. For å holdefølge med behovsveksten i tjenestene må det jevn-lig vurderes om utdanningskapasiteten i ulike fagmå økes og justeres ytterligere.

Dimensjonering av utdanningskapasiteten forgrunn- og videreutdanninger i de helse- og sosial-faglige utdanningene blir i hovedsak fastsatt avKunnskapsdepartementet. Årlig fastsettes kandi-datmåltall i forbindelse med statsbudsjettet forenkelte utdanninger på universitets- og høysko-lenivå. Som ledd i arbeidet gir Helse- og omsorgs-departementet årlig innspill til Kunnskapsdepar-tementet om dimensjonering av utdanningskapa-

sitet. Siden varigheten på de helsefaglige grunnut-danningene på universitets- og høyskolenivå erminimum tre år, tar det tid før endringer får effekti tjenestene. Vurderinger og planlegging må der-for være framtidsrettet, og basert på endrede per-sonell- og kompetansebehov i tjenesten.

Utdanningsinstitusjonene har frihet til selv åopprette plasser, men har større ansvar for finansi-eringen av disse enn for plasser som blir opprettetsom følge av kandidatmåltall. Denne friheten girinstitusjonene mulighet til å tilpasse dimensjone-ringen av utdanningene og utdanningstilbudetetter lokale og regionale behov. Dette kan foreksempel skje på bakgrunn av dialog i samar-beidsorganene (se omtale i kapittel 10.3) eller påbakgrunn av mer direkte kontakt mellom enkelt-institusjoner. Det finnes gode eksempler på at dethar blitt opprettet videreutdanninger som møter

Boks 10.1 Videreutdanning basert på lokale behov – tverrfaglig

behandling av hjerneslag

Høgskolen i Buskerud og Vestfold har oppret-tet en rekke kortere videreutdanninger i sam-arbeid med tjenestene. Målet med disse vide-reutdanningene er at de fører til forbedringerog innovasjon i praksis, og det legges stor vektpå å utvikle studiene i samarbeid med praksis.

Videreutdanning i tverrfaglig akutt slagbe-handling og rehabilitering av hjerneslagram-mede ble opprettet etter ønske fra VestreViken HF ved seksjon for geriatri, slag ogrehabilitering ved Bærum sykehus. Enarbeidsgruppe med representanter fra bådesykehus og høgskole utarbeidet studieplan ogpensum. Første kull startet høsten 2009. Per-sonell fra sykehuset deltok i undervisningen.Videreutdanningen har vært evaluert, og erfa-ringene med studiet var positive. Studiet inn-går nå som et ordinært tilbud ved høgskolen,og tilbys etter behov. Det femte kullet gjen-nomfører studiet høsten 2015.


lokale behov, som konsekvens av slik dialog. Deter imidlertid variasjon i hvor godt samarbeidsor-ganene fungerer og hvor tett kontakten er mellomenkeltinstitusjoner lokalt.

Seneste søkertall fra Samordna opptak visergod og til dels økende søkning til en del av de hel-sefaglige utdanningene. Samtidig er det behov forå styrke kvaliteten i utdanningene, sikre økt gjen-nomføring og redusere frafall.

Det er utfordrende for helse- og omsorgstje-nesten å etablere tilstrekkelig antall gode praksis-plasser. Det er derfor viktig at studenter som fyl-ler praksisplassene, fullfører utdanningen og bliryrkesaktive i helse- og omsorgstjenesten.

Behov for å utdanne helsepersonell er forskjel-lig i ulike deler av landet. Dette må det tas hensyntil når utdanningskapasiteten vurderes og planleg-ges lokalt.

For å kunne planlegge målrettet og sette inntiltak for å møte forventede behov, er det avgjø-rende å ha et best mulig kunnskapsgrunnlag. Hel-sedirektoratet utarbeider årlig rapport om utvik-ling i legemarkedet og monitorerer utviklingen. Iarbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan harbåde Statistisk sentralbyrå og regionale helsefore-tak gjort framskrivinger av framtidig personellbe-hov, som supplerer tidligere framskrivinger oganalyser. Med dette har helseforetakene fåttbedre verktøy for strategisk kompetanseplanleg-ging. Helseforetakene har samtidig over år jobbetmed egne analyser, strategier og planer for hvor-dan behovene kan møtes. Også Kunnskapsdepar-tementet leder et tverrdepartementalt arbeid medå få på plass bedre og mer helhetlige analyser ogframskrivinger av kompetansebehovene i Norge.

10.2 Utdanninger i tråd med tjenestenes behov

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd.Samspill i praksis har vært sentral for utviklingsar-beidet i universitets- og høyskolesektoren. Det varet uttrykt mål i meldingen at utdanningene skalog må svare bedre på framtidens kompetanse-behov og bidra til tjenester av høy kvalitet. Ansva-ret for dette ligger både i universitets- og høysko-lesektoren som har hovedansvar for utdannin-gene, og i tjenestene som har ansvar for gjennom-føring av praksis i utdanningene. Sentrale temaer imeldingen var hvordan en kan møte behovene forpersonell med bedre kunnskap og ferdigheter i åjobbe tverrprofesjonelt, mer helhetlig, med større

forståelse for hvilke rammer de jobber innenfor,og med bedre kompetanse til å arbeide med per-soner med sammensatte behov.

10.3 Bedre samhandling mellom helse- og utdanningssektoren

Det er behov for bedre og mer avklart samspill ogsamordning mellom helsetjenestene og utdan-ningsfeltet. Dette er nødvendig både for å vurdereendringsbehov og for å kunne sette inn målrettetinnsats når det gjelder dimensjonering, innhold,innretting og kvalitet i utdanningene.

Helse- og omsorgsdepartementet ønskerbedre dialog med tjenestene og relevante aktørerom utdanningskapasiteten i de helsefagligegrunnutdanningene. Det foreligger en instruksfor samarbeid mellom universiteter/høgskoler ogde regionale helseforetakene. Den fastsetter atdet skal opprettes samarbeidsorganer mellom deregionale helseforetakene og universiteter oghøyskoler i hver region. Samarbeidsorganeneskal behandle saker om forskning, innovasjon ogutdanning samt styrke forholdet mellom disse. Deskal også vurdere innhold, dimensjonering ogendringer på grunnlag av behov i helse- ogomsorgstjenesten i regionen. De skal gi tilbake-melding til styret for de regionale helseforeta-kene, universitetene og høyskolene. Organet skalvære rådgivende for de regionale helseforetake-nes besluttende organer i saker som gjelderutdanning.

Et aktuelt tema er den store framveksten i nyetyper mastergrader, spesielt for sykepleiere. Mas-tergradene kan gi viktig tilførsel av kompetanse,men samsvarer ikke alltid godt med det syke-husene faktisk har behov for. Faktiske behov må istørre grad bli tema i samhandlingen mellom tje-nesten og universitets- og høyskolesektoren gjen-nom etablerte arenaer for dette.

Flere helseforetak har etablert faste møteare-naer med høgskoler og universiteter. Noen hargod erfaring med møter på ledernivå. Enkelte hel-seforetak melder om godt samarbeid med nærlig-gende høyskoler.

Departementet ser behov for å gå kritisk gjen-nom strukturene for samarbeid mellom helse- ogutdanningssektoren. Etablerte samarbeidsorga-ner regionalt bør revitaliseres. Det vil bli tatt initia-tiv til et overordnet nasjonalt organ på områdetledet av Helse- og omsorgsdepartementet.


10.4 Tilgang på personell

Tilgang på kvalifisert personell handler dels omkapasitet og innhold i utdanningene, men også omutvikling og bedre bruk av tilgjengelig personell.Helseforetakene har et stort ansvar for å sikre til-strekkelig og kompetent personell.

Ledelse, arbeidsmiljø, heltids- og deltidspro-blematikk, reduksjon av sykefravær og seniorar-beidskraft er av betydning. Regjeringen har hevetaldersgrensen for stillingsvern i arbeidsmiljølovenfra 70 til 72 år, økt aldersgrensen for bortfall avautorisasjon for helsepersonell og jobber med enstrategi som framhever eldres ressurser. Dettekan bidra til å øke tilgangen på eldre kvalifisertpersonell.

Det ligger også store muligheter i endredearbeidsmåter, innovasjon og teknologi som vilpåvirke framtidige behov. Norge har høy helse-personelldekning sammenliknet med andre nor-diske land, og dermed et godt utgangspunkt for åmøte framtidige utfordringer. Internasjonal mobi-litet gir også tilgang til mer arbeidskraft. Norskhelse- og omsorgstjeneste er et attraktivt arbeids-marked.

Teknologisk og faglig utvikling har medvirkettil store endringer i behandlingstilbud og kompe-tansebehov. I spesialisthelsetjenesten vil blantannet behov for fysikere, informatikere, teknolo-ger, statistikere, farmasøyter og ingeniører øke.Kompetansebehovet øker innen logistikk, mer-

kantile tjenester og kontortjenester og innen nyegrupper på service-, informasjons- og veilednings-siden. Forventet behovsbilde er belyst i en rekkerapporter og arbeider de senere årene. Likeså lig-ger det til grunn en forutsetning om at helseper-sonell i langt større grad skal jobbe og samhandlei team, på tvers av profesjoner og nivåer – og i fag-lige nettverk.

Helseforetakene bidrar i dag selv til betydeligkompetanseutvikling gjennom ulike etter- og vide-reutdanninger og løsninger som er målrettet forsykehusenes behov.

Det pågår omfattende utvikling av webbasertekurs, digitale verktøy og e-læringsmuligheter,som i økende grad er utviklet og tatt i bruk i helse-foretakene. Dette kan bidra til å heve kvaliteten ogsikre mer lik praksis, i tillegg til å styrke samhand-lingen med kommunehelsetjenesten. I universi-tets- og høyskolesektoren pågår utviklingen avMOOC (Massive open online courses) hvorutdanninger foregår på nett. Læringslaboratorierog simulatorer utvikles og tas i bruk både i univer-sitets- og høyskolesektoren og i sykehus. Det måoppmuntres og stimuleres til kunnskapsutviklingog erfaringsoverføring i e-læring og simulering påtvers av sykehus og tjenestenivåer.

De regionale helseforetakene har identifisertvel 20 medisinske spesialiteter som sårbare, blantannet på grunn av stor naturlig avgang og behovfor å erstatte de som er pensjonert, og på grunn avutvikling i tjenestetilbudet og innsatsområder som

Boks 10.2 Tverrfaglig samarbeid i utdanningene i Tromsø

Universitetet i Tromsø (UiT) har samlet 12 pro-fesjonsutdanninger innen helse og omsorg i ettfakultet.

Figur 10.1 Helsefak Tromsø

Foto: Bjørn-Kåre Iversen

Alle studenter, uansett helseutdanning, fåropplæring i å samarbeide i tverrfaglige teamrundt pasienten. Ved Helsefak undersøker stu-denter pasienter sammen, de jobber med simu-leringstrening i ulike settinger og med såkaltskyggepraksis der de følger arbeidshverdagentil en fagperson fra en annen profesjon.

Se filmen på www.vimeo.com

Figur 10.2


er prioritert i helsepolitikken. Det er stilt krav tilde regionale helseforetakene om å følge utviklin-gen og sette inn tiltak på områder hvor det er mis-forhold mellom behov og forventet tilgang på spe-sialisert kompetanse.

Det er behov for oppdatert kunnskap for å for-stå hvordan ressurs- og kompetansesituasjonenblir i årene framover. Som en del av arbeidet medå framskrive behovet for helsetjenester fram til2030, (jf. omtale i kap 4), har de regionale helse-foretakene utviklet en nasjonal bemanningsmo-


Tabell 10.1 Antall årsverk i spesialisthelsetjenesten 2009–2014. Avtalte årsverk ekskl. lange fravær

Prosentvis endring

2008 2009 2010 2011 2012 2013 20142013–

20142012–

20132008–

2014

I alt 94 785 97 037 97 777 99 899 100 930 102 079 104 710 2,6 1,1 10

Leger 10 399 10 999 11 283 11 680 12 101 12 481 12 957 3,8 3,1 25

Omsorgsarbeidere, hjelpepleiere og helsefagsarbeidere 7 845 7 299 6 831 6 562 6 407 6 050 5 975 -1,2 -5,6 -24

Spesialsykepleiere og jordmødre 13 574 13 814 14 211 14 601 14 904 15 005 15 156 1,0 0,7 12

Sykepleiere 15 894 16 305 16 441 16 506 16 708 16 703 17 375 4,0 0,0 9

Boks 10.3 Framskrivingsprosjektet – Nasjonal bemanningsmodell

De regionale helseforetakene har på oppdrag fraHelse- og omsorgsdepartementet videreutvikletHelse Vest sin modell for framskriving av helse-personell. Bemanningsmodellen viser de nasjo-nale konsekvensene av aktivitetsframskrivingenfor de ulike faggruppene som arbeider i syke-hus. I tillegg vil modellen kunne brukes til ulikesimuleringer basert på forventede endringerog/eller politiske føringer, og gi helsetjenestenet verktøy for å møte framtidens helseutfordrin-ger gjennom å samle, analysere og bruke datapå nasjonalt og regionalt nivå.

Utviklingen av modellen har tatt utgangs-punkt i fire elementer:– Tilbud: framtidig kompetansebeholdning– Etterspørsel: framtidig kompetansebehov

basert på aktivitetsframskriving– Scenarier: elementer som påvirker etterspør-

sel og tilbud– Kompetansegap: differansen mellom etter-

spørsel og tilbud

Framtidig kompetansebeholdning i spesialisthel-setjenesten beregnes fra beholdningen av perso-nell i basisåret, forventet tilgang og avgang, samt

modifiserende faktorer. Beregningene baserespå data fra regionenes HR-databaser og legestil-lingsregisteret (Helsedirektoratet).

Videre gjennomføres den demografiskeframskrivingen per hoveddiagnosegruppe (ICD-10 kategori) fordelt på tjenestetype (polikliniskkonsultasjon, dagopphold og døgnopphold), tje-nesteområde (somatikk, psykisk helsevern,barne- og ungdomspsykiatri og tverrfaglig spe-sialisert rusbehandling) og behandlingssted(avtalespesialist, private ideelle, private kom-mersielle og offentlige helseforetak). Modellenskiller også mellom øyeblikkelig hjelp og elek-tive episoder. Aktivitetsdataene brukes sammenmed modifiserende faktorer for å estimere ulikescenarier for aktivitetsveksten.

Scenarier for aktivitetsvekst benyttes så for åkvantifisere framtidig personellog kompetanse-behov i spesialisthelsetjenesten.

Fase II av nasjonal bemanningsmodell, her-under arbeidet med regional tilpasning, sikringav datakvalitet og opplæring av modellbrukere,beregnes ferdigstilt i løpet av 2015.



dell (NBM) som viser de personellmessige konse-kvenser av aktivitetsframskrivingene. Resultateneomfatter offentlige helseforetak og yrkesgrup-pene leger, spesialsykepleiere og sykepleiere.

Modellen vil bli videreutviklet slik at den bliret nyttig verktøy for å kunne vurdere og iverksettetiltak for å redusere risiko for mangel på perso-nell, og møte framtidig behov for personell på enbedre måte enn i dag.

10.5 Ny utdanningsmodell for legespesialister

Legenes spesialistutdanning må være dynamiskog tilpasset endringer i sykdomsbildet, pasiente-nes behov og den medisinskteknologiske utviklin-gen.

Helsedirektoratet har første gang gjort en hel-hetlig gjennomgang av legenes spesialistutdan-ning. Direktoratets anbefalinger er publisert i rap-porten Fremtidens legespesialister (november2014). Utdanningen skal rettes inn mot framtidenshelseutfordringer, ta inn over seg ny fagutvikling,endringer i pasient- og legerollen og utviklingen ihelsesektoren. Det legges opp til effektive utdan-ningsløp for å imøtekomme det framtidige beho-vet for flere spesialister. Det vises til Prop. 1 S(2015–2016) der ny organisering og ansvar forulike deler av utdanningen er omtalt.

Dagens spesialistutdanning reflekterer beho-vene i de tradisjonelle tredelte sykehusene medavdelinger for indremedisin, kirurgi og røntgen.Tidligere hadde legene faglige fellesskap innenfordisse avdelingene, der de gikk i felles vaktordnin-ger og hadde ansvar for et bredt spekter av pasi-entgrupper. Dette er fortsatt situasjonen ved endel mindre sykehus. Den nåværende spesialistut-danningen i indremedisin og kirurgi inneholderderfor først utdanning i hovedspesialiteten gene-rell indremedisin eller generell kirurgi. Deretterskjer spesialiseringen i såkalte grenspesialiteter,der legene opparbeider seg kompetanse i under-søkelses- og behandlingsmetoder for spesifikkesykdommer.

Den økende kunnskapsmengden og kravenetil spesifikke prosedyreferdigheter har ført til opp-deling i nye spesialiteter og grenspesialiteter.Samtidig kreves det at legene skal kunne forholdeseg til pasienter med sammensatte problemstillin-ger og ha kompetanse til å forstå og behandle hel-heten. Dette innebærer at spesialistutdanningenmå inneholde avveiinger mellom spiss- og bred-dekompetanse, og den må være lett å endre i trådmed medisinskfaglig og annen utvikling.

Helsedirektoratets forslag legger derfor opp tilen modulbasert spesialistutdanning i tre deler.For å ivareta breddekompetansen beholdes dentradisjonelle turnusordningen, med småendringer, som del 1 i den nye ordningen. Turnus-tjenesten blir en del av spesialistutdanningen.Direktoratet foreslår også en felles kunnskaps-plattform for grupper av beslektede spesialiteter idel 2, for eksempel innen kirurgiske og indreme-disinske spesialiteter. Del 2 for disse fagene vilomfatte mye av kunnskapen i det som i dag ergenerell indremedisin og generell kirurgi. I del 3skjer spesialiseringen som er unik for den enkeltespesialitet. I tillegg skal det i hele utdanningsløpetvære gjennomgående kompetansemoduler i fagsom er nødvendige for den moderne legerollen,som kommunikasjon, etikk med mer.

Forslaget innebærer at skillet mellom hoved-og grenspesialiteter i indremedisin og kirurgioppheves, og at alle grenspesialiteter blir hoved-spesialiteter. Generell kirurgi utgår som egen spe-sialitet og inngår som en del av spesialitetenmage-tarmkirurgi (gastrokirurgi).

En hovedbegrunnelse for omgjøring fra gren-til hovedspesialiteter er at den medisinske utvik-lingen gjør det for omfattende å holde seg oppda-tert i hele det kirurgiske og indremedisinske fag-feltet.

Spesialitetsstrukturen har tradisjonelt værtførende for innretningen av sykehusenes organi-sering og vaktberedskap. Det har derfor værtbekymring for om omgjøring av grenspesialite-tene til hovedspesialiteter ville kunne føre tilbehov for flere spesialiserte vaktordninger. Helse-direktoratet har imidlertid foreslått at spesialite-ten i mage-tarmkirurgi skal innrettes slik at denkan bli vaktbærende spesialitet i kirurgi, mensden felles kompetanseplattformen i del 2 for deindremedisinske spesialitetene skal gi vaktkompe-tanse i indremedisin.

Drifts- og organisasjonsmodeller i sykehuseneer også i endring, med større vekt på teamarbeid,der ulike spesialiteter arbeider sammen om enhelhetlig behandling. Nye teknologiske løsningergir mulighet for å organisere vaktberedskap pånye måter. Den tradisjonelle koblingen mellomspesialitetsstrukturen og sykehusenes vaktbered-skap og organisering utfordres, og vil ofte ikkesvare på behovene i moderne sykehus. Endringeri spesialitetsstrukturen må skje ut fra pasientenesbehov, og hvilke organisasjons- og driftsformersom er mest hensiktsmessig for en helhetligbehandling.

Andre sentrale tiltak med bakgrunn i Helsedi-rektoratets forslag er:


Figur 10.3 Oppbygging – legenes nåværende spesialistutdanning

Kilde: Helsedirektoratet

Turnus sykehustjeneste

Grunnutdanning – Cand. Med.

Turnus kommunehelsetjeneste

Generell indremedisin

Generell kirurgi

Grenspesialisering

Grenspesialisering

Grenspesialisering

Grenspesialisering

Hoved-

spesialisering

Hoved-

spesialisering

Figur 10.4 Ny spesialistutdanning – spesialitetsstruktur

Kilde: Helsedirektoratet

Del 1: Felles plattform for alle

Grunnutdanning – Cand. Med.

Del 2: Felles plattform for

grupper av fag

Del 3:Unik for hver

spesialitet

Minimum 6,5 år

Del 1: 1 år

Del 2: inntil 3 år

Del 3: 2-5 år Del 3:Unik

for hver spesialitet

Del 3:Unik for hver

spesialitet

Del 3:Unik for hver

spesialitet

Del 2:Felles plattform for

grupper av fag

Del 3:Unik for hver

spesialitet Del 3:Unik for hver

spesialitet

Obl side-utdanning

Obl side-utdanning


– innføre moderne pedagogikk med større vektpå beskrivelser av læringsutbytte i stedet forkrav til tjenestetid og prosedyrer, større vekt påe-læring, simulatortrening og større vekt påveiledning, vurdering og eventuelt testing

– etablere helhetlige utdanningsløp som sees isammenheng med faste utdanningsstillinger(leger i spesialisering, LIS). Kravet til tjeneste-tid ved spesifikke grupper av sykehus (gruppe1 og 2) opphører

– vurdere å innføre obligatorisk etter- og videre-utdanning

– klinisk forskning kan inngå i utdanningsløpene

I tråd med departementets oppdrag har direktora-tet foreslått et effektivisert spesialiseringsløp meden nedre grense på 6,5 år, noe som er i tråd medEØS-regelverket. I dag tar spesialistutdanningen igjennomsnitt ni år. Sett i lys av de økte behovenefor tjenester fram mot 2030–2040 er dette for langtid. Det må derfor legges opp til mer strukturerteutdanningsløp, med integrert teori og praksis, slikat spesialistene oppnår nødvendig kompetanse påkortere tid.

Regjeringen vil legge hovedelementene i Hel-sedirektoratets forslag til grunn for en utvikling avlegenes spesialistutdanning, i en langsiktig, trinn-vis prosess. Endringer i oppgaver og ansvar erlagt fram i Prop. 1 S (2015–2016).

10.6 Ny spesialitet for leger innrettet mot sykehusenes akuttmottak

Helsetilsynet har funnet kritikkverdige forhold isykehusenes akuttmottak. Regjeringen ønsker atdet skal innføres kompetansekrav i akuttmotta-kene, og at det utvikles et utdanningsløp for nylegespesialitet innrettet mot akuttmottakene.Målet er å styrke kvaliteten i tjenestene.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utredeen ny spesialitet som ivaretar disse behovene:– spesialiteten kan benyttes ved alle akuttmottak

uavhengig av sykehusenes størrelse og belig-genhet

– spesialiteten kan benyttes i observasjonsposteri tilknytning til de store sykehusenes akuttmot-tak

– de nye spesialistene skal kunne delta i de småsykehusenes vaktlag

Den nye spesialiteten bør i størst mulig grad til-fredsstille internasjonale krav til kompetanse iakuttmottak og observasjonsposter. Det finnes

flere internasjonale spesialiteter som kan gi inspi-rasjon til hvordan en ny spesialitet best kan innret-tes mot norske behov. Spesialiteten i akuttmedisin(Emergency Medicine) er innført i mange land,blant annet USA, Australia, Storbritannia og Sve-rige. Denne er primært rettet inn mot avklaringerog akuttbehandling i sykehusenes akuttmottak. IStorbritannia er det etablert en spesialitet som kal-les «Acute Medicine» som spesielt er innrettetmot korttids- og observasjonsposter. I USA er detetablert en egen spesialitet i sykehusmedisin,«hospitalist», som har ansvar for pasienten gjen-nom hele forløpet, men som ikke har noen rolle iakuttmottaket. Kompetansemessig kan hospitalis-ten sammenliknes med en generell indremedisi-ner. Danskene har løst akuttmottakenes behovved å etablere et kompetanseområde i akuttmedi-sin som flere andre spesialiteter, blant annet anes-tesiologer og indremedisinere, kan ha som påbyg-ging på toppen av sin spesialitet.

Den nye spesialiteten må ta utgangspunkt inorske behov. Til forskjell fra de fleste andre landhar vi en landsdekkende legevakt som tar håndom pasienter med akutte tilstander som ikke tren-ger å behandles i sykehus. Vi har en godt utbygdambulansetjeneste som også omfatter luftambu-lanse. Denne er bemannet med anestesileger medbase i sykehusenes intensivavdelinger. Når vi skaldefinere innholdet i den nye spesialiteten, må detderfor tas utgangspunkt i behovene hos de pasi-entene som legges inn i akuttmottakene våre.

I Helsedirektoratets utredningsarbeid er detlagt vekt på at de nye spesialistene skal ha særligkompetanse i rask diagnostikk og hastegradsvur-dering (triage) av de vanligste sykdommene hospasienter i mottakene. Spesialistene skal igang-sette behandling, om nødvendig i samarbeid medandre legespesialister. De nye spesialistene skalikke ta over arbeidet til leger under spesialiseringi mottakene, men være faglige mentorer og sikreat pasientene får rask og korrekt behandling.Fysisk tilstedeværelse av slik legespesialist iakuttmottakene har lenge vært ønsket av leger ispesialisering.

Anestesilegene har tradisjonelt tatt hånd omden lille andelen pasienter med akuttmedisinsketilstander der sikring av sirkulasjon og åndedretter avgjørende. Helsedirektoratet framholder atakuttinnlagte pasienter vil være lite tjent medsvekking av dette tilbudet. Den nye spesialitetenvil derfor innrettes mer for å ta hånd om det storevolumet av pasienter med uklare og sammensattesykdommer der rask diagnostikk og igangsettingav riktig behandling vil gi store gevinster.


10.7 Styrking av kompetansen hos sykepleiere

Sykepleiere er den tallmessig største personell-gruppen i sykehusene. Kompetansen deres ersvært viktig for kvaliteten på tjenestene og tilbu-det til pasientene. Kompetanse tilegnes gjennomutdanning og gjennom yrkesutøvelse. Bådearbeidsgivere og medarbeidere må se til at kom-petanse ervervet gjennom videreutdanninger tref-fer i forhold til sykehusenes og arbeidsplassensbehov.

Som nevnt i kapittel 5.4 pågår tiltak for å bedrekvalitet i grunnutdanningen og kompetansen tilnyutdannede. Det eksisterer også et stort antallvidereutdanningstilbud for sykepleiere. Mange avdisse er opprettet på initiativ av utdanningsinstitu-sjoner og ofte i samarbeid med lokalt sykehus. Idag er det liten oversikt over antallet videreutdan-ninger, innholdet og treffsikkerheten i disse nårdet gjelder behovene i sykehusene. Det vil bli tattinitiativ til en gjennomgang av videreutdanningerbåde for å kartlegge dagens situasjon, og bidra tilbedre samsvar med sykehusenes faktiske behov.Her hviler det også et ansvar på arbeidsgivernesom må tydeliggjøre kompetansebehov overforbåde utdanningsinstitusjoner og arbeidstakere, ogbenytte kompetansen til medarbeidere som retur-nerer fra videreutdanning.

I flere land har forskjellige typer sykepleieremed videreutdanning en viktig rolle i sykehusene.Det finnes også flere sykepleiergrupper med vide-reutdanning i Norge som arbeider til dels selv-stendig som jordmødre og anestesisykepleiere.Det kan være et potensial for at flere sykepleiere inorske sykehus kan få økt ansvar og kunne utføreflere oppgaver. I Norge finnes det nå også flereforskjellige videreutdanningstilbud innenfor avan-sert klinisk sykepleie, basert på erfaringer frautlandet. Disse skal gi sykepleierne god bred-dekompetanse og er primært rettet inn mot arbeidi den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Detvil bli vurdert nærmere om det er behov for å eta-blere tilsvarende videreutdanninger i avansert kli-nisk sykepleie rettet inn mot sykehus og arbeid ispesialisthelsetjenesten. Utgangspunkter er atdette må bidra til bedre kvalitet på den kliniskebehandlingen av pasienter ved sykehusene.

Det vil også på sikt bli vurdert om offentligspesialistgodkjenning kan være et hensiktsmessigvirkemiddel for enkelte kliniske mastergradsut-danninger.

Det vises også til at et av tiltakene i Meld.St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste– nærhet og helhet er å utrede etablering av nye kli-niske videreutdanninger for sykepleiere på mas-tergradsnivå rettet mot oppgaver i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten.


11 Kvalitet, pasientsikkerhet og kvalitetsstyring

«Det viktigste er kvalitet. Det må være full åpen-het om kvalitet. Pasientopplevd kvalitet må veietyngre – likeverdig med medisinsk kvalitet.»

Råd til Nasjonal helse- og sykehusplan fraekspertgruppa av brukere, pasienter og pårørende,

oktober 2014.

Norsk spesialisthelsetjeneste holder generelt ethøyt faglig nivå. Dette gjenspeiles i gode behand-lingsresultater ved en rekke sykdommer. Foreksempel er Norge et av landene i Europa medlavest dødelighet etter hjerteinfarkt og hjerneslag,og blant landene med høyest andel pasienter medfem års overlevelse ved brystkreft og livmorhals-kreft.

Regjeringen la i desember 2014 fram den før-ste årlige meldingen om kvalitet og pasientsikker-het for Stortinget (Meld. St. 11 (2014–2015) Kvali-tet og pasientsikkerhet 2013). Med en årlig mel-ding vil regjeringen sørge for mer åpenhet, poli-tisk bevissthet og oppmerksomhet om kvalitet ogpasientsikkerhet i den nasjonale helsepolitikkenog følge utviklingen over tid. Meldingen visertydelig at mye holder høy kvalitet i norsk helsetje-neste. Det gjelder både når vi sammenlikner ossinternasjonalt og når vi ser på våre egne nasjonalekvalitetsindikatorer.

Innbyggerundersøkelsen 2015, utført avDirektoratet for forvaltning og IKT (Difi), viser atbrukerne av sykehusene totalt sett er fornøydmed tjenesten, og resultatet viser en forbedringfra 2013. Sykehusene skåret høyt på generell tillitog vurderingen av helsepersonellets kompetanse,og lavere på ventetid og muligheten til å påvirketjenestetilbudet.

De nasjonale pasienterfaringsundersøkelsenefra sykehusene viser også en positiv utvikling overtid. I 2013 rapporterte pasienter best erfaringermed pasientsikkerheten, ivaretakelse av pårø-rende, og med hvordan de ble tatt hånd om avleger og pleiepersonell. Undersøkelsen viser atdet er et forbedringspotensial for organisering avsykehusets arbeid, ventetider, utskrivingsrutinerog samhandling med kommunens helse- ogomsorgstjeneste.

11.1 Kvalitetsmål og variasjon i kvalitet

Kunnskap om kvalitet forutsetter at kvaliteten kanmåles. Det er krevende å finne kvalitetsmål somledere, ansatte, brukere og befolkningen er enigeom beskriver kvalitet i tjenesten. Hvis kvalitetsmå-ling skal oppleves som viktig og relevant, må hel-sepersonell og brukere involveres i å definere hvasom skal måles, og i innsamling, tolking og brukav data. Data må gjøres tilgjengelig lokalt og rasktnok til at de oppleves som aktuelle, og kan brukestil forbedringsarbeid.

Norske helsemyndigheter har utviklet fleresystemer for å måle og beskrive kvalitet i tjenes-tene. De viktigste blir omtalt her. Alle målingeneviser betydelige variasjoner mellom sykehus.Utfordringen er å avklare hva som er betydnings-fulle variasjoner i kvalitet, hva som er variasjonersom kan forklares, for eksempel med at syke-husene har ulik pasientsammensetning, og hvasom er tilfeldig variasjon.

Variasjon i struktur, prosess og resultat

Nasjonale kvalitetsindikatorer er et sett av indika-torer som sier noe om strukturer, prosesser ogresultater. Sammen skal de si noe om kvaliteten ihelsetjenesten. Per august 2015 er det utviklet 83nasjonale kvalitetsindikatorer, og det er 5 publise-ringer av resultater per år på www.helsenorge.no.66 av kvalitetsindikatorene omhandler spesialist-helsetjenesten.

Målgruppene er:– helsepersonell – for lokal kvalitetsforbedring– brukere – for kvalifiserte og informerte valg– ledere og eier – for styring– politisk ledelse – for nasjonal prioritering– offentligheten – for åpenhet og informasjon

Nasjonale kvalitetsindikatorer skal brukes til sam-menlikning på internasjonalt, nasjonalt og lokaltnivå.

Helsedirektoratet har fra 1. januar 2012 somen lovpålagt oppgave å «utvikle, formidle og ved-likeholde nasjonale kvalitetsindikatorer». Noeneksempler på kvalitetsindikatorer for sykehus er:


– andel pasienter med akutt hjerneslag som fårblodproppløsende behandling

– andel pasienter med ulike diagnoser som blirakutt re-innlagt på sykehus 30 dager etterutskriving

– overlevelse etter 30 dager for alle pasientersom har vært innlagt, uavhengig av årsak, ogfor hjerteinfarkt, hoftebrudd og hjerneslag

– gjennomsnittlig ventetid i somatisk helsetje-neste og psykisk helsevern og rusbehandling

– forekomst av sykehusinfeksjoner på somatiskesykehus

– andel pakkeforløp for kreft gjennomført innenstandardisert forløpstid og overlevelse vedulike kreftformer

– andel innleggelser i døgnopphold i psykiskhelsevern som er tvangsinnleggelser

Fortsatt mangler vi kvalitetsindikatorer forbehandlingstilbudet til flere store pasientgrupper,spesielt pasienter med kroniske og sammensattesykdommer.

Nasjonale medisinske kvalitetsregistre og sen-trale helseregistre leverer data til kvalitetsindika-torene. Av de 11 ulike dataleverandørene som idag leverer data, er de viktigste datakildeneNorsk pasientregister, Nasjonalt kunnskapssenterfor helsetjenesten, Kreftregisteret, Norsk overvå-kingssystem for antibiotikabruk og helsetjeneste-assosierte infeksjoner (NOIS), Reseptregisteretog Medisinsk fødselsregister (MFI). I mindregrad foreligger særrapportering med manuellregistrering fra helseforetakene.

De nasjonale kvalitetsindikatorene skal, sålangt det er mulig, benytte seg av eksisterenderegistre og datakilder. Utfordringene ved å utvikleog publisere kvalitetsindikatorer er først ogfremst knyttet til mangel på data innenfor enrekke områder, og varierende datakvalitet i de kil-dene som finnes. I tillegg er innsamling og kvali-tetssikring av data tidkrevende, noe som inne-bærer at mange av registrene og datakildene ikkeer i stand til å levere data før en god stund etter atdataene er samlet inn. Noen kilder samler ogsåbare inn data en gang i året. Resultatene av indika-torene oppleves derfor ofte som å ha relativt litenaktualitet.

Kvalitetsindikatorene viser til dels store for-skjeller mellom sykehus. Et eksempel er proses-sindikatoren «andel pasienter med hjerneslagsom får blodproppløsende behandling». Det nasjo-nale målet er 20 prosent, men resultatene variertei 2014 fra 0 til 27 prosent. For overlevelsesdata vedulike sykdomstilstander er forskjellene mindre,

men også her påvises det statistisk signifikanteforskjeller mellom sykehus.

Medisinske kvalitetsregistre

Formålet med medisinske kvalitetsregistre er ådokumentere, kvalitetssikre og forbedre behand-lingstilbudet til befolkningen. Det finnes om lag200 medisinske kvalitetsregistre, hvorav 52 haddeoffisiell status som nasjonale i august 2015. Enrekke sykdoms- og behandlingsområder er dek-ket, men fortsatt mangler store pasientgrupperdenne muligheten for kvalitetssikring av behand-lingstilbudet. Det er et mål at nasjonale kvalitets-registre også skal inneholde opplysninger ompasientenes egen vurdering av behandlingsresul-tatet sitt (PROMs).

Resultater fra alle de nasjonale medisinskekvalitetsregistrene finnes på nettsiden www.kvali-tetsregistre.no. På enkelte områder er det betyd-ningsfulle forskjeller mellom sykehus, for eksem-pel i hvor stor andel barn med diabetes som nårbehandlingsmålet for blodsukkerkontroll, og fem-års overlevelse ved tykktarmskreft.

Boks 11.1 Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og

ungdomsdiabetes

– Registeret skal omfatte alle barn med dia-betes ved barneavdelinger i Norge i alde-ren 0–18 år.

– Barnediabetesregisteret gir regelmessigtilbakemelding til den enkelte barneavde-ling. Hver barneavdeling får en rapport påegne leverte data og en rapport hvor deselv er plassert i forhold til landsgjennom-snittet på de aktuelle resultatmålene.

– Barnediabetesregisteret arrangerer etårlig nasjonalt kvalitetsmøte hvor alle kon-taktpersonene (sykepleiere og leger) sam-les for å gjennomgå og drøfte resultatene.Registrering av resultatdata gjør kontakt-personene oppmerksom på utfordringer iegen avdeling og hvilke områder de måjobbe med for å bedre kvaliteten på diabe-tesbehandlingen.

– Behandlingsmålet for HbA1c (langtidsblodsukkerkontroll) er at dette skal væremindre enn 7,5 prosent. Registeret harbidratt til at målet nås på flere avdelinger iNorge.


På nettsiden www.kvalitetsregistre.no finnesogså informasjon som viser om resultatene frakvalitetsregistrene er brukt i forbedringsarbeid isykehusene.

Pasientopplevd kvalitet

Pasientopplevd kvalitet omfatter både ikke-medi-sinske faktorer som organisering, kommunika-sjon, standard og omgivelser, effekt av behandlingog pasientsikkerhet. Kunnskapssenteret haransvar for de nasjonale brukererfaringsunder-søkelsene (PasOpp undersøkelsene). Resultatenepubliseres for regionale helseforetak og helsefore-tak, men også på sykehusnivå.

I 2013 var det stor variasjon mellom syke-husene på alle indikatorene, og variasjonen varstørst for indikatoren ventetid. Også for indikato-rene organisering, standard, utskriving og sam-handling var variasjonen mer enn 25 poeng på enskala fra 0 til 100.

Kartlegging av pasientskader

Siden 2011 har alle helseforetak i Norge kartlagtomfanget av pasientskader ved bruk av metodenGlobal Trigger Tool (GGT). Metoden er en stan-dardisert prosedyre for å kartlegge pasientskaderved å analysere tilfeldig utvalgte pasientjournaler.Med skade menes utilsiktet fysisk skade som haroppstått som et resultat av medisinsk behandlingeller som behandlingen har bidratt til, og som kre-ver ytterligere overvåking, behandling eller syke-husinnleggelse, eller som har dødelig utgang.

Kartleggingen ble innført som tiltak i dennasjonale pasientsikkerhetskampanjen (2011–2013), og er videreført i det nasjonale pasientsik-kerhetsprogrammet «I trygge hender» (2014–2018). Resultatene fra de lokale kartleggingeneoppsummeres årlig til nasjonale tall for å kunnefølge utviklingen over tid. Metoden er imidlertidikke egnet til å sammenlikne helseforetak ellersykehus, men skal brukes til forbedring.

Variasjon i resultat på kvalitetsindikatorer og andre kvalitetsmål – hva sier det om reelle kvalitetsforskjeller?

Når det skal vurderes om variasjoner i resultat påkvalitetsindikatorer og andre kvalitetsmål eruttrykk for reelle kvalitetsforskjeller, bør det helstforeligge kunnskap om forskjeller i datakvalitet,ulikheter i pasientsammensetning mellom syke-hus og eventuelle andre forhold som kan påvirkeresultatet. Det er også viktig å se om resultatene

holder seg over tid, eller om de er uttrykk for til-feldig variasjon på måletidspunktet. Selv om en tarhensyn til disse forholdene, kan en konkluderemed at det på noen områder er betydningsfulle ogbekymringsfulle kvalitetsforskjeller mellom nor-ske sykehus.

11.2 Gode og ferske data til kvalitets-styring på alle nivåer

For å oppnå bedre kvalitet og pasientsikkerhet,må sykehusene ha tilgang til gode og ferske målpå kvalitet og pasientsikkerhet som egner seg tilbruk i forbedringsarbeid.

De regionale helseforetakene rapporterer tildepartementet på utvalgte styringsparametere.Departementet har lagt vekt på å forenkle sty-ringsdialogen med de regionale helseforetakeneog redusere rapporteringsbyrden for sykehusene.Av den grunn er antallet de siste årene redusert tilrelativt få, men sentrale parametere. For 2015 rap-porterer de regionale helseforetakene på venteti-der og fristbrudd, gjennomføring av pakkeforlø-pene for kreft, behandling av pasienter med hjer-neslag, sykehusinfeksjoner og reinnleggelseretter sykehusopphold.

Den viktigste datakilden er Norsk pasient-register (NPR). Pasientregisteret er Norges stør-ste helseregister og er forankret i Helsedirektora-tet. NPR samler inn data fra hele spesialisthelse-tjenesten, offentlige og private sykehus, og andreinstitusjoner og avtalespesialister. Formålet medpasientregisteret er å gi grunnlag for administra-sjon, styring og kvalitetssikring av spesialisthelse-tjenester. Datainnsamlingen skjer ved månedligeautomatiserte uttrekk fra pasientadministrativesystemer. Offentlig publisering av ventelistestatis-tikk av styringsdata for helseforetak og regionalehelseforetak skjer månedlig, mens for eksempelaktivitetsdata og nasjonale kvalitetsindikatorerpubliseres tertialvis. Norsk pasientregister haransvar for leveranse av over 30 kvalitetsindikato-rer til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.

Helsedirektoratet har som et av sine satsings-områder å sikre tilgjengeliggjøring og publiseringav data, statistikk og analyser ut fra de behov someksisterer og tilgjengelige datakilder. Direktoratetvil inngå samarbeid med SKDE og de regionalehelseforetakene om de løsningene som Helsedi-rektorat utvikler og som er rettet mot spesialist-helsetjenesten.


11.3 Sterkere nasjonal styring der det er nødvendig: Nasjonale kvalitetskrav til behandlings-tjenester i sykehus

Regjeringen ønsker å stille tydelige kvalitetskravtil sykehusene for å sikre like god kvalitet i helelandet, både i offentlige og private virksomheter.Nasjonale kvalitetskrav vil også imøtekomme pasi-enters behov for lik tilgang til behandlingstilbudmed høy kvalitet.

Mer komplekse behandlingsformer, størregrad av tverrfaglig tilnærming og avanserte diag-nostiske muligheter gjør det nødvendig å avklarehvilke tilbud som bør sentraliseres til større enhe-ter, og hvilke som kan tilbys desentralt. Samtidiger oppgavefordeling mellom sykehus ofte kre-vende med sterke interessemotsetninger. Regje-ringen ønsker sterkere nasjonal styring av oppga-vefordeling mellom sykehus.

Departementet godkjenner i dag oppgavefor-deling på nasjonalt nivå basert på krav til kvalitetog kompetanse gjennom system for nasjonale tje-nester (nasjonale og flerregionale behandlingstje-nester). Helsedirektoratet har en nasjonal faglignormerende rolle og publiserer nasjonale fagligeretningslinjer og veiledere som gir anbefalingerom organisering av tjenester på ulike områder, foreksempel innenfor fødselsomsorg og kreftkirurgi.

I Danmark godkjenner Sundhedsstyrelsenspesialiserte behandlingstilbud, og fastsetterhvilke krav som skal stilles til disse funksjonenegjennom specialevejledninger. Høyspesialisertefunksjoner kan etableres 1–3 steder i landet,mens regionsfunksjoner kan etableres 1–3 stederi hver helseregion. De spesialiserte funksjonenegodkjennes med utgangspunkt i de 36 legespesia-litetene de har i Danmark. Til sammen er det god-kjent ca. 1100 spesialiserte funksjoner. I tillegg girSundhedsstyrelsen råd til regionene når det gjel-der organisering av funksjoner og behandlings-tilbud som ikke defineres som spesialiserte(hovedfunktioner).

Den danske modellen sikrer enhetlige nasjo-nale krav og tydelig oppgavefordeling mellomsykehus, noe som bidrar til et enhetlig og likever-dig tilbud til pasientene. Ulempen er at modellenmedfører omfattende administrasjon og rapporte-ring. Modellen tar utgangpunkt i legespesialite-tene og ikke i et pasientforløp. Tilbudet til denenkelte pasient kan dermed bli mer fragmentert.Dette gjelder særlig for pasienter med sammen-satte lidelser, noe pasientorganisasjoner i Dan-mark har gitt tilbakemelding om.

Regjeringen foreslår at det utarbeides nasjo-nale kvalitetskrav til utvalgte behandlingstilbud påområder der det er behov for sterkere kvalitetssik-ring. Valg av tjenester må ta utgangspunkt i områ-der der det er antatt variasjon i kvalitet, eller derdet er behov for å støtte regional oppgaveforde-ling. Dette betyr at det ikke er et mål å innførenasjonale kvalitetskrav på alle fagområder, slik til-fellet er i Danmark. Kvalitetskravene skal være itråd med overordnede føringer og rammer fast-satt av Stortinget, og skal utarbeides av Helsedi-rektoratet i nært samarbeid med pasienter, fagmil-jøer, interesseorganisasjoner og helseregionene,og de skal gjennom en bred høringsprosess. Kva-litetskravene skal ta utgangspunkt i en tverrfagligog helhetlig pasientforløpstenkning og bidra tilbedre ressursutnyttelse av helsepersonell ogutstyr. Til grunn for kravene skal det ligge vurde-ringer av de økonomiske og prioriteringsmessigekonsekvensene. Kvalitetskravene må være gjen-nomførbare og realistiske og skal være kjent og

Boks 11.2 Dr Foster Global Comparator

Global Comparator Project (GCP) er et ikke-kommersielt nettverkssamarbeid, etablert i2011 i regi av Dr Fosters Institute UK. Hersamarbeider 50 sykehus fra Europa, Australiaog USA for å innhente prosess- og resultatindi-katorer som utgangspunkt for forbedringsar-beid. Dataene er tilsvarende de som rapporte-res til Norsk pasientregister, men gjennomgårikke samme kvalitetssikringsprosess.

Medlemssykehusene får tilgang til etskjermbilde som viser 30 dagers dødelighet (isykehus), 30 dagers reinnleggelsesfrekvens,samt gjennomsnittlig liggetid for 191 diagno-ser og 22 prosedyrer med mulighet til å sam-menlikne seg med andre medlemssykehusnasjonalt og internasjonalt. Dataene oppdate-res hvert tertial, og medlemssykehusene gistilgang til egne data i anonymisert form.

Foreløpig er det gjennom Global Compara-tor Project etablert internasjonale forbedrings-prosjekter for hjerteinfarkt, hjertesvikt, tykk-og endetarmskreft og hjerneslag.

Helse Sør-Øst etablerte i 2013 et pilotpro-sjekt hvor Oslo universitetssykehus, Sørlandetsykehus og Sykehuset Østfold tegnet medlem-skap i Global Comparator Project. Etter dethar alle helseforetak i Helse Sør-Øst medakuttfunksjoner vedtatt å tegne medlemskap.


åpent tilgjengelige. De må også omfatte privateaktører.

Regjeringen foreslår å innføre en godkjen-ningsordning for regionale behandlingstjenestermed bakgrunn i kvalitetskravene. Dette kan gjø-res ved at dagens system for godkjenning avnasjonale tjenester utvides til å omfatte godkjen-ning av regionale behandlingstjenester. Regionalebehandlingstjenester defineres som tjenester somkan tilbys 0–3 steder i hver region, det vil si fra 4–12 steder i landet. I dag godkjennes nasjonalebehandlingstjenester av Helse- og omsorgsdepar-tementet. Regjeringen foreslår å utvide ordningentil å omfatte regionale behandlingstjenester, og åflytte beslutningsmyndigheten fra departementettil Helsedirektoratet for å sikre et klart skille mel-lom politiske og faglige beslutninger. Av sammegrunn foreslås det at avslag på søknader ikke skalkunne påklages til departementet, men at eventu-elt kun saksbehandlingsfeil kan påklages. Samti-dig foreslås det å etablere en ordning for nasjonalutlysning av nasjonale og regionale tjenester påfagområder der det er identifisert behov for det.

For de delene av behandlingsforløpet der detikke er behov for å sentralisere tjenester til noenfå sykehus i hver region, vil kvalitetskravene væreveiledende, det vil si at det ikke vil bli etablertnoen godkjenningsordning for disse. Men kra-vene vil være normerende på samme måte somdagens nasjonale faglige retningslinjer og veile-dere publisert av Helsedirektoratet.

Forslagene krever at det gjennomføres etutredningsarbeid for lov- og forskriftsendringer,for blant annet å lovfeste Helsedirektoratets rollesom godkjenningsmyndighet for nasjonale ogregionale tjenester. Det tas sikte på at ordningenkan innføres fra 2018.

Den foreslåtte ordningen innebærer en ster-kere nasjonal kvalitetsstyring. Men helseforetakog helseregioner vil fortsatt ha en sentral rollebåde i utarbeidelsen av kvalitetskravene og i å iva-reta et helhetlig regionalt perspektiv på oppga-vedeling. Forslaget sikrer større likhet i behand-lingskvalitet, likeverdig tilgjengelighet og størreåpenhet om kravene som stilles til tjenestene.

11.4 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten

Nasjonalt system for innføring av nye metoder ispesialisthelsetjenesten ble etablert i 2012 og lan-sert i januar 2013. System for innføring av nyemetoder skal sikre at pasienter så raskt som mulig

får likeverdig tilgang til nye trygge metoder i spe-sialisthelsetjenesten som er virkningsfulle. Detskal sikre et best mulig beslutningsgrunnlag forbeslutningstakere i spesialisthelsetjenesten.Systemet bruker internasjonalt anerkjente stan-darder for metodevurdering (Health TechnologyAssessment – HTA). Metodevurdering er en sys-tematisk oppsummering og vurdering av tilgjen-gelig vitenskapelig litteratur. Vurderingene kanomfatte medisinsk utstyr og apparatur til forebyg-ging, utredning/diagnostikk, behandling og opp-følging av prosedyrer, legemidler, pleie, samtorganisering av tjenesten og andre tiltak.

Helseregionene er ansvarlige for at beslutnin-gene som tas gjennom Nasjonalt system for innfø-ring av nye metoder, implementeres og følges oppi tjenesten. Helsedirektoratet arbeider med åutvikle tiltak for å evaluere og monitorere bruken,etterlevelsen og effekten av innførte metoder.

Systemet er nærmere beskrevet i Meld. St. 28(2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk –bedre helse.

11.5 Sertifisering av sykehus

Det er store forskjeller mellom hvordan sykehusog helseregioner arbeider med utvikling, målingog styring av kvalitet. Dette gir seg utslag i forstore variasjoner i medisinsk og pasientopplevdkvalitet og pasientsikkerhet, bruk av ny medi-sinsk teknologi og behandlingsmåter, samt doku-mentasjon av resultater og ledelse.

Enhver som yter helse- og omsorgstjenester,plikter å sørge for at virksomhet og tjenester plan-legges, utføres, evalueres og korrigeres i samsvarmed helse- og omsorgslovgivningen. Dette erkjernen i nåværende forskrift om internkontroll ihelse- og omsorgstjenesten. Det skal bidra til fag-lig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og til atlovgivningen oppfylles. Samtidig har tilsyn påvistmangler og utfordringer knyttet til oppfyllelse avalle deler av forskriften. I 2012 ble krav til syste-matisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient-og brukersikkerhet tatt inn i spesialisthelsetje-nesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven.Det er en utfordring å få til dette som en integrertdel av sykehusenes kjernevirksomhet.

Det overordnete formålet med å stille krav omkvalitetssertifisering av norske sykehus er å gjørevirksomheten bedre i stand til å levere gode ogsikre tjenester til pasienter og brukere. Sentralevirkemidler i en sertifiseringsprosess er å samleprosedyrer og rutiner i et felles system, sikreoversikt og tilgang til lover, forskrifter og andre


normative dokumenter som regulerer virksomhe-ten, sikre at pasientbehandling er kunnskapsba-sert, ha oversikt over risikoområder, avklare rol-ler og ansvar hos personellet og nyttiggjøre segtilbakemeldinger fra pasienter og brukere. En ser-tifiseringsprosess skal stimulere til å nå mål og

resultater og skal lette arbeidet med styring avkvalitet og pasientsikkerhet, og er ikke en tilsyns-ordning med kontroll og sanksjoner.

Kvalitetssertifisering kan forstås som enbekreftelse på at en virksomhet har et system forstyring, ledelse og kvalitet i tråd med et normativtdokument/standard. Mange ulike virksomheterbruker den internasjonale standarden NS-EN ISO9001 – Ledelsessystem for kvalitet – som normativtdokument.

De fleste norske sykehus har allerede erfaringmed sertifiseringsprosesser. Det er blant annetstilt krav om at alle helseforetak skal miljøsertifi-seres etter ISO 14001-standarden.

En ordning med sertifisering må utformes slikat den ikke innebærer økt rapportering, kontrollog byråkrati. Den må ikke vri oppmerksomheten ifor stor grad mot formalia og prosedyrer, og ikkestjele tid fra pasientrettet aktivitet.

Revisjon av dagens internkontrollforskrift

Regjeringen vil revidere dagens internkontrollfor-skrift og foreslår at den skal være det sentrale nor-mative dokumentet ved en sertifiseringsprosess,sammen med andre aktuelle kravdokumenter, foreksempel nasjonale faglige retningslinjer og veile-dere. Dette skal gjelde uavhengig av hvilken ord-ning som velges for sertifisering av sykehus.Dagens internkontrollforskrift inneholder mangeav de samme kravene som de mest brukte stan-dardene for sertifisering og akkreditering av virk-somheter, for eksempel NS-EN ISO 9001. Ved ålegge ny revidert forskrift til grunn som et sen-tralt normativt dokument, samles de styrings- ogdokumentasjonskravene som allerede finnes i lov-og regelverk. Helseforetakene er allerede i dagpålagt å dokumentere etterlevelse av dagensinternkontrollforskrift overfor tilsynsmyndighe-tene. Tilsynet har påvist behov for bedre etterle-velse. En sertifisering av sykehus med utgangs-punkt i ny revidert forskrift, kan bidra til åfremme bedre etterlevelse av forskriften. Forslagtil ny forskrift om styringssystem i helse- ogomsorgstjenesten er sendt på høring.

Sertifiseringsordninger

Sertifisering innebærer en bekreftelse fra en uav-hengig part om at et produkt eller tjeneste tilfreds-stiller kravene i ett eller flere kravdokumenter.Som ledd i høringen av forslag om styringssystemi helse- og omsorgstjenesten, har departementetsendt skisser av ulike modeller for sertifiserings-ordning for sykehusene på høring.

Boks 11.3 Helse Nord-Trøndelag: ISO-sertifisering av psykiatrisk

klinikk

Med visjonen Best i Nord-Europa innen 2005bestemte klinikken seg i 2003 for å bruke ser-tifisering som verktøy for faglig forbedring ogstandardisering.

Dette er deres erfaringer:– En av de viktigste resultatene av prosjekt

ISO-sertifisering var et kvalitetssystemmed felles prosesser, prosedyrer og verk-tøy i hele klinikken

– Et kvalitetssystem som brukes aktivt, min-sker risikoen for at uønskede hendelseroppstår

– Selve ISO-prosjektet førte også til at deulike delene av klinikken ble bedre kjent ogfikk til bedre samarbeid

– Flere av lederne var tungt inne i prosjektetog fikk eierforhold til prosess og resultat

– Fagspesialistene ble involvert i det som erviktig for dem. Dette har ført til at de flesteer fornøyd med kvalitetssystemet og at dehar prosesser, prosedyrer og rutiner på detsom oppleves som sentralt i den kliniskehverdagen

– Et ISO-sertifikatet betyr ikke at jobben ergjort. Det kreves kontinuerlig innsats fraalle for å vedlikeholde og videreutviklesystemet

– NS-ISO 9001-sertifisering tar opp i seginterkontrollforskriften og gjør dermedarbeidet mot tilsynsmyndighetene lettere.Tilbakemelding fra tilsynsmyndighetene erogså at de registrerer en positiv forskjell forvirksomheter som er sertifisert

Helse Nord-Trøndelag HF fortsetter sertifise-ringen av hele helseforetaket. Felles kvalitets-styringssystem vil gjøre det lettere å nå fellesmål og samhandle på tvers av enhetene. Enenhetlig systematikk når det gjelder «ledel-sens gjennomgåelse» gjør det lettere å følgeprosessen fra den enkelte enhet opp til fore-taksnivå.


Denne modellen bygger i stor grad på eksis-terende kompetanse. Tilsynsmyndigheten er uav-hengig og har god kjennskap til helsetjenesten ogsykehusdrift. Argumentet mot at tilsynsmyndig-heten skal sertifisere sykehus, er at dette kan blivanskelig å forene med tilsynets uavhengige rollesom tilsynsmyndighet. Det kan for eksempel rei-ses spørsmål ved om tilsynet kan være tilstrekke-lig uavhengig når det fører tilsyn ved sykehussom det tidligere har sertifisert. Samfunnets tillit

til tilsynets uavhengighet er viktig. Imidlertid fin-nes det eksempler innenfor offentlig forvaltningpå at tilsyn og sertifisering/akkreditering samles isamme organisasjon, for eksempel i Nasjonaltorgan for kvalitet i utdanningen (NOKUT).

Fordelen med å basere et sertifiseringsorganpå de nåværende internrevisjonsenhetene i regio-nale helseforetak, er at disse både har revisjons-kompetanse og god kjennskap til sykehus og spe-sialisthelsetjeneste. Ulempen kan være at en måomstrukturere og videreutvikle en innarbeidetordning som i dag har et annet formål. Det måogså vurderes om dette krever lovendring. Denneløsningen innebærer oppretting av et nytt offent-lig organ, noe som kan anses å være byråkratise-rende og ressurskrevende.

Flere kommersielle selskaper er i dag akkredi-tert for å sertifisere helseinstitusjoner i henholdtil ISO 9001. Disse selskapene har varierendekjennskap til sykehus og sykehusdrift. Man-glende kjennskap til sykehusdrift vil kunnepåvirke kvaliteten av sertifiseringsprosessen.

I høringen av forslag om styringssystem ihelse- og omsorgstjenesten blir det også stiltspørsmål om muligheten for å bruke Helsedirek-toratet som sertifiseringsorgan. Helsedirektora-tet vil som fag- og myndighetsorgan ha en sentralrolle i å veilede og bistå i implementering av revi-dert internkontrollforskrift. Det kan imidlertidvære problematisk å forene Helsedirektoratetsrolle som fag- og myndighetsorgan med en god-kjenningsfunksjon. Helsedirektoratet har ikke, imotsetning til Helsetilsynet, utviklet særskilt kom-petanse på revisjon av virksomheter, noe somtaler mot en slik ordning.

Boks 11.4 Modell 1. Tilsynsmyndighetene sertifiserer

– Statens helsetilsyn og Fylkesmannen gjen-nomfører både planlagt og hendelsesba-sert tilsyn med sykehusene. Tilsynenebaseres i stor grad på internkontrollfor-skriften for helse- og omsorgstjenester.

– I denne modellen videreutvikles det plan-lagte tilsynet til en sertifiseringsordning forsykehusene ved at Statens helsetilsyn og/eller Fylkesmannen sertifiserer med revi-dert internkontrollforskrift som sentraltnormativt dokument.

– Det etableres en godkjenningsordning til-svarende Norsk akkrediterings godkjen-ning/akkreditering av sertifiseringsorgan.Godkjenningens formål vil være å sikre atStatens helsetilsyn og/eller Fylkesmannenhar personell og kompetanse til å kunnerevidere og utstede sertifikat i sykehusene.

Boks 11.5 Modell 2. Ny nasjonal enhet for intern revisjon (NEIR)

sertifiserer

– De regionale enhetene for intern revisjon/konsernrevisjon i de regionale helseforeta-kene reviderer de respektive helseregio-nene. Revisjonsenhetene skal føre tilsynmed at eiers beslutninger gjennomføres ogat målene for virksomheten er nådd.

– I denne modellen slås deler av eller heleenhetene i alle de regionale helseforeta-kene sammen til en Nasjonal enhet internrevisjon (NEIR), som vil sertifisere syke-hus med revidert internkontrollforskriftsom sentralt normativt dokument

– NEIR godkjennes/akkrediteres som serti-fiseringsorgan

Boks 11.6 Modell 3. Kommersielle selskaper sertifiserer

– Ulike sertifiseringsfirma sertifiserer i dagsykehus etter standarden NS-EN ISO 9001.Det vil være mulig for sertifiseringsorga-nene å legge revidert internkontrollfor-skrift til grunn for sertifiseringen, sidendenne inneholder flere av de sentrale ele-mentene og kravene i ISO 9001.

– Sertifiseringsfirmaene må akkrediteres forsertifisering i henhold til revidert intern-kontrollforskrift for å sikre at de har nokkompetanse og personell til å gjennomføreslike revisjoner.


Sykehus som er sertifisert, må resertifiseresmed jevne mellomrom. Både sertifiserings- ogresertifiseringsprosessen er ressurskrevendemed hensyn til arbeidsinnsats og kostnader. Dettegjelder når en bruker kommersielle selskaper,men også om det etableres en sertifiseringsord-ning i offentlig regi.

11.6 Nasjonalt nettverk for fagrevisjon

Fagrevisjon, «clinical audit» eller «peer review»,som det også kalles, innebærer en gjennomgangav sykehusets praksis på et eller flere fagområderav eksterne fagfolk med kompetanse på området.Gjennomgangen skal avklare om pasientbehand-lingen skjer i tråd med god praksis. Målsettingener å lære av hverandre og få råd og veiledning,ikke kontroll eller sanksjoner.

Innføring av et system med fagrevisjoner isykehusene vil være med å skape en kultur foråpenhet og kvalitetsforbedring. Fagfolk etterlyserordninger som er innrettet mot faglig kvalitet ogbehandlingsresultater. Regjeringen ønsker derforå legge til rette for å innføre et system med fagre-visjoner i sykehusene. Fagrevisjoner vil være etnyttig verktøy for implementering av nasjonaleretningslinjer. For å utvikle kompetanse og samleerfaringer, skal det etableres et nasjonalt nettverkfor fagrevisjon med representanter fra alle helse-

regionene som omfatter både fagfolk og personermed revisjonskompetanse. Nettverket skal gimetodestøtte ved fagrevisjoner i sykehusene.Oppdrag om å etablere nettverk vil bli gitt til deregionale helseforetakene.

Boks 11.7 Fagrevisjon bidrar til gode og likeverdige helsetjenester

I 2004 gjennomførte Helse Øst RHF fagrevi-sjoner for hjerneslagbehandling, brystkreftbe-handling og psykisk helsevern. Revisjoneneble gjennomført under ledelse av eksternerevisjonsledere, fageksperter og fagrevisorerfra Helse Øst basert på ISO-standarden19011:2002.

Resultatene viste at pasientene stort settfikk tilfredsstillende behandling, men det varbehov for forbedringer på enkelte områder.For eksempel ble for få pasienter med hjerne-slag behandlet i slagenheter. De fleste forbe-dringstiltak ble raskt iverksatt og fulgt opp avadministrerende direktører og lokale styrer.Helse Øst RHF fulgte opp de generelle forbe-dringsforslagene. Revisjonene ble godt mot-tatt i helseforetakene.

Kilde: Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 25 – 7


12 Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus

Det er politisk enighet om at sykehusenes formåler å yte gode og likeverdige spesialisthelsetje-nester til alle som trenger det, når de trenger det,uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi ogetnisk bakgrunn. Det er krevende å realiseredette målet i et land med Norges geografi, boset-tingsmønster og klima.

Norske sykehus har svært forskjellig stør-relse, både når det gjelder sengetall og opptaks-område. Dette gjenspeiler bosettingsmønsteret iNorge, med enkelte tett befolkede områder, ogstore områder der befolkningen bor spredt. Sen-getallet ved norske somatiske sykehus spennerfra 22 faktiske senger ved Odda sykehus til 1 576senger ved Oslo universitetssykehus (SSB 2014).I SINTEFs rapport fra 2011, Spesialisthelsetje-nesten i Norden, kommer det fram at Norge er detlandet med i gjennomsnitt færrest innbyggere propptaksområde (ca. 100 000). Norge er også det

landet med flest sykehus med befolkningsgrunn-lag på færre enn 50 000. Til sammenlikning harDanmark, Finland og Sverige henholdsvis 2, 12 og13 sykehus med opptaksområder av denne stør-relsen. Norsk sykehusstruktur er derfor desentra-lisert om en sammenlikner med de andre nor-diske landene. En desentralisert sykehusstrukturgir befolkningen god tilgang til spesialisthelsetje-nester nær sitt bosted. Utfordringen er å opprett-holde kvalitet, god ressursutnyttelse og robustheti små fagmiljøer.

Sykehusene er viktige arbeidsplasser og enviktig del av infrastrukturen i mange lokalsam-funn. Organiseringen av sykehusene har ogsåstor betydning for beredskapen ved større hendel-ser. Kapasitet og kompetanse i tilbudet til akuttsyke pasienter, fra prehospitale tjenester til akuttesykehusfunksjoner, vil være avgjørende for evnentil å gi befolkningen gode helsetjenester i en krise.

Figur 12.1 Befolkningsgrunnlag somatiske akuttsykehus 2015

Tallene beskriver hvor mange mennesker som har aktuelt sykehus som sitt lokalsykehus. Tallene vil variere etter hvordan syke-husene har delt ulike funksjoner mellom segKilde: Regionale helseforetak

0 50000

100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 500000

Ahu

s H

auke

land

uni

vers

itets

sjuk

ehus

S

tava

nger

uni

vers

itets

sjuk

ehus

S

Ø, F

redr

ikst

ad

St.

Ola

vs H

ospi

tal H

F S

iV, T

ønsb

erg

OU

S

VV,

Bæ

rum

V

V, D

ram

men

S

S, K

ristia

nsan

d Lo

vise

nber

g H

aral

dspl

ass

Dia

konh

jem

met

S

T, S

kien

U

NN

Tro

msø

H

auge

sund

sju

kehu

s

SI,

Gjø

vik

Åle

sund

sju

kehu

s Le

vang

er s

juke

hus

SS

, Are

ndal

O

rkda

l N

ordl

ands

syke

huse

t Bod

ø V

V, R

inge

rike

SI,

Ham

ar

Mol

de s

juke

hus

SI,

Lille

ham

mer

Fø

rde

sent

rals

juke

hus

S

I, E

lver

um

VV,

Kon

gsbe

rg

Sto

rd S

juke

hus

Kris

tians

und

sjuk

ehus

Fi

nmar

kssy

kehu

set H

amm

erfe

st

Vold

a sj

ukeh

us

ST,

Not

odde

n S

I, K

ongs

ving

er

SS

, Fle

kkef

jord

N

amso

s sj

ukeh

us

UN

N H

arst

ad

Hel

gela

ndss

ykeh

uset

Mo

I Ran

a N

ordl

ands

syke

huse

t Ves

terå

len

Vos

s sj

ukeh

us

UN

N N

arvi

k Fi

nnm

arks

syke

huse

t Kirk

enes

H

elge

land

ssyk

ehus

et S

andn

essj

øen

Nor

dfjo

rd s

juke

hus

Nor

dlan

dssy

kehu

set L

ofot

en

Lærd

al s

juke

hus

S

I, Ty

nset

H

elge

land

ssyk

ehus

et M

osjø

en

Odd

a S

juke

hus

Long

year

byen

syk

ehus


12.1 Hva sier folk?

I en spørreundersøkelse fra 2014, basert på Gal-lupPanelet, oppga svarerne at helsepersonell medgod utdanning (57 prosent), behandling som vir-ker (49 prosent) og nærhet til sykehus og lege (46prosent) var de viktigste kriteriene på god kvali-tet. Disse resultatene har holdt seg relativt kon-stante gjennom de årene (2011–2014) undersøkel-sen har blitt gjennomført.

De regionale og lokale brukerutvalgene i hel-seforetakene har i flere sammenhenger uttalt segom hva som er viktige kriterier på kvalitet i syke-hus. Gjennomgående sier utvalgene «både kvalitetog nærhet er viktig, men hvis vi må velge, er kvali-tet viktigst».

12.2 Store eller små sykehus?

Sykehus er komplekse organisasjoner med kre-vende logistikk. Store sykehus har bedre mulighe-ter for faglig spesialisering og robuste fagmiljøer.Mindre sykehus er faglig sårbare, men har ofteenklere organisering, kommunikasjon og logis-tikk. De har ofte bedre samhandling med tilhø-rende kommuner, noe som gjenspeiles i noe størregrad av pasienttilfredshet. Fra et helseøkonomiskperspektiv kan det argumenteres for at optimalsykehusstørrelse ligger et sted mellom 200–600senger12, og at en ikke oppnår noen drifts-økonomisk gevinst ved sengetall utover dette. INorge har vi 2,0 effektive somatiske senger per1000 innbyggere (SAMDATA 2014). Det betyr atsykehus med 200–600 senger dekker et opptaks-område på omtrent 100 000–300 000 innbyggere.

12.3 Sammenheng mellom volum og kvalitet

Det er god og økende dokumentasjon for at det eren sammenheng mellom pasientvolum og kvalitet,oftest målt som overlevelse, for en rekke kirur-giske inngrep, blant annet hofte- og kneprotese-operasjoner og flere former for kreftkirurgi. Deter også påvist sammenheng mellom pasientvolumog resultatet av behandling for hjerte- og karsyk-

dommer, for eksempel utblokking av blodårer vedhjerteinfarkt (PCI). Det er grunn til å tro at det fin-nes et nedre kritisk pasientvolum for mange pro-sedyrer og behandlinger, selv om denne grensener vanskelig å definere på grunnlag av forsknings-basert kunnskap. Det er ikke klart hvor mye avsammenhengen mellom volum og kvalitet somskyldes den enkelte kirurgens erfaring, hvor myesom skyldes kompetansen i det samlede behand-lingsteamet, og hvor mye som skyldes medisinskeog andre støttefunksjoner.

Hva viser kvalitetsindikatorene?

Når det gjelder norske forhold, viser de nasjonalekvalitetsindikatorene ingen systematiske forskjel-ler mellom små og store sykehus. Dette betyrikke at det ikke finnes forskjeller. De fleste kvali-tetsindikatorene måler ikke behandlingsresultat,men resultater av prosess og organisering, f. eksepikrisetid og korridorpasienter. Her vil en ikkeforvente at små sykehus skiller seg negativt ut frastore. Når det gjelder indikatorene på overlevelse,for eksempel 30 dagers overlevelse etter sykehus-opphold for hoftebrudd, hjerteinfarkt og hjerne-blødning og 5 års overlevelse ved ulike kreftsyk-dommer, vil resultatene kunne være påvirket avforskjeller i pasientsammensetning mellom syke-husene. Større sykehus har ofte pasienter medmer kompliserte sykdommer. Resultatene påoverlevelsesindikatorer vil være mer usikre ogsårbare for tilfeldig variasjoner i sykehus med lavtpasientvolum. Hvis antallet pasienter innenfor ensykdomsgruppe eller behandlingsmåte på et syke-hus er svært lite, er det nærmest umulig å doku-mentere kvalitet.

12.4 Sentralisering eller desentrali-sering?

Utviklingen i medisinske behandlingsmetoder,teknologi og IKT støtter både sentralisering ogdesentralisering av funksjoner. Behandlinger somstiller store krav til prosedyreferdigheter, som eravhengig av dyrt og avansert utstyr og størreteam av helsearbeidere, bør ofte sentraliseres. Påden andre siden letter IKT og telemedisin kom-munikasjon og kompetanseoverføring og kanbidra til å opprettholde aktivitet på mindre syke-hus. Tverrfaglige team på tvers av sykehus medvirtuelle møter kan i mange tilfelle kompenserefor små fagmiljøer og lite pasientgrunnlag.

Ny teknologi og nye behandlingsmåter tas ofteførst i bruk på de største sykehusene, men etter

1 Sheldon T, Ferguson B, Posnett J. Concentration and choicein the provision of hospital services. York: University of York;1997

2 Kristensen T, Olsen KR, Kilsmark J, Lauridsen JT, Peder-sen KM. Economies of scale and scope in the Danish hospitalsector prior to radical restructuring plans. Health Policy.2012; 106(2): 120-6


hvert som teknologien er «moden», tas den i brukflere steder. Et eksempel på dette er kikkhullski-rurgi (laparoskopisk kirurgi).

Noen avanserte behandlingsmetoder som kre-ver høyt pasientvolum, kan flyttes til mindre syke-hus som ledd i en planlagt oppgavedeling, som foreksempel PCI-behandling ved Sørlandet sykehusArendal.

Mange små sykehus har utfordringer med årekruttere og holde på spesialisert helseperso-nell, spesielt leger. Dette er ikke noe særskilt pro-blem i Norge, men er en utfordring i mange land.Utviklingsmulighetene og tryggheten i større fag-miljøer virker tiltrekkende på mange. Større byerhar også flere karrieremuligheter, ikke minst forektefelle/partner. Det er viktig at fagpersoner påmindre sykehus ser mulighetene og fordeleneknyttet til å arbeide på mindre steder, og er medpå å utvikle et godt og bærekraftig fagmiljø.

Regjeringen ønsker å bevare en fortsatt desen-tralisert sykehusstruktur i Norge. Dagens smålokalsykehus har mange kvaliteter som det er vik-

tig å bevare. Vi må sikre at alle sykehus har kom-petent og trent personell, slik at pasientene i alledeler av landet får likeverdig tilbud av høy kvali-tet. På områder der pasientvolumet er tilstrekke-lig, vil de små sykehusene kunne levere tjenesterav like god, og på noen områder kanskje bedre,kvalitet enn på større sykehus. Store sykehus ernødvendige for å sikre et bredt tilbud av spesiali-serte tjenester. Men blir sykehusenhetene forstore, kan de bli uoversiktlige og kompliserte ådrive.

12.5 Utviklingen innen utvalgte fagområder

Utviklingen innen fagområdene indremedisin ogkirurgi har mange likhetspunkter, men også vik-tige ulikheter. På begge områder har det skjedden stor grad av spesialisering. Begge fagene sprin-ger ut av generell indremedisin og generellkirurgi, men etter hvert er det opprettet flere

Boks 12.1 Gynekologene på Elverum

Har store faglige ambisjoner

Det er slutt på tida da gynekologi/fødeavde-lingen i Elverum var avhengig av vikarleger forå fylle vaktlistene. Nå jobber seks overleger ogseks assistentleger entusiastisk for å bli best påsitt felt.

Figur 12.2 Stortrives: Sju av de 12 legene ved gyn/føde i Elverum: Fra venstre: Lina Marstrand Warholm, Emma Remine Reisvaag Sunde, Anne Birthe Lømo, Arnt Röch-Pettersen, Maud Nyhuus, Elena Kosinskaya og Hanne Maart-mann. Foto: Randi Undseth

Den nåværende avdelingssjefen, Anne BirtheLømo, var aktiv i kampen for å få kvinneklinikk iElverum. Men styret i Sykehuset Innlandet ved-tok å legge kvinneklinikken til Lillehammer.Lømo lot seg imidlertid ikke knekke av dengrunn. Hun søkte og fikk jobben som avdelings-sjef. For ett og et halvt år siden bestemte hunseg for å bruke fem år for å bygge opp avde-lingen slik hun ville ha den.

Avdelingen har satset mye på å bli fagliggod. Tett en-til-en oppfølging av leger i utdan-ning, internundervisning og deltakelse iforskningsprosjekter har vært viktige virkemid-ler. Det har også vært satset på lagbygging.Nært samarbeid med Hamar sykehus har gjortdet mulig for avdelingen å utvikle spisskompe-tanse på robotkirurgi. Det nære samarbeidetmed Hamar gjør det også mulig å drive avde-lingen godt selv om Elverum sykehus ikke harakutt generell kirurgi.

Tidligere var avdelingen avhengig av vikar-stafetter – nå utdanner de sine egne spesialistersom blir værende ved avdelingen, og det er mel-lom 40 og 60 søkere til ledige utdanningsstillin-ger.

Kilde: Utdrag fra artikkel i Østlendingen 9. februar 2015.


grenspesialiteter, for eksempel hjertesykdom-mer, mage-tarmkirurgi, stoffskiftesykdommer ogurinveiskirurgi. Ortopedi (kirurgi ved sykdom-mer og skader i muskel/skjelett) ble skilt fragenerell kirurgi og etablert som egen spesialitet i1997. Ortopedi har ikke lenger krav om generellkirurgi i spesialistutdanningen.

Etter at ortopedi ble skilt ut som egen spesiali-tet, har det skjedd en ytterligere faglig oppsplit-ting av kirurgifaget. På de større sykehusene er

det for eksempel egne kirurger som opererer hen-holdsvis øvre og nedre del av mage-tarmkanalen.Denne spesialiseringen skyldes økende krav tilkompetanse hos kirurgene, samt behov for spesi-aliserte team og spesialisert utstyr. Behovet forspesialisert kompetanse har ført til sentraliseringpå en del områder. Kreftkirurgien har de siste 20årene blitt samlet på stadig færre sykehus, noesom er medvirkende årsak til bedre resultater ogoverlevelse, for eksempel for endetarmskreft.

Helsedirektoratet ga i 2015 ut rapporten Kreft-kirurgi i Norge. Rapporten gir en oversikt overhvor mange operasjoner for ulike krefttyper somforetas på norske sykehus, og gir anbefalinger omhvilke krav som bør stilles til sykehus som denærmeste årene skal operere kreftpasienter. Blantdisse er anbefalinger om størrelse på opptaksom-rådet for sykehus som skal utføre ulike typerkreftkirurgi.

Traumekirurgi, det vil si behandling av alvor-lig skadde pasienter, har i løpet av de siste åreneutviklet seg til en høyspesialisert funksjon somkrever planlagt og samkjørt tilnærming fra flerespesialiteter. De nødvendige livreddende kirur-giske prosedyrene inngår ikke i noen tradisjonellgenerell kirurgisk utdanning, men må læres spe-sifikt. Alle norske kirurger må i dag gjennomføreForsvarets kurs i traumatologi og krigskirurgi.

Boks 12.2 Sammendrag av de viktigste konklusjonene i

kreftkirurgirapporten

Generelle robusthetskrav

– Hvert sykehus bør ha et stort nok antallkirurger med relevant spesialisering til ådrifte enheten med tilfredsstillende kvalitethele året. Sykehus som baserer sin kirur-giske virksomhet på kun én fast spesialisteller vikarer bør ikke utføre kreftkirurgi, dakvalitet og sammenhengende pasientforløpikke sikres tilstrekkelig.

– Minimum tre fast ansatte spesialister innenfagfeltet.

– Sykehuset og den enkelte kirurg bør ha etadekvat volum av den aktuelle kreftform.På et generelt grunnlag anses ikke volumunder 20 operasjoner per år per sykehussom tilstrekkelig til å opprettholde kompe-tanse innen fagområder som er i utvikling.

Spesielle krav for operasjoner av tykktarmskreft

Tykktarmskreft opereres i dag på 36 norskesykehus. Antall operasjoner varierer fra noenfå til rundt 150 per sykehus per år.

Rapporten foreslår en betydelig sentralise-ring av operasjoner for tykktarmskreft:– Alternativ 1: Hvert sykehus som behandler

tykktarmskreft, bør ha minst 30 operasjo-ner per år. Det tilsvarer 10–15 operasjonerfor tykktarmskreft per kirurg per år. Opp-taksområdet for sykehuset bør være mini-mum 100 000 innbyggere.

– Alternativ 2 (kan være målet på sikt): Ope-rasjoner for kreft i tykktarm opereres på desamme sykehus som opererer kreft i ende-tarm. Opptaksområdet for sykehuset børda være minimum 200 000 innbyggere.

Boks 12.3 Traumesystem i Norge

I 2006 ble rapporten Traumesystem i Norge fer-digstilt på oppdrag fra de regionale helsefore-takene. Bakgrunnen var at en manglet nasjo-nale standarder for behandling og kompe-tanse i alle ledd av behandlingskjeden.

I rapporten defineres det klare krav tilsykehus med akuttfunksjon som skal mottaalvorlig skadde pasienter. Disse kravene inn-befatter skriftlige rutiner for aktivering avtraumeteam, traumekoordinatorfunksjon, for-melle kompetansekrav til medlemmer av trau-meteamet (ATLS for alle leger, tilsvarende forsykepleiere, kurs i nødkirurgiske prosedyrerfor kirurger og teamtrening), registrerings-rutiner, krav til evaluering, regelmessig tverr-faglig trening, oppdaterte prosedyrer vedrø-rende behandling og overflytting av pasient tilhøyere behandlingsnivå. Traumesystemet ervedtatt implementert i alle helseregioner, oger nå under revisjon.


Innen indremedisinske fag har det også skjedden spesialisering, men samtidig er det fortsattbehov for bred, generell kompetanse. De mangeeldre med kroniske sykdommer, ulike diagnoserog mange medikamenter krever leger som kanforstå og behandle helheten. Behovet for generellkompetanse har for eksempel ført til at en i USAhar opprettet en egen spesialitet i sykehusmedi-sin, hospitalisten, som har ansvar for pasientengjennom hele innleggelsen, ikke bare i indremedi-sinske avdelinger, men ofte også i intensiv- ogkirurgiske avdelinger. Dette er den raskest vok-sende spesialiteten i USA, og flere studier har vistat innføring av hospitalister har gitt signifikantkortere liggetid uten at dette har gått utover kvali-tet og pasienttilfredshet.

12.6 Et differensiert akuttilbud

I Norge er det i dag 51 sykehus med akuttfunksjo-ner. Fire av disse har akuttfunksjoner bare i indre-medisin, de øvrige i både indremedisin og kirurgi.To sykehus har akuttfunksjon i ortopedi, menikke generell kirurgi.

Antall døgnopphold for pasienter innlagt somøyeblikkelig hjelp var 122 per 1000 innbyggere i2013 (Samdata 2013). Av disse fikk 13 prosent(16/1000) utført et kirurgisk inngrep eller prose-dyre under oppholdet. Registreringer fra enkelt-sykehus og data fra Norsk pasientregister viser atomtrent 35 prosent av øyeblikkelig hjelp pasienterlegges inn i kirurgiske avdelinger.

Andelen akutt innlagte pasienter i befolknin-gen varierer, både mellom helseregionene og mel-lom enkeltsykehus. I 2013 var for eksempel ande-len akutt innlagte pasienter med medisinsk diag-nose i sykehusområdene tilhørende Lofoten,Stord, Odda, Mosjøen og Notodden sykehus bety-delig høyere enn landsgjennomsnittet.

En arbeidsgruppe har på oppdrag fra Helse-og omsorgsdepartementet kartlagt akuttmedi-sinsk og akuttkirurgisk aktivitet ved et utvalg av14 mindre lokalsykehus i 2013. Disse sykehusenehadde gjennomsnittlig tre øyeblikkelig hjelp inn-leggelser i kirurgiske avdelinger og seks i medi-sinske avdelinger per døgn.

Det ble gjennomsnittlig gjort ett kirurgisk inn-grep per døgn (inkludert ortopedi og kvinnesyk-dommer/fødselshjelp) per sykehus på pasienterinnlagt som øyeblikkelig hjelp.

I hele 2013 var det i gjennomsnitt tre pasienteri hoveddiagnosegruppen signifikant multitraume(alvorlig skade) ved disse sykehusene. I 2014

viser tall fra Norsk Pasientregister at tallet varredusert til én.

Selv om det er et lite antall akuttkirurgiskeinngrep ved små lokalsykehus, har pasientene etvariert sykdomsbilde med behov for ulike typerkirurgi. Utfordringen for de mindre sykehuseneer derfor å ha nødvendig kompetanse til stede slikat de kan gi et trygt og forutsigbart akuttilbud alleukedager og alle døgnets timer. For å tilfredsstilledagens krav til arbeidstid og vaktbelastning, kre-ves det, ifølge Legeforeningen, 8 spesialister for ådekke en vaktturnus. Sykehus som skal ha vakt-ordning for både for ortopedi og generell kirurgi(bløtdelskirurgi), må derfor ha minst 16 spesialis-ter for å dekke vaktene. I tillegg til spesialistenevil det også ofte være vaktberedskap av leger iutdanning. Alternativet til å ha så mange fastansatte, som også skal ha tilfredsstillende aktivitetpå dagtid, er å basere seg på vikarer eller deltids-ansatte, som ofte arbeider i en såkalt «Nord-sjøturnus» med vakt flere døgn i strekk.

Alle norske kirurger (ikke ortopeder) er i dagspesialister i generell kirurgi. Men det varierer ihvor stor grad de har mulighet til å være trent ogoppdatert på en stor bredde av akuttkirurgiskeprosedyrer. Kirurgifaget er blitt stort og behand-lingsmulighetene mange. Akuttkirurgi er et fag-felt i betydelig utvikling som vil kreve mer spesia-lisert kompetanse og mer avanserte støttefunksjo-ner og utstyr i årene som kommer. I noen gradkan trening og simulering kompensere for litepasientvolum, men over tid vil det være vanskeligå vedlikeholde nødvendig kompetanse. Vi ser alle-rede i dag at kompetansen ved enkelte sykehusvarierer avhengig av hvem som er på vakt, slik atakuttilbudet blir lite forutsigbart.

Utfordringene knyttet til spesialisering avkirurgien og små pasientvolum ved mindre syke-hus har vært kjent i mange år, og har vært gjen-stand for flere utredninger, blant annet NOU 1998: 9Hvis det haster, og arbeidsgrupperapporten Lokal-sykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behand-lingskjede fra 2007. Begge disse utredningeneforeslo en differensiering av akuttfunksjonene vedsykehusene, slik at de minste sykehusene skulleha akuttfunksjon i indremedisin, men ikke ikirurgi. Begge utredningene anbefalte at en indre-medisinsk akuttfunksjon måtte støttes av akutt-funksjon i anestesi.

Et sykehus med indremedisinsk akuttbered-skap, støttet av anestesi, vil kunne ta imot ogbehandle pasienter for mange akutte lidelser, foreksempel akutt pustebesvær, infeksjoner og akutthjerneslag. Dette er de hyppigst forekommendeakutte lidelsene. I en befolkning med økende


antall eldre vil det være viktig at lokalsykehusenekan gi behandling til disse pasientgruppene.

De fire sykehusene som har akuttfunksjon iindremedisin, men ikke i kirurgi, er Nordfjord ogLærdal sjukehus i Helse Førde HF, Mosjøen syke-

hus i Helgelandssykehuset HF og LovisenbergDiakonale Sykehus i Oslo. Kongsberg og Elve-rum sykehus har akuttfunksjon i ortopedi, menikke i generell kirurgi.

Figur 12.4 Antall døgnopphold per dag i året for pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp i kirurgisk/ortopedisk og medisinsk avdeling 2013

Kilde: Kartlegging av akuttmedisinsk og akuttkirurgisk virksomhet ved mindre lokalsykehus, rapport fra arbeidsgruppe 2014

4 2,4

4 5,7

4,8 5,3

7,5

5,5 5,7 6,2

8,8 7,1

8,6 8,1

2,2

2,4

2,6

3,2 3,5 2,8

3,5

2,2 2,7

4,6

4,6

3,8 1,5

4,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Kir/ort

Medisin

Ant

all p

asie

nter

Figur 12.3 Antall døgnopphold per dag i året for pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp og gruppert til kirurgisk DRG

Kilde: Kartlegging av akuttmedisinsk og akuttkirurgisk virksomhet ved mindre lokalsykehus, rapport fra arbeidsgruppe 2014

0,5

0,7 0,6

1,5 1,6

0,7

1,4

1,0

0,5

1,9

1,2

1,9

0,9

1,6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

Ant

all p

asie

nter


Helse Førde

I 2005 ble akutt generell kirurgi samlet ved Førdesentralsjukehus. Lærdal og Nordfjord sjukehushar akutt indremedisin på døgnbasis, anestesilegei vakt samt vanlige støttefunksjoner som laborato-rium og radiologi. Begge sykehus har skadepoli-klinikk og tett samarbeid med kommunene.Begge sykehusene driver planlagt kirurgi.

Sykehusene i Helse Førde samarbeider nærtom pasientbehandlingen. En klar oppgavedelingmellom sykehusene, god kommunikasjon viaAMK-sentralen i Førde og konferering med vakt-havende lege i Førde før innleggelse gjør at pasi-entene kommer rett til det sykehuset der behand-lingen skal skje. Skulle en pasient bli innlagt iNordfjord eller Lærdal med en problemstillingsom også kan være kirurgisk, konfereres det medkirurg i Førde som deltar i vurdering og oppføl-ging av pasienten. Erfaringen har vært at slik grå-soneproblematikk forekommer sjeldnere enn for-ventet.

Både Lærdal og Nordfjord har akutt-team sommobiliseres ved akutt sykdom. Det består avmedisinsk bakvakt, turnuslege, anestesilege, spe-sialsykepleier, lab, røntgen og eventuelt skade-poliklinikklege. Akutte tilfeller er hovedsakeligindremedisinske, som hjertestans eller hjerne-slag. Skadde pasienter kan stabiliseres, men ikkeopereres før transport til Førde (eller Haukeland).Akuttmottakene i Helse Førde er koblet sammenmed videokonferanseutstyr, slik at faglig støtte tilvurdering og behandling kan gis fra Førde.

Lovisenberg Diakonale Sykehus

Lovisenberg Diakonale Sykehus har vært utenakuttkirurgi i 20 år, men har i disse årene hattakutt indremedisin. Lovisenberg har de flesteindremedisinske grenspesialiteter. Sykehuset harhøy aktivitet av planlagt kirurgi, i hovedsak orto-pedi, og med døgnkontinuerlig vaktordning foranestesilege.

Gode og sikre rutiner for vurdering av pasien-tene før innleggelse, både av fastleger, legevakt ogambulansetjeneste gjør at få pasienter trengeroverføring til annet sykehus. Under 5 prosent avinnlagte pasienter overføres til annet sykehus iløpet av første døgn etter innleggelsen, de flesteav disse for hjerte- og karsykdommer.

Erfaringer fra Sverige

I Sverige har flere av landstingene etablert ordnin-ger med differensierte akuttmottak ved sine syke-

hus. Det kan være akuttmottak med indremedisi-ner og akuttlege i vakt, eller rent indremedisinskeakuttmottak. I landstinget Norrbotten med250 000 innbyggere er det fem sykehus. Tre avdisse, Kiruna, Piteå og Kalix, har opptaksområderfra 15–60 000 innbyggere, og har akuttfunksjon iindremedisin, men ikke akutt kirurgi. Det er åbemerke at de små sykehusene, også de utenakutt kirurgi, er svært populære blant svensketurnusleger (AT-läkare)3.

Faglige rådgivingsgrupper

I forbindelse med arbeidet med Nasjonal helse- ogsykehusplan har to faglige rådgivingsgrupperuttalt seg om det framtidige akuttilbudet i syke-hus. Den ene rådgivingsgruppa besto av forskere,fagfolk og andre ressurspersoner. Denne gruppauttalte at utviklingstrekkene entydig peker i ret-ning av at mer sentralisering av akutt kirurgi er enforutsetning for likeverdige tilbud av høy kvalitet,og dermed for å skape en helsetjeneste der pasi-entens behov står i sentrum for utvikling av inn-holdet. Gruppa anbefaler derfor samling av akuttkirurgi på vesentlig færre og større akuttsykehus.

Det ble også nedsatt en faglig rådgivings-gruppe med medlemmer fra Legeforeningens spe-sialitetskomiteer i gastrokirurgi, ortopedi, gene-rell kirurgi, anestesi, gastromedisin, kardiologi ogindremedisin og to representanter fra sykehussom i dag ikke har akuttkirurgi. I sin rapport Fag-lige konsekvenser av alternativer for sykehusstruk-tur, uttalte disse at økt oppgavedeling og differen-sierte akuttfunksjoner, det vil si å opprettholdeindremedisinsk, men ikke kirurgisk akuttfunk-sjon ved en del lokalsykehus, er den organiserin-gen som vil gi best kvalitet og sikkerhet for pasi-entene.

Helsedirektoratets innspill til Nasjonal helse- og sykehusplan

Helsedirektoratet oversendte 14. august 2015 etnotat til departementet med tittelen: Lokalsykehusog akuttfunksjon.

I notatet konkluderer direktoratet med at:

«Vi vil i fremtiden ha stor nytte av lokalsyke-husene for diagnostikk og behandling av pasi-enter med vanlige tilstander. Samtidig viserutviklingen at den kirurgiske aktiviteten er lavved de minste sykehusene, på sikt vil det blivanskeligere å skaffe rett kirurgikompetanse

3 Lakartidningen.se 2015-09-01


og flere pasientgrupper fraktes til større syke-hus. Samtidig er det kirurgiske tilbudet blittmer differensiert, kirurgiske pasienter ivaretasi team og nytt utstyr gir nye muligheter. Dettevil gjøre det vanskeligere og mer ressurskre-vende å opprettholde kirurgiske akuttilbud vednoen av de små sykehusene i fremtiden.

Helsedirektoratet mener at vi må forberedeoss på at det ved noen sykehus i fremtiden vileksistere et godt grunnlag for indremedisinskakuttfunksjon, men hvor grunnlaget for å yteakutt kirurgi er for svakt. Vi bør derfor utviklevirkemidler som gjør det mulig å videreføre etdesentralisert indremedisinsk tilbud for pasi-entene ved små sykehus, uten at det sammesykehuset skal tilby akutt kirurgi».

Hva er motargumentene mot differensierte akuttfunksjoner?

Det har vært to hovedargumenter mot en løsningmed indremedisinsk, men ikke kirurgisk akutt-funksjon ved mindre sykehus:– manglende akuttfunksjon i kirurgi vil utsette

befolkningen for en uakseptabel risiko– kombinasjonen av spesialitetene indremedisin,

kirurgi og anestesi er en forutsetning for godfaglig kvalitet på diagnostikk og behandling avakuttpasienter i sykehus

Risiko ved å fjerne akuttkirurgisk tilbud

Ved de aller fleste akutte kirurgiske og ortope-diske tilstander har en noe tid før behandlingenmå starte, slik at det er forsvarlig å sende pasien-ten videre til annet sykehus med nødvendig kom-petanse. Det gjelder ved skader som benbrudd oghjernerystelse, men også ved andre vanlige kirur-giske tilstander som for eksempel blindtarm-betennelse. Tilstander der tiden er kritisk er førstog fremst forbundet med større blødninger ellerstore skader av indre organer. Slike tilstanderforekommer sjelden, og mange av dem (foreksempel sprukken bukpulsåre) krever særskiltkompetanse hos det kirurgiske teamet, og kanheller ikke i dag behandles på mindre lokalsyke-hus. Alvorlige skader (multitraumer) forekommeri gjennomsnitt én til tre gang i året på små syke-hus. Rask tilgang til kompetent bil-, båt- eller luf-tambulanse, fortrinnsvis legebemannet, vil væredet viktigste tiltaket for å redusere risiko for dødeller varig skade i de mest tidskritiske situasjo-nene.

Faglige avhengigheter

Mange akutt innlagte pasienter har uklare lidel-ser. For noen av disse er det nødvendig med kirur-gisk kompetanse for å avgjøre om det er behov foroperasjon, eller om pasienten trenger annen typebehandling, for eksempel med medikamenter.Dersom det ikke er tilgjengelig kirurg lokalt, kandet kompenseres på flere måter. Det viktigste tilta-ket er tett samarbeid mellom ambulansetjenesten,akuttmottaket og nærmeste sykehus med kirur-gisk akuttfunksjon, slik at pasienten fortrinnsvisblir innlagt i det sykehuset som kan gi riktigbehandling. Et annet viktig tiltak er tettere samar-beid mellom vakthavende lege ved sykehusetuten akuttkirurgi og kirurg på nærmeste størresykehus med felles vurdering av røntgen- og CTbilder, blodprøver og sykehistorie for å avklareom det er nødvendig å overflytte pasienten.

Hvilken løsning bør vi velge?

Regjeringen foreslår at det over tid skjer en oms-tilling av akuttberedskapen ved enkelte mindrelokalsykehus slik at de opprettholder medisinskakuttberedskap, men ikke akutt kirurgi. En slikløsning vil sikre at befolkningen i hele landet fort-satt har nærhet til de akutte tjenestene de oftesthar bruk for.

Et sykehus med akutt indremedisin, men utenakutt kirurgi, skal ha planlagt kirurgi. Dette vilofte medføre behov for en vakt- eller beredskaps-ordning for å ivareta komplikasjoner hos operertepasienter. Sykehus med planlagt kirurgi, menuten akutt kirurgi, kan rekruttere kirurger ut frahvilke tjenester det er mest behov for, og trengerikke stille krav om kompetanse i generell kirurgi.Mange mindre sykehus kan ha minst like stortbehov for urologer og ortopeder som for spesialis-ter i generell kirurgi.

Overføring av planlagt kirurgi fra store til småsykehus vil sikre aktivitet ved mindre lokalsyke-hus, og samtidig frigjøre kapasitet på større syke-hus til å håndtere et økt antall akuttpasienter.

På alle sykehus med akuttfunksjoner må hel-sepersonellet ha kompetanse til å behandle akuttsyke pasienter, for eksempel pasienter med puste-besvær eller sirkulasjonsforstyrrelser. Dette forut-setter at det er anestesilege tilgjengelig. Anestesi-lege er også nødvendig for å opprettholde bered-skap ved fødeavdeling. Dersom det ikke er aneste-silege på vakt, vil det være begrenset hvilke pasi-enter sykehuset kan ta imot. Etter regjeringensvurdering må derfor alle sykehus med akuttfunk-sjoner ha anestesilege i vakt. Arbeidsoppgavene


for anestesilegen på dagtid vil være knyttet tilplanlagt kirurgisk aktivitet og et eventuelt fødetil-bud, men også til andre pasientgrupper, foreksempel pasienter med behov for smertebehand-ling.

Mange er bekymret for at det blir vanskelig årekruttere anestesileger til sykehus uten akuttki-rurgi. Det blir derfor viktig å sikre at disse stillin-gene fylles med innhold. Sykehuset må ha plan-lagt kirurgi av tilstrekkelig omfang. Det vil ogsåvære nødvendig med videreutdanningstiltak oghospiterings- og ambuleringsordninger for å ved-likeholde kompetansen i akuttmedisin. På stederder det er naturlig, bør anestesiberedskapen vedlokalsykehusene ses i sammenheng med bered-skapen for luftambulansetjenesten.

Sykehus uten akuttkirurgi bør utvikles til godeutdanningsarenaer. Utdanningsstillinger for legergir et godt grunnlag for å rekruttere spesialistermed lokal forankring. Planlagt kirurgi vil kunne gikirurger under utdanning verdifull trening.Utdanning av spesialister i indremedisin forutset-ter ikke at sykehuset har akuttkirurgi. Helge-landssykehuset Mosjøen, som ikke har akutt-kirurgi, hadde besøk av Legeforeningens spesiali-tetskomite i 2012 og fikk meget god omtale somutdanningsinstitusjon i indremedisin.

Regjeringen foreslår i kapittel 11 å stille nasjo-nale kvalitetskrav til utvalgte behandlingstilbud påulike nivå i tjenesten, samt å innføre en godkjen-ningsordning for regionale behandlingstjenester.Kvalitetskravene skal ta utgangspunkt i en tverr-faglig og helhetlig pasientforløpstenkning. Det vilvære naturlig å se på tilbudet til akutt syke pasien-ter i denne sammenheng. Det foreliggendehøringsnotatet Organisering av behandlingen avalvorlig skadde pasienter fra Nasjonal kompetanse-tjeneste for traumatologi er et eksempel på dennetypen kvalitetskrav, og liknende krav kan utfor-mes for andre grupper akutt syke pasienter.

12.7 Veiledende grenser for opptaks-områder

Begge de faglige rådgivingsgruppene anbefalte ennedre grense for opptaksområde for akutt kirurgipå 80–100 000 innbyggere. Anbefalingene varbasert på det en vet om forholdet mellom volumog kvalitet, kunnskap om den faktiske akuttkirur-giske aktiviteten på sykehus av ulik størrelse, ogpå ekspertgruppemedlemmenes egne erfaringer.Internasjonal litteratur4 antyder at et sykehus børha et sengetall på rundt 200 for kunne tilby denkjernen av tjenester som karakteriserer et akutt-

sykehus. I Norge har vi 2,1 somatiske senger per1 000 innbyggere. 200 senger tilsvarer derfor etopptaksområde på rundt 100 000.

En nedre grense for opptaksområde for akutt-kirurgi på 100 000 innbyggere vil berøre sværtmange norske sykehus (35 av 51 akuttsykehus).Regjeringen foreslår, med bakgrunn i dagenssykehusstruktur og organiseringen av helsefore-takene, en veiledende nedre grense for akuttki-rurgi på 60–80 000 innbyggere, og at dette tas innsom en føring i arbeidet med helseforetakenesutviklingsplaner. Før det tas beslutninger omakuttilbudet på det enkelte sykehus, må det gjøresen totalvurdering der også faktorer som geografiog bosettingsmønster, tilgjengelighet til bil-, båt-og luftambulansetjenester og værforhold må til-legges stor vekt. Kommunene i opptaksområdetmå høres i en slik prosess.

Når det gjelder en eventuell nedre grense forakuttfunksjon i indremedisin, må mange forholdvektlegges, hvorav opptaksområde bare er ett. Pågenerelt grunnlag kan det sies at hvis opptaksom-rådet er under 20–30 000, vil det være så fåakuttinnleggelser per døgn at det kan stilles spørs-mål ved om det er hensiktsmessig å opprettholdeen døgnkontinuerlig vaktordning med spesialis-ter, eller om akuttberedskapen kan håndteresbedre i tett samarbeid mellom legevakt og ambu-lansetjeneste.

12.8 Bil-, båt- og luftambulanse-tjenesten

Ambulansetjenesten har en avgjørende rolle iakuttberedskapen. I de senere årene er detutviklet prehospitale behandlingsopplegg forakutte sykdoms- og skadetilstander som tidligerebare ble gitt i sykehus, for eksempel behandlingav pasienter med symptomer på akutt hjertein-farkt og hjerneslag.

Luftambulansetjenesten har en sentral opp-gave i å stabilisere og transportere akutt sykepasienter. Legebemannet luftambulanse bringerhøykompetent helsepersonell ut til pasienter somtrenger dette. Ambulansehelikoptrene utfører etstort og økende antall oppdrag som blant annetgjør det mulig å transportere flere alvorlig skaddepasienter direkte til traumesentre ved større syke-hus. Ulempen er at helikoptrene er sårbare forugunstige værforhold. For eksempel må luftam-bulansetjenesten hvert år avvise eller avbryte

4 European Observatory on Health Systems & Policies,WHO Europe 2002


rundt 10 prosent av alle påbegynte oppdrag, fordiværet ikke tillater flygning. For luftambulanseba-ser som ligger i områder med krevende geografi,er tallet for avviste oppdrag enda høyere. Proble-met er størst i mørketiden i Nord-Norge, og bety-delig mindre om sommeren. Ny teknologi, foreksempel avansert satellittnavigasjon med GPS-teknologi, vil i noen grad kunne avhjelpe dette.

Ambulanseflyene har en viktig rolle i å sikretransport mellom sykehus. I Nord-Norge erambulanseflyene også en viktig beredskapsres-surs som utfører en stor andel akuttoppdrag medhøy hastegrad. Ambulanseflyene er mindre sår-bare for krevende værforhold enn helikoptrene.

Sykehusstruktur og ambulansetjenester måses i sammenheng. Dersom det skal gjøresendringer akuttberedskapen ved sykehus, må detsamtidig gjøres en gjennomgang og styrking avbil-, båt- og luftambulansetjenesten slik at den harnødvendig kapasitet, kompetanse, utstyr og til-gjengelighet til å kunne håndtere at flere pasien-ter må stabiliseres lokalt og transporteres videretil annet sykehus. Dette må tas inn som en føringfor helseforetakenes utviklingsplaner.

12.9 Fødetilbudet

De nasjonale kvalitetskravene til fødetilbudet ernedfelt i St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledeligbegivenhet – Om en sammenhengende svan-gerskaps-, fødsels- og barselomsorg og i Helsedirek-toratets veileder Et trygt fødetilbud fra 2011. Dissekvalitetskravene ligger fast med inndeling avfødeinstitusjoner i tre nivåer; kvinneklinikk, føde-avdeling og fødestuer. Fordelingen av mindrefødeavdelinger og fødestuer må sikre nærhet tilfødetilbud også utenom de store kvinneklinik-kene.

Ved endringer i det akuttkirurgiske tilbudetmå det sikres at fødeavdelingenes behov for fag-lige støttefunksjoner er dekket. Det må være til-gjengelig anestesilege/anestesiteam og opera-sjonspersonell for akutte hendelser og keisersnitt.Det forutsettes derfor at det er kirurgisk virksom-het på sykehus med fødeavdeling.

Fødestuer forutsetter ikke tilgjengelig anes-tesi- eller operasjonspersonell.

12.10 Regions- og universitetssyke-husenes rolle

I Norge er det fire regionsykehus: Universitets-sykehuset i Nord-Norge (UNN), St. Olavs Hospi-

tal, Haukeland universitetssykehus og Oslo uni-versitetssykehus (OUS). Regionsykehuset er detsykehuset helseregionen har utpekt som sitthovedsykehus, og som har det største tilbudet avregionsfunksjoner og nasjonale behandlingstje-nester i helseregionen. Videre har regionsyke-husene i varierende grad en rolle som leder avfaglige nettverk i helseregionene.

Det må søkes om godkjenning fra Helse- ogomsorgsdepartementet for å bruke betegnelsenuniversitetssykehus. Vilkårene for godkjenning ernedfelt i «Forskrift av 17. desember 2010 om god-kjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universi-tetssykehus og nasjonale tjenester i spesialisthelsetje-nesten». Alle regionsykehusene er godkjent somuniversitetssykehus. De øvrige sykehusene somer godkjent er Akershus universitetssykehus(AHUS) og Stavanger universitetssykehus (SUS).

Flere av de norske regions- og universitets-sykehusene er små i internasjonal målestokk,men forventes likevel å ha et bredt tilbud av spesi-aliserte funksjoner. Innenfor de enkelte fagområ-dene er derfor problemstillingen med lite pasient-volum og sårbare fagmiljøer aktuell også for dissesykehusene. De mest spesialiserte behandlings-tjenestene er derfor sentralisert til ett eller to hel-

Boks 12.4

«Forskrift av 17. desember 2010 om godkjen-ning av sykehus, bruk av betegnelsen universi-tetssykehus og nasjonale tjenester i spesialisthel-setjenesten» stiller følgende krav:

Helseforetaket og/eller sykehuset måsamarbeide med ett eller flere universitet(er)som uteksaminerer medisinere og annet hel-sepersonell ved at:– det bidrar vesentlig i forskningsbasert

utdanning i medisin og annen helsefagligutdanning

– kandidatene har det vesentlige av sin prak-tiske og teoretiske undervisning ved syke-huset

– det bidrar vesentlig i doktorgradsutdannin-gen i de fleste kliniske fag innen medisin ogandre helsefaglige disipliner

– det kan dokumenteres at det utføres bio-medisinsk og helsefaglig grunnforskning,translasjonsforskning og klinisk forskninginnenfor de fleste kliniske fagområder og

– det kan dokumenteres forskningsaktivitetav høy internasjonal kvalitet og bredde


seforetak og godkjent som nasjonale eller flerregi-onale behandlingstjenester. Tilbakemeldingen fraregions- og universitetssykehusene er at denneordningen fungerer godt.

Oppgavefordelingen mellom regionsykehuseneog de øvrige sykehusene i helseregionen er påmange områder avklart. Regionsykehusenes opp-lever imidlertid av og til å få henvist eller overførtpasienter som skulle ha fått tilbud ved annet syke-hus i henhold til avtalt oppgavefordeling, men derbemanningssituasjonen eller andre forhold gjør atpasienten likevel henvises til regionsykehuset.Dette skaper en uforutsigbarhet som kan opplevessom krevende.

Regjeringen vil tydeliggjøre regionsykehuse-nes rolle i de faglige nettverkene i helseregionenog i de ulike pasientforløpene. Det må avklareshvordan regionsykehusene kan bidra til å sikrekompetanse i alle deler av nettverket. Styrketnasjonalt samarbeid mellom regions- og universi-tetssykehusene vil sikre et forutsigbart og likever-dig tilbud til pasienter med behov for spesialisertbehandling.

12.11 Betegnelser på ulike typer sykehus

I dag brukes flere betegnelser på ulike typer syke-hus og spesialisthelsetjenester, uten at det alltid erklart hva disse sier om virksomhetenes innhold. IStortingsmelding nr. 9 (1974–1975) Sykehusutbyg-ging mv i et regionalisert helsevesen, ble lokalsyke-hus definert som ett av tre sykehusnivåer, i tilleggtil sentral- og regionsykehus. Dagens oppgavede-ling mellom sykehus har gjort denne tredelingenutdatert. Betegnelsen lokalsykehus brukes i dagbåde om store og små sykehus og gir ingen presisbeskrivelse av sykehusenes innhold.

Begrepet nærsykehus ble først lansert i rap-porten Nærsykehuset – rett pasient på rett sted tilrett tid (Helse Nord 2003) som betegnelse påsykehus med akutt indremedisin, men uten akuttkirurgi. Ekspertgruppa av forskere, fagfolk ogandre eksterne ressurspersoner oppnevnt forNasjonal helse- og sykehusplan foreslo nærsyke-huset som hovedarena for samhandling med pri-mærhelsetjenesten. Nærsykehuset, slik de beskri-ver det, kan gi desentraliserte spesialisthelsetje-nester til de fleste pasienter med kroniske syk-dommer, og akuttilbud for vanlige sykdommer.Betegnelsen nærsykehus er imidlertid heller ikkepresis med hensyn til sykehusets innhold.

Regjeringen vil foreslå følgende betegnelserpå sykehus som tydeliggjør innholdet og gjørbegrepsbruken mer enhetlig:– Betegnelsen regionsykehus skal brukes om det

ene sykehuset i hver helseregion som er utpektsom hovedsykehus. De fire regionsykehuseneer Universitetssykehuset i Nord-Norge, St.Olavs Hospital, Haukeland universitetssyke-hus og Oslo universitetssykehus. Disse syke-husene vil ha det største tilbudet av regions-funksjoner og nasjonale behandlingstjenester ihelseregionen.

– Betegnelsen stort akuttsykehus brukes omsykehus med opptaksområde på mer enn 60–80 000 innbyggere, og som har et bredt akuttil-bud med akutt kirurgi og flere medisinske spe-sialiteter

– Betegnelsen akuttsykehus brukes om sykehussom minst har akuttfunksjon i indremedisin,anestesilege i døgnvakt og planlagt kirurgi. Syke-huset kan ha akuttkirurgi dersom geografi ogbosettingsmønster, avstand mellom sykehus, til-gjengelighet til bil-, båt- og luftambulansetje-nester og værforhold gjør det nødvendig.

– Betegnelsen sykehus uten akuttfunksjoner bru-kes om sykehus med planlagt behandling somikke har akuttfunksjoner.

Universitetssykehusene vil være enten regionsy-kehus eller store akuttsykehus.

Den medisinske utvikling gir stadig bedremuligheter for å gi spesialisthelsetjenester uten atpasienten behøver å overnatte. Godkjenning somsykehus etter spesialisthelsetjenesteloven kreverat virksomheten har tilbud om overnatting. Regje-ringen vil foreslå å endre spesialisthelsetjenestelo-ven, slik at en virksomhet i framtiden kan god-kjennes som sykehus selv om den ikke driver spe-sialisthelsetjenester på døgnbasis. Forutsetningenmå være at det gis spesialisthelsetjenester i etslikt omfang og med en slik kompleksitet at det ernaturlig å betegne det som sykehusvirksomhet.

12.12 Samarbeid mellom sykehus – sykehus i nettverk

Organiseringen i helseforetak, som ofte består avflere sykehusenheter, har gjort det mulig å fordelefunksjoner mellom sykehus slik at de samlet dekkerbehovene til befolkningen i helseforetakenes opp-taksområde. Pasienter flyttes oftere enn før, bådemellom sykehus i samme helseforetak og mellomhelseforetak. Oppgavedeling og krav til helhetligepasientforløp forutsetter tett samarbeid mellom


sykehus. I dag preges dette samarbeidet til en vissgrad av konkurranse og rivalisering. Regjeringen vilstille krav om at den faglige og organisatoriske nett-verksfunksjonen mellom sykehus skal styrkes og blimer forpliktende. Nettverkene skal sikre hensikts-messig oppgavefordeling. Videre skal de sikre sam-arbeid om pasientforløp, bemanning, utdanning avhelsepersonell og hospiterings-/ambuleringsordnin-ger slik at resultatet blir kvalitet i alle ledd og godeog sømløse pasientforløp. Eksempler fra for eksem-pel Helse Førde og Universitetssykehuset i Nord-Norge viser betydningen av felles konferering ogbruk av telemedisin ved mottak av akutt syke pasien-ter. Slike systemer må videreutvikles slik at de kanunderstøtte bedre oppgavefordeling mellom syke-husene.

12.13 Videreutvikling av desentra-liserte spesialisthelsetjenester

I enkelte deler av landet er det etablert større hel-seinstitusjoner utenfor sykehus der det ytes spesi-alisthelsetjenester. Flere av disse tjenestene er aven karakter som vanligvis forbindes med sykehus-behandling. Oftest er slike spesialisthelsetjenestersamlokalisert med den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Regjeringen ønsker at tilbudom desentraliserte spesialisthelsetjenester videre-utvikles. Dette vil gi mange pasienter kvalitets-messig gode tjenester i nærområdet, og sparedem for belastende reiser til sykehus. Samlokali-sering med kommunale tjenester gir også enstørre mulighet til å etablere helhetlige pasientfor-løp mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Noen av disse enhetene, som Hallingdal sjuke-stugu og Alta helsesenter, har eller planleggerdøgntilbud med spesialisthelsetjenester. Andre,som Valdres lokalmedisinske senter, har spesia-listhelsetjenester i form av poliklinikk og dagbe-handling, men uten døgntilbud. Virksomhetene erulikt organisert. Hallingdal sjukestugu er organi-sert som en sykehusavdeling i Ringerike sykehus.Alta helsesenter og Valdres lokalmedisinske sen-ter driver i utgangspunktet kommunale helse- ogomsorgstjenester, men med et betydelig innslagav spesialisthelsetjenester.

I de tilfellene helseinstitusjonene driver bådespesialisthelsetjeneste og kommunale helse- ogomsorgstjenester må det foreligge avtale mellomden aktuelle kommunen og det regionale helse-foretaket som avklarer ansvarsforholdene i virk-somheten. Spesialisthelsetjenestedelen må define-res som en egen virksomhet som reguleres avspesialisthelsetjenesteloven.

Boks 12.5 Videobasert akuttmedisinsk konferanse

Verktøy for bedre pasientforløp for akutt syke pasienter

Telemedisin gjør det mulig å gi bedre tilgangpå kompetanse. Kombinasjonen av god ogbred lokal kompetanse og tilgang til akuttme-disinsk spesialkompetanse gir bedre vurderin-ger og behandling lokalt.

I praksis – eksempel traume

Pasienten undersøkes og vurderes på skadeste-det. Når pasienten er underveis, kan behand-ling i ambulansen overvåkes fra sykehuset omønskelig. I deler av landet suppleres talekom-munikasjon (nødnett) med en 4G basert video-konferanse. Da kan rådgiving og planleggingstarte allerede i ambulansen, og sykehuset kanforberede mottaket av pasienten.

Når pasienten tas imot i lokalsykehusetsakuttmottak, etableres kontakt gjennom AMKpå det store akuttsykehuset, og det settes oppvideokonferanse.

Konferansen har fokus på undersøkelse,diagnose, og optimalisering av behandling. Ådele symptomer og observasjoner gir raskereoversikt og et bedre beslutningsgrunnlag.

Videobasert akuttmedisinsk konferanseskal etter planen etableres i alle nord-norskesykehus i løpet av 2015.

Figur 12.5

Lokalt team på Finnsnes med allmennlege og to sykeplei-ere jobber rundt pasienten. De kommuniserer med AMKTromsø, der det er et fast team av anestesilege i vakt ogmottakende sykepleier. I tillegg suppleres teamet medspesialister på pasientens sykdom eller skade.


Boks 12.6 Alta helsesenter 2015 – kommunal, statlig, fylkeskommunal og privat helsetjeneste under samme tak

Alta helsesenter ligger 14 mil fra Hammerfestsykehus og består av spesialisthelsetjenester,kommunale helse- og omsorgstjenester samt fyl-keskommunale og private helsetjenester. I 2014vedtok Helse Nord å styrke spesialisthelsetje-nestedelen av helsesenteret.

Finnmarkssykehuset HF

– Klinikk psykiatri og rus med barne- og ung-domspsykiatrisk poliklinikk, voksenpsykia-trisk poliklinikk, døgnenhet og akuttpsykia-trisk team. Aktiviteten skal utvides med enhetfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

– Sykestua har 9 senger og drives i dag av kom-munen, med delt finansiering med helsefore-taket. Den er planlagt utvidet til 14 plasser,samtidig som den overføres til Finnmarks-sykehuset og blir ren spesialisthelsetjeneste.

– Fødestua blir overført til helseforetaket, ogblir spesialisthelsetjeneste i tråd med nasjo-nale anbefalinger.

– Spesialistpoliklinikken har tilbud fra omlag 15spesialister. Somatisk spesialistpoliklinikkhar 20 000 pasientkontakter og 100 kirur-

giske inngrep årlig. Det planlegges doblingav virksomheten.

– Bildediagnostikk er organisert som del av spe-sialistpoliklinikken, og omfatter i dag konven-sjonell røntgen tilgjengelig på dagtid. BådeMR og ultralydtilbud er under etablering,samt at nytt bygg klargjøres for CT.

Alta kommune

– sykehjem– kommunal legevakt– rehabiliteringsavdeling (fysio-/ergoterapi)– laboratorium– legesenter (delvis privat)– enhet for psykisk helse og rusarbeid

Finnmark fylkeskommune

– distriktstannklinikk

Private

– Opptreningssenteret i Finnmark (rehabilite-ringssenter)

– Private leger/legespesialister

Boks 12.7 Hallingdal sjukestugu – en samhandlingsarena

Hallingdal sjukestugu (HSS) drives av VestreViken HF som en avdeling under Ringerikesykehus. HSS ligger 15 mil fra sykehuset ogbestår av– somatisk sengeavdeling– spesialistpoliklinikker– voksen og barne- og ungdomspsykiatrisk

poliklinikk– dialyseavdeling– laboratorium og blodbank– røntgenavdeling digitalt tilknyttet Ringerike

sykehus– bil- og luftambulansebase– legevakt

I perioden 2012–2015 har 21 prosent av alle lege-bestemte øyeblikkelig hjelp innleggelser skjeddlokalt, herav 11 prosent til HSS og 10 prosent tillokale sykehjem.

Med bakgrunn i samhandlingsreformen harde seks Hallingdals-kommunene Flå, Nes, Gol,Hemsedal, Ål og Hol samarbeidet med VestreViken Helseforetak om å videreutvikle HSS somet lokalmedisinsk senter.

Ett av mange samhandlingstiltak er å opp-rette en felles døgnavdeling med 10 desentrali-serte sykehusplasser og 10 interkommunaleplasser. Vestre Viken HF skal drifte avdelingen,og kommunene skal gjennom et fagråd få med-virkning på avdelingens faglige drift. Driftskost-nadene blir fordelt i en modell som spleiselag.

Avdelingen vil bli drevet med tre legestillin-ger, der to vil være spesialister i allmennmedisinog en vil ha bakgrunn fra spesialisthelsetje-nesten. Behov for legetilsyn kveld og natt vilskje fra den interkommunale legevakten isamme bygg.


Boks 12.8 Helse Førde –Samarbeid i praksis

Pasienter med hjerneslag

Helse Førde har en ordning der det konfereresmed sentralsykehuset om alle pasienter medmistanke om hjerneslag. Det betyr at fastlegensom er hjemme hos pasienten med mistanke omslag, ikke diskuterer pasienten med nærmestelokalsykehus, men snakker direkte med densom har best kompetanse på hjerneslag, nevro-logen i Førde. Dette flytter den beste kompetan-sen helt fram til førstelinjen, og gir nevrologenmulighet til å spille på alle spesialisthelsetje-nestens ressurser. Pasienten kan legges inn inærmeste sykehus for rask diagnostikk ogbehandling, eller om sykehistorien tilsier det,transporteres rett til Førde eller til Haukelandmed helikopter.

Dersom pasient legges inn Nordfjord ellerLærdal, deltar nevrologen fra Førde i mottak,vurdering og behandlingsvalg via videokonfe-ranse. Det gir nevrologen mulighet til å se ogsnakke med pasienten og ha direkte kontaktmed behandlingsteamet lokalt. Nevrolog og

radiolog vurderer CT-bilder tatt lokalt, og ordi-nerer behandling, f.eks. trombolyse. Samarbei-det via video gjør at faglig trygg slagbehandlingkan startes raskt på lokalsykehusene og nær derpasientene bor. Pasienten overvåkes inntilvidere transport iverksettes til slagenheten iFørde.

Når tiden er kritisk, som ved hjerneslag,måles gjerne tiden fra pasienten kommer inngjennom døren til diagnostikk og utredning erferdig og behandlingen er startet. Rekorden iLærdal er 16 minutter.

Se hvordan det virker i praksis i filmen«Sykehus i nettverk – deler kompetanse»(www.regjeringen.no).

Figur 12.6


12.14 Scenarier for utvikling av tilbudet til akutt syke pasienter ved sykehusene

Regjeringens mål med Nasjonal helse- og syke-husplan er å bevare en desentralisert sykehus-struktur med en ryggrad av akuttsykehus i helelandet. Geografi og bosettingsmønster, avstandmellom sykehus, tilgjengelighet til bil-, båt og luf-tambulansetjenester, værforhold og rekrutte-ringsmuligheter må tillegges stor vekt i utformin-gen av framtidens akuttsykehus.

Vi har mange små sykehus i Norge som tarimot og behandler akutt skadde og syke pasienter.Regjeringen ønsker å bevare flest mulig av demsom akuttsykehus. Store pasientgrupper sompasienter med pustebesvær, hjertesykdommer oghjerneslag trenger fortsatt et akuttilbud i nærhe-ten. Men ved mange av de minste sykehusene vildet være vanskelig å opprettholde dagens akuttil-bud i framtiden.

Utfordringene for de små akuttsykehusene erat:– Mange sykehus har for lite pasientgrunnlag til

å gi et trygt og forutsigbart akuttilbud 24/7.– Mange mindre sykehus har vanskeligheter

med å rekruttere og er avhengige av vikarsta-fetter.

– Utfordringene er størst innen kirurgifaget pågrunn av økende krav til spesialiserte ferdig-heter og spesialisert utstyr og støttepersonell.

– Mange pasienter som trenger akutt kirurgisendes i dag forbi små lokalsykehus til størresykehus med bredere tilbud.

– Den generelle kirurgen med bred og allsidigkompetanse vil forsvinne over tid fordi arbeidetblir mer spesialisert.

– For å opprettholde døgnkontinuerlig vaktord-ning trengs det 6–8 generelle kirurger. Det ervanskelig å bemanne små sykehus med såmange kirurger allerede i dag. I årene somkommer, blir det enda vanskeligere fordi detblir færre generelle kirurger.

Uansett hvilken løsning en velger for organiseringav tilbudet til akutt syke pasienter i morgenda-

gens sykehus, må sykehusene i enda større gradfungere i nettverk. Sykehus i nettverk betyr godoppgavedeling og samarbeid om pasientforløp,bemanning, utdanning av helsepersonell og hospi-terings- og ambuleringsordninger.

Under beskrives to scenarier for utvikling avtilbudet til akutt syke pasienter ved lokalsyke-husene. Begge scenariene tar hensyn til forholdsom avstander og klima. Det betyr at enkelte avsykehusene fortsatt må ha akuttkirurgi, selv ompasientgrunnlaget er lite. For å få til dette krevesdet særskilte tiltak for å sikre bemanning og for-svarlige vaktordninger. Vi har ikke nok fagfolk tilå kunne gjennomføre disse tiltakene overalt.

Scenariene viser muligheter og begrensningerbasert på et sett av forutsetninger som er beskre-vet under. De endelige beslutningene om akuttil-budet ved de enkelte sykehusene skal tas etter atdet er laget utviklingsplaner i helseforetakene ogde regionale helseforetakene, jf kap 6.2. Godelokale prosesser er en viktig premiss i arbeidetmed utviklingsplanene.

Scenario 1: Akuttsykehus med tilpassede akuttfunksjoner

Dette scenariet bygger på regjeringens forslag tilprinsipper for sykehusstruktur, og på forutsetnin-gen om at enkelte lokalsykehus med opptaksom-råde under 60–80 000 innbyggere over tid skalkunne omstilles til akuttsykehus uten akutt gene-rell kirurgi. Disse sykehusene skal minst ha akuttindremedisin, anestesiberedskap og planlagtkirurgi. De sykehusene som i dag har fødetilbud,kan fortsatt ha dette.

Scenario 2: Alle akuttsykehus må ha akuttkirurgi

Dette scenariet bygger på forutsetningen om atsykehus med akuttfunksjoner skal ha døgnkonti-nuerlig beredskap i både indremedisin, generellkirurgi og anestesi. Med dagens krav til arbeids-tid må sykehusene bemannes med minst 6–8generelle kirurger for å kunne opprettholde døgn-kontinuerlig vaktordning.


Tabell 12.1

Sykehus med somatiske akuttfunksjoner

Opptaksområde for lokalsykehus-funksjonen

Forutsetninger/spesielle forhold

Scenario 1: Tilpassede akuttfunksjoner

Scenario 2: Alle sykehus må ha akuttkirurgi

FinnmarkssykehusetHammerfestKirkenes

47 00028 000

Både Hammerfest og Kirke-nes har lite pasientgrunnlag. Klima og avstander gjør det nødvendig med akutt kirurgi på begge syke-husene.Det er nødvendig med sær-skilte tiltak for å utdanne og rekruttere fagfolk. Forutset-ter utstrakt ambulering fra og hospitering hos UNN Tromsø

Begge sykehus beholder akutt-kirurgi.

Begge sykehus beholder akutt-kirurgi

Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN)TromsøHarstadNarvik

124 00035 00029 000

Narvik og Harstad har begge lite pasientgrunnlag. UNN Harstad har større pasientgrunnlag og større andel pasienter fra eget opp-taksområde som behandles akuttkirurgisk enn UNN Narvik (58 % vs 37 %).Hålogalandsbrua ferdigstil-les 2017 og reduserer reise-tid mellom Harstad og Nar-vik med om lag 15 minutter.Helikopterlandingsplass ved sykehuset i Narvik vil bedre beredskapen.

UNN Harstad fortset-ter med akutt kirurgi og bli stort akuttsy-kehus.UNN Narvik blir akuttsykehus med akutt indremedisin, anestesi og planlagt kirurgi, men uten døgnvakt i generell kirurgi.

UNN Narvik omgjø-res til sykehus uten akuttfunksjoner, annen spesialist-helsetjeneste, eller nedlegges.

NordlandssykehusetBodøVesterålenLofoten

82 00030 00024 000

Vesterålen og Lofoten har begge lite pasientgrunnlag. Vesterålen er et nytt syke-hus, og har større pasient-grunnlag enn Lofoten.Styrkede prehospitale tje-nester og ny ambulansebåt i Hadselfjordbassenget vil redusere transporttid mel-lom sykehusene.

Vesterålen fortsetter med akutt kirurgi og blir stort akuttsyke-hus.Lofoten blir akuttsy-kehus med akutt indremedisin, anes-tesi og planlagt kirurgi, men uten døgnvakt i generell kirurgi

Lofoten omgjøres til sykehus uten akutt-funksjoner, annen spesialisthelsetje-neste, eller nedleg-ges.

HelgelandssykehusetMo i RanaSandnessjøenMosjøen

34 00027 00016 000

Alle sykehusene har lite pasientgrunnlag. Mosjøen har ikke akuttkirurgi. Hel-gelandssykehuset utreder for tiden framtidig struktur med to alternative løsninger for akuttilbudet som er beskrevet i scenariene.

Alternativ 1: All akutt kirurgi samles i nytt sykehus, mens akutt-indremedisin og/eller planlagt kirurgi opprettholdes på et eller flere av de eksi-serende sykehusene.

Alternativ 2: All somatisk akutt-virk-somhet samles i et felles sykehus.De andre omgjøres til annen spesialist-helse-tjeneste uten akuttfunksjon.


Helse Nord-TrøndelagInnherred (Levanger)Namsos

96 00040 000

Namsos har lite pasient-grunnlag. Lange avstander gjør det nødvendig med fort-satt akutt kirurgi på syke-huset. Det vil være nødven-dig med særskilte tiltak for å utdanne og rekruttere fag-folk, ambulering, hospite-ring og fordeling av planlagt kirurgi. Forutsetter nært samarbeid med Innherred og St. Olavs Hospital

Namsos beholder akuttkirurgi.

Namsos beholder akuttkirurgi.

St. Olavs HospitalSt. OlavOrkdal

221 00085 000

Orkdal har kort reiseav-stand til St. Olavs hospital. Helseforetaket utreder fram-tidig tjenestetilbud ved Ork-dal sjukehus.

Orkdal kan ha akutt indremedisin, eller både akutt indreme-disin og akutt kirurgi pga stort opptaksom-råde.

Orkdal beholder akuttkirurgi hvis sykehuset fortsatt skal ha akuttfunk-sjon.

Helse Møre og Roms-dalÅlesundMoldeKristiansundVolda

98 00070 00049 00042 000

Kristiansund og Volda har lite pasientgrunnlag. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er besluttet (opp-taksområde blir 119 000 inn-byggere).I Kristiansund skal det eta-bleres et distriktsmedisinsk senter.

Volda kan bli akuttsy-kehus med akutt indremedisin, anes-tesi, planlagt kirurgi, men uten døgnvakt i generell kirurgi.

Volda omgjøres til sykehus uten akutt-funksjoner, annen spesialisthelsetje-neste, eller nedleg-ges.

Helse FørdeFørdeNordfjordLærdal

65 00025 00020 000

Lærdal og Nordfjord sjuke-hus har gjennomført omstil-ling og har i dag akuttfunk-sjon i indremedisin, anestesi og planlagt kirurgi, men ikke i akuttkirurgi.

Ingen endringNordfjord og Lærdal omgjøres til sykehus uten akuttfunksjo-ner, annen spesialist-helsetjeneste, eller nedlegges.

Helse BergenHaukeland universi-tetssykehusVoss

400 00030 000

Voss har lite lokalt pasient-grunnlag, men har pasienter fra Helse Fonna og Helse Førde. Sykehuset har nett-verkssamarbeid med Hau-keland, og har fått tilført oppgaver innen mage-tarm kirurgi som gir grunnlag for kirurgisk akuttfunksjon i dag og i framtiden. Forutset-ningen er at samarbeidsmo-dellen videreføres.

Voss beholder akutt-kirurgi.

Voss beholder akutt-kirurgi.

Haraldsplass 140 000 Ingen endring Ingen endring

Tabell 12.1







Helse FonnaHaugesundStordOdda

117 00049 00012 000

Stord og Odda har lite pasi-entgrunnlag. Det er kort rei-seavstand fra Stord til Hau-gesund sjukehus.Andelen pasienter fra eget opptaksområde som behandles akuttkirurgisk i Odda, er 15 prosent.

Stord kan bli akuttsy-kehus med akutt indremedisin, anes-tesi, planlagt kirurgi men uten døgnvakt i generell kirurgi.Odda må vurderes særskilt pga lite opp-taksområde.

Stord og Odda omgjøres til sykehus uten akutt-funksjo-ner, annen spesialist-helsetjeneste, eller nedlegges.

Helse StavangerStavanger universi-tetssykehus 350 000

Ingen endring Ingen endring

Sørlandet sykehusKristiansandArendalFlekkefjord

160 00090 00040 000

Flekkefjord har lite pasient-grunnlag. Det er gjort et midlertidig vedtak om å overføre større bukopera-sjoner til Kristiansand av kvalitetshensyn.

Flekkefjord kan bli akuttsykehus med akutt indremedisin, anestesi, planlagt kirurgi, men uten døgnvakt i generell kirurgi.

Flekkefjord omgjøres til sykehus uten akuttfunksjoner, annen spesialist-hel-setjeneste, eller ned-legges.

Sykehuset TelemarkSkienNotodden

125 00042 000

Notodden har lite pasient-grunnlag. Notodden har nylig overtatt somatiske akuttfunksjoner fra Rjukan og det er viktig å stabilisere akuttilbudet til befolknin-gen i Telemark. Forutsetnin-gen for å opprettholde dagens akuttilbud er nært samarbeid med Skien om fordeling av planlagt kirurgi, ambulering og hospiterings-ordninger.

Notodden beholder akuttkirurgi.

Notodden beholder akuttkirurgi.

Vestre VikenDrammenBærumRingerikeKongsberg

165 000170 000

80 00050 000

Kongsberg har lite pasient-grunnlag. Akuttilbudet er omstilt ved at Kongsberg fortsatt har akutt ortopedi, mens generell kirurgi er overført til Drammen.

Ingen endring Kongsberg omgjøres til sykehus uten akutt-funksjoner, annen spesialist-hel-setjeneste, eller ned-legges.

Sykehuset Vestfold 220 000 Ingen endring Ingen endring

Oslo universitets-sykehus 220 000

Ingen endring

Akershus universi-tet-sykehus 470 000

Ingen endring Ingen endring

Tabell 12.1







Oppsummering

Scenario 1 Akuttsykehus med tilpassede akuttfunksjoner

Definisjon: Akuttsykehus som minst har akutt indremedisin, anestesiberedskap og planlagt kirurgi

For sykehusene vil dette scenariet bety:– Alle sykehusene som i dag har akuttfunksjoner

vil fortsatt kunne ha dette.– Fem sykehus: Narvik, Lofoten, Volda, Stord, og

Flekkefjord, kan omstille sine akuttfunksjoner

slik at de får akuttfunksjon i indremedisin, menikke i generell kirurgi.

For pasientene vil dette scenariet bety:– De fleste pasientene som i dag får sitt akuttil-

bud lokalt, vil kunne få det også i framtiden.– Fødetilbudet vil kunne opprettholdes ved de

sykehusene som har dette i dag.– Det vil fortsatt være planlagt kirurgi på alle

akuttsykehus.

LovisenbergDiakonhjemmet

142 000132 000

Lovisenberg har ikke akutt-kirurgi, men akutt indreme-disin, anestesi og planlagt kirurgi.

Ingen endring Lovisenberg vurde-res omgjort til syke-hus med bare plan-lagt aktivitet eller akuttkirurgi gjeninn-føres.

Sykehuset InnlandetGjøvikHamarLillehammerElverumKongsvingerTynset

113 00079 00070 00051 00042 00018 000

Elverum, Kongsvinger og Tynset har lite pasient-grunnlag. Elverum har fort-satt akutt ortopedi, mens generell kirurgi er overført til Hamar. Hamar har ikke akutt ortopedi. Helseforeta-ket utreder framtidig struk-tur. Blant alternativene er ett felles akuttsykehus i Mjøs-området eller å opprettholde flere akuttsykehus.Helse Sør-Øst utreder endret tilknytning for Kongsvinger sykehus. Alter-nativet er overføring til AHUS.Lange avstander gjør det nødvendig med fortsatt akuttkirurgi på Tynset. Videreføring av akuttki-rurgi på Tynset forutsetter nært samarbeid med de øvrige sykehusene i Syke-huset Innlandet om tiltak for å utdanne og rekruttere fag-folk, ambulering, hospite-ring og overføring av plan-lagt kirurgi.

Tynset beholder akuttkirurgi. Øvrig struktur avhenger av resultat av pågående utredninger.

Tynset beholder akuttkirurgi. Øvrig struktur avhenger av resultat av pågående utredninger

Sykehuset Østfold 280 000 Ingen endring Ingen endring

Tabell 12.1







Scenario 2 Alle sykehus må ha akuttkirurgi

Definisjon: alle sykehus med akuttfunksjoner skal ha døgnkontinuerlig beredskap i både indremedisin, generell kirurgi og anestesi.

For sykehusene vil dette scenariet bety:– Det blir færre sykehus med akuttfunksjoner i

framtiden.– 10 sykehus: Narvik, Lofoten, Volda, Stord,

Odda, Flekkefjord, Lærdal, Nordfjord, Kongs-berg og Elverum, vil måtte legge ned akutt-

funksjonen i indremedisin og mister dermedalle akuttfunksjoner.

– Det blir nødvendig med omstillinger av fødetil-budet på flere av disse sykehusene.

For pasientene vil dette scenariet bety:– Pasientene som hører til disse sykehusene vil

miste sitt akuttilbud.– Flere gravide vil miste sitt lokale fødetilbud.


13 Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Endringer i akuttilbudet ved små og store syke-hus forutsetter styrking av kapasiteten og kompe-tansen i de akuttmedisinske tjenestene utenforsykehus, og gjør det nødvendig med bedre sam-ordning og utnyttelse av ressurser mellom kom-munene og spesialisthelsetjenesten. Sentralise-ring av sykehusfunksjoner, samling av akuttfunk-sjoner ved færre sykehus og færre og større lege-vakter påvirker behovet for og etterspørselenetter ambulansetjenester. Det prehospitale mulig-hets- og ansvarsrommet er utvidet, og en fagligkompetent legevakt og ambulansetjeneste fårstørre betydning enn før.

13.1 Utvikling og status

De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehusbestår av kommunal legevaktordning, bil-, båt- ogluftambulansetjeneste og nødmeldetjenesten(AMK- og legevaktsentral). De regionale helse-foretakene har ansvar for AMK-sentralene (akutt-medisinske kommunikasjonssentraler) samt bil-,båt- og luftambulansetjenesten. Kommunene haransvar for legevakt og legevaktsentral.

Kommunale øyeblikkelig hjelp tjenester omfat-ter også fastlegene og kommunale akutte døgn-plasser.

Det har skjedd store endringer i de akuttmedi-sinske tjenestene de senere årene med vesentligforbedring av den faglige kvaliteten. Det har værtstor aktivitetsvekst og en relativt høy vekst i utgif-ter. Ny forskrift om krav til og organisering avkommunal legevaktordning, ambulansetjeneste,medisinsk nødmeldetjeneste m.v. (akuttmedisin-forskriften) trådte i kraft 1. mai 2015. Forskriftenstiller skjerpede krav til kompetanse i kommunallegevakt, ambulansetjenesten og nødmeldetje-nesten.

Nødmeldetjenesten

I løpet av de siste ti årene er antallet AMK-sentra-ler redusert, og flere regionale helseforetak harnylig gjennomgått og gjort endringer i AMK-strukturen. Utbyggingen av Nødnett som et felles

avlyttingssikkert radiosamband for nød- og bered-skapsetatene politi, brannvesen og helsetjenestener en viktig modernisering av disse tjenestene.Helsetjenesten i Sør-Øst og Midt-Norge har nå tattNødnett i bruk. Etter planen vil resten av landet tanødnettet i bruk høsten 2015 og i 2016.

Nasjonalt nødmeldingsprosjekt

Helse- og omsorgsdepartementet har i samarbeidmed Justis- og beredskapsdepartementet og Kom-munal- og moderniseringsdepartementet utredetbehovet for forbedringer i nødmeldetjenestengjennom Nasjonalt nødmeldingsprosjekt.

Som oppfølging av nødmeldingsprosjektet harHelse- og omsorgsdepartementet satt i gang enutredning for optimal organisering av den akutt-medisinske nødmeldetjenesten med vekt påAMK-sentralene. Utredningen skal være ferdigsommeren 2016.

Bil- og båtambulansetjenesten

Sentralisering av sykehusfunksjoner og samlingav legevakt i færre og større distrikter gir lengrereiseavstand og flere ambulanseoppdrag. I sen-trale strøk har aktivitetsøkningen gitt kapasitets-problemer noen steder. I mer spredt bebygdeområder medfører lange transporttider fravær fraambulansestasjonen med tilsvarende redusertberedskap. Samtidighetskonflikter kan derforvære et problem. Noen steder er det få oppdrag,og det gir utfordringer med å vedlikeholde kom-petansen og å rekruttere. Tilstedeværelse avambulanse er viktig for befolkningens opplevdetrygghet, og lange avstander øker også utryk-ningstiden fram til pasienten. Lokalisering avambulansestasjoner innebærer vanskelige avvei-ninger mellom god faglig kvalitet på tjenesten ogkortest mulig responstid.

I de senere årene er det utviklet ulike konsep-ter for ambulansetjenesten. Et eksempel er såkalt«single paramedic enheter», det vil si enmanns-betjente enheter (også på sykkel eller motorsyk-kel) som kan ta seg raskt fram og starte avansertbehandling, i påvente av videre oppfølging eller


samarbeid med andre. For pasienter som harbehov for båretransport, uten at det er behov forutstyr til overvåking og behandling, har flerehelseforetak innført biler som er bemannet medhelsepersonell, men som ikke er utstyrt som full-verdige ambulanser. Helseforetakene har ogsåetablert helseekspresser og kjørekontorer forbedre koordinering og samkjøring av transporter.Hensikten er å minske presset slik at akuttambu-lanser prioriteres til de riktige oppdragene.

Stadig flere utrykninger er til pasienter medrusproblemer og psykiske lidelser. I Bergen,Stavanger og Sykehuset Innlandet er det etablerten spesialisert psykiatriambulanse. I Oslo ogTrondheim har ambulansearbeidere fått tilleggs-utdanning for å gi et bedre tilbud til disse pasien-tene. I 2014 ble de regionale helseforetakene gitt ioppdrag å etablere prosjekter for transporttilbudfor psykisk syke.

Båt er et egnet og nødvendig transportmiddelfor å gi befolkningen tilbud om helsehjelp enkeltesteder. Båtambulansetjenesten er mest utbredt iHelse Nord, og båtene blir benyttet i kombinasjonmed andre funksjoner, særlig legevakt og syke-transport.

Utdanning og kompetanse

Det har skjedd en betydelig kompetanseheving iambulansetjenesten. Akuttmedisinforskriften slår

fast at ambulanser skal være bemannet med minstto personer, hvorav minst én skal ha autorisasjonsom ambulansearbeider. Den andre personen skalha autorisasjon eller lisens som helsepersonell ognødvendig helsefaglig kompetanse. Ved transportav pasienter som har behov for behandling ellerovervåking, skal det vurderes behov for ytterli-gere personell ut fra oppdragets art.

Ambulansefaget i videregående opplæring ogambulansearbeideren som yrkeskategori utgjørfortsatt grunnmuren i tjenesten, men det er behovfor ytterligere kompetanseheving. Helseforeta-kene har satset tungt på videre- og etterutdanningav ambulansepersonell, og det samarbeides medflere høgskoler som har etablert videreutdan-ningstilbud for ambulansepersonell. Det er fore-slått å etablere nasjonale pilotprosjekter forutprøving av bachelorutdanning i paramedic.

Luftambulansetjenesten

Luftambulansetjenesten er viktig for beredskap,effektiv behandling og transport ved akutt syk-dom eller skade. Tjenesten skal bidra til at pasien-tene skal få moderne behandlingstilbud ved tids-kritiske tilstander selv om det er lang avstand tilaktuelt sykehus.

I forbindelse med behandlingen av statsbud-sjettet for 2015 (Prop. 1 S (2014 – 2015)) haddehelse- og omsorgskomiteen følgende merknad:

Figur 13.1 Ambulansetjenesten ved Helgelandssykehuset

Foto: Trond W. Svendsen, Helgelandssykehuset.

Figur 13.2 Ambulansetjenesten ved Helgelandssykehuset

Foto: Trond W. Svendsen, Helgelandssykehuset.


«Komiteen mener luftambulanseberedskapen eravgjørende for å sikre trygghet for innbyggerne ihele Norge. Komiteen vil i den forbindelse under-streke at luftambulanseberedskapen må gjen-nomgås i forbindelse med arbeidet med ny helse-og sykehusplan, og at regjeringen må vurderehvordan man kan sikre likeverdig luft-, bil- ogbåtambulansetilbud i hele landet.»

Organisering av luftambulansetjenesten

De regionale helseforetakene har etablert et fellesselskap, Helseforetakenes nasjonale luftambulan-setjeneste ANS (Luftambulansetjenesten ANS).Tjenesten har det operative ansvaret for denoffentlige luftambulansetjenesten. Luftambulanse-tjenesten ANS inngår kontrakter med de ulikeoperatørene om fly- og helikoptertjenester etterordinære anbudsprosesser. For tiden har to opera-tører kontrakt, Norsk Luftambulanse AS og Luft-transport AS. Helseforetakene ivaretar det medi-sinske ansvaret for tjenesten, herunder beman-ning av helsepersonell.

Luftambulansetjenesten har 12 ambulanseheli-kopterbaser og sju ambulanseflybaser. Samtligefartøy har avansert medisinsk overvåkings- ogbehandlingsutstyr som gjør det mulig med medi-sinsk intervensjon på stedet, og intensivbehand-ling under transport.

Etter avtale med Justis- og beredskapsdeparte-mentet kan redningshelikoptrene benyttes til luf-tambulanseoppdrag dersom ikke søk- eller red-ningsoppdrag må prioriteres foran. Innen 2020 vilredningshelikoptrene bli erstattet av nye helikop-tre som har bedre gjennomføringsevne i dårligvær, og som kan fly lengre og raskere enn dagensSea King helikoptre. Et redningshelikopter harsamme bemanning og utstyr som ambulanseheli-koptre.

Kompetanse og bemanning

Luftambulansetjenesten er «den spisse enden» iden prehospitale behandlingskjeden. Samtligeleger i ambulanse- og redningshelikopter er anes-tesileger, de fleste med spesialistkompetanse. Detdiskuteres om besetningen i ambulansehelikop-trene er tilstrekkelig for å sikre forsvarlig pasient-behandling i framtiden. Med behov for stadig meravansert behandling under transporten, slik somkrevende intensivtransporter og kuvøsetranspor-ter mellom sykehus, kan det være behov for merspesialisert kompetanse i årene framover.

Luftambulansetjenesten gjennomførte i 2014totalt 17 677 oppdrag (mot 18 255 i 2013). De

senere årene har trenden vært en svak økning iaktiviteten. Oppdragene er fordelt mellom 7 228oppdrag med ambulansehelikopter, 9 110 medambulansefly og 838 ambulanseoppdrag med red-ningshelikopter. I tillegg ble 2 088 helikopteropp-drag påbegynt, men avbrutt av ulike grunner.

Responstider og dekningsgrad

St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinskberedskap la til grunn at 90 prosent av befolknin-gen skal kunne nås av legebemannet ambulanse iløpet av 45 minutter. Målet om legebemannetambulanse omfatter mer enn bare luftambulanse-tjenesten.

Etter at ambulansehelikopterbasen på Evenesble etablert våren 2015, er om lag 99 prosent avbefolkningen teoretisk sett dekket av denne mål-settingen. Reelle responstider for primære akutt-oppdrag i 2011 viste at median flytid ut til pasien-ten for alle oppdrag var 19 minutter. 25 prosent avoppdragene ble gjennomført innen 13 minutter,og 25 prosent på 28 minutter eller mer. I 20 pro-sent av alle oppdragene var flytiden 30 minuttereller mer. Det er forskjell mellom basene når detgjelder flytider, og ni av basene har flytider på 30minutter eller mer i 25 prosent av oppdragene.

I 2013 la Stiftelsen Norsk Luftambulanse framen utredning om kapasitet og basestruktur. Dekonkluderte med at et luftambulansehelikopter månå pasienten innen 30 minutter fra nødmeldingkommer inn. Dette tilsier nye helikopterbaser forområdene i Telemark og Innlandet. Det er inngåtten samarbeidsavtale med Sverige om rekvireringav ambulansehelikopter på begge sider av gren-sen. Visjonen bak avtalen er at pasienten skal fåhjelp uavhengig av nasjonalitet, på hvilken side avgrensen hjelpen behøves og uavhengig av hvilkennasjon som sender helikopter.

Det er nødvendig at luftambulansetjenestengjennomgås særskilt som en del av planleggingenav det akuttmedisinske tilbudet regionalt oglokalt, spesielt dersom det planlegges endringer ioppgavedelingen mellom sykehus.

13.2 Betydning og mulighetene i den akuttmedisinske kjeden

Det er godt dokumentert at tidlig og god akuttme-disin kan redde liv og forebygge senskader. Dethandler også om trygghet i hverdagen. Når akutteller livstruende sykdom eller skade rammer, erdet viktig å bli tatt raskt hånd om av kyndige fag-folk.


Figur 13.3 Luftambulansebaser og dekning

Kilde: Luftambulansetjenesten ANS


Når det skjer endringer i sykehusstruktur ogoppgavedeling mellom sykehus, må det kompen-seres med tiltak i de akuttmedisinske tjenestene.Det er gjort få analyser om disse sammenhen-gene. Helsedirektoratet har undersøkt konse-kvenser for ambulansetjenesten ved sentralise-ring av akuttkirurgi. Selv om datagrunnlaget erbegrenset, er det indikasjoner på at sentraliseringav akuttkirurgi isolert sett vil medføre økt aktivi-tet og økte kostnader for ambulansetjenesten.Kommunal legevakt vil også berøres av endringeri sykehusenes akuttfunksjoner. Det er derforavgjørende at de prehospitale tjenestene inklude-res i planleggingen, både lokalt og regionalt, slikat struktur, kompetanse og kapasitet i legevakt ogambulansetjenestene tilpasses endringene.

Akuttmedisinforskriften slår fast at kommu-nene og de regionale helseforetakene skal sikreen hensiktsmessig og koordinert innsats i deulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden.Dette betyr at lokalisering og dimensjonering avlegevaktstasjoner og ambulansestasjoner måsikre befolkningen et helhetlig og forsvarlig akut-tilbud. Samarbeidsavtalene mellom kommuner oghelseforetak må derfor utvikles og konkretiseres,slik at de kan fungere som et felles planleggings-verktøy.

Det mangler nasjonal styringsinformasjon ogsammenliknbare data for aktiviteten i den akutt-medisinske kjeden. Helsedirektoratet har fått ioppdrag å utvikle et system for innsamling ogbearbeidelse av data for AMK-sentraler og ambu-lansetjenesten. Når dette er etablert, får vi etbedre datagrunnlag som støtte for beslutninger,prioriteringer og beredskap. Dette vil også væregrunnlaget for en nasjonal elektronisk ambulan-sejournal.

Mulighetene for å gi avansert behandling blirstadig bedre som følge av ny og bedre teknologi.Livreddende, spesialisert behandling kan starteallerede i ambulansen eller hjemme hos pasien-ten. På en rekke områder utvikles det diagnos-tiske hjelpemidler som for eksempel hurtigtester,ultralyd, videoassisterte teknikker/prosedyrer ogmobile røntgen/CT-løsninger. Disse vil etterhvert tas stadig mer i bruk ved akutte sykdoms-eller skadetilstander utenfor sykehus. Å styrkeden generelle kompetansen hos medarbeiderneer også en forutsetning for å utnytte behandlings-potensialet i de prehospitale tjenestene. Teknolo-gien legger til rette for bedre samhandling i helse-tjenesten og for styrket samvirke med de andre

nødetatene. Nødnettet blir et av de viktigste verk-tøyene for personellet og vil bedre kommunika-sjonsflyten i den akuttmedisinske kjeden.

Et offentlig utvalg ble oppnevnt høsten 2013for å gjennomgå akuttmedisinske tjenester uten-for sykehus og beskrive et helhetlig system somskal ivareta befolkningens behov for trygghet vedakutt sykdom og skade. En delrapport fra høsten2014 har vært på høring. Utvalget foreslår en tyde-lig nasjonal strategi, blant annet et kvalitetsløft forbedre kompetanse, mer forskning og kvalitetsmå-ling og mer kunnskap om sammenheng mellomendringer i sykehusstruktur og legevakt. Det eretablert flere fagmiljøer på det akuttmedisinskeområdet: Nasjonalt kompetansesenter for akutt-medisin (NAKOS), Nasjonalt kompetansesenterfor legevaktmedisin (NKLM) og Nasjonalt senterfor helsetjenestens kommunikasjonsberedskap(KoKom), som i fellesskap kan bidra til kompetan-seheving på dette området. Utvalget avgir sin rap-port i desember 2015.

Boks 13.1 Prosjektet «Mens du venter på ambulansen»

I distrikter med store avstander er det lengreresponstid på ambulanse. Prosjektet «Mensdu venter på ambulansen» er satt i gang etterinitiativ fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse.Det har som mål å etablere en lokal beredskapbasert på brannmannskaper og helsepersonellsom supplement til beredskapen i kommu-nene. Disse skal kunne ta hånd om pasientenog ta de første livsviktige grepene ved utryk-ninger mens pasienten venter på ambulanseeller helikopter. Siden prosjektet startet i 2009har 26 personer fått gjenopprettet livsviktigefunksjoner etter hjertestans. Det er lært oppca. 2000 førstehjelpere i 100 kommuner, og 35nye kommuner skal etablere beredskap i2015.

Stiftelsen Norsk Luftambulanse er en ideellmedlemsorganisasjon med 775 000 medlem-mer. De har som mål å utvikle luftambulanse-tjenesten gjennom forskning, undervisning ogutviklingsprosjekter til beste for den akutt sykeog skadde pasient. Stiftelsen er et av Europasstørste forskningsmiljøer på akuttmedisin.


14 Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkning

Den samiske befolkningen har rett til likeverdige helsetjenester

Samiske tjenestemottakere har krav på likever-dige helsetjenester på lik linje med den øvrigebefolkningen. Dette følger blant annet av pasient-og brukerrettighetsloven. Etter ILO-konvensjonnr. 169, artikkel 25, har urfolk rett til å være med åplanlegge og administrere sine egne helsetje-nester. Helse- og omsorgsdepartementet har gjen-nomført konsultasjoner med Sametinget omNasjonal helse- og sykehusplan.

Muligheten for å bruke eget språk og bli for-stått utfra sin kulturelle bakgrunn er viktig for åkunne utøve reell brukermedvirkning. Spesialist-helsetjenesten må legge til rette for at densamiske befolkningen kan utøve sin rett til med-virkning.

Likeverdige helsetjenester for samiske pasien-ter innebærer tjenester som er tilrettelagt utfrasamiske pasienters språklige og kulturelle bak-grunn.

Samiske pasienter møter utfordringer i spesia-listhelsetjenesten på grunn av manglende kunn-skap om samisk språk og kultur. Kompetansenom samisk språk og kultur blant fagfolk og beslut-ningstakere i spesialisthelsetjenesten er genereltliten, særlig i områder av landet der samer er enliten del av befolkningen. Samtidig er det utvikleten god del kunnskap om samisk helse som kangjøres bedre tilgjengelig gjennom utdannings- ogforskningsinstitusjoner og klinisk arbeid.

Samiske pasienter har ofte ikke mulighet til åbruke eget språk når de behandles i spesialisthel-setjenesten. Risikoen for svikt i kvalitet og pasient-sikkerhet øker dersom pasient og behandler ikkeforstår hverandre. Likeverdige spesialisthelsetje-nester innebærer at tjenestene må tilretteleggesslik at samiske pasienters språk og kulturelle bak-grunn ikke er til hinder for at de får helsetjenesterav like god kvalitet og med like godt resultat somresten av befolkningen. Helse- og omsorgsperso-nell har informasjons- og veiledningsplikt overforalle pasienter. De har ansvar for å vurdere behovetfor tolk og eventuelt bestille tolk med nødvendigekvalifikasjoner.

Manglende kunnskap om samisk språk og kul-tur i helsetjenesten kan påvirke samiske pasien-ters tilgjengelighet til tjenesten og retten til åvelge behandlingssted. Sametinget påpeker at detkan være særlige utfordringer med tilgjengelighetog likeverd der behandlingstilbudet er lagt tilnasjonale behandlingstjenester, som for eksem-pel ved transplantasjoner, sjeldne lidelser og storebrannskader. Ved de nye tverrfaglige diagnose-sentrene, som skal ivareta god utredning av uav-klarte eller kompliserte sykdomstilstander, er detsærlig viktig at informasjonen som pasient og fag-folk deler, blir forstått av begge parter. Helse- ogomsorgsdepartementet vil presisere at i slikebehandlingstilbud må pasientens mulighet til åbruke eget språk imøtekommes når det er nød-vendig.

Sametinget viser til at vi har en god utviklingav tjenestetilbudet til samiske pasienter innenforpsykisk helse og rus.

Sametinget påpeker at den medisinske nød-meldetjenesten ikke fungerer tilfredsstillende forsamiske brukere. Helse- og omsorgsdepartemen-tet understreker at ny forskrift om akuttmedisin-ske tjenester av 20. mars 2015 krever at tjenesten itillegg til norsk skal ha etablert beredskap medtolketjeneste for samiske språk.

I dag er det begrenset tilgang på samisk helse-personell. Det er viktig å organisere og samordnesamiske fagressurser slik at samiske fagfolk kanbenyttes mest mulig effektivt.

Nasjonale helsemyndigheter har ansvar for likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen

Nasjonale helsemyndigheter har det overordnedeansvaret for likeverdige helsetjenester til densamiske befolkningen og skal sørge for at detsamiske perspektivet i helsepolitiske satsinger,nasjonale planer og strategier ivaretas. Helse- ogomsorgsdepartementet har gitt Helse Nord RHFet særlig ansvar for å sørge for likeverdige spesia-listhelsetjenester til den samiske befolkningen.Helse Nord RHF skal ivareta strategisk videreut-vikling av spesialisthelsetjenester til den samiskebefolkningen innenfor de rammer og prinsipper


som framgår av Nasjonal helse- og sykehusplan.Helse Nord RHF ivaretar nødvendig samhandlingog koordinering med øvrige helseregioner, slik atden samiske befolkningens behov for spesialist-helsetjenester blir godt ivaretatt, og at kompe-tanse om samisk helse, kultur og språk blir gjorttilgjengelig også i andre deler av landet.

Med Nasjonal helse- og sykehusplan får Helse-direktoratet viktige oppgaver med å fastsette kva-litetskrav til nasjonale og regionale behandlings-tjenester. Helse- og omsorgsdepartementet vil beHelsedirektoratet etablere kontakt med Sametin-get om samisk helse, og sikre at den samiskebefolkningen får medvirke ved utformingen avnasjonale kvalitetskrav og nasjonale faglige ret-ningslinjer for spesialisthelsetjenesten.

Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling

På oppdrag av Helse Nord RHF har Finnmarks-sykehuset utviklet spesialisthelsetjenester innenpsykisk helsevern og rus som er språklig og kul-turelt tilpasset den samiske befolkningen. Gjen-nom øremerkede statlige midler har Distriktspsy-kiatrisk senter Midt-Finnmark (Karasjok/Lak-selv) blitt en nasjonal kompetansetjeneste: Samisknasjonalt kompetansesenter – psykisk helsevern ogrus (SANKS). Senteret tar imot pasienter fra helelandet som har behov for psykiatrisk behandlingeller rusbehandling i en samisk ramme, i tillegg tilat det gir tjenester til den øvrige befolkningen.Helse Nord RHF har inngått samarbeidsavtalermed de andre regionale helseforetakene sominnebærer at senteret yter spesialisthelsetjenestertil alle landets foretak. Det er også opprettet »sate-litter» av helsepersonell i lulesamisk område (Tys-fjord), sørsamisk område (Snåsa) og i Oslo. I til-legg tilbyr SANKS kliniske tjenester til samer iFinland og Sverige gjennom egne samarbeidsavta-ler.

I tillegg til samiskspråklige behandlingstil-bud, har senteret undervisnings- og veilednings-oppgaver i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten i de samiske kommunene, ved andre insti-tusjoner som betjener samer, og ved høyskoler oguniversiteter. Senteret er utdanningsinstitusjoninnen psykisk helsevern for barn og unge og harutdannet flere samiske spesialister. Etter planenvil institusjonen i nær framtid være del av CampusFinnmark, Universitetet i Tromsø, og ta imotmedisinstudenter i 5. og 6. studieår.

SANKS har en egen forsknings- ogutviklingsenhet. Fagutvikling og forskning er en

integrert del av virksomheten. Ni av fagfolkeneved SANKS har universitetsgraden ph.d., og flereph.d. kandidater er knyttet til institusjonen.

Modellen til SANKS, med en sterk base lokali-sert i et samisktalende miljø, kombinert meddesentraliserte tjenester og helsepersonell i områ-der med samisk befolkning, har vist seg å fungeregodt.

Somatiske spesialisthelsetjenester

Spesialistlegesenteret i Karasjok ble etablert i1987 og har tilbud om samiskspråklige spesialist-helsetjenester i somatikk. På det meste har detarbeidet fem faste legespesialister ved senteret,samt ambulerende spesialister i mindre deltidsstil-linger. Enkelte av spesialistene driver ambule-rende virksomhet til sykehusene i Finnmark. Isamarbeid med finske myndigheter gir de ogsåbehandlingstilbud til pasienter fra Finland.

Spesialistlegesenteret skal utvikles videreifølge strategisk utviklingsplan for Finnmarks-sykehuset 2015–2030. Det er planlagt flere polikli-niske stillinger innen somatikk, inkludert kombi-nerte fag- og forskerstillinger, samt nye behand-lingstilbud som samiskspråklig ambulerende geri-atrisk team, rehabiliteringsteam og et samisklærings- og mestringssenter.

Samisk Helsepark

Helse Nord RHF/Finnmarkssykehuset har ved-tatt å etablere Samisk helsepark i Karasjok. Helse-parken skal bidra til likeverdige og tilgjengeligetjenester til den samiske befolkningen. I tillegg tilå betjene befolkningen i Midt- og Øst-Finnmark,skal senteret samle kompetanse og yte samisk-språklige tjenester til pasienter i hele landet. Ved åsamle flere fagfelt i en helsepark utnyttes desamiskspråklige ressursene, og tjenestene kansamordnes på tvers av ulike fagfelt. Organiserin-gen vil gi et sterkere fagmiljø, sikre oppbyggingav samisk fagkompetanse og bidra til bedre kvali-tet i tilbudet til samiske pasienter. Etter planenskal Samisk helsepark være i drift i 2017–2018.

Konseptet Samisk helsepark er nyskapende,og vil være med på å sikre at Norge ivaretar sineforpliktelser overfor samisk befolkning i spesia-listhelsetjenesten. Det nordiske perspektivet, medsamarbeid om samiske pasienter fra Finland ogSverige, bidrar til at virksomheten kan utviklesvidere som et senter i urfolksperspektiv.


Tolketjenester ved sykehusene – tolkeprosjektet i Finnmark

Finnmarkssykehuset, Sametinget og Nasjonaltsenter for samhandling og telemedisin har samar-beidet om tolkeprosjektet i Helse Finnmark. Pro-sjektet har kartlagt behovet for samiske tolketje-nester i helseforetaket og gjennomført en pilo-tordning med samisk tolk via videokonferanse påbærbar PC. På grunn av lange avstander og van-skelige reiseforhold, er det vanskelig å ha tolk til-stede ved alle behandlingssteder. Målet med pro-sjektet er å få etablert videobasert, døgnkontinu-erlig samisk tolketjeneste ved Finnmarkssyke-huset og tilby disse tjenestene også til resten avlandet. Tolkeprosjektet er foreløpig ikke igang-satt. I oppdragsdokumentet til Helse Nord for2015 er det føringer om at tolkeprosjektet skal inn-føres i 2015. Målsettingen er at tjenesten skalvære i drift medio 2016.

Boks 14.1 Sametinget

«I Nasjonal helse- og sykehusplan ønskerman også å ta stilling til sentralisering even-tuelt desentralisering av spesialisthelsetje-nestene. Samlokalisering av samisk helse-kompetanse i distriktsmedisinske/lokal-medisinske sentre løftes som en faktor. Isamisk sammenheng sliter vi med små fag-miljø, liten rekruttering av samisktalendehelsepersonell, spredt samisk kultur- ogspråkkompetanse og generelt lite effektivi-sering med dagens strukturer. Med slikesentre vil man også kunne samle samiskefagfolk fra både førstelinja, primærhelsetje-nesten og spesialisthelsetjenesten. ForSametinget er det viktig at uansett løsnin-ger som blir utviklet og organisert, så mådet gi gode språklige og kulturelt tilrette-lagte tilbud til samiske pasienter.»

Kilde: Sametingets plenumsvedtak av 2. juni 2015


15 Betydningen av forskning og innovasjon for framtidens helsetjeneste

15.1 Hvilken rolle spiller forskningen

Forskning er en lovpålagt oppgave for syke-husene. Alle sykehus er kunnskapsinstitusjonerog skal ha forskning som en integrert del av sinvirksomhet. Forskning er viktig for å bidra til nykunnskap og kompetanseog kvalitetsutvikling isykehusene. Sykehusene har en særlig rolle i denkliniske og pasientrettede behandlingsforsknin-gen. En rapport fra Kunnskapssenteret om kunn-skapsbasert praksis i spesialisthelsetjenesten(2011) peker på at det vil være lettere å implemen-tere ny kunnskap i virksomheter der medarbei-derne deltar i forskningsprosjekter, har kjennskaptil forskningsmetodikk og der det er en kultur forkunnskapsbasert praksis. Flere studier viser atpasienter som deltar i kliniske forskningsstudierom kreft og hjertesykdom, har bedre overlevelseog livskvalitet enn andre pasienter. Sykehus somtilbyr pasienter behandling gjennom deltakelse ikliniske studier, kan vise til lavere dødelighet avden aktuelle behandlingen.

Det har vært satset mye på forskning vedsykehusene de siste årene. Innføring av en ensærskilt finansieringsordning for å øke forsknin-gen i sykehusene, og styringskrav om å øke kli-nisk pasientnær forskning, har fått resultater.

Forskning foregår i alle helseforetak i Norge.Forskningsaktiviteten i helseforetakene er for-skjellig ved universitetssykehusene og sykehusuten universitetsfunksjon. Universitetssyke-husene driver mer forskning med nye behand-lingsmetoder eller diagnostikk som testes ut påpasienter, som translasjonsforskning og tidlig fasekliniske studier, og de har større bredde i fagom-rådene det forskes på. Universitetssykehusene erpålagt et særlig ansvar for forskning gjennom enegen forskrift. I forskrift om godkjenning av brukav betegnelsen universitetssykehus stilles detkrav om at universitetssykehusene skal «doku-mentere at det utføres biomedisinsk og helsefagliggrunnforskning, translasjonsforskning og kliniskforskning innenfor de fleste kliniske fagområder» og

«at det kan dokumenteres forskningsaktivitet av høyinternasjonal kvalitet og bredde.»

Selv om det nå er forskningsaktivitet ved allesykehus er forskningsaktiviteten ulikt fordelt mel-lom helseregionene og sykehusene. To tredjede-ler av den totale forskningsinnsatsen skjer i HelseSør-Øst RHF. De seks universitetssykehusene stårfor 81 prosent av de rapporterte driftskostnadenetil forskning, og 80 prosent av forskningsårsver-kene (tall fra 2014).

Forskningskompetanse anses også som stadigviktigere for å ivareta god ledelse i sykehus. Vedflere av universitetssykehusene stilles det kravom forskerkompetanse ved ansettelse i lederstil-linger.

Alle forskningsprosjekter i sykehusene skalvurderes for kvalitet og nytte. Med nytte menesfor eksempel forskning som gir bedre kunnskapom sikkerhet, effekt og kostnadseffektivitet vedbehandling. Det kan også være forskning som girkunnskap med direkte nytte for pasienten,forskning om klinisk praksis, kunnskap om livs-kvalitet, om ressursbruk eller kostnader knyttet tilbehandling av pasienter. Nyttig forskning kanogså gi kunnskap til bruk i nasjonale retningslin-jer eller prosedyrer for behandling. Ved hjelp av etfelles system for klassifisering av helseforskning,Health Research Classification System, kanforskningssvake områder avdekkes. Informasjo-nen gir et godt grunnlag for å prioritereforskningsressursene.

Satsingen på forskning har gitt resultater iform av flere doktorgrader og vitenskapeligepublikasjoner. I 2014 ble det registrert 3 547 viten-skapelige artikler og avlagt 323 doktorgrader vedhelseforetakene. De regionale helseforetakenebrukte samme år 3,1 milliarder kroner tilforskning.

Forskning i framtidens spesialisthelsetjeneste

Klinisk behandlingsforskning bidrar til å sikrekvalitet, pasientsikkerhet, pasienttilfredshet ogrekruttering av dyktige fagfolk. Tidlig fase kli-


niske studier og utprøving av ny, kostbar medi-sinsk teknologi vil kreve sentralisering og ytterli-gere oppbygging av infrastruktur og kompetanseved universitetssykehusene. Samtidig vil det væreviktig å tilrettelegge for at alle sykehus kan ta del iog integrere forskning i pasientbehandlingen.Dette vil sikre forskning for pasientgrupper somgjerne behandles ved mindre sykehus, for eksem-pel eldre, pasienter med flere diagnoser og men-

nesker med kroniske sykdommer. I tillegg må dettilrettelegges for at mindre sykehus kan delta istørre studier som gjennomføres i flere sykehuspå tvers av helseregionene.

Forskningsnettverk bidrar til å øke kompetan-sen og forskningsinnsatsen på ulike fagområder.Slike nettverk muliggjør flerregionalt og nasjonaltsamarbeid, og kan bidra til at større forsknings-studier kommer raskere i gang. Det gir også gode

Figur 15.1 Antall avlagte doktorgrader totalt for alle helseregioner i perioden 2006–2014

Kilde: Tall fra de regionale helseforetakene

Figur 15.2 Antall publiserte vitenskapelige artikler totalt for alle helseregioner i perioden 2006–2014

Kilde: Tall fra de regionale helseforetakene

150

200

250

300

350

400

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


muligheter for forskningsaktivitet i både i små ogstørre sykehus.

Det er behov for flere kliniske studier for åimøtekomme pasientenes ønske om å få delta i kli-niske studier. Spesialisthelsetjenesten har ogsåvedvarende behov for ny kunnskap om virkningog kostnadseffektivitet ved ulike behandlingsme-toder.

15.2 Hvilken rolle spiller innovasjon

Innovasjon er ikke en lovpålagt oppgave, men deter et viktig virkemiddel for å videreutvikle tjenes-tene og sikre at forskningsresultater blir tatt ibruk. Helse- og omsorgsdepartementet har gittNordisk institutt for studier av innovasjon,forskning og utdanning (NIFU) i samarbeid medde regionale helseforetakene i oppdrag å utvikleet system for å dokumentere både kommersiellinnovasjon av nye varer og produkter og tjeneste-innovasjon i helseforetakene. Systemet skal stimu-lere til økt gjennomføring og implementering avnye løsninger. På sikt vil det vurderes om resulta-tene skal utløse økonomiske insentiver, tilsva-rende finansieringsordningen for forskning i syke-husene.

Helsetjenesteforskning og tjenesteinnovasjoner svært viktige virkemidler for å få mer kunnskapom organisering av tjenestene, om samhandlingmellom sykehus og med den kommunale helse-og omsorgstjenesten. Det er etablert et felles for-skernettverk for tjenesteforskning mellom de fireregionale helseforetakene for å styrke innsatsen.Helse- og omsorgsdepartementet og Nærings- ogfiskeridepartementet har etablert en felles tiårigsatsing på behovsdrevet innovasjon i helse-tjenesten, som blant annet dekker tjenesteinnova-sjon og innovative anskaffelser.

Gode og effektive helse-, omsorgs- og velferds-tjenester (HELSEVEL) er et nytt tiårig forsknings-program i Forskningsrådet som omfatter helsetje-nesteforskning og innovasjon i helse, omsorg, bar-nevern, arbeid og velferd. Et nytt virkemiddel,kalt behovsidentifisert forskning, skal rette noe avforskningsinnsatsen mot områder der brukere,tjenesten eller forvaltningen har identifisertbehov for ny kunnskap.

HELSEVEL er et sentralt tiltak i oppfølgingenav regjeringens langtidsplan for forskning og høy-ere utdanning for perioden 2015–2024 og Helse-Omsorg21-strategien. Programmet skal støtteutprøving av nye teknologiske løsninger ellerendret organisering av tjenestene. Løsningeneskal følges opp med forskning og evaluering somkan si noe om effekt av tiltakene. Tjenesteinnova-sjon, bruk av tjenestedesign og metoder for ana-lyse og utvikling av pasient- og brukerforløp inn-går i programmet.

Innovasjon er nye løsninger som er tatt i bruk

Innovasjon kan grovt deles i to grupper: kommer-sialiserbar innovasjon og tjenesteinnovasjon. Alleuniversitetssykehus har veldefinerte mekanismerfor innovasjon som kan kommersialiseres. Egneorganisasjoner kalt Technology Transfer Office-organisasjoner gir støtte til patentering og kom-mersialisering basert på innovasjon i sykehus.Tjeneste- eller serviceinnovasjon er nye, bedre ogmer rasjonelle måter å levere helsetjenester på.Begrepet omfatter alt fra tradisjonelt forbedrings-arbeid, logistikkprosjekter og ny design. Det harmanglet systematikk for å utvikle og dele dennetype løsninger. Det har også manglet et sted åhenvende seg for å utvikle ideer som ikke skalkommersialiseres. Basert på Idépoliklinikken vedOslo universitetssykehus (www.idepoliklinik-ken.no) er det utviklet et nettverk for tjenesteinno-vasjon mellom de norske universitetssykehusene.Nettverket har forgreninger til Norge, Danmark,Sverige, England og USA. Felles infrastruktur ogIKT-systemer legger til rette for at ideer deles ogutvikles. Til forskjell fra kommersialiserbar inno-vasjon kan tjenesteinnovasjon utvikles åpent, ogden blir bedre jo flere som bidrar til løsningen.

Tjenestedesign er et nytt verktøy for forbe-dring og forenkling av helsetjenester. Her kombi-neres prosessforståelse med visualisering. Desig-nere tegner ut dagens situasjon. Slik skapes deten felles forståelse blant aktørene av hva som erviktig å endre og hvordan det kan gjøres. Detmest kjente eksemplet er redesign av bryst-kreftutredningen i Oslo universitetssykehus.


16 Samfunnsberedskap

De regionale helseforetakene og helseforetakenehar etter lov om helsemessig og sosial beredskapplikt til å utarbeide beredskapsplaner for fellesplanlegging. De regionale beredskapsplanene eret rammeverk for utarbeidelse av beredskapspla-ner i helseforetak, private sykehus med avtale ogandre underliggende og samarbeidende institusjo-ner. Planene er samordnet med nasjonale helse-myndigheter, andre nødetater og samarbeidspar-ter, og med planer i andre helseregioner og kom-muner. Beredskapsplanene er basert på risiko- ogsårbarhetsanalyser.

Med beredskap forstås tiltak for å forebygge,begrense eller håndtere uønskede og ekstraordi-nære hendelser og kriser; som for eksempelekstremvær, IKT-sammenbrudd, strømbrudd,trusler om vold og terror, smitteverntiltak ogstørre ulykker. En grunnleggende forutsetningfor god beredskap og krisehåndtering er at virk-somhetens daglige drift er sikker og robust. Denkunnskapen og erfaringen som akuttetatene oghelsepersonell får gjennom håndtering av ulykkerog daglige hendelser er fundamentet for håndte-ring av større katastrofer, sammen med bered-skapsplanlegging, trening og øvelser.

Erfaringer fra store hendelser

Både rapporten fra 22. juli kommisjonen (NOU2012: 14) og Helsedirektoratets gjennomgang(Læring for bedre beredskap) etter angrepene påregjeringskvartalet og Utøya 22. juli 2011, viste atdet gjennomgående var gode resultater av helse-tjenestens innsats. Det ble likevel avdekket områ-der for forbedring i planverk, kommunikasjon,tekniske løsninger, samarbeidsrutiner og organi-sering mellom involverte enheter. Det ble ogsåpekt på at oppfølgingen av de menneskene som

ble berørt kan bli bedre. Helsetjenesten har kom-met langt med oppfølgingen av egne aktiviteter ogtiltak som følges opp tverrsektorielt i samarbeidmed andre aktører. Det er iverksatt tilsvarendesystematisk arbeid med oppfølging av bered-skapstiltak etter andre alvorlige hendelser, blantannet hendelsen på Valdresekspressen og bran-nene i Lærdal, Årdal og Flatanger i 2014.

Sikkerhet

Helse- og omsorgssektorens nasjonale senter forinformasjonssikkerhet (HelseCSIRT) ble etablerti 2011 og driftes av Norsk Helsenett SF. Som ledd iå beskytte helse- og omsorgssektoren, skal det iløpet av 2015 være på plass et nasjonalt beskyttel-sesprogram med sensorer i helsenettet. Beskyttel-sesprogrammet skal oppdage uønskede hendel-ser, trusler og sårbarheter slik at mottiltak kaniverksettes raskt.

De regionale helseforetakene har ansvar forberedskap av legemidler og medisinsk materiell.Fra 2015 forvalter de et nasjonalt beredskapslagerav legemidler for spesialisthelsetjenesten. Depar-tementet har fulgt opp Riksrevisjonens anbefalin-ger om helseforetakenes beredskap for IKT, vann-forsyning og strøm og har tidligere gitt de regio-nale helseforetakene i oppdrag å gjennomføre til-tak for å sikre leveranser på disse områdene. Allehelseforetakene har utviklet beredskapsplaner forde tre innsatsfaktorene IKT, vannforsyning ogstrøm. Regionale helseforetak og helseforetakomfattes av sikkerhetsloven, og har utpekt aktu-elle objekter i henhold til objektsikkerhetsforskrif-ten. Alle de tidligere utpekte skjermingsverdigeobjektene i spesialisthelsetjenesten er nå skiftet utmed ny og tryggere røntgenteknologi i syke-husene.


17 Klima og miljø

Mange miljø- og klimatiltak gir helsegevinster forbefolkningen. Et målrettet miljøarbeid er en viktigdel av spesialisthelsetjenestens samfunnsansvar.

Spesialisthelsetjenesten er en stor samfunns-aktør. For å støtte regjeringens klima- og miljømålmå miljøperspektivet tas med ved utforming oglokalisering av sykehus. Helseforetakene påvirkermiljøet gjennom forbruk og utslipp til jord, luft ogvann. Det kan blant annet være fra transport avpasienter, medarbeidere og varer. Sykehuseneproduserer også store avfallsmengdene og driverutstrakt byggevirksomhet.

Siden 2008 har sykehusene, på oppdrag fraHelse- og omsorgsdepartementet, tatt et samletgrep om miljø- og klimautfordringene gjennomdet nasjonale prosjektet Miljø- og klimatiltak i spe-sialisthelsetjenesten. Miljøinnsatsen har i førsteomgang resultert i etablering av miljøledelse vedhelseforetakene med sertifiserte miljøstyrings-systemer etter den internasjonale standarden NS-EN ISO 14001.

Etablering og sertifisering av miljøstyringssys-temene i helseforetakene innebærer at det ergjennomført en likeartet prosess i hele spesialist-helsetjenesten. Dette har gitt muligheter for for-enklinger og rasjonalisering.

Innføring av miljøledelse har bidratt til at sek-toren har utviklet kompetanse om miljøvennligdrift av sykehusene, og til å opprette viktige nett-verk der læring på tvers av helseregionene harbidratt til god framdrift i prosjektperioden.

Rapporten Miljøledelse i spesialisthelsetje-nesten – statusrapport 2011–2014 omhandler

arbeidet som er utført i regi av det nasjonale sam-arbeidsprosjektet. Rapporten gir innspill og anbe-falinger for videre oppfølging av miljø- og klimaar-beidet i sektoren etter 2014.

Departementet har bedt om at arbeidet videre-føres i tråd med rapportens anbefalinger og denasjonale miljømålene. De regionale helseforeta-kene skal sikre at det blir satt relevante miljøkrav ianskaffelser, og at det blir gjort målinger og regis-treringer som dokumenterer omfanget av anskaf-felser der det er stilt miljøkrav. Det skal også utvi-kles miljøindikatorer som er egnet for resultatmå-ling.

Det nasjonale miljø- og klimaprosjektet hargjennom nettsiden Grønt sjukehus samlet og opp-datert informasjon og erfaringer som er relevantfor miljøarbeidet i helseforetakene.

Som en del av regjeringens oppfølging avklimaforliket er det satt som mål å fase ut brukenav fossil olje til fyring i alle offentlige bygg innen2018. De regionale helseforetakene forvalter storeeiendomsmasser med energikrevende sykehus-bygg. Helseforetakene har over tid arbeidet medplaner for å fase ut oljefyr i sine bygg. Det gjenstårnå bare 41 bygg hvor bruk av oljefyring somgrunnlast fortsatt benyttes, og det er lagt planerfor utfasing av disse innen utgangen av 2018.Helse- og omsorgsdepartementet har også stiltkrav om at helseforetakene intensiverer sine tiltakfor å sikre målsettingen om utfasing av fyring medfossil olje innen utløpet av 2018.


18 Privates rolle i framtidens spesialisthelsetjeneste

Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at de totaledriftskostnadene1 til den offentlige spesialisthel-setjenesten var på om lag 128 milliarder kroner i2014. Kostnadene knyttet til private aktørerutgjorde om lag 13 milliarder kroner; eller om lag10 prosent av de totale driftskostnadene. Tallet forprivate aktører omfatter private institusjoner, pri-vatpraktiserende spesialister og laboratorie- ogrøntgentjenester. Sammenlignet med 2013, øktehelseforetakenes kostnader til de private med3,4 prosent, målt i faste priser.

Hoveddelen av kostnadene i privat sektor, omlag 6 milliarder kroner, gjelder private institusjo-ner med driftsavtale med staten. Her dominererde store private ideelle som blant annet Lovisen-berg Diakonale Sykehus og DiakonhjemmetSykehus.

Innslaget av private aktører er særlig stort itverrfaglig spesialisert rusbehandling. Figur 18.1viser fordeling av driftskostnader mellom offentligog privat sektor etter tjenesteområde.

De regionale helseforetakene utarbeidet i 2014nye strategier for økt bruk av private gjennomanskaffelse, som del av reformen med frittbehandlingsvalg. Strategiene skal mobiliserekapasitet i privat sektor for å redusere unødvendigventing for pasienter som har fått tildelt rett til hel-sehjelp, øke valgfriheten for pasientene og stimu-lere de offentlige sykehusene til å bli mer effek-tive. Strategiene skal bidra til at det ytes trygge ognære helsetjenester til befolkningen i den enkelteregion uavhengig av om tjenesten ytes av offent-lige eller private aktører. Det primære er at tilbu-dene til sammen utfyller hverandre, slik at de ertilgjengelige og dekker pasientenes behov.

Helse- og omsorgsdepartementet har for 2015stilt krav om at de regionale helseforetakene økeromfanget av anskaffelser fra private leverandørerinnen somatikk innenfor rammen av de vedtattestrategier.

De regionale helseforetakene er i tillegg bedtsærskilt om å vurdere anskaffelser fra private

innenfor de tre somatiske fagområdene som harlengst ventelister i regionen, og for tjenester derdet er vedvarende flaskehalser i helseforetakene.

I regjeringens politiske plattform står det blantannet at regjeringen vil »utvide antallet hjemler foravtalespesialister og benytte avtalespesialistenemer.» I 2014 ble det gjennomført en dialog omavtalespesialistordningen mellom Helse- ogomsorgsdepartementet, Den norske legeforening,Norsk Psykologforening og de regionale helse-foretakene der avtaleverk, rapportering og finansi-ering ble drøftet. Dette følges opp i 2015. Ramme-avtalene som er inngått mellom de regionale hel-seforetakene, Legeforeningen og Psykologfore-ningen reforhandles høsten 2015 med sikte påikrafttredelse 1. januar 2016. Det tas sikte på åstarte opp et forsøksprosjekt i 2016 der avtalespe-sialistene skal vurdere og tildele pasientrettighe-ter. Helse- og omsorgsdepartementet og Lege-foreningen er i dialog om eventuelle endringer iinntektssystemet.

Det har lenge vært ønskelig å få til et struktu-rert samarbeid mellom sykehus og avtalespesia-

1 Pensjonsreformen har gitt kraftig reduksjon i pensjons-kostnadene i 2014. Tallet er korrigert for den resultatførteplanendringen i pensjonskostnadene av SSB.

Figur 18.1 Fordeling av driftskostander mellom offentlig og privat sektor etter tjenesteområde.

Kilde: Statistikk sentralbyrå (2015). Spesialisthelsetjenesten2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Somatikk Psykisk helsevern for voksne

Psykisk helsevern for barn og unge

Rusbehandling

Offentlig Privat


lister om bruk av avtalespesialister i spesialistut-danningen av leger. Et pilotprosjekt er i gang ogvil bli evaluert for å se om dette kan innføres i bre-dere skala.

Helse- og omsorgsdepartementet har i 2015bedt de regionale helseforetakene vurdere hvor-dan de kan videreutvikle samarbeidet med avtale-spesialistene for å redusere ventetidene.


19 Framtidens kommunale helse- og omsorgstjenester

De kommunale helse- og omsorgstjenestene blir iårene framover stadig viktigere for å møte befolk-ningens behov for helse- og omsorgstjenester.Kvalitet og kapasitet i primærhelsetjenesten eravgjørende for samhandlingen med sykehuseneog for det framtidige kapasitetsbehovet i spesia-listhelsetjenesten.

Samhandlingsreformen er bredt forankret iStortinget. Kommunene har fått og vil få en vikti-gere rolle i å sørge for helse- og omsorgstjenestertil befolkningen. Regjeringen vil gjennom sin poli-tikk for kommunene gjøre dem i stand til å opp-fylle samhandlingsreformens intensjoner, slik atpasienten får bedre tilbud og mer helhetlige helse-tjenester.

På noen områder er det i dag uklart hva somforventes av kommunene. Det gjelder særlig forpsykisk helse, rusavhengighet, pasientopplæringog rehabilitering. Regjeringen vil tydeliggjøreansvarsforholdene og forventningene. Det visesfor øvrig til forslag om overføring av oppgaver tilstørre kommuner på helse- og omsorgsdeparte-mentets område i Meld. St. 14 (2014–2015) Kom-munereformen – nye oppgaver til større kommuner,jf. Innst. 333 S (2014–2015).

De største utfordringene i de kommunalehelse- og omsorgstjenestene sett med brukernesøyne, er at tjenestene oppleves som fragmenterte,at det er for lite brukerinvolvering, og at fastle-gene er for dårlig integrert i resten av den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. Personersom er i risikosonen for å utvikle sykdom, ellersom har en kronisk sykdom, trenger tettere opp-følging. Det er behov for mer systematisk oppføl-ging og økt medisinsk kompetanse til de sykesteog skrøpeligste. På noen områder er det dårlig til-gjengelighet og kapasitet. En utfordring er også atvi har begrenset kunnskap om tjenestenes inn-hold og kvalitet. Det gjør det vanskelig å drive sys-tematisk kvalitetsforbedring og forskning.

Utfordringer og løsninger er bredt omtalt imeldingen om framtidens primærhelsetjeneste –Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelse-tjeneste – nærhet og helhet. Det er behov for flerelavterskeltiltak og bedre tilgjengelighet, mer bru-kerstyrte tjenester og tettere oppfølging. Økt

kompetanse, mer tverrfaglig samarbeid og nyesamarbeidsformer er nødvendig. Sentralt stårmålet om samlokalisering og team. Mer flerfaglig-het og samarbeid er lettere å oppnå når tjenesterer samlokalisert. Fysisk nærhet har i mange stu-dier vist seg å forbedre kommunikasjon og sam-handling. Dette kan gjøres på mange måter og iulikt omfang. Flere kommuner har valgt å sam-lokalisere kommunale helse- og omsorgstjenester.Andre tjenester kan også samlokaliseres, somNAV, tannhelsetjenester mv. Slik samlokaliseringkan også omfatte spesialisthelsetjenester og pri-vate næringsdrivende. Regjeringen vil stimuleretil samlokalisering av helse- og omsorgstjenester ikommunene. Gode eksempler på hvordan kom-munale helse- og omsorgstjenester og spesialist-helsetjenester kan samlokaliseres er omtalt ikapittel 12.13.

Primærhelseteam og oppfølgingsteam

Primærhelseteam betyr å utvide fastlegepraksisentil å omfatte sykepleier, administrativt personellog eventuelt annet helsepersonell. Teamet vilvære befolkningens viktigste kontaktpunkt medhelse- og omsorgstjenesten. Primærhelseteamkan beskrives som formalisert samarbeid om åivareta fastlegens ansvar i dag. Lokale behov ogoppgaver må avgjøre hvordan teamet settessammen. Regjeringen vil utrede nærmere hvor-dan det kan legges til rette for etablering av pri-mærhelseteam gjennom endringer av regelverkog finansiering. Regjeringen tar sikte på å endrefolketrygdloven for å legge til rette for primærhel-seteam, forebygging og ny arbeidsdeling.Endringer må utredes før det tas endelig stillingtil en eventuell omlegging og omfanget av denne.

Mange brukere av hjemmetjenester har storeog sammensatte problemer som medfører behovfor mer enn de tjenestene som kan leveres av etprimærhelseteam. De kan ha behov for en fastkontaktperson, strukturert oppfølging og indivi-duell plan. Regjeringen vil legge til rette for etable-ring av team for oppfølging av brukere med storeog sammensatte behov. Slike oppfølgingsteamtrenger ikke være samlokalisert, men oppfølgin-


gen må være satt i system. Eksempler på mennes-ker som kan trenge oppfølgingsteam er skrøpe-lige eldre og alvorlig psykisk syke. Oppføl-gingsteam kan bidra til at flere kan behandles ieget hjem framfor i sykehus eller i institusjon.Teamet kan ledes av en sykepleier, eventuelt medtilleggsutdanning. Et oppfølgingsteam yter selvstore deler av tjenestene, i tillegg til å ha ansvarfor å koordinere helheten gjennom samarbeidmed andre kommunale tjenester og spesialisthel-setjenesten. Fastlegen vil alltid være en viktigsamarbeidspartner. Regjeringen vil legge til rettefor slike team blant annet gjennom å videreføre deto nasjonale læringsnettverkene forankret i kvali-tetsavtalen med KS; ett for helhetlige, koordinerteog trygge pasientforløp for personer med kro-niske lidelser og eldre, og ett for personer medpsykisk helse- og/eller rusproblemer.

Kompetanse

Kompetanseløft 2020 er regjeringens handlings-plan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling.Den skal omfatte langsiktige strategier og kon-krete tiltak for å heve kompetansen i hele denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Det skalstilles tydeligere krav til kompetanse i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. Dette inne-bærer lov- og forskriftsendringer. Regjeringen vil ihelse- og omsorgstjenesteloven liste opp hvilkeprofesjoner som representerer den kompetansenalle kommuner skal ha som et minimum. En slikliste skal ikke være uttømmende for hva slagskompetanse eller hvilke fagprofesjoner denenkelte kommune må sørge for. Utover den kjer-nekompetansen som blir hjemlet i loven, må kom-munen selv vurdere hva slags personell det ernødvendig å ansette eller inngå avtale med for åkunne oppfylle sitt ansvar for å gi et forsvarlig til-bud av helse- og omsorgstjenester. Regjeringen vilvurdere om det skal fastsettes konkrete mini-mumskrav til kompetanse for ulike tjenester ellertjenesteområder. Regjeringen vil også utrede nær-mere innretning og konsekvenser av et krav omspesialisering i allmennmedisin. Videre vil regje-ringen legge til rette for kompetanseoverføringmellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Regjeringen vil at de helsefaglige grunn- ogvidereutdanningene i større grad må tilpassesdagens og morgendagens kompetansebehov. Detskal gjøres vurderinger av dagens opptakskrav ogandre virkemidler for å sikre lik kvalitet på utdan-ningen. Sluttkompetanse ved utvalgte helsefagligegrunnutdanninger skal vurderes. Utdanningenemå tilby praksis av god kvalitet og tilstrekkelig

omfang i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Brede kliniske videreutdanninger på mas-ternivå kan på litt lengre sikt vurderes å gi offent-lig godkjenning. For lettere å oppnå en annen opp-gavefordeling og bedre utnyttelse av tilgjengeligkompetanse, skal det vurderes å utvide rettighe-tene til flere personellgrupper.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten har idag en veiledningsplikt overfor kommunale helse-og omsorgstjenester, og regjeringen vil gjøredenne plikten gjensidig, slik at kompetansen like-stilles mellom primær- og spesialisthelsetje-nesten. Den kommunale helse- og omsorgstje-nesten har kompetanse som er verdifull for spesia-listhelsetjenesten på mange områder. Det gjelderbåde kunnskap om de enkelte pasientene og omhvilke tilbud som finnes i kommunene.

Kollegagrupper med veileder gir muligheterfor læring og faglig samhandling. Regjeringen vilvurdere å forsterke og sette slike tiltak i system.Kollegagrupper mellom ulike aktører innad ogmellom nivåene kan møtes jevnlig for å ta opptema som for eksempel nye faglige retningslinjer,legemiddelforskrivning og behandling. Helsedi-rektoratet vil få i oppdrag å utarbeide forslag tiltema for diskusjon i kollegagrupper. Både KS oghelseforetakene skal involveres i arbeidet. I tilleggvil de regionale helseforetakene få i oppdrag åutvikle arenaer for systematisk kompetanseover-føring mellom nivåene i helse- og omsorgstje-nestene. KS vil bli involvert i arbeidet.

Psykiske helsetjenester og tjenester til rusavhengige i kommunene

For psykisk helse og rus er det bred politisk ogfaglig enighet om at de kommunale tjenesteneikke er tilstrekkelig utbygd. Det gjelder både deforebyggende tjenestene til barn og unge, og til-budet til personer med lettere og moderate plager.Det gjelder også den helhetlige oppfølgingen avpersoner med mer alvorlige psykiske lidelser ellerrusproblemer. Regjeringen vil styrke tjenestetilbu-det til personer med rusproblemer og med psy-kiske helseutfordringer. Gjennom å innføre kravom psykologkompetanse i de kommunale helse-og omsorgstjenestene, tidligst fra 2020, vil regje-ringen bidra til en nødvendig kompetanseheving ikommunenes psykisk helse- og rustjenester ogsamtidig gi kommunene et viktig verktøy i folke-helsearbeidet. Regjeringen vil innføre betalings-plikt for utskrivningsklare pasienter psykiskhelsevern samt tverrfaglig spesialisert rusbe-handling, og klargjøre at den kommunale pliktentil øyeblikkelig hjelp døgntilbud også omfatter


brukere med psykisk helse- og rusproblemer.Kommunereformen skal legge til rette for størreog sterkere kommuner med bedre kapasitet ogkompetanse til å ivareta og videreutvikle lovpå-lagte oppgaver og gi bedre kvalitet i tjenestene,noe som også vil komme mennesker med psykisksykdom og rusproblemer til gode. En endret kom-munestruktur med større kommuner vil ogsålegge grunnlaget for å overføre flere oppgaver tilkommunene. Flere oppgaver vil gi kommunenemulighet til å utvikle et mer helhetlig og sammen-hengende tjenestetilbud til innbyggerne.

Helse-og omsorgstjenester til barn og unge

Helse- og omsorgstjenester til barn og unge erogså et viktig satsingsområde for regjeringen. Deviktigste tjenestene til barn og unge i kommuneneer de helsefremmende og forebyggende tjenes-tene og den tidlige innsatsen som ytes gjennomhelsestasjons- og skolehelsetjenesten. Barn ogunge selv melder at lett tilgjengelighet når detrenger helsehjelp er viktig. Regjeringen vil bedredet forebyggende og helsefremmende arbeidetrettet mot barn og unge. Helsestasjons- og skole-helsetjenesten har gjennom flere år blitt styrketgjennom økning av kommunenes frie inntekter. I2014 ble inntektene styrket med 180 millioner kro-ner begrunnet i dette formålet, i 2015 med nye 270millioner kroner. Det foreslås en ytterligereøkning på 200 millioner kroner i budsjettet for2016.

Når det haster

Behandling av akutt sykdom og skade forutsetteret godt samvirke mellom en rekke tjenester; fast-leger, legevakt, legevaktsentral, hjemmesyke-pleie og andre hjemmetjenester, ambulansetje-nesten, AMK-sentral, distriktspsykiatriske sentre,ambulante team og sykehus. Fra 1. januar 2016 fårkommunene en lovpålagt plikt til å sørge for tilbudom døgnopphold til pasienter og brukere medbehov for øyeblikkelig hjelp. Plikten vil i førsteomgang gjelde for pasienter med somatisk syk-dom, men det tas sikte på en innføring fra 2017også for brukere med psykiske lidelser og ruspro-blemer.

Omsorg 2020

Omsorg 2020 er regjeringens plan for omsorgsfel-tet 2015–2020. Den omfatter prioriterte områder iregjeringsplattformen med viktige tiltak for åstyrke kvaliteten og kompetansen i omsorgstje-nestene, samtidig som den følger opp Stortingetsbehandling av Meld. St. 29 (2012–2013) Morgen-dagens omsorg, jf. Innst. 447 (2012–2103).

For å sikre bedre kvalitet i tjenestene løfterregjeringen fram nye og forsterkede tiltak iOmsorg 2020 i Meld. St. 26 (2014–2015) Fremti-dens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Tilta-kene skal bidra til nye løsninger for å sikre at bru-kerne får større innflytelse over egen hverdag,økt valgfrihet og et tilstrekkelig mangfold av til-bud med god kvalitet. Regjeringen vil at statenskal ta et større økonomisk ansvar for å sikre atkommunene bygger ut tilstrekkelig kapasitet ogkvalitet i helse- og omsorgstjenesten, og har vide-reført og styrket investeringstilskuddet til syke-hjem og heldøgns omsorgsplasser. Det skal utar-beides en plan i samarbeid med KS som bygger påen forutsetning om netto tilvekst av heldøgnsomsorgsplasser.

Retten til heldøgns tjenester i sykehjem ogomsorgsboliger skal presiseres i pasient- og bru-kerrettighetsloven. Regjeringen vil vurdere omdet er aktuelt å fastsette kriterier for heldøgnslangtidsplass, for at bruker og pårørende skal opp-leve trygghet for at den enkeltes behov er vurdertog vil bli fulgt opp videre.

Det skal i tillegg til Kompetanseløft 2020 utvi-kles en ny Demensplan for å bedre tjenestilbudettil personer med demens og deres pårørende.Gjennom dialogmøter med personer med demensi utvikling av Demensplan 2020 er det avdekket etbehov for bedre samhandling mellom tjenesteni-våene og økt kompetanse om demens både i spe-sialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene.

Regjeringen vil gjennomføre et forsøk medstatlig finansiering av omsorgstjenestene i 20kommuner med oppstart 1. mai 2016. Formålet erøkt likebehandling på tvers av kommunegrenserog riktigere behovsdekning. For sikre bedre kvali-tet i tjenestene, skal det iverksettes et systematiskkvalitetsutviklingsarbeid med sikte på å utvikle enstandard for kvalitet i sykehjem.

Del IVPlanforutsetninger


20 Finansiering og investeringer i spesialisthelsetjenesten

20.1 Finansiering

Prinsipper for utforming av finansieringssystemene

Finansieringsordningenes viktigste formål er åunderstøtte «sørge-for-ansvaret» til de regionalehelseforetakene. I tillegg skal finansieringsordnin-gene bidra til effektiv ressursbruk og kostnads-kontroll. Ulike finansieringsordninger har ulikeegenskaper, og en kombinasjon av flere typer ord-ninger gir best måloppnåelse.

Finansieringsordningene er ikke prioriterings-systemer. Det er medisinskfaglige vurderinger,faglige retningslinjer, regelverk om rettigheter ogprioritering og styring fra eier som skal ligge tilgrunn for prioriteringer. Det er samtidig viktig atfinansieringssystemene understøtter ønsket fagligutvikling og prioritering.

Det kan oppstå målkonflikter ved utforming avfinansieringssystemene. Et finansieringssystemsom ivaretar alle hensyn finnes ikke. Dette inne-bærer at til dels motstridende hensyn må veiesmot hverandre ved vurderinger og beslutningerknyttet til finansieringssystemene.

Hovedtrekk i dagens finansieringssystem

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er ihovedsak todelt og består av en aktivitetsuavhen-gig del (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengigdel. Det vesentlige unntaket fra denne hovedrege-len er døgnbehandling innenfor psykisk helse-vern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling(TSB) som er rammefinansiert, gjennom basisbe-vilgningene.

De fire regionale helseforetakene tilføres vel140 milliarder kroner i 2016 som skal gå til drift avoffentlige helsetjenester som de selv eier (helse-foretakene) og avtaler med og kjøp fra privateaktører. Basisbevilgningene utgjør om lag 100 mil-liarder kroner av dette. Basisbevilgningen forde-les mellom de fire regionale helseforetakenebasert på et sett av objektive kriterier, blant annetantall innbyggere i regionen, alderssammenset-ning, sosioøkonomiske kriterier og kostnadsdata.Inntektsfordelingsmodellen må vurderes i lys av

eventuelle endringer i organiseringen av spesia-listhelsetjenesten, jf. utvalget som skal utrede denframtidige organiseringen av eierskapet til spesia-listhelsetjenesten.

Den største av de aktivitetsbaserte ordningeneer innsatsstyrt finansiering (ISF) som omfattersomatisk virksomhet. Systemet innebærer at halv-parten av finansieringen avhenger av gjennomførtaktivitet, mens den andre halvparten gis som ram-metilskudd. I tillegg til ISF-ordningen finnes detaktivitetsbaserte ordninger for poliklinisk psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling, poliklinisk radiologi, laboratorieanalyser ogavtalespesialister.

De eksisterende aktivitetsbaserte ordningeneer enten kodeverksbaserte systemer (ISF, polikli-nisk radiologi) eller takstsystemer (polikliniskpsykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rus-behandling, laboratorieanalyser og avtalespesialis-ter). I de kodeverksbaserte systemene grupperesaktiviteten på en medisinsk og kostnadsmessigmeningsbærende måte som det så knyttes finansi-ering til. Generelt innebærer aktivitetsbasertfinansiering at innsats av ulike ressurser måkunne telles og tilordnes en aktivitet. Det fordrergode data for kostnader og aktivitet. Aktivitetsba-sert finansiering innebærer videre at den utførteaktiviteten må rapporteres. Det er viktig at dettesamtidig ikke innebærer en uforholdsmessig storrapporteringsbyrde for helsetjenesten.

20.2 Styring og finansiering av investe-ringer i spesialisthelsetjenesten

Helseforetaksloven § 43 pålegger foretakene åføre regnskap etter regnskapsloven. Hensikten erblant annet at kostnader knyttet til investeringer –kapitalkostnadene – skal framkomme som en årligkostnad på lik linje med andre kostnadstyper.Etter regnskapslovens prinsipp belaster investe-ringer og kapitalkostnader regnskapet i heleinvesteringens levetid. Videre er periodiserings-prinsippet et grunnleggende prinsipp i regnskaps-loven. Regnskapet viser derfor forbruket av res-surser (arbeidskraft, kapital mv) i det enkelte året,


uavhengig av når betaling skjer. Regnskapslovensprinsipper skal gi et bedre grunnlag for økono-mistyring av virksomheten. Regnskapslovensprinsipper innebærer at prioritering av investerin-ger, det vil si økt kapital, fordrer positive resulta-ter.

God styring gir rom for prioriteringer

De regionale helseforetakene har ansvar for å ginødvendige spesialisthelsetjenester innenfor gitteøkonomiske rammer. Dette innebærer et helhet-lig ansvar for å se ressurser til drift og investerin-ger i sammenheng.

Styringssystemet innebærer at helseforeta-kene har ansvar for å prioritere investeringer i

bygg, utstyr eller vedlikehold opp mot annen drift.For å kunne foreta gode prioriteringer er detavgjørende at helseforetakene har god styring ogkontroll med ressursbruken.

Kompetanse, kapasitet og ressurser i helse-foretakene må styres slik at det kan tilbys nødven-dige spesialisthelsetjenester når og der det behø-ves. God styring og effektive arbeidsprosesser girbåde bedre kvalitet og økonomi i spesialisthelse-tjenesten. God kontroll med økonomien er en for-utsetning for riktige prioriteringer, og leggergrunnlaget for en bærekraftig utvikling av spesia-listhelsetjenesten. Som figur 20.1 viser har deregionale helseforetakene hatt positive resultatersiden 2009.

Figur 20.1 Utvikling i korrigert årsresultat 2002–20141 (tall i mill. kr)1 I perioden fram til 2008 ble helseforetakene styrt mot et korrigert resultatkrav. Underskuddet utover korrigert resultatkrav

utgjorde 10,3 mrd. kroner i perioden 2003-2007 som følge av unntak for udekkede regnskapsmessige avskrivningerKilde: De regionale helseforetakenes årsregnskaper

-2 500

-2 000

-1 500

-1 000

-500

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Kilde: De regionale helseforetakenes årsregnskaper

Tabell 20.1 Balanseførte verdier for de regionale helseforetakene 2003 og 2014. Foretaksgruppen. (Mill. kr.)

2003 2014 Endr. 2003–14 Pst. Endr. 2003–14

Helse Sør-Øst 36 913 45 097 8 183 22,2

Helse Vest 12 095 14 445 2 349 19,4

Helse Midt-Norge 9 001 14 094 5 093 56,6

Helse Nord 8 578 10 671 2 094 24,4

Totalt 66 587 84 306 17 719 26,6


Investeringer i helseforetakene

De regionale helseforetakene har ansvar for å pri-oritere mellom ulike investeringsprosjekter i regi-onen, planlegge disse og beslutte igangsetting avenkeltprosjekter.

Etter en viss tid i planleggingen av størreinvesteringsprosjekter skal de regionale helse-foretakene legge fram resultater og vurderingerfor departementet, sammen med ekstern kvali-tetssikring.

De regionale helseforetakenes helhetligeansvar er understøttet av finansieringssystemet,der bevilgningen overføres som rammetilskudd,ikke som øremerkede tilskudd. Helseforetakenefølger regnskapsloven. Basisbevilgningen skaldekke investeringskostnader – avskrivninger –som er investeringskostnaden fordelt på bygge-nes eller utstyrets levetid. Avskrivningskostna-den, som reflekterer tidligere års investeringer,var om lag 5,8 milliarder kroner i 2015.

Avskrivninger er ikke-betalbare kostnader.Gitt driftsmessig balanse kan disse midlene nyttestil nye investeringer, avdrag på lån, eller sparing tilframtidige investeringer. Underskudd i driftenreduserer handlingsrommet for nye investeringer.De regionale helseforetakene kan bare ta opp lån iden statlige låneordningen som er etablert. Her erdet adgang til å låne opptil 70 prosent av prosjekt-kostnadene. Alle investeringer med en samletkostnadsramme under 500 millioner kroner, samtutstyrs- og IKT-investeringer, må i sin helhet dek-

kes innenfor foretakenes egne økonomiske ram-mer, det vil si 100 prosent egenfinansiering.

Helseforetakenes investeringer må tilpassesframtidige kjente inntektsrammer. Styringssys-temet innebærer at de må ha økonomisk hand-lingsrom og likviditet til å håndtere selve investe-ringen. Når bygget er ferdigstilt skal helseforeta-kene håndtere kostnadene innenfor ordinærebevilgninger. Dette følger av krav til økonomiskbæreevne. Hvis helseforetakene har økonomi til åbære investeringen på sikt, kan investeringengjennomføres. God kontroll med økonomien er enforutsetning for riktige prioriteringer og leggergrunnlaget for en bærekraftig utvikling av spesia-listhelsetjenesten.

Helseforetakene overtok bygg og utstyr avvarierende kvalitet da staten tok over sykehusenei 2002. Verdien av helseforetakenes eiendeler bleden gang verdsatt til 66 milliarder kroner. Fram til2014 er det investert for 95,7 milliarder kroner ihelseforetakene. Bygg og utstyr har nå en verdipå 84,3 milliarder kroner.

I perioden 2002–2014 er det gjennomsnittliginvestert for 7 milliarder kroner årlig. Samtidighar ikke avskrivningkostandene økt i særlig grad.Dette skyldes både at bygg og utstyr er gammeltog er blitt ferdig nedskrevet i perioden, og atinvesteringer som er under gjennomføring nå kuner balanseført i regnskapene under «anlegg underutførelse». Avskrivningskostnader framkommerikke før bygget er ferdigstilt.

Figur 20.2 Årlige investeringer i helseforetakene (mill. kroner)

Kilde: De regionale helseforetakenes årsregnskaper

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Investeringsnivå Avskrivninger


Fram til 2008 ga helseforetakenes inntekterkun rom for å oppgradere to tredeler av bygnings-massen. I 2008 ble det gitt en permanent årligbevilgningsøkning på 1,67 milliarder kroner somla til rette for at hele bygningsmassen kunne rean-skaffes og holdes ved like.

Når det i perioden fram til 2008 var et relativthøyt investeringsnivå, kan dette knyttes til gjen-nomføring av de to store sykehusutbyggingeneSt.Olavs Hospital og Akershus universitetssyke-hus. Dette ble muliggjort gjennom særskilteinvesteringstilskudd og låneopptak.

Selv om det er investert betydelige midler inorske sykehus, er det fremdeles oppgraderings-behov. Helseforetakene har gjennom Multiconsultregistrert tilstandsnivå og oppgraderingsbehovfor sine sykehusbygg. Registreringen av tilstandgjøres i henhold til Norsk Standard (NS 3424), påen skal fra 0 til 3, der 0 og 1 er «godkjent» mens 2

og 3 tilsier behov for vedlikeholdstiltak. Målet foren tilfredsstillende bygningsmessig tilstandsgrader cirka 1,0–1,2. Gjennomsnittet for helseforeta-kene er 1,5. Det betyr at vi har både modernesykehusbygg og sykehus som krever betydeligeoppgraderinger.

Tallene i tabell 20.2 utgjør om lag 90 prosentav spesialisthelsetjenestens bygningsmasse ogindikerer tekniske og bygningsmessige oppgrade-ringsbehov på 35–45 milliarder kroner. Samtidigendres arealbehovene med endrede behand-lingsmetoder. Noe skal vedlikeholdes og oppgra-deres, mens noe ikke er egnet for moderne syke-husvirksomhet og skal erstattes med nybygg.Videre innebærer ny medisinsk teknologi ogbehov for nye IKT-systemer at samlede investe-ringsplaner og behov ligger over oppgraderings-behovet på 35–45 milliarder kroner.

Kilde: Multiconsult

Tabell 20.2 Tilstandsgrad ved norske sykehus

RHF Samlet vurdert areal [m2] Vektet tilstandsgrad

Helse Sør-Øst 2 532 185 1,5

Helse Vest 794 988 1,6

Helse Midt 702 218 1,4

Helse Nord 454 038 1,6

Samlet 4 483 429 1,5


21 Helseregionenes planer og strategier

De fire regionale helseforetakene skal sørge forgode og likeverdige spesialisthelsetjenester tilbefolkningen. Sykehusene i helseregionene erorganisert i 20 helseforetak, som gjerne består avflere sykehus. I 2015 har vi 51 somatiske sykehusmed akuttfunksjoner i Norge.

21.1 Overordnede krav om planer og rapportering

Det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenestenskal gi grunnlag for bedre nasjonal og regionalstyring av den offentlige ressursbruken mot prio-riterte helsepolitiske mål. De regionale helsefore-takene skal hvert år utarbeide en melding somskal inneholde rapportering fra tidligere år, og enplan for kommende år som viser hva som vil blihovedtrekkene i virksomhetenes framtidige driftinnenfor foreliggende rammebetingelser.

Plandokumentet skal beskrive forventedeendringer i befolkningens behov for helsetje-nester og vise behovet for utvikling, investeringog endring av tjenesten og driften. Materialet inn-går i premissene for departementets arbeid meddet enkelte års forslag til statsbudsjett. Stortingetsbudsjettvedtak med premisser danner grunnlagetfor departementets styring overfor de regionalehelseforetakene.

De regionale helseforetakene har ansvar for ågjennomføre den nasjonale helsepolitikken i trådmed nasjonale føringer. De har utarbeidet strate-gidokumenter med visjoner og mål, strategier ogoverordnede planer for utvikling av regionens tje-nestetilbud, som blant annet hensyntar demogra-fisk utvikling, sykdomsutvikling, fordeling av opp-gaver mellom helseforetakene og samlet kapasi-tetsbehov. Prioriteringer skjer gjennom arbeidmed og rullering av økonomisk langtidsplan ogårlige budsjetter.

De regionale helseforetakene utarbeider hvertår økonomisk langtidsplan og budsjetter for kom-mende 4–5-årsperiode, basert på nasjonale ogregionale føringer og innspill fra helseforetakene.Helseforetakene utarbeider egne økonomiskelangtidsplaner og budsjetter innenfor rammenesom det regionale helseforetaket har satt.

21.2 Utviklingsplaner for helsefore-takene

Helseforetakene skal ha en overordnet plan somgrunnlag for å gjennomføre endringer og

Boks 21.1 De regionale helseforetakene

– Helse Nord RHF har befolkningsansvar forom lag 480 000 innbyggere for Finnmark,Troms, Nordland og Svalbard med helse-foretakene Finnmarksykehuset, Universi-tetssykehuset i Nord-Norge, Nord-landsykehuset, Helgelandssykehuset ogSykehusapotek Nord.

– Helse Midt-Norge RHF har befolkningsan-svar for om lag 700 000 innbyggere for Møreog Romsdal og Sør- og Nord-Trøndelag medhelseforetakene Helse Møre og Romsdal, StOlavs Hospital, Helse Nord-Trøndelag ogSykehusapotekene i Midt-Norge.

– Helse Vest RHF har befolkningsansvar forom lag 1,1 millioner innbyggere for Roga-land, Hordland og Sogn og Fjordane medhelseforetakene Helse Førde, Helse Ber-gen, Helse Fonna, Helse Stavanger og Sju-kehusapoteka Vest.

– Helse Sør-Øst RHF har befolkningsansvarfor om lag 2,9 millioner innbygger for Øst-fold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland,Buskerud, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder med helseforetakene Akershus uni-versitetssykehus, Oslo universitetssyke-hus, Sunnaas sykehus, Sykehuset Vestfold,Sykehuset Innlandet, Sykehuset Telemark,Sykehuset Østfold, Sørlandet sykehus, Ves-tre Viken, Sykehusapotekene og Sykehus-partner


utviklingstiltak. Vesentlige tiltak kan ikke gjen-nomføres før det er satt inn i en slik utviklingsplanog vedtatt i tråd med gjeldende beslutningsprose-dyrer. Utviklingsplanen er en operasjonaliseringav overordnede planer og strategier, og skal gi etframtidsbilde av utviklingen for helseforetaketsvirksomhet og bygninger. Det er fastsatt retnings-linjer for utviklingsplaner i veileder for tidligfase-planlegging i sykehusprosjekter.

Det kan gjennomføres utviklingsplaner for hel-seforetak som et samarbeid mellom helseforetak,og for hele helseforetaksgruppen i regionen.

Hovedelementet i utviklingsplanen skal værevirksomhetsdelen. Denne beskriver status for hel-seforetakets aktivitet og virksomhet, og gir grunn-lag for å beskrive endringer i virksomheten ogtallfeste det framtidige aktivitetsnivået og kapasi-tetsbehovet. Virksomhetsdelen av utviklingspla-nen viser mulige endringer i oppgavefordeling ogsykehusstruktur, aktivitet, kapasitetsbehov, orga-nisering og driftsøkonomi, mulige konsekvenserav slike endringer og alternative løsninger.

Det vil være behov for en samlet plan for utvik-ling av regionens tjenestetilbud. En slik regionalutviklingsplan må fange opp samlet demografisk

utvikling, sykdomsutvikling, fordeling av opp-gaver mellom helseforetakene og samlet kapasi-tetsbehov.

Den bygningsmessige delen av utviklingspla-nen skal bygge på virksomhetsdelen av planen, ogvære underordnet denne. Den bør dokumenterestatus for dagens bygg med hensyn til teknisk til-stand, egnethet og muligheter og begrensningerfor framtidig bruk.

Planen bør vise hvordan bygningsmassen kanutvikles for å kunne bidra til effektiv drift, slikdette er beskrevet i virksomhetsdelen av planen,og hvordan ivareta krav til miljø og andre sam-funnskrav. Planen bør vise krav til dimensjoneringog beskrive kapasitetsbehov for viktige funksjons-områder. Den bør også beskrive mulige, alterna-tive løsninger på et overordnet nivå, hvilke tiltaksom kreves og tilhørende investeringsbehov.

Planperspektivet for en utviklingsplan vilkunne være cirka 15 år, men med scenarier somgår ut over dette tidsperspektivet. Utviklingspla-ner er et viktig grunnlag for å styre og samordneutviklingen av virksomheten og bygningsmassen,og må ajourføres i takt med endringer i forutset-ninger og overordnede planer og strategier.

Figur 21.1 Illustrasjon utviklingsplan

Kilde: Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal

Nasjonale føringerLov og forskrift

Nasjonale planerVeil., NOU, rapporter, andre føringer

Politiske føringer Regionale føringerStyringsdokument og foretaksmøte

Strategi Regionale fagplanar og føringer

Innsatsfaktor

Finansiering

Kompetanse

Medisinskfagligutvikling

Teknologisk utvikling

Nettverk og relasjoner

Samferdsel

UtviklingsplanVisjon, verdiar, mål

OppgaverPasient behandling,utdanning, forskning,

opplæring

Struktur og systemSykehusstruktur,

organisering,funksjonsdeling

Andre Høgskoler / universitet Andre helseforetak Kommuner Avtalespesialister / Private helseaktører

Samarbeid og samhandling

AktivitetDøgnbehandling, dag,

poliklinikk, annenaktivitet

RessurserAnsatte og fagmiljø,utstyr og maskiner,

bygninger

Brukerbehov

Demografi

Sykdomsutvikling

Brukermedvirkning

Tilgjengelighet

Pasientstrømmer


21.3 Økonomiske langtidsplaner

De regionale helseforetakene utarbeider økono-misk langtidsplan (budsjetter) hvert år for kom-mende 4–5-årsperiode. Langtidsplaner utarbei-des med bakgrunn i overordnede føringer,utviklings- og investeringsplaner og innspill frahelseforetakene.

Langtidsplanene tar hensyn til hvordan befolk-ningsutvikling, sykdomsutvikling, utvikling imedisinsk teknologi og befolkningens forventnin-ger til helsetjenestene vil påvirke behov og etter-spørsel etter helsetjenester. Videre gjøres det pri-oriteringer knyttet til personell og kompetanse,bygg, utstyr, IKT og andre innsatsfaktorer, og omhvordan helseforetakene kan tilpasse virksomhe-ten for å møte utfordringene innenfor gjeldendeøkonomiske rammer.

De regionale helseforetakene behandlet desiste økonomiske langtidsplanene i juni 2015.Samlet for alle helseregionene planlegges detinvesteringer for nærmere 40 milliarder kroner iperioden 2016–2019 jf. tabell 21.1.

Planene forutsetter årlige effektiviseringskravi helseforetakene og god økonomisk kontroll.Eventuelle budsjettoverskridelser medfører utset-telse av nye investeringer og redusert handlings-rom. Investeringsplanene innebærer en priorite-ring av kapital framover og forutsetter resultatut-vikling som vist i tabell 21.2.

Nedenfor følger oversikt over de regionale hel-seforetakenes investeringsprosjekter over 500millioner kroner som er under gjennomføring og/eller planlegges igangsatt i perioden 2016–2019, ihenhold til de regionale helseforetakenes økono-miske langtidsplaner. Verken departementet ellerregjeringen har tatt stilling til investeringsnivåeteller investeringsbehovet samlet eller fordelt påhelseregionene. Prosjektene som er listet opp kre-ver i tillegg til effektivisering og økonomisk kon-troll, også statlige investeringslån. Igangsetting avkonkrete prosjekter som forutsetter investerings-lån må vurderes i de årlige budsjettprioriterin-gene.

Figur 21.2 Styringssystemet innebærer følgende prosess knyttet til utvikling av tjenestetilbudet og planlegging av investeringsprosjekter.

Kilde: Veileder Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter. Helsedirektoratet

TID

Strategiskeføringer

UTVIKLINGSPLAN

Virksomhetsmessigutviklingsplan

Bygningsmessigutviklingsplan

Tiltak 1

Tiltak n Investerings-plan

VIRKSOMHETSUTVIKLING

TIDLIGFASEN FOR INVESTERINGSPROSJEKTER

B1 Idéfase Konseptfase Forprosjekt-fase

KSK

B3 B4Tiltak 2

Tiltak n B2

Kilde: De regionale helseforetakenes økonomirapportering (ØBAK)

Tabell 21.1 Helseforetakenes investeringsplaner i perioden 2016 til 2019

2016 2017 2018 2019

Prosjekter og bygningsmessige investeringer over 500 mill kr. 2 776 2 707 5352 6 634

Øvrige bygningsmessige investeringer 1 987 1 813 1638 1 372

Sum bygg 4 763 4 520 6990 8 006

Medisinsk teknisk utstyr 1 479 1 467 1 410 1 567

IKT 1 989 1 758 1 662 1 816

Annet (ambulanser, egenkapitaltilskudd mv.) 496 496 733 674

Sum totale investeringer 8 727 8 241 10 796 12 063


Helse Sør-Øst RHF

Prosjekter under gjennomføring:– Sykehuset Østfold HF: nytt Østfoldsykehus

ferdigstilles etter planen– Oslo universitetssykehus HF: ferdigstilling av

samlokalisering fase 1– Sykehuset i Vestfold HF: Tønsbergprosjektet– Digital fornying: videreføring av regional sat-

sing, hvor omfanget vurderes på bakgrunn avgjennomføringsstrategi og tilgjengelig likvidi-tet.

Prosjekter under planlegging:– Oslo universitetssykehus HF: vedlikeholdsin-

vesteringer– Vestre Viken HF: nytt sykehus i Drammen– Sørlandet sykehus HF: oppføring av nytt psyki-

atribygg– Sykehuset Telemark HF: byggeprosjekt– Oslo universitetssykehus HF: nybygg trinn 1

Helse Vest RHF

Prosjekter under gjennomføring:– Helse Bergen HF: nytt sykehus for barn og

unge, fase 1 og 2

Prosjekter under planlegging:– Helse Stavanger HF: sykehusutbygging i

Helse Stavanger– Helse Førde HF: arealplan Førde sentralsyke-

hus – bygg somatikk– Helse Fonna HF: nybygg/påbygging av eksis-

terende sykehus

Helse Midt-Norge RHF

Prosjekter under planlegging:– Helse Møre og Romsdal HF: nytt sykehus i

Helse Møre og Romsdal

Helse Nord RHF

Prosjekter under gjennomføring:– Nordlandssykehuset HF: oppgradering og

modernisering av sykehuset i Bodø– Universitetssykehuset i Nord Norge HF: ny A-

fløy– Finnmarkssykehuset HF: nytt sykehus i Kirke-

nes– Universitetssykehuset i Nord-Norge: PET-sen-

ter

Prosjekter under planlegging:– Nordlandssykehuset HF: oppgradering og

modernisering av sykehuset i Bodø– Universitetssykehuset i Nord Norge HF: nytt

sykehus i Narvik– Finnmarkssykehuset HF: nytt sykehus i Ham-

merfest– Helgelandssykehuset HF: utvikling av Helge-

landssykehuset

Partikkelterapi og protonbehandling

Det er igangsatt et felles arbeid mellom de regio-nale helseforetakene for etablering av partikkelte-rapi som behandlingstilbud i Norge.

Medisinsk-teknisk utstyr

En kartlegging av utvalgte typer utstyr ved lan-dets sykehus i 2014 viser behov for prioritering avutstyrsinvesteringer jf. tabell 21.3. Samlet for lan-det planlegges det investeringer i medisinsk-teknisk utstyr for ca. 1,5 milliarder kroner årlig iplanperioden. Samtidig er det utfordringer knyttettil å prioritere mellom utskifting og nyinvesterin-ger. Særlig har stråleterapimaskiner høy gjennom-snittsalder. Det er planlagt omfattende utskiftin-ger av stråleterapimaskiner, CT og MR framover,noe som vil føre til at gjennomsnittsalderen redu-seres. Gjennomføring av ønskede og planlagte

Kilde: De regionale helseforetakenes økonomiske langtidsplaner

Tabell 21.2 Forutsatt resultatutvikling økonomiplan 2016–2019 i mill. kroner.

2016 2017 2018 2019

Helse Sør-Øst 746 1 075 1 375 1 516

Helse Vest 357 439 458 473

Helse Midt-Norge 314 459 633 887

Helse Nord 496 446 430 350

Sum 1 913 2 419 2 896 3 226


utstyrsinvesteringer avhenger av god styring ogkontroll med økonomien.

IKT

Utvikling av informasjons- og kommunikasjons-teknologi (IKT) i spesialisthelsetjenesten gårraskt. IKT har bidratt til store endringer. Informa-sjonshåndtering og arbeidsrutiner har gått fra åvære nesten bare papirbasert og preget av manu-elle rutiner, til å bli stadig mer digitalisert og auto-matisert.

Status og planer i regionene

IKT-området har gjennomgått en omfattendeutvikling det siste tiåret og alle helseregionenehar planer for videre utvikling og fornyelser avteknologiske løsninger. Helseforetakenes investe-ringsplaner omfatter over 7,2 milliarder kroner tilIKT i perioden 2016 til 2019.

Helse Sør-Øst har i tråd med sin IKT-strategiog handlingsplan fra 2012 og programmet Digitalfornying, innført felles pasientadministrativt sys-tem og elektronisk pasientjournal ved Oslo uni-versitetssykehus. Alle helseforetakene i regionenbenytter nå samme system. Det utvikles også regi-onale løsninger for radiologi, laboratorietjenesterog kurve1, og medikamentell kreftbehandling vednoen av de største helseforetakene, som grunnlagfor felles løsninger på sikt. Helse Sør-Øst har ogsåkommet langt på utbredelse av samhandlingsløs-ninger. I 2015 vil kjernejournal og e-resept pilote-

res, og pasientrettede tjenester som MinJournalskal utbreddes i samarbeid med helsenorge.no.Det er blitt felles lønns- og personalsystem forhele regionen, og regional økonomi- og logistikk-løsning er så langt implementert ved SykehusetØstfold HF, Akershus universitetssykehus HF ogSykehuset i Vestfold HF. Innenfor programmetDigital fornying gjennomfører Helse Sør-Øst ogsåen omfattende modernisering av sin IKT-infra-struktur fram mot 2020.

Helse Vest ligger i front når det gjelder IKT.Mange av de viktige systemene for styring og støt-tefunksjoner er innført, som felles elektroniskpasientjournal (EPJ), e-resept, og systemer innen-for økonomi og personalforvaltning. Helse Vesthar samlet databasene til èn database for elektro-nisk pasientjournal, anskaffet felles system forkurve og legemiddelhåndtering, digitalt mediear-kiv for samling av all billedlagring, og inkludertPACS som er en radiologisk bildedatabase. HelseVest har implementert kjernejournal og eResept ialle helseforetakene, og gjort tiltak for deling avpasientopplysninger på tvers av enheter ogbehandlingsnivåer. Vestlandspasienten.no girpasientene oversikt over timeavtaler og status påhenvisning, og vil bli benyttet til digital dialog medpasientene.


Tabell 21.3 Oversikt over enkelte utstyrstyper i RHF (Mill. kroner)

Planlagte maskinkjøp 2014–2015

Planlagte maskinkjøp 2016–2019

Som medfører Som medfører

Antallenhe-ter pr31.12.2013

Bok-ført

verdi31.12.2013

For-ventetrestle-

vetid

Gjen-nom

snitts-alder

Antallmaski-

ner

Øktmas-kin-

park

Utskif-ting avutstyr

Antallmas-

kiner

Øktmas-kin-

park

Utskif-ting avutstyr

Totaltkjøp iperio-

den2014–

2019

Nyprispr stki dag

For-ventetlevetid

CT 86 379 4,5 5,4 22 9 13 40 6 34 62 10–15 10

MR 40 285 4,3 6,7 12 1 11 17 – 17 29 15–20 9–11

Stråle-terapi-maskiner 6 65 4,1 8,5 2 2 – 3 3 – 5 25–30 10–13

PET- CT 1 20 6,0 4,0 – – – 2 2 – 2 20–25 10

PET-MR 36 130 0 2 13 3 10 12 2 10 25 25 10

1 Elektronisk kurve er en visuell framstilling av all kliniskinformasjon om den enkelte pasient langs en tidsakse. Herregistreres også informasjon som er relevant i pasientbe-handlingen, for eksempel håndtering av medikamenter ogregistrering av ulike typer målinger.


Helse Midt-Norges pasientadministrativesystemer (PAS), laboratoriesystemer og elektro-nisk pasientjournal (EPJ) er å betrakte somgamle. Alle systemene er planlagt skiftet ut. HelseMidt-Norge planlegger å gjennomføre anskaffelseav ny EPJ og PAS i perioden 2015–2021. Regionenutvikler også verktøy for standardiserte pasient-forløp, digital lagring, kommunikasjon og presen-tasjon av medisinske bilder, IKT-støtte i akuttme-disinsk kjede, interaktiv henvisning og rekvire-ring for primærhelsetjenesten, e-resept og kjer-nejournal og pasient- og publikumstjenester. Stan-dardiserte systemer for økonomi og logistikk erunder innføring.

Helse Nord innfører felles administrative ogkliniske systemer for regionen. Felles innføring avkliniske systemer (FIKS) skal etter planen ferdig-stilles i 2016 og omfatter somatikk, psykisk helse-vern, laboratoriefag og røntgen. Det planleggesogså felles system for kurve og legemiddelhåndte-ring. Helse Nord har lang tradisjon for elektronisksamhandling mellom sykehus og fastleger, nåogså med kommunene i regionen gjennom pro-sjektet FUNNKe, som er elektronisk meldingsut-veksling mellom helseforetak og kommuner. Detforegår også en rekke mindre prosjekter for åmodernisere informasjonssystemene i regionen.Helse Nord har under pilotering å gi pasientenetilgang til egen journal. Planen er full utbredelse iregionen i desember 2015. Sterk strategisk sats-ning på pasientrettede tjenester er godt forankret istyret, regionale brukerutvalg, konserntillits-valgte og helseforetakene.

Spesialisthelsetjenesten samarbeider medkommunene, Helsedirektoratet og andre aktørerom hvordan visjonen én innbygger – én journalkan realiseres. Målet er at helsepersonell skal haenkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropp-lysninger gjennom hele behandlingsforløpet, atdet skal bli enklere for pasienten å få kontakt medhelsetjenesten og delta i utforming av eget tjenes-tetilbud, og at helsedata og statistikk gjøres til-gjengelig til kvalitetsforbedring, helseovervåking,styring og forskning.

Økt fleksibilitet

Det er ikke alltid hensiktsmessig å eie, noen gan-ger er det mer fornuftig å leie. Helseforetakenehar god økonomisk styring og kontroll og har fåttstørre handlingsrom til å leie bygg og utstyr. Deter helseforetakene selv som har den beste kompe-tansen i valget mellom å eie eller å leie innenforgitte økonomiske rammer.

Helseforetakene har leieavtaler for PCer, kon-torutstyr, sykehotell, ambulansestasjoner mv.Noen ganger kan det også være hensiktsmessig åleie bygninger. Vedtektene er endret slik at helse-foretakene er gitt større fleksibilitet til å velge omde vil leie eller eie. Dette gjelder også mulighet tiloffentlig privat samarbeid (OPS). Avtaler utover100 millioner kroner må godkjennes av statsrådeni foretaksmøte.


22 Økonomiske og administrative konsekvenser

Nasjonal helse- og sykehusplan gir føringer forutviklingen i spesialisthelsetjenesten i perioden2016–2019. Det er i Del 2 redegjort for regjerin-gens overordnede mål og tiltak for de kommendeårene. Økte behov som følge av befolkningsutvik-ling, endring i sykdomsbildet og den medisinskeutviklingen må møtes med effektivisering, forny-ing og forenkling i måten vi organiserer tjenestenpå. I denne planperioden vil regjeringen prioriteretiltak på følgende områder: styrke pasienten, prio-ritere tilbudet i psykisk helse og rusbehandling,fornye, forenkle og forbedre, bedre personalplan-legging i sykehusene, bedre kvalitet og pasient-sikkerhet, bedre oppgavedeling og samarbeidmellom sykehus og styrke de akuttmedisinske tje-nestene utenfor sykehus. Konkrete forslag tilbevilgningsøkninger innenfor spesialisthelsetje-nesten vil, som på andre områder, være avhengigav handlingsrommet i budsjettpolitikken og regje-ringens prioriteringer.

Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehus i framtiden

Nasjonal helse- og sykehusplan vil gi de viktigsteføringene for de regionale helseforetakene og hel-seforetakenes arbeid med å sikre bedre oppga-vedeling og samarbeid mellom sykehus i framti-den. Strategier og planer må oppdateres for åsikre god kvalitet i tjenesten, i tråd med Nasjonalhelse- og sykehusplan og andre nasjonale og regi-onale føringer. Det må gjøres prioriteringer somsikrer en best mulig bruk av tilgjengelige økono-miske ressurser for hele befolkningen i et helse-foretaks ansvarsområde. Nødvendige omstillingerknyttet til prinsipper for bedre oppgavedeling ogsamarbeid mellom sykehus må gjennomføresinnenfor de økonomiske rammene som til enhvertid gjelder for de regionale helseforetakene. Hvorraskt tiltak kan eller bør gjennomføres avhengerogså av den bemanningsmessige situasjonen, byg-ningsmassens tilstand, den økonomiske situasjo-nen og samhandling mellom den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og sykehusene. Detskal utarbeides en veileder og krav til ekstern kva-litetssikring av helseforetakenes utviklingsplaner.

Kostnadene ved dette må dekkes innenfor gjel-dende økonomiske rammer.

Innføring av nasjonale kvalitetskrav/anbefalinger på utvalgte fagområder i sykehus

Modellen vil medføre begrensede økonomiske,organisatoriske og administrative konsekvenser,siden den tar utgangspunkt i eksisterende struk-turer, instanser og kompetanse. Pasientbehand-ling og drift av nasjonale og eventuelt framtidigeregionale behandlingstjenester finansieres gjen-nom basisbevilgningene til de regionale helsefore-takene. I dagens system bør helsetjenesten følgeopp nasjonale normerende faglige retningslinjer.Det antas derfor ikke at implementering av kvali-tetskrav/anbefalinger vil kreve vesentlige økteressurser fra helsetjenesten. I tillegg vil sterkerestyring av kvalitet og oppgavefordeling virkebesparende, ved at oppretting av tjenestetilbudetreguleres nasjonalt, og etablering av unødvendigebehandlingstilbud unngås. Modellen bygger påsystemet for Nasjonale tjenester i spesialisthelse-tjenesten som forvaltes av Helsedirektoratet. Sam-tidig vil modellen kreve en utvidelse av kapasite-ten i dette systemet. Budsjettmessige konsekven-ser for Helsedirektoratet vil følges opp i den ordi-nære budsjettprosessen.

Endringer i legenes spesialistutdanning – ny spesialitet for leger i sykehusenes akuttmottak

Ny organisatorisk modell er lagt fram i budsjett-proposisjonen. Det er lagt vekt på å styrke utdan-ningen i praksisfeltet og at modellen skal være itråd med de ulike aktørenes ordinære oppgaver.Helsedirektoratet skal ivareta myndighetsopp-gavene, blant annet beslutte læringsmål for lege-spesialitetene, herunder for ny spesialitet rettetmot akuttmottakene. De store universitetssyke-husene (regionsykehusene) skal på oppdrag fraregionale helseforetak ivareta det operative ansva-ret for utdanningsaktiviteter, og sykehusene sam-let skal legge opp til helhetlige og effektive utdan-ningsløp.


Nasjonalt system med kvalitetssertifisering av sykehusene

Sertifisering av sykehusenes styrings- og kvali-tetssystemer vil ha administrative konsekvenserfor helseforetakene. Samtidig er sykehusene alle-rede i dag pålagt disse dokumentasjonskravene igjeldende internkontrollforskrift. Budsjettmes-sige konsekvenser vil følges opp i den ordinærebudsjettprosessen etter at utredningen av de ulikesertifiseringsordningene foreligger.

Tiltakene som er omtalt ovenfor vil styrke Hel-sedirektoratets rolle som myndighetsorgan. Fel-les for tiltakene er at direktoratet må øke sin kom-petanse og/eller øke sin kapasitet på utvalgteområder. I lys av det videre utrednings- og imple-

menteringsarbeidet vil budsjettmessige konse-kvenser følges opp i den ordinære budsjettproses-sen.

Evt økonomiske konsekvenser av øvrige tiltakvil følges opp i de ordinære budsjettprosessene ogkonkrete prioriteringer vil bli fremmet for Stortin-get i de årlige budsjettprosessene.

Helse- og omsorgsdepartementet

t i l r å r :

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet20. november 2015 om Nasjonal helse- og syke-husplan (2016–2019) blir sendt Stortinget.

Nasjonal helse- og sykehusplan(2016−2019)

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Linda Astor/Grafisk form AS

Trykk: 07 Aurskog AS – 11/2015

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Meld. St. 11(2015–2016)


Meld

. St. 11

(20

15

–20

16

)N

asjonal helse- og sykehusplan (20

16

−20

19

)

meld. st. 11 (2015–2016) - forsiden - regjeringen.no€“2016 meld. st. 11 9 nasjonal helse- og...

Documents