melanoma cutáneo - aoccaocc.org.ar/wp-content/uploads/2015/10/melanoma-onco...melanoma...
TRANSCRIPT
Melanoma cutáneo
Definición y concepto
Tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad
para producir metástasis
Puede originarse en la piel y las mucosas y menos
frecuentemente en los ojos, el SNC, el mesenterio y el oído
interno
El melanoma cutáneo ha incrementado su incidencia en las
últimas décadas, especialmente en la población de raza blanca
Es de origen multifactorial
La exposición solar intensa de tipo intermitente
Factores genéticos
El melanoma puede surgir tanto de los melanocitos de la
piel normal, como de ciertas lesiones precursoras
EpidemiologÍa
El melanoma cutáneo (MC) es uno de los pocos
tumores malignos cuyas tasas de incidencia y
mortalidad están en aumento en muchas partes del
mundo, particularmente en la población de raza
blanca (caucásicos)
The incidence of melanoma is increasing worldwide in white populations, especially where fairskinned peoples receive excessive sun exposure
In Europe the incidence rate is 10-20 per 100,000 population; in the USA 20-30 per 100,000; and in Australia, where the highest incidence is observed, 50-60 per 100,000
La ausencia de datos sobre la incidencia del MC en
la Argentina, impulsó en forma conjunta a la
Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) y a la
Fundación del Cáncer de Piel en el año 2003, a
crear el Registro Argentino de Melanoma
Cutáneo (RAMC)
El RAMC registra pacientes con MC, invasores o in
situ, con localización conocida o desconocida, con
fecha de diagnóstico a partir del año 2002
Los casos son informados por profesionales
pertenecientes a diversas especialidades médicas
(dermatólogos, oncólogos, cirujanos y patólogos)
Factores de riesgo
Exposición al sol
Fenotipo cutáneo
Nevos melanocíticos
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Factores genéticos
Exposición al sol
Exposición a RUV
Exposición intermitente: Exposición al sol periódica e intensa
(niñez y adolescencia)
Luz artificial:PUVA, UVB, cabinas de bronceado
Fenotipo cutaneo
Piel clara
Cabello rubio o pelirrojo
Ojos claros
Pecas
Tendencia a quemaduras
Fototipo I y II
Fototipo El fototipo es la capacidad de adaptación al sol que
tiene cada persona desde que nace, es decir, el conjunto de características que determinan si una piel se broncea o no, y cómo y en qué grado lo hace
Nevos melanociticos
Adultos con > de 100 nevos típicos
Niños con > de 50 nevos típicos
Cualquier paciente con nevos atípicos
Tucker y cols.
Un nevo displásico solitario, duplicaba el riesgo de MM
10 o más el riesgo es de 12 veces más alto
Los nevos son un marcador genético de mayor riesgo, más que una
lesión premaligna, pues la mayoría de los mm aparecen de
novo
Nevos congénitos gigantes
Antecedentes familiares
MM fliar, 10-15%
Un fliar directo duplica el riesgo
Tres o más fliares, aumenta de 35 a 70 veces el
riesgo
Melanoma de comienzo más temprano
Antecedentes personales
Melanoma
Se observan mm primarios múltiples en el 5-15%
Inmunosupresión
Queratosis actínicas, cáncer de piel no melanoma
Genética
CDKN2A Y CDK4
B-RAF
Manifestaciones clinicas: subtipos de mm
Melanoma extensivo superficial
Melanoma nodular
Lentigo maligno y melanoma lentigo maligno
Melanoma acrolentiginoso
Otros
Melanoma desmoplásico
Melanoma mucoso
Melanoma nevoide
Melanoma spitzoide
Otros: metaplásico, células globosas, células en anillo de cello, melanoma
animal, nevo azul maligno
Melanoma extensivo superficial
55 - 70% de los melanomas
40 – 50 años
Con preferencia por la parte alta de la espalda en los hombres y en las
piernas de las mujeres
La lesión es ligeramente sobreelevada, asimétrica, con límites irregulares y
superficie con tonalidades que oscilan entre el castaño y el negro (con
matices de gris, azul y rosado)
Es la forma más frecuente de observar surgiendo de nevos melanocíticos
Es de crecimiento relativamente lento
CASO CLINICO 1: Dermatoscopia
Melanoma extensivo superficial
Melanoma nodular
15 - 25% de los melanomas
50 y 60 años
Mayor frecuencia en varones
Suele localizarse en la cabeza, el cuello y el tronco
Es un tumor saliente, redondeado, con superficie lisa, de color negro
y con tendencia a ulcerarse y a sangrar
Es de rápido crecimiento invasivo y de muy mal pronóstico
Un mínimo porcentaje puede presentarse con tonalidades claras
(melanoma amelanótico)
CASO CLINICO 2: Dermatoscopia
Melanoma nodular
Lentigo maligno y mm lentigo maligno
5 - 10% de los melanomas
60 - 70 años
Piel con fotodaño
Localización preferencial, áreas expuestas de la cara
Mácula pardusca, redondeada u oval que aumenta excéntricamente de tamaño en
forma muy lenta, hasta adquirir grandes dimensiones (5 a 7 cm de diámetro), con
distintas tonalidades pardo-negruzcas y con contornos poco definidos
Es asintomática y de muy buen pronóstico
Se reconoce al “lentigo maligno de Hutchinson” (o “melanosis de Dubreuilh”) como
un melanoma lentigo maligno in situ
CASO CLINICO 3: Dermatoscopia
Lentigo maligno
Melanoma acrolentiginoso
6 - 10% de los melanomas
60 años
Se presenta en palmas, plantas, falanges terminales y mucosas (bucal, anal y
genital) como una mácula con distintas tonalidades de negro, de contornos
irregulares poco definidos.
Es de crecimiento intermedio y de pronóstico malo
Aparato ungueal:
Fase temprana: tenue pigmentación pardo-negruzca en la piel periungueal proximal (signo de
Hutchinson) o como una mancha negra lineal a lo largo de la lámina ungueal (melanoniquia
longitudinal)
CASO CLINICO 4: Dermatoscopia
Melanoma acral
Diagnóstico
La detección precoz es la clave para el pronóstico del mm
Acrónimo ABCDE
Signo del patito feo
El cambio de color y el aumento del tamaño son las dos
manifestaciones tempranas más comunes advertidas por
los pacientes
Prurito, sangrado, dolor a la palpación
Aparición de una nueva lesión pigmentada
Diagnóstico
Examen físico Piel, cuero cabelludo, mucosas (ocular, bucal, genital)
Palpación de ganglios linfáticos regionales
Dermatoscopia
Iconografía macro y dermatoscópica
Diagnóstico
Histopatología
Histopatología
Espesor (Breslow):
El máximo espesor tumoral se mide con un micrométrico ocular
calibrado, en un ángulo recto con la piel normal adyacente
El punto de referencia superior es la capa granulosa de la epidermis
de la piel suprayacente o, si la lesión está ulcerada, la base de la
úlcera
El punto de referencia inferior es el elemento distintivo más
profundo de invasión
Ulceración
Ausencia epidérmica completa
Evidencia de respuesta del huésped en lugar
Recuento mitótico
Número de mitosis por unidad de superficie (mm2)
Un recuento superior o igual a 1 por mm2, es un poderoso
factor pronóstico adverso en melanoma
Inmunohistoquímica
Útil sobre todo en neoplasias poco diferenciadas, con
pigmento escaso o nulo
S 100+
HMB-45
Melan-A y Mart-1
Mitf
Estadificación
Se incorpora por vez primera en este análisis la tasa de
mitosis como factor pronóstico
Se elimina los niveles de invasión (Clark)
En pacientes con enfermedad localizada, el espesor
tumoral, la tasa de mitosis y la ulceración
constituyeron los factores de pronóstico más
relevantes
Tratamiento del tumor primario
El tratamiento del melanoma cutáneo primario es su extirpación quirúrgica local amplia
La radioterapia u otras terapéuticas (imiquimod, crioterapia,etc) como tratamiento del tumor primario quedan reservadas a aquellas indicaciones en que la cirugía no se puede realizar
Tratamiento del tumor primario
De forma ideal la exéresis se realizará en bloque
en el momento de la biopsia de la lesión
sospechosa (exeresis-biopsia) con unos
márgenes que no excederán los 0,5cm
Tratamiento del tumor primario
El período de tiempo entre la biopsia diagnóstica y el tratamiento quirúrgico definitivo será siempre el mínimo posible
Una vez realizada la exéresis de la lesión y confirmado el diagnostico del MM se programará la ampliación de los márgenes de resección
Tratamiento del tumor primario
La extirpación se extenderá en profundidad hasta la fascia
muscular (sin incluirla)
La amplitud lateral de dichos márgenes se medirá desde la
cicatriz de la exéresis simple, descontando los milímetros (de
2 a 5mm) que se extirparon con la inicial resección del tumor,
y se calculara del Breslow, no evidenciándose ningún
beneficio con las ampliaciones laterales demás de 3cm
Ganglio centinela
Su identificación, aislamiento y posterior estudio
histológico permite diagnosticar metástasis subclínicas y
decidir la conducta terapéutica (vaciamiento selectivo) con
el área ganglionar
En ensayos clínicos la biopsia de ganglio centinela ha demostrado1
Ser excelente como factor pronóstico
Ser útil para la estadificación del melanoma cutáneo y para identificar pacientes para
tratamiento adyuvante
Prolongar la sobrevida libre de enfermedad
Pero no ha demostrado modificar la sobrevida global
La utilización de la biopsia de ganglio centinela en pacientes con Breslow >
4mm es discutible debido a que en estos pacientes la incidencia de metástasis
a distancia es equiparable a las metástasis regionales
Biopsia ganglio centinela negativa: No mas
tratamiento
Biopsia de ganglio centinela positiva: Completar el
vaciamiento
FIN