MEKANISME TERJADINYA LUDWIG’S ANGINA AKIBAT ORAL PIERCING

Simfo Ferawati

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera UtaraJl. Alumni No. 2, Kampus USU, Medan 20155

__________________________________________________________________

Abstract

Body piercing in the head and neck region is an emerging practice that has gained increasing popularity as an expression of body art. The primary motivation of piercing is based predominantly on aesthetics. Available data on the extent and prevalence are limited, but there has been an increasing number of published reports on the complications related to piercing that range from damage to teeth and gingival tissues to disease transmission, infective endocarditis, and Ludwig’s angina. Ludwig’s angina is a bacterial infection of the submandibular and sublingual space that can caused by oral piercing. The aim of this article is to explain how oral piercing can cause Ludwig’s angina and how to treat it.

Keywords: Piercing, oral piercing, Ludwig’s angina, oral infection__________________________________________________________________

PENDAHULUAN

Tindik atau piercing dulunya hanya didominasi oleh wanita, namun

sekarang bukan menjadi hal aneh bagi pria. Tidak hanya itu, tindik yang dulu

dilakukan hanya di telinga, sekarang sudah dilakukan ke bagian tubuh lain yang

memiliki tulang rawan atau daging lunak, seperti hidung, bibir, alis mata hingga

lidah.

Oral piercing baik lip piercing maupun tongue piercing sangat berbahaya

dan besar resikonya, bahkan bisa menyebabkan penyakit jantung. Kita mengetahui

bahwa mulut manusia mengandung berjuta-juta bakteri, hingga lubang pada

daerah tindikan di lidah dapat menjadi sarang bakteri, kemudian bakteri ikut

mengalir bersama darah dan akhirnya menyebabkan infeksi-infeksi berat salah

satunya Ludwig’s angina.1

Komplikasi-komplikasi yang ditimbulkan akibat pemakaian tindik oral

mempunyai resiko terhadap kesehatan. Salah satu komplikasinya yang sangat

berbahaya adalah Ludwig’s angina, karena dapat menghambat jalur nafas, pernah

dilaporkan dari italia.2

1

Bressi T. melaporkan wanita berusia 25 tahun yang mengalami

pembengkakan dasar mulut yang datang ke klinik gigi, awalnya diduga karena

abses berkaitan dengan gigi, setelah di anamnese ternyata pasien memakai tindik

pada frenulum lingual dua minggu sebelumnya. Setelah itu, diputusan mengkultur

jaringan terinflamasi dan hasilnya ditemukan bakteri Streptokokus.2

Adapun maksud dari penulisan makalah ini adalah mengetahui kompliasi

dari pemakaian oral piercing, khususnya Ludwig’s angina, sehingga masyarakat

dapat mengetahui mekanisme terjadinya dan dapat segera melakukan perawatan.

DEFINISI LUDWIG’S ANGINA DAN ORAL PIERCING

Ludwig’s angina pertama sekali diperkenalkan oleh Wilhelm Frederick

Ludwig pada tahun 1836, digambarkan sebagai edema pada daerah submandibula

dan sublingual, disertai radang tenggorokan tetapi tidak melibatkan jaringan

limfe. Angina berasal dari bahasa latin yaitu angere yang artinya mencekik.

Ludwig’s angina adalah suatu infeksi bakteri, mencakup peradangan pada

jaringan dasar mulut di bawah lidah, terkenal akan sifatnya yang agresif dan

kecepatannya dalam menimbulkan masalah tinggi jika tidak dilakukan perawatan

segera.3,4

Ludwig’s angina merupakan penyebaran inflamasi berupa sellulitis yang

sangat cepat, dimulai dari dasar mulut hingga ke rongga submandibular, yang

banyak disebabkan bakteri anaerob batang gram negatif, mempunyai gambaran

klinis bengka pada leher.5

Dalam ilmu penyakit mulut diketahui suatu bengkak pada leher terdapat

banyak diagnosa bandingnya termasuk pembengkakan limfoma maupun non-

limfoma.6 Salah satu penyebab terjadinya pembengkakan adalah infeksi seperti

ludwig’s angina yang diakibatkan oleh oral piercing.

Oral piercing atau tindik rongga mulut merupakan penempatan perhiasan

pada area oral dan perioral yang meliputi lidah, bibir, pipi, frenulum, uvula, atau

kombinasi dari beberapa tempat tersebut.1,7-9 Beberapa istilah perhiasan pada oral

piercing yang perlu diketahui antara lain: bars atau barbell, gauge, labret, nesting,

dan ring jewellery. Material yang dipakai antara lain stainless steel, emas 14 karat,

titanium, dan niobium.7,9

2

Oral piercing baik lip piercing dan tongue piercing dapat menyebabkan

komplikasi pada daerah rongga mulut dan gigi, dapat akut maupun kronis.

Komplikasi dari oral piercing dapat berupa pembengkakan maupun rasa nyeri,

sehingga menganggu pengunyahan, berbicara, dan penelanan.8

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Ludwig’s angina umumnya berawal dari infeksi odontogentik, terutama

dari gigi molar kedua dan ketiga rahang bawah. Gigi tersebut mempunyai akar

yang mengarah ke otot mylohyoid, sehingga dapat menyebar ke ruang

submandibula.10,11

Penyebab Ludwig’s angina lainnya yang pernah dilaporkan antara lain

sialadentis, abses peritonsial, fraktur mandibula terbuka, epilogisitis, injeksi obat-

obatan intravena pada leher, trauma bronkoskopi, intubasi endotrakea, laserasi

oral, tindik lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar mulut.4

Ludwig’s angina merupakan selulitis polimikrobial yang berkembang

dengan cepat dari ruang submandibula dan sublingual. Bakteri penyebab infeksi

ini merupakan gabungan dari beberapa bakteri yang didominasi oleh flora mulut.

Streptococcus viridians merupakan organisme yang paling banyak dikultur, lalu

Staphilococcus epidemidis, dan diikuti Staphilococcus aureus.4

Perkembangan penyakit Ludwig’s angina di dukung oleh karena struktur

anatomi jaringan dasar mulut.3-5,10 Hubungan margin posterior yang melingkar

pada otot mylohyoid melibatkan ruang sublingual dan kontralateralnya dengan

cepat. Tulang mandibula dan hyoid, serta lapisan superficial dari fasia servikal

membatasi perluasan jaringan bila terjadi edema sehingga menyebabkan

pergeseran dasar mulut dan lidah kearah superior dan posterior. Lapisan

superficial dari fasia servikal dalam mengelilingi kelenjar submandibula. Infeksi

atau pembengkakan kelenjar submandibula awalnya ditahan oleh lapisan ini,

namun lama-kelamaan memperlemah fasia sehingga menyebabkan infeksi cepat

meluas ke dalam ruang submandibula.11

3

PEMBAHASAN

Ludwig’s angina merupakan infeksi bakteri pada dasar mulut yang dapat

terjadi segera setelah prosedur tindik dilakukan.1,8 Tanda-tandanya meliputi rasa

sakit dan bengkak pada lidah, kesulitan menelan, berbicara dan disertai dengan

timbulya masalah pernafasan.3,4

Pasien Ludwig’s angina secara khas mempunyai riwayat, baru melakukan

pencabutan gigi, kebersihan mulut yang buruk, atau nyeri pada gigi. Tanda

klinisnya menyerupai sepsis seperti demam, tachypnea dan tarkikardi yang

diawali dengan adanya symptom berupa pembengkakan dan nyeri pada dasar

mulut dan leher bagian depan, disfagia, odynophagia, drooling, trismus serta bau

mulut. Selain itu, pasien juga dapat merasa cemas, gelisah, dan bingung.4

Ludwig’s angina diketahui berpotensi mematikan karena dapat

menimbulkan masalah pernafasan. Karakteristik yang menandakan pasien

mengalami masalah pernafasan antara lain parau, stridor, suka bernafas, sesak,

sianosis, dan sniffing position, yaitu postur tegak lurus dengan leher terdorong ke

depan dan dagu terangkat.2-4,11

Pasien umumnya menunjukkan keadaan leher yang dikenal dengan istilah

bull neck akibat peradangan yang terjadi di area submandibula serta memberikan

suatu kesan tampilan seperti mempunyai dagu yang lebar atau double chin

(Gambar 1). Selain itu, ciri khas lainnya yng lebih spesifik lagi ysitu hot potato

voice akibat edema pada pita suara. Hal ini perlu diwaspadai klinisi karena

berpotensi menimbulkan masalah pernafasan.4,12

Gambar 1. Penderita Ludwig’s angina12

4

Jenis oral piercing yang paling berpotensi menyebabkan Ludwig’s angina

yaitu tongue piercing (tindik lidah) dan merupakan bentuk infeksi sekunder akibat

penggunan tindik tersebut. 7,13

Oral piercing terdiri atas beberapa jenis walaupun tindik lidah lebih

banyak dipraktekkan. Dua tipe yang paling umum dipergunakan yaitu tipe

dorsoventral dan tipe dorsolateral. Pada tindikan dorsoventral, perhiasan

ditembuskan dari dorsal ke permukaan ventral lidah dan secara umum

ditempatkan pada tengah lidah (Gambar 2a). Sedangkan tindikan dorsolateral

tidak dianjurkan oleh penindik professional karena prosedurnya yang tidak aman

bagi vaskularisasi lidah yaitu tindi pada kedua sisi lidah (Gambar 2b).1,13,14

a

bGambar 2. a. Tindikan dorsoventral, b. Tindikan dorsolateral21

Tongue piercing umumnya ditindikkan tepat pada sulkus lidah walaupun

dapat juga ditindikkan dari permukaan dorsolateral ke frenulum lidah.14,15 Lip

piercing umumnya terletak pada bagian tengah bibir bawah, tetapi dapat juga

ditindikkan pada sudut bibir, dekat area kaninus.15

Lidah dipersarafi oleh nervus hypoglossus dan cabang pharyngeal dari

nervus vagus. Sedangkan bibir dipersarafi oleh nervus infraorbital dan nervus

5

mentalis yang merupakan percabangan dari nervus trigeminus. Ketika dilakukan

penindikan, saraf-saraf ini mungkin saja tercederai sehingga dapat menimbulkan

komplikasi.15

Prosedur piercing terdiri atas beberapa tahap. Pertama, area tindik dibilas

dengan pembersih antibakteri. Setelah itu area yang akan ditindik tersebut ditandai

dengan pena yang tidak luntur, lalu dipegang dengan clamp atau haemostat

kemudian dilakukan penembusan dengan jarum 14 atau 16 gauge.7,13-15

Ketika barbel akan ditempatkan, penyelubungnya dilepas dan bagian

bulatnya diputar sampai dijamin kuat. Panjang barbel awalnya 18 mm yang akan

mengakibatkan pembengkakan selama 5-6 hari tetapi setelah dua minggu, barbel

tersebut diganti dengan barbel yang lebih pendek (12-15 mm) lalu dipasangkan

perhiasan yang permanen.9,15 Pembengkakan akan terjadi 2-3 hari setelah

penindikan, bahkan dapat berlangsung selama 7-10 hari.7,13,16

Masa penyembuhan masing-masing tindikan berbeda tergantung pada

bagian mana tindik tersebut dipasang. Umumnya tindik lidah membutuhkan

waktu empat minggu untuk sembuh, sedangkan lip dan labret piercing

membutuhkan waktu 6-8 minggu untuk sembuh total.16

Tongue piercing mempunyai resiko tinggi terkena infeksi karena pada

lidah terdapat bermacam-macam mikroflora. Pada prosedur tongue piercing,

frenulum dan arteri lingual harus dihindari. Selain itu, saat dilakukannya

penindikan sebuah lapisan tipis dari jaringan ikat dan lapisan tebal dari jaringan

otot akan tertembus.17 Hal ini merupakan pintu masuk bakteri patogen yang ideal

karena daerah abnormal selaput mukosa dan kulit seperti luka potong, luka bakar,

dan luka lainnya sering menjadi tempat masuk bakteri untuk pertama kali.7,15,17

Setelah pemasang tindik, mulut atau lidah akan mengalami luka dan

dipenuhi oleh banyak bakteri. Infeksi akan muncul ketika keadaan rongga mulut

diliputi oleh banyak mikroorganisme yang masuk melalui jalur, dimana suplai

darah terganggu oleh karena pendarahan atau trauma. Bakteri akan bergerak

mengikuti aliran darah, menyebabkan dasar mulut segera membengkak serta dapat

menghambat jalan nafas atau penelanan daripada saliva.15-18

Bakteri-bakteri seperti stafilokokus, streptokokus, dan sejumlah bakteri

spesies lainnya dapat menghasilkan enzim hialuronidase. Enzim ini berperan dalm

6

proses infeksi, dimana asam hyaluronic yang merupakan substansi dasar pada

intrraseluler jaringan ikat didepolimerisasi oleh enzim tersebut. Ketika bakteri

masuk ke dalam jaringan dengan jumlah yang cukup banyak, bakteri akan

menyebabkan suatu peradangan. Infeksi lalu menyebar dengan cepat sepanjang

dataranfsia, mencakup seluruh jaringan. Hal ini merupakan akumulasi dari sel-sel

polimorfonuklear (PMN), edema, tekanan, nyeri, dan nekrosis.18

Infeksi sistemik disebabkan oleh bakteri yang berasal pada saat penindikan

atau dapat menyebarkan dari infeksi lokal dan hal ini dapat terjadi kapan saja.

Gejala-gejalanya berupa demam, kedinginan, gemetar, atau terdapat lapisan merah

yang terlihat di dekat area tindik.8.17 Abses seberal dan endokarditis pernah

dilaporkan terjadi sebagai komplikasi sistemik akibat tindik lidah.19

Faktor lainnya yang memiliki peranan penting dalam terjadinya Ludwig’s

angina akibat oral piercing terutama tindik togue piercing yaitu anatomi dari

dasar mulut itu sendiri. Pada jaringan dasar mulut terdapat ruangan submandibula

yang terdiri atas dua ruang yang dipisah pada bagian anteriornya oleh otot

mylohyoid, yaitu ruang sublingual pada bagian superior, dan ruang submaksila

pada bagian inferior. Ruangan ini dapat dikatakan sebagai satu kesatuan karena

batas posteror yang bebas dari otot mylohyoid menghubungkan keduanya.11,19

Lapisan superficial dari fasia servikal dalam, membantu merintangi penyebaran

infeksi sehingga apabila terjadi pembengkakan pada ruang submadibula akan

menyebabkan pergeseran dasar mulut dan lidah yang disertai dengan timbulnya

masalah jalan pernafasan.11,20

Kesukaran bernafas merupakan salah satu manifestasi klinis dari penyakit

ini. Jika hal tersebut terjadi, perawatan professional harus segera dilakukan.1

Komplikasi serius akibat tongue piercing berupa kesulitan bernafas setelah dua

hari dilakukannya penindikan pernah dilaporkan.20

PERAWATAN

Ludwig’s angina merupakan penyakit yang jarang terjadi, tetapi sudah

pernah dilaporkan sebagai akibat dari penggunaan tindik lidah. Perawatan yang

dapat dilakukan sama dengan Ludwig’s angina pada umumnya, yaitu dengan

7

pengaturan jalan nafas yang adekuat, perawatan dengan antibiotik sistemik, dan

pembedahan untuk drainase abses.3,4

Kesulitan bernafas merupakan manifestasi dari penyakit Ludwig’s angina

yang dapat saja terjadi dan dapat menyebabkan kematian. Perawatan yang dapat

dilakukan jika jalan nafas pasien benar-benar terhambat yaitu melakukan

trakeostomi.4

Trakeostomi adalah operasi membuat jalan udara melalui leher langsung

ke trakea untuk mengatasi asfiksi apabila ada gangguan jalan nafas. Trakeostomi

diindikasikan untuk membebaskan obstruksi jalan nafas bagian atas, melindungi

trakea serta cabang-cabangnya terhadap aspirasi dan tertimbunnya discharge

bronkus, serta pengobatan terhadap keadaan yang mengakibatkan insufisiensi

respirasi. Trakeostomi terkadang sangat penting dilakukan, tapi dengan teknik

intubasi lebih baik dan penempatan endotracheal tube fiber optic, kebutuhan

akan trakeostomi menjadi menurun.21

Setelah masalah pernafasan teratasi, pemberian antibiotik intravena harus

segera dilakukan. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian penisilin dosis tinggi (2-

4 juna unit / IV), serta observasi yang hati-hati. Akan tetapi dengan meningkatnya

prevalensi dari produksi betalaktamase terutama dari spesies bakteroides,

menjadikan metronidazol dan klindamisin juga turut dipertimbangkan

penggunaannya.3,4

Ludwig’s angina umumnya diakibatkan oleh faktor odontogenik, dimana

bakteri yang berperan menimbulkan infeksi merupakan gabungan bakteri aerob

dan anaerob. Walaupun penisilin masih tetap menjadi pilihan utama dewasa ini,

akan teapi aktivitas sprektrumnya mungkin perlu ditambah. Metronidazol

merupakan salah satu kemungkinannya karena antibiotik ini sangat ampuh

melawan bakteri anaerob, tetapi lemah dalam menghambat bakteri aerob sehingga

metronidazol tidak pernah digunakan tunggal dalam perawatan infeksi

odontogenik.4

Jika pemakaian antibiotik tidak menunjukkan kemajuan, drainase abses

perlu dilakukan. Secara umum, insisi paralel 3 cm dibawah sudut mandibula.

Ukuran dan lokasi insisi ke garis tengah daripada dagu mungkin diperlukan pada

kasus yang berat. Bagian cuping dari lapisan superficial elenjar submandibula

8

dipindahkan dengan membelah otot mylohyoid untuk mengurangi tekanan di

dalam ruang yang tertutup fasia. Pembedahan dengan alat tumpul digunakan

untuk mengeksplorasi keterlibatan ruang fasia dan memecah material supuratif.

Drainase harus dimasukkan ke dalam ruang fasia untuk mencegah

terakumulasinya sisa-sisa jaringan nekrotik dan pus. Tujuan dari drainase ini

untuk menyingkirkan pus dan mengurangi tekanan pada ruang fasia yang tertutup

dileher. 4,11,19

Menghilangkan fokus infeksi juga penting dalam perawatan Ludwig’s

angina. Dalam hal ini, tindiklah yang merupakan penyebab terjadinya Ludwig’s

angina. Perhiasan tindik perlu dilepaskan seperti halnya jika akan dilakukan

radiografi dental. Bila dokter atau dokter gigi mengerti bagaimana cara

melepaskannya, hal ini tidak sulit dilakukan.17,22

Cara melepaskan perhiasan tindik yaitu dengan memutar atau membuka

bandul yang terpasang pada barbel, kemudian barbel dilepas dan dibersihkan

dengan cairan klorheksidin 0,2%. Apabila tindik telah dilepas, kebersihan mulut

tetap dijaga supaya proses penyembuhan luka tindik lebih cepat.22

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa salah satu penyebab terjadinya

Ludwig’s angina adalah oral piercing yang menyebbkan terjadinya luka sehingga

menjadi tempat masuk bakteri. Komplikasi ini dapat dihindari jika prosedur tindik

sesuai dan alat yang dipakai bersih. Jika komplikasi ini terjadi, utamakan untuk

melakukan pembebasan jalan nafas dan pemberian antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lyoid E. Bahaya tindik lidah. 2008. <http://masenchipz.com/bahaya-

tindik-lidah> ( 1 September 2010)

2. Bressi T, Ahrens A. Ludwig’s angina and oral piercing: a case report.

<http://www.priory/den/ludwig.htm> (15 September 2010)

3. Rahardjo SP. Penatalaksanaan angina Ludwig. J Dexa Media 2008; 21 (1):

32-5.

4. Lemonick DM. Ludwig’s angina: diagnosis and treatment. 2002.

<http://www.turner-white.com/ludwig’sangina.htm> ( 20 Agustus 2010)

9

5. Van Kuilenburg JT, Van Niekerk J, Sinnige H. A woman with a swollen

neck. The Journal of Medicine 2009; 67 (9): 308-9.

6. Isidora KS, Remita AP, Emy K, et al. Beware of a swollen neck (in the

oral medicine’s field) In: Asian oral health care scientific meeting and

exhibition: proceeding of AOHC & 2nd ASEAN meeting on Dental Public

Helalth, Jakarta, 2008: 123-30.

7. Angel E. Kiss of the Needle: Tongue and oral piercings. In: The piercing

bible. America: crossing press, 2009: 105-20.

8. Theodossy T. A complication of tongue piercing: a case report and review

of the literature. BDJ 2003; 194 (10): 551-2.

9. Friedman SM, Edwards L, Blanas N, Holmes HI. Self piercing of the lip:

A case report. Israeli J Emerg Med 2005; 5 (3): 18-21.

10. Saifeldeen K, Evans R. Ludwig’s angina. Emerg Med J 2004; 21: 242-3.

11. Campbell AC, Shumrick KA. Infectius and inflammatory disorders. In:

Gumper E. Otolaryngology The essentials. USA: Thieme, 2001: 438-46.

12. Anonymous. Ludwig’s angina. <http://en.wikipedia.org/wiki/Ludwig

%27s_angina> (20 Agustus)

13. Bascones-Martinez A, Escudero-Castano N, Perea-Garcia, et al. Oral and

perioral piercing complication. Open Dent J 2008; 2: 133-6.

14. Anonymous. Tongue piercing.

<http://en.wikipedia.org/wiki/Tongue_piercing> (20 Agustus 2010)

15. De Moor RJG, De Witte AMJC, Delme KIM, et al. Dental and oral

complication of lip and tongue piercings. BDJ 2005; 199: 506-9.

16. Koenig LM, Carnes M. Body piercing: medical concerns with cutting-

edge fashion, J Gen Intern Med 1999; 14 (6) : 379-85.

17. Maheu-Robert LF, Andrian E, Grennier D. Overview of complications

secondary to tongue and lip piercing. JCDA 2007; 73 (4): 327-330.

18. Mcghee JR, Michalek SM, Cassel GH. Dental microbiology. Philadelphia

Harper and Row, 1982: 385, 408, 788.

19. Frangiskos D. Clinical instructor oral and maxillofacial surgery. Helena T.

Oral surgery. Germany: Springer, 2007: 233-40.

10

20. Rajendran R, Sivathasundharam B. Eds. Shafer’s text book of oral

pathology. 6th ED Delhi Chitre computers, 2009: 537-40.

21. Krisbudhi HR. Perawatan mandiri pasca trakeostomy. Cermin dunia

kedokteran 2004; 144:35

22. Bodine A. How to treat tongue pierching infection.

<http://www.wellnessstarts.com/how-to-treat-piercing-tongue-

infection.html> (6 September 2010)

11