mekanik ventilasyon sırasında nemlendirme ve aerosol...

Doç Dr Can SevinçDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ADİZMİR

Mekanik ventilasyon sırasında nemlendirme ve aerosol tedavisi

05.11.2008 2

Normalde burundan soluyan bir kimsedeHava, karinaya ulaştığında

vücut sıcaklığına kadar ısıtılmış (37 0C) ve su ile %100 satüre edilmiş durumdadır

Entübe ya da trakeostomili hastalardaüst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkmakta, hava yolları kurumaktadır

Nemlendirme

05.11.2008 3

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, kuru gazların

solutulduğu hava yollarının nemlendirilmesini sağlar.

Nemlendirme olmaması

•Isı ve su kaybı

•Mukus plakları

•Mukosiliyer fonksiyon bozukluğu

•Atelektaziler

•İnfeksiyonlar

•Hipotermi

05.11.2008 4

Yeterli nemlendirme yapılmazsa

Hava yolları kururKaba sekresyonlar oluşurHava yolu direnci artarHava yolu zirve (peak) basıncı artarOto-PEEP’e neden olur.

05.11.2008 5

Nemlendirici cihazların etkinliğini belirleyen faktörler

1. Gaz ve su arasındaki temas süresiSüre uzadıkça nemlendirme artar

2. Gaz ve suyun temas alanıYüzey arttıkça nemlendirme artar

3. Gaz veya suyun sıcaklığıSıcaklık arttıkça nemlendirme artar

05.11.2008 6

Nemlendiriciler

1. Isıtmalı nemlendiriciler2. Isı ve nem değiştiriciler

(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu)Hastadan expiryum havası ile gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

05.11.2008 7

Isıtmalı nemlendirici

Isıtıcılı nemlendirici

05.11.2008 8

Isıtıcı eleman

05.11.2008 9

Isıtmalı nemlendiricilerde inspire gaz sıcaklığı 33 ± 2 0C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır.Su seviyesi yakından izlenmelidir.Isıtmalı nemlendirici kullanıldığında

yüksek ısı alarmı 37 0C, düşük ısı alarmı ise 30 0C olarak ayarlanmalıdır.

05.11.2008 10

Isıtmalı nemlendiricilerDezavantajlarİçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamı

24 saatte bir değiştirilmelidirbu da önemli bir iş gücü gerektirir.

05.11.2008 11

Isıtmalı nemlendiricilerDezavantajlar

Fazla nemlendirmeye bağlıMukosiliyer aktivitede azalmaAkciğer mekaniklerinde bozulmaSurfaktan aktivitesinde azalma

Devrelerde su birikimi

05.11.2008 12

05.11.2008 13

HME’lerHasta ile ventilatör hortumunun distalucundaki Y parçası arasına yerleştirilirler.Ekspiryum havası ile atılan nem, gaz ve vücut sıcaklığı; HME’ye gelerek higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu filtrede bırakır.İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’dengeçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir.

Isı – nem değiştirici nemlendiriciHME

05.11.2008 14

Hasta

Filtre

Gaz devresi

HME ‐ Booster

05.11.2008 16

Hasta

Su girişi

HME ‐ Booster

05.11.2008 17

HME ‐ Booster

05.11.2008 18

Isıtıcı ünite

Isıtıcı yüzey

Su

Membran

Hasta

05.11.2008 19

HME kullanım süresi

48-72 saatte bir değiştirilmeli !!!Kısa süreli mekanik ventilasyon (4 güne kadar)

için HME’ler güvenle kullanılabilirTransport sırasında kullanılabilirler

05.11.2008 20BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:19

HME kontrendikasyonlarıDurum NedeniHipotermi Nem azalır

Kanlı sekresyonlar, pulmoner ödem HME tıkanması, solunum işi artması, barotarvma riski

Hava kaçağı(bronkoplevral fistül, etkin olmayan kaf basıncı)

HME’ye geri dönen hava azalır, nemlendirme azalır

Koyu yapışkan sekresyon Mukus tıkaçı riski

Akciğer koruyucu ventilasyon (düşük VT) Artmış ölü boşluk ventilasyonu, hiperkapni

Solunum kas güçsüzlüğü Direnç ve ölü boşluk artımı, solunum işi artışı, spontan solunum çabasının güçleşmesi

Spontan dakika solunumu yüksek hastalar

(>10 L/dk)

HME etkinliği azalır.

Ventilatör devresinden nebülizer tedavi verilen olgular

İlaçların etkinliği azalır

05.11.2008 22

ConclusionPatients mechanically ventilated for more than five days developeda lower incidence of VAP with a HH than with a HME.

05.11.2008 23Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 1276–1282, 2005

Nemlendiricilere bağlı sorunlarDiskonneksiyon (Isıtıcılı nemlendiricilerde parça sayısı fazla)

Aşırı ısıtma (ısıtıcılı nemlendiriciler)

Aşırı hidrasyon (Nebülizer tip ısıtıcılı nemlendiriciler)

Direnç, ölü boşluk (HME)

İnfeksiyon (ısıtıcılı nemlendiriciler)

Boğulma (ısıtıcılı nemlendiriciler; yenidoğanlar)Diğer cihazlarla etkileşim

Isıtıcılı nemlendiriciler (Aşırı nemlendirme; CO2 ölçüm sistemleri, Aşırı kondenzasyon; tidal volüm ölçümleri)

Yetersiz nemlendirmeHME’ler

Hiperventilasyon, Soğutulmuş hasta, Uzamış MV, Koyu ve bol sekresyonu olan olgular

05.11.2008 24

Nemlendirici seçimi

05.11.2008 25

Hastayı değerlendir

Koyu sekresyonKanlı sekresyon

Hipotermi (<32oC)Isıtmalı nemlendirici

(32-34 oC ve %100 bağıl nem)

EVET

HAYIR

HME(24 saatte bir değiştir)

Sekresyon kalitesi ve miktarıHastayı değerlendir 24 saatte > 4 HME kullanımı ?

EVET

HAYIR

05.11.2008 26

NebülizatörlerÖlçülü doz inhalerler

Özel adaptörler veya Spacerlar gerektirir

Aerovent®

Ventilatördeki hastada bronkodilatör (aerosol) tedavi

05.11.2008 27

05.11.2008 28

MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek ilaçlar

BronkodilatörlerBeta-2 agonistlerAntikolinerjikler

İnhale steroidlerAntibiyotikler

Kistik fibrozis – tobramisinRSV – ribavirinAIDS – pentamidin (PCP profilaksisi)

SurfaktanMukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein)Rasemik epinefrin (Vaponefrin)

05.11.2008 29

ÖDİ’ler nebülizerlere tercih edilir

Doz garantisiKolay uygulanabilirlikZaman kaybını azaltırlarKontaminasyon riski düşükDüşük maliyetFlow sensör hasarı oluşturmazlar

05.11.2008 30

ÖDİ kullanma tekniği 1Sekresyonların aspirasyonuTidal volüm > 500 ml yapılır (erişkinde)Ti > 0.3 / total solunum süresiSenkronize, asiste solunuma geçilir

Veya, hastanın inspirasyonunun, ventilatör ile senkronize olmasına dikkat edilir.

ÖDİ çalkalanır

05.11.2008 31

ÖDİ kullanma tekniği 2Ventilatör devresinin inspiryum hattındaki, spacera (Aerovent) MDI yerleştirilir.Tam inspiryum başlangıcında ilaç sıkılırİnspiryum sonunda 3-5 sn hold yapılabilirEkspiryumun pasif olarak yapılmasına izin verilirToplam doz verilinceye kadar, 20-30 sn aralarla ÖDİ uygulanır.

Açık Kapalı

AEROVENT

AeroChamber©Holding Chamber (HC)

05.11.2008 33

05.11.2008 34

NebülizatörlerÜrettikleri aerosol miktarı nebülizer türüne göre büyük farklılık gösterir.Aralıklı (sadece inspirasyonda)

Daha etkinVentilatörün bir parçasıVentilatör parametrelerini daha az etkilerlerNebülizasyon süresi: 15-17 dk

SürekliNebülizasyon süresi: 3-5 dk

RESPIRGARD II

05.11.2008 35

•Tek yönlü akım valfi ve ekspiratuvar filtre sağlık personelini ilaç etkisinden korur

•Uygun dağılım için optimal partikül çapı

•Mass Median Aerodynamic Diameter: 1.67µm

•Output: 0.34 ml/min @ 8 lpm

MV olgusunda nebülizer kullanım tekniği 1

Nebülizatörün desteklediği kadar volümde (2-6 ml) ilaçsolüsyonu nebülizatörün haznesine doldurulur.Nebülizatör inspiratuvar hatta ve hastadan en az 30 cm uzağa yerleştirilir.Nebülizatörden 6-8 L/dk hava akımı sağlanır.500 ml ve üzerinde tidal volüm sağlanır.Duty cycle (inspiryum oranı) 0.3 ve üzerinde olacak şekilde ayarlanır.

05.11.2008 36

MV olgusunda nebülizer kullanım tekniği 2

Dakika volümü, nebülizatör tarafından ek hava akımınıkompanze edecek şekilde ayarlanır.Ventilatörün flow-by veya continuous flow mode fonksiyonu kapatılır.Nebülizatörün aerosol üretimi gözlenir.İlaç bitince veya aerosol üretimi sona erince nebülizatör kapatılır.Tekrar ventilatör hortumları takılır ve başlangıçtaki modlara dönülür.

05.11.2008 37

05.11.2008 38

Bronkodilatör ilaç dozu(Salbutamol için)

Nebülizer ile 1 nebülizer solüsyonu (2.5 mg)

ÖDİ ile (100 mikrogram/puff)2-6 puff (200-600 mikrogram)Doz aralığı daha kısa tutulmalı

6-8 x 2-6 puff

MV olgusunda salbutamol’ün inspiratuvar dirence etkisi

05.11.2008 39

05.11.2008 40

05.11.2008 41

66 yaşında, erkek, KOAH’lı, 4 gündür pürülan balgam, nefes darlığında artış ve öksürük ile acil servise başvuruyor.Dispneik, taşipneik.Oda havası solurken; pH 7.21, PaCO2 70mmHg, Pa02 55 mmHg.Acil servisteki ilk tedavisi ardından, bilinçbozukluğunun artması üzerine entübe edilip YB’a alınıyor.

05.11.2008 42

Soru: Direkt ventilatör devresindeki T bağlantıaracılığı ile MDI uygulanması tercih edilmelidir (D/Y) (in‐line elbow adapter)

YanlışAerosol tedavide adaptör aracılığı ile MDI uygulanımının etkinliği kısıtlıdır.

Fuller, H. D., M. B. Dolovich, C. Chambers, and M. T. Newhouse. 1992. Aerosol delivery during mechanical ventilation: a predictive in vitro lung model. J. Aerosol Med. 5:251 -259. Rau, J. L., R. J. Harwood, and J. L. Groff. 1992. Evaluation of a reservoir device for metered-dose bronchodilator delivery to intubated adults: an in vitro study. Chest 102:924-927.

Velosite ve aerosol jet akımı azalması, ilaçların periferik hava yollarına ulaşımınıazaltır.

Dhand, R., S. K. Malik, M. Balakrishan, and S. R. Verma. 1988. High speed photographic analysis of aerosol produced by metered-dose inhalers. J. Pharm. Pharmacol. 40:429-430.

05.11.2008 43

in‐line elbow adapterBu yolla 100 puf Salbutamol verilmesi bile, in vitro olarak hava yolunu direncini azaltmıyor.

Manthous, C. A., J. B. Hall, G. A. Schmidt, and L. D. H. Wood. 1993. Metered dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 148:1444-1446.

Diğer yandan, bir silindirik spacer aracılığı ile 4-10 puf salbutamol verilmesi ile pariferik havayollarının direncinde anlamlı azalmaya yol açmaktadır.

Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin. 1995. Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151:1827-1833. Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall. 1995. Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107:210-213. Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin. 1996. Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:388-393.

05.11.2008 44

Soru: Salbutamol’ün MDI ve spacer aracılığı ile doğru bir teknikle uygulanması nebülizer ile uygulanmasına yakın yarar sağlar (D/Y)

DoğruHava yolu obstrüksiyonu olan MV desteğindeki hastalarda nebülizatör ile bronkodilatör verilmesi hava yolu direncini azaltır.

Manthous, C. A., J. B. Hall, G. A. Schmidt, and L. D. H. Wood. 1993. Metered dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 148:1444-1446. Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall. 1995. Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107:210-213.

05.11.2008 45

MV olgularında, bronkodilatör ilaçların uygun teknikle, MDI ve spacer aracılığı ile verilmesi; nebülizatör ile verilmesine yakın bronkodilatör etki sağlayabilmektedir


05.11.2008 46

Nebülizer kullanımı ile ilişkili sorunlar;Bakterilerin aerosolizasyonuna bağlıkontaminasyonİnspiratuvar flow ve tidal volümün ayarlanmasıgereksinimiFarklı marka nebülizerler arasındaki etkinlik farklılıkları

O'Riordan, T. G., M. J. Greco, R. J. Perry, and G. C. Smaldone. 1992. Nebulizer function during mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 145:1117-1122.

05.11.2008 47

Soru: Salbutamol verilmesinden sonraki 15 dakika içinde intrensek PEEP düzeyi anlamlıölçüde azalmalıdır (D/Y)

YanlışSalbutamol verilmesini izleyen 15 dakika içinde, tidal volüm ve inspiratuvar akım hızı değişmese de peak hava yolu basıncı azalır.Aynı zamanda, inspiratuvar hava yolu direnci hızlı bir azalma gösterir.


05.11.2008 48

Salbutamol verilmesi sonrası, intrensek PEEP azalmayabilir (Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin. 1996. Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported

patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:388-393. ) ya da sadece ilacın verilmesinden sonraki 15 dakika süresince azalır (Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin. 1995. Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151:1827-1833. ).

05.11.2008 49

İntrensek PEEP oluşumuna pek çok faktör katkıda bulunur;

bronkokonstrüksiyon, yetersiz ekspiryum süresiekspiratuvar kas aktivitesigizli ekstrensek PEEP artmış dakika ventilasyonu

05.11.2008 50

Yaygın hava yolu kapanması, hızlı hava yolu kapanma tekniği ile intrensek PEEP’in doğru ölçümünü olumsuz etkileyebilir.

Leatherman, J. VV., and S. A. Ravenscraft. 1996. Low measured auto-positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation of patients with severe asthma: Hidden auto-positive end-expiratory pressure. Crit. Care Med. 24(3):541 -546.

05.11.2008 51

MV ile tedavi edilen olgularda, bronkodilatör yanıtın “intrensek PEEP’te azalma”dan daha güvenilir ve duyarlıgöstergesi;

İnspiratuvar havayolu direncinde azalma…

05.11.2008 52

Soru: Aşağıdakilerden en uygun seçenek hangisidir?

MV olgularında, MDI ile 0.4-1.2 mg (4-12 puf) veya nebülizatör ile 2.5-5.0 mg salbutamol verildiğinde; en sık gözlenen yan etki hangisidir?

A. Trakeobronşiyal ülserasyonB. Sinüs taşikardisiC. HipokalemiD. ÖksürükE. Supraventriküler ektopik atımlar

05.11.2008 53

Yanıt: B (Sinüs taşikardisi)MV olgularında, salbutamol verilmesi sonrasında ilacın serum düzeyinde, 10-15 dakika içinde hızlı bir artış olur

Duarte, A.G., R. Dhand, R. Reid, M.J. Tobin, and J.VV. Jenne. 1996. Serum albuterol levels after metered-dose inhaler administration to ventilated patients and healthy controls. Am. J. Respir. Crit. Care Med 154:1658-1663.

Bu etkiden, ilacın sistemik dolaşıma karışması sorumludur.Salbutamolün kalp hızı üzerine olan etkisi, doz ile ilişkilidir.

Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin. 1996. Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:388-393.

05.11.2008 54

Bazı MDI’larda bulunan yüzey aktif bir madde olan oleik asit, salbutamol’ün “mukozal hasar gelişimi” yan etkisinden sorumlu tutulmaktadır.

Spahr-Schopfer, LA, J. Lerman, E. Cutz, M.T. Newhouse, and M. Dolovich. 1994. Proximate delivery of a large experimental dose from salbutamol MDI induces epithelial airway lesions in intubated rabbits. Am. J. Respir. Crit. Care Med 150:790-794.

05.11.2008 55

Nebülizer ile 7.5 mg salbutamol verilen 10 hastanın 4’ünde supraventriküler ekstra atımlar gelişmiştir. Diğer olgularda ise, 15 mg kümülatif doz ile prematüre atriyal ve ventriküler atımlar gelişmiştir.

Manthous, C. A., J. B. Hall, G. A. Schmidt, and L. D. H. Wood. 1993. Metered dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 148:1444-1446.

Bununla birlikte, salbutamol’ün daha düşük dozları ile “supraventriküler ekstra atım” çok daha seyrektir.


05.11.2008 56

Beta-adrenerjik blokaj yapan ilaçların (salbutamol gibi) parenteral kullanımlarında hipokalemi gelişebilmektedir.

Rohr, A.S., S.L.Spector, G.S. Rachelefsky, R.M. Katz, and S.C. Siegel. 1986. Efficacy of parenteral albuterol in the treatment of asthma. Chest 89:348-351.

Ancak, olağan tedavi dozlarında inhalasyon yoluyla kullanılan salbutamolün hipokalemi yan etkisine çok nadir rastlanır.

05.11.2008 57

Aerosol ilaçların içindeki katkı maddelerinin oluşturduğu irritasyona bağlı öksürük gelişebilir.MDI ile salbutamol verilen 12 hastanın 3’ünde, sadece 20 puf ve üzeri kümülatif doz uygulanımında, öksürük görülmüştür.

Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin. 1996. Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:388-393.

MDI ile 4-12 puf salbutamol verilen olgularda öksürük görülmesi beklenmez.

05.11.2008 58

Soru: MV sırasında, MDI ve spacer ile tedavi yapılanlarda, aşağıdakilerden hangisi alt hava yollarına ilaç ulaşımınıarttırmaya katkıda bulunmaz?

A. Kuru ventilatör hortumlarıB. Hava yerine 70/30 oranında helyum-oksijen karışımı

kullanılmasıC. Tidal volümün 300 ml’den daha büyük olmasıD. İnspiryum süresinin total ventilasyon siklusuna oranının (duty

cycle) 0.2’den fazla olmasıE. İlacın verilmesi ve ventilatörün solutması arasında 1-1.5 sn ara

(pause) bırakılması

05.11.2008 59

Yanıt: A

05.11.2008 60

Nemlendirilmiş ventilatör devrelerinde alt hava yollarına aerosol ulaşımı, kuru hava yollarına göre %50-60 daha fazladır.

Fuller, H. D., M. B. Dolovich, C. Chambers, and M. T. Newhouse. 1992. Aerosol delivery during mechanical ventilation: a predictive in vitro lung model. J. Aerosol Med. 5:251 -259. Diot, P., L. Morra, and G. C. Smaldone. 1995. Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation: comparison of metered-dose inhaler and nebulizer efficiency. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152:1391-1394. O'Riordan, T. G., M. J. Greco, R. J. Perry, and G. C. Smaldone. 1992. Nebulizer function during mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 145:1117-1122. Fink, J. B., R. Dhand, A. G. Duarte, J. VV. Jenne, and M. J. Tobin. 1996. Deposition of aerosol from metered-dose inhaler during mechanical ventilation: an in vitro model. Am. J. Respir. Crit, Care Med. 154:382-387.

Yüksek tidal volümler ve inspiryum oranının daha uzun olduğu olgularda da alt hava yollarına aerosol ulaşımı daha fazla olur.

Fink, J. B., R. Dhand, A. G. Duarte, J. VV. Jenne, and M. J. Tobin. 1996. Deposition of aerosol from metered-dose inhaler during mechanical ventilation: an in vitro model. Am. J. Respir. Crit, Care Med. 154:382-387.

05.11.2008 61

Helyum-oksijen karışımı solutulan hastalarda aerosol ulaşımı; hava veya oksijen solutulanlara göre daha fazladır.Helyum konsantrasyonu arttırıldıkça, aerosol ulaşımı daha da artar.

Fink J, Dhand R, Navin D, Fahey P, Tobin MJ. 1997. Helium:oxygen improves in vitro aerosol delivery from MDls but reduces nebulizer efficiency. J Aerosol Med 10:A284. Fink JB, Goode M, Dhand R, Fahey PJ, Tobin MJ. 1998. Optimizing nebulizer efficiency during mechanical ventilation with helium:oxygen. Am J Respir Crit Care Med 157:A685.

05.11.2008 62

MDI uygulaması ventilatörün solunum siklusu ile senkronize edildiğinde aerosol ulaşımı artar.

Diot, P., L. Morra, and G. C. Smaldone. 1995. Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation: comparison of metered-dose inhaler and nebulizer efficiency. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152:1391-1394.

05.11.2008 63

MDI ile ilacın ekspiryum sırasında verilmesinde, inspiryum ile senkronize verilenlere göre aerosol ulaşımı %35 azalır.

Diot, P., L. Morra, and G. C. Smaldone. 1995. Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation: comparison of metered-dose inhaler and nebulizer efficiency. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152:1391-1394.

05.11.2008 64

Değişik aerosol tedavilerde, alt hava yollarına aerosol partiküllerin ulaşımı(MV uygulanan olgularda)

Uygulama yolu Aerosol ulaşım

oranı (%)

Referans

MDI ve silindirik spacer %11 Fuller HD, et al, 1992.Fuller HD, et al. 1994.Dhand R, et al. 1997.

Isıtılmış ve nemlendirilmişhavayolunda MDI ve silindirik spacer

%16 Diot P, et al. 1995. 94. Fink JB, et al. 1996.

Nebülizer %2 Thomas SHL, et al. 1993.

05.11.2008 65

05.11.2008 66

Sonuç1. Nemlendirici kullanmak zorunlu.

1. HME’ler daha uygun görünmekte…2. Isıtıcı ve su ekleme fonksiyonu ile etkinliği

arttırılmış HME’lerin kullanımı daha uygun olabilir.

2. Aerosol tedavide, uygun teknik kullanılarak; spaceraracılığı ile ilaçların tatbiki, nebülizatör ile verilmeleri kadar etkili olup, daha pratiktir.

05.11.2008 67

mekanik ventilasyon sırasında nemlendirme ve aerosol...

Documents