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Mein Allergie
Tagebuch
HAL ALLERGIE GMBH Postfach 13 04 50, 40554 Düsseldorf Kölner Landstraße 34a, 40591 DüsseldorfTel.: (02 11) 9 77 65-0 / Fax: (02 11) 9 77 65-49 oder 78 38 71E-Mail: [email protected] / Internet: www.hal-allergie.de
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Persönliche Daten
Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
mit Hilfe dieses Tagebuches können Sie einen
wesentlichen Beitrag zur Linderung Ihrer
allergischen Erkrankung leisten.
Der tägliche Eintrag Ihrer Beschwerden und der
eingenommenen Medikamente liefert Ihrem
behandelnden Arzt wichtige Informationen über den
Behandlungserfolg und eventuell nötige
Änderungen in der Therapie.
Bitte legen Sie dieses Tagebuch Ihrem Arzt bei den
Besuchen vor.
Ihre HAL ALLERGIE
Therapie-Präparat:
Behandelnder Arzt:
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0 1 2 3 0 1 2 30 1 2 3 0 1 2 3 4K
Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.
0 = keine Beschwerden1 = leichte Beschwerden
2 = mäßige Beschwerden3 = starke Beschwerden
Allergische Beschwerden
Jahr:
3 4
Datum Nase Augen Lunge Haut Medikament Wetter(welche, Anzahl/Dosis)
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.
0 = keine Beschwerden1 = leichte Beschwerden
2 = mäßige Beschwerden3 = starke Beschwerden
Allergische Beschwerden
Jahr:
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Datum Nase Augen Lunge Haut Medikament Wetter(welche, Anzahl/Dosis)
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.
0 = keine Beschwerden1 = leichte Beschwerden
2 = mäßige Beschwerden3 = starke Beschwerden
Allergische Beschwerden
Jahr:
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Datum Nase Augen Lunge Haut Medikament Wetter(welche, Anzahl/Dosis)
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.
0 = keine Beschwerden1 = leichte Beschwerden
2 = mäßige Beschwerden3 = starke Beschwerden
Allergische Beschwerden
Jahr:
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Datum Nase Augen Lunge Haut Medikament Wetter(welche, Anzahl/Dosis)
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.
0 = keine Beschwerden1 = leichte Beschwerden
2 = mäßige Beschwerden3 = starke Beschwerden
Allergische Beschwerden
Jahr:
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Datum Nase Augen Lunge Haut Medikament Wetter(welche, Anzahl/Dosis)
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.
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Jahr:
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1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.
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Pollenassoziierte Nahrungsmittel
Allergen-KalenderTagesaktuelle Pollenflugvorhersage im Internet: www.adiz.de und www.wetter.com
10987654321Baum-pollen
Gräser- und Kräuterpollen
Jan. Febr. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt.Erle
Hasel
Weide
Pappel
Ulme
Esche
Hainbuche
Birke
Eiche
Buche
Kiefer
Linde
Gräser
Roggen
Spitzwegerich
Sauerampfer
Gänsefuß
Brennessel
Beifuß
erhöhte bis starke Exposition
schwache bis geringe Exposition
mögliches Vorkommen
Beispiele für Allergen-Gemeinschaftenaufgrund immunologischer Kreuzreaktionen
BirkeNüsse Haselnuss, Walnuss
Rosengewächse Apfel, Birne, Zwetschge, Pfirsich, Mandel,Kirsche
Exotische FrüchteKiwi, Litschi, Avokado
Beifuß
Gräser
NachtschattengewächseChilipfeffer, Paprika, Tomate, Karotte, Kartoffel, Sellerie
Korbblütler Artischocke, Estragon, Kamille, Löwenzahn,Wermuth, Sonnenblume
Kürbisgewächse Melone, Gurke
Gewürze Pfeffer, Muskat, Ingwer, Anis, Kardamon
Hülsenfrüchte Soja, Bohne, Erbse, Erdnuss
GetreideRoggenmehl, Getreidemehl, Weizenmehl
GemüseTomate, Kartoffel, Mangold, Spinat