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Prof. Loss / ApfelbacherMedizinische SoziologieFakultät Medizin

Dr. Max MustermannReferat Kommunikation & Marketing Verwaltung

Prof. Loss / Prof. Apfelbacher Medizinische SoziologieInstitut für Epidemiologie und PräventivmedizinFakultät Medizin

Medizinische Soziologie

Soziologie des Arztes und der Arzt-Patienten-Beziehung 2


2. KRANKENROLLE UND COMPLIANCE

Soziologie des Arztes und der Arzt-Patienten-Beziehung

2


Was sind Eigenschaften, die die Rolle eines Kranken charakterisieren?

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„Privilegien“

Krankenrolle

„Pflichten“

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KRANKENROLLE

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Krankenrolle ist auch gesellschaftlichem Wandel unterworfen

Gesellschaftliche Rahmenbedingungen beeinflussen erheblich

was von einem Kranken erwartet wird

was ihm zugestanden wird

„Es ist immer das Individuum, das krank ist;

aber es ist krank in den Augen seiner Gesellschaft, in Abhängigkeit von ihr und gemäß ihren Bedingungen.“


Mittelalter

Anschauungen und Deutungen waren sehr vom christlichen Glauben geprägt

Krankheit und Heilung wurden als Ausdruck göttlichen Willens gedeutet

Als direkter Urheber von Krankheiten galt der Teufel, der die Sünder quält

Krankheit war also Strafe für eine begangene Sünde = Zeichen eines sündigen Lebenswandels

Ein Leiden führt dem Sünder seine Schuld vor Augen; Heilung konnte der Kranke durch Buße und Reue erhoffen

„Krank sein“ - gestern


Mittelalter

Die Seuche war die vorherrschende Krankheit der Epoche („Geißel Gottes“)

Mangelnde Hygiene führte zu Epidemien wie Pest oder Cholera, v.a. in den Städten

Beispiel Pestwelle im 14. Jhd.:

es starben 30-50% der Gesamtbevölkerung Europas



Mittelalter

Die Epidemie war ein kollektives & gesellschaftliches Phänomen

Man war nicht als einziger krank, sondern in großer Zahl

Nicht das Individuum wird von der Krankheit betroffen…

…sondern die Familie, das Viertel, das Dorf, die Provinz



Gibt es überhaupt einen individuellen Status des

Kranken, wenn man allein damit

beschäftigt ist, die Toten zu zählen

?


Japan, März 2011


Idomeni, März 2016


„Krank sein“ heute

Es gibt auch heute noch gravierende Epidemien (Ebola!, AIDS)

Auch können Katastrophen (Natur, Kriege etc) zu Situationen führen, wo in einer Population

Krankheitsentstehung massiv begünstigt ist

Krankenversorgung massiv eingeschränkt ist

Dennoch gilt: in den Industrienationen hat sich das Krankheitsspektrum und das Kranksein in den letzten 100-150 Jahren stark gewandelt

= „Gesundheitlicher Übergang“

„Krank sein“ im Wandel


Gesundheitlicher Übergang

Hohe Sterblichkeit

Niedrige Sterblichkeit

•Infektionen•Müttersterblichkeit•Kindersterblichkeit

Bessere Prävention

& Behandlung

Hygiene, Trink-

wasser

Therapeutische Komponente

Risikofaktoren-Komponente


Gesundheitlicher Übergang

Hohe Sterblichkeit

Niedrige Sterblichkeit

•Infektionen•Müttersterblichkeit•Kindersterblichkeit

•Nicht-übertragbare Erkrankungen•Chron. Krankheiten

Bessere Prävention

& Behandlung

Hygiene, Trink-

wasser

Neue Risiken

(Rauchen, Ernährung, Bewegung)

Therapeutische Komponente

Risikofaktoren-Komponente


„Krank sein“ heute

Im heutigen Krankheitsspektrum herrschen chronische, nicht-infektiöse Erkrankungen vor

=80% aller Todesfälle in Deutschland

Für chronische Erkrankungen gilt: Die Krankheit wird nicht geheilt, aber es ist ein langjähriges Leben mit der Krankheit möglich

Damit rückt das Individuum als kranke Person wieder stärker in den Mittelpunkt

Dadurch verändert sich auch die Krankenrolle



Das Beispiel der HIV-Infektion zeigt, wie sich Krankenrollen „wandeln“ können

Altes AIDS: vor 1996; Neues AIDS nach 1996

Einführung der antiretroviralen Therapie 1995/96 deutliche Senkung der AIDS-

bezogenen Mortalität

Die Lebenserwartung von Patienten der Kombinations-Therapie gleicht sich nach und nach der normalen Lebenserwartung an

(Allerdings: zunehmende Resistenzprobleme, Nebenwirkungen)



Ein HIV-Positiver berichtet:

„Mit einer HIV-Diagnose war die Ausgangslage 1990, als ich von meiner Infektion erfuhr, eine völlig andere als heute, im Jahr 2007: Es gab nur 1 Medikament, das gegen HIV eine gewisse Zeit wirksam war. Die Ärzte und wir waren weitgehend machtlos. Das Sterben war nicht aufzuhalten.

Der Wendepunkt kam 1996, als mit den Protease-inhibitoren eine neue Medikamentengruppe in der HIV-Therapie zur breiten Anwendung kam. Deutlich ist die Zahl der Todesfälle seitdem gesunken. Ich hatte bis dahin an sehr vielen Beerdigungen teilgenommen, wichtige Weggefährten, Freunde und Mitkämpfer verloren.

http://termabox.wordpress.com


Ein HIV-Positiver berichtet (Forts.):

Jetzt treffe ich Freunde wieder häufiger bei Geburtstagsfeiern als auf dem Friedhof.

Ich freue mich, dass HIV seinen Schrecken verloren hat, auch wenn sehr viele Unsicherheiten im Leben mit HIV bleiben. Ich freue mich, dass die HIV-Therapie bei mir gut wirkt und blicke optimistisch in meine Zukunft.

HIV-positiv zu sein ist wie ein schwerer „Verkehrsunfall“: zu überleben ist schön. Aber (wie z.B. Bein-amputiert zu sein), an Körper und Seele bleibende Narben und Schmerzen zurückzubehalten und nicht mehr so belastbar und beweglich zu sein wie zuvor, ist eine Auswirkung, die wirklich nicht erstrebenswert ist.

Klar versuchen wir, das Beste aus der Misere zu machen… Vielen von uns gelingt das auch gut.“


Plakat der Firma Benetton, 1992(Aidskranker David Kirby)

Plakat der australischen Positiven Organisation Positive

Life, 2008


Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2011, 2012


KRANKENROLLE

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Krankenrolle = Gesamtheit der Verhaltenserwartungen, die an den Kranken herangetragen werden

– durch die Gesellschaft, ihre sozialen Gruppen und Organisationen:

• Versicherungen

• Arbeitgeber

• Familie

• Arzt

Vgl.: Patientenrolle: Patient = Kranker in ärztlicher Behandlung

Krankenrolle


Gesellschaftliche „Rechte“ bzw. „Privilegien“:

Der Kranke wird von seinen regulären sozialen Rollenverpflichtungen weitgehend befreit

Der Kranke wird für seine Situation nicht verantwortlich gemacht

Gesellschaftliche „Pflichten“:

Der Kranke ist verpflichtet, alles zu tun, um seinen Zustand zu ändern, d.h. wieder gesund zu werden

Der Kranke ist verpflichtet, fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen („Legitimation“)

Merkmale der Krankenrolle (Parsons)


Zuschreibung der Krankenrolle – kann soziale Aufwertung und Abwertung bedeuten

Auch in unserer Kultur müssen Kranke mit Stigmatisierung, Ausgrenzung und der Einschränkung ihrer Selbstbestimmung rechnen

Andererseits können Krankheiten auch im Sinne sozialer Aufwertung wirken

Sie können Rücksichtnahme und ggf. sogar Bewunderung erlangen, wie tapfer Leid ertragen wird



KRANKENROLLE - PRIVILEGIEN

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Eine Krankheit kann für den Patienten auch Vorteile mit sich bringen

Primärer Krankheitsgewinn

Begriff aus der Psychoanalyse

innere (intrapsychische) Entlastung, die ein Mensch durch die Entwicklung eines Symptoms erfährt

Im übertragenen Sinn: die durch die Krankheit erzwungenen Folgen für Körper und Psyche (Schonung, Ruhe)

Krankheitsgewinn


Eine Krankheit kann für den Patienten auch Vorteile mit sich bringen

Sekundärer Krankheitsgewinn

Alle Entlastungen und Gratifikationen, die dem „Krank Sein“ nachfolgen – von außen

• Entbindung von Arbeitspflichten

• Pflege

• Verständnis und Rücksichtnahme

• Ruhen von Konflikten

Krankheitsgewinn


Die Krankenrolle (Parsons) zielt eher auf reversible, zeitlich befristete Gesundheitseinschränkungen

• Der Kranke kann vorübergehend seinen normalen Rollenverpflichtungen nicht nachkommen

• Er wird also von diesen Rollenverpflichtungen suspendiert – zeitlich befristet

Anders bei chronisch Krankheiten:

• sie führen nicht zu einer „vorübergehenden Unterbrechung des Alltags“

• Sondern sie begleiten den Erkrankten fortan –ohne dass er dauerhaft entlastet wird

Privilegien nach Parsons –Einschränkungen 1

D. Schaeffer, M. Moers 2009


„Der Kranke wird für seine Situation nicht verantwortlich gemacht“ - das gilt nicht immer

Zunehmend wird der Begriff der „Eigenverantwortung“ diskutiert – v.a. von Gesundheitspolitikern

Damit ist gemeint: Jeder ist für seinen Lebensstil selbst verantwortlich – auch für die Folgen

Diskutiert werden z.B. Zuschläge in Krankenkassen für Patienten mit Risikoverhalten

Privilegien nach Parsons –Einschränkungen 2


Auch viele Kampagnen & Aufklärungs-maßnahmen unterstützen dies:

Botschaft: „Gesundes Verhalten kann das Auftreten von Krankheiten vermeiden“

Implizite Schlussfolgerung:

Wer krank wird, hat nicht genug in seine eigene Gesundheit investiert oder sich falsch verhalten

Korrekt ist aber nur: bestimmte Verhaltensweisen können das Risiko für eine Erkrankung senken

….„schützen“ davor können sie nicht: erkranken kann man trotzdem

Krankheit - Verantwortung


„Wer krank ist, braucht Therapie, Trost und Zuwendung. Wer chronisch krank ist, umso mehr.

Ist jemand dauerhaft von einem Leiden betroffen, sucht er ohnehin nach Erklärungen. Oft durchforsten Kranke die eigene Biographie nach möglichen Auslösern ihres Leidens, kurz: nach dem falsch gelebten Leben.

Zum Leid kommen die Selbstvorwürfe.

Was chronisch Kranke deshalb nicht gebrauchen können, sind Schuldzuweisungen von außen.

Werner Bartens, „Krankheit als Schuld“, SZ vom 17.10.2006





Gesellschaftliche „Pflichten“:

Der Kranke ist verpflichtet, alles zu tun, um seinen Zustand zu ändern, d.h. wieder gesund zu werden

Der Kranke ist verpflichtet, fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen („Legitimation“)



„Privilegien“

Krankenrolle

„Pflichten“

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2. PFLICHTEN = COMPLIANCE / ADHÄRENZ

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Compliance – Begriff und Bedeutung

Compliance =

• Befolgung, Einhaltung, Fügsamkeit, Folgsamkeit

• Med: Therapietreue, Verordnungstreue

Definition: Das Ausmaß, mit dem das Verhalten eines Patienten mit den Empfehlungen eines Arztes korrespondiert

• Einnahme von Medikamenten

• Ausüben eines gesunden Lebensstils

Inzwischen abgelöst durch „adherence“, „Adhärenz“

Entsprechung einer partnerschaftlichen Arzt-Patient-Beziehung


Getting the right drug,

in the right dose,

delivered by the right route,

to the right patient,

at the right time

– every time …


Compliance „Der Arzt soll immer wachsam sein hinsichtlich jenes Fehlers im Patienten, der diesen lügen macht über die Einnahme der verordneten Arzneien.“

Hippokrates, ca. 460 - ca. 375 v. Chr.

„ In einer Ära, in der jeden Tag neue Heilmittel entdeckt werden, entzieht sich ein bedenkliches Gesundheitsrisiko der Behandlung:

Viele Patienten tun nicht, was ihre Ärzte ihnen sagen.

Wir haben es hier mit einer verborgenen Seuche zu tun.“

Boston Consulting Group, 2003


ArztbesuchArztbesuch

Rezept-einlösungRezept-

einlösung

Medikamenten-einnahme

Medikamenten-einnahme

Nicht-Einlösen von Verordnungen (ca. 15%)

Abweichende Dosierung / Einnahmemodalitäten (ca. 30-50%)

• Andere Dosis als verordnet• Vorzeitiger Therapieabbruch• Drug holiday (Therapiepause) • Weißer-Kittel-Compliance

Unregelmäßige / ausbleibende Konsultationen (ca. 20% aller Patienten)

Non-Compliance - Formen


Non-Compliance bei verschiedenen Krankheiten *

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Osteoporose

Rheuma

Bluthochdruck

Diabetes

Epilepsie

HIV

Asthma 20%

62 %

45%

40%

50%

65 %

Häufigkeit (Patienten) in %

38 %

* cut-off 85-95%


Non-Compliance - Auswirkungen

Schlechte Compliance hat erhebliche Auswirkungen auf Volksgesundheit und Volkswirtschaft

• Vermehrte Arztbesuche

• Krankenhaus- und Pflegeheimeinweisungen

• Notfallbehandlungen

• Mortalität

• Produktivitätsausfälle

Gesamtkosten für Deutschland ca. 10 Mrd €

= ca. 4% des Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen („teuerste Krankheit“)


Patient

Krankheit

TherapieInteraktion

Patient/Arzt

• Dauer • Symptome (Leidensdruck!)• Kognitive Einschränkung

Was beeinflusst die Compliance?


Patient

Krankheit

TherapieInteraktion

Patient/Arzt• Dauer • Anzahl der Tabletten• Häufigkeit & Art der Einnahme• Nebenwirkungen



Patient

Krankheit

TherapieInteraktion

Patient/Arzt

Was beeinflusst die Compliance?• Krankheitsverständnis• Soziale Unterstützung• Konkurrierende Aufgaben• „Intelligente Non-Compliance“


Non-Compliance

Sonderform: „intelligente Non-Compliance“:

Der Patient informiert sich umfänglich aus anderen Quellen über die Krankheit

Er verlässt sich dann eher auf sein selbst erworbenes Wissen

die Therapie wird ganz bewusst abgelehnt


Patient

Krankheit

TherapieInteraktion

Patient/Arzt

• Qualität der Arzt-Patient-Beziehung, Einbeziehen des Patienten

• Häufigkeit der Kontakte• Sprachbarrieren



Hintergrund: Einflussfaktoren

Patient

KrankheitTherapie

Interaktion

Patient/Arzt

Gesundheits-

system


Bislang kaum untersucht:


Compliance – Gesundheitssystem

Studie mit Bluthochdruck-Patienten, Ärzten und Apothekern zu Faktoren, die Medikamenteneinnahme beeinflussen

Auch Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens können sich negativ auf die Compliance auswirken, z.B.

• (Praxisgebühr)

• Rezeptgebühr

• Substitution von Originalpräparaten

• Terminvergabe, Wartezeit in Praxen

Loss et al 2007

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