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Techniker Krankenkasse20904 Hamburg
Medizinische Leistungen zur Reha
Antrag vom
Bitte Zutreffendes ankreuzen bzw.
ausfüllen.
Angaben zum Kontakt bei der TK
Fachzentrum: Vorsorge und Rehabilitation
Telefon: 040 - 460 66 18 00
Fax: 040 - 460 66 18 49
Angaben zur/zum Versicherten
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Nachname
Vorname
Geburtsdatum Versichertennummer
Geburtsdatum: TT MM JJJJ
Angaben der Ärztin bzw. des Arztes
Angaben zur Kurart
ambulante Anschlussreha
stationäre Anschlussreha
neurologische Frühreha Phase CBitte fügen Sie für die neurologische
Frühreha Phase C und die ger iatr ische Reha
den Barthel-Index bei.
geriatrische Reha
ambulante Anschlussreha – integrierte Versorgung
stationäre Anschlussreha – integrierte Versorgung
Verlegungshinweise
Die Krankenhausbehandlung einschließlich der Frühmobilisation ist voraussichtlich
abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf lässt eine Reha zu.
Tag Monat Jahr
Die Reha soll durch eine Direktverlegung beginnen.
Die Reha soll beginnen am Tag Monat Jahr
Ver tragsnummer
Ver tragsnummer
ggf. Rentenversicherungsnummer
ab dem
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Angaben zur Rehabedürftigkeit Bitte geben Sie alle reharelevanten
Diagnosen bezogen auf alle Organsysteme in
der Reihenfolge ihrer Bedeutung und
reharelevante Schädigungen an (Struktur-/Diagnose Funktionsschädigungen nach ICF).
seit demTag Monat JahrICD
Diagnose
seit demTag Monat JahrICD
Diagnose
seit demTag Monat JahrICD
Diagnose
seit demTag Monat JahrICD
Angaben zu Beeinträchtigungen Bitte kreuzen Sie die Beeinträchtigungen der
Aktivitäten und der Teilhabe nach ICF an, die
aus den genannten Diagnosen entstehen.
Kommunikation z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben
Mobilität z. B. Wechsel der Körperhaltung, Tragen,
Laufen, Treppensteigen, Bücken
Selbstversorgung
häusliches Leben
interpersonelle
Aktivitäten
keine Schwierig- personelle Hilfe nicht
Beeinträchtigung keiten nötig durchführbar
(Hilfsmittel nötig)
z. B. Hygiene, An- und Auskleiden, Nahrungs-
zubere itung/-aufnahme
z. B. Haushaltsführung
z. B. Aufrechterhal ten der sozialen Integration,
Verhalten
bedeutende z. B. Arbeit und Beschäftigung
Lebensbereiche
Sonstige:
Bisherige Maßnahmen der Krankenbehandlung in Bezug auf die
rehabegründende Indikation
Operation(en)
amTag Monat Jahr
andere Therapie(n)
amTag Monat Jahr
VersichertennummerGeburtsdatum (TT MM JJJJ)
Vorname, Nachname Versicherte/r
Angaben zur Rehafähigkeit
Ihre Patientin/Ihr Patient ist ausreichend physisch
und psychisch belastbar.
Ihre Patientin/Ihr Patient ist mobil.
Ihre Patientin/Ihr Patient ist ausreichend
motiviert.
Ihre Patientin/Ihr Patient ist motivierbar.
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neinja
neinja
neinja
neinja
Angaben zur den RehazielenBitte geben Sie konkrete und realistische
Ziele unter Berücksichtigung der
Rehaprognose und -fähigkeit an.
somatischer Bereich:
funktionaler Bereich:
psychosozialer/edukativer Bereich:
Angaben zur Durchführung der Reha
Die Reha kann ambulant durchgeführt werden.
Die Reha sollte stationär durchgeführt werden, weil
Angaben zum Transportmittel
öffentliche Verkehrsmittel Krankentransportwagen
Rettungswagen
Eine Begleitperson ist erforderlich, weil
Weitere Anmerkungen:
PKW
Taxi
Telefon, Fax
freiwillige Angabe
Datum, Unterschri ft, Stempel der Ärztin/des Arztes
Versichertennummer
Angaben für Rückfragen
Geburtsdatum (TT MM JJJJ)
Vorname, Nachname Versicherte/r
Angaben der Versicherten bzw. des Versicherten
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Allgemeine Angaben
Nachname
Vorname
Straße, Nr.
PLZ Ort
GeburtsdatumGeburtsdatum: TT MM JJJJmännlichweiblich
Telefonfreiwillige Angabe
Angaben zur sozialen Einbindung
Ich lebe zu Hause
(allein und selbst-
ständig).
zu Hause
(mit pflegebedürftigen
Angehörigen).
zu Hause
(allein mit Unter-
stützung .
im Pflegeheim.
zu Hause
(mit pflegefähigen
Angehörigen).
im Alten-/Wohn-
heim.
Meine häusliche Versorgung ist sichergestellt. neinja
Etage der Wohnung Etage
Im Haus ist ein Fahrstuhl. neinja
Angaben zu Hilfsmitteln
Rollstuhl
Gehwagen
Prothese
Gehstock
Gehgestell
Unterarmstützen
Sonstige
Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass der Medizinische Dienst der Kranken-
versicherung alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen
anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag braucht.
Das schließt alle Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzten ein, die aus
den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind.
Diese Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden.
Datum, Unterschri ft der/des Versicherten
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 284 SGB V i. V. m. § 60 SGB I.
Telefon
Angaben für Rückfragen
freiwillige Angabe
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Angaben des Sozialdienstes
Daten des Sozialdienstes
Name des Krankenhauses
Ansprechpartner/-in
Straße, Nr.
PLZ Ort
Telefon
Fax
Daten der Einrichtung
Name der Einrichtung
Straße, Nr.
PLZ Ort
Telefon
Bitte geben Sie an, welche Einrichtung für d ie
weitere Behandlung vorgesehen ist und von
Ihnen bere its benachrichtigt wurde.
Angaben für Rückfragen
Telefon
Datum, Unterschri ft, Stempel des Sozialdienstes
Versichertennummer
freiwillige Angabe
Geburtsdatum (TT MM JJJJ)
Vorname, Nachname Versicherte/r
ggf. Aufnahmetermin:Tag Monat Jahr
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Vorname, Nachname Versicherte/r
Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Versichertennummer
Frühreha-Barthel-Index (FRB) Die Gesamtpunktzahl wird durch das
Ausfüllen am Bildschirm automatisch
berechnet.I. FR-Index
Punkte
intensivmedizinischer überwachnungspflichtiger Zustand -50 z. B. veg. Krisen
absaugpflichtiges Tracheostoma -50
intermittierende Beatmung -50
beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung -50 Verwirr the it
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung -50 mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung
schwere Verständigungsstörung -25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung -50
Summe FR-Index
II. Barthel-Index
Punkte
Essen und Trinkenz. B. Mahlzeit in üb licher Zeit zu sich
kann selbstständig essen und trinken 10nehmen, Fleisch selbst schneiden etc.
braucht Hilfe, isst aber selbstständig 5
kann nicht alleine essen und trinken 0
Mobilität
15 Hilfsmittel wie Prothesen oder Gehstützen kann selbstständig mindestens 50 m gehen können selbstständig eingesetzt werden.
braucht Hilfe, kann mindestens 50 m 10mit geringer Unterstützung gehen
z. B. auf der Ste lle drehen, um die Ecke kann selbstständig mindestens 50 m Rollstuhlfahren 5 fahren, am Tisch vorbeifahren
braucht Hilfe 0
TreppensteigenGebrauch des Geländers oder eine Gehhilfe kann selbstständig Treppensteigen 10sind möglich.
braucht Hilfe oder Aufsicht 5
kann nicht alleine Treppensteigen 0
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Vorname, Nachname Versicherte/r
Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Versichertennummer
Punkte
Übertrag Barthel-Index Die Gesamtpunktzahl wird durch das
Ausfüllen am Bildschirm automatisch
Transfer berechnet.
ein Rollstuhl wird nicht gebraucht 15
z. B. sicher an das Bett fahren, Bremsen
betätigen, Fußstützen heben, ins Bett fährt selbstständig in allen Bereichen 15
wechseln, sich hin legen und al leine aufrecht
sitzen können, Position des Rollstuhls
korrigieren
nbraucht geringe Hilfe oh e Aufsicht 10
kann an der Bettkante sitzen, muss aber mit braucht deutliche Hilfestellung 5Hilfe aus dem Bett gehoben werden
nicht möglich, keine Sitzbalance 0
An- und Ausziehen
kann sich selbstständig an- und ausziehen z. B. selbstständige Auswahl der Kleidung,10
Verschlüsse und Schnürsenkel nutzen
braucht Hi lfe bei z. B. Knöpfen und Reißver-braucht Hilfe, kann mindestens die Hälfte selbst erledigen 5schlüssen
kann sich nicht alleine an- und ausziehen 0
Persönliche Hygiene
z. B. Gesicht und Hände waschen, Zähne selbstständig möglich 5
putzen, schminken, rasieren
braucht dabei Hilfe 0
Waschen
kann sich selbstständig waschen 5 z. B. ein Bad nehmen oder duschen
ist nicht selbstständig möglich 0
Toilettenbenutzung
An- und Ausziehen und selbstständiges kann selbstständig zur Toilette 10 Säubern sind möglich.
kann es teilweise selbstständig, braucht jedoch Hilfe dabei 5
ist nicht selbstständig möglich 0
Harnkontrolle
Gebrauch einer Harnableitung ist ist kontinent 10selbstständig möglich.
ist teilweise inkontinent 5 maximal e inmal pro Tag
ist inkontinent oder unselbstständig 0
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Vorname, Nachname Versicherte/r
Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Versichertennummer
Punkte
Übertrag Barthel-Index
Stuhlkontrolle
Gebrauch einer Anus Praeter-Versorgung ist kontinent 10ist selbstständig möglich.
ist teilweise inkontinent 5 maximal e inmal pro Woche
ist inkontinent und unselbstständig 0
Summe Barthel-Index
Barthel-Index (II):
FR-Index (I):
Frühreha-Barthel-Index-Gesamtzahl (I + II):
Datum, Unterschrift, Stempel