medisch journaal - mmc.nl · zenuwen penetreren de buikwandmusculatuur en splitsen in een voorste...

Medisch JournaalFrozen gloves en

chemotherapie

Diabetesgame

Pijn bij dementie

JAARGANG 46 - NUMMER 3 - 2017

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 88

JAARGANG 46 - NUMMER 3 - 2017

Uitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

Colofonhoofdredacteur dr. E.A. Boss, gynaecoloog eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, laboratoriumspecialist redactie mw. N. Hermans, mw. L. Simkens, oncoloog, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, mw. P.J. van den Berg, neuroloog, mw dr. J. Dieleman, epidemioloog, dr. F. van Dielen, chirurg, mw. dr. N. Papen fotografie Bram Saeys, John Peters en Charlotte Grips redactiebureau Medisch Journaal Máxima Medisch Centrum | postbus 90052, 5600 PD Eindhoven | Telefoon 040 8886781 e-mail: [email protected] uitgever en acquisitie Multiplus bv | Stationsweg21, 9201 GG Drachten | Telefoon 0512 - 204 100www.multiplusdrachten.nl opmaak Maurice de Jong

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Digitale uitgave Medisch Journaal Het Medisch Journaal van Máxima Medisch Centrum verschijnt standaard als papieren uitgave. Sinds kort hebben wij echter ook een digitaleuitgave. Wilt u voortaan liever het digitale magazine ontvangen? Stuur voor de inschrijving dan een e-mail naar [email protected] vermelding van ‘Medisch Journaal digitaal’.

90Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 3 - 2017

Inhoudsopgave

92

94

95

101

109

118

119

123

127

129

131

133

EditorialFuture Change Request…

Column …My greatest enemy? That’s me…!

Onderzoeken Lateral Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (LACNES): Een nieuwe oorzaak van chronische flankpijn?R.C. Maatman, N.E. Papen-Botterhuis, M.R.M. Scheltinga, R.M.H. Roumen

Antibiotische uroprofylaxe en bacteriële resistentie bij kinderen met spina bifida. B. Zegers, J. Dieleman

Frozen gloves ter preventie van chemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie. J. Pijs, A.J.M. Beijers, F.Mols, J. Ophorst, J. de Vos-Geelen, E.M.G. Jacobs, L.V. van de Poll-Franse, G. Vreugdenhil

BeeldspraakEen tweede blinde darm? L.C.L. van den Hil, T. Verhagen, W.K.G. Leclercq

CAT in ‘t bakkiePijn bij dementie. L. Hakvoort, S. Boons, S. van Roekel

CasuïstiekBijzonder recidief/metastase in de nier van een primair oesophagus carcinoom: een case-report. T.J. Oderkerk, W.M.H. Van der Sanden, L. M. C. L. Fossion

InterviewWillem Zwaan: Liespijn door een matje?

Afdeling belicht: MMC IncubatorBroedplaats voor medische innovaties

Arts andersInternist Harm Haak

MMC in het nieuws

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 90

Future Change Request...

Niemand kon eromheen de afgelopen maanden. Het was zoals zomooi door de raad van bestuur verwoord aan de start: “Het is HiX enanders niks”. Het MMC maakte zich dus op voor de komst van HiX.Mocht u afgelopen half jaar écht ergens op een onbewoond eilandzijn geweest, of een verlengde sabbatical hebben genoten het staatdus voor ‘Healthcare Information Exchange’, het nieuwe EZIS zegmaar. Een compleet nieuw jargon kon worden gehoord door onzeMMC-gangen. ‘Action points in Sharepoint‘, ‘standaard content‘,‘livegang‘, change request en mijn persoonlijke favoriet FutureProduct Development.‘ (lees: doen we niks mee, schuiven we doornaar de volgende ronde).

Vele vrolijk glimlachende mantelpakjes en strak gestreken blauwebloezen die in tegenstelling tot veel ziekenhuispersoneel wél hetbegrip koffiepauze en lunchpauze kennen, kon u de afgelopenmaanden tegen het lijf lopen. Dit keer niet van de ASML-medewerkersdie bij regen en wind hun wandelroute met broodzakje door de MMC-gangen houden, maar van de HiX en Chipsoft invasie uit het wildeWesten. Het was een interessante periode waarin de spanning naarde deadline van 3 november meer en meer toenam niet in de laatsteplaats door het immense beeldscherm bij het restaurant met tot opde seconde terugtellende klok naar de livegang van HiX.

Clubjes dolend personeel in het trotse bezit van hun e-learningdiploma. Ditzelfde diploma (door sommigen met veel toewijding,zelfs al kolvend behaald) gaf op zijn beurt weer toegang tot het

verplichte klassikaal onderwijs in zaaltjes waar je het bestaan nogniet eens van kende. Zaaltjes, volgepropt met beeldschermen en nogheel veel meer draadwerk, nog beter in elkaar gevlochten dan hetjaarlijkse kerstboomlampjes-drama.

Veel zorg en onrust voorafgaand aan het traject in ons huis. ‘Ik krijger de HiX van‘ hoorde ik een keer een noodkreet ergens uit eenkamertje. Toch ook gelukkig gaandeweg de route meer en meergeruststelling en uiteindelijk veel zaken die met veel inspanning vaneen enorme club mensen van binnen en buiten de ziekenhuismurentoch weer op hun pootjes terechtkwamen.

Ik denk dat we met zijn allen klaar zijn voor HiX en er binnen dekortste keren mee werken alsof we niet anders zijn gewend. Ik zal dekoffiepauzes met HiX snack wel gaan missen op de woensdagen,maar het normale werk gaat weer gewoon door.

Veel leesplezierErik Boss, hoofdredacteur


Editorial

dr. Erik Boss, hoofdredacteur

MO

V N

L 20

1708

004

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 92

…My greatest enemy? That’s me…!

…het zal u mogelijk ontgaan zijn, maar u bent toch zélf echt uw erg-ste vijand…

…nog niet lang geleden dachten dokters dat de oorzaak van ziektealtijd buiten de zieke lag, zo werden enge micro-organismen doornietsvermoedende gezonde longen ingeademd, ongebreidelde ver-menigvuldiging volgde, als de steeds beroerdere gastheer maar optijd antibiotica kreeg, gingen bacteriën dood en kon de stakker hetnavertellen…

… deze manier van denken was in veel dokterspraktijken algemeengeaccepteerd, maar de ontdekking in de jaren ’40 dat -door bijnier-weefsel geproduceerd- ‘compound E’ (cortisone) bij toediening symp-tomen van reumatisch lijden grotendeels deed verdwijnen zette ditouderwetse, nogal tweedimensionale ziekte-inzicht op losse schroe-ven, want wat bleek vervolgens: op termijn werden door dit wonder-medicijn bijnieren uitgeschakeld waardoor deze reumapatiënt juistzieker en zwakker werd…

...was ziek worden dan ‘gewoon’ een kwestie van een verstoordebalans…?

…misschien wel, in de jaren ’80 bleek dat Sudeckse dystrofie (tegen-woordig complex regionaal pijn syndroom, CRPS) ook niet simpel als‘oorzaak-gevolg’ kon worden verklaard. Deze aandoening moest wor-den gezien als een overmatige lichamelijke ‘repareer-reactie’ op eensoms piepklein trauma. Zo kon na een banale misstap nog maanden-lang een enorme ontsteking van de enkel blijven bestaan, heel lastigom je patiënt in begrijpelijke taal uit te leggen dat ie zijn pijn eigen-lijk aan ‘zichzelf te wijten had’…

…was alvleesklierontsteking dan ook een voorbeeld van dit wankeleevenwicht, bij pancreatitis konden stofjes vrijkomen die -normaalonschuldige- darmbacteriën stiekem in je bloed laten kruipen, metsoms heftig ziekzijn en multiorgaanfalen tot gevolg. Het lichaamkeerde zich tegen zichzelf en werd misschien wel gestraft vanwegeonmatig alcoholgebruik….

…zo zijn eigen tanden en kiezen ook al je vijand, voorafgaande aande 2012 Olympische spelen in London bleek dat veel Nederlandseatleten onbehandelde tandvleesontstekingen hadden, al die zoetesportdrankjes, wel voorstelbaar dat bij topinspanningen gemakkelijkeen bacteriëmie kan ontstaan. Een gesaneerd gebit bleek secondenof meters te schelen en leverde meer medailles op, een ‘goede tan-denborstel als doping’ in de globale competitie…

…als je dacht dat je alleen belaagd wordt door niet-nadenkendelichaamsdelen heb je het mis, zelfs eigen hersenen zijn je onvriende-lijk gezind, Burnett verklaart hoe ons brein continu zorgt voor eenveel te grote dagelijkse portie adrenaline (‘onze voorvaderen haddennog wel eens een dagje rust: no tigers today’), de massale informatie-vloed houdt onze eigen psyche doorlopend veel te scherp, te veelstresshormonen en te weinig tussentijdse ontspanning…

…Lichaam en geest: Vijanden die je innig moet koesteren …!

Marc [email protected]

- James le Fanu. The rise and fall of modern medicine. Carroll andGraf Publishers, NY, 1999.

- Dean Burnett. The idiot brain. A neuro-scientist explains what yourbrain is really up to. Gardian books, London, 2016.

- Roumen R. Clinical studies in patients at risk for ARDS and MOF.Proefschrift, Nijmegen, 1993.


Column

1

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 94

Lateral Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (LACNES):Een nieuwe oorzaak van chronische flankpijn?

95

AuteursR.C. Maatman, arts-onderzoeker Chirurgie, dr. N.E. Papen-Botterhuis, dr. M.R.M. Scheltinga en dr. R.M.H. Roumen, beiden chirurg

Trefwoordenneuropathische pijn, intercostaalneuralgie, buikwandpijn, acnes

Wat voegt het onderzoek toe aan bestaande kennisPatiënten met chronische flankpijn, zonder afwijkingen in laboratorium of beeldvormend onderzoek, zijn soms lastig te diagnosticeren. Dehuidige studie vraagt aandacht voor een niet eerder beschreven oorzaak van flankpijn, welke mogelijk wordt veroorzaakt door irritatie vanintercostaalzenuwzijtakken. Diagnostiek en therapie van 29 patiënten met dit nieuwe pijnsyndroom worden beschreven.

Inleiding en vraagstelling Flankpijn kan worden gedefinieerd als een vervelende sensatie die zichin het gebied tussen de oksel en het bekken manifesteert. Patiëntenmet acute pijn in de flank hebben vaak last van een onderliggendeorgaanziekte (‘viscerale pijn’), zoals stenen in de galblaas of eennierziekte. Echter, chronische flankpijn bij patiënten met normalebloed- en urinetests en niet afwijkende beeldvorming is eendiagnostische uitdaging. De afdeling Algemene Heelkunde /SolviMáx heeft inmiddels ruime ervaring opgedaan met betrekking totde behandeling van chronische buik- of liespijn1-3. Een groot deel vandeze patiëntenpopulatie blijkt last hebben van een neuropatischpijnsyndroom veroorzaakt door beknelling van eindtakken vanthoracale intercostaalzenuwen (‘anterior cutaneous nerveentrapment syndrome, ACNES)3-6. Een subgroep van patiënten dieverwezen werd wegens buikpijn al of niet met flankpijn, presenteerde

zich met een soort van laterale variant van ACNES. Deze patiëntenrapporteerden een neuropathische pijn lijkend op ACNES, maar dezewas niet in de ventrale buikwand, maar in de flankregio gelokaliseerd.In de literatuur zijn twee casussen van ingeklemde zijtakken vanintercostale thoracale zenuwen als oorzaak voor flankpijngerapporteerd7,8. Het doel van deze studie is het beschrijven van eenreeks patiënten die zijn gediagnosticeerd en behandeld voorchronische flankpijn op basis van zenuwbeknelling (Lateral CutaneousNerve Entrapment Syndrome, LACNES), een pijnentiteit die - voorzover wij weten - slechts twee keer eerder is beschreven in de medischeliteratuur.

Neuro-anatomieDe buikwand inclusief de flankregio wordt sensorisch geïnnerveerddoor anterieure en laterale cutane takken van 6 gepaarde thoracaleintercostale zenuwen (Th 7th-12th, 9,10). Anterior cutaneous nerveentrapment syndrome (ACNES) is een aandoening waarbij cutaneeindtakken van deze intercostaal zenuwen mogelijk bekneld zijnwaardoor ernstige neuropathische pijn kan ontstaan9. ACNESkarakteriseert zich door een klein gebiedje (enkele vierkantecentimeters) van maximale pijn in de buikwand,sensibiliteitsstoornissen (zoals hypo- of hyperesthesie of veranderdekoude sensatie) in het omliggende gebied, een positieve Pinch-test eneen positieve test van Carnett (het aanspannen van de buikspierenleidt tot een toename van pijn)2,11. Laterale takken van een intercostaalzenuw passeren de buikwandmusculatuur in de flankregio. Deze

Onderzoek

Correspondentie: [email protected]

SamenvattingChronische buikpijn wordt soms veroorzaakt door in de buikwand beklemde eindtakken van intercostale zenuwen (ACNES, anteriorcutaneous nerve entrapment syndrome). Chronische pijn in de flank daarentegen wordt veelal toegeschreven aan een gevolg vanorgaanlijden zoals nier-, galsteen- of darmziekten. Echter, het blijkt dat flankpijn ook een neuropathische (zenuwgerelateerde) oorzaakkan hebben. Bij de evaluatie van vermeende ACNES patiënten op onze SolviMáx pijnpoli wordt met regelmaat zenuwpijn in de flankgediagnosticeerd. We beschrijven een reeks patiënten met chronische flankpijn als gevolg van een zenuwbeknelling. We stellen voor, dezeaandoening Lateral Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (LACNES) te noemen. Tevens worden de resultaten van diagnostiek entherapie beschreven.

Tabel 1. Patiënttevredenheid na behandeling voor LACNES metgebruik van de Verbal Rating Scale*

*naar Boelens et al, Ann Surg, 20134.

1 Ik ben zeer tevreden; Ik heb geen pijn meer. 2 Ik ben tevreden; Ik heb soms nog pijn. 3 Ik voel verbetering, maar ik heb nog regelmatig pijn.4 De behandeling heeft voor mij niet gewerkt.5 De pijn is verergerd na de behandeling.

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 95

zenuwen penetreren de buikwandmusculatuur en splitsen in eenvoorste en achterste tak (figuur 1). Deze anatomische verhouding ismogelijk aanleiding voor beknelling van dit deel van de zenuw wat inpotentie kan leiden tot de typische neuropathische pijn in de flank. Wenoemen dit beeld, naar analogie van ACNES en POCNES12, LACNES(Lateral Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome).

Patiënten en methoden De huidige studie omvat een klein deel van de patiënten die werdgeëvalueerd voor chronische buikwandpijn tussen januari 2007 enmei 2016 op de poli Algemene Chirurgie of SolviMáx. In deze periodewerden door de afdeling chirurgie MMC meer dan 3000 patiëntenmet chronische buik- en liespijnbeelden verwezen en beoordeeld. DeMETC van het MMC heeft bepaald dat het onderzoek niet WMO-plichtig was en gaven goedkeuring voor deze evaluatieve studie(N17.009).

Gedurende deze studieperiode van bijna 10 jaar werd de meerderheidvan deze LACNES-patiënten op deze SolviMáx themapoli gezien. Eenklein deel van deze LACNES populatie werd gediagnosticeerd op eenreguliere polikliniek Chirurgie, vaak tijdens follow-up na abnormale

viscerale beeldvorming. Het lichamelijk onderzoek omvat een reeksstandaardtests. De patiënt wordt eerst gevraagd de plaats vanmaximale pijn aan te geven. Een wattenstaafje en een in alcoholgedrenkt gaasje worden gebruikt om gnostische en vitale sensibiliteitvan de huid rondom dit pijnpunt te evalueren. Sensibiliteitsstoornissenzoals hypo-esthesie, hyperesthesie of veranderde waarneming voorkoude kunnen worden aangetroffen aan de pijnlijke zijde integenstelling tot de contralaterale flank. Indien de huid tussen duimen wijsvinger wordt samengeknepen, wordt dit als zeer pijnlijk ervarenin tegenstelling tot de andere, niet-betrokken zijde (positieve Pinchtest).

Inclusiecriteria voor de diagnose LACNES werden gebaseerd op onzeaanzienlijke (doch subjectieve ervaring) bij patiënten met ACNES2,4.LACNES patiënten kwamen in aanmerking voor inclusie in de huidigestudie als aan de volgende criteria werd voldaan:1) >3 maanden locoregionale flankpijn2) Een constant gevoelig gebied in de flank die een vingertop klein

punt van maximale pijn overdekt (figuur 2A)3) Een groter gebied van sensibiliteitsstoornissen, zoals hypo-esthesie,

hyperesthesie of veranderd koude gevoel rondom dit maximalepijnpunt, maar niet per se overeenkomend met een specifiekdermatoom.

Onderzoek

Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 3 - 2017 96

Tabel 2: Karakteristieken van patiënten met lateral cutaneous nerveentrapment syndrome (LACNES)

Data zijn weergegeven met gemiddelden met standaard deviatie(SD), of mediane waarden met spreiding. NRS, Numerical RatingScale op een schaal van 0 tot 10.

(n = 29)

52 13 – 78

20 : 9

24 (5)

19 3 – 360

2081

23

7 (2)

Leeftijd, mediaan (jr)spreiding (jr)

Geslacht, F:M ratio

Body mass index, kg/m2 (SD)

Klachtenduur, mediaan (mnd)spreiding (mnd)

Oorzaak (n)Spontaan Eerdere abdominale chirurgie Sport gerelateerd

Sensibiliteitsstoornissen rondom het pijnpunt

Pijnscore bij eerste presentatie; NRS (SD)

Figuur 1: Anatomie van cutane takken van thoracale intercostaalze-nuwen met de posterieure (PCB), laterale (LCB) en anterieure takken(ACB). VB wervellichaam, RAM rectus abdominis, EOAM externeobliquus abdominis, IOAM interne obliquus abdominis, TAM trans-versus abdominis

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 96

Normale bloedwaarden en beeldvorming (echografie, CT-scan)droegen bij aan de verdenking op LACNES, maar waren nietnoodzakelijk. Exclusiecriteria waren litteken gerelateerdepijnsyndromen of thoracolumbale afwijkingen.

Wanneer aan deze diagnostische criteria werd voldaan, werd demogelijke diagnose met patiënt besproken, en de kenmerken van eendiagnostische injectie toegelicht. Na mondelinge toestemming werd5-10 ml 1% lidocaïne als volgt toegediend: de exacte hoeveelheid vanhet toegediende anestheticum werd gebaseerd op het verondersteldegewicht van de patiënt en / of de geschatte dikte van de subcutis terplaatse van het pijnpunt. De patiënt werd gevraagd om te zitten of testaan met opgeheven ipsilaterale arm. Na huidontsmetting werd hetpunt van maximale pijn gemarkeerd. De naald dient ongeveer 1 tot 2cm onder de fascie van de buitenste schuine buikspier gepositioneerdte worden, ter plaatse van het pijnpunt (figuur 2B). Het pijnstillendemiddel werd zodoende subfasciaal toegediend.

Pijn werd gescoord met een Numeric Rating Scale (NRS 0, geen pijn -10, ergst mogelijke pijn), net vóór en 10-15 minuten na injectie.Wanneer de pijnscore nadien aanzienlijk lager (> 50% verminderingvan de pijn) was, werden de kenmerken van de diagnose besproken enkreeg de patiënt een controle afspraak na 2-3 weken. Als de pijn bijdit controlebezoek teruggekeerd was, werd de injectie herhaald meteen combinatie van 5 ml 1% lidocaïne en 40 mg methylprednisolon.Als de mate van pijn na deze behandeling onaanvaardbaar bleef ofpatiënten verdere injectietherapie weigerden, werden ze verwezenvoor alternatieve behandelingen zoals medicatie, fysiotherapie,manuele therapie of gepulseerde radiofrequentie therapie (PRF). Insommige gevallen werd een viscerale oorzaak (indien aanwezig)behandeld.

Datavergaring en statistische analysePatiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), duurvan de klachten, etiologie en NRS scores (indien aanwezig) opbaseline en het tijdstip van follow-up werden vastgelegd vanuitelektronisch opgeslagen patiëntendossiers.Een laatste follow-up evaluatie werd telefonisch uitgevoerd door deeerste auteur in juli en augustus 2016 om het lange termijn succesvan injecties en alternatieve therapieën te bepalen alsmedepatiënttevredenheid (verbale rating scale, VRS 4, tabel 1). Klinischsucces werd gedefinieerd als VRS 1-2 ([zeer] tevreden), terwijl een VRSvan 3 werd gedefinieerd als een onvolledige vermindering van de pijn.De therapie had gefaald wanneer een VRS 4-5 werd gerapporteerd.Categorische data werden beschreven als frequenties, waar continuedata werden gepresenteerd als gemiddelde met standaarddeviatie ofals mediane waarden met spreiding, wanneer niet normaal verdeeld.Veranderingen in pijnscores na lidocaine infiltratie werden getestmiddels gepaarde T-test. Een p-waarde van <0,05 werd als significantbeschouwd.

Resultaten LACNES patiëntkarakteristiekenNegenentwintig patiënten voldeden aan de inclusiecriteria vanLACNES in de bijna 10 jaar durende studieperiode. Specifiekekenmerken zijn vermeld in tabel 2. Er waren 21 (69%) vrouwen en 9(31%) mannen. De mediane leeftijd was 52 jaar (spreiding, 13-78jaar). Pijn in de flank presenteerde zich vaker aan de rechterkant danaan de linkerkant (79%, 23/29 versus 21%, 6/29). Een positievePinch test werd gevonden in 90% (26/29). Alle 29 patiënten haddenbeeldvormend onderzoek gehad (bijv. echo, CT- of MRI-scan) omorganische ziekte aan te tonen of uit te sluiten. Er werden visceraleafwijkingen gevonden bij negen patiënten (31%; leveradenoom (n=2),levercyste (n=3), een spontane / aangeboren intrahepatische porto-cavale shunt (n=1), miltcyste (n=1), niercyste (n=1) en galstenen(n=1).

Diagnostische en therapeutische injectiesAlle patiënten stemden in met een diagnostische lidocaïne infiltratie.De gemiddelde NRS-scores daalden van 6,9±1,5 naar 2,4±1,9(p<0,001). Vierentwintig patiënten (82%) meldden een >50%pijnreductie na deze diagnostische injectie. Er bleven nadien 5patiënten (17%) pijnvrij, zowel op de korte termijn (mediaan 1

Onderzoek

97

Figuur 2 A. Een patiënt met LACNES. Het maximale pijnpunt (wat-tenstaafje) is gelokaliseerd in de rechter midaxillair lijn en wordtomgeven door een gebied met van veranderde sensibiliteit van dehuid (het gemarkeerd gedeelte van de huid, hyperesthesie, verander-de koude waarneming, positieve Pinch test); B. Free hand infiltratievan het pijnpunt middels 1% lidocaine gecombineerd met 40 mg ofmethylprednisolon.

A

B

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 97

maand) als de lange termijn (mediaan 60 maanden, spreiding 2-103).Patiënt 6 en 7 werden op lange termijn pas pijnvrij na 1-3 herhaaldeinjecties (respectievelijk 36 en 55 maanden follow-up). Derhalvewaren dus 7 van 29 (24%) patiënten op lange termijn pijnvrij dooralleen een injectieregime (VRS=1).

Negen andere patiënten hadden aanzienlijke pijnverlichting op dekorte termijn en kozen voor het incidenteel herhalen van injectiesindien nodig. Pijnniveaus in deze subgroep bleken aanvaardbaar opde lange termijn (mediaan 24 maanden, spreiding 2-52; VRS=2).Langetermijnsucces van de injectie therapie was dus 55% (16/29).Twee patiënten kregen manuele therapie gelijktijdig met deinjectietherapie, maar schreven de pijnafname zelf met name toe aande injecties.

Andere therapieën voor LACNESVan de dertien patiënten die niet goed reageerden op injectietherapie(45%), werden zes doorverwezen naar de pijnpoli voor pijnmedicatieof PRF, wat bij twee van hen leidde tot een aanvaardbaar pijnniveau(VRS 2). De vier anderen hadden nog resterende pijn op het momentvan eindevaluatie. Drie patiënten werden naar een manueel therapeutverwezen, met acceptabele resultaten (VRS 2).Chirurgie werd uitgevoerd bij de 4 laatste patiënten. Drainage vaneen miltcyste (n=1), niercyste (n=1) en een embolisatie van eenleveradenoom (n=1) zorgde voor het verdwijnen van deneuropathische pijnklachten. Een laatste patiënt werd doorverwezennaar een academisch ziekenhuis voor embolisatie van eenleveradenoom, maar de pijn persisteerde (VRS 4). Het behandelen vaneen viscerale oorzaak had dus 75% succes (3/4; VRS 1-2).

Langetermijn succesEén patiënt overleed aan een niet-verwante oorzaak. Een 100%responspercentage werd behaald met een mediane follow-up van 47maanden bij de overlevende 28 patiënten (range 2-103). Meer dandriekwart (79%, 22 van de 28) was tevreden met het huidigepijnniveau (VRS 1-2). Eén patiënt (4%) rapporteerde verbetering,maar had nog regelmatig pijn (VRS 3). Therapie was niet succesvol bijde vijf overige patiënten (17%, VRS 4). Een VRS 5 werd geen enkelekeer gescoord.

DiscussieDeze studie laat zien dat een klein deel van de patiënten die naar eentertiair referentiecentrum verwezen werd voor evaluatie vanchronische abdominale pijnklachten bleek te lijden aanneuropathische pijn in de flank. Deze patiënten presenteerden zichmet pijnklachten lijkend op ACNES, maar het punt van maximale pijnbleek daarentegen veel meer naar lateraal gelegen. Het doel van dezestudie was het beschrijven van een reeks patiënten die werdengediagnosticeerd en behandeld voor een chronische flankpijn alsgevolg van vermeende zenuwbeknelling. De belangrijkste bevinding isdat dit pijnsyndroom in de differentiaal diagnose van chronische pijn

in de flank overwogen zou moeten worden. Injectietherapie doormiddel van lokale anesthetica (met of zonder steroïden) bleek oplange termijn effectief in iets meer dan de helft (55%). Wij stellen voorom dit syndroom Lateral Cutaneous Nerve Entrapment Syndroom(LACNES) te noemen.

Wanneer een nieuw pijnsyndroom wordt geïntroduceerd, is eenduidelijk omschreven set van criteria vereist. Alle patiënten lieten eenbeeld zien dat werd gekenmerkt door een constant gebied vanflankpijn (in de midaxillair lijn tussen de ribbenboog en het bekken)met een vingertop klein punt van maximale pijn. Een positieve Pinchtest werd bij de meeste patiënten vastgesteld (90%). Evenals bijACNES, gaat de pijn gepaard met locoregionale sensibiliteits-stoornissen (hypo-esthesie, hyperesthesie, hyperalgesie en veranderdekoude waarneming) hetgeen beperkt is tot een discreet gebied in deflank. In elke toekomstige patiënt die aan deze criteria voldoet, moetde voorlopige diagnose van LACNES overwogen worden en eendiagnostische injectie worden aangeboden.

Het is opmerkelijk dat behandeling van een viscerale oorzaak kanleiden tot het verdwijnen van de neuropathische pijn in de flank,hetgeen bij 3 van de 4 LACNES patiënten met orgaanafwijkingenwerd gezien. Er wordt geopperd dat dit fenomeen mogelijk desegmentele relatie reflecteert die bestaat tussen een visceraleafwijking enerzijds en de huid van de buikwand metsensibiliteitsstoornissen en neuropathische pijn anderzijds. Dergelijkerelaties werden eerder al beschreven door Head ("Head zones") enMacKenzie13,14. Laatstgenoemde heeft de term ‘referred pain’voorgesteld, gedefinieerd als pijn afkomstig van inwendige organenhetgeen wordt geprojecteerd op een specifiek huidgebied. Relevantvoor deze discussie is een vaak geciteerde theorie die uitgaat vanaanwezigheid van viscerocutane reflexen. Zowel de viscerale zenuwenals de somatische huidzenuwen komen op hetzelfde niveau van dedorsale wortel en het ruggenmerg samen15. Hierdoor kunnen onzehersenen moeilijk onderscheid maken tussen ‘orgaanpijn’ en‘neuropathische’ pijn van de buikwand. Een van de auteurs (RR) istevens leverchirurg met kennis van diverse leveraandoeningen. Zijnsubspecialiteit heeft waarschijnlijk bijgedragen tot het identificerenvan neuropathische pijn symptomen bij deze patiëntengroep. Deschijnbaar merkwaardige combinatie van viscerale afwijkingen en eengelijktijdige neuropathische flankpijn ondersteunt de aanwezigheidvan deze segmentale relaties die de hedendaagse geneeskunde, methaar focus op beeldvorming, volledig neigt te negeren.De meeste patiënten in onze studie werden pas verwezen nagemiddeld ruim anderhalf jaar klachten. Deze doctor’s delaysuggereert dat deze laterale variant van ACNES ook vaak over hethoofd gezien wordt als oorzaak van chronische flankpijn. Ditfenomeen wordt ook gezien bij andere soorten chronischebuikwandpijn16,17. Het is te hopen dat de huidige studie bijdraagt aaneen eerdere (h)erkenning van patiënten met LACNES.

Onderzoek


MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 98

99

De huidige studie heeft enkele tekortkomingen die zijn gerelateerdaan het retrospectieve karakter. De serie bestaat uit een relatief kleinaantal patiënten dat werd verzameld gedurende een periode van 10jaar. Er is sprake van ‘verwijzingsbias’ gezien de aard van ons instituut.In deze studiepopulatie werden verschillende vormen van behandelingvoorgesteld door een gebrek aan kennis tijdens het begin van dezepatiëntenserie. Een gestandaardiseerd behandelschema moetprospectief worden onderzocht bij toekomstige patiënten metflankpijn. We zijn momenteel de rol van een neurectomie, zoals ookwordt uitgevoerd bij ACNES patiënten, aan het overwegen 2,18.

Conclusie De diagnose Lateral Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome(LACNES) zou overwogen moeten worden in de differentiaal diagnosevan chronische pijn in de flank. Injectietherapie door middel vanlokale anesthetica met of zonder steroïden is dan in meer dan de helftvan de gevallen langdurig effectief.

Literatuur1. Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM.

Randomized clinical trial of trigger point infiltration withlidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapmentsyndrome. The British journal of surgery. 2013;100(2):217-21.

2. Boelens OB, van Assen T, Houterman S, Scheltinga MR, RoumenRM. A double-blind, randomized, controlled trial on surgery forchronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerveentrapment syndrome. Annals of surgery. 2013;257(5):845-9.

3. Loos MJ, Scheltinga MR, Roumen RM. Surgical management ofinguinal neuralgia after a low transverse Pfannenstiel incision.Annals of surgery. 2008;248(5):880-5.

4. Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM.Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndromein a cohort of 139 patients. Annals of surgery.2011;254(6):1054-8.

5. Roumen RM, Scheltinga MR. [Abdominal intercostal neuralgia: aforgotten cause of abdominal pain]. Nederlands tijdschrift voorgeneeskunde. 2006;150(35):1909-15.

6. Loos MJ, Scheltinga MR, Roumen RM. Tailored neurectomy fortreatment of postherniorrhaphy inguinal neuralgia. Surgery.2010;147(2):275-81.

7. Sharf M, Shvartzman P, Farkash E, Horvitz J. Thoracic lateralcutaneous nerve entrapment syndrome without previous lowerabdominal surgery. The Journal of family practice.1990;30(2):211-2, 4.

8. Peleg R, Gohar J, Koretz M, Peleg A. Abdominal wall pain inpregnant women caused by thoracic lateral cutaneous nerveentrapment. European journal of obstetrics, gynecology, andreproductive biology. 1997;74(2):169-71.

9. Applegate WV, Buckwalter NR. Microanatomy of the structurescontributing to abdominal cutaneous nerve entrapmentsyndrome. The Journal of the American Board of Family Practice.1997;10(5):329-32.

10. Carnett J. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal painand tenderness. Surgery, gynecology & obstetrics. 1926;42(8).

11. Applegate W. Abdominal Cutaneous Nerve EntrapmentSyndrome (ACNES): a commonly overlooked cause of abdominalpain. Perm J. 2002;6(3):20-7.

12. Head H. On disturbances of sensation with special reference tothe pain of visceral disease I. Brain : a journal of neurology.1893;16(1-2):1-133.

13. Mackenzie J. Contribution to the study of sensory symptomsassociated with visceral disease. The Medical Chronicle. 1892;VolXVI:293-322.

14. Hansen K, Schliack H. Segmentale Innervation; ihre Bedeutungfür Klinik und Praxis: Thieme; 1962.

15. Lindsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall pain--adiagnostic challenge for the surgeon. American journal ofsurgery. 2009;198(1):129-34.

16. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: afrequently overlooked problem. Practical approach to diagnosisand management. The American journal of gastroenterology.2002;97(4):824-30.

17. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV, Scheltinga MR, RoumenRM. Surgical options after a failed neurectomy in anteriorcutaneous nerve entrapment syndrome. World journal of surgery.2014;38(12):3105-11.

Onderzoek

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 99

Antibiotische uroprofylaxe en bacteriële resistentie bijkinderen met spina bifida

101

Auteursdr. B. Zegers, kinderarts – sociale pediatrie, dr. J. Dieleman, epidemioloog

InleidingDoor de voortdurende toename in gebruik van antibiotica isbacteriële resistentie in de afgelopen decennia wereldwijd eenernstige bedreiging geworden. Al jarenlang worden lage dagelijksedoseringen antibiotica als profylaxe (AP) voorgeschreven bijterugkerende urineweginfecties (UWIs) bij kinderen met als doel hetaantal UWIs te verminderen en mogelijke nierparenchymschade tevoorkomen1. Als een kind vervolgens alsnog door de AP heen breekten een UWI krijgt, moet een breedspectrumantibioticum wordeningezet, in afwachting van de kweek- en resistentie-uitslagen. Dezeantibioticakeuze geeft vervolgens toename van bacteriële resistentietegen steeds meer reguliere antibiotica2-5.Bij kinderen met spina bifida is progressief nierfalen door urologischeproblematiek als reflux, anatomische en functionele obstructie enterugkerende UWIs de belangrijkste oorzaak van morbiditeit enmortaliteit6. Dit wordt veroorzaakt door neurogene dysfunctie vanzowel motorische als sensibele innervatie van blaas en bekkenbodem,wat resulteert in verschillende vormen van mictieproblemen,variërend van volledige incontinentie tot onvermogen tot spontanemictie, vrijwel altijd leidend tot onvoldoende blaaslediging. In 1972beschreef uroloog Jack Lapides als eerste dat intermitterendeblaaskatheterisatie (‘clean intermittent catheterization’, CIC) in allevormen van spina bifida een betere blaaslediging en een significanteafname in het aantal UWIs, nierfalen en aantal benodigdeniertransplantaties geeft7. Deze revolutionaire bevindingen hebbenertoe geleid dat drie- tot vijfmaal daagse CIC tot op vandaag wordttoegepast door de meerderheid van patiënten met spina bifida.Gezien het verhoogde risico op CIC gerelateerde UWIs schreven veelbehandelend artsen bij het starten van CIC dagelijkse AP voor8-10. Bijgebrek aan richtlijnen en adequaat onderzoek bepaaldenbehandelaars aan de hand van beloop en eigen inzicht of en hoelangde AP gecontinueerd moest worden11. Om de meerwaarde van AP bijkinderen met spina bifida op CIC te bepalen, hebben wij vanuit MMCmet behulp van 176 kinderen van het Universitair Medisch CentrumUtrecht en het Gasthuisberg Ziekenhuis in Leuven het zogenaamdeSPIN UTI onderzoek uitgevoerd12. De kinderen werdengerandomiseerd naar ofwel staken van AP ofwel continueren van AP.Het stoppen van AP resulteerde weliswaar in significant meer UWIs(relatief risico 1,4; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,1 – 1,8;p=0,003), maar voor de klinische praktijk was het absolute risicolaag. Om één extra UWI te voorkomen moest de dagelijkse APgedurende meer dan twee jaar worden ingenomen. Bovendien blekende UWIs vrijwel altijd zonder koorts, en daarmee onschadelijk voorhet nierparenchym. De aanbeveling was dan ook om de AP te stakenna stabilisatie van de urologische problematiek als vesico-ureterale

reflux, overactieve blaas en adequate toepassing van CIC. Alleen depatiënten met persisterende hooggradige reflux, ernstigeoveractiviteit van de blaas en inadequate CIC hebben mogelijk baatbij AP12.Gedurende het onderzoek hebben wij bijna vijfduizendgekatheteriseerde urinemonsters beoordeeld. Bij een positievekweekuitslag werd vervolgens ook de bacteriële resistentie bepaald.Met behulp van deze uitslagen onderzochten wij het verschil inbacteriële resistentie tussen patiënten die doorgaan of stoppen metAP. Onze hypothese was dat stoppen met profylaxe resulteert in eenverbetering in bacteriële gevoeligheid voor antibiotica.

MethodenVan alle beschikbare kinderen met spina bifida van het WilhelminaKinderziekenhuis in Utrecht en het Gasthuisberg Universiteits-hospitaal in Leuven op CIC en AP (gedurende minimaal de zesmaanden voorafgaand aan het onderzoek) namen er 176 deel aanhet onderzoek. De studieperiode was van februari 2005 tot maart2009. De studie was goedgekeurd en geregistreerd door het ISRCTN,trial nummer 56278131.

De patiënten werden willekeurig en met behulp van eengeautomatiseerd toewijzingsschema gerandomiseerd om door tegaan of te stoppen met AP. De randomisering werd gestratificeerdvoor leeftijd boven en onder drie jaar, de aanwezigheid van vesico-ureterale reflux, geslacht en deelnemend ziekenhuis. Decontinueergroep werd gevraagd hun oorspronkelijke soort endosering AP in te nemen, welke afhankelijk is van bacteriëleresistentie in kweken voorafgaand aan de studie. De stopgroep werdgevraagd de AP te staken bij de start van de studie, zondertoediening van een placebo, waardoor de studie niet geblindeerdwas.

Gedurende de studieperiode van 18 maanden werden tweewekelijkseurinemonsters afgenomen door middel van CIC en beoordeeld metdipsticks en urinekweken. De dipstick voor leukocyten in urine ennitriet (Combur2-LN®, Roche Diagnostics) werd beoordeeld als‘negatief’ (geen kleurverandering) of ‘positief’ (elke kleurverandering)door ouders of verzorgers. Als de dipstick positief bleek voorleukocyten of nitriet werd er een urinekweek verricht door middel vaneen Uricult™ kweekstick met zowel een MacConkey als CLED medium(Orion Diagnostics, Finland). In Utrecht werd de Uricult™ vervolgensverzonden naar het laboratorium van klinische microbiologie van hetUniversitair Medisch Centrum Utrecht, waar een 24-uurs incubatie

Onderzoek


MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 101


werd verricht op 37⁰C. Indien beoordeeld als positief, werd deUricult™ geënt op schapenbloed-agar en na 72 uur beoordeeld opzowel bacteriesoort via geautomatiseerde bacterie-identificatie alsgeautomatiseerde bepaling van antimicrobiële gevoeligheid doormiddel van ‘Minimal Inhibitory Concentrations’ (MICs) (Phoenix,Becton & Dickinson, MD). Enterococcen-soorten werdengeïdentificeerd tot op genusniveau door middel van selectieve groeiop gal esculine agar en zouttolerantie agar. Antimicrobiëlegevoeligheid van de Enterococcen-soorten werd uitgevoerd metdiscdiffusie. De afkappunten voor MICs en discdiffusie voorinterpretatie waren conform het ‘Clinical & Laboratory StandardInstitute’ (CLSI). Indien de Uricult™ negatief beoordeeld werd, werder geen agar-kweek ingezet. In Leuven werd de 24-uurs incubatie

thuis uitgevoerd door ouders en verzorgers met behulp van eenflessenwarmer (Philips®) op 37⁰C. Indien positief werd de Uricult™naar het laboratorium van het Gasthuisberg gestuurd voor hetincubatie- en identificatieproces. Indien beoordeeld als negatief werdde Uricult™ naar de getrainde onderzoeksverpleegkundige gestuurdvoor professionele beoordeling. Als zij de Uricult™ alsnog als positiefbeoordeelde, werd deze alsnog naar het laboratorium gestuurd voorincubatie.

Significante bacteriurie (SBU) werd gedefinieerd als meer dan10.000 kolonievormende eenheden van een enkele bacteriesoort permilliliter in het gekatheteriseerde urinemonster. Een urineweginfectie(UWI) werd gedefinieerd als een SBU gecombineerd met een

Onderzoek

Tabel 1. Frequentie van positieve kweken en percentages van uropathogenen

Patiënten met enkel negatieve kwekenPatiënten met één of meer positieve kweken

SBUUWI

Aantal positieve kwekenSBUUWI

Gemiddeld aantal positieve kweken per patiënt (95%CI)SBUUWI

Verwekkers in positieve kweken (% van positieve kweken)E.coliNon E.coli

Gram negatiefEnterobacteriaceae AmpC positive

E.coliKlebsiella pneumoniaeProteus mirabilisKlebsiella oxytoca

Enterobacteriaceae AmpC positiveEnterobacter cloacaeCitrobacter freundii

"Non fermenting"Pseudomonas auroginosaAndere gram negatieve verwekkers

Gram positiefEnterococcal species

Staphylococcus aureusAndere Gram-positieve verwekkers

aantal

23153137107

713398315

4,662,602,06

387326

631

387423421

1817

4765

8256188

%

13,186,977,860,8

14,555,844,2

(4,1-5,2)(2,3-2,9)(1,7-2,4)

54,345,7

88,5

54,35,94,82,9

2,52,4

6,69,1

11,57,92,51,1

aantal

11777055

370199171

4,812,582,22

200170

326

200211516

1011

2924

4430104

aantal

12766752

343199144

4,512,621,89

187156

305

18721195

86

1841

3826

84

%

13,686,476,159,1

58,042,0

(3,8-5,2)(2,1-3,1)(1,4-2,4)

54,545,5

88,9

54,56,15,51,5

2,31,7

5,212,0

11,17,62,31,2

%

12,587,579,562,5

53,846,2

(4,1-5,5)(2,2-3,0)(1,7-2,7)

54,145,9

88,1

54,15,74,14,3

2,73,0

7,86,5

11,98,12,71,1

profylaxe stoptotaal profylaxe continueren

CI = 95% betrouwbaarheidsinterval, SBU = significante bacteriurie, UWI = urineweginfectie

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 102

103

positieve uitslag van de dipstick én klinische symptomen alstoegenomen incontinentie, riekende urine of troebelheid van deurine. Als de kweek meer dan één bacteriesoort liet zien, werd dekweek beschouwd als gecontamineerd, onafhankelijk van klinischesymptomen. Om herhaalde verrekening van bacteriëleresistentiepatronen binnen één periode van SBU te voorkomen,beschouwden we multiple opeenvolgende positieve uitslagen (SBU)zonder tekenen van UWI als één doorgaande kolonisatie.

UitkomstmaatDe uitkomstmaat in deze secundaire analyse van degerandomiseerde studie was bacteriële resistentie vanuropathogenen in kinderen met spina bifida op intermitterendekatheterisaties tegen regulier gebruikte antibiotica. Daarbij werdonderscheid gemaakt in resistentie tegen de gebruikte AP enresistentie tegen andere APs.

Statistische methodenDe belangrijkste analyse van het effect van het staken van AP op hetaantal UWIS werd eerder gepubliceerd12. Samengevat werden deverschillen in aantallen UWIs tussen de twee behandelgroepengeanalyseerd met behulp van Poisson regressie, wat geen klinisch

relevante verschillen liet zien in risico’s op SBU en UWIs na het stakenvan profylaxe.

Deze huidige secundaire analyse betreft de bacteriëleresistentiepatronen van gekweekte urinemonsters van kinderen metspina bifida en SBU of UWI en de invloed van AP hierop.Bacteriesoorten, toegepaste AP en gevoeligheid voor antibioticawerden beschreven volgens zowel het ‘intention-to-treat’-principeconform de randomisatie als het ‘per protocol’-principe metinachtneming van de daadwerkelijke ingenomen AP gedurende destudieperiode. Prevalentie van resistentie tegen profylaxe en andereantibiotica in positieve urinekweken werd berekend als het aantalkweken met resistente bacteriën gedeeld door het totaal aantalpositieve kweken. In deze berekening hebben we onafhankelijkheidvan multiple kweken van patiënten aangenomen, er vanuit gaandedat we enkel solitaire episoden van SBU en UWI geïncludeerdhebben. De resultaten zijn gestratificeerd voor huidigprofylaxegebruik (ja/nee) en soort van profylaxe. Voor het analyserenvan verschillen in prevalentie van bacteriële resistentie tussen kwekenmet en zonder AP werd gebruik gemaakt van de ‘Generalized LinearMixed Model’ (GLMM)-module van SPSS, waarbij wel rekening werdgehouden met herhaalde bepalingen binnen patiënten. Als primaire

Onderzoek

Tabel 2. Percentages resistentie van Gram-negatieve bacteriën tegen veelgebruikte antibiotica

Resistentie tegen

amoxicillineamoxicilline / clavulaanzuurpiperacillinepiperacilline / tazobactam

cefazolinecefuroximceftazidimeceftriaxon

meropenem

amikacinegentamicinetobramycine

ciprofloxacinenorfloxacinelevofloxacine

trimethoprimcotrimoxazolnitrofurantoïne

geen profylaxe =referentien=228%

57,023,256,6

5,6

17,393,41,4

0

0,63,23,1

3,85,15,9

38,532,113,2

profylaxenitrofurantoïnen=166%

57,321,538,6 *

4,9

1421,5 **12,9 *

7,9 *

2,4

9,5 **4,46

7,28,9

10,2

38,730,956,1 ***

profylaxetrimethoprimn=131%

71,3 *26,762,5

3,4

14,95,21,70

1,6

0,82,61,6

1211,611,8

90,5 ***79,1 ***11,6

profylaxe nitrofuantoïne+ trimethoprimn=84%

79,0 **40,9 **70,423,3 ***

2914,35,53,1

1,2

2,56,38,6 *

2,53,82,5

83,3 ***71,8 ***14,3

profylaxe ciprofloxacinen=15%

55,646,241,78,3

66,7 **70,0 ***9,1

10

8,3

000

58,3 ***63,6 ***53,8 ***

55,638,577,8 ***

Verschil in % resistentie ten opzichte van de kweken zonder profylaxe getoetst met generalizedlinear mixed model: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 103


Onderzoek

Tabel 3. Percentages van resistentie van gram negatieve uropathogenen tegen veelgebruikte antibiotica met en zonder profylaxe

antibiogram

penicillines

amoxicilline

amoxicilline / clavulaanzuur

piperacilline

piperacilline / tazobactam

cefalosporinescefazoline (1)

cefuroxim (2)

ceftazidime (3)

ceftriaxon (3)

overige bactolactammeropenem

aminoglycosidenamikacine

gentamicine

tobramicine

fluoroquinolonenciprofloxacine

norfloxacine

levofloxacine

overige antibioticatrimethoprim

cotrimoxazol

nitrofurantoïne

profylaxe

janeejanee

janee

janee

janeejaneejaneejanee

janee

janeejaneejanee

janeejaneejanee

janeejaneejanee

AmpC negatief

Escherichia coli (n=387)

73,856,332,825,3

73,559,5

10,34

20,613,513,58,22,602,50,8

00

2,60,94,44,84,84,4

10,23,69,74,5

10,67,7

80,742,969,735,422,4

7,7

Klebsiellapneumoniae(n=42)

NBNB

9,1#

NBNB

15,6#

54,5#

51,5#

29,4#

25#

0#

26,7#3#6,1#

63,6#

63,6#

33,3#

63,6#

51,5#

93,9#

Proteusmirabilis(n=34)

11,5#7,7#

9,5#

3,8#

0#0#4,5#0#

0#

4,3#0#3,8#

0#0#0#

36,4#

30,8#

NBNB

non-fermenting

Pseudomonasaeroginosa (n=47)

NBNBNBNB

3,1#

2,7#

NBNBNBNB2,6###

9,1#

3#0#2,6#

6,1#11,1#11,1#

NBNBNBNBNBNB

p-waarde

0,031

0,172

0,95

0,176

0,346

0,016

0,161

0,148

0,461

0,054

0,5

0,194

0,021

0,047

0,057

<0,001

<0,001

<0,001

Klebsiellaoxytoca(n=21)

NBNB

#14,3

NBNB

#7,7

#50

#9,1#4,5#9,1

#0

#0#0#0

#0#0#0

#18,2#

14,3#

21,4

AmpC positief

Enterobactercloacae (n=18)

NBNBNBNB

NBNB

##

NBNBNBNBNBNB##

##

######

######

######

# = niet berekend vanwege <10 positieve kwekenNB = niet berekend vanwege intrinsieke resistentie of ongebruikelijke combinatie bacterie / antibioticum

Citrobacterfreundii(n=17)

NBNBNBNB

NBNB

##

NBNBNBNBNBNBNBNB

##

###0#0

#0#0#0

#90,9#10,1#0

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 104

105

voorspeller includeerden we gebruik van AP (ja/nee) tijdens SBU enUWI. Aanvullend evalueerden we het effect van land (Nederlandversus België), type infectie (SBU of UWI) en geslacht als mogelijkeconfounders door deze variabelen toe te voegen aan het model metAP. Resultaten van deze analyse werden uitgedrukt in odds ratio’s(OR’s) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% CI). Alle analyseswerden uitgevoerd met behulp van SPSS, versie 19.0, en statistischesignificantie werd geaccepteerd bij een tweezijdige p-waarde van0,05.

ResultatenVan de 176 deelnemers werden er 88 gerandomiseerd om de AP teblijven gebruiken en 88 om de AP te staken. In de stopgroepherstartten 38 patiënten de AP gedurende de 18 maandenstudieperiode vanwege terugkerende UWIs of op verzoek van ouders.Van de 6864 verwachte kweken werden 4917 kweken ontvangen enbeoordeeld door de laboratoria. Hiervan bleken 713 (14,5%) eensignificante bacteriurie met één bacteriesoort op te leveren, waarvaner 315 (44,2%) als UWI beschouwd werden vanwege klinischesymptomen en een positieve dipstick op leukocyten. De overige 398(55,8%) werden beschouwd als SBU, vanwege het gebrek aansymptomen of leukocyturie (Tabel 1). Er werd geen significant verschilin aantal gezien tussen jongens en meisjes.

De meest voorkomende uropathogeen in meer dan de helft van zowelSBU als UWI bleek de Escherichia Coli (E.Coli) (54,3%). De overige45,7% bestond uit andere veelvoorkomende bacteriën als Klebsiellasoorten (8,8%), Enterococcen soorten (7,9%), Pseudomonasaeruginosa (6,6%), Proteus mirabilis (4,8%) en 17,5% mindervoorkomende soorten (Tabel 1). Van de 713 positieve kweken blekener slechts 82 (11,5%) een Gram-positieve bacterie op te leveren,meestal Enterococcen soorten en Staphylococcus aureus. Er werdengeen verschillen in verdeling tussen jongens en meisjeswaargenomen.

Bijna de helft van de positieve kweken was van patiënten in decontinueergroep (n=343, 48,1%), de overige 370 kweken (51,9%)van de stopgroep. Echter, 79 (21%) van de kweken in de stopgroepwerd verricht na herstart van de AP. Dit betekent dat de meeste SBUsen UWIs voorkwamen tijdens gebruik van AP (n=422; 59,2%), vooraltrimethoprim en / of nitrofurantoïne (Tabel 2).

Bacteriële resistentieBacteriële resistentie tegen enig antibioticum werd aangetroffen bij65,2% van de SBUs en UWIs, en significant vaker bij kinderen in decontinueergroep (72,2%) dan in de stopgroep (53,3%). In Tabel 3 isde bepaling van resistentiepatronen van Gramnegatieve bacteriën inpositieve kweken tegen reguliere antibiotica weergegeven. Er warente weinig Grampositieve urinekweken om significante verschillen inresistentie tussen de stop- en de continueergroep te vinden. Hetbelangrijkste resultaat in deze tabel is dat het gebruik van AP hetrisico op resistentie verhoogt ten opzichte van het staken van AP: depercentages van resistentie tegen elk antibioticum in elkebacteriesoort waren hoger in de continueergroep. GLMM-analyse

schatte het risico op resistentie tegen één of meerdere antibiotica(inclusief de AP zelf) op 2,3 (95% CI 1,6 – 3,1) maal hoger bij APgebruik ten opzichte van geen AP gebruik. Het toevoegen van land,geslacht of type uitslag (SBU of UWI) aan de GLMM-analyseveranderde dit risico niet. Analyse van resistentie tegen andereantibiotica dan de AP veranderde het risico enigszins naar 1,7 (95%CI 1,2 – 2,3) van AP gebruik ten opzichte van geen AP gebruik.Tabel 2 geeft de associatie tussen type van AP op resistentiepatronenin de 624 positieve Gramnegatieve kweken weer. Vanwege te kleineaantallen hebben we de kweken op andere AP dan trimethoprim,nitrofurantoïne, ciprofloxacine of een combinatie van trimethoprimen nitrofurantoïne weggelaten.

Antibiogram van urinewegbacteriën en de invloed van AP opresistentiePenicillines: In ons studiecohort bleek resistentie tegen amoxicillineen piperacilline hoog met een totale prevalentie van respectievelijk66,7% en 68,2% in E.Coli UWIs (Tabel 3). De prevalentiecijfers vanamoxicilline en piperacilline resistentie waren hoger in AP gebruikers(73,8% en 73,5%) dan in niet-gebruikers (56,3% en 59,5%).Resistentie tegen amoxicilline/clavulaanzuur (29,7%) enpiperacilline/tazobactam (7,8%) was beduidend lager. Als de APgestaakt werd, verbeterde de resistentie tegenamoxicilline/clavulaanzuur en piperacilline/tazobactam naarrespectievelijk 22,7% en 5,5% (Tabel 2).

Cefalosporines: Gramnegatieve bacteriën als E.Coli lieten een matigeresistentie tegen eerste en tweede generatie cefalosporines(respectievelijk 17,9% en 11,4%) zien in ons cohort, en eensignificant lagere resistentie tegen derde generatie cefalosporinesvan 1,7 – 1,9% (Tabel 3). Als Klebsiella pneumoniae echter de UWIveroorzaakte, bleek een vijfde hiervan resistent tegen derde generatiecefalosporines. Trimethoprim (0% en 5%) en nitrofurantoïneafgewisseld met trimethoprim (3% en 15%) als AP in decontinueergroep bleek niet significant meer resistentie tegen derdegeneratie cefalosporines op te leveren dan wanneer geen AP werdgebruikt. De resistentie tegen tweede generatie cefalosporines wasechter significant hoger met nitrofurantoïne (21%) of ciprofloxacine(70%) als AP (Tabel 2).

Fluoroquinolonen: In ons cohort bleek er bij de Gram-negatieveverwekkers zonder AP-gebruik een lage resistentie van circa 5% voorfluoroquinolonen (Tabel 2). Alternerend gebruik van nitrofurantoïneen trimethoprim als AP veranderde de resistentie niet, maarindividueel gebruik verdubbelde het percentage resistentie voorciprofloxacine naar respectievelijk 7,1 en 13,0% (Tabel 2). Hetgebruik van ciprofloxacine als AP zorgde voor een forse stijging inresistentie tegen fluoroquinolonen naar 58,3-63,6% (Tabel 2).

Trimethoprim / sulfamethoxazol: Ook zonder gebruik van AP had deE.coli in ons cohort een hoge resistentie voor zowel trimethoprim(42,9%) als trimethoprim/sulfamethoxazol (35,4%) (Tabel 3). Ditpercentage steeg met trimethoprim als AP naar respectievelijk 90,1en 77,7%, terwijl nitrofurantoïne als AP geen hogere resistentie liet

Onderzoek

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 105


zien dan zonder AP (38,1 en 30,7% voor trimethoprim entrimethoprim/sulfamethoxazol). Ciprofloxacine als AP gaf een mildverhoogde resistentie van respectievelijk 45,5 en 33,3% (Tabel 2).

Aminoglycosiden en nitrofurantoïne: In ons cohort bleek er een lageresistentie voor intraveneuze aminoglycosiden van 3%, welke metnitrofurantoïne, trimethoprim en ciprofloxacine als AP niet of slechtsminimaal steeg naar 3-4%. Zonder AP bleek de resistentie vanuropathogenen in ons cohort voor nitrofurantoïne 13,2% (Tabel 2).Trimethoprim als AP verhoogde dat percentage niet (11,6%), maarciprofloxacine en nitrofurantoïne zelf als AP uiteraard wel (resp. 77,8en 56,1%) (Tabel 2).

Het resistentiepatroon binnen ons cohort werd niet beïnvloed doorleeftijd, geslacht, land of type infectie. Bacteriële resistentie tegen deingenomen AP was geen 100%: er bleek een bacteriële gevoeligheidvoor de toegediende AP van 43,9% bij nitrofurantoïne, 41,7% bijciprofloxacine en 9,5% bij trimethoprim (Tabel 2).

DiscussieBacteriële resistentie is een groeiend en bedreigend fenomeen doorhet toenemend gebruik van antibiotica. Het gebruik vanantibiotische profylaxe (AP) om terugkerende urineweginfecties(UWIs) te voorkomen draagt bij aan deze resistentie13, terwijl de APhet risico op renale schade door de UWIs niet eens verlaagt1. Wijvergeleken de bacteriële gevoeligheid in positieve urinekweken vankinderen met spina bifida die intermitterend katheteriseren en al danniet AP bleven gebruiken. Deze studie liet een afname zien inresistentie voor reguliere antibiotica wanneer de AP gestopt werd,ook wanneer de toegediende AP buiten de berekeningen werdgehouden, wat onze hypothese bevestigde. Deze bevindingen sluitenaan bij eerdere studies naar verschillen in resistentiepatronen bijpatiënten zonder spina bifida die al dan niet AP gebruiken14-18. Hetfeit dat het gebruik van een type antibioticum geassocieerd is metresistentie tegen andere typen antibiotica kan worden verklaard doorde observatie dat bacteriële resistentie-eigenschappen gekoppeldzijn19, 20.

E.coli veroorzaakt 75-90% van de UWIs in de regulairekinderpopulatie21, 22, terwijl in ons studiecohort met spina bifidapatiënten de E.coli voor slechts 54,3% van de significantebacteriuriën (SBUs) en UWIs verantwoordelijk is. Ook andere studiesnaar UWIs bij kinderen met onderliggende afwijkingen laten eenhoger percentage andere bacteriën dan E.coli als verwekker van UWIszien, zoals 40% E.coli in kinderen met urologische afwijkingen15, 58%E.coli in kinderen op AP18 en 35-60% E.coli in volwassenen metintermitterende katheterisatie23.

Keuze van antibiotische profylaxe bij kinderen met spina bifidaEen eerder artikel van ons studiecohort liet zien dat AP om UWIs tevoorkomen in kinderen met spina bifida gestaakt zou moeten wordenop het moment dat de onderliggende urologische afwijkingenadequaat zijn beoordeeld en behandeld: elk kind zou minimaal tweejaar lang dagelijks AP moeten innemen om één extra niet-koortsende

UWI te voorkomen12. De evaluatie van resistentiepatronen laat ziendat de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica significantverbetert als AP gestaakt wordt. Wij bevelen dan ook aan om AP zosnel mogelijk na urologische stabilisatie te staken om bacteriëleresistentie te voorkomen. Wanneer AP echter om redenen vanterugkerende UWIs, een instabiele of overactieve blaas of ernstigevesico-ureterale reflux noodzakelijk is, moet gekozen worden voor hetantibioticum met de minste impact op de bacteriële gevoeligheid. Inonze studie lijkt trimethoprim de minst negatieve invloed opbacteriële gevoeligheid te hebben, hoewel het tot iets meerresistentie tegen fluoroquinolonen, trimethoprim zelf entrimethoprim / sulfamethoxazol leidde. Nitrofurantoïne als AP bleekin onze studie samen te gaan met toegenomen resistentie voorcefalosporines, aminoglycosiden en fluoroquinolonen. Fluoro-quinolonen als AP bleek in hoge mate geassocieerd met bacteriëleresistentie voor vrijwel alle oraal toe te dienen antibiotica, en wordtderhalve ontraden.

Keuze van therapeutische antibiotica bij kinderen met spinabifidaWanneer er een verdenking op UWI of bevestigde UWI bestaat, dienter allereerst beoordeeld te worden of de therapeutische antibioticaoraal of intraveneus moeten worden toegediend. Als het kind metspina bifida niet ziek is, heeft orale toediening de voorkeur, terwijl bijzieke kinderen vaak intraveneuze toediening noodzakelijk is. Detoedieningswijze bepaalt mede de keuze van antibiotica, naast deeerdere kweekresultaten en resistentiepatronen, aan- of afwezigheidvan koorts en eerdere toegediende AP. In ons studiecohort isnitrofurantoïne de eerste keuze voor een UWI als er geen koorts is en,behoudens Trimethoprim, geen AP gebruikt is. In alle andere UWI’shangt orale toediening af van lokale en individuele bacteriëlegevoeligheid, maar hebben ciprofloxacine en cefuroxim alsantibiotica de hoogste a priori kans van succesvolle behandeling.Indien de mate van ziek zijn intraveneuze toediening vraagt, is eenderde generatie cefalosporine, fluoroquinolon of carbapenemmogelijk. De keuze van therapeutische antibiotica blijft afhankelijkvan lokale en individuele bacteriële gevoeligheid.

ConclusieHet staken van antibiotische profylaxe verhoogt de bacteriëlegevoeligheid voor reguliere antibiotica in kinderen met spina bifidaop intermitterend katheteriseren, en moet worden nagestreefd ombacteriële resistentie en ziekenhuisopnames voor intraveneuzebehandeling van UWIs te voorkomen.

Op 19 oktober jl. is Bas Zegers gepromoveerd aan de Universiteit vanUtrecht met zijn onderzoek "Urologische zorg voor kinderen met spinabifida: individueel afgestemd en zonder antibiotische profylaxe". Hetproefschrift is te verkrijgen via [email protected]

Onderzoek

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 106

107

Onderzoek

Literatuur1. RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo

TK, Keren R, Mathews R, et al. Antimicrobial prophylaxis forchildren with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014 Jun19;370(25):2367-76.

2. Dayan N, Dabbah H, Weissman I, Aga I, Even L, Glikman D.Urinary tract infections caused by community-acquiredextended-spectrum beta-lactamase-producing andnonproducing bacteria: a comparative study. J Pediatr. 2013Nov;163(5):1417-21.

3. Ilic K, Jakovljevic E, Skodric-Trifunovic V. Social-economic factorsand irrational antibiotic use as reasons for antibiotic resistanceof bacteria causing common childhood infections in primaryhealthcare. Eur J Pediatr. 2012 May;171(5):767-77.

4. Shepherd AK, Pottinger PS. Management of urinary tractinfections in the era of increasing antimicrobial resistance. MedClin North Am. 2013 Jul;97(4):57, xii.

5. Beetz R, Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tractinfections in children. Int J Antimicrob Agents. 2011 Dec;38Suppl:42-50.

6. Pruitt LJ. Living with spina bifida: a historical perspective.Pediatrics. 2012 Aug;130(2):181-3.

7. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol.1972 Mar;107(3):458-61.

8. Schlager TA, Dilks S, Trudell J, Whittam TS, Hendley JO.Bacteriuria in children with neurogenic bladder treated withintermittent catheterization: natural history. J Pediatr.1995;126(0022-3476; 3):490-6.

9. Schlager TA, Anderson S, Trudell J, Hendley JO. Nitrofurantoinprophylaxis for bacteriuria and urinary tract infection in childrenwith neurogenic bladder on intermittent catheterization. JPediatr. 1998;132(0022-3476; 4):704-8.

10. Dik P, Klijn AJ, van Gool JD, de Jong-de Vos van Steenwijk, C C,De Jong TP. Early start to therapy preserves kidney function inspina bifida patients. Eur Urol. 2006;49(0302-2838; 5):908-13.

11. Zegers BS, Winkler-Seinstra PL, Uiterwaal CS, de Jong TV, KimpenJL, de Jong-de Vos van Steenwijk, C C. Urinary tract infections inchildren with spina bifida: an inventory of 41 European centers.Pediatr Nephrol. 2009;24(0931-041; 4):783-8.

12. Zegers B, Uiterwaal C, Kimpen J, van Gool J, de Jong T, Winkler-Seinstra P, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infectionsin children with spina bifida on intermittent catheterization. JUrol. 2011 Dec;186(6):2365-70.

13. Bitsori M, Maraki S, Galanakis E. Long-term resistance trends ofuropathogens and association with antimicrobial prophylaxis.Pediatr Nephrol. 2014 Jun;29(6):1053-8.

14. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW,Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factorsand association with prophylactic antimicrobials. JAMA.2007;298(1538-3598; 2):179-86.

15. Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance amongurinary tract isolates. Archives of disease in childhood. 2003May;88(5):444-5.

16. Narchi H, Al-Hamdani M. Uropathogen resistance to antibioticprophylaxis in urinary tract infections. Microb Drug Resist.2010;16(1931-8448; 1076-6294; 2):151-4.

17. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, Keren R, Mathews R,Greenfield SP, et al. Antimicrobial Resistance and Urinary TractInfection Recurrence. Pediatrics. 2016 Apr;137(4):2490. Epub2016 Mar 11.

18. Lutter SA, Currie ML, Mitz LB, Greenbaum LA. Antibioticresistance patterns in children hospitalized for urinary tractinfections. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Oct;159(10):924-8.

19. Stokes HW, Gillings MR. Gene flow, mobile genetic elements andthe recruitment of antibiotic resistance genes into Gram-negative pathogens. FEMS Microbiol Rev. 2011 Sep;35(5):790-819.

20. Alekshun MN, Levy SB. Molecular mechanisms of antibacterialmultidrug resistance. Cell. 2007 Mar 23;128(6):1037-50.

21. S Friedman, S Reif, A Assia, Ram Mishaal, I Levy. Clinical andlaboratory characteristics of non-E. coli urinary tract infections.Archives of disease in childhood. 2006 Oct 1,;91(10):845-6.

22. Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic resistancepatterns of outpatient pediatric urinary tract infections. J Urol.2013 Jul;190(1):222-7.

23. Wagenlehner FM, Cek M, Naber KG, Kiyota H, Bjerklund-Johansen TE. Epidemiology, treatment and prevention ofhealthcare-associated urinary tract infections. World J Urol. 2012Feb;30(1):59-67.

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 107

Frozen gloves ter preventie van chemotherapiegeïnduceerde perifere neuropathie

109

AuteursJ. Pijs, semi-arts interne geneeskunde, A.J.M. Beijers, AIOS interne geneeskunde, F. Mols1,2, J. Ophorst, VSO, J. de Vos-Geelen3, E.M.G. Jacobs,Internist-hematoloog4, L.V. van de Poll-Franse1,2,5, G. Vreugdenhil, internist-hematoloog

Trefwoordenchemotherapie, neuropathie, frozen gloves

Introductie Chemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN) is de meestvoorkomende non-hematologische dosis-limiterende bijwerking vanveel gebruikte cytostatica, inclusief platinum derivaten en taxanen1.CIPN is van groot belang omdat het de kwaliteit van leven (QOL) vanpatiënten negatief beïnvloedt2,3. Als patiënten CIPN tijdens dechemotherapie ervaren, zijn de behandel opties gelimiteerd.Aangezien er geen middelden worden aanbevolen voor hetvoorkomen of behandelen van CIPN4,5, alleen duloxetine is werkzaamgebleken om chemotherapie geïnduceerde perifere neuropatische pijnte reduceren6, en door de groeiende prevalentie van kanker en hetverhoogde gebruik van chemotherapeutische middelen, is hetwaarschijnlijk dat CIPN een belangrijk overlevingsprobleem zalworden.De totale incidentie van CIPN varieert van 30-90%, maar hangt afvan het gebruikte neurotoxische middel, de duur van blootstelling, decumulatieve dosis en de vooraf bestaande neuropathie7-11. Symptomenzijn overwegend sensorisch met een symmetrische, lengte-afhankelijke“handschoen en sok” verdeling, maar ook spierzwakte en dysfunctievan het autonomische zenuwstelsel kunnen voorkomen8. Desymptomen verdwijnen compleet in ongeveer 40% van de patiëntenna 4-6 maanden, maar 10-30% ervaart nog steeds CIPN vele jaren nabeëindiging van de kuur2,8.Veel studies demonstreerden positieve uitkomsten in het voorkomen

van chemotherapie geïnduceerde alopecia (kaalheid) en onycholysemet hoofdhuid- en handkoeling respectievelijk12-18. De hypotheseachter hoofdhuidkoeling is dat het koude geïnduceerdevasoconstrictie zou veroorzaken met gereduceerde bloedstroom naarde haarfollikels en verminderde cellulaire opname van dechemotherapeutische middelen16. Bovendien is het folliculaire

Onderzoek

1 CoRPS - Center of Research on Psychology in Somatic diseases, Tilburg University2 Eindhoven Kanker, Eindhoven3 GROW – School for Oncology and Developmental Biology, Maastricht University Medical Centre, Maastricht 4 Elkerliek ziekenhuis, Helmond5 Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam


SamenvattingChemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN) is een veel voorkomende bijwerking van oxaliplatine en taxanen met eennegatieve impact op de kwaliteit van leven (QOL). Deze studie onderzoekt de effectiviteit van het dragen van frozen gloves (FGs) tijdensde chemotherapie ter preventie van CIPN door oxaliplatin of taxanen en de invloed op de QOL van patiënten. Tussen februari 2013 enmei 2016 werden 180 patiënten geïncludeerd, 90 patiënten met FGs en 90 patiënten zonder FGs. CIPN en QOL werden gemeten metde gevalideerde EORTC QLQ-CIPN20 en EORTC QLQ-C30 zelfrapportage vragenlijsten op vier meetmomenten. FGs reduceerdenneuropathie symptomen met betere QOL tijdens chemotherapie, maar op lange termijn werden geen verschillen gevonden.

Figuur 1. Voorbeeld van de frozen gloves die zijngebruikt in deze studie.

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 109

Onderzoek


Tabel 1. Demografische en klinische patiëntkarakteristieken.

Afkortingen: FG = frozen glove , SD= standaard deviatie, FOLFOX= oxaliplatine/fluorouracil/folinezuur, XELOX=capecitabine/oxaliplatine, AC= adriamycine/cyclofosfamide, TAC= docetaxel/adriamycine/cyclofosfamide, BMI= body mass index

GesclachtManVrouw Leeftijd, jaren (gemiddelde, SD)Soort maligniteit (n,%)ColorectaalProstaatBorstOvariumAnders Indicatie van behandeling Palliatief AdjuvantNeo-adjuvant Neo-adjuvant + adjuvantOnbekend Soort chemotherapie (n,%)OxaliplatinePaclitaxel Docetaxel Andere combinatieCumulatieve dosis mg/m2

(gemiddelde, bereik) OxaliplatinePaclitaxel Docetaxel Aantal comorbiditeitenGeen 12+Meest voorkomendecomorbiditeitenHoge bloeddrukArtroseHartziekteRugpijnDiabetes mellitusBMI, kg/m2

< 18.5 (ondergewicht)18.5 to 24.9 (normaal gewicht)25 to 29.9 (overgewicht)> 30 (obese)

Behandeling met FG(n=90, 50%)

39 (43%)51 (57%)

59.7 (9,7%)

53 (59%)2 (2%)

31 (34%)04 (4%)

21 (23%)37 (41%)21 (23%)1 (1%)1 (1%)

56 (62%)4 (4%)

30 (33%)5 (6%)

576 (79-1168)

663 (230-1168)672 (79-942)404 (193-576)

25 (28%)30 (33%)35 (39%)

31 (34%)12 (13%)12 (13%)11 (12%)11 (12%)

046 (51%)28 (31%)16 (18%)

Behandeling zonder FG(n=90, 50%)

39 (43%)51 (57%)

60,2 (9,8)

52 (58%)3 (3%)

31 (34%)1 (1%)3 (3%)

23 (26%)40 (44%)26 (29%)

1 (1%)0

55 (61%)7 (8%)

28 (31%)5 (6%)

573 (88-1040)

620 (88-1040)871 (534-977)401 (300-465)

29 (32%)35 (39%)26 (29%)

26 (29%)13 (14%)10 (11%)10 (11%)4 (4%)

1 (1%)40 (45%)32 (36%)16 (18%)

p-waarde

1.000

0,7370,643

0,886

0,639

0,942

0,366

0,5220,8050,6280,7740,0590,641

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 110

111

metabolisme verlaagt, wat de haarfollikels minder gevoelig maaktvoor neurotoxische schade. Een recente Deense studie toonde minderacuut geïnduceerde CIPN in kankerpatiënten die frozen gloves (FGs) of‘frozen socks’ droegen tijdens behandeling met docetaxel19. Kijkendnaar deze studies, veronderstelden wij dat het dragen van FGs tijdenschemotherapie effectief zou kunnen zijn in het voorkomen van CIPNin de handen. FGs zouden vasoconstrictie kunnen induceren en zovoorkomen dat een hoge dosis van chemotherapie in de handen komt

met als gevolg minder axonale schade. Eerst hebben we een pilotstudie uitgevoerd bij 30 kankerpatiënten waaruit bleek dat er eentrend bestond met minder neuropatische pijn en oncomfortabel in dehand met de FG vergeleken met de controle hand. We hebben dezepilot studie uitgebreid naar een multicenter, randomized controlledtrial om de effectiviteit van de FGs ter preventie van CIPN dooroxaliplatin, docetaxel en paclitaxel te evalueren. Primaireuitkomstmaten waren de effectiviteit van de FGs ter preventie van

Onderzoek

Tabel 2. Intention to treat analyse met patiënten die nog al en heel erg neuropathie symptomen ervoeren afgelopen (EORTC QLQ-CIPN20) enlogistische regressie analyse die verschillen toont met betrekking op deze ervaren symptomen tussen interventie- en controlegroep.

Sensorische symptomen en problemen1. Tintelingen in vingers of handen? (%)2. Tintelingen in tenen of voeten? (%)3. Gevoelloze vingers of handen? (%)4. Gevoelloze tenen of voeten? (%)5. Stekende of brandende pijn in vingers

of handen? (%)6. Stekende of brandende pijn in tenen

of voeten? (%)9. Problemen met staan of lopen? (%)10. Problemen met onderscheiden koud of

warm water? (%)18. Problemen met horen? (%)Motorische symptomen en problemen7. Kramp in handen? (%)8. Kramp in voeten? (%)11. Problemen met vasthouden pen

waardoor moeite met schrijven? (%)12. Problemen met hanteren kleine

voorwerpen? (%)13. Problemen met openen van een pot of

fles door krachteloosheid in handen? (%)

14. Problemen met lopen doordat voetenneerklapten? (%)

15. Problemen met traplopen of opstaanuit een stoel door zwakte in benen? (%)

19. Alleen voor autorijders: problemen methet gebruik van pedalen? (%)

Autonomische symptomen en problemen16. Duizeligheid na opstaan? (%)17. Wazig zicht? (%)20. Alleen voor mannen: problemen met

krijgen of behouden erectie? (%)

T0 (n=87)

11001

1

10

2

010

1

3

1

2

1

1121(b)

Behandeling met frozen gloves

a: significant verschil tussen behandeling met frozen gloves en zonder frozen gloves op T1 en T2b: significant verschil tussen behandeling met frozen gloves en zonder frozen gloves op T0NOTITIE: gecorrigeerd voor soort chemotherapie, leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, reuma, artrose

Behandeling zonder frozen glovesT0

(n=79)

41013

1

00

1

000

0

5

0

3

0

33

40(b)

T1 (n=67)

24(a)10853

2

62

5

556

10

16

2

11

3

59

46

T2 (n=65)

43(a)431726

8

14

122

5

256

17

31

2

14

2

89

46

T3 (n=61)

23431533

7

15

153

3

287

26

28

5

16

5

23

54

p= < 0,05

J (a)NNN N

N

N N

N

NNN

N

N

N

N

N

NN

J (b)

T1 (n=76)

11(a)11743

5

50

3

341

3

9

1

7

0

43

46

T2 (n=68)

28(a)412532

2

12

124

5

336

13

22

4

16

2

76

50

T3 (n=67)

2845243910

25

212

6

3136

24

27

8

12

3

03

52

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 111

CIPN en de invloed van CIPN op de kwaliteit van leven. Secundaireuitkomstmaten waren de tolerantie van het gebruik van de FGs,dosisreducties door CIPN en verschillen in symptomen van handen envoeten.

Patiënten en methodePatiënten uit het Maxima Medisch Centrum, Maastricht UniversitairMedisch Centrum en het Elkerliek ziekenhuis die tussen februari 2013en mei 2016 voor het eerst startten met oxaliplatine, docetaxel ofpaclitaxel werden geïncludeerd. Patiënten konden niet deelnemen alszij last hadden van Raynaud’s fenomeen, koude intolerantie, voorafbestaande neuropathie, eerder behandeld waren met oxaliplatine,docetaxel of paclitaxel, al kozen voor hoofdhuidkoeling of als dechemotherapie onderdeel was van chemoradiatie therapie.Geïncludeerde patiënten werden willekeurig toegewezen om FGs tedragen aan beide handen gedurende alle kuren met oxaliplatine,docetaxel of paclitaxel of aan de controle groep die behandelingzonder FGs ontvingen.

Patiënten toegewezen aan de groep met FGs, droegen handschoenaan beide handen, die de handen tot aan de pols bedekten en deduim scheidde van de rest van de hand (Figuur 1). Voorafgaand aanhet gebruik, werden de handschoenen bevroren voor 3 uur op -20

graden Celsius. Tijdens iedere kuur met oxaliplatin, docetaxel ofpaclitaxel, droeg de patiënt de handschoenen 15 minuten voor detoediening, tijdens de infusie en 15 minuten na de toediening. De FGswerden iedere 45 minuten gewisseld om de koudheid van de handente handhaven19. De tolerantie van de patiënt voor de FGs werdgemeten met de Numeric Rating Scale (NRS), die varieerde van “nietpijnlijk” (1) tot “zeer pijnlijk” (10). De interventie met de FGs werdgestaakt als patiënten intolerantie toonde tegen de FGs, een ernstigebijwerking hadden of consent terug trokken.

Patiënten voltooide de gevalideerde European Organisation for theResearch and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire(EORTC QLQ-C30) en de additionele CIPN20 zelf-rapportagevragenlijsten. De EORTC QLQ-C30, die de kwaliteit van levenbeoordeelt, bestaat uit vijf functionele schalen voor fysiek, rol,cognitief, emotioneel en sociaal functioneren; een globale gezondheidscore/QOL schaal; drie symptoom schalen voor vermoeidheid,misselijkheid en braken, en pijn; en zes losse items bestaande uitdyspneu, slapeloosheid, eetlustvermindering, constipatie, diarree, enfinanciële impact. De EORTC QLQ-CIPN20 bevat 3 subschalen diesensorische, motorische en autonome symptomen beoordeelt.Daarnaast, is de vraag “heeft u nagel problemen gehad?” toegevoegdaan de CIPN20 om chemotherapie geïnduceerde oncycholyse te

Onderzoek


Figuur 2. Gemiddelde scores op de EORTC QLQ-CIPN20 op verschillende meetmomenten tussen interventie- en controlegroep.Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, soort chemotherapie, diabetes mellitus, artrose, reuma en baseline neuropathie.(*)Significant verschil tussen FG- en niet-FG-groep.

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 112

113

evalueren. Elk item wordt gescoord op een Likert schaal, variërend van1 (“ helemaal niet”) tot 4 (“heel erg”), behalve de globale QOL schaal,deze reikt van 1 (“erg slecht”) tot 7 (“uitstekend”). Scores werdengetransformeerd tot een 0 tot 100 schaal, met hogere scores op defunctionele en globale QOL schalen wat een betere functionering enQOL weergeeft, terwijl een hogere score op de symptoom schalenmeer klachten weergeeft. Uitkomstmetingen vonden plaats op 4meetmomenten, op de baseline (T0), tussen twee weken na de derdekuur en voor het begin van de vierde kuur (T1), na de laatste kuur metoxaliplatin, docetaxel of paclitaxel (T2) en ongeveer 6 maanden na delaatste kuur (T3).Demografische en klinische karakteristieken zoals leeftijd, geslacht,type en stadium van maligniteit en aanwezigheid van metastasen,type en indicatie van chemotherapie, cumulatieve dosis, duur van eenkuur, dosis per kuur en dosisreducties werden gehaald uit het medischdossier. Comorbiditeiten werden vastgesteld aan de hand van de zelf-rapportage comorbiditeiten vragenlijst, waaraan vragen over deburgerlijke staat, onderwijsniveau en huidig beroep werdentoegevoegd.De steekproefgrootte berekening werd gedaan met een power van80%, een significantie level van ,05 en een standaard deviatie van 20op EORTC QLQ-CIPN20. 64 patiënten moesten in iedere groep

geïncludeerd worden, met oog op verwachte loss to follow-up moestener in iedere groep 70 patiënten geïncludeerd worden.

Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS versie 22. Voor dedemografische en klinische verschillen tussen interventie en controlegroep werden de Student’s t-test en de Chi-kwadraat test gebruikt voorcontinue en categorische variabelen respectievelijk. Voor desubschalen van de EORTC QLQ-C30 en CIPN20 werd de analyse vancovariantie gebruikt, geclassificeerd bij FGs gebruik en gecorrigeerdvoor leeftijd, geslacht, soort chemotherapie, diabetes mellitus, reuma,artrose en baseline neuropathie. Alle testen waren tweezijdig en eenp <0,05 werd als significant beschouwd.

Resultaten In totaal werden 180 patiënten geïncludeerd, 78 mannen en 102vrouwen (39 mannen en 51 vrouwen in iedere groep). Depatiëntkarakteristieken zijn weergegeven in tabel 1. Tijdens hetonderzoek overleden 18 patiënten en zijn er 2 patiënten naar eenhospice gegaan. 31 patiënten (34%) zijn tussentijds gestopt met hetdragen van FGs tijdens de chemotherapie met als redenonaangenaamheid (n=20), vasovagaal geworden bij de lagetemperatuur (n=4), algehele malaise (n=2), FGs waren onhandig

Onderzoek

Tabel 3. Intention to treat vergelijking van de EORTC QLQ-C30 scores(met standaard deviaties) tussen de interventie- en controlegroep

a: significant verschil tussen behandeling met frozen gloves en zonder frozen gloves op T1NOTITIE: gecorrigeerd voor soort chemotherapie, leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, reuma, artrose

Globale gezondheid statusQoL (%)Functionele schalen Fysiek (%)Rol (%)Emotioneel (%)Cognitief (%)Sociaal (%)Symptoom schalenVermoeidheid (%)Misselijkheid en braken (%)Pijn (%)Dyspnoe (%)Slapeloosheid (%)Eetlustvermindering (%)Constipatie (%)Diarree (%)Financiële problemen (%)

T0 (n=86)

20

2031171624

271625212827192515

T0 (n=80)

16

1630181716

201321192722182415

T1 (n=67)

18

1830222122

242025262536193019

T2 (n=65)

18

1927162022

211422212630192717

T3 (n=61)

16

1827211819

208

23172713161919

p= <0,05

N

J (a)J (a)NJ (a)J (a)

J (a)NNNNJ (a)NNN

Behandeling met frozen gloves Behandeling zonder frozen glovesT1 (n=75)

18

1829192024

271821242731182720

T2 (n=68)

19

7628222629

271525223031222017

T3 (n=67)

17

1438182020

218

22182414151520

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 113

tijdens de kuur (n=2), gebrek aan effectiviteit van de FGs (n=1),allergische reactie op de chemotherapie (n=1) of door een fout van deverpleging (n=1). Uitvallers stopte meestal na 2 of 3 chemokuren(n=23; 74%).Intention to treat analyse tussen interventie en controle groep liet ziendat patiënten met FGs minder tintelingen in vingers of handenhebben ervaren op T1 (11% v. 24%; p=0,009) en T2 (28% v. 43%;p=0,038) dan patiënten zonder FGs. Andere significante verschillenwerden niet gezien op andere meetmomenten (Tabel 2). In de FG-groep werd wel een trend gezien in het hebben van minder problementijdens het hanteren van kleine objecten (2% v. 10%; p=0,06) en hetopenen van een pot of fles (9% v. 6%; p=0,06). Bovendien is te ziendat patiënten in de FG-groep vaker ‘helemaal niet’ aankruiste op devraag of ze tintelingen hadden in vingers of handen dan de controlepatiënten op T1 (51% v. 24%; p < 0,001) en T2 (41% v. 22%;p=0,015).De EORTC QLQ-CIPN20 subschaal vergelijkende, is er te zien datpatiënten die de FGs droegen significant minder motorischeproblemen hebben ervaren op T1 (gemiddelde 8,3 (SD 9,7) v.gemiddelde 12,8 (SD 13,6); p=0,013) dan de controle patiënten. Dezeverschillen zijn niet klinisch relevant en er zijn geen andere significanteverschillen tussen de groepen gevonden (Figuur 2). Ook werden ergeen verschillen gevonden in cumulatieve dosis en dosisreductiesbinnen de twee groepen.

Patiënten behandeld met FGs scoorde ook hoger en daarvoor dusbetere QOL op de fysieke (82% v. 72%; p=0,012), rol (66% v. 51%;p=0,002), cognitieve (85% v. 78%; p=0,032) en sociaal (79% v. 67%;p=0,010) fucntionele schaal van de EORTC QLQ-C30 op T1 vergelekenmet degene die geen FGs droegen. Ook scoorde ze lager en daarvoordus beter op de symptoomschalen vermoeidheid (40% v. 49%;p=0,024) en eetlustvermindering (21% v. 34%; p=0,020). Dezeverschillen zijn niet klinisch relevant en andere verschillen werden nietgetoond (Tabel 3).

Discussie Dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onderzocht deeffectiviteit van FGs in het voorkomen van CIPN. Tijdenschemotherapie hebben patiënten die FGs droegen statistischsignificant minder tintelingen in vingers en handen ervaren dan decontrole patiënten. Ook bemerkte ze een trend met minder problemenin het hanteren van kleine objecten en het openen van een fles.Bovendien hadden ze een significant lagere score op de motorischeschaal dan de controle patiënten op T1. Daarnaast hadden depatiënten met FGs op T1 ook een statistisch significant betere QOL opde subschalen; fysiek, rol, cognitief, sociaal functioneren,vermoeidheid en eetlustvermindering. Helaas werden er geen langetermijn verschillen gevonden tussen de interventie en controle groep.

FGs werden positief geassocieerd met minder tintelingen in vingers of

handen tijdens chemotherapie. Eckhoff et al toonde in zijn studie ookaan dat patiënten met ‘frozen gloves and socks’ significant minderperifere neuropathie hadden19. De mogelijke verklaring voor dezeresultaten kan verklaard worden met onze hypothese dat FGs mogelijkvasoconstrictie veroorzaken en zo voorkomen dat een hoge dosiscytostatica in de handen komt met minder axonale schade als gevolg.Dit is afgeleid van hoofdhuidkoeling, wat mogelijk ook vasoconstrictiezou veroorzaken met minder bloedstroom naar de haarfollikels en eenverlaagde cellulaire opname van het cytostaticum16. Bovendien is hetmetabolisme van de haarfollikels verlaagd waardoor ze mindergevoelig zullen zijn voor neurotoxische schade.Patiënten met FGs hadden een statistisch significant beter score op demotorische schaal op T1, deze bevindingen komen overeen met eenstudie van Sundar et al. Deze studie toont aan dat ledemaathypothermie de amplitudes van de motorzenuw behoudt in plaats vanverlies van amplitudes20. Motorische zenuwschade door oxaliplatine oftaxanen is zeldzaam21, 22 en myopathie is zelden genoteerd in deliteratuur waarschijnlijk doordat er weinig methodes zijn om dit aan tetonen23. Als FGs vasoconstrictie veroorzaken, zouden zenuwen enspieren beide worden behoedt van hoge dosissen cytostatica. Sundaret al stelden dat preventie van myopathie een grotere rol speelt omdathypothermie meer effect heeft op de spieren dan de zenuwengebaseerd op de grotere aanwezigheid van spierweefsel en deafwezigheid van een zenuwbloedbarrière20. Op T2 en T3 zijn de verschillen in resultaten verdwenen, een mogelijkeverklaring hiervoor is dat het resultaat op T1 veroorzaakt wordt dooreen psychofysiologische werking of een mogelijk placebo effect.

De FGs werden niet getolereerd in deze patiëntenpopulatie, 34% vande patiënten stopte voortijdig met het dragen van de FGs. Dehoofdreden was onaangenaamheid. We verwachtten een lagerterugtrekkingspercentage in deze studie, op basis van eerdergepubliceerde literatuur die FGs evalueerden voor het behandelen vannagel huid toxiciteit13,14. Dit kan worden verklaard doordat wepatiënten hebben geïncludeerd die chemotherapie met oxaliplatinekregen. Een bijwerking van oxaliplatine is koude intolerantie24, voorsommige patiënten kunnen de FGs pijn en neuropathie hebbenverergerd. Echter, procentueel gezien, zijn er meer patiëntenuitgevallen die werden behandeld met taxanen dan patiëntenbehandeld met oxaliplatine. Een andere mogelijke reden is dat onzeFGs op lagere temperaturen zijn bevroren of langer zijn gedragen doorde patiënten dan in de andere studies.

Onze resultaten toonde dat degene met FGs statistisch significantbeter scoorde op de QOL op T1. Alleen op T1 kwamen deze resultatennaar voren, een reden hiervoor kan zijn de psychofysiologische werkingvan de FGs of mogelijk een uiting van het placebo effect. Dat deverschillen op T2 en T3 verdwenen zijn, kan komen door vele andereredenen, inclusief de ontroerende aard van een kankerdiagnose enbehandeling er van, verandering in het lichaamsbeeld door mogelijke

Onderzoek


MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 114

115

operaties en de toxische effecten van chemotherapie. Een studie in161 patiënten die 1-8 jaar ziekte vrij zijn, 65 behandeld metoxaliplatine en fluoropyrimidine en 71 behandeld metfluoropyrimidine alleen, toonde dat patiënten behandeld metoxaliplatine statistisch en klinisch significant slechter scoorde op desensorische en motorische schaal van de CIPN20. Ook scoorde dezepatiënten slechter op alle domeinen van QOL met statistisch enklinisch significante verschillen voor rol en sociaal functioneren,misselijkheid, eetlustvermindering en financiële problemen25. Eenandere studie, die de CINQ en de FACT/GOG-Ntx vragenlijsten heeftgebruikt, rapporteerde dat CIPN, veroorzaakt door oxaliplatine oftaxanen, een negatieve impact had op de QOL van 48,6% van de 43patiënten met een follow-up duur tot 6,5 maand26. Patiëntenbehandeld met oxaliplatine of taxenen zullen dus een lagere QOLscoren als ze klachten hebben van CIPN, wat overeenkomt met onzeresultaten.

Dit is de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie die onderzoekheeft gedaan naar de werkzaamheid van het dragen van FGs tijdensde chemotherapie in het voorkomen van CIPN. Aangezien preventieen behandeling van CIPN moeilijk zijn, is deze studie van grotewaarde. Echter, heeft de studie ook zwakke punten. Selectie bias kanzijn opgetreden omdat we niet weten wie deelname aan hetonderzoek hebben geweigerd. Verder hebben niet alle patiënten allevragenlijsten van de verschillende meetmomenten terug gestuurd.Echter, volgens de steekproefgrootte berekening moesten 64patiënten in beide groepen zitten om verschillen aan te kunnen tonenin CIPN en op alle meetmomenten hebben in beide groepen meer dan60 patiënten de vragenlijsten ingevuld. Bovendien zijn CIPNsymptomen subjectief van aard en is beoordeling door middel van eenzelf-rapportage vragenlijst noodzakelijk. Toch blijft het gebrek aan eenklinische diagnose een beperking van deze studie. Een anderebeperking is dat we de temperatuur van de FGs of handen niet hebbengemeten, dus weten we niet of het koelingsproces goed is verlopen ofniet. Dit zou een factor kunnen zijn om mee te nemen in toekomstigestudies.

Concluderend, het dragen van FGs tijdens chemotherapie verlaagtneuropathie symptomen met een betere QOL na 3 chemokuren. Echterverdwijnen deze verschillen op lange termijn. Toekomstige studieszouden zich moeten richten op het biologische proces van koelen omCIPN te voorkomen.

Literatuur 1. Beijers AJ, Jongen JL, Vreugdenhil G. Chemotherapy-induced

neurotoxicity: the value of neuroprotective strategies. Neth JMed. 2012;70(1):18-25.

2. Mols F, Beijers T, Lemmens V, van den Hurk CJ, Vreugdenhil G,van de Poll-Franse LV. Chemotherapy-induced neuropathy and itsassociation with quality of life among 2- to 11-year colorectal

cancer survivors: results from the population-based PROFILESregistry. J Clin Oncol. 2013;31(21):2699-707.

3. Mols F, Beijers T, Vreugdenhil G, van de Poll-Franse L.Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its associati-on with quality of life: a systematic review. Support Care Cancer.2014;22(8):2261-9.

4. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM,Bleeker J, Cavaletti G, et al. Prevention and management of che-motherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adultcancers: American Society of Clinical Oncology clinical practiceguideline. J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-67.

5. Izycki D, Niezgoda AA, Kazmierczak M, Piorunek T, Izycka N,Karaszewska B, et al. Chemotherapy-induced peripheral neuro-pathy - diagnosis, evolution and treatment. Ginekol Pol.2016;87(7):516-21.

6. Smith EM, Pang H, Cirrincione C, Fleishman S, Paskett ED, AhlesT, et al. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of lifeamong patients with chemotherapy-induced painful peripheralneuropathy: a randomized clinical trial. JAMA.2013;309(13):1359-67.

7. Gutierrez-Gutierrez G, Sereno M, Miralles A, Casado-Saenz E,Gutierrez-Rivas E. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy:clinical features, diagnosis, prevention and treatment strategies.Clin Transl Oncol. 2010;12(2):81-91.

8. Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheralneuropathy. J Neurol. 2002;249(1):9-17.

9. Wolf S, Barton D, Kottschade L, Grothey A, Loprinzi C.Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention andtreatment strategies. Eur J Cancer. 2008;44(11):1507-15.

10. Seretny M, Currie GL, Sena ES, Ramnarine S, Grant R, MacLeodMR, et al. Incidence, prevalence, and predictors of chemothera-py-induced peripheral neuropathy: A systematic review andmeta-analysis. Pain. 2014;155(12):2461-70.

11. Cioroiu C, Weimer LH. Update on Chemotherapy-InducedPeripheral Neuropathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017;17(6):47.

12. Grevelman EG, Breed WP. Prevention of chemotherapy-inducedhair loss by scalp cooling. Ann Oncol. 2005;16(3):352-8.

13. Scotte F, Banu E, Medioni J, Levy E, Ebenezer C, Marsan S, et al.Matched case-control phase 2 study to evaluate the use of a fro-zen sock to prevent docetaxel-induced onycholysis and cutane-ous toxicity of the foot. Cancer. 2008;112(7):1625-31.

14. Scotte F, Tourani JM, Banu E, Peyromaure M, Levy E, Marsan S, etal. Multicenter study of a frozen glove to prevent docetaxel-indu-ced onycholysis and cutaneous toxicity of the hand. J Clin Oncol.2005;23(19):4424-9.

15. van den Hurk CJ, Peerbooms M, van de Poll-Franse LV, Nortier JW,Coebergh JW, Breed WP. Scalp cooling for hair preservation andassociated characteristics in 1411 chemotherapy patients -results of the Dutch Scalp Cooling Registry. Acta Oncol.2012;51(4):497-504.

Onderzoek

MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 115

16. Komen MM, Smorenburg CH, van den Hurk CJ, Nortier JW. [Scalpcooling for chemotherapy-induced alopecia]. Ned TijdschrGeneeskd. 2011;155(45):A3768.

17. Nangia J, Wang T, Osborne C, Niravath P, Otte K, Papish S, et al.Effect of a Scalp Cooling Device on Alopecia in WomenUndergoing Chemotherapy for Breast Cancer: The SCALPRandomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(6):596-605.

18. Hershman DL. Scalp Cooling to Prevent Chemotherapy-InducedAlopecia: The Time Has Come. JAMA. 2017;317(6):587-8.

19. Eckhoff L, Knoop AS, Jensen MB, Ejlertsen B, Ewertz M. Risk ofdocetaxel-induced peripheral neuropathy among 1,725 Danishpatients with early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat.2013;142(1):109-18.

20. Sundar R, Bandla A, Tan SS, Liao LD, Kumarakulasinghe NB,Jeyasekharan AD, et al. Limb Hypothermia for PreventingPaclitaxel-Induced Peripheral Neuropathy in Breast CancerPatients: A Pilot Study. Front Oncol. 2016;6:274.

21. Freilich RJ, Balmaceda C, Seidman AD, Rubin M, DeAngelis LM.Motor neuropathy due to docetaxel and paclitaxel. Neurology.1996;47(1):115-8.

22. Argyriou AA, Polychronopoulos P, Iconomou G, Chroni E,Kalofonos HP. A review on oxaliplatin-induced peripheral nervedamage. Cancer Treat Rev. 2008;34(4):368-77.

23. Gilliam LA, St Clair DK. Chemotherapy-induced weakness andfatigue in skeletal muscle: the role of oxidative stress. AntioxidRedox Signal. 2011;15(9):2543-63.

24. Altaf R, Lund Brixen A, Kristensen B, Nielsen SE. Incidence ofcold-induced peripheral neuropathy and dose modification ofadjuvant oxaliplatin-based chemotherapy for patients with colo-rectal cancer. Oncology. 2014;87(3):167-72.

25. Stefansson M, Nygren P. Oxaliplatin added to fluoropyrimidinefor adjuvant treatment of colorectal cancer is associated withlong-term impairment of peripheral nerve sensory function andquality of life. Acta Oncol. 2016;55(9-10):1227-35.

26. Beijers A, Mols F, Dercksen W, Driessen C, Vreugdenhil G.Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and impact onquality of life 6 months after treatment with chemotherapy. JCommunity Support Oncol. 2014;12(11):401-6.

Onderzoek


MMC #3_MMC 21-11-17 15:20 Pagina 116

Beeldspraak


Een tweede blinde darm?

AuteurL.C.L. van den Hil, ANIOS algemene chirurgie, T. Verhagen, AIOS algemene chirurgie, W.K.G. Leclercq, chirurg


TrefwoordenBlinde lis syndroom; mucositis

Samenvatting klinisch beloopEen 58-jarige patiënte presenteerde zich met buikpijn onder in debuik, twee jaar nadat ze een hemicolectomie rechts heeft ondergaanmet een side-to-side anastomose. CT-abdomen toonde een beeldmeest passend bij mucositis van de blinde lis, waarvoor patiënteantibiotisch behandeld werd en ingepland werd voor revisie van deblinde lis.

Toelichting bij de afbeeldingIn 2010 werden er in Nederland zo’n 14.000 colectomiën verricht,waarvan de meeste procedures bestaan uit hemicolectomiën met hetaanleggen van een anastomose1. Hierbij wordt vaak gekozen voor hetaanleggen van een side-to-side anastomose2. Een van de complicaties die kan optreden na het aanleggen van eenside-to-side anastomose, is het blinde-lis syndroom. In de literatuurwordt geen incidentie van dit syndroom gevonden, maar vanaf begin20ste eeuw tot op heden zijn er zo’n 100 cases beschreven3,4. Er wordt gedacht dat het blinde-lis syndroom in het grootste deel vande gevallen ontstaat bij een isoperistaltische anastomose, waarbij deperistaltiek zorgt voor stase van darminhoud in de blinde lis. Hierdoorontstaat bacteriële overgroei, waarna mogelijk ontsteking ontstaatvan de darmwand4. Patiënten presenteren zich met klachten van buikpijn, diarree ofmalnutritie. Ook kunnen microcytaire anemie en ulcera optreden.Daarnaast zijn dermatitis en artritis beschreven als symptoom bijdeze patiëntengroep5. Dergelijke klachten kunnen nog jaren na hetaanleggen van de anastomose optreden. Niet alleen bij een side-to-

side anastomose, maar ook bij een side-to-end anastomose kunnenvergelijkbare klachten optreden en moet er bij dergelijke klachtenaan het blinde-lis syndroom gedacht worden2. Wanneer er sprake blijkt te zijn van het blinde-lis syndroom kanervoor gekozen worden om chirurgisch een revisie van de anastomosete doen. In literatuur wordt gesuggereerd dit alleen te doen wanneerer klachten zijn bij de patiënt. Interventie bestaat uit het inkorten vande blinde lis of het opnieuw aanleggen van een anastomose, waarbijer gekozen kan worden voor een end-to-end anastomose2,6.

Literatuur1. Statistiek CB. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?

DM=SLNL&PA=80386NED&D1=a&D2=0&D3=0&D4=a&D5=l&HDR=T&STB=G4,G1,G2,G3&VW=. 2014.

2. Valle RD, Zinicola R, Iaria M. Blind loop perforation after side-to-side ileocolonic anastomosis. World journal of gastrointestinalsurgery 2014;6:156-9.

3. Frank P, Batzenschlager A, Philippe E. [Blind-pouch syndromeafter side-to-side intestinal anastomosis]. Chirurgie; memoires del'Academie de chirurgie 1990;116:586-96.

4. Sandrasegaran K, Maglinte DD, Rajesh A, Tann M, Kopecky KK.CT findings for postsurgical blind pouch of small bowel. AJRAmerican journal of roentgenology 2006;186:110-3.

5. Drenick EJ, Roslyn JJ. Cure of arthritis-dermatitis syndrome due tointestinal bypass by resection of nonfunctional segment of blindloop. Digestive diseases and sciences 1990;35:656-60.

6. Bourgouin S, Hornez E, Baudoin Y, Platel JP, Thouard H. Blindpouch syndrome following enteroanastomosis. ANZ journal ofsurgery 2012;82:750-1.

9:34

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 118

Pijn bij dementie

AuteursL. Hakvoort, geriatrieverpleegkundige en verplegingswetenschapper i.o., S. Boons en S. van Roekel, verpleegkundigen


CAT in ‘t bakkie

InleidingVolgens het Centraal Bureau voor Statistiek zal het aantal ouderen inNederland stijgen van 2.7 miljoen in 2012 tot 4.7 miljoen in 20411.Ten gevolge van deze demografische veranderingen bestaat de zorgin ziekenhuizen steeds meer uit hoog complexe zorg voor kwetsbareoudere patiënten. Kwetsbare ouderen hebben vaak meerderechronische aandoeningen met lichamelijke, psychische,communicatieve en/of sociale beperkingen. Een ziekenhuisopnameis risicovol voor deze patiënten gezien de grote kans op complicatiesen negatieve uitkomsten2.

Steeds vaker gaat het om oudere patiënten met een dementie. Uitonderzoek blijkt dat patiënten met een dementie minderpijnmedicatie krijgen in vergelijking met patiënten zonder cognitievestoornissen3. Tevens laat onderzoek zien dat patiënten met eendementie vaak niet in staat zijn om hun pijn mondeling aan te gevenen een verhoogde sensitiviteit hebben voor pijn5-7. Patiënten zijn danafhankelijk van de kennis en kunde van de dienstdoendeverpleegkundige om pijnmedicatie te krijgen met als gevolg dat ergrote verschillen zijn in de pijnbehandeling. Verpleegkundigen varenveelal op meetinstrumenten om aanvullende interventies in tezetten6,8. Het niet herkennen en adequaat behandelen van pijn bijdeze patiëntencategorie leidt tot negatieve uitkomsten, zoalsfunctieverlies, depressie, toename van zorgconsumptie en eenverminderde kwaliteit van leven3,9.

De huidige standaard, de Numerical Rating Scale (hierna; NRS), isniet geschikt om pijn te meten bij deze patiëntencategorie2. Er wordtnamelijk mondeling aan patiënten gevraagd om een cijfer te gevenvan 0 tot 10. In de afgelopen jaren zijn er meerderemeetinstrumenten ontwikkeld om pijn bij patiënten metcommunicatieve en/of cognitieve problemen te meten. In hetMáxima Medisch Centrum is behoefte aan een validemeetinstrument om pijn te meten bij oudere patiënten met eendementie. De implementatie van een dergelijk meetinstrument is éénvan de criteria voor het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis1,5. Om aanbevelingen te kunnen doen voor het meest geschiktemeetinstrument voor pijnmeting bij patiënten met een dementiewerd literatuuronderzoek verricht naar de validiteit en bruikbaarheidvan beschikbare meetinstrumenten.

MethodeHet literatuuronderzoek gaf antwoord op de vraag: Welkemeetinstrumenten gericht op pijn, worden vanuit de literatuuraanbevolen om toe te passen bij patiënten met een dementie enwelke voor- en nadelen zijn hierover bekend?

Voor het literatuuronderzoek werd er gezocht in PubMed, Medline,Springerlink, Cochrane Library en CINAHL. Er is gezocht naarNederlandse en Engelse full tekst artikelen, welke maximaal 15 jaargeleden gepubliceerd zijn. Er is gezocht in het Engels en Nederlandsmet de volgende zoektermen: dementie, geheugenverlies, ouderen,pijn, pijn controle systeem, beoordelingsinstrument, instrument,pijnschaal. Er is gezocht naar Systematic Reviews (SR’s) enRandomized Clinical Trials (RCT’s). De gevonden artikelen zijnbeoordeeld met het CBO-beoordelingsformulier voor kwantitatiefonderzoek. Middels de sneeuwbalmethode zijn er andere relevanteartikelen gevonden, ook deze zijn beoordeeld met het CBO-beoordelingsformulier. De onderzoekers hebben in totaal achtwetenschappelijke artikelen gebruikt voor de analyse.

ResultatenDe gouden standaard om pijn te meten is zelfrapportage. Pijn kan bijde meeste oudere patiënten op dezelfde manier gemeten worden alsbij jongere mensen16. Pijnintensiteitsschalen hebben een beperktebetrouwbaarheid bij oudere patiënten met ernstige cognitieve en/ofcommunicatieve beperkingen14, 17. De American Geriatrics Societygeeft een aantal kenmerkende gedragingen die typerend zijn voorpijnklachten bij ouderen met een dementie, zoals:

119

Figuur 1. PACSLAC-D

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 119

CAT in ‘t bakkie

gezichtsuitdrukkingen, verbalisaties en vocalisaties, lichaams-bewegingen en veranderingen in interacties met anderen,activiteitpatronen of routines en verandering in geestelijketoestand14,17.

In 2006 verscheen een SR van Zwakhalen, Huijer Hamers, Abu-Saad& Berger18. Er bleken twaalf meetinstrumenten te bestaan om pijn bijoudere patiënten met een dementie te meten. Aan de hand vanvooraf vastgestelde criteria is er een psychometrischekwaliteitsmeting verricht. Uit deze meting kwam naar voren dat géénvan deze instrumenten de absolute voorkeur verdienden. Verderonderzoek bleek noodzakelijk.

Drie meetinstrumenten zijn vervolgens vertaald naar de Nederlandsesetting: PACSLAC, PAINAD en de DOLOPLUS-2. Zwakhalen enHamers hebben in 2007 een psychometrische evaluatie uitgevoerdnaar deze meetinstrumenten. Alle drie de schalen toonden op basisvan validiteit, betrouwbaarheid en homogeniteit hoge kwaliteiten13. De PACSLAC is ontwikkeld door Fuchs-Lacelle et al.11 en bestondoorspronkelijk uit 60 items. De items zijn onderverdeeld in viercategorieën; gelaatsuitdrukkingen, lichamelijke/fysiekebewegingen/activiteiten, indicatoren met betrekking totstemming/persoonlijkheid/sociale eigenschappen en fysiologischeindicatoren met betrekking tot veranderingen in eet- enslaappatroon. De items zijn dichotoom en worden gescoord met een0 voor geen pijn en een 1 bij de aanwezigheid van pijn. Zwakhalenet al.12 hebben de PACSLAC aangepast en vertaald naar deNederlandse setting; de PACSLAC-D (zie figuur 1). De PACSLAC-Dheeft 24 items met drie subcategorieën; gelaats- en vocaleuitdrukkingen, mate van weerstand/verweer en sociaal-emotioneleaspecten/stemming. Bij een score van 4 of hoger spreekt men van deaanwezigheid van pijn. Bij een afkappunt van 4 of hoger heeft dePACSLAC-D een sensitiviteit van 0,96 en specificiteit van 0,9012. Voordelen van de PACSLAC-D; hoge scores in vergelijking met dePAINAD en de DOLOPLUS-2 op het gebied van klinischebruikbaarheid en het instrument is gedetailleerder dan de PAINADen DOLOPLUS-213.

De DOLOPLUS-2 heeft tien vragen en is onderverdeeld in driecategorieën: lichamelijke, psychomotorische en psychosocialereacties. Een score van 5 of hoger zou mogelijk kunnen duiden op deaanwezigheid van pijn14. Voordelen van de DOLOPLUS-2 is devaliditeit en betrouwbaarheid van het instrument. Nadelen zijn: er isweinig bekend over de precieze psychometrische waarde van hetinstrument, complexe items maken het instrument moeilijktoepasbaar in de praktijk en zorgverleners moeten de patiënt goedkennen om het instrument af te kunnen nemen13.

De PAINAD bestaat uit vijf gedragsindicatoren: gezichtsuitdrukking,stemgedrag, ademhaling, lichaamstaal en troostbaarheid. Bij iedereindicator kan een score van 0 tot 2 gegeven worden. Wanneer eenindicator een score van 1 of 2 heeft kan dit duiden op pijn14.

Voordelen van de PAINAD is het gebruiksgemak13, echter is er in deliteratuur weinig informatie te vinden over dit instrument.

ConclusieDe gouden standaard om pijn te meten is zelfrapportage.Pijnintensiteitsschalen zijn echter minder betrouwbaar bij patiëntenmet cognitieve en/of communicatieve beperkingen. Uit bovenstaandonderzoek blijkt de PACSLAC-D het beste instrument te zijn om pijnte meten bij patiënten met een dementie. De PACSLAC-D scoort hetbeste op klinische bruikbaarheid, hanteerbaarheid en concreetheid.Daarnaast is de PACSLAC-D een specifieker en gedetailleerderinstrument in vergelijking met de PAINAD en de DOLOPLUS-2. Op basis van de gevonden informatie bevelen we aan om dePACSLAC-D te implementeren als meetinstrument om pijn bij mensenmet een dementie te meten10.

Literatuur1. Sanderse, C., Verweij, A., & Beer, J. Wat zijn de belangrijkste ver-

wachtingen voor de toekomst? Volksgezondheid ToekomstVerkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013.Bilthoven: RIVM, beschikbaar via: http://www.nationaalkom-pas.nl Nationaal Kompas Volks-gezondheid\Bevolking\Vergrijzing. Geraadpleegd April 2017.

2. Veiligheidsmanagement systeem. Vroege herkenning en behan-deling van pijn. 2009. Beschikbaar via: file:///C:/Users/Gebruiker/Documents/Master%20VW/Academische%20vor-ming/Case studie/Artikelen/VMS%20praktijkgids%20Pijn.pdfgeraadpleegd in April 2017.

3. Mochinski K. Kuske S. Andrich S. Stephan A. Gnass I. Sirsch E. IcksA. Drug baised pain management for people with dementia afterrip or pelvic fractures: a systematic review. BMC Geriatrics, 2017.

4. Morrison R.S., Siu A.L. A comparison of pain and its treatment inadvanced dementia and cognitively intact patients with hip frac-ture, Journal of Pain symptom Management 2000: 19(4): 240-8.

5. Kelle, A.S., Siegler E.L., Reid C. Pitfalls and recommendationsregarding the management of acute pain among hospitalizedpatients with dementia. Pain Medication 2008: 9(5): 581-6

6. Rantala M. et al. Post-operative pain management practices inpatients with dementia – the current situation in Finland. OpenNursing Journal 2012: 6: 71-81.

7. Kunz M., Lautenbacher, S. Veränderung des Schmerzerlebens beiAlzheimerpatienten. Zeitschrift für Neuropsychologie 2005:16(4): 201-9.

8. Rantala M. et al. Barriers to postoperative pain management inhip fracture patients with dementia as evaluated by nursing staff.Pain Management Nursing 2014: 15(1): 208-19.

9. Brown D. A literature review exploring how healthcare professio-nals contribute tot he assessment and control of postoperativepain in older people. International Journal of Older PeopleNursing in association with Journal of Clinical Nursing 2004: 13:74-90.

10. Boons, S. van Roekel, S. Pijn bij dementerende ouderen.


MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 120

CAT in ‘t bakkie

Afstudeeronderzoek Hbo verpleegkunde opleiding FontysHogeschool 2017.

11. Fuchs-Lacelle S. Hadjistavropoulos T. Development and prelimina-ry validation of the pain assessment checklist for seniors withlimited ability to communicatie (PACSLAC). Pain ManagementNursing 2004: 5: 37-49.

12. Zwakhalen S.M.G. Koopmans R.T.C.M. Geels P.J.E.M. Berger M.P.F.Hamers J.P.H. The prevalence of pain in nursing home residentswith dementia measured using observational pain scale.European Journal of pain 2009: 89-93.

13. Zwakhalen S.M.G. Hamers J.P.H. & Berger M.P.F. Improving the cli-nical usefulness of a behavioural pain scale for older people withdementia. Journal of advanced Nursing 2007: 58(5): 493-502.

14. Verenso. Richtlijn Pijn deel 2. 2016. Opgehaald vanhttp://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VER-003-32-Richtlijn-Pijn-deel2-v5LR.pdf

15. Samenwerkende Ouderenorganisatie. Kwaliteitsaspecten. 2017.Opgehaald van http://www.seniorvriendelijkziekenhuis.nl/kwa-liteitsaspecten/

16. Achterberg, W., Pieper, M. & Scherder, E. (2010). Pijn bij demen-tie: van experiment tot betere zorg. Tijdschrift voorOuderengeneeskunde, 5. Opgehaald vanhttps://www.vumc.nl/afdelingen-themas/69713/27797/artikelTVO2010

17. Van Herk, R., Van Dijk, M., Baar, F.P.M., Tibboel, D. & de Wit, R.(2007). Observation scales for pain assessment in older adultswith cognitive impairments or communication difficulties.Nursing Research, 56(1), 34-43.

18. Zwakhalen, S.M.G., Hamers, J.P.H., Huijer Abu-Saad, H. & Berger,M.P.F. (2006). Pain in elderly people with sever dementia: a syste-matic review of behavioural pain assessment tools. BMCGeriatrics, 6:3, doi: 10.1186/1471-2318-6-3. Opgehaald vanhttp://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2318-6-3.

121

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 121

Bijzonder recidief/metastase in de nier van een primairoesophagus carcinoom: een case-report

AuteursT.J. Oderkerk, coassistent, W.M.H. Van der Sanden, arts-assistent urologie, L. M. C. L. Fossion, uroloog


Casuïstiek

IntroductieKanker van de oesophagus treft meer dan 450.000 personenwereldwijd en de incidentie neemt snel toe. Het is een van de meestdodelijke kankersoorten wereldwijd, mede door het agressievekarakter en het slechte overlevingsrisico1.In retrospectieve studies over oesophaguscarcinoom blijken roken,drinken van hete thee, consumeren van rood vlees, een slechtemondhygiëne, een lage inname van verse groenten en fruit en eenlage sociaaleconomische status geassocieerd te zijn met een hogerrisico op oesofagiaal plaveiselcel carcinoom. Barrett's slokdarm wordt duidelijk herkend als een risicofactor.Daarnaast blijft dysplasie van de slokdarm de enige factor die nuttigis om in de klinische praktijk patiënten met een verhoogd risico voorhet ontwikkelen van een oesofagiale adenocarcinoom teidentificeren1.Chirurgische resectie blijft de primaire behandelmethode voor eenoesophagus carcinoom. Slechts bij een klein aantal patiënten is deresectie curatief en is er een kans op langdurige overleving. 19 tot 64procent van de patiënten komt in aanmerking voor een curatieveresectie van de oesophagus met een 5-jaarsoverleving die varieertvan 10 tot 55 procent, afhankelijk van het stadium2.Een Franse studie laat zien dat het oesophagus carcinoom gemiddeld17,8 maanden na de operatie terugkeert en dat 45,7% van allerecidieven gevonden wordt binnen 12 maanden na de operatie. Dezestudie heeft ook de voorspellende factoren voor het recidiverendekarakter van de ziekte onderzocht, waarbij vooral de invasieve dieptevan de tumor een grote rol speelt. Een pT3 tumor heeft het slechtsteresultaat (namelijk 63% van de patiënten met een T3 diepte invasievan de oesophagustumor kreeg een recidief)2. Bij een infiltratievetumor van een oesophagus carcinoom groeit dit in de meestegevallen door tot in het mediastinum, door de trachea, waarna detumorcellen eerst naar de lever en de longen migreren. Lymfogeneverspreiding kan leiden tot metastasen in de bovenbuik, hetmediastinum of tot aan de cervicale wervels3.We presenteren een zeldzaam geval van een recidief oesophaguscarcinoom in de nier. In de literatuur zijn slechts een aantalsoortgelijke case-reports beschreven4-7. In de meeste van dezecasussen is beschreven dat chemotherapie aan de patiënten isvoorgesteld. Dit heeft in geen van de casussen tot een succes geleid.

CasusEen 65-jarige man presenteerde zich op de polikliniek urologie metintermitterende hematurie en rugpijn. De patiënt was bekend metpT3N0 plaveiselcelcarcinoom van de oesophagus, waarvoor hij tweejaar eerder behandeld werd met neo-adjuvante chemoradiatie,gevolgd door een thoraco-laparoscopische oesophagus resectie metbuismaagreconstructie. De patiënt rookte sigaretten. Diagnostiek met behulp van een echo onthulde een solide massa inde rechter nier, met een maximale diameter van 4,8 cm met eennauwe relatie tot de lever. Op de CT-scan van de thorax en hetabdomen werd een grote massa van 7 cm gezien in het bovenstekwadrant van de rechter nier. Verder werd betrokkenheid van fascievan Gerota gezien, met waarschijnlijk infiltratie van de tumor in delever. (Figuren 1 en 2)De patiënt werd besproken tijdens het multidisciplinaireoncologische overleg, waarin werd geconcludeerd dat hij inaanmerking kwam voor een radicale nefrectomie, gezien geen anderemetastase of abnormaliteiten werden gediagnosticeerd. Hijonderging een laparoscopische nefrectomie van zijn rechternier.Tijdens de operatie was er tumorinvasie in de lever te zien. Ook warener verdachte paracavale klieren (10) aanwezig en werd besloten dezete verwijderen door middel van een laparoscopische paracavalelymfeklierdissectie. De nier werd veilig gereseceerd en ingestuurdnaar de patholoog. De pathologische bevindingen toondenaanwezigheid van een plaveiselcelcarcinoom met een maximalediameter van 7 cm en diffuus abnormaal weefsel van de lever, metplaveiselcellen. Ook in één van de tien verwijderde paracavalelymfeklieren, werd een metastase gevonden. Het stadium van deziekte werd gesteld als een pTxN1M2 plaveiselcelcarcinoom van deoesophagus. Verdere behandeling werd in een ander ziekenhuisvervolgd met specialisatie in oesophaguscarcinomen. Nieuwstadiëringsonderzoek twee maanden na de nefrectomie liet geenandere metastasen zien. Verdere follow-up volgt nog.

DiscussieWe presenteren een zeldzame manifestatie van een laattijdig recidiefin de rechter nier, twee jaar na de behandeling voor een primairoesophagus carcinoom.De resultaten van de Franse studie suggereren dat patiënten die eenhoog risico hebben op recidief moeten worden geïdentificeerd in het

123

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 123

Casuïstiek

preoperatieve stadieringproces. Meer dan 50% van alle recidievenvonden binnen 12 maanden na de operatie plaats, hetzij lokaal,regionaal of afstandsrecidieven2.

Primair renaal cel carcinoomRenaal cel carcinoom (RCC) had in 2012 een incidentie van 84.000in de Europese Unie, en een mortaliteit van 35.0008. De 5-jaarsoverleving is in de laatste 50 jaar verdubbeld, 34 procent in1954 naar 73 procent van 2005 naar 201111. De meeste patiënten presenteren zich met klachten van hematurie ofpijn of via een toevalsbevinding van een massa in de nier14. Meestalwordt de diagnose RCC gesteld via echografie, CT-scan en eventueeleen MRI. Aan de hand van een (partiële) nefrectomie wordt meestalde definitieve diagnose van het RCC gesteld.Vanwege de hoge diagnostische nauwkeurigheid van CT-abdomenwordt een biopt van de nier niet geadviseerd, indien de beeldvormingeen verdachte solide afwijkingen van de nier laat zien en de patiëntin aanmerking komt voor een chirurgische resectie12.Als curatieve behandeling heeft chirurgie de voorkeur bij patiëntenmet RCC stadium I, II en III, zonder metastasen. Chirurgie bestaat uiteen radicale- of partiele nefrectomie, afhankelijk van de afmeting enlokalisatie van de tumor. Er is geen bewezen effect van adjuvanteradiotherapie12-13.

Metastasen naar de nierDe meest voorkomende primaire tumoren die metastaseren naar denier zijn melanomen en solide tumoren, voornamelijk long- enmammacarcinomen, maar ook maag-, pancreas-, darm- engynaecologische tumoren14-15.

Andere behandeloptiesChirurgie gevolgd door adjuvante chemotherapie is een veelgebruikte behandelbenadering voor solide tumoren. Zou het verschilhebben gemaakt als de patiënt na de resectie van zijnoesophaguscarcinoom adjuvante chemotherapie zou hebben gehad?Adjuvante chemotherapie bij oesophaguscarcinomen is nietuitgebreid bestudeerd in de literatuur. Een gerandomiseerde trial laatzien dat er geen voordeel is in overleving of recidiefkansen vanadjuvante chemotherapie na een oesophagus resectie bij oesophaguscarcinoom8-9.

ConclusieEen patiënt presenteerde zich met een CT beeld van een solitairesolide afwijking in de nier. Er werden geen andere metastasengevonden bij beeldvorming, om deze reden werd er ook geen pre-operatief biopt genomen en werd er derhalve besloten tot eenradicale nefrectomie. De pathologieresultaten lieten eenmetastase/recidief van zijn eerdere oesophaguscarcinoom zien. Tweemaanden later werden er op follow-up CT geen nieuwe afwijkingengevonden. Patiënt werd momenteel nog verder opgevolgd.


Figuur 1. Een transversale afbeelding van het abdomen, een massavan 70 mm in de bovenste kwadrant van de rechter nier.

Figuur 2. Een coronaire afbeelding van het abdomen, een solidemassa van de rechter nier met betrokkenheid in de fascie van Gerotaen meest waarschijnlijk ook doorgroei in de lever.

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 124

Casuïstiek

Literatuur1. Yuwei Zhang. Epidemiology of esophageal cancer. World Journal

of Gastroenterology. 2013; 19(34): 5598-5606. 2. Mariette C, Balon JM, Piessen G, Fabre S, Van Seuningen I,

Triboulet JP. Pattern of recurrence following complete resection ofesophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease.Cancer. 2003; 97(7): 1616-23.

3. A. Jaconsen, S. Stoldt. Metastatic patterns of esophageal cancer[internet]. Oncolex, Oncology Encyclopedia 2009 [cited 2017 July3]. Available from: http://oncolex.org/Esophageal-cancer/Background/MetastaticPatterns.

4. Díaz de Liaño A1, Moras N, Ciga MA, Oteiza F, Ortiz H.Simultaneous presentation of oesophageal and renal cancer.Federation of Spanish Oncology Societies and the NationalCancer Institute of Mexico. 2007 Mar; 9(3): 195-7.

5. Kitami K1, Masuda M, Chiba K, Kumagai H. Metastatic renaltumor originating from esophageal carcinoma: a case report.Hinyokika Kiyo, Acta urologica Japonica. 1987 Aug;33(8):1221-5.

6. Satoh S1, Ujiie T, Nomura K, Okamoto T, Kubo T, Abe T.Metastatic renal tumor of esophageal carcinoma: report of acase. Hinyokika Kiyo, Acta urologica Japonica. 1989 jun;35(6):1025-9.

7. Shimizu H1, Koyama Y, Ozawa I, Inada T, Hishinuma S, Kotake K,Ikeda T, Ogata Y, Hagiwara M, Suzuki K, et al. An esophageal can-cer with a renal metastasis that was detected and resected as theonly focus of recurrence. Gan No Rinsho, Japan Journal of Cancerclinics. 1990 Sep;36(11): 2047-52.

8. John D. Urschel, M.D., Hari Vasan, B.Sc., A meta-analysis of ran-domized controlled trials that compared neoadjuvant chemora-diation and surgery to surgery alone for resectable esophagealcancer. The American Journal of Surgery 185 (2003) 538–543

9. Ando N, Iizuka T, Kakegawa T, et al. A randomized trial of surge-ry with and without chemotherapy for localized squamous carci-noma of the thoracic esophagus: the Japan Clinical OncologyGroup study. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:205–9.

10. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, CoeberghJW, Comber H, Forman D, Bray F. Cancer incidence and mortalitypatterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012: Eur JCancer. 2013 Apr;49(6):1374-403..

11. Pantuck AJ, Zisman A, Belldegrun AS. The changing natural his-tory of renal cell carcinoma: J Urol. 2001;166(5):1611

12. B. Ljungberg (Chair), L. Albiges, K. Bensalah, A. Bex (Vice-chair),R.H. Giles (Patient Advocate), M. Hora, M.A. Kuczyk, T. Lam,L.Marconi, A.S. Merseburger, T. Powles, M. Staehler, A.VolpeGuidelines Associates: S. Dabestani, S. Fernandez-PelloMontes,F. Hofmann, R. Tahbaz. European association of Urology;chapter 5 Diagnostic evaluation.

13. Robert C. Flanigan, Steven C. Campbell, Joseph I. Clark, Maria M.Picken. Metastatic renal cell carcinoma: Current TreatmentOptions in Oncology, October 2003, Volume 4, Issue 5, pp385–390

14. E. Tanagho & J. McAninch. Smith's General Urology 17th Edition2007. McGraw-Hill Professional

15. A.C. Novick, J.S. Jones, I. S. Gill, E.A. Klein, R. Rackley & J.H. Ross.Operative Urology: At the Cleveland Clinic 2006. Humana Press

125

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 125

ELISABETH - TWEESTEDEN ZIEKENHUIS TILBURG EN WAALWIJK

PR O F . C O B B E N H A G ENL A A N 3 5 , T I LBURG | POSTBUS 35 , 5000 AA T I L B U R G | TEL EF OON 0 1 3 - 4 6 6 6 9 9 9 | EMA IL : I NF O@ H V B B OU W.NL | I NTER NET : WWW . HE E R KE NSVANBAVEL .NL

W E R K E N

O N T S P A N N E N

L E R E N

Z O R G E N

W O N E N

C U L T U U R

I N D U S T R I EBOUWEN MET ZORG FOTO’S:

- MEDISCHE FOTOGRAFIE ELISABETH-TWEESTEDEN ZIEKENHUIS

- JOOST PISTORIUS

Wat is er te koop?!...

Tarwelaan 60 | 5632 KG Eindhoven | T 040 - 844 64 52 | www.devoetwinkel.nl

✓ Wij meten de voeten, ook balomvang en indien nodig doen wij

ook drukpuntmeting, dynamisch/ statisch.

✓ Houden rekening met aandoeningen/ behandelmethodes, graag vermelden bij doorverwijzing.

Meerdere merken v oorradig, met ieder hun

eigen eigenschappen. Individuele aanpassingen

mogelijk.Prijspeil € 180,- tot € 265,-

Geef bij doorverwijzing een visitekaartje of

briefhoofd mee, dan ontvangt uw patiënt

10% korting!

HARTJES SCHOENENplantaardige looing, ruime teenbox, zowel klitteband als veter sluiting, dikke inlay, en stugge zool met afwikkeling, voorvoet ontlastend

XSENSIBLE SCHOENENin J en K verkrijgbaar,op div. zone stretchinzet,geheel of gedeeltelijk verstijfde zoolook in halfhoog verkrijgbaar

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 126

Interview

Wat is eigenlijk zo bijzonder aan deze vormvan liespijn?De meeste patiënten merken in de loop der jaren niets van hetkunststof matje dat werd geplaatst bij een liesbreukoperatie. Echter,tenminste twee op de honderd geopereerde patiënten krijgt wel lastvan aanhoudende liespijn. Dat lijkt weinig, maar met jaarlijks 28.000liesbreukoperaties in Nederland zijn dat er meer dan 500 per jaar.Best veel. Een groot deel is zenuwpijn, maar een deel is niet teverklaren door zenuwirritatie. Dat is het stuk waar mijn onderzoekover gaat.

Hoe ben je bij het onderzoek betrokkengeraakt?Ik vind het fascinerend wat een ‘eenvoudige’ ingreep als eenliesbreukoperatie teweeg kan brengen. Ik vind het ook boeiend om tewerken op het raakvlak van verschillende specialismen. Er is veelcommotie geweest over de kunststof matjes, onder andereaangezwengeld door het TROS programma RADAR. Het was nietduidelijk wat het probleem was, waarom patiënten soms pijn blevenhouden. Patiënten werden volgens het programma niet serieusgenomen. Er dreigde een hetze te ontstaan. MMC was een van de zeer weinige centra die kunststof matjesverwijderde. Toen we zagen dat de pijn daarmee vaak verdween, werdonderzoek naar dit onderwerp getriggerd. Ik was op het juistemoment daar en heb het grootste deel van het onderzoek mogenuitvoeren onder de bevlogen leiding van mijn co-promotoren, MMCchirurgen Rudi Roumen en Marc Scheltinga.

Welk nieuws heeft het onderzoekopgeleverd?Er is nieuws te melden op vier fronten. Ten eerste dat het typeliesbreukmatje, zelfklevend of niet, geen grote rol speelt in het krijgenvan pijn. Dat blijkt uit na-onderzoek 3 jaar na implantatie vanverschillende matjes. Het ene matje geeft dus niet veel meer liespijndan het andere. Ook zien we dat het verwijderen van het matje bijbepaalde patiënten zinvol is. Twee derde van hen blijkt na openmatverwijdering pijnvrij te worden. Ten derde hebben we aangetoonddat een -tijdens een kijkoperatie geplaatste- mat ook met een

kijkoperatie kan worden verwijderd. Dr Gerrit Slooter van MMC heeftzich met veel succes daarop gespecialiseerd. Ten vierde hebben wegevonden dat ‘matpijn’ echt bestaat: liespijn op de plek van en doorhet matje, dus geen zenuwpijn. Volgens onze schatting kunnen inNederland jaarlijks 100 tot 200 patiënten baat hebben bij eenmatverwijdering.

Kun je uitleggen wat matpijn is?Matpijn is aanhoudende pijn die ontstaat na een liesbreukoperatiemet plaatsing van een kunststof matje om de liesbreuk te repareren.

127

Liespijn door een matje

De afgelopen drie jaar deed chirurg in opleiding in Máxima Medisch Centrum (MMC), Willem Zwaans, onderzoek naar liespijnklachten naeen standaard liesbreukherstel. Met kunststof liesbreukmatjes wel te verstaan, waarover veel te doen is geweest in de media. Wij warenbenieuwd wat er uit zijn onderzoek is gekomen. Er blijkt veel nieuws te melden.

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 127

Het is een diffuse pijn op de plaats van de mat. Er zijn geen signalenvan zenuwpijn. Patiënten hebben vooral last bij gebogen heup,bijvoorbeeld tijdens een langere autorit. Ze hebben het gevoel dat ercontinu iets zit wat er niet hoort. Bij lichamelijk onderzoek is ernormale sensibiliteit (gevoel) van de lieshuid maar is er vaak pijn bijdrukken op de mat, die soms letterlijk te voelen is.

Levert het onderzoek concreet iets op voorpatiënt of arts?Matpijn is nu voor het eerst goed gedefinieerd en dus beter teherkennen en serieus te nemen. Bovendien weten we nu datverwijdering van de mat bij bepaalde patiënten veelal de oplossingvan het probleem is. Patiënten met liesbreuken hoeven zich geenzorgen te maken over welk type mat ze het beste kunnen krijgen. Hetene matje blijkt niet beter of slechter dan het andere. Het isbelangrijk dat patiënten die een liesbreukoperatie met een kunststofmatje ondergaan, en hun behandelaars, alert zijn op matpijn naafloop. Ze moeten aan de bel trekken als de pijn blijft aanhouden,want dat hoort niet. Bovendien kunnen we soms patiënten helpenmet een hersteloperatie. Chirurgen, huisartsen, fysiotherapeuten enpijnspecialisten zouden dat allemaal moeten weten. Ook daaraanproberen we iets te doen.

Wat kunnen we in de toekomst over ditonderwerp verwachten?Er loopt in MMC nog een aantal onderzoeken om de operatie voormatverwijdering te verbeteren. Bijvoorbeeld of het effectief is het via

een kijkbuisoperatie te doen, en of het beter is te opereren met eenruggenprik of onder narcose. Ook zijn alle verwijderde matjesbewaard. Die willen we beter bestuderen om mogelijk iets te kunnenzeggen over waarom sommigen pijn ontwikkelen, en anderen niet.Nieuws daarover houden jullie nog van ons tegoed.

Wat zijn je eigen toekomstplannen?Ik ga starten met mijn opleiding tot chirurg, maar blijf onderzoek‘minded’. Er moet meer aandacht komen voor pijn. Dus ik hoop opeen goede opvolger en samen met SolviMáx van MMC deonderzoekslijn over liespijn voort te zetten. Daarnaast wil ik ookandere ideeën gericht op pijn uitwerken en bijdragen om richtlijnente blijven vernieuwen. Kortom, vol plannen en ideeën.

Willem Zwaans is op 17 november 2017 gepromoveerd aan deUniversiteit Maastricht onder leiding van van promotor professor vanKleef en MMC co-promotoren dr Rudi Roumen en dr Marc Scheltinga.

Interview


MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 128

Afdeling belicht: MMC Incubator

Virtual reality in de zorg, informatie voor patiënten via apps,hulpmiddelen die nauwkeurigere resultaten opleveren bijpatiëntonderzoek, uitvindingen die het werk van artsen enverpleegkundigen makkelijker maken of ervoor zorgen dat eenbehandeling minder belastend is voor de patiënt. Het is een greep uitde medische innovaties die bedrijven uit de regio Eindhovenontwikkelen vanuit hun `werkplaats’ bij MMC: de Incubator.Startende ondernemers werken hier hun ideeën uit, in samenspraakmet medisch specialisten van MMC. Een groot voordeel van dezesamenwerking is dat prototypes van producten direct bij patiënten inhet ziekenhuis kunnen worden getest. MMC fungeert daarmee alsproeftuin voor vernieuwingen in de gezondheidszorg.

Buitenwereld naar binnen Dries Steijnmeijer, Pierre Veenman en Cees van Arendonk zijn dedrijvende krachten achter de innovatietak van MMC, die te vinden isop locatie Veldhoven. “Onze ambitie is het meest innovatieveziekenhuis van Nederland te zijn”, vertelt Dries Steijnmeijer.“Daarvoor gaan we op zoek naar de nieuwste technieken om de

dienstverlening aan patiënten te verbeteren”, vult Pierre Veenmanaan. “We halen de buitenwereld naar binnen en willen een plek zijnwaar medisch specialisten en medewerkers van MMC gemakkelijk incontact komen met startende ondernemers, gerenommeerdebedrijven en kennisinstellingen om daarna kennis en ideeën uit tewisselen.” Steijnmeijer: “Behoud van gezondheid van zowel patiëntenals van het ziekenhuis. Door het bij elkaar brengen van medischedienstverlening levert MMC een bijdrage aan het gezonder makenvan de mensen in de regio. Het zou mooi zijn als specialisten enmedewerkers van MMC ons nog beter weten te vinden en vaker desamenwerking gaan zoeken met bedrijven om hun ideeën uit tewerken.” Een idee kan vanuit de Incubator leiden tot een concreetproduct dat een positieve invloed heeft op de gezondheid vanpatiënten. “Door partijen met elkaar te verbinden willen we zorgenvoor innovatie in de samenleving”, aldus Veenman. Maar ookinspireren en motiveren. MMC Incubator organiseert lezingen,netwerkbijeenkomsten, workshops en een pitch event voorinnovatieve ideeën.

MMC Incubator: broedplaats voor medische innovaties

Wie innoveert, die blijft. Een uitspraak die past bij MMC. Een jaar geleden is de Health Innovation Campus (HIC) officieel van startgegaan en heeft het ziekenhuis met de MMC Incubator een broedplaats voor medische innovaties in huis. Patiënten zullen in detoekomst de vruchten plukken van deze samenwerking tussen ondernemers, specialisten, verpleegafdelingen, kennisorganisaties enzorgaanbieders.

129

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 129

Afdeling belicht: MMC Incubator


Winnaars Health pitch event MMC IncubatorIC-verpleegkundigen Jasen Hashem en Pieter Tegelaers willendoor middel van onderwijs de kwaliteit van onze zorgverbeteren. Met hun praktijkervaring op zak ontwikkelen ze deBlack Box, een middel voor real-life simulatietrainingen. Metdit idee wonnen ze in mei van dit jaar het Health pitch eventvan MMC Incubator. En daarmee een tijdelijke werkplek bij deIncubator en een geldbedrag van € 3.500.

De zorginnovatie Black Box tilt de traditionele simulatietrainingnaar een hoger niveau. “We kunnen de echte kenmerken van eenacuut zieke patiënt realistisch weergeven. Dat heeft grotemeerwaarde bij trainingen voor verpleegkundigen en artsen”,vertellen Pieter en Jasen. “Het is belangrijk om hartfalen of eenlongontsteking te kunnen herkennen bij een patiënt. En dat islastig te zien in de huidige trainingssituatie, bij eenonveranderlijke plastic simulator.”

Krachtig leereffectMet de Black Box, een werktitel overigens, is training mogelijk opelke plek en wanneer je wilt. “Je hebt een pop, een augmentedreality bril, een bed en een kamer nodig. De bril zet je op, via de

app start je een van de scenario’s en je kunt samen met jecollega’s aan de slag. Je kunt de training zo vaak herhalen als jewilt. Het leren herkennen van realistische symptomen zorgt bij decursisten voor een krachtig leereffect”, aldus de enthousiasteondernemers. Augmented reality legt een virtuele laag over denormaal zo onveranderlijke simulator en zijn `real-life’ omgeving.De kleur en mimiek van de patiënt en het geluid dat hij maakt,veranderen afhankelijk van de situatie. De beleving van degebruiker is hiermee realistischer dan ooit.

Samenwerking gezochtJasen en Pieter werken nu nog met een prototype van de BlackBox. In samenwerking met afdelingen binnen MMC en andereziekenhuizen willen ze de inhoud van de scenario’s ontwikkelen.In ruil daarvoor kunnen de partners de toepassingsmogelijkhedenvan de Black Box in de toekomst vrij gebruiken. Ook zoeken deondernemers nog investeerders. “Het simulatieonderwijs voor deacute zorg is wereldwijd hetzelfde, dus de bril kan overal wordengebruikt”, aldus Jasen en Pieter. “Niet alleen de intensive care,ook andere specialismen kunnen met de Black Box een perfecteleeromgeving creëren.”

Kernwaarden“De behoeften vanuit het ziekenhuis en de speerpunten voorinnovatie zijn leidend bij de ontwikkeling van de Incubator”, verteltSteijnmeijer. “Ook sluiten we aan bij de kernwaarden van MMC,waarbij de patiënt het middelpunt is”. Jonge, startende ondernemersweten de weg te vinden naar de MMC Incubator. Zij hebben intussendiverse medische vindingen op de markt gebracht of zetten grotestappen in die richting. De Bambi-Belt van Bambi Medical, deProbeFix van Usono en de VR-bril van VisitU zijn enkeleaansprekende voorbeelden. Steijnmeijer nodigt iedereen uit om deIncubator op te zoeken: “Kom eens langs voor een gesprek. Volg route

70 op MMC locatie Veldhoven!” aldus Dries Steijnmeijer. Voor meer informatie over de MMC Incubator en de HealthInnovation Campus, neem contact op met Dries Steijnmeijer:[email protected].

Health Innovation Campus / MMC IncubatorBezoekadres: De Run 4630, 5504 DB VeldhovenPostadres: Postbus 7777, 5500 MB Veldhovenwww.healthinnovationcampus.nl/

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 130

“De wil tot verandering is er, volhouden is echter een grootprobleem”, aldus Harm Haak. Nederland kent geschat één miljoenpatiënten met diabetes, waarvan negentig procent type 2. Tijdigeaanpassing van leefstijl verbetert de instelling van diabetes envermindert daarmee complicaties op latere leeftijd aanzienlijk.Gezien de mogelijke winst worden diabetespatiënten van alle kantengetriggerd om iets aan hun gezondheid te doen. Gewichtsverlies,meer beweging, een speciaal dieet worden zowel inhuisartsenpraktijk als ziekenhuis aangeraden en begeleid, maar geenenkele methode levert succes op de lange termijn. Zelfs intensievelifestylebegeleiding wordt opgevolgd door een terugval. Het iswetenschappelijk bewezen dat de patiënt telkens weer in zijn oudepatroon vervalt.

Een game als oplossing“Ik besefte dat we als het ware met de patiënt mee naar huismoesten gaan, een vorm van permanente begeleiding zonder onzetussenkomst moesten bieden. Door de computerspellen als GrandTheft Auto, die in die tijd hun opkomst maakten, kwam ik op het ideevan een game.” Een educatief spel om de eigen ziekte te leren kennenen voorspellen, dat moest het worden. Patiënten die gevangen zittenin een ongezonde leefstijl, middels stimulering en beloning verleidentot een gezonder leven. “We willen de patiënt niet langer vertellenwat hij moet doen. Dat levert aan beide kanten frustratie op en istijdrovend. Met de diabetessimulator stellen we de patiënt in staattot zelfmanagement. Dat bespaart bakken met geld én biedtbegeleiding op een beter niveau.”

Samenspel met TU/eDestijds had Haak nog enige twijfel of zijn ideeën wel tot uitvoeringte brengen zijn. Met een team van de Technische UniversiteitEindhoven, patiënten, diabetesverpleegkundigen, klinisch fysicusCarola van Pul en het klinisch laboratorium van MMC krijgen ze hetuiteindelijk voor elkaar. “Patiënten hebben het spel niet alleen meebedacht en getest, dankzij hen hebben we ook de benodigde datakunnen verzamelen.” In totaal hebben 55 patiënten een dagdoorgebracht voor onderzoek. Daarbij zijn bijna 3000 bloedmonsters

afgenomen. Met behulp van de uitkomsten is de simulator semi-gepersonaliseerd. Na invoer van verschillende persoonsgegevens alsgeslacht en lengte en gebruikte medicatie worden gegevensvergeleken met die van patiënten binnen eenzelfde categorie en kanhet eigen ‘diabetesleven’ gevolgd worden.

Internist Harm Haak

Diabetesgame houdt patiënten op de gezonde tour

Internist-endocrinoloog prof. dr. Harm Haak zoekt al geruime tijd naar een manier om de goede voornemens van diabetespatiënten omte zetten naar een blijvende motivatie. De oplossing in de vorm van speleducatie, bedenkt hij ruim tien jaar geleden tijdens eendiabetesspreekuur. Binnenkort wordt de ‘diabetessimulator’ in gebruik genomen. Ultiem doel: minder patiënten op zijn poli.

131

Arts anders

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 131


Arts anders

Een uitkomst voor de eerste lijnDe game is getest door verschillende patiënten, met het cijfer acht alsuiteindelijke beoordeling. Zij beoordelen het programma als leerzaamen zouden het aanraden aan anderen. Naast de patiënt zelf is deeerstelijnszorg geholpen met deze digitale educatie. “Praktijk-ondersteuners en huisartsen kunnen patiënten met minderondersteuning vooruit helpen, hetgeen zorgkosten en het aantaldoorverwijzingen terugbrengt. Ik verwacht dus een terugloop in hetaantal patiënten op onze poli te zien. Bovenal moet de simulator inde eerste lijn helpen om het groeiende aantal diabetespatiënten inde toekomst nog aan te kunnen.”

Personaliseren Er is nog een belangrijke doorontwikkeling van de diabetessimulatormogelijk. MMC en de TU/e hebben gezamenlijk een aanvraag vooreen grote subsidie uitgezet om het spel te kunnen personaliseren.

“We willen het programma binnen enkele jaren iemands eigentoekomstige waarden laten doorrekenen. Daarmee leert de patiënthet effect van een bepaalde leefstijl nog veel nauwkeuriger kennenen voorspellen.” De huidige versie van het spel is al op korte termijnbeschikbaar. “Ik wil deze oplossing op korte termijn voor iederediabetespatiënt toegankelijk maken. Naar verwachting is dat hetgeval in 2018.”

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 132

133

MMC in het nieuws

Een verzakking van de vaginatop kan het beste met een matje viaeen kijkoperatie worden hersteld. Dat blijkt uit promotieonderzoekvan Anne-Lotte Coolen, gynaecoloog in opleiding bij MMC. “Eenkijkoperatie, waarbij de vaginatop met een matje aan het bekkenwordt vastgemaakt, heeft de beste anatomische resultaten”, zegtCoolen. “Ook is er minder bloedverlies dan bij een operatie via de

vagina en is de opnameduur korter.” Coolen onderzocht tevens debeste behandeling voor een baarmoederverzakking. Uit hetonderzoek blijkt dat 72% van de vrouwen met een pessarium (ring)uiteindelijk geen operatie nodig heeft. Mocht een operatie wél nodigzijn dan is een baarmoedersparende operatie even effectief als eenbaarmoederverwijdering, zo blijkt uit het onderzoek.

Promoties in het nieuws

Nieuws

Kijkoperatie is beste behandeling voor vaginatopverzakking’

Chirurg Arijan Luijten is als eerste Nederlander lid van het‘accreditation review committee’ van de Eurpean AccreditationCouncil for Bariatric Surgery. Dit comité visiteert en beoordeelt

bariatrische klinieken in Europa, het Midden-Oosten en Afrika voor detoewijzing van het keurmerk Centre of Excellence (COE). Ook hetobesitascentrum van MMC is benoemd tot COE.

Bariatrisch chirurg MMC lid van European Accreditation Council

Stichting De Weijerhorst heeft één miljoen euro onderzoeksgeldgeschonken aan de onderzoeksgroep Fundamentele Perinatologievan MMC. Dit bedrag is bestemd voor onderzoek naar nieuwemethoden om zwangerschappen en bevallingen veiliger te latenverlopen. “We willen dat in Nederland nog minder baby’s te vroegworden geboren of sterven bij de bevalling. Daaraan leveren wegraag een bijdrage”, aldus Dick Schonis van Stichting De Weijerhorst.Met de donatie kan meer wetenschappelijk onderzoek wordenverricht naar de bewaking van moeder en kind op afstand door eenhartfilmpje (elektrocardiogram) bij de ongeboren baby in combinatiemet een weeënpleister.

Eén miljoen voor onderzoek naar verbetering geboortezorg

Een geplande natuurlijke baring is bij tweelingzwangerschappen demeest optimale manier van bevallen. Dat geldt voor vrouwen dietussen de 32 en 37 weken zwanger zijn en waarbij het eerste kind inhoofdligging ligt. Na die tijd is een geplande keizersnede voor detweeling iets beter. Toch wordt dan vaak alsnog voor een natuurlijkebevalling gekozen. Dit omdat de verschillen in uitkomsten voor de

tweeling klein zijn en er bij een keizersnede een groter risico is opcomplicaties tijdens de bevalling of bij een volgende zwangerschap.Dit blijkt uit promotieonderzoek van Simone Goossens, gynaecoloogin MMC. Zij heeft haar onderzoek in Maastricht UMC+ en ZuyderlandMC verricht.

Vaginale bevalling bij tweelingzwangerschap heeft de voorkeur

Van links naar rechts: Guid Oei, Dick Schonis en Jan HarmZwaveling

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 133


MMC in het nieuws

MMC heeft recent het keurmerk ‘Seniorvriendelijk Ziekenhuis’ontvangen. Het ziekenhuis heeft bijzondere aandacht voor kwetsbareouderen door veilige en passende zorg voor ouderen. Despecialistische zorg voor ouderen wordt ziekenhuisbreed gedragendoor optimale samenwerking tussen verschillende disciplines. Hetbehalen van het keurmerk is hiervan een bevestiging en laat zien datMMC de juiste maatregelen treft, zodat ouderen extra profijt hebbenvan een ziekenhuisopname en heropnames worden voorkomen. Zo iser een geriatrieteam aanwezig voor overleg, beoordeling en indien

nodig interventie voor opgenomen patiënten,extra aandacht voor ouderen op deSpoedeisende Hulp door bij binnenkomstvan 70-plussers een risicoscreening opkwetsbaarheid en functieverlies uit tevoeren en patiënt én mantelzorger wordenbetrokken bij het behandelbeleid.

MMC ontvangt keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis

Zorgverzekeraar CZ wijst Máxima Medisch Centrum aan alsvoorkeursziekenhuis 2018 als het gaat om ‘bariatrische zorg’.Landelijk hebben enkele ziekenhuizen het predicaat ‘bestebariatrische zorg 2018’ van CZ ontvangen. In de regio Zuidoost-Brabant is dat MMC. Dit naar aanleiding van het aantal operaties en

de ervaring van de chirurgen, maar ook de aanwezigheid van eenuitgebreid team ter begeleiding vóór en na de operatie.

Voorkeursziekenhuis voor obesitaszorg

Sinds begin oktober heeft Máxima Medisch Centrum een nieuwewebsite. Gebruiksgemak is de belangrijkste aanleiding om over testappen: de nieuwe pagina is overzichtelijker, heeft een beterezoekfunctie, is geschikt voor alle apparaten (mobiel, tablet, desktop)en is bovendien aangepast aan een nieuwe huisstijl. De website isopgebouwd vanuit de meest voorkomende zoekopdrachten van onzepatiënten. Nieuw is verder een pagina speciaal voor verwijzers,waarop alle informatie met betrekking tot verwijzingen naar deverschillende specialismen gebundeld is: www.mmc.nl/verwijzers. Wezijn benieuwd wat u van de website vindt. Heeft u een opmerking ofverbeterpunt? Feedback is welkom op: [email protected].

Nieuwe website voor MMC

MMC #3_MMC 21-11-17 15:21 Pagina 134