Medidas terapêuticas

Pós-operatório neurocirúrgico

Raquel WanzuitaGlauco A. Westphal

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Medidas Terapêuticas

•

Medidas gerais

Entubação e extubação

Aspiração traqueal

Profilaxia de HDA e Suporte nutricional

Corticoesteróide

Hidantal

Profilaxia de TVP

Distúrbios do Na+

Magnésio e glicose

Hipertensão intracraniana

Hiperemia

Oligoemia

Coma medicamentosoSumário

Terapias secundárias

Terapêutica: medidas gerais

• Posicionamento adequado

• Ventilação– SaO2 > 94%

– PaCO2 35 2 mmHg

• Euvolemia

– PVC 8 a 15 cmH2O

– PCP > 10 mmHg

• Evitar agitação – sedar

• Perfusão cerebral– PAM 90 - 110 mmHg

– PIC < 20 mmHg

– PPC > 60 mmHg

– Sa-jO2 24 a 42%

• Temperatura < 38oC

• Anticonvulsivantes

• Controle metabólico

MEDIDAS GERAIS

• Entubação • 1 a 2 min antes de entubar:• Ventilar ambú + máscara facial

O2 10 l/min• Fentanil 0,2 g/kg EV• Midazolam 15 mg EV• Lidocaína 2% 1,5 mg EV• Pancuronio 0,01 mg• Quelecin 1 mg/kg EV

• Extubação• Recuperação do nível de consciência• Integridade das funções do tronco• Integridade dos pares cranianos inf.• HIC compensada (sem necessidade de

hiperventilação)• Mecânica pulmonar e trocas gasosas

ok• Se o quadro não permite extubação

precoce -traqueostomia

Aspiração traqueal

•1 a 2 min antes de aspirar:

•FIO2 100%

•Midazolam 5-15 mg EV

•Lidocaína 2% 1,5 mg EV

Aspiração traqueal X PIClidocaína

MCO2 FSC

resposta simpática

• Dose: 1 a 1.5 mg/kg

• Via: EV ou TOT

• Ação máx. em 60” HMSJ, 1997

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Inicial Aspiração 2' 5'

Tempo

PIC

(m

mH

g)

Xylo TOT

Xylo EV

Midazolam

p < 0.05

Hamill, 1995

MEDIDAS GERAIS• Profilaxia HDA

– Dieta enteral precoce (ou)– Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou)– Bloq. H2 (sem dieta enteral e sucralfato não disponível)

• Suporte Nutricional – Início da dieta o mais precoce possível– Via oral qdo o nível de consciência e reflexos protetores das vias aéreas recuperados– TU fossa posterior

• Sonda gástrica ou enteral• Persistência de déficit – gastrostomia ou jejunostomia

– TCE grave, PO complicados • Enteral por SOG (ou)• Cateter em posição enteral qdo houver gastroparesia

– OBS: A infusão da dieta enteral implica em redução da taxa metabólica.

Indicações/Posologia

A - Abscesso/Tu cerebral

- Dexametasona 10mg EV em bolus 24 a 48 hs antes da cirurgia- 4 - 8mg EV de 6/6hs até 24 hs após a cirurgia - Desmame gradual durante 1 semana e 1 a 2 semanas se corticóide por + de 5 a 7 dias;- Se deterioração neurol. após iniciar desmame: novo bolus e reiniciar desmame mais lentamente.

B - HSA

- Dexametasona 10mg EV em bolus; 4mg EV de 6/6hs por 24 hs;- Manter 3-4 dias após cirurgia se houver dor

Corticoesteróide

MEDIDAS GERAIS• Profilaxia de convulsão - Hidantal

Indicações : TCE grave Todas craniotomias supra-tentorias

Edema cerebral ou perisional Risco de ressangramento

Dose : Ataque – 15 a 20 mg/kg EV (50mg/min)

Manutenção – 100 mg 8/8h EV ou VO

Episódio convulsivo

afastar distúrbio metabólico, meningite, abstinência alcoólica, drogas

-TAC urgência

-mantém convulsão

fenobarbital

MEDIDAS GERAIS

• Profilaxia TVP• Coagulograma na admissão

• Heparina 5000 UI sc 8/8h iniciando 24 a 48 h após admissão• Contra indicações : coagulopatia

aumento da lesão hemorrágica à TAC de

controle após 24h

TVP ou TEP – heparinização plena após 2 sem. de craniotomia

48h se PO de TU cerebral

- filtros veia cava inferior

HIPONATREMIA Na<135 SIADH Natriurese Cerebral - piora do quadro neurológico - do nível de consciência

Nau

Osm

PesoPVCBHDiurese

>18meq/l1.5-2.5 vezes a osm

plasma

positivooligúria

negativopoliúria é frequente

Trat/to < 1000ml/dia- Furosemida

40mg/dia- Concentrado de

hemáceas SN

Colóide (p/ reposição rápida)SF 0,9%

Obs. * Não corrigir mais de 25 meq/l/24 horas* Não corrigir mais de 1,3 meq/l/hora** Na<135 - repor c/ solução isotônica** Na<135 + PVC + Peso - restrição hídrica** Na<120 - repor c/ SF 3% (25-50ml/h) + restrição hídrica + diuréticoSN

HIPERNATREMIA Na>145 Perda de água(Na corporal “N”)

Perda água + Na(Na corporal )

Adição de Na(Na corporal )

DiabetesInsípidus

RespiraçãoPele

ManitolHipergliceD. renal

PeleGastrintes

tinal

Bicarbonato de NaReposição de Na

Cushing/Hiperaldost

Diurese(Na)uDens. uPVCTrat/to

variável /N/

SF0,9SF0,45

<10meq

SF0,9SF0,45

>20meq

N/

Águalivre

<10meq

Águalivre

>20meq/l

N/

Diurético + água

Obs.: *Calcular déficit de água = (Na medido - 145) x 0,6 x peso/145 *O déficit de água deve ser reposto em pelo menos 48 horas *Se hipovolemia ou colapso circulatório colóide *Preferir soluções hipotônicas (SF0,45%) para reposição do déficit; evitar se possível o SG5% *Diabetes insípidus - DDAVP 5-20g 12/12hs (0,05-0,1ml) intra-nasal *Dosar Na a cada 4 horas durante a correção

MEDIDAS GERAIS

• HIPOMAGNESEMIA

limiar de convulsão

tempo de recuperação TCE

etilista > risco de convulsão

• HIPERGLICEMIA

Preditivo de mal prognóstico

HGT 6/6h nas primeiras 72h

SN – insulina EV + HGT h/h até normoglicemia

manter Mg no limite máximo (2,2)

sulfato Mg 2g 4/4h

Medidas específicas

PIC > 20PPC < 60

+ 10’

1- Drenagem LCR (se cateter ventricular)

2- Normocapnia

3- PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor

4- Determinar SjO2 e ECO2

Hiperemia / Oligoemia ECO2 < 24 ECO2 > 42

4- Hiperemia ( FSC/ ECO2)A- Otimizar sedação

• Benzodiazepínicos

• Propofol

• BZD + Fentanil

• Barbitúrico

• Considerar BNM

- + eficaz - jovens- swelling- primeiras 48 h- reatividade CO2

Bruder, 1998

0

10

20

30

40

50

T0 Sedação

0

1

2

3

4

PIC

ECO2

PaCO2

P/R

HRHDS, 1999

4- HiperemiaB- Hiperventilação

• Objetivo: FSC sem causar isquemia

• Vantagens: – correção acidose lática (Dessalles 1987)

– restaura autorregulação e metab de O2 (Obrist, 1984)

– reverte hiperemia, HIC associada, normaliza metabolismo da glicose (Cruz, 1995)

• Cuidados: – vasoconstricção isquemia

4- HiperemiaB- Hiperventilação

• PaCO2 entre 32 2 mmHg

– SjO2 > 55% e/ou ECO2 < 42%

– Programar retorno à normocapnia em 24 horas

0

10

20

30

40

50

T0 Sedação Hipervent Ajuste

00,511,522,533,5

PIC

ECO2

PaCO2

P/R

HRHDS, 1999

Hiperventilação profilática

• Por 24 h a 5 dias em TCE severo

– perda da reatividade ao CO2 em 50%

– vasoconstricção isquemia prognóstico

(Yoshibara, 1995; Reilly, 1995; Muizelaar, 1991)

• 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do

infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991)

4- Oligoemia ( FSC/ ECO2)A- Normoventilar + agentes osmóticos

ECO2 >42%

Manitol 20% (0,25 a 0,5 g/kg)Osm < 300-320 mosm/l

FSC

ECO2

ECO2

>42%

FSC

ECO2

Edema

Oligoemia

- Expansão pasmática- viscosidade- Vasoconstricção

FSC ECO2

- Reversão do gradiente osmótico da BHE- Remoção água do EEC

FSC ECO2

A

B

4- OligoemiaB- Manitol

• Cuidados e efeitos colaterais:– DEEC

– Hiperosmolaridade (> 320 mosm/l) viscosidade

PPC

PIC

– Doses elevadas e sistemáticas• Extravasamento p/ EEC - efeito rebote

Normal

TCE

Volume

PIC

Normal CO2 Manitol

Efeito rebote

Volume

PIC

4- OligoemiaC- Expansão volêmica

• ECO2 sem PIC

– SjvO2 < 55% - infusão volêmica

– SjvO2 permite identificação precoce de pac. com baixa PPC e alto risco de isquemia cerebral

– PAM sozinha não é suficientemente sensível p/ determinar o estado de oxigenação do cérebro

5- Linhas terapêuticas secundárias

A- PaCO2 < 30 mmHg

• por períodos curtos

• observar

• PPC > 60 a 70

• SjO2 > 55% e/ou

ECO2 < 42%

B- Coma medicamentoso• melhor na hiperemia (SjO2 > 75% )

TMCO2 FSC PIC

• reatividade ao CO2 e EEG +

• monitoração

• hemodinâmica

• ECO2

• † R = 33% - † NR = 75%

ComaBarbitúrico

- Indicações

- Cuidados

- Doses - ataque

- manutenção

- dose ótima

- desmame

- Falência das medidas do ítem 5;- PIC > 30 c/ PPC < 70 por 30’ c/PAM 90- PIC > 40

- afastar doença cardíaca;- manter paciente euvolêmico;- monitorização hemodinâmica - Swan-Ganz- manter PAM > 90mmHg;- PPC > 70mmhg.

- 20 mg/kg de Thiopental = Pentothal= Thionembutal EV, lentamente(60’)

- 3 - 10 mg/kg/h “+ volume + aminasSN”- PIC s/ hipotensão + supressão noEEG- nível sérico de 3-4,5 mg/dl

- iniciar após controle da PIC por 24 -48hs;- programar desmame por 3 - 5 dias

- prazo de 24-72 hs para “washout”

PROPOFOL

• Vantagens : uso mais fácil

ação revertida mais rápido

melhor controle do nível de consciência

menor índice de complicações

• Doses : Ataque – 25 a 50 mg EV

Manutenção – 0,1 a 0,2 mg/kg/min

Linhas terapêuticas secundárias

C- Hipotermia (30-34oC)• efeito citoprotetor

liberação glutamato• previne dpleção de ATP TMCO2 e FSC

• benefícios• profilático 1as 48 h• PIC refratária

• complicação• coagulopatia, pancreatite,

PCR, DC, infecção, K+

D- Cirurgia descompressiva• Controverso• Indicação

• < 40 anos• Glasgow > 3• ausência de massa• ausência de infarto à TAC

• melhor se:• PIC < 40 mmHg• 1as 48 h pós trauma

Marion, 1993; Schoizaki, 1995 NEJM 344:2001; p556

Shaffrey, 1997

Ênfase terapêutica

PIC

• Desidratação eletiva

• Terapia osmótica (rotina)

• Hiperventilação

– PaCO2 < 30 mmHg

• Barbitúrico (rotina)

• Corticoesteróide (rotina)

• Evitar sedação

• Evitar PEEP

• Anticonvulsivante rotina

PIC, manter PPC

• Euvolemia

• Terapia osmótica seletiva

• Normocapnia

– SjO2 > 55% / ECO2 < 42%

• Barbitúrico limitado

• Sem corticoesteróide

• Assegurar sedação/analgesia

• PEEP p/ SaO2

• Pós convulsão /

lesão específica