mediclin waldkrankenhaus bad düben · willkommen im mediclin waldkrankenhaus bad düben sehr...

Strukturierter Qualitätsbericht 2014

Erstellt gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben

Willkommen im MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser!

Das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben bietet als Spezialklinik für Orthopädie alle Möglichkeiten der ganzheitlichen Diagnostik und Therapie sämtlicher Krankheiten des Stütz und Bewegungsapparates. Es zählt mit seinen 125 operativen Betten zu den leistungsfähigsten orthopädischen Kliniken in Mitteldeutschland.Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung in den Bereichen Endoprothetik, Traumatologie, Unfall, Hand Fuß und Wirbel säulenchirurgie sowie Rheumatologie erzielen wir eine exzellente Behandlungsqualität. Zudem legen wir großen Wert auf eine individuelle und zielorientierte Betreuung durch unsere interdisziplinären und multiprofessionellen Teams.

Innerhalb der Behandlung setzen wir auf minimalinvasive Eingriffe und innovative Operationsmethoden nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen.In unseren vier Operationssälen werden jährlich rund 4.000 Operationen durchgeführt, darunter u. a. auch die Implantationen von ca. 600 künstlichen Hüft und ca. 500 Kniegelenken. Dadurch sind wir eine der wenigen Kliniken in Deutschland, die wiederholt mit dem QualitätsZertifikat der AOKPlus ausgezeichnet worden sind.Darüber hinaus sind am Standort Bad Düben durch das angrenzende MediClin RehaZentrum und das MediClin MVZ Bad Düben ambulante und stationäre Versorgung sowie Rehabilitation eng miteinander verknüpft.

Mit diesem Bericht danken wir herzlich unseren Mitarbeitern und Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit zum Wohl unserer Patienten.

Mit freundlichen Grüßen Die Klinikleitung

Willkommen

MediClin integriert.

Über die MediClin

Die MediClin ist ein bundesweit tätiger Klinik-betreiber und ein großer Anbieter in den Bereichen Neurologie, Psychosomatik, Psychiatrie, Orthopädie sowie Geriatrie.

Mit 34 Kliniken, sieben Pflegeeinrichtungen und acht Medizinischen Versorgungszentren ist die MediClin in elf Bundesländern präsent und verfügt über eine Gesamtkapazität von rund 8.000 Betten.

Bei den Kliniken handelt es sich um Akutkliniken der Grund-, Regel- und Schwerpunktversorgung sowie um Rehakliniken.

Für die MediClin arbeiten rund 8.900 Mitarbeiter.

MediClin – ein Unternehmen der Asklepios-Gruppe.

© MediClin

Version 1.0, November 2015

Bilder: MediClin, Fotolia

Software, Gestaltung & Realisation

empira Software GmbH, Troisdorf

Inhalt

Willkommen I 2

1 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus I 5

2 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen I 21

n Klinik für Orthopädie I 22

n Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin I 33

3 Qualitätssicherung I 37

4 Qualitätsmanagement I 51

Glossar I 65

Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus

Die MediClin steht für eine bedarfsgerechte, bereichs-übergreifende Abstimmung von Versorgungsschritten:

Denn ein gut abgestimmtes Leistungsangebot – von der Diagnostik über die Therapie bis hin zu Schulung, Beratung und Nachsorge – bietet die beste Möglichkeit, schnell wieder gesund zu werden bzw. gesund zu bleiben.

11 Struktur- und Leistungsdaten Krankenhaus

MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben > Qualitätsbericht Akut 2014

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1.1 Allgemeine Kontaktdaten

Name: MediClin Waldkrankenhaus Bad DübenInstitutionskennzeichen: 261400609Standortnummer: 00Straße: Gustav-Adolf-Straße 15aPLZ / Ort: 04849 Bad DübenTelefon: 034243 / 76 - 0Telefax: 034243 / 76 - 1120E-Mail: [email protected]

Ärztliche Leitung

Name: Prof. Dr. med. habil. Christian MelzerFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Ärztlicher Direktor

Telefon: 034243 / 76 - 1601Telefax: 034243 / 76 - 1603E-Mail: [email protected]

Name: Dr. med. Albrecht FörsterFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt Orthopädie I (Team Orange)


Name: Dr. med. Jacqueline RepmannFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefärztin Orthopädie II (Team Blau)


Name: Dr. med. Christian SchmidtFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt Orthopädie III (Team Grün)


Name: Dr. med. Detlef BulstFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt Anästhesie und Intensivemedizin (Team Rot)


mailto:[email protected]







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Pflegedienstleitung

Name: Steve GlaubaufFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Pflegedienstleitung und Qualitätsmanagementbeauftragter


Verwaltungsleitung

Name: Jan MüllerFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Kaufmännischer Direktor


1.2 Name und Art des KrankenhausträgersTräger: MediClin GmbH & Co.KG, Zweigniederlassung MediClin Waldkrankenhaus Bad DübenArt: privatInternet: http://www.waldkrankenhaus-bad-dueben.de

1.3 Universitätsklinikum oder akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus: nein



http://www.waldkrankenhaus-bad-dueben.de


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1.4 Medizinisch-pflegerische LeistungsangeboteIm Folgenden stellen wir unsere medizinisch-pflegerischen Angebote in alphabetischer Reihenfolge vor:

n Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare (MP03)Durch die Mitarbeiter der Pflegeüberleitung und des Sozialdienstes werden Gespräche mit Angehörigen geführt undsie zur weiteren Betreuung der Patienten beraten.

n Atemgymnastik / -therapie (MP04)Die Atemgymnastik wird im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung nach großen Operationen durchgeführt.

n Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09)z.B. Hospizdienst, Palliativzimmer, Trauerbegleitung, Abschiedsraum

n Bewegungsbad / Wassergymnastik (MP10)Unser Krankenhaus bietet ein Bewegungsbad für krankengymnastische Anwendungen.

n Diät- und Ernährungsberatung (MP14)Auf ärztliche Anordnung werden unsere Patienten von den Therapeuten der Diätlehrküche des MediClin Reha-Zentrums Bad Düben ernährungsmedizinisch, speziell auf die individuelle Krankheit des Patienten zugeschnitten,beraten. (z.B. bei Diabetes Mellitus)

n Eigenblutspende (MP69)Die Möglichkeit der Eigenblutspende bieten wir v.a. vor großen orthopädischen Operationen an.

n Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege (MP15)Durch den Sozialdienst und die Pflegeüberleitung wird eine notwendige Anschlussheilbehandlung nach Ihrem stat.Aufenthalt beantragt und mit den Rehabilitationskliniken abgestimmt. Bei Bedarf stellen wir in Kooperation mit amb.Pflegediensten die weitere Versorgung nach der Entlassung sicher.

n Ergotherapie / Arbeitstherapie (MP16)Die Ergotherapie setzen wir als spezielles Funktionstraining für die Hände, Arme und Schultergelenke ein.

n Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege (MP17)Fallmanagement (oder auch Case Management) bezeichnet ein Ablaufschema, dass den Versorgungsbedarf einesPatienten über einen definierten Zeitraum nicht nur plant, implementiert und koordiniert sondern auch überwacht undevaluiert.

n Kinästhetik (MP21)Ist eine Form der Bewegungslehre, die sich mit der Empfindung und dem Ablauf der natürlichen menschlichenBewegung beschäftigt.

n Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22)Durch gezielte Übungen (z.B. durch Beckenbodentraining) wird die richtige Balance zwischen muskulärer Anspannungund Schonung gefunden. Des Weiteren bieten wir unseren Patienten Beratungen zum richtigen Umgang beiInkontinenz an.

n Manuelle Lymphdrainage (MP24)Die Lymphdrainage ist eine Variante der klassischen Massage, bei der der Abtransport der Lymphflüssigkeit aus denKörpergeweben gefördert wird. Sie kommt besonders bei postoperativen Schwellungszuständen zur Anwendung.

n Massage (MP25)Zum Leistungsspektrum unserer Physiotherapeuten zählt ein breites Therapieangebot von verschiedenenMassagetechniken (z.B. Bindegewebsmassage, Shiatsu, etc.).

n Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie (MP29)Unsere kooperierende Physiotherapiepraxis wendet diese Form der Manualtherapie in den Räumen des MediClinWaldkrankenhauses an, um Blockierungen an Wirbeln und Gelenken zu lösen sowie beteiligte Muskeln zu entspannen.

n Physikalische Therapie / Bädertherapie (MP31)Das Spektrum der Physikalischen Therapie in unserem Haus umfasst u.a. unterschiedliche Formen der Elektro- undUltraschall-Therapie.

n Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie (MP32)In unserer Klinik kommen umfassende krankengymnastische Behandlungsmethoden zur Anwendung.


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n Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) (MP60)Ist eine physiotherapeutische Behandlungsmethode, die auf dem Zusammenspiel zwischen Nerven und Muskelnaufbaut. Das Ziel der Behandlung ist es, das Nerven- und Muskelsystem durch eine Anbahnung vonBewegungsabläufen in die Lage zu versetzen, notwendige Bewegungen wieder durchzuführen.

n Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst (MP34)z.B. psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, Suchttherapie, KonzentrativeBewegungstherapie

n Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik (MP35)Unsere Physiotherapeuten vermitteln den Patienten Übungen zur Verminderung oder Vorbeugung vonRückenschmerzen.

n Schmerztherapie / -management (MP37)Eine individuelle Schmerztherapie ist fester Bestandteil des Behandlungskonzeptes. Dazu gehört die Behandlung vonSchmerz nach Operationen mit örtlichen Verfahren, patientengesteuerten oder programmierten Schmerzpumpen.Darüber hinaus führen wir eine regelmäßige Schmerzanalyse und -befragung durch.

n Sozialdienst (MP63)Unsere Sozialdienstmitarbeiterin berät über Leistungen, die die Patienten nach einem stationären Aufenthalt inAnspruch nehmen können. Dazu zählen unter anderem Anschlussheilbehandlungen oder die Betreuung durchambulante Pflegedienste.

n Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64)Regelmäßig lädt unser Haus zum Tag der offenen Tür ein. Hier haben unsere Gäste die Möglichkeit über Vorträge,Besichtigungen und Führungen durch die Klinik sowie den OP-Trakt und darüber hinaus in persönlichen Gesprächenmit unseren Ärzten das breite Leistungsspektrum der Klinik kennenzulernen.

n Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39)Vor der Entlassung des Patienten werden die Angehörigen bei Bedarf in die weitere Versorgung nach der Entlassungeinbezogen.

n Spezielle Entspannungstherapie (MP40)Unsere Physiotherapeuten wenden verschiedene Entspannungsverfahren an, u.a. Entspannungstherapien wie dieProgressive Muskelentspannung nach Jacobson, Autogenes Training oder die Konzentrative Entspannungstherapie.

n Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13)z.B. ernährungsmedizinische Beratungsangebote und abgestimmte Diabetiker-Kost

n Sporttherapie / Bewegungstherapie (MP11)Bewegungstherapien finden im Rahmen der physiotherapeutischen Anwendungen statt.

n Stomatherapie / -beratung (MP45)Für eine individuelle Beratung, Betreuung und Anleitung zur Versorgung eines künstlichen Harn- oder Darmausgangessteht unser ausgebildetes Pflegepersonal auf den Stationen zur Verfügung. Darüber hinaus arbeiten wir im Bedarfsfalleng mit unseren Kooperationspartnern zusammen.

n Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47)Sämtliche benötigte Hilfsmittel werden verordnet oder zur Verfügung gestellt, individuell angepasst und wennerforderlich, speziell angefertigt.

n Wärme- und Kälteanwendungen (MP48)Thermo- und Kryotherapie kommen, wann immer indiziert, zum Einsatz. Bei der Thermotherapie wird durchWärmezufuhr eine schmerzlindernde, entspannende und durchblutende Wirkung erreicht. In der Kryotherapie wirdentsprechend Kälte zugeführt, die ebenfalls schmerzlindernd wirkt.

n Wundmanagement (MP51)Zur modernen Wundbehandlung kommt in unserem Haus ein individuelles Wundmanagement zur Anwendung. DesWeiteren bestehen vielfältige Kooperationen mit ambulanten Pflegediensten zur Fortsetzung der Therapie nachEntlassung aus der stationären Behandlung.

n Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege (MP68)Erfolgt durch die verantwortliche Mitarbeiterin der Pflegeüberleitung als Bindeglied für den pflegebedürftigenMenschen zwischen Krankenhaus und ambulanter Pflege oder anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens.

n Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)Unser Krankenhaus steht in engem Kontakt mit der Rheuma-Liga, der Bechterew-Gruppe, Osteroporose-Selbsthilfegruppen, der Wirbelsäulen-Skoliose-Selbsthilfegruppe sowie der Selbsthilfegruppe Spina bifida undHydrocephalus.


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1.5 Forschung und Lehre

1.5.1 Forschung und akademische LehreMedizinische Fort- und Weiterbildung besitzt im MediClin Waldkrankenhaus einen hohen Stellenwert. Zahlreiche regionaleund überregionale Fortbildungsveranstaltungen, die die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse berücksichtigen, werdendurch unser Haus organisiert.

Mehrere Fortbildungsreihen richten sich nicht nur an Ärzte und Pflegepersonal, sondern auch an unsere Patienten.Zu nennen sind u.a. das „Dübener Gespräch“, der „Dübener Handtag“ sowie der Kurs „Theorie und Praxis derRegionalanästhesie".

Um auch unsere Patienten über medizinische Themen informieren zu können, initiiert das MediClin Waldkrankenhaus BadDüben Vortragsabende im Rahmen des "Tages der offenen Tür", bei denen sich interessierte Patienten zu speziellen Themeninformieren können, z.B. über den Themenbereich der Narkose.

Der Ärztliche Direktor der Klinik, Herr Professor Dr. med. habil. Melzer nimmt seine Lehrtätigkeit an der MedizinischenFakultät der Justus-Liebig-Universität in Gießen wahr. Im Rahmen dieser Tätigkeit werden Praktika für Studenten des 10.klinischen Semesters im MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben angeboten und regelmäßig Famuli verschiedener deutscherund ausländischer Hochschulen betreut.

n Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten (FL01)n Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) (FL03)n Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04)n Doktorandenbetreuung (FL09)

1.5.2 Ausbildung in anderen HeilberufenIm Folgenden weisen wir unsere Ausbildungsmöglichkeiten in anderen Heilberufen aus:

n Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01)In Kooperation mit anderen Einrichtungen unterstützt das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben die Ausbildung vonGesundheits- und Krankenpflegekräften als Praxispartner.

n Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)(HB05)Im Jahr 2014 wurde im MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben kein MTRA ausgebildet. Die Ausbildung bei uns ist abergenerell möglich.

n Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin (HB17)In Kooperation mit anderen Einrichtungen unterstützt das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben die Ausbildung vonKrankenpflegehelfer/-innen als Praxispartner.


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1.6 GesamtfallzahlenGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:Vollstationäre Fälle: 3.758Teilstationäre Fälle: 0Ambulante Fälle:- Fallzählweise: 668

1.7 Personal des Krankenhauses

1.7.1 Ärzte und ÄrztinnenBesondere Bedeutung kommt im dienstleistungsorientierten Krankenhausbetrieb der personellen Ausstattung mit ärztlichem,pflegerischem und therapeutischem Personal zu. Daher widmen sich die nächsten Kapitel der Anzahl der Vollkräfte zum31.12.2014 in den drei Bereichen:

Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 26,4 Vollkräfte

- davon Fachärztinnen/ -ärzte 15,2 Vollkräfte

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0,0

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

1.7.2 Pflegepersonal

Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 66,0 3 Jahre Vollkräfte

Krankenpflegehelfer/ –innen 3,2 1 Jahr

Pflegehelfer/ –innen 7,4 ab 200 Std. Basiskurs

Operationstechnische Assistenz 0,9 3 Jahre

¹ Bei Hebammen/ Entbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben


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1.7.3 Spezielles therapeutisches PersonalDie akutmedizinische Versorgung wird ergänzt durch spezielle Angebote des therapeutischen Personals.Dies ermöglicht eine umfassende Versorgung unserer Patienten. Durch unsere Kooperationspartner wird das Angebot anspeziellem therapeutischem Personal durch einen Apotheker, Physio- und Ergotherapeuten erweitert.

Die Patienten können im Anschluss an den stationären Aufenthalt durch unsere kooperierenden Praxen weiter betreutwerden. Dadurch ist sichergestellt, dass das Behandlungskonzept des MediClin Waldkrankenhauses Bad Düben auch imambulanten Bereich fortgesetzt wird.

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 3,0 Patienten mit Reduktions- oder

Diätkost bieten wir in unserer Klinik

die Möglichkeit der Beratung durch

Diätassistenten.

SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 5,0 Die Psychologen des MediClin Reha-

Zentrums betreuen auch die

Patienten des MediClin

Waldkrankenhauses.

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 7,0 Die Ergotherapeuten des MediClin

Reha-Zentrums betreuen auch die

Patienten des MediClin

Waldkrankenhauses.

SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 2,0 Die Klinischen Neuropsychologen

des MediClin Reha-Zentrums

betreuen auch die Patienten des

MediClin Waldkrankenhauses.

SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und Klinische

Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin /

Phonetiker und Phonetikerin

0,0 Die Logopädie Hädrich, welche sich

im zum Klinikkomplex gehörenden

MediClin Reha-Zentrum befindet,

steht im Bedarfsfall auch für die

Behandlung der Patienten des

MediClin Waldkrankenhauses zur

Verfügung.

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin /

Medizinische Bademeisterin

4,0 Im zum Klinikkomplex gehörenden

MediClin Reha-Zentrum stehen

Masseure und Medizinische

Bademeister bereit, die im

Bedarfsfall auch die Patienten des

MediClin Waldkrankenhauses

behandeln.

SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und

Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik

(MTAF)

4,2 In unserer Röntgenabteilung

beschäftigen wir Medizinisch-

technische-Radiologieassistenten

(MTRAs), das benachbarte Reha-

Zentrum stellt uns zudem noch

entsprechendes Funktionspersonal

(beispielsweise aus der Kardiologie)

zur Verfügung.


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SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädie-

mechanikerin und Bandagistin / Orthopädieschuhmacher und

Orthopädieschuhmacherin

0,0 Die Orthopädietechnik Neubert ist

ein Kooperationspartner des

MediClin Waldkrankenhaus Bad

Düben und gewährleistet die

Fertigung von zeitnah benötigten

Hilfsmitteln.

SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,0 Eine Vollkraft ist zur geprüften

Wundberaterin ausgebildet und

leitet das Pflegepersonal auf Station

bei der Wundversorgung der

Patienten an.

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,0 Unsere Patienten werden durch die

in der Klinik befindliche

Physiotherapie Petzold behandelt.

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,0 Unsere Sozialarbeiterin berät die

Patienten über bestimmte

Leistungen wie z.B. eine

Anschlussheilbehandlung (AHB).

¹ Anzahl der Vollkräfte


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1.8 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

1.8.1 Qualitätsmanagement

1.8.1.1 Verantwortliche Person




Weiterer Ansprechpartner

Steve GlaubaufPflegedienstleitung und QualitätsmanagementbeauftragterTelefon: 034243 / 76 - 1695E-Mail: [email protected]

1.8.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen /Funktionsbereiche:

Beteiligung aller Mitglieder der Klinikleitung und des Qualitätsmanagementbeauftragten

Tagungsfrequenz: Monatlich

Die Qualitätskommission

Eine wesentliche Anforderung ist die Aufrechterhaltung, Umsetzung und Weiterentwicklung des internen Qualitäts-managementsystems, das durch die Klinikleitung des Hauses realisiert wird. Damit wird sichergestellt, dass alle Bereiche desMediClin Waldkrankenhauses in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems eingebundensind. Hierzu tagt regelmäßig monatlich oder bei Bedarf die Qualitätskommission unter Beteiligung aller Mitglieder der Klinik-leitung und des Qualitätsmanagementbeauftragten.

Das Aufgabengebiet der Qualitätskommission umfasst vorrangig:

n Erarbeitung und Überprüfung der Qualitäts- und Arbeitsschutzziele der Klinikn Bewertung des QM-Systems mit integriertem Arbeitsschutzn Planung des QM-Systems mit integriertem Arbeitsschutzn Auswahl der Themen für Projekte und Arbeitsgruppenn Überprüfung und Unterstützung der Projektgruppenn Prüfung und Freigabe von erarbeiteten Prozessen

1.8.2 Klinisches Risikomanagement

1.8.2.1 Verantwortliche Person







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1.8.2.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen /Funktionsbereiche:

Beteiligung aller Mitglieder der Klinikleitung und des Qualitätsmanagementbeauftragten

Tagungsfrequenz: Quartalsweise

1.8.2.3 Instrumente und Maßnahmen

n Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor(RM01)Name: Qualitätsmanagement-Handbuch inklusive AnlagenLetzte Aktualisierung: 08.12.2014

n Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen (RM02)n Mitarbeiterbefragungen (RM03)n Klinisches Notfallmanagement (RM04)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Schmerzmanagement (RM05)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Sturzprophylaxe (RM06)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitus-prophylaxe in der Pflege“) (RM07)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (RM08)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten (RM09)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen (RM10)Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenQualitätszirkel

n Standards zur sicheren Medikamentenvergabe (RM11)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen (RM12)n Anwendung von standardisierten OP-Checklisten (RM13)n Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteten Blutverlust(RM14)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde (RM15)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen (RM16)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung (RM17)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

n Entlassungsmanagement (RM18)Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)


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1.8.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

n Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor (IF01)Letzte Aktualisierung: 02.01.2015

n Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen (IF02)Frequenz: Bei Bedarf

n Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung vonErkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem (IF03)Frequenz: Bei Bedarf

Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Ja, Tagungsfrequenz: Bei Bedarf

Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:

Verträglichkeits- und Therapieerfolgskontrolle bei Medikamenten (Berichterstattung bei Auftreten unerwünschterArzneimittelwirkungen)

1.8.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

n MediClin-CIRS (EF00)

Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Ja, Tagungsfrequenz: Jährlich

Fehler- und Risikomanagement

Für eine operative Einrichtung wie das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben ist ein gut funktionierendes Risikomanage-ment, das die Gefahren klinischer Arbeit erfasst, unumgänglich. Durch den präventiven Charakter dieses Instrumentes er-warten wir die Negativfolgen, auch monetärer Art, für Patienten, Einrichtung und Kostenträger zu senken. So besteht dieMöglichkeit neben alltäglichen, auch atypische und seltene Ereignisse frühzeitig zu erfassen und die Erfahrungen derLösungsstrategien durch einen Austausch mit anderen Kollegen weiterzugeben. Die Erhebung, Analyse und Bewertung vonkritischen Ereignissen schafft eine breite Datenbasis und nutzt somit Verbesserungspotentiale über die einfache Reaktion ein-getretener Zwischenfälle hinaus. Unterstützt wird die Klinik dabei von der zentralen Abteilung „Qualität, Organisation undRevision" der MediClin.

Zur weiteren Verbesserung der Patientensicherheit dient unser im Jahr 2012 auf EDV-Basis implementiertes Critical IncidentReporting-System (CIRS). CIRS ist ein Berichtsystem für kritische Ereignisse und sicherheitsrelevante Risiken, welches ur-sprünglich in der Luftfahrt entwickelt wurde und heute auch im Gesundheitswesen verwendet wird. Die zentrale An-forderung an das CIRS-Meldesystem ist die Vermeidung von Gesundheitsschäden und deren Folgen an unseren Patienten.


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Aus diesem Leitgedanken ergeben sich positive Effekte für die Strukturierung der Aufbau- und Ablauforganisation aller amVersorgungsprozess beteiligten Funktionen, deren Kompetenzbereiche, zu nutzende Medien und die damit verbundenenKommunikationswege. Dabei werden die problematischen Zwischenfälle in einem jederzeit einsehbaren EDV-Tool doku-mentiert und anonym ausgetauscht. Auf Basis dieser Datensammlung bietet sich die Möglichkeit die betreffenden Situa-tionen aus verschiedenen Perspektiven strukturiert zu untersuchen, Handlungsansätze einzuleiten und positive Faktoren zuverstärken. Das EDV-basierte Meldesystem unterstützt dabei eine effiziente Datenverarbeitung mit geringem Zeitverzug wasdie Verlaufsdokumentation, die Transparenz sowie die Nachhaltigkeit des Vorgehens unterstützt. Seit dem 1. Quartal 2013schulen wir regelmäßig unsere Mitarbeiter im Umgang mit dem Programm CIRS, um der optimalen Patientensicherheitweiterhin gerecht zu bleiben.

Ein Austausch des MediClin Waldkrankenhauses Bad Düben mit anderen MediClin-Kliniken hinsichtlich des klinischen Risiko-managements findet einmal jährlich statt. Darüber hinaus werden kritische Fälle in regelmäßigen Sitzungen quartalsweise vonunseren Ärzten intern besprochen. Dabei werden Ursachen für kritische Ereignisse gefunden und Lösungen bzw. Verbesser-ungsvorschläge diskutiert. Die Resultate aus den CIRS-Sitzungen werden in einem Ergebnisprotokoll festgehalten und imCIRS-Meldesystem zusammengefasst dokumentiert. Somit sind die einzelnen Handlungsschritte zur Problemlösung für jedenMitarbeiter aufwandsarm nachvollziehbar. Darüber hinaus werden die Indikatoren in Bezug auf die Bewertung der ange-wandten Instrumente des klinischen Risikomanagements im Asklepios Qualitäts Monitor im Benchmark aller Asklepios- undMediClin-Einrichtungen regelmäßig verglichen.

1.8.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

1.8.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl¹Kommentar / Erläuterung

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1Der Krankenhaushygieniker des MediClin

Waldkrankenhaus Bad Düben ist Herr Dr. Reiner

Schaumann vom Deutschen Beratungsinstitut für

Hygiene GmbH Freiburg.

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage

Ärztinnen

1

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und

Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw.

Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und

Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für

Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“

(HFK)

2

Hygienebeauftragte in der Pflege 6

¹ Anzahl der Personen

Hygienekommission: ja

Vorsitzende / Vorsitzender






18 I

1.8.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

Medizinisches Krankenhaushygienemanagement

Die Krankenhaushygiene besitzt im MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben seit jeher einen hohen Stellenwert und nimmtauch in der öffentlichen Wahrnehmung an Bedeutung zu. Unsere Mitarbeiter der Krankenhaushygiene beraten das Personalzu allen krankenhaushygienischen Fragestellungen in der Einrichtung mit dem Ziel, Patienten, Personal und Umwelt vor derWeiterverbreitung von Krankheitserregern und gesundheitsschädlichen Substanzen zu bewahren.

Aus diesem Grund ist der Verantwortungsbereich direkt einer ärztlichen Leitung unterstellt, welche unterstützt durch einenhygienebeauftragten Arzt, Fachkräfte für Hygiene und einem Hygieneinstitut, die Umsetzung und Einhaltung der Hygiene-vorschriften bzw. des Infektionsschutzgesetzes in der Einrichtung sicherstellt.

Zu den Kernaufgaben der Krankenhaushygiene im MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben zählen u.a.:

n Beratung und Schulung des Personalsn kontinuierliche Durchführung von Hygieneaudits in den Bereichen der Patientenversorgungn Erstellung und Fortschreibung der Hygiene- und Desinfektionsplänen Erstellung hygienischer Standards und Informationen für Mitarbeiter, Patienten und Angehörige u.a. zum Verhalten beiInfektionen

n hygienische Überwachungsuntersuchungen von Geräten, Medien und technischen Prozessenn Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen und Ableitung notwendiger Maßnahmen

Darüber hinaus findet ein regelhafter Austausch u.a. zu aktuellen klinisch-mikrobiologischen und infektiologisch-pharmazeutischen Themen im Rahmen der berufsgruppenübergreifend zusammengesetzten Hygienekommission statt.

Unsere Hygienekommission setzt sich neben den Hygienebeauftragten zusätzlich aus dem Ärztlichen Direktor, denChefärzten, der Pflegedienstleitung, dem Kaufmännischen Direktor und optional aus Abteilungsleitern bzw. Mitarbeiterndes MediClin Waldkrankenhaus und Reha-Zentrums Bad Düben zusammen und berät mindestens halbjährlich über aktuelleHygieneprobleme. Sie kontrolliert die Hygienebereiche laut Hygieneplan und erarbeitet Vorschläge zur Sicherung derKrankenhaushygiene.

Das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben beteiligt sich am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS). NachInkrafttreten des aktuellen Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sind Krankenhäuser verpflichtet, nosokomiale Infektionenkontinuierlich aufzuzeichnen und zu bewerten. Mit diesem Grundgedanken soll das interne Qualitätsmanagement imHinblick auf die Infektionsprävention gefördert werden. Dieses Verfahren dient somit der systematischen Erfassung, Analyseund Bewertung von Infektionsdaten (Surveillance von nosokomialen Infektionen) und stellt die Planungsgrundlage vonMaßnahmen zur Senkung der Infektionsrate im Krankenhaus dar.

Betrachtet man zum Beispiel die Infektionsstatistik der letzten vier Jahre, so ist erkennbar, dass die Rate der Wundinfektionen(WI) nach Operationen in unserem Krankenhaus dauerhaft unter einem Prozent liegt. Dies führen wir u.a. auf die Imple-mentierung eines umfassenden Wundmanagements zurück, bei dem wir jede Auffälligkeit ausführlich analysieren und sofortGegenmaßnahmen ergreifen.

Dabei werden verschiedene Parameter untersucht u.a. die OP-Dauer, die Wirksamkeitsanalyse von Antibiotika, die Verlaufs-analyse der Gesamtwundinfektionsrate und die Art der Eingriffe. Bestehende Richtlinien zur Antibiotikagabe werdenfortlaufend überarbeitet und den Mitarbeitern als Handlungsrichtlinie ausgehändigt.


I 19

Bezogen auf alle 2014 durchgeführten Operationen wurden 15 Infektionen registriert. Bei einer Gesamt-OP-Zahl von 2.394Fällen entspricht dies einer Wundinfektionsrate von 0,63%.

Jahr Anzahl OP Wundinfektionen in %

2011 3.045 0,46%

2012 2.542 0,63%

2013 2.279 0,53%

2014 2.394 0,63%

Von insgesamt 26.934 Pflegetagen registrierte das Klinikum im Jahr 2014 eine MRSA-Infektionsrate von 0,0%. MRSA ist dieAbkürzung für "methicillinresistenter Staphylococcus aureus", d.h. es handelt sich dabei um einen antibiotikaresistentenBakterienstamm, der im Krankenhaus Infektionen verursachen kann. Mit null MRSA-Tagen im Berichtsjahr ist die MRSA-Infektionsrate nicht weiter zu reduzieren. Um dieses Ergebnis nachhaltig zu unterstützen, wurden im Jahr 2014 sechsHygienebeauftragte Mitarbeiter im Pflegedienst geschult und ausgebildet.

Des Weiteren ergreift das MediClin Waldkrankenhaus verschiedene hygienebezogene Maßnahmen zur Risikoreduktion vonInfektionen im Krankenhaus und zur Verbesserung der Patientensicherheit, die im Folgenden ausgewiesen werden:

n Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten (HM01)http://www.qualitätskliniken.deBerichterstattung gemäß der Datenlieferung nach §137 SGB V und §21 KHEntgG an das BQS-Institut. Aus diesenDaten werden mehr als 300 medizinische Ergebnisindikatoren errechnet und im Portal von Qualitätskliniken.deabgebildet.

n Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums fürSurveillance von nosokomialen Infektionen (HM02)OP-KISS

n Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten (HM05)Die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA), auch Zentralsterilisation, ist externer Dienstleister der Klinik.Zu den Aufgaben zählen u.a. die Reinigung, Desinfektion, Pflege, Sortierung, Sterilisation und Bereitstellung vonMedizinprodukten, beispielsweise von Operationsbesteck.

n Regelmäßig tagende Hygienekommission (HM06)Frequenz: HalbjährlichUnsere Hygienekommission tagt regelmäßig halbjährlich und bei Bedarf.

n Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening (HM07)n Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten (HM08)n Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (HM09)

http://www.qualittskliniken.de


20 I

1.9 Besondere apparative AusstattungUm unsere Patienten optimal versorgen zu können, nutzen wir neben unserer eigenen apparativen Ausstattung auchmedizinische Geräte zur Diagnostik und Therapie in Kooperation mit Leistungserbringern der Umgebung.

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeich-

nung

24h¹ Kommentar / Erläuterung

AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung þ Diese Leistung wird bei

Bedarf durch einen

Kooperationspartner

erbracht.

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt

mittels Röntgenstrahlen

þ CT-Untersuchungen führen

wir in einer kooperierenden

Klinik bzw. Radiologischen

Gemeinschaftspraxis durch.

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung þ Im MediClin Reha-Zentrum

Bad Düben steht ein EEG-

Gerät zur Verfügung.

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit

EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster

elektrischer Potentiale im

Nervensystem, die durch eine

Anregung eines der fünf Sinne

hervorgerufen wurden

———² Im MediClin Reha-Zentrum

Bad Düben stehen

elektrophysiologische

Messplätze zur Verfügung.

AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nieren-

versagen (Dialyse)

þ Diese Leistung wird bei

Bedarf durch einen

Kooperationspartner

erbracht.

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker

Magnetfelder und elektro-

magnetischer Wechselfelder

þ Im Krankenhaus befindet

sich ein offenes MRT 0,2

Tesla.

AA68 offener Ganzkörper-Magnetresonanztomograph þ Im Krankenhaus befindet

sich ein offenes MRT 0,2

Tesla.

¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen

Die Behandlungsmöglichkeiten und Versorgungs-schwerpunkte spiegeln sich in den Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen wider.

Mit den beschriebenen Informationen zu Diagno-sen und durchgeführten Behandlungsprozeduren informieren wir über unser Leistungsspektrum und wollen mit der gezeigten Transparenz Vertrauen in unsere Leistungsfähigkeit schaffen.

22 Struktur- und Leistungsdaten Abteilungen


22 I

2.1 Klinik für Orthopädie

2.1.1 Klinik für OrthopädieSchlüssel: Orthopädie (2300)Art: HauptabteilungTelefon: 034243 / 76 - 0Telefax: 034243 / 76 - 1120E-Mail: [email protected]

Zugang

Straße: Gustav-Adolf-Straße 15aPLZ / Ort: 04849 Bad Düben

Chefarzt




Name: Dr. med. Albrecht FörsterFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt Orthopädie I (Team Orange)


Name: Dr. med. Jacqueline RepmannFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefärztin Orthopädie II (Team Blau)


Name: Dr. med. Christian SchmidtFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt Orthopädie III (Team Grün)








I 23

2.1.2 Medizinische Leistungsangebote der Klinik für OrthopädieDas Leistungsspektrum der Klinik für Orthopädie umfasst neben der Behandlung sämtlicher orthopädischer Krankheitsbilderauch die Endoprothetik, Traumatologie und Unfallchirurgie, Hand- und Fußchirurgie; Wirbelsäulenchirurgie, Rheumatologiesowie Kinderorthopädie.

Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie

n Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26)n Bandrekonstruktionen / Plastiken (VC27)n Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik (VC28)n Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29)n Septische Knochenchirurgie (VC30)n Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31)n Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und desBeckens (VC35)

n Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36)n Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37)n Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38)n Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39)n Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40)n Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41)n Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42)n Amputationschirurgie (VC63)n Wirbelsäulenchirurgie (VC65)n Fußchirurgie (VO15)n Handchirurgie (VO16)n Schulterchirurgie (VO19)n Sportmedizin / Sporttraumatologie (VO20)n Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45)n Chirurgie der peripheren Nerven (VC50)n Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56)n Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57)n Spezialsprechstunde (VC58)n Arthroskopische Operationen (VC66)n Chirurgische Intensivmedizin (VC67)n Notfallmedizin (VC71)


24 I

Medizinische Leistungsangebote im Bereich Dermatologie

n Wundheilungsstörungen (VD20)

Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie

n Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01)Wir sind darauf spezialisiert, sämtliche Gelenkerkrankungen zu diagnostizieren und zu behandeln.

n Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02)Sämtliche Systemerkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparates können in unserer Klinik diagnostiziert undtherapiert werden.

n Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03)In unserer Klinik können wir sämtliche Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens, dazu gehören auchFormabweichungen und Seitverbiegungen der Wirbelsäule, diagnostizieren und therapieren.

n Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04)Spondylopathien sind Abnutzungsveränderungen der Wirbelsäule. Auch in diesem Bereich können wir diagnostizierenund therapieren.

n Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05)Ebenso können wir Bandscheibenvorfälle der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule, rheumatische Erkrankungen,Osteoporose, Einengungen des Wirbelkanals, Entzündungen, Tumore und Metastasen in unserer Klinik umfassenddiagnostizieren und therapieren.

n Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06)Hier können zum Beispiel angeborener oder erworbener muskulärer Schiefhals (Torticollis), spastische Lähmungen(infantile Zerebralparese), spinale Muskelatrophien und Folgen der angeborenen Querschnittslähmung(Meningomyelozele) in unserer Klinik diagnostiziert und therapiert werden.

n Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07)Die Synovialis ist die Gelenkinnenhaut. Diese Haut kleidet die Gelenkkapsel aus und produziert die Gelenkflüssigkeit.Wir diagnostizieren und therapieren Erkrankungen dieser Gelenkinnenhaut sowie Erkrankungen von Sehnen.

n Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08)Dazu gehören Muskel- und Sehnenverletzungen, Muskelverknöcherungen (Myositis ossificans), Kompartment-Syndrom, Ganglien, Unfallfolgen und Tumore.

n Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09)Osteopathien sind krankhafte Veränderungen der Knochen. Zu unterscheiden sind dabei: angeborene Osteopathienwie zum Beispiel die Glasknochenkrankheit und erworbene Osteopathien, zum Beispiel durch Infektionen,Knochenkrebs, Störungen des Mineralstoffwechsels, hormonelle Störungen.

n Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes(VO10)Dazu gehören Einengung von Muskel- und Sehnenstrukturen (Impingement-Syndrom, schnellender Finger,Tendovaginitis stenosans), Tennisellenbogen und Überlastungssyndrome.

n Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11)Die Diagnostik und Behandlung von Tumoren umfasst Probeentnahmen zur Diagnosesicherung, radikaleTumorentfernung, Spezial-Endoprothesen zum Extremitätenerhalt, palliative Eingriffe und Schmerztherapie.

n Kinderorthopädie (VO12)Hier behandeln wir zum Beispiel Wirbelsäulendeformitäten, Hüftgelenksdysplasie, Klumpfuß, Knick-Senk-Fuß undneuromuskuläre Erkrankungen.

n Spezialsprechstunde (VO13)


I 25

für folgende Bereiche:- Unfall und Unfallfolgen (D-Arzt-Sprechstunde)- Hand- und Fußsprechstunde- Gelenksprechstunde- Rheumasprechstunde- Wirbelsäulensprechstunde- Privat-Sprechstunden durch den Ärztlichen Direktor oder die Chefärzte

n Endoprothetik (VO14)Es werden u.a. folgende endoprothetische Versorgungen in unserem Krankenhaus vorgenommen:- Hüft- sowie Knieprimärimplantation und Wechseloperationen- Schulter-Oberflächenersatz, konventionelle/ inverse Schulterprothesen- Sprunggelenkstotalendoprothesen- Fingergelenksendoprothesen

n Fußchirurgie (VO15)Im Bereich der Fußchirurgie werden durch ein spezialisiertes Team sämtliche erworbene und angeboreneFußdeformitäten, Arthrosen, rheumatische Fußveränderungen, Folgen von Diabetes mellitus und peripheren arteriellenVerschlusskrankheiten, Tumoren, Traumatologie der Sprunggelenke und Füße behandelt.

n Handchirurgie (VO16)Im Bereich der Handchirurgie werden alle Erkrankungen im Bereich der Hand, d.h. angeborene und erworbeneSchäden sowie frische und veraltete Verletzungen, behandelt.

n Rheumachirurgie (VO17)Die durch den Entzündungsprozess rheumatischer Erkrankungen bedingte Zerstörung von Gelenken und Sehnen unddie damit verbundene Funktionsbeeinträchtigung werden durch gelenkerhaltene und gelenkersetzende operativeEingriffe versorgt.

n Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie (VO18)Eine Schmerztherapie ist fester Bestandteil unseres Behandlungskonzeptes. Dazu gehört die Behandlung von Schmerznach Operationen und von chronischen Schmerzen mittels einer multimodal orientierten Schmerzbehandlung. Darüberhinaus führen wir eine regelmäßige Schmerzanalyse und -befragung durch.

n Schulterchirurgie (VO19)Unser Spektrum umfasst arthroskopisch gestützte Verfahren und die Implantation eines künstlichen Schultergelenks(Schulter-Oberflächenersatz) als konventionelle und inverse Schulterprothese oder Fraktur-Endoprothese. Des Weiterenwerden bei uns schultergelenkstabilisierende Eingriffe durchgeführt.

n Sportmedizin / Sporttraumatologie (VO20)Unser traumatologisch tätiges Team verfügt über langjährige Erfahrung bei der Behandlung von Sportverletzungen.

n Traumatologie (VO21)Wir behandeln sämtliche Verletzungen im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates einschließlich derWirbelsäule.

n Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26)Bei operativen Eingriffen eingebrachte Fremdmaterialien, z.B. Platten, Schrauben oder Marknägel, werden von unsnach Heilung des Knochens in einer weiteren Operation entfernt.

n Wirbelsäulenchirurgie (VC65)Bei Erkrankungen der Wirbelsäule führen wir konservative und operative Behandlungen durch. Zur Anwendungkommen v.a. minimalinvasive OP-Verfahren und dynamische Stabilisierungen bis hin zur Korrektur von Deformitäten.

n Arthroskopische Operationen (VC66)In unserem Krankenhaus werden arthroskopische Eingriffe v.a. an Schulter, Ellenbogen, Hand und Knie, einschließlicharthroskopisch gestützter Band- und Sehnen-Rekonstruktionen durchgeführt.

Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie

n Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01)n Native Sonographie (VR02)n Duplexsonographie (VR04)n Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung (VR08)


26 I

n Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09)n Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22)n Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23)n Knochendichtemessung (alle Verfahren) (VR25)n Intraoperative Anwendung der Verfahren (VR28)n Interventionelle Radiologie (VR41)n Kinderradiologie (VR42)n Teleradiologie (VR44)

2.1.3 Fallzahlen der Klinik für OrthopädieDas MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben als Fachkrankenhaus für Orthopädie verfügt nur über eine bettenführendeAbteilung.

Vollstationäre Fallzahl: 3.758Teilstationäre Fallzahl: 0Anzahl Betten: 125

2.1.4 Hauptdiagnosen nach ICDMit der folgenden Tabelle möchten wir Ihnen einen Überblick über das Behandlungsspektrum der Klinik für Orthopädiegeben. Hier finden Sie die häufigsten Haupt-Diagnosen nach der ICD-Klassifikation mit Kurzbeschreibung.

Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl

1 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 437

2 M42 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 426

3 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 413

4 M54 Rückenschmerzen 332

5 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von

Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken

248

6 M75 Schulterverletzung 191

7 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 155

8 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 137

9 M53 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht an anderen Stellen

der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist]

131

10 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 110


I 27

2.1.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPSNachfolgend beschreiben wir die häufigsten diagnostischen und therapeutischen Leistungen der Orthopädie in 2014.

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 8-561 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 1.162

2 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 476

3 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch

eine Spiegelung

472

4 5-822 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 397

5 5-786 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie

Schrauben oder Platten

314

6 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 303

7 8-020 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder

Entfernung von Ergüssen z.B. aus Gelenken

294

8 5-788 Operation an den Fußknochen 276

9 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 267

10 3-802 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel 222

2.1.6 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenJede unserer Spezialsprechstunden kann für gesetzlich und privat krankenversicherte Patienten angeboten werden:

BG-Sprechstunde

Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche AmbulanzErläuterung: Termin nach Vereinbarung, Telefon 034243/76-1632

n Behandlung von Arbeitsunfällen

BG-Handsprechstunde

Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche AmbulanzErläuterung: Termin nach Vereinbarung, Telefon 034243/76-1093

n Behandlung von Arbeitsunfällen


28 I

Handsprechstunde

Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB VErläuterung: Termin nach Vereinbarung, Telefon 034243/76-1092 und -1093

n Handchirurgie

Wirbelsäulensprechstunde

Art der Ambulanz: Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB VErläuterung: Termin nach Vereinbarung, Telefon 034243/76-1094

n Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückensn Behandlung von orthopädischen Krankheitsbildern der Wirbelsäulen Behandlung von orthopädischen Krankheitsbildern der Wirbelsäulen Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

Fußsprechstunde


n Fußchirurgien Behandlung von orthopädischen Krankheitsbildern der Füßen Fußchirurgien Behandlung von orthopädischen Krankheitsbildern der Füße

Gelenksprechstunde


n Arthroskopische Operationenn Diagnostik und Therapie von Arthropathienn Endoprothetikn Schulterchirurgien Behandlung von orthopädischen Krankheitsbildern des Schultergelenkes

Privatsprechstunden

Art der Ambulanz: PrivatambulanzErläuterung: Ambulanz für Selbstzahler bzw. privat krankenversicherte Patienten. Orthopädische

Sprechstunden des Ärztlichen Direktors und der Chefärzte. Termin nach Vereinbarung,Telefon 034243/76-1632


I 29

n Diagnostik und Therapie von Arthropathienn Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebesn Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückensn Diagnostik und Therapie von Spondylopathienn Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückensn Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskelnn Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnenn Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebesn Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathienn Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebesn Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorganen Kinderorthopädien Spezialsprechstunden Endoprothetikn Fußchirurgien Handchirurgien Rheumachirurgien Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapien Schulterchirurgien Sportmedizin / Sporttraumatologien Metall-/Fremdkörperentfernungenn Wirbelsäulenchirurgien Arthroskopische Operationenn Metall-/Fremdkörperentfernungenn Wirbelsäulenchirurgien Arthroskopische Operationen

Notfallambulanz

Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h)

n Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebesn Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückensn Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskelnn Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebesn Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathienn Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebesn Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorganen Kinderorthopädien Sportmedizin / Sporttraumatologien Behandlung nach Unfällen und traumatischen Ereignissenn Metall-/Fremdkörperentfernungenn Wirbelsäulenchirurgie

Rheuma- und Handsprechstunde

Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV(besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse vonKrankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

Erläuterung: Termin nach Vereinbarung, Telefon 034243/76-1093


30 I

n Diagnostik und Therapie von Spondylopathienn Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnenn Handchirurgien Rheumachirurgien Behandlung rheumatischer Erkrankungen und Erkrankungen der Hände, Handgelenke

2.1.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VDie häufigsten ambulanten Operationen nach § 115b SGB V des Jahres 2014 haben wir nachfolgend für Siezusammengestellt:


1 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)

durch eine Spiegelung

419

2 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 153

3 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 92

4 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung

des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

87

5 5-841 Operation an den Bändern der Hand 62

6 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen

verwendet wurden

58

7 5-845 Operative Entfernung der Gelenkinnenhaut an der Hand 27

8 – 1 5-840 Operation an den Sehnen der Hand 25

8 – 2 5-041 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven 25

10 5-788 Operation an den Fußknochen 19

2.1.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaftþ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassung


I 31

2.1.9 Personelle Ausstattung

2.1.9.1 Ärzte und Ärztinnen

Nachfolgend stellen wir die Anzahl der Vollkräfte und die Qualifikation der ärztlichen Mitarbeiter zum Stand 31.12.2014 dar.


Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer

Belegärzte)

19,2 Weiterbildungsermächtigung

Prof. Dr. med. habil. Melzer:

Orthopädie und Unfallchirurgie 4 J.

Rheumatologie 3 J.

Spezielle Orthopädische Chirurgie 3 J.

Kinderorthopädie 1,5 J.

Dr. med. Repmann:

Physikalische Therapie und Balneologie 0,5 J.

Dr. med. Förster:

Handchirurgie 3 J.

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 9,2



Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

n Allgemeinchirurgien Orthopädien Orthopädie und Unfallchirurgien Unfallchirurgie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

n Handchirurgien Intensivmedizinn Kinder-Orthopädien Manuelle Medizin / Chirotherapien Notfallmedizinn Orthopädische Rheumatologien Physikalische Therapie und Balneologien Röntgendiagnostik – fachgebunden –Fachkunde Strahlenschutz

n Spezielle Orthopädische Chirurgien Spezielle Unfallchirurgien Sportmedizin


32 I

2.1.9.2 Pflegepersonal

Die folgenden Angaben beziehen sich auf das Pflegepersonal, das im Stationsbereich, in der Ambulanz und imOperationsbereich tätig ist.

Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 51,1 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ –innen 3,2 1 Jahr



Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

n Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)n Master (PQ06)n Operationsdienst (PQ08)

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

n Praxisanleitung (ZP12)Jeweils eine Pflegekraft der ITS und des Sozialdienstes haben die Zusatzqualifikation zur Praxisanleitung erhalten.

n Qualitätsmanagement (ZP13)n Schmerzmanagement (ZP14)Unsere mit Zertifikat ausgebildete Pain-Nurse, gibt ihr Wissen und ihre Fertigkeiten an die Pflegekräfte weiter.

n Wundmanagement (ZP16)Eine Pflegefachkraft ist zur geprüften Wundberaterin ausgebildet und leitet das Pflegepersonal auf Station bei derWundversorgung der Patienten an.


33 I

2.2 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

2.2.1 Klinik für Anästhesie und IntensivmedizinDie Anästhesie ist keine bettenführende Abteilung des MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben. Die Anästhesisten sind an derBehandlung der orthopädischen Patienten beteiligt. Hervorzuheben für unseren Bereich Anästhesie ist die Schmerztherapieund die Möglichkeit der Eigenblutspende.

Schlüssel: Intensivmedizin (3600)Telefon: 034243 / 76 - 0Telefax: 034243 / 76 - 1120E-Mail: [email protected]

Zugang

Straße: Gustav-Adolf-Straße 15aPLZ / Ort: 04849 Bad Düben

Chefarzt

Name: Dr. med. Detlef BulstFunktion / Arbeits-schwerpunkt:

Chefarzt


2.2.2 Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Anästhesie undIntensivmedizin

Das Aufgabengebiet der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin liegt in der Aufklärung der Patienten über Narkose-verfahren, der Konditionierung vor Operationen sowie der Durchführung der Narkosen. Dabei sind sowohl Vollnarkosen alsauch regionale Betäubungsverfahren möglich. Darüber hinaus zählt die intensivmedizinische Betreuung auf der Intensiv-station zu unserem Leistungsspektrum. Aktuelle wissenschaftliche Standards sind etabliert und die Arbeitsabläufe danachausgerichtet.

Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstige medizinische Bereiche

n Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) (VX00)Die Narkose ermöglicht die Durchführung von Operationen aller Art, indem der Patient in einen Tieschlaf versetzt wird.Die Narkose-Medikamente wirken dabei direkt an den Rezeptoren der Nervenzellen des Körpers. Dies führt dazu, dassdas Schmerzempfinden während der Operation unterdrückt wird.

n Eigenblutspende (VX00)Vor großen Eingriffen haben unsere Patienten die Möglichkeit – sofern medizinisch notwendig und möglich – Blut zuspenden, welches ihnen während oder nach ihrer Operation wieder zugeführt werden kann (Eigenblutspende). Nachder Spende ist ein Abstand von ca. 14 Tagen bis zur Operation notwendig.

n Regionale Anästhesieverfahren (VX00)Bei einer regionalen Anästhesie wir der Schmerz nur in bestimmten Körperregionen ausgeschaltet, ohne dasBewusstsein zu beeinträchtigen. Wir setzen regionale Anästhesieverfahren wie rückenmarksnahe Verfahren undperiphere Schmerzkatheter ein.




34 I

n Schmerztherapie (VX00)Ein weiterer Schwerpunkt ist die Schmerzbehandlung nach Operationen. Wenn starke Schmerzen zu erwarten sind,empfehlen wir in der Regel Regionalanästhesie-Katheter. Für Patienten mit chronischen Schmerzen halten unserespeziell qualifizierten Kollegen individuelle Behandlungsmethoden bereit.

2.2.3 Fallzahlen der Klinik für Anästhesie und IntensivmedizinDa die Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin keine bettenführende Abteilung ist, weisen wir hier keine Fallzahlenaus.

Vollstationäre Fallzahl: 0Teilstationäre Fallzahl: 0

2.2.4 Hauptdiagnosen nach ICDDie orthopädischen Patienten werden durch unsere Anästhesisten mitbetreut. Die Diagnosestatistik finden Sie daher unterder Klinik für Orthopädie.

2.2.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPSDie diagnostischen und therapeutischen Eingriffe des Jahres 2014 der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin werdennachfolgend beschrieben:


1 8-919 Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen 1.746

2 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung

des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens

1.225

3 8-803 Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde -

Transfusion von Eigenblut

963

4 8-911 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen

Spaltraum im Wirbelkanal (Subarachnoidalraum)

400

5 8-914 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel

bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven

350

6 8-917 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der

Wirbelsäule

330

7 8-812 Übertragung (Transfusion) von anderen Anteilen der Blutflüssigkeit oder von

gentechnisch hergestellten Bluteiweißen

221

8 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines

Spenders auf einen Empfänger

205

9 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen

sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark

152

10 8-977 Fachübergreifende Behandlung des Bewegungsapparates ohne Operation 135


I 35

2.2.6 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenIn unserer Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin besteht die Möglichkeit zur ambulanten Behandlung für gesetzlichund privat krankenversicherte Patienten.

Schmerzsprechstunde

Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV(besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse vonKrankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

Erläuterung: Termin nach Vereinbarung, Telefon 034243/76-1237

n Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen

2.2.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VUnsere Anästhesisten führen auch die Narkosen bei ambulanten Operationen durch. Die Aufstellung der ambulantenOperationen nach § 115b SGB V finden Sie im Kapitel B-1.9.

2.2.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassungþ nicht vorhanden

2.2.9 Personelle Ausstattung

2.2.9.1 Ärzte und Ärztinnen

In der Klinik der Anästhesiologie liegen folgende Facharztqualifikationen und Zusatzweiterbildungen vor:


Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer

Belegärzte)

7,2 Weiterbildungsermächtigung

Dr. med. Detlef Bulst

Anästhesiologie, 3 Jahre

Anästhesiologische Intensivmedizin, 1 Jahr

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 6,0 Fachärzte für Anästhesiologie



Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

n Anästhesiologie


36 I

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

n Intensivmedizinn Notfallmedizinn Röntgendiagnostik – fachgebunden –Fachkunde in Strahlenschutz

n Spezielle Schmerztherapien Sportmedizin

2.2.9.2 Pflegepersonal

In den Personalzahlen werden die Pflegekräfte aus dem Anästhesie- und Intensivtherapiebereich berücksichtigt.

Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 14,9 3 Jahre


Operationstechnische Assistenz 0,9 3 Jahre


Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

n Intensivpflege und Anästhesie (PQ04)n Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)n Master (PQ06)

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

n Praxisanleitung (ZP12)Jeweils eine Pflegekraft der ITS und des Sozialdienstes haben die Zusatzqualifikation zur Praxisanleitung erhalten.

n Qualitätsmanagement (ZP13)

Qualitätssicherung

Die Qualität von Behandlungsleistungen prüfen wir über die externen, gesetzlich verpflichtenden Quali- tätssicherungsprogramme und über die freiwillige Beteiligung an weiteren Initiativen zur Messung und Überprüfung der Behandlungsqualität.

Mit Hilfe dieser Maßnahmen können wir unsere Leistungen stetig verbessern und eine kontinuierliche Optimierung sowie Weiterentwicklung der Strukturen und Prozesse in der Patientenversorgung sowie der Behandlungsergebnisse erreichen.

33 Qualitätssicherung


38 I

3.1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherungnach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V

3.1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus

Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Kommentar

Pflege: Dekubitusprophylaxe 23 100,0% 24 Fälle

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 445 100,0% 444 Fälle

Hüft-Endoprothesenwechsel und –komponenten-

wechsel

99 99,0% 98 Fälle

Hüftgelenknahe Femurfraktur 28 100,0%

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 377 100,0%

Knie-Endoprothesenwechsel und –komponenten-

wechsel

53 100,0%

3.1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für das Krankenhaus

3.1.2 A Vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewerteteQualitätsindikatoren

3.1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog

bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

Leistungsbereich (LB) Bruch des Oberschenkelknochens nahe des Hüftgelenks

Qualitätsindikator (QI) Operation nach über

48 Stunden nach

Aufnahme im Kranken-

haus

Vorbeugende Gabe

von Antibiotika bei

Versorgung des Bruchs

mittels künstlichem

Hüftgelenk

Fehllage bzw. Lage-

veränderung der

fixierenden Metallteile

oder erneuter Bruch

des Oberschenkel-

knochens

Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein ja nein

Bewertung durch den Strukturierten

Dialog

R10 R10 N02

Vertrauensbereich entf. 77,19 - 100 0 - 12,06

Ergebnis (Einheit) entf. 100 % 0

Zähler/Nenner entf. 13 / 13 0 / 28

Entwicklung Ü Ü entf.

Bundesdurchschnitt 12,29 % 99,65 % 1,03

Referenzbereich (bundesweit) < 15,00 % (Toleranzbe-

reich)

> 95,00 % (Zielbereich) nicht festgelegt


I 39


Qualitätsindikator (QI) Lageveränderung bzw.

Funktionsstörung der

fixierenden Metallteile

oder erneuter Bruch

des Oberschenkel-

knochens – unter

Berücksichtigung der

Schwere aller

Krankheitsfälle im

Vergleich zum Bundes-

durchschnitt

Ausrenken des

künstlichen Hüft-

gelenks

Ausrenken des

künstlichen Hüft-

gelenks nach Bruch des

Oberschenkelknochens

– unter Berück-

sichtigung der Schwere

aller Krankheitsfälle im


durchschnitt

Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein nein nein


Dialog

R10 N02 R10

Vertrauensbereich 0 - 11,38 0 - 22,81 0 - 31,86

Ergebnis (Einheit) 0 0 0

Zähler/Nenner entf. 0 / 13 entf.

Entwicklung ¡ entf. ¡

Bundesdurchschnitt 0,98 0,7 0,97

Referenzbereich (bundesweit) < 1,90 (Toleranzbereich) nicht festgelegt < 6,96 (Toleranzbereich)


Qualitätsindikator (QI) Infektion der Wunde

nach Operation

Infektion der Wunde

nach Operation – unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt

Erneute Operation

wegen Komplikationen

Bezug zu Infektionen im Krankenhaus ja ja nein


Dialog

N02 R10 N02

Vertrauensbereich 0 - 12,06 0 - 15,3 entf.

Ergebnis (Einheit) 0 0 entf.

Zähler/Nenner 0 / 28 entf. entf.

Entwicklung entf. ¡ entf.


Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt < 2,86 (Toleranzbereich) nicht festgelegt


40 I


Qualitätsindikator (QI) Erneute Operation


– unter Berück-




durchschnitt

Sterblichkeit während

des Krankenhaus-

aufenthaltes bei

ansonsten gesunden

oder leicht erkrankten

Patienten (ASA 1 oder

2)


des Krankenhaus-

aufenthaltes bei

Patienten mit schwerer

Allgemeinerkrankung

(ASA 3)



Dialog

R10 R10 N02

Vertrauensbereich 0,24 - 6,79 entf. 0 - 20,39

Ergebnis (Einheit) 1,37 0 0

Zähler/Nenner entf. 0 / 13 0 / 15

Entwicklung ¡ entf. entf.

Bundesdurchschnitt 1 0,69 5,01

Referenzbereich (bundesweit) < 4,24 (Toleranzbereich) Sentinel-Event nicht festgelegt


Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit während

des Krankenhaus-

aufenthaltes bei


mittels fixierender

Metallteile


des Krankenhaus-

aufenthaltes bei


mittels künstlichem

Hüftgelenk


des Krankenhaus-

aufenthaltes bei


– unter Berück-




durchschnitt



Dialog

R10 R10 N02

Vertrauensbereich 0 - 20,39 0 - 22,81 0 - 4,07

Ergebnis (Einheit) 0 % 0 % 0

Zähler/Nenner 0 / 15 0 / 13 entf.

Entwicklung Ü Ü ¡


Referenzbereich (bundesweit) < 10,44 % (95. Perzentil,

Toleranzbereich)

< 13,85 % (95. Perzentil,

Toleranzbereich)

nicht festgelegt


I 41

Leistungsbereich (LB) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks

Qualitätsindikator (QI) Entscheidung zum

Einsetzen eines

künstlichen Hüft-

gelenks anhand

bestimmter Kriterien

Vorbeugende Gabe

von Antibiotika

während der

Operation

Bestimmung der

Beweglichkeit des

künstlichen Hüft-

gelenks



Dialog

R10 R10 R10

Vertrauensbereich 93,43 - 97,25 98,38 - 99,88 95,91 - 98,77

Ergebnis (Einheit) 95,73 % 99,55 % 97,75 %

Zähler/Nenner 426 / 445 443 / 445 435 / 445

Entwicklung Ü Ü Ü

Bundesdurchschnitt 95,84 % 99,69 % 97,53 %

Referenzbereich (bundesweit) > 90,00 % (Zielbereich) > 95,00 % (Zielbereich) > 95,00 % (Zielbereich)


Qualitätsindikator (QI) Fehllage bzw. Lage-

veränderung des

künstlichen Hüft-

gelenks oder Bruch des


Fehllage bzw. Lage-

veränderung des

künstlichen Hüft-



– unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt

Ausrenken des

künstlichen Hüft-

gelenks



Dialog

N02 R10 N02

Vertrauensbereich 1,39 - 4,37 1,63 - 5,15 entf.

Ergebnis (Einheit) 2,47 2,91 entf.

Zähler/Nenner 11 / 445 entf. entf.

Entwicklung entf. ¡ entf.


Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt < 4,07 (Toleranzbereich) nicht festgelegt


42 I


Qualitätsindikator (QI) Ausrenken des

künstlichen Hüft-

gelenks – unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt

Infektion der Wunde

nach Operation

Infektion der Wunde



Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt

Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein ja ja


Dialog

R10 N02 R10

Vertrauensbereich 0,18 - 5,58 0 - 0,86 0 - 2,13







Qualitätsindikator (QI) Erneute Operation wegen

Komplikationen

Erneute Operation wegen

Komplikationen – unter

Berücksichtigung der Schwere aller

Krankheitsfälle im Vergleich zum

Bundesdurchschnitt

Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein nein


Dialog

N02 R10

Vertrauensbereich 1,39 - 4,37 1,07 - 3,39

Ergebnis (Einheit) 2,47 1,92

Zähler/Nenner 11 / 445 entf.

Entwicklung entf. ¡

Bundesdurchschnitt 1,43 0,95

Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt < 6,01 (Toleranzbereich)


I 43


Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit während des Kranken-

hausaufenthalts

Sterblichkeit während des Kranken-

hausaufenthalts – unter



Bundesdurchschnitt



Dialog

R10 N02

Vertrauensbereich entf. 0 - 11,5

Ergebnis (Einheit) 0 0




Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event nicht festgelegt

Leistungsbereich (LB) Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile


Wechsel eines

künstlichen Hüft-

gelenks anhand


Vorbeugende Gabe

von Antibiotika

während der

Operation

Fehllage bzw. Lage-

veränderung des

künstlichen Hüft-





Dialog

R10 R10 N02

Vertrauensbereich 91,38 - 98,95 96,23 - 100 0 - 3,77

Ergebnis (Einheit) 96,94 % 100 % 0

Zähler/Nenner 95 / 98 98 / 98 0 / 98



Referenzbereich (bundesweit) > 86,00 % (Zielbereich) > 95,00 % (Zielbereich) nicht festgelegt


44 I


Qualitätsindikator (QI) Fehllage bzw. Lage-

veränderung des

künstlichen Hüft-



– unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt

Ausrenken des

künstlichen Hüft-

gelenks

Ausrenken des

künstlichen Hüft-

gelenks – unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt



Dialog

R10 N02 R10

Vertrauensbereich 0 - 2,51 entf. 0,15 - 4,58

Ergebnis (Einheit) 0 entf. 0,84

Zähler/Nenner entf. entf. entf.






Komplikationen





Bundesdurchschnitt



Dialog

N02 R10

Vertrauensbereich 2,2 - 11,39 0,33 - 1,72

Ergebnis (Einheit) 5,1 0,77






I 45



hausaufenthalts





Bundesdurchschnitt



Dialog

R10 N02







Leistungsbereich (LB) Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks


Einsetzen eines

künstlichen Knie-

gelenks anhand


Vorbeugende Gabe

von Antibiotika

während der

Operation

Bestimmung der

Beweglichkeit des

künstlichen Knie-

gelenks



Dialog

R10 R10 R10

Vertrauensbereich 95,2 - 98,6 98,5 - 100 95,2 - 98,6

Ergebnis (Einheit) 97,3 % 99,7 % 97,3 %

Zähler/Nenner 367 / 377 376 / 377 367 / 377

Entwicklung Ü Ü Ü

Bundesdurchschnitt 96,86 % 99,68 % 98,67 %

Referenzbereich (bundesweit) > 90,00 % (Zielbereich) > 95,00 % (Zielbereich) > 90,00 % (Zielbereich)


46 I


Qualitätsindikator (QI) Ausreichende

Beweglichkeit des

künstlichen Knie-

gelenks nach der

Operation

Infektion der Wunde

nach Operation

Infektion der Wunde



Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt

Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein ja ja


Dialog

R10 N02 R10

Vertrauensbereich 93 - 97,3 0 - 1 0 - 2,7

Ergebnis (Einheit) 95,6 % 0 0

Zähler/Nenner 351 / 367 0 / 377 entf.

Entwicklung Ü entf. ¡

Bundesdurchschnitt 92,04 % 0,26 0,84

Referenzbereich (bundesweit) > 80,00 % (Zielbereich) nicht festgelegt < 6,44 (Toleranzbereich)



Komplikationen





Bundesdurchschnitt



Dialog

N02 R10

Vertrauensbereich entf. 0,1 - 1,4

Ergebnis (Einheit) entf. 0,4

Zähler/Nenner entf. entf.





I 47



hausaufenthalts





Bundesdurchschnitt



Dialog

R10 N02







Leistungsbereich (LB) Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile


Wechsel eines

künstlichen Knie-

gelenks anhand


Vorbeugende Gabe

von Antibiotika

während der

Operation

Erneute Operation




Dialog

R10 R10 N02

Vertrauensbereich 79,7 - 95,9 93,2 - 100 4,1 - 20,3

Ergebnis (Einheit) 90,6 % 100 % 9,4

Zähler/Nenner 48 / 53 53 / 53 5 / 53



Referenzbereich (bundesweit) > 86,00 % (Toleranzbe-

reich)

> 95,00 % (Zielbereich) nicht festgelegt


48 I

Leistungsbereich (LB) Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile

Qualitätsindikator (QI) Erneute Operation


– unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt


des Krankenhaus-

aufenthalts


des Krankenhaus-

aufenthalts – unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im


durchschnitt



Dialog

R10 R10 N02

Vertrauensbereich 0,9 - 4,5 entf. 0 - 21,8





Referenzbereich (bundesweit) < 3,19 (Toleranzbereich) Sentinel-Event nicht festgelegt

Leistungsbereich (LB) Vorbeugung eines Druckgeschwürs

Qualitätsindikator (QI) Anzahl der Patienten,

die während des

Krankenhaus-

aufenthalts

mindestens ein

Druckgeschwür

erwarben

Anzahl der Patienten,

die während des

Krankenhaus-

aufenthalts

mindestens ein

Druckgeschwür

erwarben - unter


Schwere aller

Krankheitsfälle im

Vergleich zum

Bundesdurchschnitt

Anzahl der Patienten,

die während des

Krankenhaus-

aufenthalts

mindestens ein

Druckgeschwür 4.

Grades erwarben



Dialog

N02 R10 R10

Vertrauensbereich entf. entf. entf.

Ergebnis (Einheit) 0,32 1,15 0

Zähler/Nenner 12 / 3.711 entf. 0 / 3.711

Entwicklung ¡ ¡ entf.

Bundesdurchschnitt 0,4 1 0,01

Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt < 2,22 (95. Perzentil, To-

leranzbereich)

Sentinel-Event

Legende zur Zeile „Bewertung durch Strukturierten Dialog”

N02 = Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert

R10 = Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich


I 49

Hinweis zur Zeile „Zähler / Nenner”: Diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner kleiner vier ist.

Entwicklung: Entwicklung des Ergebnisses des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr.

3.2 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung

Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Statistik (KISS)

Unser Krankenhaus beteiligt sich an der Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Statistik (KISS) der Charité Berlin. Bezüglich derHüftgelenksendoprothesen wurden im Zeitraum vom 01. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 458 Fälle ausgewertet.Bei 4 Fällen kam es zur Wundinfektion. Dies entspricht einer Wundinfektionsrate von 0,87%.

Im gleichen Zeitraum wurden bezüglich der Kniegelenksendoprothesen 387 Fälle ausgewertet. Dabei wurden 4 Wund-infektionen verzeichnet. Die Wundinfektionsrate für Knieendoprothesen beträgt 1,03%.

Die Betrachtung der Ergebnisse ergibt, dass die Infektionsrate im Vergleich zu den Vorjahren kontinuierlich niedriggeblieben ist. Daraus ist abzuleiten, dass die im Krankenhaus implementierten Hygienemaßnahmen eine hohe Sicherheit zumInfektionsschutz gewährleisten.

Hierzu gehören jährliche Schulungen in allen Bereichen und eine fortlaufende Erfassung der Erreger- und Resistenzlage.Zusätzlich existieren umfassende Hygienerichtlinien zu sämtlichen möglichen Erregern, die für jeden Mitarbeiter einsehbarim Intranet hinterlegt sind. Die Informationen werden regelmäßig gemäß den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts fürMitarbeiter, Patienten und Angehörige aktualisiert. Ergänzend finden fest definierte Behandlungspfade für Implantat-infektionen bei Bedarf ihre Anwendung.

Qualitätsmanagement

Bei MediClin ist die gesamte Behandlungskette in ein fundiertes Qualitätsmanagement einge -bunden – von der Struktur- über die Prozess- bis zur Ergebnisqualität.

Von der Mitarbeiterschulung bis zur Patienten-kommunikation: Unser Augenmerk gilt der ste-tigen Überprüfung unseres Qualitätsanspruchs und einer hohen Patientenzufriedenheit.

44 Qualitätsmanagement


52 I

4.1 Qualitätspolitik und -ziele

4.1.1 Qualitätspolitik

Wir stellen Qualität an oberste Stelle

Um unsere Struktur-, Behandlungs- und Servicequalität zu sichern und kontinuierlich zu verbessern haben wir ein um-fassendes internes Qualitätsmanagementsystem aufgebaut, welches im November 2012 erfolgreich nach DIN EN ISO9001:2008 und den arbeitsschutzspezifischen Managementanforderungen der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienstund Wohlfahrtspflege (MAAS-BGW) rezertifiziert wurde.

Beim Auf- bzw. Ausbau unseres internen Qualitätsmanagements orientieren wir uns an den international gültigenAnforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 und berücksichtigen u.a. die Qualitätsanforderungen

n der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie,n der Norddeutschen Orthopäden-Vereinigung,n der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden,n der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie,n der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie,n der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie sowie deren Assoziationen für Handchirurgie,Rheumatologie, Fußchirurgie,

n der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie,n der deutschsprachigen Gesellschaft für Handchirurgie,n der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie,n der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie,n dem Arbeitskreis für Rheumaorthopädie innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie,n der Rheuma-Liga Sachsen e.V.,n der Deutschen Gesellschaft für Fußchirurgie,n der deutschen Arbeitsgemeinschaft für Fußchirurgie,n der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.V.,n der AO Spine und der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft,n der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie,n der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin,n der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin,n des Sächsischen Sportärztebundes,n der Deutschen Gesellschaft für Kinderorthopädie,n der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin,n der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.

Die betriebliche Arbeitssicherheit ist ein zentrales Aufgabengebiet der Klinikleitung und ein wesentliches Element derUnternehmens-entwicklung am Standort. Aus diesem Grund wurde im MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben der Themen-komplex der Arbeitssicherheit nach den Anforderungen der MAAS-BGW in das etablierte Quali-tätsmanagementsystem integriert.

Diesem Ansatz folgend, erheben und bewerten wir die arbeitsbedingten Belastungen sowie Beanspruchungen für unsereMitarbeiter, mit dem Ziel, die Sicherheit und den Gesundheitsschutz der Beschäftigten durch die Maßnahmen des Arbeits-schutzes in allen Tätigkeitsbereichen nachhaltig zu verbessern.

Über das standardisierte Maß der oben genannten Zertifizierungen hinaus, suchen wir auch den deutschlandweiten Vergleichmit anderen Einrichtungen und nehmen unter anderem an dem Internetportal 4QD-Akut von Qualitätskliniken.de teil. Indiesem öffentlichen Portal können Patienten und Einweiser strukturierte Informationen zur Einschätzung der Versorgungs-qualität der teilnehmenden Akutkliniken erhalten und anhand der Bewertung der fünf Dimensionen „Medizinische Qualität“,„Patientensicherheit“, „Patientenzufriedenheit“, „Einweiserzufriedenheit“ und "Ethik & Werte" die für sie geeigneteEinrichtung suchen.


I 53

Um die Servicequalität unserer Rezeption, als zentrale Anlaufstelle für Patienten, weiter zu verbessern, wurden wir zusätzlichim September 2014 nach den Anforderungen der Asklepios Qualität Rezeptionen (AQR) zertifiziert.

Wir haben die Organisation unseres QM-Systems an den konkreten medizinisch-therapeutischen Behandlungsleistungen desPatienten aufgebaut. Um unsere Arbeit kontinuierlich zu verbessern, erfragen wir regelmäßig die Zufriedenheit unsererPatienten - sowohl bezüglich der medizinischen und pflegerischen Behandlungsqualität als auch der allgemeinen Service-leistungen. Somit ist die systematische Patientenorientierung eines der zentralen Qualitätsziele und steht wie die Zufrieden-heit aller Kunden im Mittelpunkt unseres Qualitätsverständnisses.

Das Qualitätsmanagementsystem unserer Klinik ist an den Unternehmenszielen der MediClin AG und den unternehmensweitgültigen Standards in den Bereichen Qualität, Sicherheit und Revision ausgerichtet. Diese sind auch nachzulesen auf derHomepage der MediClin AG unter www.mediclin.de.

Zudem wird das Engagement unserer Klinik dadurch unterstrichen, dass Prof. Dr. med. habil. Melzer berufenes Mitglied desAusschusses der „Arbeitsgruppe externe Qualitätssicherung Orthopädie und Unfallchirurgie“ der sächsischen Landesärzte-kammer ist.

Wir stellen den Menschen in den Mittelpunkt

Das Wohlergehen der Patienten steht für uns an erster Stelle unserer Bemühungen, deshalb nehmen wir ihre Wünsche undBedürfnisse ernst. Das Qualitätsmanagement hilft dabei, unseren Patienten eine optimale medizinische Versorgung zu ge-währleisten und ihnen die Diagnostik und Therapien zu bieten, die für sie individuell am besten geeignet sind.

Dabei ist die ganzheitliche Sicht des Menschen ein wesentliches Merkmal unseres Behandlungsverständnisses. Das bedeutet,dass wir uns bei der Behandlung nicht nur isoliert auf einzelne Krankheitssymptome konzentrieren, sondern die Gesamtheitder körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnisse wahrnehmen und berücksichtigen.

Wir sind ein kompetenter Schwerpunktversorger auf dem Gebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie

Das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben ist eine bekannte Spezialklinik für Orthopädie. Unser Name steht für fachlichesKönnen, Qualität und umfassende Leistungsfähigkeit bei der Versorgung orthopädischer und traumatologischer Krankheits-bilder.

Die Klinik verfügt neben der Behandlung orthopädischer Krankheitsbilder über zahlreiche weitere Behandlungsschwerpunkte.Dazu zählen die Rheumatologie, Unfallchirurgie, Hand- und Fußchirurgie, die Endoprothetik und das arthroskopischeOperieren. Auch die Bereiche der Wirbelsäulenchirurgie, Kinderorthopädie und die Behandlung von Tumoren im Bereich desHaltungs- und Bewegungsapparates haben wir in unserem Haus erfolgreich etabliert.

Darüber hinaus setzen wir verschiedene Operationstechniken, wie die Vesselplastie und minimalinvasive Hüftgelenks-Endoprothesenimplantation ein. Die Vesselplastie ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Wirbelkörper-frakturen, bei dem der betroffene Wirbelkörper durch Injizieren von Knochenzement aufgerichtet und stabilisiert wird.

Die Behandlung unserer Patienten umfasst die komplette Betreuung von der Eigenblutspende über die Operation,Intensivmedizin und Nachsorge durch die Physiotherapie und Ergotherapie.

Wir bieten unseren Patienten eine ärztliche Versorgung nach aktuellem wissenschaftlichem Kenntnisstand verbunden mitlangjähriger Erfahrung. Die orthopädisch besonders geschulten, freundlichen und erfahrenen Pflegedienstmitarbeiter stehenden Patienten rund um die Uhr zur Seite.


54 I

Wir fördern unsere Mitarbeiter

Eine wesentliche Voraussetzung für die interne Qualitätssicherung ist es, die Mitarbeiter zu motivieren, sie vielseitig zu quali-fizieren und zu aktiver Teamarbeit zu befähigen. Wir fördern und fordern unsere Mitarbeiter. Die Voraussetzung für einerfolgreiches Arbeiten im Team ist das Praktizieren eines kooperativen, partnerschaftlichen Führungsstils unserer Führungs-kräfte.

Sie initiieren Gruppen- und Teamarbeit und sorgen dafür, dass die Mitarbeiter die für ihre Arbeit erforderlichen Infor-mationen erhalten. Die Klinikleitung unterstützt die Aus-, Fort- und Weiterbildung, stärkt die Kompetenzen der Mitarbeiterund hilft ihnen bei der Umsetzung der Weiterbildungsinhalte. Ein vom Konzern angebotenes Seminarprogramm bietetzusätzlich umfangreiche Möglichkeiten zur Personalentwicklung.

4.1.2 QualitätszieleDie konkrete Umsetzung der Qualitätspolitik des Krankenhauses wird durch die von der Klinikleitung aufgestelltenQualitätsziele realisiert. Sie machen unseren Qualitätsanspruch nachvollziehbar und transparent. Das MediClinWaldkrankenhaus Bad Düben legt seinen Schwerpunkt besonders auf drei Qualitätsziele:

n die optimale medizinisch-pflegerische Versorgung unserer Patientenn die Identifikation unserer Mitarbeiter mit dem Krankenhausn die Weiterentwicklung unseres Qualitätsmanagementsystems unter Berücksichtigung der Anforderungen von Patientenund Interessenpartnern

Ziel: Optimale medizinisch-pflegerische Versorgung der Patienten

Unser oberstes Ziel ist es, das hohe Niveau der medizinischen und pflegerischen Behandlung in unserem Haus zu sichern undkontinuierlich zu verbessern. Das erreichen wir zum einen durch qualifiziertes Fachpersonal mit hohem medizinischen Könnenund Fachwissen, zum anderen durch die Orientierung unserer Standards an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen.

Durch gezielte Fort- und Weiterbildung qualifizieren wir unsere Mitarbeiter permanent weiter. Auf diese Weise können sieihre Kenntnisse und Fähigkeiten erhalten und ausbauen. Gerade im Gesundheitswesen sind solche Fortbildungen aufgrundneuer Erkenntnisse in der Medizin und der noch jungen Pflegeforschung sehr wichtig, um immer auf dem aktuellsten Standzu bleiben.

Dazu gehört auch die Implementierung medizinisch-technischer Innovationen in die Klinikabläufe. Die Röntgenabteilung desMediClin Waldkrankenhauses nutzt z.B. ein MRT (Magnet- resonanztomograph) zur Abbildung von Geweben und Organenohne den Körper mit Röntgenstrahlen belasten zu müssen. Die Knochendichtemessung kommt vor allem bei Patienten mitOsteoporose zum Einsatz.

Um die Qualität unserer Behandlungen und unserer Pflege auf gleichbleibend hohem Niveau zu halten, orientieren wir unsan Leitlinien und Standards. So haben wir bereits acht Behandlungs- und über 50 Pflegestandards entwickelt, die einerständigen Überprüfung unterliegen. Zudem setzen wir die nationalen Expertenstandards konsequent in der Pflege um.

Um den Erfolg unserer Bemühungen überprüfen zu können, dienen uns die subjektiven und objektiven Therapieerfolge alsMaßstab. Dabei nutzen wir die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung und der krankenhausinternenErgebnismessung. Dazu zählen beispielsweise

n Nachuntersuchungen nach TEP-Implantationen (fünf Jahre, zehn Jahre)n Dekubitusstatistikn Anzahl schlecht heilender Wundenn Infektionsstatistik

Ziel: Identifikation der Mitarbeiter mit dem Krankenhaus

Eine wichtige Voraussetzung für eine optimale medizinisch-pflegerische Versorgung der Patienten sind motivierte undengagierte Mitarbeiter. Um die Leistungsbereitschaft und -fähigkeit unserer Mitarbeiter zu erhalten und zu fördern, setzenwir auf klare Aufgabenstellungen und Führungsstrukturen. Die Mitarbeiter werden über aktuelle Entwicklungen und Plan-ungen, die die Klinik betreffen, rechtzeitig, regelmäßig und umfassend informiert, so dass sie sich mit unserer Einrichtungidentifizieren.


I 55

Darüber hinaus unterstützen wir unsere Mitarbeiter gezielt bei Fort- und Weiterbildungen, um ihre Qualifikationen zuerhalten und auszubauen. Ein wertschätzender Umgang zwischen den Mitarbeitern und Vorgesetzten bzw. zwischen denAbteilungen ist uns wichtig und soll die Zusammenarbeit fördern sowie das Arbeiten in einer angenehmen Atmosphäreermöglichen.

Zusätzlich ermöglichen wir unseren Mitarbeitern im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung die Nutzung desFitnessraumes und des Schwimmbades des angrenzenden MediClin Reha-Zentrums Bad Düben und fördern darüber hinausdiverse Betriebssportgruppen.

Zur Messung der Arbeitsplatzkultur und der Mitarbeiterzufriedenheit wurde im Jahr 2013 eine Mitarbeiterbefragung nachden Anforderungen von Great Place to Work® durchgeführt.

Vergleichend zu allen teilnehmenden Arbeitgebern wurden die Mitarbeiter in anonymer und schriftlicher Form u.a. über dieBereiche Glaubwürdigkeit, Respekt, Fairness, Stolz und Teamgeist befragt. Die berufsgruppenspezifische Auswertung derErgebnisse zeigte speziell im Rahmen der arbeitsschutzspezifischen Fragen eine deutliche Zufriendeheit der Mitarbeiter mitder körperlichen Sicherheit am Arbeitsplatz.

An verschiedenen Stellen wurden auch Handlungspotenziale aufgezeigt. Daraus resultierend wurden durch die Klinikleitunggezielte Handlungsmaßnahmen identifiziert, thematisiert und umgesetzt. Hierzu zählen beispielsweise das Einführen vonSprechzeiten für Mitarbeiter bei ihren Führungskräften, die strukturierte Einbindung interessierter Mitarbeiter in Projekt-arbeiten sowie die Durchführung konkreter teambildender Maßnahmen.

Ziel: Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems unter Berücksichtigung der Anforderungen

von Patienten und Interessenspartnern

Unser Anliegen ist es, unser bereits sehr gut strukturiertes Qualitätsmanagementsystem kontinuierlich weiterzuentwickeln.Dies beinhaltet die Ausrichtung der Qualitätspolitik, des Klinikleitbildes und der Qualitätsziele an den Anforderungen unsererPatienten und Interessenspartnern.

Des Weiteren überprüfen wir die Wirksamkeit unseres internen Qualitätsmanagementsystems durch

n regelmäßige Verbesserungsgesprächen Selbstbewertung des gesamten Managementsystems durch die Klinikleitungn Anzahl der Beschwerden und durchgeführte Korrekturmaßnahmen

Wichtig ist für uns, unsere Mitarbeiter in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsystem einzubinden und mit ihnengemeinsam Arbeitsabläufe zu analysieren und zu optimieren. So konnten wir bereits eine sehr umfangreiche Matrix zahl-reicher Prozesse in unserem Krankenhaus etablieren und neu strukturieren.

4.2 Aufbau und Instrumente des internen Qualitätsmanagements

4.2.1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Internes Qualitätsmanagement

Zur Sicherung und Weiterentwicklung unserer Versorgungs- und Servicequalität, haben wir ein umfassendes internesQualitätsmanagementsystem basierend auf den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2008aufgebaut und entwickeln dieses stetig weiter.

Die erfolgreiche Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung unserer Klinik erreichen wir durch eine berufsgruppen- undhierarchieübergreifende Arbeitsweise. Diese integriert sowohl die Einzelanforderungen der verschiedenen Professionen desMediClin Waldkrankenhaus Bad Düben (medizinisch, pflegerisch, therapeutisch und administrativ) als auch deren versorg-ungsbezogene Interaktion.


56 I

Zu den Grundlagen des Qualitätsmanagements in der MediClin und damit auch im MediClin Waldkrankenhaus Bad Dübenzählen:

n die Darlegung und Optimierung der dienstleistungsrelevanten Arbeitsabläufen die systematische Bewertung der Kernprozesse auf der Grundlage interner und externer Auditsn die jährliche Bewertung des Qualitätsmanagementsystemsn kontinuierliche unternehmensinterne Patientenbefragungenn ein MediClin-internes Benchmarking unter anderem im Bereich Patientenbewertungen undn die Ermittlung und Bewertung der erzielten Behandlungsergebnisse.

Mit Hilfe unserer konzerneinheitlichen Qualitätsmanagementstrategie wollen wir die Qualität unserer Strukturen undProzesse, aber auch die Ergebnisse unserer Arbeit langfristig wirksam verbessern.

UnterstützendeProzesse

Mitarbeiter

Leitung

QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM

Externe Anforderungen (Patienten, Gesetzgeber, Kostenträger etc.)

Klinikleitbild, Strategie und Qualitätsziele

Behandlungs-prozess

Bewertung der Klinik (Management, Ergebnisse, Qualitätsziele)

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Bewertung des Behandlungsprozesses(Patientenzufriedenheit,

Behandlungsergebnis, Wirtschaftlichkeit)

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Mit der Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008 im Jahr 2009 wurde uns der Erfolg unserer Bemühungen, ein sinnvollesund funktionierendes Qualitätsmanagementsystems aufzubauen, bestätigt. Die kontinuierliche Verbesserung dieses Systemswird jährlich von neutralen externen Experten überwacht. Im November 2012 fand ein erstes Rezertifizierungsaudit statt,wobei auch der Arbeitzschutz nach den Anforderungen der MAAS-BGW erfolgreich zertifiziert wurde.

Qualitätsmanagement-Strukturen

Qualitätsmanagementbeauftragter

Der Qualitätsmanagementbeauftragte unterstützt die Klinikleitung bei der Weiterentwicklung des klinikinternen QM-Systems,koordiniert und leitet Projekte und ist in alle relevanten Gremien im Krankenhaus eingebunden. In Fragen der Organisationund Koordination der Qualitätsarbeit ist er Ansprechpartner für alle Mitarbeiter.

Die Qualitätsmanagementbeauftragten aller MediClin-Einrichtungen werden durch die zentrale Abteilung „Qualität,Organisation und Revision" der MediClin AG unterstützt, geschult und beraten. In Zusammenarbeit mit der Abteilungwerden konzernweite Qualitätsprojekte entwickelt und gesteuert. Dazu kommen regelmäßige Arbeitstreffen, wechsel-seitige Audits und eine interaktiv konzipierte Intranetplattform für den konzernweiten Wissens-Know-how-Transfer imQualitätsmanagement zum Einsatz.


I 57

Einbeziehung der Mitarbeiter

Unsere Mitarbeiter sind in das Qualitätsmanagement, zum Beispiel bei der Erarbeitung von Problemlösungen, aktiveinbezogen. Hierzu werden exemplarisch themenorientierte Qualitätszirkel bzw. Projektgruppen gebildet, in denenLösungsstrategien zur Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen erarbeitet werden.

Beauftragte

Um klinikweite Standards gewährleisten zu können, haben wir Beauftragte ernannt, die die Umsetzung der in den einzelnenKommissionen festgelegten Maßnahmen überwachen. So wurden

n Hygienebeauftragte sowohl im ärztlichen Dienst als auch im Pflegedienst,n ein Medizinprodukteverantwortlicher undn Medizinproduktebeauftragte für die einzelnen Bereiche des Krankenhauses sowien ein Strahlenschutzbeauftragter und dessen Stellvertreter benannt.

Es finden regelmäßig themenbezogene Sitzungen in Kommissionen zu folgenden Schwerpunkten statt:

n Hygienen Arbeitssicherheitn Arzneimittel

Die Arbeit der Hygienekommission wird durch eine Hygienefachkraft und einen externen Krankenhaushygieniker unterstützt.An der Arzneimittelkommissionssitzung nimmt regelmäßig ein Apotheker unserer Lieferapotheke teil. Er informiert überaktuelle Änderungen in der Arzneimittelversorgung und überprüft den ordnungsgemäßen Umgang mit Betäubungsmitteln.

4.2.2 Instrumente des QualitätsmanagementsDas Qualitätsmanagement funktioniert nicht ohne Instrumente, mit denen die Qualität gemessen und verbessert werdenkann. Sie vereinheitlichen die Vorgehensweise im Qualitätsmanagement und gewährleisten somit die Vergleichbarkeit dererzielten Ergebnisse. Nachfolgend geben wir Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Instrumente, die in unseremKrankenhaus zum Einsatz kommen.

Die Ergebnisqualität nimmt eine zentrale Position für die Beurteilung der Qualität medizinischer Versorgung innerhalb derMediClin-Gruppe ein. Sie gibt Auskunft über den Erfolg einer Behandlung. Diese Ergebnisqualität messen und bewerten wirauf mehreren Ebenen: Dazu zählen u.a. medizinisch-therapeutisch fundierte Qualitätsindikatoren, aber auch die systema-tische Befragung unserer Patienten mittels eines Patientenfragebogens.

Patientenbefragung

Die Qualität der Arbeit des MediClin Waldkrankenhauses Bad Düben und deren Ergebnisse zeigen sich besonders an derZufriedenheit unserer Patienten. Wir führen daher kontinuierlich Patientenbefragungen bei Patienten, die sich noch inunserer Klinik befinden, durch.

Diese Befragungen erfolgen anonym mittels Fragebogen und werden von der zentralen Abteilung „Qualität, Organisationund Revision“ vierteljährlich ausgewertet. Die Auswertung der Daten erfolgt über Punktmittelwerte in den Dimensionen1-100. Je höher der jeweilige Punktwert ist, umso besser wurde der Indikator bewertet.

Die Ergebnisse der Befragung werden in der Klinik allen Mitarbeitern mitgeteilt. Zusätzlich werden alle 3 Jahre über das PortalQualitätskliniken.de Daten zur externen Patientenbefragung und deren Zufriedenheit erhoben. Dabei werden Patienten,deren Entlassung bereits 12 Wochen zurückliegt, stichprobenhaft retrospektiv zu ihrem Aufenthalt in unserer Klinik befragt.

Auf Grundlage dieser Datenauswertung wurden in 2013 gezielt Maßnahmen zur Erhöhung der Patientenzufriendenheiteingeleitet und initiiert, deren Bewertung durch den direkten Vergleich der Daten aus der kontinuierlichen Patienten-befragung in 2014 realisiert werden kann. Innerhalb der nachfolgenden Grafiken werden die zentralen Ergebnisse derZufriedenheit unserer Patienten mit der ärztlichen und pflegerischen Betreuung sowie weiterer Aspekte v.a. der Service-qualität dargestellt.


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0 20 40 60 80 100

Erreichbarkeit

Persönlicher Umgang

Information

Kompetenz

Ergebnisse aus Patientenbefragungen -Bewertung der ärztlichen Betreuung

2013 Patientenbefragung 4QD (Mittelwert) 2014 Interne Patientenbefragung (Mittelwert)

0 20 40 60 80 100

Erreichbarkeit

Persönlicher Umgang

Information

Kompetenz

Ergebnisse aus Patientenbefragungen -Bewertung der pflegerischen Betreuung


In allen Kategorien der ärztlichen und pflegerischen Betreuung konnte das MediClin Waldkrankenhaus im Jahr 2014 eineBewertung über 85 Punktmittelwerte erzielen. Im Vergleich der Ergebnisse der externen Patientenbefragung des Jahres 2013führten unsere etablierten und umgesetzten Maßnahmen im Jahr 2014 zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Patienten-zufriedenheit in den Bewertungskriterien.

Hervorzuheben ist die überdurchschnittlich positive Bewertung hinsichtlich der Erreichbarkeit unseres medizinsichen Fach-personals während des Versorgungsprozesses für unsere Patienten. Auch der persönliche Umgang unserer Mitarbeiter wirdvon unseren Patienten als ausgezeichnet bewertet.

In die Bewertung der Behandlungs- und Servicequalität wurden u.a. vier Kategorien einbezogen:

n die Organisation der Aufnahme ins Krankenhausn die organisatorischen Abläufe hinsichtlich der Wartezeitenn den subjektiv empfundenen Behandlungserfolgn sowie die Weiterempfehlung der Klinik


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0 20 40 60 80 100

Weiterempfehlung

Behandlungserfolg

Wartezeiten

Aufnahme ins Krankenhaus

Ergebnisse aus Patientenbefragungen -Bewertung weiterer Aspekte


Dabei spiegelt sich die hohe Zufriedenheit unserer Patienten in der sehr guten Bewertung der Weiterempfehlung von 91Punktmittelwerten im Jahr 2014 wieder.

Auditsystem

Um die Wirksamkeit des verfolgten Qualitätsmanagementansatzes zu prüfen und im Team kontinuierlich nach Verbesser-ungen in den Arbeitsabläufen zu suchen, führen wir systematisch einrichtungsübergreifende Verbesserungsgespräche(Audits) durch. Mit Hilfe eines MediClin-weiten zentralen Auditsystems koordinieren wir den klinikübergreifenden Austauschvon Qualitätsmanagementbeauftragten und ausgebildeten Fachkollegen. Durch diesen kollegialen Dialog entdecken wir aufeffiziente Weise immer wieder Verbesserungspotentiale.

Gleichzeitig erleichtert das Verfahren den Know-how-Transfer zwischen den Kliniken im Sinne des Best-Practice-Ansatzes. ImJahr 2014 wurden in 11 Bereichen interne Audits durchgeführt, deren Ziele die Beurteilung der Umsetzung der definiertenProzesse und die kontinuierliche Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems waren. Die Audits haben gezeigt, dass dieMitarbeiter die wesentlichen Grundsätze des eingeführten Qualitätsmanagementsystems verstanden und in weiten Teilen inihre tägliche Arbeit integriert haben.

Neben dem bereits beschriebenen internen Auditsystem wird das Qualitätsmanagementsystem der Klinik seit seiner Zerti-fizierung im Jahr 2009 regelmäßig durch externe Auditoren geprüft. Dabei wird die Leistungsfähigkeit des Qualitäts-managementsystems kontrolliert und Prozesse hinsichtlich ihrer Erfüllung der international anerkannten Qualitäts-anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 durch ein unabhängiges Zertifizierungsunternehmen bewertet.

Falls aus den internen oder externen Audits Normabweichungen resultieren, können durch die Klinikleitung entsprechendeMaßnahmen initiiert werden, diese dann gemeinsam mit den betroffenen Mitarbeitern umgesetzt und vom Qualitäts-managemenbeauftragten kontrolliert werden.

Behandlungsergebnisse

Im Rahmen der bundesweit einheitlichen externen Qualitätssicherung durch die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung(BQS) und auf Länderebene über die Sächsische Landesärztekammer vergleicht sich das MediClin Waldkrankenhaus BadDüben systematisch mit anderen Kliniken im gleichen Leistungsbereich. Über den klinikinternen QS-Monitor, einem Software-tool zur Überwachung definierter Qualitätskriterien, sind wir in der Lage noch am selben Tag die Entwicklung aller relevantenQualitätsindikatoren im Blick zu haben und bei unerwünschten Entwicklungen unmittelbar gegenzusteuern.


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Beschwerdemanagement

Um auf Probleme und Anregungen der Patienten und Besucher zeitnah reagieren zu können, haben wir ein systematischesBeschwerdemanagement eingeführt. Dazu befindet sich in der Patienteninformationsmappe, die in jedem Zimmer ausliegt,ein Meinungsbogen, mit dem sie uns Kritik oder Lob mitteilen können. Über einen „Beschwerdebriefkasten“ ist die Abgabedes Bogens auch anonym möglich.

Äußern unsere Patienten ihre Beschwerde direkt bei einem Mitarbeiter, können diese oftmals direkt vor Ort handeln undgemeinsam mit dem Patienten eine zufriedenstellende Lösung finden. Unser Ziel ist es, innerhalb kürzester Zeit aufBeschwerden zu reagieren und entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung des bemängelten Zustandes zu ergreifen.Wir wollen so unseren Patienten einen angenehmen Aufenthalt in unserer Klinik ermöglichen.

Im Jahr 2014 haben wir 350 Meinungsbögen mit 826 Einzelmeinungen erhalten. Durch 154 Beschwerden und 221Anregungen haben wir wertvolle Hinweise und detailreiche Verbesserungsvorschläge bekommen, die wir in unsereUmsetzungsstrategie mit aufgenommen haben. Die 451 Einzelmeinungen, die die Zufriedenheit in Form eines Lobsausdrücken, bestärkt das etabliert hohe Niveau der medizinischen Versorgung und die damit verbundene Patienten-orientierung über alle Bereiche.

Zuweisermanagement

Ein wichtiger Aspekt in unserer täglichen Arbeit ist auch die Zufriedenheit der Einweiser mit unserer Klinik. Dies bezieht sichsowohl auf die Behandlungsergebnisse als auch auf die organisatorischen und administrativen Bereiche. Dabei spielen Warte-zeiten in Bezug auf Operationen und Transportdienste eine wichtige Rolle.

Um die Anforderungen der Einweiser ermitteln zu können, führen wir beispielsweise Informationsveranstaltungen für unsereEinweiser durch, bei denen neben Vorträgen zu neuen Operationsmethoden auch Diskussionsrunden auf der Tagesordnungstehen. Darüber hinaus führen wir regelmäßig Einweiserbefragungen durch, um die Zufriedenheit der Ärzte zu ermitteln.

Die Ergebnisse der Einweiserzufriedenheit werden über das Portal Qualitätskliniken.de erhoben und dargestellt. Innerhalb derKlinikleitung werden diese Ergebnisse zum Anlass genommen, um über die Optimierung der Zusammenarbeit mit unserenEinweisern zu diskutieren.

Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung

Unseren Patienten bieten wir umfangreiches Informationsmaterial über unsere Klinik oder spezielle Behandlungsmethodenan. Wir klären jeden Patienten vor einer Operation oder einem anderen invasiven Eingriff umfassend auf. Der Patient hatjederzeit die Möglichkeit, eine Operation oder Untersuchung abzulehnen.

Mit seiner Unterschrift gibt er sein Einverständnis zur Durchführung des Eingriffs. Neben den Orthopäden und Anästhesistenwerden unsere Patienten auch von unseren Pflegedienstmitarbeitern über bevorstehende Untersuchungen oder Behand-lungen informiert. Während des Aufenthalts in unserer Klinik dient eine Patienteninformationsmappe, die auf jedem Zimmerausliegt, als Wegweiser für unsere Patienten.

Arbeitsschutz

Das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben wird zum Thema „Arbeitsschutz“ von einer externen Fachkraft für Arbeits-sicherheit und einer externen Betriebsärztin beraten und betreut. Hierzu finden monatliche Besuchstermine in denEinrichtungen statt. Es werden regelmäßige (quartalsmäßige) Arbeitssicherheitsausschusssitzungen und Begehungen derFunktionsbereiche durchgeführt. Zusätzlich finden jährliche Fortbildungsveranstaltungen zum Thema „Brandschutz undVerhalten im Brandfall“ für alle Mitarbeiter statt.

Mitarbeitergespräche

Um einen regelmäßigen Dialog zwischen Mitarbeitern und Vorgesetzten zu arbeitsbezogenen Themen zu ermöglichen,führen wir regelmäßig einmal im Jahr mit jedem Mitarbeiter ein Mitarbeitergespräch durch. Um die jeweiligen Vorgesetztenzu befähigen, finden regelmäßig Inhouse-Kommunikationsschulungen zur Führung von Mitarbeitergesprächen statt. Hierbeiwird sowohl auf die Vorbereitung als auch auf die eigentliche Führung des Gespräches, unter Berücksichtigung der MediClin-Konzernbetriebsvereinbarung zur Führung von Mitarbeitergesprächen, eingegangen.


I 61

Jährliche Bewertung des QM-Systems

Um die mittelfristige Entwicklung des MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben einzuschätzen, findet jährlich eine systema-tische interne Qualitätsmanagementbewertung statt.

Hierbei werden durch die Klinikleitung und das Qualitätsmanagement in einem Bericht relevante Benchmark-Ergebnisse,weitere medizinische, kaufmännische und versorgungsbezogene Kennzahlen wie auch Projekte ausgewertet, für dasFolgejahr neu festgelegt und Maßnahmen zur Zielerreichung abgeleitet. Darüber hinaus werden die Anforderungen derzugrundeliegenden Qualitätsmanagementsysteme berücksichtigt und weiterführende Daten der Arbeitssicherheit und derHygiene integriert.

Benchmark-Bewertung über den Asklepios Qualitäts Monitor

Da das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben ein Unternehmen der Asklepios Gruppe ist, beteiligen wir uns am Benchmarkdes Asklepios Qualitäts Monitors.

Das Ziel des Asklepios Qualitäts Monitors ist die Schaffung eines transparenten, entwicklungsbasierten und metrischenQualitätskennzahlensystems für alle Kliniken der Asklepios Gruppe, welches:

n die Ergebnisse transparent mittels eines Ampelsystems sichtbar und vergleichbar machtn zu übergeordneten Kennzahlen bündelt oder bei Bedarf umgekehrt Einblicke bis auf die Detailebene zulässtn zunehmend alle definierten kennzahlenrelevanten Bereiche der Asklepios Einrichtungen umfasstn es ermöglicht, als Steuerungsinstrument zur Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen eingesetzt zu werden sowien den Best Practice–Ansatz verfolgt

Im Kennzahlensystem werden die klinikbezogenen Daten:

n zur Medizinischen Ergebnisqualität auf Basis des Verfahrens des AQUA-Instituts für angewandte Qualitätsförderungund Forschung im Gesundheitswesen GmbH

n zur Bewertung der Anforderungen des Qualitätssiegels Asklepios Qualität Rezeptionenn zu Ergebnissen der Zufriedenheitsbefragungen von Mitarbeitern durch Great Place to Work®n zu Ergebnissen der Einweiser- und Patientenzufriedenheitsbefragungen, die auf Basis der Qualitätskliniken.de-Manualedurchgeführt wurden

n zur Bewertung des Qualitätsmanagementsystems der Einrichtungn zu Ergebnissen in Bezug auf die Bewertung der Patientensicherheit im Portal Qualitätskliniken.de

abgebildet und mit allen Kliniken verglichen.

Benchmark-Bewertung durch das Portal Qualitätskliniken.de

Das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben beteiligt sich am Internetportal Qualitätskliniken.de. Ziel dieses Portals ist es, dieQualität von Kliniken in Deutschland umfassend und transparent darzustellen sowie vergleichbar zu machen. Dabei werdendie fünf Qualitätsdimensionen "Patientensicherheit", "Patientenzufriedenheit", "Einweiserzufriedenheit", "MedizinischeErgebnisqualität" und "Ethik&Werte" jeder Klinik erfasst und bewertet. Patienten, Angehörige und einweisende Ärzte habenso die Möglichkeit, sich schnell und einfach über eine geeignete Klinik zu informieren.


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4.3 Qualitätsmanagement-Projekte

Projekt: Erweiterung des Konzeptes zur Teamstruktur

Die 2012 eingeführte Teamstruktur, mit dem Ziel einer Optimierung der Patientenversorgung von der Einbestellung bis zurEntlassung, wurde im Jahr 2014 weiterentwickelt. Die Teamstruktur hat das primäre Ziel, dass der Patient, über den erst-maligen Klinikaufenthalt hinaus, die Zuordnung zu einem konkreten Team beibehält.

Bei einer späteren, erneuten Aufnahme in die Klinik wird der Patient dann dem gleichen Team zugewiesen. Jedes Team istfür die Behandlung der ihm zugewiesenen Patienten über die gesamte Zeit des Patientenaufenthaltes verantwortlich. Es sinddrei Teams für die Versorgung der orthopädischen Patienten benannt, Team Blau, Team Grün und Team Orange. Jedesorthopädische Team steht unter der organisatorischen Leitung eines Chefarztes, welcher durch einen Pflegeteamleiter (PTL)und einen Teamassistenten (TA) in der Organisation einer fallbezogenen Patientenversorgung unterstützt wird.

Im Jahr 2014 wurde ein viertes Team (Team Rot), bestehend aus Anästhesisten und Pflegekräften der Intensivabteilung, unterder Leitung des Chefarztes Dr. med. Bulst, etabliert. Durch die Erweiterung wurden neue Aufgaben und Verantwortlichkeitengeregelt, welche detailliert in deren Aufgabenbeschreibung formuliert sind. Durch die Etablierung des vierten Teams wird derFokus der patientenzentrierten Versorgung unserer Klinik gefestigt.

Projekt: Weiterentwicklung Qualitätskliniken.de: 5. Dimension – Ethik und Werte

Betrachtet man die steigende Bedeutung von ethisch-moralisch reflektiertem Handeln im Gesundheitswesen vor demHintergrund einer zunehmenden Patientensouveränität ist dieses ein gut nachvollziehbares Handlungsmotiv für die Weiter-entwicklung der Qualitätsdimensionen in 2014 im freien Patientenportal „Qualitätskliniken.de“.

Mit der Schaffung der neuen Dimension „Ethik und Werte“ und der dortig immanenten Sachlogik, wird dem Grundkonzeptder vier bereits etablierten Qualitätsdimensionen folgend, das Anforderungsprofil an die behandelnden Einrichtungen vonden Strukturvoraussetzungen über die Prozessrealisierung bis hin zur Ergebnisbetrachtung vollzogen. Hierbei werden nebendem handlungsleitenden Grundverständnis ethischen Handelns als Zielsetzung auch alltagsrelevante Themen bearbeitet.

Zu diesen sind insbesondere der Umgang mit religiöser Pluralität, Handeln bei Schmerzempfinden und die Wahrung einesselbstbestimmten Lebensendes (Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung) zu zählen. Die im Anforderungskatalog for-mulierten Punkte wurden inhaltlich erarbeitet und anschließend strukturiert in den Klinikalltag eingeführt. Hierzu kann dasimplementierte klinische Ethikkomitee und die damit in Verbindung stehende Möglichkeit von ethischen Fallbesprechungengezählt werden. Aktuell erfüllt die Klinik ~97% der möglichen Punkte.

Innerhalb der folgenden Grafik weisen wir die Ergebnisse der zentralen Qualitätsindikatoren im Vergleich zum Mittelwertanderer teilnehmenden Mitgliedskliniken aus. Je höher die Bewertung des Indikators, umso mehr Anforderungen sind erfüllt.

Ergebnisse der 5. Qualitätsdimension Ergebnisse der 5. Qualitätsdimension Ergebnisse der 5. Qualitätsdimension (Rahmenbedingungen)(Rahmenbedingungen)

Ethische FallbesprechungEthische FallbesprechungEthische Fallbesprechung

Kliniksches EthikkomiteeKliniksches Ethikkomitee

Einbeziehung von Einbeziehung von MitarbeiternMitarbeitern

Aufgabe der FührungAufgabe der FührungAufgabe der Führung

0% 20% 40% 60% 80% 100%0% 20% 40% 60% 80% 100%0% 20% 40% 60% 80% 100%

Vergleichskliniken MediClin Waldkrankenhaus Bad DübenVergleichskliniken MediClin Waldkrankenhaus Bad DübenVergleichskliniken MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben


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Ergebnisse aus der 5. Qualitätsdimension -Ergebnisse aus der 5. Qualitätsdimension -Ergebnisse aus der 5. Qualitätsdimension -Ethisches Handeln im AlltagEthisches Handeln im AlltagEthisches Handeln im Alltag

Umgang mit VerstorbenenUmgang mit Verstorbenen

Umgang mit SterbendenUmgang mit SterbendenUmgang mit Sterbenden

SchmerzSchmerzSchmerz

Umgang mit ReligionUmgang mit Religion

Ermittlung des Ermittlung des Ermittlung des PatientenwillensPatientenwillens

0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100

Vergleichskliniken MediClin Waldkrankenhaus Bad DübenVergleichskliniken MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben

In allen Kategorien konnte das MediClin Waldkrankenhaus Bad Düben eine Bewertung über 85% erzielen. Im Vergleich mitanderen Kliniken liegen wir bezüglich des Angebotes an ethischen Fallbesprechungen, des etablierten klinischen Ethik-komitees, des Umgangs mit Sterbenden und Verstorbenen sowie der Berücksichtigung unterschiedlicher Religionen imRahmen unserer täglichen Arbeit über dem Mittelwert.

Diese ausgewiesenen Ergebnisse verdeutlichen, dass wir die patientenorientierten ethischen Prozesse auf dem Bedarf unsererPatienten angepasst haben. Durch das implementierte klinische Ethikkomitee werden wir im nächsten Jahr ethische Themennoch umfassender in unser Handeln integrieren.

GlossarGlossar


66 I

AHBAnschlussheilbehandlung

AOPAmbulante Operation

AuditSystematischer und dokumentierter Ablauf zur Ermittlung inwieweit vorgegebene Anforderungen erfüllt sind.

BGBerufsgenossenschaft

BGSWDie Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) ermöglicht die stationäre Rehabilitation imunmittelbaren Anschluss an die Akutphase bei Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates, peripherenNervenverletzungen und Schädel-Hirnverletzungen. Sie wird zur Optimierung des Rehabilitationserfolgs danndurchgeführt, wenn ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht ausreichen.

BobathDas Bobath-Konzept ist ein wichtiger rehabilitativer Ansatz in der Pflege und Therapie von Patienten mit Schädigungendes Gehirns oder des Rückenmarks. Es beruht auf der Annahme der „Umorganisationsfähigkeit“ des Gehirns, d.h. dassgesunde Hirnregionen Aufgaben, die zuvor von den erkrankten Regionen ausgeführt wurden, neu lernen undübernehmen können. Häufig sind bei traumatischen Hirnschädigungen auch nicht die eigentlichen Kontrollzentrenzerstört, sondern Verbindungswege unterbrochen, die durch konsequente Förderung und Stimulation des Patienten vonSeiten aller betreuenden Personen neu gebahnt werden können.

BQSBundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung gGmbH. Sie hat Qualitätsindikatoren zur medizinischen und pflegerischenQualitätsdarstellung entwickelt.

Case-ManagementFallmanagement, am konkreten Unterstützungsbedarf der einzelnen Person ausgerichtetes Organisationssystem.

ChAChefarzt

ComplianceKooperatives Verhalten des Patienten im Rahmen der Therapie. Der Begriff kann mit „Therapietreue“ wiedergegebenwerden und zeigt seine Wichtigkeit besonders bei chronisch Kranken z.B. in Bezug auf die Medikamenteneinnahme, dasBefolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstiles.

DekubitusDruckgeschwür/ Wundliegegeschwür, ein Bereich einer lokalen Schädigung der Haut und des darunterliegendenGewebes, oft bedingt durch die Immobilität eines Patienten.

Diabetes mellitusTyp-1 = „jugendlicher Diabetes“, ausgelöst durch ImmunvorgängeTyp-2 = „Altersdiabetes“, ausgelöst durch Insulinresistenz der insulinabhängigen Körperzellen

DIN EN ISODeutsches Institut für Normung e.V. – Europäische Norm – International Organization for Standardization(Qualitätsmanagementnorm)

DMPDisease-Management-Programm: Systematische Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf dieErkenntnisse der evidenzbasierten Medizin gestützt sind.


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DRGDiagnosis Related Groups (= diagnosebezogene Fallgruppen). Ein Klassifikationssystem, bei dem die Patienten anhandder Diagnose und der durchgeführten Behandlungen nach dem erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteiltwerden. Das DRG-System ist ein Fallpauschalensystem und wird zu Vergütung der einzelnen Krankenhausfälleverwendet.

Durchgangsarzt(kurz D-Arzt) regelt die Behandlung und Abrechnung eines Arbeitsunfalls (hierzu zählen auch Unfälle auf dem Weg vonder oder zur Arbeit) in Deutschland, wenn eine gesetzliche Unfallversicherung (gewerbliche BG, landwirtschaftliche BG,gesetzliche Unfallkasse) die Kosten für die Behandlung übernimmt. Ein Durchgangsarzt ist ein Arzt mit speziellenunfallmedizinischen Kenntnissen. Die Zulassung zum D-Arzt wird von den Berufsgenossenschaften erteilt.

EbMEvidenzbasierte Medizin (Evidence-based medicine) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch dergegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgungindividueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit derbestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.

ErgebnisqualitätQualität der Behandlungsergebnisse

ErgotherapieBeschäftigungs- und Arbeitstherapie; umfassende medizinische Behandlungsmethode zum Erhalt oder zumWiedererlangen der größtmöglichen Selbstständigkeit

GKVGesetzliche Krankenversicherung

ICD-10(International Classification of Diseases)Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, GermanModification (ICD-10-GM) ist die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten undstationären Versorgung in Deutschland.

Intergrierte Versorgung (IV)Sektorenübergreifende Versorgungsform im deutschen Gesundheitswesen. Sie fördert eine stärkere Vernetzung derverschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser), um die Qualität derPatientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken.

IV-VerträgeVerträge zu integrierten Versorgungsformen nach § 140 b SGB V.

Knick-Senk-FußFehlstellung der Füße

konservative TherapieBehandlung mittels medikamentöser Therapie und/oder physikalischen Maßnahmen, im Gegensatz zur operativenTherapie.

KTQKooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen. Legt Kriterien für die Bewertung einesQualitätsmanagementsystems fest.


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LeitlinienDie Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zurEntscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in derPraxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekteberücksichtigen. Die „Leitlinien” sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründendenoch haftungsbefreiende Wirkung.

Ligamentum patellofemoraleDie Kniescheibe stabilisierendes Band, wirkt gegen die übermäßige Verschiebung der Kniescheibe nach außen einerAusrenkung (Luxation) entgegen.

ManualtherapieTherapie von Funktionsstörungen am Haltungs- und Bewegungsapparat durch passiv mobilisierende Techniken undaktive Übungen.

MDKMedizinischer Dienst der Krankenversicherung

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)Die Kooperationsform MVZ wurde mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz im Jahr 2004 in dieVersorgungslandschaft eingeführt. Die gesetzliche Grundlage für MVZ ist der § 95 des Fünften Sozialgesetzbuches.Medizinische Versorgungszentren (MVZ) ermöglichen durch die strukturierte fachübergreifende Zusammenarbeitmehrerer ärztlicher Fachgebiete eine patientenorientierte Versorgung aus einer Hand.

MRSABakterienstamm, der unempfindlich gegenüber den meisten Antibiotika ist und Infektionen verursachen kann.

MRTMagnetresonanztomographie, bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe undOrgane im Körper.

OPOperation/en; auch Operationsbereich

OPSDer Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen,Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen im stationären Bereich und beim ambulanten Operieren.

OsteoporoseKnochenschwund, Abnahme der Knochendichte durch den übermäßig raschen Abbau der Knochensubstanz und -struktur.

PDLPflegedienstleitung

PKVPrivate Krankenversicherung

PNFPropriozeptive Neuromuskuläre FazilitationZiele der Anwendung sind: Muskelspannung normalisieren (z.B. Spastizität herabsetzen oder schwache bzw. gelähmteMuskeln aktivieren) = fazilitieren; Fördern der motorischen Kontrolle; Fördern der Mobilität; Fördern der dynamischenStabilität, Ausdauer und Kraft; Fördern der Geschicklichkeit und Koordination.

postperativnach einem chirurgischen Eingriff


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präoperativvor einem chirurgischen Eingriff

Primary NursingPflegeorganisationssystem, bei dem jedem Patient ein/-e bestimmte/-r Pflegedienstmitarbeiter/-in zugeordnet ist und dieVerantwortung von der Aufnahme bis zur Entlassung trägt.

Progressive MuskelentspannungVerfahren, bei dem durch die willentliche und bewusste An- und Entspannung bestimmter Muskelgruppen ein Zustandtiefer Entspannung des ganzen Körpers erreicht wird (nach Edmund Jacobson).

ProzessmanagementKlinisches Prozessmanagement beschäftigt sich mit der Gestaltung und Optimierung von Prozessen in allen klinischenVersorgungsbereichen.Dabei stehen die Erhöhung der Patientensicherheit und die Verbesserung der Behandlungsqualität, insbesondere auch inZeiten hoher ökonomischer Anforderungen und verdichteter Arbeitsabläufe, im Vordergrund.

ProzessqualitätQualität der Behandlungsprozesse

PTLPflegeteamleitung

QMQualitätsmanagement

QMBQualitätsmanagementbeauftragte/-r

QMSQualitätsmanagementsystem

QSQualitätssicherung: intern oder extern entwickelte und ausgewertete Maßnahmen zur Sicherung der Qualität derBehandlung.

rezidivierende Patellaluxationwiederkehrendes Ausrenken der Kniescheibe

SGBSozialgesetzbuch

SpinalkanalstenoseVerengung des Wirbelkanales

StandardEine normative Vorgabe qualitativer und/oder quantitativer Art bezüglich der Erfüllung vorausgesetzter oder festgelegterQualitätsanforderungen.

StrukturqualitätQualität der Strukturen eines Krankenhauses: Gebäude, Ausstattung, Personal, etc.

TATeamassistent


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TEPTotalendoprothese (Gelenkersatz)

TraumatologieDiagnose und Behandlung von Unfallpatienten.

VojtatherapieTherapie, bei der mittels Reflexlokomotion elementare Bewegungsmuster bei Patienten mit geschädigtemZentralnervensystem und Bewegungsapparat wieder erreicht werden können.

WLAN-Hotspotöffentlicher drahtloser Internetzugriffspunkt

Die Präsenz der MediClin

MediClin integriert.

MediClin Waldkrankenhaus und MediClin Reha-Zentrum Bad Düben GustavAdolfStr. 15a / 15 04849 Bad Düben Telefon 0 34 243 / 761120 Telefax 0 34 243 / 761120 info.baddueben[email protected]

Projektleitung: Steve Glaubauf Pflegedienstleitung und Qualitätsmanagementbeauftragter

www.waldkrankenhaus-bad-dueben.de

mediclin waldkrankenhaus bad düben · willkommen im mediclin waldkrankenhaus bad düben sehr...

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