Tratamiento de HIV:Generalidades del virus:

Es un virus ARN Posee proteínas de membrana como la Gp120 (lo une al CD4)y la

GP41 que facilitan su unión a las células blanco Posee una transcriptasa reversa Existen dos serotipos HIV1 y HIV2 (así lo dijo) Existen evidencia de infecciones Zoonoticas.

Definición:

SIDA es la enfermedad descrita donde existen ciertas características de enfermedad terminal como pérdida de peso, adenopatías, infecciones oportunistas entre otras cosas. El virus es una mutación del HIV 3 que está asociado a linfomas en Japón (eso dijo)Historia de la enfermedad:1970: primeros casos, aparecían en jóvenes universitarios homosexuales que desarrollaban pérdida de peso, infecciones oportunistas, sarcoma de Kaposi, etc. 1984: se aísla el Virus en en el Instituto Pasteur de París, por L. Montagnier y colaboradores y le denominaron LAV.

Tratamiento: Se basa en tres pilares

TAR

(terapia antiretroviral):Los podemos dividir en los 4 siguientes grupos:

Cada uno de estos medicamentos va a actuar en un momento específico del ciclo de replicación como se observa en la siguiente imagen:

El tratamiento se basa en combinación de cada uno de estos medicamentos. El manejo inicial en la década de los 90 fue combinar un NRTIs con un IP, luego aparecieron los otros dos y se generaron nuevas combinaciones que es lo que se va a ver más adelante. Dice que para el examen lo que le interesa es que sepamos a que clasificación pertenece cada medicamento ()

Fueron los primeros en salir (AZT), recordar que la lamivudina se usa en hepatitis crónica, de los demás no dijo nada.

Inicialmente el AZT, mejoraba las complicaciones pero no la sobrevida, luego se empezó con la terapia HAART (terapia antiretroviral altamente activa) y esto cambio (en esta se combinan hasta 4 medicamentos).

Objetivos de tratamiento: 1. Disminuir la carga viral

2. Disminuir la resistencia (solo AZT lo ha presentado)

Interacciones de los NRTIs y los IPsSe metabolizan en el citocromo 3ª4 por lo que hay que tener cuidado con estos ya que pueden ser inductores o inhibidores, además estos pacientes tiene polifarmacia. Entre los medicamentos que usan están: Profilaxis Antieméticos Medicamentos psiquiátricos Analgésicos opioides

Interacciones Farmacológicas Antituberculosos:La Rifampicina que es un inductor del 3A4 disminuye la eficacia de atazanavir y lopinavir. Ademas produce disminución de la efectividad del saquinavir por modificación de las concetraciones séricas.La administración conjunta de claritromicina con ritonavir, indinavir y atazanavir potencia la inhibición del CYP3A4. Por lo que se incrementan las concentraciones séricas de claritromicina y su potencial de prolongación del intervalo QT.

Sin embargo al administrar claritromicina con Efavirenz disminuye las concentraciones séricas de esta y se reduce su eficacia antimicrobiana

Lo siguiente estaba en la presentación pero no lo menciono:

INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓT1DOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (NRTIs)

Inhiben competitivamente la transcriptasa reversa del HIV-1 Necesitan de activación intracelular por fosforilación por enzimas

celulares Actividad contra HIV-1 y HIV-2

Análogos de nucleósidos producen: Toxicidad milocondrial Acidosis láctica Esteatosis hepática Alteración en el metabolismo de lípidos

Indicaciones de suspensión de NRTI Ascenso rápido de concentraciones de aminotransferasas Hepatomegalia progresiva Acidosis metabolica de causa desconocida

De aquí en adelante vienen descripciones de cada fármaco pero dijo que no le interesaba profundizar mucho en eso, igual voy a poner lo que viene en las diapositivas porque se brinco varias.

Este se lo salto:

NRTIs : DIDANOSINA (ddl). Esta esta en la CCSS

Análogo sintético de Desoxiadenosina Biodisponibilidad oral de 30 a 40 % Disminuye con pH ácido y alimentos Concentración en LCR 20% de las

séricas Presentaciones farmacológicas

cuentan con amortiguadores ó con capa entérica

Administración con estómago vacío Vida media de eliminación 1.5 h Vida media intracelular 20 a 24 h Eliminación renal (ajustar dosis según la depuración de creatinina ) Esta puede desarollar resistencia (asi

están en la presentación aunque antes dijo que solo el AZT lo presentaba)

NRTI :LAMIVUDINA (3TC). Tambien lo tiene la CCSS Análogo de citosina

Actividad contra: HIV-1 Actividad sinèrgica con otros antirretrovirales del HBV

Biodisponibilidad oral superior a 80% Sin relación a alimentos Eliminación por vía renai sin cambios Efectos Adversos: Cefalea, insomnio, fatiga, malestar

gastrointestinal

El siguiente se lo salto también (dijo que ahí lo dejaba para que lo estudiáramos más detalladamente)

NRT1: ZID0VUD1NA (AZT) Azidotimidina. Es el que más le interesa

Análogo de Desoxitimidina Primer antirretroviral autorizado Ha mostrado disminuir el índice de progresión clínica y prolonga la

sobrevida Se ha demostrado eficacia en Tx de demencia y trombocitopenia

asociada a VIH Uso oral durante el embarazo, intravenosa durante el trabajo de

parto y en jarabe al neonato para reducir el índice de transmisión vertical del HIV hasta en 23%

Se absorbe bien en intestino Distribución amplia en líquidos y tejidos corporales, incluyendo LCR, en LCR las concentraciones hasta de 65% de las séricas.

Metabolismo hepático por conjugación Eliminación renal Existe resistencia que limita la eficacia clínica

Efectos adversos: Mielosupresión ( más común ) Anemia macrocitica (1 a 4 %) Neutropenia (2 a 8 % ) Intolerancia gástrica Cefalea Insomnio Mayores niveles cuando se usan fármacos con metabolismo

hepático o bloquean la secreción tubular

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTIs)

Se unen directamente a la transcriptasa reversa del VIH-1 bloqueando su actividad de polimerasa de DNA y RNA. Estos no necesitan de fosforilación para su activación y la monoterapia con NNRTI produce resistencia rápidamenteLos principales efectos adveros son: Intolerancia gastrointestinal, erupciones cutáneas (Sd Stevens- Johnson)Tiene interacciones medicamentosas innumerables por el metabolismo a través del sistema CYP450.

NNRTI: EFAVIRENZ Biodisponibilidad oral de 45% Absorción aumenta con alimentos grasos Se recomienda tomarlo

con estómago vacío Vida media prolongada : dosis única diaria Pobre concentración en LCR (< 1.2 %).

Lo siguiente se lo salto también (-.-)

Inhibidores de proteasa (PI)Las proteasas virales producen proteínas estructurales finales del core del virión maduro. Los Pls ocasionan la producción de partículas virales inmaduras y no funcionales por lo que no se da la replicación. Es común el desarrollo de resistencia en monoterapia. Tambien puede haber resistencia cruzada en este grupo, además comparten metabolismo CYP con otros antirretrovirales.

Estos fármacos produce el llamado síndrome de distribución de grasa el cual se caracteriza por:

Síndrome de redstrbución y acumulación de grasa ccorporal Obesidad central Ensanchamiento de la grasa dorsocervical (giba de búfalo) Ensanchamiento facial penférico Crecimiento mamario Aspecto cushingoide Incremento en las concentraciones de triglicéridos y de cLDL Intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina

Se desconoce la causa y el único que no lo produce es atazanavir. Se los salto todos pero aquí los dejo

Inhibidores de fusión: Enfuvirtide ( T-20)Es el único que existe en CR.

Bloquea la entrada del virus a la célula

Es un péptido sintético que se une a la glucoproteína de la envoltura del viruse impide la fusión de las membranas del virus y de la célula

Uso por inyección subcutánea Metabolismo por hidrólisis

proteolítica (no en los CYPs) Se desarrolla resistencia No tiene resistencia cruzada

■ Efectos adversos:Reacciones locales en el sitio de aplicación Reacciones de hipersensibilidad EosinofiliaNo tiene interacciones medicamentosas.

Indicaciones (leyó todo el cuadro)

ESQUEMAS DE INICIOActualmente las combinaciones más comunes recomendadas para inicio de tratamiento son:

2 ITRAN + 1 ITRNN 2 ITRAN + IP/r (potenciación con uso de bajas dosis de Ritonavir)

con excepción de Nelfinavirque no se recomienda en uso concomitante con Ritonavir y solo en casos de mujeres con potencial reproductiva.

Objetivos del Tratamiento ARVClínicos: Prolongar la vida.Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar lashospitalizaciones, disminuir la morbilidad)

Inmunológicos: Preservar o restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4+).Virológicos: Reducir la CV a < 50 copias/ml por el mayor tiempo y tan bajo como sean posibles, lo ideal sería CV menos de 50 copias/ mL.

Al final de la PPT vienen unos cuadros

con las dosis pero no los menciono por si los quieren ver.