MEDICINARESUMIDA

Sistema�ImuneSistema�Imune

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MEDICINARESUMIDA

Autores

Evelyn Moura De AssisPedro Eustáquio Urbano Teixeira

Revisora Técnica

Denise Carneiro Lemaire

Sistema�Imune

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AUTORES

Graduação em Medicina pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB); Membro do canal Medici-

na Resumida; Professor da plataforma SanarFlix e do curso Residência Médica Sanar.

Pedro Eustáquio Urbano Teixeira

Graduação em Medicina pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB). Membro do canal Medi-

cina Resumida.

Evelyn Moura De Assis

REVISORA TÉCNICA

Graduação em Biomedicina pela Universidade de Brasília (1981) e doutorado em imunologia

pela Université D'aix Marseille II, França (1992). Atualmente é professora plena da Universidade

do Estado da Bahia. Tem experiência na área de imunologia, com ênfase em imunogenética, imu-

nosenescência e imunização. As linhas de pesquisa em desenvolvimento envolvem os seguintes

temas: associação entre polimorfismos genéticos e doenças crônicas; marcadores de risco de os-

teoporose; resposta imune à vacina contra hepatite B em idosos, e em estudantes e profissionais

da área da saúde.

Denise Carneiro Lemaire

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APRENDER PODE SER MAIS FÁCIL

E aí, preparada(o) para dominar o conhecimento acerca do Sistema Imune? Sim, é possível! Nós sabemos o quanto pode ser difícil compreender alguns temas nesse universo. Seja devido à linguagem demasiadamente rebuscada de algumas literaturas clássicas ou o excesso de detalhes que facilmente se per-dem em sua memória. Por isso, desde já, queremos estabelecer um compro-misso: nosso objetivo ao longo deste livro é fazer você absorver os principais pontos que são premissas para a formação de seu raciocínio clínico e, conse-quentemente, para a sua prática profissional futura. Assim, acreditamos estar direcionando seu tempo e energia, o que permitirá o aumento da sua eficiên-cia no processo de aprendizado. Como bônus, estaremos abordando os pontos que, provavelmente, serão cobrados em suas avaliações. Justamente por terem mais relevância para a prática clínica.

Entretanto, isso é um bônus. Nosso objetivo é fazer você se tornar um me-lhor profissional. E para isto, é imprescindível um conhecimento integrado. Conhecimento decorado para a prova é facilmente esquecido, já o que é ver-dadeiramente compreendido, fica para a vida.

Deixando mais uma vez o bônus de lado, vamos ao maior diferencial deste livro que é a sua metodologia. Você provavelmente deve saber que há duas metodolo-gias principais nos cursos de saúde: a tradicional e o PBL (Problem Based Learning - "Aprendizado baseado em problemas"). Sendo que ainda há alguns cursos que adotam um modelo misto em que se mesclam as duas opções.

A metodologia tradicional é o modelo que nos acostumamos durante o período escolar. Professor é detentor do conhecimento, realiza aulas expositi-vas abordando cada assunto e em alguns momentos são aplicadas avaliações para tentar mensurar o quanto foi aprendido pelo aluno.

A metodologia PBL, em uma explicação simplificada, apresenta inicial-mente um problema (geralmente um caso clínico), permite a discussão em um grupo utilizando os conhecimentos prévios e motiva o estudante a bus-car as respostas para que em um segundo momento, os alunos possam com-partilhar os seus aprendizados e construam conjuntamente o conhecimento. Desta forma, o professor pode avaliar diversos pontos além do conhecimento adquirido: a capacidade de ser parte de um grupo, a organização do raciocí-nio, a exposição do mesmo, dentre outras questões.

Contudo, desta forma que apresentamos, deixa-se a entender que a meto-dologia PBL apenas possui vantagens, porém esta está longe de ser a absoluta verdade. Primeiro que é muito frequente se deparar com professores que não fo-ram treinados para a metodologia, o que permite que os alunos fiquem sem um guia ou indevidamente orientados. Outra queixa comum entre os estudantes é

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que algumas instituições optam por um curto período entre a apresentação do problema e a discussão sobre o mesmo, não permitindo um tempo adequado de estudo para os estudantes absorverem o conteúdo necessário. E dentre di-versos outros pontos frequentes, o principal é a insegurança. Os estudantes por não terem recebido o conhecimento do professor, fonte confiável, não conse-guem sozinhos estabelecer quais informações são importantes em um oceano de referências possíveis. As consequências disso são inúmeras para o aprendiza-do e saúde mental dos estudantes. Por isso, talvez a resposta mais adequada seja o modelo misto, associado a professores devidamente capacitados. Neste, além das discussões, ocorrem aulas expositivas dos professores, quando são contem-plados os principais pontos e/ou complementado o conhecimento exposto nas discussões.

Mas afinal, e o livro?A coletânea Medicina Resumida foi concebida a partir da análise das prin-

cipais vantagens e falhas de cada metodologia. Sendo assim, em cada capítu-lo você será inicialmente apresentado a um caso clínico, quando gostaríamos que você tentasse reconhecer os principais pontos e palavras chaves a serem estudadas. Este exercício mínimo irá aumentar o seu vínculo com o tema e, consequentemente, irá consolidar melhor em sua memória quando obter as respostas. E não se preocupe que ao virar a página, você irá encontrar o que consideramos importante e o(s) objetivo(s) do capítulo. O próximo passo en-tão é a entrega do conteúdo. Essa é feita em cada capítulo com as caracterís-ticas que defendemos ser importantes até aqui: uma abordagem integrada, utilizando uma linguagem adequada e focando nos pontos principais para a sua formação. Por fim, você ainda terá a sua disposição um mapa mental sim-plificado com os pontos principais que você precisa recordar em uma revisão rápida.

Portanto, seja você de uma instituição com a metodologia tradicional ou PBL, esperamos te oferecer um recorte da experiência do que há de melhor nos dois mundos. Faça um ótimo proveito!

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O MEDICINA RESUMIDA

O Medicina Resumida é um canal do Youtube fundado em março de 2014 por Diego Barros, quando estava nas férias para o 3º semestre do curso de medicina da Universidade do Estado da Bahia (UNEB).

A proposta desde o início foi compartilhar o conhecimento e as experi-ências adquiridas com os demais estudantes dos cursos de saúde em uma época em que aulas em vídeos para o nicho ainda eram muito escassas.

Após dois anos de crescimento, a demanda dos seguidores só aumentava e havia o desejo de contemplar todos os pedidos. Entretanto, a rotina densa de estudos era impeditiva. A solução foi definida em 2016, quando o canal contou com a sua primeira grande mudança. Foram convidados ao projeto mais cinco estudantes e amigos (Alana Rodrigues, Evelyn Assis, Gabriel Ara-ponga, Kevin Gomes e Vinicius Jesus) que além de competentes, se alinhavam com a filosofia do projeto.

Desde então, todos os esforços foram voltados à contemplar os conheci-mentos do tripé básico dos sistemas orgânicos: a anatomia, a histologia e a fisiologia. Porém, não se limitando apenas a estes temas.

O primeiro contato com a Editora Sanar ocorreu ainda em 2015 com a con-cepção da obra "100 Casos Clínicos Comentados em Medicina", lançada em 2016 e amplamente requisitada ainda nos dias de hoje.

O vínculo se fortaleceu em 2017 com a concepção da Coletânea Medicina Resumida e a união de esforços para o desenvolvimento de uma plataforma de educação médica que complementasse integralmente toda a faculdade de medicina: o SanarFlix. Projeto este que foi lançado no segundo semestre de 2017 e possui uma completa sintonia com esta coletânea lançada em 2018. Ambos frutos de um grupo alinhado em inovar a educação médica, utilizando como premissas a qualidade e a acessibilidade de seus projetos.

E o Medicina Resumida? Apenas ganhou com essa união de esforços. Evo-luiu em quantidade e qualidade para os seus seguidores. Pois a estrutura dis-ponibilizada para o SanarFlix, também se estende ao Medicina Resumida e isso permitiu garantir uma maior qualidade técnica dos conteúdos (áudio e vídeo), assim como uma maior entrega na quantidade dos vídeos, inclusive com a participação de outros professores.

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Ainda não conhece? Confira como nos encontrar:• Canal Medicina Resumida: www.youtube.com/medicinaresumida• Instagram Medicina Resumida: @medresumida• SanarFlix: www.sanarflix.com.br• Instagram SanarFlix: @sanarflix.med

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AGRADECIMENTOS

Evelyn Assis

É com muita felicidade que produzo o primeiro livro da minha carreira profissional. Agradeço a Deus, por me manter firme nessa jornada e por ser tão generoso comigo, e aos meus pais, Eliomar e Marlene, pelo apoio, cuidado e amor de sempre. Dedico este livro a vocês!

Agradeço aos nossos seguidores do Medicina Resumida, por terem nos acolhido, apoiado e incentivado, sempre com feedbacks construtivos, que nos ajudam muito. Obrigada pela confiança. Esse livro foi produzido com carinho para vocês. Espero que gostem e que seja proveitoso!

Agradeço ao companheiro de escrita, Pedro. Muito obrigada por ter aceitado o desafio de escrever este livro comigo e pela dedicação ao nos-so projeto.

Agradeço ao amigo Diego por ter me escolhido para embarcar nessa gratificante e prazerosa jornada junto a ele, e aos outros amigos dessa fa-mília Medicina Resumida, pela união, pelo apoio e por todo crescimento.

Agradeço à Editora Sanar, em especial a Maurício, pelo convite e con-fiança para produzir esta obra. Obrigada pela oportunidade. Deixo meu agradecimento também a Isabela e Diana pela atenção e paciência duran-te a produção do livro.

Agradeço a professora e revisora deste livro, Denise, pelo cuidado e atenção ao livro. Obrigada pró por ter aceitado o convite e por ter doado o seu tempo para a revisão do livro.

Por fim, espero que este livro seja uma boa experiência para todos que lerem.

Grande abraço.

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Pedro Teixeira

Sem os milhares de seguidores do Medicina Resumida e sua busca constante por conhecimento, essa obra não teria razão de existir. Meu pri-meiro agradecimento, então, vai pra todos vocês que confiam no nosso trabalho e nos dão ânimo para seguir em frente.

Aos meus amigos do MR, Kevin, Diego, Evelyn, Vinícius e Alana, fazer parte disso com vocês faz com que tudo seja mais prazeroso. Agradeci-mentos especiais a Evelyn, pela parceria na difícil missão de escrever um livro de imunologia, e a Diego, pelo convite para fazer parte dessa família.

Na citada missão de tornar esse livro realidade, as participações da Pro-fessora Denise Lemaire e de Diana Cruz foram fundamentais. Obrigado pela paciência e empenho de vocês.

À Editora Sanar e todos os seus colaboradores, sua força de vontade permite que muitos dos nossos sonhos se tornem realidade. Mais que isso, vocês nos impulsionam a continuar sonhando.

Por fim, agradeço a Beatriz pelo apoio incondicional, a meus amigos pela persistência na nossa amizade, e a toda minha família, em especial à minha mãe, irmã e pai, por estarem presentes em todos os momentos importantes.

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SUMÁRIO

1. IMUNIDADE INATA ................................................................................................. 171. Caso clínico ..................................................................................................................................... 172. Introdução .......................................................................................................................................193. Imunidade inata ............................................................................................................................224. Receptores do sistema imune inato .........................................................................................245. Células do sistema imune inato ................................................................................................28Referências ..........................................................................................................................................33Mapa mental .......................................................................................................................................35

2. CÉLULAS DA IMUNIDADE ADQUIRIDA ............................................................... 391. Caso clínico .....................................................................................................................................392. Introdução .......................................................................................................................................423. Linfócitos T ......................................................................................................................................454. Linfócitos B .....................................................................................................................................47Referências ..........................................................................................................................................50Mapa mental ....................................................................................................................................... 51

3. ÓRGÃOS E TECIDOS LINFOIDES ........................................................................... 551. Caso clínico .....................................................................................................................................552. Introdução .......................................................................................................................................583. Órgãos linfoides primários e secundários ............................................................................. 60Referências .......................................................................................................................................... 74Mapa mental .......................................................................................................................................75

4. MHC E APRESENTAÇÃO DE ANTÍGENOS ............................................................. 791. Caso clínico .....................................................................................................................................792. Introdução .......................................................................................................................................823. O complexo principal de histocompatibilidade (MHC) ........................................................834. Células apresentadoras de antígenos .................................................................................... 88Referências ..........................................................................................................................................91Mapa mental .......................................................................................................................................93

5. ANTÍGENOS E ANTICORPOS ................................................................................. 971. Caso clínico .....................................................................................................................................972. Introdução .................................................................................................................................... 1003. Estrutura do anticorpo .............................................................................................................. 1004. Tipos de anticorpos ....................................................................................................................1035. Síntese dos anticorpos ............................................................................................................. 1086. Ligação dos anticorpos a antígenos ....................................................................................... 1107. Curiosidades.................................................................................................................................. 114Referências ........................................................................................................................................ 115Mapa mental ..................................................................................................................................... 117

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6. CITOCINAS ............................................................................................................. 1211. Caso clínico ................................................................................................................................... 1212. Introdução .....................................................................................................................................1243. Citocinas que regulam a imunidade inata ............................................................................ 1274. Citocinas que regulam a imunidade adquirida ...................................................................135Referências ........................................................................................................................................140Mapa mental ..................................................................................................................................... 141

7. SISTEMA COMPLEMENTO ................................................................................... 1451. Caso clínico ...................................................................................................................................1452. Introdução .....................................................................................................................................1483. Vias de ativação ...........................................................................................................................1504. Via alternativa ..............................................................................................................................1525. Via clássica ....................................................................................................................................1556. Via das lectinas ...........................................................................................................................1587. Etapas finais da ativação do complemento ..........................................................................1598. Funções do complemento .........................................................................................................160Referências ........................................................................................................................................163Mapa mental .....................................................................................................................................165

8. IMUNIDADE CELULAR .......................................................................................... 1691. Caso clínico ...................................................................................................................................1692. Introdução ..................................................................................................................................... 1713. Linfócitos T CD4+ ......................................................................................................................... 1714. TH1 .................................................................................................................................................. 1775. TH2 .................................................................................................................................................. 1796. TH17 .................................................................................................................................................1837. Linfócitos T CD8+ ..........................................................................................................................184Referências ........................................................................................................................................192Mapa mental .....................................................................................................................................193

9. IMUNIDADE HUMORAL ....................................................................................... 1971. Caso clínico ................................................................................................................................... 1972. Introdução .................................................................................................................................... 2003. Ativação da célula b e a secreção de anticorpos ............................................................... 2004. Resposta T-dependente............................................................................................................ 2085. Resposta T-independente ........................................................................................................2196. Mecanismos efetores da imunidade humoral ................................................................... 220Referências ........................................................................................................................................227Mapa mental .....................................................................................................................................229

10. REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE ................................................................ 2331. Caso clínico ...................................................................................................................................2332. Introdução .....................................................................................................................................2363. Classificação .................................................................................................................................2374. Reações causadas por anticorpos igg ou igm......................................................................2395. Reações causadas por linfócitos t ..........................................................................................2436. Hipersensibilidade do tipo i ou imediata ...........................................................................2457. Fase tardia da reação anafilática ............................................................................................ 250Referências ........................................................................................................................................ 251Mapa mental .....................................................................................................................................253

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CAPÍTULO

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Imunidade Inata 1

1. CASO CLÍNICO

João, um garoto de seis anos, chega em casa após um jogo de futebol com os amigos queixando-se de dor na parte posterior da perna direita. Judite, sua mãe, percebe um corte na perna do filho e o orienta a lavar a região com água e sabão para evitar que algum bicho se aproveite e pe-netre a pele machucada. João, como toda criança curiosa, pergunta: “Mãe, por onde o bicho pode entrar?”, e sua mãe responde: “Pela sua pele lesa-da, filho”. João, insatisfeito, questiona: “E o que eu vou fazer para tirar esse bicho de dentro de mim, mãe? Eu vou ficar doente?”. Sua mãe responde: “Filho, nosso corpo tem o sistema imunológico que produz barreiras e cé-lulas de defesa para nos proteger”. Ainda intrigado, João pergunta: Mãe, o que é sistema imunológico e como ele sabe que tem um bicho em meu corpo?”.

Se você fosse a mãe de João, o que você teria que estudar para respon-der a ele? Agora é sua vez!

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IMUNIDADE INATA CAPÍTULO 01

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1.1 POSSÍVEIS PALAVRAS OU TERMOS DESCONHECIDOS

• Sistema imunológico: conjunto de células e moléculas responsáveis pela imunidade, isto é, defesa contra substâncias estranhas.

1.2 PALAVRAS-CHAVE

"Corte", "Pele lesada", "Barreira", "Sistema imunológico".

1.3 OBJETIVOS

• Conceituar e caracterizar o sistema imunológico.• Identificar o papel da pele como barreira às infecções.• Identificar e caracterizar as principais células efetoras do sistema

imune.• Identificar e caracterizar os componentes moleculares e celulares do

sistema imunológico inato.• Estabelecer os mecanismos de ativação dos componentes do siste-

ma imune inato.• Identificar as moléculas envolvidas no reconhecimento dos micror-

ganismos pelo sistema imune inato.

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CAPÍTULO 01

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2. INTRODUÇÃO

O sistema imunológico envolve um conjunto de células e moléculas que atuam de forma coordenada na defesa do corpo humano contra subs-tâncias danosas. Os mecanismos ativados em resposta a essas substâncias são classificados em: (1) forma inicial e imediata, a qual chamamos de imu-nidade inata ou natural; e (2) outra forma mais tardia, que aparece após alguns dias, a qual chamamos de imunidade adquirida ou adaptativa.

As substâncias que estimulam as respostas específicas do sistema imu-ne são denominadas antígenos. Os antígenos podem estar presentes em microrganismos, corpos estranhos, células tumorais, órgãos transplanta-dos, substâncias que causem alergias etc. Você perceberá durante todo o livro que nossos exemplos e explicações geralmente se associam a mi-crorganismos infecciosos. Além da principal função do sistema imune ser, sim, a defesa contra esses patógenos, a compreensão dos inúmeros mecanismos pelos quais o sistema imune funciona é facilitada quando o agente agressor é um microrganismo patogênico. É simplesmente mais fácil explicar, e entender, a atuação do sistema imune se for contra um ví-rus ou uma bactéria do que contra um órgão transplantado ou uma célula tumoral.

Os mecanismos da imunidade inata, ou natural, constituem a primeira linha de defesa do nosso organismo e responde apenas à microrganis-mos infecciosos ou aos produtos das células lesadas. Ele inclui estrutu-ras celulares e bioquímicas de defesa que, constitucionalmente, já estão prontas para atuar ou são ativados rapidamente. Esses mecanismos não se caracterizam pela especificidade contra um determinado agente infec-cioso, e sim pela identificação de estruturas que são comuns a grupos de microrganismos, a exemplo do Lipopolissacarídeo (LPS) presente na pare-de celular de bactérias gram-negativas. Além de não haver diferenciação entre discretas composições das substâncias estranhas, não há geração de memória imunológica. Ou seja, a imunidade inata é como o ferrolho em sua porta ou o alarme em seu carro. Independentemente de quem tente invadir sua propriedade, seja um ladrão ou seja um parente, a porta estará trancada e o alarme pronto para disparar. São mecanismos contra as infec-ções que existem, estando o agente infeccioso presente ou não.

Por outro lado, a imunidade adquirida, também chamada adaptativa, envolve mecanismos que se caracterizam pela resposta específica ao an-

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IMUNIDADE INATA CAPÍTULO 01

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tígeno. O antígeno precisa estar presente. Após a exposição, há alterações nas funções de determinadas células para que aquele antígeno, respon-sável pelo estímulo à resposta, seja eliminado. Os mecanismos de defesa não estão prontos, esperando o patógeno aparecer. Eles são montados em resposta à presença dele. Além disso, esse tipo de resposta gera me-mória imunológica, a qual garante uma resposta resolutiva mais rápida em um próximo contato com aquele mesmo antígeno.

As principais características das respostas imunes adaptativas são es-pecificidade, diversidade, memória, especialização, expansão clonal, au-tolimitação e homeostasia.

1. Especificidade: As respostas adquiridas são específicas para cada antígeno. Os antígenos têm porções chamadas epítopos, ou deter-minantes, que são reconhecidos pelos receptores de linfócitos, de-sencadeando os mecanismos efetores. Especificidade é exatamente a capacidade de reconhecer algo próprio de cada antígeno, não con-fundindo um com o outro.

2. Diversidade: Estima-se que o sistema imunológico de uma pessoa possa discriminar de 107 a 10 9 determinantes antigênicos diferentes.

3. Memória: Linfócitos estimulados podem diferenciar-se em células com meia vida longa, denominados linfócitos de memória. Essas permitem que as respostas secundárias, ou seja, aquelas posteriores a uma primei-ra exposição ao patógeno, sejam mais rápidas, eficientes e específicas.

4. Especialização: Cada tipo de resposta envolve a ativação de meca-nismos que protegem contra um determinado microrganismo. Pode até ter respostas diferentes para um mesmo antígeno.

5. Expansão clonal: Após exposição e reconhecimento, há ativação e proliferação de linfócitos, com geração de um clone de células que ex-pressam receptores idênticos àqueles presentes na célula que deu ori-gem ao clone (aquele que foi ativado por um determinado antígeno).

6. Autolimitação e homeostasia: Se o antígeno for eliminado, o estí-mulo cessa, e as respostas imunes diminuem de intensidade, retor-nando ao basal, com os linfócitos de memória em repouso.

A maioria das respostas imunológicas do hospedeiro aos antígenos são compostas pelos mecanismos dos dois tipos de imunidade: inata e adquirida. Isso ocorre porque, durante o processo evolutivo, a maioria dos microrganismos criou mecanismos para evadir à imunidade inata e per-

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CAPÍTULO 01

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manecer no hospedeiro. Dessa forma, a resposta imune inicial consegue, por vezes, apenas conter a disseminação do antígeno, mas será a resposta adquirida a responsável por sua eliminação. A resposta natural, na realida-de, estimula a resposta adquirida. Alguns microrganismos mais patogêni-cos, entretanto, são capazes de escapar dos mecanismos efetores da pró-pria imunidade adquirida. Eles sobrevivem e permanecem no hospedeiro, em uma forma de latência ou de multiplicação e disseminação. O principal exemplo é o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).

Voltando ao caso, quais são as barreiras que a mãe de João disse que compõem o sistema imunológico? Em se tratando de uma simples feri-da na perna ocorrida há poucas horas, qual tipo de resposta imunológica deve estar predominando no momento: inata ou adquirida?

Imagem 1: Imunidade inata e adaptativa.

Na imagem 1, acima, podemos perceber os principais componentes das imunidades inata e adquirida e o tempo, após o início da infecção, para ativa-ção dos mecanismos de cada tipo de resposta. Como dissemos anteriormen-te, as barreiras e células do sistema imune natural estão sempre a postos, prontos para prevenir ou eliminar a infecção assim que o microrganismo en-tra o nosso corpo. Seu início, portanto, é imediato. Por outro lado, os meca-nismos da imunidade adaptativa requerem apresentação adequada dos an-tígenos por células especializadas e a montagem de um aparato específico

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MAPA CONCEITUAL

anticor

po citocinas

linfócitos

antígeno

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citocinas

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