1

¿Qué es la medicina basada en la evidencia?

Dr. Carlos Daniel Tajer

Medicina basada en la evidencia

� Mientras no me lo preguntan lo sé

� Cuando me lo preguntan ya no lo sé

Definición de los autores

� Sackett� BMJ 1996;312:71-72 (13 January) : Editorials.

� Evidence based medicine: what it is and what it isn't

� Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

� Evidence based medicine, whose philosophical origins extend back to mid-19th century Paris…

2

Definición de los autores

� Continuidad lógica: medicina científica

� Definida de esta manera no habría alternativa ni crítica posible

Definición “ideológica”

� Nuevo marco para la práctica clínica

� Metodología precisa para la evaluación de intervenciones

� Nomenclatura precisa para medir efectos terapéuticos.

� Niveles de certeza sobre los cuales pueden basarse las decisiones individuales y comunitarias.

MBE: una visión positiva

� Fundamentar la práctica en las mejores fuentes bibliográficas con pruebas científicas.

� Reevaluar cada paso en la práctica médica sobre pruebas científicas.

� La mejor prueba surge de los ensayos controlados de excelente diseño, y la estimación definitiva de los metaanálisis de ensayos grandes y concordantes.

3

Efectuar una decisión clínica

Evidencia

Circunstancias personales

Deseos del paciente

� Criterio de Autoridad

� Colega de mayor experiencia, servicio jerarquizado

� Criterio Fisiopatológico

� Droga o estrategia que resuelve la fisiopatología atribuida al

cuadro clínico que se enfrenta

Bases para la toma de decisiones

Fisiopatología verdadera pero implicación clínica falsa

Inferencia fisiopatológica-tratamiento

La angina inestable tiene trombo

Los TL lo reducen

Ensayos controlados

TL aumentan el riesgo de infarto

Los inotrópicos orales mejoran la FEVI

y la CF. Mejorarán la sobrevida.

Efecto nulo o aumento de la mortalidad.

Los antiarrítmicos reducen EV y TV

posinfarto. Esto reducirá la muerte súbita.

Flecainide-Encainide triplican la

muerte súbita.

Los stents con drogas reducen el late

loss. Esto mejorará la evolución.

Aumento de infarto/muerte tardío

por un mecanismo inesperado.

Los ATII tienen propiedades reológicas.

BC no. Reducción = TA: mejor evolución

Reducción de IAM con amlodipina

Como mucho empate.

4

La nifedipina reduce la mortalidad en el infarto agudo de miocardio

Reduce la Tensión arterial

Vasodilatador coronario universal

Disminuye la entrada de calcio

Menor Consumo O2

Mejora flujo anterógrado

Enlentece la necrosis

Lógico

La nifedipina reduce la mortalidad en el infarto agudo de miocardio

Reduce la Tensión arterial

Vasodilatador coronario universal

Disminuye la entrada de calcio

Menor Consumo O2

Mejora flujo anterógrado

Enlentece la necrosis

La nifedipina aumenta la mortalidad en el infarto agudo de miocardio

Lógico

La nifedipina reduce la mortalidad en el infarto agudo de miocardio

Reduce la Tensión arterial

Vasodilatador coronario universal

Disminuye la entrada de calcio

Menor Consumo O2

Mejora flujo anterógrado

Enlentece la necrosis

La nifedipina aumenta la mortalidad en el infarto agudo de miocardio

Menor flujo anter-colateral

Robo distal - mayor isquemia

Depresión miocárdica- IC

Lógico Lógico

5

Decisión basada en fisiopatología

� Muy sólida cuando existen estudios pragmáticos que lo convaliden.

� Sólida cuando se trata pacientes guiados por mediciones. (terapia)

� Muy débil en la práctica cotidiana, por la inmensa complejidad de la fisiopatología.

� Criterio empírico

� En mi experiencia, en nuestra experiencia...

� Basado en estudios clínicos pequeños

� Basado en estudios clínicos de grandes

dimensiones

Bases para la toma de decisiones

Evolución del pensamientohacia la MBE: 1835

� El problema de la sangría� Principal producto de importación en la primera mitad del siglo XIX en Francia

� Sanguijuelas

� Estudio: Louis � comparó sangría con no hacerla en enfermedades infecciosas internadas en hospitales : erisipela, faringitis, neumonía.

� ¿Cuántos miles (o centenares de miles) mató la sangría desde la antigüedad? Egipcios - Talmud

6

Frase de Louis Estudios en dos grupos con comparación matemática

� “Haciendo eso(nota: se refiere a emparejar los grupos), los errores (que son inevitables) serán iguales en los dos grupos de pacientes sujetos de diferentes tratamientos, se compensarán mutuamente uno al otro, y esas diferencias podrán ser descartadas sin afectar materialmente la exactitud de los resultados.

� By so doing, the errors (which are inevitable) being thesame in the two groups of patients subjected to differenttreatments, mutually compensate each other, and they may be disregarded without materially affecting the exactness of the results”

� (Louis 1835, p 75-76; Louis 1836, p 59-60)

RembrandtLa lección de anatomía del Dr. Nicolás Tulp

p < 0,05

Es cierto todo lo que resulta estadísticamente significativo p < 0,05

Nomenclaturas sobre efectos del tratamiento

� Ejemplo: Mortalidad� Intervención A 7% mortalidad

� Intervención B 10% mortalidad

� Riesgo relativo (RR)(Relative risk) 7/10 = 0,7

� Reducción relativa de riesgo(RRR) (10-7)/10 = 30%

� Reducción absoluta de riesgo (ARR) 10-7 = 3 c/100

� Número necesario de tratar(NNT) 100/3 = 33,33

7

Intervalo de confianza

0,2 0,6 1,0 1,2 1,40,4 0,8

Mejor tratamiento Mejor placebo o control

RR 95% CI p

1,6

0,54-1,24

0,70-0,920,80

0,80 >0,05

<0,05

Reducción significativa

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

Efecto del tratamiento con IC 95%

Riesgo relativo

Reducción no significativa1,20,6 0,8

Aumento significativo

Aumento no significativo

1,31,1 1,5

1,40,9 1,2

0,70,5 0,9

¿Cuál es la base para la decisión de adoptaruna terapéutica o estrategia médica?

Criterio empírico

En mi experiencia, en nuestra experiencia...

Basado en estudios clínicos pequeños

Basado en estudios clínicos de grandes dimensiones

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Ensayos pequeñoscon resultados espectaculares

Antibióticos en cardiopatía isquémica

� Estudios pequeños: ventaja significativa� ROXIS (Lancet) (200 p) p< 0,02

� RRR 89% RR 0,11

� Gupta (Circulation) (213 p) p < 0,03

� RRR 70% RR 0,3

0%

-100%

-89%

-70%

-7% -5%-1%

• Estudios grandes: Ventaja no significativa

WIZARD – 7747 p RRR 7% RR 0,93

TIMI 22 - 4162p RRR 5% RR 0,95

ACES – 4012 p RRR 1% RR 0,99

ACES N Engl J Med 2005:352:1637-1645. WIZARD JAMA. 2003;290:1459-66 TIMI 22 N Engl J Med 352:1646-1654

¿Cuál es la base para la decisión de adoptaruna terapéutica o estrategia médica?

Criterio empírico

En mi experiencia, en nuestra experiencia...

Basado en estudios clínicos pequeños

Basado en estudios clínicos de grandes dimensiones

Historia de los ensayos clínicos

•1984. Yusuf. Porqué necesitamos estudiossencillos de grandes dimensiones?

Cambio del escenario. De los centros académicos

a la práctica médica cotidiana. De drogas de

acción polar a beneficios moderados (20-30%).

Surge el metaanálisis

9

Cambio de paradigma: 1984. Why do we…

ISIS-GISSI: estudios “no” industriales

Luego: ECR en manos de la industria farmacéútica (en forma predominante)

� Antes Después

� n 10-100 >10.000

� objetivo PA, arritmias muerte

� centros 1-2 de punta >150

� variables 40-50 2-5

� diseño complejo simple

� Para clínica compleja simple

� investigador especialista clínico

Metaanálisis - Overview

Proceso de combinación de resultados de diferentes estudios a los fines de obtener conclusiones cualitativas y cuantitativas.

Implica una revisión sistemática de la información para no excluir ningún estudio relevante en el tema.

Metaanálisis. Proceso estadístico

Amiodarona y mortalidad total

Amiodarona Placebo o control

Estudio

número

eventos

número

pacientes

número

eventos

número

pacientes

EMIAT 103 1260,4 102 1252,8

CAMIAT 57 1090,0 68 1061,3

GEMICA 62 210,7 52 212,6

CEREMUSZ 21 290,2 33 284,0

NAVARRO 4 299,3 9 303,7

BASIS 5 94,1 15 105,0

HOCKINGS 16 156,0 11 188,0

CAIRNS 5 81,1 6 43,7

SINGH 122 716,0 132 731,0

DOVAL 87 307,0 106 262,7

EPAMSA 6 57,0 14 46,3

NICKLAS 12 47,9 9 50,8

HAMER 7 32,8 6 22,8

10

Risk ratio.14022 1 7.13168

Study % Weight

Risk ratio

(95% CI)

1.00 (0.77,1.30)EMIAT 17.8

0.82 (0.58,1.15)CAMIAT 12.0

1.20 (0.88,1.65)GEMICA 9.0

0.62 (0.37,1.05)CEREMUSZ 5.8

0.45 (0.14,1.45)NAVARRO 1.6

0.37 (0.14,0.99)BASIS 2.5

1.75 (0.84,3.67)HOCKINGS 1.7

0.44 (0.14,1.37)CAIRNS 1.4

0.94 (0.75,1.18)SINGH 22.8

0.70 (0.56,0.88)DOVAL 19.9

0.35 (0.14,0.83)EPAMSA 2.7

1.42 (0.66,3.05)NICKLAS 1.5

0.80 (0.31,2.07)HAMER 1.2

0.87 (0.78,0.97)Overall (95% CI)

Metaanálisis. Proceso estadístico

Amiodarona y mortalidad total. Resultado final

Nomenclaturas de evidencia

� Evidencia tipo A: � ensayos clínicos de grandes dimensiones coherentes y/o metaanálisis de grandes ensayos.

� Evidencia tipo B: � un ensayo de grandes dimensiones.

� Evidencia tipo C: � acuerdo de expertos.

Recomendaciones

� Tipo I:

� Acuerdo en que debe aplicarse.

� Tipo II

� Dudas

� A: más a favor de aplicar

� B: más a favor de no hacerlo

� Tipo III

� Acuerdo en que no debe aplicarse

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Alternativas (humorísticas) cuando no existen evidencias

Bases para la práctica clínica

Indicador Equipo de medición

Unidad de medida

EVIDENCIA Estudio clínico randomizado

Metaanálisis Odds ratio

EMINENCIA Radiación del pelo blanco

Luminómetro Densidad óptica

VEHEMENCIA Nivel de estridencia

Audiometría Decibeles

ELOCUENCIA Delicadez de la lengua

Teflómetro Score de adherencia

PROVIDENCIA Nivel de fervor religioso

Sextante para medir el ángulo de genuflexión

Unidades internacionales de piedad

TIMIDEZ (DIFFIDENCE)

Nivel de depresión

Nihilómetro Suspiros

CONFIANZA* Bravura Test del sudor Ausencia de sudor.

(Seven Alternatives to EBM) David Isaacs, Dominic Fizgerald

+ Calvicie: EFECTO HALO

Los evidenciólogos

Secta iniciática bajo el signo de Cochrane

MBEUtopía y conflicto

� Mundo ideal� Un paciente con 1,9 de creatinina plasmática nos consulta por angina de pecho en CF II.� Decisión basada en evidencias

� Cateterismo o no cateterismo

� Qué substancia de contraste usar en el cateterismo.

� Buscamos en la literatura los ensayos, si existe un metaanálisis, obtenemos los datos, los pasamos a una planilla y estimamos ….

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Tiempo necesario de lectura personal para consolidar la MBE

� Médico general:

� 19 artículos por día X 365 días por año

� Tiempo real: 1 hora por semana

� Decisiones: evidencias de los prospectos.

� Mundo real

� Consenso

� Libro

MBEUtopía y conflicto

Principio de autoridad desplazado

� Antes:� Académico de centro con mucho volumen

� Sigue vigente en temas instrumentales y quirúrgicos.

� Hoy:� Académicos en la interpretación de la información científica.

� Ventaja: � podemos juzgar la solidez del razonamiento aplicado sobre la base de los criterios de evidencias

� Debilidad:� Enjambre cada vez más complejo en la interpretación de la investigación no orientada a la patología sino al fármaco.

13

¿Tengo que usar aspirina para prevenir un infarto doctor (lo dijeron en la tele)?

14

Riesgo de eventos cardiovasculares a 5 años de

acuerdo a scores epidemiológicos

(Framingham o similares)

1% 3% 5%

Mortalidad no cambia no cambia no cambia

Eventos coronarios evitados 3 (1-4) 8 (4-12) 14(6-20)

ACV isquémicos no cambia no cambia no cambia

ACV hemorrágicos provocados 1(0-2) 1(0-2) 1(0-2)

Hemorrragias digestivas

mayores provocadas

3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2-4)

Efectos de la aspirina en prevención primaria

Beneficio o perjuicio de acuerdo al grupo de riesgo

Se expresa como número de eventos cada 1000 p tratados

Ann Int Med 2002

Aspirina en prevención cardiovascular

� Indicada en pacientes con alto riesgo > 1% año de evento coronario . Universal en prevención secundaria. I-A

� Dosis 75-160 mg/día

� Contraindicada en pacientes que no controlan su hipertensión arterial.

15

Lancet 2009; 373: 1849–60

Metaanálisis aspirina prevención primariaLancet 2009

Metaanálisis aspirina prevención primariaMortalidad - Lancet 2009

No reduce mortalidad. Tendencia a reducción en muerte coronaria y aumento de muerte por ACV, ambas no significativas.

Muerte global

16

Metaanálisis aspirina Lancet 2009

Comparación prevención primaria vs. secundaria

RRA infarto: 5/10000 (0,05%) en primaria vs 66/10000 (0,66%) en secundaria

Muerte vascularIAM/ACV no fatal

Sangrado GI u otro no ACV

50-59 años

65-74 años

Prevención primaria y secundaria con aspirina en mujeres

Metaanálisis Lancet 2009

Muerte vascularIAM/ACV no fatal

Sangrado GI u otro no ACV

50-59 años

65-74 años

Prevención primaria y secundaria con aspirina en hombres

Metaanálisis Lancet 2009

17

Riesgos y beneficios en subgrupos de riesgo cardiovascular

Observaciones

1) El riesgo de sangrado aumenta

paralelo al riesgo cardiovascular

2) El riesgo actual probablemente

sea menor al esperable en las

series de hace 15-20 años.

0

5

10

15

20

AAS Control AAS Control AAS+otras otras

Sangrado Muerte vascular IAM/stroke no fatal

Rie

sg

o a

5 a

ños %

Grupo con riesgo coronario de eventos > 10% a cinco años

Sangrado GI o extracraneano

Eventos observados Eventos corrigiendo otros factores de riesgo

14%

16%

7%8%

2,7%1,7%

Riesgo de eventos cardiovasculares a 5 años de

acuerdo a scores epidemiológicos

(Framingham o similares)

1% 3% 5%

Mortalidad no cambia no cambia no cambia

Eventos coronarios evitados 3 (1-4) 8 (4-12) 14(6-20)

ACV isquémicos no cambia no cambia no cambia

ACV hemorrágicos provocados 1(0-2) 1(0-2) 1(0-2)

Hemorrragias digestivas

mayores provocadas

3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2-4)

Hemorragias digestivas reales 1 4 10

Efectos de la aspirina en prevención primaria

Beneficio o perjuicio de acuerdo al grupo de riesgo

Se expresa como eventos cada 1000 p tratados

Ann Int Med 2002

18

Lancet 2009; 373: 1849–60

Conclusiones

En prevención primaria sin enfermedad previa, la aspirina tiene un valor neto incierto dado que la reducción de los eventos oclusivos debe ser contrastada con el incremento de sangrados mayores.

Nuevos estudios están en desarrollo para responder a esta pregunta.

Aspirina (n=1675),

n (%)

Placebo (n=1675),

n (%)

Muerte coronaria 28 (1.7) 18 (1.1)

Muerte ACV 7 (0.4) 12 (0.7)

Evento coronario NF 62 (3.7) 68 (4.1)

ACV no fatal 37 (2.2) 38 (2.3)

Rev. coronaria 24 (1.4) 20 (1.2)

Rev. periférica 23 (1.4) 20 (1.2)

Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial AAACriterio de inclusión: alteración del índice pierna brazo (<= 0,95)

Seguimiento a cinco años

Fowkes G. JAMA. 2010;303(9):841-848

Hemorragia mayor 34 (2.0) 20 (1.2) HR 1,7

Ulcera GD 14 (0.8) 8 (0.5)

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Standards of Medical Care in Diabetes—2010

American diabetes association� Recomendaciones prevención primaria

� Considere aspirina (75–162 mg/d) como estrategia de prevención primaria en DBT tipo 1 o 2 diabetes con riesgo CV aumentado (riesgo 10 años 10%).

� Esto incluye � la mayoría de los hombres mayores de 50 años

� mujeres mayores de 60 años

� con por lo menos un factor de riesgo adicional (historia familiar, HT, TBQ, dislipemia, o albuminuria).

� ( Evidencia C)

�

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Estudios en curso Aspirina en prevención primaria

� Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE), (> 70 años sanos - Australia –19000p)

� Aspirin and Simvastatin Combination for CV Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D) (DBT+ estatinas – 5200 p) Mario Negri)

� A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND) (Oxford - cruzado con omega 3 –10000p )

20

Published 21 April 2010, doi:10.1136/bmj.c1805

Cite this as: BMJ 2010;340:c1805

� Practice Change page

� Don’t use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease

� Helen Barnett, associate editor1, Peter Burrill, specialist pharmaceutical adviser for public health2, Ike Iheanacho, editor1

21

Aspirina en prevención primaria

� Acuerdo

� Mayor restricción en su indicación

� Pacientes de alto (muy) riesgo

� Explicando aportes y riesgos para la decisión individual� Acción comunitaria: ¿desaconsejar publicidad?

� Otro enfoque

� ¿Individualizar riesgo trombótico?

Diseño de estudios futuros en prevención primariaJeffrey S. Berger

Los futuros estudios sobre la aspirina en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular requerirán diseños nuevos.

En lugar de concentrarse en indentificar factores de riesgo generales, los criterios de inclusión podrían orientarse a las características de la reactividad plaquetaria.

Dado que los pacientes con aumento de la actividad plaquetaria tienen mayor riesgo CV, y la aspirina disminuye su actividad en pacientes sin enfermedad CV, quizá la medición de la actividad plaquetaria puede identificar a un grupo de alto riesgo que se beneficiarácon aspirina en prevención primaria.

Editorial JAMA 2010:303:880-882

Aspirina en prevención primariaConclusiones existenciales

� Un metaanálisis aparentemente acabado revisa sus resultados al analizar mejor el riesgo y replantea una indicación que parecía definitiva y clásica.

� Cuando no hay reducción de mortalidad el análisis de los eventos individuales siempre deja lugar a replanteos y grandes dudas.

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Aspirina en prevención primariaConclusiones prácticas

� La revisión de los estudios clásicos indica que el beneficio neto es muy reducido en forma absoluta.

� Proyectando a la población actual, con mejor control del colesterol y la presión, los beneficios a esperar serán aún menores.

� Queda restringido a un pequeño grupo de pacientes con alto riesgo (muy).