Ignacio Latorre Marco. Grupo de Investigación ESCID.

DUE. Área de Críticos. H.U. Puerta de Hierro Majadahonda

MEDICIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CRÍTICOS NO COMUNICATIVOS MEDIANTE

LAS ESCALAS ESCID Y BPS

Introducción: El dolor como problema

Experiencias referidas por los pacientes

• 82% pacientes recuerdan dolor o disconfort R/C tubo endotraqueal (n=75)

• 77% recuerdan haber experimentado dolor moderado-severo (n=93)

• 82% refieren el dolor como el recuerdo más traumático 1 semana después del alta, y el 38% 6 meses después (n=120)

Complicaciones asociadas a mal manejo del dolor

Introducción: El dolor como problema

Valoración del dolor en paciente no comunicativo

Valoración del dolor en paciente no comunicativo

Can J Anesth 2014; 61: 619 Med Intensiva 2014; 38 (supl): 344

Plos One 2014; 9: e110935

51 UCIs (%)

712 Pacientes (%)

89 UCIs

947 Pacientes 101 UCIs 868 pacientes

Valoración DOLOR

47 %

EVA 70 %, EVN 25 %, conductual 0 %

19 % 44 % 81 %

EVA 63 %, EVN 57 %, conductual 30 %

43 %

25 % dolor significativo

Escalas SEDACIÓN

64,7 %

SAS 33 %, Ramsay 30,3 %, RASS 27,3 %

5Can J Anesth

2014; 61: 619 3 %

46,5 %

29,7 % RASS - 4

88 %

RASS 54 %, Ramsay 27 %, SAS 6 %

43 %

74 % RASS - 3

PROTOCOLO 55 % 25 %

Interrupción diaria

45 % 4,9 % 44 %

DELIRIO

13,7 %

CAM-ICU 57,2 %, ICDSC 28,5 %

5,2 % 17,5 % 56 %

44 % herramienta validada

48 % 27 %

herramienta validada

A pesar de la evidencia…

Introducción: escalas conductuales de dolor

BEHAVIOURAL PAIN SCALE

CRITICAL CARE PAIN

OBSERVATION TOOL

>6: Dolor muy intenso

4-6: Dolor moderado-grave 1-3: Dolor leve-moderado. Considerar posibilidad de

otras causas

0: No dolor

PUNTUACIÓN TOTAL …/10

Difícil de confortar al tacto y/o hablándole

Se tranquiliza al tacto y/o la voz. Fácil de distraer

Confortable, tranquilo Confortabilidad

Lucha con el respirador

Tose, pero tolera V.M. Tolerando V.M. Adaptación a V.M.

Rígido Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies

Normal Tono muscular

Movimientos frecuentes,

incluyendo cabeza y/o extremidades

Movimientos ocasionales de inquietud, cambio de

posición

Tranquilo, relajado. Movimientos normales

Tranquilidad

Ceño fruncido de forma

habitual/dientes apretados

En tensión, ceño fruncido/ gesto de dolor

Relajada Musculatura facial

Puntuación parcial 2 1 0

Escala de Conductas Indicadoras de Dolor ESCID

Objetivo principal : Determinar la validez y fiabilidad de la escala ESCID

Objetivo secundario: Medir el dolor en pacientes críticos no comunicativos y

sometidos a ventilación mecánica con ESCID y BPS

Métodos

Estudio multicéntrico de validez y fiabilidad de la Escala de Conductas Indicadoras de

Dolor ESCID para medir el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a

ventilación mecánica

Diseño: Estudio observacional de desarrollo y validación de una escala como instrumento de medida

Sujetos y ámbito de estudio: pacientes críticos médicos/postquirúrgicos, edad > 18 años, sometidos a VM y sin capacidad de comunicación. Firma de CI por familiar o responsable del paciente. No criterios de exclusión

NO en pacientes con BNM, inestabilidad HD o

maniobras RCP durante procedimiento tetraplejia, polineuropatía, delirio, afectación neurológica GCSm < 4

Métodos

20 Unidades de Cuidados Intensivos, 14 hospitales

españoles (Madrid, Barcelona, Bilbao)

Métodos

Hospital Unidad

HUPHM (Madrid) UCI Qx

H. La Princesa (Madrid) UCI Médica

H. Ramón y Cajal (Madrid)

UCI Neurocirugía

H. Gregorio Marañón (Madrid)

UCP

UCI Médica

U. Reanimación

H. 12 de Octubre (Madrid)

UCI Trauma y Emergencias

UCI Médica

UCP

U. Reanimación

Hospital Unidad

H. Getafe (Madrid) UCI Polivalente

H. Clínico S. Carlos (Madrid)

Unidad Críticos I

H. Sant Pau UCI Polivalente

H. Quirón (Madrid) UCI Polivalente

H. Cruces UCI

H. Basurto Unidad de Reanimación

H. Galdakao-Usunsolo

UCI

F.H. Alcorcón (Madrid)

UCI y U. Reanimación

H. Fuenlabrada (Madrid)

UCI

Evaluación del dolor de los sujetos mediante las escalas ESCID y BPS Por dos evaluadores independientes (ciego)‏

En la aplicación de dos procedimientos dolorosos (PD): la movilización y la aspiración de secreciones + 1 procedimiento no doloroso (PND): fricción suave con gasa sobre tejido cutáneo sano

Evaluación del dolor en 3 momentos:

Antes del PD (M1) Durante el PD (M2) 15 min después del PD (M3)

Métodos

Métodos

VARIABLES INSTRUMENTOS

Datos demográficos (edad, sexo) y clínicos (GCS, RASS, patología actual

y concomitantes, SAPS II, sedación/analgesia administrada)

Historia clínica y observación directa

Fisiológicas: FC, PA, FR en M1, M2 y M3

Monitorización hemodinámica continua

Valoración del dolor en M1, M2 y M3

ESCID, BPS

Análisis estadístico:

Análisis descriptivo de las características generales de la muestra

Fiabilidad del ESCID y BPS: consistencia interna de cada ítem con el coeficiente alfa de Cronbach

Concordancia inter e intraobservador: Análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA)

Correlación entre BPS y ESCID: Correlación de Pearson

Métodos

•4.368 observaciones en 286 pacientes •Todos con perfusiones continuas de sedación y analgesia

Pacientes críticos, no comunicativos, sometidos a ventilación mecánica

n = 286 (100%)

SEXO Varones Mujeres EDAD (años) media (DE) TIPO DE INGRESO Médico Quirúrgico PATOLOGÍA PREDOMINANTE Respiratorio C. Cardiovascular Trauma -Trauma Craneal -Trauma mixto -Trauma no craneal Digestivo Neurológico Infeccioso

SAPSII media (DE) GCS media (DE) RASS media (DE)

198 (69) 88 (31)

60,5 (16,6)

178 (62) 108 (38)

66 (22.9)

59 (20.5) 36 (12.5) 15 (5.2) 12 (4,2) 9 (3,1) 36 (12,5)

26 (9,0) 26 (9,0)

45,2 (15,8)

7,55 (1,87)

-3,34 (1,58)

Resultados

ESCID: buena concordancia Inter e intraobservador

Post Intra Pre

TIEMPO

4

3

2

1

0

95

% C

I p1

_esc

idt

O2 O1 O2 O1

OBS

Post Intra Pre

TIEMPO

4

3

2

1

0

95

% C

I p2

_esc

idt

O2 O1 O2 O1

OBS

Post Intra Pre

TIEMPO

4

2

0

95

% C

I p3

_esc

idt

O2 O1 O2 O1

OBS

PROCEDIMIENTO 1 MOVILIZACIÓN

PROCEDIMIENTO 2 ASPIRACIÓN

PROCEDIMIENTO 3 NO DOLOROSO

ESCID (media) durante

procedimiento: 2.65±0.34

ESCID (media) durante procedimiento:

3.35±0.34

ESCID (media) durante procedimiento: 0.36±0.13

Resultados

BPS: buena concordancia Inter e intraobservador

PROCEDIMIENTO 1 MOVILIZACIÓN

PROCEDIMIENTO 2 ASPIRACIÓN

PROCEDIMIENTO 3 NO DOLOROSO

Post Intra Pre TIEMPO

6

5

4

3

95

% C

I P1

_BP

S

O2 O1 O2 O1

OBS

Post Intra Pre

TIEMPO

6

5

4

3

95

% C

I P2

_BP

S

O2 O1 O2 O1

OBS

Post Intra Pre

TIEMPO

6

5

4

3

95

% C

I P3

_BP

S

O2 O1 O2 O1

OBS

BPS (media) durante procedimiento: 3.25±0.08

BPS (media) durante procedimiento:

5.32±0.25

BPS (media) durante procedimiento:

4.78±0.23

Resultados

Puntuaciones ESCID boxplot “durante”

Procedimientos dolorosos vs procedimiento no doloroso

Resultados

Proc. dolorosos

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

ES

CID

du

ran

te p

roc

ed

imie

nto

Proc. no doloroso

Puntuaciones BPS boxplot “durante”

Procedimientos dolorosos vs procedimiento no doloroso

Proced. no doloroso Proc. dolorosos

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

BP

S d

ura

nte

5 4 3 2 1 0 ESCID during

6

5

4

3

2

BP

S d

uri

ng

P3 P2 P1 P3 P2 P1

Sq r lineal = 0,865

Sq r lineal = 0,827

Sq r lineal = 0,925

5 4 3 2 1 0 ESCID before

6

5

4

3

2

BP

S b

efo

re

P3 P2 P1 P3 P2 P1

Sq r lineal = 0,865

Sq r lineal = 0,827

Sq r lineal = 0,925

7 6 5 4 3 2 1 0 ESCID after

8

7

6

5

4

3

2

BP

S af

ter P3

P2 P1 P3 P2 P1

Sq r lineal = 0,878

Sq r lineal = 0,847

Sq r lineal = 0,887

ALTA CORRELACIÓN ENTRE LAS ESCALAS ESCID Y BPS

Resultados

Dimensiones escala ESCID Alfa de Cronbach IC 95%

Músculo-facial Tranquilidad Tono muscular Adaptación a la ventilación mecánica Confortabilidad

0,87

0,84

0,80

0,70

0,85

0,84-0,89

0,81-0,87

0,75-0,84

0,63-0,75

0,81-0,88

Análisis de fiabilidad de la escala ESCID para esta muestra Alfa de Cronbach 0,85 e Intervalo de Confianza (IC) al 95% 0,81-0,88

Resultados

Resultados

Dimensiones escala BPS Alfa de Cronbach IC 95%

Expresión facial Movimiento de miembros superiores Adaptación a la ventilación mecánica

0,84

0,83

0,70

0,81-0,87

0,80-0,87

0,63-0,76

Análisis de fiabilidad de la escala BPS para esta muestra Alfa de Cronbach 0,83 e Intervalo de Confianza (IC) al 95% 0,79-0,87

Resultados

Hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre dolor medido con ESCID y BPS y nivel de sedación

(RASS>-4, -4 y -5), en los tres procedimientos, en los tres momentos

No hay diferencias estadísticamente significativas entre dolor medido con ESCID y BPS y tipo de paciente (médico o

quirúrgico), en los tres procedimientos, en los tres momentos

No hay diferencias estadísticamente significativas entre nivel de sedación (>-4, -4 y -5) y tipo de paciente (médico o quirúrgico)

La TA, FC y FR se mantuvieron estables

La fiabilidad de ESCID disminuye en pacientes con sedación Profunda (RASS-5): α Cronbach =0.67 frente a α Cronbach =0.85

en el total de pacientes. La fiabilidad de BPS presenta características similares: α Cronbach =0.67 frente a α Cronbach =0.83

Conclusiones