medicamentos peligrosos: propuesta de seminarios …
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MEDICAMENTOS PELIGROSOS:
PROPUESTA DE SEMINARIOS DE
FORMACIÓN PARA ENFERMERÍA
Titulación: Grado en Enfermería (TFG)
Curso académico: 2019/2020
Convocatoria: Mayo
Universidad Pública de Navarra
Autora: Lucía Simón Pérez-Nievas
Directora: Lourdes Sainz Suberviola
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RESUMEN
Los medicamentos peligrosos son aquellos que, en estudios realizados en personas
y/o animales de experimentación, han mostrado capacidad para producir cáncer,
toxicidad reproductiva u otra toxicidad durante el desarrollo, o causar daño en algún
órgano a dosis bajas. El personal de enfermería de determinados servicios
(oncohematología, UCI, atención primaria, etc.) en el desempeño de su labor
profesional se encuentra en contacto con ellos, ya que se encarga de preparar,
administrar y retirar los residuos de estos medicamentos. La constante exposición
ocupacional a los mismos puede suponer un riesgo importante para su salud. Con
objeto de tratar de evitarlo, se ha desarrollado una serie de medidas de carácter
administrativo, tecnológico, y de protección personal, de modo que su conocimiento
y correcta aplicación adquieren un papel fundamental. Por ello, después de realizar
una revisión bibliográfica acerca del tema, se ha elaborado una propuesta de
formación, dirigida al personal de enfermería de atención hospitalaria, respecto a la
adecuada manipulación de medicamentos peligrosos.
PALABRAS CLAVE: medicamento, peligroso, enfermería, riesgo y exposición
NÚMERO DE PALABRAS: 12462
ABSTRACT: Hazardous drugs are those that animal and human studies regarding the
exposure to them show cases of cancer, toxicity during development and
reproductivity or even organ damage. Nursing staff are along their profesional career
in contact with them (oncoheamatology, intensive care units and primary care) as
they are in charge of preparing, administrating and moving away those drugs, and as
a consequence they are a occupational risk for their health. With the aim of avoiding
it, several measures have been developed, such as: administrative, technological and
personal protection equipment ones. So that its knowledge and correct aplication
mean an essential role. After taking a bibliography review available regarding this
topic, a training proposal has been prepared for nursing collective in hospital
attention in order to manipulate hazardous drugs.
KEYWORDS: Hazardous, drug, nursing, risk, exposure.
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
2. ANTECEDENTES ............................................................................................................ 3
3. JUSTIFICACIÓN PERSONAL ............................................................................................ 5
3.1 Viabilidad de la propuesta de intervención ............................................................... 6
4. OBJETIVOS ................................................................................................................... 6
➢ Principal: .................................................................................................................. 6
➢ Secundarios ............................................................................................................. 6
5. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 7
5. 1 Resultados obtenidos de la búsqueda ...................................................................... 9
6. DESARROLLO .............................................................................................................. 12
6.1 Medicamentos peligrosos: definición y clasificación de MP ............................... 12
6.1.1 Clasificación de MP publicada por el NIOSH ....................................................... 12
6.1.2 Clasificación de MP a nivel europeo y España .................................................... 13
6.1.3 Clasificación de agentes químicos con potencial cancerígeno............................. 14
6.2 Vías de exposición y consecuencias para el trabajador............................................ 15
6.3. Normativa y seguridad: prevención de riesgos laborales........................................ 18
6.4 Niveles de prevención frente a MP .......................................................................... 19
6.5 Itinerario del medicamento peligrosos en el hospital. Manipulación ..................... 21
6.6 Preparación y administración de MP. Medidas técnicas de seguridad .................... 22
6.6.1 Preparación del MP ........................................................................................... 23
6.6.2 Administración de MP ....................................................................................... 28
6.7 Equipos de protección individual ............................................................................. 34
6.8 Gestión de residuos de MP ...................................................................................... 36
6.9 Actuación en caso de derrames accidentales........................................................... 36
7. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 38
8. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 39
9. PROPUESTA TEÓRICA DE TRABAJO ............................................................................. 40
9.1 Análisis de la situación ............................................................................................. 40
9.2 Programación de la propuesta de intervención ....................................................... 41
9.3 Metodología educativa ............................................................................................ 45
9.4 Evaluación de la propuesta teórica .......................................................................... 49
9.5 Herramienta consulta y código QR .......................................................................... 49
10. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 51
11. ANEXOS .................................................................................................................. 55
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1. INTRODUCCIÓN
El término “medicamento peligroso” (MP) traducido al castellano del término
original “hazardous drug” HD, fue utilizado inicialmente en 1990 por ASHP (Sociedad
Americana de Farmacéuticos de Hospital) para designar a aquellas sustancias cuya
exposición (según revelan los estudios llevados a cabo en animales y/o personas)
puede causar:
- toxicidad reproductiva
- carcinogenicidad (capacidad de desarrollar cáncer o incrementar su
frecuencia de aparición)
- teratogenicidad o toxicidad del desarrollo (capacidad de producir
malformaciones en el embrión)
- genotoxicidad (mutagenicidad y alteraciones cromosómicas por interacción
con el ADN)
- toxicidad de órganos a dosis bajas (Poveda, Zamudio, Cuadrado y Aparicio,
2015)
En la actualidad organizaciones como The Occupational Safety & Health
Administration (OSHA) y The National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH), se ocupan de aspectos de seguridad de los trabajadores que manipulan
estos fármacos. Todas ellas parten del concepto de MP (medicamento peligroso), que
se enuncia como “aquellos medicamentos que son susceptibles de producir lesiones
en el organismo de aquellas personas que, no siendo receptoras de estos, los
manipulan de forma voluntaria para administrarlos o involuntaria por contacto
accidental”. (Bernabéu-Martínez, Merino, Santos Gago, Alvarez Sabucedo, Wanden-
Berghe y Sanz-Valero, 2018).
De ahí la importancia de diferenciar las vías de exposición a los medicamentos
peligrosos, identificar las más frecuentes para desarrollar medidas de prevención o
protocolos dirigidos a disminuir su contacto con los profesionales sanitarios.
En este sentido, destaca la labor del personal de enfermería que incluye, entre sus
actividades habituales, aquellas relacionadas con la preparación y administración de
medicamentos peligrosos, tales como:
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En la jornada de trabajo, los enfermeros realizan numerosas actividades relacionadas
con la exposición a estos MP ya sea:
- reconstitución de medicamentos en polvo o liofilizados y posterior dilución
del polvo reconstituido o de las formas líquidas concentradas de
medicamentos peligrosos
- expulsión de aire de jeringas cargadas de medicinas peligrosas
- administración por diferentes vías de medicamentos peligrosos:
intramuscular, subcutánea o intravenosa (i.v.)
- purgar el equipo de infusión i.v. con una solución del medicamento
- manipulación de residuos contaminados generados en cualquier etapa del
proceso de preparación o administración
- descontaminación y limpieza de las zonas de preparación de medicamentos o
de zonas clínicas (Poveda et al., 2015)
Por otro lado, no son únicamente los profesionales de salud (servicio de farmacia
hospitalaria, personal de enfermería) los que están en contacto con estos MP.
También su exposición afectaría a profesionales no sanitarios (transportistas) o,
incluso, al propio paciente al que se le va a administrar la medicación.
Por este motivo, se deben diferenciar los siguientes conceptos, con relación a la
persona que está en contacto con el medicamento.
- la exposición del profesional sanitario a un medicamento peligroso, se
considera exposición ocupacional.
- cuando es el paciente quien está en contacto con el MP, se habla de un
medicamento de alto riesgo para su seguridad. (Hospital de Donostia-
Servicio de Prevención laboral, 2014).
En la actualidad encontramos numerosos trabajos que conforman la evidencia
científica sobre los riesgos asociados a la exposición laboral a los medicamentos
peligrosos (MP). Pero esto no siempre ha sido así, conforme se conocían sus
mecanismos de acción, sus efectos adversos y las vías de exposición se incremen-
taron los esfuerzos por limitar la peligrosidad de estos agentes. La tendencia
poblacional muestra un aumento de la esperanza de vida, que conlleva una mayor
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prevalencia de enfermedades de carácter crónico y degenerativo, y el incremento en
la demanda de tratamientos personalizados, muchas veces clasificados como MP,
supone un alza de la actividad de los servicios de oncohematología y por tanto de los
riesgos al personal del servicio de farmacia y profesionales de enfermería. El
desarrollo de la tecnología ha permitido disponer de productos sanitarios que
posibilitan la contención del MP y protegen al trabajador durante su manipulación.
Sin embargo, su eficacia no es total y muchos de estos dispositivos aún no han sido
incorporados a la práctica habitual de la preparación de MP en los centros
asistenciales. (Repilado Álvarez, Santiago Prieto, Manso Manrique y Sánchez
Guerrero, 2019)
2. ANTECEDENTES
Los primeros trabajos que recogen la preocupación por el manejo seguro de
medicamentos con riesgo para el personal sanitario datan de 1979. (Falck, Gröhn,
Sorsa, Vainio, Heinonen y Holsti, 1979). Es en este año, cuando se publica el estudio
realizado por Falck et al, en el cual mostraba la presencia de signos de mutagenicidad
en las muestras de orina de las enfermeras que preparaban y administraban
citostáticos sin las medidas de protección oportunas. Estas muestras se analizaban
mediante la prueba de Ames (ensayo biológico que usa bacterias para analizar la
capacidad de una sustancia para producir mutaciones de ADN y consecuentemente
carcinogénesis). (Arceiz Campos, Rodríguez Ibáñez y Romo Garrido, 2012) . El test
mide el número de mutaciones producidas cuando cierto tipo de bacterias
manipuladas genéticamente para que sean deficientes en síntesis de aminoácidos, se
exponen a fluidos contaminados con sustancias mutágenos, pero, es útil solamente
durante el tiempo que el medicamento está siendo excretado, entre 1 y 2 días. Los
resultados no son específicos y pueden estar alterados por diversos factores como el
tabaco, dietas, medicamentos, exposición a sustancias mutágenas del ambiente, etc.
En lo que respecta a estos últimos, algunos medicamentos citostáticos son
compuestos alquilantes y expresan su actividad cuando interaccionan con el ADN,
mediante un enlace covalente. Esta interacción da lugar a mutaciones. El uso de
medicamentos citostáticos se viene utilizando como parte del tratamiento
farmacológico del cáncer, y se basa en el empleo de sustancias para conseguir la
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disfunción de las células a través de la inhibición de su crecimiento mediante la
alteración del metabolismo celular, bloqueando la división y la reproducción celular.
No obstante, no solo afectan a las células tumorales, ya que no son capaces de llevar
a cabo una acción selectiva únicamente estas. Por tanto, el efecto de estos
medicamentos se observa también en órganos y tejidos sanos del huésped,
afectando a aquellos cuya reproducción celular se da rápidamente: epitelio
gastrointestinal, órganos linfoides.
En la actualidad se ha observado un incremento de los casos de cáncer
diagnosticados y tratados en el mundo occidental gracias a los avances tecnológicos
y en las nuevas terapias médicas. Se contempla que ha habido una transición de estos
citostáticos clásicos del pasado a los que se utilizan en los últimos años que tienen su
mecanismo de acción frente a dianas terapéuticas específicas, que consiste en la
identificación de características de las células cancerosas que las diferencien de las
normales, que permita un ataque a las primeras sin dañar las segundas, de manera
que se produzcan menos efectos secundarios. (González-Haba Peña, 2017)
Todos estos tratamientos presentan cierta toxicidad, pero valorando riesgo-
beneficio, se observa que el beneficio terapéutico para el paciente supera el riesgo
de las reacciones adversas, pero a su vez para el profesional terapéutico supone un
riesgo ya que no va a obtener ningún beneficio terapéutico de la realización de este
procedimiento, pero si se encuentra expuesto a este medicamento dentro de su
actividad laboral.
Es por ello, por lo que surge la necesidad de contar con un protocolo de manipulación
de MP por los trabajadores, y de este modo minimizar los riesgos derivados de la
actividad laboral y detectar los posibles daños en su salud ocasionados por la
exposición ocupacional, con el fin de poder prevenirlo o protegernos frente a ellos.
Además de la preocupación por parte del Servicio de Farmacia Hospitalaria como por
parte del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, siendo ya una práctica común
la preparación de citostáticos en unidades centralizadas y especializadas siguiendo
las recomendaciones establecidas para una manipulación correcta y segura,
suponiendo el mínimo contacto del personal de enfermería encargado de su
administración. (García Alcántara, Alomar, Centeno, Modamio, Mariño y Sánchez,
2017; Lancharro, De Castro-Acuña Iglesias, González-Barcala y González, 2016)
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3. JUSTIFICACIÓN PERSONAL
La prevención y desarrollo de un protocolo o la formación del personal de enfermería
en la correcta preparación administración, posterior retirada del MP, así como
depositarlo como producto de desecho o residuo para la posterior colecta resulta de
relevancia para evitar la exposición ocupacional indebida y la posible complicación
asociada para prevenir los riesgos asociados a la manipulación de MP y evitar el
desarrollo de problemas agudos o crónicos en lo que respecta a la salud del
profesional sanitario.
En los diferentes rotatorios durante las Prácticas asistenciales de los estudios de
Enfermería, he podido apreciar en varias ocasiones diferentes conductas correctas
como las siguientes: el personal sanitario no utiliza guantes para cargar medicación o
a la hora de la administración o posterior retirada del sistema de infusión, o desecha
de manera indebida los residuos ocasionados de estas actividades. Por este motivo
considero que es necesario reforzar estos conocimientos a los profesionales de la
salud, para disminuir los riesgos a nivel profesional y los derivados que se le originan
al paciente como pueden ser bacteriemia o infección de la zona del dispositivo del
CVP (con flebitis, eritema). La formación y la capacitación de los profesionales
enfermeros resultan imprescindibles para distinguir y clasificar los medicamentos
que suponen un riesgo para su propia salud y el modo de trabajar con ellos,
incidiendo en aquellas unidades donde más se prescriben los medicamentos
peligrosos y por tanto mayor manipulación de estos (unidades de hospitalización de
oncohematología, hospital de día de oncología o hematología, reumatología,
paritorios, UCI…) (Arce Valladares, Arenaza Peña, Barrueco Fernández, Cabrerizo
Escribano y Colás Jiménez, 2014)
Además de aquellos medicamentos peligrosos propios de los servicios de atención
especializada como son los que se administran de manera hospitalaria, encontramos
aquellos se aplican de manera ambulatoria por los equipos de atención primaria
como es el ejemplo del metotrexato por vía subcutánea como tratamiento de la
artritis reumatoide. (Arceiz Campos et al., 2012) Observamos que este tipo de
práctica que supone la manipulación de MP se da en todos los niveles asistenciales,
de ahí que enfaticemos en una formación y capacitación adecuada y actualizada a la
evidencia más novedosa para el desarrollo de sus actividades asistenciales con el
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mayor beneficio para el paciente y para el profesional y a su vez conllevando el menor
riesgo posible para la salud laboral.
3.1 Viabilidad de la propuesta de intervención
Considero que la realización de este proyecto es viable, por la variedad de
publicaciones científicas existentes en relación con el tema realizadas por numerosos
organismos e instituciones investigadoras de área tan específica. La implantación de
este proyecto de formación teórico-práctica para el personal de enfermería tendría
beneficios y repercusión positiva en el grupo diana: personal de enfermería (pues
entre sus actividades está la preparación y administración de medicamentos, algunos
de ellos peligrosos). Entre sus repercusiones positivas encontramos que contribuiría
a poseer conocimientos sobre nuevos medicamentos y actualizar aquellos de los
medicamentos ya existentes que se desconocían que estaban considerados como
MP. Además de evitar accidentes de trabajo por posibles contactos con ellos y
conocer el protocolo de actuación en caso de accidente o derrame, así como
problemas a corto o largo plazo como sería el desarrollo de cáncer o problemas
asociados a la salud reproductiva (infertilidad).
4. OBJETIVOS
➢ Principal:
Elaborar una propuesta de formación, destinada a profesionales
de enfermería, sobre preparación y administración de
medicamentos peligrosos.
➢ Secundarios
- Describir el concepto, la historia y la clasificación de medicamentos
peligrosos.
- Exponer las medidas de prevención en la manipulación de
medicamentos peligrosos.
- Definir la importancia de existencia de protocolo del manejo de
estos.
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5. MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización del proyecto se ha tomado como punto de partida la formación
recibida durante un curso de manipulación de MP por personal de enfermería en la
Unidad de Cuidados Intensivos del CHN-A, durante mi rotatorio en el Prácticum III.
Este fue impartido por el servicio de riesgos laborales del Servicio Navarro de Salud,
que tenía por título “Medicamento peligrosos” en los meses de mayo y junio de 2019.
En lo que respecta al desarrollo del tema se han utilizado varias fuentes de
información formal entre las que destacan artículos científicos, revisiones
bibliográficas de, diccionarios a través la búsqueda sistemática unido a la crítica
revisión de la literatura hallada.
Para ello, se han consultado:
- diversas bases de datos: Scielo, Biblioteca Cochrane, Pubmed (Medline),
Dialnet y CINAHL.
- páginas web correspondientes a instituciones relacionadas con el tema
estudiado:
o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH),
o Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST),
o Asociación Nacional de Medicina del trabajo en el ámbito sanitario
(ANMTAS)
o Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)
o Servicio Navarro de Salud, etc.
- otros recursos disponibles en la biblioteca online de la Universidad Pública de
Navarra (repositorio academica-e, etc)
Con el fin de facilitar la búsqueda llegando a aquella información que resulta más
relevante, diferentes filtros han sido utilizado como los siguientes: idioma (español,
inglés o francés).
Palabras clave
A continuación, aparecen expuestas las palabras clave que se emplearon para
realizar la búsqueda bibliográfica en idiomas diferentes. Además, se utilizaron otro
tipo de filtros, los operadores booleanos (and/or/y/no) con el objetivo de desarrollar
una búsqueda más exhaustiva y conseguir mayor variabilidad de resultados. Con
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ejemplos como “exposición” and “enfermera”, “hazardous drugs” and “occupational
exposure” “citostáticos” and “enfermería”.
Los idiomas a partir de los cuales se realizó la selección fueron:
- Español: medicamentos peligrosos, toxicidad, riesgo, enfermería,
carcinogénico
- Inglés: hazardous drugs, nursing, cytostatic, carcinogenecity, toxicity, risk
- Francés: dangereux médicaments, cytotoxiques, infirmerie, toxicité
También han sido utilizados símbolos como *, con el objetivo de recuperar variantes
de un término que tiene la misma raíz (denominado truncamiento)
Límites del estudio
- Idioma: aceptando solo aquellos documentos en lengua castellana, inglesa o
francesa.
- Año de publicación: preferentemente los artículos han sido seleccionados del
año 2010 en adelante, con el fin de trabajar con documentos actualizados.
Criterios de inclusión
- Documentos que contengan información relevante para poder cumplir el
objetivo principal.
- Tipo de documento que abarquen artículos de revistas, revisiones de los
mismos libros, revistas electrónicas, tesis doctorales, trabajos de fin de grado,
trabajos de fin de máster que provengan de instituciones académicas o de
investigación.
Criterios de exclusión
- Documentos publicados en años anteriores al 2010.
- Documentos sin base científica que los avale o no actualizado con nuevas
clasificaciones o protocolos.
Temas seleccionados
- Dentro de la búsqueda bibliográfica en las diferentes fuentes utilizadas
encontramos referencias seleccionadas que tratan temas de distinta índole.
A continuación, aparece una lista con los temas objeto de estudio:
▪ Medicamentos peligrosos: definición y clasificación
▪ Medidas de prevención para preparación y administración.
▪ Riesgos laborales y prevención de estos.
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▪ NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health)
▪ Cursos de formación personal sanitario.
5. 1 Resultados obtenidos de la búsqueda
Bases de datos
Empleando los términos de búsqueda y las palabras clave anteriormente
mencionadas, se obtuvo:
- En la base de datos Scielo un total de 22 artículos en los idiomas castellano,
inglés y francés. De estos y tras un análisis previo, se seleccionaron 15 y
finalmente resultaron siete artículos de esta criba, los más relacionados con
el objetivo del estudio. Esta base de datos ha sido una de las más utilizadas
para el proyecto debido la búsqueda se realiza en varios idiomas.
- En la base de datos Dialnet, un total de tres artículos se han hallado, todos
ellos cumplían los requisitos de búsqueda.
- De la base de datos de Medline y PubMed a través de la búsqueda “hazardous
drugs and nursing” aparecieron un total de 37 artículos de los cuales cuatro
han sido escogidos.
- En las bases de datos Cochrane y Cuiden, se han encontrado seis y uno
artículos de interés respectivamente.
- En la base de datos CINAHL, destacada por ser la específica de publicaciones
propias del ámbito de enfermería encontré dos publicaciones, ya hallados
previamente en mi búsqueda en la base de datos Cochrane.
Otras fuentes y referencias seleccionadas
- Biblioteca Electrónica de la Universidad Pública de Navarra, de la cual han
sido seleccionados tres documentos de interés para el proyecto, entre los que
se incluyen otros trabajos fin de grado.
- Google Académico, del cual han sido seleccionadas tres referencias. Una de
ellas correspondía al organismo NIOSH, que resultó fundamental para el
desarrollo del presente trabajo, puesto que se continuó la búsqueda en su
página web.
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- Páginas web:
o del Servicio Navarro de Salud (intranet), donde se localizaron protocolos
del Complejo Hospitalario de Navarra para atención hospitalaria. Se
escogió el protocolo más actual (31/5/2019) y posters informativos.
o Además, se consultaron de documentos de otras comunidades, como el
País Vasco, dentro de la página web del Servicio Vasco de Salud-
Osakidetza.
o También fue consultada la página web el Instituto Nacional de Seguridad
e Higiene en el Trabajo (INSHT), donde encontramos diferentes normas
relacionadas con la protección de los trabajadores frente a la exposición a
agentes cancerígenos o mutágenos, que se comentarán más adelante.
o La búsqueda en la página web del Ministerio de Sanidad, Consumo y
Bienestar Social, me ha derivado a seguir consultando artículos en la
Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
o Otra web consultada ha sido la correspondiente a la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria (SEFH), organización científica cuya actividad se
dirige a incrementar el uso adecuado y seguro de los medicamentos.
Figura 1: Resumen de metodología con nº de referencias de cada base de datos. Realización propia
BASES DE DATOS
Scielo (7)
Cochrane (6)
Pubmed (4)
Dialnet (3)
Cuiden (1)
Cinahl (2)
PÁGINAS WEB
NIOSH National Institute for Occupational Safety
and Health
INSST Instituto Nacional de Seguridad y Salud en
el TrabajoAMNTAS Asociación
Nacional de Medicina del trabajo en el ámbito
sanitarioMinisterio de Sanidad, Consumo y Bienestar
Social
SEFH Sociedad Española De Farmacia Hospitalaria
OTROS
Google académico
Protocolos CHN
Constitución Española
Biblioteca UPNA
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Se obtuvieron un total de 194 referencias, de las que 77 artículos se revisaron en
profundidad. Finalmente se seleccionaron 32 como referencias en la bibliografía
para formar parte de la base fundamental de la memoria de mi trabajo y la obtención
de información actualizada y contrastada para llevar a cabo este proyecto.
Figura 2: Diagrama de flujo de N.º de referencias para la realización de la memoria. Elaboración propia.
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6. DESARROLLO
6.1 Medicamentos peligrosos: definición y clasificación de MP
En 1981, se publicó la primera guía para el manejo de citostáticos. En 1983, la
American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) publicó también un manual de
manejo de dichos fármacos. Dos años más tarde, la ASHP publicó el “Technical
Assistance Bulletin” con recomendaciones más específicas para evitar la exposición
laboral, que fueron actualizadas en 1990. En ella, hablaba de Medicamentos
Peligrosos (MP) por vez primera, y los definía como “aquellas sustancias cuya
exposición puede causar: toxicidad reproductiva, carcinogenicidad (capacidad de
desarrollar cáncer o incrementar su frecuencia de aparición), teratogenicidad
(capacidad de producir malformaciones en el embrión y/o feto) u otra toxicidad del
desarrollo, genotoxicidad (mutagenicidad y alteraciones cromosómicas por
interacción con el ADN) o toxicidad de órganos a dosis bajas”. (Poveda et al., 2015)
Incluía, también, a aquellos fármacos usados fuera de un tratamiento oncológico que
poseían ciertas características que los categorizaban como peligrosos. (Repilado
Álvarez et al., 2019)
6.1.1 Clasificación de MP publicada por el NIOSH
En el año 2004, el instituto americano NIOSH (National Institute for Occupational
Safety and Health) publicó la alerta titulada “Preventing Occupational Exposure to
Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings” que contenía
una lista de medicamentos peligrosos “list of antineoplastic and other hazardous
drugs” que se actualizó posteriormente (ya que se han creado nuevos fármacos que
son comercializados) en 2010, 2014, 2016, y 2019.
Tabla 1: publicaciones del NIOSH según año y MP incluidos.(González-Haba Peña, 2017)
AÑO DEL LISTADO FARMACOS INCLUIDOS COMO MP
Publicación 2010 Comercializados en EE. UU. 2004-2007
Publicación 2012 Comercializados de 2007-2009
Publicación 2014 (actualización de listado
de 2012)
Comercializados 01/2010- 12/2011 (28
nuevos, eliminan 12 de publicación 2004)
Publicación 2016 Comercializados hasta 12/2013 (añaden
34 MP)
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La actualización de los MP se realiza de manera periódica por el NIOSH, añadiendo
nuevos que se consideran peligrosos, y retirando aquellos que precisan
reclasificación, o nuevos estudios indican que ya no reúnen las características para
ser considerados como MP. Los medicamentos se encuentran en proceso de
investigación y observamos que los datos toxicológicos todavía no se conocen o no
están disponibles, no se incluye en la lista.
Los grupos de medicamentos considerados como peligrosos según la citada
clasificación (NIOSH 2016) son:
Figura 3: Clasificación NIOSH. Diagrama de creación propia a partir de (NIOSH, 2016; Delgado, Guardino, Moreno, Cercós, Alonso, Gaspar y González-Haba, 2016)
6.1.2 Clasificación de MP a nivel europeo y España
A nivel europeo, no encontramos ninguna clasificación de MP específica, más allá de
las recomendaciones de la Unión Europea para aumentar la seguridad laboral, pero
es a nivel nacional donde hallamos una lista de MP. En lo que respecta a España
encontramos el organismo INSHT (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo) que publicó en septiembre de 2016 un documento técnico que recoge los
MP que se utilizan en nuestro país, así como recomendaciones para tener en cuenta
a la hora de llevar a cabo su manipulación y medidas de prevención (EPI)
El INSHT toma como ejemplo la clasificación americana del NIOSH, y por tanto divide
los MP en 3: grupo 1, 2 y 3, cumpliendo al menos uno de los criterios de este instituto
(carcinogénesis, teratogenicidad o desarrollo de toxicidad, genotoxicidad, toxicidad
reproductiva, toxicidad en órganos a niveles bajos). (NIOSH, 2016)
CLASIFICACIÓN NIOSH
LISTA 1 (antineoplásticos)
mecloretamina
vincristina
ifosfamida
metotrexato
LISTA 2 (no antineoplásicos)
carmabazepina
progesterona
espirolactatona
ganciclovir
fenitoína
ciclosporina
LISTA 3 (no neoplásicos) efectos reproductivos: infertilidad,
malformaciones o en lactancia
oxitocina
ácido valproico
testosterona
misoprostol
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Cuando hablamos de medicamento peligroso, se tiende a pensar en los citostáticos,
propios de las unidades de hospitalización y hospital de día del área de
oncohematología, pero el dicho concepto también engloba a otros medicamentos
que pueden clasificarse en función de su acción farmacológica, como se indica en la
figura 4.
Figura 4: Ejemplos de MP no citostáticos. Elaboración propia
6.1.3 Clasificación de agentes químicos con potencial cancerígeno
Por otra parte, además de la clasificación especifica de medicamentos y productos
peligrosos realizada por el NIOSH, podemos destacar la propuesta por la
International Agency for Research on Cancer (IARC). Esta organización establece la
siguiente categorización de agentes químicos que pueden resultar cancerígenos, para
poder garantizar la prevención de riesgos laborales en puestos de trabajo que
manipulen estos productos (agentes, mezclas o actividades que los precisen).
Figura 5: Clasificación agentes químicos por IARC. Diagrama de elaboración propia a partir de (Arceiz Campos et al., 2012)
MP
NO
CIT
OST
ÁTI
CO
S HORMONAS (oxitocina)
INMUNOSUPRESORES (ciclosporina)
ANTIFUNGICOS (fluconazol)
ANTICONVULSIONANTES (fenitoína)
ANTIVÍRICOS (ganciclovir)
Sustancias que se saben que son carcinógenos para el hombre (existencia evidencia en humanos de causa-efecto de exposición y desarrollo de cáncer)
GRUPO 1
•2A: sustancias que son probables carcinógenos para el hombre (evidencia en estudios en animales)
• 2B: sustancias que resultan posibles carcinógenos para el hombre
GRUPO 2
•Aquellas que no puede ser clasificado respecto a su carcinogenicidad en el hombre
GRUPO 3
•Elementos que probablemente no son carcinógenos para el hombre
GRUPO 4
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6.2 Vías de exposición y consecuencias para el trabajador
La exposición a MP puede darse de diferente forma. En este sentido, una de las
causas más comunes es la utilización de agujas y sistemas de transferencia de
medicamentos convencionales, que favorecen la formación de aerosoles, goteo del
medicamento, o la punción accidental, en las distintas fases de la preparación y
administración. (Alonso Herreros Alonso, Soler Company y Marco Garbayo, 2018)
Figura 6: Fuentes de exposición a MP. Diagrama de elaboración propia a partir de (Benavent Benavent et al., 2016)
Considerando la probabilidad de contacto con los MP (de mayor a menor), podemos
señalar las siguientes vías de exposición:
- vía dérmica/tópica: contacto del producto o sustancia con la superficie
cutánea o mucosa (córnea incluida)
- vía respiratoria/inhalatoria: exposición por inhalación de vapores, partículas
de polvo o aerosoles hallados en el ambiente de las áreas de preparación y/o
administración de medicamentos. Estas sustancias pasan de las vías áreas al
torrente sanguíneo
- vía oral: principalmente por no realizar una correcta higiene de manos y,
posteriormente, manipular algún alimento directamente con las manos
- vía parenteral: debido a pinchazos o cortes accidentales al abrir ampollas de
medicamentos peligrosos. (Benavent Benavent et al., 2016; de Armas, 2014)
Por otra parte, es necesario considerar la exposición indirecta, que hace
referencia a la contaminación por contacto de superficies de trabajo (encimeras,
FUEN
TES
DE
EXP
OSI
CIÓ
N
INHALACIÓN
Gases
Partículas
Aerosoles
EXPOSICIÓN DÉRMICA/TÓPICA
Contacto con superficies contaminadas
SALPICADURAS EN OJOS
VÍA ORAL
Lavado manos incorrecto
Salpicadura a boca
VÍA PARENTERAL
Pinchazo
Corte
16
suelo, mesas, carros de medicación), o materiales, como jeringas, con las que se
ha administrado la medicación y pueden contener restos de esta. Este tipo de
contacto indirecto es más difícil de detectar, por lo que presenta mayor riesgo
para el trabajador. (Page, 2016)
La exposición a MP puede darse de manera ocasional y producir un efecto agudo
(con efecto local y perjudicial, por contacto directo con el medicamento), como
erupciones cutáneas por exposición dérmica/tópica, dolor de garganta, irritación
del tracto respiratorio, infecciones, temblores, irritación de ojos y dolor de
cabeza, entre otros.
Pueden, también, producirse exposiciones sucesivas, que lleven a la aparición de
una enfermedad a largo plazo o crónica, cuyo inicio de manera subclínica puede
no resultar evidente hasta muchos años después, haciendo difícil establecer
conexión entre la exposición y la aparición de la enfermedad que, en ciertas
ocasiones, presenta una etiología multicausal. De este modo, se puede producir
el desarrollo de cáncer (pulmón o vías respiratorias, hígado, leucemias y
linfomas), problemas para la función reproductora (infertilidad temporal o
permanente) o alteraciones fetales (aborto, malformaciones fetales, bajo peso al
nacer). (Page, 2016)
Por ello cabe destacar la necesidad de evaluación de riesgos laborales, que
consiste en la estimación de la magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido
evitarse. A través del Análisis del Riesgo, se identifica el peligro y se estima el
riesgo, valorando conjuntamente la probabilidad y las consecuencias (severidad)
de que se materialice el daño. (Sessink , Shewell y Vandenbroucke, 2016)
17
Tabla 2: ejemplos de accidentes o enfermedades dependiendo de la severidad de las consecuencias del daño ocasionado. (Arce Valladares et al., 2014).
CONSECUENCIAS SIGNIFICADO
ACCIDENTE ENFERMEDAD
EXTREMADAMENTE
DAÑINO
Intoxicación Cáncer
Enfermedad
crónica que acorte
la vida
DAÑINO Quemadura de
segundo grado
Dermatitis
Asma
LIGERAMENTE
DAÑINO
Daños
superficiales:
cortes, irritación
ocular, erupción
cutánea
Molestias e
irritación: cefalea.
Diversas investigaciones, con análisis apropiados, muestran evidencia biológica de la
existencia de absorción sistémica de algunos de estos MP, como los fármacos
citostáticos.
Así, se aprecian concentraciones detectables de dichos fármacos, o de sus
metabolitos, a través de análisis llevados a cabo en muestras de sangre u orina,
aportadas por los trabajadores que manipulan MP. (Connor, Debord, Pretty y
Johnson, 2010) Un ejemplo de ello sería el hallazgo de metabolitos de ciclofosfamida
o metotrexato en la orina del personal que los ha manipulado de manera incorrecta.
(Pascual del Río, 2010)
Otro caso sería la detección de indicios de mutagenicidad en las muestras de orina
de enfermeras que trabajaban con citostáticos, efecto que se incrementaba a medida
que avanzaba la semana laboral y disminuía si dejaba de manipularlos. Se ha
constatado, también, un descenso de tal efecto cuando mejoraban las prácticas de
manejo de dichos agentes, con la utilización de sistemas cerrados de transferencia de
medicamentos o el empleo de equipos de protección individual. (Arceiz Campos et
al., 2012)
18
Sin embargo, no se han podido establecer, de manera clara, los efectos nocivos a
largo plazo de la exposición a estos fármacos, el posible riesgo laboral que supone su
manipulación y las consecuencias derivadas, ya que muchas de las consecuencias que
afectan al estado de salud surgen de manera multifactorial.
6.3. Normativa y seguridad: prevención de riesgos laborales
Resulta imprescindible adoptar medidas que ayuden a reducir la exposición
ocupacional de los profesionales sanitarios a MP y a garantizar unas condiciones
óptimas de trabajo.
En este apartado, se mencionará la legislación publicada, a nivel nacional, para
avanzar en dicho propósito.
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de Riesgos Laborales (LPRL), en
su artículo 15, hace referencia a los principios de la acción preventiva, señalando que
la adopción de medidas de protección colectiva, tanto técnica como organizativa,
debe anteponerse a la protección individual.
Más tarde, se publicó el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre protección a
los trabajadores contra los riesgos relacionados con exposición a agentes
cancerígenos durante el trabajo.
Posteriormente el Real Decreto 374/2001 de 6 de abril, sobre la protección de la
salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los
agentes químicos durante el trabajo, establece que el empresario (en nuestro caso
la entidad sanitaria) es el responsable de la seguridad y la protección de los
trabajadores (Guardino Solá, 2011).
En sus diferentes artículos, instaura principios de acción preventiva, como los
referidos a continuación:
- “... en la medida en que sea técnicamente posible, el empresario evitará la
utilización en el trabajo de agentes cancerígenos, en particular mediante su
sustitución por una sustancia, un preparado un procedimiento que, en
condiciones normales de utilización, no sea peligroso …” (Artículo 4)
- “En caso de que no sea técnicamente posible sustituir el agente cancerígeno.
El empresario garantizará que la producción y utilización de este se IIeven a
19
cabo en un sistema cerrado” (Artículo 5, pto 2) y “Cuando la aplicación de un
sistema cerrado no sea técnicamente posible, el empresario garantizará que
el nivel de exposición de los trabajadores se reduzca a un valor tan bajo como
sea técnicamente posible.” (Artículo 5, pto 3).
Por otro lado, como recomendaciones de carácter técnico, se dispone, entre otros,
de los siguientes documentos:
- Nota técnica de prevención (NTP 740). “Buenas Prácticas sobre la exposición
laboral a citostáticos en el ámbito sanitario”, publicada por el Instituto
Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), publicada en 2010.
- Nota técnica de prevención (NTP 1.051). “Exposición laboral a compuestos
citostáticos: sistemas seguros para su preparación”, del Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo donde se establecen, publicada en 2015.
- “Guía de buenas prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a
agentes citostáticos”, de la Asociación Nacional de Medicina del Trabajo en el
ámbito Sanitario (ANMTAS), publicada en 2014,
- “Medicamentos peligrosos. Medidas de prevención para su preparación y
administración”, del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo
(INSHT), publicado en septiembre de 2016.
La normativa se complementa con guías y protocolos específicos para cada
comunidad y centro.
6.4 Niveles de prevención frente a MP
Distintas entidades destacan la necesidad de adoptar medidas de prevención para
minimizar el efecto ocasionado por la exposición laboral a MP.
En concreto, el NIOSH establece una jerarquía en la relevancia de tales medidas:
- para minimizar la exposición a MP, la estrategia más efectiva sería la
eliminación de dichos medicamentos o sustitución por otros que supongan
consecuencias menos graves.
- Siguiendo en esta línea, se menciona la aplicación de medidas técnicas, no
tan efectivas, pero fácilmente aplicables. Dentro de ellas, se incluyen los
sistemas cerrados de transferencia de medicamentos (SCTM), que se
20
explicarán posteriormente, y la última tecnología representada por sistemas
robotizados o ARCT (Automated Roboted Compounding Technology), que se
encuentran en investigación y cuyo coste es elevado.
- En el siguiente escalón se encuentran las medidas administrativas, entre las
que se incluyen guías de buenas prácticas, protocolos…, destinadas a la
optimización del trabajo.
- Por último, la estrategia menos eficaz, pero hoy en día necesaria, consiste en
la protección personal del trabajador con el uso del equipamiento apropiado
que limite la exposición (Repilado Álvarez et al., 2019)
Figura 7: Jerarquía de intervenciones encaminadas a eliminar el riesgo de exposición laboral a MP. PIT o EPI. Fuente (Repilado Álvarez et al., 2019)
En el caso de la exposición laboral, la combinación de medidas de protección colectiva
con equipos de protección individual es la mejor forma de prevención frente a
diferentes posibilidades de contaminación, así como la formación y capacitación del
personal que lleva a cabo manipulación de MP. (ASCO, 2015)
En el trabajo de enfermería, con relación al manejo de MP, hablamos de seguridad
en el ámbito laboral durante la realización de determinadas actividades. En concreto,
se considera que se produce mayor incidencia de problemas durante la preparación
de estos y que su frecuencia es menor, aunque también apreciable, en el momento
de administración y mediante contacto de superficies contaminadas. (Delgado
Sánchez et al., 2017).
Para garantizar el correcto desarrollo de estas tareas, se debe:
- disponer del material que conforma el equipo de protección individual
adaptado a cada medicamento concreto, y utilizarlo en el momento adecuado
21
(incluye guantes, pantalla o gafas de protección ocular, así como mascarilla si
se trata de aerosoles),
- dotar, a los servicios, de recursos materiales y humanos, capacitados para
manipular estos medicamentos,
- fomentar la formación de los profesionales implicados en su manejo,
- llevar a cabo la preparación de estos fármacos en las instalaciones del servicio
de farmacia, en las condiciones de protección que proporcionan las cabinas
de seguridad biológica (CSB), siempre que sea posible. Así, se obtiene la
mezcla lista para su administración sin requerir manipulación posterior.
(Delgado Sánchez et al., 2017).
6.5 Itinerario del medicamento peligrosos en el hospital. Manipulación
El circuito que experimenta un medicamento que va a utilizarse en el hospital
comprende varias fases, desarrolladas en diferentes entornos, como puede
apreciarse en la figura 8.
Figura 8: fases del circuito del MP según (Piteño Blanco, 2016)
NIVEL PRE
HOSPITALARIO
• Fabricación
• Acondicionamiento
• Transporte
NIVEL
HOSPITALARIO
•Recepción
•Almacenamiento
•Preparación
•Dipensación y distribución
•Administración y cuidados al paciente
•Eliminación de residuos
NIVEL POST
HOSPITALARIO
•Transporte
•Gestión de residuos
•Lencería
22
Por ello, existen distintos perfiles de trabajadores que pueden exponerse al agente
lesivo, en función de la fase del itinerario de este que se trate, distinguiendo personal
de la industria farmacéutica, de transporte, personal sanitario: farmacéuticos,
técnicos auxiliares de farmacia, profesionales de enfermería, así como celadores y
personal de limpieza.
En el caso del personal de enfermería, a la hora de reducir los casos de exposición a
MP y las posibles consecuencias que esto acarrea en su salud, como encargado de la
preparación, administración y posterior retirada del sistema que infunde el MP,
debemos considerar los siguientes factores durante la manipulación:
- peligrosidad intrínseca del medicamento: carcinogénesis, infertilidad,
genotoxicidad,
- utilización de recursos disponibles de prevención: medidas técnicas (cabina
de Seguridad Biológica (CSB), sistemas cerrados de transferencia de
medicamentos (SCTM), medidas de organización (limpieza, protocolo de
derrames, clasificación de residuos) y medidas de prevención secundaria
(equipos de Protección Individual, EPI),
- estructura: recursos humanos (conocimiento o formación del personal),
instalaciones (diseño y equipos de protección disponibles), utilización de
SCTM durante los procesos de preparación y administración de MP.
- susceptibilidad de la persona que manipula: embarazada, alérgica a un
medicamento concreto, madre lactante, en edad fértil…
- nivel de exposición: cantidad de medicamento manipulado, frecuencia y
duración de la manipulación, forma farmacéutica de presentación (polvo,
comprimido, vial) y tipo de preparación que necesita (disolución, aerosol).
(González-Haba Peña et al., 2018)
6.6 Preparación y administración de MP. Medidas técnicas de seguridad
Como norma general, el número de personas que manipula un MP debe ser el
mínimo, especialmente durante la preparación. Por ello, con frecuencia, su
manipulación se realiza directamente en la unidad centralizada del Servicio de
Farmacia Hospitalaria, lo que obliga a su personal a extremar las precauciones de
23
protección, gracias a la utilización de salas acondicionadas con garantías de seguridad
y cabinas de seguridad biológicas (CSB).
Los resultados del estudio realizado por Yoshida et al., en Japón, con el título
“Association between occupational exposure levels of antineoplastic drugs and work
environment in five hospitals in Japan” comparaban la exposición de los
profesionales correctamente vestidos con los EPIs, utilizando CSB y sistemas cerrados
de transferencia de medicamentos (SCTM), con aquellos que utilizaban técnicas
comunes para la preparación de ciclofosfamida y ifosfamida. Y, claramente,
mostraban la eficacia del empleo de dichos medios, obteniendo una notable
reducción de los niveles de contaminación, de 95% y 90%, respectivamente. (David,
McLauchan y Connor, 2011).
6.6.1 Preparación del MP
La preparación de un medicamento hace referencia a la acción que permite adecuar
el medicamento a las necesidades específicas de un paciente y/o adaptarlo para su
administración o utilización. Con frecuencia, supone personalizar las dosis o
reconstituir un medicamento para que esté listo para su administración.
La preparación debe realizarse conforme al protocolo establecido, exclusivamente
por personal cualificado y teniendo en cuenta la forma farmacéutica con la que se
presenta el MP. (Arceiz Campos et al., 2012)
En el mercado farmacéutico, encontramos una amplia variedad de presentaciones de
medicamentos (en dosis, formas farmacéuticas, adaptadas a distintas vías), que se
administran tal como se dispensan, sin manipulación posterior, como sería el caso de
los comprimidos o las cápsulas. Ello supone un riesgo relativamente bajo para el
profesional enfermero.
Algunos pacientes requieren formas farmacéuticas o dosis no comercializadas, pero
que pueden prepararse con facilidad a partir de medicamentos fabricados
industrialmente y, por tanto, disponibles. Para cubrir esta necesidad, se manipulan
los medicamentos ya existentes, fraccionando o dividiéndolos en partes o fracciones
adecuadas a las dosis individualizadas y a las necesidades específicas del paciente.
24
(Arce- Valladares, 2014). Estos procedimientos conllevan un riesgo mayor por
contacto con MP (NIOSH, 2016).
Un ejemplo muy habitual sería el Sintrom®, como marca comercial cuyo principio
activo es el acenocumarol, que se presenta en dosis de 1 mg o 4mg. Se prescribe en
¼, ½, ¾ o comprimido entero. Para evitar la manipulación de este MP y el
fraccionamiento para conseguir la dosis indicada, se recomienda que se considere la
comercialización en todas las dosis, ya que se trata de un medicamento de uso muy
frecuente, en la población, para el tratamiento y la profilaxis de enfermedades
tromboembólicas. (García Alcántara et al., 2017)
Otras sugerencias, para la selección de presentaciones que minimicen la
manipulación, y la exposición a MP, incluirían:
- sustitución de formas en polvo oral por comprimidos. (García Alcántara et al.,
2017),
- utilización de jeringas precargadas en lugar de viales, y de viales en lugar de
ampollas, preferencia de formas sólidas envasadas en blíster o en dosis unitarias
frente a acondicionamiento en envase multidosis, etc. (Piteño Blanco, 2016).
Por otro lado, distinguimos diferentes tipos de preparación en función de su relación
temporal con la administración del medicamento. Así, la preparación para stock
consiste en su elaboración con antelación al suministro, y su posterior
almacenamiento (como las jeringas precargadas o las bolsas ya listas para la infusión).
Pero, en ocasiones, por el tipo de presentación del medicamento o por las situaciones
en las que se utiliza, se requiere que su preparación se lleve a cabo en el momento
de ser administrado, lo que se denomina preparación extemporánea ya que se realiza
de forma individualizada y se suministra, al paciente, en breve tiempo tras su
preparación.
Con frecuencia, la preparación de MP se realiza en el servicio de Farmacia
Hospitalaria si bien, a veces, se lleva a cabo en las unidades de hospitalización.
6.6.1.1 En el servicio de Farmacia Hospitalaria
Los servicios de Farmacia Hospitalaria presentan instalaciones acondicionadas y
convenientemente equipadas para la preparación de MP. Se trata de recintos
distribuidos en zonas diferenciadas, separadas físicamente según tipo de preparación
25
a elaborar, caracterizadas por presión negativa y ventilación adecuada, entre otros
aspectos. (Piteño Blanco,2016)
En estos servicios, se dispone de guías de preparación de medicamentos, recogiendo
los protocolos correspondientes, así como el nivel de riesgo asociado a los mismos
(Boiano, Steege y Sweeney, 2014). De hecho, la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria (SEFH) ha participado en numerosas publicaciones referentes al tema
como, por ejemplo, la “Monografía de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria.
Medicamentos Peligrosos”, publicada en el año 2016 (Delgado Sánchez et al., 2017).
Para optimizar la elaboración de estos, se incorporan diferentes sistemas y
dispositivos, con distinto grado de complejidad, que se describen a continuación.
a) Cabinas de seguridad biológica (CSB)
En estas áreas concretas, se preparan los citostáticos. En ellas se protege al
manipulador, el ambiente y la muestra, ya que se crea una barrera de aire formada
por la entrada de aire desde la habitación por una abertura frontal, y por el flujo
descendente de aire filtrado estéril. Los flujos de aire circulan por unas rejillas
situadas en la parte anterior y posterior del área de trabajo, donde se redistribuye el
aire. Un porcentaje de éste es extraído y el
restante se encuentra recirculando sobre el
área de trabajo. La porción de aire extraído
es la responsable de que en la zona de
trabajo se cree una presión negativa, que se
compensa con la entrada de aire del
ambiente. (Alonso Herreros et al., 2018)
Además de contar con las instalaciones adecuadas para la preparación de estos
medicamentos, como son las CSB, podemos realizar ciertas actividades para prevenir
el contacto con MP, como las siguientes:
- presentación de medicamentos a dosis más bajas. De este modo evitaríamos el
fraccionamiento de comprimidos. (Arceiz Campos et al., 2012). Un ejemplo muy
habitual sería el Sintrom como marca comercial cuyo principio activo es el
acenocumarol 1 mg o 4mg. Se prescribe en ¼, ½, ¾ o comprimido entero. Para
26
evitar la manipulación de este MP y el fraccionamiento para conseguir la dosis
indicada, se recomienda que consideren la comercialización en todas las dosis ya
que se trata de un medicamento muy habitual en la población para el tratamiento
y la profilaxis de enfermedades tromboembólicas.
- sustitución de formas en polvo oral por comprimidos. (García Alcántara et al.,
2017)
Distinguimos diferentes tipos de preparación en función de si administra el
medicamento después de esta o no. Una de ellas es la preparación para stock que
consiste en prepararlo con antelación al suministro y su posterior almacenamiento
(como las jeringas precargadas o las bolsas ya listas para la infusión).
b) ARCT (Automated Roboted Compounding Technology)
El dispositivo dispone de dos brazos mecánicos que le permiten llevar a cabo todas
las operaciones necesarias para elaborar los preparados citostáticos requeridos por
los pacientes. Tan solo hay 6 unidades en funcionamiento a nivel mundial, una de
ellas en el Hospital la Fe de Valencia. El dispositivo está conectado con el programa
informático utilizado para la gestión integral del circuito farmacoterapéutico para
pacientes oncohematológicos del Hospital La Fe. Así, se cierra el círculo de seguridad:
el médico prescribe, la farmacéutica valida, la orden llega al robot, que indica al
usuario el material necesario para la elaboración, el robot elabora el preparado,
controlando por gravimetría la exactitud de la elaboración y finalmente, el personal
de enfermería administra en las unidades de hospitalización u hospital de día.
Este robot cuenta brazos que son capaces de manipular jeringas y virales simulando
los movimientos del personal elaborador, extracciones de vehículo y fármaco de
bolsas y viales y las inyecciones de estos en el contenedor final de la preparación.
(Repilado Álvarez et al., 2019)
6.6.1.2 En unidades de hospitalización
En las unidades de hospitalización, el personal de enfermería prepara distintos
fármacos en la zona habilitada para ello, denominada zona de preparación y
etiquetado del medicamento, que debe reunir las siguientes características:
27
- estar alejadas de corrientes de aire permanentes, ventanas y puertas abiertas
almacén de comidas, zona de muestras de sangre y otros fluidos, y separadas de
las zonas de atención y movimiento de pacientes,
- asegurarse la limpieza y desinfección diarias de las superficies de trabajo y el
suelo,
- garantizar la ausencia de posible material contaminante en la superficie de
preparación, como material contaminado de los pacientes, productos caducados,
material de desecho, etc. Las jeringas y agujas utilizadas deben desecharse en los
contenedores de seguridad apropiados una vez utilizados, para evitar
contaminaciones o errores por la reutilización Las preparaciones deben estar
correctamente identificadas por el personal que lo ha preparado y con la
siguiente información en la etiqueta (medicamento, presentación, dosis, vía,
paciente). (Casaús Lara, 2014).
Los medicamentos preparados deben estar correctamente identificados por el
personal que los ha elaborado, indicando, en la etiqueta, la siguiente información:
medicamento, presentación, dosis, vía, paciente.
Para la preparación, se deben seguir las medidas universales, como correcta higiene
de manos con jabón o utilización de soluciones hidroalcohólicas, y aplicar medidas de
protección adicionales: mascarilla, guantes, gafas para el personal manipulador en
caso de tratarse de un medicamento peligroso…
También se debe comprobar los tiempos de estabilidad de los productos elaborados.
Los preparados, por norma general, deben administrarse al paciente de forma
inmediata, en un período máximo de 1-2 horas desde su reconstitución y dilución.
Sólo los medicamentos que indiquen, en la información de ficha técnica o prospecto,
que presentan una estabilidad mayor tras su reconstitución podrán utilizarse en las
siguientes 24 horas desde la primera apertura del vial. (Casaús Lara, 2014)
En cuanto a las preparaciones extemporáneas, de uso inmediato tras su
reconstitución, un caso muy habitual es la oxitocina (10UI/1ml), medicamento común
en la unidad de partos. Se administra en disolución de 1/10ml con suero fisiológico,
en el momento del alumbramiento dirigido, y en perfusión 10 UI en 500 ml de ringer
lactato como inducción al parto y en tratamiento preventivo para la hemorragia
28
postparto por su acción contracción uterina. La preparación debe estar
correctamente etiquetada. Se trata de un medicamento incluido, como MP, en la
clasificación del NIOSH. dentro del grupo 3 (medicamentos no antineoplásicos que
tienen efectos sobre la reproducción, que pueden afectar a hombres y mujeres que
están intentando concebir de forma activa, y a mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia). (NIOSH,2016)
6.6.2 Administración de MP
La administración del medicamento que se define como “proporcionar al paciente un
fármaco para conseguir un efecto ya sea con fines preventivos, diagnósticos o
terapéuticos, tras asegurarse de que se cumplen los denominados “6 correctos”
(medicamento, hora, dosis, vía, paciente, registro).”
En esta fase, se debe asegurar que las conexiones entre el medicamento peligroso
que se va a aplicar y la vía del paciente, son herméticas, para reducir el riesgo de
desconexiones accidentales al máximo, así como salpicaduras o emisión y vapores al
ambiente. (Delgado Sánchez et al., 2017).
Para ello,se han introducido distintos dispositivos, que se describen a continuación.
a) Sistemas cerrados de transferencia de fármacos (SCTM)
The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) define un sistema
cerrado de transferencia de medicamentos (SCTM) como “un sistema que
mecánicamente no permite la transferencia de contaminantes ambientales dentro
del dispositivo, ni el escape de fármacos de alto riesgo o sus vapores fuera del mismo”
(Hirst et al., 2016).
La Farmacopea de los Estados Unidos (USP), en sus publicaciones de 2016, indica que
se debe controlar la contaminación hasta un límite tan bajo como sea razonable
alcanzar “As Low As Reasonably Achievable” (ALARA), lo que obliga a utilizar sistemas
cerrados en la preparación y en la administración de fármacos peligrosos, aunque no
da recomendaciones sobre cuál usar. (Unda Urzáiz, Alonso Herreros, Gaspar Carreño,
Cozar Olmos, Fernández Gómez y Cercós Lleti, 2018)
Los SCTM están compuestos por tres partes, para la preparación de un MP:
- el punzón o protector que se acopla en el vial: una válvula macho cerrada para la
conexión entre la válvula del punzón de acceso a vial y una jeringa luer-lock
29
(suponen fijación segura) El sello del conector se abre automáticamente cuando
es activado por una conexión luer hembra. El paso del flujo queda cerrado cuando
el luer hembra se desconecta.
- el inyector o conector de jeringa, que permite extraer la medicación del vial,
llevando a cabo la transferencia de fármacos a través de su válvula de seguridad.
Presenta la ventaja de que no es necesario realizar purga del sistema.
- el dispositivo de transferencia o alargadera, que permite la transferencia de la
jeringa a la bolsa de infusión. (González-Haba Peña, 2018)
Durante la administración, existe riesgo de exposición accidental a los medicamentos
al purgar y desconectar las vías de infusión, lo que supondría la salida MP o
concentraciones de vapor fuera del mismo. Por ello, en esta fase se debe garantizar
que las conexiones sean herméticas y seguras, reduciendo al máximo el riesgo de
desconexiones accidentales, salpicaduras o eliminación de vapores al ambiente.
Debido a la utilización de estos sistemas de transferencia cerrada de medicamentos,
encontramos las siguientes mejoras:
o Disminuye el número de manipulaciones de equipos (conexiones y desconexiones
de sistemas)
o Sistemas sin aguja (protección frente a pinchazos, cortes accidentales) y con
conexiones luer-lock
o No se generan aerosoles
o Minimización del riesgo de derrames en sistemas intravenosos.
Menos casos de colonización del catéter de infusión (por contactos en conexiones y
desconexiones continuas que causen infección)
A continuación, se muestran algunos ejemplos de dispositivos dentro de los SCTM
que cuenta con el código ONB (optima normal basis) otorgado por la FDA (Food and
Drug Administration) destinados a la administración por vía intravenosa que
permiten la preparación y administración de fármacos antineoplásicos y MP
reduciendo por tanto los riesgos derivados de la exposición del personal. (Delgado
Sánchez et al., 2017).
30
Tabla 3: Ejemplos de dispositivos de sistema cerrado de transferencia de medicamentos peligrosos que están disponibles en España. Fuente (Becton et al., 2016; Page, 2016)
DISPOSITIVO TIPO CARACTERÍSTICAS IMAGEN
BD PHASEAL
(Becton,
Dickinson,
2016)
Membrana Iguala presiones
mediante un cámara de
ecualización de presiones
permanentemente
conectado al vial.
Evita la exposición por
- vía inhalatoria (impide
liberación de aerosoles y
vapores ya que se quedan
retenidos en la cámara
hermética de expansión:
-vía dérmica ya que es
una conexión seca
(técnica de la doble
membrana)
TEVADAPTOR Luer Cuenta con un filtro de
carbón activado que
previene la liberación al
exterior de los MP.
Permite una transferencia
segura del vial al envase o
directamente al paciente.
Un audible “clic” indica
seguridad
(Becton et al., 2016)
(Page, 2016)
31
La International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) recomienda el
uso de SCTM y dispositivos de contención (antigoteo y herméticos) para la
manipulación de fármacos citotóxicos. La Unión Europea, dentro de las prácticas
seguras en la atención asistencial, también promueve la utilización de estos sistemas,
para evitar pinchazos accidentales por utilización de dispositivos punzantes. (Page,
2016)
En lo que respecta a la técnica de administración de quimioterapia, se comienza con
una premedicación que a veces incluye hidratación y, a continuación, se administran
los fármacos antineoplásicos, finalizando con una infusión de suero limpio para lavar
la vía y proceder a la desconexión de manera segura. De este modo, se minimiza el
contacto directo con los citostáticos.
Aunque estos sistemas se han diseñado y se vienen utilizando, específicamente,
para los antineoplásicos, se considera que su uso debería extenderse para la
administración de otros MP. Aunque se administren de forma única, debería
procederse también por seguridad, a un purgado de la línea previa y posterior a la
infusión del fármaco.
Independientemente del sistema de administración cerrado que se vaya a utilizar, la
administración de estos fármacos debería realizarse con bombas de perfusión de
flujo controlado. De esta manera, tras la desconexión de la vía del paciente, no se
producirían goteos
EQUASHIELD Membrana Incorpora un sistema de
intercambio de aire-
líquido a través de una
doble aguja en una
jeringa sellada que
permite equilibrar las
presiones internas en el
vial
(Page, 2016)
32
Independientemente del sistema de administración cerrado que se vaya a utilizar, la
administración de estos fármacos se debería realizar con bombas de perfusión de
flujo controlado, para que, tras la desconexión de la vía del paciente, no se produzcan
goteos. (Delgado et al., 2016)
b) Sistemas de administración
Teniendo en cuenta los sistemas cerrados disponibles en nuestro país, existen dos
tipos de administración con sistemas cerrados: los sistemas tipo árbol y los sistemas
valvulares.
o En cuanto al sistema tipo árbol, implica utilizar un dispositivo que tiene un
trocar o punzón proximal para conectar una solución de mantenimiento y
lavado al sistema previo a iniciar la administración de MP o citostático. Este
dispone de varias conexiones valvulares en “Y”, (de 2 o 4), donde se insertan
las preparaciones. El punzón de la línea principal se conecta a un suero de
lavado que permite limpiar la línea de infusión entre la administración de
diferentes mezclas.
Este dispositivo cuenta con las siguientes partes:
- Puerto para transferencia de fármaco con válvula
bidireccional de seguridad, para garantizar que no
haya goteo.
- Luer macho giratorio con válvula antirreflujo
incorporada (evita efecto vasos comunicantes) y
tapón hidrófobo que facilita el purgado, eliminando
el aire y evitando el goteo.
- Pinza (clamp) de seguridad para evitar la transferencia del fármaco hacia la zona
de conexión con el árbol.
Una vez estén preparadas todas las bolsas de infusión para el tratamiento, se
conectarán través los puertos de conexión y se abrirá la pinza (clamp) de la
alargadera, para permitir la infusión de los diferentes fármacos, en el orden
establecido. A través del trocar proximal, donde está conectado el suero limpio, se
podrá realizar el lavado del sistema después de la administración de cada fármaco.
Fuente (Alonso Herreros et al., 2018)
33
Cuando finalice dicho tratamiento, se purga con el suero lavador y se desechará todo
el equipo de manera conjunta tras la desconexión de la porción distal del sistema. De
este modo se garantiza que no ocurre el derrame o evaporación del fármaco
Respecto a los sistemas valvulares,
presentan una única línea de infusión con un
dispositivo que permite conectar el
tratamiento (suero con un dispositivo que
disponen una válvula con la que se puede
hacer conexión macho-hembra, que no
requiere purgar con suero), de manera
segura. De este modo, una vez infundida la
medicación, se desconecta y se desecha. Posteriormente, se conecta la siguiente
medicación y lo mismo ocurre con la premedicación, y soluciones de lavado. (Alonso
Herreros et al., 2018)
La ventaja asociada a la utilización de sistemas tipo árbol para la administración de
MP es que confiere seguridad, ya que no se realizan desconexiones, por lo que el
riesgo de exposición a los mismos es menor que en sistemas valvulares. Sin embargo,
los sistemas de tipo árbol presentan riesgo de derrames accidentales por olvidar
pinzar o clampar el sistema secundario. (González-Haba Peña et al., 2018)
Observamos diferencias en su empleo entre unidades de hospitalización. Así, en
unidades oncohematológicas, los esquemas de tratamiento constan de más de un
medicamento, por lo que se recomienda la utilización de sistemas tipo “árbol” para
su administración. Sin embargo, en otras unidades, la administración de MP del grupo
2 se efectúa de manera más esporádica, como monoterapia, sin necesidad de
premedicación. Por este motivo, el sistema utilizado debería ser el de sistema
valvular ya que es más práctico y sencillo. (González-Haba Peña, 2018)
No debemos olvidar que la manipulación del MP no se da exclusivamente en las fases
de preparación y administración del fármaco, sino que el medicamento, después de
ser metabolizado en el organismo del paciente (en su caso), debe ser excretado a
través de orina, heces, sudor, etc. Las sustancias de desecho constituyen también un
riesgo para el trabajador, que dependerá de la semivida del agente peligroso en el
Fuente (Alonso Herreros et al., 2018)
34
organismo (condicionada por su vía de administración), y la vía por la cual se elimina.
(Arceiz Campos et al., 2012)
6.7 Equipos de protección individual
En lo que se refiere a la protección del profesional sanitario hacemos alusión a los
equipos de protección individual (EPI), su uso está expendido a nivel hospitalario y
formado por los siguientes materiales:
- guantes utilizados en la preparación y administración de mezclas
intravenosas de MP, manipulación RPBI (residuos peligrosos biológicos e
infecciosos), en la manipulación de excretas de pacientes que reciban
tratamientos con estos fármacos, y en caso de derrames. Los guantes deben
cambiarse aproximadamente cada 30 minutos si se trabaja continuamente
con MP, e inmediatamente, cuando se contaminen con alguno de ellos,
cuando se rompan o al finalizar la sesión de trabajo. Con citostáticos muy
lipófilos se cambiarán inmediatamente después de la preparación
- bata de baja permeabilidad, con abertura en la parte trasera, mangas largas
y puños elásticos ajustados cerrados a la altura de la muñeca, impermeable,
al menos en la zona delantera (pecho y vientre) y en las mangas para evitar
absorción de citotóxicos y cesión de partículas
- gorro desechable, de un material que no desprenda partículas. El gorro debe
colocarse antes que la bata
- mascarilla se recomienda utilizarla de protección respiratoria MPR FFP3 son
las que se recomiendan ya que disponen de filtro de protección respiratoria
contra aerosoles y partículas con la mayor capacidad de retención.
- gafas con protección lateral sólo son necesarias para protegerse en el
tratamiento de derrames fuera de la CBS, en los casos de limpieza a fondo de
la CSB y ante la sospecha de salpicaduras fuera de la CSB. La retirada de la
máscara o gafas de seguridad se hará, de atrás a delante
- calzas constituyen un requisito de las salas "limpias" (Pascual del Río, 2010;
Randolph, 2018).
35
A continuación, se expone una tabla con las recomendaciones de protección
individual del trabajador y la forma administración del MP que manipula.
Tabla 4: recomendaciones de NIOSH sobre protección individual del trabajador en relación con la forma administración del MP que manipula según la actividad que realiza. (NIOSH, 2016).
FORMA de
ADMINISTRACIÓN
ACTIVIDAD GUANTES BATA GAFAS O
PROTECCIÓN
OCULAR
MASCARILLA
Jarabe o Sonda de
alimentación
Preparación/
administración
si si Si (riesgo de
vómito o
escupir)
Si
Tópica Preparación/
administración
si si Si (si es
líquido
puede
salpicar
Si (riesgo
inhalación)
Subcutánea o
intramuscular
Preparación
del vial
Si Si si si
administración
con jeringuilla
si si Si (líquido
puede
salpicar)
no
Intravenosa a
partir de vial o
ampolla
Preparación Si Si no no
Administración Si si Si (líquido
puede
salpicar)
no
Polvo o solución
para inhalación
Preparación Si Si Si Si
Administración Si Si Si Si
36
6.8 Gestión de residuos de MP
Los residuos resultantes de las actividades de manipulación de MP, como los
citostáticos, son catalogados como residuos de tipo IV, según el Artículo 3 del Decreto
83/1999, de 3 de junio, por el que se regulan las actividades de producción y de
gestión de los residuos biosanitarios y citotóxicos en la Comunidad de Madrid.
De acuerdo con esta clasificación, se recogerán en contenedores de un sólo uso, de
polietileno o de poliestireno, de manera que permitan la incineración completa, que
sean resistentes a los agentes químicos y a los materiales perforantes y que
dispongan de cierre hermético especial, además de ir correctamente etiquetado
como “Residuo citostático”.
La gestión de tales residuos se aplica a restos de medicamentos citotóxicos y todo el
material que haya estado en contacto con ellos, pues presentan riesgos
carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos, tanto en el interior como en el exterior
de los centros sanitarios (Arce-Valladares et al., 2018).
Algunos ejemplos de residuos citostáticos incluyen los siguientes (Hospital Gregorio
Marañon, 2013):
• los restos de medicamentos citostáticos generados en la preparación
y administración del tratamiento,
• el material utilizado en la preparación y administración (agujas,
jeringas, frascos, bolsas y sistemas de infusión),
• el material de protección de los manipuladores (ropa protectora
desechable, guantes y mascarillas),
• el material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo
la manipulación, especialmente la preparación y administración,
• el material procedente del tratamiento de derrames accidentales.
6.9 Actuación en caso de derrames accidentales
Es importante aplicar todas las guías de buenas prácticas en la manipulación de MP.
Sin embargo, en ciertas ocasiones, se producen derrames de manera accidental. Por
ello, se debe disponer un protocolo de actuación, en caso de derrame accidental de
estos MP.
37
Así, en situaciones de derrames de gran volumen, deberá aislarse la zona afectada.
En cualquier caso, el personal se protegerá con bata impermeable, calzas, dos pares
de guantes, y mascarilla FFP3. Estos materiales de protección individual se deben
encontrarse preparados y agrupados en un “kit de actuación en caso de derrames”
Si se trata de un derrame de líquido, se utilizará, para empaparlo, un paño
absorbente, y uno húmedo, en caso de polvo seco.
Si como resultado del derrame, se generan restos de cristales, estos se recogerán con
pinzas (nunca directamente con las manos). Igualmente, se dispondrá de bolsas para
los residuos citostáticos, convenientemente rotuladas, así como elementos de
señalización de peligro o bandas de balizamiento.
Todos los residuos recogidos y el material empleado se clasificarán como material
contaminado a la hora de llevar a cabo su eliminación. (Pascual Del Rio, 2010)
38
7. DISCUSIÓN
La exposición a medicamentos peligrosos durante las actividades realizadas en el
puesto de trabajo y los riesgos para la salud del personal sanitario han sido
documentados en las últimas cuatro décadas.
El número de trabajadores sanitarios expuestos a estas sustancias ha aumentado
debido a una mayor utilización, debido a la creación de nuevos medicamentos y el
aumento de su uso por las enfermedades relacionadas con el incremento de la
esperanza de vida, lo que supone un desafío para los centros sanitarios.
En lo que respecta a la exposición laboral del personal de enfermería a un MP, se
entiende como aquel agente que contiene algún principio activo que supone un
riesgo durante el proceso de manipulación con la actividad genotóxica,
carcinogénica, teratogénica y tóxica sobre el proceso reproductivo. (NIOSH, 2016)
Algunas de las consecuencias de estas exposiciones se dan a largo plazo y son de
etiología multicausal por lo que resulta realmente difícil definir el origen de ellas.
Se debe trabajar para que la manipulación de MP se realice de manera estandarizada
en lo que respecta a información, formación y procesos farmacoterapéuticos;
independientemente del centro donde se realicen estas técnicas. (Page, 2016). Para
ello se debe colaborar de manera interdisciplinar en el desarrollo de guías de buenas
prácticas y la implementación de nuevos dispositivos y formación actualizada de su
uso y reconocimiento de MP para disminuir al mínimo la exposición laboral de los
trabajadores.
Trabajar con sistemas de automatización e integración de todos los procesos de la
preparación gracias a los robos de preparación (ARCT) limitaría el personal expuesto
a los MP y disminuiría el riesgo de error ya que entre sus características destacan su
precisión y seguridad. Sin embargo, en la actualidad alto coste y corto recorrido hace
que no sea una estrategia fácilmente asumible para todos los hospitales. (Repilado
Álvarez et al., 2019)
Es por ello por lo que las prácticas más extendidas en los centros hospitalarios para
el manejo de MP incluyen los SCTM. Pero En España, así como en el resto de Europa
no existe regulación específica sobre los SCTM. En nuestro país estos equipos son
considerados productos sanitarios, regulados por el RD 1591/2009. En la actualidad
los dispositivos previamente citados poseen el código ONB (optimal normal basis),
39
están disponibles y son comercializados ya que se ha demostrado la eficacia en la
minimización de contaminación ambiental.(Delgado Sánchez et al., 2017).Sin
embargo, son necesarias investigaciones para definir el uso específico de cada uno
de ellos y no considerarlos como sistemas intercambiables, ya que su elevado coste
hace necesaria una selección correcta del dispositivo para garantizar el uso eficiente
de los recursos. Por ello es necesario avanzar en la evaluación y recomendaciones de
uso de estos dispositivos, para la correcta implementación en los centros
asistenciales. Así como los equipos de protección individual (EPI), que requieren de
una adecuada formación del personal para asegurar la correcta colocación y uso de
estos equipos
8. CONCLUSIONES
- El personal de enfermería es el encargado de preparar y administrar la
medicación y por tanto está expuesto a MP.
- El riesgo de exposición a MP es mayor durante la preparación (a partir de dosis
concentradas por dilución o reconstitución se obtiene las dosis
individualizadas requeridas por el paciente) que durante la administración.
- Es necesaria la dotación de recursos humanos capacitados (importancia de la
formación especializada) y materiales (EPI, SCTM)
- La formación continua y actualización de conocimientos del personal
implicado supone un avance en este tema.
- La investigación y realización de estudios sobre las consecuencias de
exposiciones laborales a fármacos sobre la salud de enfermeros es
imprescindible para poder prevenirlos.
- Se requiere una aplicación estricta de la Normativa o procedimientos
aprobados por el personal implicado en la manipulación de MP.
40
9. PROPUESTA TEÓRICA DE TRABAJO
En el presente apartado se incluyen los puntos a tratar durante la formación recibirá
el personal de Enfermería de diferentes unidades hospitalarias como pilar de la
calidad para la correcta preparación de medicamentos.
9.1 Análisis de la situación
Consideramos tras un análisis de la situación que esta intervención es viable en lo
que respecta a los siguientes puntos:
- Magnitud: las personas afectadas por la manipulación de MP incluyen al
personal de SFH y a nuestro grupo diana: enfermería (especialmente a las que
pertenecen a servicios de oncohematología, cuidados intensivos)
- Vulnerabilidad: a través de la formación ofrecida entre la que encontramos
medidas de protección como los EPIS se vería reducida la exposición directa a
MP
- Trascendencia: la repercusión de los conceptos y técnicas adquiridas tras
estas sesiones por el personal de enfermería sería una correcta manipulación
de MP a la hora de la administración y preparación de los mismo con la
disminución de los riesgos asociados a estas actividades y por tanto menor
exposición ocupacional y menos casos de problemas de salud asociados.
- Costo: se trata de una intervención rentable, ya que menos personal sufriría
accidentes laborales y como consecuencia el número de afectaciones al
estado de salud del profesional (cáncer, cefaleas, eritemas…) sería inferior.
Por tanto, se observarían menos ceses de la actividad laboral por motivo de
incapacidad temporal o en su caso permanente.
Se debe tener en cuenta que a pesar de que el nivel de exposición del trabajador
depende del número de preparaciones que realiza al cabo del día o el nivel de
exposición que tiene a estas, una capacitación sobre la correcta realización de estos
procedimientos para garantizar el cumplimiento de las medidas de protección
disminuiría las consecuencias de la manipulación de estos MP.
Por ello se debe considerar la formación y entrenamiento que van a recibir los
profesionales como un pilar básico, ya que el conocimiento de los riesgos que supone
la exposición laboral a estos MP y la aplicación de las medidas de seguridad
41
correspondientes, tendrían como resultado un aumento de la seguridad laboral del
sanitario.
9.2 Programación de la propuesta de intervención
La intervención formativa tiene como objetivo conseguir desarrollar capacidades y
aptitudes para la correcta ejecución de la tarea, en este caso la correcta manipulación
de MP. Además de la teoría (características y naturaleza de los fármacos, técnicas
asépticas, riesgo y vías de exposición, medidas de protección, técnicas de
manipulación, derrames y exposición accidental, normas y procedimientos del
Hospital: guías protocolos y procedimientos de trabajo seguro), la formación del
personal debe incluir desarrollo de habilidades en la realización de determinadas
prácticas (programas de manejo y entrenamiento), que se deberá mostrar mediante
la realización de las siguientes técnicas:
- Lavado de manos
- Utilización de equipos especializados, materiales y equipos de protección
apropiados (guantes, zona de preparación)
- Correcta clasificación de los restos del vial y productos de desechos, ampolla
del MP en contenedor preciso.
- Preparación y administración de MP (etiquetado correcto)
- Actuación en caso de derrames o exposición accidental.
Se trata de cursos acreditados y se debe registrar la asistencia a los mismos: como
horas de formación o adiestramiento. Las competencias que se esperan que el
personal asistente adquiera, serán evaluadas a través de una prueba online y la
demostración práctica de las técnicas y procedimientos de preparación y
administración de MP al final del programa formativo. Se recomienda realizar este
curso de formación mínimo cada 4-5 años para abarcar los nuevos medicamentos
considerados como peligrosos y actualizar los conocimientos en relación con técnicas
de preparación y administración, así como productos para la realización de estas.
Al concluir estas sesiones de formación y entrenamiento, a modo de recordatorio se
entregará a los asistentes un tríptico con lo más representativo de la materia tratado,
se colocarán carteles en la Unidad, en concreto en el área habilitada para la
42
preparación de medicación con el fin de resolver o aclarar cualquier duda que surja
durante la manipulación de MP.
¿A QUIÉN VA DIRIGIDO? Grupo diana
La población diana son las enfermeras de distintas Unidades, en especial las
pertenecientes a aquellas donde se manipula con más habitualmente MP (oncología,
hematología, UCI.
¿CÚANDO LO VAMOS A HACER? Cronograma de las actividades
La intervención será llevada a cabo dos días en semana (lunes y miércoles) de una
misma semana, dentro del horario laboral, en turno de mañana. En las unidades con
mucho personal en su plantilla se harán 3 cursos, en 3 semanas consecutivas con el
fin de que el personal no tenga que desplazarse de propio para recibir la formación
(pero en algún caso será necesario ya que hay personas con jornadas reducidas o con
turnos solo noche, etc.).
Se procurará que no interrumpa la distribución de trabajo de la unidad, para ello
evitaremos las primeras horas de la mañana, en las que más trabajo se suele tener, y
aprovecharemos horas de 11 a 13.
Los días que haya cursos formativos, solo podrá acudir 1/3 de los profesionales de la
unidad para asegurar el correcto funcionamiento de este. En unidades con mayor
carga de trabajo, en la que la demanda de cuidados del paciente es mayor como UCI
o partos, personal extra será enviado para cubrir esas horas, y no se vea alterado el
desarrollo de las actividades.
Será la jefa de Unidad quien organice la asistencia del personal de enfermería a estas
sesiones de formación (el número de integrantes de cada grupo de formación
dependerá de cuantos enfermeros hay en cada turno y la consideración de la
supervisora, de tal modo que la Unidad continúe bien atendida. De este modo el
mínimo será de 5 y el máximo de 15 asistentes con el objetivo de poder desarrollar
las sesiones de manera organizada y poder atender las dudas o complicaciones de la
teoría explicada o de la didáctica de entrenamiento de manejo de los dispositivos).
¿DONDE TENDRÁ LUGAR? Lugar de desarrollo
Dependiendo de la disponibilidad de cada unidad y las condiciones que esta reúna
pues necesitamos una mesa y un proyecto. Una opción sería la sala de reuniones de
los médicos (si está libre).
43
¿QUÍEN SE RESPONSABILIZA DE LA ACTIVIDAD? Agentes de salud implicados
La persona encargada de la formación debe ser experta en la materia y con
acreditación en el tema a tratar. En este caso hablamos de la Enfermera del
departamento de riesgos laborales.
¿CÓMO LO VAMOS A HACER? Objetivos
Área de conocimientos Proporcionar información sobre MP
(clasificación, manipulación, riesgos,
actuación en caso de derrame)
Informar dispositivos existentes para la
preparación y administración de MP
Área de habilidades Entrenar técnicas de manejo de SCTM
Enseñar EPI adecuado al manejo de MP
concretos
Practicar actuación en caso de derrame
o accidente
Área de actitudes Promover la actualización de
conocimientos
CONTENIDOS A TRATAR
- MP existentes y clasificación según NIOSH - Medidas de protección - Dispositivos de preparación y administración de MP - Correcta actuación en caso de derrame o accidente laboral - Importancia de registrar cualquier incidente
RECURSOS NECESARIOS
- MATERIALES: papelería (encuesta, folleto recordatorio: figura 9, posters para
pegar en la unidad, test para evaluación de las sesiones formativas)
sala (mesa, sillas), otros materiales específicos de la formación (sistema de
infusión, medicamentos para disolver y cargar)
- HUMANOS: enfermera experta en riesgos laborales.
- TÉCNICOS: proyector, pantalla.
44
Figura 9: Folleto recordatorio entregado al finalizar las sesiones. Elaboración propia.
45
Como toda propuesta de implantación de un plan de mejora, requiere una evaluación
de esta. En nuestro caso, las personas que van a evaluar nuestro proyecto son los
propios asistentes a las sesiones a través de la encuesta, donde dispondremos de un
apartado para aspectos a mejorar (ANEXO). También la enfermera del departamento
de riesgos laborales que será la docente verá si los objetivos de la formación y de la
intervención se han cumplido.
9.3 Metodología educativa
ACTIVIDAD-
OBJETIVOS
TÉCNICA TIEMPO DESARROLLO Y
MATERIALES
Acogida y
presentación del
taller
(organización y
contenido)
Presentación 10 minutos PPT
Valoración de los
conocimientos
previos sobre MP
Investigación de
aula: lluvia de
ideas
10 minutos Tabla en pizarra o
proyectada para
rellenar
Identificación de
tipos y ejemplos
de exposición a
MP
Investigación de
aula: encuesta
sobre experiencias
personales
20 minutos Encuesta y posterior
puesta en común
ANEXO
Reorganización de
los conocimientos
respecto MP y
exposición teórica
Expositiva: lección
participada
40 minutos Definición,
clasificación NIOSH
con ejemplos propios
de cada unidad y
ofrecer poster para
consulta en la unidad
(ppt)
SESIÓN 1: TEÓRICA
46
En la primera sesión, se tratarán aspectos teóricos.
Se comenzará con la una acogida (saludo de la docente y registro en una lista de los
asistentes); se proyectará un powerpoint en el que se explicarán los objetivos y
contenidos de estos seminarios a modo de índice, así como la dinámica de trabajo.
Con los contenidos estudiados en esta sesión, se tratará de promover el aprendizaje
a través de propios conocimientos y experiencias y la exposición de definiciones y
clasificaciones de instituciones específicas como la NIOSH se encuentran:
- valoración de conocimientos previos sobre MP (técnica de investigación en
aula a través de una lluvia de ideas y se anotarán todas las aportaciones de
los participantes en la pizarra de la sala de docencia).
- Identificación de ejemplos de situaciones de exposición a MP y valoración de
conocimientos individuales a través de una encuesta con preguntas de
definición, descripción de situaciones, importancia que le da al participante
a estas sesiones de formación.
- Reorganización de ideas y exposición teórica: después de una pequeña
evaluación de los conocimientos de cada uno, es momento de ver si lo que
pensaban es correcto o si hay algún error, identificarlo y a través de una
lección expositiva mostrar la definición y clasificación de la NIOSH, vías de
exposición y consecuencias para el manipulador. Nos centraremos y
adaptaremos a las particularidades de cada unidad, para ello destacaremos
los MP de uso más habitual en cada uno de ellos. En el PPT encontraremos
por tanto la definición, clasificación y ejemplos de acuerdo con los criterios
de la NIOSH. Se citará de manera breve la normativa legal de salud laboral.
47
ACTIVIDAD-
OBJETIVOS
TÉCNICA TIEMPO DESARROLLO Y
MATERIALES
Repaso conceptos
básico y
resolución de
dudas
Expositiva y
análisis de
comprensión
30 minutos Ppt resumen
Muestra de
dispositivos
sistemas cerrados
de transferencia
de medicamentos
Expositiva 20 minutos Materiales: suero,
medicamento,
sistema de
infusión
Autoevaluación
práctica SCTM
Desarrollo de
habilidades:
demostración con
entrenamiento
20 minutos Materiales: suero,
medicamento,
sistema de
infusión. Cada
participante lo
realiza por si
mismo, si tiene
ayuda la docente
les ayudará.
Resumen:
(entrega
información
escrita +
herramientas
virtuales (código
QR- anexo)
Expositiva 35 minutos Opciones para
preparación,
administración y
gestión de
residuos.
Actuación en caso
de derrame o
accidente
Folleto resumen
SESIÓN 2: TEORICOPRÁCTICA
48
Links/Apps
Resolución de
dudas o preguntas
Análisis y
exposición
10 minutos
Cierre y
despedida:
Valoración por
parte de los
asistentes de
nuestra
intervención
Investigación en
aula: cuestionario
y aspectos a
mejorar
20 minutos Encuesta y
bolígrafo. ANEXO
Correo de
contacto de
docente
En la segunda sesión, los contenidos son teórico-prácticos.
Se comenzará con un repaso de los 3 grupos de la clasificación NIOSH y tomando
como nexo con la sesión anterior que finalizó con la normativa de seguridad laboral
y prevención de riesgos laborales, se expondrá las vías de exposición a MP y las
consecuencias que esto tiene para la salud del trabajador (Se podrían utilizar los
diagramas que he realizado para este trabajo) e incluirlos en una presentación que
sería proyectada. Así mismo se mencionará los tipos de prevención a la hora de
estar en contacto con MP, todo esto se realizará mediante la técnica de
exposición…
El asistente podrá preguntar si le ha surgido alguna duda de lo explicado hasta este
momento y así valoraremos la comprensión y análisis de los contenidos explicados.
En las medidas de prevención frente MP citaremos los dispositivos existentes para
la preparación, administración y gestión de residuos generados. Destacaremos los
SCTM y gracias a ello, introduciremos la parte práctica de la sesión. En la que
mostraremos de manera física los diferentes tipos existentes y comercializados en
nuestro país (equashield, bdphaseal y tevadaptor). Posteriormente demostraremos
como se utiliza para la preparación y administración de MP y pasaremos a la
autoevaluación por demostración de habilidades prácticas (a cada asistente se le
entregará el material necesario: suero, medicamento, sistema de infusión y equipo
de SCTM) de manera individual. La docente resolverá cualquier duda que surja
durante la realización de esta técnica de entrenamiento.
49
A modo de resumen hablaremos de los robots de preparación de medicamentos,
CSB, EPIS y cómo actuar en caso de derrame o accidente laboral por contacto con
MP. Se entregará a cada participante el folleto que he elaborado, donde aparece de
manera resumida lo visto en estos seminarios y un código QR que te redirecciona a
la base de datos de consulta sobre MP.
Para concluir, se resolverán las dudas de los participantes y se entregará a cada uno
una encuesta para evaluar las sesiones de formación (cumplimiento de objetivos,
interés por los contenidos tratados, aspectos a mejorar, calidad de la información
recibida)
El cierre de estos talleres consistirá en la despedida de la docente que aportará un
correo de contacto, e incidirá en la importancia del registro de cualquier accidente
laboral en relación con MP y del cumplimiento de los protocolos y la inclusión de
dispositivos nuevos como los SCTM en nuestra práctica diaria con MP y la
tecnología como los robots de preparación de MP para disminuir la exposición del
trabajador.
9.4 Evaluación de la propuesta teórica
Para ello nuestra evaluación comprenderá la revisión de las siguientes partes: la
estructura, el proceso de desarrollo y los resultados obtenidos. Observaremos los
recursos necesarios para la ejecución de nuestra intervención, si cumplimos con
nuestros objetivos, cronograma, metodología, horario, la satisfacción de nuestro
grupo diana, la efectividad en la comunicación, si los objetivos son a corto
(actualización del conocimiento en farmacología y riesgos laborales) y largo plazo
(puesta en práctica de dispositivos de preparación y administración de MP) y si los
participantes han mostrado interés.
9.5 Herramienta consulta y código QR
Finalmente hablaremos de la herramienta de consulta disponible en el siguiente
enlace http://infomep.inssbt.es/ Se trata de una base de datos para profesionales
sanitarios en la que se incluyen aquellos principios activos y los medicamentos que
los contienen de acuerdo con la clasificación del NIOSH de acuerdo con las
50
características de peligrosidad. En esta web a su vez
encontramos recomendaciones preventivas de
carácter general para la adopción de medidas de
protección individual para llevar a cabo tareas de
manipulación de MP. De este modo basta con que
el profesional introduzca el medicamento en
cuestión, y la base de datos proporciona en la parte
inferior el tipo de riesgo que presenta, así como las
recomendaciones para tener en cuenta para llevar a cabo la preparación y
administración del MP.
51
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11. ANEXOS
ENCUESTA INICIAL SOBRE LA MANIPULACIÓN DE MEDICAMENTOS
PELIGROSOS
1. Unidad en la que trabaja actualmente
2. ¿Es la primera vez que acude a una sesión sobre este tema? (Si ha acudido a
algún indique cuando y que contenidos se trataron)
3. Defina que entiende por medicamento peligroso. ¿Conoce alguno?
Nómbrelos
4. Indique consecuencias de la manipulación de medicamentos peligrosos
5. ¿Ha oído hablar de los Sistemas Cerrados de transferencia de
medicamentos? ¿Los ha utilizado alguna vez?
6. ¿Ha sufrido algún accidente o derrame al manipular algún medicamento en
su carrera profesional? Descríbalo y señale si la actuación fue correcta o
como cree que debería haber sido
7. ¿Considera útil este tipo de formación?
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ENCUESTA FINAL SOBRE SESIONES DE MANIPULACIÓN DE
MEDICAMENTOS PELIGROSOS
1. ¿Considera que ha cumplido con los objetivos de las sesiones de
manipulación de MP? Indique de 0 a 10 su satisfacción con la adquisición los
contenidos tratados
A) Clasificación e identificación de MP
B) Vías de exposición y consecuencias para la salud del manipulador
C) Tipos de prevención y protección
D) Uso de dispositivos de SCTM
2. ¿Le parece importante la realización periódica para la actualización de
conocimientos del profesional sanitario?
3. Valoración personal de los talleres (marque con una cruz su opción)
Aspecto por valorar Muy mejorable Mejorable Adecuado Muy adecuado
Lugar
Horario
Duración de las
sesiones
Calidad de la
explicación
Utilidad de los
contenidos
4. ¿Qué le ha parecido de mayor interés?
5. ¿Qué aspectos modificaría o considera que no se ha tratado y le gustaría que
se comentaran en futuros talleres?
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POWERPOINT PROYECTADO EN LAS SEMINARIOS DE FORMACIÓN
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