· medical connections | conexiuni medicale® editor in chief koren rumelia assistant editor in...

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE®

EDITOR IN CHIEFKoren Rumelia

ASSISTANT EDITOR IN CHIEFBumbuluţ Călin

ASSISTANT EDITORSBlaga Vasile (electronic version)

Andó Ottó (print version)Oană Cristian Sever (editorialist)

Stăncioiu Tudor (Dental Medicine)EDITORIAL BOARD

Bauer Adalbert (SCM Satu Mare, România)Bidilean Nicolae (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Boros Melinda (Bucureşti, România)

Borcean Gheorghe (Caransebeş Hospital, România)Brândeu Ioan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Cojocaru Manole (Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Comăneanu Raluca Monica (Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Cornean-Santa Corina (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)Gruzman Carlos (Hasharon Hospital,

Tel Aviv, Israel)Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)Kesler Gavriel (Israel)

Kiss Ladislau (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Mihalca Man Sorina (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Neumann Gad (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Rath-Wolfson Lea (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Roatiş Marius Dinu (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Rusu Cristian Bogdan (Emergency County Hospital, Satu Mare, România)

Shvero Kesler Dana (Hadassa University, Jerusalem, Israel)Trip Gheorghe (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Zeidman Aliza (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITORCollege of Physicians Satu Mare

Satu Mare, 23 Eroilor Revoluţiei Pl.www.colmedsm.ro

email: [email protected]

ASSOCIATED EDITORSatu Mare Association of Family Physicians

A�liated with National Society of Family Medicine/General Medicine

Satu Mare, UK 30 Bobocului St.www.amfsm.ro, email: [email protected]

PARTNERSHIP EXTERNAL PARTNERSHIP Titu Maiorescu University, BucharestFaculty of Medicine and Dental Medicine

67A Gheorghe Petraşcu St. www.utm.ro, email: [email protected]

Vasile Goldiş Western University of Arad

94 Revolutiei Blvd., Arad, Romaniawww.uvvg.ro/en/, email: [email protected]

Hasharon Hospital, Rabin Medical Center

A�liated with Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, 7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israelwww.clalit.org.il

EDITORIAL OFFICE 23 Eroilor Revoluţiei Pl., 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0040261-710456, 0040361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/ISSN online 2068 – 8369

ISSN 1843 – 9306

Journal included in �e Schedule of Medical Publications of CMR, 5 credits CMR for subscribersIndexed in Index Copernicus®, CNCS B+ Category, Code 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® is a trademark of College of Physicians Satu Mare and Satu Mare Association of Family Physicians Printed at TIPOOFFSET, Fabricii st, No. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

�e Medical Connections/Conexiuni Medicale® is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®

CNCS B+ Category, Code 944

© Copyright Medical Connections/Conexiuni Medicale, Satu Mare, 2013

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means without prior permission in writing of Medical Connections/Conexiuni Medicale®. Permission is not

however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal

should be addressed to the Editor, e-mail: [email protected]

SCIENTIFIC AND PEER REVIEW BOARD | COLECTIV ŞTIINŢIFIC ŞI DE RECENZIE

Acad. Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu(Emergency County Hospital, Satu Mare, Romania)

Acad. Prof. Univ. Dr. Doina Onicescu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti�c Researcher Dr. Sorin Riga(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti�c Researcher Dr. Dan Riga(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae(Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iaşi, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Prof. Univ. Dr. Petru Armeanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin(Victor Babeş University, Faculty of Medicine, Timişoara, Romania)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Ionel Comşa(Ovidius University, Constanţa, Romania)

Prof. Univ. Dr. Constantin Dumitru(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rivka Gal(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Tuvia Hadar(Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Manole(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Dorel Augustin Manu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Elena Moldoveanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă(Victor Papilian Faculty of Medicine, Sibiu, Romania)

Prof. Univ. Dr. Maria Lidia Nica Udangiu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Dan Florin Ungureanu(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva(Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Conf. Univ. Dr. Mircea Sorin Sabău(University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureş, Romania)

Ş. L. Dr. Anca Ciurea(Iuliu Haţieganu University, Faculty of Medicine, Cluj Napoca, Romania)

As. Univ. Dr. Virgil Radu Enătescu(Eduard Pam�l Universitary Clinic of Psychiatry, Timişoara, Romania)

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE®

EDITOR ŞEFKoren Rumelia

EDITOR ŞEF ADJUNCTBumbuluţ Călin

EDITORI ADJUNCŢIBlaga Vasile (versiunea electronică)

Andó Ottó (versiunea tipărită)Oană Cristian Sever (editorialist)

Stăncioiu Tudor (Medicina Dentară)COMITET EDITORIAL

Bauer Adalbert (SCM West Satu Mare, România)Bidilean Nicolae (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Boros Melinda (Bucureşti, România)

Borcean Gheorghe (Spital Municipal Caransebeş, România)Brândeu Ioan (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Cojocaru Manole (Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România)

Comăneanu Raluca Monica (Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România)

Cornean-Santa Corina (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Spital Judeţean de Urgenţă, Satu Mare, România)

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)Gruzman Carlos (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Kesler Gavriel (Israel)Kiss Ladislau (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Mihalca Man Sorina (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Neumann Gad (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)Rath-Wolfson Lea (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)Roatiş Marius Dinu (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Rusu Cristian Bogdan (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Shvero Kesler Dana (Universitatea Hadassa,

Ierusalim, Israel)Trip Gheorghe (Spital Judeţean de Urgenţă,

Satu Mare, România)Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Zeidman Aliza (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITORColegiul Medicilor Satu Mare

Satu Mare, P-ţa Eroilor Revoluţiei nr.23www.colmedsm.ro

email: [email protected]

EDITOR ASOCIATAsociaţia Medicilor de Familie Satu Mare

A�liată la Societatea Naţională de Medicina Familiei/Medicină Generală

Satu Mare, str. Bobocului UK 30www.amfsm.ro, email: [email protected]

PARTENER PARTENER EXTERNUniversitatea Titu Maiorescu BucureştiFacultatea de Medicină şi Medicină Dentară

str. Gheorghe Petraşcu 67Awww.utm.ro, email: [email protected]

Universitatea de Vest Vasile Goldişdin Arad

94 Revoluţiei Blvd., Arad, Româniawww.uvvg.ro/en/, email: [email protected]

Hasharon Hospital, Rabin Medical CenterA�liat la Sackler School of Medicine,

Universitatea Tel Aviv7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israelwww.clalit.org.il

REDACŢIA P-ţa Eroilor Revoluţiei nr 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0261-710456, 0361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/ISSN online 2068 – 8369

ISSN 1843 – 9306

Revistă inclusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale ale CMR, 5 credite CMR pentru abonaţiIndexare în Index Copernicus®, CNCS categoria B+, cod 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® este marcă înregistrată a Colegiului Medicilor Satu Mare şi a Asociaţiei Medicilor de Familie Satu MareTipărit la TIPOOFFSET, str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

Contents

EDITORIAL ........................................................................................................................................................ 6

ORIGINAL ARTICLES

Serum Leptin level in Patients with Rheumatoid Arthritis Before TreatmentCojocaru Manole, Ghinescu Minerva Claudia, Rusu Elena, Cojocaru Inimioara Mihaela, Siloși Isabela, Rogoz Suzana ........................................................................................................................................... 7

Parent’s Attitudes toward Adolescent Sexual Intercourse in the Israeli Arab SectorJoubran Samia, Marcus Ohad, Hartman Tova, Rath-Wolfson Lea, Weizman Abraham, Ram Edward ......... 11

Counterfeiting and Quality Inspections in an Intra-Competitive Global Supply ChainSherill-Rofe Dana ................................................................................................................................... 23

�e Impact of Executive Dysfunction on Everyday Life of Epileptic PatientsRévész Andrea, Perju-Dumbravă Lăcrămioara .......................................................................................... 33

�e Distribution of Macular Changes in Primary Open Angle GlaucomaManasia Daniela, Voinea Liliana, Vasinca Ioan Dumitru ......................................................................... 39

GENERAL REVIEW

Insights into Oxidative Stress: From Physiopathology to �erapeutic ApproachesCrăciun Anca-Elena, Niţă Cristina, Hâncu Nicolae .................................................................................. 41

COMMUNICATION

Ethical Aspects of Infectious Disease in Family Medicine practice. Measles and Rubella Outbreak 2011-2012Horber Orsolya, Zilahi Károly ................................................................................................................. 49

MEDICINE AND ART

�yroid Pathology in the Art of Piero della FrancescaBumbuluţ Călin, Koren Rumelia, Bumbuluţ Andrei, Oprea Andrea .......................................................... 53

IN MEMORIAM

Professor Dr. Alexandru CosăcescuKoren Rumelia, Bumbuluţ Călin ............................................................................................................. 57

SELF-REGLEMENTATION OF PROFESSION

Decision Regarding the Determination of the Procedural Evaluation System of the Activities of Physicians Continuing Medical Education, as well as the Criteria and Norms of Accreditation, and Crediting of the Providers and Continuing Medical Education FormsRomanian College of Physicians ............................................................................................................... 59

GUIDANCE FOR AUTHORS ............................................................................................................................... 69

Cuprins

EDITORIAL ....................................................................................................................................................... 73

ARTICOLE ORIGINALE

Concentraţia leptinei în ser la pacienţi cu poliartrită reumatoidă în stadiul I-II înainte de tratamentCojocaru Manole, Ghinescu Minerva Claudia, Rusu Elena, Cojocaru Inimioara Mihaela, Siloși Isabela, Rogoz Suzana ......................................................................................................................................... 75

Atitudinea părinţilor faţă de relaţiile sexuale premaritale ale adolescenţilor în sectorul arab al IsraeluluiJoubran Samia, Marcus Ohad, Hartman Tova, Rath-Wolfson Lea, Weizman Abraham, Ram Edward ......... 79

Contrafacerea și inspecţia calităţii în lanţul global de furnizare intracompetitivSherill-Rofe Dana ................................................................................................................................... 91

Impactul disfuncţiei executive asupra vieţii pacientului epilepticRévész Andrea, Perju-Dumbravă Lăcrămioara ........................................................................................ 101

Distribuţia modi�cărilor maculare în glaucomul primitiv cu unghi deschisManasia Daniela, Voinea Liliana, Vasinca Ioan Dumitru ....................................................................... 107

REVISTĂ GENERALĂ

Perspective asupra stresului oxidativ: de la �ziopatologie la abordări terapeuticeCrăciun Anca-Elena, Niţă Cristina, Hâncu Nicolae ................................................................................ 111

COMUNICARE

Etica abordării bolilor infecţioase în practica medicului de familie. Epidemia de rujeolă și rubeolă din 2011-2012Horber Orsolya, Zilahi Károly ............................................................................................................... 119

MEDICINA ȘI ARTA

Patologia tiroidiană re�ectată în arta lui Piero della FrancescaBumbuluţ Călin, Koren Rumelia, Bumbuluţ Andrei, Oprea Andrea ........................................................ 123

IN MEMORIAM

Profesor Dr. Alexandru CosăcescuKoren Rumelia, Bumbuluţ Călin ........................................................................................................... 127

AUTOREGLEMENTAREA PROFESIEI

Decizia privind stabilirea sistemului procedural de evaluare a activitaţilor de educaţie medicală continuă a medicilor, precum și a criteriilor și normelor de acreditare, respectiv creditare a furnizorilor și formelor de educaţie medicală continuăColegiul Medicilor din România ............................................................................................................ 129

EVENIMENT MEDICAL

Invitaţie la Zilele Medicale Sătmărene ediţia a X-a, 4-6 octombrie 2013 ........................................ 139

STANDARDE DE PUBLICARE ........................................................................................................................... 140

6

EDITORIAL

As an old and experienced physician, I fall more and more often on my thoughts regarding the evolution of my profession. More than once I felt like an impostor when pursuing my profession. I sometimes feel like I’m not the one who judges the patient’s clinical situation and that in fact everything is pre-determined and pre-written. To make sure that I’m not the victim of a delusion, I talked to people more competent and more experienced, who assured me that they also pass sometimes through such states. Everything comes, they say, from the enormous amount of medical information in circulation and which is mostly not rigorously veri�ed. If the rate of proliferation of medical journals continues, perhaps over two generations there will be as many journals as practicing physicians. Engines of such proliferation are the �nancial interests of drugs and medical technology manufacturers, the academic pressure to publish and not least, the doctor’s ambition. In this situation it is obvious that, in fact, no one reads a medical article from head to toe. We are all surfers �oating in hurry on the waves of medical journals, we are reading the title (which often describes the study in 15 words) and rarely the conclusions (if not already included in the title!). But what is bothering me from a long time is a question: who reads and analyzes all the articles submitted for publication? I know the answer for the big and prestigious magazines: the specialized editors are the �rst �lter, after that the articles are sent out to reviewers, who are the professionals dealing with research and are doing the proper comments. �e article is returned to the authors for clari�cation or correction and then published. For example, the New England Journal of Medicine, Lancet and British Medical Journal is publishing an average of 10% of the articles received,

and all of that in the condition that very few dare to send their articles to them. But what’s happening at the other hundreds of thousands of journals and medical sites? Physically there are not enough specialists in the world to provide scienti�c review of all existing articles and medical journals. So you have no other way for commercial success than to lower the quality, to publish all in a challenging package and to hope that you gather enough clicks to ask a higher price for advertising. So if it comes to socks or pens that would not be a great misfortune. In our case we are speaking of medical information and one doctor in hurry and naive will accept as good such information and will ultimately destroy a patient. �ink about how many drugs and medical technologies are discreetly withdrawn from the market after being launched with great fanfare. �is proves that even the competent authorities only have read the title and the conclusions. I can understand that the manufacturer’s sales department never has the patience to complete safety trials, because shareholders want dividends now. But why specialists of competent authorities do not have the patience to read and judge? Who’s pushing them? In this case, what can doctors do to protect their patients and themselves from fatal e�ects of malpractice? First of all they can choose journals with solid scienti�c content and checked in time. Secondly they should always read the methodology of the study that interests them. As provocative as the title of the article and innovative their conclusions will be the key lies in the methodology. If this is inappropriate, by ignorance or interest, the study has no value. But what do you do, because the methodology is the most boring and demanding part of any medical article. So, click ... and beyond!

Sever Cristian Oană, MD

HUNT FOR CLICK!

Serum Leptin Level In Patients With Rheumatoid Arthritis Before Treatment 7

Abstract

Background: Recently, important information has been accumulated regarding the relationship between leptin and the in�ammatory nature of rheumatoid arthritis.

Objectives: To evaluate serum leptin levels in patients su�ering from rheumatoid arthritis before treatment, and investigate their correlation with disease activity.

Materials and methods: �e study was carried out in 56 patients with rheumatoid arthritis (mean of age 33.6±11.3 years, mean of arthritis duration 6.8±4.5 months). �e serum leptin levels (measured by ELISA) were evaluated in 34 control subjects of the same age range and presenting no signs of rheumatic or other in�ammatory diseases. Disease activity was assessed by examining erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP). Student’s t-test, Fisher’s exact test and Wilcoxon signed-rank test were used for statistical analysis. Multiple regression analysis was performed to examine the relationship between leptin levels and baseline characteristics [sex, disease duration,

age, body mass index, CRP, ESR, and Disease Activity Score (DAS28)].

Results: Rheumatoid arthritis patients revealed a signi�cant increase of serum leptin levels (ranges from 41.76 to 86.48 ng/mL, mean value 64.12±22.36 ng/mL versus normal controls’ ranges from 14.77 to 41.33 ng/mL, mean value 28.05±13.28 ng/mL; p<0.02). �ere were no signi�cant correlations between serum leptin levels and disease duration (p>0.05), nor serum leptin level di�erence between patients with high and low disease activity (p=0.03).

Conclusion: �e serum leptin levels were found to be signi�cantly higher in RA patients than in control subjects, and it is suggested that leptin could be a proin�ammatory mediator in the pathogenesis of RA.

Keywords: rheumatoid arthritis, in�ammation, leptin

Introduction

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic in�ammatory disease of the synovial tissue, a�ecting mainly the hands and feet; extra-articular involvement

ORIGINAL ARTICLES

SERUM LEPTIN LEVEL IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS BEFORE TREATMENT

Cojocaru Manole1,2, Ghinescu Minerva Claudia1, Rusu Elena3, Cojocaru Inimioara Mihaela4, Siloşi Isabela5, Rogoz Suzana5

1Department of Physiology, Faculty of Medicine, Titu Maiorescu University, 2Dr Ion Stoia Clinical Center for Rheumatic Diseases, Bucharest, Romania, 3Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, Titu Maiorescu University, 4Prof. Gheorghe Marinescu Department of Neurology, Carol Davilla University of Medicine and Pharmacy, Colentina Clinical Hospital, Bucharest, Romania, 5Department of Immunology, University of Medicine and Pharmacy, Craiova, Romania

Address for correspondence: Cojocaru Manole 5 �omas Masaryk St., Sector 2, Postal Code 020983 Bucharest, Romania E-mail: [email protected] Received: 10.04.2013 Accepted: 15.05.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 7-9

ORIGINAL ARTICLES

Cojocaru et al8

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 2 (30) • JUNE 2013

of organs such as the skin, heart, lungs being also manifested. Adipose tissue produces a wide range of signaling proteins, collectively termed adipokines, which may in�uence various in�ammatory and immune processes in health and disease [1-10]. Leptin is produced and - via endocrine and paracrine way - released from adipocytes (also other cell types), and exerts a variety of physiological roles, beyond regulation of food behaviour [1, 5-9]. Several studies have implicated leptin in the pathogenesis of autoimmune in�ammatory conditions, such as RA and osteoarthritis [2-5,11-17]. Being a proin�ammatory signal [2-10], leptin also upregulates the secretion of proin�ammatory cytokines, such as tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) and interleukin-6 (IL-6), which are found to correlate with disease activity and progression. �e “paracrine leptin”, that is, leptin secreted from, for example, joint-associated (articular) adipose tissue [2-5,10] may also be involved in the control of local in�ammatory events in the joint, including in RA [11-17].

�e objectives of our work were to evaluate serum leptin levels in a group of patients su�ering from RA before treatment and investigate their correlation with disease activity.

Materials and methods

�e study was carried out before therapy, in a group of 56 patients with RA (mean of age 33.6±11.3 years, mean of arthritis duration 6.8±4.5 months). �e serum leptin levels were measured by ELISA in 34 control subjects of the same age range and presenting no signs of rheumatic or other in�ammatory diseases. Approval was obtained from the Ethical Committee of “Dr Ion Stoia” Clinical Center for Rheumatic Diseases. Disease activity was assessed by examining erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP). �e ESR was measured by the Westergren method, with a normal range of 0 to 20 mm/h. Serum levels of CRP were measured by Architect autoanalyzer, with an established normal range of 0 to 5 mg/L.

Student’s t-test, Fisher’s exact test and Wilcoxon signed-rank test were used for statistical analysis. Multiple regression analysis was performed to examine the relationship between leptin levels and baseline characteristics [sex, disease duration, age, body mass index, CRP, ESR, and Disease Activity Score (DAS28)].

Results are presented as mean (x)±SD with 95% con�dence limits. Serum leptin levels are more than twice as high in healthy females than in males of corresponding weight status; therefore, interpretation of these data is also limited.

Results

In both groups, mean serum leptin levels were higher in women than men. However, leptin levels correlated with body mass index (BMI). In patients with RA before treatment, the increase of serum leptin levels were signi�cant (ranges from 41.76 to 86.48 ng/mL, mean value 64.12±22.36 ng/mL versus normal controls’ ranges from 14.77 to 41.33 ng/mL, mean value 28.05±13.28 ng/mL; p<0.02). �ere were no correlations between serum leptin levels and disease duration (p>0.05). �ere was no statistically signi�cant di�erence between patients with high and low disease activity (p=0.03).

Discussion

Serum leptin levels did not di�er between patients with high or mild to moderate disease activity. �e results may open up new ways of thinking about leptin-targeting therapies for the treatment of in�ammatory and autoimmune diseases [17-19]. Leptin may in�uence arthritis in two opposing ways, either by enhancing the expression of �1 cytokines or by modulating the in�ammatory responses. Additional studies are needed to clarify the variability and di�erent e�ects on joint damage and possible correlations between leptin and disease evolution. In the light of the present controversial data, it seems di�cult to make an unambiguous

Figure 1. Mean value of the serum leptin levels in patients with rheumatoid arthritis as compared to controls

ORIGINAL ARTICLES



conclusion about a potential role of leptin in the pathobiology of RA. �e precise reason for the contradictory results is unknown, but it could be due to the di�erences in patients’ demographics and/or ethnicity [20-22].

Conclusion

�e serum leptin levels were found to be signi�cantly higher in RA patients than in control subjects, and it is suggested that leptin could be a proin�ammatory mediator in the pathogenesis of RA.

Con�ict of interest: �e authors who have taken part in this study declared that they do not have anything to disclose regarding funding or con�ict of interest with respect to this manuscript.

References

1. Friedman JM. Leptin at 14 yr of age: an ongoing study. Am J Clin Nutr 2009;89:973S-979S.

2. Gómez R, Conde J, Scotece M, Gómez-Reino JJ, Lago F, Gualillo O. What’s new in our understanding of the role of adipokines in rheumatic diseases? Nat Rev Rheumatol 2011;7:528–36.

3. Scotece M, Conde J, Gómez R, López V, Lago F, Gómez-Reino JJ, et al. Beyond fat mass: exploring the role of adipokines in rheumatic diseases. Sci World J 2011;11:1932-47.

4. Kontny E, Plebanczyk M, Lisowska B, Olszewska M, Maldyk P, Maslinski W. Comparison of rheumatoid articular adipose and synovial tissue reactivity to proin�ammatory stimuli: contribution to adipocytokine network. Ann Rheum Dis 2012;71(3):262-7.

5. Hui W, Litherland GJ, Elias MS, Kitson GI, Cawston TE, Rowan AD, Zoung DA. Leptin produced by joint white adipose tissue induces cartilage degradation via upregulation and activation of matrix metalloproteinases. Ann Rheum Dis 2012;71(3):455-62.

6. de Rosa, Procaccini C, Cali G, Pirozzi G, Fontana S, Zappacosta S, et al. A key role of leptin in the control of regulatory T cell proliferation. Immunity 2007; 26: 241-55.

7. Mataresse G, Leiter EH, La Cava A. Leptin in autoimmunity: many questions, some answers? Tissue Antigens 2007;70:87-95.

8. Fantuzzi G. �ree questions about leptin and immunity. Brain Behav Immun 2009;23:405-10.

9. Conde J, Scotece M, Gymez R, Gymez-Reino JJ, Lago F, Gualillo O. Leptin, a railroad switch enabling

crossover signals among in�ammation, immunity and metabolism. Adipobiology 2010;2:33-40.

10. Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology - vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as an example. Cell Biol Int 2011;doi:10.1042/CBI20110422.

11. Popa C, Netea MG, Radstake TR, van Riel PL, Barrera P, van der Meer JW. Markers of in�ammation are negatively correlated with serum leptin in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1195-8.

12. Vadacca M, Arcarese L, Taccone A, Rigon A, Buzzulini F, Fiori E, et al. Circulating leptin, bone metabolism and in�ammation in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2010;69(Supp l3):521.

13. Palmer G, Gabay C. A role for leptin in rheumatic diseases? Ann Rheum Dis 2003;62:913-5.

14. Salazar-Paramo M, Gonzalez-Ortiz M, Gonzalez-Lopez L, et al. Serum leptin levels in patients with rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2001;7:57-9.

15. Targonska-Stepniak B, Majdan M, Dryglewska M. Leptin serum levels in rheumatoid arthritis patients: relation to disease duration and activity. Rheumatol Int 2008;28:585-91.

16. Targonska-Stepniak B, Dryglewska M, Majdan M. Adiponectin and leptin serum concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2010;30:731-37.

17. Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding the role of leptin and leptin receptor antagonism in preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides 2011;32:1567-74.

18. Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists. Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

19. Frühbeck G, editor. Peptides in Energy Balance and Obesity. CAB International 2009.

20. Siloşi I, Cojocaru M, Muşetescu AE, Cojocaru IM. Evaluation of serum leptin in healthy subjects. XV International Symposium on Atherosclerosis, Boston, USA, 14-18 June 2009; Atherosclerosis Suppliments-ATHEROSCLER SUPPL, 2009;10:2, e1399-e1399. DOI: 10.1016/S1567-5688(09)71358-3.

21. Cojocaru M, Cojocaru IM, Siloşi I, Rogoz S. Role of leptin in autoimmune diseases. Maedica 2013.

22. Siloşi I, Cojocaru M, Muşetescu AE, Cojocaru IM, Mirancea E, Siloşi CA, Padureanu V, Rogoz S Considerations on leptin role in the pathophysiology of autoimmune diseases. VII National Congress of Laboratory Medicine with international participation, Bucureşti, 20-22 Oct. 2008;29.

Medical Connections/Conexiuni MedicaleCon�ict-of-Interest Statement

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) requires all authors and reviewers to declare any con�icts of interest that may be inherent in their submissions.

Con�ict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication process–author, reviewer, or editor – has ties to activities that could inappropriately in�uence his or her judgment, whether or not judgment is in fact a�ected.

Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock ownership, honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered to be the most important con�icts of interest. However, con�icts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how well con�ict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can often be identi�ed and eliminated by careful attention to the scienti�c methods and conclusions of the work. Financial relationships and their e�ects are less easily detected than other con�icts of interest. Participants in peer review and publication should disclose their con�icting interests, and the information should be made available so that others can judge their e�ects for themselves.

Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for recognizing and disclosing �nancial and other con�icts of interest that might bias their work. �ey should acknowledge in the manuscript all �nancial support for the work and other �nancial or personal connections to the work.

Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any con�icts of interest that could bias their opinions of the manuscript, and they should disqualify themselves from reviewing speci�c manuscripts if they believe it appropriate. �e editors must be made aware of reviewers’ con�icts of interest to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer should be disquali�ed. Reviewers should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.

Manuscript Title: ___________________________________________________________ I declare no con�ict of interest I declare the following potential con�ict of interest: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

_________________________________ _________________________________

Name Signature/Date

Please fax or mail this signed form to the Med Con Editorial O�ce. Fax: +40-261-710456Mail: [email protected]

Parent’s Attitudes Toward Adolescent Premarital Sexual Intercourse In The Israeli Arab Sector 11

Abstract

Purpose: Due to the fact that parents in the Arab society in Israel hardly play any signi�cant role in providing information about premarital sexual intercourse, we sought to examine Israeli-Arab parents’ attitudes toward sexual intercourse. Are there any di�erences in the attitude toward sexual intercourse between Muslims and Christians? And do the di�erences between secular and religious parents enhance those di�erences?

Methods: 797 participants were asked four questions from a survey previously utilized by Blendon.

Results: We found that most parents of both religions believe it is immoral and a sin for adults and adolescents to have premarital sexual intercourse, that refraining from sexual intercourse till marriage is a norm, and that having premarital sexual intercourse has negative impact. In both faiths, religious parents hold these beliefs more than secular parents. In addition, we found that while only half of the parents believe male adolescents should wait for marriage to have �rst sexual intercourse and only forty percent of them believe that

they really do, more than seventy percent of the parents believe female adolescents should wait for marriage to have �rst sexual intercourse and more than seventy-eight percent of them believe that they really do.

Conclusion: It seems that the Middle Eastern culture a�ects the two religions, which explains why parental attitudes are against any sexual contact before marriage, parents are more tolerant and understanding toward premarital intercourse when it come to males, and why, according to the parents, females must be virgins until marriage.

Keywords: parent’s attitudes, sexual intercourse, Arab sector in Israel, Muslims and Christians

Introduction

Sexuality is perhaps a signi�cant aspect of human life, encompassing not only a physical act of intimacy between two persons, but also the potential for the creation of new life. Sexuality is more than just the simple act of two bodies joining together, more than just a physical thing. Sexuality communicates something to others and to ourselves about what kind of persons we

ORIGINAL ARTICLES

PARENT’S ATTITUDES TOWARD ADOLESCENT PREMARITAL SEXUAL INTERCOURSE IN THE ISRAELI ARAB SECTOR

Joubran Samia1, Marcus Ohad2, Hartman Tova3, Rath-Wolfson Lea4,7, Weizman Abraham5,7, Ram Edward6,7

1�e Bruce Rappaport Faculty of Medicine Technion - Institute of Technology and Emek Medical Center, 2Department of Psychology, Tel-Hai Academic College, 3Department of Gender and Education Bar-Ilan University, 4Department of Pathology, Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, 5Geha Mental Health Center, Petah Tikva, Israel, 6Division of General Surgery, Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, 7Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Address for correspondence: Edward Ram Division of General Surgery, Rabin Medical Center- Campus Golda Petach Tiqva, 7 Keren Kaiemet St. Tel:972-3-9372323, Fax: 972-3-9372401 Email: [email protected] Received: 10.01.2012 Accepted: 01.04.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 11-21

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al12


are [1]. Sex is probably one area of our lives about which we know so little, and whatever little we happen to know about sex is learned in bits and pieces through sources like friends, pornographic �lms and books [2-4].

Today’s generation of adolescents is the largest in history. Nearly half of the global population is less than 25 years old. Negative outcomes of early pregnancy, sexually transmitted infections, violence and alcohol conception threaten the health of people in the second decade of life more than any other age group [5,6]. First sexual intercourse is a rite of passage of particular signi�cance in the lives of most individuals [7]. It most often occurs during adolescence and early adulthood when the many ‘‘�rst’’ experiences are imbued with intense emotion and importance [8]. �e timing of sexual initiation has important demographic and health consequences. Early sexual debut increases the risk of unprotected intercourse, multiple partnerships, and sexually transmitted infections [9]. Adolescent pregnancy is associated with adverse health outcomes, such as pregnancy-related complications, unsafe abortion and maternal death [10]. Early sexual initiation is associated with a longer period of exposure to the risk of conception, higher fertility, and higher population growth rates [11]. Since risk-related sexual behavior begins in adolescence, an understanding of �rst sexual intercourse experiences is important. Listening to young people’s accounts of �rst intercourse o�ers insight into the circumstances surrounding the event and the di�culties young people face in negotiating sexual encounters [12].

Israel is a valuable resource for providing a multi-religious approach to diverse issues. It represents a variety of religions, ethnic groups, cultures and traditions. �e State of Israel has some 7.4 million inhabitants. �e most prominent characteristic of Israel’s population is its high diversity. Besides the main division of the country’s inhabitants into Jews (80%) and Arabs (20%), there are many more subdivisions. �e Jews, for example, are divided into religious and secular, while the latter include various immigrant communities that preserve their cultures. Likewise, the Arabs are divided into Muslims, Christians, and Druze. �e largest non-Jewish minority in Israel is Arab, representing about one-�fth of the country’s population. �e vast majority of Israel’s Arabs are Sunni Muslims, with only about one-tenth being Christian. Cultural di�erences between Jews and Arabs in Israel drive the basic values of each sector due to the cultural a�liation derived from four origins: ethnicity, language, religion, and nationality. Israeli Christian and Muslim populations are characterized by substantial di�erences in values, beliefs, family formation, and sexual behavior patterns [13].

In this study we will focus on the Arab society in Israel, in which the cultural di�erences between Muslims and Christians lead to distinctly di�erent patterns of early childbearing [14]. It is indeed ironic that while sex is such an important part of life, parents, elders, and teachers in the Arab society in Israel hardly play any signi�cant role in providing scienti�c knowledge. Talking about sex is banned, especially in Muslim society, and the adolescents cannot freely approach their parents for guidance. �ose who seek guidance from parents are not satis�ed because the latter try to evade discussion or are not able to give satisfactory answers [15]. Parents can have an important in�uence on their children’s sexual behaviors. Studies indicated that supportive parent-child relationships and parental monitoring and supervision are associated with delayed sexual activity among children [16].

Several studies have shown a correlation between adolescent sexual behavior and religious commitment [17]. Because of the importance of religion as a system of faith and ethics, and above all as a structure of meaning, sexuality occupies the attention of many religions because it is a powerful way to organize and relate to human beings. Religions seek to create order and purpose by relating human beings to wider associations such as families and social collectives [1]. Because religious values are the source of moral proscriptions for many individuals, the teachings of the faiths are likely to play a role in the formation of individual attitudes, values and decisions [18].

Christian religious groups have strong opposition against premarital sex. �e Bible explicitly says that sex before marriage and adultery are sinful and wrong and, if not repented of, will result in punishment. �e Biblical term for such acts is “sexual immorality” [19]. Sexual Immorality refers to sexual relations, usually intercourse, before or outside marriage. �is word applies to sex by or with unmarried people. All such acts are sinful and wrong [20].

In Christianity, the church is the teacher of moral and ethical norms; it has received the special mission of guarding and protecting the lofty dignity of marriage and the most serious responsibility of the transmission of human life. Sex education is a basic right and duty of parents, and must always be carried out under their attentive guidance, whether at home or in educational centers chosen and controlled by them. �e mission to educate demands that Christian parents should present to their children all the topics that are necessary for the gradual maturing of their personality from a Christian and ecclesial point of view [21].

In Islam, sexuality is considered part of identity as human beings: Islam is explicit about many aspects of

ORIGINAL ARTICLES



human sexuality. Also, based on the Hadith showing the Prophet’s willingness to discuss these matters openly, it should be obvious that education about matters related to sex is acceptable. Teaching about sex does not in itself o�end against modesty, indeed parents are urged not to feel shy or embarrassed about providing necessary information about sex to their children [22].

Islam is characterized by a high level of control over the sexual behavior of women [23]. �e Islamic religious ideal of Muslim women marrying as virgins acts as a strategy which protects against premarital sex. Early marriage is seen as protection against the risk of having sex before marriage and opportunities for social interaction among unmarried or unrelated male and female adolescents are limited [24].

In 1998, seventy-two percent of adults surveyed in the General Social Survey stated that teen sex was always wrong [25,26]. As Jessica Fields [27] noted, “many educators, policy makers, parents, and onlookers agree that sexual abstinence is the most, if not only, appropriate choice for young people”. �is study aim is to examine Arab parents’ attitude toward sexual intercourse. We also sought to examine whether there are any di�erences in the attitude toward sexual intercourse between Muslims and Christians, and if the di�erences between secular and religious parents enhanced those di�erences.

Materials and Methods

Participants�e participants were 797 Israeli-Arab parents from

all over Israel whose age range was between 20 and 66 (M=39). Among them were 371 Christians and 426 Muslims, 208 males and 589 females; 533 live in cities and 264 in rural areas or villages; 483 academics and 314 non-academics. In addition, 545 of the participants de�ned themselves as secular or traditional and 252 de�ned themselves as religious or very religious.

Questionnaires�e study drew on questionnaires developed by

Blendon [41] that consisted of forty-two multiple-choice questions that examine a parent’s attitude toward sex education. �e questionnaire was translated into Arabic (two-way translation) and was proofed by an Arab language specialist. From this questionnaire three questions were utilized.

�e questions that guided this research are:(1) A. Is it immoral for adults to have premarital

sexual intercourse?B. Is it a sin for adults to have premarital sexual intercourse?

C. Is it immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse?D. Is it a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse?

(2) Is refraining from sexual intercourse a norm?(3) Does having premarital sexual intercourse have

a negative impact?(4) A. Until what age should male and female

adolescents have to wait for �rst sexual intercourse?B. Do you believe that adolescents actually wait until that age?

Procedure�e questionnaires were provided to school

administrators across the country, who sent them to randomly selected parents from their schools. �e anonymously completed questionnaires were sent back to the investigators by mail. Out of one thousand questionnaires, 797 were returned, for a response rate of 79.7%, which is a high response rate for Arab community.

Results

�e �rst set of questions asked parents if premarital sexual intercourse was immoral for adults, sin for adults, immoral for adolescents, and sin for adolescents. We found that 82.5% of the parents believe that it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse, 77.8% believe it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse, 89.5% believe it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse, and 86.1% believe it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse.

In addition, we found a weak (Φ=0.16) and signi�cant correlation between the parents’ religion and their belief it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=19.18, p<0.001], so that Muslim parents believed it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse (88.2%) more than Christian parents did (75.8%). �ere was a medium (Φ=0.21) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree of religiousness and their belief it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=17.84, p<0.001], so that religious Muslim parents believed it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse (96%) more than secular Muslim parents did (82.1%). Among the Christian parents, there was a weak (Φ=0.16) and signi�cant correlation between Christian parents’ degree of religiousness and their belief it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=8.61, p<0.005], so that

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al14


religious Christian parents believed it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse (89.6%) more than secular Christian parents did (72.4%).

We also found a weak (Φ=0.19) and signi�cant correlation between parents’ religion and their belief it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=27.54, p<0.001], so that Muslim parents believed it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse (85.1%) more than Christian parents did (68.9%). �ere was a medium (Φ=0.29) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree of religiousness and their belief it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=34.88, p<0.001], so that religious Muslim parents believed it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse (97.1%) more than secular Muslim parents did (76%). Among the Christian parents, there was a medium (Φ=0.23) and signi�cant correlation between Christian parents’ degree of religiousness and their belief it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=17.90, p<0.001], so that religious Christian parents believed it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse (89.9%) more than secular Christian parents did (63.3%).

�ere was a weak (Φ=0.12) and signi�cant correlation between parents’ religion and their belief it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=10.78, p<0.005], so that Muslim parents believed it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse (92.8%) more than Christian parents did (85.5%). �ere was a weak (Φ=0.13) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree of religiousness and their belief it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=6.67, p<0.05], so that religious Muslim parents believed it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse (96.6%) more than secular Muslim parents did (90%).

�ere was no signi�cant correlation between Christian parents’ degree of religiousness and their belief it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=0.28, n.s.].Finally, there was a medium (Φ=0.20) and

signi�cant correlation between parents’ religion and their belief it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=28.57, p<0.001], so that Muslim parents believed it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse (92.2%) more than Christian parents did (78.6%). �ere was a weak (Φ=0.18) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree of religiousness and their belief it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse

[χ2(1)=13.31, p<0.001], so that religious Muslim parents

believed it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse (97.7%) more than secular Muslim parents did (88%). Among Christian parents, there was a weak (Φ=0.15) and signi�cant correlation between Christian parents’ degree of religiousness and their belief it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse [χ2

(1)=7.16, p<0.01], so that religious Christian parents believed it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse (90.1%) more than secular Christian parents did (75.5%).

Table I and Figure 1 summarize the above results.�e second thing we wanted to know was whether

parents believe refraining from sexual intercourse is a norm. We found that 76.1% of the parents do believe refraining from sexual intercourse is a norm, with no

Table I. Percentages of parents who believe it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse, it is a sin

for adults to have premarital sexual intercourse, it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse, and it is a sin for adolescents to have

premarital sexual intercourse, in general and divided into religion and degree of religiousness

General percentMuslim Christian

Religious Secular Religious SecularIs it immoral for adults to have premarital sexual intercourse?

82.5%88.2% 75.8%

*χ2(1)=19.18, Φ=0.16

96% 82.1% 89.6% 72.4%*χ2

(1)=17.84, Φ=0.21

**χ2(1)=8.61,

Φ=0.16Is it a sin for adults to have premarital sexual intercourse?

77.8%85.1% 68.9%

*χ2(1)=27.54, Φ=0.19

97.1% 76% 89.9% 63.3%*χ2

(1)=34.88, Φ=0.29

*χ2(1)=17.90, Φ=0.23

Is it immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse?

89.5%92.8% 85.5%

**χ2(1)=10.78, Φ=0.12

96.6% 90% 86% 83.6%****χ2

(1)=6.67, Φ=0.13

χ2(1)=0.28

Is it a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse?

86.1%92.2% 78.6%

*χ2(1)=28.57, Φ=0.20

97.7% 88% 90.1% 75.5%*χ2

(1)=13.31, Φ=0.18

***χ2(1)=7.16,

Φ=0.15****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

ORIGINAL ARTICLES



di�erences between religions [χ2(1)=2.53, n.s.] nor

between the degree of religious belief among Muslim parents [χ2

(1)=0.32, n.s.] or Christian parents [χ2

(1)=0.00, n.s.].We wanted to know if parents believe having

premarital sexual intercourse has a negative impact. We found that 93.6% of the parents do believe having premarital sexual intercourse has a negative impact, with no di�erences between religions [χ2

(1)=0.72, n.s.]. �ere was a weak (Φ=0.10) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree of religiousness and their belief having premarital sexual intercourse has a negative impact [χ2

(1)=4.22, p<0.05], so that religious Muslim parents believed having premarital sexual intercourse has a negative impact (97%) more than secular Muslim parents did (92.2%).

Among Christian parents, there was a weak (Φ=0.11) and signi�cant correlation between Christian parents’ degree of religiousness and their belief having premarital sexual intercourse has negative impact

[χ2(1)=4.10, p<0.05], so that religious Christian parents

believed having premarital sexual intercourse has a negative impact (98.5%) more than secular Christian parents did (91.4%).

Table II and Figure 2 summarize the above results.

Figure 1. Percentages of parents who believe it is immoral for adults to have premarital sexual intercourse, it is a sin for adults to have premarital sexual intercourse, it is immoral for adolescents to have premarital sexual intercourse, and it is a sin for adolescents to have premarital sexual intercourse, in general and divided into religion and degree of religiousness

Figure 2. Percentages of parents who believe having premarital sexual intercourse has negative impact, in general and divided into religion and degree of religiousness.

Table II. Percentages of parents who believe having premarital sexual intercourse has negative impact, in

general and divided into religion and degree of religiousness

General percentMuslim Christian

Religious Secular Religious SecularHaving premarital sexual intercourse has negative impact

93.6%94.3% 92.8%

χ2(1)=0.72

97% 92.2% 98.5% 91.4%****χ2

(1)=4.22, Φ=0.10

****χ2(1)=4.10,

Φ=0.11****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al16


�e last thing we asked the parents was what age male and female adolescents should wait to have �rst sexual intercourse and if they believed the adolescents actually wait until that age. �e measuring scale was a conservative scale with the values 1 (till what age they want to), 2 (the age of 16), 3 (the age of 18), 4 (the age of 21) and 5 (until marriage). Regarding male adolescents, we found that 49.4% of the parents believed male adolescents should wait till marriage before their �rst sexual intercourse, 17.5% believed they should wait till the age of 21, 15.5% till the age of 18, 4.6% till the age of 16, and 12.9% of the parents believed it is the male adolescent’s decision what age he should wait to have his �rst sexual intercourse. However, regarding the female adolescents, we found that 73.9% of the parents believed female adolescents should wait till marriage before their �rst sexual intercourse, 8.5% believed they should wait till the age of 21, 9.4% till the age of 18, 2% till the age of 16, and only 6.2% of the parents believed it is the female adolescent’s decision what age she should wait to have her �rst sexual intercourse.

�ere was a signi�cant di�erence between male and female adolescents in the age parents believed they should wait for to have �rst sexual intercourse [t(689)=12.04, p<0.001], so that parents believe male adolescents should wait until a younger age to have their �rst sexual intercourse (M=3.87, Sd=1.41) than female adolescents (M=4.43, Sd=1.11).

Figure 3 summarizes the above results.Regarding male adolescents, there was a signi�cant

di�erence between Muslims and Christian parents in the age they believed male adolescents should wait for to have their �rst sexual intercourse [t(712)=2.89, p<0.005], so that Muslims parents believed male adolescents should wait till an older age to have their �rst sexual intercourse (M=4.00, Sd=1.37) than Christian parents did (M=3.69, Sd=1.44). �ere was a signi�cant di�erence between religious Muslims parents and secular Muslim parents in

the age they believed male adolescents should wait for to have their �rst sexual intercourse [t(389)=4.14, p<0.001], so that religious Muslims parents believed male adolescents should wait till an older age to have their �rst sexual intercourse (M=4.32, Sd=1.27) than secular Muslims parents did (M=3.76, Sd=1.39). Among Christian parents, there was a signi�cant di�erence between religious Christian parents and secular Christian parents in the age they believe male adolescents should wait for to have their �rst sexual intercourse [t(321)=2.06, p<0.05], so that religious Christian parents believed male adolescents should wait until an older age to have their �rst sexual intercourse (M=4.03, Sd=1.41) than secular Christian parents did (M=3.61, Sd=1.43).

Regarding female adolescents, there was a signi�cant di�erence between Muslims and Christian parents in the age they believed female adolescents should wait for to have �rst sexual intercourse [t(742)=2.02, p<0.05], so that Muslims parents believed female adolescents should wait till an older age to have their �rst sexual intercourse (M=4.50, Sd=1.05) than Christian parents did (M=3.33, Sd=1.23). �ere was a signi�cant di�erence between religious Muslim parents and secular Muslim parents in the age they believe female adolescents should wait for to have �rst sexual intercourse [t(395)=3.37, p<0.005], so that religious Muslims parents believed female adolescents should wait till an older age to have their �rst sexual intercourse (M=4.69, Sd=0.86) than secular Muslims parents did (M=4.35, Sd=1.16). Among Christian parents, there was a signi�cant di�erence between religious Christian parents and secular Christian parents in the age they believe female adolescents should wait for to have �rst sexual intercourse [t(345)=3.35, p<0.005], so that religious Christian parents believed female adolescents should wait till an older age to have their �rst sexual intercourse (M=4.68, Sd=0.92) than secular Christian parents did (M=4.24, Sd=1.28).

Figure 3. Percentages of parents’ beliefs regarding the age to which male and female adolescents should wait to have their �rst sexual intercourse

ORIGINAL ARTICLES



Table III and Figure 4 summarize the above results.Regarding the question of whether parents believe

adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse, we found that while only 40.3% of the parents believe that male adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse, 78.5% of them believe female adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse. Although there was no signi�cant correlation between the parents’ religion and belief that male adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse [χ2

(1)=1.64, n.s.], there was a weak (Φ=0.16) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree

of religiousness and their belief that male adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse [χ2

(1)=6.46, p<0.05], so that religious Muslim parents believed male adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse (51.8%) more than secular Muslim parents did (36.1%). Among Christian parents there was no signi�cant correlation between parents’ religion and their belief that male adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse [χ2

(1)=0.05, n.s.].In addition, although there was no signi�cant

correlation between parents’ religion and their believe that female adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse [χ2

(1)=1.07, n.s.], there was a weak (Φ=0.13) and signi�cant correlation between Muslim parents’ degree of religiousness and their belief that female adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse [χ2

(1)=4.49, p<0.05], so that religious Muslim parents believed female adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse (86.4%) more than secular Muslim parents did (75.7%). Among Christian parents there was a weak (Φ=0.17) and signi�cant correlation between Christian parents’ degree of religiousness and their belief that female adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse [χ2

(1)=5.96, p<0.05], so that religious Christian parents believed female adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse (89.6%) more than secular Christian parents did (72.6%).

Table IV and Figure 5 summarize the above results.

Discussion

Cultural taboos are major obstacles to informed discussions about sexual and reproductive health issues,

Figure 4. Average age scale which male and female adolescents should wait for till having �rst sexual intercourse, according to their parents, divided into religions and degree of religious

Table III. Average (and Standard deviation) age scale which male and female adolescents should wait for to have �rst sexual intercourse, according to their parents, divided

into religions and degree of religiousness

General Average (and Standard deviation)

Muslim ChristianReligious Secular Religious Secular

Till what age should male adolescents wait to have sexual intercourse for the �rst time?

M=4.00(Sd=1.37)

M=3.69(Sd=1.44)

**t(712)=4.14M=4.32

(Sd=1.27)M=3.76

(Sd=1.39)M=4.03

(Sd=1.41)M=3.61

(Sd=1.43)*t(389)=2.89 ****t(321)=2.06

Till what age should female adolescents wait to have sexual intercourse for the �rst time?

M=4.50(Sd=1.05)

M=4.33(Sd=1.23)

****t(742)=2.02M=4.69

(Sd=0.86)M=4.35

(Sd=1.16)M=4.68

(Sd=0.92)M=4.24

(Sd=1.28)**t(395)=3.37 **t(345)=3.35

****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al18


particularly with regard to young people. In our opinion, the public opinion of the Arab community in Israel’s polls suggests strong support for abstinence as a behavioral goal for adolescents. Premarital sexual relationships are forbidden, and talking about them or about sexuality in general is often considered taboo.

Religion plays an important role in socialization by inculcating in children the norms and values of the society, thus strengthening the societal values and moral beliefs. Religion provides guides about what is right and what is wrong in the society. �e religious commitment of individuals can be in�uenced by their values and behavior concerning family and personal issues [17,28]. Religious values are the source of moral proscriptions for many individuals.

In our study most parents of both faiths claimed that it is immoral and sin for adults to have premarital sexual intercourse; a larger percentage held similar views about adolescents. Muslim parents think premarital sexual intercourse is sin and immoral for adults and adolescents more than Christians. In addition, we found that in both faiths, religious parents are more committed to religious organizations than secular parents were. Parents who attend religious services may receive more frequent religious messages against premarital sex.

Since religious groups often discourage premarital sex, the degree of commitment to religious organizations may be more important as a determinant of premarital sex attitudes and behavior than religious a�liation. Greater religious commitment may also make participants more likely to accept the teachings of their religious institutions concerning premarital sex [17]. Green [29] has observed that the role of religious organizations in some countries contributed to the current stabilization of HIV/AIDS prevalence rate in those countries.

Most parents in this research claimed that refraining from sexual intercourse is a norm, with no di�erences between Muslims and Christians or between religious and secular parents. Religions and religious believers range widely, from holding the belief that sex and the �esh are negative, to the belief that sex is the highest expression of the divine. Religious thought is of enormous in�uence on believers’ views and opinions’ concerning sexuality.

�e Roman Catholic Church teaches that sexual intercourse outside of marriage is contrary to its purpose. �e “conjugal act” aims at a deeply personal unity, a unity that, beyond union in one �esh, leads to forming “one heart and soul” [30] since the marriage bond is to be a sign of the love between God and humanity [30]. Pope John Paul II [31] elucidated a vision of sex that was not only positive and a�rming but was about

Table IV. Percentages of parents who believe adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse, in general and divided into religion,

degree of religiousness and the children’s gender

General PercentMuslim Christian

Religious Secular Religious SecularDo male adolescents actually wait till the age parents wish for to have their �rst sexual intercourse?

40.3%42.9% 37.2%

χ2(1)=1.64

51.8% 36.1% 38.6% 36.8%****χ2

(1)=6.46, Φ=0.16 χ2

(1)=0.05

Do female adolescents actually wait till the age parents wish for to have their �rst sexual intercourse?

78.5%80.3% 76.4%

χ2(1)=1.07

86.4% 75.7% 89.6% 72.6%****χ2

(1)=4.49, Φ=0.13

****χ2(1)=5.96,

Φ=0.17****p<0.05 ***p<0.01 **p<0.005 *p<0.001

Figure 5. Percents of parents who believe adolescents actually wait till the age they wish for to have their �rst sexual intercourse, divided into religion, degree of religiousness and the children’s gender

ORIGINAL ARTICLES



redemption, not condemnation. He taught that by understanding God’s plan for physical love we could understand “the meaning of the whole of existence, the meaning of life.” He also said there is no other more perfect image of the unity and communion of God in mutual love than the sexual act of a married couple, whereby they give themselves in a total way-exclusively to one another, and up to end of their lives, and in a fruitfully generous way by participating in the creation of new human beings.

Islam encourages marriage as a form of religious practice, and considers it as the best form that regulates the sexual relationship of human beings. Sexuality in Islam is not restricted to procreation as in most other monotheistic religions. Islam does di�erentiate between “legitimate” and “illegitimate” sexuality based on marital status [32]. Sexuality within marriage is permitted and socially accepted. Sexuality outside of marriage is prohibited and socially unacceptable [33]. As a consequence, sexuality is not only subject to religious rules, but also has consequences for people’s social, economic and public status [32].

It was concluded that religious belief or practice is the most important factor in a decision to delay sexual intercourse at age 20 by young adolescents in New Zealand [28]. In the United States, greater religiosity is associated with non-initiation of sexual intercourse among genders [34].

We found that most parents believe having premarital sexual intercourse has a negative impact, with no di�erences between Muslims and Christians; within each religion religious parents believed in a negative impact more than secular parents did. �e negative associations between coitus and high school grades and college aspirations were documented by numerous studies [35-38]. Prior research noted that non-virgins reported more con�icts with their teachers and school o�cials, and as a result, they received more suspensions or expulsions and had a higher dropout rate [39]. �ese patterns led many researchers and policy advocates to conclude that adolescents should abstain from sex in order to safeguard their educational futures. Rector and Johnson also argued that youth who have sex become preoccupied with the present and heavily discount future outcomes. As a result, these youth are less likely than abstainers to complete their homework or projects, prepare for tests and exams, or to be interested in college, while sexual abstinence is likely to serve as a protective barrier which insulates the teenager from disruptive and negative in�uences and enables the teen to better focus on immediate academic performance and longer-term life goals [39].

About half of the parents think that male adolescents should wait for marriage to have �rst sexual intercourse while more than 70% think that female adolescents should wait for marriage to have �rst sexual intercourse. However, only 40% of parents believe that male adolescents really wait for marriage to have sexual intercourse while more than 78% of them believe that female adolescents really wait for marriage to have sexual intercourse. An examination of the characteristics of adolescent sexual behavior showed that there were di�erences by gender and socio-economic status, with males found to be sexually involved at younger ages than females [24].

�e Israeli Arab sector is composed mostly of Christians and Muslims, and both of them have a Mediterranean culture. �is culture is one in which the subordination of men to capricious and unpredictable natural forces is equaled only by the subordination of women to men [40]. To sum it up, according to this approach, females must be virgins until marriage. A girl who is not a virgin would bring shame to her family and the husband would send her back to her parents.

Implications and Contribution

Our research is among the few studies conducted on sex education in general and Arab society in particular. �is is the �rst study that examines the di�erences between Christians and Muslims, and the �rst to examine in-depth the attitudes of parents toward adolescent sexual intercourse in the Israeli Arab sector. �e Middle Eastern culture clearly a�ects the two religions, therefore: parental attitudes are prone to be against any sexual contact before marriage, parents are more tolerant and understanding the premarital intercourse when it comes to males, and females should be virgins until marriage. Additional study should compare the Arab community to other Mediterranean cultures such as the Israeli Jews, Italians, Greeks and other groups in the region.

Acknowledgment: to Abhath – �e Society for Developing Academic Research for the support and help in caring out this study.

References

1. Ellingson S, Green MC. Religion and sexuality in cross-cultural perspective. London: Park Ridge Center, 2002.

2. Mesch G. A study of adolescents’ online and o�ine social relationships. Haifa: Haifa University Publication, 2005.

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al20


3. Tjaden PG. Pornography and sex education. Journal of Sex Research, 1988;24,208-212.

4. Kumar P. Study of sex-related myths in college students. Journal of Indian Academy of Applied Psychology, 1993;19,21-24.

5. UNFPA. �e state of the world population making one billion count: Investing in adolescents’ health rights. New York: UNFPA, 2006.

6. Kirby D, Lepore G. Sexual risk and protective factors: Factors a�ecting teen sexual behavior, pregnancy, childbearing. Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen and Unplanned Pregnancy, 2007.

7. Koch PB. �e relationship of �rst intercourse to the later functioning concerns of adolescents. Journal of Adolescent Research, 1988,33(4),345-62.

8. Siegel J, Shaughnessy M. �ere’s a �rst time for everything: Understanding adolescence. Adolescence, 1994;30,217-20.

9. Blanc AK, Way AA. Sexual behavior and contraceptive knowledge and use among adolescents in developing countries. Studies in Family Planning, 1998;29,106-11.

10. McCauley AP, Salter C. Meeting the needs of young adults. Population Reports Series, Baltimore, MD: Johns Hopkins School of Public Health Population Information Program, 1995;41.

11. Senderowitz J, Paxman JM. Adolescent fertility: Worldwide concerns. Population Bulletin, 1985;40,3-49.

12. Hein K. AIDS in adolescence: �e next wave of the HIV epidemic? Journal of Pediatrics, 1989;144-9.

13. Israel Central Bureau of Statistics, 2009. 14. Barker GK, Rich S. In�uences on adolescent sexuality in

Nigeria and Kenya: Findings from recent focus group discussions. Studies in Family Planning, 1992;23,199-210.

15. Israel Central Bureau of Statistics, 2004. 16. Miller BC, Benson B, Galbraith D. Family

relationships and adolescent pregnancy risk: A research synthesis. Developmental Review, 2005;21,1-38.

17. Lehrer EL. Religion as a determinant of economic and demographic behavior in the USA. Population and Development Review, 2004;30(4),707-26.

18. �ornton A, Camburn D. Religious commitment and adolescent sexual behavior and attitudes. Journal of Marriage and Family, 1988;51(3),641-53.

19. �e Holly Bible: Corinthians 6:9; Ephesians 5:5; Galatians 5:19-21

20. Walter B. A Greek-English lexicon of the New Testament and other early Christian literature. 2nd. ed., revised by William A, Wilbur FG, Chicago: University of Chicago Press, 1979.

21. Pope Paul VI. Gravissimum educations 3. �e Vatican, 1965.

22. Noibi D. An Islamic perspective, in �omason R (ed.), Religion, Ethnicity and Sex Education: Exploring the issues, London; National Children’s Bureau, 1993;41-57.

23. Meekers D. Sexual initiation and premarital childbearing in Sub-Saharan Africa. Population Studies 1994;48,47-64.

24. Makinwa-Adebusoye P. Sexual behavior, reproductive knowledge and contraceptive use among young urban Nigerians. International Family Planning Perspectives, 1992;18(2),66-70.

25. Treas J. How cohorts, education, and ideology shaped a new sexual revolution on American attitudes toward non-marital sex 1972–1998. Sociological Perspective, 2002;45,267-83.

26. Schalet A. Raging hormones, regulated love: Adolescent sexuality and the constitution of the modern individual in the United States and the Netherlands. Body & Society, 2000;6,75-105.

27. Fields J. Risky lessons: Sex education and social inequality. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2008.

28. �ornton A, Camburn D. �e in�uence of the family on premarital sexual attitudes and behavior. Demography, 1987;24(3),323-40.

29. Green T. �e impact of religious organizations in promoting HIV/AIDS prevention. Paper presented at the Challenges for the Church: AIDS, Malaria and TB, Arlington, VA, 2001, May 25–26.

30. Catechism of the Catholic Church. 1643, 1617. 31. Pope John Paul II (29 October 1980). General

Audience, 6. L’Osservatore Romano. http://www.ewtn.com/library/PAPALDOC/jp2tb45.htm. Retrieved 2006-09-15.

32. Musso S, Fanget D, Cherabi K. An Arab-Muslim view. Prospect, 2002;32,207-15.

33. Gerholm L. Overcoming temptation: On masculinity and sexuality among Muslims in Stockholm. Global Networks, 2009;3,401-16.

34. Paul C, Fitzjohn J, Eberhart P et al. Sexual abstinence at age 21 in New Zealand: �e importance of religion. Social Science Medicine, 2000;51(1),1-10.

35. Bingham CR, Crockett LJ. Longitudinal adjustment patterns of boys and girls experiencing early, middle, and late sexual experience. In Adams GA (ed.), Adolescent development, the essential readings, Oxford, UK: Blackwell. 2000;106-33.

36. Crissey SR. Gender di�erences in the academic consequences of adolescent heterosexual romantic relationships. Ph.D. dissertation, Department of

ORIGINAL ARTICLES



Sociology, �e University of Texas at Austin, Austin, TX, 2006.

37. Miller PY, Simon W. Adolescent sexual behavior: Context and change. Social Problems, 1974;22,58-75.

38. Schvaneveldt PL, Brent C, Miller E, et al. Academic goals, achievement, and age at �rst sexual intercourse: Longitudinal, bidirectional in�uences. Adolescence, 2001;36,767-87.

39. Rector R, Johnson KA. Teenage sexual abstinence and academic achievement. Retrieved January 14, 2011 ( w w w. h e r i t a g e . o r g / r e s e a r c h / a b s t i n e n c e /whitepaper10272005–1.cfm).

40. Mernissi F. Virginity and patriarchy. Women’s Studies Forum, 1982;5(2),183-91.

41. Blendon R. Sex education in America: General public/parent’s survey. Cambridge: Harvard University, 2004.

Transmittal Letter

In consideration of the Medical Connections/Conexiuni Medicale taking action in reviewing and editing the above-named Article, e�ective upon acceptance of the Article by the Medical Connections/Conexiuni Medicale (hereinafter re�ered to as Med Con), the Autor(s) hereby assign(s) to the Med Con, its legal representatives, successors and assigns, all publishing rights and each and every other right to the Article throughout the world, in any language and in any medium, whether as an audiovizual work, collective work, compilation, derivative work, joint work, literary work, phonorecord, pictorial, graphic or sulptural work, sound recording, work of visual art, computer program, or any other medium now existing or which hereafter may come into existence, including the copyright and the right to register the copyright as well as the right to secure any renewals, reissues, and extensions of any such copyrights in Romania or in any foreign country. Author(s) may request permission to reuse the manuscript or portions thereof. Such requests must be in writing and permission by the Med Con shall not be unreasonably withheld. �e Author(s) appoint(s) the Med Con as the Author’s(s’) attorney-in-fact to execute any documents the Med Con deems necessary to record any of these grants with the Romanian copyright o�ce or elsewhere. �e Autor(s) also warrant(s) to the Med Con that the Article is original work of the Author(s) except for material in the public domain and such excerpts from other works as may be included with the prior written permission of the copyright owners; that the Article has not been previously published, submitted, or accepted for publication elsewhere; that the Author(s) have no relationship, �nancial or otherwise, with any manufacturers or distributors of products evaluated in this paper, or alternatively any such relationship has been disclosed in a footnote to the paper, or the requirement is irrelevant to this paper.

Manuscript Title: ___________________________________________________________

Name: Signature/Date: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Please fax this signed form to the Med Con Editorial O�ce. Fax: +40-261-710456

Counterfeiting And Quality Inspections In An Intra-Competitive Global Supply Chain 23

Abstract

During 2008, counterfeited Heparin, an anticoagulant, by suppliers of API to Baxter caused the death of 81 people in the US and Western Europe. In February 2012, Roche and the FDA announced that several series of the Avastin cancer drug had been counterfeited as their serial numbers were identical to products sold in 2010. In January 2013, the discovery of horsemeat sold as beef in several supermarkets in the UK and other European countries again focused public attention on the hazards of deceptive counterfeiting in global, decentralized supply chains. In this work, mathematical operations research models are used to look at the e�ect of intra-supply chain inspections on manufacturers’ decision to counterfeit. A game is presented, with a primary (API) manufacturer aware of inspections down the chain to study their e�ect on her decision to counterfeit. Although intuitive assumptions regarding the e�ects of penalties and costs on counterfeiting supported in a non-game scenario, they are reversed when a player considers the actions of other players and adjusts her actions accordingly. Individual accountability conveyed as separate perceived penalties on the �rms in the chain play an important role in promoting pharmaceutical product quality and discouraging counterfeits. Overall, this work supports

rethinking of the way regulatory and legal agencies approach deceptive counterfeiting in a pharmaceutical global supply chain setting.

Keywords: game theory, pharmaceutical supply chains, counterfeiting, OR in health services, quality control, penalty methods

Introduction

It is rather di�cult to accurately estimate the scope of counterfeiting in today’s markets. A report by the OECD [1] states that counterfeit and pirated goods in international trade could have amounted to USD 250 billion in 2007. �e latest example in the public media is the horsemeat sold as beef in the UK and perhaps in other countries [2]. It is obvious that counterfeiting in the pharmaceutical supply chain poses an even more drastic threat compared to other �elds, by threatening lives of patients.

From a business perspective, counterfeiting may not seem a logical choice for a large �rm aiming to maintain reputation. However, globalization enables to introduce counterfeiting into the supply chain of large respectable �rms with the pretext of reduced accountability for parts not directly manufactured by the parent �rm. In this work I present a model showing that in a supply chain setting vs. a non-game setting, intra-supply chain

ORIGINAL ARTICLES

COUNTERFEITING AND QUALITY INSPECTIONS IN AN INTRACOMPETITIVE GLOBAL SUPPLY CHAIN

Sherill-Rofe Dana

Department of Management, Faculty of Social Sciences, Bar-Ilan University

Address for correspondence: Dana Sherill-Rofe Faculty of Social Sciences, Bar-Ilan University, Ramat-Gan 5290002, Israel Email: [email protected] Phone: +972-54-709946 Received: 05.03.2012 Accepted: 01.05.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 23-30

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe24


interactions have surprising, unpredicted e�ects on the main �rm’s decision to counterfeit, and moreover to monitor counterfeiting by subsidiaries.

Although counterfeiting is considered a major threat to world markets, operations research on this subject is still considered in its infancy. Staake et al. [3] discuss previous work on supply- and demand-side illicit trading and stress the lack of work on the relationship between the two. Others describe the e�ect of monitoring technologies such as RFID on supply chain integrity [4]. Still others argue that there are advantages to the counterfeiting of certain goods, such as exposure and network e�ects. �ese advantages are discussed and questioned, for example, by Liebowitz [5]. All these works, however, assume little or no e�ect on product quality, an assumption that is irrelevant for products such as foods or pharmaceuticals.

�e aforementioned research assumes reduction in product quality to be unintentional and undesirable to the �rms in the supply chain. Several theoretical papers discuss deliberate counterfeiting. Grossman et al. [6] suggest a dynamic model for a product whose quality is not immediately observable by consumers. �e model includes two countries which di�er in the quality of their products, imperfect quality information (i.e. identi�cation of original branded products) and brand-name reputation. Similarly to our model, they assume that �rms decide on a quality level, and that there is a certain level expected by the consumers. However, they assume the consumers are able to immediately determine the basic quality level of products, an assumption which is problematic for, pharmaceutical or technological products, for example. �ey compare a no-counterfeiting equilibrium scenario for the e�ect of quality on price with counterfeiting equilibrium scenarios. �ey also �nd that legal authorities selling con�scated counterfeit goods compete with legitimate foreign producers. �is resale assumes, of course, that the products are not harmful to the consumers. In another work, Grossman et al. [7] assume that the consumers willingly buy counterfeits and discuss two possible policies to combat counterfeiting. Yao [8] assumes a market with a monopolistic inventor of a genuine product and several counterfeiters. He assumes the inventor to have R&D and production costs while the counterfeiting �rms have costs only if detected. He describes the e�ect on price, pro�t and welfare but not the e�ect on demand or on the probability of counterfeiting. Another work from the marketing viewpoint is presented by Zhang et al. [9]. �ey optimize a model for a single and competitive market with a branded product and counterfeits. �eir assumptions regarding costs are similar to those of Yao

[8]: they too assume that buyers decide on price based on utility, and examine the e�ect of price on pro�t. �ey also consider di�erent combating strategies. Olsen et al. [10] look at the e�ect of the supply chain’s structure and intra-relationships on counterfeiting. �ey focus on the retailer’s assistance with the manufacturer’s anti-counterfeiting program, based on �ve motivation paths. �ey compare empirical results with their in�uence theoretical model. Cho et al. [11] add a distinction between deceptive and non-deceptive counterfeits, with each scenario having di�erent implications on risk, competitiveness with brand names, preference by strategic consumers and appropriate anti-counterfeiting strategies.

�is work is focused on deceptive counterfeiting, such that consumers do not choose to buy counterfeits, but buy them unknowingly, with the reduced quality a�ecting their equilibrium decision to buy the given brand again. In this work, I look at a product with two production stages. �is is common in the pharmaceutical industry where production of the active pharmaceutical ingredient (API) is separate from the production of adjuvants and encapsulation. As the API is typically very costly, this stage is prone to counterfeiting; for example, the Heparin counterfeiting which caused the death of 81 US patients in o inspect product quality, as in the above-mentioned example of Avastin. Unlike previous work, this work raise the question, what is the e�ect of intra-competition on �rms’ decision to counterfeit, and subsequently to inspect product quality. In the model, one �rm’s decision to produce substandard products is motivated by the reduction in quality production/storage/transportation costs, and hindered by the e�ect on demand (in equilibrium, consumers will buy less of a product which shows substandard quality [12, 13]) and by the expected penalty if the counterfeiting (selling of substandard products) is discovered by authorities. �e second manufacturer assumes that there is counterfeiting in her supply chain and decides how much to inspect. She too estimates the e�ect on demand and the possibility of penalty but is encumbered by inspection costs. Demand is considered to be endogenous in the product price but assume that the price is external as this is one of the major sources of pressure on manufacturers to reduce costs. �e non-game and game scenarios, and di�erent assumed penalty structures: penalties divided equally between �rms and individual penalties.

Methods

�is work employs standard theoretical mathematical modeling methods. A pro�t function is

ORIGINAL ARTICLES



de�ned for each �rm, and optimal and equilibrium strategies are calculated and compared. In addition, numerical exemples are presented for the results.

Problem Formulation

Consider a two-echelon supply chain consisting of a primary API manufacturer (PM), indexed 1=i , and a secondary manufacturer (SM), 2=i , who completes manufacturing and distributes products to wholesalers. �e products manufactured by PM may be substandard in terms of quality, safety and/or e�cacy. �e reduction in quality is represented as ζ . �us, PM provides a reduced per-item quality level ζ−1 which is lower than legally required. Maintaining quality is positively a�ected by its impact on demand as well as by the external perceived penalty r manufacturers assume would be imposed by regulators (e.g. the Ministry of Health) for noncompliance. �e perceived penalty is

( ) RPr *τ= , ( )τP , representing the probability of discovery of fraud, while R is the actual monetary penalty. �e cost of per-item production is rc > , as �rms assume that the probabilities of discovery ( )τP are low, though R is presumably higher than c . Products are supplied to SM, who is suspicious and decides to inspect a certain proportion 10 ≤≤ x before pushing them down the supply chain. I assume these inspections to be non-destructive; they may include tests such as color, smell, texture etc. or simply checking of serial numbers (as in the case of the Avastin counterfeiting detection). SM incurs inspection costs,

rI > , and assumes a proportional reduction in perceived penalty as some of the products are inspected, reducing the probability of nonconforming items reaching the market. My demand function is based on El Ouardighi et al. [14], and a standard linear cost function is used. Price p in the model is exogenous, both to simplify calculations and to shed light on decisions made by �rms under strong external pressure to reduce prices, as is common in the pharmaceutical industry, where most buyers are health insurers. Demand is normalized to 1, and I assume a1 to be the consumers’ price sensitivity. x is the level of inspections chosen by SM, 10 ≤≤ x . c is the normalized cost of quality production, such that for full counterfeiting

0=c . Finally, m is SM’s share of the pro�t. Hence, PM’s pro�t function is:

( ) ( )( ) ( ) ( )( )xrxcmpxpaMax −−−−−−−−−= 1)11(111 11 ζζζπζ (1)

�e above objective function is subject to (2) 10 ≤≤ ζ

positive demand

(3) 01 1 >− pa and that PM is sustainable

(4) 0>−− cmp Regarding PM’s cost function, although the actual

cost of counterfeited production is ( )ζ−1c , the di�erence is assumed to be intra-supply chain compensation. �e SM is a quality manufacturer so that no further damage is caused to products. PM is the leader who observes SM’s decision to inspect and optimizes its counterfeiting policy accordingly.

�us SM’s pro�t function is:

(5)( ) ( )( )( ))1(111 12 xrxImxpaMaxx −−−−−−= ζζπ

�is objective function is subject to the assumptions of positive demand (3) and that SM is sustainable:

(6) 0>− Im

Results

�e non-game scenario �e objective of this work is to elucidate �rms’

motivation to counterfeit drugs, and speci�cally, the e�ect of supply chain interactions on this decision. As a baseline for discussion, assume two single �rms deciding on a counterfeiting policy regardless of the actions of other players. Firm 1 considers the possibility to counterfeit part of its products, while Firm 2 assumes a possible reduction in its products’ quality. �e objective function for Firm 1 is:

(7) ( )( )( )ζζζπζ rcmppaMax −−−−−−= )1(11 11

and Firm 2’s objective function remains (5). Both equations are subject to the assumptions and constraints presented in Section above. As in this scenario the level of counterfeiting is not considered tractable by Firm 1, it will assume ζ = 1.

Proposition 1(i) Problems (5) and (7) are concave in ζ and x ,

respectively;(ii) If 10 ≤≤ ζ then PM’s counterfeit policy is

unique:(8)

−−−

−=rc

cmp121ζ

(iii) If 10 ≤≤ x then SM’s optimal inspection policy is unique:

(9) ( )( )

−−

−−

=ζζ

ζζ 1

21

rIrmxs

All proofs are detailed in the appendix.�is �rst scenario yields intuitive results: the higher

the costs – both of margins and of quality production –

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe26


the more likely PM is to counterfeit; conversely, the higher the expected penalty, the lower the counterfeiting rate. Interestingly, the higher the item price, the lower the motivation to counterfeit. Furthermore, the higher PM’s net pro�t p-m-c for full quality production, the less likely she will counterfeit. On the other hand, the higher the di�erence between the cost of quality production and perceived penalty c-r, the more likely is PM to counterfeit. �us, in the simple setting which ignores the e�ects of intra-supply chain considerations, fair prices and hence pro�ts, as well as high penalties, promote product quality. �is is intuitive, but cannot account for the diverse counterfeiting schemes frequently uncovered. For Firm 2, the higher the inspection costs the lower the �rm’s probability to inspect, and supporting our previous observation of fair pro�t, the higher the �rm’s margin the more likely it will inspect. Also, the higher the expected reduced quality the more likely the �rm is to inspect. Finally, I observe that penalty has an overall positive e�ect on product quality.

�e Nash gameTo further the discussion and to establish the

groundwork for discussing the motivation to counterfeit, I solve objective functions (1) and (5) for simultaneous decisions by the two players.

Proposition 2 �e Nash equilibrium solution for (1) and (5) is no

counterfeiting by PM, and full inspections by SM.Proposition 2 yields a very straightforward insight,

which is that when two Nash manufacturers decide simultaneously, with full information, on counterfeiting and inspections, there is no motivation for PM to counterfeit. Evidently, SM is motivated to perform full inspections, and avoid both penalties and the negative e�ect on demand. Super�cially, it seems full inspections are redundant as no counterfeiting will occur in equilibrium, but in fact, full inspections is what keeps the primary manufacturer in check, and thus maintains high product quality.

�e Stackelberg gameEqual penaltiesFrom the “Nash game”- subsection it is clear that in

a full-information, simultaneous decision setting there is no motivation to counterfeit. �ough this result is intuitive, the assumptions of this kind of game make it irrelevant for most real-world scenarios and together with the results indicate that another model is required to explain real-life counterfeiting situations, such as that previously discussed.

To better understand the e�ect of supply chain interactions on the motivation to counterfeit, I now turn

to discuss a Stackelberg game: PM is the leader of the game, observing SM’s decision to inspect and deciding how much to counterfeit accordingly. �e logic here is that SM is usually a large pharmaceutical company whose reputation considerations, cultural values, etc. require that it sell quality products and be more informative as to its quality control (QC) measures. PM, which is usually chosen by SM primarily for its low costs, and often located in regions where accountability is (perceived as) lower, observes SM’s QC measures and decides on counterfeiting accordingly. It should be noted that most quality standards in today’s industries usually require sampling rather than complete inspections. I begin by examining the two �rms’ mixed strategies: PM’s counterfeiting policy and SM’s inspection policy, when both players assume equal penalties will be incurred.

Proposition 3 (i) Problems (1) and (5) are concave in ζ and x ,

respectively;(ii) If 10 ≤≤ sx then SM’s decision to inspect is

unique:

(10) ( ) ( ) ( )

−−

−+

−+−−+=

cmpIIm

rcIrrcmpxs 22

21

For SM’s policy (10), if 10 ≤≤ sζ then PM’s Stackelberg equilibrium counterfeiting policy is unique:

(11) ( )

( )( ) ( )cmprImrccmpIs

−−+−−−−

=ζ

Looking at equations (10) and (11), it is not surprising that x (the level of inspections) decreases in I, inspection cost, while ζ (counterfeiting level) increases in I. SM is less motivated to inspect, and PM is thus more likely to counterfeit. I present numerical examples to further the discussion. For Figure 1, I assume p=10, m=7, I=1, r=0.7 and c=2. Based on Figure 1 and looking at equations (10) and (11), the �rst observation is that for the parameters examined, except for I, the two parties are matched, such that when PM has incentives to produce more products of inferior quality, SM will inspect more and correspondingly, when PM is less motivated to counterfeit, SM will inspect less. Strikingly, x and ζ increase in r, penalty, so that equal penalties cause PM to counterfeit more due to reduced accountability, and therefore cause SM to inspect more. Also, it is shown that the probability of inspection x increases in price p. �is result is further supported by observing that the probability of counterfeiting also increases with price. SM’s motivation to avoid a negative e�ect on demand motivates her to increase inspections, allowing PM to reduce costs by reducing quality. Furthermore, x and ζ

ORIGINAL ARTICLES



decrease in SM’s margin m, again reducing SM’s motivation to inspect, thus shifting the responsibility for avoiding reduced demand back to PM. On the contrary, when quality production c is costly, SM will inspect more, causing PM to slowly reduce his counterfeiting level. �e e�ect of net pro�t on quality production is also reversed in the game scenario, as PM considers SM’s actions and, counter-intuitively, actually counterfeits more.

�is work began with the aim of understanding pharmaceutical �rms’ motivation to take the counterintuitive step of deceptive counterfeiting: selling “bad” products which will inevitably mean reduced demand and penalties. Both the non-game and the simultaneous game scenarios cannot account for real-life events. Here the Stackelberg game setting produces circumstances in which the intuitive e�ects presented for the non-game setting are reversed; thus, although demand is threatened and although penalties are assumed, these do not necessarily reduce counterfeiting, but rather push costs down the chain.

�e question arises, in a Stackelberg scenario, if di�erent perceived penalties are assumed by the �rms, how will that a�ect their policies?

Separate perceived penaltiesI now introduce separate perceived penalties 1r and

2r , implying the �rms assume a di�erent probability of detection of counterfeiting ( )τiP and of the incurred penalty iR for each. �is yields the following two pro�t functions:

(12)( ) ( )( ) ( ) ( )( )xrxcmpxpaMax −−−−−−−−−= 1)11(111' 111 ζζζπζ

(13)( ) ( )( )( ))1(111' 212 xrxImxpaMaxx −−−−−−= ζζπ

Proposition 4 (i) For objective function (12), PM’s extremum

counterfeiting policy is maximal; (ii) SM’s inspection policy for objective function

(13) is concave;(iii) If 1'0 ≤≤ sx then the SM’s decision to inspect

is unique:(14)

( ) ( )( ) ( ) ( )

−−

−+

−−−−−+=

cmpIIm

rcIrrccmpx s

1

212

21'

(iv) For SM’s Stackelberg equilibrium policy (14), if 1'0 ≤≤ sζ then the PM’s decision to counterfeit is unique:

(15) ( )

( ) ( )( )ImrccmprcmpIs

−−+−−−−

=12

'ζ

Comparing the e�ects of the di�erent parameters on the players’ policies for separate perceived penalties (14) and (15) vs. their policies for equal perceived penalties (10) and (11), there is little di�erence. �e e�ects of price, SM’s margin, cost of quality production and inspections, as well as net pro�t for quality production, remain the same. As previously discussed, these e�ects are counterintuitive and provide an explanation for the motivation to counterfeit in a sequential supply chain setting. �e important insight here is that contrary to the previous scenario, now there is a positive e�ect of penalties on reducing counterfeiting. �is result is shown in Figure 2, for which I again assume p=10, m=7, I=1, r=0.7 and c=2. r1=07 and r2=0.7, respectively. As you can see, the higher SM’s penalty, r2, the less motivated is PM to counterfeit, thus requiring fewer inspections by SM. �is is also obvious when comparing equations (11) and (15). In the shared penalties scenario, penalty r has a complex overall positive e�ect on PM’s decision to counterfeit. For separate penalties, PM’s penalty increases her motivation to counterfeit, but SM’s

Figure 1. �e e�ect of price (top left), shared penalty (top right), cost of quality production (bottom left) and SM’s margin (bottom right) on PM’s counterfeiting policy (solid line) and SM’s inspection policy (dashed line)

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe28


penalty r2 has a clear positive e�ect on product quality.

Looking at real-world supply chains, primary manufacturers are usually not recognizable as such by the public, and hence are less accountable in the public eye, especially considering the e�ect of reputation on demand, as considered in our model. However, many �rms shift responsibility up the line, stating they are reputable �rms. �is work promotes shifting responsibility down the line, showing that due to the supply chain’s intra-competitive nature, higher accountability by one party, speci�cally SM, increases responsibility upstream as well. Equal penalties give the players the opportunity to reduce accountability and as a result, product quality su�ers.

Discussions

A model is presented to discuss one of the critical threats to product quality in the global supply chain, counterfeiting. Mackey and Liang [15] review the current situation in the �eld of drug counterfeiting and conclude that this is a worldwide phenomenon, covering a wide array of drugs and countries, and amounting in low-income countries to up to a third of all marketed drugs. �e recent horsemeat scandal in the UK and also other European countries proves that high-income countries are not immune to counterfeiting either

�e global supply chain model developed here assumes a primary manufacturer motivated to counterfeit. As the primary stage of drug manufacturing is expensive and often outsourced to countries with poor quality regulation, this motivation is high (as in the 2008 Heparin a�air in 2008). If pharmaceutical �rms selling to the Western world are held responsible for selling low-quality drugs, they will be motivated to inspect the products supplied by primary manufacturers before further production and distribution are completed. Indeed, I show that the division of accountability, and hence of perceived penalties, play an important role in promoting product quality. Speci�cally, increasing the secondary manufacturer’s (which, as mentioned, is usually the bigger, branded �rm) perceived accountability reduced the probability of counterfeited products reaching the public.

�is work begins with a baseline scenario where the �rms do not consider supply chain e�ects. Although �rms are still motivated to counterfeit, the e�ect of

penalties is direct. However this is only part of the story. To model the e�ects of counterfeiting, a Stackelberg model is presented, with the �rms assuming penalties will be distributed evenly between them. �e striking result is that compared to the previous case, all parameter e�ects are reversed, and now penalties become an incentive to counterfeit. �e second �rm is motivated to inspect more, thus creating ine�ciency.

To further study the e�ects of reduced accountability a �nal scenario is examined, in which perceived penalties are separate. �is �nal individual accountability game scenario highlights the importance of the secondary manufacturer’s accountability to prevent counterfeiting. �is is the only scenario in the game in which the PM is discouraged by penalties from producing low-quality products.

Final comments. First, inspection costs borne by the secondary manufacturer have a negative e�ect on product quality in both penalty settings, as they encourage her to reduce inspections and the primary manufacturer to increase counterfeits. Investing in reducing inspection costs, together with higher accountability by the secondary manufacturer may reduce counterfeiting.

Second, in this work the probability of discovery by regulatory authorities is very low and thus (perceived) penalties are assumed to be lower than all other costs. Even assuming low probability of external detection, counterfeiting may be reduced by changing �rms’ accountability perceptions and by reducing inspection costs.

�ird, in this work the �rms’ pro�t is not discussed as relevant analytical results are unattainable. Further work on this subject should consider this aspect.

Finally, the term “counterfeiting” is debated in the literature. Here deceptive counterfeiting, is discussed, which is di�erent from reduced quality in that manufacturers reduce production costs by using

Figure 2. �e e�ect of penalty r1 assumed by PM (left) and by SM (r2, right), on the PM’s counterfeiting policy (solid line) and SM’s inspection policy of SM (dashed)

ORIGINAL ARTICLES



materials and/or procedures distinctive from contracted, legal, and/or published standards. �e model’s structure implies that reduced quality is not agreed upon by the �rms, and that penalties will be imposed. Moreover, product price is independent of quality, so that consumers buy the product assuming a certain high quality. �e conclusions of this work may also apply to the more general case of reduced quality production.

References

1. OECD. Magnitude of counterfeiting and piracy of tangible products: An update. 2007 http://www.oecd.org/dataoecd/57/27/44088872.pdf

2. Meikle J, Lawrence F, Topping A. Horsemeat scandal: FSA promises ‘relentless’ investigation. �e Guardian 2013. http://www.guardian.co.uk/uk/2013/feb/13/horsemeat-scandal-fsa-investigation

3. Staake T, �eiesse F, Fleisch E. �e emergence of counterfeit trade: a literature review. Eur J Marketing 2009;43:320-49.

4. Sarac A, Absi N, Dauzère-Pérès S. A literature review on the impact of RFID technologies on supply chain management. I J Prod Econ 2010;128:77-95.

5. Liebowitz SJ. Economists’ topsy-turvy view of piracy. Rev of Econ Res on Copyright Issues 2005;2:5-17.

6. Grossman GM, Shapiro C. Counterfeit product trade. Am Econ Rev 1988;78:59-75.

7. Grossman GM, Shapiro C. Foreign counterfeiting of status goods. Q J Econ 1988;103:79-100.

8. Yao JT. Counterfeiting and an optimal monitoring policy. Eur J Law and Econ 2005;19:95-114.

9. Zhang J, Hong LJ, Zhang RQ. Fighting strategies in a market with counterfeits. Ann Oper Res 2012;192:49-66.

10. Olsen JE, Granzin KL. Using channels constructs to explain dealers’ willingness to help manufacturers combat counterfeiting. J Bus Res 1993;27:147-70.

11. Cho SH, Fang X, Tayur SR. Combating strategic counterfeiters in licit and illicit supply chains. 2011. Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=1525743.

12. Kogan K, Lou S, Sherill-Rofe D. Optimal sampling policies in a centralized supply chain with demands a�ected by product quality. I J Manage Netw Econ 2010;1: 423-38.

13. Kogan K, Sherill-Rofe D. Transshipments in hazardous environments: cooperative versus non-cooperative quality control. 2012, accepted, I Game �eory Rev.

14. El Ouardighi F, Kim Z. Supply quality management with wholesale price and revenue-sharing contracts under horizontal competition. Eur J Oper Res 2010;206:329-40.

15. Mackey TK, Liang BA. �e global counterfeit drug trade: patient safety and public health risks. J Pharm Sci 2011;100:4571-9.

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe30


The Impact Of Executive Dysfunction On Everyday Life Of Epileptic Patients 31

Abstract

Executive functions were described as a cognitive system which acts as a supervisor upon other cognitive functions. Epilepsy is a chronic neurological disorder, the existence of cognitive de�cits in patients with epilepsy being known. Describing executive functions in relation with epilepsy has been the subject of many studies in children, related with cognitive developmental neuropsychology. �e scienti�c research of this subject regarding adults is at the beginning. �e aim of our study was to describe those executive functions which are more impaired in epilepsy and to describe the factors which in�uence executive dysfunction.

Methods: �e study was conducted on a group of 49 volunteers diagnosed with Idiopathic Generalized Epilepsy according to the Classi�cation of �e International League against Epilepsy. �e diagnosis was based on clinical, electrophysiological (EEG) and on imagistic examination (CT or MRI). �e evaluation of executive functions was made by �lling out the BRIEF-A inventory (Behavioral Rating Inventory of Executive Function-Adult Version). �e studied executive functions were: Inhibition, Shift, Emotional Control, Self-Monitor, Initiate, Working Memory,

Plan/organize, Task Monitor, Organization of Materials.

Results: �e highest scores, meaning a higher degree of impairment, were obtained in the scales of Working Memory (mean score 60.71), Emotional Control (mean score 59.53) and Shift (mean score 59.14). �e age of the patients showed statistical signi�cant correlations with Working Memory (Spearman coe�cient=0.52, p<0.01). Women obtained better results than men regarding the scales of Initiation (p=0.014) and Organization of Materials (p=0.022). A higher age at onset of epilepsy determined a higher level of impairment in the ability of Shifting (p=0.003), Task Monitoring (p=0.028) and Planning (p=0.004). Patients having treatment with more antiepileptic medications obtained bad results in the Shift (p=0.02), Inhibition (p=0.014) and Working Memory (p=0.003) scales.

Conclusions: Executive dysfunction in adult epileptic patients has as leading feature the impairment of Working Memory. Knowing the concepts around executive functioning and the factors related to epilepsy which in�uence them may play an important place in the evaluation and the care of these patients.

Keywords: epilepsy, executive function, working memory

ORIGINAL ARTICLES

THE IMPACT OF EXECUTIVE DYSFUNCTION ON EVERYDAY LIFE OF EPILEPTIC PATIENTS

Révész Andrea1, Perju-Dumbravă Lăcrămioara2

1Department of Neurology, County Hospital Satu Mare, 2Department of Neurosciences, University of Medicine and Pharmacy “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

Address for correspondence: Dr Andrea Révész Spitalul Judetean de Urgenta II Satu Mare, sectia Neurologie, str P-ta Eroilor Revolutiei nr 2-3 e-mail: [email protected] Received: 20.04.2013 Accepted: 20.05.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 31-36

ORIGINAL ARTICLES

Révész et al32


Introduction

Executive functions represent higher level cognitive processes, de�ned as the ability to answer in an adaptative manner to new situations [1]. Executive functions represent one of the most complex behaviours. �e concept of executive functioning appeared in cognitive neuropsychology from the necessity to explain how cognitive processes are controled and coordinated during an activity. In other words, executive functions represent exactly the general mechanism of control which modulate the operations of di�erent cognitive subprocesses and thereby regulates the dynamic of human cognition [2]. To understand this theoretical concept and its implications in real life, we will present the case of a young woman who su�ered a traumatic brain injury in an accident. Lately, the patient lacked completely motivation and the ability to initiate any behaviour, even the elementary eating and drinking behaviours or housework activities or social interactions. �e cognitive loss was well circumscribed, in the way that the patient kept linguistical abilities, the background knowledge, the ability to retrieve information from both episodic and semantic memory. Yet, she completed these cognitive activities only on demand, not in a spontaneous way [1]. So long as the executive functions are intact, a person can sustain an important cognitive loss and can continue to perform activities in an independent manner. When executive functions are impaired, the person is no longer capable of proper self-care, of performing e�cient activities at work or to establish normal social relations [1].

Executive functions were initialy considered as being the result of frontal lobes activity. Lately, the implication of lateral temporal cortex was demonstrated. �e lateral temporal cortex forms together with the frontal areas a cognitive system which processes executive functions [3]. Later studies have demonstrated the implication of some subcortical structures in executive functioning, in particular of the thalamus, through the prefrontal thalamocortical circuits [4].

�e existence of cognitive disturbances in patients with epilepsy is a known and demonstrated issue, consisting of reduction in attention, inteligence coe�cient, linguistical and perceptual abilities, of impairment in executive functions, including problem solving, visual and verbal memory, motor speed, dexterity and coordination [5]. Di�erent factors in�uence cognitive impairment in epilepsy and by default impairment of executive functions: ethiology of epilepsy, type of epileptic seizures, their frequency, the age of epilepsy onset, antiepileptic medication.

�e objective of our study was represented by the evaluation of the impact of executive dysfunction on everyday life in patients diagnosed with Idiopathic Generalized Epilepsy. We wanted to establish which aspects of executive functioning are more impaired from the perspective of the patient’s self-report and which are the factors that in�uence the most executive dysfunction.

Material and Methods

Patients�e study was conducted on a group of 49 patients

diagnosed with Idiopathic Generalized Epilepsy, being in the evidence of Neurology Clinic I Cluj Napoca and of Neurology Department from the County Hospital Satu Mare. All patients have completed an informed consent, after it was explained to them in what consists the testing. Exclusion criteria were other diagnosed neurological or psychiatric diseases, or any other disease with implications on the nervous system.

�e control group was represented by the healthy control population o�ered by the manual of the inventory used for testing executive functioning.

Clinical investigationsAll of the patients were diagnosed with Idiopathic

Generalized Epilepsy, according to the Classi�cation of �e International League against Epilepsy, 1989 [6]. All patients were performed the general and neurological clinical examinations, noting data about the age of epilepsy onset, the semiological description of seizures, the frequency of epileptic seizures and the antiepileptic medication used.

All the patients had an EEG recording, between crises. None of the patients had an EEG recording during a seizure.

All the patients had an imaging examination (cerebral CT or MRI).

Investigation of executive functionsIn order to evaluate daily executive functioning, the

patients completed the BRIEF-A inventory (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version) [7].

�e BRIEF-A is a standardized and valid test used for both men and women between 18-90 years. �e test comprises normative dates compared to a control population, depending on the age. �e adult version of the inventory comprises a self-report form intended for completion by the patient and a form intended for completion by the family. In this study we have used only the self-report form.

�e BRIEF inventory contains questions at which the patient must choose between the folowing answers:

ORIGINAL ARTICLES



never, sometimes, often. In order to calculate the scores obtained by the patient a report-sheet must be completed. By comparing the raw scores obtained by the patient with the scores obtained from the control population results the T scores. T scores represent the linear transformation of the scores that produce a mean of 50 and a standard deviation ±10 and are presented in tables in the manual of the test [7].

�e questions of the BRIEF-A are grouped in order to form nine scales which evaluate di�erent aspects of executive functiong, presented in Table I.

Statistical methodsFor the statistical description of the scores obtained

in BRIEF-A inventory we calculated the mean, standard deviation, the median , the 1 and 3 quartile for each variable, for both raw and T scores. In order to evaluate if there are di�erences between two independent groups of quantitative data we have used the Mann Whitney U test (for data which are not normally distributed). In order to evaluate if there are di�erences between three or more independent groups of quantitative data we have used the Kruskal-Wallis test (for data which are not

normally distributed). In order to evaluate the correlation between quantitative data we used the Spearman’ s rank correlation coe�cient (for data without normal distribution).

Results

�e mean age of the patients was of 35.02 (SD±11.91). 22 patients (44.9%) were men and 27 patients (55.1%) were women. Talking about the level of education, 8 patients (16.33%) attended middle school, 18 patients (36.73%) attended high-school, 7 patients (14.29%) attended post-secondary school and 16 (32.65%) attended higher education.

Regarding the age of onset, this was situated under 10 years for 16 patients (32.65%), between 10-20 years for 13 patients (26.53%), between 20-30 years for 10 patients (20.41%) and over 30 years for 10 patients (20.41%). 5 patients were not having any medication (10.20%), 27 patients had monotherapy with di�erent medications (55.10%) and 17 (34.70%) were having politherapy.

Table I. Description of BRIEF-A clinical scales [7]

BRIEF-A scales No. of questions Description

1. Inhibition 8 �e capacity of inhibitory control (the ability to inhibit, resist or not act on an impulse), the ability to stop one’behaviour at the appropriate time

2. Shift 6 �e ability to move from one situation, activity or aspect of a problem to another as the circumstances demand

3. Emotional control 10 �e ability to modulate emotional reactions4. Self-monitor 6 �e ability to evaluate his or her actions and the e�ect on

others�e Behavioral Regulation Index (formed by the sun of the 1,2,3 and 4 scales)

�e ability to regulate in an appropriate way his or her own behavior and emotional reactions

5. Initiate 8 Beginning an activity or the capacity to generate ideas, answers and strategies in order to solve a problem

6. Working Memory 8 �e ability of a person to actively hold information in mind in order to complete a task or to generate a response

7. Plan/Organize 10 �e ability to establish goals and to plan the necessary steps to touch the goal

8. Task Monitor 6 Monitoring the actions in order to solve a problem9. Organization of Materials 8 �e level of organization in a person’s environment with respect

to the working place, home environment, personal closet�e Metacognition Index (formed by the sum of the 5,6,7,8 and 9 scales)

�e ability of an individual to systematically solve problems via planning and organization and maintenance of e�orts to solve a problem in active working memory

Global Executive Composite Behavioral Regulation Index+Metacognition Index

ORIGINAL ARTICLES

Révész et al34


�e EEG recordings were either without changes in 24 patients (48.98%) or with isolated irritation changes, without tendancy to focus in 25 patients (51.02%).

�e imaging investigations (CT or MRI) did not show pathological lesions.

�e results obtained by patients with epilepsy in the BRIEF-A inventory compared with the control group are presented in the form of T scores. T scores ≥65 are considered clinically signi�cant. T higher scores mean a higher degree of executive dysfunction.

�e results obtained in the Inhibition scale are situated between 41 and 81, with a mean of 57.10 and a standard deviation ±9.79. In Shifting, the results were between 43 and 85, the mean being 59.14 and the standard deviation ±11.60. �e scores in Emotional control were between 43 and 87, with a mean of 59.53 and a standard deviation ±11.13. In the Self Monitor scale, the results obtained were between 39 and 92, the mean being 56.24 and the standard deviation ±11.18 and in the Initiation scale the mean score was 56.04 and the standard deviation ±10.37. �e results in Working Memory were between 43 and 92, with a mean of 60.71 and a standard deviation ±12.96. In the scale of Plan/organize the patients obtained results between 41 and 81, the mean being 53.82 and the standard deviation ±10.20. �e mean of T scores obtained in the scale of Task Monitor was of 57.20 and the standard deviation ±11.83 and at the Organization of materials scale the mean was 46.31 and the standard deviation ±9.20.

Higher T scores, meaning a higher level of impairment, were obtained in the scales of Working Memory, Emotional Control and Shift.

In terms of number of patients which obtained signi�cant T scores (≥65), this was the highest in the Working Memory scale (19 patients, 38.78%). �e next scales with a high number of signi�cant T scores was Task Monitor (15 patients, 30.61%), Shift and Emotional Control (14 patients, 28.57%). 11 patients (22.45%) obtained T scores ≥65 at the Plan/organize scale, 10 patients (20.41%) at the Inhibition scale and 9 patients (18.37%) at the Initiate scale. �e best results were obtained at the Organization of Materials scale, where only one patient obtained a T score ≥65.

We have made correlations with di�erent factors considered to in�uence cognitive, including executive functioning.

�e age of the patients showed statistical signi�cant correlations with the results obtained in the Inhibition scale (Spearman coe�cient=0.32, p<0.05), in Emotional Control scale (Spearman coe�cient=0.34, p<0.05), in the Initiate scale (Spearman coe�cient=0.3, p<0.05), with the results of Working Memory (Spearman

Figure 1. BRIEF Shift T scores depending on the age of epilepsy onset

coe�cient=0.52, p<0.01) and the ability to Plan/organize (Spearman coe�cient=0.32, p<0.05).

Age presented correlations with the Global Executive Composite (Spearman coe�cient=0.36, p=0.01).

All the correlations were in direct proportion, the increasing age leading to increasing scores at the scales presented, meaning a higher level of executive dysfunction.

In terms of sex di�erences, female patients obtained lower scores than male patients with 9 points regarding the di�erences between the median T scores in Initiation scale, p=0.014 and with 5 points at the Organization of Materials scale, p=0.022 (Mann Whitney U test). At these two scales, men showed a greater degree of executive dysfunction than women.

Another important factor correlated was the age of onset. Statistical signi�cant di�erences were obtained at the Shift, Task Monitor and Plan/organize scale.

Testing the global di�erence between variable groups of Age of onset (in years) in terms of Shift, we obtained p=0.003 (Kruskal-Wallis test). �e graphical representation of the T scores obtained in the Shift scale depending on the age of onset is presented in Figure 1.

Statistical signi�cant di�erences were obtained by testing the global di�erence between variable groups of Age of onset in terms of Task Monitor, p=0.028 (Kruskal-Wallis test). �e graphical representation of T scores in Task Monitor scale depending on the age of onset is presented in Figure 2.

�e age of epilepsy onset in�uenced performance in the Plan/organize scale, p=0.004 (Kruskal-Wallis test) (Figure 3).

At al the three scales presented, a higher age of epilepsy onset was associated with a higher degree of executive dysfunction.

ORIGINAL ARTICLES



Working Memory, Plan/organize scales and with the Global Executive Composite. All the correlations were in direct proportion, meaning that as the age advances, the degree of executive function’s impairment increases.

�e di�erences related to sex in the results of the Initiate and Organization of Materials scales should be checked in later studies, if they represent a speci�c feature of epilepsy.

Statistically signi�cant di�erences related to the age of epilepsy onset were obtained in the Shift, Task Monitor and Plan/Organize scales. At all the three scales, the median values increased with the increasing age of onset. �e highest values, associated with a more important dysfunction, were obtained in the group with the age of onset above 30 years.

Di�erent results in terms of therapy were obtained in the scales of Shift, Inhibit, Working Memory. �e highest degree of dysfunction was registered in the group with politherapy, sustaining the ideea of negative e�ects with multiple medication in epilepsy. �e use of politherapy is indicated only in the situations when there is no e�cient control of seizures with one medication, after using several drugs, titrated in a proper way until the optimaly serum concentration is achieved.

In literature, the BRIEF-A inventory was applied in many studies about di�erent cerebral pathologies, specially in studies about traumatic brain injury [8]. In terms of epilepsy, this test was used in studies with children, taking into account that there is also a form of inventory dedicated to be completed by parents. �ere are no studies in literature evaluating executive dysfunction in adult epileptic patients using this test.

�e only study from the literature using BRIEF to evaluate executive functions in adults diagnosed with epilepsy is presented in the inventory’s manual, being a not published study. �e study was conducted by McDonald and Saykin, in 2005, on a small number of 10 patients with di�erent forms of epilepsy. �eir results have also shown the higher impirment of Working Memory, similar to the results of our study, followed by the ability to Plan/organize [9].

Studies conducted in children with epilepsy have found similar results. In a study on children and adolescents with intractable forms of epilepsy, Slick et al [10] have found, by applying the BRIEF test, that Working Memory and Planning were the most impaired scales.

Impairment of working memory in patients with idiopathic generalized epilepsy was demonstrated in many studies, conducted also in children and adolescents. Bailet and Turk [11] reported reduction in memory performance and psychomotor speed, under

Figure 2. BRIEF Task Monitor T scores depending on the age of epilepsy onset

Figure 3. BRIEF Plan/organization of T scores depending on the age of epilepsy onset

In terms of medication, statistical signi�cant di�erences between groups without medication, with monotherapy and with politherapy have been obtained concerning Shift (p=0.02), Inhibition (p=0.014) and Working Memory (p=0.003).

Discussions

In our study we found that the most important aspects of executive functioning identi�ed and reported by epileptic patients as being impaired are Working Memory, Emotional Control and Shifting. �e greatest proportion of patients obtaining clinically signi�cant T scores was in the Working Memory scale.

Talking about the in�uence of the studied factors on the results of the testing, age at the moment of testing correlated with the results of Inhibition,

ORIGINAL ARTICLES

Révész et al36


the terms of normal intelligence and the absence of cerebral lesions in children with idiopathic epilepsy.

Many studies in literature have demonstrated a more serious impairment of executive functioning in children and adolescents associated with a younger age of epilepsy onset. �ese results are di�erent from those obtained in our study. �e onset of epilepsy at a younger age, when the plasticity of cerebral circuits is bigger, may determine the development of compensatory mechanisms which do not function in the case of onset at older ages. Future studies are necessary in adults to con�rm this hypothesis.

�e conclusions of our study shows that the most impaired executive function in adult patients with epilepsy is Working Memory. �ere are several factors which in�uence executive dysfunction, both general and speci�c epilepsy related factors. �e existence of executive dysfunction shoul be kept in mind during the periodical evaluation of an epileptic patient.

AcknowledgementsWe wish to thank Dr Laura Petra-Visu, lecturer at the

Department of Psychology, Babes-Bolyai University Cluj napoca for her help in using the BRIEF-A inventory.

References

1. Lezak DM, Howieson BD, Loring WD. Neuropsychological assessment. Oxford University Press; 2004, p 611-647.

2. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ et al. �e unity and diversity of executive functions and their contributions to complex ‘‘frontal lobe’’ tasks: A latent variable analysis. Cogn Psychol 2000;41(1):49-10.

3. Bočková M, Chládek J, Jurák P, et al. Executive functions processed in the frontal and lateral temporal

cortices: Intracerebral study. Clin Neurophysiol 2007;118:2625-36.

4. Tuchscherer V, Seidenberg M, Pulsipher D, Lancaster M, Guidotti L, Hermann B. Extrahippocampal integrity in temporal lobe epilepsy and cognition: thalamus and executive functioning. Epilepsy Behav 2010 Apr;17(4):478-82. doi: 10.1016/j.yebeh.2010.01.019. Epub 2010 Feb 24.

5. Henkin Y, Kishon-Rabin L, Pratt H, Kivity S, Sadeh M, Gadoth N. Linguistic processing in idiopathic generalized epilepsy: an auditory event-related potential study. Epilepsia 2003;44(9):1207-17.

6. Commission on Classi�cation and Terminology of the International League Against Epilepsy (1989) Proposal for revised classi�cation of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389-99.

7. Roth RM, Isquith PK, Gioia GA. Behavior Rating Inventory of Executive Function – Adult Version. Professional Manual, PAR 2005.

8. Waid-Ebbs JK, Wen PS, Heaton SC, Donovan NJ, Velozo C. �e item level psychometrics of the behaviour rating inventory of executive function-adult (BRIEF-A) in a TBI sample. Brain Injury 2012;26(13-14):1646-57.doi: 10.3109/02699052.2012.700087. Epub 2012 Aug 9.

9. McDonald BC, Saykin AJ. Behavior Rating Inventory of Executive Function in adults with seizure disorders. 2005. Unpublished raw data.

10. Slick DJ, Lautzenhiser A, Sherman EM, Eyrl K. Frequency of scale elevations and factor structure of the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) in children and adolescents with intractable epilepsy. Child Neuropsychol 2006;12(3):181-9.

11. Bailet LL, Turk WR. �e impact of childhood epilepsy on neurocognitive and behavioral performance: a prospective longitudinal study. Epilepsia 2000;41:426-31.

The Distribution Of Macular Changes In Primary Open Angle Glaucoma 37

Abstract

Objective: To evaluate changes in macular thickness and volume in primary open angle glaucoma, by macular sectors and rings, using optical coherence tomography (OCT).

Methods: �e examinations were conducted from March 2010 to December 2012, on 275 eyes from 138 patients, as follows: 203 eyes from 102 patients diagnosed with primary open angle glaucoma in various stages of evolution, representing the study group, and 72 normal eyes from 36 patients, representing the control group. �e patients were examined upon check-control protocol, and all the investigations for one patient were done on the same day. �e investigations included: examination of the visual acuity and refraction, measurement of the intraocular pressure using Goldmann aplanometry, pachymetry, gonioscopy, visual �eld test with the Octopus 1-2-3 perimeter, OCT for the macula and the optic nerve, using a Zeiss Stratus TD- OCT, software 5.01. �e measurements of macular thickness and volume were done by “fast macular thickness scan” on a 6mm-diameter area.

�e results of the study have shown that, according to OCT measurements, the macular sector most a�ected in glaucoma is the inferior one, at the external ring level.

Keywords: macula, glaucoma, optical coherence tomography

Introduction

�e glaucoma is an acquired a�ection characterized by the death of retinal ganglion cells by apoptosis. Studies on primates and mice suggest that high intraocular pressure might be the determining factor of the cellular events that trigger apoptosis [1]. �e ganglion cells layer has a single cell row outside the central retina but in the macula there are up to 10 rows of ganglion cells, with the largest concentration in the parafoveal region [2]. �e ganglion cells layer together with the nerve �ber layer represent approximately 30-45% of the macular thickness [3]. �e ganglion cell loss in glaucoma leads to the reduction of the thickness and, implicitly, of the macular volume and this has been shown by numerous studies. Approximately half of the retinal ganglion cells are located in the macular area; hence, measuring the indices of macular thickness and volume is a good indicator of the structural changes that occur in glaucoma. Visual �eld modi�cations in glaucoma appear when more than 50% of ganglion cells have already been lost [3]. �e fovea, central region of the macula, is characterized by a high cone density and lack of the ganglion cells [2] and should not be modi�ed in glaucoma. �ere are diverging opinions regarding the central macular area in glaucoma. Optical coherence tomography is an imaging method that uses near-infrared light to scan the retina and optic disc and has

ORIGINAL ARTICLES

THE DISTRIBUTION OF MACULAR CHANGES IN PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA

Manasia Daniela1, Voinea Liliana2, Vasinca Ioan Dumitru1

1Titu Maiorescu University, Bucharest, 2Carol Davila University, Bucharest

Address for correspondence: Manasia Daniela, MD, Assistant Professor Clinical Hospitital CF 1 Witing, Plevnei Street No.142-144, District 6, Bucharest E-mail: [email protected] Received: 24.04.2012 Accepted: 30.05.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 37-40

ORIGINAL ARTICLES

Manasia et al38


become an important component of the retina and optic nerve examination [4].

Material and method

Study group selection�e lots comprised patients between 40 and 78

years old, irrespective of gender. Patients with visual acuity under 20/40 with best correction were excluded, as well as patients with refraction errors: hypermetropia with over +3 spherical diopters, myopia with over -5 spherical diopters, astigmatism with over 2 cylindrical diopters, patients with a�ections that might a�ect the macula or the optic nerve, such as: diabetic retinopathy, macular degeneration, vascular occlusions, neuropathies. Patients who had undergone eye surgery - except for those with pseudofac implants with visual acuity above the set limits – were also excluded.

Measurement of the macular thickness and volumeAccording to the normative data of the STRATUS

OCT, TD scan, software 5.0.1, the macular area is divided into three circles of 1mm, 3mm and 6mm in diameter, named central area, internal ring and external ring respectively. �e macular sectors are superior, inferior, nasal and temporal. �e macular area is thus divided into 9 di�erent scanning areas: the central area, the internal ring divided into 4 sectors, and the external ring also divided into 4 sectors. �e scan is performed on six radial lines which intersect at the fovea, and each scan line is comprised of 128 individual scans [4]. By protocol analysis, macular thickness is measured in µm and macular volume in mm³ for each of the nine areas [4].

Statistical methodsStatistical analysis was performed using version

2.15.3 of the R statistical software and Chi-square and p-value tests were used to determine whether macular thickness and volume di�ered between patients with normal eyes and patients with glaucomatous eyes. �e results, measured with a 95% con�dence level, show macular thickness and volume are signi�cantly decreased in glaucomatous eyes (p<0,01).

Results

From the 203 glaucomatous eyes, 159 showed macular changes, representing 78.3% of cases. Hence, there is a strong correlation between glaucoma and macular changes (Chi-square=89.78, signi�cantly larger than 3.841 - the limit when analysing results with a 95% con�dence level). �e comparative analysis of the study group and control group shows a statistically signi�cant correlation (p<0,01) between macular changes and glaucoma.

Macular sectors in glaucoma study groupIn the 159 glaucomatous eyes presenting macular

changes, the macular sector most a�ected was the inferior one (57 cases, or 35.85%), followed by the temporal (47 cases, or 29.56%), nasal (29 cases, or 18.24%) and superior sector (26 cases, 16.35%). �e results are shown in Figure 1.

Macular rings in normal and glaucomatous eyesIn the 159 glaucomatous eyes with macular changes,

the external ring was a�ected in 107 cases, and the internal ring was the in the remaining 52 cases. �ese results show that the external ring is a�ected in signi�cantly more cases than the internal ring (Chi-square=19.02, signi�cantly larger than 3.841; p<0.01, showing there is a statistically signi�cant correlation

Figure 1. �e procentual distribution of macular changes in glaucoma by sectors

Table I. Minimum (Min), maximum (Max) and median (Med) values for the thickness (gm) and macular volume (vm) for patients with glaucoma (G) and for normal eyes (N)

Sector Inf Inf Inf Sup Sup Sup Naz Naz Naz Temp Temp TempValori Min Max Med Min Max Med Min Max Med Min Max Med

gm(G) µm 188 243 221,2 183 233 220,7 196 237 217,3 177 238 218,5gm(N) µm 247 292 267,3 262 287 271,4 240 292 267,8 240 277 260,3vm(G) mm³ 0,296 0,382 0,348 0,288 0,366 0,347 0,309 0,373 0,344 0,278 0,375 0,348vm(N) mm³ 0,436 0,459 0,423 0,411 0,451 0,426 0,434 0,459 0,425 0,384 0,435 0,410

Abbreviations used in the tables are Inf for inferior, Sup for superior, Naz for nasal and Temp for temporal.

ORIGINAL ARTICLES



between glaucoma and macular changes in the external ring). �e central ring was the least a�ected, with 197 out of the total of 203 examined eyes showing similar results for macular thickness and volume between normal and glaucomatous eyes.

�e results of OCT measurements by macular sectors for the internal ring

Macular measurements show lower thickness and volume values for the study group compared with the control group, across all sectors of the internal ring, for minimum and maximum, as well as mean values.

For the inferior sector macular thickenss is comprised between 188µm and 243µm with a mean of 221,2µm for the study group, while for the control group the values are between 247µm and 292µm with a mean of 267,3µm. �e macular volume for the study group is between 0,296mm³ and 0,382mm³ with a mean value of 0,348mm³, and for the control group the values are comprised between 0,436mm³ and 0,459mm³ with a mean value of 0,423mm³.

For the superior sector, the macular thickness is between 183µm and 233µm with a mean of 220,7µm for the study group, and for the control group the values are between 262µm and 287µm with a mean of 271,4. Volume is also signi�cantly lower for the study group, showing values between 0,288mm³ and 0,366mm³ with a mean of 0,347mm³, compared with the control group which shows 0,411mm³ to 0,451mm³ with a mean of 0,426mm³.

For the nasal sector macular thickenss is between 196µm and 237µm with a mean of 217,3µm for the study group, while for the control group the values are between 240µm and 292µm with a mean of 267,8µm. �e macular volume for the study group is between 0,309mm³ and 0,373mm³ with a mean value of 0,344mm³, and for the study group the values are comprised between 0,434mm³ and 0,459mm³ with a mean value of 0,425mm³.

For the temporal sector, in the study group thickess is between 177µm and 238µm with a mean of 218,5µm and volume is between 0,278mm³ and 0,375mm³ with

a mean of 0,348mm³, compared with the control group which shows thickess of 240µm to 277µm with a mean of 260,3µm and volume of 0,384mm³ to 0,435mm³ with a mean of 0,410mm³.

�e results of OCT measurements by macular sectors for the external ring

Similar to the internal ring, the external ring also shows lower thickness and volume values for the study group compared with the control group, across all sectors of the external ring, for minimum and maximum, as well as mean values.

For the inferior sector, in the study group thickess is between 173µm and 205µm with a mean of 191,5µm and volume is between 0,918mm³ and 1,086mm³ with a mean of 1,017mm³, compared with the control group which shows thickess of 215µm to 241µm with a mean of 225,9µm and volume of 1,140mm³ to 1,278mm³ with a mean of 1,191mm³.

For the superior sector, in the study group thickess is between 186µm and 206µm with a mean of 196,1µm and volume is between 0,991mm³ and 1,094mm³ with a mean of 1,041mm³, compared with the control group which shows thickess of 212µm to 241µm with a mean of 227,1µm and volume of 1,128mm³ to 1,307m³ with a mean of 1,206mm³.

For the nasal sector macular thickness is between 182µm and 197µm with a mean of 191,7µm for the study group, while for the control group the values are between 239µm and 273µm with a mean of 251,2µm. �e macular volume for the study group is between 0,996mm³ and 1,046mm³ with a mean value of 1,025mm³, and for the study group the values are comprised between 1,226mm³ and 1,437mm³ with a mean value of 1,324mm³.

For the temporal sector, in the study group thickess is between 170µm and 195µm with a mean of 186,3µm and volume is between 0,902mm³ and 1,035mm³ with a mean of 0,992mm³, compared with the control group which shows thickess of 199µm to 234µm with a mean of 215,6µm and volume of 1,050mm³ to 1,278mm³ with a mean of 1,151mm³.

Table II. Minimum (Min), maximum (Max) and median (Med) values for the thickness (gm) and macular volume (vm) for patients with glaucoma (G) and for normal eyes (N)

Sector Inf Inf Inf Sup Sup Sup Naz Naz Naz Temp Temp TempValues Min Max Med Min Max Med Min Max Med Min Max Med

Gm(G) µm 173 205 191,5 186 206 196,1 182 197 191,7 170 195 186,3gm(N) µm 215 241 225,9 212 241 227,1 239 273 251,2 199 234 215,6vm(G) mm³ 0,918 1,086 1,017 0,991 1,094 1,041 0,996 1,046 1,025 0,902 1,035 0,992vm(N) mm³ 1,140 1,278 1,191 1,128 1,307 1,206 1,226 1,437 1,324 1,050 1,278 1,151

ORIGINAL ARTICLES

Manasia et al40


Results for the central area�e study has shown that the central area was

a�ected in only 6 eyes from the study group. In all other cases, the macular thickness and volume remained within normal values even in advanced glaucoma cases.

Discussions

From extensive measurements, there is a net decrease in macular thickness ratios and corresponding volume in patients with glaucoma compared to normal patients. �e macular thickness and volume are signi�cantly lower in glaucoma, and can indicate ganglion cell loss, characteristic for this a�ection. �e inferior sector of the macula is a�ected most frequently, and it correlates with structural changes of this a�ection. �e macular volume decrease is correlated with the macular thickness decrease. �e measurements of the central area show that the central macular area is not a�ected in glaucoma.

Optical coherence tomography allows measurements of macular thickness and volume in both normal and glaucomatous eyes. Studies show that the macular thickness [3,5,6,7], as well as the macular volume [8,9] are statistically signi�cantly correlated with glaucoma; the more advanced the glaucoma, the more signi�cant the decrease in macular volume and thickness. �e data in the current study is in line with similar studies, for both macular thickness and volume. Regarding the central macular area, one study [3] shows that the macular thickness decreases in glaucoma, while other studies [9,10] show that the central macular area shows normal thickness values, even in advanced glaucoma stages. �e present study shows that the central macular area is not a�ected in glaucoma, the foveal parameters have normal thickness and volume values, as the measurements for glaucomatous eyes showed similar values with the control group. �e result corresponds to anatomical data showing that the central macular area lacks ganglion cells. Regarding the macular sectors, the most a�ected in glaucoma is the inferior sector and the result is in accord with the other studies. �e results showing the external ring is the most a�ected, and that there is a statistically signi�cant correlation between glaucoma and macular changes in the external ring, are also in line with similar studies. Other studies performed with Spectral Domain OCT, the most advanced method available, also prove that the macular parameters are a�ected in glaucoma [11,12].

Conclusions

�e results of the study have shown that, according to OCT measurements, the macular sector most a�ected in glaucoma is the inferior one, at the external ring level.

References

1. Anjana J, Fudemberg S. Primary Open Angle Glaucoma. Duanes Clinical Ophthmology, 2013, chapter 52, page 5327. Duanes Solution, CD-ROM 2013, ISBN: 978-1-4511-9101-1.

2. Milam AH, Smith JE, John SK. Anathomy and Cell Biology of Human Retina. Duanes Clinical Ophthmology, 2013, chapter 1, page 3470. Duanes Solution, CD-ROM 2013, ISBN: 978-1-4511-9101-1.

3. Ştefan C et. al. Macular involvement in glaucoma. Oftalmologia 2008;52:98-101.

4. Bressler NM, Ahmed IIK et. al. �e stratus OCT primer. Essential OCT, Carl Zeiss Meditec AG; 20063-17, ISBN: 0-9721 560 -1-1.

5. Gree�eld Ds, Bagga H, Knighton Rw. Macular thickness changes in glaucomatous optic neuropathy detected using optical coherence tomography. Arch. Ophthalmol 2003;121(1):41-6.

6. Schmidt U. Macular thickness for glaucoma diagnosis. (Abstract), Klin Monbl Augenheilkd 2010;227(12):981-6

7. Giovannini A, Amato G, Mariotti C. �e macular thickness and volume in glaucoma: an analysis in normal and glaucomatous eyes using OCT, Acta Ophthalmol Scand Suppl 2002;236:34-6.

8. Lederer De et. al. Analysis of macular volume in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. (Abstract), Am J Ophthalmol 2003;135(6):838-43.

9. Barisic F, Sicaja AJ, Ravlic MM. Macular �ickness and volume Parameters Measured Using Optical Coherence Tomography (OCT) for evaluation of Glaucoma Patients. Coll Antropol 2012;(36),2:441-5; hrcak.srce.hr/126335.

10. Nakatani Y, Higashide T, Ohkubo S. Evaluation of macular thickness and peripapillary retinal nerve �ber layer thickness for detection of early glaucoma using spectral domain optical coherence tomography. (Abstract) J.Glaucoma 2011;20(4):252-2.

11. Shuman SJ. Spectral Domain Coherence Tomography for Glaucoma (An AOS �esis). Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:426-58.

12. Wong et. al. Macular imaging for glaucoma using spectral domain coherence tomography. Semin Ophthalmol 2012;27:5-6.

Insights Into Oxidative Stress: From Physiopathology To Therapeutic Approaches 41

Abstract

Oxidative stress seems to be involved in numerous pathogenic processes: carcinogenesis, aging, degenerative diseases, in�ammatory and metabolic diseases. �e purpose of this article is to review the most important aspects of oxidative stress assessment methods and treatment.

In the recent years it has become evident that reactive oxygen species are defaults both in normal physiology and in pathogenic processes, helping to maintain health, but also cause diseases.

�e methods of oxidative stress evaluation are getting more and more accurate and easier to use in clinical practice.

Treatment of oxidative stress is a growing research area. New molecules are discovered, but the translation from in vitro studies to clinical trials is di�cult and often with unpredictable results.

Keywords: oxidative stress, pro-oxidants, antioxidants, diabetes mellitus, antioxidant therapy

Free Radicals, Sources and Targets of Oxidative Stress

�e de�nition of oxidative stress was revised in the recent years, in the present is considered as an imbalance

between pro-oxidant and antioxidant responses, with two consequences: macromolecular lesions and/or discontinuation of biologic redox signaling and control [1,2].

Redox reactions involve electron transfer: the loss of one or more electrons by a donor is called oxidation and the substance name is reducer, and the acceptance of electrons is called reduction, and the substance that supports this reaction is named oxidant. In order to conserve the materia, this reaction must take place at the same time, so that when a substance is oxidized, another substance is reduced. A gap in the chain of reactions causes the occurrence of oxidative stress in animal species, due to the fact that the life takes place in the aerobic environment where products containing carbon, hydrogen, nitrogen and sulfur are oxidized and the oxygen serves as electron acceptor, being �nally reduced to water [2].

Such redox reactions are underlying multiple intracellular chemical processes of biosynthesis and regulation. While in chemical terminology substances are divided into the reducing and oxidizing substances, from a biological point of view they are antioxidants or pro-oxidant [3].

Pro-oxidant substancesPro-oxidants are substances that stimulate an

abnormal electron transfer in biological systems, leading

GENERAL REVIEW

INSIGHTS INTO OXIDATIVE STRESS: FROM PHYSIOPATHOLOGY TO THERAPEUTIC APPROACHES

Crăciun Anca-Elena1, Niţă Cristina1,2, Hâncu Nicolae1,2

1Department of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases Unirea Medical Center Cluj-Napoca, 2Department of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases, Iuliu Haţieganu University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca, Romania

Address for correspondence: Anca-Elena Crăciun Unirea Medical Center Str. Louis Pasteur no.24, Cluj-Napoca, Cluj, Romania Email: doctor.craciun @ yahoo.com Received: 01.05.2013 Accepted: 01.06.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 41-48

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 42


to oxidative stress. �ey cause oxidation of organic components and interfere with the normal action of antioxidant substances. �ey are divided into 3 classes [3,4]: free radicals [bi-radical oxygen (O2--), superoxide anion radical (O2

¯), nitric oxide (NO-), hydroxyl radical (OH-), peroxyl (ROO) , alkoxyl (RO)], non-radical oxygen derivatives [hydrogen peroxide (H2O2), organic peroxide (ROOH), aldehyde (HCOR), hypochlorous acid (HOCl), ozone (O3), quinoneimine, peroxitrit (ONOOH) disul�de, singlet oxygen (1O2)] and thiol-reactive substances (aldehydes conjugated ex. acrolein, malondialdehyde, quinoneimine, epoxides, Zn2+, Hg2+ and other metal ions).

Anti-oxidant substancesAnti-oxidants are substances which stop oxidative

stress in low concentrations. �ese include generally enzymes that accept or donate electrons, as needed, to close the chain of reactions and provide protection against oxidizing. �is de�nition permits the inclusion of 6 categories of antioxidants in this class: substances that close chain reactions and protect against oxidants (vitamin C), substances and enzymes that remove or provide protection against oxidants [glutathione (GSH) peroxidase], agents preventing the formation of radical initiation reactions (radiation protection screens, enzyme inhibitors Cyp), catalysts of oxidation linking substances (eg metal ions chelators), agents that strike oxidation by reducing abilities (antioxidants thiol) and stabilizers for macromolecules in order to prevent oxidation (Zn2+) [1].

Depending on their structure, antioxidants act in an aqueous medium, in the cell cytosol (vitamin C, glutathione, tioredoxina) or in the lipid membrane (vitamin E, coenzyme Q). Alpha-lipoic acid is an antioxidant that acts both in the aqueous and the lipid environment.

Sources of oxidative stressOxidative stress can be triggered directly by

environmental factors, dietary oxidants and impaired endogenous signaling and control networks [2].

�e most important dietary and environmental factors that trigger oxidative stress are [2]: physical elements (visible and ultraviolet light, ionizing radiation, sound, heat), anorganic oxidants and pro-oxidants (atmospheric reactions, reactive oxygen species, reactive nitrogen species, metal ions in water and food) and organic oxidants and pro-oxidants (oxidizing food, organic pollutants, pesticides, halogenated hydrocarbons).

Endogenous oxidants are results of mitochondrial generation of oxidants, activation of nitric oxide syntases enzymes, proin�ammatory conditions.

Oxidative stress can be produced by overcoming of antioxidant mechanisms: depletion of protective

substances (photoprotective agents, neutralizing the radicals), the failure of protective mechanisms [insu�cient glutathion (GSH) precursors, inadequate supply of nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH), insu�cient vitamins which maintain function of GSH system, obesity, unhealthy eating behavior, smoking, alcohol, sedentary lifestyle].

Disturbance of control and signaling networks can lead to oxidative stress: defective signaling (oxidized or blocked thiol, impaired transcription, losing the regulator control of transporter enzymes and epigenetic control), altered cell structure (altered organization of the cytoskeleton), formation of short circuits (abnormal ways of reducing and oxidizing), insu�cient energy, a loss of redox networks (loss of order in cellular functions, intercellular interaction and coordination between organs).

Targets of oxidative stress and types of oxidationBiological targets most susceptible to alteration by

oxidative stress are protein enzymes, cell membranes (lipid) and deoxyribonucleic acid (DNA) [3]. Radicals responsible for oxidative stress cause damage in various places depending on their reactivity. For example, hydroxyl radicals, formed in the mitochondria, cause damage at this level and not in the nucleus, because they are highly reactive in the cell and have a very short life time, which does not allow them to work remotely. On the other hand, hydroperoxyl and hydrogen peroxide are not as reactive and can damage the cell membrane or the nucleus. Reactive oxygen species also cause the release of calcium from the endoplasmic reticulum, which produces changes in the mitochondrial membrane potential, ATP production beings compromised [5].

Lipid oxidationCell membranes contain unsaturated fat, which are

susceptible to oxidation, a process called lipid peroxidation. �is process is initiated by the attack of the reactive oxygen species and may be propagated to the neighboring molecules. �is reaction is stopped by the action of antioxidants. Chain peroxidation of the saturated fatty acids from that cell membrane can occur during these processes. Polyunsaturated or monounsaturated fatty acids (eg oleic acid) are not peroxide, but they can’t stop the chain reaction of peroxidation of the saturated fatty acids from that cell membrane [6,7]. Lipid peroxidation in epithelial cells membranes and interstitial �uid of the epidermis and dermis, under the action of ultraviolet light, plays an important role in the production of skin cancer and premature skin aging [8].

Protein oxidationProteins are usually enzymes and an important

component of cell membranes. Oxidative stress produces

GENERAL REVIEW



peroxidation, changing in tertiary structure, protein degradation and fragmentation. �ese e�ects may be caused by reactive oxygen species and reactive nitrogen species, resulting in the loss of enzyme function and loss of cell functions such as changes in cell membrane potential and changes of cellular proteins. 3-nitrotirozina is a product resulting from the oxidation of proteins that can be easily detected as a marker of oxidative damage of proteins [3].

DNA oxidationAlthough DNA (deoxyribonucleic acid) is a stable

and secure structure, reactive oxygen species can interact with it and can produce several types of lesions: changing bases in the DNA structure, the rupture of one of the DNA strands, or even both of them, the loss of purine, deoxiribose damage, system damage a�ecting transcription and DNA repair [3]. Not all reactive oxygen species can cause adverse e�ects at this level, the majority of injuries are produced by hydroxyl radicals. Other oxidants, such as H2O2, in physiological concentrations, do not directly a�ect DNA, but have the potential for production of other reagents, such as hydroxyl radicals. Micronutrient de�ciency (folic acid, vitamin B12, B6, C and E, iron and zinc) can cause damage to the DNA similar to those produced by radiation [9].

�e Role of Oxidative Stress in Normal Physiological Processes

Oxidative stress, although it is associated with harmful and dangerous processes, is essential for the existence and evolution of species. It plays an important role in various processes of adaptation and defense. Listed below some of them:

Adjusting the vascular diameter – it is proven that vascular reactive oxygen species involved in vascular physiology come from mitochondria. �ese studies were performed by electrophysiological methods which are intended to generate reactive oxygen species and was measured the change in diameter of the vessel in the presence of mitochondrial inhibitors and antioxidants complex [10]. �e results show that small amounts of ROS contribute to the normal activity of the endothelium. �e presence of excessive ROS production results in in�ammation and damage to the endothelium.

Oxygen sensor – the presence of oxygen in certain concentrations is an essential condition for carrying out physiological processes. Hypoxia induces the release of ROS that triggers the production of a molecule called hypoxia-induced factor-1 (HIF-1), involved in stimulating angiogenesis and thus improve oxygen supply to these tissues [11].

�e role of ROS in immune function – phagocytes, which are at the forefront of �ghting against pathogens,

produce excess reactive oxygen species to destroy microorganisms. Although this attack is fast, is only one aspect of immunity, because pathogen fractions can pass and proliferate. T-lymphocytes proliferate by presenting antigens to phagocytes and decreases ROS threshold of T-lymphocyte activation [12].

�e role of ROS in muscle physiology – muscle is an organ that requires large amounts of energy for contraction and at mitochondrial level ROS production is increased. Normally, this production is inactivated by antioxidant systems, but overuse leads to depletion of neutralization mechanisms of ROS [13]. Physical activity seems to lead to increased circulating antioxidants, which may help explain the bene�cial e�ect of sport on general health.

�e role of ROS in cancer therapy – most agents used in anticancer therapy (ionizing radiation, chemotherapeutic agents) act on cancer cells by increasing the production of ROS. Mesenchymal cancers (carcinomas, sarcomas), arising from epithelial progenitor cells, possess e�cient antioxidant mechanisms, which explains that the anticancer e�ects of medicines are blocked. Current research seeks to elucidate the mechanism by which metformin (the most prescribed oral antidiabetic drug) preferentially destroy mesenchymal cancer cells p53-- (de�cient in antioxidants) [14].

�e role of oxidative stress in the regulation of food intake – the oxidized state, when ATP reserves are low, there is a release of glycogen from α-pancreatic cells, the lipolysis occurs in adipose tissue and the gluconeogenesis takes place in the liver, blocking hunger. After ingestion of food, the energy reserves (ATP) are restored, insulin is released from the pancreas, lipogenesis begins in adipocytes and in the liver and muscle starts glycogenesis, producing the sensation of satiety [15].

Ageing is characterized by increased oxidative stress, the activation of immune complexes and cell apoptosis.

�e Role of Oxidative Stress in DiseaseIn obesity and type 2 diabetes „glucolipotoxicity”

term de�nes that free fatty acids and glucose in excess can have negative e�ects. Hyperglycemia increase oxidative stress through self-oxidation of glyceraldehydes, activating protein kinase C, the glycation, as well as the production of sorbitol and metilglioxal and oxidative phosphorylation [16]. Excess of free fatty acids causes peripheral insulin resistance and fat accumulation in tissues other than fat, such as the liver, pancreas and heart, causing dysfunction of these organs. In the adipocytes glucose and saturated fatty acids in excess increase the production of ROS and activates transcription of NF-kB, leading to consecutive

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 44


in�ammation by producing proin�ammatory cytokines. �e latter produce monocytes adhesion and chemotaxis. In addition, unsaturated fatty acids play a role in antioxidant systems by activating PPAR-dependent nuclear receptor � (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor) [17]. Oxidative stress seems to increase the incidence of diabetes mellitus, but is involved in the production of chronic complications of diabetes. �ere are also increasingly more evidence indicating that oxidative stress is the link connecting obesity, endothelial dysfunction and increased risk of atherosclerosis and cardiovascular disease. De�ciency of thiamine (vitamin B1) is involved in increased oxidative stress and participates in triggering the disease process involved in producing chronic diseases [18]. Studies have con�rmed that patients with diabetes have a de�ciency of thiamine [19].

�e importance of oxidative stress in Alzheimer’s disease evolution is illustrated by numerous studies. Oxidative stress is present before the formation of neuro�brils �laments and senile plaques, pathognomonic for this disease. No one knows exactly how the oxidative stress is triggered, but the mechanisms seem to be related to redox reactions involving metals, such as iron and copper [20].

Bacterial and viral infections increase oxidative stress, which is the mechanism by which the body protects against pathogen invasion [21]. It appears that in the HIV-infected patients treated with high-dose of anti-retroviral drugs the oxidative stress is much higher than in the no treatment group and in the controls [22].

�e oxygen and nitrogen radicals play an important role in the pathology of infertility. �e adverse e�ects of oxidative stress on sperm quality and functions have been well documented, but in women it is unclear the direct mechanism by which oxidative stress a�ects ovocytes [23].

Methods for Measuring Oxidative Stress

�e presence of oxidative stress can be highlighted and quanti�ed by 7 methods [24]: 1) direct measurement of free radicals (using electron spin resonance), 2) measurement of biomolecules modi�ed by oxidative stress (protein nitrate, oxidized proteins, oxidized lipids or oxidized thiol), 3) consumption of antioxidant compounds (albumin, vitamin C, vitamin E, uric acid, bilirubin), 4) measurement of the antioxidant capacity of plasma, 5) consumption of antioxidant enzyme co-factors (selenium, copper), 6) the activity of antioxidant enzymes (catalase, superoxide dismutase, glutathione peroxidase/reductase) and 7) measurement of myeloperoxidase (enzyme liberating neutrophils).

Although direct measurement of ROS is the preferred method, it is a very di�cult method, especially due to instability of ROS. �erefore, many researchers use a second method of measurement, although it is an indirect one. Measurement of antioxidants is generally related to determining the activity of catalase and superoxide dimutase [25]. In addition, there are methods that can test the ability of antioxidant molecules and food extracts. Some markers of oxidative stress can be detected more easily in certain tissues, cells, urine or blood. �ere are devices that combine two measurement methods (e.g. FORM OX Biochemical Callegari, combining the detection level of ROS and antioxidants).

In order to determine whether a cell is a�ected by oxidative stress, it is possible to measure the state of oxidation of glutathione. Glutathione is a small molecule, which is oxidized in order to protect the cell from oxidative stress, so measuring the amount of oxidized glutathion is a commonly used method to see if the cell is healthy, or it is a�ected by the oxidative stress. At the end of 2012, however, was published a study which showed that cells stored in the vacuole the oxidized glutathione and it does not remain free in the cytoplasm. German researchers have developed a new method for measuring glutathione via a biosensor, which unlike previous methods, where the cell should be destroyed; this time the process is followed in real time in living cells [26]. Also this study showed that by measuring oxidative stress by determining the amount of oxidized glutathione, oxidative status of the cytoplasm is not properly quanti�ed. �is study draws attention to the fact that the results of studies on oxidative stress quanti�ed by this method should be reconsidered.

Therapeutic Approaches

�e role of antioxidants therapy in the maintenance of health, as well as in the prevention and treatment of the diseases or in the mortality reduction has been extensively studied, but the results were often inconsistent. A meta-analysis published in 2007 [27] aimed to evaluate the role of antioxidant supplements on mortality in primary or secondary prevention trials published until 2005, in which were administered orally: beta-carotene, vitamin A, vitamin C, vitamin E or selenium, alone or in various combinations. After a rigorous selection of trials included in the meta-analysis, there were considered 68 studies involving 232,606 adults. �e results showed that beta-carotene in monotherapy signi�cantly increase mortality, but in combination with other antioxidants did not

GENERAL REVIEW



signi�cantly increase mortality. After excluding studies at high risk of error and those that received selenium, increased mortality became signi�cant again when administering beta-carotene (alone or in combination). Vitamin A and vitamin E alone or in combination with other anti-oxidants does not a�ect mortality, but after excluding studies at high risk of error and those receiving selenium, there was a signi�cantly increasing in mortality. Administration of vitamin C does not a�ect mortality. In contrast, analysis of trials in which was administered selenium alone or in combination with other antioxidants, they showed a signi�cant decrease in mortality [27].

A review on antioxidant therapy in cardiovascular diseases was published in April 2013 [28]. It shows that studies conducted to date with �avine, vitamin C or vitamin E failed to show any bene�t for patients with cardiovascular disease. For these patients a group of antioxidants with action in mitochondria (called platoquinone) conjugated with a penetrating cation showed promising results [29]. �ey prevent the oxidation of mitochondrial cardiolipin and prevent peroxide-induced apoptosis and necrosis caused by ROS.

For a long time it was thought that by consuming antioxidant supplements can prevent cancer. �ese theories are not supported by clinical trials; new data actually come to suggest that too many antioxidants may lead to tumor progression [14]. Numerous studies that have used antioxidant therapy with beta-carotene, vitamin A, vitamin C, vitamin E and selenium could not demonstrate protection against the occurrence of gastrointestinal cancers or a prolonged survival [30]. Vitamin E is useful in preventing lipid peroxidation (protects cell membranes) [31], but can’t prevent other ways of production of oxidative stress. Phitopolyfenols like rottlerina, curcumin, resveratrol and mangiferina seem to interfere with the activation of NF-kB [6,32]. In rats, it appears that curcumin protects hepatocytes against the harmful action of alcohol [33].

Erythropoietin (EPO) is currently intensively studied as part of the new generation of antioxidant substances with therapeutic potential. EPO is a glycoprotein produced primarily in the kidney and plays an important antioxidant role in the membrane of the mitochondria. Originally called hemopoietin, it is responsible for the development of new erythrocytes. Recombinant human erythropoietin (rhEPO) is approved to treat anemia, but it seems to have action on the brain, liver and cardiovascular system with therapeutic potential in treating Alzheimer’s disease or heart failure [34].

Alpha-lipoic acid has been shown to be useful in pathogenetic therapy in the chronic complications of diabetes [35]. Glucose from the blood can pass through the membrane of endothelial cells through GLUT1, in an independent manner of insulin. Hyperglycemia induces the overproduction of intracellular reactive oxygen species in the mitochondria, the �rst step in the pathogenesis of chronic complications of diabetes.

Alpha-lipoic acid (ALA) has become a frequent component in the formulation of anti-aging multivitamins and supplements, has antioxidant potential, it is a metal chelator, restores intracellular glutathione levels, decreases with age and is a well-known drug for treating and preventing diabetic polyneuropathy [36-41]. Although initially known as an antioxidant, its e�ects go beyond that and is now studied its action in in�ammation, hypertension and vascular disease [42]. Alpha-lipoic acid, initially considered a vitamin, has lost this status when it turned out that can be synthesized endogenously in the mitochondria, as the cofactor in energy metabolism, but in aging and chronic diseases (such as diabetes) synthesis is reduced. It is safe in moderate doses, and it seems that concentrations higher than those obtained by endogenous production have bene�cial e�ects on health. �e bene�cial e�ects of alpha-lipoic acid are supported by its metabolites, too.

From the western can’t get enough ALA. If we want to prevent, treat or cure a disease, medication should be used with the active substance (e.g. alpha-lipoic acid). Treatment, prevention or cures of disease properties are not attributable to the food supplements [43].

�iamine (vitamin B1) is a water-soluble vitamin that is indispensable for human beings, but can’t be synthesized by it. Supplementation is required when domestic consumption is increased (in the chronic diseases such as diabetes) or when the diet is unbalanced (high-fat processed foods, re�ned carbohydrates and low in vegetables, fruits and whole grains). Although there are many preparations of vitamin B1, benfothiamine (fat-soluble form of thiamine) has the best bioavailability [44,45]. Chronic complications of diabetes occur due to advanced glycation products (AGE) proteins produced by chronic hyperglycemia [46]. Benfothiamine was highlighted being e�ective in blocking the production of AGE, showing in the experimental studies that may prevent chronic complications of diabetes [47,48]. �eoretically, if we could stop the formation of this advanced glycation products, we can prevent complications, irrespective of blood glucose levels [49]. Bene�cial e�ects by reducing oxidative stress in the endothelium have been observed

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 46


in non-diabetic smoker adults who received benfothiamine [50].

Numerous studies have shown that benfothiamine mitigate the harmful e�ects of hyperglycemia on kidney, nerves, heart, blood vessels and the retina. �erefore, administration of benfothiamine in patients with diabetes is important, providing functional support to the organs [51].

Conclusions

�e oxidative stress and antioxidant therapy were studied in numerous trials, many of which are ongoing and we will �nd out more data about the mechanisms of action of oxidative stress, its measurement methods and new therapeutic agents. Currently, oxidative stress can be easily quanti�ed in terms of ambulatory practice (using e.g. FORM OX biochemistry analyzer Callegari). Regarding the methods of treatment, translation of in vitro studies to in vivo conditions in animals and then in humans is di�cult, often with unpredictable results. We must be careful in extrapolating results obtained in trials with medicines, to the food supplements, which although they have the same active substance, its concentration is lower. So far, benfothiamine and alpha lipoic acid have proven to be e�ective and safe as drugs for the treatment of diseases, including chronic complications of diabetes patients.

References

1. Jones DP. Rede�ning oxidative stress. Antioxid Redox Signal 2006;8:1865-79.

2. Ross C, Caballero B, Cousins RJ et al. Defenses against Oxidative Stress in Modern Nutrition in Health and Disease – 11th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

3. Kohen R, Nyska A. Oxidation of Biological Systems: Oxidative Stress Phenomena, Antioxidants, Redox Reactions, and Methods for �eir Quanti�cation. Toxicol Pathol 2002;30:620-50.

4. Jones DP. Radical-free biology of oxidative stress. Am J Physiol Cell Physiol 2008;295:C849-C868.

5. Burton GJ, Jauniaux E. Oxidative stress. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25(3):287-99.

6. Livrea MA, Tesoriere L, Pintaudi AM et al. Oxidative Stress and Antioxidant Status in P-�alassemia Major: Iron Overload and Depletion of Lipid-Soluble Antioxidants. Blood,1996;88(9):3608-14.

7. Cyberlipid Center – Resource Site for Lipid Studies – Introduction to lipid peroxidation. http://www.cyberlipid.org/perox/oxid0007.htm#1

8. Filipe P, Morlière P, Silva JN, et al. Plasma Lipoproteins as Mediators of the Oxidative Stress Induced by UV Light in Human Skin: A Review of Biochemical and Biophysical Studies on Mechanisms of Apolipoprotein Alteration, Lipid Peroxidation, and Associated Skin Cell Responses. Oxid Med Cell Longev 2013;2013:285825.

9. Ames BN. DNA damage from micronutrient de�ciencies is likely to be a major cause of cancer. Mutat Res 2001;475:7-20.

10. Liu Y, Zhao H, Li H et al. Mitochondrial sources of H2O2 generation play a key role in �ow-mediated dilation in human coronary resistance arteries. Circ Res 2003;93(6):573-80.

11. Guzy RD, Schumacker PT. Oxygen sensing by mitochondria at complex III: the paradox of increased reactive oxygen species during hypoxia. Exp Physiol 2006;91(5):807-819.

12. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol Rev 2002;82(1):47-95.

13. Berzosa C, Cebrian I, Fuentes-Broto L et al. Acute exercise increases plasma total antioxidant status and antioxidant enzyme activities in untrained men. J Biomed Biotech 2011:540458.

14. Watson J. Oxidants, antioxidants and the current incurability of metastatic cancers. Open Biol 2013;3(1):120144. doi:10.1098/rsob.120144.

15. Corkey BE, Shirihai O. Metabolic master regulators: sharing information among multiple systems. Trends in Endocrinology and Metabolism 2012;23(12):594-601.

16. Robertson AP. Chronic oxidative stress as a central mechanism for glucose toxicity in pancreatic islet beta cells in diabetes. J Biol Chem 2004;279(41):42351-4.

17. Han CY, Kargi AY, Omer M et al. Di�erential e�ect of saturated and unsaturated free fatty acids on the generation of monocyte adhesion and chemotactic factors by adipocytes: dissociation of adipocyte hypertrophy from in�ammation. Diabetes 2010;59(2):386-96.

18. Karuppagounder SS et al. �iamine de�ciency induces oxidative stress and exacerbates the plaque pathology in Alzheimer’s mouse model. Neurobiol Aging 2009;30(10):1587-1600.

19. Page GL, Laight D, Cummings MH. �iamine de�ciency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease. Int J Clin Pract 2011;65(6):684-90.

20. Perry G, Cash AD, Smith MA. Alzheimer Disease and Oxidative Stress. J Biomed Biotechnol 2002;2:120-3.

21. Alfadda AA, Sallam RM. Reactive Oxygen Species in Health and Disease. BioMed Research International 2012; 2012:936486.

GENERAL REVIEW



22. Mandas A, Iorio EL, Congiu MG et al. Oxidative imbalance in HIV-1 infected patients treated with antiretroviral therapy. J Biomed Biotech 2009;2009:749575.

23. Agarwal A, Aponte-Mellado A, Premkumar BJ, Shaman A, Sajal Gupta. �e e�ects of oxidative stress on female reproduction: a review. Reprod Biol Endocrinol 2012;10:49.

24. Bala C, Coca M. Metode de investigare în nutriţie şi bolile metabolice în Tratat de diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, vol.1, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2010

25. Cell Biolabs, INC. A Review of Various Oxidative Stress Testing Methods http://www.cellbiolabs.com/news/review-various-oxidative-stress-testing-methods

26. Helmholtz Association of German Research Centres. Role of oxidative stress in diseases needs to be re-evaluated: Preventive detention for oxidizing agents. ScienceDaily, 17 Dec. 2012. www.sciencedaily.com/releases/2012/12/121217102653.htm

27. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud L, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in Randomized Trials of Antioxidant Supplements for Primary and Secondary Prevention: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2007;297(8):842-57.

28. Taverne YJ, Bogers AJ, Duncker DK and Merkus D. Reactive Oxygen Species and the Cardiovascular System. Oxid Med Cell Longev 2013;2013:862423.

29. Skulachev MV, Antonenko YN, Anisimov VN, et al. Mitochondrial-targeted plastoquinone derivatives. E�ect on senescence and acute age-related pathologies. Curr Drug Targets 2011;12(6):800-26.

30. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud L, Simonetti R, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention. JAMA 2007;297:842-57.

31. Tsai JH, Chen HW, Chen YW, Liu JY, Lii CK. �e protection of hepatocyte cells from the e�ects of oxidative stress by treatment with vitamin E in conjunction with DTT. J Biomed Biotech 2010;2010:486267.

32. Maioli E, Greci L, Soucek K et al. Rottlerin inhibits ROS formation and prevents NFB activation in MCF-7 and HT-29 cells. J Biomed Biotech. 2009;2009:742936.

33. Samuhasaneeto S, �ong-Ngam D, Kulaputana O, Suyasunanont D, Klaikeaw N. Curcumin decreased oxidative stress, inhibited NF-κB activation, and improved liver pathology in ethanol-induced liver injury in rats. J Biomed Biotech 2009;2009:981963.

34. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, Shang YC. Oxidative stress: biomarkers and novel therapeutic pathways. Exp Gerontol 2010;45(3):217-34.

35. Ceriello A. New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a “causal” antioxidant therapy. Diabetes Care 2003;26(5):1589-96.

36. Tankova T, Koev D, Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study). Rom J Intern Med 2004;42(2):457-64.

37. Ziegler D. �ioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review. Treat Endocrinol 2004;3(3):173-89.

38. Golbidi S, Badran M, Laher I. Diabetes and Alpha Lipoic Acid. Front Pharmacol 2011;2:69.

39. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995;38:1425-33.

40. Reljanovic M, Reichel G, Rett K et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Free Radic Res 1999;31:171-9.

41. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7- month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999;22:1296-301.

42. Petersen K. Alpha-lipoic acid as a dietary supplement: Molecular mechanisms and therapeutic potential. Biochim Biophys Acta 2009;1790(10):1149-60.

43. Guvernul României. Ordonanţă privind producerea, importul şi comercializarea suplimentelor alimentare. Capitolul IV, articolul 11, aliniatul 2. În temeiul art.108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 1 pct. II, poz.2 din Legea nr. 274/2010

44. Geyer J, Netzel M, Bitsch I et al. Bioavailability of water- and lipid-soluble thiamin compounds in broiler chickens. Int J Vitam Nutr Res 2000;70(6):311-6.

45. Greb A, Bitsch R. Comparative bioavailability of various thiamine derivatives after oral administration. Int J Clin Pharmacol �er 1998;36(4):216-21.

46. Yamagishi S, Maeda S, Matsui T, Ueda S, Fukami K, Okuda S. Role of advanced glycation end products (AGEs) and oxidative stress in vascular complications in diabetes. BBA 2012;1820(5):663-71.

47. Hammes HP, Du X, Edelstein D et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med 2003;9(3):294-9.

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 48


48. Beltramo E, Berrone E, Tarallo S, Porta M. E�ects of thiamine and benfotiamine on intracellular glucose metabolism and relevance in the prevention of diabetic complications. Acta Diabetol 2008;45:131-41.

49. Lin J, Alt A, Liersch J, Bretzel RG, Brownlee M. Benfotiamine Inhibits Intracellular Formation of Advanced Glycation End Products in vivo. Diabetes 2000;49 (Suppl1) (A143):583.

50. Stirban A, Nandrean S, Kirana S, Götting C, Veresiu IA, Tschoepe D. Benfotiamine counteracts smoking-induced vascular dysfunction in healthy smokers. Int J Vasc Med 2012;2012:968761.

51. Balakumar P, Rohilla A, Krishan P, Solairaj P, �angathirupathi A. �e multifaceted therapeutic potential of benfotiamine. Pharmacol Res 2010;61(6):482-8.

Ethical Aspects of Infectious Disease in Family Medicine Practice. Measles and Rubella Outbreack 2011–2012 49

Abstract

On January the 12th 2011, the �rst suspicion of measles is documented; con�rmation came a day later, on January the 13th. As it happens, the 9 year old boy in question had been a patient of our practice; this was the �rst case of measles in Satu Mare County in a very long time.

During 15 months we need to determine the presence of disease early, to isolate the sick, to investigate the centres of the outbreak, to take measures that would �ght the disease inside the centre of the epidemics, to establish a vaccination program.

�e Measles and Rubella cases presented a challenge for us to study some ethical aspects and social phenomena.

Keywords: measles, rubella, epidemiology, ethics

Introduction

�e break out, the numbers and sequence of epidemics throughout the centuries allow for a true description of medical history.

�e epidemics were cornerstones, with multiple implications: social, economical, demographical. Up until the Enlightenment years, the role of the physician in case of epidemics was insigni�cant; during the great London plague in 1666, for instance, doctors even left

the city, as they were in no o�cial way responsible for the sick [1].

In a well-known essay Kant writes “Sapere aude” (“Dare to think”) and the Berlin philosopher Moses Mendelson pleads for cultural tolerance and diversity. �roughout the Enlightenment years, physicians become more responsible for public health and start making calls to rural regions as well, in case of epidemics or famine. In this context, the great number of doctors taking part into the French revolution comes as no surprise [2].

In the nineteenth century, Rhazes was the �rst one to di�erentiate the many infectious and contagious skin conditions.

Over the sixteenth to the seventeenth centuries, there were a lot of epidemics documented across the newly discovered continent. From Mexico, smallpox, measles, mumps and cholera would spread to the whole Central America, where mortality was very high amongst the locals, as a result of a weak immune system.

Once statistics had been recognized as a useful instrument, but before the introduction of a vaccination program, 90 % of the children under 15 had measles; according to WHO, the disease caused 2 million deaths every year [3].

�e vaccine against measles started to be inoculated back in the 1960’s, while the MR or MMR multivalent ones in the 1970’s [4].

COMMUNICATION

ETHICAL ASPECTS OF INFECTIOUS DISEASE IN FAMILY MEDICINE PRACTICE. MEASLES AND RUBELLA OUTBREACK 20112012

Horber Orsolya, Zilahi Károly

Praxis Dr. Horber-Dr. Zilahi

Address for correspondence: dr. Orsolya Horber Bixad, jud. Satu Mare, str. Principală nr. 475 Tel: 0261806045 Email: [email protected] Received: 12.02.2013 Accepted: 15.05.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 49-52

COMMUNICATION

Horber et al 50


Romania introduced the routine measles vaccination in 1979; it consisted of a vaccine built on a live and toned down measles virus; in 2004, the MMR vaccination was introduced, on children between 12 and 15 months old, and, in 2005, the same, on 1st grade children.

Outline of the epidemics

�ere were two successive outbreaks in Oaş involved: the measles one, throughout March 2011 to September-October the same year; the second one was the German measles epidemic in the autumn-winter of 2011 and the �rst two months of 2012.

On January the 12th, the �rst suspicion of measles is documented; con�rmation came a day later, on January the 13th. As it happens, the 9 year old boy in question had been a patient of our practice; this was the �rst case of measles in Satu Mare in a very long time.�e child was part of two separate communities: his family and the 4th grade group at his school. According to the epidemiological investigation, contamination happened during the winter holidays. Since the only contact was the 10 year old brother, the family decide to move to a house in the mountains once the child had been inoculated with the MMR vaccine on January 14th 2011. Starting with January the 17th, the brother of the �rst child develops unspeci�c measles symptoms (fever and unspeci�c skin rush). We kept phoning the family and examined the child every other day. We deemed the situation as a case of post-vaccination reaction or mild measles. Both children were isolated and treated; starting with the 23rd of January, the condition of both turned around and they started to heal. �e centre of infection had been destroyed. During this time, the MMR vaccine was inoculated to all the children of the school. Cases were isolated; no other measles infection was reported in the city for 60 days. In March, however, a couple of outbreaks are reported in the region of Oaş; the fact that children were taken to kindergarten or school by bus helped spread the disease. �e number of infected children will grow during the spring and summer of 2011, mainly because of the 1st of May celebrations and of the end of school ones. �e school was not closed but we had to cancel a trip of some of the children to the North �eatre in Satu Mare during that time.

During the measles epidemic, as well as during the German measles one, there were three issues that needed to be settled:

Is the vaccination program correct?According to WHO, the vaccination program in

case of measles is di�erent from one country to the

other [3]. In countries where the health system is well developed, the �rst vaccine is inoculated during the 12th to the 15th month; the second one, within a month or when the child enters the community.

�e answer to above question is as follows: the vaccination program is correct in the case of usual vaccinations.

Case study during a measles epidemic: A child is vaccinated in March 2011, during the 12th month; the 20 years old mother gets the measles in May 2011 and infects the 14 months old child as well; the child, therefore, gets the measles two months after he had been MMR vaccinated against it.

�e assumption is this case is that when a measles outbreak is present, the second vaccine should be performed within a month after the �rst one.

Is vaccination within the centre of contagion e�cient?Case study: 3rd grade children, colleagues of

someone who’s already got the measles, were MMR vaccinated, regardless of their vaccine medical history. Over the next couple of days, some of these children develop unspeci�c measles symptoms; the doctors were torn between two possibilities: either this was a mild form of measles as a result of previous contagion, or just post-vaccine reaction. We tend to think it was the latter; the incident, however, caused the parents to think there had been, in fact, a connection between the vaccination and the symptoms their children presented with.

Is vaccination worth the while, considering the costs and its e�ectiveness?

De�nitely, yes, vaccination is so much less expensive than the cost of hospitalisation in case of becoming sick or in case of possible complications.

Over the holidays, the measles infection gradually died out in the region; however, in the autumn and winter of 2011, a second measles outbreak was reported. �e last documented occurrence connected to this particular measles outbreak was the discharge of the 14 years old child that had been admitted to the Cluj Infectious Disease Hospital with a complicated form of German measles.

Discussion

We were able to single out two very important (even interesting) facts as a result of these outbreaks.

�e �rst measles infection in the county of Satu Mare was not the source of the outbreak; this �rst case had been isolated and the centre of infection contained. Taking into account the incubation period for measles, this �rst patient infected was not the one that transmitted the disease throughout the county; the next case

COMMUNICATION



presented only on March 22nd 2011 (when multiple centres of infection were actually reported).

Measles can cause serious complications, death included; German measles is considered to be a milder infectious disease. In our practice, some of the children and adults infected with the measles developed respiratory complications and had to be admitted into the hospital. �e most serious complication we have encountered was the case of a 14 year old who presented with encephalitis as a result of a complicated German measles infection; he had to be transferred to and treated at the Cluj University Hospital.

�e measles and rubella cases presented a challenge for us to study some ethical aspects. Fact: an outbreak of infectious disease can only be analysed in terms of community and not in terms of individual patients.

�e probability that a measles outbreak would occur in the region of Oaş, at that particular moment in time, was, in fact, dictated by the nature of the disease; the chances that it would not occur were smaller (in percentages) than the probability of an outbreak.

�roughout the Maramureş County, several cases were reported during the previous months; this caused infection outbreaks in the region of Oaş as well, due to its vicinity to the county of Maramureş and to speci�c winter customs (the migration of carollers from Maramureş).

On the other hand, one of the characteristics of the region is the migration of the population abroad, in search of work. Between 2008 and 2011, thousand of cases of measles were reported in France. Most of the people working there return to the country during the winter holidays, thus speeding up the migration of disease between the European countries.

Old and new medical �lesDuring the outbreak, the Public Health Department

requested and documented all records on vaccine medical history. Due to the fact that most of the medical records were put together in times where keeping track of patients was not a clear practice, using these medical �les often proves di�cult.

�roughout our medical activity, three main concerns were identi�ed: Was there a coherent and e�cient way of keeping track of patients?; Do we know for sure that the diagnostic or the vaccines have been documented and that the patient has been identi�ed accordingly?; Are there records for all the diagnostics?

�e migration of people makes it so much more di�cult to actually keep track of disease occurrence and vaccinations; a solution to this would be a better communication between doctors of the di�erent European countries.

�e Individual vs. the Community and the coverage of vaccination

A weak point in controlling infectious diseases is vaccination and employment of immunization programs in Romania and Europe alike.

�e precariousness of the coverage of vaccination has multiple causes:

-the permanent and uncontrollable migration of the population, where children are included or not within the health care system of any given European country;

-the variety of the coverage of vaccination, caused by the fact that some communities are resistant to inoculation or ignorant to the importance of the vaccine.

-the unjusti�ed fear of adverse reactions, caused by a lack of education and communication. A published study case for instance, caused a lot of people to wrongly draw a connection between the MMR vaccine and autism [5].

In Romania, a very frequent fault is that doctors do not report on the progress of their vaccination programs. �e remains of the Communist years are still there. Being a doctor during the dictatorship years was a very di�cult task; physicians were over-worked and under permanent scrutiny and, as a result, they had to go out of their way in order to comply with the requirements of the State, while, at the same time, striving to satisfy the needs of their patients. �e shortages during the dictatorship years were exacerbated by the control and constraint methods employed by the State.

�is state of things would explain the cases of HIV and viral hepatitis infections that happened during the last Communist years.

Communication, social awareness and educationA starting point in controlling the spread of

infectious diseases would be the correct communication of the bene�ts of the vaccination program, while also advertising on all possible adverse reactions, the clear management of perceptions and preconceptions in regards to the inoculation of vaccines.

�is is something that the doctor needs to work on in his relationship to the patients. Education, which is not the responsibility of just the physician, is the only way people can understand what their rights in terms of access to the health care system are and what are the bene�ts of the vaccination. We feel it is important that people are requested to present a mandatory epidemiological notice when they enter a community. In many European countries, vaccination is not mandatory but remains, however, a pre-requisite of joining the community (kindergarten, school, and so on).

COMMUNICATION

Horber et al 52


EquityIn Romania all children, regardless of religion, age,

political convictions or social conditions, are entitled to a free vaccination. �e national vaccination program is mandatory; however, no one seems to be making sure of this; it is only the doctors that get checked on the number of vaccines they have used.

Taking responsibility; declining the responsibilityForcing the doctor to take responsibility in case of

contagious disease outbreaks or epidemics was a practice employed during the dictatorship. Such frustrations and fear are sometimes present even today, due to the fact that the doctors - especially the family physicians - are constantly under scrutiny, being checked on the number of vaccines inoculated.

Responsibility, however, is either individual - of the patient or the parents - or of the whole community - of the authorities, that don’t appear to have a uniform conception and a uniform management in regards to the correct education of the people.

Causes and probability -the philosophy of epidemiology

If Francis Bacon was the founder of modern empiricism and the inductive method, Davis Hume is the one who introduces and attempts to study probability and causality. In case of epidemics, we need to resort to observation, analysis and comparison of observations, as well as to causality and probability; to di�erent extents, however. Morabia refers to the concept of interference of causes [6]. Is the e�ect always subsequent to the cause? According to Morabia, the cause-e�ect method could apply to bacteriology (the inoculation of Koch bacilli and tuberculosis), but, in the case of communities, the epidemiological causality is, in fact, probability [6].

�e physician is faced with a double dilemma: the contagious person would require doctor-patient interaction; as in other cases, the management of a sick person implies getting the medical history, an objective

examination and particular treatment. But the doctor is a physician to the whole community as well; in case of epidemics, they need to determine the presence of disease early, to isolate the sick, to investigate the centres of the outbreak, to take measures that would �ght the disease inside the centre of the epidemics, to establish a vaccination program and to come up with all the relevant statistics (statistics refer to �gures, not to individual patients).

�e Karl Popper “open society” refers to institutions where the freedom of thought and the freedom of exchanging ideas are guaranteed. We thus come back to Kant’s Latin saying from the beginning: “Sapere aude” (“Dare to think”).

Analysing the facts and communicating them openly and freely, in compliance with professional ethics and �nally, after the Communist years, not fearing the responsibilities of the physician, we can work together towards the decrease of mortality caused by measles or towards the increase of vaccination coverage. �is is, however, a team e�ort: between politicians, state and regional authorities, the health system and the community.

References

1. Szumowski V. Az orvostudomany tortenete, Budapest, 1939, p.422.

2. Outram D. Panorama Iluminismului, Editura All, Bucureşti, 2008, p.267.

3. Global Measles and Rubella Strategic Plan 2012-2020, www.who.int/topics/measles

4. Duin N, Sutcli�e J. Az orvoslas tortenete, Medicina Konyvkiado Rt, Budapest, 1993, p.155.

5. Dyer C. Lancet retracts Wake�eld’s MMR paper, BMJ 2010(2);340:c696. doi: 10.1136/bmj.c696

6. Morabia A. Epidemiological causality(Abstract), History and Philosophy of the Life Sciences 2005;(27),3-4,365-79.

Thyroid Pathology In The Art Of Piero Della Francesca 53

Abstract

Piero della Francesca is now perhaps the most revered Italian painter of his period. In the fresco Resurrection, Piero shows the central soldier (himself ) asleep with his head turned up and backwards, in order to make the thyroid visisble, and the swelling is clearly seen. In the Polyptych of the Misericordia, the self-portrait of Piero shows the same swelling which betrays a thyroglossal duct cyst. �e Madonna del Parto shows signs of an incipient goitre on her slender neck. Goiter is often seen in Renaissance and Bourgogne paintings from Italy, Switzerland, and Northern Europe. For scenes as these the ecclesiastical authority didn’t remove but banned the execution of paitings like these and even changed the idea of the goitred as a bad man.

Keywords: Piero della Francesca, painter, fresco, thyroid, goiter, thyroglossal duct cyst

Piero della Francesca (c. 1415 – October 12, 1492) was a painter of the Early Renaissance. As testi�ed by Giorgio Vasari in his Lives of the Artists, to contemporaries he was also known as a mathematician and geometer. Piero della Francesca is now perhaps the most revered Italian painter of his period, but his great celebrity is fairly recent, by the 17th century he was

almost forgotten, and it is only in the 20th century that his severe purity of form and s consummate mastery of light and colour have become fully appreciated [1]. His painting was characterized by its serene humanism, its use of geometric forms and perspective. Piero was born in the town of Borgo Santo Sepolcro (Sansepolcro), modern-day Tuscany, to Benedetto de’ Franceschi, a tradesman, and Romana di Perino da Monterchi, part of the Florentine and Tuscan Franceschi noble family. He was most probably apprenticed to the local painter Antonio di Giovanni d’Anghiari, because in documents about payments is noted that he was working with Antonio in 1432 and May 1438. Besides he certainly took notice of the work of some of the Sienese artists active in Santo Sepolcro during his youth; e.g. Sassetta. In 1439 Piero received, together with Domenico Veneziano, payments for his work on frescoes for the church of Sant’Egidio in Florence, now lost. In Florence he must have met leading masters like Fra Angelico, Luca della Robbia, Donatello and Brunelleschi. �e classicism of Masaccio’s frescoes and his majestic �gures in the Santa Maria del Carmine were for him an important source of inspiration. Most of his life was spent in the small town of Borgo Santo Sepolcro, and although commissions took him to nearby city-states, his work never had the exposure of that of many of his great contemporaries [1]. Dating of Piero’s

MEDICINE AND ART

THYROID PATHOLOGY IN THE ART OF PIERO DELLA FRANCESCA

Bumbuluţ Călin1, Koren Rumelia2, Bumbuluţ Andrei3, Oprea Andrea4

1SCM dr Bumbuluţ-dr Balaj, Satu Mare, România, 2Department of Pathology, Hasharon Hospital, Petah Tikva, and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel, 3Faculty of Medicine and Pharmacy, Oradea University, România, 4Faculty of Medicine, Iuliu Haţieganu University of Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca, România

Address for correspondence: Bumbuluţ Călin, MD, FP Satu Mare, str. Bobocului UK 30-440258 Email: [email protected] Received: 01.04.2013 Accepted: 10.05.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 53-56

MEDICINE AND ART

Bumbuluţ et al 54


undocumented work is di�cult because his style does not seem to have developed over the years.

Like many artists before and after him, Piero included himself in his works. In the �rst painting completed in 1455-56, entitled �e Encounter of Solomon with the Queen of Sheba, Piero is in the second row, wearing a black cap (Figure 1). His goiter, partly obscured by the collar, is less distinct than in the next two paintings.

�e Resurrection (Figure 2) is a fresco painted around 1463-1465. �ough documentation is lacking, the Residenza, the communal meeting hall in which it was painted, was returned by Florentine authorities to the citizens of Santo Sepolcro, Tuscany. According to tradition and by comparison with the woodcut illustrating Vasari’s Lives of the Painters, the sleeping soldier in brown armor on Christ’s right is a self-portrait of Piero. �e artist is portrayed between the sleeping Roman soldiers leaning against Jesus’ grave. Piero shows himself (the central soldier) asleep at the tomb with his head turned up and backwards, as they say “hyperextended”, in order to make the thyroid visible. His face is drawn, his eyelids shut, his eyes slightly bulging, his eyebrows full. A round, smooth swelling in the middle of the neck extends to the inner border of the left sternocleidomastoid (Figure 3).

�e Polyptych of the Misericordia (Figure 4), conserved in the Pinacoteca Comunale of Sansepolcro, Tuscany, Italy, is one of the earliest works of Piero della Francesca. �e central panel is of the common motif of the Virgin of Mercy or Madonna della Misericordia.

�e panel portrays the mercifully protective gesture of the Madonna enfolding her followers in her mantle.

Piero resolves the di�culty of dealing with a �at solid gilded background, requested by the patrons, by placing the kneeling members of the confraternity (who commissioned the altarpiece) in the realistic three-dimensional space created by the Madonna’s mantle, a space resembling the apse of a church. Notably, the Madonna is still portrayed larger in size than the human �gures, a tradition in medieval painting. Piero is the second man from the right, under the mantle of the Virgin Mary (Figure 5). �e same swelling is clearly seen. He was 40 at the time. We know that Piero stopped working at 56 because he was going blind from Vasari’s description, in his Lives of the Famous Painters. Vasari mentioned that Piero also su�ered from a tremor of his hands. Although he may have given up painting in his later years, Vasari’s remarks that he went blind have to be doubted, since in 1485 he completed his treatise on regular solids, dedicated to Guidobaldo da Montefeltro, son and heir of Duke Federico, in his own �ne handwriting. If the swelling was an “toxic nodule”, this would have accounted for Piero’s tremor, but not for his eye problems. If Piero su�ered from Graves’ disease, he should have had exophthalmos. If Piero’ s goiter were malignant, he might have died sooner, although malignant thyroid neoplasms may be slow growing. �e smoothly de�ned midline swelling in his neck is too high and too central to be a lesion of a glandular thyroid, the most likely explanation for the mass is that

Figure 1. �e Encounter of Solomon with the Queen of Sheba, Piero della Francesca, c. 1452-1466, San Francesco, Arezzo; fresco

Figure 2. Ressurection, Piero della Francesca, c. 1463-1465, Museo Civico, Sansepolcro; fresco

MEDICINE AND ART



Figure 4. �e Polyptych of the Misericordia, by Piero della Francesca, c. 1460-1462, Pinacoteca Comunale of

Sansepolcro, Tuscany, Italy; main central panel, oil and tempera on panel

Figure 5. �e Polyptych of the Misericordia, by Piero della Francesca, detail

Figure 3. Ressurection, by Piero della Francesca, detail

Figure 6. Madonna del Parto, by Piero della Francesca, c. 1457-1460, Museo della Madonna del Parto,

Monterchi, Italy; detached fresco

of a benign thyroglossal duct cyst. �e most common locations for a thyroglossal cyst is midline or slightly o� midline, between the isthmus of the thyroid and the hyoid bone or just above the hyoid bone. �yroglossal cysts are associated with an increased incidence of ectopic thyroid tissue. �e thyroglossal duct cyst raised

many di�erential diagnostic problems obvious even in the Renaissance paintings. �us H.E. Emson contradicts L. Bondenson stating that Piero della Francesca’s self portrait from the Polyptych of the Misericordia betrays a thyroglossal duct cyst and not goiter, due to the size and location [2,3]. In that case,

MEDICINE AND ART

Bumbuluţ et al 56


Piero’s blindness, his tremor late in life and ultimately his demise would have been unrelated [4].

�e Madonna del Parto (“Madonna of Pregnancy”) (Figure 6) is the name of an iconic depiction of the Virgin Mary shown as pregnant, which was developed in Italy, mainly in Tuscany in the 14th century. �e most famous work showing this subject is a fresco painting by Piero della Francesca, �nished around 1460. It is housed in the Museo della Madonna del Parto of Monterchi, Tuscany, Italy. Piero della Francesca �nished it in seven days of work, using �rst-rate colors, including a large extent of blu oltremare obtained by lapis lazuli imported from Afghanistan by the Republic of Venice. His fresco o�ers details worthy of comment (Figure 7). Madonna shows signs of an incipient goitre on her slender neck – typical of country-dwellers who contracted the ailment by drinking nothing but rain water. Presumably this is because della Francesca used a Tuscan model that happened to have a goiter, a typical

Figure 7. Madonna del Parto, by Piero della Francesca; detail

condition in the foothills of the Apennine Mountains of Central Italy. In fact, goiter is often seen in Renaissance and Bourgogne paintings from Italy, Switzerland, and Northern Europe [5,6]. What motivated della Francesca to wish to paint goiters? Maybe because he had solved the problem of perspective and were able to represent what he saw, “as the eye sees it” [6].

In that time “allegorical goiters” were used to identify devils and vicious characters such as torturers and henchmen [6]. For scenes as these the ecclesiastical authority didn’t remove but banned the execution of paitings like these and even changed the idea of the goitred as a bad man.

Piero made his will in 1487; unmarried and without children, he left his property to his brothers and their heirs. Five years later, on 12 October 1492, he died in his own house, and was buried in the family grave in the Abbey of Sansepolcro. �e record of his death can be seen in the Palazzo, now the town museum and art gallery, where his superb painting of the Resurrection still hangs today.

References

1. Cavendish M. Introduction to Piero Della Francesca Artist life. http://blog.arto�egendindia.com/2013/02/introduction-to-piero-della-francesca.html

2. Emson HE. �yroid swellings in Renaissance art. J R Soc Med 2004;97:311.

3. Târcoveanu E, Niculescu D, Cotea E, Vasilescu A, Crumpei F, Ferariu D, Palaghia M, Dorobăţ D. �yroglossal duct cyst. Jurnalul de Chirurgie 2009;1(5),45-51.

4. Trenti A. Indiscrezioni su Piero. Ed. Edigraph & Images s.r.l. Rome, 1992;19, 32.

5. Ferriss JB. �e Many Reasons Why Goiter Is Seen in Old Paintings. �yroid 2008;18(4):387-93.

6. Vescia FG, Basso L. Goiters in the Renaissance. Vesalius 1997;3(1):23-32.

Professor Dr. Alexandru Cosăcescu (1887–1951) 57

IN MEMORIAM

Professor Dr. Alexandru Cosăcescu (1887–1951)

Detached from the common core of surgical and orthopedic curriculum, pediatric orthopedic surgery was an ever-advancing �eld. �e fundamental principle of pediatric surgery and orthopedics is not to compare the child with an adult in miniature. In our country Professor Cosăcescu had a great contribution in developing specialty, publishing the �rst course of pediatric surgery in Romania.

He was born in 1887, in the village Pogoanele, Buzau. He graduated “St Sava” college in Bucharest, and then the Faculty of Medicine in Bucharest. He was extern and intern through contest at Eforiei Hospitals in Bucharest, then at the Children’s Hospital. His surgical training was completed as a preparator and assistant at the teachers �oma Ionescu and Amza Jianu. He got the title Docent of Surgery in 1924, and between 1925 and 1927 is working in Colentina Hospital. In 1926, he became one of the editorial secretaries of the journal “Surgery”, a periodic of Romanian Society of Surgery, founded in 1897 by �oma Ionescu. In 1928 he became associate lecturer of Surgical treatment at the Faculty of Medicine in Bucharest. In 1932 he transfers himself from Iasi as Professor of External Pathology (1932-1938), then as Professor of Clinical Surgery at the Department of Surgery of the Surgery Clinic I of “St. Spiridon” Hospital. He was noted through a special scienti�c work, published over 40 scienti�c papers. He entered into clinical practice with the “fork mark” of Cosăcescu (stripe vasomotor) original technique for assessing the super�cial circulation to the lower limbs in gangrene, which determine the level at which amputation should be performed for as the stump to remain viable: the limb is scratched from top to bottom, in the irrigated area dermographism is positive, in non-irrigated area is negative and the skin becomes pale. It is also known, the method of bleeding for reducing diaphyseal fractures with double centro-central impaction.

He had contributions in the surgical treatment of spine tuberculosis, employing costal graft in spinal �xation and “cantilever” graft for treatment of suboccipital tuberculosis; rahi-syntesis through the Cosăcescu operation was widely used.

He is the author of two valuable monographs “Tumors and bone dystrophy” and “Bone problems. In�ammation. Fractures” (1948). In 1942 he returned to Bucharest as Professor of pediatric surgery and orthopedics at Children’s Hospital. Between 1943-1944 is the president of the Romanian Society of Surgery.

IN MEMORIAM

Koren et al 58


Simple biographical data can not comprise the soul’s size of the physician Alexandru Cosăcescu. A revealing and exciting episode is the “Children’s Crusade” of the Children’s Hospital wards, in early 4th decade of the twentieth century: in those years, hip dysplasia involves immobilization of thighs in forced abduction under anesthesia, but children, not understanding the point of treatment barricaded in salons, refusing medical visits. Professor Cosăcescu, instead of using the means of education of the time, appeals to another child patient, feeling that she can speak to other children in their language, “negotiations” in�uenced with skill and discretion by the professor, induced the opening of the salon’s door and resumption of visits.

Modesty of the professor, the empathy towards children, the surgeon’s talent and innovative medical techniques, the follow-up of the cases sometimes for years with involvement in the development of children not only physical but also human, in�uenced the lives of many of them, and the model of life of the professor created after his image others humans-physicians. Some of them can testify now, at so many years after those events, the child-patient from then reaching today to turn open a window in time as to who was the man-Alexander Cosăcescu, in order not to lose his portrait from the gallery of doctors who honored this profession and who must be honored at their turn keeping them in our memory.

Professor Cosăcescu passed away on December 15, 1951, but remains in the memories of all children treated and healed by him, our stories are the ones that will keep him alive for future generations.

Dr. Koren Rumelia, Dr. Bumbuluţ Călin

References:

1. Târcoveanu E, Romanescu C, Liţu M. 125 de ani de învăţământ medical superior la Iaşi Ctitorii prestigiului. http://ro.scribd.com/doc/110743890/CTITORII-prestigiului-125-de-ani-de-inv%C4%83%C5%A3%C4%83mant-medical-superior-la-Ia%C5%9Fi-Eugen-Tarcoveanu-ed-Constantin-Romanescu-ed-Mihai-Litu-ed-Edit pp 289-290

59

Article 1. – Continuing medical education, hereinafter called CME, represents a part of the wider concept of continuing professional development in the medical domain, hereinafter called CPD and consists in the overall of activities of theoretical and practical training applied by physicians in order to maintain, update or enhance their level of knowledge, professional skills and attitudes in order to develop their level of performance in each specialty domain, for a higher quality medical practice, warranting patient’s safety.

Article 2 – �e Romanian College of Physicians manages the CME activities through the National Program of continuing medical education, in compliance with:

– �e procedures stated by the present decision, – �e directives and recommendations of the

European Union (EU),– �e agreements and mutual recognition of

credits, agreed with the European Union of Medical Specialists/European Council for Accreditation of Continuing Medical Education (UEMS/EACCME), as well as with other European authorities or national medical professional bodies involved by the nature of their activity, in physicians’ education and professional development activities.

Article 3 – (1) CME activities are quanti�ed by crediting units hereinafter called CME credits.

(2) CME credits are granted considering the e�ective time spent within CME activity. One hour of e�ective CME activity is granted with at most one EMC credit. One day of e�ective activity is granted with maximum 6 CME credits. �e equivalence with the

previous crediting systems is: a CME credit equals one hour of CME.

(3) �e credits obtained by physicians as a result of attendance to CME activities contribute to the formation of physician’s professional score.

(4) �e assessment of physician’s professional score is made on regular basis, at a calculated 5 years calendar.

(5) By exception, for the physicians having the legal age of retirement provided by law, the procedure of evaluation can also be made on annual basis, on the of the occasion of the annual activity extension request.

Article 4 – (1) �e minimum number of CME credits a physician must get for the regular professional assessment is of 200, within 5 years, determined on the date of evaluation, or of 40 per year, in case of the retired physicians that require an annual approval for the extension of their activity.

(2) �e attendance to CME activities should be mainly in the �eld of the physician’s specialty. It might be admitted that one third of the minimum professional score could be represented by educational activities in other medical areas than the physician’s main specialty.

(3) At least a third of the necessary CME credits must be represented by attendance to courses.

Article 5 – (1) Each member of the Romanian College of Physicians has the obligation to comply with the CME program and to accumulate at least the minimal number of CME credits, as required.

(2) If the minimum number of CME credits is not reached according to article 3 paragraph (4), the physician is suspended from practicing the profession according to the law, until the minimal number of

PROFESSIONSELF-REGLEMENTATION OF

DECISION REGARDING THE DETERMINATION OF THE PROCEDURAL EVALUATION SYSTEM OF THE ACTIVITIES OF PHYSICIANS CONTINUING MEDICAL EDUCATION, AS WELL AS THE CRITERIA AND NORMS OF ACCREDITATION, AND CREDITING OF THE PROVIDERS AND CONTINUING MEDICAL EDUCATION FORMS

According to articles 406, 414 and 431 of Law no. 95/2006 regarding the reform of the healthcare system, with the subsequent changes and additions.

�e National Council of Romanian College of Physicians decides:

SELF-REGLEMENTATION

60


credits is reached. �e attribution of revealing and communicating the facts belongs to the executive board of the territorial college.

Article 6 – (1) Members of the Romanian College of Physicians have the obligation to keep records of their own professional score.

(2) �e Romanian College of Physicians, through the special departments of the territorial colleges, does the calculation, assessment and veri�cation of the compliance with the obligations required by articles 4 and 5, in the following situations:

a) On annual approvalb) In case of disciplinary misbehaviors assessmentc) After reaching the age of retirement, on request

of the annual approval for activity extensiond) On request, according to the legal provisions that

impose the calculation of credits for attending professional contests or exams

e) When transferring from a territorial college to another

f ) Any time the council of the territorial college considers necessary

Article 7 – Accreditation of the providers and crediting of the CME forms organized by them are made by the Romanian College of Physicians at national level.

Article 8 – (1) Standard procedures of crediting of CME forms, as well as accreditation of CME providers represents the background of the elaboration and application of the national program of continuing medical education of the Romanian College of Physicians and is referred to in the annexes 1 and 2, which are an integral part of the present decision.

(2) �e standard application for crediting CME forms, the standard application of accreditation as CME provider, as well as the sheet for the registration of the provider in the Register of medical publications agreed by the Romanian College of Physicians are referred to in the annexes 3, 4 and 5, which are an integral part of the present decision.

(3) �e presentation standard form of a continuing medical training program creditable as CME is referred to in the annex no. 6 which makes makes integral part of the present decision.

(4) �e standard form of graduation certi�cate and attendance certi�cate are presented in the annexes no. 7 and 8, which are integral part of the present decision.

(5) �e design of the CME event evaluation form is referred to in the annex no. 9 which makes integral part of the present decision.

Article 9 – �e Romanian College of Physicians keeps record of all the CME credited events and publishes an annual report.

Article 10 – �e Romanian College of Physicians will highlight the best providers in CME activity by granting annual excellence awards.

Article 11 – �e executive board of the Romanian College of Physicians, at the suggestion of the Professional–Scienti�c department, may decide, depending on case, to reject the crediting of an educational event or to withdraw the CME provider authorization, if the dispositions of article 5 letter j, article 6 paragraphs 2 and 3, article 12 paragraphs 1 and 3, article 16 paragraph 2 of the annex no. 1 or article 8 of the annex no. 2 are breached.

Article 12 – At the date of coming into force of the present decision, the Decision of the National Council of Romanian College of Physicians no 2/2009 regarding the determination of continuing medical education credits system, based on which the physicians’ professional development activity is evaluated, also being assessed on the criteria and norms of crediting of the continuing medical education forms, as well as the norm and criteria of continuing medical education providers accreditation, published in the Romanian O�cial Journal, 1st Part, no 199 of March 30th 2009, is repealed.

Article 13 – �is decision is published in the Romanian O�cial Journal, 1st Part.

President of the Romanian College of PhysiciansVasile Astarastoae

Bucharest, January 18th 2013 No. 1

SELF-REGLEMENTATION

61


Article 1 – �e Romanian College of Physicians is crediting as continuing medical education forms, hereinafter called the CME forms, the human medical postgraduate education forms, permanent medical training forms, as well as the events and activities with scienti�c character.

Article 2- Human medical postgraduate education forms consist in:

a. CME e�ective forms, represented by courses of postgraduate education and and distance learning courses

b. Other forms of postgraduate education, credited as titles and/or professional quali�cations that might be considered for the calculation of the physician’s professional score, represented by: specialization through residency, specialization in a new specialty besides the main one, complementary studies related to the specialty, master degree and/or doctorate.

Article 3 – �e forms of permanent medical education are represented by permanent education courses or medical continuing training, workshops of continuing professional training and practical training for professional development, adaptation or of professional re-adaptation.

Article 4 – �e events and activities with scienti�c character credited by the Romanian College of Physicians consist of:

a. Scienti�c events, represented by congresses, conferences, symposiums, round tables, workshops, scienti�c sessions, assimilated at European level as reunions whose main purpose is the supply of informations and medical educational materials in the bene�t of the physicians, for their practice improvement, for the increase of the medical assistance quality and patient’s safety.

b. Publishing of medical scienti�c materials, as well as articles, in medical publications, book chapters, books, medical treatise, monographs, manuals, medical book editing

c. Subscriptions to medical publications in the conditions of current norms

Article 5 – �e general rules of crediting the courses and the scienti�c events are the following:

a. Presence of the participants full time at the CME program is mandatory; failure on this criterion leads to the loss of credits

ANNEX No. 1

STANDARD PROCEDUREOf crediting the continuing medical education forms

b. CME programs which are conceived on a full week period bene�t from crediting for no more than 6 days

c. �e maximum number of CME credits awarded for a program is 60

d. �e maximum period of time for one lecture is two hours. �e duration of discussions may not exceed a quarter of the lecture/session time and a break of minimum 15 minutes is necessary every two hours of program; in case of non-compliance with these provisions, the evaluator has the right to reduce the time of the lecture with 15 minutes every two hours from the maximum 6 crediting hours, for each day of the educational program

e. Postgraduate courses within a scienti�c event may be credited separately only if they do not overlap the general program of the event and if they are organized with the approval or in collaboration with providers accredited by the Romanian College of Physicians for the organization of courses, in the limit of 6 hours of credited program per day.

f. Symposiums or other informal events, satellites of major scienti�c manifestations, are not credited apart, additional to the main program deployed between the opening and closing moments settled by the provider.

g. Parallel sessions of scienti�c communications are credited only once, at the level of the maximum e�ective duration, as an attendant cannot be present two places at one time.

h. �e number of credits awarded for each form of CME, will be expressed in whole numbers, a rounding being possible at more than 50% ratio

i. �ere cannot be taken in account for the professional score, the credits obtained for the participation to more than one CME program carried out on the same period of time

j. Strict compliance of the declared program.Article 6 – (1) Any form of CME is credited based

on the crediting application, referred to in the annex no. 3 to the decision, �lled in by the CME provider and, mandatory accompanied by the detailed timetable of the event.

(2) �e application for the national events must be submitted only to the Romanian College of Physicians,

SELF-REGLEMENTATION

62


and for the local or regional crediting application to the territorial colleges, with at least 30 days before the beginning of the program. �e submission of the application in less than 30 days time before the beginning of the program and non-submission of the scienti�c �nal program with minimum 5 days before the beginning of the program, brings along the rejection of the crediting application or the non-recognition of crediting.

(3) For the continuing professional training courses, the application mentioned at paragraph (2) will be accompanied by a short presentation of the training program, elaborated in compliance with the pattern referred to in the annex no. 6 to the decision, as well as the CVs and copies of the certi�cates obtained by the trainers that present the program. For the programs of postgraduate education, as well as for the native teaching sta�, the above procedure is covered by the endorsement of the higher medical education institution that approved the organization of the program. If the programs are organized with foreign teaching sta�, their CVs and certi�cations of didactic and professional quali�cation are necessary.

(4) Territorial colleges, medical schools or medical institutions with a medical educational role, accredited as CME providers have the obligation of verifying the correct elaboration of the accreditation application documents, respectively for the crediting of educational programs addressed to the Romanian College of Physicians. If the �lling in of the standard forms does not comply with the decision the request is rejected.

(5) At the end of the CME program, no matter its form, the organizers have the obligation of sending to the Romanian College of Physicians, as well as to the territorial colleges the list of participants, in printed and electronic form. �e list must contain the following columns: name and surname, personal identi�cation number, specialty, professional degree and working place.

(6) CME providers, including the medical schools, have the obligation of sending a report re�ecting the educational event performance and the evaluations mentioned in the annex no. 6 to the decision, within maximum 30 days from the end of the event.

Article 7 – Crediting of postgraduate and permanent education courses is made depending on the following criteria:

a. E�ective duration of the programb. Existence of practical training associated to the

programc. Speci�c organization of the CME program on

the adult professional training principles (according to annex no. 6 to the decision)

Article 8 – �e crediting norms for the educational forms mentioned in article 2 letter a) and article 3 are the following:

a. Crediting of the theoretical training depends on the number of e�ective hours, including the practical demonstrations made by the teacher or by the trainer

b. Methods of group dynamics, Balint type, are credited with 75% of the e�ective time period

c. �e courses that prove the existence of associated practical training are credited with 125% to the e�ective time of the theoretical training hours.

d. �e programs that consist of more than 75% of practical activity are credited depending on the e�ective hours of activity

e. �e university teachers and/or attested trainers which perform in training programs credited by the Romanian College of Physicians will receive for their performance a number of credits equal to the number of e�ective hours performed by each one of them multiplied by 2.

f. For the activity of the practical training coordinators who are not teachers, coordinators of scheduled training organized for medical students, medical residents or acting physicians, training programs for complementary studies and training for professional re-adaptation, necessary if the medical activity has been stopped more than 5 years, will receive a number of 40 CME credits per year, granted based on an activity evidence of at least two months per year.

g. Attendance to courses and practical training abroad, credited by a Medical Society or by a European, American or international professional body is credited with the number of European or international credits awarded by the mentioned bodies.

h. Attendance to a course abroad, which does not have international crediting written on the graduation certi�cate, will be credited 6 times the number of training days, but no more than 60 credits per program

i. Practical training and experience exchanges performed abroad that do not have international crediting are not credited.

Article 9 – Crediting of distance CME training programs, hereinafter called DCME, is made for the following types of programs:

a. DCME programs by post, characterized by giving to the attendant an educational support in printed form, or electronic support, or customized e-mail, support that assures entirely the base for the auto-learning process, and the

SELF-REGLEMENTATION

63


�nal evaluation by testing in direct session, face to face, by questionnaire printed and sent by post or by internet, in case of publications – in electronic format.

b. DCME programs by internet, on-line, interactive or by o�ered informational support, with links and speci�c portals, by consultancy with accredited program tutors, assuring secured �nal tests, by customized on-line access or by direct written testing.

Article 10 – �e DCME crediting regulations are the following:

a. �e duration of the program and e�ective learning, in order of reaching the educational objectives, appreciated by testing on a pilot-batch organized by the provider, must respect a maximum limit of 18 hours per program.

b. For the articles from medical publications there are admitted 5-8 printed pages with at most two pictures or tables per page, corresponding to two e�ective hours of assimilation

c. �e DCME evaluation test by medical publications will consist in at least 10 questions, with a promotion threshold of correct responses of minimum 75% of questions.

d. For the internet programs there are considered 5-8 pages of 2500 characters per page with maximum two pictures or tables, corresponding to one hour of e�ective education and 1 CME credit.

e. �e test of evaluation for DCME programs by internet will allow an access for maximum two tests, which will consist in a minimum number of 10 questions for each 6 e�ective hours, with a promotion threshold of correct response of minimum 75% of the questions

Article 11 – �e crediting regulations established for DCME are the following:

a. For DCME by medical publications articles there are granted maximum two CME credits per issue

b. DCME programs by internet are credited depending on the e�ective learning period, maximum 18 hours per program, corresponding to 18 CME credits.

c. �e minimum interval accepted between two attendances to DCME programs is of 30 days. In case of attendance in the same period to two DCME programs by internet, there is taken into consideration the number of credits for only one program, the biggest one

d. Attendance to DCME training organized and credited by an university or by a European or international professional body is credited with

the number of European or international credits granted by the speci�c body

e. Coordinators, authors and tutors of DCME programs will bene�t from a crediting equal to 3 times the number of credits awarded to the program activity, according to their contribution.

Article 12 – (1) �e request for the DCME crediting is made by the DCME provider only to the Romanian College of Physicians, using the application referred to in the annex no. 3 to the decision, formulated and submitted with at least 60 days before the beginning of the program. �e submission of the application for DCME with less than 60 days before the beginning of the program brings along the rejection of crediting.

(2) �e application will be accompanied by a design of the educational training program that must contain:

a. �e elements which attest the reality of: program’s global operation means, existence of a server dedicated to CME on-line process, a management soft for the scienti�c content, an owner soft or adapted for the evidence of the users, a technical production team made of physicians and computer experts, a diagram with the structure of the data bases and users, as well as tangible assets by which the entire process may be audited, by keeping the logos of access and comparison with the entries in the data base.

b. A project or a program of training management, containing references to: the identi�cation and analysis of training requirements, reliability study, educational objectives, implementation strategy, resources analysis, knowledge evaluation, project evaluation.

(3) �e organizers have the obligation to send, in maximum 30 days since the completion of that program, the list of the persons attending the program, their specialty and professional degree, in compliance with the statement regarding the training target-group of the program including the personal identi�cation number of each physician, in electronic format and a report regarding the event.

Article 13 – �e crediting of the scienti�c events will be made regarding the following criteria:

a. Level of coverage of the event: local/regional, nationalb. E�ective period of the scienti�c programc. Filling in of the applications according to the

present decisionArticle 14 – �e crediting regulations for the

scienti�c events are the following:a. Local, regional events will receive a number of

CME credits equal to 75% of the e�ective periodb. National events will receive a number of credits

equal to the e�ective period; a provider may

SELF-REGLEMENTATION

64


organize at most two such national creditable events per year. �e events organized by local or regional providers may not be considered national and credited as such

c. For a lecture to a scienti�c event the speaker is awarded with twice the number of credits corresponding to the event

d. For the participation with at least one to maximum 3 presentations, posters or verbal communications there is, as �rst author, an additional half of the number of credits corresponding to the event for each one of them and a quarter of the number of credits for each of them as co-authors

e. Participation to an international credited scienti�c event of a Medical Society or of an European, American or international professional body will be credited by the Romanian College of Physicians with a number of credits equal to the European or international credits number awarded by the mentioned bodies

f. Participation to a conference or congress abroad which does not have international crediting written on the participation certi�cate receives 6 credits for each day of manifestation, without exceeding 18 credits per event.

Article 15 – (1) �e invitations to a scienti�c event will have the letterhead of the organizers and signature of its representatives. �ey will contain the name of the CME event and at least a brief summary of its program.

(2) �e invitation may include the name of the sponsor, but not its logo or signature.

Article 16 – (1) �e program will clearly specify the organizers and sponsors and speci�es all the details of the agenda: hour, place, name and scienti�c or professional title of the orators and exact title of communication or conference. �ere will be o�ered complete and speci�c data regarding the satellite-manifestations, if they exist.

(2) �e title of the communication or of the conference, all educational materials must be free of any commercial partiality. Any reference to pharmaceutical products is made using only with the international common denomination (ICD).

(3) �e program will specify the number of CME credits granted by the Romanian College of Physicians.

Article 17 – (1) Opening or closing of the CME event cannot be performed by the representatives of the sponsor. �e sponsor may only make announcements related to the non-scienti�c side of the event, such as festive meals, transport or other festive event management.

(2) Breaking the regulations referred to in paragraph (1) brings along the sanctioning of the organizer or of the provider, according to the provisions of this decision.

Article 18 – (1) During the deployment of CME events the exclusive use of the commercial name of the pharmaceutical products is forbidden. It must always be doubled by ICD.

(2) �ere is allowed the display of advertising panels of the sponsor, as well as the distribution of promotional materials to participants but only outside the event hall.

Article 19 – Crediting of the medical publications is done only for those which are included in the Register of the medical publications agreed by the Romanian College of Physicians, posted on its website.

Article 20 – Credits are granted only for the books, manuals or medical treaties issued by the publishing houses on the List of the publishing houses accredited by the Romanian College of Physicians.

Article 21 – �e criteria of inclusion of medical publications/publishing houses in the Register of medical publications agreed by the Romanian College of Physicians, and the List of the publishing houses accredited by the Romanian College of Physicians are the following:

a. Frequency of the publication: for medical publications, at least 4 numbers a year

b. Mandatory requirement of specifying the International Standard Serial Number (ISSN) or of the International Standard Book Number (ISBN)

c. Existence of the accreditation by the National Research Council (NRC) assures the acceptance of the publication by the Romanian College of Physicians

d. Mandatory medical scienti�c contente. Providing original articles, editorial or reviews,

eventually presentation of cases, translations, general articles according to the healthcare policy

f. Medical addressability: general or per specialty, including family medicine

g. Holding the scienti�c guarantee of a scienti�c society, accredited medical university, etc

h. Presence in the editorial council or editorial collective of medical university teaching sta�.

Article 22 – �e registration in the Register of medical publications agreed by the Romanian College of Physicians and in the List of publishing houses accredited by the Romanian College of Physicians will be made according to the speci�c application referred to in the annex no. 4 to the decision, accompanied by the publication sheet, provided by annex no 5 to the decision.

Article 23 – (1) �e crediting norms established for the medical publications are:

a. Scienti�c articles in specialty publications ISI classi�ed – 200 credits for an article

b. Scienti�c articles in international or Romanian specialty publications Med-Line – 80 credits for an article

SELF-REGLEMENTATION

65


c. Scienti�c articles in NRC classi�ed specialty publications group A – 200 credits for an article, group B+ – 80 credits for an article, group B – 25 credits for an article

d. Articles in electronic medical publications – 20 credits for an article

e. Scienti�c articles in other medical publications or medical journals accredited by the Romanian College of Physicians – 15 credits for an article

f. Chapters in medical treaties – 100 credits for a chapter under 100 pages and 150 credits for a chapter of over 100 pages, as single author

g. Medical book or monograph – 200 credits for a book, as single author

h. Medical book translations – 50 credits for a book, as single translator

i. Existence of 2 or more authors for a chapter or a published book leads to the percentage split of credits awarded to all the authors mentioned for that chapter or book; �rst author or, depending on case, the correspondent author receives an additional 25% of the score belonging to the other authors

j. Editor of medical book – 150 credits; chief editor of medical publication – 40 credits per year

k. An article published in more than one publication is taken into account only once, at the highest level

l. Summaries of communications presented within a scienti�c event are not credited in addition to the event

m. �e communication of pharmacovigilance studies con�rmed and communicated by the National Agency for Medicines and Medical Devices – 10 credits for a communication

n. For subscriptions to medical publications: national publications contained in the Register of medical publications agreed by the Romanian College of Physicians and NRC B category are granted with 5 credits/annual subscription, and the publications belonging to B+ and A NRC category and foreign ones, indexed as Med-Line – 10 credits for an annual subscription. For crediting there are accepted no more than 2 subscriptions

o. For subscriptions to foreign medical publications edited and translated partially or totally in Romania, the crediting is made just the same as for the national medical publications. For the articles published in these journals the credits are calculated just as for the foreign publications only for the ones with complete translation, which are edited and reviewed by the main publishing house

(2) NRC classi�cation of those publications is mentioned in the Register of medical publications accredited by the Romanian College of Physicians.

Article 24 – (1) �e certi�cation of credited local or regional CME forms is made by territorial colleges, depending on the venue of CME event, as organizer or as co-organizer together with the accredited and involved provider or providers of CME, bearing the stamp of the territorial college of physicians and of the main provider, depending on case, as well as the signature of the president or of the vice-president of the Professional-Scienti�c department together with the one of the coordinators or the program responsible.

(2) For national CME programs and for courses the certi�cation is made directly by the CME provider.

(3) In case of multi-center, inter-regional, inter-county or itinerant national CME forms the territorial college of physicians becomes partner in the organization of the educational event.

(4) In case of CME forms which do not have national character, the approval or partnership with the territorial college of physicians is mandatory.

(5) �e certi�cation of local and regional CME programs, in the conditions of paragraph (1), represents the process of editing and issuance of the attendance certi�cates by the territorial college of physicians, as direct or partner organizer of the event and as accredited CME provider. Issuance of the attendance certi�cates is made according to the list of participants, issued and assumed by the organizer.

(6) �e certi�cation is made in compliance with the documents presented in the annexes of the present decision and is not accepted on-line, in the absence of speci�c legal regulations. �e same regime applies also to on-line certi�cates issued abroad, if they do not have formal acknowledgement of national professional authorities of that country

(7) �e Romanian College of Physicians is not a CME provider, because it is responsible for the accreditation of the CME providers and crediting of the CME programs.

Article 25 – (1) At the date of coming into force of the present decision, the crediting of the educational events is carrying a charge depending on the duration of each program: 25 Euro for one day, 50 Euro for two days, 100 Euro for 3 or more days, payable by the accredited provider, which proposes the program, with the exceptions referred in the article 9 of annex no. 2 to the decision, in the account of the Romanian College of Physicians, in Romanian currency, at the exchange rate of the payment day.

(2) �e certi�cation of the educational events is made for a fee settled by the territorial colleges, of

SELF-REGLEMENTATION

66


maximum 100 Euro for each event credited by the Romanian College of Physicians. If the printing of the certi�cates is made by the territorial colleges of physicians an additional fee of maximum 1.5 Euro will be paid for each certi�cate issued for a participant.

(3) �ese fees will be paid in the account of the colleges of physicians on whose territory the educational event takes place, in Romanian currency, at the o�cial exchange rate given by the Romanian National Bank on the payment day.

(4) �ere are forbidden the establishment and collection of other fees for the CME events by the territorial colleges, in any form, besides the fees settled by the present decision.

Article 26 – (1) �e certi�cation is made on standard certi�cates, according to the forms referred to in the annexes no 7 and 8 to the decision, whose compliance is mandatory.

(2) For the credited courses it is issued a graduation certi�cate according to the form referred to in the annex no 7 to the decision. It will mention the graduation of the �nal assessment test made by the organizer. �e Medical universities will issue their own standard graduation certi�cate, approved by the Ministry of National Education.

(3) For scienti�c events it is issued a participation certi�cate, according to the form referred to in the annex no. 8 to the decision, with the inscription of the logo belonging to the territorial college next to the awarded number of CME credits.

Article 27 – (1) Until the implementation of the electronic system of a national database for the Romanian College of Physicians, the registration number of the certi�cate will be the one contained by the list of attendants that will be sent to the Romanian College of Physicians after the completion of the program. Exception make the higher medical educations institutions or the other institutions with role of medical education, accredited according to the law, which have their own regime of certi�cation and registration and that send the lists to the Romanian College of Physicians, accompanied by the number of the issued certi�cate.

(2) After the implementation of the electronic system at the level of territorial colleges, the Romanian College of Physicians will create a unique register with the details of participation to the CME forms, the registration numbers, o�ered when that manifestation is credited by the Romanian College of Physicians.

Article 28 – �e professional – scienti�c and educational commissions and departments of the

Romanian College of Physicians at national and/or territorial level will visit the CME events credited by the Romanian College of Physicians for the evaluation of the compliance with the norms and criteria the decision. �ese evaluations will be used for advice and/or withdrawal of the event’s crediting. In serious or repeated cases of violation of the present provisions the CME provider accreditation will be withdrawn.

Article 29 – (1) �e calculation of the score for the professional evaluation of the physicians consists in gathering the CME credits obtained for the hereby presented CME forms, to which are added, if they have been obtained within the 5 years period, only once, credits for professional titles, as follows:

a. title of medical resident con�rmed by the Ministry of Health, following the national residency contest – 50 CME credits

b. title of specialist physician, including the acquirement of another specialty, besides the main one – 200 CME credits

c. certi�cate con�rming completion of complementary studies – 75 CME credits

d. title of senior physician, including a second specialty – 250 CME credits

e. title of PhD – 300 CME creditsf. title of master – 100 CME credits for

postgraduate master studies in the medical domain

g. title of trainer accredited by the Ministry of Health – 75 CME credits

h. title of trainer of trainers, accredited by the Ministry of Health – 100 CME credits

i. �e status of the medical university teacher, lecturer, including associate or correspondent teacher (doctorate mentor or associate), with activity con�rmed by the academic institution – 40 CME credits per year.

(2) �e residency training programs and the programs of complementary studies related to medical specialties are not credited, being specialized training, not continuing medical education. Only the holder of a specialist certi�cate or of a certi�cate of completion of complementary studies issued by the Ministry of Health after a dedicated exam, bene�ts of crediting as mentioned.

(3) If holding a title of master and a certi�cate of complementary studies, which are equivalent as training and denomination, by the approval of the Ministry of Health (Health Services Management), it is to be taken into consideration only one crediting, the highest one, for the calculation of physicians professional score.

SELF-REGLEMENTATION

67


ANNEX No. 2

STANDARD PROCEDUREfor the accreditation of continuing medical education providers

Article 1 – �e provider of continuous medical education, hereinafter CME provider, is an institution or organization with medical educational speci�c which assures the management of the continuing medical education forms.

Article 2 – �e types of CME providers accredited by the Romanian College of Physicians are:

a. Postgraduate education providers, represented by higher medical education institutions, as medical universities or faculties legally accredited.

b. �e providers of permanent education or continuing training, represented by the institutions of medical higher education mentioned at letter a), institutions with role of medical education, territorial colleges, that may assure the management of a continuing medical training program, as well as other organizations acknowledged by the Romanian College of Physicians, in collaboration with the above mentioned institutions

c. Distance CME providers, represented by the institutions of medical higher education mentioned at letter a) and by other centers with role of distance education only in collaboration with an accredited medical university or faculty

d. Providers of scienti�c events, represented by the colleges of physicians, professional medical societies and associations, institutions of medical higher education mentioned at letter a), Ministry of Health, Ministry of National Education, Academy of Medical Sciences, institutes of medical research, directions/authorities of public health, as well as other CME providers accredited by the Romanian College of Physicians

e. �e medical book publishing houses acknowledged by the Romanian College of Physicians

Article 3 – In order to be accredited by the Romanian College of Physicians as CME providers, the institutions or organizations which have in their legal status such role should submit an accreditation �le that consisting in a standard application, referred to in the annex no 4 to the decision, the court establishing decision, the act of incorporation, the operation status, if it exists, or the legal foundation act.

Article 4 – All CME providers are to be re-accredited annually.

Article 5 – (1) �e fee of accreditation as CME provider represents the equivalent amount in Romanian currency, at the exchange rate on the day of payment, of 300 Euro for the initial accreditation, and 100 Euro for the annual re-accreditation.

(2) �e CME providers that have territorial branches with autonomous territorial activity must pay an additional fee equal to half of the amount mentioned in paragraph (1) for each accredited branch.

Article 6 – �e conditions of accreditation as CME provider are the following:

a. It must have legal personality, except the branches which are supported by the CME provider they depend on

b. it must be a medical institution or organization with role, functions and attributions provided by the act of association, of education or permanent education in medical domain, of formal medical education forms or medical professional – scienti�c, for the forms of informal medical education

c. Exceptions from the provisions of letter b) are the academic and non-medical continuing training institutions legally accredited, the publishing houses and organizations or companies that grant educational, traditional or distance services in the use of the medical profession

d. It must have preoccupations and promote medical domain scienti�cally accepted in modern medical world

e. Comply with the regulations of non-pro�t activity and of non-involvement in the promotion of products or interests of sponsors

f. It must prove access to technical endowment for the development of educational activities

g. It must be able to prove the quali�cation, the professional and educational capacity of the CME services providers, corresponding to the CME form it organizes.

h. In order to be accredited, the providers of continuing professional training must comply with a process of annual auto-evaluation according to the criteria of the European Council of Accreditation of Continuous Medical Education, that will lead to the determination of the measures necessary for the improvement of

SELF-REGLEMENTATION

68


the continuing professional training quality at the level of the provider, in compliance with European recommendations

i. In order to realize the objective mentioned by letter h), the Romanian College of Physicians will initiate visits of evaluation and guidance to the CME providers

Article 7 – �e manufacturers of medicines or medical equipments can not be organizers within the national CME program.

Article 8 – �e CME accredited providers that do not comply with the provisions of the decision will be

warned and informed regarding the irregularities, being required to remedy them. Without the remedy, the crediting will not be possible. If the same provider, on a new request, repeats the same irregularities or commits other non-compliances, it may lose the accreditation of CME provider, by the decision of the National Council of Romanian College of Physicians.

Article 9 – �e medical students associations, the associations of medical residents legally founded, as well as the territorial colleges of physicians are an exception the provisions regarding the charges referred to by the article 25 of annex no 1 and article 5.

69

Scope�e Medical Connections publishes papers reporting

original clinical and scienti�c research, which contribute to the advancement of knowledge in all �eld of medicine. �e journal also publishes reviews, editorials and short communications on speci�c topics. Case reports will be accepted if of great interest and well investigated. Letters to the Editor, especially those mentioning an opinion on an article previously published, or expressing a new �nding are welcome. �e website address of the Medical Connections is http://www.conexiunimedicale.ro. �e journal is published quarterly and papers are accepted for publication in English language. Papers from contributors living abroad and from Romanian authors should be addressed to the editorial o�ce: dr. Bumbuluţ Călin, assitant editor in chief of Medical Connections, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu Mare, Romania. Tel./Fax: +40-261-710456, e-mail: [email protected].

Redundant or duplicate publicationWe ask you to con�rm that your paper has not been

published in its current form or a substantially similar form, that it has not been accepted for publication by another journal, and that it is not under consideration by another publication.

Con�icts of interestWe ask authors to state all possible con�icts of

interest, including �nancial and other relationships. If you are sure that there is no con�ict of interest, please state this also. �e sources of funding should be acknowledged in your paper.

Permissions to reproduce previously published materialPlease send us copies of permission to reproduce

material (such as illustrations) from the copyright holder.

Patient consent forms�e protection of a patient’s right to privacy is

essential. Please send copies of patient’s consent forms

GUIDANCE FOR AUTHORS

GUIDANCE FOR DRAWING UP

on which patients or other subjects of your experiments clearly grant permission for the publication of photographs or other material that might identify them. If the consent form for your research does not speci�cally include this, please obtain it or remove the identifying material. A statement must be included in the ‘Methods’ section of your paper.

Ethics Committee approvalYou must state clearly in your submission in the

Methods section that you conducted studies on human participants with the approval of the Hospital, or University Ethics Committee etc. Similarly, you must con�rm that experiments involving animals adhered to ethical standards.

Copyright assignmentPapers are accepted for publication on the

understanding that exclusive copyright in the paper is assigned to the Publisher. Authors may use material from their paper in other works published by themselves.

SubmissionsAll manuscripts submitted to the Medical

Connections are made available for online review. �e journal introduced the electronic submission of manuscripts in Word format, but also accepts manuscripts submitted as attachments to electronic mail (text, �gures and tables). Do not send them in PDF format. �e word count for electronic submissions is up to 3,500 words for original articles, 2,500 words for case reports, 2,000 for clinical imaging papers, 500 words for letters, and 4,500 words for review articles. Authors should NOT in addition post a hard copy submission to the editorial o�ce, unless they are supplying artwork, letters or if les that cannot be submitted electronically, or have been instructed to do so by the editorial o�ce. For those authors who have no option but to submit by mail please send one copy of the article, plus an electronic version on CD-ROM to the Editorial O�ce, Conexiuni Medicale/Medical Connections, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu

70

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 2 (30) • JUNE 2013GUIDANCE FOR DRAWING UP

Mare, Romania. Double spacing should be used throughout the manuscript, which should include the following sections, each starting on a separate page: title page, abstract and key words, text, acknowledgements, references, individual tables and legend for �gures. Pages should be numbered consecutively, beginning with the title page, and the Arabic numbers should be placed in the top right hand corner of each page.

Presentation of papersTitle page�e title page should carry the full title of the paper

and a short title to be used as a short ‘running head’ (and which should be so identi�ed and should comprise up to 45 characters). �e �rst name, middle initial and last name of each author should appear. If the work is to be attributed to a department or institution, its full name should be included. Any disclaimers should appear on the title page, as should the name and address of the author responsible for correspondence concerning the manuscript and the name, address and e-mail address of the author to whom requests for reprints should be made (the author should mention if he does not want his e-mail address to be published). Finally, the title page should include the sources of any support for the work in the form of grants, equipment, drugs, or any combination of these.

Abstracts�e second page should carry a structured abstract

of no less than 200 words. Do not use abbreviations, footnotes, or references.

Background & AimsDescribe the importance of the study and the

precise research objective(s) or study question(s). MethodsMethods should include information on the following

aspects of study design when applicable: Design – describe the basic study design, e.g. randomized controlled trial, cross sectional study, cohort study, case series, survey etc; Setting – specify whether the study was conducted in a primary or tertiary care setting, in an ambulatory care clinic or hospital, in the general community etc; Participants – indicate the number of study subjects and how they were selected, recruited, and assigned to the intervention; Intervention – report the method of administration and duration of the intervention.

ResultsProvide the main outcomes of the study, including

con�dence intervals or p values.ConclusionState only conclusions that are directly supported

by the evidence and the implications of the �ndings.

Review articles and case reports should include an unstructured summary.

Key words�e abstract should be followed by a list of 3–10

keywords or short phrases which will assist the cross-indexing of the article and which may be published. When possible, the terms used should be from the Medical Subject Headings 262 list of Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

TextFull papers of an original study may be divided into

sections headed Introduction, Methods (including ethical and statistical information), Results and Discussion (including a conclusion). �is so-called “IMRAD” structure is not simply an arbitrary publication format, but rather a direct re�ection of the process of scienti�c discovery. Long articles may require subheadings within some sections (especially the Results and Discussion sections) to clarify their content. Other types of articles, such as case reports, reviews, and editorials, are likely to require other formats. Excessive use of abbreviations is not recommended. Outline statistical methods used. Identify drugs and chemicals used by generic name (if trade-marks are mentioned, manufactured name and city should be given).

AcknowledgementsAcknowledgements should be made only to those

who have made a substantial contribution to the study. Authors are responsible for obtaining written permission from people acknowledged by name in case readers infer their endorsement of data and conclusions.

ReferencesReferences should be numbered consecutively in the

order in which they �rst appear in the text. �ey should be assigned Arabic numerals, which should be given in brackets, e.g. [12]. References should include the names of all authors when six or fewer; when seven or more, list only the �rst three names and add et al. References should also include full title and source information. Journal names should be abbreviated as in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html). No more than 90-100 references will be accepted for reviews. For Letters to the Editor, 5-6 references. Avoid or keep as low as possible the use of abstracts as references. Personal communications and unpublished work should not feature in the reference list but should appear in parentheses in the text. Unpublished work accepted for publication but not yet released should be included in the reference list with the words “in press” in parentheses beside the name of the journal concerned.

71

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 2 (30) • JUNE 2013 GUIDANCE FOR DRAWING UP

a) Article:[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding the role of leptin and leptin receptor antagonism in preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides 2011;32:1567-74.

b) Papers published only with DOI numbers:[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology – vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as an example. Cell Biol Int 2011;doi: 10.1042/CBI20110422.

c) Book:[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009. d) Book chapter:[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

Super�cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London Limited, 2007:75-102.

TablesEach table should be assigned a Roman numeral

(e.g. Table III) and a brief title. Explanatory matter should be placed in footnotes. Explain in footnotes all non-standard abbreviations that are used in each table. Identify statistical measures of variations, such as standard deviation and standard error of the mean. Each table should be cited in the text.

IllustrationsAll graphs, photographs (on glossy paper), diagrams

will be referred to as �gures and should be numbered consecutively in the text in Arabic numerals. If a �gure has been published before, the original source must be acknowledged and written permission from the copyright holder for both print and electronic formats should be submitted with the material. Figures may be reduced, cropped or deleted at the discretion of the Editor.

Legends for illustrationsCaptions should have an Arabic numeral

corresponding to the illustration to which it refers with a title above and explanatory notes below it. Internal scales should be explained and staining methods for photomicrographs should be identi�ed.

Units of measurementMeasurements of length, height, weight, and

volume should be reported in metric units (meter, kilogram, or litre) or their decimal multiples. Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood pressures should be given in mmHg. All hematological and clinical chemistry measurements should be reported

in the metric system in terms of the International System of Units (SI).

Abbreviations and symbolsUse only standard abbreviations. Avoid

abbreviations in the title and abstract. �e full term for which an abbreviation stands should precede its �rst use in the text unless it is a standard unit of measurement.

ReprintsTen reprints of the published articles and two copies

of the Journal will be supplied free of charge. If required in a greater number, they will be available on payment of the necessary cost.

Editorial policyWe welcome all contributions in the �eld of

medicine. We invite known personalities with expertise and many published papers in a speci�c �eld to write reviews and editorials in our journal. We accept original papers and case reports from all countries. �e Conexiuni Medicale/Medical Connections o�ers thorough peer review and immediate publication on acceptance. �e redactor-in-chief or one of the �rst reads the manuscripts received and in about 1-3 weeks decide upon their priority level: some are immediately sent to the reviewers, some are rejected without being sent for review and some are returned to authors with suggestions for improvement before submitting them to reviewers.

Peer-review procedure�e Conexiuni Medicale/Medical Connections

promotes evaluation of all the original papers by two or three independent reviewers, of whom two are international personalities. �e peer-review process is essential for ensuring the quality of the scienti�c information disseminated. �e reviewers are asked to evaluate the manuscript by applying the same standards as for the international journals. �e reviewers send their comments to the Editor. �e Editor will inform the authors about the suggestions made by the referee and ask them to answer the questions and make the required corrections. �is information is provided up to three months from the date they submitted the paper to the journal. �e revised manuscript should be sent in no more than one month to the Editor. When the Editor receives the corrected version with all changes marked, accompanied by a letter with a point-by-point reply to the reviewers’ comments, he sends those back to the same reviewer, who makes the �nal recommendation for acceptance or rejection of the manuscript.

72


Notice to subscribers�e annual subscription rates for 2013: 80 RON

individual, 160 RON institutional. Foreing subscribers: 75 $ individual, 150 $ institutional. Additional postage: surface mail 20 $, for overseas air mail 40 $. Bank account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch Agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22. Orders should be sent to the Editorial O�ce, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu Mare, Romania. Tel./Fax: +40-261-710456 or +40-361-408164, or by e-mail: [email protected].

Notice to advertisersApplications for advertisement space and for rates

should be addressed to the Editorial O�ce of Conexiuni Medicale/Medical Connections. 2013 advertising rates are Euro 200 full (A4) colour page, 1 issue, and Euro 800 full colour page, 4 issues. Full colour page on

inside front or inside back cover: Euro 350 1 issue, 1400 4 issues. Full colour page ouside back cover: Euro 400 1 issue, 1600 4 issues. Bank account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch Agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22.

© Copyright Conexiuni Medicale/Medical Connections, Satu Mare, 2013

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means without prior permission in writing of Conexiuni Medicale/Medical Connections. Permission is not however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal should be addressed to the Editor, e-mail: [email protected]

73

EDITORIAL

Ca medic bătrân și cu experienţă, cad din ce în ce mai des pe gânduri privind evoluţia meseriei mele. Nu o dată m-am simţit ca un impostor în timpul exercitării profesiei. Am uneori senzaţia că nu eu sunt cel care judecă situaţia clinică a pacientului și că de fapt totul este pre-determinat și pre-scris. Ca să mă asigur că nu sunt victima unui delir, am vorbit cu oameni mai competenţi și cu mai multă experienţă, care m-au asigurat că și ei trec uneori prin astfel de stări. Totul provine, spun ei, de la cantitatea enormă de informaţie medicală a�ată în circulaţie și care, în cea mai mare parte, nu este riguros veri�cată. Dacă rata de proliferare a jurnalelor medicale se menţine, probabil că peste două generaţii vor exista tot atâtea jurnale câţi medici practicieni. Motoarele acestei proliferări sunt interesul �nanciar al producătorilor de medicamente și tehnologie medicală, presiunea academică de a publica și nu în ultimul rând, ambiţia medicilor. În această situaţie este evident că, de fapt, nimeni nu mai citește un articol medical de la cap la coadă. Toţi suntem niște surferi care plutesc grăbiţi pe valurile revistelor medicale, adică citești titlul (care de cele mai multe ori descrie studiul în 15 cuvinte) și rareori concluziile (dacă nu sunt deja cuprinse în titlu!). Pe mine însă mă frământă de mult timp o întrebare: cine citește și analizează toate aceste articole trimise spre publicare? Știu răspunsul în cazul revistelor mari și prestigioase: redactorii specializaţi sunt un prim �ltru, după care articolele interesante sunt trimise unor referenţi, adică specialiști din domeniul de care se ocupă cercetarea, care fac observaţiile cuvenite. Articolul este retrimis autorilor pentru precizări sau corecturi și abia apoi este publicat. De exemplu, New England Journal of Medicine, Lancet și British Medical Journal publică în medie 10% din articolele pe care le

primesc și asta în condiţiile în care foarte puţini îndrăznesc să-și trimită articolele la ei. Dar ce se întâmplă la celelalte sute de mii de reviste și saituri medicale? Fizic nu există atâţia specialiști în lume ca să asigure revizia știinţi�că a tuturor articolelor și revistelor medicale existente. Deci nu ai altă cale către succesul comercial decât să scazi calitatea, să publici tot ce primești într-un ambalaj verbal cât mai provocator și să speri că vei aduna su�ciente click-uri ca să ceri un preţ cât mai mare pentru publicitate. Dacă ar � vorba de ciorapi sau de pixuri nici nu ar � o mare nenorocire. În cazul nostru este însă vorba de informaţie medicală, iar doctorul grăbit și naiv va lua de bună o astfel de informaţie și în �nal, va nenoroci un pacient. Gândiţi-vă câte medicamente și tehnologii medicale sunt retrase discret de pe piaţă, după ce au fost lansate cu surle și trâmbiţe. Asta dovedește că nici organismele de reglementare nu citesc decât titlul și concluziile. Pot înţelege că departamentul de vânzări al producătorului nu are niciodată răbdare să se �nalizeze studiile clinice de siguranţă, pentru că acţionarii doresc dividendele acum. Dar specialiștii din organismul de reglementare de ce nu au răbdare să citească și să judece? Pe ei cine-i presează? În acest caz, ce pot face medicii ca să-i protejeze pe pacienţi de efecte fatale și pe ei înșiși de malpraxis? În primul rând să aleagă revistele cu conţinut știinţi�c solid și veri�cat în timp. În al doilea rând să citească întotdeauna metodologia studiului care-i interesează. Oricât de provocator ar � titlul articolului și oricât de novatoare ar � concluziile, cheia stă în metodologie. Dacă aceasta este inadecvată, din neștiinţă sau din interes, studiul nu are nicio valoare. Dar ce te faci, că metodologia este cea mai plicticoasă și mai solicitantă parte a oricărui articol medical. Deci, click…și mai departe!

Dr. Sever-Cristian Oană

GOANA DUPĂ CLICK!

Medical Connections/Conexiuni MedicaleDeclaraţia de con�ict de interese

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) solicită tuturor autorilor şi recenzorilor să declare orice con�ict de interese care ar putea interveni în contribuţiile lor.

Con�ictul de interese pentru un anumit manuscris există atunci când un participant în procesul de recenzie inter pares (peer review) şi de publicare -autor, referent, sau editor- are legături cu activităţi care l-ar putea in�uenţa necorespunzător pe el sau judecata lui, indiferent dacă aceasta este sau nu afectată.

Relaţiile �nanciare cu industria medicală, de exemplu prin muncă salarială, consultanţă, deţinere de acţiuni, onorarii, testimoniale ca şi expert, �e direct, �e prin intermediul familiei, sunt de obicei considerate a � cele mai importante con�icte de interese. Cu toate acestea, pot apărea con�icte din alte motive, cum ar � relaţiile personale, concurenţa academică şi implicarea intelectuală.

Încrederea publicului în procesul de revizuire inter pares şi credibilitatea articolelor publicate depinde în parte de cât de bine este administrat posibilul con�ict de interese în timpul redactării, recenziei inter pares şi a luării deciziilor editoriale. Părtinirea poate � de multe ori identi�cată şi eliminată prin atenţia crescută asupra metodelor ştiinţi�ce şi concluziilor lucrării. Relaţiile �nanciare şi efectele lor sunt mai uşor de identi�cat decât alte con�icte de interese. Participanţii la peer review şi în procesul de publicare trebuie să-şi dezvăluie posibilele con�ictele de interese, iar informaţiile trebuie să �e puse la dispoziţie, astfel încât şi alţii să poată aprecia aceste efecte pentru ei înşişi.

Autori: atunci când trimit un manuscris sau o scrisoare, autorii sunt responsabili pentru recunoaşterea şi divulgarea con�ictelor �nanciare şi altor con�icte de interese care ar putea să le in�uenţeze activitatea. Ei trebuie să recunoască în manuscris orice sprijin �nanciar pentru activitate, precum şi orice alte legături �nanciare sau personale în munca lor.

Recenzorii: evaluatorii externi inter pares trebuie să dezvăluie editorilor orice con�icte de interese care le-ar putea părtini opiniile asupra manuscrisului şi ar trebui să se recuze de la recenzia anumitor manuscrise în cazul în care cred că este oportun. Editorii trebuie să �e conştienţi de posibilele con�icte de interese ale recenzorilor în interpretarea recenziilor şi trebuie să judece pentru ei dacă recenzorul ar trebui să �e recuzat.

Recenzorii nu trebuie să utilizeze informaţiile în munca lor, înainte de publicare, pentru a-şi promova propriile interese.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________ Declar că nu există con�ict de interese Declar că există următoarele con�icte de interese potenţiale: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

_________________________________ _________________________________

Nume Semnătura/Data

Vă rugăm trimiteţi acest formular semnat pe fax sau mail la sediul editorului Med Con. Fax: +40-261-710456Email: [email protected]


Rezumat

Introducere: Recent, s-au înregistrat dovezi substanţiale privind legătura dintre leptină și in�amaţia din poliartrita reumatoidă.

Obiective: Să determinăm concentraţiile de leptină în ser la pacienţi cu poliartrită reumatoidă înaintea tratamentului și să analizăm corelaţia cu evoluţia bolii.

Material și metode: Studiul a cuprins 56 pacienţi cu poliartrită reumatoidă (vârsta medie 33,6±11,3 ani, durata medie a poliartritei 6,8±4,5 luni). Concentraţiile de leptină în ser (determinate cu tehnica ELISA) au fost evaluate la 34 martori cu vârsta cuprinsă între aceleași limite, care nu prezentau semne de boală reumatismală sau alte boli in�amatorii. Activitatea bolii s-a stabilit folosind viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C-reactivă (CRP).

S-au folosit testul t Student, testul Fisher și testul Wilcoxon pentru analiza statistică. Analiza de regresie multiplă s-a folosit pentru a analiza relaţia dintre concentraţiile de leptină și caracteristicile de bază ale pacientului [sexul, durata bolii, vârsta, indicele de masă corporală, CRP, VSH, scorul de activitate a bolii (DAS28)].

Rezultate: Pacienţii cu poliartrită reumatoidă au prezentat o creștere semni�cativă a concentraţiilor de leptină (limitele între 41,76-86,48 ng/mL, valoarea medie 64,12±22,36 ng/ml comparativ cu lotul martor unde limitele au fost între 14,77 to 41,33 ng/ml, valoarea medie 28,05±13,28 ng/ml; p<0,02). Nu există corelaţii semni�cative între concentraţiile de leptină în ser și durata bolii (p>0,05) și nici între concentraţia de leptină în ser și activitatea bolii (p=0,03).

Concluzie: Concentraţiile de leptină în ser au fost semni�cativ mai crescute la pacienţi cu PR comparativ cu lotul martor, se sugerează că leptina ar putea � mediator al in�amaţiei în patogenia PR.

Cuvinte cheie: poliartrita reumatoidă, in�amaţie, leptină

Introducere

Poliartrita reumatoidă (PR) este o afecţiune sistemică cronică a ţesutului sinovial, care afectează în special mâinile și picioarele; �ind prezentă implicarea extraarticulară a organelor precum pielea, inima, plămânii. Ţesutul adipos produce o gamă largă de

ORIGINAL ARTICLES

CONCENTRAŢIA LEPTINEI ÎN SER LA PACIENŢI CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ ÎN STADIUL III ÎNAINTE DE TRATAMENT

Cojocaru Manole1,2, Ghinescu Minerva Claudia1, Rusu Elena3, Cojocaru Inimioara Mihaela4, Siloşi Isabela5, Rogoz Suzana5

1Disciplina de Fiziologie, Facultatea de Medicină, Universitatea Titu Maiorescu, 2Centrul Clinic de Boli Reumatismale Dr Ion Stoia, Bucureşti, România, 3Disciplina de Biochimie, Facultatea de Medicină, Universitatea Titu Maiorescu, 4Clinica de Neurologie Prof. Gheorghe Marinescu, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davilla, Spitalul Clinic Colentina, Bucharest, România, 5Disciplina de Imunologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Craiova, România

Adresa pentru corespondenţă: Cojocaru Manole Str �omas Masaryk Nr 5, Sector 2, Cod Poştal 020983 Bucureşti, România E-mail: [email protected] Primit: 10.04.2013 Acceptat: 15.05.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 75-77

ORIGINAL ARTICLES

Cojocaru et al76


proteine de semnalizare, denumite generic adipokine, care in�uenţează variate procese in�amatorii și imune la subiectul sănătos și bolnav [1-10]. Leptina este produsă pe cale endocrină și paracrină – eliberată de adipocite (și de alte tipuri celulare), exercită o varietate de roluri �ziologice, de asemenea, reglarea comportamentului alimentar [1,5-9]. Numeroase studii au implicat leptina în patogenia stărilor in�amatorii autoimune, cum ar � PR și osteoartrita [2-5,11-17]. Fiind un semnal proin�amator [2-10], leptina reglează secreţia de citokine proin�amatorii, precum factorul de necroză tumorală-alpha (TNF-a) și interleukina-6 (IL-6), care se corelează cu activitatea bolii și severitatea. „Leptina paracrină”, care este leptina secretată de ţesutul adipos din jurul articulaţiei [2-5,10] este, de asemenea, implicată în controlul fenomenelor in�amatorii locale de la nivelul articulaţiei în PR [11-17].

Obiectivele studiului au fost să determinăm concentraţiile de leptină în ser la un grup de pacienţi cu PR înaintea tratamentului și să analizăm corelaţia cu activitatea bolii.

Material şi metode

Studiul a fost efectuat înaintea tratamentului la 56 pacienţi cu PR (vâsta medie 33,6±11,3 ani, durata medie a bolii 6,8±4,5 luni). Concentraţiile de leptină în ser au fost determinate folosind tehnica ELISA la 34 martori cu aceleași limite de vârstă și care nu prezentau semne de boală reumatismală sau alte boli in�amatorii. Studiul a fost aprobat de comitetul de etică de la Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr Ion Stoia”. Activitatea bolii a fost stabilită cu ajutorul vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C-reactivă (CRP). VSH a fost măsurată folosind metoda Westergren, cu limitele de referinţă între 0 și 20 mm/oră. Concentraţia de CRP în ser a fost determinată folosind analizorul Architect, cu limitele de referinţă între 0 și 5 mg/l.

S-au folosit testul t Student, testul Fisher și testul Wilcoxon pentru analiza statistică. Analiza regresiei multiple a fost efectuată pentru analiza legăturii între concentraţiile de leptină și caracteristicile de bază [sex, durata bolii, vârsta, indicele de masă corporală, CRP, VSH și scorul de activitate a bolii (DAS28)].

Rezultatele au fost raportate ca media (x)±DS cu limitele de încredere 95%. Concentraţiile de leptină în ser

sunt de două ori mai crescute la femei decât la bărbaţi și corespund cu statusul ponderal; prin urmare interpretarea rezultatelor este, de asemenea, limitată.

Rezultate

În ambele grupuri, valorile medii de leptină în ser erau mai crescute la femei decât la bărbaţi. Concentraţiile de leptină s-au corelat cu indicele de masă corporală (IMC). La pacienţii cu PR înainte de tratament, creșterea concentraţiei de leptină în ser a fost semni�cativă (limitele între 41,76-86,48 ng/ml, valoarea medie 64,12±22,36 ng/ml comparativ cu lotul martor unde limitele au fost între 14,77 și 41,33 ng/ml, valoarea medie 28,05±13,28 ng/ml; p<0,02). Nu a existat corelaţie între concentraţiile de leptină în ser și durata bolii (p>0,05). Nu a existat diferenţă semni�cativă statistic între pacienţi cu activitate crescută sau scăzută a bolii (p=0,03).

Discuţii

Concentraţiile de leptină în ser nu diferă la pacienţii cu activitate severă, medie sau moderată a bolii. Rezultatele deschid noi căi pentru terapiile care se adresează leptinei în tratamentul bolilor in�amatorii și autoimune [17-19]. Leptina in�uenţează poliartrita pe două căi opuse, �e prin creșterea expresiei citokinelor �1, �e prin modularea răspunsurilor in�amatorii. Sunt necesare studii complementare pentru lămurirea variabilităţii și efectelor diferite asupra distrugerii articulaţiei și corelaţiilor posibile între leptină și evoluţia bolii. În lumina dovezilor actuale controversate, este di�cil să desprindem o concluzie exactă despre rolul potenţial al leptinei în patogenia PR. Cauza exactă a

Figura 1. Valoarea medie a concentraţiilor de leptină în ser la pacienţi cu poliartrită reumatoidă, comparativ cu lotul martor

ORIGINAL ARTICLES



rezultatelor contradictorii încă nu se cunoaște, s-ar putea să se datoreze diferenţelor demogra�ce și de etnicitate ale pacienţilor [20-22].

Concluzie

Concentraţiile de leptină în ser au fost semni�cativ mai crescute la pacienţi cu PR comparativ cu lotul martor, astfel se sugerează că leptina ar putea � mediator al in�amaţiei în patogenia PR.

Con�ict de interese: autorii care au luat parte la acest studiu nu au nimic de declarat referitor la fonduri sau con�icte de interese privind manuscrisul.

Referinţe

1. Friedman JM. Leptin at 14 yr of age: an ongoing study. Am J Clin Nutr 2009;89:973S-979S.

2. Gómez R, Conde J, Scotece M, Gómez-Reino JJ, Lago F, Gualillo O. What’s new in our understanding of the role of adipokines in rheumatic diseases? Nat Rev Rheumatol 2011;7:528–36.

3. Scotece M, Conde J, Gómez R, López V, Lago F, Gómez-Reino JJ, et al. Beyond fat mass: exploring the role of adipokines in rheumatic diseases. Sci World J 2011;11:1932-47.

4. Kontny E, Plebanczyk M, Lisowska B, Olszewska M, Maldyk P, Maslinski W. Comparison of rheumatoid articular adipose and synovial tissue reactivity to proin�ammatory stimuli: contribution to adipocytokine network. Ann Rheum Dis 2012;71(3):262-7.

5. Hui W, Litherland GJ, Elias MS, Kitson GI, Cawston TE, Rowan AD, Zoung DA. Leptin produced by joint white adipose tissue induces cartilage degradation via upregulation and activation of matrix metalloproteinases. Ann Rheum Dis 2012;71(3):455-62.

6. de Rosa, Procaccini C, Cali G, Pirozzi G, Fontana S, Zappacosta S, et al. A key role of leptin in the control of regulatory T cell proliferation. Immunity 2007; 26: 241-55.

7. Mataresse G, Leiter EH, La Cava A. Leptin in autoimmunity: many questions, some answers? Tissue Antigens 2007;70:87-95.

8. Fantuzzi G. �ree questions about leptin and immunity. Brain Behav Immun 2009;23:405-10.

9. Conde J, Scotece M, Gymez R, Gymez-Reino JJ, Lago F, Gualillo O. Leptin, a railroad switch enabling crossover signals among in�ammation, immunity and metabolism. Adipobiology 2010;2:33-40.

10. Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology – vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as an example. Cell Biol Int 2011;doi:10.1042/CBI20110422.

11. Popa C, Netea MG, Radstake TR, van Riel PL, Barrera P, van der Meer JW. Markers of in�ammation are negatively correlated with serum leptin in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1195-8.

12. Vadacca M, Arcarese L, Taccone A, Rigon A, Buzzulini F, Fiori E, et al. Circulating leptin, bone metabolism and in�ammation in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2010;69(Supp l3):521.

13. Palmer G, Gabay C. A role for leptin in rheumatic diseases? Ann Rheum Dis 2003;62:913-5.

14. Salazar-Paramo M, Gonzalez-Ortiz M, Gonzalez-Lopez L, et al. Serum leptin levels in patients with rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2001;7:57-9.

15. Targonska-Stepniak B, Majdan M, Dryglewska M. Leptin serum levels in rheumatoid arthritis patients: relation to disease duration and activity. Rheumatol Int 2008;28:585-91.

16. Targonska-Stepniak B, Dryglewska M, Majdan M. Adiponectin and leptin serum concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2010;30:731-37.

17. Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding the role of leptin and leptin receptor antagonism in preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides 2011;32:1567-74.

18. Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists. Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

19. Frühbeck G, editor. Peptides in Energy Balance and Obesity. CAB International 2009.

20. Siloşi I, Cojocaru M, Muşetescu AE, Cojocaru IM. Evaluation of serum leptin in healthy subjects. XV International Symposium on Atherosclerosis, Boston, USA, 14-18 June 2009; Atherosclerosis Suppliments-ATHEROSCLER SUPPL, 2009;10:2, e1399-e1399. DOI: 10.1016/S1567-5688(09)71358-3.

21. Cojocaru M, Cojocaru IM, Siloşi I, Rogoz S. Role of leptin in autoimmune diseases. Maedica 2013.

22. Siloşi I, Cojocaru M, Muşetescu AE, Cojocaru IM, Mirancea E, Siloşi CA, Padureanu V, Rogoz S Considerations on leptin role in the pathophysiology of autoimmune diseases. VII National Congress of Laboratory Medicine with international participation, Bucureşti, 20-22 Oct. 2008;29.

Scrisoare de informare

Având în vedere activităţile revistei Medical Connections/Conexiuni Medicale privind recenzia şi editarea articolului mai jos numit, efective odată cu acceptarea acestuia de către Medical Connections/Conexiuni Medicale (la care se face referinţă în continuare ca Med Con), autorul (autorii) atribuie prin prezenta către Med Con, reprezentanţilor legali, succesorilor şi mandataţilor ei, toate drepturile de publicare şi �ecare şi oricare drept privind articolul în întreaga lume, în orice limbă şi în orice mediu, chiar şi ca lucrare audiovizuală, colectivă, compilaţie, lucrare derivată, lucrare în comun, operă literară, înregistrare audio, în imagini, gra�că, operă de artă vizuală, program de calculator, sau orice alt mediu existent acum sau care va deveni ulterior uzual, inclusiv drepturile de autor şi dreptul de a înregistra dreptul de autor, precum şi dreptul de a asigura orice reînnoire, reeditare şi extinderea unor astfel de drepturi de autor în România sau în orice ţară străină. Autorul (Autorii) pot solicita permisiunea de a reutiliza manuscrisul sau porţiuni din acesta. Astfel de cereri trebuie să �e în scris, iar permisiunea dată de Med Con nu va � refuzată în mod nejusti�cat. Autorul (Autorii) desemnează Med Con ca reprezentant legal al acestuia (acestora) pentru a întocmi orice documente pe care Med Con le consideră necesare pentru a înregistra oricare dintre aceste garanţii la o�ciul de copyright românesc sau din alte ţări. Autorul (Autorii) garantează de asemenea către Med Con că articolul este lucrarea originală a autorului (autorilor), cu excepţia materialelor provenite din domeniul public, iar fragmente din alte lucrări pot � incluse doar cu acordul prealabil scris al titularilor drepturilor de autor, că articolul nu a fost publicat anterior, nu a fost prezentat, sau acceptat pentru publicare în altă parte, că autorul (autorii) nu au nicio relaţie, �nanciară sau de altă natură, cu orice producător sau distribuitor de produse evaluate în această lucrare, sau, dimpotrivă, orice astfel de relaţie a fost dezvăluită într-o notă de subsol la articol, sau că această cerinţă este irelevantă pentru lucrare.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________

Nume: Semnătură/Data: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Vă rugăm trimiteţi pe fax +40-261-710456 această scrisoare la sediul editorului Med Con.


Rezumat

Scop: Datorită faptului că părinţii din societatea arabă din Israel am putea spune că joacă cu greu un rol important în furnizarea de informaţii despre actul sexual înainte de căsătorie, am vrut să investigăm atitudinea părinţilor israeliano-arabi faţă de actul sexual. Există diferenţe în atitudinea faţă de actul sexual între musulmani și creștini? Iar deosebirile dintre părinţii laici și cei religioși ampli�că aceste diferenţe?

Metode: 797 de participanţi au fost rugaţi să răspundă la patru întrebări dintr-un sondaj utilizat anterior de către Blendon.

Rezultate: Am constatat că majoritatea părinţilor de ambele religii cred că este imoral și un păcat pentru adulţi și adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie, că abţinerea de la relaţii sexuale până la căsătorie este o normă, iar faptul că ai relaţii sexuale înainte de căsătorie are un impact negativ. În ambele confesiuni, părinţii religioși au aceste convingeri în proporţie mai mare decât părinţii seculari. În plus, am constatat că în timp ce numai jumătate din părinţi cred că adolescenţii de sex masculin trebuie să aștepte

căsătoria pentru a avea primul contact sexual și numai patruzeci la sută dintre ei cred că adolescenţii așa și fac, mai mult de șaptezeci la sută dintre părinţi cred că adolescentele trebuie să aștepte căsătoria pentru a avea primul contact sexual și mai mult de șaptezeci și opt la sută dintre ei cred că ele chiar așa fac.

Concluzie: Se pare că și cultura Orientului Mijlociu afectează cele două religii, ceea ce explică de ce atitudinile parentale sunt împotriva oricărui contact sexual înainte de căsătorie, părinţii sunt mai toleranţi și înţelegători faţă de actul sexual înainte de căsătorie atunci când vine vorba de băieţi și de ce conform părinţilor, fetele trebuie să �e virgine până la căsătorie.

Cuvinte cheie: atitudinea părinţilor, act sexual, sectorul arab din Israel, musulmani și creștini

Introducere

Sexualitatea este un aspect semni�cativ al vieţii umane, care cuprinde nu doar un act �zic de intimitate între două persoane, dar de asemenea potenţialul pentru crearea unei vieţi noi. Sexualitatea este mai mult decât un simplu act a două corpuri, este mai mult decât doar

ORIGINAL ARTICLES

ATITUDINEA PĂRINŢILOR FAŢĂ DE RELAŢIILE SEXUALE PREMARITALE ALE ADOLESCENŢILOR ÎN SECTORUL ARAB AL ISRAELULUI

Joubran Samia1, Marcus Ohad2, Hartman Tova3, Rath-Wolfson Lea4,7, Weizman Abraham5,7, Ram Edward6,7

1Facultatea de Medicină Bruce Rappaport, Institutul de Tehnologie Technion, Centrul Medical Emek, 2Departamentul de Psihologice, Colegiul Academic Tel-Hai, 3Departamentul Genului şi de Educaţie al Universităţii Bar-Ilan, 4Departamentul de Patologie, Spitalul Hasharo, Centrul Medical Rabin, 5Centrul de Sănătate Mentală Geha, Petah Tikva, Israel, 6Divizia de Chirurgie Generală, Spitalul Hasharon, Centrul Medical Rabin, 7Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea Tel Aviv

Adresa pentru corespondenţă: Edward Ram Divizia de chirurgie generală. Centrul Medical Rabin, Campus Golda Petach Tiqva, 7 Keren Kaiemet St. Tel:972-3-9372323, Fax: 972-3-9372401 Email: [email protected] Primit: 10.01.2012 Acceptat: 01.04.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 79-89

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al80


un contact �zic. Sexualitatea comunică ceva altora și nouă despre ce fel de persoane suntem [1]. Sexul este, probabil, un domeniu al vieţii noastre despre care știm atât de puţin, iar ceea ce se întâmplă să știm este învăţat fragmentar din surse cum ar � prietenii, �lme pornogra�ce și cărţi [2-4].

Generaţia de adolescenţi de astăzi este cea mai mare din istorie. Aproape jumătate din populaţia globului are mai puţin de 25 de ani. Rezultatele negative ale sarcinii, infecţiilor cu transmitere sexuală, violenţei și concepţiei sub consum de alcool ameninţă starea de sănătate a oamenilor în a doua decadă de viaţă mai mult decât la orice altă grupă de vârstă [5,6]. Primul contact sexual este un ritual de trecere de o importanţă deosebită în viaţa celor mai multe persoane [7]. Aceasta survine cel mai adesea în timpul adolescenţei și maturităţii timpurii, atunci când multe din „primele“ experienţe sunt pline de emoţii intense și de importanţă [8]. Momentul începerii vieţii sexuale are consecinţe importante demogra�ce și asupra sănătăţii. Debutul sexual timpuriu crește riscul de acte sexuale neprotejate, parteneri multipli și infecţii cu transmitere sexuală [9]. Sarcina în adolescenţă este asociată cu rezultate negative asupra sănătăţii, cum ar � complicaţii legate de sarcină, avortul în condiţii nesigure și mortalitate maternă [10]. Iniţierea sexuală timpurie este asociată cu o perioadă mai lungă de expunere la riscul de concepţie, fertilitate mai mare și rate mai mari de creștere a populaţiei [11]. Deoarece comportamentul sexual cu risc începe în adolescenţă, o înţelegere a primelor experienţe ale actului sexual este importantă. Ascultarea relatărilor tinerilor cu privire la primul contact sexual oferă o incursiune în împrejurările evenimentului și în di�cultăţile cu care se confruntă tinerii în procesul de angajare a relaţiilor sexuale [12].

Israelul este o resursă valoroasă pentru o abordare multireligioasă a diverselor probleme. El reprezintă o varietate de religii, grupuri etnice, culturi și tradiţii. Statul Israel are circa 7,4 milioane de locuitori. Caracteristica cea mai importantă a populaţiei Israelului este marea sa diversitate. Pe lângă principalele componente ale locuitorilor ţării – evrei (80%) și arabi (20%), sunt mult mai multe subdiviziuni. Evreii, de exemplu, sunt împărţiţi în religioși și laici, în timp ce aceștia din urmă includ diferite comunităţi de imigranţi care își păstrează cultura. De asemenea, arabii sunt împărţiţi în musulmani, creștini și druzi. Cea mai mare minoritate non-evreiască în Israel este cea arabă, reprezentând aproximativ o cincime din populaţia ţării. Marea majoritate a arabilor din Israel sunt musulmani suniţi și doar aproximativ o zecime creștini. Diferenţele culturale dintre evreii și arabii din Israel trasează valorile de bază ale �ecărui sector, ca urmare a a�lierii culturale

provenite din patru origini: etnie, limbă, religie și naţionalitate. Populaţia israeliană creștină și cea musulmană sunt caracterizate prin diferenţe semni�cative în privinţa valorilor, credinţelor, formarea familiei și modelelor de comportament sexual [13].

În acest studiu ne vom concentra asupra societăţii arabe din Israel, în care diferenţele culturale dintre musulmani și creștini duc la modele distincte ale sarcinii timpurii [14]. Este într-adevăr ironic că în timp ce sexul este o parte atât de importantă a vieţii, părinţii, bătrânii și profesorii societăţii arabe din Israel joacă un rol aproape nesemni�cativ în furnizarea de cunoștinţe știinţi�ce. Vorbitul despre sex este interzis, mai ales în societatea musulmană, iar adolescenţii nu-și pot aborda liber părinţii pentru îndrumare. Cei care caută îndrumare de la părinţi nu sunt satisfăcuţi, deoarece aceștia din urmă încercă să se sustragă de la discuţie, sau nu sunt în măsură să dea răspunsuri satisfăcătoare [15]. Părinţii pot avea o in�uenţă importantă asupra comportamentelor sexuale ale copiilor lor. Studiile au indicat că relaţiile de susţinere părinte-copil, precum și monitorizarea și supravegherea părinţilor sunt asociate cu întârzierea debutului activităţii sexuale în rândul copiilor [16].

Mai multe studii au arătat o corelaţie între comportamentul sexual al adolescentului și angajamentul religios [17]. Datorită importanţei religiei ca sistem de credinţă și etică și mai presus de toate ca o structură existenţială, sexualitatea ocupă atenţia multor religii, deoarece este o cale puternică de organizare și relaţionare a �inţelor umane. Religiile încearcă să creeze ordinea și scopul prin legarea �inţei umane în asociaţii mai largi, cum ar � familiile și grupurile sociale [1]. Deoarece valorile religioase sunt sursa interdicţiilor morale pentru multe persoane, învăţăturile credinţei sunt susceptibile de a juca un rol în formarea comportamentului individual, valorilor și deciziilor [18].

Grupurile religioase creștine au o puternică opoziţie faţă de sexul premarital. Biblia spune în mod explicit că sexul înainte de căsătorie și adulterul sunt păcate și greșite și în cazul în care nu sunt respinse, vor duce la pedeapsă. Termenul biblic pentru astfel de acte este „preacurvie” [19]. Imoralitatea sexuală se referă la relaţii sexuale, de obicei întâmplătoare, înainte sau în afara căsătoriei. Acest cuvânt se aplică sexului făcut cu sau de către persoane necăsătorite. Toate aceste astfel de acte sunt păcătoase și greșite [20].

În creștinism, biserica este îndrumătoarea pentru normele morale și etice; ea a primit misiunea specială de pază și protecţie a înaltei demnităţi a căsătoriei și cea mai mare responsabilitate a transmitereii vieţii umane. Educaţia sexuală este un drept de bază și o datorie a părinţilor,

ORIGINAL ARTICLES



trebuind să �e întotdeauna efectuată sub îndrumarea lor atentă, atât la domiciliu cât și în centre educaţionale alese și controlate de ei. Misiunea de a educa cere ca părinţii creștini să prezinte copiilor lor toate subiectele necesare pentru maturizarea treptată a personalităţii lor, din punct de vedere creștin și ecleziastic [21].

În Islam sexualitatea este considerată parte a identităţii �inţei umane: Islamul este explicit cu privire la mai multe aspecte ale sexualităţii umane. De asemenea, pe baza Hadith-ului care arată dorinţa Profetului de a discuta aceste probleme în mod deschis, ar trebui să �e evident că educaţia sexuală este acceptabilă. Predarea educaţiei sexuale nu este în sine o încălcare a pudorii, într-adevăr, părinţii sunt îndemnaţi să nu se simtă jenaţi cu privire la furnizarea informaţiilor necesare despre sex, copiilor lor [22].

Islamul se caracterizează printr-un nivel de control ridicat asupra comportamentul sexual al femeilor [23]. Idealul religiei islamice al femeilor musulmane de a se căsători ca fecioare acţionează ca o strategie care protejează împotriva sexului premarital. Căsătoria timpurie este văzută ca o protecţie împotriva riscului de a avea sex înainte de căsătorie, iar oportunităţile de interacţiune socială în rândul adolescenţilor necăsătoriţi sau neînrudiţi, de ambele sexe, sunt limitate [24].

În 1998, șaptezeci și doi la sută dintre adulţii intervievaţi în General Social Survey au declarat că sexul la adolescenţi a fost întotdeauna greșit [25,26]. Așa cum nota Jessica Fields [27]: „mulţi educatori, factori de decizie, părinţi și observatori sunt de acord că abstinenţa sexuală este cea mai adecvată, dacă nu singura alegere pentru tineri”. Scopul acestui studiu este de a examina atitudinea părinţilor arabi faţă de actul sexual. De asemenea, am încercat să determinăm dacă există diferenţe în atitudinea faţă de actul sexual între musulmani și creștini, precum și dacă diferenţele dintre părinţii laici și cei religioși ampli�că aceste deosebiri.

Materiale şi metode

Participanţii Participanţii au fost 797 de parinţi israeliano-arabi

din tot Israelul, a căror vârstă a fost între 20 și 66 de ani (M=39). Printre ei au fost 371 de creștini și 426 musulmani, 208 bărbaţi și 589 de femei; 533 locuiau în orașe și 264 în mediul rural sau sate; 483 cu studii academice și 314 fără. În plus, 545 de participanţi s-au de�nit ca seculari sau tradiţionaliști și 252 s-au de�nit ca �ind religioși sau foarte religioși.

Chestionare Studiul s-a bazat pe chestionare elaborate de către

Blendon [41] și care au constat din patruzeci și două de

întrebări cu răspuns multiplu, care au examinat atitudinea unui părinte faţă de educaţia sexuală. Chestionarul a fost tradus în limba arabă (traducere în ambele sensuri) și a fost certi�cat de un specialist în limba arabă. Din acest chestionar au fost utilizate trei întrebări.

Întrebările care au ghidat această cercetare sunt: (1) A. Este imoral pentru adulţi să aibă relaţii

sexuale înainte de căsătorie? B. Este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie? C. Este imoral pentru adolescenţi să aiba relatii sexuale înainte de căsătorie? D. Este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie?

(2) Este abţinerea de la raporturi sexuale o normă? (3) Are actul sexual premarital un impact negativ? (4) A. Până la ce vârstă ar trebui să aștepte

adolescenţii de ambele sexe pentru primul act sexual? B. Credeţi că adolescenţii așteaptă într-adevăr până la această vârstă?

ProceduraChestionarele au fost furnizate administratorilor

școlilor din întreaga ţară, care le-au trimis aleatoriu la părinţii din școlile lor. Chestionarele completate anonim au fost retrimise investigatorilor prin e-mail. Din o mie de chestionare, 797 au fost returnate, reprezentând o rată de răspuns de 79,7%, mare pentru comunitatea arabă.

Rezultate

Primul set de întrebări adresate părinţilor a vizat dacă actul sexual înainte de căsătorie este imoral pentru adulţi, un păcat pentru adulti, imoral pentru adolescenţi și un păcat pentru adolescenţi. Am constatat că 82,5% dintre părinţi cred că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale premaritale, 77,8% cred că este un păcat, 89,5% cred că este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale premaritale, iar 86,1% cred că este un păcat pentru adolescenţi.

În plus, am observat o corelaţie semni�cativă dar slabă (Φ=0,16) între religia părinţilor și a credinţei lor că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=19,18, p<0,001], astfel încât părinţii musulmani cred că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (88,2%), mai mult decât cred părinţii creștini (75,8%). A fost o corelaţie semni�cativă și medie (Φ=0,21) între gradul de religiozitate a părinţilor musulmani și a credinţei lor că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al82


căsătorie [χ2(1)=17,84, p<0,001], astfel încât părinţii

musulmani religioși cred că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (96%), mai mult decât părinţii musulmani seculari (82,1%). Printre părinţii creștini, a existat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,16) între gradul de religiozitate al părinţilor creștini și credinţa lor că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=8,61, p<0,005], astfel încât părinţii creștini religioși cred că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (89,6%), mai mult decât părinţii creștini seculari (72,4%).

Am găsit, de asemenea, o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,19) între religia părinţilor și credinţa lor că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=27,54, p<0,001], astfel încât părinţii musulmani cred că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale (85,1%) înainte de căsătorie, mai mult decât părinţii creștini (68,9%). A fost o corelaţie semni�cativă și medie (Φ=0,29) între gradul de religiozitate al părinţilor musulmani și credinţa lor că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=34,88, p<0,001], astfel încât părinţii musulmani religioși cred că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (97,1%), mai mult decât părinţii musulmani seculari (76%). Printre părinţii creștini, a existat o corelaţie semni�cativă și medie (Φ=0,23) între gradul de religiozitate al părinţilor creștini și credinţa lor că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=17,90, p<0,001], astfel încât părinţii creștini religioși cred că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (89,9%), mai mult decât părinţii creștini seculari (63,3%).

Am determinat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,12) între religia părinţilor și credinţa lor că este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=10,78, p<0,005], astfel încât părinţii musulmani cred că este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (92,8%), mai mult decât părinţii creștini (85,5%). A fost o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,13) între gradul de religiozitate a părinţilor musulmani și credinţa lor că este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=6,67, p<0,05], astfel încât părinţii religioși musulmani cred că este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (96,6%), mai mult decât părinţii musulmani seculari (90%).

Nu a existat o corelaţie semini�cativă între gradul de religiozitate al părinţilor creștini și credinţa lor că este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=0,28, n.s.].În cele din urmă, a existat o corelaţie semni�cativă și

medie (Φ=0,20) între religia părinţilor și credinţa lor că este

un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=28,57, p<0,001], astfel încât părinţii musulmani cred că este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (92,2%), mai mult decât părinţii creștini (78,6%). A existat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,18) între gradul de religiozitate a părinţilor musulmani și credinţa lor că este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=13,31, p<0,001], astfel încât părinţii religioși musulmani cred că este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (97,7%), mai mult decât părinţii musulmani seculari (88%). Printre părinţii creștini, a existat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,15) între gradul de religiozitate a părinţilor creștini și credinţa lor că este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie [χ2

(1)=7,16, p<0,01], astfel încât părinţii creștini religioși cred că este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie (90,1%), mai mult decât părinţii creștini seculari (75,5%).

Tabelul I și Figura 1 sintetizează rezultatele de mai sus.

Tabelul I. Procentajul părinţilor care cred că este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie, că este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie, este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii

sexuale înainte de căsătorie şi că este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie, în

general şi în funcţie de religii şi gradul de religiozitateProcentaj general

Musulmani CreştiniReligioşi Seculari Religioşi Seculari

Este imoral pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie?

82,5%88,2% 75,8%

*χ2(1)=19,18, Φ=0,16

96% 82,1% 89,6% 72,4%*χ2

(1)=17,84, Φ=0,21 **χ2(1)=8,61, Φ=0,16

Este un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie?

77,8%85,1% 68,9%

*χ2(1)=27,54, Φ=0,19

97,1% 76% 89,9% 63,3%*χ2

(1)=34,88, Φ=0,29 *χ2(1)=17,90, Φ=0,23

Este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie?

89,5%92,8% 85,5%

**χ2(1)=10,78, Φ=0,12

96,6% 90% 86% 83,6%****χ2

(1)=6,67, Φ=0,13 χ2(1)=0,28

Este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie?

86,1%92,2% 78,6%

*χ2(1)=28,57, Φ=0,20

97,7% 88% 90,1% 75,5%***χ2

(1)=7,16, Φ=0,15****p<0,05 ***p<0,01 **p<0,005 *p<0,001

ORIGINAL ARTICLES



În al doilea rând am vrut să știm dacă părinţii cred ca abţinerea de la actul sexual este o normă. Am constatat ca 76,1% dintre părinţi cred că abţinerea de la actul sexual este o normă, fără nicio diferenţă între religii, [χ2

(1)=2,53, n.s.] și nici între gradul de convingere religioasă în rândul părinţilor musulmani [χ2

(1)=0,32, n.s.] sau a părinţilor creștini [χ2

(1)=0,00, n.s.].Am vrut să a�ăm dacă părinţii cred că relaţiile sexuale

înainte de căsătorie au un impact negativ. Am constatat că 93,6% dintre părinţi cred că a avea relaţii sexuale înainte de căsătorie are un impact negativ, fără nicio diferenţă între religii [χ2

(1)=0,72, n.s.]. A existat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,10) între gradul de religiozitate al părinţilor musulmani și credinţa lor că a avea relaţii sexuale înainte de căsătorie are un impact negativ [χ2

(1)=4,22, p<0,05], astfel încât părinţii religioși musulmani cred că relaţiile sexuale înainte de căsătorie au un impact negativ (97%), mai mult decât părinţii musulmani seculari (92,2%).

Printre părinţii creștini a existat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,11) între gradul de religiozitate

și credinţa lor că a avea relaţii sexuale înainte de căsătorie are un impact negativ [χ2

(1)=4,10, p<0,05], astfel încât părinţii creștini religioși cred că relaţiile sexuale înainte de căsătorie au un impact negativ (98,5%), mai mult decât părinţii creștini seculari (91,4%).

Tabelul II și Figura 2 rezumă rezultatele de mai sus.

Figura 1. Procentul părinţilor care cred că este imoral pentru adulţi să aibă relatii sexuale înainte de căsătorie, este un păcat pentru adulţi să aibă relatii sexuale înainte de căsătorie, este imoral pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie, este un păcat pentru adolescenţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie, în general şi în funcţie de religii şi gradul de religiozitate

Figura 2. Procentajul părinţilor care cred că relaţiile sexuale înainte de căsătorie au un impact negativ, în general şi în funcţie de religii şi gradul de religiozitate

Tabel II. Procentajul părinţilor care cred că relaţiile sexuale înainte de căsătorie au un impact negativ, în general şi în funcţie de religii şi gradul de religiozitate

Procentaj generalMusulmani Creştini

Religioşi Seculari Religioşi SeculariRelaţiile sexuale premaritale au un impact negativ

93,6%94,3% 92,8%

χ2(1)=0,72

97% 92,2% 98,5% 91,4%****χ2

(1)=4,22, Φ=0,10

****χ2(1)=4,10,

Φ=0,11****p<0,05 ***p<0,01 **p<0,005 *p<0,001

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al84


Am cerut în ultima instanţă părinţilor să răspundă până la ce vârstă adolescenţii de ambele sexe ar trebui să aștepte să aibă primul contact sexual și dacă ei cred că adolescenţii chiar așteaptă până la acea vârstă. Scala de măsurare a fost una conservatoare, cu valorile 1 (până la ce vârstă vor), 2 (vârsta de 16 ani), 3 (18 ani), 4 (la vârsta de 21) și 5 (până la căsătorie). În ceea ce privesc adolescenţii de sex masculin am constatat că 49,4% dintre părinţi cred că aceștia ar trebui să aștepte până la căsătorie înainte de avea primul contact sexual, 17,5% cred că că ar trebui să aștepte până la vârsta de 21, 15,5% până la vârsta de 18 ani, 4,6%, până la vârsta de 16 și 12,9% dintre părinţi cred că este decizia adolescenţilor de sex masculin până la ce vârstă ar trebui să aștepte să aibă primul contact sexual. Cu toate acestea, în ceea ce privesc adolescentele, am constatat că 73,9% dintre părinţi cred că ele ar trebui să aștepte până la căsătorie înainte de primul contact sexual, 8,5% cred că ar trebui să aștepte până la vârsta de 21 de ani, 9,4% pâna la vârsta de 18 ani, 2% până la vârsta de 16 ani și doar 6,2% dintre părinţi cred că este decizia adolescentelor până la ce vârstă ar trebui să aștepte să aibă primul contact sexual.

A fost o diferenţă semni�cativă între adolescenţi și adolescente privind vârsta până la care părinţii cred că ar trebui să aștepte pentru a avea primul contact sexual [t(689)=12,04, p<0,001], astfel încât părinţii cred că adolescenţii ar trebui să aștepte până la o vârstă mai tânără (M=3,87, Sd=1,41) decât adolescentele (M=4,43, Sd=1,11) ca să aibă primul contact sexual.

Figura 3 rezumă rezultatele de mai sus. În ceea ce privesc adolescenţii a existat o diferenţă

semni�cativă între părinţii musulmani și cei creștini referitor la vârsta până la care cred ei că adolescenţii ar trebui să aștepte pentru a avea primul lor contact sexual [t(712)=2,89, p<0,005], astfel încât părinţii musulmani cred că ei ar trebui să aștepte până la o vârstă mai mare înainte de a avea primul contact sexual (M=4,00,

Sd=1,37) decât părinţii creștini (M=3,69, Sd=1,44). A fost o diferenţă semni�cativă între părinţii musulmani religioși și cei seculari în privinţa vârstei până la care ei cred că adolescenţii ar trebui să aștepte pentru a avea primul contact sexual [t(389)=4,14, p<0,001], astfel încât părinţii religioși musulmani cred că adolescenţii de sex masculin ar trebui să aștepte până la o vârstă mai mare ca să aibă primul contact sexual (M=4,32, Sd=1,27) decât părinţii musulmani seculari (M=3,76, Sd=1,39). În rândul părinţilor creștini a existat o diferenţă semni�cativă între părinţii creștini religioși și cei seculari privind vârsta până la care ei cred că adolescenţii de sex masculin trebuie să aștepte pentru primul contact sexual [t(321)=2,06, p<0,05], astfel încât părinţii creștini religioși cred că adolescenţii de sex masculin ar trebui să aștepte până la o vârstă mai mare pentru a avea primul contact sexual (M=4,03, Sd=1,41) decât părinţii creștini seculari (M=3,61, Sd=1,43).

În ceea ce privesc adolescentele a existat o diferenţă semni�cativă între părinţii musulmani și cei creștini privitor la vârsta până la care ele ar trebui să aștepte pentru primul contact sexual [t(742)=2,02, p<0,05], astfel încât părinţii musulmani cred că adolescentele ar trebui să aștepte până la o vârstă mai mare înainte de a avea primul contact sexual (M=4,50, Sd=1,05) decât cred părinţii creștini (M=3,33, Sd=1,23). A fost o diferenţă semni�cativă între părinţii musulmani religioși și părinţii musulmani seculari privind vârsta până la care ei cred că adolescentele trebuie să aștepte pentru a avea primul contact sexual [t(395)=3,37, p<0,005], astfel încât părinţii musulmani religioși cred că adolescentele ar trebui să aștepte până la o vârstă mai mare înainte de a avea primul contact sexual (M=4,69, Sd=0,86) decât cred părinţii musulmani seculari (M=4,35, Sd=1,16). Printre părinţii creștini, nu a existat o diferenţă semni�cativă între părinţii creștini religioși și cei seculari privind vârsta până la care ei cred că adolescentele trebuie să aștepte pentru primul contact sexual

Figura 3. Procentajul convingerilor părinţilor privitor la vârsta până la care adolescenţii şi adolescentele ar trebui să aştepte să aibă primul lor contact sexual

ORIGINAL ARTICLES



[t(345)=3,35, p<0,005], astfel încât părinţii creștini religioși cred că adolescentele ar trebui să aștepte până la o vârstă mai mare înainte de a avea primul contact sexual (M=4,68, Sd=0,92) decât cred părinţii creștini seculari (M=4,24, Sd=1,28).

Tabelul III și Figura 4 rezumă rezultatele de mai sus. În ceea ce privește întrebarea dacă părinţii cred că

adolescenţii așteaptă cu adevărat până la vârsta la care ei doresc să aibă primul contact sexual, am constatat că în timp ce doar 40,3% dintre părinţi cred că adolescenţii de sex masculin de fapt așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual, 78,5% dintre ei cred că adolescentele așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual. Deși nu a existat nicio corelaţie semni�cativă între religia părinţilor și

credinţa lor că adolescenţii de sex masculin, de fapt, așteaptă cu adevărat până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual [χ2

(1)=1,64, n.s.], a existat o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,16) între gradul de religiozitate al părinţilor musulmani și credinţa lor că adolescenţii de sex masculin, de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul contact sexual [χ2

(1)=6,46, p<0,05], astfel încât părinţii religioși musulmani cred că adolescenţii de sex masculin, de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul contact sexual (51,8%), mai mult decât părinţii seculari musulmani (36,1%). Printre părinţii creștini nu a existat nicio corelaţie semni�cativă între religia părinţilor și credinţa lor că adolescenţii de sex masculin, de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual [χ2

(1)=0,05, n.s.].În plus, cu toate că nu a existat nicio corelaţie

semni�cativă între religia părinţilor și credinţa lor că adolescentele de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual [χ2

(1)=1,07, n.s.], a existat o corelaţie semni�cativă dar slabă (Φ=0,13) între gradul de religiozitate a părinţilor musulmani și credinţa lor că adolescentele de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual [χ2

(1)=4,49, p<0,05], astfel încât părinţii musulmani religioși cred că adolescentele de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual (86,4%), mai mult decât părinţii musulmani seculari (75,7%). Printre părinţii creștini a fost o corelaţie semni�cativă și slabă (Φ=0,17) între gradul de religiozitate al părinţilor creștini și credinţa lor că adolescentele de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual [χ2

(1)=5,96, p<0,05], astfel încât părinţii creștini religioși cred că adolescentele de fapt, așteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual (89,6%), mai mult decât părinţii creștini seculari (72,6%).

Tabelul IV și Figura 5 rezumă rezultatele de mai sus.

Tabelul III. Scala de vârstă medie (şi deviaţia standard) până la care adolescenţii de sex masculin şi feminin ar trebui să aştepte pentru a avea primul contact sexual, în funcţie de

părinţii lor, împărţiţi pe religii şi gradul de religiozitate

Media generală (şi deviaţia standard)Musulmani Creştini

Religioşi Seculari Religioşi SeculariPână la ce vârstă ar trebui să aştepte adolescenţii de sex masculin ca să aibă primul contact sexual?

M=4,00(Sd=1,37)

M=3,69(Sd=1,44)

**t(712)=4,14M=4,32

(Sd=1,27)M=3,76

(Sd=1,39)M=4,03

(Sd=1,41)M=3,61

(Sd=1,43)*t(389)=2,89 ****t(321)=2,06

Până la ce vârstă ar trebui să aştepte adolescentele ca să aibă primul contact sexual?

M=4,50(Sd=1,05)

M=4,33(Sd=1,23)

****t(742)=2,02M=4,69

(Sd=0,86)M=4,35

(Sd=1,16)M=4,68

(Sd=0,92)M=4,24

(Sd=1,28)**t(345)=3,35

****p<0,05 ***p<0,01 **p<0,005 *p<0,001

Figura 4. Scala medie a vârstei până la care adolescenţii de sex masculin şi feminin ar trebui să aştepte pentru a avea primul contact sexual, în funcţie de părinţii lor, împărţiţi pe religii şi gradul de religiozitate

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al86


Discuţii

Tabuurile culturale sunt obstacole majore în calea discuţiilor informate cu privire la problemele de sănătate sexuală și reproductivă, în special cu privire la tineri. În opinia noastră, opinia publică a comunităţii arabe în sondajele israeliene sugerează un sprijin puternic pentru abstinenţă ca și obiectiv comportamental pentru adolescenţi. Relaţiile sexuale premaritale sunt interzise, iar discuţia despre ele sau despre sexualitate în general, este adesea considerată tabu.

Religia joacă un rol important în socializare prin inculcarea în copii a normelor și valorilor societăţii,

consolidând astfel valorile sociale și credinţele morale. Religia oferă ghiduri cu privire la ceea ce este bine și ce este rău în societate. Angajamentul religios al indivizilor poate � in�uenţat de valorile și comportamentul lor în ceea ce privește familia și problemele personale [17,28]. Valorile religioase sunt sursa interdicţiilor morale pentru mulţi indivizi.

În studiul nostru, majoritatea părinţilor de ambele confesiuni au susţinut că este imoral și un păcat pentru adulţi să aibă relaţii sexuale înainte de căsătorie; un procent mai mare a avut vederi similare despre adolescenţi. Părinţii musulmani cred că actul sexual premarital este un păcat și imoral pentru adulţi și adolescenţi, mai mult decât cei creștini. În plus, am constatat că în ambele confesiuni, părinţii religioși sunt mult mai angajaţi faţă de organizaţiile religioase decât sunt părinţii seculari. Părinţii care participă la serviciile religioase pot primi mai frecvent mesaje religioase împotriva sexului premarital.

Deoarece grupurile religioase descurajează deseori sexul premarital, gradul de angajament faţă de organizaţiile religioase ar putea � mai important ca și factor determinant al atitudinilor sexuale premaritale și comportamentale decât a�lierea religioasă. Un angajament religios mai mare poate determina, de asemenea, ca participanţii să accepte învăţăturile instituţiilor lor religioase cu privire la sexul premarital [17]. Green [29] a observat că rolul organizaţiilor religioase în unele ţări a contribuit la stabilizarea actuală a prevalenţei HIV/SIDA în ţările respective.

Majoritatea părinţilor din această cercetare au susţinut că abţinerea de la actul sexual este o normă, fără diferenţe între musulmani și creștini, sau între părinţii religioși și cei laici. Religiile și credincioșii au o viziune largă, de la menţinerea convingerii că sexul și carnalitatea sunt negative, la convingerea că sexul este cea mai înaltă

Tabelul IV. Procentajul părinţilor care cred că adolescenţii de fapt, aşteaptă până la vârsta la care ei doresc să aibă primul lor contact sexual, în general şi în funcţie religie,

gradul de religiozitate şi sexul copiilor

Media generalăMusulmani Creştini

Religious Secular Religious SecularAşteaptă de fapt adolescenţii de sex masculin până la vârsta la care părinţii doresc ca ei să aibă primul contact sexual?

40,3%42,9% 37,2%

χ2(1)=1,64

51,8% 36,1% 38,6% 36,8%

****χ2(1)=6,46,

Φ=0,16 χ2(1)=0,05

Aşteaptă de fapt adolescentele până la vârsta la care părinţii doresc ca ei să aibă primul contact sexual?

78,5%80,3% 76,4%

χ2(1)=1,07

86,4% 75,7% 89,6% 72,6%****χ2

(1)=5,96, Φ=0,17

****p<0,05 ***p<0,01 **p<0,005 *p<0,001

Figura 5. Procentul părinţilor care cred că adolescenţii aşteaptă de fapt, până la vârsta la care ei doresc să aibă primul contact sexual, în funcţie de religie, grad de religiozitate şi sexul copiilor

ORIGINAL ARTICLES



expresie a divinităţii. Gândirea religioasă are o in�uenţă enormă asupra punctelor de vedere și opiniilor credincioșilor cu privire la sexualitate.

Biserica Romano-Catolică învaţă că actul sexual în afara căsătoriei este contrar scopului său. „Actul conjugal” vizează o unitate profundă personală, o unitate care, dincolo de unirea într-un singur trup, duce la formarea „unei inimi și unui su�et” [30], deoarece legătura căsătoriei este un semn al iubirii dintre Dumnezeu și umanitate [30]. Papa Ioan Paul al II-lea [31] a elucidat viziunea despre sex, care nu este doar pozitivă și a�rmativă, ci și una despre mântuire, nu despre condamnare. El ne-a învăţat că prin înţelegerea planului lui Dumnezeu pentru dragostea �zică am putea înţelege „sensul întregii existenţe, sensul vieţii”. El a declarat de asemenea că nu există nicio altă imagine perfectă a unităţii și a comuniunii cu Dumnezeu în iubirea reciprocă decât actul sexual al unui cuplu căsătorit, prin care se dăruiesc total și exclusiv unul altuia, până la sfârșitul vieţii lor și într-un mod fructuos și generos prin participarea la crearea unei noi �inţe umane.

Islamul încurajează căsătoria ca o formă de practică religioasă și o consideră ca �ind cea mai bună formă care reglementează relaţia sexuală între �inţele umane. Sexualitatea în Islam nu se limitează doar la procreere ca și majoritatea celorlalte religii monoteiste. Islamul face diferenţa între sexualitatea „legitimă” și „nelegitimă”, pe baza stării civile [32]. Sexualitatea în cadrul căsătoriei este permisă și acceptată de societate. În afara căsătoriei sexualitatea este interzisă și inacceptabilă social [33]. Ca o consecinţă, sexualitatea nu este numai obiectul unor norme religioase, dar are, de asemenea, consecinţe pentru statutul social, economic și public al oamenilor [32].

S-a ajuns la concluzia că practica sau credinţa religioasă este cel mai important factor în decizia de a amâna actul sexual până la vârsta de 20 de ani de către tinerii adolescenţi din Noua Zeelandă [28]. În Statele Unite, o mai mare religiozitate este asociată cu neiniţierea actului sexual [34].

Am constatat că cei mai mulţi părinţi cred că a avea relaţii sexuale înainte de căsătorie are un impact negativ, fără diferenţă între musulmani și creștini; în �ecare religie părinţii religioși cred într-un impact negativ, mai mult decât părinţii seculari. Asociaţiile negative dintre actul sexual și aspiraţiile claselor de liceu și colegiu au fost documentate de numeroase studii [35-38]. Cercetări anterioare au observat că non-virginii reclamă mai multe con�icte cu profesorii și o�cialii școalii și ca urmare, ei primesc mai multe suspendări sau exmatriculări și au o rată de abandon mai mare [39]. Aceste modele au

condus mulţi cercetători și susţinători de politici la concluzia că adolescenţii ar trebui să se abţină de la sex, cu scopul de a-și proteja viitorul lor educaţional. Rector și Johnson, de asemenea, susţin că tinerii care fac sex devin preocupaţi de prezent și neglijează rezultatele viitoare. Ca urmare, acești tineri sunt mai puţin probabil apţi decât abstinenţii să-și �nalizeze temele sau proiectele, să se pregătească pentru teste și examene, sau să �e interesaţi de facultate, în timp ce abstinenţa sexuală este de natură de a servi ca o barieră de protecţie care izolează adolescentul de in�uenţe perturbatoare și negative și permite adolescentului să se concentreze mai bine asupra performanţei academice imediate și a obiectivelor pe termen lung [39].

Aproximativ jumătate dintre părinţi cred că adolescenţii ar trebui să aștepte căsătoria pentru a avea primul contact sexual, în timp ce mai mult de 70% cred că adolescentele ar trebui să aștepte căsătoria pentru a avea primul contact sexual. Cu toate acestea, numai 40% dintre părinţi cred că adolescenţii de sex masculin așteaptă într-adevăr căsătoria ca să aibă contact sexual, în timp ce mai mult de 78% dintre ei cred că adolescentele așteaptă cu adevărat căsătoria pentru a avea relaţii sexuale. O examinare a caracteristicilor comportamentului sexual al adolescenţilor arată că sunt diferenţe în funcţie de gen și statutul socio-economic, determinându-se că băieţii sunt implicaţi sexual la vârste mai mici decât femeile [24].

Sectorul arab israelian este compus în mare parte din creștini și musulmani, ambele părţi având o cultură mediteraneană. Această cultură este una în care subordonarea oamenilor forţelor naturale capricioase și imprevizibile este egalată doar de subordonarea femeilor faţă de bărbaţi [40]. Pentru a rezuma, conform acestei abordări, femeile trebuie să �e virgine până la căsătorie. O fată care nu este fecioară ar aduce rușine pentru familia ei, iar soţul o va trimite înapoi la părinţii ei.

Implicaţii şi contribuţie

Cercetarea noastră este printre puţinele studii efectuate privind educaţia sexuală în societate în general și în cea arabă, în special. Acesta este primul studiu care examinează diferenţele dintre creștini și musulmani și primul care examinează în profunzime atitudinea părinţilor din sectorul arab faţă de actul sexual la adolescenţi. Cultura Orientului Mijlociu afectează în mod clar cele două religii, prin urmare: atitudinile parentale sunt predispuse să �e împotriva oricărui contact sexual înainte de căsătorie, părinţii sunt mai toleranţi și înţelegători asupra actului sexual înainte de căsătorie atunci când e vorba de bărbaţi, iar femeile

ORIGINAL ARTICLES

Joubran et al88


trebuie să �e virgine până la căsătorie. Studiile suplimentare ar trebui să compare comunitatea arabă faţă de alte culturi mediteraneene, cum ar � evreii israelieni, italieni, greci și alte grupuri din regiune.

Mulţumiri: Societăţii pentru Dezvoltarea Cercetării Academice Abhath pentru sprijinul și ajutorul în desfășurarea acestui studiu.

Referinţe

1. Ellingson S, Green MC. Religion and sexuality in cross-cultural perspective. London: Park Ridge Center, 2002.

2. Mesch G. A study of adolescents’ online and o�ine social relationships. Haifa: Haifa University Publication, 2005.

3. Tjaden PG. Pornography and sex education. Journal of Sex Research, 1988;24,208-212.

4. Kumar P. Study of sex-related myths in college students. Journal of Indian Academy of Applied Psychology, 1993;19,21-24.

5. UNFPA. �e state of the world population making one billion count: Investing in adolescents’ health rights. New York: UNFPA, 2006.

6. Kirby D, Lepore G. Sexual risk and protective factors: Factors a�ecting teen sexual behavior, pregnancy, childbearing. Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen and Unplanned Pregnancy, 2007.

7. Koch PB. �e relationship of �rst intercourse to the later functioning concerns of adolescents. Journal of Adolescent Research, 1988,33(4),345-62.

8. Siegel J, Shaughnessy M. �ere’s a �rst time for everything: Understanding adolescence. Adolescence, 1994;30,217-20.

9. Blanc AK, Way AA. Sexual behavior and contraceptive knowledge and use among adolescents in developing countries. Studies in Family Planning, 1998;29,106-11.

10. McCauley AP, Salter C. Meeting the needs of young adults. Population Reports Series, Baltimore, MD: Johns Hopkins School of Public Health Population Information Program, 1995;41.

11. Senderowitz J, Paxman JM. Adolescent fertility: Worldwide concerns. Population Bulletin, 1985;40,3-49.

12. Hein K. AIDS in adolescence: �e next wave of the HIV epidemic? Journal of Pediatrics, 1989;144-9.

13. Israel Central Bureau of Statistics, 2009. 14. Barker GK, Rich S. In�uences on adolescent sexuality in

Nigeria and Kenya: Findings from recent focus group

discussions. Studies in Family Planning, 1992;23,199-210.

15. Israel Central Bureau of Statistics, 2004. 16. Miller BC, Benson B, Galbraith D. Family

relationships and adolescent pregnancy risk: A research synthesis. Developmental Review, 2005;21,1-38.

17. Lehrer EL. Religion as a determinant of economic and demographic behavior in the USA. Population and Development Review, 2004;30(4),707-26.

18. �ornton A, Camburn D. Religious commitment and adolescent sexual behavior and attitudes. Journal of Marriage and Family, 1988;51(3),641-53.

19. �e Holly Bible: Corinthians 6:9; Ephesians 5:5; Galatians 5:19-21

20. Walter B. A Greek-English lexicon of the New Testament and other early Christian literature. 2nd. ed., revised by William A, Wilbur FG, Chicago: University of Chicago Press, 1979.

21. Pope Paul VI. Gravissimum educations 3. �e Vatican, 1965.

22. Noibi D. An Islamic perspective, in �omason R (ed.), Religion, Ethnicity and Sex Education: Exploring the issues, London; National Children’s Bureau, 1993;41-57.

23. Meekers D. Sexual initiation and premarital childbearing in Sub-Saharan Africa. Population Studies 1994;48,47-64.

24. Makinwa-Adebusoye P. Sexual behavior, reproductive knowledge and contraceptive use among young urban Nigerians. International Family Planning Perspectives, 1992;18(2),66-70.

25. Treas J. How cohorts, education, and ideology shaped a new sexual revolution on American attitudes toward non-marital sex 1972–1998. Sociological Perspective, 2002;45,267-83.

26. Schalet A. Raging hormones, regulated love: Adolescent sexuality and the constitution of the modern individual in the United States and the Netherlands. Body & Society, 2000;6,75-105.

27. Fields J. Risky lessons: Sex education and social inequality. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2008.

28. �ornton A, Camburn D. �e in�uence of the family on premarital sexual attitudes and behavior. Demography, 1987;24(3),323-40.

29. Green T. �e impact of religious organizations in promoting HIV/AIDS prevention. Paper presented at the Challenges for the Church: AIDS, Malaria and TB, Arlington, VA, 2001, May 25-26.

30. Catechism of the Catholic Church. 1643, 1617. 31. Pope John Paul II (29 October 1980). General

Audience, 6. L’Osservatore Romano. http://www.

ORIGINAL ARTICLES



ewtn.com/library/PAPALDOC/jp2tb45.htm. Retrieved 2006-09-15.

32. Musso S, Fanget D, Cherabi K. An Arab-Muslim view. Prospect, 2002;32,207-15.

33. Gerholm L. Overcoming temptation: On masculinity and sexuality among Muslims in Stockholm. Global Networks, 2009;3,401-16.

34. Paul C, Fitzjohn J, Eberhart P et al. Sexual abstinence at age 21 in New Zealand: �e importance of religion. Social Science Medicine, 2000;51(1),1-10.

35. Bingham CR, Crockett LJ. Longitudinal adjustment patterns of boys and girls experiencing early, middle, and late sexual experience. In Adams GA (ed.), Adolescent development, the essential readings, Oxford, UK: Blackwell. 2000;106-33.

36. Crissey SR. Gender di�erences in the academic consequences of adolescent heterosexual romantic

relationships. Ph.D. dissertation, Department of Sociology, �e University of Texas at Austin, Austin, TX, 2006.

37. Miller PY, Simon W. Adolescent sexual behavior: Context and change. Social Problems, 1974;22,58-75.

38. Schvaneveldt PL, Brent C, Miller E, et al. Academic goals, achievement, and age at �rst sexual intercourse: Longitudinal, bidirectional in�uences. Adolescence, 2001;36,767-87.

39. Rector R, Johnson KA. Teenage sexual abstinence and academic achievement. Retrieved January 14, 2011 ( w w w. h e r i t a g e . o r g / r e s e a r c h / a b s t i n e n c e /whitepaper10272005–1.cfm).

40. Mernissi F. Virginity and patriarchy. Women’s Studies Forum, 1982;5(2),183-91.

41. Blendon R. Sex education in America: General public/parent’s survey. Cambridge: Harvard University, 2004.

Traducere: dr Bumbuluţ Călin

www.colmedsm.ro

Colegiul MedicilorSatu Mare

Colegiul Medicilor Satu Mare este o persoană juridică autonomă, neguvernamentală, apolitică şi fără scop patrimonial. Este într-o largă accepţiune o organizaţie profesională liberală şi reuneşte peste 626 de medici.

Colegiul Medicilor Satu Mare crede că poate reuşi urmând trei principii: să vorbească doar când are ceva important de spus, să nu critice până când nu are soluţii şi să nu propună decât soluţii rezultate din sfatul colectiv. Forţa Colegiului Medicilor constă în prezentarea în faţa societăţii ca o voce autentică, permanent validată, a tuturor membrilor săi.

Satu Mare College of Physicians is an autonomous legal entity, non-governamental, apolitical and non-pro�t. In a widley acception it is a liberal professional organization and brings together over 626 doctors.

Satu Mare College of Physicians believes it can succeed by following three principles: to speak only when he has something important to say, to make no critics until he has solutions and to propose only solutions resulted from a of collective advice. �e force of Physicians College consist in showing in front of the society an authentic voice, always validated, from all its members.

Eroilor Revoluţiei Pl. no.23, 440055 Satu Mare, Romania.Tel./Fax: +40-261-710456, +40-361-408164, e-mail: [email protected]


Rezumat

Pe parcursul anului 2008, heparina contrafăcută, un anticoagulant având ingredientul farmaceutic activ furnizat de Baxter, a provocat moartea a 81 de persoane în SUA și Europa de Vest. În februarie 2012, Roche și FDA au anunţat că mai multe loturi de Avastin, medicament antineoplazic, au fost contrafăcute, numerele lor de serie �ind identice cu produse vândute în 2010. În ianuarie 2013, descoperirea de carne de cal vândută ca și carne de vită în mai multe supermarketuri din Marea Britanie și alte ţări europene a concentrat din nou atenţia publicului asupra pericolelor înșelătoriei prin contrafacere în lanţurile descentralizate globale de aprovizionare. În această lucrare, am folosit modele matematice de cercetare a operaţiunilor pentru a observa efectul controalelor lanţului intra-furnizor asupra deciziei producătorilor împotriva falsi�cării. Voi prezenta o simulare cu un producător primar (de componenent farmaceutic activ-Active Pharmaceutical Ingredient-API) avizat asupra inspecţiilor de-a lungul lanţului, pentru a studia efectul asupra deciziei de contrafacere. Voi arăta ca ipotezele intuitive cu privire la efectele sancţiunilor și costurile cu privire la contrafacere susţinute într-un scenariu non-simulare sunt reversibile atunci când un jucător ia în considerare acţiunile altor jucători și își ajustează acţiunile în consecinţă. Voi arăta aici că responsabilitatea

individuală transmisă ca penalităţi percepute separat de la �rmele din lanţ joacă un rol important în promovarea calităţii produselor farmaceutice și descurajează contrafacerile. În ansamblu, acest lucru presupune regândirea modului prin care agenţiile de reglementare și cele juridice abordează înșelătoria prin contrafacere în cadrul lanţului global de aprovizionare farmaceutic.

Cuvinte cheie: teoria jocurilor, lanţurile de aprovizionare farmaceutice, contrafacerea, serviciile de sănătate, controlul calităţii, metode de penalizare

Introducere

Este destul de di�cil de estimat cu precizie amploarea contrafacerii în pieţele de astăzi. Un raport al OECD [1] a�rmă că mărfurile contrafăcute și piratate din comerţul internaţional pot � estimate la 250 de miliarde USD în 2007. Cel mai recent exemplu în mass-media este carnea de cal vândută ca și carne de vită în Regatul Unit și probabil și în alte ţări [2]. Este evident că înșelătoria prim contrafacere în lanţul de aprovizionare farmaceutic reprezintă o ameninţare chiar mai dramatică în comparaţie cu alte domenii, prin punerea în pericol a vieţii pacienţilor.

Din perspectiva afacerilor, contrafacerea poate că nu pare o alegere logică pentru o �rmă mare, care are scopul de a-și menţine reputaţia. Cu toate acestea, globalizarea permite introducerea contrafacerii în lanţul de

ORIGINAL ARTICLES

CONTRAFACEREA ŞI INSPECŢIA CALITĂŢII ÎN LANŢUL GLOBAL DE FURNIZARE INTRACOMPETITIV

Sherill-Rofe Dana

Departamentul de Management, Facultatea de Ştiinţe Sociale, Universitatea Bar-Ilan, Israel

Adresa pentru corespondenţă: Dana Sherill-Rofe Faculty of Social Sciences, Bar-Ilan University, Ramat-Gan 5290002, Israel Email: [email protected] Phone: +972-54-709946 Primit: 05.03.2012 Acceptat: 01.05.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 91-99

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe92


aprovizionare al �rmelor mari și respectabile, sub pretextul responsabilităţii reduse pentru componente care nu sunt fabricate direct de către �rma-mamă. În această lucrare voi prezenta un model care arată că într-un cadru al lanţului de aprovizionare vs. un cadru non-simulat, interacţiunile lanţului intra-furnizare au efecte surprinzătoare și neprevăzute asupra deciziei �rmei principale de a contraface și în plus de a monitoriza contrafacerea de către �liale.

Deși contrafacerea este considerată o ameninţare majoră pentru pieţele mondiale, cercetările privind acest subiect sunt considerate încă în fază incipientă. Staake și colab. [3] discută despre oferta și cererea de tranzacţionări ilicite și subliniază lipsa cercetărilor privind relaţia dintre cele două. Alţii descriu efectul tehnologiilor de monitorizare, cum ar � RFID, asupra integrităţii lanţului de aprovizionare [4]. Există unii care susţin că există avantaje ale contrafacereii anumitor produse, cum ar � expunerea și efectele de reţea. Aceste avantaje sunt discutate și puse sub semnul întrebării, de exemplu de Liebowitz [5]. Toate aceste lucrări, oricum, presupun un efect redus sau absent asupra calităţii produsului, o presupunere care este irelevantă pentru produse cum ar � cele alimentare sau farmaceutice.

Cercetarea menţionată anterior presupune că reducerea calităţii produsului este neintenţionată și nedorită de �rmele din lanţul de aprovizionare. Mai multe lucrări teoretice discută contrafacerea deliberată. Grossman și colab. [6] propun un model dinamic pentru un produs a cărui calitate nu este imediat observabilă de către consumatori. Modelul include două ţări care diferă în calitatea produselor lor, informarea asupra calităţii imperfecte (de exemplu, identi�carea de produse de marcă originale) precum și reputaţia numelui de marcă. La fel ca modelul nostru, ei presupun că �rmele decid cu privire la un nivel de calitate și că există un anumit nivel așteptat de către consumatori. Cu toate acestea, ei presupun că acești consumatori sunt în măsură să determine imediat nivelul de bază a calităţii produselor, o ipoteză care este problematică de exemplu pentru produsele farmaceutice sau tehnologice. Ei compară un scenariu de echilibru fără contrafacere pentru efectul calităţii asupra preţului, cu scenarii de echilibru în prezenţa contrafacerii. Ei au a�at, de asemenea, că autorităţile legale care vând bunuri contrafăcute con�scate concurează cu producătorii străini legitimi. Această revânzare presupune, desigur, că produsele nu sunt nocive pentru consumatori. Într-o altă lucrare, Grossman și colab. [7] presupun că consumatorii cumpără de bună voie produse falsi�cate și discută despre două politici posibile de combatere a contrafacerii. Yao [8] presupune o piaţă cu un inventator monopolist a unui produs original

și mai mulţi falsi�catori. El presupune că inventatorul are costurile de cercetare, dezvoltare și de producţie, în timp ce �rmele de contrafacere au costuri doar dacă sunt detectate. De asemenea, el descrie efectul asupra preţurilor, pro�tului și bunăstării, dar nu și efectul asupra cererii, sau asupra probabilităţii de contrafacere. O altă lucrare, din punctul de vedere al marketing-ului, este prezentată de către Zhang și colab. [9]. Ei optimizează un model pentru o piaţă unică și competitivă, cu un produs de marcă și falsuri. Ipotezele lor în ceea ce privesc costurile sunt similare cu cele ale lui Yao [8]: ei presupun că cumpărătorii decid cu privire la preţ în funcţie de utilitate și examinează efectul preţului asupra pro�tului. De asemenea, ei iau în considerare diferite strategii de combatere. Olsen și colab. [10] analizează efectul structurii lanţului de aprovizionare și a relaţiilor interne asupra contrafacerii, concentrându-se pe asistenţa retailer-ului cu programul anti-contrafacere al producătorului, bazat pe cinci căi de motivare. Ei compară rezultatele empirice cu modelul lor teoretic de in�uenţă. Cho și colab. [11] adaugă o distincţie între contrafacerile cu intenţie de înșelătorie și cele non-înșelătoare, cu �ecare scenariu având implicaţii diferite asupra riscului, competitivităţii cu numele mărcii, preferinţei de către consumatori strategici și strategiile adecvate de combatere a contrafacerii.

Lucrarea de faţă se axează pe contrafacerea cu intenţie de înșelătorie, astfel încât consumatorii nu aleg să cumpere falsuri, dar le cumpără în necunoștinţă de cauză, calitatea redusă afectând decizia lor de echilibru de a cumpăra marca respectivă din nou. Vizăm un produs cu două etape de producţie. Acest lucru este obișnuit în industria farmaceutică, unde producţia ingredientului activ farmaceutic este separată de producţia de adjuvanţi și de încapsulare. Întrucât API-ul este de obicei foarte costisitor, această etapă este predispusă la contrafacere, de exemplu contrafacerea heparinei, care a provocat moartea a 81 de pacienţi în SUA în 2008. Acest lucru ar putea � generalizat la un producător și un angrosist, presupunând că angrosistul este capabil să inspecteze calitatea produsului, ca în exemplul mai sus menţionat al Avastin-ului. Spre deosebire de lucrări anterioare, am ridicat problema efectului intra-concurenţei asupra deciziei �rmelor de contrafacere și ulterior asupra inspecţiei calităţii produsului. În modelul nostru, decizia unei �rme de a produce produse care nu corespund standardelor este motivată prin reducerea costurilor de producţie/depozitare/transport de calitate și împiedicată de efectul asupra cererii (în echilibru, consumatorii vor cumpăra mai puţin un produs care prezintă o calitate inferioară) și de pedeapsa așteptată în cazul în care contrafacerea (vânzarea de produse care nu corespund standardelor[12, 13]) este descoperită de către autorităţi. Al doilea producător presupune că există

ORIGINAL ARTICLES



contrafacere în lanţul său de aprovizionare și decide cât de mult să inspecteze. El estimează de asemenea efectul asupra cererii și posibilitatea pedepsei, dar este grevat de costurile de inspecţie. Considerăm cererea ca �ind endogenă în preţul produsului, dar presupunem că preţul este extern, �ind unul dintre cele mai importante surse de presiune asupra producătorilor de a reduce costurile. Am comparat scenarii nesimulate și simulate precum și diferite structuri de penalizare asumate: sancţiuni împărţite în mod egal între �rme și sancţiuni individuale.

Structurăm astfel articolul: prezentarea scenariului nesimulat de bază, urmată de o simulare pentru un producător primar (liderul) și un producător secundar (cel care urmează) într-un lanţ de aprovizionare descentralizat, cu o penalizare percepută ca egală. În �nal, discutăm despre efectul perceperii de sancţiuni separate asupra calităţii produsului.

Metode

Această lucrare folosește metode standard teoretice de modelare matematică. Funcția de pro�t, strategiile optime și echilibrul sunt calculate și comparate pentru �ecare �rmă . În plus sunt exempli�cate rezultatele numerice.

Formularea problemei

Luăm în considerare un lanţ de aprovizionare cu două eșaloane constând dintr-un producător API primar (PM), indexat 1=i și un producător secundar (SM), 2=i , care completează fabricarea și distribuie produse la angrosiști. Produsele fabricate de PM pot � inferioare în ceea ce privește calitatea, siguranţa și/sau e�cacitatea. Notăm calitatea ca �ind ζ . Astfel, PM asigură un nivel redus de calitate pe element ζ−1 , care este mai mic decât cel legal necesar. Menţinerea calităţii este afectată pozitiv de impactul acesteia asupra cererii, precum și de către perceperea de penalităţi externe r asupra producătorilor impuse de autorităţile de reglementare (de exemplu, Ministerul Sănătăţii) pentru neconformitate. Pedeapsa percepută este ( ) RPr *τ= , ( )τP reprezentând probabilitatea de descoperire a fraudelor, în timp ce R este pedeapsa pecuniară actuală. Costul de producţie pe element este rc > , �rmele presupunând că probabilitatea de descoperire este scăzută ( )τP , deși R este probabil mai mare decât c . Produsele sunt furnizate de SM, care este suspicios și decide să inspecteze o anumită proporţie

10 ≤≤ x înainte de a le înainta pe lanţul de aprovizionare. Presupunem că aceste controale nu sunt distructive, putând include teste precum culoarea, mirosul, textura, etc, sau simpla veri�care a numerelor de serie (ca și în cazul de detectare a contrafacerii cu Avastin). SM suportă costurile

de inspecţie rI > și presupune o reducere proporţională a pedepsei percepute pe măsură ce unele dintre produse sunt inspectate, reducând probabilitatea ca produse neconforme să ajungă pe piaţă. Funcţia noastră a cererii se bazează pe El Ouardighi și colab. [14], �ind utilizată o funcţie de cost standard liniară. Presupunem preţul p ca �nd exogen, atât pentru a simpli�ca calculele, cât și pentru a pune în lumină deciziile luate de �rme sub presiunea externă puternică de a reduce preţurile, așa cum se întâmplă frecvent în industria farmaceutică, unde majoritatea cumpărătorilor sunt asiguratorii de sănătate. Cererea este normalizată la 1 și presupunem a1 ca �ind sensibilitatea consumatorilor la preţ. x este nivelul de inspecţii alese de SM, 10 ≤≤ x . c este costul normalizat al producţiei de calitate, ca și cel pentru falsi�carea completă 0=c . În �nal, m este cota SM din pro�t.

Prin urmare, funcţia de pro�t a PM este: (1)

( ) ( )( ) ( ) ( )( )xrxcmpxpaMax −−−−−−−−−= 1)11(111 11 ζζζπζFuncţia obiectiv de mai sus face obiectul

(2) 10 ≤≤ ζPresupunem că cererea este pozitivă

(3) 01 1 >− pași că PM este sustenabil

(4) 0>−− cmpÎn ceea ce privește funcţia de cost a PM, deși costul

real de producţie al produselor contrafăcute este ( )ζ−1c , presupunem că diferenţa este compensarea lanţului intra-aprovizionare. Presupunem că SM este un producător de calitate, astfel încât produsele nu mai sunt afectate. PM este liderul care respectă decizia SM de a inspecta și își optimizează politica privind contrafacerea în consecinţă.

Astfel, funcţia de pro�t a SM este: (5)

( ) ( )( )( ))1(111 12 xrxImxpaMaxx −−−−−−= ζζπ

Această funcţie obiectivă este subiectul presupunerii unei cereri pozitive (3) și că SM este sustenabil:

(6) 0>− Im

Analiza modelului Scenariul nesimulatObiectivul acestei lucrări este de a elucida motivaţia

�rmelor de a contraface medicamente și în special efectul de interacţiune al lanţului de aprovizionare cu acestă decizie. Ca o bază de discuţie, presupunem două �rme distincte care decid cu privire la o politică a contrafacerii, indiferent de acţiunile altor jucători. Firma 1 ia în considerare posibilitatea de a contraface o parte din produsele sale, în timp ce �rma 2 presupune o posibilă reducere a calităţii produselor sale. Funcţia obiectiv pentru �rma 1 este:

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe94


(7)( )( )( )ζζζπζ rcmppaMax −−−−−−= )1(11 11

iar funcţia obiectiv a �rmei 2 rămâne (5). Ambele ecuaţii sunt supuse ipotezelor și constrângerilor prezentate în secţiunea de mai sus.

Ipoteza 1 (i) Ecuaţiile (5) și (7) sunt concave în ζ și respectiv x ;(ii) Dacă 10 ≤≤ ζ atunci politica contrafacerii a PM

este unică:

(8)

−−−

−=rc

cmp121ζ

(iii) Dacă 10 ≤≤ x atunci politica de inspecţie optimală a SM este unică:

(9) ( )( )

−−

−−

=ζζ

ζζ 1

21

rIrmxs

Toate demonstraţiile sunt detaliate în anexă. Acest prim scenariu dă rezultate intuitive: cu cât

costurile sunt mai mari – atât în ceea ce privesc marjele cât și calitatea producţiei – cu atât sunt mai multe șanse ca PM să contrafacă; invers, cu cât pedeapsa așteptată este mai mare, cu atât rata contrafacerii este mai mică. Interesant, cu cât este mai mare preţul elementului, cu atât este mai scăzută motivaţia de contrafacere. Mai mult, cu cât pro�tul net al PM p-m-c pentru producţia de calitate completă este mai mare, cu atât este mai puţin probabil că producţia va � contrafăcută. Pe de altă parte, cu cât este mai mare diferenţa dintre costul producţiei de calitate și penalizarea percepută c-r, cu atât mai probabil PM va falsi�ca. Astfel, într-o socoteală simplă care ignoră efectele consideraţiilor lanţului de intra-aprovizionare, preţurile corecte și prin urmare și pro�turile, precum și penalităţile mari, promovează calitatea produsului. Acest lucru este intuitiv, dar nu poate explica diversele scheme de contrafacere frecvent descoperite. Pentru �rma 2, cu cât sunt mai mari costurile de inspecţie, cu atât mai mică este probabilitatea �rmei de a inspecta, sprijinind observaţia noastră anterioară asupra pro�tului cinstit, cu cât este mai mare marja, cu atât mai probabil acesta va inspecta. De asemenea, cu cât reducerea calităţii este mai mare, cu atât este mai probabil ca �rma să efectueze inspecţia. În cele din urmă, am observat că pedeapsa are un efect global pozitiv asupra calităţii produsului.

Simularea Nash Pentru a continua discuţia și pentru a stabili bazele

pentru discutarea motivaţiei de a contraface, am rezolvat funcţiile obiective (1) și (5), pentru deciziile simultane ale celor doi jucători.

Ipoteza 2 Soluţia de echilibru Nash pentru (1) și (5) este lipsa

contrafacerii de către PM și inspecţii complete de către SM.

Presupunerea 2 conţine o înţelegere foarte simplă și anume faptul că atunci când doi producători Nash decid simultan, având informaţii complete asupra contrafacerii și inspecţiilor, nu există nicio motivaţie pentru PM pentru contrafacere. Evident, SM este motivat să efectueze inspecţii complete și să evite atât sancţiunile, cât și efectul negativ asupra cererii. La suprafaţă, se pare că inspecţiile complete sunt redundante întrucât în echilibru nu apare contrafacerea, dar de fapt, inspecţiile complete sunte cele care ţin producătorul primar sub control și astfel menţin calitatea înaltă a produselor.

Simularea Stackelberg Penalităţi egale Din subsecţiunea anterioară, este clar că având

informaţii complete, decizia simultană stabilește că nu există nicio motivaţie pentru contrafacere. Deși acest rezultat este intuitiv, ipotezele acestui tip de simulare le face irelevante pentru cele mai multe scenarii din lumea reală și împreună cu rezultatele indică faptul că este necesar un alt model pentru a explica situaţiile de contrafacere din viaţa reală, cum ar � cea discutată anterior.

Pentru a înţelege mai bine efectul interacţiunilor lanţului de aprovizionare asupra motivaţiei de contrafacere, vom discuta despre o simulare Stackelberg: PM este liderul simulării, respectând decizia SM de a inspecta și de a decide în consecinţă cât de mult să contrafacă. Logica de aici este că SM este, de obicei, o companie farmaceutică mare a cărei considerente de reputaţie, valori culturale, etc, cer să vândă produse de calitate și să informeze mai mult cu privire la măsurile controlului de calitate (QC). PM, care este de obicei ales de către SM în primul rând pentru costurile reduse și de multe ori este situat în regiuni în care responsabilitatea este (sau este percepută ca) mai mică, respectă măsurile de controlul calităţii ale SM și decide în consecinţă cu privire la contrafacere. Trebuie remarcat faptul că majoritatea standardelor de calitate în industria de astăzi necesită, de obicei, mai degrabă prelevare de probe decât inspecţii complete. Începem prin examinarea strategiilor mixte ale celor două �rme: politica privind contrafacerea a PM și politica de control a SM, când ambii jucători presupun că vor suporta sancţiuni egale.

Ipoteza 3 (i) Ecuaţiile (1) și (5) sunt concave în ζ și

respectiv x,

ORIGINAL ARTICLES



(ii) Dacă 10 ≤≤ sx atunci decizia de a inspecta a SM este unică:

(10)

( ) ( ) ( )

−−

−+

−+−−+=

cmpIIm

rcIrrcmpxs 22

21

(iii) Pentru politica SM (10), dacă 10 ≤≤ sζ atunci politica de contrafacere a echilibrului lui Stackelberg este unică:

(11) ( )

( )( ) ( )cmprImrccmpIs

−−+−−−−

=ζ

Privind la ecuaţiile (10) și (11), nu este surprinzător faptul că x (nivelul de inspecţii) scade în I, costul de inspecţie, în timp ce ζ (nivelul contrafacerii) crește în I. SM este mai puţin motivat să inspecteze și astfel, PM este mult mai predispus să se implice în contrafacere. Vom prezenta exemple numerice pentru a continua discuţia. Pentru Figura 1, presupunem p=10, m=7, I=1, r=0,7 și c=2. Pe baza �gurii și privind la ecuaţiile (10) și (11), prima observaţie este că pentru parametrii examinaţi, cu excepţia I, cele două părţi se potrivesc, astfel încât atunci când PM are stimulente pentru a produce mai multe produse de calitate inferioară, SM va inspecta mai mult și respectiv atunci când PM este mai puţin motivat să iniţieze contrafacerea, SM va inspecta mai puţin. Surprinzator, x și ζ cresc în r, pedeapsa, astfel încât

sancţiunile egale îl determină pe PM să falsi�ce mai mult datorită responsabilizării mai reduse și prin urmare îl determină pe SM să inspecteze mai mult. De asemenea, se arată că probabilitatea inspecţiei x crește în preţul p. Acest rezultat este în continuare susţinut de observaţia că probabilitatea de contrafacere, de asemenea, crește cu preţul. Motivaţia SM de a evita un efect negativ asupra cererii îl motivează să crească inspecţiile, permiţând PM să reducă costurile prin reducerea calităţii. Mai mult, x și ζ scad marja m a lui SM, reducând din nou motivaţia lui SM de a inspecta, schimbând astfel responsabilitatea pentru evitarea reducerii cererii înapoi la PM. Dimpotrivă, atunci când producţia de calitate c este costisitoare, SM va inspecta mai mult, determinând PM să reducă treptat nivelul său de contrafacere. Efectul pro�tului net asupra producţiei de calitate este, de asemenea, inversat în scenariul de joc, întrucât PM ia în considerare acţiunile SM și contra-intuitiv, de fapt, contraface mai mult.

Am început această lucrare cu scopul de a înţelege motivaţia �rmelor farmaceutice să facă pasul contraintuitiv al înșelătoriei prin contrafacere: vânzarea de produse „rele” va însemna în mod inevitabil reducerea cererii și sancţiuni. Atât scenariile non-simulative, cât și scenariile de joc simultane, nu pot explica evenimentele din viaţa reală. Aici am arătat că setarea scenariului Stackelberg

Figura 1. Efectul preţului (stânga sus), pedeapsa comună (dreapta sus), costul producţiei de calitate (stânga jos) şi marja SM (dreapta jos) cu privire la politica contrafacerii a lui PM (linie continuă) şi politica de control a lui SM (linia punctată)

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe96


produce situaţii în care efectele intuitive prezentate pentru setările non-simulative sunt inversate, astfel, deși cererea este în pericol și deși sunt presupuse sancţiuni, acestea nu reduc neapărat contrafacerea, ci mai degrabă împing costurile în jos pe lanţ.

Întrebarea este, într-un scenariu Stackelberg, dacă diferite penalităţi percepute sunt asumate de către �rme, cum va afecta acest lucru politicile lor?

Sancţiunile percepute separat Prezentăm acum sancţiunile percepute separat 1r și 2r ,

implicând �rmele, asumând o probabilitate diferită de detectare a contrafacerii ( )τiP

și a pedepsei suportate iR pentru �ecare. Acest lucru oferă următoarele două funcţii de pro�t:

(12)( ) ( )( ) ( ) ( )( )xrxcmpxpaMax −−−−−−−−−= 1)11(111' 111 ζζζπζ

(13)( ) ( )( )( ))1(111' 212 xrxImxpaMaxx −−−−−−= ζζπ

Ipoteza 4 (i) Pentru funcţia obiectivă (12), politica de

contrafacere extremă a PM este maximă; (ii) Politica de control a SM pentru funcţia obiectivă

(13) este concavă;(iii) Dacă 1'0 ≤≤ sx atunci decizia SM de a

inspecta este unică: (14)

( ) ( )( ) ( ) ( )

−−

−+

−−−−−+=

cmpIIm

rcIrrccmpx s

1

212

21'

(iv) Pentru politica de echilibru Stackelberg a lui SM (14), dacă 1'0 ≤≤ sζ atunci decizia lui PM de a contraface este unică:

(15) ( )( ) ( )( )Imrccmpr

cmpIs

−−+−−−−

=12

'ζ

Comparând efectele diverșilor parametri asupra politicilor jucătorilor pentru sancţiunile separate percepute (14) și (15) vs. politicile lor pentru sancţiuni egale percepute (10) și (11), am găsit o diferenţă mică. Efectele preţului, marjele SM, a costurilor de producţie de calitate și a inspecţiilor, precum și pro�tul net pentru producţia de calitate, rămân aceleași. Așa cum s-a discutat anterior, aceste efecte sunt contraintuitive și oferă o explicaţie pentru motivaţia de a contraface într-un cadru secvenţial al lanţului de aprovizionare. Cel mai importantă rezultat este că, spre deosebire de scenariul anterior, acum există un efect pozitiv al sancţiunilor asupra reducerii

contrafacerii. Acest rezultat este prezentat în Figura 2, pentru care am presupus din nou p=10, m=7, I=1, r=0,7 și c=2 r1=07 și respectiv r2=0,7. După cum se poate vedea, cu cât pedeapsa r2 pentru SM este mai mare, cu atât mai puţin motivat este PM la contrafacere, necesitând astfel mai puţine controale din partea lui SM. Aceasta este, de asemenea, evidentă din compararea ecuaţiilor (11) și (15). În scenariul de sancţiuni comune, pedeapsa r are un efect complex pozitiv de ansamblu asupra deciziei lui PM privind contrafacerea. Pentru sancţiuni diferite, pedeapsa lui PM crește motivaţia lui pentru contrafacere, dar pedeapsa r2 a lui SM are un efect pozitiv clar asupra calităţii produsului.

Privind la lanţurile de aprovizionare din lumea reală, producătorii primari nu sunt, de obicei, recunoscuţi ca atare de către public și prin urmare sunt mai puţin responsabili în ochii publicului, având în vedere în special efectul reputaţiei asupra cererii, așa cum am considerat în modelul nostru. Cu toate acestea, multe �rme transferă responsabilitatea de-a lungul liniei, declarând că sunt �rme de renume. În această lucrare am recomandat transferul responsabilităţii în josul liniei, arătând că din cauza naturii intra-competitive a lanţului de aprovizionare, responsabilitatea mai mare a unei părţi, în special a lui SM, crește de asemenea responsabilitatea în amonte. Penalităţile egale dau jucătorilor oportunitatea de a reduce responsabilitatea și ca urmare, calitatea produsului suferă.

Discuţii

Am prezentat un model pentru a discuta una dintre cele mai importante ameninţări asupra calităţii produsului, în lanţul de aprovizionare la nivel mondial – contrafacerea. Mackey și Liang [15] au trecut în revistă situaţia actuală în domeniul contrafacerii de medicamente, concluzionând că acesta este un fenomen la nivel mondial,

Figura 2. Efectul pedepsei r1 asumate de PM (stânga) şi de SM r2 (dreapta), asupra politicii lui PM privind contrafacerea (linie continuă) şi politica de control a lui SM (punctată)

ORIGINAL ARTICLES



acoperind o gamă largă de medicamente și ţări, în creștere în ţările cu venituri mici cu până la o treime din toate medicamentele comercializate. Recentul scandal al cărnii de cal din Marea Britanie și alte ţări europene demonstrează că nici ţările cu venituri mari nu sunt imune la contrafacere.

Modelul lanţului global de aprovizionare dezvoltat aici presupune un producător primar motivat să falsi�ce. Întrucât etapa primară a producţiei de medicamente este scumpă și adesea externalizată către ţările cu reglementări scăzute ale calităţii, această motivaţie este mare (ca în afacerea Heparina din 2008). Dacă �rmele farmaceutice care vând în lumea occidentală sunt considerate responsabile pentru vânzarea de medicamente de slabă calitate, ele vor � motivate să inspecteze produsele furnizate de către producătorii primari, înainte ca producţia și distribuirea să �e �nalizate. Într-adevăr, am arătat că împărţirea responsabilităţii și prin urmare penalităţile percepute, joacă un rol important în promovarea calităţii produselor. Concret, crescând producătorului secundar percepţia asupra responsabilităţii (producător care, așa cum s-a menţionat, este de obicei mai mare, o �rmă de marcă) se reduce probabilitatea ca produse contrafăcute să ajungă la public.

Începem cu un scenariu de bază în care �rmele nu iau în considerare efectele lanţului de aprovizionare. Deși �rmele sunt încă motivate pentru contrafacere, efectul sancţiunilor este direct. Totuși, aceasta este doar o parte din imagine. Pentru a modela efectele contrafacerii, prezentăm un model Stackelberg cu �rme care presupun că sancţiunile vor � distribuite în mod egal între ele. Rezultatul remarcabil este că, faţă de cazul precedent, toate efectele parametrilor sunt inversate, iar acum sancţiunile devin un stimulent pentru contrafacere. Cea de a doua �rmă este motivată să inspecteze mai mult, creând astfel ine�cienţă.

Pentru a studia în continuare efectele responsabilităţii reduse, am adăugat un scenariu �nal în care sancţiunile sunt percepute separat. Acest scenariu �nal al responsabilităţii individuale subliniază importanţa responsabilităţii producătorului secundar pentru a preveni riscul de contrafacere. Am arătat ca aceasta este singurul scenariu în care PM este descurajat prin aplicarea de sancţiuni să producă produse de calitate inferioară.

Unele comentarii �nale. În primul rând, costurile de inspecţie suportate de către producătorul secundar au un efect negativ asupra calităţii produselor în ambele setări de penalizare, întrucât îl încurajează să reducă inspecţiile, iar pe producătorul principal să crească contrafacerea. Investiţia în reducerea costurilor de inspecţie, împreună cu o responsabilitate mai mare a producătorului secundar, pot reduce contrafacerea.

În al doilea rând, în această lucrare, probabilitatea descoperirii de către autorităţile de reglementare este foarte scăzută și astfel, sancţiunile (percepute) se presupun a � mai mici decât toate celelalte costuri. Am arătat că, chiar presupunând o probabilitate scăzută de detecţie externă, contrafacerea poate � redusă prin schimbarea percepţiei asupra responsabilizării �rmelor și prin reducerea costurilor de inspecţie.

În al treilea rând, pro�tul �rmelor nu este discutat întrucât rezultatele analitice relevante sunt de neatins. Continuarea studiilor pe acest subiect vor trebui să ia în considerare acest aspect.

În sfârșit, termenul „contrafacere” este dezbătut în literatura de specialitate. Aici discutăm despre înșelătoria prin contrafacere, care este diferită de calitatea redusă în care producătorii reduc costurile de producţie prin utilizarea de materiale și/sau a procedurilor care se abat de la standardele contractate, legale și/sau publicate. Structura modelului implică faptul că o calitate redusă nu este acceptată de către �rme, astfel �ind impuse sancţiuni. Mai mult, preţul produsului este independent de calitate, astfel încât consumatorii cumpără produsul presupunându-i o anumită calitate. Concluziile acestei lucrări se pot aplica, de asemenea, cazului mai general al producţiei de calitate redusă.

Referinţe

1. OECD. Magnitude of counterfeiting and piracy of tangible products: An update. 2007 http://www.oecd.org/dataoecd/57/27/44088872.pdf

2. Meikle J, Lawrence F, Topping A. Horsemeat scandal: FSA promises ‘relentless’ investigation. �e Guardian 2013. http://www.guardian.co.uk/uk/2013/feb/13/horsemeat-scandal-fsa-investigation

3. Staake T, �eiesse F, Fleisch E. �e emergence of counterfeit trade: a literature review. Eur J Marketing 2009;43:320-49.

4. Sarac A, Absi N, Dauzère-Pérès S. A literature review on the impact of RFID technologies on supply chain management. I J Prod Econ 2010;128:77-95.

5. Liebowitz SJ. Economists’ topsy-turvy view of piracy. Rev of Econ Res on Copyright Issues 2005;2:5-17.

6. Grossman GM, Shapiro C. Counterfeit product trade. Am Econ Rev 1988;78:59-75.

7. Grossman GM, Shapiro C. Foreign counterfeiting of status goods. Q J Econ 1988;103:79-100

8. Yao JT. Counterfeiting and an optimal monitoring policy. Eur J Law and Econ 2005;19:95-114.

9. Zhang J, Hong LJ, Zhang RQ. Fighting strategies in a market with counterfeits. Ann Oper Res 2012;192:49-66.

ORIGINAL ARTICLES

Sherill-Rofe98


10. Olsen JE, Granzin KL. Using channels constructs to explain dealers’ willingness to help manufacturers combat counterfeiting. J Bus Res 1993;27:147-70.

11. Cho SH, Fang X, Tayur SR. Combating strategic counterfeiters in licit and illicit supply chains. 2011. Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=1525743.

12. Kogan K, Lou S, Sherill-Rofe D. Optimal sampling policies in a centralized supply chain with demands a�ected by product quality. I J Manage Netw Econ 2010;1: 423-38.

13. Kogan K, Sherill-Rofe D. Transshipments in hazardous environments: cooperative versus non-cooperative quality control. 2012, accepted, I Game �eory Rev.

14. El Ouardighi F, Kim Z. Supply quality management with wholesale price and revenue-sharing contracts under horizontal competition. Eur J Oper Res 2010;206:329-40.

15. Mackey TK, Liang BA. �e global counterfeit drug trade: patient safety and public health risks. J Pharm Sci 2011;100:4571-9.

ORIGINAL ARTICLES



Notă: Toate calculele şi cifrele din acest studiu sunt dezvoltate folosind software-ul Maple 16

Traducerea: dr. Bumbuluţ Călin

www.conexiunimedicale.roISSN 1843-9306

Revista „Medical Connections / Conexiuni Medicale” are o vizibilitate naţională şi internaţională prin versiunea electronică pe site-ul www.conexiunimedicale.ro (ISSN e-serials 2068–8369), prin indexarea în Journals Master List a bazei de date internaţionale Index Copernicus®, începând cu numerele din anul 2009, precum şi datorită includerii în cadrul schimburilor cu Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, Facultatea de Medicină şi Medicină Dentară, şi Sackler School of Medicine a�iată la Universitatea Tel Aviv, Hasharon Hospital, Centrul Medical Rabin din Israel.

�e journal „Medical Connections / Conexiuni Medicale” has a national and international visibility by the publication of it’s electronic version on the website www.conexiunimedicale.ro (ISSN e-serials 2068–8369), and due to the fact that the journal is included in an exchange program between national and international universities such as Titu Maiorescu University, Bucharest, Faculty of Medicine ans Dental Medicine, and Hasharon Hospital, Rabin Medical Center A�liated with the Sackler School of Medicine, Tel Aviv University. �e “Medical Connections / Conexiuni Medicale” is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®, isues since 2009.


Rezumat

Funcţiile executive au fost descrise ca și un sistem cognitiv care acţionează ca un supervizor asupra altor funcţii cognitive. Epilepsia �ind o suferinţă neurologică cronică, existenţa unor de�cite cognitive la pacienţii cu epilepsie este cunoscută. Descrierea disfuncţiei executive în raport cu patologia epileptică a constituit subiectul mai multor studii la copii, în legătură cu neuropsihologia dezvoltării cognitive. Cercetarea știinţi�că legată de acest subiect la adulţi este însă la debut. Scopul studiului nostru l-a reprezentat descrierea funcţiilor executive care sunt mai afectate în cadrul epilepsiei și a factorilor care in�uenţează disfuncţia executivă.

Metode: Studiul a fost efectuat pe un lot de 49 voluntari diagnosticaţi cu epilepsie idiopatică generalizată. Diagnosticul s-a bazat pe criterii clinice, electro�ziologice (EEG) și imagistice (CT sau RMN). Evaluarea funcţiilor executive s-a efectuat prin completarea de către pacienţi a chestionarului BRIEF-A (Behavioral Rating Inventory of Executive Function-Adult Version). Funcţiile executive studiate au fost: Inhibiţie, Comutarea atenţiei, Control emoţional, Automonitorizare, Iniţiere, Memorie de lucru, Plani�care/organizare, Monitorizarea sarcinii, Organizarea materialelor.

Rezultate: Scorurile cele mai ridicate, semni�când un grad mai ridicat de afectare, au fost obţinute la scalele de Memorie de lucru (scor mediu 60,71), Control emoţional (scor mediu 59,53) și Comutarea atenţiei (scor mediu 59,14). Vârsta pacienţilor s-a corelat semni�cativ statistic cu Memoria de lucru (coe�cient de corelaţie Spearman=0,52, p<0,01). Femeile au obţinut rezultate mai bune decât bărbaţii în ceea ce privește scalele de Iniţiere (p=0,014) și de Organizare a materialelor (p=0,022). Vârsta mai ridicată de debut a epilepsiei a determinat un grad mai mare de afectare a capacităţii de Comutare a atenţiei (p=0,003), Monitorizare a sarcinii (p=0,028) și Plani�care (p=0,004). Pacienţii care au urmat tratament cu mai multe medicamente antiepileptice au obţinut rezultate mai grave la testele de Comutare a atenţiei (p=0,02), Inhibiţie (p=0,014) și Memorie de lucru (p=0,003).

Concluzii: Disfuncţia executivă la pacienţii epileptici adulţi are ca și trăsătură principală afectarea memoriei de lucru. Cunoașterea noţiunilor legate de funcţionarea executivă și a factorilor legaţi de epilepsie care o in�uenţează poate juca un rol important în evaluarea și îngrijirea acestor pacienţi.

Cuvinte cheie: epilepsie, funcţie executivă, memorie de lucru

ORIGINAL ARTICLES

IMPACTUL DISFUNCŢIEI EXECUTIVE ASUPRA VIEŢII PACIENTULUI EPILEPTIC

Révész Andrea1, Perju-Dumbravă Lăcrămioara2

1Secţia Neurologie, Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, 2Departamentul de Neuroştiinţe, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Andrea Révész Spitalul Judeţean de Urgenţă II Satu Mare, secţia Neurologie, str P-ţa Eroilor Revoluţiei nr 2-3 Email: [email protected] Primit: 20.04.2013 Acceptat: 20.05.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 101-106

ORIGINAL ARTICLES

Révész et al102


Introducere

Funcţiile executive reprezintă procese cognitive de ordin superior, de�nite ca și abilitatea de a răspunde într-o manieră adaptativă la situaţii noi [1]. Funcţiile executive reprezintă cele mai complexe dintre comportamente. Noţiunea funcţionării executive a apărut în neuropsihologia cognitivă din necesitatea de a explica cum sunt controlate și coordonate procesele cognitive în timpul desfășurării unei activităţi. Cu alte cuvinte, funcţiile executive reprezintă tocmai mecanismele generale de control care modulează operaţiile unor variate subprocese cognitive și astfel reglează dinamica cogniţiei umane [2]. Pentru a înţelege această noţiune teoretică și ce implicaţii are în viaţa reală, vom exempli�ca prin cazul unei femei tinere care a suferit un traumatism cranian în urma unui accident. Ulterior, pacientei i-a lipsit complet motivaţia și iniţiativa pentru orice comportament, chiar și pentru actele elementare de mâncat și băut, pentru orice activităţi casnice sau pentru interacţiuni sociale. Pierderile cognitive au fost bine conturate, în sensul în care pacienta a păstrat abilităţile lingvistice, cunoștinţele dobândite anterior, a păstrat capacitatea de a evoca amintirile memoriei episodice și semantice. Cu toate acestea, ea îndeplinea aceste activităţi cognitive doar la cerere, nu și în mod spontan [1]. Atâta timp cât funcţiile executive sunt intacte, o persoană poate suporta o pierdere cognitivă importantă și să continue să desfășoare activităţi constructive în mod independent. Când însă funcţiile executive sunt afectate, persoana nu mai este capabilă să se întreţină în mod satisfăcător, să desfășoare activităţi e�ciente la locul de muncă sau să stabilească relaţii sociale normale [1].

Funcţiile executive au fost considerate iniţial ca �ind rezultatul activităţii lobului frontal. Ulterior s-a demonstrat implicarea și a cortexului temporal lateral, care împreună cu ariile frontale formează un sistem cognitiv care procesează funcţiile executive [3]. Studii ulterioare au demonstrat implicarea și a unor structuri subcorticale în funcţionarea executivă, în principal a talamusului, prin intermediul circuitelor prefrontale talamocorticale [4].

Existenţa tulburărilor cognitive la pacienţii cu epilepsie este un lucru cunoscut și demonstrat, constând din reducerea atenţiei, a coe�cientului de inteligenţă, abilităţilor lingvistice și perceptuale, afectarea funcţiilor executive, incluzând rezolvarea problemelor, memoria verbală și vizuală, viteza motorie, dexteritatea, coordonarea [5]. Diferiţi factori in�uenţează afectarea cognitivă în epilepsie și în mod implicit afectarea funcţiilor executive: etiologia epilepsiei, tipul crizelor

epileptice, frecvenţa lor, vârsta de debut a epilepsiei, medicaţia antiepileptică.

Obiectivul studiului nostru l-a reprezentat evaluarea impactului pe care îl exercită disfuncţia executivă asupra vieţii de zi cu zi a pacienţilor diagnosticaţi cu epilepsie idiopatică generalizată. Am urmărit să stabilim care aspecte ale funcţionării executive sunt mai afectate din perspectiva raportării proprii a pacientului și care sunt factorii care in�uenţează cel mai mult disfuncţia executivă.

Material şi metode

PacienţiStudiul a fost efectuat pe un lot de 49 pacienţi

diagnosticaţi cu epilepsie idiopatică generalizată, a�aţi în evidenţa Clinicii Neurologie I Cluj Napoca și a secţiei Neurologie a Spitalului Judeţean Satu Mare. Toţi pacienţii au semnat un consimţământ informat anterior testării, după ce li s-a explicat în ce constă evaluarea. Criteriile de excludere au fost reprezentate de orice altă boală neurologică, psihiatrică sau boală sistemică având implicaţii asupra sistemului nervos.

Lotul de control a fost reprezentat de populaţia sănătoasă martor oferită de manualul chestionarului utilizat pentru testarea funcţionării executive.

Investigaţii clinice Toţi pacienţii au fost diagnosticaţi cu epilepsie

idiopatică generalizată, conform Clasi�cării Ligii Internaţionale Împotriva Epilepsiei (Commission on Classi�cation and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989) [6]. Tuturor pacienţilor li s-a efectuat examenul clinic general și neurologic, cu notarea datelor referitoare la vârsta de debut a epilepsiei, descrierea semiologică a crizelor, frecvenţa crizelor epileptice și tipul de medicaţie antiepileptică utilizat.

Pacienţii au efectuat o înregistrare EEG în afara crizelor epileptice. Niciun pacient nu a efectuat examinare EEG în timpul crizei epileptice.

Toţi pacienţii aveau de asemenea o examinare imagistică (CT sau RMN cerebral).

Investigarea funcţiilor executivePentru evaluarea funcţionării executive zilnice,

pacienţii au completat chestionarul BRIEF-A (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version) [7].

Chestionarul BRIEF-A este un test standardizat și validat pentru folosire atât la bărbaţi cât și la femei într-un interval de vârstă cuprins între 18 și 90 ani. Testul furnizează date normative comparative cu o populaţie de control, diferenţiat pe grupe de vârstă. Versiunea pentru adulţi a acestui chestionar conţine un formular

ORIGINAL ARTICLES



de autoraportare destinat completării de către pacient și un formular destinat completării de către aparţinători. În acest studiu s-a utilizat doar formularul de autoraportare.

Testul BRIEF conţine întrebări la care pacientul trebuie să aleagă între răspunsurile: niciodată, uneori, sau des. Calcularea scorului obţinut de pacient se completează de către medic într-un formular de calculare a scorului. Prin compararea scorurilor obţinute de pacient cu scorurile obţinute de la populaţia de control rezultă scorurile T. Scorurile T reprezintă transformarea lineară a scorurilor care produc o medie de 50 și o deviaţie standard ±10 și sunt prezentate în tabele în cadrul manualului de utilizare a chestionarului BRIEF [7].

Întrebările testului BRIEF-A grupate formează nouă scale care evaluează diferite aspecte ale funcţionării executive, prezentate în Tabelul I.

Metode statisticePentru descrierea statistică a scorurilor obţinute la

chestionarul BRIEF-A s-au calculat media, deviaţia standard, mediana și cuartilele 1 și 3 pentru �ecare variabilă, atât pentru scorurile brute, cât și pentru

scorurile T. Pentru a evalua dacă există diferenţe între două grupuri independente de date cantitative s-a utilizat testul Mann Whitney U (pentru date care nu urmează o distribuţie normală). Pentru a evalua dacă există diferenţe între trei sau mai multe grupuri independente de date cantitative s-a utilizat testul Kruskal-Wallis (pentru date care nu urmează o distribuţie normală). Pentru a evalua asocierea între date de tip cantitativ s-a utilizat coe�cientul de corelaţie Spearman (pentru date fără distribuţie normală).

Rezultate

Vârsta medie a pacienţilor a fost de 35,02 ani (SD±11,91). În ceea ce privește repartiţia pe sexe, 22 pacienţi (44,9%) au fost bărbaţi și 27 (55,1%) femei. Referitor la gradul de educaţie, 8 pacienţi (16,33%) aveau studii gimnaziale, 18 pacienţi (36,73%) au absolvit liceul, 7 pacienţi (14,29%) au absolvit o școală postliceală și 16 (32,65%) aveau studii superioare.

Vârsta de debut a epilepsiei s-a situat sub 10 ani pentru 16 pacienţi (32,65%), între 10-20 ani pentru 13

Tabel I. Descrierea scalelor BRIEF-A [7]

Scalele BRIEF-A Nr de întrebări Funcţia evaluată

1. Inhibiţia 8 capacitatea de control inhibitor a unei persoane (capacitatea de a inhiba, de a rezista sau de a nu acţiona la un impuls), abilitatea de a opri un comportament la momentul adecvat

2. Comutarea atenţiei 6 abilitatea de a se muta de la o situaţie, activitate sau un anumit aspect al problemei la altul în funcţie de circumstanţe

3. Control emoţional 10 abilitatea de a modula reacţiile emoţionale4. Automonitorizare 6 capacitatea de a evalua propriile acţiuni şi consecinţele acestora asupra

celor din jurIndex de reglare comportamentală (format din suma scalelor 1,2,3 şi 4)

abilitatea de a-şi regla într-un mod adecvat comportamentul şi răspunsurile emoţionale

5. Iniţiere 8 începerea unei activităţi sau capacitatea de a genera idei, răspunsuri sau strategii pentru rezolvarea problemelor

6.Memoria de lucru 8 capacitatea persoanei de a reţine activ o informaţie cu scopul de a completa o sarcină sau de a genera un răspuns

7. Plani�care/organizare 10 abilitatea de a stabili ţinte şi de a plani�ca paşii necesari pentru atingerea acestei ţinte

8. Monitorizarea sarcinii 6 monitorizarea acţiunilor desfăşurate în scopul de a rezolva o problemă9. Organizarea materialelor 8 gradul de organizare în mediul din jurul persoanei, în ceea ce priveşte

locul de muncă, domiciliul, dulapul personal, etcIndex de metacogniţie(suma scalelor 5,6,7,8 şi 9)

abilitatea unui individ de a rezolva în mod sistematic o problemă prin intermediul plani�cării şi organizării şi menţinerea eforturilor de rezolvare a problemei în cadrul memoriei de lucru active

Scor executiv global Index de reglare comportamentală+Index de metacogniţie

ORIGINAL ARTICLES

Révész et al104


(26,53%) pacienţi, între 20 și 30 ani pentru 10 (20,41%) pacienţi și peste 30 ani tot la 10 (20,41%) pacienţi. 5 pacienţi nu urmau nici un fel de tratament (10,20%), 27 pacienţi urmau monoterapie cu diferite medicamente antiepileptice (55,10%) și 17 (34,70%) urmau politerapie.

Traseele EEG au fost fără modi�cări la 24 pacienţi (48,98%) și cu modi�cări izolate de tip iritativ, fără tendinţă la focalizare la 25 pacienţi (51,02%).

Investigaţiile imagistice (CT sau RMN) nu au evidenţiat leziuni patologice.

Rezultatele obţinute de pacienţii epileptici la chestionarul BRIEF-A comparativ cu populaţia de control sunt prezentate sub forma scorurilor T. Scorurile T≥65 sunt considerate semni�cative clinic. Scoruri T mai ridicate semni�că o disfuncţie executivă mai mare.

Rezultatele obţinute la scala de Inhibiţie s-au situat între 41 și 81, media �ind 57,10 și deviaţia standard ±9,79. La Comutarea atenţiei, rezultatele au fost cuprinse între 43 și 85, media �ind 59,14 și deviaţia standard ±11,60. Scorurile referitoare la Controlul emoţional s-au situat între 43 și 87, media �ind de 59,53, cu deviaţia standard ±11,13. La scala de Automonitorizare s-au obţinut scoruri între 37 și 92, media �ind de 56,24 și deviaţia standard ±11,18, iar la scala de Iniţere media scorurilor a fost de 56,04 și deviaţia standard ±10,37. Rezultatele obţinute referitor la Memoria de lucru s-au situat între 43 și 92, media �ind de 60,71 și deviaţia standard ±12,96. La scala de Plani�care/organizare pacienţii au obţinut rezultate cuprinse între 41 și 81, media �ind de 53,82 și deviaţia standard ±10,20. Media scorurilor T obţinute la scala de Monitorizare a sarcinii a fost de 57,20 și deviaţia standard ±11,83, iar la scala de Organizare a materialelor media a fost de 46,31 și deviaţia standard ±9,20.

Scorurile T cele mai ridicate, semni�când un grad mai ridicat de afectare s-au obţinut la scalele de Memorie de lucru, Control emoţional și Comutarea atenţiei.

Referitor la numărul de pacienţi care au obţinut scoruri T semni�cative (≥65), acesta a fost cel mai ridicat la scala privind Memoria de lucru (19 pacienţi, 38,78%). Următoarele scale cu un număr ridicat de scoruri T semni�cative au fost scala de Monitorizare a sarcinii cu 15 pacienţi (30,61%), scala de Comutare a atenţiei și de Control al emoţiilor (14 pacienţi, 28,57%). 11 pacienţi (22,45%) au obţinut scoruri T≥65 la scala de Plani�care/organizare, 10 pacienţi (20,41%) la scala de Inhibiţie și 9 pacienţi (18,37%) la scala de Iniţiere. Rezultatele cele mai bune au fost obţinute la scala de Organizare a materialelor, unde un singur pacient a obţinut scor T≥65.

S-au efectuat corelaţii cu diferiţi factori consideraţi a in�uenţa funcţionarea cognitivă, respectiv executivă.

Vârsta pacienţilor în momentul testării s-a corelat semni�cativ statistic cu rezultatele obţinute la scala de Inhibiţie (coe�cient de corelaţie Spearman=0,32, p<0,05), la scala de Control al emoţiilor (coe�cient de corelaţie Spearman=0,34, p<0,05), la scala de Iniţiere (coe�cient de corelaţie Spearman=0,3, p<0,05), cu rezultatele obţinute referitor la Memoria de lucru (coe�cient de corelaţie Spearman=0,52, p<0,01) și la capacitatea de Plani�care/organizare (coe�cient de corelaţie Spearman=0,32, p<0,05).

Vârsta s-a corelat și cu Scorul executiv global (coe�cient de corelaţie Spearman=0,36, p=0,01).

Toate corelaţiile au fost direct proporţionale, creșterea vârstei asociindu-se cu scoruri mai ridicate la scalele prezentate, deci cu un grad mai ridicat de disfuncţie executivă.

În ceea ce privește diferenţa pe sexe, grupul feminin a obţinut scoruri mai mici decât grupul masculin cu 9 în ceea ce privește diferenţa între medianele variabilei BRIEF Iniţiere scor T, p=0,014, (având ca parametru 174,5) și cu 5 în ce privește diferenţa între medianele variabilei BRIEF Organizarea materialelor scor T, p=0,022, (având ca parametru 183) (testul Mann Whitney U). La aceste două scale, persoanele de sex masculin prezintă un grad mai ridicat de disfuncţie faţă de persoanele de feminin.

Un alt parametru important pentru care s-au stabilit corelaţii este reprezentat de vârsta de debut a epilepsiei. Diferenţe semni�cative statistic au fost obţinute referitor la scalele de Comutare a atenţiei, Monitorizarea sarcinii și Plani�care/organizare.

Testând diferenţa globală între grupurile variabile Vârsta de debut (ani) în ce privește Comutarea atenţie s-a obţinut, p=0,003 (având ca parametru 13,615 cu 3 g.d.l.) (testul Kruskal-Wallis). Reprezentarea gra�că a scorurilor T la scala de Comutare a atenţiei în funcţie de vârsta de debut a epilepsiei este prezentată în Figura 1.

Figura 1. BRIEF comutarea atenţiei scor T în funcţie de vârsta de debut a epilepsiei

ORIGINAL ARTICLES



Diferenţe semni�cative statistic s-au obţinut prin testarea diferenţei globale între grupurile variabile Vârsta de debut (ani) în ce privește Monitorizarea sarcinii, obţinându-se p=0,028 (având ca parametru 9,078 cu 3 g.d.l.) (testul Kruskal-Wallis). Reprezentarea gra�că a scorurilor T ale scalei Monitorizarea sarcinii în funcţie de vârsta de debut a epilepsiei este prezentată în Figura 2.

Vârsta de debut a epilepsiei a in�uenţat și performanţa la scala de Plani�care/organizare, p=0,004, (având ca parametru 13,129 cu 3 g.d.l.) (testul Kruskal-Wallis) (Figura 3).

La toate cele trei scalele prezentate, vârsta mai mare de debut a epilepsiei s-a asociat cu un grad mai ridicat de disfuncţie executivă.

În ceea ce privește medicaţia antiepileptică, diferenţe semni�cative statistic între grupurile fără medicaţie, cel

cu monoterapie și cel cu politerapie s-au obţinut referitor la Comutarea atenţiei (p=0,02), Inhibiţie (p=0,014) și Memoria de lucru( p=0,003).

Discuţii

Din studiul nostru am constatat faptul că cele mai importante aspecte ale funcţionării executive care sunt identi�cate și raportate de pacienţii epileptici ca �ind afectate sunt Memoria de lucru, Controlul emoţional și Comutarea atenţiei. Proporţia cea mai ridicată de pacienţi au obţinut scoruri semni�cative clinic la scala de Memorie de lucru.

În ceea ce privește in�uenţa factorilor studiaţi asupra rezultatelor testării, vârsta în momentul testării s-a corelat cu rezultatele scalelor de Inhibiţie, Iniţiere, Memorie de lucru, Plani�care/organizare și cu Scorul executiv global. Toate corelaţiile au fost direct proporţionale, semni�când că pe măsură ce vârsta avansează, gradul de afectare a funcţionării executive crește.

Diferenţele legate de sex în ceea ce privește scalele de Iniţiere și Organizare a materialelor vor trebui veri�cate prin studii ulterioare dacă reprezintă o caracteristică speci�că epilepsiei.

Diferenţe semni�cative statistic în funcţie de vârsta de debut a epilepsiei s-au obţinut la scalele de Comutare a atenţiei, Monitorizarea sarcinii și Plani�care/Organizare. La toate cele trei scalele, valorile medianelor au crescut pe măsura creșterii vârstei de debut a epilepsiei. Valorile cele mai ridicate, asociate cu o disfuncţie mai importantă, au fost obţinute la grupul cu debutul epilepsiei peste vârsta de 30 ani.

Rezultate diferite în funcţie de terapie s-au obţinut la mai multe scale: Comutarea atenţiei, Inhibiţie, Memoria de lucru. Gradul cel mai ridicat de disfuncţie a fost înregistrat de grupul cu politerapie, sprijinind ideea efectelor negative ale politerapiei în epilepsie. Utilizarea politerapiei este indicată doar în situaţiile în care nu se obţine un control e�cient al crizelor prin monoterapie, după ce au fost utilizate diferite medicamente antiepileptice, titrate în mod corespunzător până la concentraţia serică optimă.

În literatură, testul BRIEF-A a fost aplicat în mai multe studii referitoare la patologie cerebrală, în special în studii referitoare la traumatisme craniene [8]. În ceea ce privește epilepsia, acest test a fost folosit în studii la copii, având în vedere că există și o variantă de chestionar destinată completării de către părinţi. Nu există studii în literatură care să evalueze disfuncţia executivă la pacienţi epileptici adulţi prin folosirea acestui chestionar.

Figura 2. BRIEF monitorizarea sarcinii scor T în funcţie de vârsta de debut a epilepsiei

Figura 3. BRIEF plani�care/organizare scor T în funcţie de vârsta de debut a epilepsiei

ORIGINAL ARTICLES

Révész et al106


Singurul studiu din literatură care a utilizat testul BRIEF pentru evaluarea funcţiilor executive la adulţi diagnosticaţi cu epilepsie este prezentat în manualul chestionarului BRIEF, �ind un studiu nepublicat. El a fost efectuat de McDonald și Saykin, în 2005, pe un număr redus de 10 pacienţi cu diferite forme de epilepsie. Rezultatele lor au arătat afectarea mai importantă a Memoriei de lucru, similar cu rezultatele studiului nostru, urmată de capacitatea de Plani�care/organizare [9].

Studiile efectuate la copii cu epilepsie arată rezultate similare. Într-un studiu efectuat la copii și adolescenţi cu forme de epilepsie greu tratabile prin aplicarea chestionarului BRIEF, Slick și colab. [10] au identi�cat Memoria de lucru și Plani�carea ca �ind cele mai afectate scale.

Afectarea memoriei de lucru la pacienţi cu epilepsie idiopatică generalizată a fost demonstrată în mai multe studii, efectuate însă tot la copii și adolescenţi. Bailet și Turk [11] au raportat reducerea performanţei memoriei și a vitezei psihomotorii, în condiţiile unei inteligenţe normale și a absenţei leziunilor cerebrale la copii cu epilepsie idiopatică.

Multe studii din literatură demonstrează o afectare mai gravă a funcţionării executive la copii și adolescenţi asociată cu vârsta mai mică de debut a epilepsiei. Aceste rezultate sunt diferite faţă de cele obţinute în studiul nostru. Apariţia epilepsiei la o vârstă mică, la care plasticitatea circuitelor cerebrale este încă mare, poate determina dezvoltarea unor mecanisme compensatoare care nu mai funcţionează în cazul debutului la vârsta adultă. Sunt necesare studii ulterioare efectuate la adulţi pentru con�rmarea acestei ipoteze.

Concluziile studiului nostru arată că cea mai afectată funcţie executivă la pacienţi adulţi cu epilepsie este memoria de lucru. Există mai mulţi factori care in�uenţează disfuncţia executivă, atât factori generali, cât și factori speci�ci legaţi de epilepsie. De existenţa disfuncţiei executive ar trebui să se ţină cont atunci când se efectuează evaluarea periodică a pacientului epileptic.

Mulţumiri: Doamnei Lector Univ. Dr Laura Petra-Visu de la Facultatea de Psihologie și Știinţele Educaţiei a Universităţii Babes-Bolyai Cluj Napoca pentru ajutorul oferit în utilizarea chestionarului BRIEF-A.

Referinţe

1. Lezak DM, Howieson BD, Loring WD. Neuro-psychological assessment. Oxford University Press; 2004, p 611-647.

2. Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ et al. �e unity and diversity of executive functions and their contributions to complex ‘‘frontal lobe’’ tasks: A latent variable analysis. Cogn Psychol 2000;41(1):49-10.

3. Bočková M, Chládek J, Jurák P, et al. Executive functions processed in the frontal and lateral temporal cortices: Intracerebral study. Clin Neurophysiol 2007;118:2625-36.

4. Tuchscherer V, Seidenberg M, Pulsipher D, Lancaster M, Guidotti L, Hermann B. Extrahippocampal integrity in temporal lobe epilepsy and cognition: thalamus and executive functioning. Epilepsy Behav 2010 Apr;17(4):478-82. doi: 10.1016/j.yebeh.2010.01.019. Epub 2010 Feb 24.

5. Henkin Y, Kishon-Rabin L, Pratt H, Kivity S, Sadeh M, Gadoth N. Linguistic processing in idiopathic generalized epilepsy: an auditory event-related potential study. Epilepsia 2003;44(9):1207-17.

6. Commission on Classi�cation and Terminology of the International League Against Epilepsy (1989) Proposal for revised classi�cation of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389-99.

7. Roth RM, Isquith PK, Gioia GA. Behavior Rating Inventory of Executive Function – Adult Version. Professional Manual, PAR 2005.

8. Waid-Ebbs JK, Wen PS, Heaton SC, Donovan NJ, Velozo C. �e item level psychometrics of the behaviour rating inventory of executive function-adult (BRIEF-A) in a TBI sample. Brain Injury 2012;26(13-14):1646-57.doi: 10.3109/02699052.2012.700087. Epub 2012 Aug 9.

9. McDonald BC, Saykin AJ. Behavior Rating Inventory of Executive Function in adults with seizure disorders. 2005. Unpublished raw data.

10. Slick DJ, Lautzenhiser A, Sherman EM, Eyrl K. Frequency of scale elevations and factor structure of the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) in children and adolescents with intractable epilepsy. Child Neuropsychol 2006;12(3):181-9.

11. Bailet LL, Turk WR. �e impact of childhood epilepsy on neurocognitive and behavioral performance: a prospective longitudinal study. Epilepsia 2000;41:426-31.


Rezumat

Obiectiv: Evaluarea modi�cărilor grosimii și volumului macular în glaucomul primitiv cu unghi deschis, pe sectoare și inele maculare, utilizând tomogra�a în coerenţă optică (OCT).

Metodă: Au fost examinaţi 275 de ochi la 138 de pacienţi, 203 ochi la 102 pacienţi diagnosticaţi cu glaucom primitiv cu unghi deschis în diferite stadii evolutive, reprezentând lotul de studiu și 72 de ochi la 36 de pacienţi fără glaucom, reprezentând lotul de control, pe o perioadă cuprinsă între martie 2010 și decembrie 2012. Pacienţii au fost examinaţi la prezentare, toate investigaţiile pentru un pacient �ind efectuate în aceeași zi. Examinarea pacienţilor s-a făcut după un protocol care a inclus: determinarea acuităţii vizuale și a refracţiei, măsurarea presiunii intraoculare prin aplanotonometrie Goldmann, pahimetrie, gonioscopie, câmp vizual computerizat cu perimetrul Octopus 1-2-3, OCT pentru maculă și nervul optic cu tomograful Zeiss Stratus TD- OCT, varianta software 5.01. Măsurarea grosimii și a volumului macular s-a realizat prin modul „fast macular thickness scan” pe o arie cu diametrul de 6mm.

Conform măsurătorilor OCT, rezultatele studiului au arătat că sectorul macular cel mai afectat în glaucom este cel inferior, la nivelul inelului extern.

Cuvinte cheie: macula, glaucom, tomogra�a în coerenţă optică

Introducere

Glaucomul este o afecţiune dobândită, caracterizată prin moartea celulelor ganglionare retiniene produsă prin apoptoză. Studii pe primate și șoareci sugerează că presiunea intraoculară crescută poate � factorul declanșator al evenimentelor celulare care duc la apoptoză [1]. Stratul celulelor ganglionare are un singur rând de celule în afara retinei centrale, iar în maculă sunt până la 10 rânduri de celule ganglionare, cu cea mai mare concentraţie in regiunea parafoveolară [2]. Stratul celulelor ganglionare, împreună cu stratul �brelor nervoase, reprezintă aproximativ 30-45% din grosimea maculară [3]. Pierderea celulelor ganglionare în glaucom duce la scăderea grosimii și implicit a volumului macular, fapt demonstrat de numeroase studii. Aproximativ jumătate din totalul celulelor ganglionare retiniene se găsește în zona maculară, iar măsurarea indicilor maculari de grosime și volum este un bun indicator al modi�cărilor structurale în glaucom. Modi�cările de câmp vizual în glaucom apar când peste 50% din celulele ganglionare sunt deja pierdute [3]. Foveea, regiunea centrală a maculei, este caracterizată de densitatea mare a conurilor și lipsa celulelor ganglionare

ORIGINAL ARTICLES

DISTRIBUŢIA MODIFICĂRILOR MACULARE ÎN GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS

Manasia Daniela1, Voinea Liliana2, Vasinca Ioan Dumitru1

1Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, 2Universitatea Carol Davila, Bucureşti

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Manasia Daniela Spitalul Clinic CF 1 Witing, Strada Plevnei Nr.142-144, Sector 6, Bucureşti E-mail: [email protected] Received: 24.04.2012 Accepted: 30.05.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 107-110

ORIGINAL ARTICLES

Manasia et al108


[2] și nu ar trebui să �e modi�cată în glaucom. Există diverse opinii cu privire la zona centrală maculară în glaucom. OCT este o metodă imagistică ce utilizează lumina cu lungime de undă aproape de infraroșu pentru a scana retina și nervul optic și a devenit o componentă importantă pentru examinarea acestora. [4].

Material şi metodă

Selecţia loturilor de studiuLoturile au cuprins pacienţi cu vârste între 40-78

de ani, fară deosebire de sex. Au fost excluși pacienţii cu acuitate vizuală sub 20/40 cu cea mai bună corecţie, cei cu vicii de refracţie: hipermetropie peste +3 dioptrii sferice, miopie peste -5 dioptrii sferice, astigmatism de peste 2 dioptrii cilindrice, cei cu afecţiuni oculare care pot afecta macula sau nervul optic, de exemplu: retinopatie diabetică, degenerescenţă maculară, ocluzii vasculare, neuropatii. Au fost excluși de asemenea, pacienţii care au fost supuși unei intervenţii chirurgicale oculare, cu excepţia celor cu implant de pseudofac cu acuitate vizuală încadrată în limitele stabilite.

Măsurarea grosimii și volumului macularConform datelor normative ale tomografului

STRATUS OCT, varianta software 5.0.1, zona maculară este subdivizată de 3 cercuri la 1mm, 3mm si 6mm diametru în: zona centrală, inelul intern și inelul extern. Sectoarele maculare sunt superior, inferior, nazal și temporal. Zona maculară este astfel divizată în 9 zone diferite de scanare: zona centrală, inelul intern divizat in 4 sectoare și inelul extern divizat de asemenea în 4 sectoare. Scanarea se realizează pe 6 linii radiare ce se intersectează în fovee, �ecare linie de scanare �ind compusă din 128 scanări individuale [4]. Prin protocolul de analiză al tomografului, grosimea maculară se masoară în µm și volumul macular în mm³ pentru �ecare din cele 9 zone [4].

Analiza statisticăAnaliza statistică a fost efectuată cu programul de

prelucrare statistică R, versiunea 2.15.3. Pentru a determina dacă grosimea și volumul macular diferă între

pacienţii cu ochi normali și cei cu ochi glaucomatoși s-au utilizat testele de semni�caţie statistica Chi-square și p. Rezultatele, măsurate cu un nivel de încredere de 95%, arată că grosimea și volumul macular sunt semni�cativ mai scăzute în ochii glaucomatoși (p<0,01).

Rezultate

Din cei 203 de ochi glaucomatoși, 159 au arătat modi�cări maculare, reprezentând 78,3% din cazuri. Astfel, există o corelaţie puternică între glaucom și modi�cările maculare (Chi-square=89,78, cu mult mai mare decât 3,841 – limita pentru analize statistice cu nivel de încredere de 95%). Analiza comparativă dintre grupul de studiu și grupul de control arată o corelaţie semni�cativă statistic (p<0,01) între modi�cările maculare și glaucom.

Sectoarele maculare în grupul de studiuPentru cei 159 de ochi glaucomatoși care au arătat

modi�cări maculare, cel mai afectat sector a fost cel inferior (57 de cazuri, sau 35,85%), urmat de sectorul temporal (47 de cazuri, sau 29,56%), nazal (29 de cazuri, sau 18,24%) și superior (26 de cazuri, sau 16,35%). Rezultatele sunt prezentate în Figura 1.

Inelele maculare în ochii normali și glaucomatoșiPentru cei 159 de ochi glaucomatoși cu modi�cări

maculare, inelul extern a fost afectat în 107 cazuri, iar

Figura 1. Distributia procentuală a modi�cărilor maculare în glaucom, pe sectoare

Tabelul I. Valorile Minime (Min), maxime (Max) şi medii (Med) pentru grosimea(gm) şi volumul macular (vm) pentru ochii cu glaucom (G) şi pentru ochii normali (N)

Sector Inf Inf Inf Sup Sup Sup Naz Naz Naz Temp Temp TempValori Min Max Med Min Max Med Min Max Med Min Max Med

gm(G) µm 188 243 221,2 183 233 220,7 196 237 217,3 177 238 218,5gm(N) µm 247 292 267,3 262 287 271,4 240 292 267,8 240 277 260,3vm(G) mm³ 0,296 0,382 0,348 0,288 0,366 0,347 0,309 0,373 0,344 0,278 0,375 0,348vm(N) mm³ 0,436 0,459 0,423 0,411 0,451 0,426 0,434 0,459 0,425 0,384 0,435 0,410

Abrevierile folosite în tabel sunt Inf pentru inferior, Sup pentru superior, Naz pentru nazal şi Temp pentru temporal.

ORIGINAL ARTICLES



inelul intern a fost afectat în 52 de cazuri. Aceste rezultate arată că inelul extern este afectat în semni�cativ mai multe cazuri decât inelul intern (Chi-square=19,02, semni�cativ mai mare decât 3,841; p<0,01, ceea ce arată că există o corelaţie semni�cativă statistic între glaucom și modi�cările maculare în inelul extern). Inelul central este cel mai puţin afectat, 197 de ochi din totalul de 203 arată rezultate similare pentru grosimea și volumul macular între ochii normali și glaucomatoși.

Rezultatele măsurătorilor OCT pentru inelul intern, pe sectoare maculare

Măsurătorile maculare arată valori mai mici pentru grosime și volum în grupul de studiu faţă de grupul de control, atât pentru valorile minime și maxime, cât și pentru cele medii, pentru toate sectoarele.

Pentru sectorul inferior grosimea este cuprinsă între 188µm și 243µm, cu o medie de 221,2µm pentru grupul de studiu, iar pentru grupul de control valorile sunt între 247µm și 292µm, cu o medie de 267,3µm. Volumul macular pentru grupul de studiu este între 0,296mm³ și 0,382mm³ cu o medie de 0,348mm³, iar pentru grupul de control valorile sunt cuprinse între 0,436mm³ și 0,459mm³, cu o medie de 0,423mm³.

Pentru sectorul superior grosimea maculară este între 183µm și 233µm cu o medie de 220,7µm pentru grupul de studiu, iar pentru grupul de control valorile sunt între 262µm și 287µm, cu o medie de 271,4µm. Volumul este de asemenea mult mai scăzut pentru grupul de studiu, arătând valori între 0,288mm³ și 0,366mm³, cu o medie de 0,347mm³, comparativ cu grupul de control care este între 0,411mm³ și 0,451mm³, cu o medie de 0,426mm³.

Pentru sectorul nazal grosimea este între 196µm și 237µm, cu o medie de 217,3µm pentru grupul de studiu, în timp ce pentru grupul de control valorile sunt între 240µm și 292µm, cu o medie de 267,8µm. Volumul macular pentru grupul de studiu este între 0,309mm³ și 0,373mm³, cu o medie de 0,344mm³, iar pentru grupul de control valorile sunt cuprinse între 0,434mm³ și 0,459mm³, cu o medie de 0,425mm³.

Pentru sectorul temporal, în grupul de studiu grosimea este între 177µm și 238µm, cu o medie de 218,5µm, iar volumul este între 0,278mm³ și 0,375mm³, cu o medie de 0,348mm³, comparativ cu grupul de control care arată o grosime între 240µm și 277µm, cu o medie de 260,3µm, iar volumul între 0,384mm³ și 0,435mm³, cu o medie de 0,410mm³.

Rezultatele măsurătorilor OCT pentru inelul extern, pe sectoare maculare

Similar cu inelul intern, inelul extern prezintă grosime și volum mai scăzute pentru grupul de studiu faţă de grupul de control, pentru toate sectoarele inelului extern, atât pentru valorile minime și maxime, cât și pentru cele medii.

Pentru sectorul inferior, în grupul de studiu grosimea este între 173µm și 205µm, cu o medie de 191,5µm, iar volumul este între 0,918mm³ și 1,086mm³, cu o medie de 1,017mm³, comparativ cu grupul de control care are grosimea între 215µm și 241µm, cu o medie de 225,9µm, iar volumul între 1,140mm³ și 1,278mm³, cu o medie de 1,191mm³.

În sectorul superior grupul de studiu are grosimea între 186µm și 206µm, cu o medie de 196,1µm, iar volumul între 0,991mm³ și 1,094mm³, cu o medie de 1,041mm³, comparativ cu grupul de control cu o grosime între 212µm și 241µm, cu o medie de 227,1µm, iar volum între 1,128mm³ și 1,307m³, cu o medie de 1,206mm³.

Pentru sectorul nazal grosimea este între 182µm și 197µm, cu o medie de 191,7µm pentru grupul de studiu, în timp ce pentru grupul de control valorile sunt cuprinse între 239µm și 273µm, cu o medie de 251,2µm. Volumul macular pentru grupul de studiu este între 0,996mm³ și 1,046mm³, cu o medie de 1,025mm³, iar pentru grupul de control valorile sunt între 1,226mm³ și 1,437mm³, cu o medie de 1,324mm³.

Pentru sectorul temporal, în grupul de studiu grosimea este între 170µm și 195µm, cu o medie de 186,3µm, iar volumul este între 0,902mm³ și 1,035mm³, cu o medie de 0,992mm³, comparativ cu grupul de control unde grosimea este între 199µm și 234µm, cu o medie de 215,6µm, iar volumul este între 1,050mm³ și 1,278mm³, cu o medie de 1,151mm³.

Tabel II. Valorile Minime (Min), maxime (Max) şi medii (Med) pentru grosimea(gm) şi volumul macular (vm) pentru ochii cu glaucom (G) şi pentru ochii normali (N)

Sector Inf Inf Inf Sup Sup Sup Naz Naz Naz Temp Temp TempValues Min Max Med Min Max Med Min Max Med Min Max Med

Gm(G) µm 173 205 191,5 186 206 196,1 182 197 191,7 170 195 186,3gm(N) µm 215 241 225,9 212 241 227,1 239 273 251,2 199 234 215,6vm(G) mm³ 0,918 1,086 1,017 0,991 1,094 1,041 0,996 1,046 1,025 0,902 1,035 0,992vm(N) mm³ 1,140 1,278 1,191 1,128 1,307 1,206 1,226 1,437 1,324 1,050 1,278 1,151

ORIGINAL ARTICLES

Manasia et al110


Rezultate pentru zona centralăStudiul arată că zona centrală a fost afectată doar

în 6 ochi din grupul de studiu. În toate celelalte cazuri, grosimea și volumul macular au rămas între valori normale chiar și în cazurile de glaucom avansat.

Discuţii

Din masurătorile extinse se constată o scădere netă a indicilor de grosime și corespunzător, de volum, la pacienţii cu glaucom faţă de pacienţii normali. Grosimea și volumul macular sunt semni�cativ mai scăzute în glaucom și pot indica pierderea celulelor ganglionare caracteristică acestei afecţiuni. Sectorul inferior macular este cel mai frecvent afectat, corelându-se cu modi�cările structurale ale acestei afecţiuni. Scăderea volumului macular se corelează cu scăderea grosimii maculare. Măsurătorile ariei centrale arată că zona centrală maculară nu este afectată în glaucom.

OCT permite măsurarea grosimii și volumului macular în ochii normali și ochii glaucomatoși. Studiile arată că grosimea maculară [3,5,6,7], ca și volumul macular [8,9], sunt semni�cativ corelate cu glaucomul; scăderile sunt cu atât mai mari cu cât boala este mai avansată. Datele din studiul curent sunt similare altor studii, atât pentru grosime cât și pentru volumul macular. În ce privește zona centrală maculară, un studiu [3] arată că grosimea maculară scade în glaucom, în timp ce alte studii [9,10] arată valori normale ale grosimii maculare, chiar în stadii avansate de glaucom. Studiul prezent arată că zona centrală maculară nu este afectată în glaucom, parametrii foveali pentru grosime și volum sunt normali, rezultatele �ind similare în grupul de studiu și grupul de control. Rezultatele corespund cu datele anatomice care arată că zona centrală maculară este lipsită de celule ganglionare. Cu privire la sectoarele maculare, cel mai afectat în glaucom este sectorul inferior, rezultatele �ind în accord cu alte studii. Rezultatele arată că inelul extern este cel mai afectat și că există o corelaţie semni�cativ statistică între glaucom și modi�cările maculare la inelul extern, de asemenea similar cu alte studii. Alte studii efectuate cu Spectral Domain OCT, cea mai avansată tehnologie, demonstrează de asemenea că parametrii maculari sunt afectaţi în glaucom [11,12].

Concluzii

Pe baza măsurătorilor OCT, rezultatele acestui studiu arată că sectorul macular cel mai afectat în glaucom este cel inferior, la nivelul inelului extern.

Referinţe

1. Anjana J, Fudemberg S. Primary Open Angle Glaucoma. Duanes Clinical Ophthmology, 2013, chapter 52, page 5327. Duanes Solution, CD-ROM 2013, ISBN: 978-1-4511-9101-1.

2. Milam AH, Smith JE, John SK. Anathomy and Cell Biology of Human Retina. Duanes Clinical Ophthmology, 2013, chapter 1, page 3470. Duanes Solution, CD-ROM 2013, ISBN: 978-1-4511-9101-1.

3. Ştefan C et. al. Macular involvement in glaucoma. Oftalmologia 2008;52:98-101.

4. Bressler NM, Ahmed IIK et. al. �e stratus OCT primer. Essential OCT, Carl Zeiss Meditec AG; 20063-17, ISBN: 0-9721 560 -1-1.

5. Gree�eld Ds, Bagga H, Knighton Rw. Macular thickness changes in glaucomatous optic neuropathy detected using optical coherence tomography. Arch. Ophthalmol 2003;121(1):41-6.

6. Schmidt U. Macular thickness for glaucoma diagnosis. (Abstract), Klin Monbl Augenheilkd 2010;227(12):981-6

7. Giovannini A, Amato G, Mariotti C. �e macular thickness and volume in glaucoma: an analysis in normal and glaucomatous eyes using OCT, Acta Ophthalmol Scand Suppl 2002;236:34-6.

8. Lederer De et. al. Analysis of macular volume in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. (Abstract), Am J Ophthalmol 2003;135(6):838-43.

9. Barisic F, Sicaja AJ, Ravlic MM. Macular �ickness and volume Parameters Measured Using Optical Coherence Tomography (OCT) for evaluation of Glaucoma Patients. Coll Antropol 2012;(36),2:441-5; hrcak.srce.hr/126335.

10. Nakatani Y, Higashide T, Ohkubo S. Evaluation of macular thickness and peripapillary retinal nerve �ber layer thickness for detection of early glaucoma using spectral domain optical coherence tomography. (Abstract) J.Glaucoma 2011;20(4):252-2.

11. Shuman SJ. Spectral Domain Coherence Tomography for Glaucoma (An AOS �esis). Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:426-58.

12. Wong et. al. Macular imaging for glaucoma using spectral domain coherence tomography. Semin Ophthalmol 2012;27:5-6.


Rezumat

Stresul oxidativ pare să �e implicat în numeroase procese patogenetice: carcinogeneză, îmbătrânire, boli degenerative, boli in�amatorii și de metabolism. Scopul acestui articol este de a trece în revistă cele mai importante aspecte ale stresului oxidativ, metodele de măsurare și de tratament.

În ultimii ani a devenit evident faptul că speciile reactive de oxigen sunt implicate atât în �ziologia normală, cât și în procese patogenetice, contribuind la menţinerea stării de sănătate, dar și la producerea bolilor.

Metodele de măsurare ale stresului oxidativ devin din ce în ce mai precise și mai ușor de utilizat în practica medicală curentă.

Tratamentul stresului oxidativ este o arie de cercetare în expansiune. Sunt descoperite molecule noi, dar translaţia de la studii în vitro, la studii clinice este di�cilă și adeseori cu rezultate imprevizibile.

Cuvinte cheie: stres oxidativ, pro-oxidanţi, antioxidanţi, diabet zaharat, terapie antioxidantă

Radicali liberi, surse şi ţinte ale stresului oxidativ

De�niţia stresului oxidativ a fost revizuită în ultimii ani, în prezent �ind considerat un dezechilibru între

reacţiile pro-oxidante și antioxidante, cu două consecinţe: apariţia leziunilor macromoleculare și/sau întreruperea semnalizării și a controlului biologic redox [1,2]. Reacţiile redox implică transfer de electroni: pierderea unuia sau a multor electroni de către un donor se numește oxidare și substanţa respectivă, reducător, iar acceptarea electronilor se numește reducere și substanţa care acceptă, oxidant. Pentru conservarea materiei, aceste reacţii trebuie să se desfășoare în același timp, astfel încât atunci când o substanţă se oxidează, o alta se reduce. O decuplare în acest lanţ de reacţii determină în regnul animal apariţia stresului oxidativ, datorită faptului că viaţa se desfășoară într-un mediu aerob, unde produșii care conţin carbon, hidrogen, nitrogen și sulf sunt oxidaţi, în timp ce oxigenul servește ca acceptor de electroni, �ind în �nal redus la apă [2].

Asemenea reacţii redox stau la baza multiplelor procese chimice intracelulare de biosinteză și reglare. În timp ce din punct de vedere chimic substanţele se împart în reducătoare și oxidante, din punct de vedere biologic acestea sunt antioxidante, respectiv pro-oxidante [3].

Substanţele pro-oxidanteAgenţii pro-oxidanţi sunt substanţe care stimulează

un transfer aberant de electroni în sistemele biologice, ducând la apariţia stresului oxidativ. Pro-oxidanţii determină oxidarea componentelor biologice și interferă

GENERAL REVIEW

PERSPECTIVE ASUPRA STRESULUI OXIDATIV: DE LA FIZIOPATOLOGIE LA ABORDĂRI TERAPEUTICE

Crăciun Anca-Elena1, Niţă Cristina1,2, Hâncu Nicolae1,2

1Departamentul Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Centrul Medical Unirea Cluj Napoca, 2Catedra Diabet, nutriţie şi boli metabolice Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca, România

Adresa pentru corespondenţă: Anca-Elena Crăciun Centrul Medical Unirea Str. Louis Pasteur nr.24, 400349, Cluj-Napoca, Cluj, România Email: [email protected] Received: 01.05.2013 Accepted: 01.06.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 111-118

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 112


cu acţiunea normală a substanţelor antioxidante. Ei se împart în 3 clase [3,4]: radicali liberi [oxigen bi-radical (O2--); radical anion superoxid (O2

¯), oxid nitric (NO-), radical hidroxil (OH-), peroxil (ROO), alcoxil (RO)], derivaţi de oxigen non-radicalici [peroxid de hidrogen (H2O2), peroxid organic (ROOH), aldehidă (HCOR), acid hipocloros (HOCl), ozon (O3), quinone, peroxitrit (ONOOH), disul�t, singlet de oxigen (1O2)] și substanţe thiol-reactive (aldehide conjugate, ex. acroleina; malondialdehide, quinone, epoxizi, Zn2+, Hg2+ și alţi ioni metalici).

Substanţele anti-oxidanteAnti-oxidanţii sunt substanţe care la concentraţii

mici opresc stresul oxidativ prin acceptarea sau donarea de electroni, în funcţie de necesităţi, pentru a închide lanţul de reacţii și a oferi protecţie faţă de oxidanţi. Această de�niţie permite includerea în această clasă a 6 categorii de antioxidanţi: substanţe care închid lanţul de reacţii și oferă protecţie faţă de oxidanţi (vitamina C); substanţe și enzime care elimină sau oferă protecţie contra oxidanţilor [glutathion (GSH) peroxidaza]; agenţi care previn iniţierea reacţiilor de formare a radicalilor (ecrane de protecţie împotriva radiaţiilor, inhibitori ai enzimelor Cyp); substanţe care leagă catalizatori ai oxidării (ex. chelatori ai ionilor metalici); agenţi care contraatacă oxidarea prin reducere (antioxidanţi thiol) și stabilizatori ai macromoleculelor pentru a preveni oxidarea (Zn2+) [1].

În funcţie de structura lor, antioxidanţii acţionează în mediul apos, în citosolul celulei (vitamina C, glutation, tioredoxina) sau în mediul lipidic, la nivel membranei celulare (vitamina E, coenzima Q). Acidul alfa-lipoic este un antioxidant care acţionează atât în mediu apos, cât și în mediu lipidic.

Surse de stres oxidativStresul oxidativ poate � declanșat direct de factori

ambientali și dietetici, de oxidanţi endogeni și de dereglarea reţelelor de semnalizare și control [2].

Cei mai importanţi factori dietetici și ambientali care declanșează stres oxidativ sunt [2]: forţe �zice (lumina vizibilă și ultravioletă, radiaţia ionizantă, sunetul, căldura), oxidanţi și pro-oxidanţi anorganici (reacţii atmosferice, specii reactive de oxigen, specii reactive de azot, ioni metalici din apă și alimente) și oxidanţi și prooxidanţi organici (oxidanţi alimentari, poluanţi organici, pesticide, hidrocarburi halogenate).

Oxidanţii endogeni sunt produși prin generare mitocondrială de oxidanţi, activarea enzimelor de sinteză a oxidului nitric, condiţii proin�amatorii.

Stresul oxidativ poate � produs prin depășirea mecanismelor antioxidante: depleţia substanţelor protective (agenţi fotoprotectori, neutralizatori de radicali), eșecul mecanismelor de protecţie [activitate

insu�cientă a glutathionului (GSH), aprovizionarea defectuoasă a nicotinamid-adenin-dinucleotid-fosfatului [NADPH], insu�ciente vitamine care menţin funcţia sitemului GSH, obezitatea, comportament alimentar nesănătos, fumat, alcool, sedentarism).

Dereglarea reţelelor de semnalizare și control poate determina stres oxidativ prin: semnalizare defectuoasă (thioli oxidaţi sau blocaţi, dereglarea transcripţiei, pierderea controlului reglator al transporterilor, enzimelor și a controlului epigenomic), alterarea structurii celulare (alterarea citoscheletului și a organizării celulare dependente de redox), crearea unor circuite scurte (căi anormale de reducere și oxidare), energie insu�cientă, pierderea reţelelor redox (pierderea ordinii funcţiilor celulare, a interacţiunii intercelulare și a coordonării între organe).

Ţinte ale stresului oxidativ și tipuri de oxidareŢintele biologice cele mai susceptibile pentru

alterare prin stres oxidativ sunt enzimele proteice, membranele celulare (lipidele) și acidul deoxiribonucleic (ADN) [3]. Radicalii responsabili pentru stresul oxidativ, în funcţie de reactivitatea lor, produc leziuni în diferite locuri. Spre exemplu, radicalii hidroxil formaţi în mitocondrie produc leziuni la acest nivel și nu în nucleu, deoarece sunt înalt reactivi în mediul celular și au un timp de viaţă foarte scurt, ceea ce nu le permite să acţioneze la distanţă. Pe de altă parte, hidroperoxilul și peroxidul de hidrogen nu sunt atât de reactivi, putând produce leziuni și la nivelul membranei celulare sau în nucleu. Speciile reactive oxigen produc de asemenea eliberarea calciului din reticulul endoplasmic, ceea ce produce modi�carea potenţialului de membrană la nivelul mitocondriei, producţia de ATP �ind compromisă [5].

Oxidarea lipidelorDeoarece membranele celulare conţin lipide

nesaturate, acestea sunt susceptibile la oxidare, proces numit peroxidare. Acest proces se iniţiază prin atacul produs de o specie reactivă de oxigen, iar procesul se poate propaga la moleculele vecine. Oprirea reacţiei se realizează prin acţiunea antioxidanţilor. Prin aceste reacţii în lanţ se poate produce practic peroxidarea tuturor acizilor grași saturaţi din membrana celulară respectivă. Acizi grași polinesaturaţi sau mononesaturaţi (de exemplu acidul oleic) nu sunt peroxidaţi, dar nu pot opri reacţia în lanţ de peroxidare a acizilor grași saturaţi din membrana celulară respectivă [6,7]. Peroxidarea lipidelor din membrana celulelor epiteliale, dar și din lichidul interstiţial din epiderm și derm, sub acţiunea luminii ultraviolete, joacă un rol important în producerea cancerelor de piele și a îmbătrânirii premature a tegumentului [8].

GENERAL REVIEW



Oxidarea proteinelorProteinele sunt în general enzime, dar și componente

importante ale membranelor celulare. Stresul oxidativ produce peroxidarea, schimbarea structurii terţiare, degradarea și fragmentarea proteinei. Aceste efecte pot � produse de specii reactive de oxigen și specii reactive de azot, având ca efect pierderea funcţiei enzimatice și pierderea funcţiilor celulare, cum ar � modi�carea potenţialului de membrană celulară și modi�carea proteinelor celulare. 3-nitrotirozina este un produs de oxidare a proteinelor care poate � ușor detectat, �ind un marker al leziunilor oxidative ale proteinelor [3].

Oxidarea ADNDeși ADN-ul (acidul deoxiribonucleic) este o

structură stabilă, bine protejată, speciile reactive de oxigen pot interacţiona cu acesta și pot produce câteva tipuri de leziuni: modi�carea bazelor din structura ADN, ruperea unuia dintre lanţurile de ADN sau chiar a amândorura, pierderea de purine, lezarea deoxiribozei, afectarea transcrierii și lezarea sistemului de reparare a ADN-ului [3]. Nu toate speciile reactive de oxigen pot produce efecte negative la acest nivel, majoritatea leziunilor �ind realizate de radicalii hidroxil. Alţi oxidanţi, cum ar � H2O2, în concentraţii �ziologice nu afectează direct ADN-ul, dar au potenţial de producere a altor reactivi, cum sunt radicalii hidroxil. De�citul de micronutrienţi (acidul folic, vitamina B12, B6, C și E, �er sau zinc) poate determina apariţia leziunilor la nivelul ADN-ului asemănătoare cu cele produse de radiaţii [9].

Rolul stresului oxidativ în procesele �ziologice normale

Stresul oxidativ, deși este asociat cu procese dăunătoare și evenimente periculoase, este esenţial pentru existenţa și evoluţia speciilor. Acesta joacă un rol important în diverse procese de adaptare și apărare. Enumerăm în continuare o parte dintre ele:

Reglarea diametrului vascular – s-a demonstrat că speciile reactive de oxigen, implicate în �ziologia vasculară, provin din mitocondrii. Aceste studii s-au realizat prin metode electro�ziologice care au urmărit generarea de specii reactive de oxigen și variaţia diametrul vascular în prezenţa inhibitorilor complexelor mitocondriale și antioxidanţi [10]. Rezultatele au evidenţiat faptul că ROS în cantitate redusă contribuie la activitatea normală a endoteliului. Prezenţa în exces a ROS are drept efect producerea de in�amaţie și leziuni la nivel endotelial.

Senzorul de oxigen – prezenţa oxigenului în anumite concentraţii este o condiţie vitală pentru desfășurarea proceselor �ziologice. Hipoxia induce eliberarea de ROS care declanșează producerea unei molecule numite factor indus de hipoxie-1 (HIF-1), cu rol în stimularea

angiogenezei, �ind astfel îmbunătăţit aportul de oxigen către ţesuturile respective [11].

Rolul ROS în funcţia imună – fagocitele, a�ate în prima linie de luptă împotriva agenţilor patogeni, produc specii reactive de oxigen în exces pentru a distruge microorganismele. Deși acest atac este rapid, reprezintă doar un aspect al imunităţii, deoarece fracţiuni din agenţii patogeni pot trece și prolifera. Limfocitele-T vor prolifera prin prezentarea antigenelor de către fagocite, iar ROS scade pragul de activare al limfocitelor-T [12].

Rolul ROS în �ziologia musculară – mușchiul este un organ care necesită cantităţi mari de energie pentru contracţie, iar producerea ROS la nivel mitocondrial este crescută. În mod normal această producţie este inactivată de către sistemele antioxidante, dar suprasolicitarea duce la epuizarea mecanismelor de neutralizare ale ROS [13]. Activitatea �zică pare să determine creșterea antioxidanţilor circulanţi, ceea ce ar putea explica efectul bene�c al sportului asupra stării generale de sănătate.

Rolul ROS în terapia cancerului – majoritatea agenţilor utilizaţi în terapia anticanceroasă (radiaţii ionizante, agenţi chemoterapeutici) acţionează asupra celulelor canceroase prin creșterea producţiei de ROS. Cancerele mezenchimale (carcinoamele, sarcoamele), care provin din celule progenitoare epiteliale, posedă mecanisme antioxidante mai e�ciente, ceea ce explică faptul că efectele anticancerigene ale medicamentelor sunt blocate. Cercetările actuale încearcă să elucideze mecanismul prin care metforminul (cel mai prescris antidiabetic oral) distruge preferenţial celulele canceroase mezenchimale p53-- de�ciente în antioxidanţi [14].

Rolul stresului oxidativ în reglarea aportului alimentar – în stare oxidată, când rezervele de ATP sunt reduse, se eliberează glicogen din celulele α-pancreatice, se produce lipoliza în ţestul adipos, gluconeogeneza în �cat și apare senzaţia de foame. După ingestia de alimente, în stare „redusă”, sunt refăcute rezervele de energie (ATP), cu producere de insulină la nivel pancreatic, lipogeneză în adipocite, glicogeneză în �cat și mușchi, precum și apariţia senzaţiei de saţietate [15].

Îmbătrânirea se caracterizează prin creșterea stresului oxidativ, activarea complexelor imune și apoptoza celululară.

Rolul stresului oxidativ în boalăÎn obezitate și diabetul zaharat tip 2 se vorbește

despre „gluco-lipotoxicitate”, termen ce de�nește faptul că acizii grași liberi și glucoza în exces pot avea efecte negative asupra celulelor. Hiperglicemia crește stresul oxidativ prin auto-oxidarea gliceraldehidelor, activarea

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 114


proteinkinazei C, procesul de glicare, precum și producerea de metilglioxal și sorbitol și fosforilarea oxidativă [16]. Excesul de acizi grași liberi determină insulinorezistenţă periferică și acumulare de grăsime în alte ţesuturi decât cele adipoase, cum ar � �catul, pancreasul și inima, determinând disfuncţia acestor organe. La nivelul adipocitelor excesul de glucoză și acizi grași saturaţi crește producţia de specii reactive de oxigen și activează transcripţia NF-kB, determinând consecutiv in�amaţie, prin producerea de citokine proin�amatorii. Acestea din urmă produc adeziunea monocitelor și chemotaxis. În plus, acizii grași nesaturaţi joacă la nivel adipocitar un rol antioxidant, prin activarea sistemelor dependente de receptorul nuclear PPAR-γ (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor) [17]. Stresul oxidativ nu pare să crească incidenţa diabetului zaharat, dar este implicat în producerea complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat. De asemenea, sunt din ce în ce mai multe evidenţe care indică faptul că stresul oxidativ este veriga care leagă obezitatea de disfuncţia endotelială și riscul crescut de apariţie a aterosclerozei și a bolilor cardiovasculare. De�citul de thiamină (vitamina B1) este implicat în creșterea stresului oxidativ și participă la declanșarea proceselor patologice implicate în producerea bolilor cronice [18]. Studiile au con�rmat faptul că pacienţii cu diabet zaharat au un de�cit de thiamină [19].

Importanţa stresului oxidativ în producerea bolii Alzheimer este ilustrată prin numeroase studii. Stresul oxidativ precede apariţia �lamentelor de nero�brile și a plăcilor senile, patognomonice pentru această boală. Nu se știe exact cum este declanșat acest stres oxidativ, dar mecanismele par a � legate de reacţiile redox în care sunt implicate metale, cum sunt �erul și cuprul [20].

Infecţiile virale și bacteriene cresc stresul oxidativ, acesta �ind mecanismul prin care organismul se protejează faţă de invazia agenţilor patogeni [21]. Se pare că la pacienţii infectaţi cu HIV, trataţi cu doze mari de medicamente antiretrovirale, stresul oxidativ este mult mai mare decât la cei infectaţi fără tratament sau la martori [22].

Radicalii de oxigen și cei de azot joacă un rol important în patologia infertilităţii. La bărbat este dovedit faptul că stresul oxidativ compromite calitatea și funcţionalitatea spermei, dar la femei mecanismul direct prin care stresul oxidativ afectează ovulul este neclar [23].

Metode de măsurare a stresului oxidativ

Prezenţa stresului oxidativ poate � evidenţiată și cuanti�cată prin 7 metode [24]: 1) măsurarea directă a radicalilor liberi (prin metoda electron spin resonance

sau chemoluminiscenţă), 2) măsurarea biomoleculelor modi�cate prin stres oxidativ (proteine nitrate, proteine oxidate, lipide oxidate sau tioli oxidaţi), 3) consumul de compuși antoxidanţi (albumina, vitamina C, vitamina E, acid uric, bilirubina), 4) măsurarea capacităţii antioxidante a plasmei, 5) consumul de cofactori ai enzimelor antioxidante (seleniu, cupru), 6) activitatea enzimelor antioxidante (catalaza, superoxid dismutaza, glutathion peroxidaza/reductaza) și 7) măsurarea nivelului de mieloperoxidază (enzimă eliberatîă de neutro�le).

Deși măsurarea directă a radicalilor liberi pare metoda preferată, este o metodă extrem de di�cilă, mai ales datorită instabilităţii acestora. De aceea, mulţi cercetători utilizează măsurarea activităţii enzimelor antioxidante care se referă în general la determinarea activităţii catalazei și superoxid dimutazei [25]. În plus, există metode care pot testa capacitatea antioxidantă a unor molecule și extracte alimentare. Unii markeri ai stresului oxidativ pot � detectaţi mai ușor în anumite ţesuturi, celule, urină sau sânge. Există și aparate care combină 2 metode de măsurare (de exemplu Analizor biochimie FORM OX Callegari, care combină metoda determinării radicalilor liberi și metoda detectării nivelului de antioxidanţi).

Pentru a determina dacă o celulă este afectată de stresul oxidativ, se poate măsura starea de oxidare a glutathionului. Glutathionul este o moleculă de dimensiuni reduse, care se oxidează pentru a proteja celula de stresul oxidativ, de aceea măsurarea cantităţii de glutahtion oxidat este o metodă frecvent utilizată pentru a vedea dacă o celulă este sănătoasă sau supusă stresului oxidativ. La �nalul anului 2012 a fost publicat însă un studiu care a arătat că celulele depozitează glutationul oxidat în vacuole și acesta nu rămâne liber în citoplasmă. Cercetătorii germani au dezvoltat o metodă nouă de măsurare a glutathionului prin intermediul unui biosenzor, care spre deosebire de metodele anterioare, unde celula trebuia distrusă, de această dată procesul este urmărit în timp real, în celula vie [26]. Tot acest studiu a evidenţiat faptul că prin măsurarea stresului oxidativ prin determinarea cantităţii de glutathion oxidat, statusul oxidativ din citoplasmă nu este cuanti�cat corect. Acest studiu atrage atenţia asupra faptului că toate rezultatele studiilor referitoare la stresul oxidativ cuanti�cat prin această metodă trebuie reconsiderate.

Abordare terapeutică

Rolul terapiei antioxidante în menţinerea sănătăţii, precum și în prevenirea și tratarea unor boli sau în scăderea mortalităţii a fost intens cercetat, iar rezultatele

GENERAL REVIEW



au fost de cele mai multe ori contradictorii. O meta-analiză publicată în 2007 [27] a avut ca obiectiv evaluarea rolului suplimentelor antioxidante asupra mortalităţii, în trialuri de prevenţie primară sau secundară publicate până în 2005, în care s-au administrat pe cale orală: beta-caroten, vitamina A, vitamina C, vitamina E sau seleniu, în monoterapie sau în diverse asocieri. După o selecţie riguroasă a trialurilor au fost incluse în meta-analiză 68 de studii clinice la care au participat 232.606 adulţi. Rezultatele au evidenţiat faptul că beta-carotenul în monoterpie crește semni�cativ mortalitatea, dar în asociere cu alţi antioxidanţi nu duce la creșterea semni�cativă a mortalităţii. După excluderea studiilor cu risc mare de eroare și a celor în care s-a administrat seleniu, creșterea mortalităţii a devenit din nou semni�cativă în cazul administrării beta-carotenului (monoterapie sau în asociere). Vitamina A și vitamina E în monoterapie sau în asociere cu alţi anti-oxidanţi nu in�uenţează mortalitatea, dar după excludere studiilor cu risc mare de eroare și a celor în care s-a administrat seleniu, aceste vitamine, în monoterapie sau în asociere cu alţi antioxidanţi, au crescut semni�cativ mortalitatea. Administrarea de vitamina C nu in�uenţează mortalitatea. În schimb, analizarea trialurilor în care s-a administrat seleniu în monoterapie sau în asociere cu alţi antioxidanţi au arătat o scădere semni�cativă a mortalităţii [27].

În aprilie 2013 a fost publicat o recenzie cu privire la terapia antioxidantă în bolile cardiovasculare [28]. Studiile realizate până în prezent cu �avonoizi, vitamina C sau vitamina E nu au reușit să dovedească vreun bene�ciu pentru cei cu afecţiuni cardiovasculare. De perspectivă pentru acești pacienţi ar � antioxidanţii cu acţiune la nivel mitocondrial (denumiţi platoquinone) conjugaţi cu un cation penetrant [29]. Aceștia previn oxidarea cardiolipinei mitocondriale și previn apoptoza indusă de peroxid și necroza produsă de ROS.

Pentru o lungă perioadă de timp s-a crezut că prin consum de suplimente alimentare antioxidante poate � prevenită apariţia cancerelor. Aceste teorii nu sunt susţinute de studiile clinice, de fapt date noi sugerează faptul că prea mulţi antioxidanţi duc la progresia tumorală [14]. Numeroase trialuri care au utilizat terapii antioxidante cu beta-caroten, vitamina A, vitamina C, vitamina E și seleniu nu au putut demonstra protecţia faţă de apariţia cancerelor gastrointestinale sau prelungirea supravieţuirii [30]. Vitamina E este utilă în prevenirea peroxidării lipidelor (protejează membranele celulare) [31], lăsând însă descoperite celelalte căi de producere ale stresului oxidativ. Fitopolifenoli, cum ar � rottlerina, curcumina, resveratrolul și mangiferina se

pare că interferă cu procesele de activare ale NF-kB [6,32]. La șobolani, curcumina se pare că oferă protecţie hepatocitelor faţă de acţiunea nocivă a alcoolului [33].

Eritropoetina (EPO) este în prezent intens studiată, făcând parte din noua generaţie de substanţe antioxidante cu potenţial terapeutic. EPO este o glicoproteină produsă în primul rând în rinichi și joacă un rol antioxidant important la nivelul membranei mitocondriale. Iniţial s-a numit hemopoietină, �ind responsabilă de dezvoltarea unor noi eritrocite. Eritropoetina umană recombinată (rhEPO) este aprobată pentru tratarea anemiei, dar se pare că are acţiune și asupra creierului, �catului și aparatului cardio-vascular, având potenţial terapeutic și în tratarea bolii Alzheimer sau a insu�cienţei cardiace [34].

În complicaţiile cronice ale diabetului, acidul alfa-lipoic s-a dovedit a � util în terapia patogenetică [35]. Glucoza din sânge poate trece prin membrana celulelor endoteliale prin GLUT1, într-o manieră independentă de insulină. Hiperglicemia intracelulară induce hiperproducţia de specii reactive de oxigen la nivelul mitocondriei, aceasta �ind prima etapă în patogeneza complicaţiilor cronice ale diabetului.

Acidul alfa-lipoic (ALA) a devenit un component frecvent întâlnit în formulele de multivitamine și suplimentele anti-îmbătrânire, are efect antioxidant, chelator de metale, reface nivelul intracelular de glutathion ce scade cu vârsta și este un medicament bine cunoscut pentru tratarea și prevenirea polineuropatiei diabetice [36-41]. Deși cunoscut iniţial ca antioxidant, efectele sale trec dincolo de acest aspect, �ind în prezent studiată acţiunea sa în in�amaţie, hipertensiune și boli vasculare [42]. Acidul alfa-lipoic, considerat iniţial o vitamină, și-a pierdut acest statut când s-a dovedit că poate � sintetizat endogen, la nivelul mitocondriei, �ind cofactor în metabolismul energetic, dar în procesul de îmbătrânire și în bolile cronice (de exemplu, diabetul zaharat) sinteza sa este redusă. Este sigur în doze moderate și se pare că în concentraţii mai mari decât cele obșinute prin producţie endogenă are efecte bene�ce asupra sănătăţii care sunt susţinute și de către metaboliţii săi.

Dieta vestică rareori aduce un aport su�cient de ALA, �ind necesară suplimentarea. În cazul în care dorim să prevenim, să tratăm sau să vindecăm o boală, trebuie utilizate medicamente cu substanţa activă respectivă (de exemplu acid alfa-lipoic), deoarece suplimentelor alimentare nu li se pot atribui proprietăţi de tratare, prevenire sau vindecare ale unei afecţiuni [43].

Tiamina (vitamina B1) este o vitamină hidrosolubilă, �ind indispensabilă organismului uman, dar neputând � sintetizată de către acesta. Suplimentarea este necesară când consumul intern este crescut (în cadrul bolilor

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 116


cronice, cum este diabetul zaharat) sau când dieta este dezechilibrată (bogată în lipide procesate, glucide ra�nate și săracă în legume, fructe și cereale integrale). Deși există multe preparate de vitamină B1, benfotiamina (forma liposolubilă a thiaminei) are cea mai bună biodisponibilitate [44,45]. Complicaţiile cronice ale diabetului apar datorită produșilor de glicare avansată (AGE) a proteinelor, ca urmare a hiperglicemiei cronice [46]. Benfotiamina s-a evidenţiat ca un produs e�cient în blocarea producerii AGE, dovedind în studii experimentale că poate preveni producerea complicaţiilor cronice ale diabetului [47,48]. Teoretic, dacă am putea opri formarea acestor produși de glicare avansată, am putea preveni apariţia complicaţiilor, indiferent de nivelul glicemiei [49]. Efecte bene�ce prin reducerea stresului oxidativ la nivel endotelial au fost observate și la adulţi non-diabetici, dar fumători, cărora li s-a administrat benfotiamină [50].

Numeroase studii au demonstrat faptul că benfotiamina atenuează efectele nocive ale hiperglicemiei asupra rinichiului, nervilor, inimii, vaselor de sânge și retinei. De aceea, administrarea benfotiaminei la pacienţii cu diabet zaharat este importantă, oferind suport funcţional tuturor organelor [51].

Concluzii

În domeniul stresului oxidativ și al terapiei antioxidante s-au efectuat numeroase cercetări, multe din acestea sunt în curs de desfășurare și ne aduc tot mai multe date despre mecanismele de acţiune, metodele de măsurare ale stresului oxidativ și noii agenţi terapeutici. În prezent, stresul oxidativ poate � cuanti�cat cu ușurinţă, în condiţii de ambulator (utilizând spre exemplu Analizorul biochimie FORM OX Callegari). În ceea ce privește metodele de tratament, translaţia de la studii in vitro, la condiţii in vivo pe animale și mai apoi la om este di�cilă, de multe ori cu rezultate impredictibile. Trebuie să �m atenţi la extrapolarea rezultatelor obţinute în studii cu administrare de medicamente, la suplimentele alimentare, care deși au aceeași substanţă activă, concentraţia acesteia este mai redusă. Până în prezent benfothiamina și acidul alfa lipoic și-au dovedit e�cienţa și siguranţa ca medicamente în tratamentul afecţiunilor, printre care și complicaţiile cronice ale pacienţiilor cu diabet zaharat.

Bibliogra�e

1. Jones DP. Rede�ning oxidative stress. Antioxid Redox Signal 2006;8:1865-79.

2. Ross C, Caballero B, Cousins RJ et al. Defenses Against Oxidative Stress in Modern Nutrition in Health and Disease – 11th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

3. Kohen R, Nyska A. Oxidation of Biological Systems: Oxidative Stress Phenomena, Antioxidants, Redox Reactions, and Methods for �eir Quanti�cation. Toxicol Pathol 2002;30:620-50.

4. Jones DP. Radical-free biology of oxidative stress. Am J Physiol Cell Physiol 2008;295:C849-C868.

5. Burton GJ, Jauniaux E. Oxidative stress. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25(3):287-99.

6. Livrea MA, Tesoriere L, Pintaudi AM et al. Oxidative Stress and Antioxidant Status in P-�alassemia Major: Iron Overload and Depletion of Lipid-Soluble Antioxidants. Blood,1996;88(9):3608-14.

7. Cyberlipid Center – Resource Site for Lipid Studies – Introduction to lipid peroxidation. http://www.cyberlipid.org/perox/oxid0007.htm#1

8. Filipe P, Morlière P, Silva JN, et al. Plasma Lipoproteins as Mediators of the Oxidative Stress Induced by UV Light in Human Skin: A Review of Biochemical and Biophysical Studies on Mechanisms of Apolipoprotein Alteration, Lipid Peroxidation, and Associated Skin Cell Responses. Oxid Med Cell Longev 2013;2013:285825.

9. Ames BN. DNA damage from micronutrient de�ciencies is likely to be a major cause of cancer. Mutat Res 2001;475:7-20.

10. Liu Y, Zhao H, Li H et al. Mitochondrial sources of H2O2 generation play a key role in �ow-mediated dilation in human coronary resistance arteries. Circ Res 2003;93(6):573-80.

11. Guzy RD, Schumacker PT. Oxygen sensing by mitochondria at complex III: the paradox of increased reactive oxygen species during hypoxia. Exp Physiol 2006;91(5):807-819.

12. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol Rev 2002;82(1):47-95.

13. Berzosa C, Cebrian I, Fuentes-Broto L et al. Acute exercise increases plasma total antioxidant status and antioxidant enzyme activities in untrained men. J Biomed Biotech 2011:540458.

14. Watson J. Oxidants, antioxidants and the current incurability of metastatic cancers. Open Biol 2013;3(1):120144. doi:10.1098/rsob.120144.

15. Corkey BE, Shirihai O. Metabolic master regulators: sharing information among multiple systems. Trends in Endocrinology and Metabolism 2012;23(12):594-601.

16. Robertson AP. Chronic oxidative stress as a central mechanism for glucose toxicity in pancreatic islet beta cells in diabetes. J Biol Chem 2004;279(41):42351-4.

GENERAL REVIEW



17. Han CY, Kargi AY, Omer M et al. Di�erential e�ect of saturated and unsaturated free fatty acids on the generation of monocyte adhesion and chemotactic factors by adipocytes: dissociation of adipocyte hypertrophy from in�ammation. Diabetes 2010;59(2):386-96.

18. Karuppagounder SS et al. �iamine de�ciency induces oxidative stress and exacerbates the plaque pathology in Alzheimer’s mouse model. Neurobiol Aging 2009;30(10):1587-1600.

19. Page GL, Laight D, Cummings MH. �iamine de�ciency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease. Int J Clin Pract 2011;65(6):684-90.

20. Perry G, Cash AD, Smith MA. Alzheimer Disease and Oxidative Stress. J Biomed Biotechnol 2002;2:120-3.

21. Alfadda AA, Sallam RM. Reactive Oxygen Species in Health and Disease. BioMed Research International 2012; 2012:936486.

22. Mandas A, Iorio EL, Congiu MG et al. Oxidative imbalance in HIV-1 infected patients treated with antiretroviral therapy. J Biomed Biotech 2009;2009:749575.

23. Agarwal A, Aponte-Mellado A, Premkumar BJ, Shaman A, Sajal Gupta. �e e�ects of oxidative stress on female reproduction: a review. Reprod Biol Endocrinol 2012;10:49.

24. Bala C, Coca M. Metode de investigare în nutriţie şi bolile metabolice în Tratat de diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, vol.1, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2010

25. Cell Biolabs, INC. A Review of Various Oxidative Stress Testing Methods http://www.cellbiolabs.com/news/review-various-oxidative-stress-testing-methods

26. Helmholtz Association of German Research Centres. Role of oxidative stress in diseases needs to be re-evaluated: Preventive detention for oxidizing agents. ScienceDaily, 17 Dec. 2012. www.sciencedaily.com/releases/2012/12/121217102653.htm

27. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud L, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in Randomized Trials of Antioxidant Supplements for Primary and Secondary Prevention: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2007;297(8):842-57.

28. Taverne YJ, Bogers AJ, Duncker DK and Merkus D. Reactive Oxygen Species and the Cardiovascular System. Oxid Med Cell Longev 2013;2013:862423.

29. Skulachev MV, Antonenko YN, Anisimov VN, et al. Mitochondrial-targeted plastoquinone derivatives. E�ect on senescence and acute age-related pathologies. Curr Drug Targets 2011;12(6):800-26.

30. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud L, Simonetti R, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant

supplements for primary and secondary prevention. JAMA 2007;297:842-57.

31. Tsai JH, Chen HW, Chen YW, Liu JY, Lii CK. �e protection of hepatocyte cells from the e�ects of oxidative stress by treatment with vitamin E in conjunction with DTT. J Biomed Biotech 2010;2010:486267.

32. Maioli E, Greci L, Soucek K et al. Rottlerin inhibits ROS formation and prevents NFB activation in MCF-7 and HT-29 cells. J Biomed Biotech. 2009;2009:742936.

33. Samuhasaneeto S, �ong-Ngam D, Kulaputana O, Suyasunanont D, Klaikeaw N. Curcumin decreased oxidative stress, inhibited NF-κB activation, and improved liver pathology in ethanol-induced liver injury in rats. J Biomed Biotech 2009;2009:981963.

34. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, Shang YC. Oxidative stress: biomarkers and novel therapeutic pathways. Exp Gerontol 2010;45(3):217-34.

35. Ceriello A. New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a „causal” antioxidant therapy. Diabetes Care 2003;26(5):1589-96.

36. Tankova T, Koev D, Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study). Rom J Intern Med 2004;42(2):457-64.

37. Ziegler D. �ioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review. Treat Endocrinol 2004;3(3):173-89.

38. Golbidi S, Badran M, Laher I. Diabetes and Alpha Lipoic Acid. Front Pharmacol 2011;2:69.

39. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995;38:1425-33.

40. Reljanovic M, Reichel G, Rett K et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Free Radic Res 1999;31:171-9.

41. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7- month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999;22:1296-301.

42. Petersen K. Alpha-lipoic acid as a dietary supplement: Molecular mechanisms and therapeutic potential. Biochim Biophys Acta 2009;1790(10):1149-60.

43. Guvernul României. Ordonanţă privind producerea, importul şi comercializarea suplimentelor alimentare.

GENERAL REVIEW

Crăciun et al 118


Capitolul IV, articolul 11, aliniatul 2. În temeiul art.108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 1 pct. II, poz.2 din Legea nr. 274/2010

44. Geyer J, Netzel M, Bitsch I et al. Bioavailability of water- and lipid-soluble thiamin compounds in broiler chickens. Int J Vitam Nutr Res 2000;70(6):311-6.

45. Greb A, Bitsch R. Comparative bioavailability of various thiamine derivatives after oral administration. Int J Clin Pharmacol �er 1998;36(4):216-21.

46. Yamagishi S, Maeda S, Matsui T, Ueda S, Fukami K, Okuda S. Role of advanced glycation end products (AGEs) and oxidative stress in vascular complications in diabetes. BBA 2012;1820(5):663-71.

47. Hammes HP, Du X, Edelstein D et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med 2003;9(3):294-9.

48. Beltramo E, Berrone E, Tarallo S, Porta M. E�ects of thiamine and benfotiamine on intracellular glucose metabolism and relevance in the prevention of diabetic complications. Acta Diabetol 2008;45:131-41.

49. Lin J, Alt A, Liersch J, Bretzel RG, Brownlee M. Benfotiamine Inhibits Intracellular Formation of Advanced Glycation End Products in vivo. Diabetes 2000;49 (Suppl1) (A143):583.

50. Stirban A, Nandrean S, Kirana S, Götting C, Veresiu IA, Tschoepe D. Benfotiamine counteracts smoking-induced vascular dysfunction in healthy smokers. Int J Vasc Med 2012;2012:968761.

51. Balakumar P, Rohilla A, Krishan P, Solairaj P, �angathirupathi A. �e multifaceted therapeutic potential of benfotiamine. Pharmacol Res 2010;61(6):482-8.

COMMUNICATION



Rezumat

În ianuarie 2011, după ani lungi de liniște, s-a diagnosticat în cabinetul nostru primul caz primul caz de rujeolă în judeţul Satu Mare.

Următoarele 15 luni de activitate au fost dedicate lichidarii epidemiei prin identi�carea focarelor de boală, luarea măsurilor de combatere în focar și prevenirea bolilor contagioase prin efectuarea vaccinărilor pro�lactice în colectivitate.

Epidemia a însemnat pentru noi un motiv pentru analiza unor fenomene etice, chiar �lozo�ce, un punct de plecare pentru studierea individului și comunităţii, respectiv a fenomenelor sociale.

Cuvinte cheie: rujeola, rubeola, epidemiologie, etica medicală

Introducere

Izbucnirea și succesiunea epidemiilor de-a lungul epocilor reprezintă un capitol important al istoriei medicinei.

Epidemiile sunt repere importante ale civilizaţiei, cu implicaţii multiple sociale, economice, demogra�ce. Rolul medicului în epidemii era nesemni�cativ până în epoca iluminismului. Astfel, în timpul marii epidemii de ciumă din 1666 medicii chiar au părăsit Londra,

neavând nicio obligaţie o�cială faţă de oamenii bolnavi [1].

„Sapere aude” („Indraznește să gândești”) scrie Kant în cunoscutul său eseu, iar �lozoful berlinez Moses Mendelson susţine toleranţa și diversitatea culturală. În perioada iluministă medicii devin mai răspunzători de soarta sănătăţii publice, ei încep să pătrundă și în zonele rurale în timpul epidemiilor și foametei. În aceste condiţii, participarea numeroasă a medicilor în revoluţia franceză era �rească [2].

Rhazes este cel care diferenţiază pentru prima dată bolile de piele infecto-contagioase în secolul IX.

De-a lungul secolelor XVI-XVII numeroase epidemii izbucnesc în continentul nou descoperit. De pe teritoriul Mexicului, variola, rujeola, parotidita, holera, se răspândesc în toată America Centrală, unde mortalitatea printre localnicii nepregătiţi imunitar era foarte crescută.

După apariţia statisticilor, dar înainte de introducerea vacccinării, 90% dintre copii sub 15 ani contractau rujeola, boala cauzând 2 milioane decese anual, potrivit datelor publicate de OMS [3].

Vaccinul împotriva rujeolei apare în anii 1960, iar prin anii 1970 apar vaccinurile polivalente measles-rubella (MR), sau measles-mumps-rubella (MMR) [4].

În România s-a introdus vaccinarea antirujeolică de rutină în anul 1979. Acest vaccin conţinea virus rujeolic

COMMUNICATION

ETICA ABORDĂRII BOLILOR INFECŢIOASE ÎN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE. EPIDEMIA DE RUJEOLĂ ŞI RUBEOLĂ DIN 20112012

Horber Orsolya, Zilahi Károly

Praxis Dr. Horber-Dr. Zilahi

Adresa pentru corespondenţă: dr. Orsolya Horber Bixad, jud. Satu Mare, str. Principală nr. 475 Tel: 0261806045 Email: [email protected] Primit: 12.02.2013 Acceptat: 15.05.2013 Med Con June 2013, Vol 8, No 2, 119-122

COMMUNICATION

Horber et al 120


viu atenuat. Mai târziu, în 2004 s-a introdus vaccinul MMR cu indicaţia imunizării copiiilor în vârstă de 12-15 luni. Din anul 2005 s-a introdus imunizarea cu a doua doză copiilor din clasa I.

Descrierea epidemiei de rujeolă şi rubeolă din 2011-2012

În anii 2011-2012 s-au succedat în zona Oaș câteva episoade epidemice succesive: epidemia de rujeolă în martie 2011, cea din septembrie-octombrie 2011, epidemia de rubeolă în toama-iarna 2011 și primele două luni ale anului 2012.

În data de 12 ianuarie se prezintă primul caz suspect de rujeolă, declararea s-a efectuat în 13 ianuarie 2011. Întâmplarea sau epidemia a făcut ca acest băiat de 9 ani, care este primul caz în judeţul Satu Mare după ani lungi de liniște și lipsă a acestei boli, să �e în evidenţele praxisului nostru. Copilul făcea parte din două colectivităţi: familia și clasa a IV-a din Școala Generală din localitate. Ancheta epidemiologică precizează contaminarea în perioada vacanţei de iarnă, în timpul sărbătorilor, singurul contact receptiv �ind fratele de 10 ani al copilului. După vaccinarea fratelui cu MMR pe data de 14 ianuarie 2011, familia s-a mutat în casa de munte a unor rude. Începând cu data de 17 ianuarie, fratele primului copil prezintă simptome nespeci�ce, febră și rush nespeci�c. Copilul bolnav a fost consultat de către medic din două în două zile, menţinându-se legatura telefonică cu părinţii. Cazul a fost diagnosticat drept rujeolă forma ușoară, sau reacţie postvaccinală. Copii au fost izolaţi, trataţi și începând cu 23 ianuarie starea generala a amândorura devine favorabilă, urmată de vindecare. Focarul a fost asanat. Concomitent cazului descris, în acea perioadă se imunizau elevii claselor I-IV din Școala Generală, cu vaccin MMR.

Cazurile descrise mai sus au ramas izolate, în localitate ne�ind diagnosticat niciun bolnav de rujeolă timp de 60 zile.

În martie 2011 apar în zona Oașului mai multe focare de rujeolă. Transportul copiilor cu microbuze la grădiniţă și școală a favorizat propagarea bolii. Numărul copiilor infectaţi crește în primavara-vara 2011, un rol important în propagarea maladiei avându-l aglomeraţiile, precum și picnicurile de 1 Mai și sărbătorile de sfârșit de an școlar. În acea perioadă școala nu a fost închisă, însă s-a anulat o vizită a elevilor claselor V-VIII la Teatrul de Nord din Satu Mare.

În timpul epidemiilor din 2011-2012 de rujeolă, respectiv rubeolă, s-au conturat trei întrebări:

„Dacă este corectă schema de vaccinare?”Potrivit OMS schema de vaccinare împotriva

rujeolei diferă de la o ţară la alta. În ţările cu sistem

sanitar bine organizat prima doză se efectuează la 12-15 luni, a doua doză la interval de 1 lună sau la intrare în colectivitate [3].

Schema de vaccinare este corectă în cazul vaccinărilor de rutină.

Alt caz din această epidemie: copil vaccinat în martie 2011 la 12 luni, mama de 20 ani bolnavă de rujeolă în mai 2011 infectează și copilul de 14 luni, care trece prin rujeolă după două luni de la administrarea vaccinului MMR. Când este prezentă o epidemie de rujeolă, a doua doză trebuie efectuată la o lună de la prima administrare.

„Dacă este indicată vaccinarea în focare în cazul epidemiilor?”

Studiu de caz: copii de clasa a III-a, colegi al unuia care a contactat rujeola, au fost vaccinaţi cu MMR, fără a ţine cont de antecedentele vaccinale. În următoarele zile unii copii au prezentat simptome nespeci�ce de rujeolă; medicii aveau de ales între două posibilităţi: �e era vorba de o formă ușoară de rujeolă ca urmare a contagiunii anterioare, �e de o reacţie postvaccinală. Înclinăm spre ultima variantă; incidentul totuși i-a determinat pe părinţi să creadă că a existat o legătură între vaccinare și simptomele pe care le-au prezentat copiii lor.

„Dacă raportul cost-e�cenţă este rentabil?”.Categoric, da, vaccinarea este mult mai ieftină faţă

de costurile spitalizării în cazul îmbolnăvirii sau în cazul posibilelor complicaţii.

Cazurile de rujeolă au dispărut lent din localitate în timpul vacanţei, pentru ca mai târziu, în toamna-iarna 2011, să apară a doua epidemie, cea de rubeolă. Ultimul eveniment legat de aceasta a fost externarea unui copil de 14 ani de la Clinica de Boli Infecţioase din Cluj, care a prezentat o rubeolă complicată.

Discuţii

Am remarcat aspecte importante și chiar interesante în cazul celor două epidemii.

Primul caz de rujeolă în judeţul Satu Mare nu a fost sursa de infecţie a epidemiei din zonă, el �ind izolat și focarul controlat; având în vedere perioada de incubaţie a rujeolei, el nu a transmis boala, în localitate apărând următorul caz abia în 22 martie 2011 (când apar deja focare multiple).

Rujeola poate cauza complicaţii grave, chiar deces, rubeola �ind considerată o boală infecţioasă mai ușoară. În practica noastră unii copii cu rujeolă și adulţii au prezentat complicaţii respiratorii și au fost internaţi în spital, însă complicaţia cea mai gravă a fost în cazul unui copil de 14 ani care prezenta encefalită după o rubeolă

COMMUNICATION



complicată, el �ind transferat și tratat la Spitalul Universitar din Cluj.

Epidemia a însemnat pentru noi și un motiv pentru analiza unor fenomene etice și sociale. Concret, epidemia se poate analiza numai la nivel de comunitate și nu la nivelul individului.

Probabilitatea ca în Oaș să apară rujeola în timpul și spaţiul respectiv este determinată de boală, probabilitatea de a nu apare �ind mult mai mică decât a apariţiei.

În judeţul Maramureș în lunile anterioare au fost înregistrate mai multe cazuri, zona �ind limitrofă, boala apare și în zona Oaș, accentuată de fenomenul obiceiurilor de Crăciun și Anul Nou (migraţia unor grupuri de colindători) din zona Maramureș.

Pe de altă parte, o caracteristică a zonei o reprezintă migraţia pentru muncă în străinătate. În perioada 2008-2011 au fost raportate în Franţa mii de cazuri de rujeolă. De sărbatorile de iarnă mulţi părinţi și multe familii se întorc în zona Oașului, accelerând astfel și migraţia bolilor între ţările europene.

Dosare medicale vechi și noiÎn timpul epidemiei, anamneza vaccinală a fost

înregistrată și solicitată de Direcţia de Sănătate Publică. O mare parte a însemnărilor medicale s-a efectuat în perioadele în care evidenţa bolnavilor nu era încă destul de clară, utilizarea acestor �șe medicale �ind di�cilă.

Pe parcursul activităţii noastre medicale s-au conturat trei întrebări: „Dacă există o metodă sigură și coerentă prin care se ţinea evidenţa pacienţilor și identi�carea acestora?”, „Dacă există certitudinea că diagnosticul sau boala respectivă, dar și vaccinul au fost înregistrate pacientului astfel identi�cat?”, „Dacă s-au înregistrat toate diagnosticele?”

Migraţia îngreunează și ea evidenţa clară a bolilor și vaccinarilor; ar � necesară o cooperare mai strânsă a medicilor din diferite ţări europene.

Individ și comunitate, acoperirea vaccinalăPunctul lui Achille al controlului bolilor infecţioase

îl reprezintă vaccinarea și aplicarea programelor de imunizare în România, dar și în Europa.

Vaccinarea este precară. La aceasta contribuie migraţia permanentă și necontrolabilă a populaţiei, când copii sunt incluși sau omiși din sistemul de sănătate al ţării europene sau a României sau/și de heterogenitatea acoperirii vaccinale din cauza rezistenţei unor comunităţi, sau din ignoranţă.

Teama nejusti�cată de reacţii adverse reprezintă o problemă de educaţie și comunicare. Cazul unei publicaţii a provocat și el o părere eronată asupra legăturii vaccinului MMR și autism [5].

Raportarea incorectă a efectuării vaccinurilor este un fenomen prezent în România. Rămășiţele anilor de

comunism încă se regăsesc; să �i medic în anii dictaturii a fost o sarcină di�cilă, doctorii erau supranormaţi și sub o supraveghere permanentă, în consecinţă erau obligaţi să-și găsească propria cale pentru a se conforma cerinţelor statului, dar concomitent trebuiau să lupte să satisfacă nevoile pacienţilor. Lipsurile anilor de dictatură erau exacerbate de metodele de control și constrângere. Această stare de fapt ar putea explica cazurile de infecţii cu HIV și hepatită virală din timpul ultimilor ani de comunism.

Comunicarea, mobilizarea socială și educaţiaComunicarea corectă privind bene�ciile, eventualele

reacţii adverse, managementul clar al percepţiilor și preconcepţiilor privind vaccinările, poate reprezenta un punct de plecare în controlul bolilor infecţioase.

Medicul curant lucrează în acest sens în relaţia medic-pacient. Educaţia, care nu este numai responsabilitatea medicului, reprezintă singura modalitate în care oamenii își vor însuși drepturile și accesul lor la sistemul de sănătate sau vor înţelege bene�ciile vaccinării. Ar � de preferat solicitarea avizului epidemiologic obligatoriu la intrarea în colectivitate și în clasa I. În mai multe ţări europene vaccinarea nu este obligatorie, însă rămâne o condiţie a intrării în colectivităţile de copii.

EgalitateaÎn România toţi copii au dreptul la vaccinare

gratuită. Programul naţional de vaccinări este obligatoriu, totuși nimeni nu pare să se asigure de acest lucru, doar medicii sunt controlaţi privind numărul de vaccinuri utilizate.

Asumarea responsabilităţii; negarea responsabilităţiiForţarea medicilor să-și asume responsabilitatea în

cazul epidemiilor de boli contagioase a fost o practică în timpul dictaturii. Astfel de frustrări și temeri sunt prezente uneori și în zilele noastre și se datorează faptului că medicii, în special medicii de familie, sunt constant sub observaţie, �ind veri�caţi cu privire la numărul vaccinurilor administrate.

Responsabilitatea este �e individuală – a pacienţilor sau a părinţilor, �e a comunităţii – a autorităţilor, care nu par să aibă o concepţie uniformă sau un management uniform în ceea ce privește educaţia corectă a populaţiei.

Cauzalitate, probabilitate-�lozo�a epidemieiDacă Francis Bacon este iniţiatorul empirismului

modern și a metodei inductive, Davis Hume introduce și abordează cauzalitatea, probabilitatea. În metodele epidemiologice folosim atât observaţia, analiza și comparaţia, cât și cauzalitatea, respectiv probabilitatea, însă la nivele diferite. Morabia folosește termenul de interferenţă cauzală [6]. ”Efectul este întotdeauna precedat de cauză?” Potrivit lui Morabia metoda cauză-

COMMUNICATION

Horber et al 122


efect este valabilă în bacteriologie (inoculare de bacil Koch și tuberculoza), dar la nivel de comunitate cauzalitatea epidemiologică este probabilistică [6].

Medicul se a�ă într-o dublă situaţie: bolnavul infecţios necesită o relaţie medic-pacient; ca și în alte cazuri managementul cazului individual cuprinde anamneza, examenul obiectiv și tratamentul individualizat. Dar medicul este și medicul comunităţii, efectuând în cazul epidemiilor depistarea precoce și izolarea bolnavilor, anchetarea epidemiologică a focarelor de boală, luarea măsurilor de combatere în focare, catagra�eri, vaccinari și statistici (statistica însemnând deja cifre, nu bolnavi individuali).

“Societatea deschisă” al lui Karl Popper reprezintă acele societăţi în care sunt garantate libertatea gândirii și libera confruntare a ideilor. Astfel ajungem la dictonul latin de la început a lui Kant «Sapere aude».

Analizand și comunicând sincer, clar, respectând etica profesiei și neavând temeri în sfârșit după comunism privind responsabilitatea sau responsabilizarea medicului, vom putea lucra împreună pentru scăderea

mortalităţii în rujeolă, sau pentru creșterea acoperirii vaccinale. Este vorba însă de o muncă în echipă între politic, autorităţi de stat și regionale, sistem sanitar și comunitate.

Referinţe

1. Szumowski V. Az orvostudomany tortenete, Budapest, 1939, p.422.

2. Outram D. Panorama Iluminismului, Editura All, Bucureşti, 2008, p.267.

3. Global Measles and Rubella Strategic Plan 2012-2020, www.who.int/topics/measles

4. Duin N, Sutcli�e J. Az orvoslas tortenete, Medicina Konyvkiado Rt, Budapest, 1993, p.155.

5. Dyer C. Lancet retracts Wake�eld’s MMR paper, BMJ 2010(2);340:c696. doi: 10.1136/bmj.c696

6. Morabia A. Epidemiological causality(Abstract), History and Philosophy of the Life Sciences 2005;(27),3-4,365-79.


Rezumat

Piero della Francesca, este probabil, cel mai venerat pictor italian al perioadei sale. În fresca „Învierea”, Piero își face autoportretul sub forma soldatului adormit, cu capul înclinat în sus și înapoi, expunând tiroida, masa tumorală �ind clar vizibilă. În polipticul Misericordia, autoportretul lui Piero prezintă același formaţiune, care trădează un posibil chist ductal tireoglos. „Madonna însărcinată” prezintă semne de gușă incipientă pe gâtul ei subţire. Gusa este adesea observată în picturile renascentiste și din Bourgogne, din Italia, Elveţia și Europa de Nord. Autoritatea ecleziastică nu a eliminat astfel de scene, dar a interzis execuţia de tablouri ca acestea și chiar a schimbat ideea că omul cu gușă este rău.

Cuvinte cheie: Piero della Francesca, pictor, frescă, tiroidă, gușă, chist ductal tireoglos

Piero della Francesca (circa 1415-12 octombrie 1492) a fost un pictor al Renașterii timpurii. După cum mărturisește Giorgio Vasari în lucrarea lui, „Vieţile Artiștilor”, pentru contemporani a fost cunoscut de asemenea și ca matematician și geometru. Piero della Francesca este acum, probabil, cel mai venerat pictor italian al perioadei sale, dar celebritatea lui este destul de recentă, în secolul al XVII-lea �ind aproape uitat și abia în secolul al XX-lea puritatea lui austeră și stăpânirea

desăvârșită asupra luminii și culorii au devenit pe deplin apreciate [1]. Pictura lui a fost caracterizată prin umanismul senin, utilizarea de forme geometrice și prin perspectivă. Piero s-a născut în orașul Santo Sepolcro (Sansepolcro) din Toscana de azi, ca �u al lui Benedetto de’ Franceschi, un comerciant și a Romanei di Perino da Monterchi, membră a familiei nobile �orentine și toscane Franceschi. El a fost, cel mai probabil, încredinţat ca ucenic pictorului local Antonio di Giovanni d’Anghiari, pentru că în documentele de plată ale vremii este consemnat faptul că lucra cu Antonio în 1432 și în mai 1438. În afară de aceasta, el a intrat cu siguranţă în contact cu activitatea unora dintre artiștii din Siena, activi în Santo Sepolcro în timpul tinereţii sale, ca de exemplu, Sassetta. În 1439 Piero a primit, împreună cu Domenico Veneziano, plata pentru munca la frescele bisericii Sant’Egidio, în Florenţa, acum pierdute. În Florenţa el trebuie să � întâlnit maeștri de renume, precum Fra Angelico, Luca della Robbia, Donatello și Brunelleschi. Clasicismul frescelor lui Masaccio și portretele sale maiestuoase din Santa Maria del Carmine au fost pentru el o sursă importantă de inspiraţie. Cea mai mare parte a vieţii și-a petrecut-o în orășelul Sansepolcro și deși comenzile l-au purtat în statele din apropiere, munca sa nu a avut expunerea similară multora dintre marii săi contemporani [1]. Datarea lucrărilor sale nedocumentate este di�cilă,

MEDICINE AND ART

PATOLOGIA TIROIDIANĂ REFLECTATĂ ÎN ARTA LUI PIERO DELLA FRANCESCA

Bumbuluţ Călin1, Koren Rumelia2, Bumbuluţ Andrei3, Oprea Andrea4

1SCM dr Bumbuluţ-dr Balaj, Satu Mare, România, 2Departmentul de Patologie, Spitalul Hasharon, Petah Tikva şi Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea Tel-Aviv, Israel, 3Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea Oradea, România, 4Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, România

Adresa pentru corespondenţă: Dr. Bumbuluţ Călin Satu Mare, str. Bobocului UK 30-440258 Email: [email protected] Primit: 01.04.2013 Acceptat: 10.05.2013 Med Con June 2013 Vol 8, No 2, 123-126

MEDICINE AND ART

Bumbuluţ et al 124


deoarece stilul său pare să � rămas la fel de-a lungul anilor.

La fel ca mulţi artiști de dinainte și după el, Piero însuși s-a inclus în lucrările sale. În primul tablou �nalizat în 1455-1456, intitulat „Întâlnirea lui Solomon cu Regina din Saba”, Piero este în al doilea rând, purtând o tocă neagră (Figura 1). Gușa sa, parţial acoperită de guler, este mai puţin clară decât în următoarele două tablouri.

„Învierea” (Figura 2) este o frescă pictată în jurul anului 1463-1465. Deși documentele lipsesc, Residenza, sala de ședinţe comunală în care a fost pictată, a fost returnată de către autorităţile �orentine cetăţenilor din Santo Sepolcro, Toscana. Conform tradiţiei și prin comparaţie cu gravurile în lemn care ilustrează „Viaţa Pictorilor” a lui Vasari, soldatul adormit în armură maro la dreapta lui Hristos este un autoportret a lui Piero. Artistul este portretizat între soldaţii romani adormiţi, sprijinindu-se de mormântul lui Isus. Piero se pictează pe el însuși (soldatul central) adormit la mormânt, cu capul ridicat înapoi, în poziţia de „hiperextensie”, parcă pentru a face vizibilă tiroida. Faţa lui este trasă, pleoapele închise, cu ochii ușor ieșiţi în afară, sprâncenele pline. O um�ătură rotundă, netedă, în mijlocul gâtului se extinde la marginea interioară a sternocleidomastoidianului stâng (Figura 3).

Polipticul „Misericordia” (Figura 4), conservat în Pinacoteca Comunale din Sansepolcro, Toscana, Italia, este una dintre cele mai timpurii opere ale lui Piero della Francesca. Panoul central prezintă motivul comun al Fecioarei Îndurării sau Madonna della Misericordia.

Panoul portretizează gestul protector plin de milă al Fecioarei, învăluindu-și credincioșii în mantia ei.

Piero rezolvă di�cultatea de a picta pe un fond solid aurit, solicitat de patroni, prin plasarea membrilor îngenuncheaţi ai confreriei (care au comandat piesa de altar), în spaţiul tridimensional realist creat de mantia Fecioarei, un spaţiu asemănător absidei unei biserici. De subliniat, Fecioara este prezentată ca având dimensiuni mai mari decât personajele umane, o tradiţie în pictura medievală. Piero este al doilea om din dreapta, sub mantia Fecioarei Maria (Figura 5). Aceași formaţiune se vede clar; la momentul respectiv avea 40 de ani. Știm că Piero a renunţat la pictură la 56 de ani, deoarece începuse să orbească, conform descrierii lui Vasari, în „Vieţile pictorilor”. Vasari menţiona că Piero suferea și de un tremor al mâinilor. Totuși, deși ar � renunţat la pictură în ultimii ani, remarcile lui Vasari că ar � orbit trebuie să �e puse la îndoială, deoarece în 1485 el își termina tratatul despre solidele regulate, cu o dedicaţie folosind scrisul propriu lui Guidobaldo da Montefeltro, �ul și moștenitorul ducelui Federico. În cazul în care tumora ar fost un „nodul toxic”, acesta ar � fost responsabil de tremorul lui Piero, dar nu și pentru problemele sale oculare. Dacă Piero avea boala Graves, ar � trebuit să �e exoftalmic. Dacă gușa lui Piero era malignă, el ar � murit mai devreme, deși tumorile tiroidiene maligne pot avea o creștere lentă. Formaţiunea bine de�nită de la nivelul liniei mediane a gâtului este prea sus situată și prea centrală pentru a � o leziune de glandă tiroidă, cea mai probabilă explicaţie pentru masă �ind un chist benign de duct tireoglos. Cea mai comună localizare pentru un chist tireoglos este linia mediană sau ușor

Figura 1. „Întâlnirea lui Solomon cu Regina din Saba”, Piero della Francesca, c. 1452-1466, San Francesco, Arezzo; frescă

Figura 2. „Învierea”, de Piero della Francesca, c. 1463-1465, Museo Civico, Sansepolcro; frescă

MEDICINE AND ART



deplasat lângă linia mediană, între istmul glandei tiroide și osul hioid, sau chiar deasupra osului hioid. Chisturile de tireoglos sunt asociate cu o incidenţă crescută a ţesutului tiroidian ectopic. Chistul canalului tireoglos ridică multe probleme de diagnostic diferenţial, evidente chiar și în picturile renascentiste. Astfel, H.E. Emson îl contrazice pe

L. Bondenson a�rmând că autoportretul lui Piero della Francesca din polipticul „Misericordia” trădează un chist de duct tireoglos și nu o gușă, datorită dimensiunii și locaţiei [2,3]. În acest caz, orbirea lui Piero, tremorul său din ultima parte a vieţii și în ultima instanţă decesul lui nu ar � avut nicio legătură [4].

Figura 4. Polipticul „Misericordia”, de Piero della Francesca, c. 1460–1462,

Pinacoteca Comunale din Sansepolcro, Toscana, Italia; panoul principal central, ulei şi tempera pe panou

Figura 5. Polipticul „Misericordia”, de Piero della Francesca, detaliu

Figura 3. „Învierea”, de Piero della Francesca, detaliu

Figura 6. „Madonna del Parto”, de Piero della Francesca, c 1457–1460, Muzeul Madonna del Parto,

Monterchi, Italia; frescă detaşată

MEDICINE AND ART

Bumbuluţ et al 126


„Madonna del Parto” („Madonna Însărcinată”) (Figura 6) este numele unei reprezentări iconice a Fecioarei Maria ca �ind însărcinată, care s-a dezvoltat în Italia, în special în Toscana, în secolul al XIV-lea. Cea mai vestită lucrare care prezintă acest subiect este fresca pictată de Piero della Francesca, terminată în jurul anului 1460. Este găzduită de muzeul Madonna del Parto din Monterchi, Toscana, Italia. Piero della Francesca a terminat-o în șapte zile de lucru, folosind culori de primă calitate, inclusiv o mare cantitate de albastru ultramarin obţinut din lapis lazuli importat din Afganistan de către Republica Veneţiană. Fresca oferă detalii demne de comentarii (Figura 7). Fecioara prezintă semne de gușă incipientă la nivelul gâtului ei subţire – o condiţie tipică a locuitorilor ţării, care contractau boala prin folosirea doar a apei de ploaie. Probabil acest lucru se datorează faptului că della

Francesca a folosit un model toscan, care s-a întâmplat să aibă o gușă, o condiţie caracteristică la poalele Apeninilor, munţii din centrul Italiei. De fapt, gușa este adesea observată în picturile Renașterii din Italia, Elveţia și Europa de Nord [5,6]. Ce l-a motivat pe della Francesca să dorească să picteze guși? Poate că el a rezolvat problema perspectivei în pictură și a fost capabil să reprezinte „așa cum vede ochiul” [6].

În acel timp „gușile alegorice” au fost folosite pentru a identi�ca diavoli și personaje vicioase precum torţionarii și acoliţii lor [6]. Autoritatea ecleziastică nu a eliminat scene ca acestea, dar a interzis execuţia de astfel de tablouri și chiar a schimbat ideea că cine are gușă este un om rău.

Piero și-a făcut testamentul în 1487; �ind necăsătorit și fără copii, și-a lăsat averea fraţilor săi și urmașilor acestora. Cinci ani mai târziu, la 12 octombrie 1492, a murit în propria sa casă, �ind înhumat în mormântul familiei din abaţia Sansepolcro. Însemnarea privind moartea sa poate � văzută în Palazzo, acum muzeul orașului și galerie de artă, unde sunt expuse picturile sale superbe ale Învierii.

Referinţe

1. Cavendish M. Introduction to Piero Della Francesca Artist life. http://blog.arto�egendindia.com/2013/02/introduction-to-piero-della-francesca.html

2. Ferriss JB. �e Many Reasons Why Goiter Is Seen in Old Paintings. �yroid 2008;18(4):387-93.

3. Emson HE. �yroid swellings in Renaissance art. J R Soc Med 2004;97:311.

4. Târcoveanu E, Niculescu D, Cotea E, Vasilescu A, Crumpei F, Ferariu D, Palaghia M, Dorobăţ D. �yroglossal duct cyst. Jurnalul de Chirurgie 2009;1(5),45-51.

5. Vescia FG, Basso L. Goiters in the Renaissance. Vesalius 1997;3(1):23-32.

Figura 7. „Madonna del Parto”, de Piero della Francesca; detaliu

Professor Dr. Alexandru Cosăcescu (1887–1951) 127

IN MEMORIAM

Profesor Dr. Alexandru Cosăcescu (1887–1951)

Desprinsă din trunchiul comun chirurgical şi ortopedic, Chirurgia şi Ortopedia Pediatrică a reprezentat un domeniu în continuu progres. Principiul fundamental al chirurgiei şi ortopediei pediatrice este acela de a nu compara copilul cu un adult în miniatură. În ţara noastră, merite deosebite în dezvoltarea specialităţii le-a avut prof. Cosăcescu, publicând primul curs de chirurgie infantilă din România.

S-a născut în 1887, în comuna Pogoanele, judeţul Buzău. A absolvit Liceul „Sf. Sava” din Bucureşti, apoi Facultatea de Medicină din Bucureşti. A fost extern şi intern prin concurs la Spitalele Eforiei din Bucureşti, apoi la Spitalul de Copii. Şi-a desăvârşit pregătirea chirurgicală ca preparator şi asistent în clinicile profesorilor �oma Ionescu şi Amza Jianu. Obţine titlul de docent în chirurgie generală în 1924, iar între 1925 şi 1927 lucrează la Spitalul Colentina. În 1926, devine unul din secretarii de redacţie ai revistei „Chirurgia”, periodic al Societăţii Române de Chirurgie, fondată în 1897 de către �oma Ionescu. În 1928 devine conferenţiar de Terapeutică Chirurgicală la Facultatea de Medicină din Bucureşti. În 1932 se transferă la Iaşi ca profesor de Patologie Externă (1932-1938), apoi ca profesor de clinică chirurgicală la Clinica I Chirurgie a Spitalului „Sf. Spiridon”. S-a remarcat printr-o activitate ştiinţi�că deosebită publicând peste 40 de lucrări ştiinţi�ce. A intrat în practica clinică „semnul furculiţei” al lui Cosăcescu (dunga vasomotorie), tehnică originală de apreciere a circulaţiei super�ciale la membrele inferioare gangrenate, prin care se determina nivelul la care trebuie efectuată amputaţia pentru ca bontul să rămână viabil: se gratează membrul pelvin de sus în jos, în zona irigată dermogra�smul este pozitiv, în zona neirigată este negativ, pielea devenind palidă. Este cunoscut, de asemenea, procedeul de reducere sângerândă a fracturilor dia�zare cu dublă impactare centro-centrală.

Are contribuţii în tratamentul chirurgical al tuberculozei coloanei vertebrale, întrebuinţând grefonul costal în osteosinteza vertebrală şi grefonul „în consolă” pentru tratamentul tuberculozei suboccipitale; rahisinteza prin operaţia Cosăcescu a fost larg întrebuinţată.

Este autorul a două monogra�i de valoare: „Tumori şi distro�i osoase” şi „Afecţiuni osoase. In�amaţii. Fracturi” (1948). În 1942 revine la Bucureşti ca profesor de chirurgie infantilă şi ortopedie la Spitalul de Copii. Între 1943-1944 este preşedintele Societăţii Române de Chirurgie.

IN MEMORIAM

Koren et al 128


Datele biogra�ce seci nu pot cuprinde dimensiunea su�etului medicului Alexandru Cosăcescu. Un episod revelator şi emoţionant este „cruciada copiilor” din saloanele Spitalului de Copii, la începutul deceniului 4 al secolului XX: în acei ani, tratamentul displaziilor de şold presupune imobilizarea coapselor în abducţie forţată sub anestezie, dar copii neînţelegând rostul tratamentului se baricadează în saloane, refuzând vizitele medicale. Profesorul Cosăcescu, în loc să folosească mijloacele de educaţie ale vremii, apelează la un alt pacient-copil, simţind că acesta poate vorbi pe limba celorlaţi copii; „negocierile” in�uenţate cu abilitate şi discreţie de către profesor, duc la deschiderea uşilor saloanelor şi reluarea vizitelor.

Modestia profesorului, empatia faţă de copii, talentul de chirurg şi de inovator al tehnicilor medicale, urmărirea cazurilor uneori ani de zile, cu implicare în dezvoltarea nu numai �zică dar şi umană a copiilor, a in�uenţat decisiv vieţile multora dintre aceştia, iar modelul de viaţă al profesorului a croit după chipul lui medici-oameni. Unii dintre ei pot depune mărturie acum, la atâţia ani de la acele evenimente, pacientul-copil de atunci, ajungând azi la rândul său să deschidă o fereastră în timp spre cel care a fost omul Alexandru Cosăcescu, pentru a nu se pierde portretul lui din galeria medicilor care au onorat această profesie şi care trebuie să �e onoraţi la rândul lor prin păstrarea în memoria noastră.

Profesorul Cosăcescu s-a stins din viaţă pe 15 decembrie 1951, dar rămâne în amintirile tuturor copiilor trataţi şi vindecaţi de el, relatările noastre �ind cele care îl vor păstra viu şi pentru generaţiile următoare.

Dr. Koren Rumelia, Dr. Bumbuluţ Călin

Referinţe:

1. Târcoveanu E, Romanescu C, Liţu M. 125 de ani de învăţământ medical superior la Iaşi Ctitorii prestigiului. http://ro.scribd.com/doc/110743890/CTITORII-prestigiului-125-de-ani-de-inv%C4%83%C5%A3%C4%83mant-medical-superior-la-Ia%C5%9Fi-Eugen-Tarcoveanu-ed-Constantin-Romanescu-ed-Mihai-Litu-ed-Edit pp 289-290

129

Art. 1. – Educaţia medicală continuă, denumită în continuare EMC, reprezintă o parte a conceptului mai larg de dezvoltare profesională continuă în domeniul medical, denumit în continuare DPC și constă în totalitatea activităţilor plani�cate de pregătire teoretică și practică desfășurate de medici în vederea dobândirii, menţinerii sau îmbunătăţirii nivelului de cunoștinţe, abilităţi și atitudini profesionale, în scopul creșterii nivelului de performanţă în �ecare domeniu de specialitate, a unei practici medicale de înaltă calitate și a garantării siguranţei pacientului.

Art. 2. – Managementul activităţilor de EMC este realizat de Colegiul Medicilor din România prin Programul naţional de educaţie medicală continuă, în conformitate cu procedurile prevăzute în prezenta decizie, cu directivele și recomandările Uniunii Europene (UE) sau cu înţelegerile și recunoașterile mutuale ale creditelor, stabilite cu Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști/Consiliul European de Acreditare a Educaţiei Medicale Continue (UEMS/EACCME), precum și cu alte autorităţi ori organisme profesionale medicale europene și naţionale implicate, prin natura funcţionării lor, în activităţile de educaţie sau dezvoltare profesională continuă a medicilor.

Art. 3. – (1) Activităţile de EMC sunt cuanti�cate prin unităţi de creditare, denumite credite EMC.

(2) Creditele EMC se acordă prin raportare la timpul efectiv petrecut în activitatea de EMC. Pentru o oră efectivă de activitate de EMC se acordă cel mult un credit EMC. Pentru o zi de activitate efectivă se acordă maximum 6 credite EMC. Echivalenţa cu sistemele de creditare anterioară este: un credit EMC este egal cu o oră de EMC.

(3) Creditele obţinute de medici în urma participării la activităţile de EMC contribuie la alcătuirea punctajului profesional al medicului.

(4) Evaluarea punctajului profesional al medicului se face periodic, la un interval calculat calendaristic de 5 ani.

(5) Prin excepţie, pentru medicii care au împlinit vârsta legală de pensionare prevăzută de lege, procedura evaluării se face și anual, în baza cererii de prelungire a activităţii.

Art. 4. – (1) Numărul minim de credite EMC pe care un medic trebuie să le acumuleze în vederea evaluării profesionale periodice este de 200, pe parcursul a 5 ani, stabilite la data evaluării, sau de 40, anual, în cazul medicilor pensionari care solicită avizul anual pentru prelungirea activităţii.

(2) Participarea la activităţile de EMC trebuie să �e preponderent în domeniul de specialitate. Se admite ca maximum o treime din punctajul minim să �e reprezentată de activităţi educaţionale din alte domenii medicale decât specialitatea de bază.

(3) În mod obligatoriu, cel puţin o treime din creditele EMC necesare trebuie să �e reprezentată de participări la cursuri.

Art. 5. – (1) Fiecare membru al Colegiului Medicilor din România are obligaţia de a participa la programul de EMC și de a cumula cel puţin numărul de credite EMC stabilit.

(2) În cazul în care nu realizează numărul minim de credite EMC în termenul prevăzut la art. 3 alin. (4), medicul se suspendă din exercitiul profesiei conform legii, până la realizarea numărului de credite respectiv.

PROFESSIONSELF-REGLEMENTATION OF

DECIZIA NR. 1 DIN 18.01.2013 PRIVIND STABILIREA SISTEMULUI PROCEDURAL DE EVALUARE A ACTIVITAŢILOR DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ A MEDICILOR, PRECUM ŞI A CRITERIILOR ŞI NORMELOR DE ACREDITARE, RESPECTIV CREDITARE A FURNIZORILOR ŞI FORMELOR DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

În temeiul art. 406,414 şi 431din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modi�cările şi completările ulterioare,

Consiliul Naţional al Colegiului Medicilor din România decide:

SELF-REGLEMENTATION

130


Constatarea si comunicarea intră in atributia biroului executiv al colegiului teritorial.

Art. 6. – (1) Membrii Colegiului Medicilor din România au obligaţia de a ţine evidenţa propriului punctaj profesional.

(2) Colegiul Medicilor din România, prin structurile de specialitate ale colegiilor teritoriale, face calcularea, evaluarea și veri�carea respectării obligaţiilor impuse de art. 4 și 5, în următoarele situaţii:

a) la avizarea anuală;b) cu ocazia judecării abaterilor disciplinare;c) după împlinirea vârstei de pensionare, dacă se

solicită avizul anual pentru prelungirea activităţii;d) la cerere, conform prevederilor legale care impun

calcul de punctaj pentru participare la concursuri și examene;

e) la transferul dintr-un colegiu teritorial în altul;f ) ori de câte ori consiliul judeţean al colegiului

teritorial consideră necesar.Art. 7. – Acreditarea furnizorilor și creditarea

formelor de EMC organizate de aceștia se fac de către Colegiul Medicilor din România la nivel naţional.

Art. 8. – (1) Procedurile standard de creditare a formelor de EMC, respectiv de acreditare a furnizorilor de EMC constituie baza de elaborare și aplicare a Programului naţional de educaţie medicală continuă al Colegiului Medicilor din România și sunt prevăzute în Anexele nr. 1 și 2, care fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2) Cererea-tip de creditare a formelor de EMC, cererea-tip de acreditare a furnizorilor de EMC, precum și �șa publicaţiei pentru înscrierea furnizorului în Nomenclatorul publicaţiilor medicale agreate de Colegiul Medicilor din România sunt prevăzute în Anexele nr. 3, 4 și 5, care fac parte integrantă din prezenta decizie.

(3) Modelul-tip de prezentare a unui program de formare profesională continuă creditabil ca EMC este

prevăzut în Anexa nr. 6, care face parte integrantă din prezenta decizie.

(4) Modelul-tip de certi�cat de absolvire și modelul-tip de certi�cat de participare sunt prevăzute în anexele nr. 7 și 8, care fac parte integrantă din prezenta decizie.

(5) Modelul-tip de formă de evaluare a evenimentului EMC este prevăzut în anexa nr. 9, care face parte integrantă din prezenta decizie.

Art. 9. – Colegiul Medicilor din România ţine evidenţa formelor de EMC creditate și publică un raport anual al acestora.

Art. 10. – Colegiul Medicilor din România va evidenţia activitatea deosebit de bună a furnizorilor în dezvoltarea EMC prin acordarea unor premii anuale de excelenţă.

Art. 11. – Biroul executiv al Colegiului Medicilor din România, la propunerea Departamentului Profesional-știinţi�c, poate decide, după caz, respingerea creditării unei manifestări educaţionale sau retragerea calităţii de furnizor de EMC, în cazul încălcării dispoziţiilor art.5 lit.j, art.6 alin.(2) și (3), art.12 alin.(1) și (3), art.16 alin.(2) din Anexa nr.1, sau a art.8 din Anexa nr.2.

Art. 12. – La data intrării în vigoare a prezentei decizii, se abrogă Decizia Consiliului Naţional al Colegiului Medicilor din România nr.2/2009 privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfecţionare profesională a medicilor, a criteriilor și a normelor de creditare a formelor de educaţie medicală continuă, precum și a normei și criteriilor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă, publicată în Monitorul O�cial al României, Partea I nr. 199 din 30/03/2009

Art. 13. – Prezenta decizie se publică în Monitorul O�cial al României, Partea I.

Președintele Colegiului Medicilor din România,Vasile Astărăstoae

SELF-REGLEMENTATION

131


Art. 1. – Colegiul Medicilor din România creditează ca forme de educaţie medicală continuă, denumite în continuare forme de EMC, formele de învăţământ postuniversitar medical uman, formele de educaţie medicală permanentă, precum și manifestările și activităţile cu caracter știinţi�c.

Art. 2. – Formele de învăţământ postuniversitar medical uman cuprind:

a. forme de EMC propriu-zise, reprezentate de cursurile de învăţământ postuniversitar şi de cursurile de învăţământ postuniversitar la distanţă;

b. alte forme de învăţământ postuniversitar, creditate ca titluri şi cali�cări profesionale ce se adaugă la creditarea EMC pentru calculul punctajului medicului, reprezentate de: specializarea prin rezidenţiat, specializarea într-o nouă specialitate în afara celei de bază, dobândirea de atestate de studii complementare, masterat și/sau doctorat.

Art. 3. – Formele de educaţie medicală permanentă sunt reprezentate de cursurile de educaţie permanentă sau formare continuă medicală, ateliere de formare profesională continuă și stagii practice de perfecţionare profesională sau de adaptare ori readaptare profesională.

Art. 4. – Manifestările și activităţile cu caracter știinţi�c creditate de Colegiul Medicilor din România cuprind:

a. manifestări știinţi�ce, reprezentate de congrese, conferinţe, simpozioane, mese rotunde, ateliere de lucru, sesiuni știinţi�ce, asimilate la nivel european ca reuniuni al căror scop principal este furnizarea de informaţii și materiale educaţionale medicale în bene�ciul medicilor, al îmbunătăţirii practicii acestora, al creșterii calităţii asistenţei medicale și siguranţei pacientului;

b. publicarea de materiale știinţi�ce medicale, respectiv articole, în reviste medicale, capitole de carte, cărţi, monogra�i, tratate, manuale, editare de carte medicală;

c. abonamente la publicaţii medicale, în condiţiile prezentelor norme.

Art. 5. – Regulile generale de creditare a cursurilor și manifestărilor știinţi�ce sunt următoarele:

a. prezenţa participanţilor pe toată durata de desfășurare a programului de EMC este obligatorie; nerespectarea acestui criteriu conduce la neacordarea creditelor persoanei respective;

ANEXA nr. 1

PROCEDURA STANDARDde creditare a formelor de educaţie medicală continuă

b. programele de EMC care se desfășoară pe parcursul unei săptămâni, bene�ciază de creditare pentru maximum 6 zile;

c. numărul maxim de credite EMC acordate pentru un program este de 60;

d. durata maximă a unei singure prelegeri este de două ore. Durata discuţiilor nu poate depăși un sfert din durata sesiunii și este necesară o pauză de minimum 15 minute la �ecare două ore de program; în cazul nerespectării acestei prevederi, evaluatorul are dreptul de a reduce timpul aferent creditării cu 15 minute pentru �ecare 2 ore din cele maximum 6 ore creditabile, pentru �ecare zi a programului educaţional;

e. cursurile postuniversitare din cadrul unei manifestări știinţi�ce se pot credita separat numai dacă nu se suprapun cu programul general al manifestării și dacă sunt organizate cu avizul sau în colaborare cu furnizori acreditaţi de Colegiul Medicilor din România pentru organizarea de cursuri, în limita a 6 ore de program creditat pe zi;

f. simpozioanele sau alte manifestări informale, satelite ale unor manifestări știinţi�ce majore, nu se creditează separat, suplimentar faţă de programul de bază, desfășurat între momentele de deschidere și închidere stabilite de furnizor;

g. sesiunile paralele de comunicări se creditează o singură dată, la nivelul duratei maxime efective, un participant neputând � în același timp prezent în două locuri;

h. numărul de credite acordat pentru orice formă de EMC va � exprimat în numere întregi, rotunjirea făcându-se la 50 de sutimi;

i. nu pot � introduse în calcul creditările obţinute pentru participarea la mai multe programe de EMC desfășurate în aceeași perioadă de timp;

j. respectarea cu stricteţe a programului declarat.Art. 6. – (1) Orice formă de EMC se creditează în

baza cererii-tip de creditare, prevăzută în Anexa nr. 3 la decizie, completată de furnizorul de EMC și obligatoriu însoţită de programul detaliat pe ore al cursului sau al manifestării știinţi�ce.

(2) Cererea de creditare a manifestărilor naţionale se depune la Colegiul Medicilor din România, iar cererea de creditare a manifestărilor locale sau regionale,

SELF-REGLEMENTATION

132


la colegiile teritoriale, cu cel puţin 30 de zile înaintea începerii programului. Depunerea cererii cu mai puţin de 30 de zile înaintea începerii programului și nedepunerea programului știinţi�c de�nitiv cu minimum 5 zile anterior începerii programului atrag respingerea solicitării de creditare, respectiv nerecunoașterea creditării.

(3) Pentru cursurile de formare profesională continuă, alături de cererea menţionată la alin. (2) se vor anexa și o prezentare succintă a programului de formare profesională continuă, elaborată în conformitate cu modelul prevăzut în Anexa nr. 6 la decizie, precum și CV-urile și copiile atestatelor dobândite de formatorii ce susţin programul în cauză. Pentru programele de învăţământ postuniversitar, precum și pentru cadrele didactice autohtone, procedura de mai sus este acoperită de girul instituţiei de învăţământ superior medical ce avizează organizarea programului. În cazul în care programele se organizează cu cadre didactice din afara României, sunt necesare CV-urile și documentele de atestare a cali�cării didactice ale acestora.

(4) Colegiile teritoriale, instituţiile de învăţământ sau cu rol de învăţământ medical acreditate ca furnizori de EMC, au obligaţia de a veri�ca întocmirea corectă a documentelor de solicitare a acreditării, respectiv creditării programelor educaţionale, adresate Colegiului Medicilor din România. Completarea neconformă cu prezenta decizie atrage după sine respingerea solicitării.

(5) După terminarea programului de EMC, indiferent de forma sa, organizatorii au obligaţia de a trimite Colegiului Medicilor din România, respectiv Colegiilor teritoriale lista participanţilor, atât în formă tipărită, cât și în format electronic, care trebuie să cuprindă următoarele rubrici: numele și prenumele, codul numeric personal, specialitatea, gradul profesional și locul de muncă.

(6) Furnizorii de EMC, inclusiv unităţile de învăţământ superior, au obligaţia de a trimite un raport asupra desfășurării evenimentului educaţional și a evaluărilor precizate în Anexa nr. 6 la decizie, în termen de maximum 30 zile de la �nalizarea evenimentului.

Art. 7. – Creditarea cursurilor de învăţământ postuniversitar și de educaţie permanentă se face în funcţie de următoarele criterii:

a. durata efectivă a programului;b. existenţa unui stagiu practic asociat programului;

existenţa unei structurări a programului de EMC speci�ce principiilor formării profesionale a adultului (conform Anexei nr. 6 la decizie).

Art. 8. – Normele de creditare pentru formele precizate la art. 2 lit. a) și art. 3 sunt următoarele:

a. creditarea pregătirii teoretice se face în funcţie de numărul de ore efective, incluzând și demonstraţiile practice făcute de cadrul didactic sau formator;

b. metodele de dinamică de grup, de tip Balint, se creditează cu 75% din durata efectivă;

c. cursurile ce demonstrează existenţa unui stagiu practic asociat se creditează cu 125% faţă de durata efectivă a cursului teoretic;

d. programele care conţin peste 75% activitate practică se creditează în funcţie de orele efective de activitate;

e. cadrele didactice, precum și formatorii atestaţi care ţin cursuri creditate de Colegiul Medicilor din România vor � creditaţi cu numărul de ore efective prestate de �ecare înmulţit cu 2;

f. pentru activitatea coordonatorilor de stagii practice de instruire care nu sunt cadre didactice, de stagii programate și organizate pentru studenţi în medicină, stagiari, rezidenţi sau medici, inclusiv pentru programele de pregătire extrauniversitară în vederea obţinerii de atestate de studii complementare și stagiile de readaptare profesională în cazul întreruperii activităţii mai mult de 5 ani, se acordă un număr de 40 de credite EMC pe an, în baza unei dovezi de activitate de cel puţin două luni pe an;

g. participarea la cursuri și stagii practice în străinătate, creditate de o societate sau de un organism profesional european, american ori internaţional, este creditată cu numărul de credite europene, sau internaţionale, conferite de organismul european, respectiv internaţional;

h. participarea la un curs în străinătate, care nu are creditare internaţională înscrisă pe certi�catul de absolvire, se creditează cu de 6 ori numărul zilelor de curs și maximum 60 de credite pe curs;

i. stagiile practice și schimburile de experienţă efectuate în străinătate care nu au creditare internaţională nu se creditează.

Art. 9. – Creditarea cursurilor de EMC la distanţă, denumite în continuare EMCD, se face pentru următoarele tipuri de programe:

a. programe de EMCD prin poștă, caracterizate prin punerea în posesia cursantului a suportului educaţional în formă tipărită, pe suport electronic, sau e-mail personalizat, suport ce asigură integral baza pentru procesul de autoînvăţare, cu asigurarea evaluării �nale prin testare în sesiune directă, faţă în faţă, prin chestionar tipărit trimis prin poștă ori prin internet, în situaţia revistelor în format electronic;

b. programe de EMCD prin internet, on-line, interactive �e prin suportul informaţional oferit, cu link-uri și portaluri speci�ce, �e prin consultanţă cu tutori de program acreditaţi, cu

SELF-REGLEMENTATION

133


asigurarea unei testări �nale securizate, tot prin acces on-line personalizat sau prin testare scrisă în sală.

Art. 10. – Regulile de creditare a EMCD sunt următoarele:

a. durata parcurgerii programului și a învăţării efective, în scopul atingerii obiectivelor educaţionale, care se apreciază prin testare pe lot-pilot organizată de furnizor, trebuie să se încadreze în limitele a cel mult 18 ore pe un program;

b. pentru articole de revistă se admit 5-8 pagini tipărite, cu cel mult două �guri sau tabele incluse pe pagină, corespunzătoare a două ore efective de asimilare;

c. testul de evaluare pentru EMCD prin articole de revistă va conţine minimum 10 întrebări, cu prag de promovare de răspuns corect la minimum 75% din întrebări;

d. pentru programe pe internet se consideră 5-8 pagini de 2.500 de caractere pe pagină și cu trimitere la maximum două �guri sau tabele, corespunzătoare unei ore de învăţare efectivă, respectiv un credit de EMC;

e. testul de evaluare pentru programe de EMCD prin internet va permite un acces pentru maximum două încercări, va conţine un număr minim de 10 întrebări pentru �ecare 6 ore efective, cu un prag de promovare de răspuns corect la minimum 75% din întrebări.

Art. 11. – Regulile de creditare stabilite pentru EMCD sunt următoarele:

a. pentru EMCD prin articole de revistă se acordă maximum două credite EMC pe număr;

b. programele de EMCD prin internet se creditează în funcţie de durata apreciată de învăţare efectivă, maximum 18 ore pe program, corespunzătoare a 18 credite EMC;

c. intervalul minim acceptat între două participări la programe de EMCD este de 30 de zile. În cazul participării în aceeași perioadă la două programe de EMCD prin internet, se iau în calcul creditele acordate pentru un singur program, cel cu mai multe credite;

d. participarea la cursuri de EMCD organizate și creditate de o universitate sau de un organism profesional european ori internaţional este creditată cu numărul de credite europene sau internaţionale conferite de organismul respectiv;

e. coordonatorii, autorii și tutorii de programe de EMCD vor bene�cia de o creditare egală cu de 3 ori numărul de credite acordat activităţii

respective din program, potrivit contribuţiei �ecaruia.

Art. 12. – (1) Solicitarea creditării pentru EMCD se face de către furnizorul de EMCD numai la Colegiul Medicilor din România, utilizându-se aceeași cerere-tip de creditare prevăzută în anexa nr. 3 la decizie, formulată și depusă cu cel puţin 60 de zile înaintea începerii programului. Depunerea cererii de creditare pentru EMCD cu mai puţin de 60 de zile înaintea începerii programului, atrage respingerea solicitării de creditare.

(2) Cererea va � însoţită de un dosar tehnic și pedagogic al programului educaţional care să cuprindă:

a. elemente de natură a atesta realitatea, respectiv: modul de funcţionare globală a programului, existenţa unui server dedicat procesului EMC on-line, a unui soft de gestiune pentru conţinutul de material știinţi�c, a unui soft proprietar sau adaptat pentru evidenţa utilizatorilor, o echipă tehnică de producţie alcătuită din medici și informaticieni, o schemă cu structura bazelor de date și utilizatori, precum și o modalitate concretă în care întregul proces să poată � auditat, cu păstrarea logurilor de accesare și compararea cu intrările din baza de date;

b. un proiect sau program de management al cursului, conţinând referiri la: identi�carea și analiza cerinţelor, studiu de �abilitate, obiective educaţionale, strategie de implementare, analiza resurselor, evaluarea cunoștinţelor, evaluarea proiectului.

(3) Organizatorii au obligaţia să trimită, în maximum 30 de zile după terminarea programului respectiv, lista participanţilor, specialitatea și gradul profesional al acestora, conforme cu declaraţia privind grupul ţintă al manifestării, incluzând codul numeric personal al �ecărui medic, în format electronic și un raport asupra desfășurării evenimentului.

Art. 13. – Creditarea manifestărilor știinţi�ce se face în funcţie de criteriile legate de:

a. nivelul de desfășurare a manifestării: local/regional, naţional;

b. durata efectivă a programului știinţi�c;c. completarea conformă cu prezenta Decizie a

documentelor de solicitare.Art. 14. – Regulile de creditare pentru manifestările

știinţi�ce sunt următoarele:a. manifestările locale, respectiv regionale vor primi

un număr de credite EMC egal cu 75% din durata efectivă;

b. manifestările naţionale vor primi un număr de credite egal cu durata efectivă. Un furnizor nu poate organiza decât cel mult două asemenea

SELF-REGLEMENTATION

134


manifestări creditabile naţional pe an. Manifestările organizate de furnizori locali sau regionali nu pot � considerate ca �ind naţionale și creditate ca atare;

c. pentru conferenţiere la o manifestare știinţi�că se acordă de două ori numărul de credite corespunzător manifestării;

d. pentru participarea cu una până la maximum 3 lucrări, postere sau comunicări orale se adaugă, pentru primul autor, jumătate din numărul de credite corespunzător manifestării pentru �ecare lucrare și un sfert din numărul de credite pentru �ecare lucrare pentru coautor;

e. participarea la manifestări știinţi�ce internaţionale creditate de o societate sau de un organism profesional european, american ori internaţional este creditată de Colegiul Medicilor din România cu un număr de credite egal cu numărul de credite europene ori internaţionale conferite de organismul european sau internaţional;

f. participarea la o conferinţă sau la un congres în străinătate care nu are creditare internaţională înscrisă pe certi�catul de participare se creditează cu 6 credite pentru �ecare zi de manifestare, fără a putea depăși 18 credite pe manifestare.

Art. 15. – (1) Invitaţiile de participare la manifestările știinţi�ce vor avea antetul organizatorilor și semnătura reprezentanţilor acestuia. Ele vor conţine denumirea formei de EMC și cel puţin un sumar al programului acesteia.

(2) Invitaţia poate conţine denumirea sponsorului, însă nu și sigla sau semnătura acestuia.

Art. 16. – (1) Programul va preciza în mod clar organizatorii și sponsorii și va conţine toate detaliile de desfășurare: ora, locul, numele și titlul știinţi�c sau profesional ale vorbitorilor, titlul exact al comunicării ori conferinţei. Se vor oferi date exacte privind manifestările- satelit, dacă acestea există.

(2) Titlul comunicării sau al conferinţei, toate materialele educaţionale trebuie să �e libere de orice părtinire comercială. Orice referire la produse medicamentoase se face numai cu denumirea comună internaţională (DCI).

(3) Programul va menţiona numărul de credite EMC acordate de Colegiul Medicilor din România.

Art. 17. – (1) Este interzisă deschiderea sau închiderea formei de EMC de către reprezentanţii sponsorului. Acesta poate face doar anunţuri legate de organizarea neștiinţi�că, cum ar � organizarea meselor festive, transportului sau a altor festivităţi.

(2) Încălcarea regulilor prevăzute la alin. (1) determină sancţionarea organizatorului sau a furnizorului, potrivit prevederilor prezentei decizii.

Art. 18. – (1) În timpul desfășurării formelor de EMC este interzisă folosirea exclusivă a denumirii comerciale a produselor medicamentoase. Aceasta trebuie să �e dublată întotdeauna de DCI.

(2) Sunt permise a�șarea de panouri publicitare ale sponsorului, precum și distribuirea de materiale promoţionale participanţilor numai în afara sălii de desfășurare a evenimentului.

Art. 19. – Creditarea publicaţiilor medicale se face numai pentru revistele incluse în Nomenclatorul publicaţiilor medicale agreate de Colegiul Medicilor din România, publicat de Colegiul Medicilor din România pe site-ul propriu.

Art. 20. – Se acordă credite numai pentru cărţile, manualele sau tratatele medicale publicate de editurile cuprinse în Lista editurilor acreditate de Colegiul Medicilor din România.

Art. 21. – Criteriile de includere a publicaţiilor medicale/editurilor în Nomenclatorul publicaţiilor medicale agreate de Colegiul Medicilor din România, respectiv în Lista editurilor acreditate de Colegiul Medicilor din România sunt următoarele:

a. periodicitatea apariţiei; pentru reviste, demonstrarea editării a cel puţin 4 numere pe an;

b. obligativitatea înscrierii în publicaţie a International Standard Serial Number (ISSN) sau International Standard Book Number (ISBN);

c. existenţa acreditării Consiliului Naţional al Cercetării Știinţi�ce (CNCS) asigură din o�ciu acceptarea de către Colegiul Medicilor din România a publicaţiei;

d. conţinut știinţi�c medical obligatoriu;e. să asigure în structura lor articole originale,

editoriale sau recenzii, eventual prezentări de cazuri, traduceri, articole generale privind politica sanitară;

f. adresabilitatea medicală: generală sau pe specialităţi, inclusiv medicină de familie;

g. să aibă girul știinţi�c al unei societăţi știinţi�ce, universităţi de medicină etc.;

h. consiliul editorial sau colectivul redacţional să includă și cadre universitare cu rol de predare.

Art. 22. – Înscrierea în Nomenclatorul publicaţiilor medicale agreate de Colegiul Medicilor din România și în Lista editurilor acreditate de Colegiul Medicilor din România se face în baza unei cereri-tip prevăzute în Anexa nr. 4 la decizie, la care se anexează, după completare, �șa publicaţiei, prevăzută în Anexa nr. 5 la decizie.

Art. 23. – (1) Normele de creditare stabilite pentru publicaţiile medicale sunt:

SELF-REGLEMENTATION

135


a. articole știinţi�ce în reviste de specialitate catalogate ISI – 200 de credite pentru un articol;

b. articole știinţi�ce în reviste de specialitate internaţionale sau românești Med-Line – 80 de credite pentru un articol;

c. articole știinţi�ce în reviste de specialitate clasi�cate CNCS grupa A – 200 de credite pentru un articol , grupa B+ – 80 de credite pentru un articol, grupa B – 25 de credite pentru un articol;

d. articole în reviste medicale electronice – 20 de credite pentru un articol;

e. articole știinţi�ce în alte reviste medicale sau de jurnalistică medicală acreditate de Colegiul Medicilor din România – 15 credite pentru un articol;

f. capitole de cărţi în tratate de medicină – 100 de credite pentru un capitol sub 100 de pagini și 150 de credite pentru un capitol de peste 100 de pagini, ca unic autor;

g. carte sau monogra�e medicală – 200 de credite pentru o carte, ca unic autor;

h. traduceri de carte medicală – 50 de credite pentru o carte, ca unic traducător;

i. existenţa a 2 sau mai mulţi autori pentru un capitol ori o carte publicată duce la împărţirea procentuală a creditelor acordate la numărul de autori menţionaţi pentru capitolul sau cartea respectivă; primul autor sau, după caz, autorul corespondent primește suplimentar 25% din punctajul celorlalti autori;

j. editor de carte medicală – 150 de credite; redactor-șef de revistă medicală – 40 de credite pe an;

k. un articol publicat în mai multe reviste se punctează o singură dată, la nivelul cel mai ridicat;

l. publicarea de rezumate ale unor comunicări prezentate la manifestări știinţi�ce nu se creditează suplimentar faţă de lucrarea comunicată;

m. comunicarea studiilor de farmacovigilenţă con�rmate și comunicate de Agenţia Naţională a Medicamentului – 10 credite pentru o comunicare;

n. pentru abonamente la reviste medicale: la revistele naţionale cuprinse în Nomenclatorul publicaţiilor medicale agreate de Colegiul Medicilor din România și categoria B CNCS se acordă 5 credite/abonament anual, iar la revistele categoria B+ și A CNCS și din străinătate, indexate Med-Line – 10 credite pentru un abonament anual. Nu se acceptă la creditare decât 2 abonamente.

o. pentru abonamentele la revistele medicale din străinătate editate și traduse parţial sau total în

România, creditarea se face ca la revistele naţionale. Pentru publicarea de articole în aceste reviste, se calculează credite ca pentru revistele din străinătate doar la cele cu traducere integrală, care sunt editate și recenzate de editura-mamă.

(2) clasi�carea CNCS a publicaţiilor respective se menţionează în Nomenclatorul publicaţiilor medicale acreditate de Colegiul Medicilor din România.

Art. 24. – (1) Certi�carea formelor de EMC locale sau regionale creditate se face de către Colegiile teritoriale, în funcţie de locul de desfășurare a formei de EMC, ca organizator sau coorganizator alături de furnizorul ori furnizorii de EMC acreditat/acreditaţi și implicat/implicaţi, purtând obligatoriu ștampila colegiului teritorial al medicilor și a furnizorului principal, după caz, precum și semnătura președintelui sau a vicepreședintelui departamentului profesional-știinţi�c alături de cea a coordonatorului sau a responsabilului de program.

(2) Pentru programele de EMC naţionale, ca și pentru cursuri, certi�carea se face direct de către furnizorul de EMC implicat.

(3) În cazul formelor de EMC naţionale multicentrice, interregionale, interjudeţene sau itinerante Colegiul teritorial al medicilor devine obligatoriu partener în organizarea evenimentului educaţional.

(4) În cazul formelor de EMC care nu au caracter naţional, este obligatoriu avizul sau parteneriatul Colegiului medicilor teritorial.

(5) Certi�carea programelor de EMC locale și regionale, în condiţiile alin. (1), reprezintă procesul de editare și eliberare a certi�catelor de participare de către Colegiul medicilor teritorial, în calitatea sa de organizator, direct sau în parteneriat, al manifestării și de furnizor acreditat de EMC. Eliberarea certi�catelor de participare se face în temeiul listei de participanţi, emisă și asumată de organizator. Certi�carea se face obligatoriu în conformitate cu documentele prezentate în Anexele prezentei decizii, și nu este acceptabilă on-line, în absenţa unor reglementări legale în acest sens. Același regim se aplică și certi�catelor on-line emise în străinatate, dacă nu au o recunoaștere formală a unor autorităţi profesionale naţionale din ţara respectivă.

(6) Colegiul Medicilor din Romania nu este furnizor de EMC, în condiţiile în care este responsabil de acreditarea furnizorilor de EMC și creditarea programelor de EMC.

Art. 25. – (1) Începând cu data intrării în vigoare a prezentei decizii, creditarea evenimentelor educaţionale se va face contra unei taxe în funcţie de durata programului respectiv: 25 de euro pentru o zi, 50 de euro pentru două zile, 100 de euro pentru trei sau mai

SELF-REGLEMENTATION

136


multe zile, platibilă de către furnizorul acreditat, care propune programul, cu excepţiile prevăzute la în art. 9 din anexa nr. 2 la decizie, în contul Colegiului Medicilor din România, în lei, la cursul zilei în care se face plata.

(2) Certi�carea evenimentelor educationale se va face contra unei taxe stabilite de Colegiile teritoriale, de maximum 100 euro pentru �ecare manifestare creditată de către Colegiul Medicilor din România. În cazul în care tipărirea certi�catelor se face de către colegiile teritoriale ale medicilor se va percepe o taxă suplimentară de maximum 1,5 euro pentru �ecare certi�cat eliberat unui participant.

(3) Aceste taxe vor � platite în contul Colegiilor medicilor pe teritoriul cărora se desfășoară evenimentul educaţional și se achită în lei, la cursul o�cial al BNR din ziua plăţii.

(4) Este interzisă stabilirea și perceperea altor taxe pentru manifestarile EMC, de către Colegiile teritoriale, sub orice formă, în afara celor prevăzute în prezenta decizie.

Art. 26. – (1) Certi�carea se face pe certi�cate-tip, conform modelelor prevăzute în Anexele nr. 7 și 8 la decizie, a căror respectare este obligatorie.

(2) Pentru cursurile creditate se eliberează un certi�cat de absolvire conform modelului prevăzut în Anexa nr. 7 la decizie. Acesta va menţiona promovarea probei de evaluare �nale stabilite de organizator. Instituţiile de învăţământ superior vor elibera propriul model de certi�cat de absolvire, aprobat de Ministerul Educaţiei Naţionale.

(3) Pentru manifestări știinţi�ce se eliberează un certi�cat de participare, conform modelului prevăzut în Anexa nr.8 la decizie, cu inscripţionarea inclusiv a siglei colegiului teritorial alături de numărul de credite EMC acordate.

Art. 27. – (1) Până în momentul implementării sistemului informatizat de realizare a bazei naţionale de date a Colegiului Medicilor din România, numărul de înregistrare al certi�catului va � cel din lista de cursanţi sau participanţi ce va � transmisă la Colegiul Medicilor din România la terminarea programului. Excepţie fac instituţiile de învăţământ superior medical, sau cu rol de învăţământ în acest domeniu, acreditate conform legii, care au un regim propriu de certi�care și înregistrare și care trimit listele la Colegiul Medicilor din România, însoţite și de numărul certi�catului eliberat.

(2) După implementarea sistemului informatic la nivelul colegiilor teritoriale, Colegiului Medicilor din România va constitui un registru electronic de evidenţă a datelor de participare la formele de EMC, iar numerele de înregistrare vor � unice, oferite în momentul creditării manifestării respective, de către Colegiul Medicilor din România.

Art. 28. – Comisiile și departamentele profesional-știinţi�ce și de învăţământ ale Colegiului Medicilor din România la nivel naţional și/sau teritorial vor inspecta evenimentele de EMC creditate de Colegiul Medicilor din Romania în vederea evaluării îndeplinirii normelor și criteriilor prevăzute în decizie. Aceste evaluări vor putea � utilizate în vederea consilierii și/sau retragerii creditării evenimentului. În cazuri grave sau repetate se va retrage acreditarea furnizorului de EMC respectiv.

Art. 29. (1) – Calcularea punctajului pentru evaluarea profesională a medicilor se face prin totalizarea creditelor EMC obţinute pentru formele de EMC prezentate, la care se adaugă, dacă au fost obţinute în intervalul de 5 ani calculat, o singură dată, credite pentru titluri profesionale, după cum urmează:

a. obţinerea titlului de medic rezident con�rmat de Ministerul Sănătăţii, prin promovarea concursului de rezidenţiat – 50 de credite EMC;

b. obţinerea titlului de medic specialist, inclusiv dobândirea unei alte specialităţi, în afara celei de bază – 200 de credite EMC;

c. obţinerea unui atestat de studii complementare – 75 de credite EMC;

d. obţinerea titlului de medic primar, inclusiv a doua specialitate – 250 de credite EMC;

e. obţinerea titlului de doctor în medicină – 300 de credite EMC;

f. obţinerea titlului de master – 100 de credite EMC pentru masterele în domeniul medical

g. obţinerea titlului de formator acreditat de Ministerul Sănătăţii – 75 de credite EMC;

h. obţinerea titlului de formator de formatori, acreditat de Ministerul Sănătăţii – 100 de credite EMC;

i. statutul de cadru didactic universitar, șef de lucrări, conferenţiar sau profesor, inclusiv profesor asociat ori corespondent (îndrumător de doctorat sau asociat), cu activitate con�rmată de instituţia universitară – 40 de credite EMC pe an.

(2) Programele de pregătire în rezidenţiat și cele pentru obţinerea de atestate de studii complementare nu se creditează, acestea constituind formare specializată, nu educaţie medicală continuă. De creditare bene�ciază numai deţinătorul unui astfel de certi�cat emis, după caz, de Ministerul Sănătăţii.

(3) În cazul deţinerii unui titlu de master și a unui atestat de studii complementare, echivalente ca pregătire și denumire prin aprobare MS (Managementul serviciilor de sănătate), se ia în considerare la calculul punctajului profesional, numai un singur punctaj, respectiv cel mai mare.

SELF-REGLEMENTATION

137


Art. 1. – Furnizorul de educaţie medicală continuă, denumit în continuare furnizor de EMC, este o instituţie ori o organizaţie cu speci�c educaţional medical ce asigură managementul formelor de educaţie medicală continuă.

Art. 2. – Tipurile de furnizori de EMC acreditaţi de Colegiul Medicilor din România sunt:

a. furnizorii de învăţământ postuniversitar, reprezentaţi de instituţii de învăţământ superior medical, respectiv de universităţi sau facultăţi de medicină legal acreditate;

b. furnizorii de educaţie permanentă sau formare continuă, reprezentaţi de instituţiile de învăţământ superior medical menţionate la lit. a), de instituţii cu rol de învăţământ, de Colegiile teritoriale, ce pot asigura managementul unui program de formare continuă medicală, precum și de alte organizaţii recunoscute de Colegiul Medicilor din România, în colaborare cu instituţiile de mai sus;

c. furnizorii de EMC la distanţă, reprezentaţi de instituţiile de învăţământ superior medical menţionate la lit. a) și de alte centre cu rol de formare la distanţă, numai în colaborare cu o universitate sau facultate de medicină acreditată;

d. furnizorii de manifestări știinţi�ce, reprezentaţi de colegiile medicilor, societăţile și asociaţiile medicale profesionale, instituţiile de învăţământ superior medical menţionate la lit. a), Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei Naţionale, Academia de Știinţe Medicale, institutele de cercetări medicale, direcţiile/autorităţile de sănătate publică, precum și alţi furnizori de EMC acreditaţi de Colegiul Medicilor din România;

e. editurile de carte medicală recunoscute de Colegiul Medicilor din România.

Art. 3. – În vederea acreditării de către Colegiul Medicilor din România ca furnizori de EMC, instituţiile sau organizaţiile ce au prevăzut în statutul lor un astfel de rol trebuie să depună un dosar de acreditare care să cuprindă o cerere-tip, prevăzută în Anexa nr. 4 la decizie, hotărârea judecătorească de în�inţare, actul constitutiv, statutul sau regulamentul de funcţionare, dacă există, ori actul normativ prin care au fost în�inţate.

Art. 4. – Toţi furnizorii de EMC se reacreditează anual.

ANEXA nr. 2

PROCEDURA STANDARDde acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă

Art. 5. – (1) Taxa pentru acreditare ca furnizor de EMC reprezintă echivalentul în lei, la cursul zilei plăţii, a 300 de euro, pentru acreditarea iniţială și a 100 de euro pentru reacreditarea anuală.

(2) Pentru furnizorii de EMC care au �liale teritoriale și recunosc funcţionarea teritorială autonomă a acestora, se percepe o taxă suplimentară egală cu jumătate din valorile menţionate la alin. (1), pentru �ecare �lială acreditată.

Art. 6. – Conditiile de acreditare ca furnizor de EMC sunt următoarele:

a. să aibă statut de persoană juridică, cu excepţia �lialelor fără personalitate juridică, pentru care girează furnizorul de EMC de care depind;

b. să �e o instituţie sau organizaţie medicală cu rol, funcţii și atribuţii prevăzute în statut, �e de învăţământ ori de educaţie permanentă în domeniul medical, pentru formele de educaţie medicală formală, �e profesional-știinţi�ce medicale, pentru formele de educaţie medicală informală;

c. fac excepţie de la prevederile lit. b) instituţiile universitare și de formare continuă nemedicale legal acreditate, editurile și organizaţiile sau �rmele ce acordă servicii educaţionale tradiţionale ori la distanţă în folosul profesiei medicale;

d. să aibă preocupări și să promoveze domenii medicale știinţi�c acceptate în lumea medicală modernă;

e. să respecte regulile de activitate nonpro�t și de neimplicare în promovarea de produse sau a intereselor unor sponsori;

f. să demonstreze accesul la dotare tehnică pentru desfășurarea unor activităţi educaţionale;

g. să poată dovedi cali�carea și competenţa profesională și educaţională a prestatorilor de servicii de EMC, corespunzător formei de EMC pe care o organizează;

h. pentru a � acreditaţi, furnizorii de formare profesională continuă trebuie să se supună unui proces de autoevaluare anuală conform criteriilor Consiliului European de Acreditare a Educaţiei Medicale Continue, care să conducă la stabilirea măsurilor necesare pentru îmbunătăţirea calităţii formării profesionale continue la nivelul furnizorului, în conformitate cu recomandările europene în domeniu;

SELF-REGLEMENTATION

138


i. în vederea realizării obiectivului precizat la lit. h), Colegiul Medicilor din România va iniţia vizite de evaluare și consiliere a furnizorilor de EMC.

Art. 7. – Firmele producătoare de medicamente sau echipamente medicale nu pot � organizatori în cadrul Programului naţional de EMC.

Art. 8. – Furnizorii de EMC acreditaţi care nu respectă prevederile prezentei decizii, vor � avertizaţi și informaţi în detaliu asupra neregulilor constatate,

�indu-le solicitată remedierea acestora, fără de care creditarea nu va � posibilă. În cazul în care același furnizor, la o nouă solicitare, repetă aceleași nereguli sau săvârșește alte neconformităţi, i se poate retrage acreditarea ca furnizor EMC, prin decizie a Consiliului Naţional al Colegiului Medicilor din România.

Art. 9. – Sunt scutite de plata taxelor prevăzute la art. 25 din anexa nr. 1 și la art. 5, asociaţiile studenţești, cele ale medicilor rezidenţi legal în�inţate, precum și Colegiile medicilor teritoriale.

ZILELE MEDICALE SĂTMĂRENE EDIŢIA A X-A, 3-5 octombrie 2013 AL DOILEA ANUNŢ

Joi 3 Octombrie 201309:00 – 09:30 – Primirea participanţilor. Validarea participării. Înscrieri. Înmânarea documentelor manifestării.09:30 – Deschiderea o�cială 10:00 – 17:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţi�ce cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Vineri 4 Octombrie 201309:00 – 16:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţi�ce cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Sâmbătă 5 Octombrie 201309:00 – 16:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţi�ce cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz. Înmânarea

certi�catelor de participare. Înmânarea diplomelor de excelenţă pe baza voturilor participanţilor.

INFORMAŢII GENERALEConferinţă regională, cu participare internaţionalăLocaţie: Restaurant Romantic, str. Careiului nr 63Organizator: COLEGIUL MEDICILOR SATU MAREParteneri: ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE SATU MARE, CENTRUL MEDICAL RABIN-UNIVERSITATEA TEL AVIV ISRAEL, UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU BUCUREŞTI, UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIŞ ARAD FILIALA SATU MARE , SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ SATU MAREPreşedinta Comitetului Ştiinţi�c: Prof. Univ. Dr. Rumelia KorenPreşedintele de onoare al manifestării: Prof. Univ. Dr. Vasile AstărăstoaeCoordonator secţiunea “Metalele grele în mediu, organismul uman şi medicină”:Conf. Dr. Manole CojocaruCoordonator secţiunea “Istorie medicală sătmăreană”: Dr. Adalbert Bauer

ÎNSCRIEREPuteţi să vă înscrieţi:– personal la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare– prin poştă, pe adresa: Colegiul Medicilor Satu Mare, P-ţa Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod poştal 440055– prin fax la numărul: 0361-408164, e-mail: [email protected]Înregistrarea va � validată doar după dovada plăţii taxei de participare.

TAXA DE PARTICIPARE

Până la 31.08.2013 – Medici, specialişti, primari – 50 lei– Medici rezidenţi, studenţi, pensionari – gratuit

După 31.08. 2013 şi pe loc – Medici, specialişti, primari – 70 lei– Medici rezidenţi, pensionari – 20 lei

– se poate plăti în contul Colegiului Medicilor Satu Mare: RO21BTRL03101205K39262XX, deschis la Banca Transilvania Satu Mare, cu menţionarea: taxă participare 03-05.10.2013 şi numele participantului

– se poate achita direct la sediul Colegiului Medicilor Satu MareTaxa de participare include: mapa cu documentele manifestării, accesul la sesiunile de lucru, co�ee-break-uri, bufetul suedez pentru �ecare zi.Pentru rezervări cazare până la data de 30.09.2013: tel 0261-710456, e-mail: [email protected]

LUCRĂRI Termenul pentru predare a rezumatelor este 1 septembrie 2013.Comitetul ştiinţi�c îşi rezervă dreptul de a accepta sau respinge lucrările propuse.Lucrările participanţilor vor � sub formă de prezentare în format Power Point şi vor � susţinute oral timp de 10 minute.Termenul limită de predare a lucrărilor în format Power Point este 15 septembrie 2013.

LUCRĂRI IN EXTENSO Lucrările in extenso vor � publicate în revista „Conexiuni Medicale” nr. 4/2013, cu condiţia să �e înaintate conform standardelor de publicare (www.conexiunimedicale.ro) până la data de 30 septembrie 2013, ca �şier ataşat la adresa de e-mail [email protected] acceptă doar lucrări nepublicate, autorii asumându-şi integral răspunderea conţinutului.

140

ScopRevista Conexiuni Medicale publică lucrări de

cercetare care contribuie la progresul din toate domeniile medicinei. Revista publică de asemenea reviste generale, editoriale și scurte comunicări pe domenii speci�ce. Prezentările de caz sunt acceptate dacă prezintă interes crescut și sunt bine investigate. Scrisorile către editor, în special cele care prezintă o opinie privind un articol publicat anterior sau care prezintă noi date, sunt de asemenea binevenite. Adresa web a revistei este http://www.conexiunimedicale.ro. Revista este publicată trimestrial, articolele sunt acceptate în limba engleză sau română, având cel puţin traducerea în limba engleză a rezumatului și cuvintelor cheie. Lucrările pot � trimise pe adresa: dr. Bumbuluţ Călin, editor șef adjunct, Conexiuni Medicale, P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055, Satu Mare, România. Tel./Fax: +40-261-710456, e-mail: [email protected].

Republicarea articolelorVă rugăm să con�rmaţi că lucrarea dumneavoastră

nu a mai fost publicată în forma prezentată sau într-o formă asemănătoare, sau că nu a fost acceptată pentru publicare într-o altă revistă.

Con�icte de intereseRugăm autorii să declare posibilele con�icte de

interese, inclusiv cele de natură �nanciară. Dacă nu există con�icte de interese, vă rugăm să precizaţi acest lucru. Sursele de �nanţare trebuie precizate în lucrarea dumneavoastră.

Permiterea de a reproduce materiale publicate anteriorVă rugăm să ne trimiteţi o copie a acceptului de

reproducere (de exemplu al ilustraţiilor) de la deţinătorul dreptului de copyright.

Formularele de accept ale pacienţilorProtecţia drepturilor pacienţilor este esenţială; vă

rugăm să ne trimiteţi formularele de accept ale pacienţilor sau subiecţilor studiului dumneavoastră, prin care aceștia permit publicarea fotogra�ilor sau altor

STANDARDE DE REDACTARE

GUIDANCE FOR DRAWING UP

materiale care ar putea să îi identi�ce. Dacă formularele de accept nu prevăd acest lucru vă rugăm să rugăm obţineţi acordul, sau îndepărtaţi posibilitatea de identi�care. O declaraţie în acest sens trebuie inclusă în secţiunea „Metode” a lucrării.

Aprobarea Comitetului de EticăPrecizaţi la secţiunea „Metode” faptul că desfășuraţi

studii asupra subiecţilor umani cu aprobarea Spitalului, Comitetului de Etică al Universităţii, etc. În mod similar, con�rmaţi dacă experimentele asupra animalelor corespund standardelor etice.

Asumarea dreptului de copyrightLucrările acceptate pentru publicare au implicit

drepturile de copyright cedate către editor. Autorii pot utiliza materiale din lucrările lor în alte articole proprii, după obţinerea acceeptului editorului.

Propunerea pentru publicareToate manuscrisele propuse pentru publicare în

Conexiuni Medicale vor � în format compatibil pentru efectuarea recenziei online. Revista acceptă manuscrise propuse în formă electronică, în format Word (text, �guri și tabele). Nu trimiteţi lucrări în format PDF. Acceptăm lucrări care nu depășesc 3.500 de cuvinte pentru articole originale, 2.500 pentru prezentări de caz, 2.000 pentru prezentări de imagini clinice, 500 pentru scrisori către editor și 4.500 de cuvinte pentru reviste generale. Autorii NU vor trimite prin poștă sub formă de hârtie propunerea pentru publicare, decât dacă este vorba de scrisori sau dacă se solicită astfel din partea redacţiei. Dacă nu există altă opţiune decât trimiterea prin poștă, vă rugăm să expediaţi și versiunea electronică CD-ROM pe adresa redacţiei: Conexiuni Medicale, P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055, Satu Mare, România. Utilizaţi text la două rânduri și includeţi următoarele secţiuni: pagina de titlu, rezumatul și cuvintele cheie, textul, mulţumiri, referinţe, tabele și �guri. Paginile vor � numerotate consecutiv, începând cu pagina de titlu, numerele arabe �ind plasate în colţul din dreapta sus al �ecărei pagini.

141

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 2 (30) • JUNE 2013 GUIDANCE FOR DRAWING UP

Prezentarea lucrăriiPagina de titluCuprinde titlul întreg și titlul scurt format din

maxim 45 de caractere, numele și prenumele �ecărui autor; dacă lucrarea aparţine unui departament sau unei instituţii, va � menţionat numele acestuia în întregime. De asemenea numele, e-mail-ul și adresa autorului împuternicit pentru corespondenţă, sursele de �nanţare sau suport utilizate sub forma burselor, echipamentelor, medicamentelor, sau orice combinaţie a acestora.

RezumatulPagina a doua va cuprinde rezumatul cu minim 200

de cuvinte; nu utilizaţi abrevieri, note de subsol, sau referinţe.

Introducere în temă și scopuriDescrieţi importanţa studiului și obiectivul

(obiectivele) precise ale cercetării sau întrebarea (întrebările) pe care le ridică studiul.

MetodeIncludeţi informaţii privind următoarele aspecte ale

studiului dacă sunt utilizate: proiectul – descrieţi elementele de bază ale studiului, de exemplu studiu controlat randomizat, studiu cross-secţional, de cohortă, de urmărire, serii de cazuri, etc; procedura – speci�caţi dacă a fost desfășurat în sistem de îngrijire primar sau terţiar, în ambulator sau spital, în comunitate, etc; participanţi – indicaţi numărul subiecţilor și cum au fost selectaţi, recrutaţi și desemnaţi pentru intervenţie; intervenţia – metoda de administrare și durata intervenţiei.

RezultatePrezentaţi principalele rezultate ale studiului,

inclusiv intervalurile de con�denţă sau valorile p.ConcluziiEnunţaţi doar concluziile susţinute direct de dovezi,

precum și importanţa descoperirilor. Revistele generale și prezentările de caz vor include un rezumat nestructurat.

Cuvinte cheieRezumatul va � urmat de o listă de 3–10 cuvinte

cheie sau fraze scurte care vor ajuta la indexare. Dacă este posibil, utilizaţi termeni proveniţi din lista Index Medicus cu 262 subiecte medicale/Medical Subject Headings 262 (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

TextulUn studiu original va � divizat în secţiuni denumite

Introducere, Metode, Rezultate și Discuţii (incluzând concluziile), după formula „IMRAD”. Articolele lungi pot necesita subsecţiuni (în special la Rezultate și Discuţii) pentru clari�care. Alte tipuri de articole precum prezentări de caz, reviste generale, editoriale, pot urma alt format.

Nu recomandăm utilizarea excesivă a abrevierilor. Folosiţi metode de calcul statistic standardizate. Nominalizaţi medicamentele și substanţele chimice utilizând numele generic (dacă sunt menţionate mărcile înregistrate, se furnizează numele producătorului și orașul).

MulţumiriVor � adresate celor care au adus contribuţii

importante la studiu.ReferinţeVor � numerotate între paranteze drepte cu

numerale arabe, succesiv în ordinea în care sunt menţionate în text. Referinţele vor include numele autorilor până la al șaselea autor, dacă sunt mai mulţi, enumeraţi primii trei și apoi adăugaţi „et al”. Referinţele vor include titlul complet și sursa informaţiei; numele revistelor va � abreviat conform Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html); nu se acceptă mai mult de 90-100 referinţe; pentru scrisori către redacţie se acceptă 5-6 referinţe. Folosiţi ca și referinţe cât mai puţine rezumate. Comunicările personale și lucrările nepublicate nu vor � menţionate la referinţe și vor apare în text între paranteze. Lucrările nepublicate dar a�ate în curs de publicare vor � incluse în referinţe cu menţiunea „in press” între paranteze, lângă numele revistei implicate.

a) Articole:[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding the role of leptin and leptin receptor antagonism in preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides 2011;32:1567-74.

b) Lucrări publicate numai cu numerele DOI:[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology – vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as an example. Cell Biol Int 2011;doi: 10.1042/CBI20110422.

c) Cărţi sau manuale:[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009. d) Capitole de cărţi sau de manuale:[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

Super�cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London Limited, 2007:75-102.

TabeleFiecare tabel va � numerotat cu numerale romane,

cu un titlu scurt deasupra, la subsolul lor vor � trecute notele explicative, menţionându-se abrevierele nestandardizate utilizate; nominalizaţi valorile statistice care variază precum deviaţia standard și eroarea standard a medianei. Fiecare tabel va � citat în text.

142


FiguriToate gra�cele, fotogra�ile, diagramele vor �

considerate ca �guri și vor � numerotate succesiv în text cu numerale arabe. Dacă o �gură a fost publicată anterior, sursa va � citată cu mulţumiri, menţionându-se permisiunea deţinătorului de copyright. Figurile pot � reduse, grupate sau șterse la dorinţa editorului. Legenda �gurii va � plasată la subsolul ei; va � explicată scala utilizată, respectiv metodele de colorare microscopică.

Unităţi de măsurăMăsurătorile lungimii, înălţimii, greutăţii și

volumului vor � făcute în sistem metric sau multipli decimali. Temperaturile vor � exprimate în grade Celsius. Tensiunea va � măsurată în mmHg. Toate măsurătorile hematologice vor � exprimate în Sistemul Internaţional de Unităţi (SI).

Abrevieri și simboluriUtilizaţi doar abrevieri standard. Evitaţi abrevierile

în titlu și rezumat. Cuvântul va preceda abrevierea la prima utilizare în text, cu excepţia unităţilor de măsură standard.

RetipăririSunt oferite gratuit zece copii ale articolului publicat

și două ale revistei. Dacă sunt necesare mai multe copii, sunt disponibile contra cost.

Politica editorialăApreciem toate contribuţiile în domeniul medicinei.

Invităm personalităţi recunoscute cu expertiză și articole din diverse domenii să publice reviste generale și editoriale în revista noastră. Acceptăm de asemenea lucrări originale și prezentări de caz din toate ţările. Conexiuni Medicale vă oferă o recenzie atentă și publicarea imediată după acceptare. Redactorii vor citi primii lucrarea, decizând în decurs de 1-3 săptămâni în funcţie de nivelul de prioritate: unele sunt trimise imediat recenzorilor, unele pot � respinse, iar unele sunt returnate autorilor cu sugestii de îmbunătăţire înainte de expedierea spre recenzori.

Procedura peer-reviewConexiuni Medicale practică o evaluare a tuturor

lucrărilor originale de către doi sau trei recenzori independenţi, din care doi sunt personalităţi internaţionale. Procesul peer-review este esenţial pentru asigurarea calităţii informaţiei știinţi�ce. Recenzorii sunt rugaţi să evalueze manuscrisul aplicând aceleași standarde ca și pentru reviste internaţionale; comentariile sunt trimise editorului, care va informa autorii asupra

acestor sugestii, rugându-i să răspundă la întrebări și să facă necesarele corecţii. Aceste informări sunt făcute în cel mult trei luni de la propunerea de publicare. Manuscrisul revizuit de autori va � reexpediat editorului în cel mult o lună. La primirea de către editor a versiunii corectate, însoţită de o scrisoare de răspuns punctuală la comentariile recenzorilor, se retrimite manuscrisul acelorași recenzori, care vor face recomandarea �nală pentru acceptarea sau respingerea acestuia.

AbonamentePreţul unui abonament anual pentru 2013 este: 80

RON individual, 160 RON pentru instituţii, plătiţi în contul Colegiului Medicilor Satu Mare RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX, cod �scal 9839430, cu menţiunea „pentru abonament Conexiuni Medicale”. Solicitarea abonării poate � trimisă prin poștă: P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055, Satu Mare, România. Tel./Fax: 0261-710456, 0361-408164, sau prin e-mail: [email protected].

PublicitateCererile pentru spaţiu publicitar vor � adresate

redacţiei Conexiuni Medicale. Preţurile (plătite în lei la cursul BNR) pentru publicitate pe 2013 sunt 200 euro pagina (A4) color, un număr și 800 euro patru numere; coperta interioară faţă sau spate: 350 euro un număr, 1400 euro patru numere; coperta exterioară spate: 400 euro un număr, 1600 euro patru numere. Cont bancar: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX.

© Copyright Conexiuni Medicale/Medical Connections, Satu Mare, 2013

Nicio parte a acestei publicaţii nu poate � reprodusă, stocată sau transmisă sub orice formă sau prin orice mijloace, fără permisiunea prealabilă în scris a revistei Conexiuni Medicale. Permisiunea nu este necesară pentru a copia rezumate sau articole dacă este indicată sursa, cu citarea completă a referinţei. Solicitarea privind permisiunea de a retipări toată revista sau o parte a ei, va � adresată editorului prin e-mail: [email protected]

Revista Conexiuni Medicale apare trimestrial prin efortul logistic și �nanciar al Colegiului Medicilor Satu Mare și Asociaţiei Medicilor de Familie Satu Mare, în cadrul proiectului comun al Centrului de Documentare și Educaţie Medicală Continuă Satu Mare.

· medical connections | conexiuni medicale® editor in chief koren rumelia assistant editor in...

Documents