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MEDICAL

CLEARANCE:

(MC)

CHEQUEO MÉDICO DE PACIENTES PSIQUIATRICOS

EVALUACION MÉDICA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS PARA SU TRANSFERENCIA A UNA UNIDAD PSIQUIATRICA DE UN HOSPITAL GENERAL

Dr. José Andrés Bogado 2009

MEDICAL CLEARANCE [Escribir texto] Dr. José Andrés Bogado

Dr. José Andrés Bogado 2009 Página 2

MEDICAL CLEARANCE:

MC CHEQUEO MÉDICO DE PACIENTES

PSIQUIATRICOS

EVALUACION MÉDICA DE PACIENTES

PSIQUIATRICOS PARA SU TRANSFERENCIA A

UNA UNIDAD PSIQUIATRICA DE UN HOSPITAL

GENERAL

Dr. José Andrés Bogado

Jefe de Sala de Cátedra de Psiquiatría

Jefe de Admisión y Guardia del Hospital Psiquiátrico

Jefe de Sala de Corta Estancia del Hospital Psiquiátrico



MEDICAL CLEARANCE: EVALUACION MÉDICA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS PARA SU

TRANSFERENCIA A UNA UNIDAD PSIQUIATRICA DE UN HOSPITAL GENERAL

Dr. José Andrés Bogado

Jefe de Sala de Cátedra de Psiquiatría

Jefe de Admisión y Guardia del Hospital Psiquiátrico

Jefe de Sala de Corta Estancia del Hospital Psiquiátrico

El abordaje en general de la atención de los pacientes en el departamento de emergencia con

síntomas psiquiátricos debe ser el mismo que en los pacientes que se presentan con síntomas

médicos.

INTRODUCCIÓN

El Medical Clearance se refiere a la evaluación medica para personas consideradas para admisión psiquiátrica para poder evaluar problemas médicos generales, los cuales requieren de

una admisión medica o los cuales son responsables para los problemas psiquiátricos y requieren

de un tratamiento medico en lugar de un tratamiento psiquiátrico.

El Medical Clearance es indicado para la mayoría, pero no todos los pacientes siendo considerados para admisión psiquiátrica.

Los pacientes con síntomas psiquiátricos deben tener una buena anamnesis (abarcando tanto los

componentes psiquiátricos y los componentes médicos) y un examen físico. Los hallazgos de la historia clínica y del examen físico deberían guiar las pruebas laboratoriales subsecuentes. Los

resultados combinados de la historia, del examen físico y las pruebas laboratoriales constituyen

el “medical clearance” del paciente. Generalmente es el personal del departamento de Emergencia quienes son responsables por el

clearance medico de cualquier paciente psiquiátrico visto en el departamento de emergencia

para determinar la admisión a otro servicio hospitalario, generalmente determina la posibilidad

de admisión a una Unidad Psiquiátrica de un Hospital general o a un Hospital psiquiátrico. Ciertos casos no pueden ser admitidos en un hospital psiquiátrico (ver tabla 1) como ejemplos

tenemos los pacientes que necesitan de terapia de oxigeno o vía IV; así como pacientes que

requieren de telemetría o cuya agudeza es alta debida a los extremos síntomas de

descodificación.

Tabla 1. Ejemplos de condiciones médicas los cuales no pueden ser tratados en una unidad

psiquiátrica incluyen pero no se encuentran limitados a: Condiciones médicas que requieren de

transfusión

Lesión Craneana carente de una exanimación

o de estudios diagnósticos.

ACV

Infarto de Miocardio reciente que requiere de

telemonitoreo

Angina inestable o Infarto de Miocardio

Crisis Hipertensiva No controlada

Intoxicación de drogas agudo

Sobredosis de drogas o fármacos reciente resultando en inestabilidad medica

Fractura aguda requiriendo reparación

quirúrgica

Fiebre No explicada

Cetoacidosis Diabetica

Condición que requiere de utilización de

ventilador

Leucocitosis no explicado

Deshidratación severa

Encefalopatía hepática

Insuficiencia Cardiaca Clase III o IV NYHA

Insuficiencia Renal Aguda

Signos Vitales Inestables no relacionados a

una historia de una condición crónica

Infección aguda en pacientes inmune-

comprimidos.

Delirium Tremens.

Nivel de Alcoholemia > 300

Condición post-operativa aguda

Crisis de células falciformes

Infección de varicela aguda contagiosa

Sangrado GI franco

Niños con inicio de DM juvenil no estable

Enfermedad Hepática de estadio final

Embarazo de tercer trimestre



Todos los pacientes psiquiátricos deberán ser evaluados para descartar enfermedades de

notificación, para descartar una condición médica aguda que sea la causa primaria de los

síntomas psiquiátricos., así como para descartar condiciones médicas crónicas o agudas descompensadas, y para determinar urgencias quirúrgicas.

El MEDICAL CLEARANCE para todos los pacientes incluirá triada apropiada, signos vitales, la revisión de sistemas y el examen físico enfocado por el personal del Departamento de

emergencia, y cualquiera de las pruebas o de tratamientos que sean indicados

El medical clearance refleja estabilidad médica a corto plazo y básicamente significa lo siguiente:

No hay causa médica urgente aguda como causa subyacente de los síntomas

psiquiátricos.

El paciente no esta experimentando una urgencia quirúrgica o medica.

El paciente esta medicamente estable para una transferencia.

La localidad ha confirmado la disponibilidad de recursos apropiados para monitorizar y

trata los que se ha diagnosticado actualmente. Acá abajo citamos ciertos Principios de Medical Clearance

Principios de Exanimación de Medical Clearance 1. Medical Clearance refleja estabilidad médica a corto plazo pero no necesariamente a largo

plazo dentro del contexto de una transferencia a una localización con recursos apropiados

para monitorizar y tratar lo que se ha diagnosticado en la actualidad.

2. Cualquier paciente con quejas psiquiátricas quien es examinado por un medico de emergencia (o atención primaria) debe ser evaluado para las causas medicas contribuyentes

a estas quejas. El medical clearance de estos pacientes con síntomas psiquiátricos en un

localidad de emergencia debe indicar que:

Dentro de una razonable certeza medica, no hay causa medica contribuyente para los

síntomas psiquiátricos presentes del paciente que requiera una intervención aguda

dentro de un ambiente medico.

Dentro de una certeza medica razonable, no hay una emergencia médica.

Dentro de una certeza medica razonable, el paciente esta medicamente estable lo

suficiente para una transferencia a un ambiente con la intención dispuesta (ej. un hospital general, un hospital psiquiátrico, un ambiente ambulatorio o sin tratamiento de

seguimiento);

El medico de emergencia quien ha indicado la medical clearance deberá, basado en su

exanimación del paciente en cualquier punto en el tiempo, indicar en la ficha medica del paciente las necesidades de supervisión medica y de tratamiento. Esta información será utilizada

para el medico que realiza la transferencia quien realizara la eventual disposición del paciente.

3. Medical Clearance NO Indica la ausencia de temas médicos continuos los cuales pueden requerir de mayor diagnostico, monitorización y de tratamiento. Tampoco garantiza que no

hay condiciones médicas subyacentes aun no diagnosticadas.

4. Definición de Evaluación medica y examen de estabilización: Por cuya definición, requiere

que el paciente se encuentre medicamente estable para la transferencia o que los beneficios de la transferencia estén encima de los riesgos.

5. No hay consenso en la literatura de un abordaje estandarizado para la evaluación y manejo

de los pacientes psiquiátricos requiriendo de una evaluación en el departamento de emergencia. Si hay acuerdo en base a la experiencia de establecer Criterios para Pacientes

con Bajo riesgo Medico.



6. Los criterios para Pacientes con Bajo Riesgo Medico recomendados incluyen:

Edad entre 15 y 55 años.

No hay quejas o síntomas médicos agudos.

No hay nuevos síntomas psiquiátricos o físicos.

No hay evidencia de un patrón de abuso de sustancia (alcohol o fármaco)

Examen físico normal que incluye por lo mínimo:

a. Signos vitales normales (con saturación de oxigeno si disponible).

b. Evaluación Normal (apropiado a la edad) de la marcha, la fuerza y de la fluidez del habla.

c. Evaluación Normal (apropiado a la edad) de la memoria y de la

concentración. 7. Un examen físico típico en el departamento de emergencia es focal, dirigido por la historia,

las quejas principales y la disposición, y no es un remplazo para un examen físico general

multi-sistemas. La extensión del examen físico llevado a cabo en un paciente psiquiátrico

por el medico de emergencia debe ser documentado en la ficha clínica del paciente. 8. Se recomienda que el screening diagnostico rutinario y la aplicación de la tecnología medica

para el paciente que reúne los criterios de bajo riesgo medico es de muy baja efectividad y

por lo tanto no es recomendado. 9. Los pacientes que no reúnen los criterios de Bajo Riesgo Medico no se encuentran

automáticamente con riesgo alto. Para los pacientes que no reúnen los criterios de bajo

medico, pruebas diagnosticas selectivas y la aplicación de la tecnología medica debe ser guiada por la presentación clínica del paciente y por los hallazgos del examen físico.

10. Una vez que el paciente ha sido “medicamente cleared” y aceptado por la localidad que lo

recibe, las localidades que reciben pueden requerir que el departamento de emergencia

inicie la pruebas laboratoriales (niveles de drogas, función renal, etc.) solo si es que esas prueba facilitarían la atención inmediata del paciente en la localidad que lo recibe. Sin

embargo, esperar los resultados de estas pruebas labotoriales no debería retrasar el proceso

de transferencia. 11. Durante la evaluación medica del paciente psiquiátrico, la decisión de cuando empezar la

evaluación psiquiátrica del paciente es asunto de la pericia clínica. El componente

psiquiátrico de la evaluación de un paciente de un departamento de emergencia no debe ser retrasado solamente debido a la ausencia de anormalidad de datos laboratoriales.

12. Cuando el tratamiento recomendado es la internación psiquiátrica para un paciente que ha

sido “CLEARED” por un medico de emergencia, el medico que realiza la transferencia

debería considerar: a. Las necesidades anticipadas del paciente para la supervisión medica y el tratamiento

como son delineadas por la ficha clínica realizada por el medico de emergencia.

b. Los recursos médicos disponibles en la localidad psiquiátrica que tiene la intención de recibir al paciente. Los recursos médicos de la localidad que recibirá al paciente deben

ser representados con exactitud al medico que realiza la transferencia por un profesional

cualificado de la localidad que lo recibe.

13. Para elegir el local a transferir el medico debería familiarizarse con la disponibilidad de la atención medica, la cobertura nocturna y de fines de semana, dispositivos de seguridad, y

tratamiento de abuso de sustancia.

14. En la eventualidad de que se recomiende la transferencia a una localidad psiquiátrica, es deseable de que haya una comunicación directa entre el medico que realiza la transferencia

y el psiquiatra que acepta la transferencia a su localidad.

a. Antes de aceptar a un paciente medicamente CLEARED para la transferencia, el requisito de mayores pruebas diagnosticas adicionales por parte de la localidad con

potencial de recibir al paciente, debe ser guiado por la presentación clínica individual y

por los hallazgos físicos y no bebe ser basado en el protocolo de evaluación y tamizaje

de la localidad que recibirá al paciente. b. Luego de aceptar un paciente medicamente CLEARED para la transferencia, un

localidad receptora puede requerir que el departamento de emergencia inicia pruebas

laboratoriales (niveles de drogas, función renal, etc.) solo si tales pruebas pueden



facilitar la atención inmediata en la localidad receptora. Esperando estos resultados de

estas pruebas laboratoriales no debería retrasar el proceso de transferencia.

15. Comunicación Directa de Medico a Medico fue requerido para resolver preocupaciones que surgan entre el medico que realiza la transferencia y la localidad que lo recibe sobre los

siguientes puntos:

a. La necesidad de hospitalización psiquiátrica b. Lo Apropiado o no de una localidad versus la otra

c. El requerimiento de ciertas pruebas diagnosticas

d. Cualquier desacuerdo general clínico

e. Temas Médicos significativos continuos o recomendaciones de tratamiento. 16. En vista de la naturaleza focal de la evaluación medica del medico de emergencia y

CLEARANCE, se recomienda que todos los pacientes psiquiátricos transferidos a un

localidad de internación, se considere una evaluación medica a tiempo y exhaustiva durante el curso de su hospitalización.

Tabla 2. Pacientes Clasificados de acuerdo al riesgo Pacientes con bajo riesgo de Condiciones

Médicas como Causa de sus Síntomas

Psiquiátricos

Pacientes con Alto riesgo Para Condiciones

Médicas como Causa de sus Síntomas

Psiquiátricos

Enfermedad Psiquiátrica Establecida

Edad entre 15 y 55 años

No quejas medicas agudas

No hay nuevos sintomas psiquiátricos o

físicos

No hay evidencia de un patrón de abuso

de sustancia

Anamnesis y Examen físico Normal para

la queja que presentan (incluyendo

específicamente signos vitales normales, examen neurológico normal, y

concentración y atención normal).

Edad Mayor 40 años para el inicio de un

síntoma comportamental nuevo

No hay historia anterior de Enfermedad

Psiquiátrica

Inicio Repentino de la alteración

comportamental

Alucinaciones visuales sin historia anterior de

las mismas

Enfermedad Sistémica conocida con

alteraciones comportamentales de inicio reciente

Medicación nueva

Comportamiento alterado relacionado

temporalmente con una convulsión

Desorientación

Nebulación de la conciencia

Delirium (Conciencia Fluctuante/Cognición)

o Inducido por fármacos (incluyendo

ilícito, iatrogénico, alcohólico,

delirium tremens)

o Alteraciones metabólicas o Anormalidades Estructurales (ACV)

o Infección (Sepsis, meningitis).

o Otros

Pacientes con bajo riesgo de Condiciones Médicas como Causa de sus Síntomas

Psiquiátricos Una valoración diagnostica rutinario para pacientes de bajo riesgo para condiciones medicas

graves causando sus síntomas psiquiátricos no es necesario.

Los pacientes con bajo riesgo de condiciones medicas graves causando sus síntomas

psiquiátricos deben tener pruebas diagnosticas solo como es indicado por su Historia Clínica y Examen Físico y la situación Clínica.

Pacientes de Alto Riesgo Pacientes con Alto riesgo Para Condiciones Médicas como Causa de sus Síntomas

Psiquiátricos (Ver Tabla 2 y tabla 3,4).

Los pacientes que no cualifican como de Bajo riesgo para Condiciones Medicas serias como

causantes de sus síntomas psiquiátricos requieren de una evaluación adicional más allá de su Historia Clínica y sus hallazgos laboratoriales. Hallazgos sugerentes de una base medica



subyacente como causa de sus síntomas psiquiátricos así como hallazgos en el examen físico

ver Tabla 3, 4 y 5.

Consideraciones Especiales para Pacientes Geriátricos y Pacientes sin Historia

Psiquiátrica Previa

Los pacientes Ancianos con cambios comportamentales agudos se encuentran en un riesgo alto

para resultados adversos. Se debe prestar atención especial a sus medicamentos debido a que un 20 % de pacientes ancianos con emergencias comportamentales están sufriendo de una reacción

adversa al fármaco.

Tabla 3: Hallazgos sugerentes de una Causa Subyacente Medica para los Síntomas Psiquiátricos

Edad tardía (mayor a 40 años) del inicio de los síntomas comportamentales nuevos

Ningún Antecedente previo de Enfermedad Psiquiátrica

Inicio repentino de la alteración de la conducta

Presencia de un Síndrome Toxico

Alucinaciones visuales

Enfermedad Sistémica conocida con un nuevo cambio comportamentla.

Nueva medicación

Comportamiento alterado temporalmente relacionado con una convulsión

Signos Vitales anormales

Desorientación

Conciencia obnubilado

Tabla 4 Claves que Sugieren Trastorno Orgánico

I. Edad de Inicio de los síntomas psiquiátricos luego de los 40 anos.

II. Síntomas Psiquiátricos empiezan durante

A. Durante una enfermedad física B. Mientras consume drogas conocidas como causa de síntomas mentales.

C. Repentinamente en un paciente sin historia psiquiátrica o estresores conocidos.

III. Antecedentes

A. Abuso de drogas o alcohol B. Enfermedad Medica con deterioro de función orgánica primaria

C. Toma de fármacos múltiples prescriptos o sin prescripción medica. D. Respuesta disminuida a tratamiento psiquiátrico aparentemente adecuado.

IV. Historia Familiar

A. Enfermedad Cerebral Hereditaria o Degenerativa B. Enfermedad Metabólica (Diabetes, Anemia Perniciosa).

V. Signos Mentales incluyen

A. Nivel alterado de la conciencia. B. Estado mental fluctuante

C. Déficits Cognoscitivos D. Curso cíclico recurrente o episódico.

E. Alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias.

VI. Signos Físicos incluyen A. Signos de disfunción orgánica que pueden afectar el cerebro.

B. Déficits neurológicos focales. C. Disfunción subcortical difusa (lenguaje enlentecido, ataxia, incoordinación,

temblor, corea, aterexis, disartria).

D. Disfunción Cortical (disfasia, apraxia, agnosia, déficits visuoespaciales, sensación cortical difusa).



Los pacientes geriátricos y los pacientes sin historia psiquiátrica previa o los pacientes que

presentan con nuevos síntomas psiquiátricos se debe presumir que tienen una causa médica para

sus síntomas psiquiátricos hasta que se compruebe lo contrario. Los pacientes con hallazgos sugerentes de una condición médica subyacente como causa de sus

síntomas psiquiátricos requieren de lo siguiente:

Hemograma

TSH

Calcio

CPK

Tamizaje de drogas y alcohol

INR, si esta con warfarina/coumadina

TAC (indicaciones incluyen cefalea, examen neurológico focal, y pacientes con riesgo

de hematoma subdural).

Punción Lumbar (indicaciones incluyen cambios en el estado mental agudo en pacientes

febriles, con signos meníngeos, y estado inmunocompromido).

Orina Simple

Tamizaje para Toxicidad medica/Niveles de fármacos como son indicados.

Interconsulta con Medicina Interna

Si febril, Cultivos de orina y sangre y considerar esputo.

En la figura 1 y figura 2 se observan algoritmos de decisión para evaluación así como pruebas diagnosticas para pacientes con emergencias conductuales. En la tabla 7 se puede ver casos de

indicación de estudio neuroimagen.

Diferentes Pacientes tienen diferentes Necesidades El nivel de Medical Clearance requerido depende de la situación clínica. Se pueden distinguir

cinco grupos de pacientes con diferentes necesidades. En la tabla 6 se cita el manejo con ciertos

tipos de pacientes. 1. Nuevos pacientes con historia desconocida o sin historia previa de enfermedad

psiquiátrica o de enfermedad medica. Requieren de una evaluación médica exhaustiva.

Hasta un 60 % pueden tener causas médicas o toxicas para su presentación.

2. Pacientes Psiquiátricos Conocidos con Problemas Médicos Conocidos. Sus problemas médicos necesitan de una evaluación médica apropiada a su condición médica.

3. Pacientes Psiquiátricos Conocidos presentándose con una queja médica o confusión.

Su queja médica necesita de una evaluación médica apropiada a su condición médica. 4. Pacientes Intoxicados y confusos, ya sean nuevos o bien conocidos. Necesitan de una

evaluación medica apropiada a su condiciona medica actual. (ver tabla 6).

5. Pacientes Psiquiátricos Conocidos con una historia de admisiones repetidas, incluyendo una admisión reciente, sin historia de problemas médicos principales y

ninguna queja médica. Estos pacientes requieren de una evaluación médica mínima.

Servicios de Rescindir Medical Clearance puede ser rescindido de acuerdo a la discreción del psiquiatra que admite al

paciente para pacientes psiquiátricos bien conocidos sin una historia médica significativa.

El rescindir de un Medical Clearance es la prerrogativa del psiquiatra que admite y no de la fuente que refiere. Pero lo ideal es en circunstancias excepcionales el de rescindir del servicio de

medical clearance para pacientes psiquiátricos.



CONCLUSIONES

El medical clearance es un protocolo necesario para descartar enfermedades medicas agudas así como urgencias medicas o quirúrgicas que requieren de procedimientos y una intensa

monitorización así como manejo por personal especializado, recursos que normalmente no hay

en Unidades psiquiátricas de un hospital general y menos dentro de un hospital psiquiátrico, también sirve asegurar la estabilidad a corto plazo, es decir dictaminar que esta en condiciones

de ser admitido en un unidad psiquiátrica.

Este protocolo sirve para mejorar el enlace entre emergentologos o especialistas y psiquiátricas

así como para asegurar la calidad de servicio y sobre todo la ejecución de un plan de salud en red. Disminuye el estigma y asegura la mejor atención a los pacientes psiquiátricos y que

tengan igual calidad de atención que pacientes no psiquiátricos evitando incidentes y

asegurando una transferencia que no ponga en riesgo la vida del paciente solo por portar el estigma de paciente psiquiátrico.

Este protocolo, (ver modelo en el apéndice) ha obtenido buenos resultados en Chicago, donde se

origino, en Massachusetts. Tabla 5: HALLAZGOS FISICOS QUE SUGIEREN CAUSAS MEDICAS

Presión Arterial Hipertensión Significativa: Encefalopatía hipertensiva, incremento de presión intracraneana, tirotoxicosis, hemorragia intracraneana, embarazo inducido por hipertensión, toxicológico (ej. simpatomimeticos, síndrome de serotonina). Hipotensión Significativa: Shock Séptico, Shock Carcinogénico, Shock Neurogenico, Reacción a medicación, Infarto de Miocardio. Pulso Bradicardia: Toxicológico (ej., beta-bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio), Presión intracraneal incrementada, hipotiroidismo. Taquicardia: Toxicológico (ej. antidepresivos cíclicos, simpatomimeticos, anticolinergicos), sepsis, tirotoxicosis, disminución del gasto cardiaca, síndromes de abstinencia, hipoxia, hipoglicemia.

Respiración Hipoventilación: Toxicológico (ej. opiodes, barbitúricos), ACV, Presión intracraneal incrementadas, EPOC; retención de CO2. Hiperventilación: Tirotoxicosis, sobredosis de ASA, acidosis, sepsis, ICC, EPOC.

Temperatura Fiebre/Hiperexia: Infección del SNC, Infección Urinaria, infección de piel/sepsis, síndrome neuroléptico maligna, síndrome de serotonina, toxicológico (ej. anticolinergicos, salicilatos, simpatomimeticos), ACV, Heat stroke. Hipotermia: Sepsis, Toxicológico (ej. alcohol, barbitúricos), hipotiroidismo, hipoglicemia.

Apariencia General Señales de Trauma Craneoencefálico o Hematoma oculto: Hemorragia Intracraneal (puede incluir signos ocultos como hemotimpano, hemorragia retina, rinorrea LCR).

Hallazgos Neurológicos (motores/sensoriales) Déficit Motor o Sensorial Focal: ACV, lesión ocupante del espacio, hipoglicemia, Parálisis de Todd (postictal), Encefalopatía de Wernicke. Asterixis: Insuficiencia Hepática, uremia, otras alteraciones metabólicas. Rigidez: Síndrome Neuroléptico maligno Nueva asimetría de pupilas fijas: ACV, lesiones ocupantes del espacio. Pupilas punta Bilaterales: Etiología toxica (opiodes, clonidina, organofosforados), ACV pontina. Pupilas Dilatadas Bilaterales: Etiología Toxica (simpaticomiméticos, anticolinergicos, alucinógenos) Respiración: Acetona – Cetoacidosis, ingestión toxica; Fedor Hepático –encefalopatía hepática, etanol – etanol o otra intoxicación volátil.

Examen del Fondo de Ojo Papilidema o hemorragia retinal: Lesión ocupante de espacio, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea.

Cuello: Rigidez nucal u otros signos meníngeos con o sin fiebre: Infección del SNC, hemorragia subaracnoidea. Abdominal Ascitis/hepatomegalia: Encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontanea, HIV, hepatitis. Piel: Marcas de aguja: Abuso de sustancias por vía parenteral, infección del SNC. Petequia/Purpura: Hemorragia intracraneal, Infección de SNC, Sepsis.



Tabla 6: Manejo de Pacientes distintos.

Si Abuso de

Alcohol es conocido o

sospechado:

a. Screening Completo Inicial, con una atención a las condiciones relacionadas con

el alcoholismo crónico: Sangrado GI, pancreatitis, cirrosis, encefalopatía de

Wernicke.

b. Obtener niveles de alcoholemia con laboratorio rutinario para pacientes que se

presentan para detoxificación.

c. Determinar el grado de tolerancia de alcohol al evaluar los niveles de alcoholemia y los signos neuropsiquiatricos de intoxicación.

d. Obtener una evaluación psiquiátrica cuando las condiciones médicas agudas son

evaluadas y hay mínimos signos neuropsiquiatricos de intoxicación.

e. Obtener un seguimiento de los niveles de alcohol para cualquier paciente:

1. Con historia de abuso severo o un Nivel de alcoholemia inicial > 100.

2. Demuestra tanto síntomas psiquiátricos (ej. suicidalidad, homicidalidad, etc)

y signos de intoxicación.

3. Con síntomas de abstinencia severos y medicamente complicados.

f. Cualquier paciente con niveles de alcoholemia > 100 en el departamento de

emergencia monitorizar para síntomas severos de abstinencia requiriendo de

tratamiento.

Si abuso de

sustancia es

conocido o

sospechado, o el paciente

tuvo

sobredosis:

a. Evaluar el tipo, la extensión y la duración del abuso a opiodes, la cocaína, las benzodiacepinas, los barbitúricos, el alcohol.

b. Evaluar el paciente para las condiciones relacionadas con abuso de

sustancia crónico (ej. coagulopatias, inmunosupresión, enfermedades de

notificación).

c. Determinar si es que el paciente esta experimentando abstinencia aguda

de opiodes, la cocaína, las benzodiacepinas al evaluar los signos vitales

y por los hallazgos del examen físico.

d. Obtener una toxicología por orina para confirmar el reporte del paciente

y para la pre certificación de la admisión. La consulta psiquiátrica puede

ser requerida antes de obtener los resultados.

e. Obtener una evaluación psiquiátrica cuando no hay problemas médicos

activos que requieran atención inmediata y el paciente puede conversar coherentemente.

f. Pacientes con diagnostico dual quienes califican para admisión a una

Unidad psiquiátrica pueden ser admitidos cuando hay signos mínimos

de intoxicación (ver guías especificas para diagnostico dual).

Si el pacientes

se conoce o se

sospecha de Delirium:

Descartar/Estabilizar condiciones medicas agudas (ej. intoxicación de

drogas, abstinencia de drogas, tumor cerebral primario, trauma

craneoencefálico, ACV, infección, anormalidades metabólicas) antes de la

consulta psiquiátrica.

Si el paciente permanece confundido/desorientado y las condiciones

médicas agudas han sido descartados, la evaluación psiquiátrica puede ser

pedido si se considera la posibilidad de un trastorno de pensamiento severo

y un proceso psicótico primario.

Si el paciente es conocido o

se sospecha de

un trastorno

alimentario:

Completar una evaluación inicial, con atención las condiciones relacionadas con trastorno alimentarios: coagulopatia, hiponatremia, la hipocalemia,

diabetes insipidus:

Obtener una evaluación laboratorial: Hemograma, electrolitos, glucosa, Ca,

Mg, PO4, amilasa, prueba de función hepática, albumina, la proteína total.

Obtener una evaluación psiquiátrica mientras se espera los resultados

laboratoriales.

Admitir a la Unidad Psiquiátrica luego de la estabilización/ Resolución de

los problemas médicos.



Figura 1



Figura 2



Tabla 7 Neuroimagen: Indicaciones en Psiquiatría

Confusión o Demencia de origen desconocido.

Primer episodio de Psicosis

Trastorno de Movimiento de origen desconocido

Catatonia

Cambio de personalidad repentino o cambio de síntomas psiquiátricos, incluso en el paciente con enfermedad psiquiátrica conocida.

Antes de la punción lumbar si se sospecha de PIC Incrementada.

Anorexia Nervosa o Bulimia, especialmente una presentación atípica.

Presencia de hallazgos neurológicos no explicados.

Antes del primer curso de TEC

Antes de la neurocirugía para propósitos psiquiátricos.

Enfermedad psiquiátrica grave con fracaso en la respuesta a tratamientos convencionales.



BIBLIOGRAFIA

1. Henneman, Mendoza, Lewis. Prospective evaluation of ED medical clearance. Ann Emerg Med 1995; 25(6): 672-677.

2. The Massachusetts College of Emergency Physicians. Consensus Statement on Medical Clearance & Toxicology Screening.

3. Karas S. Behavioral emergencies: Differentiating medical from psychiatric disease. Emergency Medicine Practice 2002; 4(3).

4. Korn CS, Currier GW, Henderson SO. “Medical clearance of psychiatric patients without medical complaints in the emergency department.” J Emerg Med. 2000 Feb;18(2):173-6.

5. Lukens Thomas W Clinical Policy: Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department From the American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department: Volume 47, no. 1 : January 2006 Annals of Emergency Medicine.



APENDICES.

1. Modelo de Hoja de llenado por el medico para el

medical Clearance de pacientes.

2. Protocolo de Medical Clearance para Paramédicos.



Lista de Chequeo para el Medical Clearance Psiquiátrico 1. Tiene el paciente una nueva condición psiquiátrica? Si No

2. Alguna historia de enfermedad medica activa que requiere de una evaluación?

Si No

3. Algún signo anormal anterior a la transferencia Si No

Temperatura > vital 37.5 C

Pulso fuera del rango entre 50 a 120 latidos/minuto Presión Arterial Sistólica < 90 o > 200; diastólica > 120+

Frecuencia Respiratoria > 24 Respiraciones/minuto

(Para un paciente pediátrico, índice de signos vitales fuera del rango normal para su edad y

sexo).

4. Cualquier hallazgo anormal en el examen físico (desvestido) Si No

a. Ausencia de una parte significativa del cuerpo, ej. el miembro

b. Trauma crónico y agudo (incluyendo signos de victimización/abuso)

c. Murmullo vesicular Anormal

d. Soplos Cardiacos, disritmias cardiacas

e. Signos vasculares y de la piel: diaforesis, palidez, cianosis, edema.

f. Distensión abdominal, sonidos abdominales. g. Examen neurológico con un enfoque particular en:

i. ataxia ii. pupilas simétricas, tamaño iii. nistagmos iv. Parálisis v. signos meníngeos

vi.reflejos

5. Cualquier anormalidad en el estado mental indicando la presencia de una enfermedad medica tales

como letargia, estupor, coma, estado mental espontáneamente fluctuante? Si No

TODOS LOS PACIENTES HAN DE TENER HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, PRUEBA DE

EMBARAZO Y SCREENING TOXICOLOGICO.

Si la respuesta es no a todas las preguntas anteriores, no es necesaria mayor evaluación médica. Ir

a la pregunta 9. Si la respuesta es si a cualquiera de las preguntas anteriores ir a la pregunta 6,

pruebas adicionales pueden ser indicadas.

6. Se llegaron a hacer pruebas de laboratorio adicionales? Si No

7. Que pruebas de laboratorio fueron llevados a cabo? _______________________________________

Cuales fueron los resultados?__________________________________________________

Posibilidad de Embarazo? Si No Cuales fueron los resultados?______________

8. Se llegaron a realizar radiografías? Si No ¿Que clase de radiografías se realizaron?

____________________ ¿Cuales fueron los resultados?__________________

9. Hubo algún tratamiento medico necesario para el paciente antes de su MEDICAL CLEARANCE?

Si No Que tratamiento?______________________________

10. Ha sido el paciente Medicamente CLEARED en el departamento de Emergencia?

Si No

11. Cualquier condición médica aguda que fue adecuadamente tratado en el departamento de emergencia permite su transferencia a una localidad psiquiátrica? Si No

¿Cual fue el tratamiento?_______________________________________________

12. Medicamento actuales y últimos en administrarse?_________________________________

_____________________________________________________________________________

13.Diagnosticos:

Psiquiátrico_________________________________________________

Medico____________________________________________________

Abuso de Sustancia__________________________________________

14. Seguimiento Medico o tratamiento requerido en el piso psiquiátrico o en la Unidad o la Localidad

Psiquiátrica:________________________________________________

15. He tenido el tiempo adecuado para evaluar al paciente y la condición medica del paciente esta lo suficientemente estable para la transferencia a Unidad Psiquiátrica o Hospital Psiquiátrico no posee

riesgo significativo de deterioro.

Firma del Medico Tratante: _______________________________________________



Cualquier Usuario/a enviado a UNIDAD PSIQUIATRICA debe reunir los siguientes criterios Criterio Esencial: El paciente debe estar alerta y con Signos Vitales Normales y No debe haber signos

y síntomas de una enfermedad medica aguda o lesión aguda. OPERACIONALIZACIÓN

1. Signos Vitales

PA Diastólica < 110 > 60

PA Sistólica < 165 > 90

Temperatura < 100 F

Pulso < 110 >60

Saturación de O2 > 90

Glucosa sanguínea (70-200).

Si los signos vitales normalizan el paciente puede ser enviado a una Unidad Psiquiátrica.

2. Estado Psíquico o Mental A. No debe haber evidencia de delirium (Síndrome Confusional) (Estado Mental alterado). Se debe

evaluar al paciente si hay inseguridad de que el estado mental anormal del/de la usuario/a es

debido a una enfermedad mental versus orgánica.

1. No Letargia, disminución de arousal, deterioro o alteración de la conciencia.

2. No distraibilidad al punto que el paciente esta confundido y no puede intentar

responder a las preguntas.

B. Debe estar orientado en persona, lugar y razonablemente en tiempo (conocer los años y el mes,

y un día cercano al día correspondiente a la fecha).

Laboratorio no es suficiente; la evaluación de triada no es una evaluación suficiente para un paciente

con delirium debido a que la condición lleva consigo mismo una alta mortalidad y morbilidad y el sine

que non es alteración del estado mental fluctuante (waxing and waning). Estos pacientes deben ser

llevados a un centro de emergencia.

2. Debe haber una alta índice de sospecha de condición medica subyacente que explica los

síntomas psiquiátricos en las siguientes situaciones (y por lo tanto la triada para ser llevado a un

Centro de Emergencias para una evaluación es recomendado):

A. Pacientes ancianos > 65 años.

B. Pacientes mayores 40 años de edad con inicio de síntomas psiquiátricos por primera

vez.

C. Pacientes con alucinaciones olfatorias o táctiles.

D. Ingestión de drogas o alcohol reciente (dentro de las 12 horas).

3. Pacientes detenidos por Policía por emergencia deben ser llevados primero a un centro de

emergencia local para evaluación de triada.

4. Todos los usuarios/as NO deben presentar una CONDICION MEDICA

URGENTE/EMERGENTE, esta siendo definida por la guía oficial de triada de emergencia medica

(Canada, Australia, España, Manchester). Esto incluye estados post-ictales, el/la usuario/a halla

presentado una convulsión dentro de las 24 horas anteriores, deberán acudir al centro de emergencia primero.

5. NO debe haber evidencia alguna de Trauma significativo, ya sea auto-infligida o de otra forma

(estos pacientes deben ser primero evaluados y tratados en el centro de emergencia medica mas cercano).

6. El paciente no debe estar bajo la influencia de drogas o alcohol, y no debe haber sospecha de

sobredosis. Consumo de Sustancia (Adicción) debe ser evaluado por un experto en adicciones en la

triada, y si presenta ideación suicida, homicida, psicosis o depresión severa puede ser triado a una

Unidad Psiquiátrica para mayor evaluación si es que:

1. No hay evidencia de abstinencia activa, signos de delirium de abstinencia, sangrado

activo, signos neurológicos focales, o un síndrome de abstinencia con convulsiones

dentro de las 24 horas anteriores.

2. Los signos vitales del usuario reúnen los parámetros citados en el parámetro anterior.

El paciente puede tolerar VO (no precisa de Fluidos Intravenosos, no presenta historia de vómitos o

diarrea severa).

medical clearance: (mc) - · pdf fileel “medical clearance” del paciente. ......

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