medecine d’urgence abbaye des premontres – pam … · -en cas de troubles respiratoires, en 12...
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Dr Marie CONRADPH Réanimation médicale
CHU NANCY Hôpital central
34eme Journee du College Lorrain de Medecine d’UrgenceAbbaye des Premontres – PAMMardi 12 juin 2012
� Femme 74 ans
� DNID (diamicron, glucophage)
� Admis au SAU pour douleurs abdominales, vomissements, AEG
� PA = 95/45. FC = 124 bpm. T = 37°C.
� dyspnée ample, déshydratation, abdomen sensible, marbrures
� Dextro 1,8 g/L., traces de cétonurie
Biologie
� Na = 152 mmoL/L� K = 5.9 mmoL/L� CL = 105 mmoL/L� Urée = 37 mmoL/L� Créat = 374 mmoL/L� Prot = 74g/L� Glucose = 9.2
mmoL/L
� pH = 7.17� PaCO2 = 40 mmHg� PaO2 = 84 mmHg� HCO3- = 14 mmoL/L
00
1 - Acidémie
2 - Alcalémie
3 - Il n’y a pas de désordre, l’ordre règne
4 – Acido-alcalémie
5 - Je ne sais pas
1 - Acidémie 0%
2 - Alcalémie 0%
3 - Il n’y a pas de désordre, l’ordre règne 0%
4 – Acido-alcalémie 0%
5 - Je ne sais pas 0%
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1 - Acidose Respiratoire
2 - Acidose Métabolique
3 - Alcalose Respiratoire
4 - Alcalose Métabolique
5 - Alcalose mixte
1 - Acidose Respiratoire
2 - Acidose Métabolique
3 - Alcalose Respiratoire
4 - Alcalose Métabolique
5 - Alcalose mixte
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Baisse des Bicarbonates… Comment expliquer
l’acidose métabolique?
� Calculons le trou anionique TA !
� Na – (Cl + HCO3-) . � Normal = 12 +/- 2 mEq/L
� Augmenté: � libération d’acides organiques� Élévation du TA = baisse des HCO3-� Acidose lactique / acidocétose / Insuffisance Rénale /
intoxications
� Non augmenté:� Elévation de la chlorémie = baisse des HCO3-� Diarrhée / fistule / acidoses tubulaires / Perfusion de Cl- en excès
H+ + HCO3- → CO2 + H2O
Baisse HCO3-: par consommation ou fuite
←
00
1 - Le trou anionique est augmenté
2 - Le trou anionique n’est pas augmenté
3 - La chlorémie n’est pas augmentée
4 - Il y a une libération d’acide organique qui n’a pas été dosé, par exemple l’acide lactique
5 - La baisse des bicarbonates est égale à la variation du trou anionique
1 - Le trou anionique est augmenté
2 - Le trou anionique n’est pas augmenté
3 - La chlorémie n’est pas augmentée
4 - Il y a une libération d’acide organique qui n’a pas été dosé, par exemple l’acide lactique
5 - La baisse des bicarbonates est égale àla variation du trou anionique
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� Regardons la variation de bicarbonatesBicarbonates = 24 mmoL/L normalement
Trou anionique TA = 12 mmoL/L normalement
Ici le trou anionique est élevé de 21 mmoL/L
Si l’élévation d’acide organique (ici lactates) consomme les bicarbonates en ratio 1/1, ΔTA = Δbicar, donc les bicarbonates devraient être abaissés à 3 mmol/L
Il y a donc une alcalose métabolique associée qui masque en partie l’acidose métabolique
H+ + HCO3- → CO2 + H2O
Résumé du désordre métabolique :
� Acidose lactique probablement en rapport à la prise de biguanides + Insuffisance Rénale
� Alcalose métabolique liée aux vomissements
00
1 - Elle est liée à une pneumopathie
2 - La PaCO2 est adaptée à la situation
3 - La PaCO2 devrait être plus élevée compte tenu de l’acidose métabolique
4 - La PaCO2 devrait être plus basse compte tenu de l’acidose métabolique
5 - Il existe une formule pour prédire la PaCO2 attendue
1 - Elle est liée à une pneumopathie
2 - La PaCO2 est adaptée à la situation
3 - La PaCO2 devrait être plus élevée compte tenu de l’acidose métabolique
4 - La PaCO2 devrait être plus basse compte tenu de l’acidose métabolique
5 - Il existe une formule pour prédire la PaCO2 attendue
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pH = 7.17 / PCO2 = 40 mmHg / PaO2 = 84 mmHg / HCO3- = 14mmoL/L
PaCO2 prédite en cas d’acidose
métabolique
� PaCO2 = 1,3 * HCO3- + 10
� PaCO2 = 1,3* 14 + 10 = 28 mmHg
� PaCO2 prédite < PaCO2 mesurée, donc acidose respiratoire associée
� Formule + simple : En cas d’acidose métabolique pure
� perte d’1 point de bicar (en dessous de 25)
→ perte d’1 point de CO2 (en dessous de 40)
- Heureusement , la patiente a vomi …, dommage, ell e est épuisée…
- Une normocapnie en contexte d’acidose métabolique doit inquiéter
Les systèmes tampons sont bien faits :- En cas de troubles métaboliques, en quelques minute s,
-Acidose M → hyperventilation (salvatrice!)-Alcalose métabolique → hypoventilation
-En cas de troubles respiratoires, en 12 à 24 heures,-Acidose R → résorption rénale de HCO3- donc ↑Bicar (en cas d’IRénale, l’acidose sera beaucoup plus mal tolérée!-Alcalose R → fuite rénale de HCO- donc ↓ Bicar
Et vivent le trou anionique, et les comparaisons de ∆TA à ∆HCO3-!