mattioli 1885 anno v - numero 1/2011 issn 1970-8165 ... · 2 l. pinto, r. liguori, g. di mauro la...

pediatriaA N N O V - N U M E R O 1 / 2 0 1 1 I S S N 1 9 7 0 - 8 1 6 5

O R G A N O D E L L A S O C I E T À I TA L I A N A D I P E D I AT R I A P R E V E N T I VA E S O C I A L E

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Mattioli 1885

1/2011

preventiva&sociale

DALL’INFLUENZA DELL’AMBIENTE ALL’EPIDEMIA DISOVRAPPESO/OBESITÀ E PATOLOGIE CORRELATE

LA CURA AI BAMBINI ABBANDONATI NELLE “CASAS DEPASSAGEMS” BRASILIANE

L’USO IMPROPRIO DEGLI INTEGRATORI NEL GIOVANE SPORTIVO

LA RELAZIONE GENITORI-BAMBINO PREMATURO

DDEECCIISS IIOONN PPRROOCCEESSSSEESS

FFOORR TTHHEE MMAANNAAGGEEMMEENNTT

OOFF CCHHII LLDD AANNDD AADDOOLLEESSCCEENNTT

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Via della Farnesina, 224 - 00135 Roma

Tel. 06 36381573 Fax 06 36307682

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Raccomandato da:› World Health Organisation (WHO)› Worldwide Alternatives to ViolencE(WAVE)› Association for Infant Mental Health(AIMH)› National Family & Parenting Institute› The Centre for Parent and Child

Support (The Munro Centre, Guy’sHospital)› CPHVA Parent and Family SupportGroup› Health Research Unit, Oxford› King’s College London› National Childbirth Trust› National Council of Voluntary Child

Care Organisations (NCVCCO)› The Brazelton Centre UK/USA› The National Literacy Trust(Talk to your Baby)› Parenting UK› Royal College of Midwives› The Solihull Approach...

Questo libro, frutto dell’espe-rienza di due professioniste delsettore, è molto di più di unsemplice manuale illustrato:accompagnati da un testo sem-plice e da tanti utili consigli, deiveri e propri racconti per imma-gini catturano tutti i segreti diun rapporto molto speciale, perimparare a capirsi ancor primadelle parole.

“Come interrompere il dramma delpianto in poche semplici mosse.”The Mirror

“Un libro capace di trasformare leteorie sullo sviluppo infantile.”Nursing Times

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IL LINGUAGGIOPRIMA DELLE PAROLEcome comunicare con i neonati

LYNNE MURRAY, LIZ ANDREWS con una prefazione di ROSARIO MONTIROSSO

Mattioli 1885

COME SI ESPRIME UN BAMBINO CHE ANCORA NON PARLA?QUAL È LA TECNICA MIGLIORE PER AIUTARE IL NEONATO A PRENDERE SONNO?

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L I B R O T E R A P I A

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LE PERCEZIONIDEL NEONATO

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PPRREESSIIDDEENNTTEEGiuseppe Di Mauro

VVIICCEE PPRREESSIIDDEENNTTIISergio BernasconiAlessandro Fiocchi

CCOONNSSIIGGLLIIEERRIIChiara AzzariGiuseppe BanderaliGiacomo BiasucciAlessandra Graziottin

SSEEGGRREETTAARRIIOOSusanna Esposito

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RREEVVIISSOORRII DDEEII CCOONNTTIILorenzo MarinielloLeo Venturelli

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Giuseppe Di Mauro

CCOOMMIITTAATTOO EEDDIITTOORRIIAALLEEChiara AzzariGiuseppe Di MauroSergio BernasconiGiuseppe BanderaliGiacomo BiasucciSusanna EspositoLuigi FalcoAlessandro FiocchiAlessandra GraziottinNico SciollaLorenzo MarinielloLeo Venturelli

Registrazione Tribunale di Parma - N. 7/2005Finito di stampare Marzo 2011

EDITORIALE

2 L. Pinto, R. Liguori, G. Di MauroLa Giornata Mondiale per la Pulizia delle Mani: una grandeoccasione per promuovere l’igiene delle mani nella scuola e nellefamiglie

APPROFONDIMENTI

5 5 R. Tanas, E. Desiderio, S. Brachi, G. CaggeseDall’influenza dell’ambiente su feto, neonato e prima infanziaall’epidemia di Sovrappeso/Obesità e patologie correlate

9 C.O. Paraguai De Oliveira, D. Da Silva Macêdo, L. M. Ferreira De Souza, N. de Sa Pinto Dantas Rocha, P. K. Nelson Campero, R. C. Barros Leite, S. B. Rodriguez PintoLa cura ai bambini abbandonati nelle “casas de passagems” brasiliane:esperienza degli studenti della salute

15 E. Desiderio, G. Gaiba, N. Zanforlin, S. BertelliOltrepassare le barriere linguistiche attraverso un’attenta anamnesicon mediatore culturale per arrivare alla diagnosi corretta: un caso diinalazione di corpo estraneo

18 F. Franchini, G. Cotena, Gruppo di studi degli aspetti nutrizionali ecomportamentali dell’adolescenteL’uso improprio degli integratori nel giovane sportivo. Descrizione diun caso clinico a decorso grave

21 A. Bellucci, P. Falco, M. Panico, L. FalcoLa relazione genitori-bambino prematuro

pediatriapreventiva & socialeORGANO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE

1/2011

Mattioli 1885 spa - Strada di Lodesana 649/sx,

Loc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma)

tel 0524/530383

fax 0524/82537

www.mattioli1885.com

DIREZIONE EDITORIALEEditing ManagerAnna Scotti

EditingValeria Ceci

Foreign RightsNausicaa Cerioli

SegreteriaManuela Piccinnu

DIREZIONE GENERALEDirettore GeneralePaolo Cioni

Vicepresidente e Direttore ScientificoFederico Cioni

Vicepresidente eDirettore SviluppoMassimo Radaelli

MARKETING E PUBBLICITÀ

Marketing ManagerLuca Ranzato

Project ManagerNatalie Cerioli

Responsabile DistribuzioneMassimiliano Franzoni

Responsabile Area ECMSimone Agnello

2 pediatria preventiva & sociale

Le malattie infettive occupano ancoraoggi i primi posti fra le priorità sanitarie,richiedono nuove risorse per il tratta-mento ed iniziative per ridurne la diffu-sione non solo in ambiente ospedaliero,ma anche nella casa, nella scuola, nei po-sti di lavoro, nella vita quotidiana dellefamiglie. L’OMS considera l’igiene del-le mani come la singola misura più effi-cace per prevenire la diffusione delle ma-lattie infettive trasmissibili; il tema è di-ventato di pubblico interesse per effettodelle pandemia da virus influenzale A-H1N1, che ha richiamato l’attenzionesulla importanza delle trasmissione delvirus dell'influenza.La SIPPS ha fra gli scopi statutari quel-lo di realizzare iniziative pratiche nelcampo della prevenzione; in questo spi-rito la SIPPSCampania ha costituito unGruppo di Lavoro per promuoverel’igiene delle mani non solo nell’assisten-za ospedaliera ed ambulatoriale, ma an-che fra i bambini e le loro famiglie, al fi-ne di ridurre le infezioni “domestiche”.Nel 2010, in collaborazione con la CasaScientifica Editrice Editeam, è stata at-tuata la campagna “Segui l'esempio deltuo pediatra - Igienizza le tue mani”, chevedeva il pediatra come testimone idealedell’importanza dell’igiene delle mani; lafamiglia che osserva il modo in cui il pe-diatra durante la sua attività applical’igiene delle mani secondo le indicazio-ni dell’OMS (lavandole cioè con acqua esapone quando sono sporche e disinfet-tandole con gel alcolici nelle altre mano-vre assistenziali), sarà indotta ad imitar-lo nella sua vita quotidiana*. Nel 2011la SIPPS darà vita ad un progetto dedi-

cato alla partecipazione delle scuole pri-marie alla “IV Giornata Mondiale dellaPulizia delle mani”. La manifestazione,che si svolge il 15 ottobre di ogni anno,è stata indetta dall’ONU e dall’Unicefcon l’obiettivo di promuovere la praticadell'igiene delle mani nelle scuole e nellacomunità, per proteggere se stessi e lapropria famiglia dalle infezioni. Il pro-gramma della SIPPS verrà realizzatonelle scuole primarie di alcune zone del-la Campania e della Lombardia, me-diante l’intervento delle Sezioni Regio-nali SIPPS, in collaborazione con la Ca-sa Editrice Scientifica Editeam el’A.Ge., Associazione Italiana Genitori.Saranno coinvolte circa 120 scuole pri-marie e 1.000 classi elementari, per untotale di circa 20.000 bambini e 1.000insegnanti. La SIPPS fornirà informa-zioni sull’igiene delle mani agli inse-gnanti delle Scuole Primarie affinchésiano in grado di trasmetterle ai loro al-lievi e di coinvolgerli in iniziative finaliz-zate alla partecipazione ad un Concorsoindetto dalla SIPPS e da Editeam in oc-casione della “IV Giornata Mondialedella Pulizia delle mani”. Ogni classerealizzerà un poster od un disegno sull’i-giene delle mani, o darà vita ad altre ini-ziative: gli elaborati verranno inviati adEditeam entro il 31 maggio per una pri-ma selezione, mentre le selezioni finali ela premiazione dei vincitori si svolgeran-no sabato 15 ottobre 2011 nelle due re-gioni.Diversi sono i motivi che hanno indot-to la SIPPS a promuovere l’igiene dellemani nelle scuole primarie. Nella popo-lazione scolastica delle scuole dell’infan-

zia ed elementari vi è una significativaincidenza di infezioni : la malattia di unbambino, oltre a causare assenze dallascuola, comporta il rischio di trasmette-re l’infezione agli altri alunni, agli inse-gnanti, ai componenti della famiglia.Glieffetti sugli insegnanti delle scuole pri-marie risultano evidenti dal numero deigiorni di assenza per malattia, che è su-periore a quello degli studenti. Se unbambino si ammala e rimane a casa, i ge-nitori per assisterlo possono essere co-stretti ad assentarsi dal lavoro o a pagareun’altra persona per farlo assistere. In ca-sa possono vivere fratelli più piccoli, an-ziani, o soggetti immunocompromessi,che corrono il rischio di acquisirel’infezione in forma più grave. Nel con-to vanno messe anche le spese per assi-stere il bimbo malato e gli altri familiaria cui è stata trasmessa la malattia. E’ di-mostrato che promuovendo l’igiene del-le mani nelle scuole si ottiene una signi-ficativa riduzione delle assenze per ma-lattia. Infine, bisogna considerare chequesta è l’età in cui i bambini creano lebasi del loro stile di vita. In questo spiri-to, è importante la partecipazione delleclassi elementari alla 4° Giornata Mon-diale per la Pulizia delle mani: il clima disana competizione renderà più vivo edinteressante l’apprendimento dei princi-pi dell’igiene delle mani, che diventeran-no parte integrante del loro patrimonioculturale.

*È scaricabile dal sito SIPPS un “Vademecum peril pediatra” in cui sono trattate le tecniche perl’igiene delle mani e le misure per evitare chel’ambulatorio diventi fonte di infezioni trasmissi-bili.

La Giornata Mondiale per la Pulizia delleMani: una grande occasione per promuoverel’igiene delle mani nella scuola e nelle famiglieL. Pinto1, R. Liguori2, G. Di Mauro21Vice Presidente SIPPS Regione Campania2Presidente SIPPS Regione Campania3Presidente Nazionale SIPPS

15 - 17 Settembre 2011Hotel Michelangelo, Milano

XXIII Congresso NazionaleSocietà Italiana

di Pediatria Preventiva e Sociale

Aiutami a crescereSegreteria Scientifica

Il Consiglio Direttivo SIPPS

PresidenteGiuseppe Di Mauro

Vice PresidentiSergio Bernasconi, Alessandro Fiocchi

ConsiglieriChiara Azzari, Alessandra Graziottin,

Giuseppe Banderali, Giacomo Biasucci

SegretarioSusanna Esposito

TesoriereNico Maria Sciolla

Revisore dei contiLorenzo Mariniello, Leo Venturelli

Segreteria Organizzativa

iDea congressVia della Farnesina, 224 - 00135 RomaTel. 06 36381573 - Fax 06 36307682

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• GIOVEDÌ 15 SETTEMBRE 2011 •

18.00 Cerimonia Inaugurale

Saluto delle Autorità

18.30 Letture MagistraliAIUTAMI A CRESCERE…

... in un ambiente sano

... nel terzo millennio

20.00 Cocktail di Benvenuto

•VENERDÌ 16 SETTEMBRE 2011 •

08.30 COMUNICAZIONI ORALI

09.30 VOGLIO ESSERE VACCINATO

Ormai sono grande, devo vaccinarmi ancora?

Perché non mi hai vaccinato?

La vaccinazione MPRV

L’esperienza con il nuovo vaccino pneumococcico 13-valente

La prevenzione del meningococco

11.00 Discussione

11.30 VOGLIO MANGIARE BENE

Report sul progetto “Mi voglio bene” e “la piattaforma nazionale sull’alimentazione,l’attività fisica e il tabagismo”

L’alimentazione nel nato pretermine

Quando e come mi divezzi

Quando mi dai il latte vaccino?

Difendimi dalla pubblicità cattiva

13.00 Discussione

13.30 Pausa

14.30 PROBLEMATICHE CLINICHE QUOTIDIANE

Mi aiuti ad ammalarmi di meno? Gli immunomodulanti

Sono nato piccolo. Mi aiuti a crescere? L’ormone della crescita

Non voglio avere dolore. I FANS

Voglio respirare meglio. I farmaci antiasmatici

Non voglio che le mestruazioni mi rovinino la vita

16.00 Discussione

16.30 FOCUS SULL’AUTISMO E SUL RITARDO MENTALE

Il vissuto del genitore

Novità in tema di patogenesi

Diagnosi precoce alla nascita e nei primi anni di vita

18.00 Assemblea dei Soci SIPPS

• SABATO 17 SETTEMBRE 2011 •

08.30 COMUNICAZIONI ORALI

09.30 Tavola RotondaIL PEDIATRA CHE VORREI

11.00 AGGIORNAMENTI IN TEMA DI…

Screening neonatale allargato

Le infezioni a trasmissione materno-fetale

Nuoto e asma

Igiene delle mani

Fitoterapia

Il diabete

Il bambino che zoppica

Fibrosi cistica

12.30 Discussione

13.00 CONCLUSIONE E COMPILAZIONE QUIZ DI VALUTAZIONE E.C.M.

Il Congresso seguirà le procedure per l'attribuzione, presso il Ministerodella Salute, dei Crediti Formativi di “Educazione Continua inMedicina” (E.C.M.) per la professione di Medico Chirurgo

SedeHotel Michelangelo - Via Scarlatti, 33 - 20124 MilanoTel. 02 67551

Quota di IscrizioneSOCI SIPPS € 350,00 + IVA 20%

NON SOCI SIPPS € 400,00 + IVA 20%

L’iscrizione dà diritto a:Partecipazione ai lavori congressuali - Kit congressuale - Attestato di partecipazione - Attestato ECM - 1 Colazionedi lavoro - Angolo ristoro - Cocktail di benvenuto

Per effettuare l’iscrizione

www.ideacpa.com/congresso/92100

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Introduzione

La crescente prevalenza di sovrappe-so e obesità in età evolutiva e dellesue complicanze nel mondo, potreb-be invertire il trend positivo finoraregistrato sull’attesa di vita nella po-polazione. L’aumento di tali patolo-gie nell’ultimo trentennio è ampia-mente documentato (1), come quel-lo delle sue comorbilità: Ipertensio-ne Arteriosa, Patologia Cardiova-scolare, Sindrome Metabolica (SM),Diabete Mellito tipo II (T2DM),con previsioni negative già in etàadolescenziale (2).

Rivalutazione etiopatogenetica:L’Epigenetica

Prima dell’avvento dell’epidemia, glistudi sui gemelli di Stunkard (3) fa-cevano supporre che l’obesità essen-ziale fosse dovuta soprattutto a cau-se genetiche. Oggi, invece, sembrache l’ambiente, e in particolare losquilibrio energetico dovuto all’at-tuale stile di vita alimentare e moto-rio, sia il principale responsabile del-l’obesità idiopatica.Gli eccessivi apporti calorici, forzatidall’odierno ambiente obesogeno,non bastano a spiegare l’epidemia.In alternativa l’ipotesi epigeneticapropone che lo stress da squilibrinutrizionali, corticosteroidi o inqui-nanti, agendo sull’embrione e sul-

l’individuo durante le prime fasi del-la vita pre e postnatale, possano de-terminare modificazioni del geno-ma, trasmissibili alle generazionisuccessive. Queste potrebbero deter-minare silenziamento o potenzia-mento dei geni deputati al controlloendocrino-metabolico dell’organi-smo, aumentando così la predisposi-zione ad alcune malattie dell’etàadulta, fra cui l’obesità. In questomodo i fattori ambientali modifi-cando lo sviluppo fetale, diventanoprioritari rispetto a quelli genetici.Dagli studi attuali sembra che la sot-tonutrizione come la ipernutrizione ingravidanza, favoriscano obesità e pa-tologie correlate (4). Sull’animale sidimostra che, alterando l’ambienteuterino in gravidanza con diete iperli-pidiche, stress psicofisici cronici pre-coci, eccesso di glicocorticoidi, si puòmodificare l’attività dell’asse ipotala-mo-ipofisi-surrene e l’omeostasienergetica del nascituro, predisponen-dolo all’obesità (5-7). Tali fattori de-terminano inoltre un’alterazione per-manente della sua massa muscolo-scheletrica, determinando una ridu-zione del trasporto mitocondriale de-gli elettroni e, quindi, una minore ca-pacità ossidativa (8,9).Se il fenomeno interessa neonatifemmine, che diventeranno a lorovolta madri, si capisce come sia ipo-tizzabile un aumento a cascata dellapredisposizione ad ammalare dellegenerazioni successive.

Il peso alla nascita

Da anni è noto che i nati sottopesoper l’età gestazionale (SGA) sarannoadulti ad elevato rischio di SM ecardiovasculopatia. Oggi sappiamoche anche i neonati di peso elevato(LGA) hanno un maggior rischio didiventare obesi o di sviluppare Dia-bete Gestazionale, DM e cancro(10). Studi su autopsie di roditoridimostrano un ridotto numero dinefroni renali negli SGA, che puòspiegare un maggiore rischio di pa-tologie cardiovascolari, e un maggiornumero di cellule con potenziale re-plicativo aumentato negli LGA, chepotrebbe favorire l’insorgenza dineoplasie. Inoltre entrambi vannoincontro a squilibri glicemici, chepossono danneggiare permanente-mente lo sviluppo neurologico, cau-sando deficit cognitivi, compromis-sione della regolazione metabolica eaumento della mortalità. I soggettiSGA hanno un rischio di mortalitàin età adulta superiore del 17% ri-spetto ai normopeso e gli LGA del7%. La nascita di neonati SGA ècorrelata a cattive condizioni socio-ambientali in gravidanza e attual-mente è in diminuzione, mentrequella di neonati LGA sembra inaumento (11).Per verificare tale fenomeno abbia-mo condotto una ricerca presso ilnostro centro nascite su SGA (peso<10° percentile) ed LGA (peso > 90°

Dall’influenza dell’ambiente su feto, neonato eprima infanzia all’epidemia diSovrappeso/Obesità e patologie correlateRita Tanas1, Elena Desiderio2, Sara Brachi3, Caggese Guido41U.O. di Pediatria ed Adolescentologia - Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara2Medico-Chirurgo – Rimini3Scuola di Specializzazione in Pediatria – Università degli Sudi di Ferrara4Medico-Chirurgo - Ferrara


percentile) fra i nati a termine (etàgestazionale compresa fra 37 e 42settimane) del 2004, primo anno dirilevazione computerizzata, e 2009,ultimo anno di rilevazione completa.Abbiamo così evidenziato un au-mento significativo del numero tota-li dei nati, da 614 a 1442, legato al-l’aumento dell’immigrazione nel no-stro territorio, inoltre, la prevalenzadei neonati SGA si è ridotta in 5 an-ni dello 0,6% (da 7,8% a 7,2%),mentre quella dei neonati LGA èaumentata dello 0,4% (da 9,4% a9,8%) (Tabelle 1-2). Visto l’aumentorecente dell’immigrazione si puòpensare che tale andamento sia se-condario ad essa e in evoluzione: oc-

corre tempo, infatti, perchél’ambiente modifichi i comporta-menti delle popolazioni immigrate,riducendo le situazioni di disagio eaumentando i consumi alimentari ingravidanza.

L’inquinamento chimico ambien-tale. Gli Endocrin-Disruptor

Infine va valutata l’ipotesi che so-stanze chimiche, immesse dall’indu-stria nell’ambiente in quantità sem-pre maggiore, possano favorirel’obesità determinando un’alterazio-ne dello sviluppo del feto, agendo sutessuti ad elevata plasticità.

L’andamento temporale della produ-zione industriale e dell’inquinamen-to, coincide con quello della preva-lenza dell’obesità (12). Sono stateimmesse nell’ambiente molte so-stanze nuove, alcune di queste, lipo-filiche, resistenti al metabolismo ecapaci di concentrarsi nella catenaalimentare, mimano o interferisconocon l’azione di alcuni ormoni (13).Questi prodotti industriali hannoormai una distribuzione ubiquitarianell’ambiente e sono dosabili nelleurine, nel plasma e persino nel lattematerno di tutte le popolazioni te-state. Il bisfenolo A, per esempio,presente nei contenitori di plasticaper alimenti e persino nei biberon, in

Tabella 1 - Bambini nati a termine presso il Centro Nascite dell’Arcispedale S.Anna di Ferrara nell’anno 2004,divisi per settimana di gestazione, numero e percentuale (%) di SGA e di LGA.

Settimane Numero Bambini Numero SGA Numero LGA % SGA % LGAgestazione per EG

37 47 4(3M+1F) 9(7M+2F) 8,5 (6,4M+2,1F) 19,1(14,9M+4,2F)38 124 11(5M+6F) 14(9M+5F) 8,9 (4M+ 4,9F) 11,3 (7,3M+ 4F)39 175 13(9M+4F) 21(12M+9F) 7,4 (5,1M+2,3F) 12 (6,9M+5,1F)40 149 9(4M+5F) 11(7M+4F) 6(2,7M+3,3F) 7,4 (4,7M+2,7F)41 101 8(2M+6F) 3(1M+2F) 7,9 (2M+5,9F) 3 (1 M+2F)42 18 3(1M+2F) 0 16,7(5,5M+11,2F) 0totale 614 48(24M+24F) 58(36M+22F) 7,8 (3,9M+3,9F) 9,4(5,8M+3,6F)

EG Età Gestazionale (37-42 settimane)SGA Small for Gestational Age (< al 10° pc)LGA Large for Gestational Age (> al 90° pc)

Tabella 2 - Bambini nati a termine presso il Centro Nascite dell’Arcispedale S.Anna di Ferrara nell’anno 2009,divisi per settimana di gestazione, numero e percentuale (%) di SGA e di LGA.

Settimane Numero Bambini Numero SGA Numero LGA % SGA % LGAgestazione per EG

37 108 8(5M+3F) 25(18M+7F) 7,4(4,6M+2,8F) 23(16,7M+6,3F)38 232 17(9M+8F) 19(7M+12F) 7,3(3,9M+3,4F) 8,2 (3M+5,2F)39 413 23(9M+14F) 45(23M+22F) 5,6(2,2M+3,4F) 10,9(5,6M+5,3F)40 397 32(12M+20F) 32(20M+12F) 8(3M+5F) 8 (5M+3F)41 252 19(13M+6F) 18(9M+9F) 7,5(5,1M+2,4F) 7,2(3,6M+3,6F)42 40 5(3M+2F) 2(0M+2F) 12,5(7,5M+5F) 5(0M+5F)totale 1442 104(51M+53F) 141(77M+64F) 7,2(3,5M+3,7F) 9,8(5,4M+4,4F)

EG Età Gestazionale (37-42 settimane)SGA Small for Gestational Age (< al 10° pc)LGA Large for Gestational Age (> al 90° pc)

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vitro promuove la differenziazionedel tessuto adiposo; in vivol’esposizione precoce aumenta il pe-so, la massa grassa e la colesterole-mia dei neonati, soprattutto se fem-mine (14). Inoltre sembra favorire losviluppo di tumori, endometriosi epersino alterazioni del DNA deglispermatozoi (15). Oggi finalmenteanche l’Europa ha bandito il bisfe-nolo dai biberon, ma non ancora datutti i contenitori per alimenti, perridurre anche l’esposizione dei ga-meti e del feto durante la vita intrau-terina.La correlazione fra queste sostanze,chiamate Endocrin Disruptor,l’obesità e le sue comorbilità (16) èormai accettata, ma mancano ancorastudi randomizzati che provino defi-nitivamente quest’ipotesi nell’uomo.

Riflessioni sulle conseguenze del-l’epidemia Obesità

Data la forte correlazione significa-tiva tra BMI paterno e materno eBMI dei figli (per un incremento diuna 1 unità del BMI materno o pa-terno quello del bambino aumentadi 0.073 o di 0.095), aumentandol’obesità nella popolazione e quindinei possibili genitori, aumenterà ne-cessariamente l’obesità dei figli e lafrequenza di tutte le patologie ad es-sa associate (17).Anche la SM, che aumenta progres-sivamente con l’età e il BMI dellapopolazione, è oggi riscontrabile inmoltissimi adolescenti obesi (18),come le differenti patologie che fan-no parte dei suoi criteri diagnostici esono i principali fattori di rischiomodificabili per malattie cardiova-scolari: Obesità centrale, Ipertensio-ne Arteriosa, Dislipidemia, Insuli-no-Resistenza fino al DM II e Stea-tosi/Steatonecrosi epatica non alco-lica. Purtroppo l’incremento della

SM negli ultimi decenni è difficil-mente documentabile per la man-canza di criteri condivisi di diagnosiin età evolutiva e, quindi, di studiepidemiologici confrontabili(18,19). Oggi si ritiene che sia ri-scontrabile in almeno il 30% degliadolescenti obesi.Per quanto riguarda il Diabete Mel-lito II la sua storia naturale prevedeun lento progredire dal rischioanamnestico di ammalare, alla con-ferma diagnostica, passando attra-verso una fase intermedia di ridottatolleranza glicemica, disfunzionedelle cellule ß con progressiva inade-guata secrezione di insulina e cam-biamento della distribuzione delgrasso addominale (20). Prima del1990 tale patologia era rara in etàevolutiva. Attualmente studi discreening su bambini caucasici obesidi età superiore ai 12 anni riportanouna prevalenza di DMII dello 0.5-1% (21). Inoltre, dato che la patolo-gia è inizialmente poco sintomatica,la diagnosi è spesso accidentale e lecure inadeguate.Anche i valori di pressione arteriosanei bambini e adolescenti sono au-mentati nell’ultima decade in paral-lelo con l’aumento del BMI.L’ipertensione arteriosa attualmenteha una prevalenza del 5% in età evo-lutiva. Solo una piccola parte deigiovani però sono sintomatici: i sin-tomi sono spesso assenti o aspecificie raramente portano a una diagnosiprecoce. La conseguenza di questapatologia è un aumentato rischiocardiovascolare con ipertrofia ven-tricolare sinistra e aterosclerosi dif-fusa (22). Da recenti studi italiani èemerso che l’ipertensione su adole-scenti di ambienti sociali medio-bassi ha oggi una prevalenza di circail 10% e oltre ad essere correlata adobesità/sovrappeso, cresce all’au-mentare della circonferenza addo-minale, è associata a familiarità per

obesità, ridotta attività fisica e catti-ve abitudini alimentari. Inoltre nelnostro paese la prevalenza dell’iper-tensione varia con la latitudine, co-me per l’obesità, passando dal 3.5%a Nord al 8.8% a Sud (23).Un recente studio sugli effetti diquesti fattori di rischio nell’infanziasulla mortalità in età adulta conclu-de che l’aumento del BMI, dell’obe-sità centrale, dell’intolleranza glice-mica e dell’ipertensione sono stret-tamente associati all’incremento delrischio di morte precoce.L’incremento del BMI correla anchecon altre situazioni patologiche co-me: dolori muscolo-scheletrici, ap-nee ostruttive nel sonno (OSAS),cefalea, depressione/ansia, bullismo,derisione, acanthosis nigricans, enu-resi, acne, irsutismo, ginecomastia,che possono determinare un peggio-ramento della qualità della vita delgiovane adulto.

Conclusioni

I dati emersi dalla letteratura sonopreoccupanti. Sapere di avere unapredisposizione genetica o epigeneti-ca all’obesità e alle sue comorbilitànon aiuta i pazienti, ma questi studidevono far riflette gli operatori sani-tari e far loro scegliere di occuparsi diobesità, anziché limitarsi a sorveglia-re l’insorgenza delle sue complicanzeper trattarle farmacologicamente.Uno stile di vita più sano può ridurrela predisposizione ad ammalare ditutta la popolazione, anche nelleprossime generazioni. La donna inetà fertile può essere aiutata a realiz-zarlo, come previsto dal Piano Sani-tario Regionale 2005-07 dell’EmiliaRomagna. Oggi le donne sono obeseo sovrappeso in più del 50% dei casi equasi tutte in perenne o alternante re-strizione; in gravidanza tendono amantenere tali comportamenti ali-

mentari disfunzionali, con il rischiodi modificare la programmazionemetabolica del feto. Tutta la popola-zione va quindi educata a comporta-menti più sani e le istituzioni dovreb-bero rendere facili per tutti scelte sa-lutari e ridurre l’inquinamento am-bientale, probabile causa di danni daesposizione precoce in utero e neiprimi mesi di vita, ancora oggi nonquantizzabili (24).

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pediatria preventiva & sociale8

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Introduzione

La violenza contro i bambini può es-sere definita come qualsiasi atto oomissione che causi danni, lesioni oinconvenienti al loro sviluppo, assu-mendo un rapporto di forza impari easimmetrico tra adulto e bambino.Così, l'ambiente in cui questo acca-de è quello spazio in cui il bambinotrascorre di solito più tempo: la lorocasa. E la famiglia intesa come un

ambiente protettivo può presentareper il bambino una mancanza diprotezione, causata da complessi fat-tori economici e/o culturali (1). Poi-ché si tratta di uno dei principalimotivi per cui i bambini e gli adole-scenti sono accolti in istituti di rico-vero, ci si stupisce che nella storiadel Brasile ci sia la volontà politicadi chiudere gli occhi del pubblico aciò che mina l'ordine sociale e la di-gnità umana (2) .

In Brasile, i meninos de rua sono ibambini di strada delle città brasilia-ne: questi bambini, spesso orfani oabbandonati dalle loro famiglied'origine, sopravvivono dedicandosiall'accattonaggio o esercitando atti-vità microcriminali. Spesso fumanocolla per stordirsi e per sfamarsi.Non hanno casa, non hanno fami-glia, non hanno diritti. Circa 20 000bambini e adolescenti vivono in 589rifugi. Questo numero tiene contosoltanto degli enti iscritti nella retedi servizi nazionale –SAC-, del Mi-nistero dello Sviluppo Sociale. Unpiccolo universo di cure, in quanto,tra i 5.561 comuni brasiliani, solo327 sono servite dalla rete, che rap-presenta il 5,9% di tutti i comuni.L'Indagine Nazionale dei rifugi perbambini e adolescenti e l'Istituto diRicerca Economica Applicata(IPEA) nel 2003 hanno mostratoche i motivi principali delle condi-zioni di ricovero erano: povertà, vio-lenza domestica, genitori con pro-blemi di droga e alcol, mancanza diuna casa e abusi sessuali(3).Il riparo presso queste case rappresen-ta una delle misure più drastiche diprotezione elencate nell’articolo 101

La cura ai bambini abbandonati nelle “casas depassagems” brasiliane: esperienza degli studentidella saluteCecília Olívia Paraguai De Oliveira1, Daniele Da Silva Macêdo2, Leonardo Moura Ferreira De Souza3,Nadja De Sá Pinto Dantas Rocha4, Pâmela Katherine Nelson Campero5, Renata Cristina Barros Leite6,Stella Beatriz Rodrigues Pinto71Biologo e studentessa del corso di Infermierìstica e Ostetricia dell’Univerdidade Federal do Rio Grande do Norte Acadêmica de Medicina daFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.2 Studentessa del corso di Medicina dell’Universidade Federal do Rio Grande do Norte.3 Istruttore, Professore Colaboratore e Medico Pediatra dell’Universidade Federal do Rio Grande do Norte.4 Istuttrice, Medica pediatra e Professore del Dipartimento di Pediatria dell’Universidade Federal do Rio Grande do Norte.5 Studentessa del corso di Medicina dell’Universidade Federal do Rio Grande do Norte.6 Studentessa del corso di Medicina dell’Universidade Federal do Rio Grande do Norte.7 Studentessa del corso di Medicina dell’ Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Fig. 1 -Giorno del bambini: 14.10.09. Foto: Dott Leonardo


dello Statuto del Bambino e dell'Ado-lescente Brasiliano (ECA), diventan-do una soluzione alla povertà e allamancanza di risorse. Con questo, il di-ritto alla convivenza FondamentaleFamiliare e Comunitaria, stabilito dal-la Costituzione federale e dall’ECA,come il dovere della famiglia, della so-cietà e dello Stato, è legato alle cure diqualità che questi bambini ricevononelle case di riparo (4). Lo statuto pre-vede ancora all'articolo 19 che "ognibambino o adolescente ha il diritto diessere cresciuto e istruito nel seno del-la sua famiglia e, eccezionalmente, al-l’interno di una famiglia sostitutiva, egarantito una convivenza FamiliareComunitaria in un ambiente liberodalla presenza di tossicodipendenti".Le Casas de Passagems possono es-sere considerate parte di questi rifu-gi. A Natal, capitale dello stato delRio Grande Do Norte (RN), sonoistituzioni mantenute dal municipio,che accolgono i bambini da zero adiciassette anni che sono a rischio oi cui diritti sono stati violati. La cit-tà dispone di tre unità: una casa ri-paro I, II e III, riparando i bambinidalla nascita ai sei anni, da sei a do-

dici anni e 12-17 anni, rispettiva-mente. Il gruppo di formazione ècomposto da educatori, psicologi,educatori, nutrizionista, infermiere,cuoco, custode, autista, assistente so-ciale e volontari (5).Questo tipo di istituzione non ha unrapporto familiare essenziale dicomplicità e intimità, essendo fon-damentalmente un ambiente educa-tivo e fornitore dei bisogni fonda-mentali. É naturale nell’essere uma-no cercare legami affettivi con lepersone con le quali vive, così i bam-bini al riparo cercano negli educato-ri l'attenzione e cura che dovrebbeessere fornita dalla famiglia, in par-ticolare dai genitori. Insegnanti ine-sperti nella cura dei bambini abban-donati, purtroppo, finiscono per co-stituire relazioni basate su autorita-rismo e rimprovero, come mostratodalla scrittrice brasiliana Raquel deCamargo et al, contribuendo alla co-struzione di personalità violente (6).Il reinserimento sociale di questibambini può subire pregiudizi tantoin funzione del danno subito quantoper influenze negative riguardo al ri-fugio. Maria Regina Santos et al nel

suo studio ha concluso che tra i fat-tori che influenzano il reinserimentodei bambini nella casa di famiglia visono i legami familiari, la configura-zione della famiglia, la cattiva situa-zione economica, l'alcolismo, la tos-sicodipendenza e la rete di famigliaallargata composta da membri dellafamiglia, come nonni, zii, fratelli ecugini (7).Il governo brasiliano rispetto a que-sto problema, nel mese di ottobre2007, ha annunciato l'Agenda So-ciale per Bambini e Adolescenti, alfine di promuovere, difendere e tute-lare i diritti dell'infanzia e dell'ado-lescenza. L'Agenda sociale articola47 cause legali che coinvolgono 14ministeri, le ONG e varie organiz-zazioni internazionali, come pure gliStati e i Comuni, ricercando un im-pegno nazionale per ridurre la vio-lenza contro bambini e adolescenti.Con investimenti superiori a 2,9 mi-liardi di dollari, l'Agenda sociale sicompone di tre grandi progetti di-retti alla conoscenza di bambini eadolescenti in situazioni di violenzae di vulnerabilità sociale (8).Il nostro studio si è focalizzato sullavalutazione dell'impatto della situa-zione di ricovero dei bambini nellaCasa de Passagem II, come parte diun progetto legato al Dipartimento diPediatria dell’Università Federale delRio Grande do Norte. A partire dal2007, viene operato l'inserimento distudenti provenienti da corsi diversi,nel contesto istituzionale, al fine diampliare l'assistenza prestata a questibambini e incoraggiare le pratiche sa-nitarie preventive e curative.

Materiale e metodo

L’obiettivo del presente studio èquello di contribuire con un nuovoapproccio etico-umanistico alla for-mazione di studenti nel settore dellaFig. 2 - Festa nella casa de passagem II. Foto: Pamela Nelson

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salute, basata sulla cura multi-pro-fessionale e globale, la valutazionedella situazione psico-sociale deibambini nei rifugi e il profilo istitu-zionale della Casa di Passagem II, ilfunzionamento dell'istituzione, imotivi principali che hanno portatoi bambini a queste condizioni, capi-re la loro visione del rifugio e le loroaspettative per il futuro.Lo studio è stato eseguito presso laCasa de Passagem II, rivedendo laletteratura sul tema, l'analisi docu-mentale e basandosi su un questio-nario strutturato, relativo ai criteriseguenti:- Il profilo istituzionale della Casa,sotto l’aspetto storico, strutturale eprofessionale;

- Caratterizzazione del profilo delbambino, registrando nome, età,contesto familiare, frequenza scola-stica, l'orientamento del tempo,motivo di istituzionalizzazione, ildesiderio di tornare alla vita di fa-miglia, se c'è stata alcuna fuga dallacasa e le aspettative sul futuro;

- Realizzazione di un disegno su leloro aspettative future.

È stato successivamente impostata lafase di completamento dei dati diidentificazione e di profilo in colla-borazione con psicologi e assistentisociali della casa, individuando ilcomportamento di ogni bambino.Infine, è stato proposto al coordina-tore un questionario sulla descrizio-ne strutturale della Casa de Passa-gem II. I dati sono stati compilati inExcel ed analizzati secondo i criteriindicati, analizzando la frequenzasemplice dei risultati.

Risultati e discussione

L'età dei bambini al riparo nella Ca-sa de Passagem II è stata in media di9,35 anni. Tra questi il 70,5% eranomaschi. Questi bambini sono stati

ospitati per una media di tre mesi epoi sono stati trasferiti o reinseriti inuna famiglia o nella famiglia di ori-gine.Tra i motivi per cui questi bambinisono stati portati all'istituzione sievidenziano situazioni di rischio e divulnerabilità legate alla mancanza ol'indebolimento dei legami familiariper il 59,2% degli intervistati; 17,6%

sono state vittime di trascuratezza, il17,6% soffriva di abusi e violenzedomestiche, il 5,8% non amava laCasa de Passagem e il 5,8% non sa-pevano perché erano in quella casa.Per quanto riguarda la permanenza,il 70,2% dei bambini dichiara di ap-prezzare quell’ ambiente, mentre so-lo il 23,4% era contrario o gradivapoco la permanenza. Il 5,8% non era

Fig. 3 - Visita Pediatrica nella casa de passagem I. Foto: Pamela Nelson

Fig. 4 -Nel giorno del quiz. Casa de passagem II. Foto: Cecilia Olivia


contenta dagli educatori e per questomotivo il 35,2 % ha tentato di fuggi-re almeno una volta. Bambini e ado-lescenti si trovano spesso di frontealle sfide di maturazione precoce equesta pressione può avere un im-patto negativo sul loro sviluppo mo-rale (mancanza di valori), emotivo(perdita di fiducia negli adulti e nel-le istituzioni di protezione ).

La violenza familiare è presente inmolte parti del mondo e in Brasilenon è adeguatamente contrastata eaffrontata dai mezzi di informazio-ne. È necessario ampliare le cono-scenze sulla violenza che avviene al-l'interno del contesto familiare, at-traverso la comprensione dei mecca-nismi psicologici, consapevoli e non,che interagiscono per il verificarsi

della stessa. In Brasile, ci sono pochistudi sui fattori legati all'abuso di fa-miglia contro bambini, soprattuttose si considera che i casi non morta-li non sono quasi mai segnalati ovengono a conoscenza delle istitu-zioni che si occupano di proteggere ibambini (9).Colpisce il fatto che l’11,5% deibambini non conosceva il padre e il5,8% non sapeva chi fosse sua ma-dre. Questi bambini avevano unamedia di 4,5 fratelli e sorelle per fa-miglia, tra cui tre minorenni. Perquelli con la famiglia, il rapporto coni genitori è stato considerato buonoper la maggior parte di loro. Il 41,1%ha buoni rapporti con entrambi i ge-nitori, l’11,6% ha avuto un buonrapporto solamente con la madre, il17,6% ha avuto un buon rapportocon il padre e il 29,4% ha avuto unrapporto scarso con entrambi. Win-nicott (2005a, 2005b) afferma che lafamiglia sana è il luogo migliore perlo sviluppo dei bambini e degli ado-lescenti. Tuttavia, dobbiamo ricor-dare che la famiglia, luogo di prote-zione e cura è anche un luogo diconflitto e può anche essere lo spa-zio di violazione dei diritti dei bam-bini e degli adolescenti. In queste si-tuazioni, dovrebbero essere presemisure di sostegno, per garantire ildiritto dei bambini e degli adole-scenti a svilupparsi all'interno di unafamiglia, soprattutto in quella di ori-gine e, eccezionalmente, in unaadottiva (10, 11).È interessante notare che l’82,4%dei bambini ha mostrato una volon-tà di ritorno alla propria famigliabiologica e che al 58,8% mancano igenitori. Un rapporto sano con la fa-miglia consente all'individuo di tro-vare e stabilire la propria identità inun modo così solido che nel tempo,e a suo modo, il bambino acquisiscela capacità di diventare membro del-la società, un socio attivo e creativo,

Fig. 5 -Quiz nella casa de passagem II. Foto: Cecilia Olivia

Fig. 6 - Visita Pediatrica nella casa II. Foto: Dott. Leonardo

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senza perdere la sua spontaneità oquel senso di libertà che, in buonasalute, viene da dentro sé stessi.Alcuni autori (Bowlby, 1988; Dolto,1991; Nogueira, 2004; Pereira, 2003;Spitz, 2000; Winnicott, 1999) sonounanimi nel sostenere che la separa-zione dei bambini e degli adolescen-ti che vivono con la famiglia seguitadall’istituzionalizzazione può riflet-tere negativamente sul loro sviluppo,soprattutto se non accompagnata daun'adeguata cura somministrata daun adulto con il quale possono stabi-lire una relazione d'affetto, fino aquando l'integrazione con la fami-glia di origine non è resa nuovamen-te possibile (12-17). La maggiorparte dei bambini sogna un futuromigliore ed aspira a diventare unbravo professionista: il 35,2% vuolediventare dottore, poliziotto il29,4%, l’11,6% giudice e avvocato,vigili del fuoco il 5,8%, 5,8% balleri-no e l’12,1% non sa. L’11,6% deside-ra costituire una famiglia.Per quanto riguarda il comportamen-to all'interno della casa, il 41,1% eraaggressivo e litigava con i colleghi, il17,6% aveva un comportamento in-fantile e una sessualità molto svilup-pata, l’11,6% aveva una tendenza all'i-solamento, il 23,5% un buon compor-tamento e rendimento scolastico,mentre non si hanno informazioni peril 6,2%. La maggior parte dei bambi-ni frequenta la scuola, solo il 17,6%degli intervistati non frequentano, acausa delle difficoltà nei rapporti concoetanei e insegnanti, il che influenzain maniera negativa la capacità di ap-prendimento. Una buona parte di es-si (35,2%) evidenziano di non essereconsapevoli del giorno della settima-na, forse a causa delle attività di rou-tine all'interno del rifugio, che rendo-no ai loro occhi le giornate tutteuguali.Tutti i disegni realizzati dai bambinihanno mostrato una buona prospet-

tiva sulla vita: sono state rappresen-tate case, alberi e la propria famiglia,mostrando che, nonostante le caren-ze e i traumi, hanno sogni, amore edesiderano una vita felice e un solidoambiente familiare.Basandosi su queste informazioni, glioperatori sanitari, gli studenti e ilgruppo multidisciplinari esistentepresso la Casa de Passagem II posso-no guidare il loro lavoro in manieramigliore, cogliendo più efficacementequegli indizi che aiutano a identifica-re la violenza domestica contro i bam-bini. Gli studenti, a loro volta, posso-no contribuire alla formazione dei fu-turi professionisti coinvolti nel soste-nere i bambini nei rifugi.Proteggere i bambini e gli adole-scenti e fornire loro le condizioni peril pieno sviluppo, all'interno di unafamiglia e una comunità o fornireuna sistemazione alternativa tempo-ranea quando vengono rimossi dallafamiglia d'origine sono azioni chevanno al di là di semplici atti di ge-nerosità, gentilezza, carità o miseri-cordia, ma un dovere e una respon-sabilità della Famiglia, della Societàe dello Stato.

Conclusione

La violenza domestica contro bam-bini e adolescenti è una realtà inne-gabile e rappresenta un serio proble-ma di sanità pubblica in Brasile enon può non essere riconosciuta ecompresa come una realtà. Il feno-meno della violenza nelle sue varieforme (domestico, istituzionale e al-tri) non può essere spiegata con unmodello teorico che considera unapproccio deterministico o univocosul problema. La politica di preven-zione o di intervento in questo set-tore avrà probabilmente più successose siamo in grado di analizzare e ca-pire questi problemi e i molteplicifattori coinvolti (strutturali, sociali,economiche, ambientali, ecc) ..Conoscere il mondo intricato delbambino riparato è uno degli scopidel presente studio. L'insieme dei ri-sultati dimostra che nella maggiorparte dei casi esaminati vi sono pro-ve che i bambini istituzionalizzatinon hanno ricevuto cure adeguate infamiglia. Come risultato, essi incon-trano molte difficoltà nel periodo diadattamento alla vita istituzionale.


Frequenti pianti, irritabilità, scarsasocializzazione nell'interazione enella comunicazione di gruppo,l’isolamento, i comportamenti ag-gressivi e l'agitazione sono alcuni deigravi danni portati allo sviluppo deibambini, specialmente quandol’istituzionalizzazione si protrae pertroppo tempo.Sulla base di quanto illustrato, sirende necessario realizzare analisipiù approfondite con i vari soggetticoinvolti (famiglie, professionisti,insegnanti, amministratori), in mo-do da poter indagare con maggioreefficacia la vita precedente del bam-bino istituzionalizzato e capire iprocessi della salute e della malattianell'infanzia.I segni, non sempre visibili, di unavita familiare vissuta in condizioni diprivazione materiale ed emotiva ri-mangono legati al bambino nel ripa-ro, manifestandosi nei rapporti chestabiliscono con i loro curatori e co-etanei, nel modo in cui si inserisco-no nel contesto sociale, ma soprat-tutto nella malattia fisica e in situa-zioni di stress emotivo che influen-zando il corpo e la mente.La storia dei bambini, le politichepubbliche di sostegno alle famiglie,l'abbandono dei bambini,l’istituzionalizzazione, i legami af-fettivi, la formazione del personaleche si occupa dei bambini, i processidi adozione e le difficoltà incontratenello sviluppo dei bambini accoltinei rifugi non devono essere trascu-

rati. È pertanto estremamente im-portante che la gamma di situazioniche si verificano all'interno di istitu-zioni come le Casas de Passagemportino ad una continua ricerca chepermetta di creare politiche efficien-ti per proteggere i bambini, garan-tendo, soprattutto, la cittadinanza ela dignità nell'esercizio della loro li-bertà spesso soffocata .

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Caso clinico

Descriviamo il caso di una bambinamarocchina di 2 anni che viene con-dotta in PSP perché presenta da alcu-ne ore tosse e difficoltà respiratoria.La frequenza cardiaca è 170 bpm e lasaturazione 93% in aria ambiente(a.a.). La raccolta dell’anamnesi risul-ta molto difficoltosa poiché i genitorinon parlano italiano e la mediatriceculturale non è da subito disponibile.Si evince comunque che la bimba nonè stata vista dal curante e che verosi-milmente non si è trattato del primoepisodio di tosse e difficoltà respirato-ria, perché due ore prima aveva fattouso di aerosol con β2-agonisti. Ven-gono inoltre riferiti altri quattro pre-cedenti accessi in PSP per broncospa-smo. Nei giorni precedenti non risul-tava febbre né flogosi delle vie aeree.Le condizioni generali della pazientesono discrete, il respiro è appoggiato,con rientramenti al giugulo e interco-stali, l’espirium è prolungato, con as-sociata rinite catarrale. Presenta feb-bre: 38,3°C. Vengono effettuati 2 ae-rosol in O2 prima con β2-agonisti,poi con anticolinergico e sommini-strato betametasone per via orale. Poi-ché la saturazione misurata ai control-li successivi persiste ridotta (93-94%in a.a.) e permangono rientramenti, la

bambina viene ricoverata presso il no-stro reparto.Qui viene eseguito il mo-nitoraggio dei parametri vitali ogni 2ore e mantenuta O2 terapia con 4 li-tri. Vengono eseguiti esami ematochi-mici che mostrano una PCR di 5mg/dl. I restanti esami risultano nellanorma. La mattina successiva la pa-ziente non ha più febbre. Durante lavisita, all’esame obiettivo del toracel’ingresso aereo risulta ridotto all’emi-torace di destra, dove si apprezzano

rantoli crepitanti e ronchi diffusi. Per-sistono dispnea, rientramenti al giu-gulo e intercostali. La frequenza re-spiratoria è di 40 atti/min., la satura-zione rimane stabile tra 98 e 100%con 4 litri di O2. Viene intrapresa te-rapia con amoxicillina per via orale,aerosol con β2-agonisti e program-mata una radiografia del torace chedocumenta “trama affastellata nel lo-bo inferiore a destra con ispessimentodella piccola scissura” (Figura 1).

Oltrepassare le barriere linguistiche attraversoun’attenta anamnesi con mediatore culturaleper arrivare alla diagnosi corretta: un caso diinalazione di corpo estraneo

Desiderio Elena, Gaiba Giada, Zanforlin Nicolò, Bertelli SaraClinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria Sant’Anna Ferrara

Fig. 1 - Radiografia torace: trama affastellata nel lobo inferiore a destra con ispes-simento della piccola scissura


Nei giorni successivi al ricovero, poi-ché si assiste ad un miglioramentodella dispnea e della saturazione,l’O2 viene progressivamente ridottofino alla sospensione in quarta gior-nata (96-98% in a.a.). La bimba pre-senta tosse secca e all’obiettività to-racica il quadro persiste invariato,con murmure ridotto a destra.La persistenza di un quadro cliniconon rassicurante, contrapposto adun rilievo radiografico negativo, ciha spinti ad approfondire l’anamnesidella paziente che si è poi rilevatadirimente per la diagnosi. In presen-za del mediatore culturale, infatti, lamadre riferisce che la bambina avevaassunto delle arachidi cui ha fattoseguito la comparsa di tosse. Succes-sivamente, nel tentativo di estrarledal cavo orale, si è verificato ancheun episodio di vomito. Nel sospettodi inalazione di corpo estraneo vienequindi eseguita una fibrobroncosco-pia che documenta la presenza di“frammento di arachide a livello delbronco principale destro”. Si proce-de con broncoscopio rigido pediatri-co all’estrazione di due frammenti diarachide di cui il secondo localizzatoa livello del bronco lobare inferiore.Ai controlli successivi il quadro cli-nico risulta normalizzato.

Discussione

L’inalazione di corpi estranei (CE) èuno dei più frequenti incidenti del-l’età infantile, specialmente sotto i 3anni, ed è un evento che può mette-re in serio pericolo la vita del bambi-no (1). I bambini piccoli tendono adesplorare l’ambiente portando allabocca qualsiasi oggetto, spesso cor-rendo, giocando, piangendo; inoltre,non hanno ancora i molari necessariper una corretta masticazione e han-no vie aeree ristrette (2). Negli Sta-ti Uniti più di 300 bambini muoiono

ogni anno dopo aver inalato corpiestranei (1) ed il tasso di mortalitàglobale si aggira attorno allo 0-1,8%(3). L’inalazione di CE è più fre-quente nei bambini di sesso maschi-le (M:F ratio2:1) probabilmente perla loro natura più impulsiva e la pro-pensione a giochi più dinamici (2,4).La maggior parte dei corpi estraneiinalati sono di solito di piccole di-mensioni, rotondi e di natura orga-nica come arachidi, altri tipi di frut-ta secca e semi (cibi non adatti aibambini più piccoli), noccioli difrutti, cereali secchi, popcorn, cara-melle, seguono ossicini di animali eframmenti di vegetali (piselli, fagio-li) o piccoli frutti. I CE inorganicicomprendono invece piccoli giocat-toli di plastica, bottoni, spille, chio-dini, puntine, sassolini, etc… (1-5).L’inalazione di CE organici è piùfrequente nei bambini di sesso ma-schile al di sotto dei 4 anni, mentrequelli inorganici nei soggetti di ses-so femminile sopra i 4 anni (1,4). Lalocalizzazione più frequente è a li-vello delle vie aeree superiori in rela-zione al ridotto diametro dell’alberobronchiale nel bambino e soprattut-to nel bronco principale di destra perun fattore anatomo-fisiologico, inquanto questo è più largo, corto edecorre più verticalmente rispetto aquello sinistro, diramandosi con unangolo di 25° rispetto alla trachea(1,2,4).L’intervallo di tempo tra l’inizio deisintomi e la diagnosi si divide in pre-coce se avviene entro 24 ore dall’ina-lazione (50% dei casi) o tardivo seoltre le 24 ore; in alcuni casi può av-venire anche dopo mesi (4).I segni e i sintomi sono in relazionea dimensioni, localizzazione, naturadel CE, entità dell’ostruzione e tem-po trascorso tra inalazione e diagno-si (2,4,5). I più frequenti sono: tosseinsistente, soffocamento, dispnea,wheezing, febbre, ridotta saturazio-

ne dell’O2 e cianosi. All’obiettivitàtoracica si possono rilevare: riduzio-ne localizzata del murmure vescico-lare, rumori secchi e umidi (2,4).L’inalazione di CE non diagnostica-ta precocemente può causare compli-canze gravi sia a breve che a lungotermine come: asfissia, bronchite,polmonite (soprattutto se CE di ori-gine organica e contenenti olii), enfi-sema, atelettasia, bronchiectasie, spo-stamento mediastinico, pneumotora-ce e in alcuni casi anche arresto car-dio-respiratorio con morte. Si com-prende quindi come una diagnosiprecoce e un trattamento tempestivosiano fondamentali per evitarle(1,3,4). Attorno al corpo estraneo, inparticolare di origine organica, si for-ma tessuto di granulazione infiam-matorio che determina un ulteriorerestringimento delle vie aeree e quin-di un peggioramento del quadro cli-nico, conducendo, una volta arrivatialla diagnosi, a maggiori difficoltà diestrazione perché il CE è andato in-contro a consolidamento (1,5).Per tutti questi motivi sono impor-tanti la storia clinica (la presenza diun testimone è un elemento fonda-mentale per la diagnosi precoce)(3,5,6), la sintomatologia, l’esameobiettivo toracico e la radiografia deltorace. Quest’ultima non è semprediagnostica, in quanto molti CE (so-prattutto organici) sono radiotraspa-renti e quindi non visibili (1,4,5).Per questo, in tutti i casi in cui vi siaun sospetto di inalazione, anche inassenza di un’evidenza clinica e ra-diologica, la broncoscopia risultal’esame fondamentale per ottenere ladiagnosi definitiva e di certezza poi-ché consente di visualizzare diretta-mente e rimuovere il CE (1,2,4).La TC può risultare utile per la dia-gnosi differenziale in casi sospetticon storie non suggestive e con segniclinici e radiologici aspecifici chepresentano complicanze. La diagno-

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si differenziale include: ostruzionitracheobronchiali causate da com-pressioni estrinseche delle vie aeree(linfoadenopatia, tumori, cardiome-galia) o ostruzioni intraluminari (tu-mori, TBC, tappi di muco come nel-le polmoniti batteriche, fibrosi cisti-ca, asma, ascesso polmonare, larin-gotracheobronchite acuta) (5).In conclusione, poichè l’inalazionedi CE può rappresentare una vera epropria emergenza pediatrica, laprevenzione rappresenta il più im-portante elemento di riduzione dimorbidità e mortalità. I programmidi educazione pubblica potrebberoaiutare a sensibilizzare la popolazio-ne a prevenire tale fenomeno. Il pe-diatra di libera scelta gioca un ruoloimportante nell’insegnare ai genitoricome prevenire i rischi di soffoca-mento. Uno di questi è evitarel’assunzione di cibi di piccole di-mensioni come arachidi, noccioline,semi sino a quando il bambino di-venta completamente in grado dimasticare e deglutire correttamenterimanendo seduto, cioè verso i 5 an-ni. E’ importante inoltre eliminare onascondere ogni oggetto potenzial-mente lesivo e fare uso di giochi si-curi, a norma e adeguati all’età (3).

Conclusione

I frequenti quadri clinici e radiologi-ci aspecifici, successivi all’inalazione

di corpi estranei, associati alla diffi-coltà di comunicazione con genitoristranieri che spesso non conoscononè la nostra lingua nè l’inglese, pos-sono comportare tardiva o mancatadiagnosi.Nell'ultimo decennio infatti, abbia-mo assistito ad un continuo incre-mento del tasso di immigrazione nelnostro paese, in particolare, perquanto riguarda il Comune di Ferra-ra si è registrato in 12 anni un incre-mento di incidenza dei cittadinistranieri residenti dallo 0,9 al 6,9%;questo ha portato a confrontarcisempre più spesso con giovani cop-pie con figli con le quali non sempreè facile stabilire una efficace relazio-ne. La barriera linguistica è forse laprincipale causa non solo di ritardodiagnostico, ma anche di scarsa ade-renza alle terapie e di ridotta com-pliance da parte del nucleo familiare.Nel nostro caso, il persistere di un’a-simmetria toracica all’auscultazionee un quadro radiologico aspecifico cihanno spinto ad un approfondimen-to anamnestico. Grazie all’interven-to di un mediatore culturale sonoemersi particolari tali da indurre ilsospetto di inalazione di corpoestraneo. In seguito è stata eseguitala broncoscopia che si è rilevata siadiagnostica che terapeutica confer-mando la presenza di corpo estraneoa livello del bronco principale di de-stra e permettendone l’estrazione.Questo caso pone l’accento sull’im-

portanza di un’attenta anamnesisvolta con mediatore culturale perarrivare alla diagnosi e alla pronta ri-soluzione. Il mediatore si è rivelatoun importante strumento perl’interpretazione e la traduzione, unafigura rassicurante e di conforto perla famiglia ancora non perfettamen-te integrata nel nostro contesto.Alla luce dei cambiamenti socio-culturali del nostro paese, riteniamoquindi sempre più indispensabile ilricorso a personale qualificato nellamediazione culturale per ottenere unsuccesso diagnostico-terapeutico.

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Introduzione

L’alimentazione è una necessità vita-le, in quarto incide sull’accrescimen-to, sul rendimento e sulla produttivi-tà delle persone.Oggi ci troviamo in una situazionein cui il miglioramento generale del-le condizioni economiche ha risoltoil problema quantitativo dell’alimen-tazione, coprendo i fabbisogni calo-rici della popolazione.Questo, però, non mette al riparodall’esigenza di un appropriato valo-re nutrizionale degli alimenti, chegarantisca una migliore qualità di vi-ta. Fondamentale diviene anche unabuona educazione alimentare, checonsenta ai bambini e agli adole-scenti di adottare un corretto stile divita. Purtroppo però, troppo spessola società fornisce notizie contra-stanti che contribuiscono a disorien-tare i giovani.Medici ed esperti, infatti, da un latopromuovono un’alimentazione sana,dall’altro consigliano prodotti com-merciali che dovrebbero aiutare adavere una linea perfetta. Inevitabil-mente si creano negli adolescentiproblemi per la scelta degli alimentie sì spinge loro a credere che il pesoideale sia il minore possibile: questofa si che essi non siano più in gradodi valutare in modo corretto il pro-prio peso ideale.La fonte che più frequentemente av-

via fenomeni negativi nei confrontidell’alimentazione è, infatti, da ri-cercarsi nel cattivo rapporto chel’adolescente ha con il proprio cor-po, associando spesso la propria in-sicurezza a imperfezioni fisiche, chenella maggior parte dei casi sono piùpresunte che reali.Ne consegue che sia diventato vera-mente difficile per giovani adole-scenti mantenere un’alimentazionecorretta, ma soprattutto, uno statonutrizionale ottimale. Molto spessovediamo come per mantenere la li-nea o per avere muscolature scolpiteda poter mettere in mostra, gli ado-lescenti ricorrano a metodi dannosiper la salute, benché efficaci. È il ca-so degli integratori.Con il termine integratore* non siparla soltanto di integrazione utile,come può essere quella delle vitami-ne, del ferro o dei sali minerali, maanche i sostitutivi dei pasti, di capsu-le o compresse "brucia grassi" a basedi alghe o fibre, di ormoni per colo-ro che praticano sport e di tanti altriintegratori. Infatti, in farmacia, oanche in un semplice supermercato,possiamo notare come gli scaffalisiano pieni di questi prodotti che,

con il proprio nome, fanno esplicita-mente riferimento alla snellezza ealla dieta.Secondo le indicazioni tutti sono ef-ficienti e premettono di far dimagri-re fino a 5 kg in una settimana.Ipotizzando, quindi, di voler seguireuna dieta riducendo il numero dellecalorie che ingeriamo quotidiana-mente, notiamo come il mercato ciproponga molte soluzioni che, se-condo la pubblicità, danno la possi-bilità di avere un apporto caloricominimo, sono semplici e veloci nellapreparazione e danno una sensazio-ne di sazietà che blocca lo stimolodella fame fino al pasto successivo.Dimagrire, però, non è così facile; ri-chiede, infatti, tempo e pazienza, masoprattutto non richiede l’utilizzo difarmaci che aiutino a perdere peso inpoco tempo ma che hanno come ef-fetto finale una rapida ripresa.Oltretutto le diete drastiche provo-cano nell’organismo una reazione didifesa che fa rallentare il metaboli-smo riducendo la quantità di energiadi cui ha bisogno.L’adolescente spesso si trova in unacondizione psicologica molto debolee pur di togliersi quei chili che tantogli danno fastidio farebbe di tutto:c’è chi digiuna, chi prova dietestrampalate, chi trasforma l’eccessodi peso in ossessioni, correndo il ri-schio di divenire anoressico o buli-mico.

L’uso improprio degli integratori nel giovanesportivo. Descrizione di un caso clinico adecorso graveF.Franchini1, G.Cotena2, Gruppo di studi degli aspetti nutrizionali e comportamentali dell’adolescente1 Prof. associato di pediatria e terapia pediatrica - Università di Firenze2Dottore in Psicologia – Milano

*che deriva dalla parola integrazione, ossia ilfatto di "integrare, rendere pieno, intero ciò cheè incompleto o insufficiente ad un determinatoscopo, aggiungendo quanto è necessario o sup-plendo con mezzi opportuni.

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Gli integratori "miracolosi" si spac-ciano per alimenti innovativi, da di-luire in acqua e bere nel corso dellagiornata al posto dei pasti; in realtà,però, non possono essere consideratisostitutivi dei pasti perché hanno va-lori nutrizionali quasi nulli, infattiapportano solo 60 kcalorìe al giorno,mentre una dieta normale ne devecontenere almeno 1000.Negli integratori il principio attivomolto spesso non è altro che un tipodi erba o farinacea, conosciuta co-munemente per i suoi principi. Al-cuni esempi sono:• crusca: fibra alimentare che ha lacaratteristica di non essere né di-gerita né assorbita, quindi vienedirettamene espulsa. Si trova nelleverdure a foglia, nelle carote e nel-la buccia della frutta. Può essereutile solo in alcuni casi di stiti-chezza;

• farina di guar: è una fibra che, acontatto con l’acqua, in grado digonfiare lo stomaco e di dare quin-di senso di pienezza;

• alghe: la più usata è il focus, chestimola il metabolismo agendosulla tiroide.

• piante depurative e diuretiche: vene sono molte ed i loro effetti so-no generalmente blandi; in gene-rale l’efficacia di questi tipi di in-tegratori è ignota.

Quando si decide di fare una dietabisogna iniziare gradualmente e pre-vedere un periodo finale di assesta-mento in cui la quantità di calorieingerite aumenterà gradualmente; sidevono eliminare le abitudini insanecome snack fuori pasto e fast food,ma soprattutto bisogna evitare di ri-correre ad integratori nocivi. Assu-mere poche proteine, ad esempio,può voler dire costringerel’organismo a prenderle dalle sue ri-serve; si perde così la massa musco-lare, ma non viene eliminato il gras-so in eccesso.

Ugualmente importante è fare at-tenzione alle “pillole” dai sicuri ef-fetti ma dalla composizione ignota,che sono passate sotto banco a prez-zi esorbitanti col nome di "integra-tori per gli sportivi”. Questi tipi diintegratori possono celare effetti de-leteri per la salute. Essi sono divisiin:• anoressanti: servono a ridurre ilsenso della fame e agiscono sul si-stema nervoso, provocando effetticome insonnia, irritabilità, aumen-to della pressione e palpitazioni.Un esempio sono le anfetamine;

• lassativi e diuretici: i primi provo-cano lo svuotamento dell’intestino,ma non riducono l’assorbimentodelle calorie; i secondi provocanol’eliminazione dell’acqua ed unaperdita di peso, che però viene ri-compensata al primo bicchiered’acqua bevuto;

• steroidi anabolizzanti: sono so-stanze che determinano un au-mento dell’anabolismo cellulareattraverso una stimolazione equili-brata dei molteplici processi co-struttivi dell’organismo.

Caso clinico

Luca V. (adolescente avanzato, ap-passionato culturista), anni 20, ègiunto alla nostra osservazione percontrollo dopo un precedente rico-vero avvenuto circa un mese primain altra sede per ittero e importanteelevazione degli indici di colestasiverosimilmente da attribuire allasomministrazione di sostanze coneffetto anabolizzante. Infatti per unperiodo di tempo pari ad un mese emezzo il paziente aveva seguito que-sto schema di trattamento anaboliz-zante: testosterone (Sustanon) 1 fia-la i.m. la settimana, Nandrolone de-canosto (Deca-durabolin) 300 mgalla settimana, testosterone (Testo-

vis) 200 mg la settimana e stanozo-lolo (Winstrol) 350 mg la settimana.Gli esami di laboratorio eseguiti inaltro ospedale mostravano una mar-catissima iperbilirubilemia (53.0mg/dl con 30.77 mg/ dl di bilirubi-na coniugata) associata ad innalza-mento della fosfatasi alcalina (677U/1) delle yGT (1.25 U/1) delle CK(330 U/1) delle transaminasi (ALT:74 U/L, AST: 90 U/L).L’attività protrombinica era pari al99%, l’ammoniemia pari a 47 Mi-cromoli/litro. L’ esame emocromoci-tometrico era nella norma così comeil protidogramma.L’ecografia all’addome mostrava unfegato di volume marcatamente au-mentato, con ecostruttura addensatain assenza di lesioni focali. Lieve ec-stasia delle radici della vena splenica.Era stata effettuata, in altro ospeda-le, una biopsia epatica che aveva di-mostrato un quadro di severa cole-stasi, con numerosi trombi biliari, ac-cumuli di pigmento negli epatociti enelle cellule di Kuppfer e degenera-zione schiumosa; attivazione retico-loendoteliale e lieve infiltrazione fo-cale di linfociti e polimorfo nucleati.La ricerca dei marcatori virali diepatite era risultata negativa. Lo stu-dio dell’assetto endocrino dimostra-va un marcato incremento dell’E-stradiolo e una netta riduzione delleGonadotropine ipofisarie, del Testo-sterone e del DHEA-S.Il paziente era stato sottoposto adun iniziale trattamento con AcidoUrsodesossicolico alla dose di 900mg/die, Glutatione ridotto 1.800mg/die. Fenobabbital 100 mg/die eOmeoprazolo alla dose di 20mg/die. Durante la degenza si eraassistito ad una progressiva e costan-te riduzione della attività protrombi-nica sino a raggiungere un vaIorepari al 20% in concomitanza di nor-malità degli altri parametri emocoa-gulativi e delle funzioni epatocellu-


lari e ad un incremento della Creati-ninemia e dell’Urea. Per queste ra-gioni era stata intrapresa una terapiacon infusione venosa di Vit. K, liqui-di (3000 ml/die) e Furosemide40mg/die ottenendo una rapida nor-malizzazione del tempo di protrom-bina e una sensibile riduzione dellaCreatininemia sino al valore 1,62mg/dl. La terapia effettuata avevaconsentito anche un graduale mi-glioramento dei parametri di cole-stasi: l’ultimo controllo evidenziavauna birilubinemia pari a 25 mg/dlcon Birilubina coniugata pari a 18.3mg/dl, FA 492 md/dl, yGT 97.Il paziente dopo un mese circa dal-l’inizio della malattia si è presentatoper controllo, come abbiamo detto,presso il nosro ambulatorio: gli esa-mi eseguiti dimostrano un progressi-vo e lento decremento degli indici dicolestasi e un miglioramento deiparametri ormonali, pur non avendoraggiunto la normalizzazione.A partire degli anni Ottanta gli ste-roidi anabolizzanti sono stati abbon-dantemente usati dagli sportivi e daiculturisti per ottenere prestazionimigliori e per aumentare la massamuscolare; ma non tutti i medici so-no concordi nel riconoscere la realeefficacia di questi farmaci nell’au-mentare le prestazioni atletiche. In-vece i rischi legati all’assunzione de-gli steroidi anabolizzanti ne rendonosconsigliabile l’uso a tal fine. Infatti,alle dosi richieste per questo scopo,iniziano a divenire evidenti diversieffetti collaterali, tra i quali la dimi-nuzione della produzione di testo-sterone e di sperma, sterilità, atte-

nuazione del richiamo sessuale, oltrea danni al fegato e al midollo.Gli sportivi devono utilizzare soloquegli integratori in grado di aiutarel’allenamento come ad esempio, gliintegratori idrosalini, vitaminici, dicarboidrati. Questi devono esserescelti con gran cura, controllando leetichette, valutando la reale efficaciadel prodotto e chiedendo consiglio almedico. Affidarsi esclusivamente allapubblicità non è la cosa più consi-gliabile. Fortunatamente oggi un de-creto ha cercato di mettere ordine aquesto tipo di mercato; i prodotti de-stinati all’integrazione devono essereapprovati dal Ministero della Sanitàprima di essere messi sul mercato e,quindi, pubblicizzati. Sempre il Mi-nistero della Sanità si riserva la de-nominazione "prodotto dietetico"sulle etichette dei vari prodotti.

Conclusioni

Il caso che abbiamo descritto ci offrel’occasione per porre l’attenzione sutre punti fondamentali:• Raccomandare ai pediatri che nel ri-lascio dei certificati di idoneità allosport venga spiegato al giovane, al-l’adolescente, che i prodotti dopanti,i farmaci utilizzabili per "aumentareil rendimento" possono produrre suorgani bersaglio quali fegato, gona-di, prostata, lesioni gravissime e tal-volta irreversibili e che i rischi sonodi gran lunga superiori ai beneficiottenibili.

• Che il problema in Italia è sicura-mente sottostimato e il pediatra, du-

rante la visita di giovani atleti, devericercare con particolare attenzionegli elementi indicatori di un possibi-le abuso di tali sostanze, come iper-tensione, acne, ginecomastia, irsuti-smo, modificazione del tono dellavoce, labilità emotiva, aggressività esoprattutto abnorme sviluppo dellemasse muscolari.

• Terzo, elemento più preoccupante èche circa la metà degli sportivi cheabusano di androgeni li ottengonodal "mercato nero degli steroidi",mentre gli altri li ottengono con pre-scrizione del medico curante. Inquesto ultimo caso hanno relativa-mente poca importanza sia il dosag-gio consigliato, sia le informazioniche il medico può dare all’atleta inquanto gli effetti indesiderati di talifarmaci sono ancora poco conosciu-ti e spesso sottostimati.

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Introduzione

I rischi della nascita prematura

La letteratura riguardante i nati pre-maturi di basso peso, seguiti nel cor-so della loro vita, suppone che questibambini siano ad aumentato rischioper una varietà di disturbi compor-tamentali, che includono disturbipsichiatrici minori e maggiori.Studi più recenti hanno esaminato larelazione esistente tra la qualità delleinterazioni precoci madre/bambinoprematuro e lo sviluppo successivo delbambino. I dati derivanti da queste ri-cerche hanno permesso di compren-dere meglio le caratteristiche dello svi-luppo del pretermine e le dinamiche dicomparsa dei suoi “disturbi tardivi”.In generale, possiamo affermare chelo stato di prematurità influenza ilbambino e la sua crescita in due mo-di:1.in modo diretto: il nato pretermi-

ne è meno in grado, rispetto al na-to a termine, di entrare in contattocon la realtà esterna e di adeguarsiad essa;

2.in modo indiretto: la qualità dellavita successiva del nato prematuroè influenzata anche dalle partico-lari risposte che ogni singola figu-ra d’accudimento ha di fronte allanascita pretermine; poiché i bam-

bini nati prematuri hanno proble-mi di autoregolazione interna emostrano spesso comportamentidisorganizzati, le madri possonotrovare più difficoltà ad entrare insintonia con loro.

Diventare genitori di un bambino pre-maturo

Diventare genitore rappresenta unmomento critico di transizione perla maggior parte delle persone e lanascita di un figlio richiede certa-mente un periodo d’adattamento.Naturalmente, diventare genitori èpiù difficile se il neonato è debole,ha bisogno di cure intensive e non èsubito possibile un contatto direttocon lui, come nel caso dei bambiniche nascono prematuri. In questocaso, i genitori si trovano in una si-tuazione molto particolare: oltre allenormali incertezze legate alla nasci-ta di un figlio, queste persone devo-no affrontare il fatto che il loro neo-nato è, in qualche modo, “diverso”dagli altri, ma non hanno punti diparagone, standard rispetto ai qualifare delle previsioni. In pratica, per igenitori dei piccoli prematuri posso-no non essere disponibili le normalifonti delle idee genitoriali.Intorno alla nascita di un bambinoprematuro si condensano emozioni,

vissuti e angosce particolari, soprat-tutto da parte delle madri. La donna,infatti, interrompendo precocemen-te la gravidanza, non è ancora psico-logicamente pronta al distacco dalfiglio e spesso non ha ancora realiz-zato che questo è un'entità autono-ma e indipendente da lei.La nascita prematura, quindi,s'inserisce traumaticamente nella vi-ta reale e mentale soprattutto delladonna, provocando uno shock emo-tivo fortissimo.Si possono, comunque, delineare uninsieme di sentimenti comuni allamaggior parte delle madri. Confu-sione, disorientamento, sensi di col-pa ed inadeguatezza, delusione, an-sia e depressione, variamente combi-nati tra loro, sono i vissuti più fre-quenti tra le madri dei prematuri. Aquesti, in particolare si aggiungono:• negazione: è una fase tipica che

caratterizza il recupero da una si-tuazione critica; equivale a na-scondere temporaneamente larealtà e si può manifestare in modidiversi, in quanto alcuni genitoriassumono un atteggiamento deli-beratamente pessimista, con lasperanza di proteggersi sul pianoemotivo;

• colpevolizzazione: si presenta co-me un senso di amarezza genera-lizzata verso un destino avverso; la

La relazione genitori - bambino prematuroAntonia Bellucci1, Pietro Falco2, Michele Panico2, Luigi Falco2

1Università La Sapienza - Roma2Azienda Ospedaliera S. Anna e S. Sebastiano - Caserta


rabbia può essere rivolta verso chiviene percepito come più fortuna-to o verso l’équipe medica. Alcunigenitori possono incolparsi vicen-devolmente e la rabbia può ancheessere diretta interiormente, sottoforma di sensi di colpa e biasimodi se stessi: quasi tutte le mammesentono in una certa misura che lanascita prematura del bambino ècolpa loro: quando una situazioneprecipita, la natura umana ha untriste bisogno di incolpare qualcu-no, anche se si tratta di se stessi.Le persone che difficilmente espri-mono la rabbia talvolta interioriz-zano i loro sentimenti trasforman-doli in depressione, uno stato emo-tivo caratterizzato da sintomi comecrisi di pianto, inappetenza, inson-nia, letargia, mancanza di concen-trazione, difficoltà nella digestione,cefalee o dolori al torace;

• patteggiamento: quando non sipuò fare nulla di razionale per mo-dificare gli eventi, spesso si cercarifugio nell’irrazionale e il "patteg-giamento" può costituire un rifu-gio di questo tipo. Un esempio dipatteggiamento è promettere di ri-cominciare ad andare a Messa o ditornare a parlare con nostra ma-dre, se Dio farà andare tutto bene;questo è un tentativo di trovareuna soluzione magica oppure il sa-crificio adatto per placare gli deiadirati. Il patteggiamento puòcomportare la ricerca superstiziosadi segni e presagi e fornisce allapersona in crisi la sensazione bre-ve e illusoria di avere la situazionesotto controllo. Il patteggiamento,così come la negazione, offre untemporaneo rifugio dalla realtà erappresenta una tecnica di postici-pazione che consente all’individuodi affrontare la crisi nella sua inte-rezza solo quando ha acquisito ab-bastanza forza per accettare la si-tuazione ed adattarvisi;

• elaborazione della nascita prema-tura: l’accettazione. Il trauma, il ri-fiuto, la rabbia e il patteggiamentopur essendo, in definitiva, dei mo-di improduttivi per affrontare lasituazione, sembrano diventarel’unico meccanismo di risoluzionedel trauma, una funzione tempo-ranea utile. Essi danno all’indivi-duo il tempo per assorbire l’eventotraumatico in piccole dosi, più fa-cilmente gestibili.

Carel nel 1977 (1) ha descritto duequadri clinici che possono interessa-re la madre che ha affrontato un par-to prematuro, denominati "confu-sione esistenziale" e "maternitàbianca".La “confusione esistenziale” consistein un sentimento di indeterminatez-za, un malessere indefinibile, accom-pagnato da disorientamento o pen-siero fluttuante e perdita del senso direaltà; la sindrome si evolve poi inuno stato di ansietà diffusa o in unasindrome depressiva. Quando la ma-dre può cominciare a prendersi cura,almeno in parte, del neonato i sinto-mi descritti si attenuano fino ascomparire. L'evoluzione di questasindrome, quindi, è positiva, non-ostante il carattere vistoso dei sinto-mi iniziali, in genere la madre riusci-rebbe a superare tutte le difficoltàpoco dopo il rientro a casa con ilbambino.Nel caso della “maternità bianca”, in-vece, la madre apparentemente sem-bra non soffrire della separazione dalbambino e della situazione, chiedepoche informazioni al personale me-dico, sembra tranquilla e non mani-festa alcuna emozione. Una voltatornata a casa con il figlio, però, ladonna mostra delle condotte aber-ranti di maternage: trova grosse diffi-coltà a prendersi cura del piccolosentendosi addirittura pericolosa perlui e ricorre continuamente all'aiuto eai consigli dei medici. In alternativa,

le madri interessate da questa sindro-me possono divenire delle "allevatri-ci perfette", in grado di fornire tuttele cure materiali al bambino, ma nondi dare affetto e calore. L'evoluzionedi questo secondo quadro è più nega-tiva e si basa su angosce e problemipiù profondi.Più recentemente, nel 2000, Caplan,Mason e Kaplan (2) hanno indivi-duato i “compiti psicologici” che igenitori del prematuro, in particola-re la madre, si trovano ad affrontare:1.nel momento immediatamente

successivo al parto, il genitore de-ve affrontare un “lutto anticipato”per la possibile perdita del bambi-no;

2.nello stesso tempo la madre èchiamata a riconoscere e ad af-frontare il proprio senso di falli-mento per non essere riuscita apartorire un bambino sano;

3.nelle settimane successive al parto,dopo un’iniziale interruzione delrapporto col bambino, il genitoreinizia a costruire un legame col fi-glio, soprattutto se è più tranquil-lo in merito alla possibilità che ilpiccolo sopravviva; in questo pe-riodo, quindi, sarà impegnato adaccudire il bambino in modo piùpartecipe e attivo;

4.infine, il genitore deve cercare diconoscere in maniera approfonditail proprio bambino comprenden-do, da un lato, che questi è diversoda un bambino nato a termine e,dall’altro, che tale diversità è solotemporanea.

Ovviamente, far fronte a questicompiti psicologici è tutt’altro chesemplice e i genitori hanno bisognocontinuamente di essere supportati eaiutati ad affrontare la realtà, per ri-spondere adeguatamente alle speci-fiche situazioni concernenti l’evento,senza tuttavia privare né se stessi néil bambino della possibilità di inizia-re ad instaurare un legame.

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Il trauma della nascita pretermine

Il parto pretermine interrompe ilprocesso di costruzione delle rappre-sentazioni sull’evento della nascita,sul bambino e su se stessi come neo-genitori. Tutto ciò porta alla convin-ta considerazione che l’interruzionebrusca nel processo di costruzioneed elaborazione delle rappresenta-zioni sull’evento della nascita, unitaad altri fattori che possono mettere arischio la vita stessa del bambino edella madre, fanno sì che la nascitaprematura costituisca per i genitoriun vero e proprio evento traumatico,capace di incidere fortemente sullepercezioni, sui vissuti e, più in gene-rale, sul loro adattamento e benesse-re futuro (3).Affermare, quindi, che la nascitaprematura di un figlio sia paragona-bile ad un evento a forte impattotraumatico significa ipotizzare cheessa possiede le caratteristiche di-stintive del trauma; in letteratura visono due diverse concezioni deltrauma: un orientamento lo defini-sce andando a considerare le caratte-ristiche dell’input ambientale o del-l’evento; l’altro orientamento, inve-ce, di stampo psicoanalitico, propo-ne una definizione di trauma mag-giormente focalizzato sull’impattopsichico dell’evento.La nascita prematura viene vissutanella maggioranza dei casi in manie-ra catastrofica, come la realizzazionedelle proprie fantasie aggressive edistruttive; da questo nasce il fre-quente senso di colpa della madreche si sente responsabile di ciò che èaccaduto, il lutto per aver perduto il“bambino sano” tanto atteso e fanta-sticato; le paure e le fantasie di mor-te del bambino sono, inoltre, spessoconfermate dalle precarie condizionidi salute di quest’ultimo (4).Infine, tutta la dimensione rappre-sentazionale della madre risulta frat-

turata e incompleta: il naturale pe-riodo richiesto per la ridefinizionedella propria identità è stato brusca-mente accorciato e lo sviluppo dellasua preoccupazione materna prima-ria è stato interrotto poiché la ma-dre, dopo il parto, non può goderedel contatto sensoriale col bambino,principale canale per la costruzionedi un legame tra i due.Un utile strumento per la valutazio-ne degli stress emotivi in madri dibambini nati prematuramente du-rante il periodo post-natale, è ilPPQ: Perinatal Posttraumatic StressDisorder Questionnaire, strumentoself-report proposto appunto peridentificare i sintomi del disturbopost-traumatico da stress che hannoattinenza con l’esperienza del partoe il conseguente periodo post-natale.In uno studio condotto nel 2002 daCallahan e Hynan (5), nel quale han-no valutato la validità di costrutto delPPQ, è emerso che le madri ad altorischio, ossia madri di bambini natigravemente prematuri, ottenevano unpunteggio più alto di madri a bassorischio su tutte le misure riguardantilo stress emotivo; i punteggi delPPQ, quindi, erano positivamentecorrelati alle madri che ricercano aiu-to per superare l’esperienza traumati-ca del proprio parto.

Il rapporto madre - prematuro

La nascita prematura, in un certosenso, è paragonabile ad un "esperi-mento in natura", nell'ambito deglistudi sulla relazione madre-bambi-no, poiché comporta delle condizio-ni che non sarebbero eticamentemanipolabili (come, ad esempio, laseparazione prolungata tra madre eneonato). Quest'argomento è statoampiamente studiato, con metodi eda prospettive diverse.I primi rapporti tra la madre e il pic-colo prematuro avvengono nel re-

parto di terapia intensiva neonatale,un ambiente particolare che presen-ta delle caratteristiche che possono"intimidire" i genitori dei bambinied influenzare negativamente i loroincontri con il figlio. Molti autorihanno raccolto testimonianze dimadri che descrivevano il loro primoincontro con il bambino in terapiaintensiva con toni drammatici (6, 7),poiché molto spesso le madri resta-no impressionate dalla fragilità edalla piccolezza del prematuro, tantoda provare difficoltà e resistenza atoccare il bambino attraverso glioblò dell'incubatrice e da scoppiarein lacrime. Con il passare dei giornie, in genere, con il miglioramento,pur non sempre graduale, dello statodi salute del piccolo, l'accettazione ela comprensione della situazionevengono sempre più delineandosi.Zeskind e Iacino nel1984 (8), hannorilevato che le madri alle quali unmembro del personale NICU fissavaun appuntamento per visitare insie-me il bambino effettuavano in segui-to più visite spontanee al figlio, ri-spetto alle madri cui non era stataofferta quest'opportunità.Minde e i suoi collaboratori nel1980 (9) hanno condotto una seriedi studi approfonditi, nei quali sonostati video-registrati i comporta-menti di genitori e bambini durantele visite in ospedale. Gli autori han-no riportato che le madri diventava-no sempre più coinvolte con i lorobambini ad ogni visita successiva: laquantità d'interazioni con il figlioche una madre mostrava durante lesue visite era in relazione con la fre-quenza con cui le effettuava

Gli effetti della relazione madre -bambino prematuro

È stato ampiamente dimostrato chei nati prematuri si sviluppano, inmolti domini del funzionamento


psicologico, meno adeguatamentedei bambini nati a termine (10). Tut-tavia, all'interno della popolazionedei nati prematuri, vi è anche moltavariabilità per quanto riguarda i ren-dimenti nelle varie prove di sviluppopsicomotorio e gli esiti di sviluppo, etali diversità sembrano aumentare,anziché appianarsi, con l'andare deltempo. Alcuni bambini, infatti, ri-portano ritardi in vari settori dellosviluppo, che vanno dai più leggeri aipiù gravi e che persistono nel tempo,mentre altri sembrano non riportareconseguenze a lungo termine impu-tabili alla nascita prematura.Sono state condotte molte ricercheallo scopo di comprendere i possibi-li motivi di tale divario (11, 12) dal-le quali è emerso che per compren-dere o predire lo sviluppo dei bambi-ni prematuri è essenziale osservarel'interazione del bambino con il ge-nitore. In tali studi, infatti, sono sta-te trovate interessanti correlazionitra le prestazioni del bambino in va-ri campi e il tipo d'interazione chemostrava con l'adulto allevante. Inparticolare, la bontà dell'interazioneadulto/bambino è stata messa in re-lazione con la riuscita del piccolo inprove che richiedono una certa ela-borazione mentale e con la capacitàdi comprensione/espressione lingui-stica a due anni.Siegel nel 1983 (13), ad esempio, la-vorando con campioni di prematuridi basso peso, ha notato una correla-zione positiva tra la capacità dellamadre di fornire al figlio nel secon-do semestre di vita, giocattoli ade-guati a stimolare le sue capacità cre-scenti, e le prestazioni del bambinonelle prove dello Stanford-Binet allafine del primo anno d'età corretta.Anche Rocissano e Yatchmink nel1983 (14) hanno condotto un'inte-ressante ricerca con l'intento di in-dagare quali aspetti, in particolaredell'interazione madre-bambino

prematuro, sono in grado di ostaco-lare o promuovere lo sviluppo lin-guistico del piccolo. Le autrici han-no osservato 20 diadi madre-bambi-no prematuro a 24 mesi d'età corret-ta del piccolo, in situazioni di giocolibero. I bambini del campione eranoomogenei per estrazione sociale ecaratteristiche alla nascita (senzacomplicazioni, di peso adeguato e inbuona salute). Tuttavia, differivanonotevolmente tra loro in base allosviluppo linguistico raggiunto. Alcu-ni bambini, infatti, mostravano unlinguaggio strutturalmente piuttostoevoluto, mentre altri usavano po-chissime parole e non riuscivano averbalizzare oggetti e azioni cui si ri-ferivano durante l'interazione conl'adulto.Dai dati è emersa una correlazionesignificativa tra le capacità linguisti-che del bambino e il tipod'interazione che aveva con la ma-dre. Le diadi che rientravano nelgruppo "ad alto sviluppo linguisti-co", mostravano durante il gioco in-terazioni stabili e sincroniche, man-tenendo un'attenzione congiuntaverso gli stessi oggetti o gli stessiaspetti dell'ambiente. In queste cop-pie, le madri erano molto sensibiliall'attenzione del figlio e la sfrutta-vano come fonte per la conduzionedell'interazione e per trarne i conte-nuti dei loro messaggi al bambino.Le diadi "a basso sviluppo linguisti-co", presentavano, invece, interazio-ni asincrone, poiché le madri erano oestremamente direttive, cercando diimporre al figlio certe attività, oppu-re poco coinvolte, ignorando i se-gnali e gli interessi del bambino.Emerge, quindi, da tali dati, quantolo sviluppo cognitivo e sociale delbambino prematuro sia fortementeinfluenzato dalla qualità della rela-zione con i genitori e dal tipo di sti-moli da loro forniti.

Il ruolo del neo-papà

Relativamente al vissuto emotivo delpapà, i dati disponibili in letteraturasono molto scarsi, anche se risultaparticolarmente interessante un la-voro effettuato da Tracey nel 2000(4), la quale ha intervistato subitodopo il parto oltre che le madri dibambini prematuri, anche i padri.In una situazione di normalità, nellefasi immediatamente successive allanascita, il neopadre svolge la funzio-ne fondamentale di proteggere ladiade madre-bambino e di mediaretra le necessità della diade e le ri-chieste della realtà esterna. I padri dibambini prematuri, invece, si sento-no spesso oberati di una doppiapreoccupazione: la sopravvivenza delbambino e della propria compagna,alla quale devono offrire comunqueun supporto emotivo. L’onere diquesti padri è, inoltre, quello di fareda tramite sia col personale medicoche con la rete sociale e amicale dicui la coppia fa parte; tali compitipossono, in alcuni casi, assorbirecompletamente il neo-papà al puntoda indurlo addirittura a sospenderetemporaneamente il proprio lavoro.La risposta a tale evento dipende,indubbiamente, anche dalla storiapersonale dei neogenitori, dalle lororisorse individuali e dal supporto cheil contesto è in grado di offrirgli; ri-sulta, quindi, importante sottolinea-re un’ennesima volta che tali reazio-ni incideranno inevitabilmente sullemodalità con cui essi iniziano astrutturare la relazione con il lorobambino. Il supporto fisico e socialeche il contesto è in grado di offrirealla coppia, così come le informazio-ni e gli aiuti necessari a risponderealle esigenze specifiche del piccoloprematuro costituiscono dei veri epropri fattori di protezione per il be-nessere psicologico sia dei genitoriche del bambino.

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Il reparto TIN visto dai genitori

Sebbene l'interesse per il benesserepsicosociale dei genitori e dei bam-bini abbiano condotto ad apportaremolti cambiamenti nella scena TINnegli ultimi 30 anni (ad esempio, li-beralizzando gli orari di visita) du-rante il ricovero ospedaliero, un con-tatto veramente intimo tra genitoree bambino è quasi impossibile (15).I genitori possono prendere poche de-cisioni riguardo ai propri figli perchémolti compiti d'accudimento, come imomenti dell'alimentazione, sono de-terminati dalla struttura medica: que-sta situazione spesso impedisce a que-ste persone di prendere confidenzacon le loro capacità genitoriali. Sonostate condotte molte ricerche allo sco-po di indagare le idee, i sentimenti, leesperienze dei genitori, specialmentele madri, dei neonati ricoverati inTIN: Rosenblatt e Redshaw nel 1984(16) hanno realizzato uno dei pochistudi in cui i genitori sono stati con-tattati, per parlare della propria espe-rienza in TIN, nel momento stesso incui la stavano vivendo, a circa 4/7giorni di distanza dal ricovero delbambino. Le madri intervistate di-chiaravano di sentirsi soprattutto su-perflue, d'intralcio per il personale sa-nitario, inette, incapaci di stabilire unvero e proprio contatto con il neonatoe si sentivano in colpa di non riuscirea far niente per il benessere del figlio.Inoltre, molte persone si lamentava-no del fatto di non trovare né pri-vacy, né agevolazioni nel reparto, co-sa che rendeva ancora più dura la lo-ro permanenza.Nella ricerca di Lyssenden e Ryan del1982 (17)), invece, le madri intervi-state ricordavano soprattutto che, du-rante la degenza del figlio si sentivanoconfuse e angosciate e che questo par-ticolare stato d'animo creava loro no-tevoli difficoltà a comprendere ciò cheveniva detto e spiegato dai medici. Le

ansie principali di queste donne sierano concentrate soprattutto sullecondizioni cliniche del piccolo, inparticolare il peso del bambino era vi-sto come l'indicatore più importantedel suo stato di salute. Un'altra fontedi preoccupazioni era rappresentatadall'alimentazione del bambino: lemadri avevano trovato, infatti, note-voli difficoltà nel tirare il loro latte dalseno, si erano sentite scarsamente in-formate riguardo alla sua sommini-strazione e conservazione e dichiara-vano di essersi sentite deluse dal fattoche non sempre il loro latte fosse de-stinato al loro bambino.Dell'Antonio e Paludetto, in una ri-cerca condotta presso il reparto TINdel Policlinico di Napoli nel 1987(18), hanno raccolto le esperienze di30 coppie di genitori di neonati pre-maturi di basso peso ricoverati inTIN. Tutti i soggetti raccontavano diaver provato un'ansia notevole all'e-poca delle prime visite al bambino nelreparto, ma anche di aver superato,piano piano, questa sensazione grazieall'aiuto del personale sanitario. Alcu-ni genitori, con il tempo, si erano in-tegrati a tal punto nell'organizzazionedel reparto, da dare suggerimenti econtributi importanti per il migliora-mento delle routine assistenziali.Molti genitori, inoltre, dichiaravanoche un aiuto importante per il supera-mento della crisi della nascita preter-mine era provenuto dalle amicizie sta-bilite con gli altri genitori, dalla possi-bilità di sostenersi reciprocamente e diaiutarsi. Questo studio suggerisce che,nonostante tutto, i genitori possonosuperare positivamente il periodo dipermanenza in TIN, quando trovanol'aiuto e la disponibilità altrui.

Interventi realizzati per promuoverelo sviluppo del bambino prematuro

Le famiglie in cui nasce un neonatoprematuro affrontano sin dall'inizio

difficoltà e problemi, maggiori ri-spetto alle famiglie con un bambinoa termine.La nascita prematura, infatti, è unevento improvviso e spesso provocauna vera e propria "crisi" nei genito-ri che, se non superata, può dare ori-gine ad idee irragionevoli sullo svi-luppo futuro del bambino e a diffi-coltà di relazione con lui.Le idee irrealistiche ed i sentimentinegativi associati a questa situazio-ne, però, non sono inevitabili, nétanto meno immodificabili. Nel cor-so degli anni sono stati messi a pun-to numerosi programmi di sostegnoper i genitori dei bambini prematu-ri, suddivisibili in:• programmi con focus sul genitore;• programmi a focus congiunto ge-

nitore-bambino.Lo scopo degli interventi con focussul genitore, è comunicare ai genitoriinformazioni dettagliate e competen-ze aggiuntive per supplire alle loroscarse possibilità d'interazione con ilfiglio, durante il periodo di ricovero.Ciò aiuta i genitori ad essere più rea-listici, a riconoscere i segnali del neo-nato e a valutare correttamente il suostato di salute. Programmi di questogenere sono stati condotti, ad esem-pio, da Minde e colleghi nel 1992(19), che hanno organizzato gruppi diauto-aiuto tra genitori, e da Beckwhite Cohen nel 1984 (20), che hannomesso a disposizione delle madri ope-ratori specializzati. Altri progetti han-no dato ai genitori dei prematuril'opportunità di ricevere sostegno econsigli dai cosiddetti "genitori vete-rani", cioè persone che hanno già vis-suto un'esperienza simile (9). Si è ve-rificato che i genitori veterani stabili-scono facilmente una relazione inten-sa con i nuovi genitori, e ciò permetteloro di lavorare piuttosto rapidamentesu alcune delle loro paure. Una voltaraggiunto ciò, i nuovi genitori si sen-tono partecipanti più attivi nel pro-

cesso di accudimento del loro bambi-no, e questo li porta ad una miglioresituazione per assimilare le informa-zioni sul trattamento e sulla cura delfiglio. Secondo uno studio di Meiselse altri condotto nel 1993 (21), i geni-tori che hanno usufruito di program-mi con focus sul genitore, manifesta-no, a distanza di tempo, percezionipiù realistiche sullo sviluppo e sultemperamento dei loro bambini, ap-paiono più sicuri e soddisfatti di sé edel proprio ruolo di genitore, conce-dono più libertà ed autonomia al fi-glio, e sono più sensibili ai suoi segna-li, rispetto ai genitori che non hannoricevuto nessun tipo di supporto.Gli interventi a focus congiunto geni-tore-bambino, invece, si pongonol'obiettivo di promuovere e migliorarela relazione genitore-figlio; di solitoconsistono nell'insegnare alla madreattività e forme di stimolazione in gra-do di favorire lo sviluppo del piccolo,assistendola durante le interazioni conil figlio. Tali programmi risultano effi-caci nel promuovere lo sviluppo cogni-tivo e comportamentale del bambino enel migliorare le interazioni genitore-bambino.

Materiale e metodo

La ricerca sperimentale è stata con-dotta su un campione di 7 bambininati prematuramente e ricoverati pres-so la Terapia Intensiva Neonatale del-l’Azienda Ospedaliera Sant’Anna eSan Sebastiano di Caserta e sulle cop-pie genitoriali ad essi corrispondenti.Sono stati dapprima condotti incon-tri preliminari con i genitori a cui èstato chiesto di firmare un consensoinformato dopo aver illustrato loscopo della ricerca; in tali occasionisono stati presentati anche gli stru-menti che avremmo dovuto poi usa-re per lo sviluppo della ricerca e in-dicati i tempi delle somministrazio-

ni (1° somministrazione in reparto edopo 1, 3 e 5 mesi dopo la primasomministrazione).È opportuno porre in evidenza che sitratta di uno studio esplorativo con-dotto su un piccolo campione di bam-bini, volto ad approfondire le premes-se teoriche esposte precedentemente.

Soggetti

Nello studio sono stati inseriti 7bambini (4 femmine e 3 maschi),con età gestazionale media pari a29,86 settimane (d.s.= 1,07 rangecompreso tra le 28 e le 31 settimanegestazionali) e un peso medio pari a1.310 gr (d.s.=0,17; range compresotra 1000 e 1.500 gr).Tutti i bambini sono stati intubati almomento del ricovero. Ai genitoril’ingresso in Reparto era consentitodalle ore 13 alle ore 14 e dalle ore 19alle ore 20. Nessuno dei bambini èstato allattato al seno, né ha ricevutointerventi abilitativi, quali baby-massage e/o marsupio terapia.Le 7 coppie genitoriali sono costi-tuite, invece, da 7 mamme di etàmedia pari a 33,28 anni (d.s.=3,99;range compreso tra 29 e 40 anni) eda 7 papà di età media pari a 35,57anni (d.s.=3,10; range compreso tra33 e 40 anni). Delle 7 mamme, unaè operaia, quattro sono impiegate,una è libera professionista e una ècasalinga; dei 7 papà, invece, uno èoperaio, due sono impiegati e quat-tro sono liberi professionisti.

Strumenti

Center for Epidemiological StudiesDepression Scale (CES-D)Questionario self-report compostoda 20 item, con punteggi compresitra 0 e 60, che rileva la presenza diuna sintomatologia depressiva a par-tire da un cut-off di 16. In questo la-voro è stato applicato il punteggio

soglia più conservativo di 20, deriva-to dalla versione italiana dello stru-mento (Pierfederici, Fava, Munari,Rossi, Badaro, Pasquali Evangelisti,Grandi, Bernardi e Zecchino, 1982).

Parenting Stress Index Short-Form(PSI-SF)Questionario self-report compostoda 36 affermazioni il cui grado di ac-cordo viene rilevato su una scala Li-kert a cinque punti (da 1 = forte-mente in disaccordo a 5 = fortemen-te in accordo), che esplora la condi-zione di stress sperimentata dal ge-nitore nella relazione con il bambi-no. La codifica consente di identifi-care un punteggio di Stress Totale(TS) e le seguenti sottodimensioni:Distress Genitoriale (PD), Intera-zione Genitore-Bambino Disfun-zionale (P-CDI), Bambino Difficile(DC), Risposta Difensiva (DR).

Parent Development Interview (PDI)Intervista semistrutturata, costituitada 45 domande, che valuta la qualitàdella relazione del caregiver con ilproprio bambino, a partire dallaconsiderazione delle aree tematicheriguardanti: la descrizione maternadella relazione con il bambino;l'esperienza affettiva del parenting;le reazioni della madre nei confrontidelle situazioni tipiche del bambino;le reazioni del bambino alle separa-zioni. Alla madre viene chiesto,inoltre, di descrivere sia il modo incui si sente simile o diversa dai pro-pri genitori, sia come vorrebbe somi-gliare o differire da loro, rispetto al-le modalità di accudimento.Il sistema di codifica è diviso in tresezioni:1. Nella prima sezione si valuta la

rappresentazione genitoriale dellapropria esperienza affettiva lungole seguenti sei dimensioni: rabbia;stato di bisogno del genitore; ansiadi separazione; colpa; gioia/piacere;


senso di competenza/efficacia. Leprime quattro esperienze affettivevengono codificate considerandogli aspetti fondamentali di: intensi-tà, livello di riconoscimento e - perla rabbia e l'ansia di separazione -controllo. Le esperienze digioia/piacere e competen-za/efficacia vengono codificateconsiderando esclusivamente il li-vello di riconoscimento.- Intensità: si valuta quanto

l'affetto riferito influisca nellarappresentazione dell'esperien-za affettiva materna, assegnan-do i punteggi su una scala a trepunti (1-Lieve; 2-Moderata; 3-Considerevole).

- Riconoscimento: si considera lanatura e la qualità delle difesematerne in riferimento agli af-fetti riferiti. I punteggi vengonoassegnati lungo una scala linea-re costituita dai seguenti pun-teggi: 1-Negazione; 3-Ricono-scimento minimo; 5-Riconosci-mento pieno; 7-Preoccupazionemoderata; 9-Preoccupazioneestrema. Il punteggio ottimale(5) viene assegnato quando lamadre è in grado di riconoscerele proprie esperienze affettive,sia negative che positive, ap-prezzandone la rilevanza e lafunzione evolutiva nell'ambitodella relazione con il bambino:le descrizioni delle situazioniche evocano tali esperienze af-fettive sono ricche, dettagliate ecoerenti dal punto di vista nar-rativo. I punteggi bassi vengonoassegnati quando la madre ri-corre con frequenza all'utilizzodi meccanismi di negazione o diminimizzazione nei confrontidegli affetti di tipo negativo;quelli elevati indicano, al con-trario, la presenza di un'estremapreoccupazione materna rispet-to alla gamma delle proprie

esperienze affettive negative.- Controllo: si esamina la capacità

della madre di modulare, a livellocomportamentale, la propriaesperienza affettiva negativa, as-segnando punteggi lungo unascala lineare che va da 1 a 9. Ipunteggi più bassi indicano iltentativo materno di controllarerigidamente i propri sentimentinegativi nell'ambito della relazio-ne con il bambino; i punteggimoderati indicano la capacitàdella madre di modulare efficace-mente a livello comportamentalei propri stati affettivi; i punteggielevati vengono assegnati quandosi rileva la presenza di frequentifallimenti nella modulazionecomportamentale dell'esperienzaaffettiva negativa materna.

2. I punteggi per la rappresentazio-ne genitoriale dell'esperienza af-fettiva del bambino includono:rappresentazione della rabbia delbambino; rappresentazione del-l'ansia di separazione del bambi-no; rappresentazione della dipen-denza/indipendenza.

3. I punteggi dello stato della mentegenitoriale rispetto al bambino siriferiscono alle scale di coerenzae ricchezza delle percezioni, ela-borate da Zeanah e collaboratorinel 1986 (22). Il disegno di ricer-ca è stato longitudinale e ha pre-visto la somministrazione delCES-D e del PSI in reparto e poidopo 1, 3 e 5 mesi dalla primasomministrazione; la PDI, invece,è stata somministrata soltanto do-po 5 mesi dal primo incontro.

AnalisiSulla base degli obiettivi sopra deli-neati, sono state eseguite le seguentianalisi:a. T di Student per Dati Appaiati

sui punteggi del CES-D, al finedi valutare le differenze sulla qua-

lità dell’umore tra madri e padridurante la permanenza nel Re-parto di Terapia Intensiva Neona-tale ed al 1°, 3° e 5° mese di vitadel bambino.

b. ANOVA per Misure RipetuteTempo*Gruppo sui punteggi delCES-D, al fine di valutare la qua-lità dell’umore di madri e padri apartire dal ricovero del bambinoin Terapia Intensiva Neonatale fi-no al 5° mese di vita del bambino.

c. T di Student per Dati Appaiati sututte le dimensioni della PSI-SF(Stress Totale, Distress Genito-riale, Interazione Genitore-Bam-bino Disfunzionale, BambinoDifficile e Risposta Difensiva), alfine di Valutare le differenze dellivello di stress genitoriale tra ma-dri e padri durante la permanenzanel Reparto di Terapia IntensivaNeonatale ed al 1°, 3° e 5° mese divita del bambino.

d. ANOVA per Misure RipetuteTempo*Gruppo, anch’essa su tut-te le dimensioni della PSI-SF, alfine di valutare la qualità del livel-lo di stress genitoriale dall’ingres-so Reparto di Terapia IntensivaNeonatale fino al 5° mese di vitadel bambino.

e. T di Student per Dati Appaiati sututte le dimensioni della PDI, alfine di valutare le eventuali diffe-renze sulla qualità delle rappre-sentazioni affettive genitorialinelle madri e nei padri al 5° mesedi vita del bambino.

Risultati e discussione

Dall’analisi condotta sul CES-Dmediante, è emerso che esiste unadifferenza statisticamente significa-tiva tra le madri e i padri al 1° mese[T(6)=3,792; p=.009] e al 3° mese divita del bambino [T(6)= 4,06;p=.006]. In entrambi i casi, le madri

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presentano punteggi sul CES-D si-gnificativamente più elevati (1° me-se: M=24,14; d.s.=5,08 e 3° mese:M=18,14; d.s.= 3,85) rispetto ai pa-dri (1° mese: M=17,86; d.s.=3,89 e3° mese: M=12,57; d.s.=2,64). Valela pena sottolineare che le madri, al1° mese di vita del bambino, presen-tano punteggi al di sopra del pun-teggio di cut-off=20, il che rileva ilrischio di una sintomatologia de-pressiva. Al 3° mese, invece, si puònotare come i valori delle madri siabbassino notevolmente pur rima-nendo, tuttavia, significativamentepiù alti di quelli dei padri (grafico 1).Anche rispetto alla valutazione dellaqualità dell’umore di madri e padridal ricovero in TIN fino al 5° mesedi vita del bambino, si evidenzianorisultati significativi sia sul fattoreTempo [F(1,12)= 52,471; p=,000],che sul fattore Tempo*Gruppo[F(1,12)=2,815; p=,053], seppurequest’ultima sia una forte tendenzaverso la significatività (grafico 2).Per quanto riguarda, invece, la valu-tazione delle differenze del livello distress genitoriale nell’arco di tempointercorso tra il ricovero in TerapiaIntensiva Neonatale e il 5° mese divita del bambino, non sono emerseevidenti differenze statisticamentesignificative tra madri e padri in nes-suna delle dimensioni misurate. Èpossibile tuttavia notare un costantedecremento soprattutto dei valoridei padri nel corso del tempo relati-vi alla dimensione Interazione Geni-tore-Bambino Disfunzionale (P-CDI) (tabella 1).

In merito all’analisi della qualità dellivello di stress genitoriale, si notauna significatività solo sul fattoreTempo, data dal valore diF(1,12)=5,169; p=,004, calcolatasulla dimensione Interazione Geni-tore-Bambino Disfunzionale (P-CDI) (grafico 3).Per maggiore chiarezza, si riporta latabella 2 con i punteggi normatividella validazione italiana del PSI. Sinota che nessuno dei punteggi medidei genitori si colloca nel range cli-nico dello strumento (≥75° percenti-le), quindi il loro stress è quello per-cepito nella normalità.

Infine, anche per quanto concernel’analisi effettuata al 5° mese di vitadel bambino sulle eventuali differen-ze nelle rappresentazioni affettivegenitoriali, è stata riscontrata una si-gnificatività solo nella Scala “Con-trollo” nella dimensione Ansia diSeparazione. Le madri riportano va-lori quali [T(6)=4,115; p=,006] (gra-fico 4). Vale la pena, quindi, fare unariflessione sui punteggi medi di pa-dri e madri.Relativamente all’esperienza affetti-va dei genitori, i risultati del PDI di-mostrano che sia le madri che i pa-dri di questo campione tendono ad


Tabella 1 - PSI: T di Student per Dati Appaiati.

PSI-SF Genitori TIN T P 1° mese T P 3° mese T P 5° mese T P(N) M(DS) (6) M(DS) (6) M(DS) (6) M(DS) (6)

Madre 16,57 ,243 ,816 15,14 ,441 ,126 14,00 ,344 ,742 12,43 ‒,795 ,457(7) (5,53) (4,18) (3,65) (,79)

Padre 15,86 14,14 13,43 12,71(7) (4,77) (3,57) (2,57) (,95)

Interazionegenitore-bambinodisfunzionale(P-CDI)

Fig. 1 - Rappresentazione grafica valori significativi Ces-D: T di Student per Da-ti Appaiati.

Fig. 2 - Rappresentazione grafica valori significativi Ces-D: Anova per MisureRipetute Tempo*Gruppo.

avere difficoltà a riconoscere stati af-fettivi derivanti dalla relazione colbambino, fornendo talvolta descri-zioni che sembrano mascherare talistati d’animo.L’unica differenza statisticamente si-gnificativa tra madri e padri è nellaScala “Controllo” nella dimensioneansia di separazione: si tratta di un’e-sperienza affettiva non eccessivamen-te intensa, tra il poco e il moderato, ei genitori hanno un’adeguata capacità

di riconoscimento di tale esperienzaaffettiva. Nonostante si tratti, soprat-tutto per le madri, di separazioni oc-casionali, esse tendono ad avere piùdifficoltà a separarsi momentanea-mente dal bambino rispetto ai papàche, pur soffrendo per il distacco mo-mentaneo dal proprio figlio per impe-gni lavorativi, riescono a gestire me-glio tale stato. La letteratura, infatti,coerentemente con quanto previstodalla teoria dell’Attaccamento (23,

24, 25), afferma che la nascita prema-tura genera livelli d’ansia elevati so-prattutto nelle madri, dopo aver vissu-to mesi di totale angoscia per le pre-carie condizioni di vita del proprio fi-glio. In particolare, più prolungata è lapreoccupazione e la separazione dalneonato, più intesa sarà l’ansia prova-ta dalla madre che può addiritturasfociare in depressione come reazionead una possibile perdita del bambinoe come disinvestimento materno neiconfronti del piccolo (26).Infine, le descrizioni del bambino edella relazione con lui appaiono ab-bastanza ricche ed articolate, e defi-nite da una moderata ricchezza del-le percezioni; il trascritto, inoltre,appare abbastanza coerente.

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Tabella 2 - Punteggi normativi del PSI, calcolati per fascia di età: 1 mese-2 anni e 11 mesi

PD P-CDI DC DIF Stres totale

100 45-50 37-42 41-47 27-30 115-12895 38-44 30-36 34-40 22-26 97-11490 36-37 27-29 31-33 21 90-9685 35 26 29-30 20 85-8980 33-34 25 28 20 81-8475 32 24 26-27 19 78-8070 30-31 23 25 18 76-7765 29 22 25 17 74-7560 28 21 24 16 72-7355 27 20 23 16 70-7150 26 19 22 15 65-6745 25 18 21 15 65-6740 24 17 20 14 63-6435 24 16 19 14 60-6230 23 15 18 13 58-5925 21-22 14 17 13 55-5720 20 14 16 12 53-5415 18-19 14 15 11 50-5210 16-17 13 14 9-10 46-495 14-15 13 13-14 8 41-451 12-13 12 12 7 38-40

M 26,89 19,78 22,59 15,67 69,27DS 7,56 6,06 6,87 4,44 16,91Varianza 57,21 36,75 47,21 19,69 286,05

PD= Distress genitoriale; P-CDI= Interazione genitore-bambino disfunzionale; DC= Bambino difficile; DIF= Risposta difensiva

Fig. 3 - Rappresentazione grafica valori significativi PSI-SF: Anova per MisureRipetute Tempo*Gruppo.

Conclusioni

Nel corso di questo lavoro è stata ap-profonditamente trattata una delletappe fondamentali della vita delladonna e della coppia: la materni-tà/paternità.Sono stati forniti contributi e rifles-sioni consoni all’esplorazione delprocesso maturativo che durante lagravidanza raggiunge il culmine eche porta gradualmente la donna apoter diventare una madre, e la cop-pia a trasformarsi in una triade connuovi ruoli e responsabilità (27).Inoltre, è stato condotto un lavoroesplorativo all’interno dell’unità ope-rativa di Terapia Intensiva Neonatale,focalizzato sulla relazione genitori-bambino prematuro che ha valutato laqualità dell’umore e lo stress genito-riale tra madri e padri alle prese conun evento fortemente traumatico qualè la prematurità, campo d’indaginetutt’ora estremamente attivo.L’intento di questo lavoro è stato in-nanzitutto quello di offrire deglispunti di riflessione e introdurre di-versi punti di vista utili per lavori fu-turi, per formulare ipotesi e cercarestrategie per supportare le famiglie,per aiutarle cioè a fronteggiare il dif-ficile momento che stanno attraver-sando, a compiere delle scelte e adaumentare la loro consapevolezza.

La ricerca scientifica in campo neo-natale è in continua evoluzione:l’utilizzo di apparecchiature semprepiù sofisticate e la scoperta di nuovifarmaci hanno permesso la sopravvi-venza di un numero crescente dineonati con età gestazionale semprepiù bassa, ma un programma di in-tervento psicologico di prevenzioneal trauma per genitori di bambiniprematuri, soprattutto durantel’ospedalizzazione in Terapia Inten-siva Neonatale, risulta essere forte-mente necessario.Il sostegno ai genitori è di notevoleimportanza soprattutto perché po-trebbe ridurre la gravità delle rispo-ste sintomatiche all’impatto trauma-tico della nascita prematura.La mia ipotesi di partenza è che un’e-sigenza di cambiamento anche nelmodo di pensare/agire in termini rela-zionali all’interno della TIN sia forte-mente sentita da parte degli operatorima soprattutto dei genitori che riven-dicano sempre più il diritto all’infor-mazione, a rimanere vicini al loro pic-colo e a non essere esclusi dal suo pro-cesso di cura, supportati in questo an-che da una legislazione molto chiarain merito (vedi: legge 285 del 1997;leggi regionali n°24 del 1980, n°27 del1989 e n°26 del 1998).

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Fig. 4 - Rappresentazione grafica del valore significativo PDI: T di Student perDati Appaiati. Dimensioni riferite alla qualità delle rappresentazioni affettive del-le madri e dei padri della propria esperienza affettiva genitoriale.

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