materi sosialisasi bpjs di rsud dr. h. soemarno sosroatmodjo 2013
DESCRIPTION
Dokumen ini berisi presentasi dari PT. ASKES Cabang Palangka Raya yang berisi Sosialisasi BPJS. Kegiatan ini dilaksanakan pada hari Kamis, 4 April 2013 di aula RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo, Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah.TRANSCRIPT
Operasionalisasi JKN Berlandaskan Kemitraan BPJS dan Provider
Kapuas, 4 April 2013
Disampaikan pada Pertemuan Kelompok di RSUD Kapuas
Oleh:
Jaminan Kesehatan Nasional
UU no 40/2004
1. Kegotong royongan2. Nirlaba3. Keterbukaan4. Kehati-hatian5. Akuntabilitas6. Portabilitas7. Kepesertaan wajib8. Dana amanat9. Hasil pengelolaan dana digunakan
seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
1. Solidaritas, subsidi silang2. Optimalisasi biaya pelkes3. Transparansi publik4. Administrasi sesuai ketentuan5. GCG6. Aksesibilitas (wilayah RI)7. Seluruh masyarakat8. Dana adalah milik masyarakat9. Pengelolaan fokus pada
sustainibilitas dan peningkatan manfaat bagi peserta
Landasan Yuridis
Prinsip Makna
Amanat UU Terkait BPJS P
asal 2
2
BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes
BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 40/2004
UU No 24/2011 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana,
pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lain
Pasal 1
1
Managed Care
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.
• Gatekeeper concept Primary care (Dokter Keluarga dan Puskesmas)
• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Benefit komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Drugs Formularium DPHO• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem)• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care yang dilaksanakan Askes saat ini:
Sehat
Upaya Kesehatan Perorangan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Pela
yana
n Ku
ratif
& Reh
abilit
atif
Regul
asi/K
ebija
kan
Sosia
l
Pelayanan Promotif*
& Preventif
Promosi Kesehatan
SosialM
enta
l
Fisik
Spiritual
Kerangka Sistem Pel. Kesehatan BPJS
BPJS dengan Managed
Care
Pemerintah
Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012
Kontribusi
APBN
*Pelayanan tertentu
Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22
❷ Sesuai untuk menghadapi tantangan BPJS yakni dampak transisi epidemiologi dan transisi demografi: Pelayanan primer sebagai leading sektor, rujukan timbal balik, koordinasi pelayanan antar tingkatan, regionalisasi pelayanan kesehatan ❸ Meminimalisasi disparitas serta berdampak pada peningkatan kepuasan masyarakat
Harus :
Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
❶ Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya (PerPres No 12/2013 pasal 42).
CAKUPAN PELAYANAN :
1.1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
3. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)
4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)
www.ptaskes.com7
JARINGAN PELAYANAN :
www.ptaskes.com
RJTP
PUSKESMAS
POLIKLINIK INDUK MILIK TNI - POLRI
DOKTER KELUARGA
DOKTER GIGI KELUARGA
KLINIK 24 JAM
RITP PUSKESMAS PERAWATAN
8
JARINGAN PELAYANAN :
www.ptaskes.com
RJTL
Poli spesialis RSU Pemerintah Poli spesialis RS TNI-Polri Poli spesialis RS Swasta yang bekerjasama Klinik spesialis yang bekerjasama Balai Pengobatan Khusus Poli RS Khusus Labkesda Poli Unit Gawat Darurat (untuk kasus emergency)
RITL
o RSU Pemerintaho RS TNI-Polrio RS Khususo RS Swasta yang bekerjasama
9
ALUR PELAYANAN :
www.ptaskes.com
Puskesmas
Peserta
Dokter Keluarga
Surat Rujukan
Surat Rujukan
Rujuk Balik
Obat Lab
Apotek
Tanpa Rujukan
UGD
10
Cost
Quantitas
Gatekeeper
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Penanganan spesialistik
Penanganan subspesialist
ik
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Equity ↓= tergantung income
Biaya mahal
Equity ↓↓Biaya sgt mhl
Koor
dina
si Tim
bal B
alik
Duku
ngan
IT, R
egul
asi
(Referensi: Starfield B, 1999)
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan….Poli RS….
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
12
Kapitasi, Pay For Performance
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Pelayanan Berjenjang
Menteri KesehatanPenetapan Pola Pembayaran
BPJS & Asosiasi PPK per WilayahNegosiasi besaran pembayaran
BPJSSeleksi, Nego, Kontrak,& Evaluasi PPK
UU No.40/2003 & UU No.24/2011
Negosiasi Dan Kontrak
Kemitraan Provider
TW I
•Pendataan Seluruh Faskes
TW II
•Sosialisasi Faskes di seluruh wilayah
Semester II
•Negosiasi Pembayaran•PKS Provider BPJS Th 2014 dengan:
Provider Askes Provider Jamsostek Provider TNI/POLRIProvider Jamkesmas Provider lain lolos
seleksi
Semester I & II
•Penilaian Kinerja Provider (syarat mutlak Perpanjangan Kontrak)•Credentialing/ Recredentialing•Pelaksanaan Rutin Program Kemitraan Provider Daerah
Tahun 2013 Tahun 2014
Konsep Kemitraan
Jenjang Rujukan
Pengertian Fasilitas pelayanan kesehatan
monitoring dan evaluasi oleh
Tingkat I Mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar
1. Puskesmas2. Puskesma perawatan3. Balai pengobatan4. Praktek perorangan
(dokter, bidan maupun perawat)
5. Dokter Pelayanan Primer6. Klinik Pratama7. Rumah bersalin8. klinik umum9. RS Pratama10. RS kelas D
Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kota
Tingkat II Mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik
RS kelas C baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta
Dinkes Provinsi dan organisasi profesi cabang provinsi
Tingkat III Mampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistik
RS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta
Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan
Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider
Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder / Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) Surat Permohonan dari Faskes Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan
Rumah Sakit Surat Keputusan / Surat Keterangan
Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak
sedang dalam masa sanksi pelanggaran etik
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes
Surat Pernyataan Kesediaan:o menggunakan pola pembayaran BPJSo memberikan kemudahan akses rekam medis
jika diperlukano mematuhi ketentuan BPJS yang berlakuo bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS
terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)
Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama
Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60
KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)Kualitas (25%)Sertifikat akreditasi RSSertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll) Sertifikat AMDALHasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS
Sarana dan Fasilitas (30%)Lokasi mudah dijangkau kendaraan umumSarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi internet/vpn)Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus BPJS
Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)Citra RS di masyarakat (opini)Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir
Komitmen Kesediaan (25%)Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlakuMenggunakan formularium obat BPJS yang berlakuMelaksanakan rujuk balik ke Faskes primerMendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS
Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes
Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder / Tersier (2)
Provider Primer• Kepuasan Peserta• Kualitas Pelayanan Kesehatan• Pemenuhan standar mutu
Pelkes (oleh dr, jam prktek, dll)
• Pembiayaan Pelkes
Provider Sekunder/Tersier• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya• Pemenuhan standar mutu Pelkes• Utilization Review• Ketepatan Pelaksanaan Jadwal
Tindakan (jadwal tindakan operasi, dsb)
• Kejadian Fraud
Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)
* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat
Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”
Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing
Administrasi Peserta
Perjanjian Kerja Sama &Pembayaran Klaim
Pelayanan Kesehatan
GOALKEPUASAN PELANGGA
N
BISNIS MODEL TRIPARTID
Premi Kartu
19www.ptaskes.com
Sudah PKS % Belum PKS %RS Provider PT Askes (Persero) 946 946 100,00% - 0,00%RS Provider PT Jamsostek (Persero) 614 400 65,15% 214 34,85%RS Provider Jamkesmas 1.107 724 65,40% 383 34,60%RS Milik TNI 110 75 68,18% 35 31,82%RS Milik POLRI 45 32 71,11% 13 28,89%TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero) 2.177 645
Kategori Provider Jumlah RS Jumlah PKS dengan Askes
• Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.591 RS
PPK Wilayah Kalimantan Tengah
PPK RS berdasarkan Tipe Rumah Sakit :
NO PPK Berdasarkan Tipe RSJUMLAH TOTAL
RS Kls I Kls II Kls III Total 1 Rumah Sakit Pemerintah
- Kelas B 2 57 79 190 326- Kelas C 5 81 108 270 459- Kelas D 7 77 85 151 313Rumah Sakit TNI/POLRI 2 3 16 53 72Rumah Sakit Jiwa 1 0 0 25 25Rumah Sakit Swasta 1 6 11 12 29
18 224 299 701 1.224
JUMLAH Tempat Tidur RS
TOTAL PPK RS KALTENG
www.ptaskes.com
Puskesmas Dokter Keluarga Apotek Instalasi Farmasi Optik Labkesda PMI Total1 Palangka Raya Kota. Palangka Raya 10 7 1 2 2 1 1 24
Kab. Kapuas 23 2 2 - 1 - - 28 Kab. Pulang Pisau 11 1 1 - - - - 13 Kab. Gunung Mas 13 1 - 1 - - - 15 Kab. Katingan 14 2 1 1 - - - 18
2 Sampit Kab. Kotawaringin Timur 20 8 2 - 4 - 1 35 Kab. Kotawaringin Barat 15 5 2 1 2 - 1 26 Kab. Seruyan 10 4 1 1 - - - 16 Kab. Sukamara 5 - - 1 - - - 6 Kab. Lamandau 9 2 1 1 - - - 13
3 Muara Teweh Kab. Barito Utara 15 4 1 1 2 - 1 24 Kab. Murung Raya 12 1 1 - - - - 14 Kab. Barito Selatan 10 - 1 1 1 - 1 14 Kab. Barito Timur 11 - - - 1 - - 12
178 37 14 10 13 1 5 258
PPK Wilayah Kalteng
TOTAL PPK KALTENG
NO Kantor Cabang Kab/Kota
www.ptaskes.com
INFORMASI & KELUHAN :
www.ptaskes.com
Hubungi
o Kantor PT. Askes (Persero) setempat o Petugas Askes Center di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero)o Telepon bebas pulsa (Toll Free) dengan nomor 0800-11-27537 / 0800-11-ASKESo Hallo Askes 500 400o Hotline Service disetiap Kantor Cabango Website PT. Askes : www.ptaskes.com
23