mastocitosis maribel 2009 [modo de … · 2015-01-15 · mastocitosis mª isabel peÑa arellano...

24/03/2009

1

MASTOCITOSISM ª I S A B E L P E Ñ A A R E L L A N O

R E S I D E N T E A L E R G O L O G Í A H . U . V I R G E N D E L A A R R I X A C A , M U R C I A ( E S P A Ñ A )

M A R Z O 2 0 0 9

www.alergomurcia.com

MASTOCITOSIS

Enfermedades caracterizadas por proliferación anormal y acumulación de p ymastocitos.De formas asintomáticas o mínimo prurito a formas graves.Prevalencia e incidencia desconocida.Edad>: dos picos. 1ª década y 4ª-5ª dé ddécadaAfectación de piel: 100% de formas en niños y 85% en adultos

Dra Peña ArellanoMarzo 2009 www.alergomurcia.com

24/03/2009

2

MASTOCITO


Células efectoras de sist. InmuneOrigen: precursor hematopoyético CD34+ (en m.o. y s.p.) qOrigen: precursor hematopoyético CD34 (en m.o. y s.p.) q expresa en superficie CD34(se pierde en mastocitos maduros), CD13 y CD117(o c-Kit, expresado en membrana de mastocitos maduros)Maduración en órganosextramedularesc-kit importante en proliferación,

f ó ódiferenciación y activaciónde mastocitos


N Franklin Adkinson Jr y cols. Middleton´sAllergy, principles and practice. Elservier. Sixthedition 2003

24/03/2009

3

PATOGENIA

Mutaciones en c-kit (Asp816Val, en alto porcentaje de adultos y 40% en urticaria pigmentosa en niños)y p g )Alteraciones inmunofenotípicas en mastocitos: expresión de los antígenos CD25 y CD29, así como la sobreexpresión de moléculas relacionadas con la activación celular como los receptores de complemento CD35 y CD88, la proteína reguladora CD59, la proteína lisosomal CD63 y el antígeno CD69. En conjunto, alteración profunda en los sistemas relacionados con la adhesión, la activación celular y la transducción de señales en estas enfermedades.


CLASIFICACIÓN MASTOCITOSIS (OMS)

Mastocitosis cutáneaUrticaria pigmentosaUrticaria pigmentosa

TípicaPlacasNodular

Telangiectasias macularis eruptiva perstansMastocitosis cutánea difusaMastocitosis cutánea difusaMastocitoma cutáneo


24/03/2009

4

Mastocitosis sistémicaMastocitosis sistémica indolenteMastocitosis sistémica indolenteMastocitosis sistémica con otra hemopatía clonal asociadaMastocitosis sistémica agresivaLeucemia de mastocitos y sarcoma de mastocitos

Mastocitoma extracutáneo

Dra Peña ArellanoMarzo 2009

La REMA incluye otros dos grupos de mastocitosis sistémicas indolentes:1) La mastocitosis sistémica bien diferenciada2) La mastocitosis sistémica sin lesión cutánea asociada a anafilaxia o colapso vascular


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES MASTOCITARIOSLIBERACIÓN DE MEDIADORES MASTOCITARIOSPrurito sobre lesiones cutáneas.Enrogecimiento facial. Calor.+/- Malestar general, palpitaciones, opresión torácica, cefalea.Niños: vesículas y ampollas sobre lesiones.Dolor abdominal + diarrea.Sínt neuropsiquiátricos: dific concentración, falta de atención.p qMalabsorción subclínica.Osteoporosis ocasional.Esclerosis ósea difusa.Cuadros anafilácticos o colapso vascular.


24/03/2009

5

B. de la Hoz y cols. Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril


Fact que pueden liberar mediadores mastocitos


Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. Ergon Madrid, 2007: 1241-1259.


24/03/2009

6

MANIFESTACIONES POR INFILTRACIÓN TISULAR DE MASTOCITOSFormas agresivasSíntomas y signos secundarios a infiltración de hígado o bazo. La hepatoesplenomegalia palpable y las adenomegalias son habituales en las formas agresivas, en las que el hiperesplenismo es relativamentefrecuente. También en las mastocitosis sistémica agresiva puede existir hipertensión portal y ascitis En un pequeño porcentaje de mastocitosisy ascitis. En un pequeño porcentaje de mastocitosis indolentes se puede detectar crecimiento hepático o esplénico mediante ecografía o TAC, especialmente en los casos de larga evolución.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIO MAYOR

Agregados de mastocitos (>15 mastocitos) en la biopsia de m.o. u otros tejidos

CRITERIOS MENORES

>25 mastocitos con morfología anormal en m.o.

Expresión de Ag CD25 y/o CD2 por citometría de flujo

Triptasa sérica >20 ng/mlp g

Mutación en c-kit

Se considera sistémica si cumple 1 criterio mayor y dos menores o tres menores


24/03/2009

7

Pruebas diagnósticasBásicos de laboratorio

Triptasa totalRcto y fórmula de sangre con examen morfológicoDetección ed mastocitos circulantes por citometría de flujoBQ (FA y beta 2 microglobulina)F iti B12 f l tFerritina, B12 y folatos

MO en adultosCitología (MGG y azul de loluidina)Histología (tinciones de hematoxilina-eosina, giemsa yu detección inmunohistoquímica de triptasa y c-kit)Inmunofenotipo mediante citometría de flujoMutaciones de c-kit (en mastocitos purificados, precursores hematopoyéticos CD34+, neutrófilos, eosinófilos y monocitos)

Imagen y otros


Eco abdominal y/o TACDensitometría óseaRx columna dorsal, lumbar, pelvis y huesos largosRMN y estudio de tubo digestivoECGValoración psiquiátrica

Algoritmo diagnóstico en niños



24/03/2009

8

Adultos

B. de la Hoz y cols. Guidelines for the


Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril

URTICARIA PIGMENTOSA

Forma mas común en niños y adultosEn 90% de pac con mastocitosis sistémica indolenteEn 90% de pac con mastocitosis sistémica indolente y 50% con en hematológicas no asoc con mastocitosCursa con pruritoDarier +Prurito asoc a cambios de temperatura fricciónPrurito asoc a cambios de temperatura, fricción ingesta de alcohol o estrés (posible asociación con la expresión del receptor CRF-R1 corticotrophin-releasing factor receptor-1)

Theoharides TC et. Cols. Urticaria pigmentosa associated with acute stress and lesional skin mast-cellexpression of CRF-R1.Clin Exp Dermatol. 2008 Dec 15. [Epub ahead of print]Dra Peña Arellano

Marzo 2009 www.alergomurcia.com

24/03/2009

9

Respeta palmas, plantas, cara Histología: acumulo de mastocitos gen dermis papilar incluso dermis reticular y tej subcutáneoAumento más de 10 veces de lo normal del número de mastocitos en la piel: patognomónico de UPPuede haber petequias,Puede haber petequias, equimosis y telangiectasias.En menos de 50% de niños con UP aislada desaparece en la edad adulta.



Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. ErgonMadrid, 2007: 1241-1259.


24/03/2009

10

www.alergomurcia.comDra Peña ArellanoMarzo 2009


Telangiectasia macularis eruptivaperstans

<1%de mastocitosis. Solo se ha descrito en adultos. La telangiectasia es el hecho clínico predominanteLa telangiectasia es el hecho clínico predominanteMáculas hiperpigmentadas telangiectásicas rojas de 2 a 6 mm de diámetro que presentan respuesta urticariforme relativamente escasa.Tiende a ser más persistente y muy resistente al tratamientotratamiento.Descrito un caso en paciente con melanoma(asoc de mutacióin en c-kit con melanoma?)

Kowalzic L et cols. Telangiectasia macularis eruptiva perstans, a form of cutaneous mastocytosis,associated with malignant melanoma. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Nov 18


24/03/2009

11


MASTOCITOSIS CUTÁNEA DIFUSA

Se da en los niños y en ella existe una infiltración mastocitaria difusa de la dermis, que puede sermastocitaria difusa de la dermis, que puede ser generalizada, a veces sin lesiones hiperpigmentadas evidentes. Es la forma más grave de las mastocitosis pediátricas, se acompaña de cuadros agudos de liberación de mediadores, a veces con riesgo vital, y constituye una verdadera emergencia médica que requiere un diagnóstico precoz y tratamiento intensivo


24/03/2009

12

Puede haber lesiones parecidas a xantomasparecidas a xantomasEritrodermia generalizada, con edema severoMás importantes en áreas de flexión, puede haber también lesionestambién lesiones hemorrágicas-bullosas





24/03/2009

13

MASTOCITOMA SOLITARIO

El mastocitoma solitario, generalmente único, se da en los niños.en los niños.Tumoración elevada, de color rojizo y de 2-3 cm de diámetro que se enrojece y se hace más prominente con el rascado(signo de Darier, que puede ser peligroso al provocar la liberación masiva de mediadores mastocitarios, especialmente en los mastocitomas de gran tamaño). Se han descrito mastocitomas hipopigmentados en adultos.

Pandhi D et al. Adult onset, hypopigmented solitary mastocytoma: report of two cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 Jan-Feb;74(1):41-3.


Se ha descrito aparición de mastocitomas solitarios extracutáneos en hígado en adultosextracutáneos en hígado en adultos

Mecanismos de irritación sobre un mastocitoma solitario pueden inducir síntomas sistémicos y aumento de triptasa en suero.

Kudo H y cols. Solitary mast cell tumor of the lung. Cancer 1988 61:2089

Es la forma de mejor pronóstico.

Bussmann C et al. Flushing and increase of serum tryptase after mechanical irritation of a solitary mastocytoma. Eur J Dermatol. 2007 Jul-Aug;17(4):332-4. Epub 2007 Jun 1.


24/03/2009

14


Escribano L y cols. Mastocitosisen Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. ErgonMadrid, 2007: 1241-1259.

TRATAMIENTO

1. Dar información sobre la enfermedad a los pacientes.pacientes. 2. Evitar agentes que pueden desencadenar una liberación de mediadores por el MC.3. Tratamiento de los síntomas asociados a la liberación aguda o mantenida de mediadores mastocitarios. 4.Tratamiento citorreductor en aquellos casos con infiltración orgánica extensa por mastocitos.


24/03/2009

15

TRATAMIENTO MASTOCITOSIS EN LA INFANCIA

Medidas comunesEvitar los desencadenantes Medidas locales• Baño o ducha con agua fresca siempre que exista prurito o crisis de enrojecimiento.• Crema de cromoglicato disódico.• Corticoides tópicos. Si no se dispone de crema de cromoglicato.

1. MastocitomaMedidas comunes

2. Urticaria pigmentosaMedidas comunes. El tratamiento dependerá de los síntomas y debe p yser individualizado en cada caso.Tratamiento sistémico:• Antihistamínicos H1 no sedantes + anti-H1 sedantes si fuera necesario de forma reglada o

a demanda.


• Antihistamínicos H2• Cromoglicato disódico oral si no ceden los síntomas o si el paciente presenta dolor abdominal con o sin diarrea, irritabilidad o trastornos del sueño o descenso de los valores de colesterol, ferritina, vitamina B12 o folatos no debidos a otra causa.• Antileucotrienos en casos con síntomas persistentes.• UVA + oxoralenos en casos excepcionales con cuadros repetidos y severos de formación de ampollas que no ceden al tratamiento anterior.p q

3. Mastocitosis cutánea difusaMedidas comunesEmergencia médica. Aconsejable el ingreso en una Unidad especializada

Dosis plenas de:• Cromoglicato disódico oral• Antihistamínicos H1 no sedantes + anti-H1 sedantes.

A ihi í i H2• Antihistamínicos H2• Antileucotrienos en casos con síntomas persistentes.Si persisten los episodios severos de liberación y la formación de ampollas: Fotoquimioterapiaa con oxoralenos y UV-A


24/03/2009

16

TRATAMIENTO MASTOCITOSIS EN EL ADULTO

Medalla o brazalete identificativoEvitar desencadenantesMedidas locales (baño o ducha si prurito) crema de cromoglicato solo si síntomas cutáneos localizados.

Tratamiento médicoCromoglicato oral desde diagnóstico (aún en asintomáticos)Anti H1 de 1ª generación si clínica ( a veces asoc con no sedantes)+/- anti H2)Si síntomas persistentes: AINES ( si los toleró previamente) o doxepinaSi antec de anafilaxia:epinefrina autoinyectable


TRATAMIENTO ESPECÍFICO



24/03/2009

17



Anestesia general y otros procedimientos de riesgo en las mastocitosis

Diversos fármacos utilizados habitualmente en laDiversos fármacos utilizados habitualmente en la anestesia generalpueden inducir una desgranulación mastocitaria grave. No se conoce la incidencia exacta de este tipo de complicaciones. Deben tomarse precauciones existiendo distintosDeben tomarse precauciones, existiendo distintos protocolos de anestesia en estos pacientes.

Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. ErgonMadrid, 2007: 1241-1259.


24/03/2009

18

MASTOCITOSIS Y ANAFILAXIA TRAS PICADURA DE HIMENÓPTEROS

Porcentaje de casos con anafilaxia en los que se j qencuentra una triptasa basal elevada varía entre el 7%, el 10% y el 13,6%.En España el porcentaje de mastocitosis con anafilaxia por picadura de himenópteros es mucho mayor entre los casos sin afectación cutánea (43%) frente a un 2% en pacientes con lesión cutánea

GONZÁLEZ DE OLANO D, et al. Prevalence of allergy and anaphylacticsymptoms in 210 adult and pediatric patients with mastocytosis in Spain: a study of the Spanish network on mastocytosis (REMA). Clin Exp Allergy2007; 37: 1547-1555.


Efectividad: se han publicado casos de mastocitosis en los que la inmunoterapia frente a venenos ha resultado q pefectiva y los autores recomiendan su utilización de por vida. Existen otros autores que describen reacciones mortales tras una picadura a pesar de su administración.Solo indicada si sensibilización mediada por IgEExiste mayor riesgo en administración de ITE, ya que puede desencadenar reacciones sistémicas. Se hanpuede desencadenar reacciones sistémicas. Se han descrito casos de tolerancia a la ITE administrando a la vez Anti IgE (omalizumab)

K. Kontou-Fili. High omalizumab dose controls recurrent reactions tovenom immunotherapy in indolent systemic mastocytosis Allergy 2008: 63:376–378


24/03/2009

19

FINwww.alergomurcia.com


mastocitosis maribel 2009 [modo de … · 2015-01-15 · mastocitosis mª isabel peÑa arellano...

Documents