Masterclasse:  PNS  >  CRSwNP

PRÉSENTATION  DE  L.  GILAIN,  P.  BONFILS,  E.  SERRANO  ET  A.  COSTE  (MOD)

RAPPORTÉE  PAR  L.  VATIN,   INTERNE  D’ORL,  HIA  SAINTE  ANNE

CRSwNP:  Epidémiologie    L.Gilain •  SR  2H/1F  

•  Age:  40-­‐50ans  

•  ATCD  familiaux:  58%  

•  Prévalence  •  2,1-­‐4,2%  en  populaGon  générale;  1/3  des  CRSwNP  ne  consulte  pas  •  7-­‐15%  populaGon  asthmaGque  (prev  30-­‐70%)  •  40-­‐90%  populaGon  des  intolérants  à  l’aspirine  (prev  8-­‐30%)  

•  Incidence:  0,43-­‐0,86/1000/an  

CRSwNP:  Physiopathologie Ce  que  l’on  sait:  Sinusite  chronique  inflammatoire,    AYeinte  bilatérale  de  l’éthmoïde,    ProliféraGon  épithéliale  sur  un  infiltrat  inflammatoire        Ce  qu’il  faut  aussi  retenir:  POLYMORPHE  Différents  profils  phénotypiques:    Réponse  Th2    Terrain  clinique    

IgE  

CRSwNP:  Comment  phénotyper? v PosiEf:  clinique  +  TDM  (class.  lund  and  Mackay,  pré  op  moy  18-­‐20)  +/-­‐  IRM  v Phénotypique  DES  CRSwNP:  v Cliniquement:    v Terrain:  asthme,  intolérance  aspirine/AINS,  mucoviscidose  v Ex  physique  :  Endoscopie,  EFR/métacholine  

v Biologie:  bilan  allergologique,  éosinophilie  sérique,  cytologie  nasale,  profil  cytokinique  sur  Gssu  (Il4/5/13),  test  de  la  sueur,  NO  nasal  et  expiré  

v Recherche  micro  organismes  bactérien  (staph.A)/fongique:  flore  nasale    v Anatomopathologie  (phénotypage  biologique  du  polype  et  de  la  muqueuse,  un  jour?)  

v Qualité  de  vie:  SNOT  22/NOSE/EVA;  olfactométrie  (Sniffin’sGcks/Biolfa…),  rhinomanométrie/rhinométrie  acousGque  

ApplicaPon  ?

  Le  profil  phénotypique  de  la     CRS  w  NP  amènera  un  jour  à    

son  traitement  ciblé  

Traitement  médical    P.Bonfils   Indispensable,  première  intenGon  

  InformaGon  du  paGent  

  Contrat  de  soin  et  éducaEon  thérapeuEque  pour  limiter  le  nomadisme  médical     Comprend:  

  1:  lavages  de  nez  

  2:  CorGcothérapie  par  voie  nasale     3:  CorGcothérapie  par  voie  générale  en  cure  courte  

Traitement  médical:  local

BUDESONIDE  (rhinocort®…)  PROPIONATE  DE  FLUTICASONE  (flixonase®,  fixorinox®…)  FUORATE  DE  MOMETHASONE  (nasonex®…)  

15  à  30  minutes  après  les  lavages  de  nez  2  pulvérisaEons  maEn  et  soir  dans  chaque  narine  SANS  «  renifler  »    

AcEon  significaEve  par  rapport  au  placebo  lorsqu’ils  sont  uElisés  de  manière  isolée.  Fokkens  WJ  et  al.  European  posi3on  paper  on  rhinosinusi3s  and  nasal  polyps.  Rhinol.  Suppl.  2012.  23:1-­‐298.  (EPOS  2012)    Effets  indésirables:  Epistaxis,  irritaGon  nasale,  sensaGon  de  brûlure,  de  sécheresse  muqueuse,  perforaGon  septale.  Cephalées,  Cataracte,  glaucome  (rare)  Absence  d’effet  structural  sur  la  muqueuse  lors  d’un  traitement  prolongé,  à  doses  prescrites  par  l’AMM  pas  d’effet  systémique  observé.  

Traitement  médical:  général

Contre  indicaGons  

AcGon  isolée  significaGve  versus  placebo  mais  transitoire  (dispariGon  de  l’effet  à  6  à  12  semaines)  Head  K  et  al.  Short  course  oral  steroid  alone  for  chronic  rhinosinusi3s.  Cochrane  database  syst.  Rev.  2016.  CD011991    Molécule:  Prednisone  (cortancyl®)  >  prednisolone  (solupred®)  car  meilleur  absorpGon  digesGve  du  precurseur  stéroïdien  donc  meilleure  biodisponibilité.  Traité  de  pharmacoloie.  Université  Pierre  et  Marie  Curie,  Paris  VI.  Cure  courte  8  jours,  1mg/kg    CorEcosensibilité:  les  seuls  critères  connus  sont  extrasinusiens     Pas  d’asthme/HRB   Asthme/HRB  

Pas  d’intolérance  AINS  

10%  échec   20%  échec  

Intolérance  AINS   .   40%  échec  (widal)  

Traitement  médical:  quoi  d’autre?  Pas  d’AMM  

En  cas  d’asthme,  prise  en  charge  concomitante  avec  le  pneumologue  pour  améliorer  les  2  pathologies  et  limiter  la  prise  de  CTC  per  os.  

Effet  anE  inflammatoire:  tétracycline  (Van  Zele  et  al.  Oral  steroid  and  doxycycline:  two  different  approaches  to  treat  nasal  polyps.  J  Allergy  Clin  Immunol.  2010,  125;  1069-­‐76.)  sur  3  mois,  14%  opérés  groupe  doxy  VS  0%  méthylpredisolone  VS  31%  placebo.  Pas  d’étude  à  long  terme.  

Effet  Immunomodulateur:    Macrolides  :  dose  décroissante  ½  jour  3  mois,  indicaGon  dans  les  CRSsNP  mais  pourrait  avoir  un  intérêt  dans  les  CRSwNP  opérées,  nécessité  d’autres  études.  Lasso  et  al.  Long  term  low  dose  macrolides  for  chronic  rhinosinusi3s  in  adults-­‐a  systema3c  review  of  the  literature.  Clin.  Otolaryngol.  2016,  in  press.  Omalizumab  (Xolair®)  se  fixe  aux  IgE  et  empêche  la  fixaGon  des  IgE  sur  leurs  Rc  de  haute  affinité  >  moins  d’IgE  circulante    AnE  histaminiques:  aucune  étude  ne  peut  prouver  le  bénéfice  sur  la  CRSwNP.  Reco  européenne:  pas  d’uGlisaGon  des  anG  H2.  Fokkens  WJ  et  al.  EPOS.  Rhinol  Suppl  2012.23:1-­‐298.  Montelukast  (Singulair®)  antagonistes  des  Rc  des  leucotriènes  Molécule  Il  2  (essai  en  phase  II)  

Traitement  médical:  le  schéma  à  respecter Éviter  le  surdosage  en  corGcoïdes  per  os  et  les  effets  indésirables.    Interrogatoire  policier  pour  savoir  quel  a  été  le  traitement  déjà  donné    Ne  pas  passer  à  côté  de  l’indicaEon  

opératoire  

Traitement  chirurgical:  E.Serrano   IndicaEons:       corEco  résistance  sur  traitement  bien  conduit  ou  contre  indicaEon  à  la  corEcothérapie  orale  

  Preuve  scienGfique  d’un  intérêt  global  de  la  chirurgie  dans  les  CRSwNP  et  plus  précisément  au  niveau  de  l’obstrucEon  nasale  et  de  la  qualité  de  vie  VS  traitement  médical  seul  lorsqu’il  y  a  corGcorésistance.  Fokkens  et  al.  Rhinology.  EPOS  2007  /  EPOS  2012  

  Contre  indicaEons:     RelaGve:  paGent  monophtalme,  âgé;  TDM:  déhiscence  de  la  lame  papyracée/  n.opGque/CI  

  Absolue:     Chirurgicale  :  Non  acceptaEon  du  risque  opératoire  par  le  paGent     Contre  indicaGon  à  l’AG/risque  hémorragique…  

Traitement  chirurgical:  type  ? Chirurgie  première:  polypectomie  (1ere  étape  de  l’EE  =  Ethmoïdectomie  foncGonnelle  =  conservatrice)  >  EE(S)  (nasalisaGon=  Ethmoïdectomie  radicale).      Chirurgie  de  reprise:  Première  chirurgie  conservatrice:  EES  emportant  la  muqueuse  Premières  chirurgies  radicales  :  Reprise  d’EES  prudente  au  microdébrideur    Méta  analyse  EPOS  2012:  Approche  raisonnée  adaptée  à  l’extension  de  la  pathologie  Un  geste  conservateur  est  conseillé  en  première  intenGon.  

• Tabagisme  acGf  (3  fois  +  de  risque  de  réinterven3on;  Krzeski  et  al.  influence  of  smoking  on  ESS  long  term  outcomes.),  polluGon  

• Allergie  non  prise  en  charge  • profession  à  risque  (plâtrier,  menuisier)    • Asthme,  pas  d’influence  Bonfils  P.  Influence  of  allergy  in  pa3ents  with  nasal  polyps  ager  ESS.  Anal  Otolaryngol.  2008.  128(2)188-­‐192.  

Traitement  chirurgical:  Fc  de  risque  de  non  efficacité

Traitement  chirurgical:  soins  périopératoires

Pansements?  Absence  de  méchage  possible  Méchage  hémostaGque  des  cavités  ethmoïdales  

 Surgiflo,  Floseal,  Gelita  (coût!)    Tenir  compte  des  situaGons  parGculières  

 PaGent  sous  AAP/anGcoagulants    avec  un  SAOS  

 AnEbioEques?  Prophylaxie  si  méchage  Thérapie  post  op  si  reprise  ou  infecGon  retrouvée  Ou  si  brèche  méningée/orbitaire    

Lavages:  200mL/narine/lavage  soluté  marin?  Sérum  phy?        CorEcoïdes:  Locaux:  Pré  et  post  op  (contrat  avec  le  paGent)  Per  os:  pré  op  pourrait  aider  la  chirurgie  Post  op  :  en  cas  de  complica3on  orbitaire  en  associa3on  avec  ATB      

Synthèse:  physiopathologie  et  diagnosPc  A.Coste •  Epidémiologie  

•  Mal  connue:  fréquence  sous  esGmée?  

•  Physiopathologie:  polymorphisme,  avenir  thérapeuEque  •  Eosinophilie:  cellule  clef  –  cytokines  «  spécifiques  »  •  Staphylocoque  impliqué,  en  quelle  place?  

•  DiagnosEc  •  Evaluer  les  symptômes  et  QdV  •  Endoscopie  +  TDM  •  Détecter  les  pathologies  associées  

Synthèse:  traitement  médical CorEcoïdes  =  éducaEon  du  paEent  ConGngenter  les  prises  orales  Privilégier  l’administraGon  locale  Effets  secondaires  de  la  voie  locale  mineurs  mais  ne  pas  négliger    Lavages  de  nez  =  éducaEon  du  paEent  Important!      Terrain=  éducaEon  du  paEent  STOP  tabac  ÉvicGon  allergènes,  polluants,  toxiques  AH1  ITS  crénothérapie:  des  preuves!    

A  venir?    AnEbioEques:  pas  d’AMM,  macrolides  au  long  cours?    Thérapies  ciblées:  Omalizumab  Intéressant  mais  non  accessible  en  ORL    

Synthèse:  traitement  chirurgical •  Techniques  

•  Check-­‐list  anatomie  par  TDM  pré  op  •  Maîtriser  ses  ouGls  •  Première  intenEon  =  Polypectomie  (conservateur)  >>  EES  

•  IndicaGons  •  CorEcorésistance  sur  traitement  bien  conduit,  risque  de  surdosage  en  CTC  per  os  •  INFORMATION  DU  PATIENT:  risques  et  apentes  de  la  chirurgie  (reprise  de  la  

CTC  post  op!)  

•  Résultats  =  EducaGon  du  paGent  •  AmélioraGon  des  symptômes  indiscutable  •  Durée  limitée  >  reprise  du  traitement  médical  local  post  op