PROFYLAKTICKÁ MASTEKTOMIE

S REKONSTRUKCÍ

Luboš Dražan

Příručka pro pacientky

KLINIKA PLASTICKÉ A ESTETICKÉ CHIRURGIEBerkova 34, 612 00 Brno

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

Tato publikace vznikla jako pomůcka pro pacientky s  diagnostikovaným vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu.

Byla vytvořena za podpory grantové agentury IGA MZ ČR (grant. č. NS/10401-3).

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

3

Vážená paní,

na základě onkologického a genetického vyšetření jste byla diagnos-tikována jako pacientka s  vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu. Efek-tivní medikamentózní prevence tohoto onemocnění neexistuje, a tak se ocitáte v dilematu, jak dál Vaši onkologickou situaci řešit.

Jedna možnost je přísné pravidelné sledování, s  cílem zachytit one-mocnění v raném stadiu a pak úspěšně léčit. Druhá možnost je drastická – nechat si prsní žlázy chirurgicky odstranit a spolehnout se na součas-né možnosti rekonstrukční chirurgie, umožňující znovu obnovit symetrii a uspokojivý vzhled prsů.

Rozhodnutí je obtížné, protože dosud nebyly pro pacientky vhodným způsobem zpracovány informace, tykající se vlastní operace, pooperač-ního průběhu a komplikací. Ani na internetu nelze najít přesné a konkrét-ní informace.

Brožura, která se Vám dostává do rukou, by měla chybějící informace poskytnout a pomoci Vám učinit rozhodnutí na základě znalostí našich dosavadních výsledků, dosažených během posledních 20 let na Klinice plastické a estetické chirurgie na Berkové ulici v Brně. Na klinice se operují pacientky, které k nám byly odeslány z onkologických pracovišť z celé re-publiky, hlavně však z Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Předesílám, že okolnosti rekonstrukcí jsme se snažili v této brožuře po-psat objektivně a možná se budou některým z Vás zdát odrazující. Sna-žili jsme se respektovat právo pacientek na všechny dostupné a objek-tivní informace, umožňující učinit plně informovaný souhlas s  operací. Předpokládáme též, že pokud pacientky budou předem vědět, co je čeká, snáze překonají obtížné fáze celého rekonstrukčního procesu.

Doufám, že předkládaná brožurka se stane dalším drobným krůčkem na složité a dlouhé cestě pacientek a zdravotníků za konečným cílem, a tím je úspěšná prvence karcinomu prsu.

L.D.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

4

Obsah:

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Slovník odborných termínů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. Mastektomie a rekonstrukce: jedna či dvě operace? . . . . . . . 7

3. Způsoby rekonstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.1. Rekonstrukce pomocí vlastní tkáně z břicha . . . . . . . . . . . . 8

3.2. Rekonstrukce implantáty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4. Komplikace při rekonstrukcích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5. Jak hodnotí pacientky profylaktickou mastektomii spojenou s oboustrannou rekonstrukcí prsů pomocí břišních laloků?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

6. Nejčastěji kladené otázky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

5

1. Slovník odborných termínů

Axila – oblast podpažní jamky

Mastektomie – chirurgické odstranění prsu. Může být:

a) léčebná za účelem odstranění invazivního karcinomu prsu

b) profylaktická za účelem odstranění rizikové prsní žlázy s  cílem zabránit budoucímu vzniku onemocnění

Subkutánní mastektomie (dále v textu jen SCM) – odstranění prsní žlázy při zachování kůže prsu a dvorce s bradavkou. Lze ji provést buď z řezu v rýze pod prsem (obr. 1a), nebo z řezu v dolním obvodu prsního dvorce a prodlouženého směrem k podpažní jamce (obr. 1b). Lze ji provést i do-hromady s modelací prsu (obr. 1c). Subkutánní mastektomie s modelací prsu je riziková pro možnost poruch krevní cirkulace dvorcem s možným následkem jeho částečné nebo i úplné ztráty.

Subkutánní mastektomie se považuje za méně radikální mastektomii pro nutnost zachovat část tkáně pod dvorcem a vývodů žlázy v  bra-davce. Neprovádí se zpravidla pro léčení již invazivního karcinomu, ale pro odstranění prsní žlázy, nesoucí výrazné riziko pozdějšího vzniku onemocnění.

Prostá mastektomie – odstranění prsu (žláza, kůže s dvorcem a mamilou). Neodstraňují se lymfatické uzliny v podpažní jamce (obr. 2a).

Prostá, kůži šetřící mastektomie – odstraňuje se prsní žláza, dvorec a co nej-méně kůže prsu (obr. 2b).

Prostá, kůži šetřící mastektomie s modelací kůže – odstraňuje se prsní žlá-za s dvorcem a bradavkou a kůže tak, aby výsledný kožní kryt byl menší a lepšího tvaru, než původní prs (obr. 2c). Provádí se zpravidla s okamžitou rekonstrukcí prsu.

Radikální mastektomie – odstranění celého prsu, lymfatických uzlin v pod-pažní jamce a též prsních svalů. Jde o původní rozsáhlou, devastující mastektomii, jež se prováděla v dobré víře, že čím více tkání prsu a oko-lí se odebere, tím lepší budou vyhlídky na vyléčení onemocnění. Dnes se tato operace neprovádí, protože se teorie radikality operace nepotvrdila. Nahradila ji modifi kovaná radikální mastektomie.

Modifi kovaná radikální mastektomie (dále v textu jen MRM) – odstraňuje se prs včetně dvorce, bradavky a lymfatických uzlin v podpažní jamce.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

6

Profylaktická mastektomie (dále v  textu jen PM) – chirurgické odstranění prsu za účelem zabránění pozdějšího vzniku karcinomu prsu.

Mamaplastika – plastická operace prsů.

Redukční mamaplastika – plastická operace prsů, při které se prsy zmenšují a tvarují tak, aby měly lepší tvar.

Augmentační mamaplastika, nebo též augmentace prsů – zvětšení prsů silikonovými implantáty z estetických důvodů.

Modelace prsů (mastopexe, pexe prsů) – odstranění nadbytečné kůže prsu, vnitřní tvarování žlázy tak, aby vznikl lepší tvar prsů, dvorec se zpravidla posouvá výše. Nepřidává se, ani se neubírá na objemu prsů.

Rekonstrukce prsů – doplnění chybějícího objemu a kůže prsu po částeč-ném nebo úplném odstranění prsu pro nádor. Cílem je obnovení přibližné symetrie hrudníku.

Účinnost profylaktické mastektomie – v  zahraniční literatuře se popisuje 95–99 % účinnost profylaktické mastektomie. I když se profylaktická mas-tektomie u nás provádí již 30 let, nebyla dosud zveřejněna žádná studie, která by uváděla informace o tom, kolik nádorů vzniklo po provedení pro-fylaktické mastektomie. Dosavadní zkušenosti ale potvrzují, že počet nově vzniklých nádorů po provedení PM by mohl odpovídat 1–5 %.

Obr. 1 Subkutánní mastektomiea) z řezu pod prsem a jdoucího k podpažní jamceb) z řezu v dolní polovině dvorce a směrem do podpažní jamkyc) s modelací prsu

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

7

a b cObr. 2 Prostá mastektomie a) tradičně provedenáb) kůži šetřícíc) kůži šetřící s modelací

2. Mastektomie a rekonstrukce: jedna nebo dvě operace?

Profylaktickou mastektomii a rekonstrukci prsu se snažíme provést, pokud to jde, v jedné operaci. Má to řadu výhod:− Psychologicky je pro pacientku mnohem přijatelnější, aby se po operaci

opět probudila s nově vytvořenými prsy a nemusela tak prožívat obtížnou dobu několika měsíců nebo i let bez jednoho nebo obou prsů.

− Technicky je pro plastického chirurga jednodušší provést rekonstrukci ihned po mastektomii. Zbývající kůže prsů má těsně po ukončení mastek-tomie původní kvalitu a pružnost, lépe se plánuje budoucí tvar a velikost prsů.

− Ušetří se jedna operace (narkóza, hospitalizace, pracovní neschopnost i rekonvalescence).

Existují však i nevýhody okamžité rekonstrukce a ty někdy vedou lékaře nebo i pacientku k  názoru, že je lépe rekonstrukci odložit o několik měsíců později:− Prodlužuje se operace. U rekonstrukce implantáty asi o jednu hodinu, u re-

konstrukce vlastní tkání z břicha o 3 hodiny, resp. o 6 hodin u oboustranné rekonstrukce. Rekonvalescence je u kombinované operace oproti pouhé mastektomii delší.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

8

− Mohou se načítat komplikace jak z mastektomie, tak rekonstrukce, případ-ně mohou komplikace z mastektomie vyvolat následně komplikace u re-konstrukce.

− V  době mastektomie nemusí být z  čistě technických důvodů k  dosažení operační sál na dobu potřebnou k rekonstrukci, plastický chirurg či vhodné implantáty.

3. Způsoby rekonstrukce prsů po mastektomii

Při výběru způsobu rekonstrukce prsů po mastektomii se zvažuje, co bylo při předešlé operaci odstraněno, co chybí, a podle toho se stanovuje, co se bude rekonstruovat. Lze tedy uvažovat o rekonstrukci:

1. jen žlázy, kůže je přitom zachovaná

2. žlázy, tedy objemu prsu a dvorce s bradavkou

3. žlázy, části kůže prsu a dvorce s bradavkou

4. celého prsu, tj. objemu a povrchu včetně dvorce s bradavkou

Nutno zhodnotit stav kůže hrudníku po odstranění prsu. Někdy je kůže napjatá, někdy je zjizvená po předešlém dlouhém hojení nebo radioterapii.

Dále se zvažuje, zda se jedná o jedno nebo oboustrannou rekonstrukci.

3.1. Rekonstrukce pomocí laloků z břichaKůže i chybějící objem prsu mohou být vytvořeny přenosem vlastní,

tedy živé tkáně z podbřišku. Většina žen má ve věku kolem 50ti let nadbytek tuku a kůže v podbřišku, a je tedy výborný nápad se tohoto nadbytku zbavit a použít na rekonstrukci chybějících prsů.

Tato myšlenka má ale jeden háček: kůže a tuk z břicha se musí přenést tak, aby zůstala v  přenášené tkáni zachována krevní cirkulace. Přenos takovéto tkáně se zachováním cirkulace se nazývá přenos laloku.

Břišní laloky (obr. 3) se podle způsobu cévního zásobení dělí na:a) stopkovaný TRAM – (Transverus Rectus Abdominis Myocutaneus) –

spolu s lalokem se přenáší i přímý břišní sval b) volný TRAM – přenáší se lalok s kouskem přímého břišního svaluc) DIEA lalok – přenáší se jen lalok s  výživnou cévou (z  anglického

označení cévy – Deep Inferior Epigastric Artery), nepřenáší se žádný sval

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

9

Obr. 3 Břišní laloky a jejich dělení podle cévního zásobení a tím i způsobu přenosu laloku na hrudník

a) stopkovaný TRAM b) volný TRAM

c) perforátorový lalok (nemá sval) neboli DIEP lalok

V praxi se přenos laloku dělá tak, že se vyřízne vřeteno kůže a tuku pod pupkem, najde se vyživující céva a krev odvádějící céva (artérie a žíla). Lalok s cévami se úplně oddělí od břicha, přenese se na hrudník. Na hrudníku se od-straní 2 cm žebra a odsud se dostane chirurg do hrudníku, kde najde příjmo-vé cévy a ty pod mikroskopem sešije s cévami laloku. Sešije se jedna artérie a jedna žíla.

Technika sešívání cév pod mikroskopem se nazývá mikrochirurgie, ope-rujícímu chirurgovi se říká mikrochirurg a laloku se říká mikrochirurgický lalok.

Pokud je vše pořádku, pak krev cirkuluje skrze našité cévy do laloku, přes lalok a žilami zase zpět do těla. Lalok je tedy živý a během 14 dní se vhojí na novém místě v novém tvaru. Po zahojení se stává plnohodnotnou integrální součásti těla pacientky. Nově vytvořený prs se chová podobně jako tuk na bři-še – zvětšuje se při tloustnutí, zmenšuje se při hubnutí, s postupujícími  léty dokonce stárne, tak jako pacientka. Citlivost laloku se ovšem obnovuje velmi pomalu a nevrátí se nikdy do pocitu původního prsu.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

10

Nevýhodou rekonstrukce prsu lalokem z  břicha je délka operace – ta je u jednostranné rekonstrukce kolem 4 hodin, u oboustranné 7–8 hodin. Boles-ti na hrudníku nejsou významné, bolesti na břiše jsou asi střední intenzity. Po operaci je pacientka zpravidla 3 dny na JIP oddělení, z nemocnice se propouští většinou 7.–8. pooperační den.

Na obr. 4 a 5 jsou příklady úspěšné jednostranné rekonstrukce pomo-cí břišních laloků. Příklady oboustranných rekonstrukcí jsou na obr. 6, 7, a 8 a dále pak v kapitole 5, obr. 17–20.

Spokojenost pacientek po oboustranných rekonstrukcích laloky z  břicha jsme zkoumali v studii, kterou uvádíme v kapitole 5.

Obr. 4 Pacientka před a po odložené jednostranné rekonstrukci lalokem z břicha.

Obr. 5 Pacientka před a po odložené jednostranné rekonstrukci lalokem z břicha.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

11

Obr. 6 Pacientka před a po oboustranné profylaktické mastektomii a okamži-

té rekonstrukci obou prsů dvěmi břišními laloky.

Obr. 7 Pacientka před a po oboustranné profylaktické mastektomii a okamži-

té rekonstrukci obou prsů dvěmi břišními laloky.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

12

Obr. 8 Pacientka před a po oboustranné subkutánní profylaktické mastekto-

mii a okamžité rekonstrukci obou prsů dvěmi břišními laloky.

3.2. Rekonstrukce pomocí silikonových implantátůImplantáty se používají po provedené mastektomii u pacientek s  kvalitní

kůží. Dobrou kůží se myslí kůže, která je volná, není napjatá, není projizvená, má dostatek podkožního tuku. Pomocí implantátů se provádějí rekonstrukce po subkutánních mastektomiích, po kůži šetřících mastektomiích, u pacientek, které nemají dostatek tukové tkáně v podbřišku. Někdy se dává přednost im-plantátům u pacientek, kde je ze zdravotních důvodů vhodnější kratší operace.

Obr. 9 Silikonové implantáty používané k rekonstrukcím.

Implantát se vkládá pod prsní sval, což je důvod pro středně velkou po-operační bolest. Většina implantátů se skládá z  obalu ze silikonové měkké gumy a jsou vyplněny kohezivním silikonovým gelem (obr. 9). Životnost

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

13

implantátů není přesně známa, předpokládá se kolem 15 let. Praxe ukazuje, že některé implantáty vydrží 20 let a více.

Výjimečně lze použít implantáty fi rem, které nejsou uvedeny v sazebníku zdravotních pojišťoven, zde se však musí najít jiný způsob fi nancování (např. peníze z výzkumných grantů, sponzorování a jiné).

Výhoda rekonstrukce pomocí implantátů je v  jednoduchosti a krátkém čase operace. Není žádná jizva na břiše po odběru laloku.

Nevýhod je ale též celá řada. Prs nejde příliš tvarovat, nelze dosáhnout přirozeného prověšení tvaru prsu. U pacientky s tenkou kůží bývá implantát patrný, jsou vidět též nerovnosti po subkutánní mastektomii. Časem vídává-me zapouzdřování implantátu do vazivové jizvy, tvořící se kolem implantátu. Prs může takto tvrdnout a měnit tvar. Zapouzdřování implantátu je častější u pacientek, kde se předtím použila radioterapie. Implantát se bude muset jednoho dne vyměnit.

Implantát může prasknout, může se protlačit přes jizvu nebo tenkou kůži. Pokud se k implantátu dostane infekce, je nutná operace s pokusem o vyčiš-tění implantátu. Implantát se může zdát příliš malý, nebo naopak velký.

I když jsou implantáty v zásadě hrazeny zdravotními pojišťovnami, jejich fi nancování není uspokojivě vyřešeno. Nemocnice mají na nákup implantátů půlroční limity, které se někdy ukazují jako nedostatečné. Může tak vznik-nout, zejména v akutních případech, relativní nedostupnost implantátů.

Délka hospitalizace u rekonstrukce implantáty je přibližně stejná jako u přenosu laloků z břicha, tj. asi 8 dní.

Příklady pacientek s oboustrannou profylaktickou mastektomií a rekon-strukcí implantáty jsou na obr. 10 a 11.

Existuje i rekonstrukce kombinovaná, tedy přenosem menšího množ-ství vlastní tkáně (kůže) z jiného místa než je břicho (záda, boční strana hrud-níku) a doplnění objemu prsu silikonovým implantátem.

Někdy se používá k  napínání kůže prsu tzv. tkáňový expandér. Je po-dobný silikonovému implantátu, je dutý a lze ho v  těle pacientky pomocí hadičky postupně nafukovat. Tímto způsobem se dá, v některých případech, „vytvořit“ část kůže. V  další operaci se pak expandér vymění za silikonový implantát.

Lze říci, že některé pacientky jsou vhodné jen pro jeden způsob rekon-strukce (např. jen na přenos z břicha nebo naopak jen na implantáty), zatím-co jiné mohou mít více možností.

Z výše uvedeného je patrné, že rozhodnutí o způsobu rekonstrukce ne-musí být jednoduché, a to i pro zkušeného plastického chirurga. V  roz-hodovacím procesu má svoje místo i přání pacientky. Konečný souhlas se způsobem rekonstrukce dává pacientka, a to i písemně (tzv. informovaný souhlas).

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

14

Někdy se stává, že pacientka přichází k  prvotní konzultaci a má již něja-ké doporučení týkající se způsobu rekonstrukce. Toto doporučení může po-cházet od některého z  ošetřujících lékařů (onkolog, chirurg, radioterapeut, obvodní lékař) nebo dokonce jen od jiné pacientky, přátel či rodiny. Tato do-poručení nemusí být vždy učiněna na základně plné znalosti problematiky rekonstrukce. Někdy jsou dávána jen na podkladě zkušeností (ať již dobrých či špatných) s jednou nebo několika pacientkami. Pacientka by neměla trvat na těchto téměř laických doporučeních, měla by přijmout návrh konzultujícího plastického chirurga. Ten se rozhoduje podle nejlepšího svědomí, podle vlast-ních zkušeností a má na mysli konečnou spokojenost pacientky.

Obr. 10 Pacientka před a po oboustranné prosté mastektomii (odstranění i obou dvorců a bradavek) s modelací a rekonstrukci implantáty.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

15

4. Komplikace při rekonstrukcích

Je snahou a cílem každého chirurga, aby všechny operace a následné léčení proběhly bez komplikací, s co nejlepším konečným výsledkem.  Praxe však uka-zuje, že všichni operatéři, včetně těch nejvěhlasnějších, určité procento kom-plikací mají. Říká se, že je pouze jedna kategorie chirurgů, kteří nemají žádné komplikace: buďto ti, kteří vůbec neoperují, nebo ti, co nemluví pravdu. Chirurg operuje na základě svých znalostí, zkušeností, manuálních dovedností, používá odhad, někdy i pouhou intuici. Ty však nejsou absolutní, stejně jako anatomie a funkce pacientčina těla není absolutně známa a pravidelná. Lidské tělo zůstá-vá i dnes v mnoha ohledech záhadou, je plné nepravidelností. Většina kompli-kací, jakožto nechtěného výsledku, vzniká ze samé lidské podstaty, tedy nedo-konalosti jak na straně operatéra, tak pacientky. Riziko komplikací je součástí každé operace. Pacientka i chirurg si musí být komplikací vědomi a pokud chtějí operací provést, musí přijmout riziko, že se komplikace vyskytne právě u nich.

Existují některé rizikové faktory, které obecně zvyšují výskyt komplikací a při jejich souběhu riziko dále roste. Jsou to např. nadváha a obezita (posuzuje se podle čísla zvaného BMI – body mass index, což je tělesná váha dělená výškou v  cm na druhou. Nadváha má BMI 25–30, obezita nad 30. Dalšími rizikovými faktory jsou kouření, věk nad 60 let, cukrovka, probíhající aktivní nádorové one-mocnění, cévní choroby, některé prodělané chorobné stavy před operací atd.

V této kapitole uvádíme komplikace a jejich četnosti na základě zkušeností chirurgů Kliniky plastické a estetické chirurgie, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně na Berkově ul. 34 v Brně v posledních zhruba 10 letech. Některá čísla jsou přesně spočítána, jiná jsou přibližným autorovým odhadem.

Obecné komplikace:a) Bodová sekrece z rány, trvající déle než týden od operace. Může vzniknout

i za několik týdnů po operaci. Souvisí zpravidla s vylučováním, nebo opož-děným vstřebáváním vnitřních hlubokých stehů. Bývá častá, má ji asi 40 % pacientek, zhojí se sama bez následků.

b) Krátký rozestup rány, dehiscence rány, v délce několika cm. Souvisí s poru-chou hojení, uvolněním stehů, nedokonalým prokrvením kůže nebo tuku pod kůží. Krátká dehiscence se zhojí sama, delší může vyžadovat nové se-šití, často jen v lokální anestezii. Postihuje zhruba 10% pacientek, zhojí se bez následků.

c) Větší rozestup rány (5 – 20 cm) s  okrajovým odúmrtím (nekrózou) kůže (obr. 12). Vyskytuje se někdy (5 %) v ráně na břiše po odběru břišního lalo-ku. Zpravidla je třeba provézt vyříznutí nekrózy a znovu sešití rány, někdy po posunu kůže, zpravidla v celkové anestezii. Zhojí se většinou bez ná-sledků.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

16

d) Odúmrť neboli nekróza části kůže po mastektomii původního prsu (obr. 13). Vyskytuje se asi u 13 % mastektomií. Vzniká v důsledku nedostatečného pro-krvení části kůže, nadměrného tahu, tlaku nebo příliš tenké kůže. Po několi-kadenním ohraničení rozsahu nekrózy se tato musí vyříznout a nahradit buď kožním štěpem nebo posunem sousední kůže (místní kožní lalok).

e) Embolie plicnice (2 %), je závažnou, život ohrožující komplikací. Rizikovými faktory jsou obezita, věk nad 60 let, kouření a předešlý zánět žil na dolních končetinách nebo předešlá embolizace. Léčení plicní embolie vyžaduje překlad na Anesteziologicko-resuscitační kliniku nebo JIP I. chirurgické kli-niky v areálu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně na Pekařské 53. Na tuto komplikaci žádná z našich pacientek neumřela.

f ) Další vážné komplikace (do 2 %) jako jsou porucha srážení krve a nadměr-né krvácení, komplikace při anestézii, infarkt srdce, pneumotorax (kolaps plíce) jsou velmi vzácné, také na tuto komplikaci žádná z našich pacientek neumřela.

Obr. 11 a, b) Pacientka před a 18 let po subkutánní mastektomii a rekonstrukci

implantáty. c) U téže pacientky vidíme nepříznivý efekt tvorby vazivové jizvy kolem

implantátu, patrné zejména při stažení prsních svalů.

a b

c

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

17

Obr. 12a) Okrajová odúmrť (nekróza) kůže v jizvě na břiše 12. den po operaci.b) 3 měsíce po vyříznutí nekrózy, znovu sešití rány a zhojení.

Obr. 13a) Pacientka před oboustrannou profylaktickou mastektomií s pexí.b) Odúmrť (nekróza) původní kůže prsu po rekonstrukci břišními laloky.c) Řešení vyříznutím černé kůže a rekonstrukce místními laloky. d) Po zhojení a rekonstrukci dvorců a bradavek.

a

a

c

b

b

d

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

18

Komplikace u laloků z břicha

a) Částečná nekróza břišního laloku (DIEP, volný TRAM) vyžadující vyříznutí a posun kůže někdy může vyžadovat doplnění chybějícího objemu prsu implantátem nebo lalokem ze zad (5 %).

b) Revize prsu pro pooperační krvácení z břišního laloku (do 10 %) nebo ko-lem implantátů (8 %) vyžaduje operaci v celkové anestézii, čištění rány, zá-stavu krvácení. Patří mezi nejčastější akutní pooperační komplikace. Nejde o život ohrožující krvácení, revize trvá zpravidla do 30 minut, hojení je bez následků.

c) Revize laloku z břicha (6 %) pro poruchu krevní cirkulace (porucha příto-ku nebo odtoku krve z  laloku (obr. 14) vyžaduje co nejrychlejší operaci, zpravidla v  celkové anestézii, s  cílem obnovit cirkulaci krve lalokem. Pří-činou může být ucpávání cév v  místě jejich spojení, malé cévy, refl exní stažení průsvitu cév a jiné příčiny. Oprava cév může trvat jen půl hodi-ny, může ale také trvat i 2 hodiny. Může vzniknout potřeba nahradit část cévy jinou cévou, kterou si chirurg odebírá zpravidla ze hřbetu nohy. Vý-jimečně je nutno přesunout do prsu žílu z  vnitřní strany paže. Tyto revi-ze se provádějí zpravidla večer nebo v noci po operaci. Mohou se někdy i opakovat.

d) Ve 2% případů rekonstrukce prsu pomocí břišních laloků se oprava cir-kulace nepodaří a lalok je nutno odstranit jako mrtvou tkáň (obr. 15). Následuje buď zašití rány a zhojení hrudníku bez rekonstrukce, nebo se ihned s  odstraněním laloku začíná nová rekonstrukce pomocí laloku ze zad a implantátu. Lalok ze zad je spolehlivá metoda, která není závis-lá na sešívání cév pod mikroskopem a zpravidla přináší nakonec uspo-kojivý výsledek rekonstrukce. Dvouprocentní ztráta laloku odpovídá neúspěchům, které mají přední vyspělá světová centra pro uvedené operace.

e) Pozdní vznik zatvrdliny v prsu rekonstruovaném vlastní tkání z břicha (do 8 %). Je způsoben špatnou výživou malého okrsku tuku v  laloku (odbor-ně se jedná o tukovou nekrózu v  laloku). Zatvrdlina není nebezpečná, ale raději se odstraňuje, zpravidla v  lokální anestézii, aby se nezaměnila s recidivou tumoru v prsu.

f ) Někdy může být lalok příliš malý, velký nebo nevyhovujícího tvaru. Pak se může lalok zmenšit, doplnit nebo tvarovat.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

19

Obr. 14 Lalok s  nedostatečným odtokem krve (žilní městnání) a nutností operační revize.

Obr. 15a) Lalok, u kterého se nepodařilo obnovit cirkulaci krve musí být jako neživý

odstraněn a rekonstrukce se pak provádí většinou pomocí laloku ze zad.b) Tatáž pacientka po „náhradní“ rekonstrukci lalokem ze zad a pomocí implantátu.

Komplikace u implantátů

a) Revize implantátu pro rozestup nebo odúmrť (nekrózu) kůže nad implan-tátem (5 %) vyžaduje operaci s cílem obnovit kvalitní kůži nad implantátem (obr. 16).

b) Při infekci kolem implantátu (6 %) je nutná operace v celkové anestézii s cí-lem vyčistit implantát a ránu od infekce a léčit celkově podáváním antibio-tik. Šance na vyléčení infekce a udržení implantátů je 80 %.

c) Tvorba vazivové jizvy kolem implantátů. Vazivo se kolem implantátů tvoří po letech od operace a do určité míry je tvorba jizvy normální. Asi u poloviny pacientek bývá vazivová jizva (angl. capsula contracture) patrná. Projevuje se to viditelností implantátu přes kůži, někdy dochází k posunu implantátu nahoru (obr. 11). Vazivová jizva není zpravidla zdravotním problémem, nýbrž estetickým, protože prs má nepřirozený tvar. Čím je pacientka hubenější, tím

a b

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

20

je problém vazivové jizvy patrnější. Po 5 letech od operace je vazivo kolem implantátu patrné asi u třetiny pacientek, ale operuje se vzácně, tak do 5 %.

d) Nutnost odstranit implantáty (4 %) pro přetrvávající infekci, pro silnou va-zivovou kontrakturu kolem implantátu, přetrvávající bolesti nebo pro psy-chickou intoleranci implantátu.

e) Prasknutí implantátu (do 5 % během prvních 10 let), ke kterému dochází zpra-vidla bez známé příčiny. Pokud je prasknutí implantátu malé, nemusí se vů-bec projevit a pacientka ani lékař si ničeho nevšimnou. I když dojde k úniku silikonového gelu z obalu implantátu ven, zůstává gel zpravidla ve vazivovém pouzdře obklopujícím implantát a nedochází k průniku gelu do těla pacient-ky. Nejde o zdravotní problém, spíše kosmetický. Nejspolehlivěji se prasknutí implantátu detekuje pomocí magnetické rezonance. Pokud je potvrzeno, vy-mění se implantát v celkové anestézii během 30-ti minutové operace.

Obr. 16a) Pacientka po oboustranné subkutánní mastektomii a rekonstrukci implan-

táty. Došlo k rozestupu rány a obnažení implantátu na pravém prsu a téměř k  obnažení i na levém prsu. K zakrytí implantátů bude nutné přenést kožní laloky z oblasti pod prsem.

b) Stav po zhojení. Všimněte si, že po operaci nejsou nové jizvy, zůstávají jen ty původní v rýhách pod prsy.

a b

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

21

5. Jak pacientky hodnotí mastektomii a oboustrannou rekonstrukci dvěma břišními laloky?

Studie uveřejněná v časopise Praktický lékař, 2009/89, č. 5, strana 306–311.

ÚvodU vysoce rizikových pacientek může oboustranná mastektomie snížit bu-

doucí výskyt karcinomu prsu na 0,5 – 5 %. Samostatně provedená oboustran-ná mastektomie je však díky svému mutilujícímu charakteru pro většinu paci-entek jako profylaktický zákrok nepřijatelná.

Mastektomie v  kombinaci s  rekonstrukčním výkonem se však může stát pro některé pacientky vhodným východiskem z  onkologicky tíživé situace. Kombinovaný chirurgický zákrok by měl mít přijatelnou morbiditu a alespoň uspokojivý estetický výsledek.

Z hlediska dlouhodobých výsledků se pro některé pacientky rekonstrukce prsů vlastní živou tkání (laloky) jeví jako výhodnější než pomocí prsních im-plantátů. Z mnoha dostupných laloků se zdá být, zejména pro oboustrannou rekonstrukci, nejvýhodnější perforátorový lalok na cévním svazku arteria et vena epigastrica inferior (DIEP lalok) neboli Deep Inferior Epigastric Perforator lalok. V porovnání se stopkovanými či volnými transversálními myokutánními laloky na přímém svalu břišním (TRAM laloky) mají DIEP laloky (obr. 3) výhodu menší morbidity a menších funkčních ztrát v místě odběru laloku na břiše.

Hlavními nevýhodami oboustranné rekonstrukce dvěma DIEP laloky je roz-sah operační rány (přední stěna hrudníku a břicha), délka (7–9 hodin), poope-rační bolesti, možné chirurgické komplikace a nutnost jejich řešení a nejisté přijetí konečného estetického výsledku.

Zatímco chirurgické výsledky oboustranných rekonstrukcí DIEP laloky jsou několika autory dobře popsány, méně se ví, jak jsou tyto operace a jejich vý-sledky vnímány samotnými pacientkami. Někteří autoři přijatelnost profylak-tické mastektomie s rekonstrukcí v našich podmínkách zpochybňují.

Cíl studieCílem studie bylo dotazníkovou metodou zjistit, jak pacientky vnímají

a hodnotí výsledek oboustranné mastektomie a rekonstrukce prsů dvěma perforátorovými DIEP laloky.

Soubor pacientů a metodikaStudie byla provedena na 57 pacientkách, které byly naplánovány k obou-

stranné rekonstrukci prsů technikou dvou perforátorových DIEA laloků a ope-rovaných na klinice plastické a estetické chirurgie v Brně v období od února 2002 do února 2006. Laloky zvedl, anastomózy provedl a prsy tvaroval jeden

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

22

chirurg. Dvě pacientky byly ze souboru vyřazeny pro změnu operační techniky z perforátorových na volné TRAM laloky. Celkem bylo rekonstruováno u 55 pa-cientek 110 prsů, z toho 33 odloženě (4 měsíce po mastektomii a více), ostat-ních 77 prsů se rekonstruovalo okamžitě v jedné operaci s mastektomií. Střed-ní věk pacientek byl 45,1 roku (30 až 57 let). Pacientkám byly zaslány dotazníky s 8 otázkami. Po anonymním vyplnění zaslaly pacientky dotazník zpět poštou.

Výsledky U 55 pacientek jsme rekonstruovali celkem 110 prsů, z toho 33 odloženě

a 77 okamžitě ve  stejné době s  mastektomií. Průměrná délka operace byla 8 hodin a 16 minut (od 7 hodin 15 min. do 9 hodin 35 minut). Pacientky byly propuštěny nejčastěji 8. pooperační den (od 6. do 12. pooperačního dne).

Nejčastější komplikací byla částečná nekróza kožních laloků na hrudníku po mastektomii u 10 prsů (12,9 % z 77 okamžitě rekonstruovaných prsů), he-matom pod lalokem s nutnou chirurgickou revizí u 4 pacientek (7,2 % z 55 pa-cientek), dehiscence rány na břiše u 2 pacientek (3,6 %), serom v ráně na břiše u 2 pacientek (3,6 %), tuková nekróza v laloku u 2 laloků (1,8 % z 110 laloků), nadměrná ztráta krve při a po operaci s potřebou krevní transfuse nad 1200 ml u 2 pacientek (3,6 % z 55 pacientek). U jedné pacientky se řešila břišní kýla po odběru laloku (1,8 % z 55 pacientek). Nedošlo ke ztrátě žádného laloku, všech 110 laloků se zahojilo per primam. U žádné pacientky se nedělala revize cévní stopky laloku pro trombózu. Nevyskytla se žádná embolie, i když byly dvě pacientky v souvislosti s podezřením na tuto komplikaci hospitalizovány 2 dny na anesteziologicko-resuscitační klinice.

Dotazník vyplnilo a vrátilo 54 z 55 pacientek (98,2 %).

Otázka č. 1. Jaký byl stav prsů (onkologický stav) před naší operací.

Podle odpovědí jsme pacientky rozdělili do 4 skupin:A. Pacientky s  oběma prsy, bez předešlého léčení karcinomu prsu, případ-

ně jen s biopsií (obr. 17). Jednalo se většinou o zdravé pacientky – nosič-ky mutace v BRCA genu. U   těchto pacientek se prováděla oboustranná profylaktická mastektomie a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (23 pacientek, tj. 42,6 %).

B. Pacientky po konzervativním léčení karcinomu prsu na jedné straně (obr. 18). U těchto pacientek byla dokončena mastektomie na postižené straně, provedla se profylaktická mastektomie na straně opačné a okamži-tá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (9 pacientek, tj. 16,7 %).

C. Pacientky po jednostranné léčebné modifi kované radikální mastektomii (obr. 19). Těchto případech byla provedena profylaktická mastektomie na opačné straně a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (15 pacientek, tj. 27,8 %).

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

23

D. Pacientky po předešlé oboustranné mastektomii (obr. 20). U těchto pacientek jsme provedli oboustrannou rekonstrukci dvěma DIEP laloky (7 pacientek, tj. 13,0 %).

Otázka č. 2. Jak hodnotíte estetický výsledek operace?

Tabulka 1: Hodnocení estetického výsledku operace pacientkami.

Hodnocení pacientek Počet pacientekRelativní

počet

1. Katastrofa 0 0,00 %

2. Příliš mnoho jizev a nedobrý tvar prsů 2 3,70 %

3. Mohl by být mnohem lepší 4 7,40 %

4. Docela dobrý, až na ty komplikace 5 9,30 %

5. Solidní 5 9,30 %

6. Docela pěkný 10 18,50 %

7. Velmi pěkný 20 37,00 %

8. Vynikající 8 14,80 %

Obr. 17a) Pacientka ze skupiny A – zdravá, dosud neoperovaná nosička BRCA genub) Tatáž pacientka po oboustranné prosté mastektomii a rekonstrukci DIEP

laloky a následné rekonstrukci bradavek a dvorců tetováním.

a b

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

24

Obr. 18 a) Pacientka ze skupiny B – po prodělaném prs zachovávajícím léčení karci-

nomu pravého prsu.b) Stav po oboustranné, prosté, kůži šetřící mastektomii a rekonstrukci DIEP

laloky s rekonstrukcí bradavek a dvorců tetováním.

Obr. 19 a) Pacientka ze skupiny C – po prodělané levostranné modifi kované radikální

mastektomii.b) Stav po profylaktické mastektomii vpravo a oboustranné rekonstrukci prsů

dvěma DIEP laloky s rekonstrukcí bradavek a dvorců tetováním.

a

a

b

b

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

25

Obr. 20a) Pacientka ze skupiny D – po oboustranné mastektomii.b) Stav po rekonstrukci dvěma DIEP laloky.

Otázka č. 3: Jaká je Vaše kvalita života po operaci v  porovnání se situací před operací?

Tabulka 2: Srovnání kvality života před a po operaci.

Hodnocení pacientek Počet pacientekRelativní

počet

1. Mnohem horší 4 7,40 % 4 7,40 %3. Beze změny 18 33,30 %

4. Zlepšená 28 51,90 %

a b

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

26

Otázka č. 4: Máte v důsledku naší operace nějaké omezení v každodenní činnosti?

Tabulka 3: Omezení každodenní činnosti.

Hodnocení pacientek Počet pacientek Relativní počet1. Určitá omezení 5 9,30 %

2. Bez omezení 43 79,60 %

3. Zlepšení určitých činností 6 11,10 %

Otázka č. 5: Myslíte, že Vaše rozhodnutí podstoupit operaci bylo správné?

Tabulka 4: Zhodnocení rozhodnutí podstoupit operaci.

Odpověď Počet pacientek Relativní počet

1. Ano 52 96,30 %

2. Ne 2 3,70 %

Otázka č. 6: Doporučila byste tuto operaci Vaší přítelkyni, kdyby byla v  téže onkologické situaci jako jste byla před operací Vy sama?

Tabulka 5: Doporučení operace přátelům a známým.

Odpověď Počet pacientek Relativní počet

1. Ano 52 96,30 %

2. Ne 2 3,70 %

Otázka č. 7: Jaká je Vaše současná onkologická situace?

Tabulka 6: Zhodnocení vlastní onkologické situace pacientkami.

Odpověď Počet pacientek Relativní počet

1. Jsem zdravá, bez místní recidivy nebo metastáz 49 90,70 %

2. Jsem t. č. léčená pro místní recidvu či rozsev nádoru 5 9,30 %

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

27

Otázka č. 8: Co bylo pro Vás v celém procesu mastektomie a rekonstrukce nejob-tížnější?

Tabulka 7: Nejobtížnější část procesu mastektomie a rekonstrukce.

Odpověď pacientek Počet pacientek Relativní počet

1. Rozhodnutí operaci podstoupit 23 35,40 %

2. Pobyt na JIP 17 26,10 %

3. Bolest po operaci 14 21,60 %

4. Dlouhé čekání v čekárně 5 7,70 %

5. Přijmout konečný výsledek 5 7,70 %

6. Chování zdravotnického personálu 1 1,50 %

Diskuze:Profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí prsů dvě-

ma perforátorovými břišními laloky může být klíčovým krokem k zavedení chirurgické prevence karcinomu prsu do běžné praxe. Mezi základní podmín-ky úspěšnosti celého principu prevence patří:– vyhledávání vysoce rizikových pacientek pro budoucí rozvoj karcinomu

prsu – spolehlivost mastektomie jako prostředku k odstranění rizika – ekonomická efektivita – přijatelnost operace a konečného estetického výsledku samotnými

pacientkamiZatímco o prvých dvou podmínkách je v literatuře dostatek údajů, infor-

mace o ekonomické efektivitě a subjektivním hodnocení výsledků chybí. Cílem studie bylo zjistit, jak pacientky vnímají oboustrannou rekonstrukci

prsů dvěma perforátorovými břišními laloky a zda má tato operace přijatelné výsledky i z estetického hlediska.

Anonymní dotazník umožnil pacientkám se buď studie vůbec nezúčast-nit (jedna pacientka z neznámých důvodů), nebo svobodně vyjádřit upřímný názor. Procento návratnosti dotazníku 98,2 % svědčí o dobrém vztahu mezi pacientkami a zdravotnickým zařízením a naznačuje možnou spokojenost pa-cientek.

První otázka sloužila autorům k rozdělení pacientek do 4 skupin (A – D) podle onkologického stavu. Je patrné, že soubor je z  onkologického hledis-ka nehomogenní, protože zahrnuje pacientky od pouze rizikových, dosud

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

28

neoperovaných, nejčastěji zdravých nosiček BRCA + genové mutace (první skupina A) až po ty, co prodělaly léčebnou oboustrannou mastektomii (sku-pina D). Ve skupině B měly pacientky mírnou deformaci prsu po předešlém konzervativním (prs zachovávajícím) léčení karcinomu prsu. Ve skupině C byly pacientky po jednostranné mastektomii. Očekávalo se, že pacientky ve skupině A budou k výsledkům rekonstrukce nejkritičtější, protože je srovná-vají se svými dosud neoperovanými prsy. Naopak se očekávalo, že spoko-jenost bude největší u skupiny D, kde pacientky operací získaly znovu oba prsy.

Druhou otázkou pacientky hodnotily 8 stupni estetický výsledek. Pro zjed-nodušení interpretace výsledků lze první tři nejhorší stupně zařadit do kate-gorie neuspokojivých, prostřední dva stupně jako dobré a tři nejlepší stupně jako pěkné:

Tabulka 8: Zjednodušená interpretace hodnocení estetického výsledku.

Úroveň spokojenosti Hodnocení

Počet pacientek

Relativní počet

1, 2, 3 neuspokojivé 6 11 %

4, 5 dobré 10 18 %

6, 7, 8 pěkné 38 70 %

Je patrné, že s estetickými výsledky je spokojeno, tj. hodnotí je jako dobré nebo pěkné, 48 pacientek (88 %). Za zajímavé považují autoři srovnání hodno-cení mezi skupinou A pacientek zdravých s ostatními skupinami:

Tabulka 9: Srovnání hodnocení estetického výsledku operace zdravými (skupina A) a onkologicky nemocnými pacientkami (skupina B, C, D).

Výsledek skupina A skupina B, C, D

1. Neuspokojivé 9 % 11 %

2. Dobré 21 % 18 %

3. Pěkné 70 % 70 %

Ze srovnání je patrné, že i pacientky pouze rizikové, dosud neoperované, hodnotí estetické výsledky přibližně stejně jako v  ostatních skupinách. Je možné, že pacientky příznivě oceňují buď efekt řešení onkologického rizika, nebo zlepšení vzhledu břicha (u převislého břicha) eventuálně zlepšení tvaru a velikosti prsů (u původně velkých, převislých prsů).

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

29

Třetí otázkou posuzovaly pacientky kvalitu života před a po operaci. V od-povědi by se měly promítnout jak posouzení cíle operace, tj. odstranění rizi-kové prsní žlázy a vyřešení onkologické situace, tak negativa operace, tj. strá-dání a bolesti kolem operací, jizvy, estetický vzhled rekonstruovaných prsů a porovnat se situací před operací, tj. snížená citlivost prsů, možnost oslabení stěny břišní atd. Z výsledků je patrné, že 33 % pacientek udalo, že se kvalita života vůbec nezměnila, nebo dokonce zlepšila (52 %). Z uvedeného vyplývá, že chirurgické řešení vysoce rizikového parenchymu není na úkor kvality ži-vota pacientek, spíše naopak. Nelze však přehlédnout, že u části pacientek se uvedenou operací vyřešil pro kvalitu života důležitý faktor, a to je chybění jed-noho (15 pacientek) nebo obou prsů (7 pacientek). Získání symetrie hrudníku se nepochybně podílelo na kladném hodnocení kvality života u skupiny C a D pacientek. Rovněž pacientky skupiny B měly větší nebo menší defekt prsu ře-šený dokončením mastektomie a rekonstrukcí. Proto považují autoři za vhod-né srovnat odpovědi ohledně kvality života u jednotlivých skupin pacientek:

Tabulka 10: Hodnocení kvality života v jednotlivých skupinách pacientek.

  Skupina

Kvalita života A B C D celkem

Mnohem horší 1 (4,3 %) 0 2 (6%) 1 (14%) 4 (7 %)

Trochu horší 3 (13 %) 1 (11%) 0 0 4 (7 %)

Beze změny 8 (34,8 %) 4 (44%) 3 (20%) 3 (42%) 18 (33 %)

Zlepšena 11 (47,8 %) 4 (44%) 10 (67%) 3 (42%) 28 (52%)

Celkem 23 9 15 7 54

Z tabulky je patrné, že hodnocení kvality života po operaci je přibližně stej-né jak u pacientek skupiny A (dosud neoperovaných), tak u skupiny C a D, kde mohlo jít v odpovědích o kladné hodnocení získání nového prsu a obnovení základní symetrie hrudníku. Pacientky spontánně v odpovědích někdy uvádě-ly zlepšení kvality života díky odstranění přebytku tuku a kůže na převislém břiše, někdy zlepšením tvaru prsů a někdy i pouhým zmenšením předtím vel-kých převislých prsů (obr. 6).

Odpovědi na čtvrtou otázku, týkající se omezení některých aktivit po ope-raci u 9% pacientek korelují s odpovědí na otázku ohledně zhoršení kvality života. Jedna pacientka uvedla zhoršení sexuálního života, dvě obavy z nošení těžších břemen a jedna uvedla zhoršení aktivit z důvodů nedobrého estetické-ho výsledku. 80% pacientek přestálo operaci bez omezení aktivit a 6 pacien-

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

30

tek uvedlo zlepšení aktivit v souvislosti s obnovením symetrie hrudníku a tím i vyřešení nošení epitéz např. při sportu, plavání atd.

Odpovědi na pátou a šestou otázku potvrzují spokojenost s  operací u 52 pacientek (96 %) a nespokojenost u dvou pacientek (3.7 %).

Z onkologického hlediska zatím nelze dělat závěry u sedmé otázky ohled-ně účinnosti námi provedených profylaktických mastektomií, protože doba sledování je krátká. Jedna lokální recidiva a metastázy u 4 pacientek, tj. 16,1 % z 31 pacientek léčených předtím na invazivní karcinom, v tomto souboru od-povídá běžným výsledkům léčení karcinomu prsu.

Odpovědi na osmou otázku ukazují, že pacientky považují na celé rekon-strukci nejobtížnější proces rozhodování před operací. To souvisí především s  nedostatkem publikovaných informací o této operaci a zároveň dokládá oprávněnost a potřebu předkládané studie. Druhým největším problém je pak pobyt na pooperační jednotce intenzivní péče. Pobyt je spojen nejen s pooperačními bolestmi, ale i s celkovým nepohodlím, umocněným psychic-kým stresem z přítomnosti několika dalších pacientů v těžkém stavu.

Závěr:Vzdor délce a rozsahu operace je oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP

laloky pacientkami velmi dobře přijímána a estetické výsledky kladně hod-noceny. Spokojenost s rekonstrukcí je vysoká i u skupiny zdravých, na prsech dosud neoperovaných pacientek – nosiček genové mutace BRCA 1, 2.

Výsledky studie potvrzují, že oboustranná profylaktická mastektomie, ná-sledovaná okamžitou rekonstrukcí vlastní živou tkání z břicha, může být pro některé pacientky i v našich podmínkách reálnou cestou primární chirurgické prevence karcinomu prsu.

Seznam zkratek:DIEP lalok – Deep inferior epigastric perforator lalokTRAM lalok – Transverse rectus abdominis muscle lalokBRCA 1, 2 – genová mutace Breast Carcinoma 1, 2

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

31

6. Nejčastěji kladené otázky

Jaké jsou pooperační bolesti?Pooperační bolest je vnímána velmi individuálně. Tatáž operace může být

jednou pacientkou označena za téměř nebolestivou, jiná má s toutéž opera-cí zkušenost označovanou za velmi bolestivou. Toto je typické u rekonstrukcí implantáty, které se vkládají po prsní sval. Mladší pacientky označují bolest jako velmi silnou, starší za přijatelnou, spíše mírnou. Bolesti břicha u přenosu břišního laloku jsou střední intenzity. Trvají 1–2 dny. Bolesti se vždy tlumí sil-nými injekcemi.

Kolik operace stojí?Mastektomie i adekvátní rekonstrukce je plně hrazena zdravotními pojiš-

ťovnami. Platí se tedy jen poplatek za hospitalizaci (60 Kč za den).

Může si pacientka připlatit za lepší silikonový implantát?Současná legislativa neumožňuje spoluúčast pacienta na úhradě zdravot-

nického výkonu, který je uveden v  Sazebníků výkonů a je tím hrazen zdra-votními pojišťovnami. Úhrada implantátu pacientkou by byla možná jedině v případě, že uvedený implantát není uveden v Sazebníku, a tudíž ho nehradí zdravotní pojišťovny. V  takovém případě si pacientka hradí plnou cenu im-plantátu, nikoliv jen rozdíl mezi cenou implantátu, hrazeného pojišťovnou a implantátem, hrazeným pacientkou. Další nevýhodou je, že nemocnice ne-bere za takto koupený implantát odpovědnost a případné reklamace v  bu-doucnu musí pacientka uplatňovat přímo u fi rmy, která implantát dodala.

Jaké jsou čekací doby na operace?Průměrně 6–9 měsíců, mohou být však i delší. Důvodem je současná ne-

dostatečná kapacita na klinice, někdy i fi nanční limity na nákup silikonových implantátů. Pokud to onkologická naléhavost vyžaduje, snažíme se zkrátit čekací dobu do dvou měsíců.

Jak dlouho trvá celá rekonstrukce?Může jít o jednu operaci, například u podkožní mastektomie s  vložením

implantátů, pokud se rekonstruuje celý prs včetně bradavky a dvorce, může trvat postupná rekonstrukce celý rok. Provede se na například velká operace – přenos laloku z břicha, za půl roku se přizpůsobí velikost prsu na druhé straně, pak se za 3 měsíce rekonstruuje bradavka (ambulantně v místním znecitlivění) a za další 3 měsíce dokončí rekonstrukce prsního dvorce tetováním.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no

32

Lze provést z břicha rekonstrukci obou prsů?Ano lze, ale pouze v rámci  jedné operace. Při té se kůže a tuk podbřišku

rozdělí na dvě poloviny, vypreparují se cévy do obou polovin břicha, a tím vzniknou dva menší laloky. Přenos z břicha se nedá provést dvakrát po sobě, protože po jednom přenosu již nejsou na břiše potřebné cévy.

Může rekonstrukce sama o sobě přispět ke zhoršení onkologického stavu?

Rekonstrukce prsů se moderním způsobem (implantáty a laloky z břicha) provádějí již 30 let a během této doby se neprokázal negativní vliv rekon-strukce na onkologickou prognózu onemocnění. Naopak existují názory, že se může pozitivní psychologický efekt rekonstrukce odrazit pozitivně i na obra-nyschopnosti pacientky, a tím i celkovém výsledku léčení onemocnění.

Klinik

a plas

tické

a es

tetick

é chir

urgie,

Berk

ova 3

4

Faku

ltní n

emoc

nice U

sv. A

nny,

Brno

Lékařsk

á Fak

ulta M

U Br

no