Martes 7 noviembre 11:00-12:00 SRS – Lesiones Benignas

Moderadores: Augusto Mansilla - TBD

11:00-11:15 Punto de vista del Neurocirujano Kita Sallabanda

11:15-11:30 Punto de vista del Oncólogo radioterápico Loreto Yáñez

11:30-11:45 Malformaciones Arterio-Venosas Víctor Muñoz

11:45-12:00 Discusión

Martes 7 de Noviembre 2017

Día del Físico Médico

Sala 1 - Mañana

1

MAVMuñoz Garzón, V M*

Hospital Meixoeiro

Complejo Hospitalario Universitario de VIGO (España);

2

Definicion MAV cerebrales

Error en la maduración capilar embrionaria

•Arterias drenan en venas altos presión y flujo

venas dilatadas

2

Venas drenaje

Nido displasico

Arterias aferentes

SB Lewis, Brain Inst, Univ Florida

Incidencia: 0,1 %

Edad: antes de los 40

Presentación : Hemorragia >60%

Cefalea 15-50%

Crisis 20-25%

Deficit focal 5%

Otros..

3

Autor Casos Seguimientoaños

Tasahemorragia/año

Graf (1983) 71 4.8 4,1

Crawford(1986) 217 10.4 3,4

Brown (1988) 168 8,2 2,3

Ondra 1990 160 23,7 1,7

Mast (1997) prospectivo

139 1 2,2

Hemorragia

4

Hemorragia espontánea 2-4%/ año

Análisis multivariado se identifican 3 factores:

1.-Sangrado previo

2.-una sóla vena de drenaje

3.-MAV difusa

Historia natural

•Boukobza, M, Enjolras, O, Guichard, JP, et al. Cerebral developmental venous anomalies associated with head and neck venous malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17:987. •Numaguchi, Y. Intracranial venous angiomas. Surg Neurol 1982; 18:193. •Rothfus, W. Cerebellar venous angioma: "Benign" entity? AJNR Am J Neuroradiol1984; 5:61. •Malik, GM, Morgan, JK, Boulos, RS, et al. Venous angiomas: An underestimated cause of intracranial hemorrhage. Surg Neurol 1988; 30:350.

5

Riesgos MAV no rotas

Muerte 1%

Discapacidad 1%

Efecto de la HemorragiaMortalidad 10-30%

Discapacidad 10 a 20%

Riesgo de hemorragia posterior:

6-18 , el 1º año

2-4 % en años sucesivos

6

• El riesgo anual de hemorragia 3%,en general,

• el riesgo puede ser tan bajo como 1% o tan alto como 33%.

• El riesgo de sufrir sangrado responde a 3 supuestos:• -si el paciente ha tenido episodios previos de sangrado (Tasa riesgo 3,2;

Intervalo de confianza del 95% [IC], 2,1 a 4,3) .

• -Si la malformación se localiza profundamente en el cerebro o en el troncoencefálico (hazard ratio, 2,4; IC del 95%, 1,4 a 3,4)

• -Si se caracteriza por un drenaje venoso exclusivamente profundo (hazardratio, 2,4; IC del 95%, 1,1 a

• 3.8) .

Riesgo de sangrado

C. Stapf, H. Mast, R. R. Sciacca, J. H. Choi, A. V. Khaw, E. S. Connolly, J. Pile-Spellman, and J. P. Mohr. Predictors of hemorrhage in patients

with untreated brain arteriovenous malformation.Neurology 2006; 66:9; 1350-5. doi:10.1212/01.wnl.0000210524.68507.87: 1526-

632X

7

Riesgo de sangrado

Sobre la base de varios modelos, los pacientes

• sin ninguno de estos factores de riesgo están en muy bajo riesgo dehemorragia cerebral (<1% anual),

• los pacientes con uno de estos factores(3 a 5% anual).

• los pacientes con dos factores están en riesgo medio (8 a 15% anual).

• y los pacientes con los tres factores están en alto riesgo (> 30%anual).

8

• Si se asume el 2-4% anual de riesgo hemorrágico se puede hacer un cálculo aproximado del riesgo para el tiempo de vida restante según la fórmula:

• Riesgo durante años restantes de vida (%) = 105 – edad del paciente en años1 .

9

Riesgo de sangrado

DIAGNÓSTICO

• CT

• angioRMN

• ANGIOGRAFIA CON SUSTRACCION

10

ANGIOGRAFIA

Carótida E, I y vertebrales • Territorios arteriales comprometidos en el suministro de la MAV.

• Arterias nutricias individuales.

• Determinacion de los cambios secundarios a la angiopatia de alto flujo:

– estenosis aisladas o multiples,

– aneurismas relacionados con el flujo.

• Determinacion grosera del nido (tamaño, forma, presencia de fistulas

arteriovenosas, ectasias extensas, condiciones de flujo).

• Territorio o territorios venosos implicados en el drenaje de la MAV.

• Venas drenantes individuales.

• Angiopatia venosa de elevado flujo:

– elevado flujo en el seno dural,

– trombosis venosas,

– alargamientos y estenosis venosas; varices.

• Drenaje venoso del cerebro11

11

12

Detectabilidad de las MVC con imágenes por RM, angiografía por RM y angiografía de sustracción

digital (ASD)

Imágenes por RM

Angiografía por RM ASD

Microfístulas arteriovenosasMacrofístulas arteriovenosas

Micro MAV

Macro MAVMicrocavernomasMacrocavernomasMicrotelangiectasiasMacrotelangiectasias (raras)ADVVariz aislada

-(+)

(+)++(+)+++-(+)++++

(+)++

(+)++-++--++++

+++++++++++-(+)--++++++

-no detectable; (+) raramente detectable; ++ usualmente detectable; +++ tasa de detección muy elevada.

Neurosurgery Clinics of North America 10: 291-303, 1999.

General Angiography 6: 679-704, 1996.

Radiologic Clinics of North America

33: 1-14, 1995.

12

DRENAJE VENOSO SUPERFICIAL

13

DRENAJE VENOSO PROFUNDOhttp://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/18_irrigacion_archivos/image4551.jpg

14

DRENAJE VENOSO PROFUNDO Y SUPERFICIAL15http://fc08.deviantart.net/fs71/i/2012/286/2/e/cerebral_veins_by_karcen-d2xi569.jpg

Galeno, magna..

Prensa de Herófilo16

Clasificación Clinica

Riesgo quirurgico :

1.Tamaño 3, 3-6,>62.Localización 3.Drenaje venoso

Spetzler y Martin 198617

18

Clasificación

Lawton y cols, A Supplementary Grading Scale for Selecting Patients with Brain Arteriovenous Malformations for Surgery Neurosurgery. 2010 Apr; 66(4): 702–713.doi: 10.1227/01.NEU.0000367555.16733.E1

Zonas afectan lenguajemas lesiones permanentes en el área del fasiculo arqueado llamada de Geschwind:Brain Arteriovenous Malformations Located in Language Area: Surgical Outcomes and Risk Factors for Postoperative LanguageDeficitsJiao, Yuming et al.World Neurosurgery , Volume 105 , 478 - 491

• http://www.replicatedtypo.com/discerning-the-role-of-the-arcuate-fasciculus-in-speech-processing-pt-1/529.html

• J Winters19

Manejo MAV

• Cirugía

• Embolizacion

• Radiocirugía

• Tto Conservador

• Robert A. Solomon and E. Sander Connolly, Jr.: Allan H. Ropper, M.D., Editor;N Engl J Med 2017;376:1859-66.DOI: 10.1056/NEJMra1607407

20

21

-Expectativa de vida , acumulo riesgo

-Fórmula riesgo acumulado

Riesgo hemorragia a lo largo de la vida= 1-(1-P) ^N

La otra mas sencilla 105-edad (Konziolka 1995)

-Riesgo durante el embarazo (ns :3.5 vs 3.1)

• ARUBA discutido

• Metanalisis 13,398 pacientes y 46,314 pacientes de seguimiento, complicaciones

relacionadas con el procedimiento on déficits neurológicos permanentes

o la muerte se produjo en el 7%microcirugía o embolización

y en el 5% si radiocirugía estereotáctica.Mejor tto microcirugía si posible.

van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 306: 2011-9.

A quién tratar

21

Decisión Tratamiento

Robert M. Friedlander, M.D N Engl J Med. 2007

Jun 28;356(26):2704-12.• Cirugía

• Radiocirugía (sp-M)

• Embolización ?: útil junto a las otras 2 técnicas• cura sóla <5% puede @ presion pediculo @ hemorragia

• Previa a RDC Disminuir el tamaño ?! A 10cc

• Previa a Cirugía Disminuir el sangrado

• Se embolizan sólo pedículos aferentes (no la vena

?!).

22

Issued March 2009 http://www.irsa.org/AVM%20Guideline.pdf23

L. Dade Lunsford, M.D., ; Douglas Kondziolka, M.D.,; Ajay Niranjan, M.B.B.S., M.Ch.,; ChristerLindquist, M.D.,; JayLoeffler, M.D.,; Michael McDermott, M.D.,; Michael Sisti, M.D.,; John C. Flickinger, M.D.,; Ann Maitz, M.S.,; Michael Horowitz, M.D.,; Tonya K. Ledbetter, M.S., M.F.S., Editor; Rebecca L. Emerick, M.S., M.B.A., C.P.A., ex officio

Radiocirugía

24

25

EFECTO DE LA RDC EN LAS MAV

Efecto miofibroblastos (Szeifert, Timperley et al. 2007).

Reduce perceptiblemente el riesgo de la primera hemorragia

(Maruyama, Shin et al. 2007).

Riesgo de hemorragia >0

25

26

-No hay estudios randomizados-Reducción tasa hemorragia (Maruyama 2005) 54 percent during the

latency period (hazard ratio (HR) 0.46, 95% CI 0.26-0.80) and by 88 percent after obliteration (HR 0.12, 95% CI 0.05-0.29). The risk reduction was greater among patients who presented with hemorrhage than those who presented without.

-Obliteración 70-92%-Período de latencia 1-3 años-Cierre en MAV≤ 3 cm 80% a 3 años-Cierre en MAV> 3 cm 30 a 70% reduccion volumen 66%retratamiento 60 % cierre

(Uptopdate Brain arteriovenous malformations Authors: Robert J Singer, MD; Christopher S Ogilvy,

MDGuy Rordorf, MD Section Editor Jose Biller, MD, FACP, FAAN, FAHA Deputy Editor :Janet L Wilterdink, MD; Mayo 2009.)

-Reduccion riesgo crisis 51% (Seizure outcomes after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. AU SchaubleB; Cascino GD; Pollock BE; Gorman DA; Weigand S; Cohen- Gadol AA; McClelland RL SO Neurology 2004

Aug 24;63(4):683-7. )

RESULTADO DE LA RDC EN LAS MAV

27

The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations.

Maruyama K; Kawahara N; Shin M; Tago M; Kishimoto J; Kurita H; Kawamoto S; Morita A; Kirino T N Engl J Med 2005 Jan 13;352(2):146-53.

500 patients42 hemorragias antes RDC (0,4 a)23 En periodo de latencia (mediana 2 a)

6 despues del cierre (mediana 5,4 a)

Radiosurgery significantly decreases the risk of hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformations, even before there is angiographic evidence of obliteration. The risk of hemorrhage is further reduced, although not eliminated, after obliteration.

27

28

COMPLICACIONES DE LA RDC EN LAS MAV

-Radionecrosis con daño permanente neurologico 2-3 %

-Radionecrosis necesidad intervención 1-22%-Cambios de imagen 30 a 72 % (Vol Tto> 14 cc y 16Gy; Five year

results of LINAC radiosurgery for arteriovenous malformations: outcome for large AVMS. AU Miyawaki L;

Dowd C; Wara W; Goldsmith B; Albright N; Gutin P; Halbach V; Hieshima G; Higashida R; Lulu B; Pitts L;

Schell M; Smith V; Weaver K; Wilson C; Larson D SO Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 Jul 15;44(5):1089-

106 )

-Volume , localizacion y dose are the most important factors for

closing and complications .

12 Gy Volume :-Higher 12 Gy Volume : -Higher Permanent Clinial Complications

Rate (Flickinger, Friedman.)

-- Higher Image Changes Rate (Flickinger)

29

Monodosis

30

Fraccionar grandes y alto grado?Equivalencias de dosis..

UNIVERSAL SURVIVAL CURVE AND SINGLE FRACTION EQUIVALENT DOSE:USEFUL TOOLS IN UNDERSTANDING POTENCY OF ABLATIVE RADIOTHERAPYCLINT PARK, M.D. M.S., LECH PAPIEZ, PH.D., SHICHUAN ZHANG, M.D., PH.D.,MICHAEL STORY, PH.D., AND ROBERT D. TIMMERMAN, M.D.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp. 847–852, 2008

• DT= 6.2 Gy

• Ej :Univ. Indiana (20 Gy x 3 NSCLC) vs Japanese trial (12 Gy x 4) modelo LQ : 180 vs 106 Gy, con el modelo USC: (107 Gy vs. 80 Gy) (Park et al., 2008).

• Sin embargo no está validado para RDC craneal 31

32

• LQ model has the following useful properties for predicting isoeffect doses: (1) it is a mechanistic, biologically based model; (2) it has sufficiently few parameters to be practical; (3) most other mechanistic models of cell killing predict the same fractionation dependencies as does the LQ model; (4) it has well-documented predictive properties for fractionation/dose-rate effects in the laboratory; and (5) it is reasonably well validated, experimentally and theoretically, up to about 10 Gy/fraction and would be reasonable for use up to about 18 Gy per fraction. To date, there is no evidence of problems when the LQ model has been applied in the clinic.

Semin Radiat Oncol. 2008 Oct;18(4):234-9.

The linear-quadratic model is an appropriate methodology for determining isoeffective doses at large doses per fraction.Brenner DJ.

33

hipofraccionada

• Colombo 10Gy…1semana…10Gy

Moorthy 2015 http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=0028-3886;year=2015;volume=63;issue=6;spage=841;epage=851;aulast=Moorthy

34

MAV HIPOFRACCIONADAS (DRA CERVIDE ) CURSO IMO

35

36

NEUROSURGERY VOLUME 53 | NUMBER 5 | NOVEMBER 2003 | 1041

HYPOFRACTIONATED CONFORMAL

STEREOTACTIC

RADIOTHERAPY FOR ARTERIOVENOUS

MALFORMATIONS, Lindvall et all

37

Resumen de Indicaciones de cada técnica

MICROCIRUGÍA

-MAVs pequeñas,

superficiales y en zonas no

elocuentes

-disminución riesgo de

resangrado inmediato

RADIOCIRUGÍA

-AVs profundas y en

zonas elocuentes

- disminución riesgo de

resangrado diferido

EMBOLIZACIÓN

-no exenta de riesgos

-no consigue la

obliteración completa

-generalmente como

tratamiento coadyuvante

Thenier-Villa JL, Galárraga-Campoverde RA, Martínez Rolán RM, De La Lama Zaragoza AR, Martínez Cueto P, Muñoz Garzón V, Salgado Fernández M, Conde Alonso C,Linear Accelerator Stereotactic Radiosurgery of Central Nervous SystemArteriovenous Malformations: A 15-Year Analysis of Outcome Related Factors in a Single Tertiary Center, World Neurosurgery (2017), doi: 10.1016/j.wneu.2017.04.081.

• EXPERIENCIA H Meixoeiro CHUVI (Vigo) >250 MAV

38

dosis media 17 Gy.

Protocolo de irradiación

Sumar 1 Gy* Mantener igual Restar 1 Gy**

Sí ------- No

Área no elocuente Área elocuente Área crítica

< 4 cc 4 - 10 cc >10 cc

------ 1-2 isocentros >2

Hemorragia

Localización

Volumen

Nº isocentros

10-19 Gy

Media 16,3 Gy

Mediana, Moda 17 Gy

39

Descriptiva

• Hasta 2006 se ha tratado con el sistema de conos de Brain laben un SL75 de Elekta

• 2007 -2014 con micro multilaminas de Brain Lab y un LINAC Primus de Siemens.

40

A. Descriptivo

41

Período reclutamiento Enero 1998- Dic 2013: 211 MAV 195 con datos

Fístulas

Telangiectasias

Angiomas venosos

Se excluyeron

Resultados• OBLITERACION (TO)

• 195 pacientes

• 139 (71.2%) confirmadas por angiogradia

• 19 (9.74%) por RMN.

• GLOBAL: 81.03%

• A 1, 3, 5, 7 y 10 años 17.4%, 54.9%, 73.8%, 78.4% and 80.5%, respectivamente.

• Con ruptura TO 89.66% ; no ruptura 74.07% (p=0.006, chi-square test).

• Volumen• De MAV en los de Obliteracion completa 5.79 cc (s=7.12) y 11.66 cc (s=11.48) (p = 0.005, Student's t-test) No

cerradas

• V en MAV rotas 3.56 cc y No ruptura9.59 cc (p=0.001, Mann-Whitney U-test).

• Embolización• 1 ó mas TO 80.85%

• No embolizados TO 81.08% (p=0.972, chi-squaretest), Cox regression (p=0.244)

• Dosis.• Media con cierre complete 16.87 Gy,

• No cerradas 16.2 Gy (p=0.002) 42

Hemorragia post-tratamiento (HPT)

43

• HPT 8.72% (17 casos), media tiempo 44 m (rango: 1 a 119 m),

52.9%<3a

• Periodo riesgo global 486.25 patient-years, HPT es 3,49%.

• Si solo las no rotas previamente HPT 4.11% (11 casos en 267.83 patient-years)

Y en las MAV rotas 2.74% (6 casos en 218.42 patient-years).

• Tiempo diagnostico-Tto no significativo: 84 vs 104 semanas en Pacientes con y sin

HPT Respectivamente (p=0.11, Mann-Whitney U-test).

• Déficit neurológico en los pacientes con HPT :3 hemiparesia permanente,

1 caso hemiparesia transitoria

1 caso afasia permanente, con una morbilidad acumulada del 29% de la HPT.

6 pacientes NO presentaron déficit neurológico (35%),

3 casos HPT muerte (mortalidad del 17.6%).

4 casos de pacientes con HPT fueron tratados quirúrgicamente y en todos estos casos

la MAV fue resecada en el mismo procedimiento.

Obliteracion de la MAV , análisis de riesgos

44

Hemorragia postratamiento, A. riesgos

45

Cambios sintomáticos inducidos por la radiación, análisis de riesgo.

46

Discapacidad neurológica a tres años, análisis de factores de riesgo

47

48

Planificación del tratamiento de MAV talámica derecha rota (Spetzler-Martin grado IV). a)planificación con BrainLab, las curvas isodosisse muestran sobre la RM volumétrica. byc) Angiografia AP y lateral de la ACI derecha antes del tratamiento. d y e) Comparacion de proyecciones 3 años después del tratamiento, eliminación completa de la MAV.

49

Varela Rois P*, Wilisch Santamaría P**, Martínez Cueto P***, Salvador Gómez F****, González García J *,

Vázquez de la Torre **, Vázquez

Rodríguez J****, Nieto Regueria I**, Muñoz Garzón V**, Martín Bravo I*****.

Servicios de Neurocirugía*, Radioterapia**, Neurorradiología***, Radiofísica**** y Enfermería*****.

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Hospital Meixoeiro..

Introducción Congreso SER , 2008, Murcia

Del % total que tuvieron complicaciones:

Con cambios RMN T2 >90% de ellos

49

50

Izquierda: diagrama de Kaplan-Meier de la tasa de obliteración en pacientes previamente embolizados y no embolizados,no existe diferencia en la tasa de obliteración teniendo en cuenta estas variables. Derecha: diagrama de Kaplan-Meier que muestra Tasas de obliteración en pacientes con AMV rotos y no rotos, análisis de regresión de Cox con corrección por dosis y volumen, no se encuentran diferencias en las tasas de obliteración.

TO : embolizadas vs no TO : rotas vs no

51

52

Previsibilidad de resultado por diferentes sistemas de puntuación.

53

Resultado obliteracion Éxito del tratamiento

éxito del tratamiento (obliteración sin PTH y sintom RI Cambios y buen

estado neurológico) y es 70,77% (138 casos)

Por cada cm3 de incremento de volumen se reduce

Un 7% la probabilidad de cierre de la MAV (p=0,001)

(Muñoz y del Campo RPOR 2013)

Tamaño <3 cierre 84%, 6 o mayor

cierre <47% , P<0,001

54

¿¿Retratamiento??:

Persiste nido en RM

3º año: con nido estable

4º año: marcada tendencia cierre

mínimo nidus residual

21 pacientes re-tratados

55

5656

Retratamientos

57

ContorneoPlanIndices

58

59

ContorneoIplannext elementsfusionar la información sobre el flujo de sangre (angio 2D) con la información anatómica 3D de RMN o TAC para poder delinear/definir el nidus.Ahora lo hace el software. Frameless• Primero el software genera un “vessel tree” (los vasos) de la

resonancia. • Esto luego se fusiona con una fusión 6D (¿??) con la información de la

angio. Una vez fusionado, el software puede detectar el nidus (antes el usuario tiene que ayudar con la definición de un región de interés).

SMARTBRUSH ANGIO

ELEMENT

2D 3D

MUTUAL

LOCALIZATION

INVASIVE HEAD

FRAME

REPEATED

ANGIOGRAPHY

TRADITIONAL WORKFLOW

USING LOCALIZER

2D 3D

VESSEL TREE

FUSION

FRAMELESS MASK

NO ADDITIONAL

ANGIOGRAPHY

SMARTBRUSH ANGIO

WORKFLOW

2D TO 3D

VESSEL

TREE

FUSION

1COLOR

INTENSITY

PROJECTIO

N ROI

2AUTOMATIC

NIDUS

SEGMENTA

TION

3

SMARTBRUSH ANGIO

WORKFLOW

2D TO 3D VESSEL TREE FUSION

NIDUS GENERATION

3D nidus object ready for export

66

Planning

IMRS…campos conformadosArcos dinámicos , estáticosconos------------comparar planes

PTV: > +1.2mm?.

Criterios de OPTIMIZACION DEL PLAN

• Isodosis de referencia (80%?)

• Estudio de DVHs

•Indice de conformidad (< 2.5)

• Homogeneidad

•Indice homogeneidad (ideal =1 a <2)

•Indice Gradiente 3

• Modelos radiobiológicos

-Distribución de dosis

-Histogramas dosis-

Volumen (PTV y

estructuras críticas)

-Indice de

conformación (Vol

isodosis/vol lesión)

-Indice homogeneidad

(Vol D máx/ Vol D

terapéutica

(se pueden comparar técnicas!!)

67

International Journal of Radiation

Oncology*Biology*Physics, Volume 38,

Issue 3, 1 June 1997, Pages 485-490

John C. Flickinger, Douglas Kondziolka,

Bruce E. Pollock, Ann H. Maitz, L. Dade Lunsford

68

RESTRICCIONES

Gráficas de Flikinger• Si irradiado 1-5 cc tronco o áreas opticas o

elocuentes < 12Gy con monodosis o < 55 Gy con fraccionada sumadas equivalentes.

• No elocuente ni tronco la otra gráfica <5cc

• Sin RT previa 5 cc tronco o áreas opticas o elocuentes <12Gy o hasta 55Gy Eq2 (fraccionada) ,

• Si estructura sensible siempre valorar fraccionada

RESTRICCIONES del plan

Aoyama and associates5 to reduce

the planned dose to critical

structures (motor-sensory cortex,

visual cortex,Wernicke area, and

corticospinal tracts)

to < 15 Gy

Aoyama H, Kamada K, Shirato H, Takeuchi F, Kuriki S, Iwasaki

Y, et al: Integration of functional brain information into stereotactic irradiation treatment planning using

magnetoencephalography and magnetic resonance axonography. Int J Radiat

Oncol Biol Phys 58:1177–1183, 2004

70

RESTRICCIONES del plan

71

gracias

Sº NeurocirugÍaSºNeurorradiologíaSºResonancia MagneticaSºRadiofisicaSº Oncología RadioterápicaScc EnfermeriaScc Tecnicos