Corso di Laurea in Infermieristica

Università degli Studi di Perugia

Anno Accademico 2015/16

Maria Elisa Mantovani

Servizio di Riabilitazione Respiratoria

e Prevenzione Tisiopneumologica

La BPCO è una malattia che colpisce i bronchi ( Bronchite cronica) e il parenchima (enfisema polmonare) ed è caratterizzata da una ostruzione al flusso aereo reversibile o solo parzialmente reversibile.

Causata principalmente dal fumo di tabacco (sia attivo che passivo) e/o dall’inalazione prolungata di gas e polveri irritanti.

Ha un inizio molto subdolo e progredisce lentamente e può associarsi a significative manifestazioni sistemiche o alla contemporanea presenza di altre malattie.

Il 5-10% della popolazione sopra i 40anni presenta BPCO grave-moderata. Se consideriamo anche la BPCO lieve la percentuale sale (15-20%)

Clinicamente si manifesta con tosse ed espettorato cronici, dispnea (mancanza di respiro) e ridotta tolleranza all’esercizio fisico.

Quando però si manifesta la mancanza di respiro il danno polmonare ègià importante e la malattia in fase avanzata.

Definizione

l ruolo centrale della limitazione

al flusso aereo nella BPCO

Disabilità Progressione della malattia Morte

Air trappingRiduzione del flusso espiratorio

Iperinsufflazione

Decondizionamento Inattività

Ridotta tolleranza

all’esercizio

BPCO

Affanno

Qualità della vita

Esercizio Esacerbazioni

Inactivity earlier in COPD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Healthy Gold I&II Gold III Gold IV

I pazienti BPCOI pazienti BPCO

hanno un elevato livello dihanno un elevato livello di

inattivitinattivitàà rispetto ai soggetti sanirispetto ai soggetti sani

di pari etdi pari etàà che si osservache si osserva

in tutti gli stadi GOLD in tutti gli stadi GOLD

Fev165 %

Fev138 %

Fev125 %

Pitta et al. AJRCCM; 171: 927-977

Wal

king

Tim

e %

� PRESENTANO ALTERAZIONI STRUTTURALI

� DISUSO E IPOSSIEMIA

� LA FORZA CONTRATTILE è ridotta

� LA SOGLIA DI FATICA è ridotta

� L’ ENDURANCE è ridotta

� IL METABOLISMO OSSIDATIVO è ridotto

� LA MASSA MAGRA è ridotta

� > CATABOLISMO = ridotta tolleranza allo sforzo

Muscoli e BPCO

Non esiste ancora un trattamento farmacologico risolutivo per la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO): i farmaci disponibili agiscono prevalentemente sui sintomi e non sul danno biologico.

La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si La Riabilitazione Respiratoria pertanto si èèèèèèèè imposta imposta imposta imposta imposta imposta imposta imposta come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo come una forma di trattamento in grado di migliorare lo stato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCOstato di salute dei malati di BPCO..

Oggi la ricerca scientifica ha dimostrato che la Riabilitazione Respiratoria è in grado di incidere positivamente sugli outcomes fondamentali dell’ autonomia del paziente

DefinizioneStatement ERS/ATS

“è un intervento globale e mulitidisciplinare basato sull’evidenza, rivolto a pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, che sono sintomatici e spesso limitati nelle attività della vita quotidiana. Integrata nel trattamento individuale del paziente, la RR ha lo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre il consumo di risorse sanitarie attraverso la stabilizzazione o il miglioramento della malattia.”

American Thoracic Society/European Respiratory Society.Statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir CritCare Med 2006;173:1390-413.

Il trattamento riabilitativo

Riduce l’intensità della dispnea (A)

Numero di ospedalizzazioni e giorni di ricovero (A)

Migliora la capacità d’esercizio (A)

Migliora la qualità della vita (A)

Riduce l’ansia e la depressione (A)

Aumenta la sopravvivenza (B)

•L'evidenza di un miglioramento della capacità di resistenza all’esercizio fisico, alla dispnea, e della qualitàdella vita è più forte per la riabilitazione che per quasi altra terapia utilizzata nella BPCO.

•Il successo della riabilitazione polmonare deriva dal suo influire positivamente sugli effetti sistemici e sulle comorbidità associate alla malattia polmonare cronica.

•Dal momento che questi disturbi sono presenti in una certa misura in tutte le malattie polmonari croniche, la riabilitazione polmonare dovrebbe essere efficace in malattie diverse dalla BPCO.

La letteratura internazionale indica la terapia riabilitativa quale trattamento efficace in tutti i pazienti affetti da BPCO ad ogni stadio di gravità funzionale (evidenza A GOLD) e viene raccomandata, in associazione al trattamento farmacologico, già dallo stadio II/IV (gravità moderata GOLD) con valenza terapeutica e quindi necessaria a tutti gli effetti

A. Gestione

della BPCO

(Ideale)

B. Gestione

della BPCO

(Situazione

attuale)

Sx

Early Diagnosis(spirometry) +

prevention

O2

Rehabilitation

Long-acting bronchodilators

Short-acting bronchodilators

Education / Self-management

FEV1 Dyspnea

Inh. Steroids

Rx AECOPD

Follow-upEnd of Line Care

Sx

Early Diagnosis(spirometry) +

prevention

O2

Rehabilitation

Long-acting bronchodilators

Short-acting bronchodilators

Education / Self-management

FEV1 Dyspnea

Inh. Steroids

Rx AECOPD

Follow-upEnd of Line Care

Controindicazioni

• gravitàGravità e comorbidità

i benefici sono riportati in pazienti di gravità variabile, per cui dovrebbero essere offerti anche a pazienti con compromissione respiratoria severa

La presenza di comorbilità complesse non riduce l’efficacia dei programmi riabilitativi

l’ipercapnia a riposo non costituisce un criterio di esclusione

Il miglioramento della tolleranza all’esercizio dopo PRP non si correla con la necessità di ossigeno, l’emogasanalisi o la spirometria

Controindicazioni

• L’unica controindicazione è la compliance del

paziente

• L’abitudine al fumo

• Compromissione cognitiva

• Eccessiva compromissione psicomotoria

Indicazioni

Franco Pasqua et all. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2007; 22: 264-288

Franco Pasqua et all. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2007; 22: 264-288

Una regolare attività fisica è associata a

minori ammissioni ospedaliere, nonché a

ridotto rischio di mortalità, sia respiratoria

sia da tutte le cause..

Am J Respir Crit Care Med 2007;175:458Am J Respir Crit Care Med 2007;175:458--6363

Modalità terapeutiche

La chiave del successo èl’individualizzazione del

programma.

Test da sforzo cardiorespiratorio

6 minutes Walking testShuttle test

Valutazione del grado di dispneacon scala di Borg e MRC

PFR, MIP, MEP

Allenamento arti inferioriIl miglioramento della tolleranza allo sforzo indotta dall’allenamento si accompagna a importanti effetti fisiologici sulla capacità aerobica dei muscoli periferici dei pazienti con BPCO, nei quali produce aumento della massa magra, ripristino della normale proporzione delle fibre, aumento del letto capillare, aumento della capacità ossidativa , riduzione della lattacidemia e riduzione dello stress ossidativo indotto dall’esercizio

Molte attività della vita quotidiana vengono svolte

con gli arti superiori: i programmi di allenamento

degli arti superiori sostenuti (con ergometro a

braccia) o non sostenuti (sollevamento ripetuto di

pesi) sono stati proposti e definiti come utili nei

pazienti con BPCO

Muscoli degli arti superiori

� I programmi di addestramento allo sforzo sono efficaci in tutti i pazienti con BPCO in quanto migliorano la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita

� La durata minima efficace di un programma riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati migliorano con l’aumentare della durata del programma

� La continuazione a domicilio del programmi di addestramento allo sforzo consente il mantenimanto dei risultati ottenuti

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011:

la riabilitazione

Riabilitazione respiratoria precoce nel paziente riacutizzato e in

quello con insufficienza respiratoria

� Il 25-36% dei pazienti ricoverati sviluppa debolezz a clinicamente rilevante .

De Letter, Crit Care Med 2001, De Jonghe JAMA, 2002

� Più del 50% dei pazienti ventilati per più di 7 giorn i sviluppa anormalità elettrofisiologiche.

Leijten, JAMA 1995

� Lo sviluppo di una disfunzione neuromuscolare in UTI è stato associato a:

1. difficoltoso svezzamento

2. stazionamento prolungato in UTI

3. peggior stato funzionale e peggior qualità di vita alla dimissione.

Herridge N Engl J Med 2003, Fletcher Crit Care Med 2003

Zafiropoulos (2004)Stiller (2004)Bailey (2007)

Thomsen (2008) Morris (2008)

Schweickert (2009) Pohlman (2010)

Zanni (2010)Winkelman (2012)

Progressione gerarchicamobilizzazione passiva/ elettrostimolazione →

stazione seduta/ esercizi attivi → verticalizzazione → trasferimento letto-carrozzina → marcia sul

posto → cammino.

Depressione, frustrazione, ansia

Isolamento

Riduzione attività fisica

Ulteriore decondizionamento

Interventi psicologico-sociali

�Consapevolezza il pazioente deve essere consapevole della sua malattia (cronicità e necessità di un trattamento a lungo termine) delle cure disponibili e del loro obiettivo.

�Smettere di fumare modifica la storia naturale della malattia, e gli operatori sanitari dovrebbero sempre e comunque consigliare in primo luogo a smettere di fumare a pazienti che ancora fumano

�Sia l’uso di farmaci che i sostituti della nicotinaconsentono di aumentare la durata dell’astinenza dal fumo di tabacco

� In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato

Attività educazionale

Evitare l’ansia , non avere fretta nello svolgere le

attività della vita quotidiana e se necessario mettere

in pratica le tecniche di rilassamento

Posizioni di rilassamentostrategie respiratorie e risparmio energetico

Come usare la respirazione nel quotidiano

Nel cammino� Inspirare dal naso� Espirare a labbra socchiuse facendo 4-5 passi� Inspirare facendo 2 passi� Espirare a labbra socchiuse facendo 4-5 passi�Ripetere fino alla fine del cammino

Salire le scale o salita

� Inspirare dal naso

� Espirare a labbra socchiuse facendo 3 gradini

� Inspirare facendo 1 gradino

� Ripetere la sequenza

�Trattamento farmacologico: controllare i sintomi, le riacutizzazioni prevenire il peggioramento della malattia e migliorare la qualità della vita.

�Il trattamento farmacologico di asma e BPCO è in gran parte affidato ad aerosolterapia con inalatori

�Errori di tecnica inalatoria sono comuni con tutti gli inalatori

�Assicurarsi:

�della corretta tecnica di assunzione del farmaco

�della assidua continuità. delle cure.

�regolarità nei controlli medici anche per prevenire e trattare precocemente le riacutizzazioni bronchiali

Ottimizzazione dei farmaci,

MANCATA ADERENZAMANCATA ADERENZAMANCATA ADERENZAMANCATA ADERENZA

� Aumento sia dei costi diretti (spesa per la cura della malattia)� Aumento sia dei costi indiretti (perdita giorni lavorativi eriduzione produttività)� Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo benessere

Si calcola infatti che il 20% dei ricoveri ospedalieri per riacutizzazioni di malattie respiratorie siano causati da una scarsa o nulla “fedeltà” alla terapia medica prescritta

Troppo spesso invece i farmaci vengono assunti solo «albisogno» con ricadute negative sul controllo della malattiastessa.

Più del 50% dei pazienti con malattie respiratoriecroniche si cura in media meno di sei mesi all'anno.

Fra i bambini, gli adolescenti e gli anziani l'adesionealle terapie è ancora minore.

Mancata aderenza nel:70 % negli under 1460% tra 14-18 anni> 60% degli anziani over 65 segue la terapia per nonpiù di due mesi/anno

Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT)PaO2 stabilmente < 55 mmHg

•Miglioramento delle condizioni cliniche generali:� Diminuzione FR e dispnea� Riduzione lavoro cardiaco� Riduzione poliglobulia (a lungo termine)� Riduzione pressione arteriosa polmonare

�Miglioramento del sonno� Miglioramento test intellettivi e attività neuropsichica� Riduzione giornate di ricovero ospedaliero� Aumento della sopravvivenza� Miglioramento della qualità della vita

concentratore

Combola O2 liquido

BombolaO2 compresso

Team riabilitativo

• Coinvolgimento dei familiari o caregivers

• Modificazione comportamentali (cessazione del fumo,

alimentazione, attività fisica regolare, tecniche per

combattere la dispnea, autogestione della terapia, OTLT

durante le comuni attività della vita)

• Identificazione eventuali ostacoli e individuazione

strategie per superarli

• Gruppi di sostegno per pazienti con insufficienza

respiratoria

Nutrizione

Una perdita di peso significativa è piuttosto frequente

nei pazienti BPCO in una percentuale che va da un terzo a

due terzi ; in questi pazienti un basso indice di massa

corporea (BMI) o un peso corporeo significativamente

inferiore al peso ideale sono associati a un aumentato

tasso di mortalità