Marco Antônio Soares Reis

Hospital Universitário São José

Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte

AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO

NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE

VNI na Pneumonia Comunitária GraveVNI na Pneumonia Comunitária Grave

Confalonieri M, ARRD 1999;160:1585-1591

Multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado

56 pacientes com PAC severa com Insuf. Respiratória

Taxa de Intubação 21% vs 50%

Mortalidade hospitalar semelhante

- dispnéia severa

- uso de musculatura acessória

- frequência respiratória 35 irpm

- PaO2/FiO2 < 250

- PaCO2 > 50 mmHg + pH < 7,33

VNI na Pneumonia Comunitária GraveVNI na Pneumonia Comunitária Grave

DESFAVORÁVEL

Coorte, prospectivo e multicêntrico

Causas de fracasso da VNI na Ins Resp Hipoxêmica

354 pacientes

Pneumonia comunitária VNI falha 50% (OR 3.75, 95% CI 2.25-6.24)

PaO2/FiO2 < 146 após 1 h de VNI (OR 2.51, 95% CI 1.45-4.35))

Antonelli M. , Intensive Care Med 2001;27:1718 - 1728Antonelli M. , Intensive Care Med 2001;27:1718 - 1728

FAVORÁVEL

Prospectivo, randomizado, controlado

105 pacientes c/ Ins Resp Hipoxêmica

32,3% com pneumonia

Taxa de intubação na pneumonia (VNI 26,3% vs Controle 73,3%) p=0.017

Taxa de mortalidade na pneumonia (VNI 15,8% vs Controle 53,3%) p=0.030

Ferrer M , AJRCCM 2003;168:1438-1444Ferrer M , AJRCCM 2003;168:1438-1444

Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72

Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária

VNI deve ser realizada com cuidado na hipoxemia,

porém intubação indicada de imediato se hipoxemia

severa, PaO2/FiO2 < 150 e infiltrado bilateral

Recomendação moderada Nível 1 de Evidência

VNI na Pneumonia Comunitária GraveVNI na Pneumonia Comunitária Grave

01/02/2006

03/02/2006

31/01/2006

01/03/2006

Pneumonia na SARA/IPA

0 50 100

EXPRESS

LOV

ALVEOLI

ARDSNET

PneumoniaTotal

1349/3160 pacientes ou 42,7%

Ventilação Mecânica

SARA – fase agudaSARA – fase aguda

Colapso Alveolar

Pressão superimposta Aumento pressão abdominal Alterações no surfactante Consolidação Alta FiO2 denitrogenação

Estudo prospectivo com 50 pacientes com SARA Baixo volume corrente e limite de pressão vias aéreas

Controle com Apache II Redução significativa na mortalidade esperada 16% vs. 39.6%, p < 0.001

“Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS”

Hickling K, Int Care Med, 1990;16(6):372-7

0 10 20 30 DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO

SOB

REV

IDA

% PROTETORA

CONVENCIONAL

p<0,001

Amato MBP, NEJM 1998;338:347-54

Ventilação Protetora na SARAVentilação Protetora na SARA

53 pacientesSO

BR

EVID

A

Baixos Volumes Correntes na SARABaixos Volumes Correntes na SARA

Estudos Controlados

Estudo Brasileiro 1998

Estudo Canadense 1998

Estudo Francês 1998

Estudo Americano 1999

Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH

Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH

NEJM 2000;342:1301-1308NEJM 2000;342:1301-1308

Variável Volume Corrente Volume Corrente

Tradicional Reduzido

Modo ventilatório VCV VCVVolume corrente (ml/kg) 12 6 Pressão de platô (cmH2O) 50 30Oxigenação PaO2=55-80 mmHg PaO2=55-80 mmHgPEEP Tabela PEEP/FiO2 Tabela PEEP/FiO2

NEJM 2000;342:1301-1308NEJM 2000;342:1301-1308

TM 28 dias = 39,8% altos volumes

31% baixos volumes

p < 0,007

Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH

861 pacientes

Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72

Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária

Ventilação com baixo volume corrente = 6 ml/kg

na pneumonia difusa bilateral ou SARA

Recomendação forte Nível 1 de Evidência

Qual a PEEP Ideal na SARA ?Qual a PEEP Ideal na SARA ?

Instabilidade Alveolar na SARA

colapso

inspiração expiração

Pavone L, Crit Care Med 2007;11;1-10

RECRUTAMENTO ALVEOLAR É INSPIRATÓRIORECRUTAMENTO ALVEOLAR É INSPIRATÓRIO

Gattinoni L AJRCCM 2001;164:1701–1711

Pulmão de rato ex-vivo ventilado com Vol Cor = 7 ml/Kg

PEEP = 0 PEEP = 15

Slutsky AS and Hudson LD, NEJM 2006; 354;17

RECRUTAMENTO & DESRECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO & DESRECRUTAMENTO ALVEOLAR

Richard JC Crit Care 2003;7:1186

NEJM 2004;351:327-36

“ Higher versus Lower PEEP in Patients with ARDS ” ALVEOLI

549 pacientes com SARA Modo VCV VC = 6 ml/Kg e pressão de platô ≤ 30 cmH2O

PEEP baixa = 8.3 ± 3.2 cmH2O

PEEP alta = 13.2 ± 3.5 cmH2O (p<0.001)

Meade MO, JAMA. 2008;299(6):637-645

“Volume Corrente Baixo Associado a Manobras de Recrutamento + PEEP Alta na IPA-SARA”

LOV Estudo multicêntrico

Randomizado e controlado

983 ptes com ALI/SARA

PaO2/FiO2 < 250

Controle

VCV

VC < 6 ml/Kg

Pplatô 30 cmH2O

Sem recrutamento

PEEP = 10,1 cmH2O

Experimental

PCV

VC < 6 ml/Kg

Pplatô 40 cmH2O

Recrutamento CPAP

PEEP = 15,6 cmH2O

36,4%40,4%

Mercat A, JAMA. 2008;299(6):646-655.

“PEEP Setting in Adults with ALI and ARDS ”

Estudo multicêntrico

Randomizado e controlado

767 ptes com ALI/SARA

PaO2/FiO2 < 250

Controle

VCV

VC < 6 ml/Kg

Pplatô 30 cmH2O

Sem recrutamento

PEEP = 5 a 9 cmH2O .

Experimental

VCV

VC < 6 ml/Kg

Pplatô 30 cmH2O

Sem recrutamento

PEEP para Pplatô 28 a 30 cmH2O

31,2%

27,8%

EXPRESS

“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”

ALVEOLI LOV EXPRESS Total

Pacientes (no) 549 983 767 2299

PEEP alta (cmH2O) 14,7 3,5 15,6 3,9 15,8 2,9

Pplatô 27,0 6,0 30,2 6,3 27,5 2,4

PEEP baixa (cmH2O) 8,9 3,5 10,1 3,0 8,4 1,9

Pplatô 24,0 7,0 24,9 5,1 21,1 4,7

Barotrauma

0

2

4

6

8

10

12

ALVEOLI LOV EXPRESS

Peep baixaPeep alta

“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”

Taxa de Mortalidade Hospitalar

05

1015202530354045

ALVEOLI LOV EXPRESS

Peep baixaPeep alta

“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”

Resgate de Hipoxemia Refratária

05

101520253035

LOV EXPRESS

Peep baixaPeep alta

“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”

RECRUTAMENTO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR

Bem aerado

Pouco aerado

Não aerado

Hiperdistendido

PEEP = 12 PEEP = 17

ZEEP

`PEEP1

`PEEP2

Vieira SSR, AJRCCM 1999;159:1612-1623

TC com opacidades difusas

recrutamento adequado

TC com opacidade focal risco de hiperdistensão alveolar

PEEP = 10 PEEP = 15

ZEEP

`PEEP1

`PEEP2

Grasso S, AJRCCM 2007;176:761–767

Titulação da PEEP pelo Stress Index

hiperinsufladohipoaerado adequado

POSIÇÃO PRONA NA SARA

“Effect Of Prone Positioning On The Survival Of Patients With Acute Respiratory Failure”

Gattinoni L, NEJM 2001;345:568-73

multicêntrico, randomizado, controlado304 pacientes com SARA 152 supina 152 prona 6-7 horas por 10 diasTM = 23.0% em 10 dias TM = 49.3% alta CTITM = 60.5% em 6 meses

Análise Post Hoc

TM 10 dias menor em prona

PaO2/FiO2 < 88 SAPS II > 49

Mancebo J, AJRCCM 2006;173:1233-1239

TM CTI = 58% supina x 43% prona (p=0,12)

Análise multivariada TM maior:

. SAPS II inclusão (OR 1,07 ; p< 0,001)

. Dias entre diagnóstico e inclusão (OR 2,83 ; p< 0,001)

. Posicão supina (OR 2,53 ; p< 0,03)

“A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe ARDS”

136 pacientes SARA severa

60 supina

76 prona 20 horas/dia

Pacientes em Prona

. < FiO2 (p<0,001)

. > PaO2/FiO2 (p<0,001)

. < Pplatô (p=0,01)

. < PEEP (p=0,048)

Abdullah H, Crit Care Med 2008; 36:603–609

“ Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis”

Imbalances in Regional Lung VentilationA Validation Study on Electrical Impedance Tomography

Victorino JA, AJRCCM 2004;169:791–800

“Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure” Modelo de pulmão experimental

Vol corrente = 140 ml

Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78

“Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure”

Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78

Modelo de pulmão experimental

Vol corrente = 140 ml

Maisch S, Anesth Analg 2008;106:175–81

Melhor complacência

Compliance and Dead Space Fraction Indicate na Optimal Level of PEEP After Recruitment in Anesthetized Patients

20 pacientes em cirurgia maxilo-facialModo PCVRecrutamento e titulação da PEEPAnálise de CRF, VD/VT, PaO2 e Complacência na ins e exalação

Menor fração VD/VT

Ventilação Mecânica na PAC Grave

Conclusões

VNI ainda tem indicação controversa

Utilizar baixa pressão transpulmonar

volume corrente baixo 6 ml/Kg

pressão platô < 30 cmH2O

Manobras de recrutamento precoce Individualizar o nível de PEEP