1

Manuel Montero Pérez-BarqueroServicio de Medicina Interna.

Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba

Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la

práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

3

• Problema sanitario de la IC.• GDR más frecuente al alta en mayores de

65 años.• Primera causa de ingreso en Medicina

Interna.• 1-2% gasto sanitario.

• Fármacos como IECA, ARA II y BB:• Mejoran pronóstico de la IC

Cowie MR et al. Eur Heart J. 1999

INTRODUCCIÓN

Prevalencia

Nuestros pacientes

5

Nuestros pacientes

6

Factores etiológicos de la IC

DESCENSO GASTO CARDÍACO

AUMENTO PRESIÓN VENOSA

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

ACTIVACIÓN SISTEMAS NEUROHORMONALESFISIOLÓGICO: respuesta a hipovolemia muy efectiva para mantener presión arterial poco tiempo (ejercicio físico o shock hipovolémico)IC:Descenso GC no secundario hipovolemia, activación neurohormonal largo plazo, provoca acciones mal adaptativas.

9

Activación neurohormonal

Activación Sistémica Activación miocárdicaTejidos (corazón, vasos)

Renina renal

ECA

Renina tejido +Renina renal

Angiotensina II

Angiotensinógeno

Angiotensina I

hígado

ECA tejidoquimasas

AT1

HipertrofiaHiperplasia fibroblastosBiosíntesis de colágeno

Aldosterona

VSP

Noradrenalina VasoconstricciónDisfunción endotelialEndotelinaEstrés oxidativo

Retención de Na

Degradaciónbradiquinina

10

Swedberg K, Idanpaan Heikkila U, Remes J and CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Coperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 año

Estudio Consensus

Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE- inhibitor Therapy in patients with heart failure or left- ventricular dysfunction: A systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000;355:1575-81.

0

10

20

30

40

5 años

Mor

talid

ad (%

)

Placebon= 6.372

Inhibidor de la ECAn= 6.391

p=0.0001

Evidencias tto de la IC–IECA n= 12.763

SAVE, AIRE, TRACE,SOLVD

0

40

30

11

Mortalidad CV -Ingreso por IC

RR 0.77p=0.0004

33,0%

40,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Candesartan Placebo

21,6%

24,8%

0%

10%

20%

30%

Candesartan Placebo

CV MortalityRR 0.85p=0.072

N = 2028 INTOLERANCIA N = 2028 INTOLERANCIA A IECAA IECA

Evidencias tto de la IC–ARA II (CHARM)

CHARM Preserved Trial Mortalidad CV-Ingreso por ICRR 0.89p=0.118

22,0%24,3%

0%

10%

20%

30%

Candesartan Placebo

11,2% 11,3%

0%

5%

10%

15%

Candesartan Placebo

Mortalidad CVRR 0.99p=0.918

Espironolactona IC leve-moderada no estudios

IC Grave

FR normal

K normal

ENSAYOS CLÍNICOS EN IC

EPHESUS (Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival) 2003

EPLERENONA= bloqueador selectivo Aldosterona 4-15 días tras IAM con disfunción sistólica + IC +/- DMTto IC óptima N=3313

MORTALIDAD GLOBAL

Reducción MortalidadGlobal 15%CV 17%Súbita 21%

Menos que RALES

GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS BLOQUEANTES EN ICESTUDIOS FÁRMACO CLASE

NYHAMORTALIDAD (%)

INGRESOS IC (%)

NPT

MERIT-HF Metoprolol

I-III -34 -- 25

CIBIS-II Bisoprolol III -34 -32 19USA-Carvedilol

Carvedilol II-III -65 -27 22

COPERNICUS Carvedilol IV -35 -24 15CAPRICORN Carvedilol I-II -23 -14 43

USA (N=1094): 1996; MERIT-HF (N=3991) y CIBIS II (N=2647):1999 Se interrumpieron por disminución mortalidad global y muerte súbita

TODOS EN IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA

16Marcus D. Flather et al. Estudio Seniors.Marcus D. Flather et al. Estudio Seniors.European Heart Journal 2005European Heart Journal 2005

resultados Neb / Pla RRR RAR NNT

Mortalidad u hospitalizaciones

31,1 / 35,3 14% 4,2% 24

FUTURAS DIANAS TERAPÉUTICAS

Óxido Nítrico Citocinas Arginina-Vasopresina Adrenomedulina Aldosterona Bradicininas Angiotensina II Péptidos Natriuréticos Noradrenalina

COCONTRARREGULADORA REGULADORA

ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL

Endotelina

18

19

Programas preventivos post-alta hospitalaria

25% reducción de reingresos.13% evita muertes.

Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC

20

Programas preventivos post-alta hospitalaria

Valor pronóstico de tratamiento no farmacológico en la IC

21

Resumen de las evidencias para mortalidad

4568 1,14 (0,67 – 1,94)

10

Incremento de autocuidados

0,91 (0,65 -1,29)

15

Seguimiento telefónico

0,75 (0,59 – 0,96)Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC)

0,83 (0,70 - 0,99) NNT = 16

19Todas las intervenciones

RR (IC al 95%)ECPacientes

5.039

Meta-analisis. McAlister et al. JACC 2004

NNT = 172.574

1897

22

Resumen de las evidencias para todas las causas de hospitalización

4568 0,84 (0,75 – 0,93)

10

Incremento de autocuidados

0,98 (0,80 -1,20)

15

Seguimiento telefónico

0,81 (0,71 – 0,92)*Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC)

0,84 (0,75 - 0,93) 19Todas las intervenciones

RR (IC al 95%)ECPacientes

5.039

McAlister et al. JACC 2004

NNT = 102.574

1897

*IECA, RR 0,80 (NNT = 19)

23

Resumen de las evidencias para las hospitalizaciones por IC

4568 0, 66 (0,52 – 0,83)

10

Incremento de autocuidados

0,75 (0,57 – 0,99)

15

Seguimiento telefónico

0,74 (0,63 – 0,87)Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC)

0,73 (0,66 - 0,82) NNT = 11

19Todas las intervenciones

RR (IC al 95%)ECPacientes

5.039

McAlister et al. JACC 2004

2.574

1897

24

Reducción de :• Muertes y hospitalizaciones

Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC

• Adherencia terapéutica.• Vacunación antigripal.• Identificación de signos de alarma para consultar a un médico interesado en IC

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Programas preventivos post-alta hospitalaria

Insuficiencia adherencia terapéutica a las guías

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Programas preventivos post-alta hospitalariaInsuficiencia adherencia a las guías De las medidas no farmacológicas

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Las unidades de IC en Medicina InternaJustificación

Pobre seguimiento recomendaciones de las guías en España* (BB < 20% y IECAS 60%). Causas:

1. Manejo clínico complicado. Requiere formación.2. Necesidad de visitas periódicas para titulación tto.3. Perfil de enfermos en MI es diferente de los ensayos clínicos

(FEVI: preservada).4. Importante comorbilidad (anemia, insuficiencia renal, EPOC).

Manejo integral5. Presencia de deterioro cognitivo.6. Más difícil la educación en los ancianos.7. Dificultad de acceso y pobre autonomía de los pacientes.

*EuroHeart 2002

28

2006

29

Las unidades de IC en Medicina InternaPropósito

Programas sanitarios de asistencia a enfermos con IC:1. Precisar diagnóstico y su etiología.2. Optimizar el tratamiento farmacológico.3. Mejorar el nivel de educación de los pacientes.4. Identificar y corregir los factores predisponentes de la

descompensación.5. Mejorar la calidad de vida y morbimortalidad:

• Reingresos y mortalidad.

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Las unidades de IC en Medicina InternaObjetivos

Objetivo general: mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes (Reingresos, mortalidad y estancia media):

Objetivos específicos:1. Homogeneizar protocolos.2. Mejora coordinación con trabajadora social en el

paciente frágil.3. Mejorar el escenario postalta.4. Modelo intrahospitalario.

Objetivos del tratamiento de la IC

• Prevención– Control de las enfermedades que llevan a la

difunción ventricular e IC.– Progresión IC una vez establecida.

• Morbilidad– Evitar ingresos.– Mejora de la calidad de vida.

• Mortalidad– Prolongar la supervivencia.

Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Tratamiento de la IC

Tratamiento de la ICEstadios de la ACC-AHA

Tratamiento de la ICEstadío A

Recomendaciones clase I1. Control y tratamiento de las situaciones

patológicas precursoras:• HTA y dislipemia A).• Control glucemia en diabéticos (C).• Restaurar el ritmo sinusal o controlar la frecuencia

ventricular en arritmias supraventriculares (B).2. Abandono de tóxicos (tabaco, alcohol, drogas)

(C).3. Optimizar prevención secundaria en pacientes

con enfermedad arteriosclerótica conocida (C).

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la ICEstadío A

Recomendaciones clase I4. Evaluar periódicamente los síntomas y

sígnos de IC (C).5. Evaluación no invasiva de la FEVI en los

pacientes con historia familiar de miocardiopatía o en aquellos que reciben imedicación cardiotóxica.

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la ICEstadío B

Recomendaciones clase I

1. Todas las recomendaciones para el estadio A.

2. Betabloqueantes e IECA en todos los pacientes con historia de IAM, independientemente de FEVI o tener IC (A).

3. Betabloqueantes en pacientes sin historia de IAM con FEVI deprimida, sin síntomas de IC (C).

4. IECA en pacientes con FEVI deprimida sin síntomas de IC (A).

5. ARA II en pacientes con IAM, FEVI deprimida y sin síntomas de IC que no toleren IECA (B)

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la ICEstadío B

Recomendaciones clase I6. Tratamiento de los procesos patológicos

causantes de IC de acuerdo a las guías de práctica clínica vigentes.

• IAM, aunque no hayan desarrollado síntomas de IC (C).

• Revascularización cardiaca en los pacientes adecuados (A).

• Reparación o rconstrucción valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa (B)

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la ICEstadio C

Disfunción VI (FEVI deprimida):1. Medidas generales = estadios A y B.2. Fármacos para todos los pacientes:

• Diuréticos, si retención de líquidos.• IECA.• BB

3. Fármacos para pacientes seleccionados:• Antagonistas de la aldosterona.• ARA II (si intolerancia a IECA).• Digoxina.• Hidralazina / nitratos.

4. Ejercicio físico.

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC

Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC

Guías IC AHA /ACC 2005.

Insuficiencia Cardiaca refractaria y terminal Estadio D

Recomendaciones Clase I:• Identificación y tratamiento de la congestión (B).• Enviar a unidades de TC a posibles candidatos (B).• Enviar a programas de IC con experiencia en IC refractaria (A).• Discutir opciones de cuidados terminales con paciente y familia cuando persisten los síntomas a pesarde tto óptimo.• Pacientes con DAI deberían recibir información acerca de La opción de desactivarlo (C).

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Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la

práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

El desarrollo de las unidades de IC a nivel nacional sigue un proceso irregular :- En algunos casos son proyectos.- En otros una realidad como el hospital de Badalona es una realidad.

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El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la

práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

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El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la

práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

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El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos.

¿Mito o realidad?

Registro de Insuficiencia Cardiaca

Acciones y propuestas del Grupo IC de la Acciones y propuestas del Grupo IC de la SEMI a lo largo del último año:SEMI a lo largo del último año:

PROYECTO RICAPROYECTO RICA

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FINALIZACIÓNFINALIZACIÓN

FINALIZACIÓNFINALIZACIÓN

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¡ Muchas gracias por la atención !