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Manuale di Gestione per la Qualità Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

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OGGETTO, SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente Manuale descrive le specificità del sistema di gestione per la qualità, gli elementi peculiari dell’organizzazione ed i risultati raggiunti dal Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO e dalle Strutture ad esso afferenti.

LISTA DELLE MODIFICHE

Revisione Sezione Descrizione delle modifiche 1

Tutte L’intera struttura e l’intero contenuto è stato oggetto di revisione.

Approvazione: Prof. Prof. Prof. Prof. L.FabbriL.FabbriL.FabbriL.Fabbri ___________________ , Direttore del Dipartimento___________________ , Direttore del Dipartimento___________________ , Direttore del Dipartimento___________________ , Direttore del Dipartimento Gruppo di lavoroGruppo di lavoroGruppo di lavoroGruppo di lavoro: Alla stesura del Manuale hanno partecipato tutti gli operatori impegnati nello sviluppo del Sistema di Gestione per la Qualità del Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO - AOU Policlinico di Modena Supporto tecnico e metodologico:Supporto tecnico e metodologico:Supporto tecnico e metodologico:Supporto tecnico e metodologico: Il supporto Tecnico e metodologico é avvenuto a cura del Servizio Assicurazione Qualità - AOU Policlinico di Modena Progetto grafico: Angelo PappadàAngelo PappadàAngelo PappadàAngelo Pappadà Attività grafiche – AOU Policlinico di Modena Stampa: Centro Stampa AziendaleCentro Stampa AziendaleCentro Stampa AziendaleCentro Stampa Aziendale AOU Policlinico di Modena Revisione 1, Aprile 2014


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INDICE:

PRESENTAZIONE DEL DIPARTIMENTO 5

CAPITOLO 1 - STRUTTURE AFFERENTI AL DIPARTIMENTO E PUNTI DI FORZA 9

CAPITOLO 2 - MISSION, POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVI TA’ 16

CAPITOLO 3 - RESPONSABILITÀ 18

CAPITOLO 4 - ATTIVITA’, TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI , PERFORMANCE ED INTERFACCE OPERATIVE 23

CAPITOLO 5 - GESTIONE DEL RISCHIO, PERCORSI, PROCES SI, PROCEDURE 34

CAPITOLO 6 - SISTEMA INFORMATIVO 38

CAPITOLO 7 - VERIFICA DEI RISULTATI 42

CAPITOLO 8 - MIGLIORAMENTO E INNOVAZIONE 44

CAPITOLO 9 - COMUNICAZIONE ESTERNA ED INTERNA E PAR ERE DEGLI UTENTI 47

CAPITOLO 10 - GESTIONE DELLE RISORSE 51

ALLEGATI: Allegato 1: Responsabilità Allegato 2: Elenco dei documenti applicabili


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Dipartimento di ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Direttore del Dipartimento Prof. L. Fabbri Vice Direttore del Dipartimento Dott. G. Longo

Strutture Complesse RESPONSABILE

Oncologia Prof. L. Fabbri (ff) Medicina Oncologica Dott. G. Longo Ematologia Prof. M. Luppi Radioterapia Dott. F. Bertoni Servizio Immuno-trasfusionale Dott. G. Montagnani Malattie dell'apparato Respiratorio Prof. L. Fabbri

Strutture semplici dipartimentali

Terapie Palliative ed Hospice Dr. D.Dini DH Oncologico Dott. G. Luppi

Strutture semplici

Trapianto di Midollo Prof. F. Narni Malattie della coagulazione Dott. M. Marietta Attività Ambulatoriale Prof. P. Roversi Centro malattie rare del polmone Dott. F. Luppi

Programmi Universitari

Terapie oncologiche innovative Prof. S. Sacchi


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PRESENTAZIONE DEL DIPARTIMENTO

1. INTRODUZIONE

Il Manuale di gestione per la qualità del Dipartimento ad Attività Integrata ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO descrive il sistema di gestione per la qualità implementato nel dipartimento e nelle strutture ad esso afferenti.

La sua stesura è espressione della collaborazione di molte figure professionali del dipartimento, i capitoli in esso contenuti i sono stati valutati ed approvati dal Direttore del Dipartimento e sono mantenuti aggiornati mediante una revisione periodica.

La mission e l’organizzazione generale del dipartimento é coerente con quanto indicato nell’Atto Aziendale circa il rendere i dipartimenti modello ordinario di organizzazione e di gestione operativa (vedi Rif. Atto Aziendale, Art. 16): “Il dipartimento rappresenta la struttura fondamentale per l’organizzazione e la gestione della produzione dei servizi e delle prestazioni assistenziali ed é costituito da strutture organizzative che per omogeneità, affinità e complementarietà hanno comuni finalità. Il Dipartimento ad attività integrate oltre a garantire l’esercizio integrato delle attività assistenziali, di didattica e di ricerca, mira a :

1. sviluppare la globalità degli interventi e la continuità assistenziale

2. promuovere il mantenimento e lo sviluppo delle conoscenze e delle competenze tecniche e professionali

3. facilitare la valorizzazione e la partecipazione degli operatori al processo decisionale relativo alle scelte strategiche, organizzative e gestionali finalizzate al miglioramento dei servizi.”

2. COLLOCAZIONE DEL DIPARTIMENTO NELLA RETE PROVINC IALE

Per quanto concerne la programmazione provinciale e regionale, il Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio nella provincia di Modena si colloca in posizione strategica per la realizzazione di progetti di integrazione intra ed inter-aziendale. Ciò si realizza attraverso la creazione di centri Hub e centri Spoke:

- Integrazione Radioterapia di Modena e Carpi - Clinica di Malattie Respiratorie di Modena costituisce l’Hub di tutti gli Spoke della Provincia

(Pneumologie di Mirandola, Sassuolo e Villa Pineta di Gaiato) - Ematologia, Oncologia e Medicina Oncologica e Hospice del Policlinico di Modena

costituiscono l’Hub di tutti gli spoke Day Hospital Oncologici della Provincia - Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale costituisce unico punto di

riferimento provinciale


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La collaborazione con l’Azienda Territoriale è costante e produttiva in termini di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali, consulenze, attività integrata di dimissioni protette ed attraverso il Coordinamento Oncologico Provinciale. 3. MODIFICHE D’ASSETTO E DI COMPOSIZIONE AVVENUTE N EGLI ULTIMI ANNI

Rispetto all’assetto ed all’organizzazione del dipartimento valutato in occasione della prima verifica di accreditamento avvenuta nell’anno 2009, il Dipartimento ad Attività Integrata di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio (DAI 4) è andato incontro in questi anni a significativi cambiamenti, in parte condizionati dall’evolvere della normativa. In particolare:

1. Natura Giuridica: la variazione della governance universitaria introdotta dalla Riforma “Gelmini” del 2011, che ha portato alla creazione dei Dipartimenti Universitari e la conseguente modifica dell’ Atto Aziendale, ha imposto - a partire dal dicembre 2012 - a ridistribuire i compiti fra il nostro DAI 4 ed i Dipartimenti di: 1) Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell'Adulto (Direttore Prof. Mario Luppi) e 2) Dipartimento di Medicina Diagnostica, Clinica e di Sanità Pubblica (Direttore Prof. Stefano Sacchi) , con trasferimento di personale, spazi e risorse, e della maggior parte delle competenze didattiche e di ricerca a tali Dipartimenti. Tale variazione di natura legislativa non ha modificato lo spirito “integrato” del DAI 4 che continua d discutere al Suo interno anche di tematiche relative a didattica e ricerca, anche grazie al fatto che la direzione dei 2 Dipartimenti è stata affidata a 2 componenti del DAI 4.

2. Variazioni delle Unità Operative: in questi 4 anni vi sono state significative variazioni della organizzazione e natura delle Unità Operative 2.1. La Unità Semplice Dipartimentale Osservazione Breve OncoEmatologica (OBOE), è stata trasformata in U.O. di Medicina Oncologica a partire dal 1.10.2012. 2.2. La U.O. Semplice Day Hospital Oncologico è stata trasformata in U.O. Dipartimentale di Day Hospital Oncologico a partire dal 1.5. 2013. 2.3. Programma epidemiologia, prevenzione oncologica e trials clinici con particolare riferimento ai linfomi ed ai tumori ereditari della mammella e dell'ovaio è stato sospeso a partire dal 1.1.2014

3. Direzione del Dipartimento: il fisiologico turn-over della Direzione del DAI 4 che ha visto il passaggio dalla Direzione del Prof. Giuseppe Torelli (fino al 31.10.2010) alla Direzione del Prof. Leonardo Fabbri (1.11.2010-ad oggi. Analogamente la vice-Direzione, per definizione Ospedaliera, è passata dal Dott. Filippo Bertoni (dal 2009 al 31.10.2013) al Dott. Giuseppe Longo, in carica dal 1.11.2013. Invariata è rimasta la Responsabile Assistenziale, Dott.sa Roberta Zanin

4. Direzione delle Unità Operative: in conseguenza del pensionamento, trasferimento, variazione di ruolo del personale, o delle significative variazioni della natura delle U.O., vi sono state significative variazioni delle Direzioni delle Unità Operative 4.1. U.O. di Ematologia: in seguito al pensionamento del Direttore Prof. Giuseppe Torelli,

ha assunto la Direzione il Prof. Mario Luppi, prima come Professore Associato, nel novembre 2010, poi, dal febbraio 2013, come Professore Ordinario

4.2. U.O. di Oncologia Medica: a seguito del trasferimento del Prof. Pierfranco Conte, dal 1.1.2013 la Direzione pro-tempore della UO Complessa di Oncologia Medica è stata affidata al Direttore del Dipartimento Prof. Leonardo Fabbri

4.3. U.O. di Medicina Oncologica: a seguito della trasformazione della Unità Semplice Dipartimentale Osservazione Breve OncoEmatologica (OBOE) in U.O. Complessa di Medicina Oncologica, e del successivo concorso, la direzione della U.O. di Medicina Oncologica è stata affidata al dott. Giuseppe Longo a partire dal 1.10.2012.


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4.4. Unità Operativa Terapie Palliative ed Hospice: dopo il pensionamento del prof. lino Piccinini dal 01/11/2010 la direzione della unità operativa é stata affidata al Dr. Daniele Dini con incarico semestrale fino a tutto il 2013, annuale dal 01/01/2014.

4.5. U.O. di Radioterapia: a seguito della conclusione del successivo concorso, la Direzione della U.O. di Radioterapia è stata affidata in via definitiva al dott. Filippo Bertoni

4.6. U.O. Dipartimentale Day Hospital Oncologico: a seguito della trasformazione della Unità Semplice Day Hospital Oncologico in U.O. Dipartimentale di Day Hospital Oncologico e del successivo concorso, la direzione della U.O. Dipartimentale di Day Hospital Oncologico è stata affidata al dott. Gabriele Luppi a partire dal 1.5.2013

4.7. U.O. Semplice Malattie Rare del Polmone: a seguito della aspettativa senza assegni del Prof. Luca Richeldi, la direzione della U.O. Semplice Malattie Rare del Polmone è stata affidata al Dr. Fabrizio Luppi a partire dal 1.1.2013

4.8. Programma epidemiologia, prevenzione oncologica e trials clinici con particolare riferimento ai linfomi ed ai tumori ereditari della mammella e dell'ovaio: a seguito del collocamento in esclusiva attività di ricerca del Prof. Massimo Federico, le attività assistenziali e la Direzione del Programma in oggetto sono state sospesi dal 1.1.2014

5.0. Trasferimenti e Pensionamenti del Personale Medico: l’organico medico ha subito

delle sostanziali modifiche in particolare a livello dirigenziale, a seguito del trasferimento/promozione di dirigenti medici del Dipartimento che hanno assunto la direzione di Unità Operative in altre sedi (Moretti, Pneumologia, Massa Carrara; Frassoldati, Oncologia, Ferrara; Antonioni, Varese; Bengala, Oncologia, Grosseto; Conte e Guarneri, Oncologia, Padova; Richeldi, University of Southampton) o sono andati in pensione (Torelli, Donelli, Falchi, Piccinini,). Mentre i ruoli dirigenziali sono stati sostituiti o modificati per rotazione interna, comportando un significativo cambiamento dell’organico, con ulteriore riduzione del rapporto fra personale di ruolo e, personale a tempo determinato. Tuttavia va fatto presente che nonostante tali importanti cambiamenti non vi sono state variazioni significative della produttività assistenziale del dipartimento in questi 4 anni.

5.1 Nuovi modelli organizzativi: sono stati introdotti nuovi modelli organizzativi che riguardano la creazione e predisposizione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e, in attuazione della Delibera N. 14/0000037/DG del 17 Febbraio 2014, la realizzazione di un’area omogenea ad Intensità delle cure.


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4. PERSONALE AFFERENTE AL DIPARTIMENTO

Al’interno del dipartimento operano complessivamente 303 operatori tra medici, tecnici, infermieri ed amministrati.

DIRETTORI DIRIGENTI MEDICI DIRIGENTI SANITARI PERSONALE RUOLO SANITARIO PERSONALE RUOLO

TECNICO PERSONALE RUOLO

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Oncologia 1 3 1 1 13 10 2 16 44 3 47 Medicina Oncologica 1 2 3 17 23 0 23 Radioterapia 1 10 3 20 2 2 38 0 38

Immuno -Trasfusionale 1 8 5 6 34 2 4 60 0 60 Ematologia 1 + 1(biologo) 5 2 1 1 15 2 1 2 2 3 33 8 41

*Malattie della coagulazione (S.S. di Ematologia) 1 1 0 1

*Trapianto di midollo (S.S. di Ematologia) 1 8 8 1 9 Malattie dell'apparato respiratorio 1 3 8 1 19 5 35 2 37

*Malattie rare del polmone (S.S. di M.A.R.) 1 1 0 1

*Attività ambulatoriale (S.S. di M.A.R.) 1 1 0 1 Terapie Oncologiche innovative (Programma Dipartimentale) 1 1 1 1 2 Day Hospital Oncologico (S.S.D.) 3 10 2 27 40 2 42 Terapie Palliative e Hospice (S.S.D.) 1 1 0 1

Totali DAI 4 3 3 17 49 8 6 2 108 0 56 1 21 4 3 22 0 286 17 303


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Capitolo 1 - STRUTTURE AFFERENTI AL DIPARTIMENTO E PUNTI DI FORZA

1.1 AREA OMOGENEA AD ALTA INTENSITÀ DI CURE (EMATOL OGIA – UNITÀ DI TRAPIANTO DI MIDOLLO)

L’ Unità operativa di Ematologia è una struttura dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU) Policlinico di Modena che ha come scopo l’attività assistenziale, didattica e di ricerca relativa alle Malattie del Sangue, neoplastiche (leucemie acute e croniche, mieloma multiplo, linfomi Hodgkin e non Hodgkin, sindromi mieloproliferative croniche e mielodisplastiche) e non neoplastiche (anemie, piastrinopenie, malattie della coagulazione, insufficienze midollari).

L’attività assistenziale si svolge all’interno del Dipartimento ad Attività Integrata (DAI) di Oncologia, Ematologia e Malattie dell’ Apparato Respiratorio, presso il Padiglione Beccaria del Policlinico di Modena (altrimenti noto come Centro Oncologico Modenese – COM) dove hanno sede il Reparto per la Degenza Ordinaria, quello per la Degenza in Day Hospital, l’Unità Trapianti di Midollo, gli Ambulatori ed i Laboratori, gli studi medici. L’attività ambulatoriale, compresa quella dedicata alle Malattie della Coagulazione, si svolge anche presso la distaccata palazzina degli ambulatori ed al piano terra del corpo centrale del Policlinico. Infine è svolta anche una attività di assistenza domiciliare che è possibile grazie al contributo della Associazione Italiana per la lotta contro Leucemie, Linfomi e Mielomi (A.I.L Modena ONLUS).

ALTA INTENSITA’ DI CURA : L’area ad alta e altissima intensità di cura in Ematologia identifica una struttura con caratteristiche specifiche sia strutturali che professionali. L’attività di Trapianto di midollo si svolge nell’apposito reparto isolato (Unità Trapianti di Midollo , UTM), posto al secondo piano del COM e costituito da 6 stanze a pressione positiva con servizi e anticamera, a cui si aggiunge un ambulatorio medico. L’attività infermieristica è organizzata da un coordinatore ed è svolta da 8 unità infermieristiche su 1 turno, 1 unità al mattino ed 1 unità al pomeriggio, coadiuvata da 1 unità OSS nel turno notturno. Dal punto di vista strutturale l’alta intensità dell’ Ematologia presenta stanze singole e stanze doppie tutte munite di bagno, che permettono la rotazione dei pazienti per isolamento in base alle necessità cliniche Nell’area ad altissima intensità, TMO, le camere sono singole, hanno zona filtro e aria filtrata (filtri HEPA) pressione positiva In queste aree i professionisti si occupano prevalentemente di emopatie acute, caratterizzate da un danno grave al midollo osseo ed al sistema immunitario, e da alterazioni genetiche o acquisite della coagulazione. Tali pazienti possono manifestare durante il loro decorso clinico complicanze di tipo infettivo, immunologiche (GVHD acuta e cronica) che necessitano di diagnosi specifica e tempestiva, trattamenti, di tipo farmacologico e medico e sorveglianza continua, basati su competenze altamente specialistiche. Con la definizione “alta intensità di cura” in Ematologia si intende “alta complessità”. I pazienti ematologici in condizione di non stabilità clinica e compromissione delle funzioni vitali sono affidati, dopo valutazione specialistica, ad unità di terapia intensiva o semi-intensiva Infrequentemente, tali pazienti possono manifestare complicanze di tipo cardiovascolare, respiratorio, neurologico, renale etc. con quadri di compromissione d’organo e/o multi-organo che richiedono l’attivazione di servizi di tipo specialistico e/o rianimatorio presenti nei dipartimenti aziendali


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1.2 AREA OMOGENEA A MEDIA INTENSITÀ DI CURA - ONCO LOGIA MEDICA, MEDICINA ONCOLOGICA, HOSPICE. La mission dell’Area Omogenea a media intensità di cura é caratterizzata da: 1.Finalità assistenziali

• gestione dei pazienti arruolati negli studi di fase 1 • trattamento specifico delle neoplasie oncologiche ed ematologiche non acute, • trattamento delle problematiche internistiche dei pazienti con malattie oncologiche ed

ematologiche • trattamento sintomatico e di supporto dei pazienti con malattie onco-ematologiche: coloro che

hanno le caratteristiche ed requisiti sono assistiti in Hospice, il cui standard di prodotto è presentato separatamente.

• Garantisce l’integrazione assistenziale: con l’equipe che ha in cura il paziente per la specifica malattia onco-ematologica in aree ad intensità di cura differenti e con l’equipe che proseguirà il programma terapeutico a domicilio.

2.Finalità formative • si occupa della formazione degli studenti del corso di laurea in medicina e chirurgia durante

periodi di frequenza in reparto previsti dal piano di studio, della formazione degli specializzandi in oncologia mediante tutoraggio da parte di medici strutturati, del tutoraggio dei medici tirocinanti in preparazione all’esame di stato.

3.Finalità di ricerca • Partecipa alle attività di ricerca clinica del dipartimento contribuendo in maniera propria a

particolari temi sull’appropriatezza dell’impiego delle risorse diagnostiche e terapeutiche in oncologia ed ematologia nell’ambito di Progetti Regionali.

Terapie palliative ed Hospice La U.O. Terapie Palliative/Hospice è attiva per rispondere alle esigenze dei pazienti affetti da patologia onco-ematologica nelle fasi di malattia in cui non sono indicati specifici trattamenti di tipo chemio-radioterapico, ma terapia di supporto, delle complicanze e dei sintomi della malattia. Caratteristiche che devono essere contemporaneamente presenti (come da delibera regionale n° 456 dell’1/03/2000) sono:

1) assenza o inopportunità a trattamenti curativi specifici;

2) presenza di sintomi invalidanti che comportano valori di scala di performance inferiori o uguali a 50 secondo la scala di Karnowsky;

3) rapida evolutività della malattia con aspettativa di sopravvivenza assai limitata.

Si tratta di pazienti che normalmente sono già in carico all’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I III) ma che per la complessità del caso o su richiesta dei familiari necessitano di ricovero in una struttura adeguata.

La complessità delle problematiche da affrontare rende necessario, all’interno della Struttura, un lavoro di équipe che contempla, oltre alla figura del medico con competenze palliativistiche e degli infermieri, la collaborazione di altri professionisti quali psicologi, operatori sociali, medici di medicina generale e, non ultime, le Associazioni di Volontari.

Compito principale di questi operatori è fornire ai pazienti nelle fasi avanzate di malattia il miglior supporto assistenziale in base alle loro esigenze ed a quelle dei loro familiari.

1.3 AREA A BASSA INTENSITA’ DI CURE - DAY HOSPITA L E AMBULATORI ONCOLOGICI ED EMATOLOGICI L’area omogenea a bassa intensità di cure è costituita dalla SSD DH Oncologico, istituita con delibera dell’AOU di Modena dal 1/5/2013 ed ha continuato l’attività precedentemente svolta nell’ambito del DH della SC di Oncologia e dal DH della Struttura Complessa di Ematologia. Dal 1/1/2014 rientra


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negli ambiti della SSD DH Oncologico anche l’attività precedentemente svolta dal Programma di “Epidemiologia, Prevenzione Oncologica e Trials Clinici” con particolare riferimento ai linfomi e ai tumori ereditari della mammella e dell’ovaio.

Il Programma Assistenziale diretto dal Prof. Sacchi dal titolo “Terapie Innovative Onco Ematologiche” insiste nella vasta area della bassa intensità di cura utilizzando tutte le risorse di cui ha bisogno per lo svolgimento delle sue attività.

L’area Omogenea a bassa intensità di cura si occupa globalmente dei pazienti con patologie neoplastiche oncologiche ed ematologiche: prevenzione, diagnosi, terapie antitumorali, cure palliative e ricerca clinica e delle malattie ematologiche non neoplastiche.

La casistica clinica è rappresentata soprattutto da neoplasie dell’apparato gastroenterico, della mammella, dell’apparato respiratorio, dell’apparato genitourinario, da linfomi, mielomi e leucemie. Un’attenzione crescente viene rivolta anche alle patologie neoplastiche meno frequenti, quali melanomi, sarcomi, neoplasie cerebrali e del distretto cervico-facciale, tumori neuroendocrini.

Per fornire un’assistenza più qualificata, l’attività assistenziale è prevalentemente organizzata nell’ambito dei PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali) o percorsi interdisciplinari cui afferiscono équipe di medici che hanno sviluppato competenze specifiche. L’attività assistenziale si svolge prevalentemente su percorsi ambulatoriali o di day hospital.

1.4 MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO La U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio è finalizzata alla diagnosi, trattamento e monitoraggio di patologie respiratorie ed in particolar modo si occupa di: • diagnosi e trattamento delle patologie respiratorie ostruttive (asma, BPCO) • diagnosi e trattamento delle patologie polmonari interstiziali • diagnosi e trattamento delle patologie neoplastiche polmonari • trattamento della insufficienza respiratoria acuta con trattamento farmacologico e con

ventilazione meccanica non-invasiva ed invasiva all’interno della UTSIR. Nello specifico l’UTSIR assolve precipuamente a 4 funzioni istituzionali che possono riassumersi in:

1. assistenza intensiva d’organo utilizzando la ventilazione meccanica non-invasiva con maschera facciale o casco in pazienti con insufficienza respiratoria acuta.

2. assistenza intensiva d’organo utilizzando la ventilazione meccanica invasiva 3. monitoraggio intensivo non-invasivo ed invasivo di pazienti con funzioni vitali a rischio per

un improvviso e rapido aggravamento, 4. “svezzamento” dalla ventilazione meccanica invasiva e ripristino della ventilazione

spontanea • diagnosi e trattamento dell’allergia respiratoria e dell’ allergia al veleno di imenotteri • prevenzione, diagnosi e trattamento della tubercolosi e della infezione tubercolare latente • attività di broncoscopia diagnostica e terapeutica, con broncoscopio flessibile o rigido, lavaggio

bronco alveolare per studio delle infezioni respiratorie e delle malattie dell’interstizio polmonare (fibrosi polmonare idiopatica, malattie del connettivo, pneumopatie professionali), biopsie bronchiali e transbronchiali e perbronchiali, disostruzione bronchiale laser-assistita e posizionamento protesi, rimozione di corpi estranei endobronchiali, attività che si svolgono in regime di elezione.

• esame poligrafico notturno per pazienti ricoverati per lo studio della sindrome delle apnee notturne.

Presso la struttura viene svolta una intensa attività di ricerca scientifica clinica. Gli argomenti di maggior interesse per i gruppi di ricerca riguardano: 1) diagnosi, patogenesi e trattamento di asma bronchiale e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), 2) diagnosi e trattamento delle malattie rare del polmone, ed in particolare, delle malattie infiltrative diffuse del polmone ad origine primitiva polmonare o secondaria a malattie sistemiche, 3) terapia dell’insufficienza respiratoria con ventilazione meccanica non invasiva (aspetti fisiopatologici e clinici), 4) riabilitazione cardio-respiratoria, 5) coinvolgimento dell’Apparato Respiratorio nelle Malattie croniche complesse dell’anziano, 6) oncologia polmonare.


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1.5 SERVIZIO DI IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA IMMUN OTRASFUSIONALE

Il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale ( SIMT ) è una struttura complessa che ottempera per la provincia di Modena ai compiti specifici previsti dalla legge sangue 219/ 05, sia nei termini di raccolta delle donazioni e di distribuzione dei prodotti trasfusionali a tutte le strutture di ricovero della provincia, sia nei termini più specifici delle prestazioni di medicina trasfusionale che di laboratorio di immunoematologia a supporto delle indagini prenatali finalizzate alla prevenzione di problemi immunoematologici , alla prevenzione della malattia emolitica del neonato ed alla tracciabilità dei soggetti da sottoporre alla immunoprofilassi. Per quanto riguarda la RACCOLTA e LA DISTRIBUZIONE DEI PRODOTTI TRASFUSIONALI si qualifica tra i cinque Servizi Trasfusionali italiani ad attività più elevata, con una gestione di più di 36.000 unità di sangue e 17.500 unità di plasma da aferesi, a cui si sono aggiunte negli ultimi anni numerose unità trasfusionali ottenute con tecnologie avanzate per un numero complessivo di circa 97.000 emocomponenti prodotti, con una percentuale di utilizzo superiore al 95%.

Grazie alle potenzialità rappresentate da un bacino di oltre 27.000 donatori, è in grado di soddisfare anche la programmazione regionale concorrendo al raggiungimento dell’autosufficienza regionale e nazionale in emocomponenti ed emoderivati. L’avvio di plasma alla produzione di emoderivati è di circa 16.000 litri / anno , costituendo da sola il 21% circa dell’intera produzione regionale. L’ attività di raccolta e quella di distribuzione sono costantemente monitorate: nell’ambito della prima, in ottemperanza alle disposizioni di legge, il SIMT si avvale della collaborazione sanitaria ed organizzativa di sei medici Responsabili di Unità di Raccolta, che rispondono della adesione alla normativa e degli obiettivi quali-quantitativi assegnati. Presso il servizio è operativo un AMBULATORIO DONATORI , la cui attività è specificatamente rivolta ai Donatori di Sangue della nostra provincia. Tale attività è finalizzata , da un lato , alla effettuazione di donazioni automatizzate multicomponenti ( Plasma –Piastrinoaferesi , Eritro-Piastrinoaferesi , Eritroplasmaferesi ) e , dall’altro lato , al supporto all’Associazione Donatori (AVIS) mediante consulenza clinico-laboratoristica specialistica nella tutela della salute del donatore e del ricevente.

E’ SIMT di riferimento di Modena e Provincia , con un bacino di utenza di circa 700.000 abitanti. Nell’ottica di favorire i pazienti più disagiati ( anziani e disabili ) il Servizio Trasfusionale ha promosso e approntato in collaborazione con l’USL ed il Comune di Modena una procedura organizzativa che permette di attuare la terapia trasfusionale anche nelle strutture residenziali comunali ; inoltre è stata definita con gli ematologi ospedalieri e con l’AIL, una procedura per le trasfusioni domiciliari dei pazienti onco-ematologici di Modena , allo scopo di garantire anche extramoenia lo stesso livello di sicurezza e di tracciabilità vigente nelle strutture ospedaliere. E’ stato avviato inoltre il protocollo di trasfusioni domiciliari nei comuni dell’area nord della Provincia (progetto pilota di trasfusioni a domicilio).

Prestazioni terapeutiche dirette : il SIMT gestisce un AMBULATORIO con più di 1500 accessi / anno, in grado di rispondere tempestivamente alla richieste di trasfusioni di emocomponenti, di infusione di emoderivati e di salasso-terapia per pazienti con diagnosi di policitemia ed emocromatosi. Oltre ai pazienti talassemici trattati in maniera continuativa, afferiscono all’ ambulatorio del SIMT pazienti onco-ematologici inviati dal COM.

All’attività trasfusionale si è affiancata nel tempo una cospicua ATTIVITA’ AFERETICA. Oggi sono disponibili 6 separatori cellulari di ultima generazione: tale dotazione di sofisticata tecnologia unitamente ad uno staff medico ed infermieristico di elevata professionalità consente di gestire varie procedure aferetiche come supporto terapeutico a diverse condizioni patologiche (oncologiche, ematologiche, neurologiche, nefrologiche, reumatologiche e correlate ad attività trapiantologica). Tutte le procedure terapeutiche adottate sono in accordo con le più recenti linee guida nazionali e i più aggiornati schemi di protocolli di trattamento, in periodica revisione con i colleghi internisti, oltre che in continuo update tecnologico delle apparecchiature e del personale. La reperibilità infermieristica nelle giornate festive permette di rispondere alle necessità aferetiche dei pazienti anche in casi di emergenza-urgenza, sia per il Policlinico che per gli Ospedali e le Case di Cura della provincia di Modena.


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L’ambulatorio garantisce la terapia aferetica per i pazienti ricoverati nei reparti di degenza dell’ ospedale policlinico e degli ospedali della provincia e per i pazienti in regime ambulatoriale (plasma trattamento selettivo e non selettivo, eritro-exchange, leucaferesi e piastrinoaferesi) e collabora con l’Ematologia, l’Oncologia e la Pediatria Onco-ematologica del Policlinico per la RACCOLTA di CELLULE STAMINALI PERIFERICHE per autotrapianto e per allotrapianto. Viene effettuata l’attività di consulenza per i donatori da registro IBMDR. L’attività di raccolta è supportata dalla CRIOBIOLOGIA che esegue la processazione del sangue midollare; il congelamento cellule staminali da sangue periferico (PBSC) e midollare e loro crioconservazione in azoto liquido per auto-allotrapianto in pazienti ematologici.

Sempre in ambito trapiantologico, all’attività di laboratorio di TIPIZZAZIONE dei DONATORI iscritti all’ IBMDR si è aggiunta dall’inizio del 2003 anche quella di manipolazione e conservazione delle cellule staminali da CORDONE OMBELICALE, coordinata a livello regionale dalla E.R.C.B.B. Tale attività è stata espletata fino all’inizio di novembre 2010, successivamente è stata centralizzata presso il Policlinico Sant’Orsola di Bologna. Continua presso il nostro Servizio l’attività di controllo a 6 mesi dalla donazione sulle mamme.

E’ in essere anche l’attività di PREDEPOSITO (raccolta, conservazione e distribuzione di sangue AUTOLOGO per Chirurgia elettiva) in sede con una gestione complessiva di circa 1500 predepositi / anno.

Il SIMT svolge l’attività ambulatoriale per la prevenzione della malattia emolitica del neonato (MEN) ; l’ambulatorio gestisce più di 600 accessi all’anno. 1.6 RADIOTERAPIA L’U.O. Complessa di Radioterapia Oncologica ha le seguenti finalità istituzionali: 1. Attività assistenziale: trattamento radioterapico delle malattie neoplastiche come modalità esclusiva o in associazione ad altre modalità di terapia, nell’intento di conseguire la guarigione, il prolungamento della sopravvivenza, il miglioramento della qualità della vita, con l’impegno costante a mettere in atto ogni accorgimento possibile per ridurre l’incidenza delle complicanze immediate e tardive. 2.Trattamento radioterapico di patologie non neoplastiche che comportino sintomi invalidanti, quali il dolore e l’impotenza funzionale (artrosi, borsiti, tendiniti, calcificazioni eterotopiche). La strategia di cura della patologia neoplastica richiede sempre più spesso approcci integrati per i quali sono stati attivati specifici collegiali e percorsi diagnostico terapeutici Unitari (PUNTOs) in vari ambiti oncologici: oncologia senologica, toracica, gastroenterica, ginecologica, urologica, del distretto testa-collo,dei tumori dei tessuti molli e dell’osso, anche interaziendali (neuro-oncologia). L’inquadramento diagnostico e terapeutico delle neoplasie trattate è sistematicamente discusso e concordato con modalità multidisciplinare con Chirurgo, Oncologo medico e altri Specialisti coinvolti in funzione della patologia d’organo. L’attività è svolta prevalentemente in regime ambulatoriale, tuttavia in definite situazioni cliniche o per trattamenti complessi, la terapia è gestita con collaborazioni intra-inter dipartimentali e interaziendali e condotta in regime di DH o di degenza ordinaria nelle strutture del dipartimento. Per quanto riguarda gli aspetti più specificamente radioterapici tutti i casi clinici che si discostano da programmi diagnostico terapeutici standard sono valutati settimanalmente in maniera collegiale dall’equipe dei Radioterapisti; quotidianamente, per tutti i pazienti le scelte terapeutiche e le modalità di pianificazione sono condivise prendendo in considerazione in particolare l’indicazione definitiva al trattamento, il volume corporeo da irradiare, la dose totale di radioterapia ed il frazionamento. Per ogni caso trattato le immagini di centratura e le immagini portali sono rivisti in accordo a procedure di controllo di qualità. L’organizzazione del lavoro prevede la collaborazione con il Servizio di Fisica Sanitaria, per la preparazione dei piani di trattamento computerizzati, per i calcoli dosimetrici previsionali e per i controlli di qualità delle apparecchiature e macchine di terapia. I medici specializzandi in Radioterapia effettuano prestazioni sotto la supervisione dei medici strutturati su proposta e sotto la responsabilità del direttore della Scuola di Specialità.


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In casi selezionati i pazienti che accedono alla radioterapia possono usufruire di trattamenti sperimentali nell’ambito di studi clinici nazionali o internazionali approvati dal Comitato Etico della Provincia di Modena, condotti secondo le regole della “buona pratica clinica”. Nota bene : i dettagli sull’organizzazione e sulle caratteristiche di ciascuna Unità Operativa sono riportati sul relativo documento di Standard di Prodotto.

2. PUNTI DI FORZA DEL DIPARTIMENTO Sono punti di forza del dipartimento: � integrazione assistenziale tra le varie unità opera tive complesse e semplici, in particolare nelle

aree Oncologica, Ematologica, Day Hospital ed Hospice che, non solo condividono in gran parte spazi comuni, ma anche processi assistenziali fortemente integrati

� Integrazione assistenziale didattica e di ricerca fra personale ospedaliero ed universitario

con assegnazione delle funzioni assistenziali, didattiche e di ricerca sia a personale medico universitario che ospedaliero, nel rispetto dei debiti orari contrattuali; questa forte integrazione ha portato e porta ad una formidabile offerta didattica, che costituisce attrazione sia per studenti che specializzandi (quasi costanti posti aggiuntivi regionali e privati per le Scuole Capofila di Oncologia Medica, Ematologia, e Malattie Respiratorie, che sono incardinate nel Dipartimento)

� coinvolgimento del personale infermieristico (dalla direzione infermieristica fino ai singoli

infermieri) in tutte le funzioni assistenziale didattica e di ricerca ed in importanti progetti a valenza dipartimentale e aziendale e gestione dei CVC e PICC TEAM, research nurse

� capacità di mantenere i livelli qualitativi e quant itativi e capacità nel raggiungere i risultati

prefissati in presenza sia di difficoltà finanziarie che organizzative interne (radicale modifica della governance universitaria con divisione del personale universitario in 2 diversi dipartimenti), e nonostante l’incremento della patologia onco-ematologica dovuto sia al progressivo incremento dell’età media dei pazienti, che all’aumento del numero della popolazione modenese residente ed all’attrazione intraregionale e soprattutto extraregionale.

� promozione di personale del Dipartimento che cresciuta al Suo interno si è poi dimostrato

competitivo all’esterno venendo promosso a ruoli dirigenziali in altre strutture (Moretti, Pneumologia, Massa Carrara; Frassoldati, Oncologia, Ferrara; Antonioni, Varese; Bengala, Oncologia, Grosseto; Conte e Guarneri, Oncologia, Padova; Richeldi, University of Southampton).

� Forte competitività della componente accademica del Dipartimento: notevole produttività

scientifica (progetti e pubblicazioni), e idoneità/abilitazioni universitarie che ha portato il Dipartimento a classificarsi 14° su 308 nella valut azione nazionale dell’ ANVUR 2013

� Idoneità/Abilitazioni Scientifiche Nazionali di

1) 6 Ricercatori Universitari del Dipartimento (Beghe, D’Amico, Dominici, Guarneri, Luminari, e Pozzi) a Professore Associato rispettivamente in MAR (Beghe), Statistica medica (D’Amico), Oncologia (Dominici, Guarneri, Luminari), e Medicina Interna (Pozzi)

2) 3 Professori Associati a Professore Ordinario rispettivamente in Ematologia (Luppi, Idoneato e chiamato), MAR (Clini, Idoneato non chiamato), Richeldi (Abilitato non chiamato)

3) 1 Professore Ordinario di MAR (Fabbri) abilitato a Professore Ordinario di disciplina diversa (Medicina Interna, non chiamato)


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ALLEGATI: − Atto aziendale 2008 − Delibera n. 73 del 28 Aprile 2008 Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti ad attività

integrata che disciplina le funzioni, l’organizzazione e le modalità di gestione dei dipartimenti integrati.

− Standard di prodotto delle singole unità operative afferenti al dipartimento − Accordo attuativo locale in attuazione del protocollo di intesa tra Regione e Università dell’Emilia

Romagna del 18/03/98 per le attività assistenziali. Policlinico di Modena, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia.

− Specifica documentazione di supporto


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Capitolo 2 - MISSION, POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVITA’

2.1 MISSION DEL DIPARTIMENTO La missione del dipartimento integrato prevede l’assistenza, la didattica e la ricerca. L’attività assistenziale è rivolta alla cura dei pazienti affetti da: neoplasie oncologiche ed ematologiche, malattie ematologiche e pneumologiche non neoplastiche; trattamento radiante delle neoplasie inoltre viene praticata l’integrazione terapeutica tra radioterapia, chemioterapia e chirurgia utilizzando tecnologie avanzate con tecniche conformate ed altamente selettive. Inoltre è presente all’interno del dipartimento un Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale che si occupa sia della parte produttiva che distributiva degli emocomponenti. Vi è una forte integrazione e cooperazione con l’unità trapianti di midollo osseo sia per la parte riguardante la raccolta e la criopreservazione delle cellule staminali e sia per quanto riguarda le patologie ematologiche che necessitano di trattamenti aferetici.

L’attività di didattica è svolta per gli studenti del corso di laurea in medicina e chirurgia per vari corsi di laurea brevi, per numerose scuole di specializzazioni, master, corsi di formazione e perfezionamento. Inoltre nel dipartimento insistono le scuole di specializzazione in Ematologia, Oncologia, Malattie dell’apparato respiratorio e Radioterapia.

L’attività di ricerca riguarda i vari settori ultraspecialistici che compongono il dipartimento, dalla ricerca applicata alla clinica, alla ricerca clinica mediante trials clinici, alla trasferibilità dei risultati della ricerca nella pratica clinica.

2.2 OBIETTIVI GENERALI E SPECIFICI Il Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato respiratorio è orientato a dare piena realizzazione alla sua mission attraverso la promozione ed il sostegno di iniziative orientate al raggiungimento dei seguenti obiettivi:

1. Mantenimento del valore della produzione per i pazienti modenesi e parziale riconversione delle attività in funzione del: 1.1. Recupero della mobilità passiva extra provinciale ed extra regionale in specifici settori di attività 1.2. Dismissione di attività non caratteristiche erogate per pazienti residenti a Modena nell’ottica di rete provinciale organizzata secondo il modello Hub e spoke. 1.3. Promozione delle attività a valenza extra provinciale e quindi obiettivi di incremento dell’attrazione (per pazienti regionali ed extraregionali) misurata in termini di numero di casi e relativa valorizzazione, COMPATIBILMENTE CON LE INDICAZIONI REGIONALI e con le limitazioni imposte dalle conseguenze del terremoto 2012 e dalle conseguenti ristrutturazioni edilizie

2. Riduzione dei ricoveri potenzialmente inappropriati (in particolare dei ricoveri ripetuti e di quelli internistici da PS di 1-2 giorni), selezionati sulla base di specifiche criticità individuate con la conversione in attività di Day-Hospital, Day-service e ambulatoriale. L’impegno richiesto consiste nell’individuare il regime di erogazione più rispondente alla reale ed effettiva necessità assistenziale del paziente.

3. Aumento dell’efficienza complessiva attraverso un appropriato utilizzo delle risorse. A tal riguardo sono state individuate aree di miglioramento dell’efficienza, innovative rispetto agli anni scorsi riguardo temi specifici quali: 3.1. l’incremento della prescrizione dei farmaci per principio attivo in dimissione; 3.2. prescrizione di farmaci con brevetto di scaduto 3.3. per alcune UU.OO. interessate dal fenomeno dei letti sovrannumerari sono stati condivisi obiettivi di controllo della durata media della degenza e del miglioramento dei percorsi per le dimissioni protette; 3.4. mantenimento dei costi del personale in stretta continuità con quelli degli anni precedenti, prevedendo di assorbire all’interno del turn-over il programma aziendale per le stabilizzazioni;


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3.5. individuazione e sviluppo, all’interno del Dipartimento, di aree di attività distintive, proprie di un Policlinico Universitario, gestite per settori omogenei (area omogenea per intensità di cura oncoematologica) secondo specifici percorsi diagnostico terapeutici in coerenza ad azioni mirate al governo clinico delle attività; 3.6. valorizzazione del governo clinico per la gestione delle attività sanitarie attraverso l’individuazione di specifici obiettivi correlati alle tipologie di attività di ciascuna U.O., condivisi a livello dipartimentale e finalizzati al controllo della performance clinica realizzata; 3.7. misurazione dell’impegno nell’attività di didattica e ricerca attraverso la scelta di indicatori più appropriati e relativa rilevazione per darne adeguata evidenza 3.8. promozione del sistema qualità attraverso il completamento delle azioni specifiche per Dipartimento previste per rispondere ai requisiti cogenti per l’accreditamento; 3.9. Adozione di specifiche linee di intervento nell’ambito delle attività di Risk Management con riferimento alle indicazioni regionali. Gli obiettivi sono volti a favorire la diffusione di una cultura orientata alla consapevolezza della possibilità d’errore e alla prevenzione del rischio clinico. Sono state inoltre individuate azioni volte a favorire la costruzione di un sistema di monitoraggio integrato degli eventi in adesione a: programmi aziendali di formazione in materia di gestione del rischio e incident reporting, a progetti per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere e altri specifici per U.O 3.10. La scheda di budget rileva inoltre la numerosità dei contenziosi e reclami degli ultimi anni ed è finalizzata alla sensibilizzazione al tema della franchigia annuale aggregata per la copertura della responsabilità civile.

Obiettivo prioritario e trasversale per tutte le Strutture con attività di degenza di medicina e di specialità mediche è la gestione delle strutture di ricovero secondo modalità più integrate, in parte superato con l’avvio della sperimentazione del progetto assistenziale per area omogenea oncoematologica.

Tali indirizzi generali trovano riscontro negli obiettivi specifici sui quali il dipartimento, con le sue articolazioni organizzative, é operativamente impegnato. Gli obiettivi specifici che sono riportati sulla scheda di budget dipartimentale, sono richiamati nelle schede di budget delle singole unità operative per i contributi specifici, ed afferiscono a differenti aree tematiche:

- Produzione - Governo clinico ed accreditamento - Rischio clinico - Consumo di risorse - Organizzazione e sviluppo

In relazione al grado di complessità, gli obiettivi possono essere oggetto di specifica pianificazione (Vedi capitolo “MIGLIORAMENTO ED INNOVAZIONE”).


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Capitolo 3 - RESPONSABILITÀ

3.1 ORGANIGRAMMA FUNZIONALE DEL DIPARTIMENTO L’assetto del Dipartimento è rappresentato nell’organigramma riportato di seguito:

A discendere dall’organigramma funzionale del dipartimento, ogni unità operativa ha descritto in un proprio organigramma funzionale l’articolazione organizzativa interna e le responsabilità delegate, che sono definite in specifiche job description, disponibili presso ciascuna struttura.

L’Allegato n. 1 al presente manuale ne rappresenta una sintesi complessiva.

3.2 DECLINAZIONE DELLE RESPONSABILITA’

Riguardo alla definizione delle responsabilità si riportano alcune tra le principali funzioni in capo:

Direttore di Dipartimento (Rif. Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati-2008). Il Direttore del Dipartimento esercita le seguenti funzioni: a. dirige il Dipartimento ai fini gestionali, ne garantisce il funzionamento e lo rappresenta nei

rapporti con l’Azienda e con l’Università; b. presiede il Comitato direttivo ed il Consiglio di dipartimento, salvo quanto indicato dall’Atto

aziendale, curandone la verbalizzazione delle sedute e l’attuazione delle decisioni assunte;


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c. è responsabile del raggiungimento degli obiettivi di gestione del Dipartimento negoziati con la Direzione Generale dell’Azienda. A tal fine emana direttive a tutto il personale operante all’interno del Dipartimento;

d. promuove le attività del Dipartimento, vigila sull’osservanza di leggi e regolamenti, dell’Atto aziendale e dello Statuto dell’Università, tiene i rapporti con gli Organi dell’Azienda e dell’Università;

e. negozia il budget globale di Dipartimento con la Direzione Generale dell’Azienda, definisce i budget ed i piani di attività delle Strutture complesse, delle Strutture semplici e dei Programmi di concerto con i rispettivi responsabili, sulla base delle linee -guida preventivamente indicate dalla Direzione Generale, in conformità a quanto previsto dal protocollo d’intesa fra Regione ed Università;

f. promuove e facilita in tutte le forme ritenute utili le attività didattiche e di ricerca; g. è responsabile operativo dell’applicazione del programma aziendale di gestione del rischio in

ambito dipartimentale; h. assicura e promuove l’implementazione del Sistema Qualità; i. promuove la definizione di linee guida al fine di uniformare i comportamenti assistenziali a criteri

di appropriatezza sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili, nonché di assicurare il corretto accesso ai servizi, con particolare riferimento alla gestione delle liste di attesa;

j. assicura la continuità assistenziale ricercando, ove necessario, il collegamento con le realtà territoriali e promuovendo anche l’erogazione di prestazioni socio sanitarie in particolare quelle ad elevata integrazione sanitaria;

k. sovrintende e gestisce il sistema premiante; l. dà attuazione ai criteri definiti dalla Direzione Generale dell’Azienda per la valutazione e

l’incentivazione economica da riconoscere al personale ospedaliero e universitario integrato; m. pianifica e promuove le attività di formazione e aggiornamento per il personale; n. può proporre alla Direzione Generale dell’Azienda, tenuto conto anche delle eventuali proposte

del responsabile della Struttura complessa, l’istituzione, la modifica e la soppressione di Strutture semplici. Trasmette, esprimendo parere in merito, alla Direzione Generale dell’Azienda le proposte dei Responsabili di Struttura complessa in ordine alla nomina dei Responsabili di Struttura semplice e dei moduli professionali;

o. è responsabile della gestione amministrativo-contabile per l’impiego delle risorse assegnate dall’Università al Dipartimento o acquisite direttamente dai docenti o ricercatori per le attività didattiche e di ricerca;

p. ha la responsabilità complessiva dei cespiti assegnati dall’Azienda al Dipartimento, con facoltà di delega formale a una o più persone, col limite della indivisibilità dei singoli centri di costo;

q. assicura ai professori e ai ricercatori i mezzi e le attrezzature necessarie per la preparazione dei dottorandi di ricerca e per consentire la preparazione delle tesi di laurea e di laurea specialistica/magistrale, di dottorato di ricerca, di specializzazione e di master universitario;

r. predispone annualmente una relazione sui risultati dell’attività assistenziale, di didattica e di ricerca svolta nel Dipartimento;

s. assolve ogni altro compito demandato da leggi, dall’Atto aziendale, dallo Statuto dell’Università e da regolamenti aziendali ed universitari.

Vice Direttore di Dipartimento: (Rif. Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati-2008). Il Vice Direttore collabora con il Direttore nello svolgimento delle sue funzioni; esercita con responsabilità propria le funzioni a lui espressamente delegate dal Direttore; lo sostituisce in caso di assenza o impedimento. RAQ di dipartimento SVILUPPO DEL SISTEMA QUALITÀ DEL DIPARTIMENTO: coordina lo sviluppo del sistema qualità all’interno del dipartimento in accordo con le direttive aziendali Coordina la rete dei RAQ di Unità Operativa in merito agli argomenti a carattere dipartimentale


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SISTEMI DI MISURA DELLE PERFORMANCE CLINICHE E ORGANIZZATIVE: Supporta il dipartimento nello sviluppo di metodologie per il monitoraggio della performance e della qualità tecnica. Supporta il dipartimento nella verifica periodica dei risultati PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI (PDT): Supporta e Collabora nel definire/ridefinire, gestire e controllare sistematicamente i processi/percorsi aziendali a valore dipartimentale (PDT) GESTIONE DEL RISCHIO: E’ il referente del dipartimento per la gestione del rischio INTEGRAZIONE DEL SQ: Supporta l’integrazione del sistema di gestione qualità aziendale con quello universitario e con eventuali altri sistemi di gestione specificatamente richiesti (accreditamenti professionali, di laboratorio ISO 170285, ecc..) laddove necessario. Medico referente di DS BUDGET: Gestione del budget e delle correlate attività di valutazione con particolare riferimento a: produttività, spesa, obiettivi specifici del dipartimento. PROCEDURE ORGANIZZATIVE: Definizione delle procedure organizzative del dipartimento, con particolare riferimento ai modelli organizzativi ed assistenziali (es. aree omogenee, week-hospital,...). RISORSE: Monitoraggio delle risorse strutturali con particolare riferimento a : posti letto, attrezzature. APPROPRIATEZZA: Monitoraggio e valutazione dell’appropriatezza attività di ricovero ed ambulatoriale secondo protocolli aziendali/regionali e, ambulatori, spazi e destinazioni d’uso. ACCESSO: Monitoraggio sull’accesso delle prestazioni di ricovero programmato secondo equità ed impostazione/proposta di soluzioni organizzative per criticità tempi d’attesa. PDT: Implementazione e definizione di Percorsi Diagnostico Terapeutici intra ed inter dipartimentali nonché per il miglioramento della presa in carico e continuità assistenziale. SOLUZIONI ORGANIZZATIVE: Impostazione di soluzioni organizzative, assetti assistenziali legati a ristrutturazioni/ trasferimenti / riduzioni estive in collaborazione con l’Ufficio infermieristico.

Farmacista di dipartimento SPESA FARMACEUTICA: Collabora con l’NDD per assicurare il governo della spesa farmaceutica, nel rispetto della corretta gestione delle risorse CONSUMO DI FARMACI: Nell’ambito dipartimentale esegue il monitoraggio del consumo dei farmaci e dei dispositivi medici segnalando gli scostamenti FARMACOVIGILANZA: Sensibilizza gli aspetti riguardanti la farmacovigilanza attiva e passiva relativamente ai farmaci, Dispositivi Medici e gli Impianti Diagnostici in Vitro. Promuove la EBM (medicina dell’evidenza) collaborando con il medico prescrittore. APPROPRIATEZZA SULL’USO DEI FARMACI: Informa e controlla l’appropriatezza dell’uso dei farmaci in base alle disposizioni nazionali e regionali sia nella prescrizione ospedaliera che in dimissione, fornisce opuscoli di notizie sui farmaci al medico; entra nel team di assistenza sull’informazione al paziente in dimissione o in day hospital (farmacista facilitatore). Referente Controllo di Gestione Rappresenta l’esperto, il tramite ed il supporto per la verifica degli obiettivi di budget attraverso: � Reperimento dati ed informazioni � Verifica andamento spesa. � Verifica andamento ricavi � Verifica andamento attività di assistenza. � Benchmarking Responsabile assistenziale di dipartimento FABBISOGNO DI PERSONALE: Elabora e propone il fabbisogno di personale necessario alla realizzazione degli obiettivi della struttura in conformità agli standard assistenziali definiti dalla Direzione Infermieristica e tecnica al fine di realizzare un’equa distribuzione delle risorse ALLOCAZIONE DELLE RISORSE: Decide e cura l’allocazione delle risorse infermieristiche e tecniche assegnate o afferenti alla struttura, al fine di garantire equa distribuzione, continuità ecc...


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BUONE PRATICHE: Assicura nelle unità operative lo sviluppo di strumenti di adozione di buone pratiche cliniche-assistenziali basate sulle evidenze scientifiche, coordinando anche le attività che riguardano la rilevazione sistematica di eventi avversi (lesioni, cadute),...... VARIABILI CONTRATTUALI: Provvede alla gestione e controllo delle variabili contrattuali e delle procedure riguardanti l’orario di lavoro... COORDINAMENTO: Indirizza, fornisce supporto coordina e verifica l’attività dei coordinatori che fanno riferimento alla posizione, assicurando il loro sviluppo professionale.

Funzionario amministrativo di dipartimento SUPPORTO AMMINISTRATIVO AL DIRETTORE DI DIPARTIMENTO: Supporto il DD nella gestione delle attività del dipartimento: convocazione e verbalizzazione del comitato direttivo Gestione della documentazione amministrativa e delle procedure amministrative del dipartimento GESTIONE DEL PERSONALE AMMINISTRATIVO: - Gestione del personale amministrativo in utilizzo al DAI ed assegnato a CSAOD seguendo i seguenti principi organizzativi: - Utilizzare in modo sovra-dipartimentale le risorse di personale - Garantire flessibilità, interscambiabilità e recuperi di risorse Creare modalità di lavoro omogenee e coordinate a livello centrale Gestire in modo integrato attività omogenee 3.3 AREE PER INTENSITÀ DI CURA Facendo riferimento all’organizzazione per intensità di cura, la declinazione delle responsabilità é di seguito rappresentata:

In particolare: Responsabile di livello (direttore di dipartimento) È responsabile delle attività assistenziali nei confronti della direzione e della comunità.

Direttore di DipartimentoResponsabile di Livello

L.FABBRI

Area ad Altissima intensità

Resp. OrganizzativoProf. M. LUPPI

Resp.OperativoProf.Narni

Resp. AssistenzialeF.Ferri

Trapianto Midollo Osseo

Area ad Alta intensità

Resp. OrganizzativoProf. M. LUPPI

Resp.AssistenzialeF.Ferri

Ematologia

Area a media intensità

Resp. OrganizzativoDR. G. LONGO

Resp.AssistenzialeA.Berti

OncologiaMedicina

Oncologica

Area a media intensità

Hospice

Attività di degenza Attività di degenza Attività di degenza Attività di degenzaArea a bassa/bassissima intensitàAttività di DH/Ambulatoriale

Resp. OrganizzativoR.ZANIN

Resp.Organizzativo

Prof. M. LUPPIResp.Assistenz.

P.Oriana

Resp.Organizzativo

Prof. G. LUPPIResp.Assistenz.

P.Oriana

Malattieematologiche

Tumorisolidi

Resp. OrganizzativoDR. D. DINI

Resp.AssistenzialeA.Berti


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− Applica ed è garante dei percorsi diagnostico-terapeutici; − È garante della congruità di attribuzione delle risorse; − È responsabile del monitoraggio dell’andamento delle attività delle singole aree e a tal scopo si

confronta con i responsabili di area Responsabile di area Valuta i pazienti all’accesso e li affida al referente di caso che ritiene più idoneo: è corresponsabile dell’iter diagnostico-terapeutico e si confronta stabilmente con il referente di caso e con il personale infermieristico circa l’andamento clinico e assistenziale dei pazienti. Medico referente di caso (Case Manager) Dirigente medico a cui viene affidato il singolo caso, garantisce continuità assistenziale con il medico referente del paziente, per i ricoveri programmati. Le due figure coincidono per il livello a bassa intensità. Il medico referente di caso: − Deve essere in possesso delle qualità umane e tecniche più idonee − Si prende cura dei pazienti a lui affidati − È responsabile dell’iter diagnostico-terapeutico − Si avvale delle integrazioni con tutti gli specialisti per perfezionare la diagnosi e offrire

un’adeguata risposta terapeutica − Prende in carico il paziente quanto prima dal momento del ricovero − Stende il piano clinico ed è responsabile del singolo percorso del singolo paziente − È primo interlocutore per il medico di riferimento del paziente o per il medico di riferimento della

patologia (ricoveri urgenti) e peri il MMG (ricoveri urgenti e programmati) durante il ricovero − È referente per le informazioni ai famigliari − Deve esercitare/garantire la sua funzione tendenzialmente per tutta la durata del ricovero − Deve essere formalmente indicato in cartella clinica − Il suo nominativo deve essere comunicato al paziente e ai suoi famigliari. ALLEGATI:

− Atto aziendale − Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati, 2008 − Delibera Aziendale n. 14/0000018/DG “Riorganizzazione per intensità di cura e per processi

assistenziali dell’area omogenea oncoematologica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena”.

− Specifica documentazione di supporto


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Capitolo 4 - ATTIVITA’, TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI,

PERFORMANCE ED INTERFACCE OPERATIVE

4.1 DATI DI ATTIVITA’ (12 MESI ANNO 2013)

I dati che descrivono l’attività del dipartimento sono stati estratti dal sito del Controllo di Gestione (CdG.Net) e sono disponibili a tutti gli operatori attraverso la intranet aziendale.

PRODUZIONE

ATTIVITA' DI RICOVERO Variazioni

Ricovero Ordinario 12 mesi

2012 12 mesi

2013 assol. %

Ricoverati (solo provenienti dall'esterno) 2.174 1.902 -272 -13%

Trasferiti da Altri Dipartimenti 263 269 +6 +2%

Dimessi e Trasferiti (da movimento degenti) 2.430 2.179 -251 -10%

Dimissione ordinaria al domicilio del paziente 1.671 1.367 -304 -18% Dimissione protetta presso strutture extraospedaliere (RSA, Casa Protetta, Hospice) 142 154 12 8%

Dimissione protetta al domicilio del paziente (modalità da non utilizzare) 0 0 0 0%

Dimissione volontaria 11 9 -2 -18%

Trasferito ad altro ospedale per acuti pubblico o privato 43 43 0 0%

Trasferito ad altro regime di ricovero nell'ambito dello stesso istituto 0 0 0 0%

Trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione; 0 0 0 0%

Dimissione protetta con attivazione di assistenza domiciliare integrata (ADI). 32 26 -6 -19%

Dim. con ass. dom. integrata 72 127 55 76%

Non ancora dimesso 0 0 0 0%

Deceduto 310 305 -5 -2%

Trasferiti da Altri Dipartimenti 147 138 -9 -6%

Tasso di Occupazione Posti Letto 101% 98% -3% -3%

Indice di Turn Over -0,13 0,22 0,35 -271%

Indice di Rotazione 27,9 26,6 -1,32 -5%

Giornate di Degenza Osservate 32.924 31.978 -946 -3%

DMD Osservata 13,5 14,7 +1,1 +8%

Casi oltre la soglia per Lungodegenza e Riabilitazione 0 0 +0 +0%

Giornate di degenza oltre la soglia per Lungodegenza e Riabilitazione 0 0 +0 +0%

Casi oltre la soglia 248 220 -28 -11%

Giornate di degenza oltre la soglia 3.301 3.284 -17 -1%

N. % N. % Totale Attrazione (da movimento degenti), di cui:

342 18% 247 13% -95 -28%

N. 2.604 ricoveri in DH nel 2013

N. 1.902 ricoveri ordinari nel 2013


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Attrazione intraregione 99 5% 72 4% -27 -27%

Attrazione extraregione 213 11% 167 9% -46 -22%

Stranieri 30 2% 8 0% -22 -73%

Valorizzazione DRG Degenza Ordinaria 16.050.423 15.190.192 -860.231 -5%

Punti DRG 4.376 3.960 -416 -9%

Valore medio DRG per Ricovero 7.037 7.479 +443 +6%

Peso medio DO 1,98 1,99 +0,02 +1%

Peso medio DRG chirurgici 6,20 6,24 +0,04 +1%

Variazioni

Ricovero Day Hospital 12 mesi 2012 12 mesi 2013 assol. %

N. medio posti letto 36,8 35,0 -1,84 -5,0%

Indice di rotazione su giornate 722,4 770,9 +48,6 6,7%

Ricoverati 2.635 2.604 -31 -1%

Dimessi 2.635 2.604 -31 -1%

Accessi Medi 10,1 10,4 +0,3 +3%

N. % N. % Totale Attrazione (da movimento degenti), di cui:

384 14,6% 401 15,4% +17 +4%

Attrazione intraregione 132 5% 141 5% +9 7%

Attrazione extraregione 230 9% 247 9% +17 7%

Stranieri 22 1% 13 0% -9 -41%

Valorizzazione DRG Day Hospital (no cicli aperti) 7.899.960 8.182.228 282.268 4%

Punti DRG 1.925 1.964 38 +2%

Valore medio DRG per Ricovero 2.998 3.142 +144 +5%

Peso medio DH 0,82 0,83 +0,01 +1%

Peso medio DRG chirurgici 1,51 1,51 -0,00 -0%

ATTIVITA' CHIRURGICA Variazioni Sedute operatorie programmate

(fonte: Wake Up Planner. Sono escluse le sedute in sale urgenza)

12 mesi 2012 12 mesi 2013 assol. %

n° sedute nei blocchi 1 e 2 13 0 -13 -100%

Interventi chirurgici (fonte: Wake Up)

n°interventi nei blocchi 1 e 2 70 47 -23 -33%

Degenza Ordinaria 65 46 -19 -29%

Day Hospital 5 1 -4 -80%

n°interventi ambulatoriali 5 1 -4 -80%

INAPPROPRIATEZZA Variazioni

Provenienza Modena 12 mesi 2012 12 mesi 2013 assol. %

Casi potenzialmente inappropriati appartenenti agli 89 DRG:

102 84 -18 -18%

- di cui Programmati 20 9 -11 -55%

- di cui Urgenti 82 75 -7 -9%

Casi Medici di 1gg in Regime Ordinario 21 13 -8 -38%

- di cui Programmati 6 4 -2 -33%

- di cui Urgenti 15 9 -6 -40%

DH Diagnostici 11 4 -7 -64%

Casi Medici < 4 Accessi in Regine Day Hospital 207 162 -45 -22%


Rev.1 2014 25

Ricoveri Ripetuti 94 55 -39 -41%

finestra temporale 0-1 gg 20 12 -8 -40%

finestra temporale 2-7 gg 17 17 +0 +0%

finestra temporale 8-30 gg 57 26 -31 -54%

Totale ricoveri potenzialmente inappropriati al netto degli urgenti (SDO contate una sola volta)

253 178 -75 -30%

ATTIVITA' AMBULATORIALE Variazioni

12 mesi 2012 12 mesi 2013

assol. %

N. Prestazioni per pazienti esterni (Include Esterni SSN, Day Service, OBI, PS, Fatt. Diretta)

1.276.757 1.254.574 -22.183 -2%

Ecografie 1.654 1.802 +148 +9%

Tac 4.721 5.202 +481 +10%

Risonanze magnetiche 8 19 +11 +138%

Prestazioni fuori l.e.a. 0 0 +0 +0%

Prelievi 43.302 7.963 -35.339 -82%

Autoimmunita' 1.179 1.192 +13 +1%

Chimica clinica 337.469 332.563 -4.906 -1%

Citofluorimetria 60 12 -48 -80%

Ematologia linea unica 63.929 66.678 +2.749 +4%

Immunometria 2 0 -2 -100%

Laboratorio 182.586 184.607 +2.021 +1%

Proteine bna 23.472 24.227 +755 +3%

Sequenziamento segmenti dna 59 98 +39 +66%

Lab. Virologia 393.043 410.104 +17.061 +4%

Citologia senza ccv 22 30 +8 +36%

Istologia tariffa rer 646 631 -15 -2%

Biopsie 226 377 +151 +67%

Altre endoscopie 159 199 +40 +25%

Visite di controllo 50.693 31.980 -18.713 -37%

Visite filtro e c.d. 2.918 3.488 +570 +20%

Prime visite 10.777 12.816 +2.039 +19%

Sangue ed emocomponenti 90.304 95.119 +4.815 +5%

Altre prestazioni 69.528 75.466 +5.938 +9%

Valorizzazione Prestazioni Ambulatoriali (netto L.P.) 23.052.187 24.110.672 1.058.485 +5%

Valorizzazione Prestazioni Libera Professione 155.585 137.803 -17.781 -11%


Rev.1 2014 26

4.2 TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI EROGATE - ANNO 20 13 (FONTE DEI DATI: CDG.NET) Primi DRGs in DEGENZA ORDINARIA

Complessità

Peso DRG 2012 2013 %

B 1,22 087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 387 285 14%

A 1,86 403 Linfoma e leucemia non acuta con CC 134 267 13%

B 1,64 576 Setticemia senza ventilazione meccanica = 96 ore, età > 17 anni 154 149 7% B 1,33 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 170 139 7%

B 1,49 172 Neoplasie maligne dell'apparato digerente con CC 123 137 7%

A 4,21 473 Leucemia acuta senza interventi chirurgici maggiori, età > 17 anni

111 112 6%

B 1,28 203 Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o del pancreas 120 79 4%

B 1,38 010 Neoplasie del sistema nervoso con CC 82 77 4% A 1,10 404 Linfoma e leucemia non acuta senza CC 33 63 3%

B 2,11 566 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione assistita < 96 ore

16 48 2%

B 0,75 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta

47 45 2%

A 15,51 481 Trapianto di midollo osseo 64 44 2%

B 1,11 239 Fratture patologiche e neoplasie maligne del sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo

105 38 2%

B 1,14 089 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC 33 28 1%

A 2,40 075 Interventi maggiori sul torace 20 27 1% B 1,14 064 Neoplasie maligne di orecchio, naso, bocca e gola 17 24 1%

B 0,82 088 Malattia polmonare cronica ostruttiva 22 23 1% B 0,89 173 Neoplasie maligne dell'apparato digerente senza CC 28 18 1%

B 1,29 318 Neoplasie del rene e delle vie urinarie con CC 9 17 1% B 1,76 079 Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 anni con CC 27 15 1%

B 2,49 076 Altri interventi sull'apparato respiratorio con CC 22 15 1%

B 1,03 011 Neoplasie del sistema nervoso senza CC 21 15 1% B 1,34 078 Embolia polmonare 11 15 1%

A 4,04 565 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione assistita >= 96 ore

19 13 1%

B 0,76 090 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni senza CC 15 13 1%


Rev.1 2014 27

4.3 INDICATORI DI PERFORMANCE CLINICA E/O ORGANIZZ ATIVA

EMATOLOGIA Cod INDICATORE Ob. RIS Col. periodo

5840 Leucemia acuta-LA-) Incidenza di IFI probabili-provate (<4-20%) monitoraggio ogni 3 mesi

< 20% 12,9%

dic-13

8165 % complicanze emorragiche in paz. con terapia anticoagulante orale <= 2% 2% dic-13

8166 % complicanze trombotiche in paz. con terapia anticoagulante orale <= 3% 0,6% dic-13

8169 % paz. con emofilia, deficit rari (fattore< 20%) e von Willebrand tipo 3 sottoposti a check up nell'anno

>= 90% 100%

dic-13

8168 % pazienti invitati al check up annuale >= 90% 100% dic-13

5838 Leucemia acuta-LA-) % Mortalità post-chemioterapia induzione (ogni età) < 25% 6,5% dic-13

5837 Leucemia acuta-LA-) % remissioni post-chemioterapia induzione paz adulti < 60aa su num. nuove diagnosi di LA indotte (che hanno completato il ciclo di induzione)

> 60% 73,7%

dic-13

5836 Leucemia acuta-LA-) Incidenza infezioni CVC posizionati (<20-25%) monitoraggio ogni 6 mesi

<= 25% 8,6%

dic-13

6617 Leucemia acuta-LA-) Incidenza infezioni CVC su pazienti portatori (<20-25%) monitoraggio ogni 6 mesi

<= 25% 1,8%

dic-12

5832 Leucemia acuta-LA-) Numero di nuove diagnosi in un anno, monitoraggio 1 volta all’anno

> 20 38

dic-13

4580 Linfoma diffuso a grandi cellule B - sopravvivenza per età < 60 aa stadio I-II

>= 90% 88%

dic-13

4582 Linfoma diffuso a grandi cellule B sopravvivenza eta > 60 aa stadio III-IV >= 60% 48% dic-13

4583 Linfoma diffuso a grandi cellule B sopravvivenza per eta < 60 aa stadio III-IV

>= 90% 80%

dic-13

4581 Linfoma diffuso a grandi cellule B sopravvivenza per età > 60 aa stadio I-II >= 60% 47% dic-13

4579 Linfoma diffuso a grandi cellule B stadio I bulky e II-IV con IPI intermedio-basso dopo CHOP-R - % di remissione completa dopo terapia di prima linea CHOP-R:

>= 60% 72%

dic-13

4573 LLA: sopravvivenza a 2 anni LLA Ph positiva >= 40% 50% dic-13

4572 LLA: sopravvivenza a 5 anni LLA < 60 Ph negativa, sottoposti a chemioterapia

>= 20% 38%

dic-13

4568 LMA: sopravvivenza a 2 anni LMA > 60 aa sottoposti a chemioterapia >= 20% 15% dic-13

4569 LMA: sopravvivenza a 5 anni LMA < 60aa sottoposti a chemioterapia >= 40% 55% dic-13

4570 LMA-M3: sopravvivenza a 5 anni LMA-M3 < 60aa sottoposti a chemioterapia

>= 80% 85%

dic-13

4571 LMA-M3: sopravvivenza a 5 anni LMA-M3 > 60 >= 50% 59% dic-13

7286 LMC - % di risposta molecolare a 3 mesi dall'inizio della terapia con inibitori della tirosinokinasi

>= 100% 100%

dic-13

4576 LMC: % di remissioni Citogenetiche complete (CCyR) ad un anno dalla terapia con TKI

>= 60% 95%

dic-13

4577 LMC: Sopravvivenza globale a 5 anni per pazienti in terapia con TKI >= 85% 88,5% dic-13

8316 n. casi di allo TMO/anno >= 12 17 dic-13

8323 overall survival (OS) ad 1 anno alloTMO aploidentico >= 35% 50% dic-13

8321 overall survival (OS) ad 1 anno alloTMO da famigliare >= 40% 67,5% dic-13

8322 overall survival (OS) ad 1 anno alloTMO da registro >= 40% 62,5% dic-13

8324 overall survival (OS) ad 1 anno autoTMO >= 70% 89 % dic-13

4575 PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA: mortalità PTT (idiopatico) (in patol. acute non neoplastiche)

<= 20% 0%

dic-13

8319 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. alloTMO da aploidentico <= 40% 0% dic-13

8317 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. alloTMO da famigliare <= 30% 0% dic-13

8318 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. alloTMO da registro <= 40% 20% dic-13

8320 transplant - related mortality (TRM) a 100 gg. autoTMO <= 5% 0% dic-13

Nota bene : Ulteriori dettagli ed altri indicatori sono a disposizione all’interno dell’Unità Operativa


Rev.1 2014 28

HOSPICE

Cod. INDICATORE Ob. RIS Col. Periodo

4659 % famiglie entrate in contatto con hospice dopo il decesso (RER e MINIST.) sul totale dei pz. assistiti dall'Hospice e deceduti

14,4% 12/2013

7284 % Paz. assistiti suddivisi per sintomo: DISPNEA (RER modificato)/N. totale pz. anno <= 78% 45,2% 12/2013

4661 % Paz. assistiti suddivisi per sintomo: DOLORE (RER modificato)/N. totale pz. anno <= 88% 61,7% 12/2013

7285 % Paz. assistiti suddivisi per: SINTOMI REFRATTARI (RER modificato)/N. totale pz. anno

<= 25% 17,4% 12/2013

4663 Appropriatezza emotrasfusione (RER) >= 100% 100,0% 12/2013

4669 Formazione minima per operatore/anno (RER e MINIST.) [inteso come % operatori che hanno seguito almeno 2 gg/16h di formazione anno/ totale operatori]

>= 100% 100,0% 12/2013

4668 N° medio ore di formazione per operatore/anno (RER e MINIST.) >= 16 20 12/2013

4660 Valut. della percezione del paziente/famiglia relativamente all'assistenza ricevuta (compresa valut. gestione del dolore) (RER e MINIST.)

>= 100% 100,0% 12/2013


DH ONCOLOGICO

Cod. INDICATORE Ob. RIS Col. periodo

8349 PDTA Testa-Collo - % Sopravvivenza a 3 aa in Pz liberi da malattia >= 47,0% 76,2% 12/2013

8351 CVC - % trombosi <= 5,0% 2,5% 12/2013

8350 CVC - % infezioni <= 4,0% 3,5% 12/2013

2521 PDTA PUNTO SENOLOGICO - Pazienti con tumori unicentrici superiori a 2,5 cm di diametro che ricevono una terapia medica pre-chirurgica

> 70,0% 80,5% 12/2013

3690 PDTA Testa-Collo - % Complicanze chemioterapiche <= 10,0% 0,0% 12/2013

4559 PDTA Testa-Collo - Sopravvivenza (Overall Survival) >= 70,0% 87,7% 12/2013

2992 % STRAVASI FARMACO (NSO) 0,0% 0,0% 12/2013

5331 PDTA Punto TORACE - % di pazienti con un intervallo tra diagnosi / stadiazione ed inizio terapia medica primaria nei pazienti non operabili inferiore a 21 giorni

> 90,0% 91,0% 12/2012

2507 PDTA PUNTO SENOLOGICO - Intervallo tra intervento chirurgico e inizio della terapia medica adiuvante inf. a 6 settimane

>= 80,0% 74,0% 12/2013

3680 PDTA Testa-Collo - % pazienti con Intervallo tra diagnosi ed inizio trattamento di induzione inferiore a 21 gg.

>= 80,0% 100,0% 12/2013


ONCOLOGIA MEDICA


4968 % pazienti con dolore >=4 (NRS) <= 50,0% 21,0% 12/2013


8340 % pazienti ricoverati con dolore > 1 alla NRS <= 50,0% 26,2% 12/2013

2992 % STRAVASI FARMACO (NSO) <= 0,0% 0,0% 12/2013

4966 Frequenza infezioni (VRE) <= 20,0% 12,0% 12/2013

8342 mortalità % nei pazienti ricoverati per sepsi <= 37,8% 33,0% 12/2013

8344 Mortalità % per polmonite in pazienti con malattie onco-ematologiche <= 25,0% 16% 12/2013



Rev.1 2014 29

MEDICINA ONCOLOGICA

Cod. Performance Medicina Oncologica Ob. RIS Col. periodo

8345 % dimissioni di pazienti gestiti in ambulatorio urgenze / affido da PS >= 70,0% 75,0% 12/2013



8340 % pazienti ricoverati con dolore > 1 alla NRS <= 50,0% 29,6% 12/2013

8343 % positività emocolture in pazienti ricoverati per sepsi >= 40,0% 76,8% 12/2013

2992 % STRAVASI FARMACO (NSO) <= 0,0% 0,0% 12/2013

4966 Frequenza infezioni (VRE) <= 20,0% 11,9% 12/2013

8342 mortalità % nei pazienti ricoverati per sepsi <= 37,8% 23,9% 12/2013

8344 Mortalità % per polmonite in pazienti con malattie onco-ematologiche <= 25,0% 20,6% 12/2013


MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Cod. Performance Malattie dell’Apparato Respiratorio Ob. RIS Col. periodo

4657 % pazienti con sospetto di neoplasia polm. che ricevono conferma diagnostica, stadiaz. e indicaz. terapeutica entro 30 gg dalla visita pneumologica che formula il sospetto clinico sul totale dei pazienti con sospetto (ecc.) presi in carico (RER)

>= 95,0% 93,2% 12/2013

4651 Broncoscopia - % di complicanze maggiori in corso di broncoscopia per 100 esami eseguiti (RER)

<= 2,0% 0,6% 12/2013

4649 Broncoscopia - % diagnosi eziologiche corrette su 100 esami diagnostici effettuati (RER)

>= 70,0% 72,0% 12/2013

4648 Mal. resp. cronica invalidante - % pazienti con BPCO ricoverati con codice di riacutizzazione sul totale dei pazienti BPCO ricoverati (RER)

<= 0,0% 1,7% 12/2013

4652 PNEU. % pazienti con CA polmonare per cui il piano terapeutico è stato discusso dal gruppo collegiale sul totale dei pazienti trattati per CA polmonare (RER)

>= 100,0% 100% 12/2013

4650 Sospetta TBC - % casi che hanno concluso il trattamento (N° guariti + trattamenti completati) rispetto al totale dei casi di TBC diagnosticati (RER)

> 75,0% 95,0% 12/2013


RADIOTERAPIA

Cod. Performance Radioterapia Ob. RIS Col. periodo

3689 Perform. Cliniche - PDTA Testa-Collo - % Complicanze radioterapiche tardive (TL >/= G2, TM, TF, TC, TS >/=G3)

<= 5,0% 2,4% 12/2013

4596 Perform. Organiz. - % pz. con tempo d'attesa per la prima visita entro le 24 h/ totale pz. con indicazione urgente per la 1° visita (RER)

>= 90,0% 100,0% 12/2013

7269 Perform. Organiz. - % pz. con intervallo fra la 1° visita e l'inizio RT C, compreso fra 60 e 120 gg (RER)

>= 100% 100,0% 12/2013

7268 Perform. Organiz. - % pz. con intervallo fra la 1° visita e l'inizio RT B1 B2 B3, compreso fra 30 e 40 gg (RER)

>= 100% 100,0% 12/2013

2509 Perform. Organiz. - PDTA PUNTO SENOLOGICO - % di pazienti che iniziano la radioterapia in un intervallo di tempo dalla fine della chemioterapia inferiore a 30 gg

>= 80,0% 89,0% 12/2013

5130 Perform. Organiz. - PDTA TESTA-COLLO - Intervallo tra induzione e trattamento concomitante (>11/15 gg <30gg)

>= 80,0% 100,0% 12/2013



Rev.1 2014 30

SERVIZIO DI IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSION ALE


4627 % procedure con reazioni avverse medie-gravi/N° procedure eseguite in ambulatorio donatori

< 0,5% 0,0% 12/2013

4628 % reazioni trasfusionali avverse/ Totale degli emocomponenti trasfusi < 3,0% 0,0% 12/2013

6313 N° di procedure sospese per problematiche cliniche <= 5,0% 0,7% 12/2013

6315 N° di procedure sospese per problematiche legate alla venipuntura <= 5,0% 0,3% 12/2013

6297 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto medico - ASL >= 85,0% 76,0% 12/2013

6314 % procedure sospese per problematiche tecniche ** < 2,0% 0,3% 12/2013

6319 N° prelievi e richieste non urgenti consegnate oltre l’orario stabilito/ totale richieste pervenute

<= 10,0% 3,0% 12/2013

8241 % gravide sottoposte a IP alla 28° sett. Con ricerca anticorpi irregolari eseguita entro 15 gg / tot. Gravide da sottoporre a IP alla 28° sett.

>= 100,0% 100,0% 12/2013

8243 % esami urgenti HIV per infortuni, completati oltre le 2 ore dalla richiesta <= 0,0% 0,0% 12/2013

4641 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto chirurgico - Policlinico >= 70,0% 71,0% 12/2013

5294 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto medico - Policlinico >= 90,0% 92,0% 12/2013

6296 % unità trasfuse/ N° Unità richieste per reparto chirurgico - ASL >= 70,0% 68,0% 12/2013

6299 % CDQ effettuati per emocomponente sui CDQ previsti >= 100,0% 100,0% 12/2013

6305 N° plasmaferesi con fattore VIII congruente / N° totale dosaggi Fattore VIII eseguiti >= 90,0% 86,0% 12/2013

6307 N° incongruenze nella determinazione dell’emocromo tra i 2 strumenti in uso / N° di determinazioni eseguite in doppio

<= 5,0% 0,8% 12/2013

6309 N° errori must rilevati (CQ regionale x HLA) <= 0 0 12/2013

4633 Verifica a campione utilizzo UT in Medicina - % appropriatezza clinica >= 90,0% 92,0% 12/2013


4.4 INTERFACCE OPERATIVE Nell’erogazione delle prestazioni e nello svolgimento delle attività le principali interfacce operative con cui si rapporta il dipartimento sono identificabili con:

INTERFACCIA INTERNA DOCUMENTO DI RIFERIMENTO

Unita’ operative cliniche “Manuale delle consulenze” (parte integrante della “Procedura organizzativa di richiesta ed esecuzione di prestazioni specialistiche a favore di pazienti ricoverati”) per la regolamentazione dell’attività di consulenza con indicazione delle modalità per richiedere le prestazioni in consulenza, dei tempi di erogazione, dei numeri di telefono delle segreterie e dei referenti con i quali è possibile mettersi in contatto per informazioni specifiche.

Servizio di Laboratorio

Diagnostica per immagini

Medicina nucleare

Procedure informatiche per la richiesta di esami di laboratorio (Sistema Hospital Web) e di indagini diagnostiche per immagini (Sistema Syncromed) Istruzioni operative per la preparazione del paziente alle indagini radiologiche, angiografiche, ecc. Manuale per la raccolta, preparazione e conservazione dei campioni biologici” dove sono fornite indicazioni per la preparazione, conservazione e consegna dei prelievi ai laboratori stessi, e sono indicati i numeri di telefono delle segreterie e dei referenti.

Ingegneria Clinica Gestione degli strumenti attraverso il sistema informativo Sicuro Web e procedura aziendale PG11 ”Gestione delle apparecchiature“.


Rev.1 2014 31

Igiene Ospedaliera Procedura aziendale PO23 “Segnalazione di malattia infettiva, segnalazione di cluster epidemici o epidemie acquisite nel corso dell’assistenza in ospedale, patogeni inusuali “

Mediazione culturale Carta dei Servizi e Guida al policlinico di Modena Consulenza linguistica e supporto ai colloqui clinici significativi per utenza straniera.

Pronto Soccorso Generale

Documento PRSO, Rev0 del 2013 “Interfacce operative del PS generale” Protocollo relativo al nuovo assetto di guardia chirurgica dipartimentale.

Fisica Sanitaria per lo sviluppo di piani di trattamento radioterapici. Il rapporto è regolamentato dalla procedura trasversale per piani di trattamento computerizzati, la gestione delle apparecchiature radiologiche è regolamentata da procedure aziendali (Manutenzione degli impianti per immagini radiologiche di diagnostica e terapia; Gestione dei controlli di qualità degli apparecchi radiologici ai sensi del dlgs 187/00), mentre le attività di radioprotezione sono regolamentate da procedure specifiche della Fisica Sanitaria.

Terapia Intensiva L’attività é regolamentata attraverso documentazione specifica

UMACA (Unità manipolazione Antiblastici) _Farmacia

Procedura aziendale di gestione dei farmaci chemioterapici

INTERFACCIA ESTERNA DOCUMENTO DI RIFERIMENTO

AUSL e Ospedale NOCSAE di Baggiovara e Ospedali della Provincia

Determina per le consulenze tra azienda ospedaliera universitaria di Modena ed Azienda USL di Modena per l’ospedale di Baggiovara, 26 Giugno 2006 Contratto di fornitura n° 55 del Marzo 2013

Strutture socio-sanitarie territoriali

“Procedura aziendale per la gestione delle dimissioni protette” PO22 e “Procedura aziendale per la gestione delle dimissioni protette area minori” PO40

I Medici di Medicina Generale

Attività di ricovero programmato in regime di Degenza Ordinaria o Day Hospital, per l’assistenza domiciliare al paziente oncologico Vedi Protocollo urgenze u e b (visita chirurgica e urologica), e Percorso senologico.

Dip. Interaziendale Farmaceutico

Coordinamento per le attività di farmacia (Delibera n. 183 del 23/08/2013) Costituzione del dipartimento interaziendale farmaceutico delibera aziendale n. 13/0000101 del 07/05/2013 Regolamento Del Dipartimento Interaziendale Farmaceutico (D.I.F.)

CUP/CIP Documenti regionali sulle regole CUP (Es. Circolare 2008) Associazioni di Volontariato

Guida al volontariato, regolamento del Comitato Consuntivo Misto, regolamento del punto unico volontariato

Ateneo di Modena e R.E , Facoltà di medicina e chirurgia

Didattica e ricerca Accordo Azienda – Università Regolamento della Scuola di specialità Accordo Università-Ospedale.

Centro Regionale Sangue (CRS)

Programmazione annuale SISTRA RER

Unità di raccolta sangue provinciale

Convenzione aziendale

Assistenti Sociali e Strutture socio-sanitarie

Contatto tramite il coord. ospedaliero e successivo invio del modulo di valutazione UVG. Proc az PO22 di gestione delle dimissioni protette.


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territoriali

Nota bene: Le Interfacce specifiche sono trattate nella documentazione di dettaglio di ciascuna Unità Operativa. Le interfacce operative sono descritte anche nei documenti di formalizzazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali definiti o in corso di definizione: PDTA – Punto TORACE

Interfaccia Documenti di riferimento

Chirurgia Toracica Malattie dell’apparato respiratorio Oncologia DO e DH Anatomia Patologica Radiologia Medicina Nucleare Radioterapia Riabilitazione respiratoria Organizzazione assistenza sanitaria non medica

Per ciascuna interfaccia operativa sono stati identificati specifici Referenti. Le modalità di regolamentazione dell’interfaccia operativa sono dettagliate all’interno del “Percorso diagnostico terapeutico per il trattamento delle neoplasie del Polmone.

PDTA – Punto SENOLOGICO


Chirurgia oncologica senologica Radioterapia Radiologia 1 Radiologia 2 Chirurgia plastica e ricostruttuva Anatomia patologica Oncologia DO e DH Genetica Medica Centro studio tumori famigliari della mammella e dell'ovaio Servizio di Psicologia Unità Operativa di Medicina Riabilitativa Chirurgia oncologica senologica

Per ciascuna interfaccia operativa sono stati identificati specifici Referenti. Le modalità di regolamentazione dell’interfaccia operativa sono dettagliate all’interno del “Percorso diagnostico terapeutico per il trattamento delle neoplasie della mammella”

PDTA TRAPIANTO DI FEGATO


Oncologia DO e DH Radioterapia Radiologia Anatomia ed Istologia patologica Rianimazione Medicina 1 Medicina 2 CEMEF Malattie Infettiva

Le modalità di svolgimento del percorso e le relazioni con le interfacce operative sono dettagliate all’interno del “Percorso per il trapianto di fegato”


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Gastroenterologia Laboratorio analisi cliniche Laboratori endocrinologia Laboratorio Tossicologia Microbiologia Virologia Medicina Nucleare, Immunotrasfusionale

PDTA – Punto TESTA-COLLO


Otorinolaringoiatria Chirurgia cranio maxillo-facciale Chirurgia plastica e ricostruttiva Radioterapia Radiologia Oncologia DO e DH Servizio di Psicologia Servizio Dietetico

Le modalità di svolgimento del percorso e le relazioni con le interfacce operative sono dettagliate all’interno del “percorso diagnostico terapeutico assistenziale per il trattamento delle neoplasie della regione testa-collo (punto testa-collo)”

PDTA Punto PROSTATA


Clinica Urologica Servizio di Radioterapia Poliambulatorio Chirurgico Day Hospital Oncologico

Le modalità di svolgimento del percorso e le relazioni con le interfacce operative sono dettagliate all’interno del “percorso diagnostico-terapeutico del tumore della prostata (punto prostata)”

ALLEGATI: − Report CdG.net − Report Piano Web Performance − Documenti di interfaccia − Contratto di fornitura − Specifica documentazione di supporto


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Capitolo 5 - GESTIONE DEL RISCHIO, PERCORSI, PROCESSI, PROCEDURE

5.1 LA GESTIONE DEL RISCHIO Il Dipartimento di oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio aderisce al programma aziendale sulla Gestione del Rischio, che coinvolge la Direzione Sanitaria, il Servizio di Medicina Legale, il Servizio Assicurazione Qualità, la Direzione Tecnico Infermieristica, il Servizio di Assistenza Farmaceutica, oltre al Comitato per il Buon uso del sangue, il Comitato per le Infezioni Ospedaliere. Tale progetto prevede da un lato un approccio proattivo dei rischi connessi alle attività per garantire la SICUREZZA dei processi e dall’altro l’approccio reattivo, ovvero, di fronte ad un evento avverso, l’analisi retroattiva degli avvenimenti che lo hanno indotto, e l’avvio di azioni di miglioramento.

Strumenti operativi per cui vengono sviluppate iniziative specifiche sono: • Formazione: momenti generali rivolti a tutti gli operatori • Prevenzione: identificazione ed analisi dei rischi attraverso una rivisitazione (con la tecnica

FMEA) dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici – allo scopo è disponibile una sezione specifica dello strumento informatico (BINGO) messo a disposizione di tutti gli operatori

• Reazione: gestione degli eventi/non conformità – a partire dalla loro registrazione - attraverso analisi ed avvio di opportune azioni correttive e/o di miglioramento.

Molta importanza viene rivolta al tema • dell’Audit clinico e del SEA (Significant Event Aud it) : essi permettono di approfondire temi

clinici e organizzativi specifici allo scopo di identificare eventuali scostamenti da standard prefissati.

5.2 GESTIONE PER PROCESSI E ANALISI PREVENTIVA DEL RISCHIO I principali processi – con particolare riferimento al processo di ricovero ordinario e al PDTA per il trattamento delle neoplasie della regione testa-collo - sono stati sottoposti ad un’analisi attraverso l’applicazione della tecnica FMEA che avvalendosi del contributo e della conoscenza degli operatori direttamente coinvolti ed attraverso un approccio detto incrementale (e cioè che progressivamente nel tempo ed in qualunque momento può essere corredato di nuovi elementi di conoscenza) permette la scomposizione del processo in macrofasi, fasi ed attività con lo scopo di separarne piccole “porzioni” alla volta e scendere al grado di dettaglio adeguato e sufficiente per comprendere tutti gli elementi che lo contraddistinguono al fine di:

� Identificare i pericoli potenziali e verificarne la probabilità di insorgenza � Redigere le corrette istruzioni di lavoro/procedure � Specificare in esse le barriere messe in atto per evitarne il manifestarsi.

Dal punto di vista tecnico ed operativo l’applicazione di questa tecnica prevede: 1 Analisi del processo dettagliata attraverso la scomposizione di ciascun processo in macrofasi,

fase ed attività 2 Identificazione dei pericoli all’interno di ciascuna fase, microfase ed attività 3 Valutazione dei rischi , ossia calcolo della probabilità (livello di rischio) che ciascun pericolo ha di

tradursi in evento indesiderato


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4 Definizione della mappa dei rischi , ovvero dell’elenco ordinato dei pericoli in ordine di livello di rischio (partendo da quelli a maggior impatto che hanno potenziale di produrre conseguenze gravi sul paziente o sugli operatori).

5 Definizione, per ciascun rischio, delle opportune barriere che devono essere messe in atto per ridurne la probabilità che si manifesti tenendo presente tutti i requisiti raccomandati per il corretto “controllo di processo”:

- definizione di regole di comportamento (procedure, linee guida, istruzioni operative, protocolli, definizione dei requisiti di formazione ed addestramento del personale...)

- manutenzione della strumentazione - avvio sistemi di monitoraggio

La valutazione di ogni pericolo in termini di frequenza (F) e gravità (G) permette di valutare la probabilità che ciascuno di loro ha di divenire “evento” stante le contingenti condizioni organizzative. Tale valutazione comporta la quantificazione di una probabilità: il RISCHIO.

F(Frequenza) x G (Gravità) = N.d.R. (Livello di rischio) Il calcolo del Livello di Rischio permette di realizzare la mappa dei rischi di processo attraverso la quale è possibile fare delle classificazioni e valutare le aree in cui concentrare gli interventi. Essa è lo strumento decisivo per l’esercizio del risk management in quanto ha la possibilità di porre all’attenzione della direzione le situazioni pericolose a maggior impatto sulle quali risulta necessario acuire l’attenzione ed attivare strategie di prevenzione e controllo. Il software BINGO é il contenitore all’interno del quale sono correlate e rese disponibili a tutti gli operatori del dipartimento tutte queste informazioni. Sul tema della gestione preventiva dei rischi molto ha lavorato l’Unità Operativa di Radioterapia, che ha approfondito l’argomento attraverso l’identificazione e l’analisi dei principali rischi (con definizione di una propria mappa dei rischi) e la definizione delle modalità di comportamento da adottare in prevenzione. Attualmente si può affermare che le Strutture del Dipartimento si trovano a differenti livelli di avanzamento in relazione allo sviluppo delle iniziative previste dal progetto aziendale ma l’obiettivo del percorso intrapreso è proprio quello di rendere omogeneo l’approccio e le attività finalizzate alla gestione del rischio. Nota bene : Per dettagli metodologici si fa riferimento ai documenti di riferimento “L’approccio metodologico all’analisi dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici” Rev. 0 del 14.11.2008, e “La prevenzione del rischio clinico”, Rev. 0 del 6.11.2008.

Quante volte?

Con quale effetto?

FREQUENZA

GRAVITA’

PERICOLO


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5.3 PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI Il Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio ha attivamente contribuito alla definizione di percorsi per la presa in carico del paziente neoplastico organizzati come percorsi di trattamento oncologico che racchiudono al loro interno le competenze, le possibilità diagnostiche e terapeutiche necessarie per fornire un servizio di elevata qualità ed efficienza al paziente affetto da neoplasie, guidandolo ed affiancandolo nelle diverse fasi del trattamento chirurgico, medico, radiante e riabilitativo sia sotto il profilo della qualità dell’assistenza che della umanità delle cure. Complessivamente il Dipartimento é coinvolto nello svolgimento dei seguenti PDTA aziendali:

codice titolo Grado di

implementazione

B-1039 PDTA Punto TORACE 60%

58 PDTA Punto PROSTATA 30%

900 PDTA TESTA-COLLO 100%

7244 PDTA Punto NEURO-ONCOLOGICO 30%

7315 PDTA Punto SENOLOGICO 80%

7410 PDTA Punto PANCREAS, per il trattamento delle Neoplasie Pancreatiche-Periampollari 80%

7593 PDTA Unità MELANOMA 20%

7714 PDTA ColoRe 70%

8347 PDTA TMO (accreditamento JACIE) 90%

8404 PDTA patologie ematologiche acute e croniche 90%

Il controllo di processo é svolto attraverso:

� Addestramento del personale e definizione delle clinical competence � Corretta gestione della strumentazione � Monitoraggio di indicatori di performance sia clinica che organizzativa � Verifica periodica dei risultati � Rilevazione del grado di soddisfazione dei pazienti

5.4 PROCEDURE, LINEE GUIDA, PROTOCOLLI, ISTRUZIONI OPERATIVE L’insieme delle Linee Guida, Protocolli, Procedure ed Istruzioni Operative che supportano sia lo svolgimento dei processi principali che il percorsi diagnostico terapeutici, sono raccolte nell’Elenco dei documenti applicabili del dipartimento (Allegato 2 del MAQ del dipartimento) e di ciascuna unità operativa, e sono gestite come da procedura aziendale PG01 “Procedura per la gestione dei documenti dl sistema qualità”. 5.5 EVENTI INDESIDERATI E NON CONFORMITÀ Il programma aziendale di gestione del rischio prevede anche la registrazione degli eventi indesiderati attraverso la compilazione della scheda di incident reporting, in linea con le indicazioni regionali. Altre forme di registrazione riguardano le non conformità nella gestione dei rapporti con i servizi di Laboratorio (con particolare riferimento al Servizio di Anatomia Patologica) e Radiologia.


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ALLEGATI − Elenco dei documenti applicabili del dipartimento − PG01 “Procedura per la gestione dei documenti dl sistema qualità” − PG 13 “Procedura di gestione delle Non conformità” − PG14 “Procedura di gestione delle azioni correttive, preventive e di miglioramento” − PO73 ”Gestione degli eventi clinici maggiori” − L’approccio metodologico all’analisi dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici, Rev. 0,

14.11.2008, e − La prevenzione del rischio clinico, Rev. 0 del 6.11.2008. − Specifica documentazione di supporto


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Capitolo 6 - SISTEMA INFORMATIVO

L’informatizzazione è alla base di numerosi aspetti della gestione dell’Azienda e del Dipartimento e diversi sono i sistemi informativi adottati per lo svolgimento delle varie attività.

SOFTWARE PER LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ TECNICHE Il sistema informativo COM.net favorisce e supporta la gestione clinica- organizzativa- amministrativa dei pazienti che accedono al COMM attraverso un’interfaccia utente “frendly” web based che consente la gestione globale di tutte le attività cliniche.

Al sistema COM.net si affiancano nella gestione delle attività altri sistemi informativi aziendali:

Auriga Per la gestione dell’attività erogata in regime ambulatoriale Time out Per la gestione delle liste di attesa per gli interventi chirurgici Syncromed Per la diagnostica radiologica Hospital Web Per la diagnostica di laboratorio Wake Up Per la gestione dell’attività in sala operatoria e del registro operatorio

informatizzato Armonia Per la gestione dei referti dell’Anatomia Patologica Wake up Planner

Per l’elaborazione dei dati relativi all’utilizzo della Sala operatoria e delle Non conformità di sala.

PEGASO Permette la registrazione dei dati relativi alle diagnosi e agli interventi effettuati durante ogni ricovero.

Sistema per la prescrizione informatizzata Sistema informativo per il Progetto Sole 2. SOFTWARE PER L’ ATTIVITA’ GESTIONATE

Nota bene: I Requisiti di riservatezza dei dati e delle informaz ioni sono regolamentati attraverso la Delibera n. 164 del 29.12.2006 , Determinazioni relative all'emanazione del regolamento regionale 24 aprile 2006 concernente il trattamento dei dati sensibili e giudiziari di titolarità della Giunta regionale e delle Agenzie, Istituti ed Enti che ad essa fanno riferimento.


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GESTIONE DEI PROGETTI E DEGLI OBIETTIVI DI RILEVANTE COMPLESSITA’ I progetti e le azioni di miglioramento sono gestiti attraverso il sistema informativo informatico PIANO WEB; disponibile ed accessibile attraverso la rete intranet aziendale.

Tale sistema informativo permette lo sviluppo dei progetti/obiettivi e delle azioni di miglioramento avviate attraverso livelli successivi di approfondimento, spingendosi al grado di dettaglio ritenuto necessario dal responsabile del progetto (project manager) per una pianificazione ed un controllo adeguati, previa definizione delle responsabilità delegate.

GESTIONE DEGLI INDICATORI DI PERFORMANCE ORGANIZZATIVA E CLINICA Gli indicatori di performance clinica sono raccolti all’interno del sistema informativo Piano Web Performance. L’idea é quella di predisporre un cruscotto di indicatori utili per la valutazione delle performance, a partire da quelli raccomandati a livello regionale in tema di accreditamento. Il monitoraggio avviene a cura di ogni unità operativa, i risultati riportati nel sistema informativo, sono resi disponibili alla consultazione di tutti gli operatori attraverso l’accesso all’intranet aziendale.

GESTIONE DEI DATI DI PRODUZIONE E COSTO Il CONTROLLO DI GESTIONE rende disponibili nella rete aziendale i tabulati relativi ai dati di produzione e costo. I report pubblicati permettono una valutazione di diversi aspetti relativi alla produzione, ai costi, all’appropriatezza, alla valorizzazione.


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GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE DEL SISTEMA QUALITA’ E GESTIONE PREVENTIVA DEL RISCHIO

La gestione dei documenti del sistema qualità avviene attraverso l’applicativo BINGO:

1. nella sezione “DOCUMENTI” é possibile l’accesso a tutte le informazioni relative a responsabilità, procedure, Standard di prodotto, Manuale Qualità, requisiti per l’accreditamento.

2. nella sezione “PROCESSI” viene sviluppata l’analisi di processo, correlata alle procedure applicabili.

La gestione delle procedure è regolamentata da una procedura aziendale (PG01 “Gestione dei documenti del sistema qualità”). L’aggiornamento dei documenti specifici avviene a cura della struttura stessa, con il contributo e la supervisione dei RAQ medici e tecnici, per le parti di competenza.

GESTIONE DELLA FORMAZIONE La gestione dell’attività di formazione (con l’assegnazione dei crediti ECM) avviene attraverso l’applicativo TOM, che rappresenta l’interfaccia con il Servizio di Formazione Aziendale.

Attraverso TOM il catalogo dei corsi e la relativa iscrizione sono accessibili a tutti gli operatori, e tramite il sito http/tom.policlinico.mo.it, ciascuno può consultare il catalogo, filtrare la ricerca con diversi criteri (area formativa, periodo, ecc.), iscriversi, ricevere la modulistica per via digitale, visualizzare i dossier formativi personali, ricevere

messaggi di conferma ricezione o eventuali cambiamenti, stampare l’attestato con i crediti ECM attribuiti al corso.

GESTIONE DELLA STRUMENTAZIONE Nel merito della gestione delle apparecchiature biomediche, il rapporto con l’Ingegneria Clinica si svolge attraverso l’utilizzo del sistema informativo SICURO WEB.

Questo sistema ha la caratteristica di essere visibile da qualsiasi PC del Policlinico, ma l’accesso è garantito alle sole persone autorizzate dall’Ingegneria Clinica e dal STI.

Il software permette, in ogni momento, di avere sotto controllo l’inventario delle attrezzature,

(segnalando quelle in manutenzione), di inserire le chiamate per la manutenzione correttiva H24 e 7/7, che saranno prese in carico negli orari di apertura del Laboratorio SIC, e di avere traccia degli interventi eseguiti dai tecnici SIC. Permette, inoltre, di controllare lo stato delle manutenzioni periodiche e la loro scadenza.


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ALLEGATI − Documento programmatico per la Sicurezza Informatic a (delibera n. 82 del 26 maggio 2009) − Delibera n. 164 del 29.12.2006 , Determinazioni relative all'emanazione del regolamento

regionale 24 aprile 2006 concernente il trattamento dei dati sensibili e giudiziari di titolarità della Giunta regionale e delle Agenzie, Istituti ed Enti che ad essa fanno riferimento

− Piano formativo del dipartimento − Inventario delle attrezzature Software Aziendali: − COM.NET − Bingo − Piano Web − Sicuro Web − TOM − Wake Up − Wake Up Planner − Time Out − PEGASO − Hospital Web − RIS PACS − Auriga − Armonia − Sito CdG.net − Sistema per la prescrizione informatizzata − Sistema informativo progetto Sole


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Capitolo 7 - VERIFICA DEI RISULTATI

La verifica periodica dei risultati a livello dipartimentale (RIESAME DELLA DIREZIONE) viene svolta negli incontri del COMITATO DIRETTIVO e le risultanze sono documentate.

Preliminarmente alla verifica dei risultati dipartimentale ogni unità operativa esegue anch’essa una verifica di risultato (Riesame della direzione) che, posta a verbale, é resa disponibile e rappresenta a sua volta una base per lo svolgimento della verifica periodica dei risultati dipartimentale (Rif. “Programmazione e controllo aziendale ”, Delibera DG n.06/000126/DG).

La pianificazione dei momenti di verifica avviene secondo il seguente schema generale:

Legenda :

CD: Comitato Direttivo RDD: Riesame Della Direzione/Verifica dei risultati

La verifica dei risultati (sia a livello Dipartimentale che di Unità Operativa) comporta una valutazione di elementi di produzione, consumo e costo - legati al’assegnazione del budget per l’anno in corso – e 8almeno una volta all’anno) di elementi aggiuntivi, parte integrante della valutazione dell’andamento dell’organizzazione come: dati di performance organizzativa e clinica, reclami, esiti dell’indagine di customer satisfaction, ecc... .

CDCD CDCD

CDCD CDCD

LUG LIO AG O ST O SETTEM BR E O TTOB RE N O VE M BR E D ICE M BR E

GE NNAIO F EB BR AIO M ARZ O AP RIL E M AG GIO G IUG N O

RDD

RDD RDD

RDD RDD -- UOUO

RDD RDD -- UOU O RDD RDD -- UOUO

CDCD


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I dati di produzione, consumo e costo sono resi disponibili attraverso la rete intranet sul sito aziendale del Controllo di Gestione CdG.Net (vedi capitolo “Sistema Informativo”).

I dati relativi agli indicatori di performance organizzativa e clinica sono resi disponibili attraverso il sistema informativo Piano Web Performance. (vedi capitolo “Sistema Informativo”).

Gli incontri di Riesame della Direzione sono verbalizzati e comunicati alle parti interessate, per il dipartimento:

� Direzione Sanitaria � Controllo di gestione � Unità Operative afferenti al dipartimento

Per l’unità operativa:

� Direttore di dipartimento � Operatori della struttura

Laddove si evidenzino delle criticità vengono avviate opportune azioni correttive.

ALLEGATIALLEGATIALLEGATIALLEGATI

− Profilo qualità del dipartimento (Allegato 4 al MAQ del Dipartimento) − Delibera aziendale Programmazione e controllo aziendale”, Delibera DG n.06/000126/DG − Procedura aziendale di gestione del Riesame della Direzione (PG02) − Verbali di RDD di UO e di dipartimento − Sistema informativo BINGO sezione “Indicatori” − Sito del CdG sulla intranet aziendale − Specifica documentazione di supporto


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Capitolo 8 - MIGLIORAMENTO E INNOVAZIONE L’orientamento alla dipartimentalizzazione, nell’ottica dell’integrazione delle competenze, degli spazi e dei percorsi diagnostico terapeutici, così anche come l’evoluzione tecnica e scientifica (che vede il dipartimento attento e recettivo), ha comportato un’attenzione alle logiche di Progettazione e pianificazione. Complessivamente l’attività orientata al miglioramento all’interno del dipartimento si svolge su tre livelli attraverso la partecipazione a:

1. Progetti a valore aziendale trasversali tra più dipartimenti e declinati all’interno del dipartimento. In questo caso il dipartimento partecipa e contribuisce al progetto secondo una pianificazione svolta a livello aziendale.

2. Progetti che nascono all’interno del dipartimento stesso, e trasversali a più unità operative. In questo caso il dipartimento gestisce direttamente progetti trasversali tra unità operative interne e/o esterne al dipartimento.

3. Progetti ed azioni di miglioramento che riguardano specificatamente le Unità Operative che compongono il dipartimento. La gestione di questi progetti avviene a cura delle specifiche unità operative.

8.1 RESPONSABILITA’ IN AMBITO DI MIGLIORAMENTO E P ROGETTAZIONE RESPONSABILE OPERATIVO DI PROGETTO Ha la responsabilità della direzione e del coordinamento generale del progetto in tutte le sue fasi e deve garantire che il risultato finale sia realizzato in coerenza con i costi, i tempi e la qualità definiti inizialmente. Egli è il responsabile formale del progetto nel suo complesso e nella pratica:

• indica “cosa deve essere fatto” ed “entro quale termine” deve essere fatto nel rispetto dei vincoli da rispettare nell’uso delle risorse assegnate.

• organizza e dirige l’esecuzione del progetto con l’obiettivo di perseguire gli obiettivi prefissati di performance (in termini di qualità e quantità) nel rispetto dei tempi e delle risorse previste.

• relaziona e prende accordi (negozia) con i direttori di Unità Operativa /Servizio circa l’impiego delle risorse: strumenti, servizi, ore lavorative.

• integra i vari contributi professionali e tecnici degli operatori impegnati nella realizzazione del progetto e dei vari documenti al progetto correlati concentrando la propria attenzione su cosa occorre fare e quando lo si deve fare per rispettare i tempi ed il costo preventivato.

• risponde del profitto e delle perdite del progetto. • relaziona, sistematicamente e al bisogno, al responsabile generale e/o alla direzione

aziendale sullo stato di avanzamento, sui risultati e su eventuali criticità, formulando anche proposte per andare al loro superamento.

DIRETTORE DI STRUTTURA (Dipartimento e Unità Operativa) Per quanto riguarda i progetti definiti nell’ambito della struttura egli promuove lo sviluppo del progetto e ne assegna le responsabilità specifiche, mentre per quanto riguarda i progetti aziendali in genere trasversali a più strutture/dipartimenti egli contribuisce al loro sviluppo integrando le competenze specialistiche necessarie al team di progetto.

PROFESSIONISTA / SPECIALISTA Ha la responsabilità specifica per uno o più compiti (fasi o microfasi del progetto) ed é responsabile di:

• definizione delle modalità tecniche per l’esecuzione del compito • esecuzione dell’attività • controllo e rendicontazione dei risultati.


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8.2 I PROGETTI E LE AZIONI DI MIGLIORAMENTO

Nella tabella a seguire sono riportati i principali progetti e/o azioni di miglioramento che sono stati realizzati o che sono ancora in fase d’implementazione nel dipartimento e nelle sue strutture afferenti.

8.2.1 - Progetti a valenza dipartimentale Responsabile

Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura LONGO G

Sviluppo dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali Ciascun Responsabile di PDTA

8.2.2 - Progetti delle singole unità operative afferenti al dipartimento

Oncologia Medica e Medicina oncologica (area a medi a

intensità di cura) Responsabile

Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura – MEDIA INTENSITA’ DI CURA

LONGO G

Innovazione Org. - percorso dimissioni protette (con AUSL) LONGO G ZANIN R

Ematologia Responsabile

Implementazione - PDTA patologie ematologiche acute e croniche LEONARDI G

Implementazione - PDTA Trapianto di Midollo Osseo (accreditamento JACIE)

NARNI F.

Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura – ALTA ed ALTISSIMA INTENSITA’ DI CURA

LUPPI M.

innovazione clin. - Profilassi della trombosi venosa profonda in ambito internistico

MARIETTA M

Day Hospital Oncologico Responsabile

Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura – BASSA INTENSITA’ DI CURA

LUPPI G.

Collaborazione allo sviluppo dei PDTA aziendali: testa-collo, neoplasie della mammella, neoplasie del polmone, prostata, melanoma, neoplasie colon retto, neuro oncologico, pancreas.

Referenti specifici di ciascun PDTA

Lo stato di avanzamento ed i risultati attesi e conseguiti sono specificati sul sistema informativo dedicato Piano Web.


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Medicina ImmunoTrasfusionale Responsabile

Qualità e Sicurezza - revisione controllo di qualità emocomponenti alla luce delle nuove raccomandazioni europee. (16° ediz ione )

ARTUSI P. SAVARINO M.

Implementazione - Diagnosi precoce emoglobinopatie in gravidanza ed alla nascita

ARTUSI P. VENTURELLI D.

Innovazione Org. - Adeguamento alla legge regionale con implementazione dell’attività ambulatoriale per l’esecuzione della IP alla 28° settimana

ARTUSI P. VENTURELLI D.

Innovazione Org. - Ottimizzazione della raccolta multicomponent (progetto condiviso con AVIS )

ARTUSI P.

BEVINI M.

Terapie Palliative ed Hospice Responsabile

Innovazione Org. - Riorganizzazione assistenziale per Intensità di Cura – MEDIA INTENSITA’ DI CURA_HOSPICE

DINI D.

Malattie dell’Apparato Respiratorio Responsabile

Innovazione Org. – Sviluppo di un PDTA per i pazienti che accedono all’unità operativa semplice MARP (Malattie dell’Apparato Respiratorio)

LUPPI F.

Radioterapia Responsabile

Implementazione - PDTA punto neuro-oncologico BERTONI F.

Collaborazione allo sviluppo dei PDTA aziendali relativamente a: PDTA testa-collo, gestione neoplasie della mammella, neoplasie del polmone, Prostata, melanoma, neoplasie colon retto, Pancreas.

Referenti specifici di ciascun PDTA

ALLEGATI: − Sistema informativo informatico PIANO WEB progetti − Pianificazioni di dettaglio (laddove previsto) − Specifica documentazione di supporto


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Capitolo 9 - COMUNICAZIONE ESTERNA ED INTERNA E PARERE DEGLI UTENTI

9.1 LA COMUNICAZIONE CON GLI UTENTI La comunicazione, l’ascolto, il coinvolgimento, la ricerca di una partnership tra gli operatori sanitari e i pazienti, costituiscano elementi essenziali dell’assistenza non solo sul piano di una generica maggiore attenzione verso il paziente, ma anche e soprattutto sul piano del miglioramento della pratica clinica, intesa come capacità di fare percepire la qualità della assistenza e cura ricevuta, contribuendo in modo decisivo a liberarla dai vincoli, a volte di più difficile comprensione, del gergo e delle tecnicalità della professione sanitaria, sia da parte dei medici sia degli infermieri. E’ convincimento diffuso nel Dipartimento che l’attenzione al paziente rappresenta il valore che conferisce la prima e principale garanzia al paziente e a chi lo accudisce di essere curato bene o, quantomeno, nel modo migliore possibile in quel momento. La comunicazione e l’ascolto avviene pertanto attraverso molteplici forme:

1. La comunicazione con gli utenti avviene attraverso incontri quotidiani con i familiari con orari definiti per singola struttura del dipartimento. I familiari o i pazienti possono lasciare messaggi quotidianamente ai propri medici mediante chiamate telefoniche alla portineria del Padiglione Pier Camillo Beccaria, il messaggio viene recapitato prontamente al medico di riferimento che provvederà entro 24-48 ore a contattare il paziente o il familiare. Per le problematiche urgenti viene contattato il medico di guardia al free set 059 4225048

2. informazione attraverso il sito aziendale 3. la distribuzione della carta dei servizi e del foglio di accoglienza 4. la disponibilità all’interno della rete intranet aziendale dello Standard di prodotto di

ciascuna unità operativa 5. Il consenso informato 6. la disponibilità del Servizio di mediazione culturale 7. la gestione dei reclami 8. lo svolgimento dell’Indagine di customer satisfaction

IL SITO AZIENDALE: Le prime informazioni riguardanti il dipartimento e le sue unità operative afferenti sono disponibili attraverso l’accesso diretto al sito aziendale. Qui l’utente può raccogliere informazioni riguardanti la sede, le modalità di accesso, i contatti telefonici, il personale dedicato all’attività, le prestazioni erogate.


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LA CARTA DEI SERVIZI: La Carta dei servizi comprende tutte le informazioni necessarie per muoversi nell’ambiente ospedaliero e nella U.O. di degenza, a partire dagli interlocutori sanitari che

verranno incontrati fino alla definizione - all’interno della CARTA DELLE GARANZIE – dei principali impegni assunti dall’azienda nei confronti dei cittadini-pazienti. Esistono, inoltre, indicazioni sui rapporti formalizzati con le associazioni di volontariato che apportano un grande contributo nella direzione della condivisione dei percorsi diagnostici e terapeutici.

LO STANDARD DI PRODOTTO : Ogni Unità Operativa ha redatto il proprio Standard di Prodotto, all’interno del quale sono sintetizzati gli elementi qualificanti, le attività svolte, il personale dedicato, le modalità di accesso, le performance rispetto alle quali sono attivi sistemi strutturati di monitoraggio, le principali linee guida /procedure/protocolli adottati. Tale documento è pubblicato all’interno dell’azienda attraverso il sistema informativo BINGO, software dedicato alla gestione dei documenti del sistema qualità.

IL FOGLIO DI ACCOGLIENZA: Rappresenta al contempo una sintesi dello Standard di prodotto ed un allegato di dettaglio della Carta dei Servizi. Tale documento è reso disponibile a tutti i pazienti che accedono al reparto e riporta anche l’indicazione degli orari di ricevimento e delle modalità per approfondire col proprio medico di riferimento temi interenti il ricovero ed il trattamento diagnostico-terapeutico.

IL CONSENSO INFORMATO: Per quanto riguarda le prestazioni erogate, con particolare riguardo alle attività di tipo invasivo ed interventistico, vengono fornite ai pazienti dettagliate e comprensibili informazioni per il consenso scritto (consenso informato), secondo modalità codificare attraverso procedura aziendale (PO05 ”Modalità di informazione e richiesta di consenso informato”). In molti casi sono disponibili anche opuscoli informativi che vengono consegnati al paziente nel momento della sottoscrizione del consenso e che

specificano nel dettaglio gli estremi delle prestazioni erogate.

Oncologia


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IL SERVIZIO DI MEDIAZIONE CULTURALE: Una particolare attenzione è riservata ai pazienti stranieri e ai loro familiari, per i quali è attivo un servizio di mediazione culturale (H 24): sono stati definiti una serie di strumenti che favoriscono l’accesso degli stranieri (traduzione della guida al Policlinico in inglese e in arabo, schede informative con domande specifiche e frequenti tradotte in albanese, arabo, inglese), disponibilità di mediatori culturali in via telefonica per coprire la numerose lingue parlate dalle comunità che accedono al Policlinico e al Dipartimento nel particolare.

9.2 IL PARERE DEGLI UTENTI

GESTIONE DEI RECLAMI: I reclami e le segnalazioni degli utenti vengono gestiti secondo la procedura aziendale PG19 “Gestione dei reclami, suggerimenti ed elogi”. Con cadenza semestrale viene elaborato un report di sintesi i cui risultati sono comunicati a tutte le direzioni di struttura e resi visibili e disponibili a tutto il personale attraverso la pubblicazione sul sito aziendale nella rete Intranet. Tali informazioni sono analizzate all’interno delle riunioni periodiche di verifica dei risultati (Riesame Della Direzione) sia a livello di singola Struttura che di Dipartimento.

INDAGINE DI CUSTOMER SATISFACTION: nell’anno 2014 é stata avviata un’indagine di customer satisfaction svolta presso le varie unità operative che afferiscono al dipartimento. Il questionario utilizzato é stato elaborato da dedicato gruppo di lavoro regionale. Inoltre ogni anno il Ministero della Salute propone, in occasione della Giornata del Sollievo, un questionario da somministrare a tutti i pazienti ricoverati per un’indagine di prevalenza sulla percezione del dolore.

9.3 LA COMUNICAZIONE NELL’AMBITO DEL DIPARTIMENTO La comunicazione interna al dipartimento avviene principalmente a due livelli: 1. ESTERNA al Dipartimento attraverso:

� la partecipazione al COLLEGIO DI DIREZIONE 2. INTERNA al Dipartimento, attraverso:

• Gli incontri del COMITATO DIRETTIVO • Gli incontri di RIESAME DELLA DIREZIONE per la verifica periodica dei risultati • Gli incontri per lo svolgimento dell’AUDIT CLINICO • Il BREEFING mattutino • Oltre ad eventuali incontri straordinari al bisogno.


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.

4. ALLEGATI: − Carta dei Servizi − Standard di prodotto − Foglio di accoglienza − Procedura di gestione del consenso informato (PO05) − Procedura di gestione dei reclami suggerimenti ed elogi (PG19) − Regolamento per il funzionamento dei Dipartimenti ad Attività Integrata (2008) − Specifica documentazione di supporto

Partecipazione a COLLEGIO DI DIREZIONE

Incontro di COMITATO DIRETTIVO

Incontri di RIESAME DELLADIREZIONE

COMUNICAZIONE INTRENA

AL DIPARTIMENTO

COMUNICAZIONE ESTERNA

AL DIPARTIMENTO

Incontri STRAORDINARIal bisogno

UO N.2

UO N.3

UO N.1

VE

RB

ALIZ

ZA

ZIO

NE

ED

INV

IO A

LLE U

U.O

O.

VERBALIZZAZIONE ED INVIO AL DIP.

DIPARTIMENTO N.4

Oncologia, Ematologia e patologi

dell’Apparato respiratorio

UO N.3

UO N.3

Audit Clinico

Breefing mattutino


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Capitolo 10 - GESTIONE DELLE RISORSE

10.1 RESPONSABILITA’ IN MERITO ALLA GESTIONE DELLE RISORSE: In merito alla gestione delle risorse nel Regolamento per il funzionamento dei Dipartimenti ad Attività Integrata (2008) sono specificate le responsabilità declinate al Direttore di dipartimento:

� definire il budget ed i piani di attività delle Strutture Complesse, delle Strutture Semplici e dei Programmi di concerto con i rispettivi responsabili, sulla base delle linee guida preventivamente indicate dalla Direzione Generale, in conformità a quanto stabilito dal protocollo d’intesa tra Regione e Università;

� pianificare l’utilizzo del budget assegnato e, in particolare, le priorità per l’allocazione delle risorse all’interno del Dipartimento, per quanto di sua competenza;

� attuare i criteri definiti dalla Direzione Generale per l’incentivazione economica da riconoscere al personale.

�

10.2 FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO La strategia di cura della patologia neoplastica richiede sempre più spesso approcci integrati per i quali sono stati attivati specifici ambulatori collegiali in vari ambiti oncologici: (oncologia senologica, toracica, gastroenterica, ginecologica, urologica, del distretto testa-collo,dei tumori dei tessuti molli e dell’osso). L’inquadramento diagnostico e terapeutico delle neoplasie trattate è sistematicamente discusso e concordato con modalità multidisciplinare con Chirurgo, Oncologo medico e altri Specialisti coinvolti in funzione della patologia d’organo. Tutti i casi clinici che si discostano da programmi diagnostico terapeutici standard sono valutati settimanalmente in maniera collegiale dall’equipe dei Radioterapisti; in particolare sono presi in considerazione l’indicazione al trattamento, il volume corporeo da irradiare, la dose totale di radioterapia ed il frazionamento. Per ogni caso trattato le immagini di centratura e i film portali sono rivisti in accordo a procedure di controllo di qualità.

La formazione degli operatori avviene all’interno dei percorsi aziendali tracciati, dove particolare attenzione è stata rivolta ad una scelta formativa mirata e funzionale al fabbisogno e alle esigenze di volta in volta evidenziate e/o da programmazione annuale nata a partire da una attenta analisi dei bisogni formativi e sfociata nel documento strategico di formazione dipartimentale .

L’ambito formativo-didattico, dove personale universitario e personale ospedaliero del Dipartimento si trovano affiancati nell’espletarlo, rappresentano un ulteriore elemento che va nel segno dell’integrazione. L’attività di formazione é oggetto di assegnazione dei crediti ECM, prevede una valutazione del grado di soddisfazione oltre che una valutazione dell’efficacia della formazione stessa, si svolge con il contributo del Servizio Formazione ed Aggiornamento ed é promossa e facilitata attraverso il contributo stretto del Referente dipartimentale per la formazione , presente nell’organigramma funzionale del dipartimento e specifico per ciascuna area:

� medica � infermieristica � amministrativa

Per tale figura é declinata specifica Job description.


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10.3 ATTREZZATURE La gestione delle attrezzature del dipartimento avviene in collaborazione con il Servizio di Ingegneria Clinica e con il Servizio di Fisica Sanitaria per quanto attiene la strumentazione in dotazione presso la Radioterapia. L’elenco delle attrezzature suddivise per centro di costo e la conseguente allocazione é consultabile sul programma aziendale SICURO WEB (per i dettagli si rimanda al capitolo “Informatizzazione”) che consente la rintracciabilità delle attrezzature in dotazione e la relativa manutenzione ordinaria e straordinaria. Per quanto inerente la gestione delle attrezzature il dipartimento si attiene alla procedura aziendale PG 11 “ Gestione apparecchiature nella struttura “. Nell’organigramma funzionale delle varie unità operative è individuato un referente per la gestione delle apparecchiature.

10.4 STRUTTURA Le strutture complesse e semplici integrate nel dipartimento n° 4 hanno una situazione logistica piuttosto articolata: alcune delle sue componenti cliniche (oncologia, ematologia, DH oncoematologico, Medicina Oncologica, Hospice) sono collocate in un unica struttura - il padiglione “Beccaria” – rispondente pienamente ai più aggiornati criteri strutturali e logistici della strutture di ricovero , comprese le camere bianche dell’UTM ( unità Trapianti di Midollo ).

L’UO di Radioterapia, pur non facendo parte dello stesso complesso, è stata recentissimamente ristrutturata anche in funzione delle nuove acquisizioni tecnologiche (TBI, PET ecc.) ed ha una collocazione che è funzionale anche ad una condivisione di percorso con le strutture succitate, ivi compresa la disponibilità del DH dipartimentale per ospitare pazienti in trattamento radioterapico. Esiste una sezione dell’unità operativa collocata presso l’ospedale di Carpi.

L’UO di Malattie dell’apparato respiratorio è contigua e comunicante con il padiglione Beccaria, nell’ambito del quale condivide con le altre U.O. il DH ed eventuali percorsi diagnostico-terapeutici. Sono stati superati i precedenti problemi di inadeguatezza soprattutto degli spazi di degenza, sia in senso quantitativo che soprattutto qualitativo, con la apertura del nuovo reparto di degenza ordinaria e la sezione di terapia semintensiva respiratoria (UTSIR) a partire dal 1.6.2013. Il trasferimento è stato associato ad una diminuzione da 29 a 23 (17 di degenza ordinaria e 6 di UTSIR) del numero di letti di degenza a causa di redistribuzione con la contigua Medicina II.

Quanto al Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, si trova distaccato dal core del dipartimento – padiglione Beccaria - e attualmente svolge la sua attività su due sedi diverse a causa dei problemi di consolidamento e ristrutturazione comuni a tutta l’area storica del Policlinico. Una è posta nella vecchia sede – corpo L -, l’altra è stata spostata nel corpo N. Anche questa soluzione mirata a mettere in sicurezza pro tempore le diverse attività del Servizio, è destinata ad essere riassorbita nel più vasto e generale piano di ristrutturazione del Policlinico. Nel futuro si impone, prima dell’adozione di una soluzione strutturalmente idonea, una riflessione allargata a programmi/funzioni di Area Vasta (settore produttivo), di avanzamento-espansione in programmi di medicina rigenerativa , di armonizzazione/ integrazione dell’attività clinica di medicina trasfusionale con quella dei reparti dipartimentali di oncoematologia

ALLEGATI − Piantina del dipartimento e delle unità operative − Inventario delle attrezzature − Piano strategico della formazione − Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti integrati (2008) − Procedura aziendale per la gestione dell’addestramento degli operatori (PG18) − Procedura aziendale di gestione delle apparecchiature (PG 11) − Specifica documentazione di supporto


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manuale di gestione per la qualità - doe.unimo.itdoe.unimo.it/accreditamento9m2014/0...capitolo 2 -...

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