manual rotinas para atencao avc

MINISTRIO DA SADE

ateno ao AVC

Manual de rotinas

para

Braslia DF

2013

ISBN 978-85-334-1998-8

9 788533 419988

MINISTRIO DA SADE

Manual de rotinas para ateno ao AVC

Braslia DF

2013

2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucio-nal do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: . O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: . Tiragem: 1 edio 2013 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno EspecializadaCoordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade Coordenao-Geral de Ateno HospitalarSAF Sul, Quadra 2, Ed. Premium, Torre II, 2 andar, sala 204 CEP: 70070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-6153 Site: www.saude.gov.br/saudetodahora E-mail: [email protected]

Organizao:Sheila Cristina Ouriques Martins Colaboradores:Carla Heloisa Cabral Moro neurologista / Hospital Municipal So Jos, Joinville SCFrancisco Antnio Coletto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SPLus Carlos Amon internista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RSLuiz Antnio Nasi internista, intensivista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RSMarcelo Basso Gazzana pneumologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RSOctvio Marques Pontes Neto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SPPaula de Carvalho Macedo Issa Okubo fonoaudiloga / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SPRodrigo Bazan neurologista / Hospital de Clnicas de Botucatu, UNESP SPSheila Cristina Ouriques Martins neurologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RSSoraia Ramos Cabette Fbio neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP

Editora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Normalizao: Daniela Ferreira Barros da SilvaReviso: Marcia Medrado AbrantesCapa, projeto grfico e diagramao: Ktia Barbosa

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica_______________________________________________________________________________________________________________Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Manual de rotinas para ateno ao AVC / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especiali zada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2013. 50 p. : il.

ISBN 978-85-334-1998-8 1. Acidente vascular cerebral. 2. Agravos sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo. CDU 616.831____________________________________________________________________________________________________

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0134

Ttulos para indexao:Em ingls: Manual of Routines for Attention to Cerebrovascular Accident (CVA)Em espanhol: Manual de Rutinas para Atencin al Accidente Vascular Cerebral (AVC)

Sumrio

Apresentao .................................................................................................................... 41 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral .............. 52 Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo .................... 73 Tromblise Endovenosa ................................................................................................ 9

3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA ................................................................................93.2 Critrios de excluso .................................................................................................................93.3 Suspeita de sangramento .................................................................................................... 12

3.4 Tipos de transformao hemorrgica ..................................................................... 133.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas ......................................................... 134 Escalas .......................................................................................................................... 155 Classificaes ............................................................................................................... 23

5.1 Classificao Clnica de Bamford para AVC agudo ...................................................... 23 5.2 Classificao Etiolgica (Toast) ........................................................................................... 24

6 Investigao Etiolgica do AVC .................................................................................. 277 Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens .............................................. 298 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria Cerebral Mdia e Indicao de Caraniotomia Descompressiva .................................. 31

8.1 Critrios de incluso ............................................................................................................... 318.2 Critrios de excluso .............................................................................................................. 31

9 Anticoagulao ambulatorial com vitamina (antagonista da vitamina K_AVK) ..... 3310 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Preditores Prognsticos .................... 3711 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Diretrizes de Tratamento .................... 3912 Escore Aspects ........................................................................................................... 41 13 Rastreamento de Disfagia em todos os pacientes com AVC .................................. 4314 Preveno Secundria do AVC.................................................................................. 45Referncias........ .............................................................................................................. 49

4Apresentao

As doenas cerebrovasculares esto no segundo lugar no topo de doenas que mais acometem vtimas com bitos no mundo, perdendo a posio apenas para as doenas cardiovasculares. As pesquisas indicam que esta posio tende a se manter at o ano de 2030.

A Linha do Cuidado do AVC, instituda pela Portaria MS/GM n 665, de 12 de abril de 2012, e parte integrante da Rede de Ateno s Urgncias e Emer-gncias, prope uma redefinio de estratgias que deem conta das necessidades especficas do cuidado ao AVC diante do cenrio epidemiolgico explicitado, bem como de um contexto sociodemogrfico considervel, a exemplo do aumento da expectativa de vida e consequentemente o envelhecimento da populao, aumen-tando os fatores de risco e dimensionando mais ainda o seu desafio no SUS.

Este Manual de rotinas de ateno ao AVC tem como objetivo apre-sentar protocolos, escalas e orientaes aos profissionais de sade no manejo cl-nico ao paciente acometido por AVC, permitindo, assim, o alcance da qualificao dos trabalhadores que atuam na ponta, desde a Ateno Bsica, o ambulatrio, o Samu, a Sala de Estabilizao, a UPA at as portas de entrada hospitalares, finan-ciando melhorias na estrutura fsica e tecnolgica destes servios.

Esta obra produto de esforos conjuntos do Ministrio da Sade, das sociedades brasileiras e de outras parceiras que militam na melhoria da ateno ao AVC no SUS: Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Academia Brasileira de Neurologia, Rede Brasil AVC e Associao Mdica Brasileira.

Departamento de Ateno Especializada(DAE/SAS/MS)

51 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral

Figura 1 Protocolo de atendimento pr-hospitalar do acidente vascular cerebral

Fonte: Adaptado Samu Porto Alegre.

72 Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo

Figura 2 Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.

UTI

93 Tromblise Endovenosa

3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA

- AVC isqumico em qualquer territrio enceflico; - Possibilidade de se iniciar a infuso do rtPA dentro de 4,5 horas do incio

dos sintomas. Para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser preci-samente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal;

- Tomografia computadorizada (TC) do crnio ou ressonncia magntica (RM) sem evidncia de hemorragia;

- Idade superior a 18 anos.

3.2 Critrios de excluso

- Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPA elevado;

- AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos ltimos 3 meses;

- Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral;

- TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM; - PA sistlica 185mmHg ou PA diastlica 110mmHg (em 3 ocasies,

com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo; - Melhoria rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior

ao incio da tromblise; - Deficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa); - Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias; - Puno lombar nos ltimos 7 dias; - Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias ou

histria de varizes esofagianas; - Puno arterial em local no compressvel na ltima semana; - Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas

< 100.000/mm3;

10

- Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo; - Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez; - Infarto do miocrdio recente (3 meses) contraindicao relativa; - Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta.

Quadro 1 Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso

1. Transferir o paciente para a sala de urgncia, unidade de tratamento intensivo, unidade de AVC agudo ou unidade vascular.

2. Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90mg.

3. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do tromboltico.

4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de interveno cirrgica de urgncia.

5. No passar sonda nasoentrica nas primeiras 24 horas.

6. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas.

7. No passar sonda vesical. Se for imprescindvel o uso de sonda vesical, esperar at, pelo menos, 30 minutos do trmino da infuso do rtPA.

8. Manter hidratao com soro fisiolgico. S usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste caso, usar soro isotnico: SG 5% + NaCL 20% 40ml).

9. Controle neurolgico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada 30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas.

10. Monitorize a presso arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois a cada 30 minutos at 24 a 36 horas do incio do tratamento, mantendo a presso arterial 180/105mmHg.

11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinognio.

12. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante plaquetrio ou anticoagulao.

13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas ps-tromblise.


11

Quadro 2 Controle de presso arterial antes, durante e aps o uso de tromboltico

PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg Nitroprussiato

PAS entre 180 220mmHg ou PAD entre 110 140mmHg

Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV


No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15 minutos. Aps o incio da infuso, monitore a PA a cada 15 minutos nas duas

primeiras horas e a cada 30 minutos at completar 24 a 36 horas do incio do tratamento.

Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA 180/105mmHg. Monito-rizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos. Observar hipotenso.

Nitroprussiato de sdio (Nipride) 1 amp. = 50mg.Diluir em 250ml de SG 5%. Usar de 0,5 8mg/kg/min.

Metoprolol (Seloken) 1 amp. = 5mg = 5ml.Aplicar 5mg EV a 1ml/min a cada 10 min, at o mximo de 20mg.

Esmolol (Brevibloc) 1 amp. = 2.500mg=10mlDiluir 1 amp. em 240ml de SF 0,9% = 10mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/

kg em 1 minuto paciente de 70kg = 3,5ml. Depois, infuso contnua de 0,05 3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infuso at atingir a PA desejada.

Tabela 1 Volume de rtPA por peso

Peso Volume bolus (mL) Volume em 1 hora (mL)40 3,6 32,4

45 4,05 36,4550 4,5 40,555 4,95 44,5560 5,4 48,665 5,85 52,65

continua

12

Peso Volume bolus (mL) Volume em 1 hora (mL)70 6,3 56,775 6,75 60,7580 7,2 64,885 7,65 68,8590 8,1 72,995 8,55 76,95

100 ou mais 9 81 Fonte: Autoria prpria.

Administrar rtPA EV (0,9mg/kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio do rtPA de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentao). Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao.

3.3 Suspeita de sangramento

- Piora do deficit neurolgico ou do nvel de conscincia, cefaleia sbita, nuseas ou vmitos.

- Se for durante a infuso, descontinuar rtPA. - TC de crnio urgente, colher HT, HB, TP, TTPA, plaquetas, fibrinognio. - Se houver hematoma na TC de crnio avaliao neurocirrgica. - O sangramento pode ser atribudo ao rtPA se ocorrer em 24 a 36 horas. - Outros locais de sangramento (ex.: local de puno venosa) ten-

tar compresso mecnica. Em alguns casos de sangramentos im-portantes, descontinuar o rtPA.

Concluso

13

3.4 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do Eu-ropean Cooperative Acute Stroke Study Ecass)

Figura 3 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do European Cooperative AcuteStroke Study ECASS)

Transformao Transformao Hematoma Hematoma petequial tipo1 petequial tipo 2 tipo 1 tipo 2 (Ecass 1) (Ecass 2) (Ecass 3) (Ecass 4)

Fonte: Stroke, 1999, v. 30, p. 2280-2284.

3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas

- O sangramento cerebral que se correlaciona com sintomas o hemato-ma tipo 2 (e, eventualmente, o tipo 1).

- Se o fibrinognio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade aumenta o fibrinognio em 5 a 10mg/dL alvo: fibrinognio srico > 100mg/dL).

- Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se no houver crioprecipitado dispo-nvel).

- Se o nvel de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas. - Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.

15

4 Escalas

Quadro 3 Escala de AVC do National Institute of Health Stroke Scale (NIH)

continua

16

continuao

continua

17

continuao

continua

18

concluso

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.

Figura 4 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem


19





20

Figura 7 Escala de AVC do NIH item 10 disartria


Quadro 4 Escala de coma de GlasgowAbertura ocular1. Ausente.

2. Com estmulo doloroso.

3. Com estmulo verbal.

4. Espontnea.

Melhor resposta verbal1. Ausente.

2. Sons incompreensveis.

3. Palavras inapropriadas.

4. Desorientado.

5. Orientado.

Melhor resposta motora1. Ausente.

2. Decerebrao.

3. Decorticao.

4. Retirada.

5. Localiza estmulo.

6. Segue comandos.

Fonte: Lancet,1974, v. 2, p. 81-84.

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Quadro 5 Escala de Hunt & Hess

Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada.Grau 1: Assintomtico, cefaleia leve, leve rigidez de nuca.Grau 2: Cefaleia moderada a severa, rigidez nucal, sem deficit neurolgico, exceto paresia de NC.Grau 3: Sonolncia, confuso, deficit neurolgico focal leve.Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.Grau 5: Coma, postura de decerebrao.

Fonte: J Neurosurg ,1968, v. 28, n. 1, p.14-20.

Quadro 6 Escala de Fisher (para hemorragia subaracnoide)Grau Descrio

I No detectado.

II Difuso ou espessura < 1mm.

III Cogulo localizado ou espessura > 1mm.

IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espao subaracnoideo.

Fonte: Neurosurgery, 1980, v. 6, n. 1, p.1-9.

Quadro 7 Escala de Rankin (avaliao funcional)

Grau Descrio0 Sem sintomas.

1Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e as atividades habituais.

2Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias, porm independente para os cuidados pessoais.

3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas capaz de caminhar sem assistncia (pode usar bengala ou andador).

4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e incapaz de atender s prprias necessidades fisiolgicas sem assistncia.

5 Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados e ateno constante de enfermagem.6 bito.

Fonte: Stroke, 2002, v. 33, p. 2243-2246.

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Quadro 8 ndice de Barthel modificado (escore total mximo 100)

AlimentaoTotalmente dependente 0Necessita de ajuda (para cortar) 5Independente 10

BanhoNo pode executar sem assistncia 0Executa sem assistncia 5

Toalete pessoalNecessita de ajuda 0Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5

VesturioTotalmente dependente 0Necessita de ajuda, mas faz, pelo menos, a metade da tarefa dentro de um perodo de tempo razovel 5Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptaes (rtese etc.) 10

Controle de intestinosAcidentes frequentes 0Acidentes ocasionais ou necessita de auxlio com enema ou supositrio 5Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositrios, se necessrio 10

Controle da bexigaIncontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda etc.) 0Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta 5Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10

Locomoo at o

banheiro

No usa banheiro; est restrito ao leito 0Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higinico 5Independente no banheiro 10

Transferncia da

cama para a cadeira

Restrito ao leito; no possvel o uso da cadeira 0Capaz de sentar, mas necessita de assistncia mxima na transferncia 5Mnima assistncia ou superviso 10Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e para levantar o suporte do p 15

Mobilidade e deam-

bulao

Senta na cadeira de rodas, mas no se impulsiona 0Independente na cadeira de rodas por 50m, no consegue caminhar 5Caminha com ajuda por uma distncia de 50m 10Independente por 50m; pode usar dispositivos de auxlio, sem ser o andador com rodas 15

Subir escadasNo sobe escadas 0Necessita de ajuda ou superviso 5Independente; pode usar dispositivo de auxlio 10

Fonte: Md State Med. J., 1965, v. 14, p. 6165.

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5 Classificaes

5.1 Classificao clnica de Bamford para AVC agudo

1 Sndromes lacunares (Lacs) Sndrome motora pura. Sndrome sensitiva pura. Sndrome sensitivo-motora. Disartria Clumsy Hand. Hemiparesia atxica.

* S/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio do campo visual.* Deficits proporcionados.

2 Sndromes da circulao anterior total (Tacs)

Hemiplegia. Hemianopsia. Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de

conscincia).* 25% secundria ao hematoma intraparenquimatoso.

3 Sndromes da circulao anterior parcial (Pacs)

Deficit sensitivo-motor + hemianopsia. Deficit sensitivo-motor + disfuno cortical. Disfuno cortical + hemianopsia. Disfuno cortical + motor puro (monoparesia). Disfuno cortical isolada.

4 Sndromes da circulao posterior (Pocs)

Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + deficit S/M contralateral.

Deficit S/M bilateral. Alt. movimentos conjugados dos olhos. Disfuno cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral. Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.

24

5.2 Classificao etiolgica do AVCI (Toast)

Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia:

1 Aterosclerose de grandes artriasNos infartos por aterosclerose de grandes artrias, os exames dos vasos

(por intermdio de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonn-cia ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou ocluso de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo lado da leso central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm). A tomografia do crnio (TC) ou ressonncia magntica do crnio (RM) em geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5cm de dimetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.

2 CardioembolismoOs infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cere-

bral por mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas po-tencialmente embolignicas podem ser classificadas em alto e mdio risco de embolizao (Tabela 2).

3 Ocluso de pequenas artrias (lacunas)Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm

chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clnica de sndrome lacunar (deficit neurolgico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM de-monstram leses pequenas (lacunas) no territrio de artrias perfurantes, ou seja, ncleos da base, tlamo, tronco cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e ex-terna menores que 1,5cm de dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos vasos e de arterolas perfurantes, por ao direta da hipertenso arterial crnica, associada ou no ao diabetes melito.

25

4 Infartos por outras etiologiasInfartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem

destas trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya, disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lpus, meningite) etc.

5 Infartos de origem indeterminadaOs infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram

nas categorias anteriores, apesar de investigao completa.

Tabela 2 Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia, segundo a classificao do Toast

Fontes de alto risco Fontes de mdio riscoPrtese valvar sinttica Prolapso de vlvula mitralEstenose mitral com fibrilao atrial Calcificao do anel mitralFibrilao atrial (que no seja isolada) Estenose mitral sem fibrilao atrialTrombo atrial esquerdo sssil Turbulncia atrial esquerdaDoena do n sinusal Aneurisma de septo atrialInfarto agudo do miocrdio recente (< 4 semanas) Forame oval patente Flutter atrialTrombo ventricular esquerdo Fibrilao atrial isoladaCardiomiopatia dilatada Prtese valvar biolgicaSegmento acintico do ventrculo esquerdo Endocardite asspticaMixoma atrial Insuficincia cardaca congestivaEndocardite infecciosa Segmento hipocintico do ventrculo esquerdo

Infarto agudo do miocrdio com mais de 4 semanas e menos de 6 meses

Fonte: Stroke, 1993, V. 24, P. 35 - 41.

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6 Investigao Etiolgica do AVC

Exames de sangue: Lipidograma (LDL e HDL colesterol) Triglicerdeos cido rico Glicemia de jejum Hemograma completo Urinlise Ureia e creatinina Sorologia para Chagas: RIF para Chagas Sorologia para sfilis: VDRL e FTAABS Coagulograma: TP e TTPA Velocidade de hemossedimentao Protena C reativa Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal)

Eletrocardiograma Raio X de trax

Exames de Doppler EcoDoppler de artrias vertebrais e artrias cartidas Doppler transcraniano Ecocardiograma transtorcico Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test *

Exames de neuroimagem Ressonncia magntica do crnio* Angiorressonncia ou angiotomografia dos vasos extra ou intracranianos* Arteriografia digital*

* Estes exames sero solicitados em casos selecionados.**Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com doena ater-matosa carotdea, mesmo que assintomticos.

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7 Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens

Alm dos exames j citados (incluindo ressonncia e angioTC ou angioRM) Provas de atividade inflamatria Alfa 1 glicoprotena Enzimas hepticas Sorologia para hepatites B e C Sorologia para HIV Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante lpico Homocistena Se urinlise com proteinria, solicitar: proteinria de 24hs

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica, solicitar: Hemocultura LCR FAN Fator reumatoide Anca Complemento CPK Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal, pulmo.

Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia, solicitar: Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina, protena C da coagulao, protena S da coagulao.

31

8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria Cerebral Mdia e Indicao de Craniotomia Descompressiva

8.1 Critrios de incluso

Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classificao de Bamford Tacs): hemiparesia completa contralateral leso vascular; hemianopsia homnima contralateral leso; tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso.

Idade 60 anos (relativo).

Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM ( 50% do territrio): hipodensidade precoce envolvendo topografia crtico-subcortical da

ACM; e/ou sinais de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento

de sulco e compresso ventricular).

Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica desde o incio dos sintomas.

8.2 Critrios de excluso

- Outras doenas incapacitantes prvias (musculoesquelticas, neurolgi-cas ou clnicas).

- Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de decerebrao ou decorticao).

- Complicaes clnicas graves. - Doena terminal. - Rankin pr-mrbido maior ou igual a 3.

32

- Distrbio de coagulao. - Indisponibilidade de leito em UTI. - Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

Tabela 3 Anticoagulao com heparina baseada no peso

Dose inicial: 80U/kg de heparina no fracionada (HNF) em bolus seguidos de 18U/kg/h. Titular a dose at que o nvel do TTPA esteja 2 a 3x o controle.

TTPA = 1,2 x controle 80U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 4U/kg/h

TTPA = 1,2 1,5 x controle 40U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 2U/kg/h

TTPA = 1,5 2,3 x controle Manter

TTPA = 2,3 3,0 x controle Diminuir a infuso em 2U/kg/h

TTPA > 3 x controle Parar infuso por 1 hora; ento, diminuir a infuso em 3U/kg/h

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas da UNESP Botucatu.

Diluir 7500U de heparina em 150ml de SG 5% e correr em bomba de in-fuso contnua. Aferir TTPA de 6h/6hr at 2 medidas estveis consecutivas; ento, aferir de 24 em 24 horas. Atingindo-se o nvel do TTPA com o uso HNF, introduz-se a warfarina na dose de 5mg. Quando o valor do RNI estiver entre 2 e 3 (ideal 2,5), suspende-se a bomba de infuso de heparina e mantm-se a anticoagulao com warfarina. Realizam-se controles peridicos em nvel ambulatorial, com interva-los de, no mximo, 3 meses (idealmente mensais).

O mesmo esquema pode ser realizado substituindo-se a heparina no fracionada pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Para pacientes com menos de 75 anos de idade, 30mg EV em bolus seguidas por 1,0mg/kg SC a cada 12 horas. Para pacientes com mais de 75 anos, no utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30ml/min, utilizar a dose de 1,0mg/kg a cada 24 horas.

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9 Anticoagulao Ambulatorial com Varfarina (Antagonista da Vitamina K AVK)

Figura 8 Anticoagulao ambulatorial com varfarina (antagonista da vita-mina K- AVK)

Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Monitoramento do tratamento

Dever ser realizado por INR, obtido com a dosagem do tempo de protrombina. O INR dever ser mantido dentro da faixa teraputica entre 2 e 3 (exceto vlvula mitral metlica, cujo alvo entre 2 e 3).

Manejo dos pacientes com INR dentro do alvo teraputico

Pacientes com INR no alvo teraputico e sem necessidade de ajustes de dose nos ltimos seis meses podero realizar controle de INR a cada 12 semanas.

Pacientes com INR no alvo teraputico e dose estvel de AVK h menos de seis meses podero realizar controle de INR a cada 4-6 semanas.

Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico

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Pacientes com histrico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose estvel de AVK apresentando medida alterada de INR devero inicialmente repetir o exame para confirmao sem mudana na dose da medicao.

Figura 9 Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico

INR < 2,0

Paciente com alvo teraputico2,0 3,0

Aumentar DTS em 10-15% e retornar em 1-2

semanas

INR 3,1 3,5

Diminuir DTS em 10% e retornar em 2 semanas

INR 3,6 4,0(sem sangramentos)

Reduzir DTS em 10-20%. Retornar em 1-2

semanas

INR 4,1 4,9(sem sangramentos)

Suspender 1-2 doses. Diminuir DTS em 20%. Retornar em 2-5 dias


Figura 10 Fluxograma Manejo INR fora do alvo

INR 5,0 9,0

Sem risco significativo

FLUXOGRAMAMANEJO INR FORA DO ALVO

Paciente com INR > 5

sem sangramento significativo

Omitir 1-2 doses.

Reavaliar em 2-3 dias

INR 5,0 9,0

Com risco para

sangramento

Omitir 1-2 doses.

Vitamina K 2 mg VO

(opcional).

Reavaliar em 24-48h.

INR > 9,0

Encaminhar

emergncia para

avaliao

Fatores de risco para sangramento:histriade sangramento gastrointestinal, pressosistlica > 160 mmHg, doenacerebrovascular, insuficincia cardaca,insuficincia renal, uso de antiagreganteplaquetrio, uso de AINEs, idade > 75 anos,cirurgia recente de grande porte


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Orientao a pacientes em uso de anticoagulantes orais

- No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao injetvel, fazer por via venosa.

- No usar medicaes por conta prpria, principalmente anti-inflamatrios (voltaren, cataflan etc.).

- Em caso de dor ou febre, usar preferencialmente tylenol (paracetamol). - Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital etc.), pro-

curar imediatamente o hospital e comunicar ao mdico. - Comunicar sempre o uso desta medicao ao dentista ou a mdicos de ou-

tras especialidades. - Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados. - Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas. - Fazer o exame tempo de protrombina com intervalos mximos de trs meses. - Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual. - Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediata-

mente atendimento.

37

10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Indicadores Prognsticos

Clculo do Volume do HematomaFrmula (A x B x C) 2 = volume do hematoma em ml A (cm) = maior dimetro do hematoma B (cm) = dimetro perpendicular a AObs.: utilizar a escala de cm ao lado da imagem.C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10mm, em que o princi-

pal eixo do hematoma tenha:

75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0 25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5 25% de A pontuar cada corte com 0,0

Hematomas com mais de 30ml tm pior prognstico

Grfico 1 Escore de AVCH

Componentes Pontos

Glasgow 3 - 4

5 - 12

13 - 15

2

1

0Volume 30

(cm3) < 30

1

0Inundao Sim

ventricular No1

0

Origem Sim

infratentorial No1

0

Idade (anos) 80

< 80 1

0Escore total 0 - 6

Fonte: Stroke, 2001, v. 32, p. 891.

Escores entre 0 e 2 associam-se baixa mortalidade

Escores 3 associam-se a alto ndice de mortalidade

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11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Algoritmo de Tratamento

Figura 11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: algoritmo de tratamento

Fonte: Ministrio da Sade, 2012.

41

12 Escore Aspects

O escore Aspects (Figura 12) subdivide o territrio da ACM em 10 regi-es padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e dos ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada uma das reas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o territrio da artria cerebral mdia.

Pacientes com escore Aspects 7 tm risco maior de transformao hemorrgica e pior evoluo neurolgica.

Figura 12 Escore Aspects

Fonte: Lancet, 2000, v. 355, p. 1670-1674.

A = circulao anterior; P = circulao posterior

Territrios do escore Aspects: C = caudado; L = ncleo lentiforme; IC = cpsula interna; I = insula; MCA = artria cerebral mdia; M1 = crtex anterior da ACM; M2 = crtex da ACM lateral insula; M3 = crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so territrios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos ncleos da base.

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13 Rastreamento de Disfagia em Todos os Pacientes com AVC

Figura 13 Rastreamento de disfagia em todos os pacientes com AVC

Fonte: Autoria prpria.

44

Figura 14 Territrios vasculares das artrias cerebrais em tomografia computadorizada do crnio

Fonte: NASI, 2012.

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14 Preveno Secundria do AVC

Antiagregao plaquetria AVCI ou AITs no cardioemblico: AAS 100 300mg/dia ou clopidogrel

75mg/dia (se houver intolerncia ao AAS ou recorrncia do AVC com fatores de risco controlados).

HipertensoIniciar tratamento aps a fase aguda. Presso-alvo a ser atingida:

120/80mmHg. A primeira escolha diurtico ou a combinao de diurtico e ini-bidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca).

DiabetePacientes com diabete devem ter um controle rigoroso de presso ar-

terial (com Ieca ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) e lipdios (alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou prxima do normal (alvo de hemoglobina glicosilada 7%).

LipdiosUtilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterole-

mia (alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular, o alvo de LDL < 70mg/dL (pacientes com doena cardiovascular estabelecida associada a ml-tiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; mltiplos fatores de risco de sndrome metablica, principalmente triglicerdeos > 200mg/dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doena coronariana; pacientes com esteno-se carotdea, AVC aterotrombtico).

Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente aterotrombti-ca devem usar estatina, mesmo que apresentem o colesterol normal.

Pacientes com HDL baixo so candidatos a tratamento com niacina ou genfibrozil.

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Fibrilao atrialPara pacientes com AVC isqumico ou AIT com fibrilao atrial persis-

tente ou paroxstica devem iniciar profilaxia com anticoagulao oral com ajuste da dose da warfarina (RNI entre 2 e 3 alvo 2,5). O aumento da idade isolada-mente no contraindicao para o uso do anticoagulante oral. Apesar de no haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoagulao pode ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias e, quando a rea infartada extensa, o tempo mnimo para o incio da anticoa-gulao ps-AVC de algumas semanas (2 semanas), recomendando-se anlise individualizada dos casos. Em pacientes com contraindicao social anticoagu-lao oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou, atualmente, preferivelmente com os novos anticoagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/dia ver contraindicaes e ajuste de dose). Em pacientes com contraindicao anticoagulao oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, reco-mendado AAS (300mg/dia).

Outras indicaes de anticoagulao

Infarto agudo do miocrdio (IAM) e trombo no ventrculo esquerdo (TVE)Para pacientes com AVC isqumico causado por IAM e se h identifi-

cao de trombo mural no ventrculo esquerdo pelo ecocardiograma ou outro mtodo de imagem, a anticoagulao oral aceitvel, com alvo de RNI entre 2,0 3,0, podendo variar o tempo de anticoagulao de 3 meses a mais de 1 ano (Classe IIa, Nvel B).

O AAS pode ser usado conjuntamente para o paciente com doena ar-terial coronariana isqumica durante a terapia de anticoagulao oral, em doses de 100mg, preferencialmente tendo forma de apresentao como liberao en-trica (Classe IIa, Nvel A).

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CardiomiopatiaPara os pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem cardiomiopatia

dilatada, warfarina (RNI, 2-3) ou terapia de antiagregao plaquetria, pode ser considerada para preveno de recorrncia de eventos (Classe IIb, Nvel C).

Forame oval patenteTerapia de anticoagulao pode ser indicada para alguns subgrupos

de pacientes quando o forameoval patente for considerado a causa do evento vascular, principalmente quando se tem associao com trombose venosa pro-funda, aneurisma septo atrial ou estados de hipercoagulabilidade devido ao risco de embolizao paradoxal (Classe IV).

Doena valvar cardaca

Doena reumtica de valva mitral (DRVM)

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem DRVM, tendo-se presena ou no de FA, anticoagulao por longo prazo com warfarina desej-vel, com um alvo de RNI de 2,5 (faixa: 2,0 3,0) (Classe IIa, Nvel C).

Agentes antiagregantes plaquetrios no devem ser rotineiramente adi-cionados heparina devido ao risco adicional de sangramento (Classe II, Nvel C).

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com DRVM, estando ou no presente a FA, tendo-se recorrncia do embolismo em vigncia do uso da warfa-rina, a adio de AAS 100mg sugerida (Classe IIa, Nvel C).

Calcificao anular da valva mitral

Para pacientes com AVC isqumico que tm regurgitao mitral resul-tante da calcificao da valva sem FA, antiagregante plaquetrio ou terapia com warfarina podem ser considerados (Classe IIb, Nvel C).

Prtese valvar cardaca

Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de valvas card-acas mecnicas, anticoagulao oral recomendada, com RNI alvo de 3,0 (faixa entre 2,53,5).

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Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de prtese car-daca biolgica com nenhuma fonte de tromboembolismo, anticoagulao com warfarina (RNI: 2,03,0) pode ser considerada (Classe IIb, Nvel C).

Estenose carotdeaPara pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotdea ipsilateral

70%, est indicada endarterectomia, de preferncia dentro de 2 semanas do evento. Para estenose carotdea ipsilateral entre 50% e 69%, recomendada en-darterectomia, dependendo das caractersticas dos pacientes: idade (pacientes > 75 anos tm maior benefcio), sexo (homem tem efeito protetor maior), comor-bidades e severidade dos sintomas (sintomas hemisfricos tm maior benefcio do que amaurose fugaz). No h indicao de endarterectomia em estenose < 50%. Angioplastia com stent pode ser considerada quando realizada por mdicos experientes, com morbimortalidade de 4-6% em pacientes com estenose 70% difcil de acessar cirurgicamente, pacientes com condies mdicas que aumen-tariam muito o risco cirrgico, estenose carotdea ps-radiao ou reestenose ps-endarterectomia.

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EDITORA MS

Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE

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Fonte principal: Myriad Pro

Tipo de papel do miolo: Off-Set 90 gramas

Impresso por meio do Contrato 28/2012

Braslia/DF, janeiro de 2013

OS 2013/0134

MINISTRIO DA SADE

ateno ao AVC

Manual de rotinas

para

Braslia DF

2013

ISBN 978-85-334-1998-8

9 788533 419988

manual rotinas para atencao avc

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