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MANUAL PROCEDIMIENTOS ANATOMIA PATOLOGICA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE AÑO 2011

INDICE

Nº Resolución: 1238 26 Agosto de 2011

________________________________________________________________________________

CONTENIDOS PÀGINA

1. Introducción 2

2. Organigrama de la unidad 3

3. Metas de calidad de la unidad de anatomía patológica (CAL 1.22) 4

4. Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica: registro, identificación, rotulación, traslado y recepción de biopsias Hospital Santiago Oriente y CRS cordillera oriente (GCL 1.11 y APA 1.2)

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5. Protocolo para procedimiento de etapa analítica y post-analítica en biopsia diferida (APA 1.3) 18

6. Protocolo para procedimiento de etapa analítica y post-analítica en biopsia intraoperatoria (APA 1.3) 27

7. Protocolo para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo en informes de anatomía patológica (AOC) 33

8. Protocolo para identificación, traslado, recepción y entrega de fallecidos (GCL 1.11) 37

9. Protocolo para remitir fallecidos al servicio médico legal (GCL 1. 11) 44

10. Protocolo para registro de evento centinela y adverso (GCL 2) 49

11. Procedimiento de respaldo de informes, láminas histológicas y tacos (APA 1.3) 53

12. Precauciones estándares de bioseguridad, almacenamiento y eliminación de sustancias peligrosas (APA 1.4) 58

13. Protocolo para el manejo de residuos orgánicos (APA 1.4) 64

14. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas histoquímicas Protocolo de Técnicas 67

15. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas Inmunohistoquímicas Protocolo de Técnicas 86

16. Procedimiento de solicitud y entrega de técnica de hibridización in situ fluorescente para el gen her2 (fish her2) para cáncer de mama. Protocolo de Técnica FISH HER2

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HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

INTRODUCCIÓN


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Introducción Este documento está dirigido a todo el personal de la Unidad de Anatomía Patológica del hospital Dr. Luis Tisné Brousse y su objetivo es asegurar el buen funcionamiento y calidad de la unidad, además de la trazabilidad de los exámenes; siendo los responsables de su aplicación y cumplimiento todos los funcionarios de la unidad.

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

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ORGANIGRAMA UNIDAD ANATOMIA PATOLOGICA


___________________________________________________________________ HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE


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ORGANIGRAMA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B.

JEFE UNIDAD Dra. Fancy Gaete

SECRETARÍA Cecilia Amaro Solange Cortes Pamela Moreno

MACROSCOPÍA MICROSCOPÍA LABORATORIO MORGUE

Dra. Fancy Gaete Dra. Paulina Peñaloza Dra. M Graciela Olivares Dr. Mauricio Aspee

TPM Miguel Garrido Pedro Delgado

TM Jannette Amaro TM Angie Calfuman TM Fabiola Nuñez TM Raul Jara

Sub Jefe Dra. Paulina Peñaloza

Jefe Laboratorio T.M. Jannette Amaro

DIAGNÓSTICO

Dra. Fancy Gaete Dra. Paulina Peñaloza Dra. M Graciela Olivares Dr. Mauricio Aspee

METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE

ANATOMÍA PATOLÓGICA


______________________________________________________________________ HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE


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Control de Cambios

Versión Descripción Fecha 1 Creación JULIO 2010 2 Revisión AGOSTO 2011






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METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (CAL)

En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se realizan una serie de procedimientos, a fin de mejorar continuamente la calidad de nuestra atención hemos desarrollado indicadores que nos orientan acerca del funcionamiento de cada etapa. La Meta de Calidad de la Unidad es cumplir con la medición del 100% de los indicadores que evalúan las etapas:

• PREANALÍTICA • ANALÍTICA • POSTANALÍTICA • TOTALIDAD DEL PROCESO (TRAZABILIDAD)

INDICADOR DE LA ETAPA PREANALÍTICA: BIOPSIAS CORRECTAMENTE RECIBIDAS (obligatorio)

N° de biopsias con registro, rotulación, traslado y recepción correctos en primera instancia x 100 N° total de biopsias recibidas en igual periodo

Umbral: mayor o igual al 90 %. Encargada de revisión: TM Fabiola Nuñez.

INDICADORES DE LA ETAPA ANALÍTICA:

1. CONTROL DE CALIDAD DE LÁMINAS DE LABORATORIO Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100 Nº de láminas entregadas para diagnóstico en periodo X

Umbral de cumplimiento 95% Responsable: Raúl Jara.

2. TIEMPO DE INFORME DE BIOPSIA DIFERIDA:

Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x100

Nº total de biopsias recibidas en el periodo

Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a 90%. Responsable: TM Janette Amaro.






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INDICADOR DE ETAPA POSTANALÍTICA: NOTIFICACIÓN DE EXÁMENES DE RIESGO (obligatorio) Total de exámenes de riesgo diagnosticados y notificados según procedimiento x 100 Total de exámenes de riesgo diagnosticados Umbral de Cumplimiento: Número de Informes de riesgo diagnosticados y notificados igual a 100 % Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de 2010. El responsable de la revisión, medición, generación de informe e ingreso del mismo al SIS-Q será el Dr. Mauricio Aspeé. Los exámenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisión se notificarán por el mismo procedimiento a la subdirección médica del CRS-CO. INDICADOR DE LAS ETAPAS PREANALÍTICA, ANALÍTICA Y POSTANALÍTICACO, COMO INDICADOR DE TRAZABLIDAD: DESPACHO DE INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (obligatorio)

Nº de biopsias informadas en periodo X x 100

Nº de biopsias recepcionadas en periodo X Umbral de cumplimiento 100% Responsables: Paulina Peñaloza Este indicador se medirá como mínimo a los 15 días posteriores al término del mes evaluado o hasta que todos los exámenes del periodo evaluado se hayan despachado, momento en el cual se ingresará SIS-Q

PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA PREANALÍTICA




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Control de Cambios

Versión Descripción Fecha

1 Creación 2002 2 Revisión AGOSTO 2007 3 Revisión AGOSTO 2009 4 Revisión OCTUBRE 2010 5 Revisión AGOSTO 2011





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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA PREANALÍTICA: REGISTRO, IDENTIFICACIÓN, ROTULACIÓN, TRASLADO Y RECEPCIÓN DE BIOPSIAS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE y CRS CORDILLERA ORIENTE (GCL 1.11 y APA 1.2) Obtención de muestras. Criterios Generales La toma de la muestra es, básicamente, responsabilidad de los médicos

operadores involucrados, ya sea cirujanos, endoscopistas, radiólogos,

ginecólogos, etc. Desde el punto de vista anatomopatológico lo más importante es

que la muestra sea representativa (calidad y cantidad) de la enfermedad o lesión

estudiada. Los tipos de muestra obtenidas y recibidas para examen corresponden

habitualmente a:

• Biopsias por punción.

• Biopsias endoscópica.

• Biopsias incisionales, en general de tamaño pequeño o mediano.

• Biopsias excisionales pequeñas, medianas y grandes (tejidos, partes de

órganos, órganos, segmentos de aparatos y sistemas, compartimentos,

partes de extremidades, extremidades enteras, etc.).

• Citologías por punción (de líquidos y sólidos).

Registro, Rotulación, Traslado y trazabilidad de biopsias previo a la recepción en la Unidad de Anatomía Patológica: En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se reciben 2 tipos de biopsias: las diferidas y las intraoperatorias. Toda biopsia diferida debe ser colocada lo antes posible en formalina al 10% neutralizada, para evitar posteriores daños al tejido.





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El responsable final del registro, rotulación, traslado y trazabilidad pre-recepción en la UAP de las biopsias en el H. Santiago Oriente (HSO) y CRS Cordillera Oriente (CRS-CO), es el supervisor de la Unidad donde se toma la muestra:

‐ Enfermero/a supervisor de pabellón central ‐ Matrona supervisora de pabellón obstétrico ‐ Enfermera coordinadora del servicio de medicina (para biopsias de

endoscopias y biopsias o citologías tomadas en medicina). ‐ Enfermeras coordinadoras de las unidades ambulatorias del CRS-CO.

1) IDENTIFICACIÓN Y ROTULACIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS E

INTRAOPERATORIAS A objeto de evitar errores de identificación la encargada del proceso será la pabellonera o TPM del Servicio donde se tome la muestra, quien deberá escribir de puño y letra la solicitud de biopsia y deberá rotular los frascos. Una vez escrita la solicitud de biopsia tiene que tener aprobación de la correspondencia de datos y paciente del primer cirujano o médico que toma la biopsia. Es el MÉDICO quien tiene la responsabilidad final de que la biopsia de su paciente sea correctamente rotulada. La identificación y rotulación de una biopsia consta del llenado de la SOLICITUD DE BIOPSIA y la ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS.

a. SOLICITUD DE BIOPSIA DEL HSO y CRSCO: debe llenarse CON

TODOS LOS DATOS. Nombre completo del paciente con letra legible, además del

sticker de identificación, es obligatorio que el nombre debe ser copiado de puño y letra con los datos de la ficha clínica, corroborado con la hoja de anestesia y médico.

Rut del paciente Servicio (centro de costo al que se le cargará y enviará el resultado

del examen: ejemplo cirugía, mastología, ginecología, medicina; NO PABELLÓN)

Antecedentes clínicos incluyendo datos relevantes que pudieran aportar al diagnóstico y la hipótesis diagnóstica.

Muestra (localización): órgano, lado. Si se envía más de una muestra con la misma solicitud, numerarlas e identificar cada una de ellas.

Fecha de la toma de muestra. Nombre de la persona encargada que escribió la solicitud.





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El médico visa la correspondencia de datos con su nombre, apellido y rut.

Timbre del ASPE (excepto pabellón y biopsias intraoperatorias) En caso de biopsia intraoperatoria debe especificarse además el

número de pabellón dónde se realiza la cirugía.

b. ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS Y/O BOLSAS CONTENEDORES DE BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE TOMA DE BIOPSIAS :

Cada frasco o bolsa debe ser identificado con sticker del paciente o con etiqueta escrita a mano, ambos deben tener: nombre del paciente, Rut y órgano enviado

Los frascos y/o bolsas deben ser plásticos para evitar roturas y contener la formalina suficiente: 10 veces el volumen de la muestra o al menos el doble de la muestra para el transporte. Si el volumen adecuado no es posible, la muestra debe enviarse inmediatamente a la UAP para que se le agregue la adecuada cantidad de formalina.

En el caso de las biopsias intraoperatorias estas deben venir SIN FORMALINA.

Si existe más de una muestra, se debe numerar e identificar cada frasco por separado.

Algunos datos útiles para evitar equivocación en la identificación del paciente: 1. No deben ponerse las etiquetas en los recipiente ni en las

solicitudes de biopsias hasta cerciorarse del retiro de los sticker correspondientes al paciente previo

2. Los frascos o bolsas a utilizar deben estar identificados con los datos del paciente y chequeados por supervisor, antes de introducir la muestra en su interior.

2) REGISTRO EN LUGAR DONDE SE TOMA LA MUESTRA:

Todos los datos de la biopsia deben consignarse en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS del Servicio o Unidad de Origen de la muestra, por personal del Servicio correspondiente (Unidad donde se origina la muestra), este LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO permanece en la Unidad de Origen y debe tener un RESPALDO para la UAP. En él se debe consignar:

Identificación del paciente: puede ser con sticker Número de frascos





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Identificación de los frascos (que muestras contienen) Fecha y hora del traslado Nombre y apellido del responsable del traslado

Las biopsias intraoperatorias quedarán registradas en el LIBRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP.

3) TRASLADO DE MUESTRAS: Las biopsias serán trasladas desde la unidad de origen a la UAP según el siguiente procedimiento: • El transporte será realizado por auxiliar de unidad de origen. Nunca utilizar

el correo neumático. • Las biopsias serán transportadas en un contenedor plástico con tapa. • Cada biopsia debe venir con su solicitud de biopsia, identificada y rotulada

según punto Nº 1. • En caso que las biopsias diferidas no pueda ser trasladada el mismo día a

Anatomía patológica, estas deben quedar a temperatura ambiente en el mismo contenedor plástico. Los frascos y/o bolsas deben contener la formalina suficiente: el ideal es 10 veces el volumen de la muestra, de no ser posible lo mínimo es el doble del volumen de la muestra.

• El traslado de las biopsia diferidas debe realizarse con LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIAS CON SU RESPECTIVO RESPALDO* ambos serán revisados en la UAP; el LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIAS se devuelve a la Unidad de Origen y el RESPALDO se queda en la UAP como REGISTRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS.

• Las biopsias intraoperatorias, deben trasladarse sin formalina en contenedor plástico con tapa y lo más rápido posible a la UAP, debe trasladarse con solicitud de biopsia identificada y rotulada como según punto N° 1.

• En el caso de las biopsias intraoperatorias el traslado se realizará sin Libro o Sistema de Registro, pero el traslado debe incluir dos stickers de identificación del paciente, con éste se recepciona la muestra en el LIBRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP.

*Se entenderá por RESPALDO del LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIAS la fotocopia del libro que incluya las hojas con las biopsias del día, copia de hoja con listado de biopsias a ingresar en la UAP, hoja confeccionada con el mismo orden y datos del LIBRO DE BIOPSIAS.





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4) HORARIOS DE RECEPCIÓN EN UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (UAP): RECEPCIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS. Lunes a Jueves de 08:00 A 15:00 horas Viernes de 08:00 A 14:00 horas Sábados, Domingos y Festivos: de 9:00 a 13:00 horas Excepciones: RECEPCIÓN PABELLÓN: Personal de pabellón llevará las biopsias a AP en los siguientes horarios: 09:00 14:00 16:30 Excepcionalmente las biopsias de cirugías con piezas quirúrgicas grandes con cáncer y que terminan más tarde podrán llevarse a la UAP hasta las 18:30 (Objetivo: evitar el deterioro de la muestra; la formalina penetra el tejido a una velocidad de 2 mm por hora, por lo que las piezas grandes deben abrirse correctamente para la adecuada fijación). RECEPCIÓN DE BIOPSIAS URGENTES Lunes a Jueves hasta 16:50 horas Viernes hasta las 15:50 horas RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS Lunes a jueves de 08:30 a 16:50 hrs Viernes de 08:30 a 15:50 hrs. Biopsias intraoperatorias fuera de este horario deben coordinarse con la UAP.

5) RECEPCIÓN DE BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Se refiere a la recepción de las muestras o especímenes, provenientes de los distintos servicios y unidades del HSO y CRS. • El responsable de este proceso es el técnico paramédico de turno, en sala

de macroscopía. • Las biopsias diferidas se recepcionan inmersas en formalina neutra al 10%,

con solicitud de biopsia correctamente emitida. Así mismo, el contenedor, también debe venir identificado.

• Las biopsias intraoperatorias se reciben en fresco, la inmersión en formalina impide el procedimiento de corte en biopsia intraoperatoria.

• El TPM debe cotejar que los todos datos de cada biopsia correspondan exactamente:

- Datos de solicitud de biopsia





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- Rótulo del o los frascos - Datos del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS y

RESPALDO* del Libro que quedará en la UPA. Si todos los datos están correctos se recepciona la biopsia y auxiliar deja constancia en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS de la revisión con su nombre y apellido y fecha de recepción.

• En el caso de biopsia intraoperatoria se deja registro en LIBRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS, en el cual se consigna además la hora y fecha de ingreso a la UAP.

• Se asigna a cada biopsia un número interno y único, en forma correlativa. Este número está previamente impreso en tres copias: un número se pega en la solicitud de biopsia, otro en el primer frasco que contiene la biopsia y el tercero en RESPALDO del ingreso de biopsia a la UAP.

• Si hay más de una biopsia del mismo paciente y cirugía, el TPM debe escribir de su puño y letra los números para las otras muestras, asignándoles el mismo correlativo mas el número de frasco (ejemplo 113969-1; 113969-2; 113969-3, 113969-4, etc.)

• Se dejan fijando las muestras en formalina por un mínimo de 6 horas, las muestras pequeñas y de 24 horas las muestras grandes. El tiempo máximo de fijación es de 72 horas.

• El patólogo de turno asigna los códigos de prestaciones anatomopatológicas a las biopsias según el número de muestras y su complejidad.

• Los RESPALDOS de los respectivos Libros o sistemas de registros de Biopsias serán revisados al final del día por TM de turno quien corroborará que todas las biopsias recepcionadas hayan ingresado al proceso de biopsia diferida cerciorándose que todas tengan número identificador de la UAP. Esto se valida con la firma y nombre de TM revisor.

• El respaldo validado quedará en ARCHIVADOR DE REGISTRO DE INGRESO DE BIOPSIAS ordenados por fecha.

6) RECHAZO DE BIOPSIAS

Será motivo de rechazo, con devolución de biopsias al servicio o unidad de origen:

1) Muestra (frasco o bolsa) no identificada. 2) Datos incompletos en solicitud de biopsia (sin diagnóstico, sin

nombre del paciente, sin identificación del órgano). 3) Discordancia entre datos de la solicitud y órganos enviados.





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4) Discordancia entre datos de la muestra y/o datos en la solicitud y/o datos en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS.

5) Falta de nombre completo, RUT y/o timbre del médico solicitante (R.E.S 0422 HSO)

6) Muestra enviada por correo de neumático. 7) Muestra enviada sin LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE

BIOPSIAS. 8) Muestra no corresponde o no apta para estudio histológico o

citológico 9) Muestra enviada sin solicitud de biopsia 10) Muestra sin registrar en LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE

BIOPSIAS 11) Falta etiqueta de identificación. 12) Etiqueta no legible 13) Ausencia de muestra 14) Otros 15) Falta de respaldo del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE

BIOPSIAS

En todas las situaciones anteriores la biopsia será devuelta al lugar de origen para completar los datos y se registrará el caso en LIBRO DE RECHAZO DE BIOPSIAS. En el LIBRO DE RECHAZO DE BIOPSIAS quedará registrado.

Fecha del rechazo Nombre del paciente Servicio o Unidad de origen Causal de rechazo Fecha del reingreso de la muestra a Anatomía Patológica.

Se usará como indicador de medición del cumplimiento de la etapa pre-analítica (registro, identificación, rotulación y traslado de biopsias(bp) el porcentaje de biopsias correctamente recibidas:





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N° de bp con registro, rotulación, traslado y recepción correctos en 1º instancia x 100 N° total de biopsias recibidas en igual periodo

Umbral: mayor o igual al 90%. Encargada de revisión: TM Fabiola Nuñez.

Se realiza una medición trimestral, desde septiembre del 2009 Responsable de la supervisión de rechazo de biopsias y medición del indicador: TM Fabiola Nuñez. Los resultados: si el umbral es el adecuado se archivarán en carpeta de acreditación, si éste no alcanzara el 90% se informará a Jefe de Unidad para planificar intervención.

PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA

DIFERIDA




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Control de Cambios


1 Creación 2007 2 Revisión AGOSTO 2009 3 Revisión OCTUBRE 2010 4 Revisión AGOSTO 2011


DIFERIDA




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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA DIFERIDA (APA 1.3) Consiste en el procesamiento de un espécimen de tejido desde que llega a la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) hasta la obtención de un diagnóstico histopatológico, expresado en un Informe de Biopsia por escrito. Para esto necesitamos una serie de insumos, máquinas, horas patólogo, tecnólogo, técnico paramédico y secretaria. Se define como plazo para entrega de resultados 15 días hábiles con un indicador de cumplimiento de 90%, con medición mensual. En esta cadena de procesamiento se identifican una serie de etapas menores:

ETAPA PRELABORATORIO O MACROSCOPIA.

1) RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: Se refiere a la recepción de las muestras o especímenes, provenientes de los distintos servicios y unidades del Hospital Santiago Oriente (HSO) y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente (CRS-CO). Este proceso lo realiza el técnico paramédico, en sala de macroscopía. Las muestras deben venir en bolsa o frasco dentro de un contenedor plástico, dependiendo de su tamaño, con formalina neutra y su solicitud de biopsia con datos completos. Así mismo, el frasco o bolsa, también debe venir identificado. PRIMER CONTROL-MACROSCOPÍA: Se corrobora la correspondencia entre LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS, su RESPALDO, solicitud de biopsia y contenedores de biopsias. En caso de alguna discordancia, como ejemplo: no correspondencia de las muestras, ausencia o error de antecedentes clínicos, no coincidencia en el número de muestras, etc, se procede al rechazo de la muestra en la UAP. (Detalles en Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica: REGISTRO, IDENTIFICACIÓN, ROTULACIÓN, TRASLADO Y RECEPCIÓN DE BIOPSIAS HSO y CRS-CO) Responsable: Técnico Paramédico (TPM) de la Unidad

2) Las muestras son numeradas en forma correlativa por orden de llegada, consignando fecha de entrada a la UAP. Se dejan fijando en formalina


DIFERIDA




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neutralizada por un mínimo de seis horas las pequeñas hasta un máximo de 72 horas en piezas grandes. En caso de haber recibido biopsias intraoperatorias con anterioridad, de un mismo paciente en el mismo día, se le asigna la misma numeración.

3) El patólogo de turno asigna los códigos de prestaciones anatomopatológicas a las biopsias, según el número de muestras y su complejidad.

4) INGRESO DE DATOS DE LA BIOPSIA AL SOFTWARE DEL HOSPITAL Y DE ANATOMIA PATOLÓGICA: SEGUNDO CONTROL-SECRETARÍA: La secretaria ingresa las prestaciones (códigos) de cada biopsia al software del hospital (SAM IBM), en este momento coteja que los datos de la biopsia coincidan con los datos del SAM Responsable: Secretaria de Anatomía Patológica Posteriormente la secretaria ingresa los datos del paciente y códigos de la biopsia respectiva a la base de datos de la UAP.

5) MACROSCOPIA: TERCER CONTROL-MACROSCOPÍA: Al final del día el Tecnólogo Médico (TM) de turno, cotejará los RESPALDO de Libros o sistemas de con las biopsias ingresadas al proceso de biopsia diferida, esto se verifica revisando que todas tengan Nº de ingreso de la UAP; TM valida esta revisión con su nombre y firma en cada respaldo. Responsable: Tecnólogo Médico CUARTO CONTROL-MACROSCOPÍA: Durante el dictado de la macroscopía el patólogo verifica que los datos consignados en la solicitud de biopsia y número asignado, coincidan con los datos y número del recipiente que contiene la muestra. Así mismo debe verificar que el número del cassette coincida con el número de biopsia. Patólogo realiza la macroscopía de las muestras: mediante dictáfono dicta y graba las medidas y apariencia de las muestras. Luego se realizan cortes representativos para inclusión en cassettes, debidamente identificados con el número de la biopsia. La numeración de los cassettes es realizada por el técnico paramédico, quien además los cierra y coloca en canastillo del procesador de tejido con formalina. Responsable: Patólogo QUINTO CONTROL-MACROSCOPÍA: En forma simultánea y correlativa el técnico paramédico, con supervisión del patólogo, realiza la HOJA DE REGISTRO DE LABORATORIO para el ingreso de las biopsias al proceso, donde se consigna: el patólogo de turno de macroscopía, la fecha, el número de la muestra, el órgano, el número de cortes, número de


DIFERIDA




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cassettes, así como técnicas histoquímicas solicitadas. A partir de este momento el procedimiento se divide en 2 etapas simultáneas: secretaría y laboratorio. Responsable: Patólogo

6) SECRETARIA: TRANSCRIPCIÓN MACROSCOPÍA Finalizada la macroscopía del patólogo, el TPM entrega cassette de dictado y solicitudes de biopsias a secretaría. Secretarias proceden a digitar dicho dictado en la base de datos de la UAP, e imprimir una copia de ésta en borrador, que se corchetea con la solicitud de biopsia que se adjuntará a las láminas histológicas que saldrán del laboratorio.

ETAPA LABORATORIO LABORATORIO: PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO: En esta etapa la muestra ingresa en formalina, en cassettes identificados y pasa por varios procesos hasta la obtención de láminas histológicas para el estudio microscópico. Toda esta etapa es realizada por TM.

1) Ingreso de canastillo proveniente de macroscopía al procesador de tejidos. En este equipo las muestras son momificadas, tras pasar por los siguientes medios sucesivos: 1 formalina, 1 agua, 6 alcoholes, 2 xiloles y 3 parafinas. Cada una de estas etapas dura alrededor de 1 hora, total 13 horas de procesamiento.

2) SEXTO CONTROL- LABORATORIO: Inclusión. En esta etapa se realizan las inclusiones o moldes donde la muestra de tejido pasa de un medio líquido (parafina líquida caliente) a un medio sólido (parafina sólida fría) que permitirá el corte. Este procedimiento se realiza en un centro de inclusión que consta de dos partes, un dispensador de parafina caliente y placa fría. Al momento de incluir, el TM deberá detectar las muestras que pudieran tener problemas de inclusión por tamaño o espesor y dar aviso al patólogo responsable para que corrija el problema. También revisará que el Nº de muestras en cada cassette coincida con lo ingresado en la hoja de laboratorio, debe constatar que las muestras dentro de una misma inclusión queden en el mismo nivel, por último deberá dejar constancia de las muestras incluidas en la hoja de ingreso al laboratorio con sus iniciales. Responsable: TM.

3) SÉPTIMO CONTROL-LABORATORIO: Se coteja que los casettes coincidan en número y cantidad con los datos registrados en Hoja de registro de laboratorio proveniente de macroscopía.


DIFERIDA




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Responsable: TM. 4) OCTAVO CONTROL- LABORATORIO

a) Corte: Primero, se realiza el desbaste de los tacos de inclusión (corte grueso). El TM encargado debe corroborar que la inclusión esté bien hecha para que la muestra quede totalmente expuesta para su correcto corte final, si existe problema de inclusión debe volver a paso 2). Además deberá dejar constancia de las muestras desbastadas en la hoja de ingreso al laboratorio.

b) Los cortes se realizan con micrótomo calibrado de tal manera que

permita cortes de entre 4 a 5 micrones de espesor, estos cortes son montados en un portaobjeto, que debe identificarse en el momento con el número de la biopsia correspondiente. El TM de turno debe corroborar que la cinta de parafina con el corte de tejido corresponda totalmente a la inclusión, si existe problema de desbaste devolver a paso 4a).

Los portaobjetos con los cortes adecuados y debidamente identificados son colocados en carros de transporte, seleccionados según el tipo de tinción. Responsable: TM.

5) Secado: Con estufa termoventilador, 5 a 10 minutos a una distancia mínima de 25 cm o en estufa a 60ºC por 45 min.

6) Tinción y Montaje. Los carros con los portaobjetos son colocados en el teñidor de láminas histológicas y se programa según el tipo de tinción a seguir. Los carros con los portaobjetos ya teñidos pasan automáticamente al cubridor automático de láminas histológicas.

7) NOVENO CONTROL-LABORATORIO. Se coteja que las láminas histológicas coincidan con el número y cantidad de los datos registrados en Hoja de registro de laboratorio: Se debe controlar la correcta tinción y que la lámina represente totalmente a la inclusión. Además deberá dejar constancia de las muestras chequeadas en la hoja de ingreso al laboratorio. Un cassette = una inclusión = mínimo una lámina histológica teñida con Hematoxilina Eosina dependiendo esto de las indicaciones adicionales en la hoja de registro de laboratorio. Estos datos se ingresan a una base de datos de laboratorio. Responsable: TM.

8) Salida de laboratorio. Las láminas histológicas se adjuntan a su correspondiente borrador de macroscopía provenientes de secretaría y se entregan al patólogo correspondiente

ETAPA DIAGNÓSTICO


DIFERIDA




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ANÁLISIS MICROSCÓPICO Y DIAGNÓSTICO POR EL ANÁTOMO PATÓLOGO.

1) El patólogo recibe las láminas procedentes del laboratorio con sus respectivas solicitudes de biopsias y borrador de macroscopía, estas dos últimas corcheteadas.

2) DÉCIMO CONTROL-MICROSCOPÍA: Verificar que coincida la orden de biopsia, número de biopsia, datos del paciente, borrador de macroscopía, con el número y cantidad de láminas histológicas. Además la lámina debe ser representativa de la muestra dada en la macroscopía y de calidad en relación a corte, tinción y montaje. Si alguna no cumple con estos requisitos, el patólogo debe devolver la lámina al laboratorio para su corrección o investigar el problema en caso de discordancia. Responsable: Anatomopatólogo

3) UNDÉCIMO CONTROL –MICROSCOPÍA: Diagnóstico propiamente tal por parte de cada patólogo a través del análisis microscópico de láminas, con eventual solicitud de cortes adicionales a la muestra o bien técnicas histoquímicas o inmunohistoquímicas complementarias. Si algún patólogo se enfrenta a un caso de difícil diagnóstico o tiene alguna duda, debe consultarlo en primera instancia con el resto de patólogos de la UAP y en segunda instancia, si el problema persiste, con patólogos externos. Debe registrarse en LIBRO DE CONSULTAS UAP todas las biopsias vistas en conjunto: se consigna Nº de biopsia, participantes y diagnóstico de consenso. Responsable: Anatomopatólogo.

4) Realizar y consignar por escrito diagnóstico Anátomo patológico en borrador de macroscopía y consignar fecha de diagnóstico.

5) Entrega del borrador con el diagnóstico a secretaría para traspaso al software de la UAP.

ETAPA SECRETARÍA DIGITACIÓN DE DIAGNÓSTICO.

1) Digitar las correcciones de macroscopía. 2) Digitar Diagnóstico Anatómo Patológico 3) Entrega de borrador a Patólogo.


DIFERIDA




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4) DUDÉCIMO CONTROL-DIGITACIÓN: Patólogo verifica que el diagnóstico histológico del borrador corresponda al diagnóstico digitado en el número de biopsia del software de UAP y realiza correcciones en línea de la digitación del mismo, con aprobación en software para impresión definitiva. Responsable: Anatomopatólogo.

5) Emisión de informe final. Secretaria imprime sólo los informes aprobados en el software.

6) Patólogo firma el informe.

ETAPA DESPACHO

1) En LIBRO DE DESPACHO DE BIOPSIAS (previamente numerado en forma correlativa) secretaria consigna las biopsias a despachar, indicando fecha y Unidad o Servicio donde va dirigido examen.

2) Los informes son despachados a las distintas unidades con este libro, donde debe quedar consignado la persona responsable de la recepción del informe, con su nombre y apellido. En anatomía patológica no se realiza entrega de informes a pacientes, con excepción en que se requiera de una copia de una biopsia de años anteriores. Para esto se requiere de la autorización del Jefe de la Unidad.

3) DÉCIMOTERCER CONTROL-DESPACHO: Se revisa semanalmente el libro de despacho para identificar posibles biopsias rezagadas. Responsables: Secretaria Cecilia Amaro y Dra. Paulina Peñaloza

PLAZO DE ENTREGA DE RESULTADOS: Contando con todo el personal necesario el plazo de entrega será de 10 días hábiles promedio con máximo de 15 días hábiles. En caso de falta de personal se procesarán todas las biopsias y se realizará una priorización de informe en base a:

1) Biopsias GES. 2) Biopsias preoperatorias: Endoscópicas, legrados biópsicos entre otros. 3) Biopsias en que la macroscopía de la pieza quirúrgica sugiera cáncer 4) Resto de las biopsias


DIFERIDA




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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO.

1) Despacho de informes de Anatomía Patológica: indicador de trazabilidad de las biopsias

Nº de exámenes informados y despachados que aseguran trazabilidad en periodo x 100 Nº total de exámenes recepcionados en periodo Umbral de cumplimiento 100%

Responsables: Paulina Peñaloza Este indicador se medirá como mínimo a los 15 días hábiles posteriores al término del mes evaluado o hasta que todos los exámenes del periodo evaluado se hayan despachado momento en el cual se ingresará SIS-Q

2) Tiempo de informe de biopsia diferida: Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x 100

Nº total de biopsias recibidas en el periodo

Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a 90% Responsables: Jannette Amaro

3) Control de calidad de láminas de laboratorio Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100 Nº de láminas entregadas para diagnóstico en periodo X

Umbral de cumplimiento 95% Responsable: Raúl Jara.

PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA

ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA INTRAOPERATORIA




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Control de Cambios








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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA INTRAOPERATORIA (APA 1.3) La biopsia intraoperatoria provee un diagnóstico rápido que puede guiar el manejo intra o perioperatorio del paciente, incluyendo la identificación de algún proceso patológico desconocido, la evaluación de márgenes quirúrgicos adecuados, identificación de metástasis ganglionares e identificación de tejidos. También se puede confirmar presencia de tejido con lesión para un posterior diagnóstico basado en las secciones (láminas) permanentes con o sin estudios especiales. La información diagnóstica que entrega un corte por congelación es limitada, debido a la toma restringida de muestra para corte, artefactos propios de la técnica, falta de estudios especiales (histoquímica e inmunohistoquímica). ETAPA MACROSCOPÍA

1) RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: El espécimen es transportado desde el pabellón hasta la Unidad de anatomía patológica (UAP) por el auxiliar de pabellón. Debe venir en una bolsa o frasco sin formalina, con dos stickers de identificación del paciente y la solicitud de biopsia intraoperatoria con los datos clínicos pertinentes, timbre del cirujano, número de pabellón y citófono correspondiente. PRIMER CONTROL-MACROSCOPÍA: Se corroborará la correspondencia entre la muestra, solicitud de biopsia y si vienen todos los datos solicitados. En caso de no corresponder se llama al pabellón de origen para corroborar datos y corregir. Responsable: Patólogo de turno asignado según calendario

2) Una vez que llega el auxiliar de pabellón con la muestra, se debe avisar al patólogo de turno. El técnico paramédico (TPM) de anatomía patológica llama al pabellón correspondiente para avisar la hora de llegada de la biopsia. Se extrae de la bolsa en que viene la muestra, los stickers con el nombre del paciente: uno se pega en el frasco donde se guardará la muestra posteriormente y la otra en el LIBRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS

3) Todos los especímenes que se reciben para biopsia intraoperatoria deben ser medidos, pesados y los que corresponda, teñidos con tinta china de acuerdo a colores establecidos internamente:

Verde: superior.






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Azul: inferior. Negro: medial. Amarillo: lateral Café: profundo.

Cualquier cambio de colores debe quedar registrado en la orden de biopsia, por el reverso.

4) Debe registrarse la microscopía en el reverso de la hoja: si viene fragmentada, número de fragmentos, muestra escindida previamente, presencia de aguja de señalización, medidas y peso.

5) Para las mamas, se procede a realizar completos, secuenciales a intervalos de 5 mm si es posible y examinar cuidadosamente cada uno de éstos. Si hay lesión macroscópica se debe medir su tamaño y la distancia a los bordes quirúrgicos, que debe quedar consignado en el reverso de la hoja. Se preserva el orden de los cortes pinchándolos en una lámina de parafina.

6) Si no hay diagnóstico histológico previo de la lesión y si corresponde, se procede a tomar un corte representativo para el corte por congelación con el crióstato.

7) Para los ganglios centinelas, se procede a disecarlos y separarlos del tejido adiposo que los rodea y se consigna al reverso de la solicitud de biopsia, el número de nódulos que trae la muestra. Se realiza el mayor número de cortes paralelos posibles a través de su eje mayor y si se examina más de 1, se entregan separadamente al tecnólogo médico (TM).

8) Algunos casos pueden requerir examen citológico, para esto se toca con un portaobjeto la zona a estudiar (impronta) y se entrega la lámina al TM para que la tiña con HE o azul de toluidina y la cubra en forma definitiva.

ETAPA LABORATORIO

1) Se le entrega al TM una muestra de tejido de unos 0,5 x 0,5 x 0,3 cm

idealmente, tratando de separarlo del tejido adiposo (dificultades técnicas para congelar la grasa).

2) El TM prepara la base metálica con el medio de montaje para poner el corte. El crióstato se encuentra previamente pre congelado.

3) En caso de que no funcione el crióstato, se debe preparar el micrótomo de congelación.

4) Diferentes tipos de tejido requieren de distintas temperaturas para el corte adecuado. Por ejemplo: mama, piel y tejido adiposo deben mantenerse en temperaturas muy bajas (-20°C), los ganglios linfáticos pueden cortarse con temperaturas mayores (-10°C).






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5) Una vez que el bloque esté congelado se posiciona en el crióstato para el corte. Se mueve manualmente hasta que esté cercano a la navaja.

6) La navaja y la base se deben mantener libres de fragmentos de medio de montaje que pueda distorsionar o arrugar el corte obtenido. Cuando la navaja corta el tejido, debe recogerse en un porta objeto limpio. SEGUNDO CONTROL: corroborar que el corte obtenido sea 100% el entregado por el patólogo. Responsable: TM

7) Tinción con hematoxilina eosina y cubrimiento montaje definitivo. 8) Entrega la lámina al patólogo.

ETAPA DIAGNÓSTICO

1) Una vez recibida la lámina, Patólogo de turno procede a realizar el diagnóstico microscópico.

2) Si se requiere de otro corte por congelación de la muestra, se avisa inmediatamente al TM de turno para que proceda nuevamente a realizar otra lámina.

3) Patólogo de tuno llama por citófono al pabellón que corresponde y entrega un diagnóstico verbal exclusivamente a uno de los médicos que está participando en la cirugía (cirujano o anestesista)

4) Se deja consignado en el reverso de la hoja: el diagnóstico entregado por citófono y el nombre del médico que lo recibió y del patólogo que informó.

Responsable: Patólogo. Según la literatura el tiempo óptimo promedio de todo el proceso es de 15 minutos. ETAPA POST INFORME

1) Se entrega al TPM de macroscopía la lámina examinada para que éste le ponga el número de la biopsia y la guarde en el lugar que corresponde a almacenamiento de láminas de biopsia intraoperatoria (corte por congelación, cubiertas en forma definitiva).

2) El TPM sumerge la muestra en formalina frasco adecuado. Algunas muestras como las mamas, requieren ser fijadas con alfileres en lámina de parafina para que conserven su forma durante la fijación.

3) Remanente de tejido que se usó para la congelación, se pone en un cassette rotulado con el Nº de biopsia y se deja fijando en formalina 10% neutralizada en frasco con el resto de la biopsia, luego sigue el proceso






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según la técnica corriente en láminas permanentes, permitiendo comparar posteriormente los cortes congelados con los cortes definitivos de la lesión. TERCER CONTROL: El TM que procesó la biopsia rápida, debe supervisar que el TPM rotule y guarde la biopsia como es debido. Responsable: TM

Se fotografía aquel caso que sea requerido. Bibliografía: Manual of surgical pathology. Susan C. Lester. Second edition.

PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES DE RIESGO EN

INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA




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Control de Cambios

Versión Descripción Fecha 1 Creación JUNIO 2007 2 Revisión AGOSTO 2009 3 Revisión OCTUBRE 2010 4 Revisión AGOSTO 2011






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PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA NOTIFICACIÓN OPORTUNA

DE SITUACIONES DE RIESGO EN INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

La Unidad de Anatomía Patológica se ve enfrentada a numerosas instancias en las que es necesario tomar conductas activas con el fin de prevenir posibles daños a los pacientes. Es por esta razón que se ha generado un sistema de vigilancia y alerta, que permite dar aviso en forma oportuna a los diferentes servicios y unidades del Hospital Santiago Oriente y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente (CRS-CO), para que sean tomadas las medidas adecuadas en cada caso. Se define como exámenes de riesgo en Anatomía Patológica:

‐ Toda neoplasia maligna que no haya sido notificada: biopsias precirugías*, biopsias de cirugías por patología benigna con cáncer incidental.

‐ Patología infecciosa con riesgo de vida del paciente. ‐ Biopsia cuyo diagnóstico implique un riesgo para el paciente: accidentes

quirúrgicos, etc *Excepto biopsias prequirúrgicas de patología mamaria y cervical.

PROCEDIMIENTO

‐ El responsable del inicio del proceso de notificación es el patólogo que diagnostica un caso de situación de riesgo. Se debe consignar en un casillero especial en la base de datos, todas las situaciones de riesgo.

‐ La secretaria de turno generará dos copias del informe anatomopatológico, una será enviada al Servicio respectivo y la segunda a la sub-dirección médica de CRS-CO o Enfermera de gestión de camas (María Elena Carreño) en caso que el paciente no pertenezca al sector.

‐ En casos especiales de: • Biopsia ginecológica: La secretaria de turno enviará copia de

informe por correo electrónico a jefe de Oncología ginecológica (Dr. Celis).

• Biopsia de Cirugía: La secretaria de turno generará una tercera copia que se enviará al jefe de Cirugía (Dr. Millán).






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• Biopsias provenientes de patología mamaria (biopsia core) y de patología cervical: No se generarán copias extras ni se informarán en forma especial, debido a que estos Servicios cuentan con sistemas especiales para el manejo de los informes de biopsias de riesgo.

‐ La secretaria registrará el caso en LIBRO DE NOTIFICACIÓN DE

SITUACIONES DE RIESGO donde quedará registrado: • El número de biopsia • Fecha de despacho • Persona que recepciona el informe

‐ Mensualmente se cotejará entre los casos señalados como “situación de

riesgo” en la base de datos y los casos anotados en el libro correspondiente, para evitar que algún caso no haya sido notificado.

‐ El informe de revisión se realizará al día 15 del mes siguiente. INDICADOR Se define como indicador de calidad en el cumplimiento del procedimiento: el porcentaje de exámenes de riesgo notificados. Total de exámenes de riesgo diagnosticados y notificados según procedimiento x 100 Total de exámenes de riesgo diagnosticados Umbral de Cumplimiento: Número de informes de riesgo diagnosticados y notificados igual a 100 % Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de 2010. Responsable de revisión, medición, generación de informe e ingreso del mismo al SIS-Q: Dr. Mauricio Aspeé. Los exámenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisión se notificarán por el mismo procedimiento a la subdirección médica del CRS-CO. El CRS- CO tiene implementado un procedimiento para notificar al paciente por medio de la oficina GES. La enfermera de gestión de camas tiene implementado un procedimiento para notificar al SS correspondiente cuando el paciente no pertenece al área.

PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE

FALLECIDOS




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Control de Cambios

Versión Descripción Fecha 1 Creación 2002 2 Revisión AGOSTO 2007 3 Revisión AGOSTO 2009 4 Revisión OCTUBRE 2010 5 Revisión AGOSTO 2011


FALLECIDOS




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PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA

DE FALLECIDOS Procedimiento para el ingreso de los fallecidos:

1. Los fallecidos serán llevados a la sala de morgue en horario de lunes a viernes entre 8.00 hasta 19:00 y fines de semana incluido los festivos entre 9:00 y 14:00, por los técnicos paramédicos de la Unidad de Anatomía Patológica. Para el resto de los horarios se hará cargo el personal auxiliar de UCI-Neo.

2. El fallecido DEBE venir con identificación tipo Brazalete, en el cuál aparece su nombre completo, previsión, fecha de nacimiento, cuenta corriente.

3. DEBE además, traer una segunda identificación con letra grande e imprenta en cinta adhesiva pegada en el pecho, consignando nombre completo y fecha de defunción

4. El fallecido debe acompañarse con formulario de traslado de fallecidos con datos completos:

- Nombre completo. - Fecha de traslado - Rut - Edad - Servicio - Sexo - Fecha y hora de defunción - En caso de mortineonatos:

• Fecha y hora de parto • Peso • Semanas de gestación

- Solita autopsia - Antecedentes clínicos - Diagnósticos - Médico tratante - Médico que autoriza el traslado - Datos del familiar que autoriza autopsia

5. Para el traslado los fallecidos, tanto adultos como bebes, deben carecer de cualquier tipo de prenda de vestir o ropa de cama. Quedando estrictamente prohibido retirar cuerpos que presenten algún tipo de vestimenta. Los funcionarios de Anatomía y UCI-Neo, sólo realizarán el traslado, siendo de


FALLECIDOS


______________________________________________________________________

exclusiva responsabilidad del Servicio que remite, el retiro de las prendas y colaborar con el traspaso del cuerpo al carro de transporte.

6. El funcionario que retira debe corroborar la concordancia de ambas identificaciones.

7. El traslado se realizará de manera exclusiva en carro de transporte de fallecidos cubierto, ubicado en el recinto morgue (HZ-007), Queda estrictamente prohibido el uso de camillas para este fin.

8. Al ingresar el fallecido a la Morgue deben quedar registrados en el Libro de ingreso y egreso de fallecidos, en dónde debe llenarse con letra imprenta los cuatro primeros puntos correspondientes al ingreso:

- Nombre completo del fallecido - Servicio de procedencia - Fecha, hora y Nº de cámara de ingreso - Funcionario que ingresa

9. El funcionario que ingresa el fallecido debe escribir con letra imprenta el nombre del fallecido y fecha de defunción en cinta adhesiva adherida a la puerta de cada cámara.

10. Los formularios de traslados se deben dejar dentro del Libro de ingreso y egreso de fallecidos.

11. Los cuerpos de los bebes serán colocados en cajas plásticas, la cual debe rotularse con cinta adhesiva que tenga el nombre completo y fecha de defunción. Se asignará UNA caja por bebé. Estas cajas estarán disponibles al lado de las cámaras.

12. Los bebés DEBEN quedar en cámara exclusiva para bebé, rotulada como número 6. En caso de que ésta cámara deba ser ocupada por un adulto, los bebés deben quedar idealmente en la misma cámara (nº 6). Si fuese necesario, por espacio, ubicar un bebé en otra cámara, debe cambiarse también la identificación del bebé que estará adherida en la puerta nº 6 y colocarla en la puerta de la nueva ubicación.

13. En el caso de haber más de 6 fallecidos adultos, desde el séptimo en adelante deberán esperar disponibilidad de cámara en el servicio de origen.

14. Los cuerpos serán colocados desnudos en las cámaras de acuerdo a orden correlativo, es decir, se comenzará llenando la cámara 1 a la 6. El orden se muestra a continuación:

4 5 6

(uso preferente para bebes)

1 2 3

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE


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FALLECIDOS




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Funciones exclusivas de Técnico Paramédicos de Unidad de Anatomía Patológica: 15. Diariamente el TPM de turno DEBE:

a) Revisar las cámaras corroborando la permanencia de los cuerpos previamente ingresados, los ingresos y posibles egresos de la noche anterior.

b) Revisar la correcta identificación de los ingresos, rotulación de las cámaras y coincidencia con la hoja de traslado recibida.

c) Verificar que el fallecido se encuentre desnudo. d) En caso de encontrar alguna discordancia o duda con los puntos

anteriores, DEBE dar aviso inmediato a los Tecnólogos Médicos. e) Debe llevar TODAS las solicitudes de traslado de fallecidos a

secretaría de Anatomía Patológica y entregarla a secretaria para la entrega de información a familiares.

f) Debe realizar el ingreso de datos de los fallecidos al registro interno computacional.

16. De lunes a viernes a las 9:00 am un Tecnólogo Médico registrará en “libro de control por Tecnólogo Médico de ingreso- egreso de fallecidos” los movimientos de la morgue y revisará a las 15:00 el registro computacional del día previo, realizado por los TPM.

17. La supervisión de los fines de semana y festivos se realizará al día hábil siguiente a las 9 am.

Procedimiento para la entrega de fallecidos:

1. La entrega de fallecidos se DEBE realizar exclusivamente en la morgue. Queda estrictamente prohibido entregar fallecidos desde los servicios de origen incluido Urgencia.

2. La entrega de fallecidos es de exclusiva responsabilidad del personal de Anatomía Patológica.

3. Los horarios de entrega son los siguientes: - Lunes a Viernes: 8:00 a 19:00 horas. - Sábado, Domingo y Festivos: 9:00 a 14:00 horas.

Se solicita encarecidamente respetar éste horario. Sólo excepcionalmente, en casos autorizados por dirección o jefe de turno serán entregados fuera de éste horario. En tal caso, se debe contactar a los Técnicos Paramédicos de Anatomía Patológica vía central telefónica.


FALLECIDOS




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Entrega de fallecidos:

4. La entrega de cadáveres se hará al familiar más directo o responsable del fallecido que acredite tal condición, previa presentación de:

a) Cédula de identidad del fallecido. b) Cédula de identidad del familiar reclamante. c) Certificado de defunción. d) Alta Administrativa dada por el ASPE.

5. Los fallecidos serán sacados de las cámaras y preparados para la entrega cuando la empresa funeraria se encuentre en las dependencias del hospital. Y la entrega será individual y de acuerdo al orden de llegada de la empresa funeraria, siempre y cuando se cuenten con toda la documentación requerida para el egreso.

6. Para la entrega el TPM DEBE cotejar el carnet de identidad, el certificado de defunción, identificación de la cámara y cuerpo del cadáver (brazalete y pecho).

7. El funcionario de Anatomía Patológica deberá ayudar en la vestimenta del fallecido si los familiares lo requieren.

8. DEBE completarse el libro de ingreso y egreso de fallecidos con los datos del egreso:

- Fecha y hora de entrega a familiar. - Funcionario que entrega.

Datos de la persona que retira. - Nombre - Rut - Parentesco - Domicilio - Teléfono - Firma del que retira. - Empresa Funeraria. - Nombre y rut del responsable del sello - Lugar de Velatorio.

9. Una vez realizada la entrega el TPM debe dejar la bandeja limpia seca y con silicona.

EL CERTIFICADO DE ALTA ADMINISTRATIVA DADO POR EL ASPE, será retenido en Anatomía Patológica, éste acredita que el trámite está terminado y el familiar está autorizado para retirar el cadáver. Los formularios de traslado de fallecidos, autorización para el Hogar de Cristo, se retiran en la unidad de Anatomía Patológica.


FALLECIDOS




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El formulario para certificado de defunción se pide al Registro Civil. El formulario para remitir fallecidos al SML se piden a movilización del mismo Servicio Médico Legal (fono 782 35 09)

Cambio de turno entre técnicos paramédicos:

1. El TPM saliente de turno deberá comunicar a su colega entrante a turno, la cantidad, identificación y condición de TODOS los cadáveres presentes en ese momento en las cámaras.

2. Además deberá informar, tanto a su colega como al TM encargado, de cualquier acontecimiento excepcional que pudiera haber ocurrido en su ausencia.

PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL

SERVICIO MEDICO LEGAL




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Control de Cambios


1 Creación 2002 2 Revisión AGOSTO 2007 3 Revisión AGOSTO 2009 4 Revisión OCTUBRE 2010 5 Revisión AGOSTO 2011






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PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO LEGAL.

1. Una vez identificado el caso que debe ser enviado al SERVICIO MÉDICO LEGAL (SML); dar cuenta a Carabineros. Carabineros debe entregar nombre del fiscal el cual es un requisito obligatorio; además, puede o no entregar número de parte y juzgado correspondiente. Es conveniente dejar constancia del nombre del carabinero que hizo el contacto.

2. El fiscal tiene que dar la orden de levantamiento del cuerpo; cuando se trata de HOSPITALES habitualmente la orden es telefónica a través de Carabineros; la cual tiene que confirmarse en el momento (si el fiscal va a acudir personalmente; o la orden se dio telefónicamente y si va a acudir alguna brigada de homicidios).

3. Una vez obtenida la orden del juez el médico denunciante o de turno debe

llenar el “FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD” que está disponible en el Servicio de Urgencia, Unidad de Cuidados Intensivos y Anatomía Patológica (Éste es un formulario especial que en caso de acabarse cuando se llame a movilización del SML debe informarse para que traigan mas).

4. Personal del Hospital: Médico o Enfermera designada debe llamar a

MOVILIZACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO LEGAL fono 7823500; y solicitar que vengan a buscar el cadáver. El Servicio de movilización funciona las 24 horas del día. El cadáver será retirado solo si tiene:

- Formulario del SML completo que incluya el nombre del fiscal. (Aunque parezca obvio, si nadie llama el SML no viene: ha pasado varias veces, que el fallecido permanece en el hospital hasta día hábil siguiente, a pesar de estar todo listo porque nadie se hizo responsable del llamado)

5. Si el cadáver va a ser traslado a Anatomía Patológica del Hospital Santiago

Oriente en espera que el SML venga a buscarlo, debe ir con: FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD lleno con todos los datos correspondientes; más el FORMULARIO DE TRASLADO DE FALLECIDOS DEL HOSPITAL también lleno.






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6. Si el fallecido es retirado desde Anatomía Patológica, personal de SML

debe firmar libro de entrega de fallecidos, dejando nombre y RUT del que retira; se llevan FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD y en Anatomía Patológica queda FORMULARIO DE TRASLADO DE FALLECIDOS DEL HOSPITAL

7. Si Existiera alguna duda en cuanto a las indicaciones de Autopsia Médico

Legal o del procedimiento en sí, puede llamarse a Tanatología o al médico de turno del SML al fono 7823500 (mesa central), habitualmente tienen buena disposición ante las dudas que puedan surgir

CUANDO LA DENUNCIA LO HACEN LOS FAMILIARES DIRECTAMENTE A CARABINEROS: Carabineros:

- Actúa como si encontrara un fallecido en la calle. - Da el nombre del fiscal, nº de parte y el nº de juzgado. - Llama al servicio médico legal para que venga a retirar el fallecido. - Ellos entregan en persona el fallecido al Medico Legal con copia del

OFICIO REMISOR: donde va consignado el nombre del fiscal, Nº de parte y el juzgado o llenan un FORMULARIO PARA CARABINEROS, que anda trayendo el móvil del SML.

En este caso particular el HSO no hace ningún trámite para remitir el fallecido al SML.

INDICACIONES DE AUTOPSIAS MÉDICO LEGAL Conforme a las disposiciones legales vigentes contenidas en el Código de Procedimiento Penal, Código Sanitario y Código Civil corresponde remitir para autopsia al Servicio Médico Legal a todos los fallecidos que se encuentran en los casos que a continuación se señala:

1. Toda muerte de causa violenta sea accidental o intencional. Entre las intencionales se encuentran las auto-inferidas o suicidios además de los homicidios. Lo anterior independientemente del tiempo que dure la hospitalización.






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2. Toda muerte ocurrida en la vía pública o en un lugar público.

3. Toda muerte de causa no precisada que el médico tratante estime sospechosa y por lo tanto no extiende el certificado de defunción y no se remite el caso a anatomía patológica sino al Servicio Médico Legal.

4. Todo paciente que ingresa fallecido al Servicio de Urgencia o que tras una

breve estada en él fallece y no es posible determinar la causa de muerte.

5. Todo paciente cuyo deceso genera un proceso penal aun cuando la causa de muerte sea por patología médica, por ejemplo un juicio por responsabilidad profesional médica o paramédica, siempre que al momento del fallecimiento se sepa que se está iniciando tal acción legal.

6. Todo fallecido aunque sea por causa médica, no identificable por

documentos o huellas dactilares.

7. Si se desconoce la identidad del fallecido se llena el formulario como NN masculino o femenino, según corresponda. Además se debe consignar características como tatuajes, cicatrices, lunares, etc. que puedan ser de ayuda en la identificación.

PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO CENTINELA Y ADVERSO




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Control de Cambios







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El evento centinela definido por el HSO para la UAP es:

• pérdida de biopsias

Los eventos adversos que ha definido la UAP son:

• La NO notificación oportuna de situaciones de riesgo en informes de Anatomía patológica, definidos en Protocolo para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo (AOC).

• Cualquier situación que se desvíe de los procedimientos internos de la UAP y que afecte el proceso.

Todo evento centinela debe:

• Informar al Jefe de la Unidad.

• Realizar una investigación de lo acontecido, con el fin de esclarecer la causa del evento, los factores y personal involucrado.

• Generar un informe para jefe de la Unidad.

• Con el resultado de la investigación interna el Jefe de la unidad debe tomar medidas correctivas.

• Finalmente se realizará un informe por escrito con el mayor detalle posible del evento, la investigación y las medidas tomadas, este informe quedará registrado en el “Libro de Registro de eventos centinelas y adversos de Anatomía Patológica” y además se enviará a la Unidad de calidad.





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Ante un evento adverso:

• Informar al Jefe de la Unidad.

• Realizar una investigación de lo acontecido, con el fin de esclarecer la causa del evento, los factores y personal involucrado.

• Generar un informe para jefe de la Unidad.

• Con el resultado de la investigación interna el Jefe de la unidad debe tomar medidas correctivas.

• Finalmente se realizará un informe por escrito con el mayor detalle posible del evento, la investigación y las medidas tomadas, este informe quedará registrado en el “Libro de Registro de eventos centinelas y adversos de Anatomía Patológica”.

PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES,

LÁMINAS HISTOLÒGICAS Y TACOS




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Control de Cambios








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PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, LÁMINAS HISTOLÓGICAS Y TACOS (APA 1.3)

La responsabilidad de entregar toda la información técnica para la implementación, desarrollo y funcionamiento de los archivos del Laboratorio de Anatomía Patológica es del Jefe de la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) En la UAP existen dos tipos de archivos: 1) Archivos Permanentes:

• Láminas histológicas • Inclusiones

2) Archivos Transitorios. • Material de interconsultas • Resto de material macroscópico de tejido no ingresado a proceso de

biopsia diferida. En los archivos permanentes el material se genera en la propia Institución. En los archivos transitorios se resguarda el material de interconsulta hasta que es retirado por el ente responsable y material propio de la macroscopia.

1) Procedimiento de Respaldo de Informes (Archivo permanente)

Los informes generados de puño y letra por el anátomo patólogo, durante el año en curso, serán guardados en archivadores disponibles para su consulta en secretaría de la UAP. Los informes de años anteriores serán guardados en cajas rotuladas con su contenido en la bodega de la UAP por un tiempo de 10 años. Responsable: Secretaria. El programa FileMaker utilizado para los informes de Anatomía Patológica está ubicado físicamente en el Servidor de FileMaker en la sala de Servidores del Hospital Santiago Oriente (HSO). Se realiza un respaldo diario en el mismo servidor y un segundo respaldo también diario de forma incremental en Servidor






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de Respaldo ubicado en la oficina de informática. Una vez al mes se realiza un respaldo en DVD. Responsable: Cristian Ovalle, administrativo de informática.

2) Procedimiento de Respaldo de Láminas histológicas (Archivo permanente)

Las láminas histológicas son archivadas en las dependencias de UAP por un lapso de 10 años para su consulta en caso de ser requeridas. Se dispone de kardex con las láminas del año en curso y año previo en el laboratorio de Anatomía patológica. El archivo de láminas de más de 2 años se realiza en cajas de archivo para las láminas y se localizan en bodega de la UAP. Responsable: TPM supervisados por TM

3) Procedimiento de Respaldo de Tacos (Archivo permanente):

Los tacos o cassette de inclusión son archivados en las dependencias de anatomía patológica por un lapso de 30 años. En la sala de muestras de la UAP, se almacenan las últimas 10 cajas de archivo y el resto en la bodega, organizadas por año y número. Se deben almacenar lejos de aparatos que generen calor. Responsable: TPM supervisados por TM

4) Procedimiento de Respaldo de Interconsultas. (Archivo transitorio)

En la UAP se recibe habitualmente material de interconsulta, es decir láminas histológicas e inclusiones en parafina. Una vez analizado el material debe archivarse transitoriamente para entregarlo a sus dueños cuando acudan a retirarlo. Luego de emitido el informe de la interconsulta se procede a archivar, el material interconsultado, por apellido en cajón de INTERCONSULTA ubicado en Laboratorio de UAP. Responsable: TM. La hoja de interconsulta así como el informe escrito se archiva con el resto de las biopsias del servicio en secretarìa






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Responsable: Secretaría de turno.

5) Procedimiento de respaldo de Resto de material macroscópico de tejido no ingresado a proceso de biopsia diferida (archivo transitorio).

El material de biopsia no elegido para representar la lesión se guarda en el mismo contenedor debidamente rotulado y con formalina 10% neutralizada, ordenada por día de ingreso a la UAP en mueble asignado, con llave en la sala de autopsia por un lapso de tiempo mínimo de 1 mes o hasta emitido el informe de biopsia. Luego de lo cual sigue el procedimiento de eliminación de producto biológico orgánico según norma. Responsable: TPM supervisado por TM.

PRECAUCIONES ESTANDARES DE BIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO Y

ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS




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Control de Cambios


1 Creación 2009 2 Revisión OCTUBRE 2010 3 Revisión AGOSTO 2011






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PRECAUCIONES ESTANDARES DE BIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO

Y ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

ASPECTOS GENERALES

En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) tanto el patólogo, tecnólogo médico (TM) y el técnico paramédico (TPM) deben tomar precauciones de bioseguridad al manipular xilol, formalina y/o tejidos frescos como es el caso de las biopsias intraoperatorias. RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE XILOL Y FORMALINA El xileno es sólo para uso en el laboratorio de Anatomía patológica como líquido intermediario, diafanizador de muestras. Se utiliza en la forma comercial. La formalina es para la fijación de biopsias o procedimiento de conservación cadavérica realizado sólo en la UAP. Se debe diluir la formalina comercial al 10%, con agua carbonatada (formalina neutralizada), en contenedores de 10 lt con tapa hermética, el producto se rotulará con nombre y fecha de preparación. Se prepara sólo en las dependencias de la UAP desde donde será distribuida a las deferentes Unidades y Servicio del HSO y CRS-CO manteniendo registro .

Durante la recepción de ambas sustancias se verificará el estado de los envases devolviendo al proveedor los que presenten deterioro o filtraciones. El almacenaje de xilol y formalina se debe realizar en lugares alejados de fuentes de calor y con adecuada ventilación:

- Para xilol se dispondrá de la división inferior de mueble de laboratorio Nº 2.

- Para formalina concentrada se dispondrá de mueble de laboratorio N°2, señalizado para este efecto.

- Para formalina diluida lista para usar en contenedores rotulados y fechados en división inferior de mueble de sala de microscopía.






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Para el almacenaje del resto de sustancias peligrosas que existen en la unidad (ácidos: nítrico, acético, clorhídrico, sulfúrico), se dispone de un mueble señalizado y con llave en laboratorio N°1. En caso de derrame de cualquier ácido se debe diluir con agua corriente en la misma superficie donde ocurrió el accidente y luego se limpia con compresas. Éstas últimas deberán ser eliminadas a través de la empresa externa (Bravoenergy) encargada del desecho de sustancias tóxicas. Para la contención de un derrame, se deberá usar: lentes antiparras, doble guantes de látex, ropa protectora tipo pabellón y máscara doble filtro. MANIPULACIÓN DE XILOL Y FORMALINA:

A continuación se especifican las situaciones en que el personal está expuesto a Formalina y/o Xilol y las precauciones a tomar:

1) Al momento de vaciar las biopsias recibidas de otros Servicios en

frascos adecuados (Sala de macroscopía)

• Usar delantal plástico. • Usar lentes antiparras. • Usar máscara dos vías con filtro para formalina y vapores orgánicos. • Usar guantes de látex.

2) Al momento de dictar las muestras, tanto biopsias diferidas como rápidas(Sala de macroscopía)

• Usar delantal plástico. • Usar lentes antiparras. • Doble guante

3) Al momento de lavar frascos de biopsias (Sala de macroscopía)

• Usar delantal plástico. • Usar lentes antiparras. • Usar máscara dos vías con filtro para formalina y vapores orgánicos • Usar guantes de látex o guante de PVC.






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4) Al momento de cambiar reactivos del autotécnico (Sala de laboratorio)

• Usar delantal plástico. • Usar lentes antiparras. • Usar máscara dos vías con filtro para formalina y vapores orgánicos. • Usar guantes de látex o guante de PVC.

5) Al momento de cambiar reactivos del Teñidor (Sala de laboratorio)


6) Al momento de desechar xilol y formalina en los tambores ubicados en

Sala de autopsia


MANEJO EN CASO DE ACCIDENTE Y/O DERRAME DE XILOL YFORMALINA En caso de ocurrir un eventual accidente y/o derrame de estas sustancias, se debe dar aviso al Jefe de la Unidad, el cual dará aviso operaciones (Hermes Montecinos, líder de evacuación 090897212) Ante cualquier derrame el personal deberá desalojar las dependencias donde éste se produjo, quedando solo la persona a cargo de la contención del mismo (TM: Fabiola Núñez). La persona que ejecute la contención del derrame deberá contar con: lentes antiparras, ropa protectora tipo pabellón, doble guante de látex, delantal plástico y Máscara con filtro de vapores (3M) presente en el laboratorio. La contención se realizara por medio de compresas y para formalina se usará además el kit Neutra-Form de Prolab absorbiendo el derrame y luego descartando

manual procedimientos anatomia patologica200.72.129.100/transparencia/transparencia_activa... ·...

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