manual fluoruros 14 nov 2007

Manual para el

Uso de fluoruros dentalesen la Repblica Mexicana

www.salud.gob.mx

Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Subdireccin de Salud Bucal

Manual para el Uso de fluoruros dentales en la Repblica Mexicana

En apoyo a la Norma Oficial Mexicana NOM - 013 - SSA2 -2006 Para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales Se autoriza la reproduccin total o parcial, citando la fuente

ISBN 978 - 970 - 721 - 434-7 Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Benjamn Franklin no. 132 Col. Escandn, Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11800, Mxico, D.F. Este documento est realizado conforme al Ttulo VI, Captulo II Artculo 148 de la Ley Federal del Derecho de Autor. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 23 de julio de 2003.

Secretara de Salud

Dr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad

Dr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Lic. Ma. Eugenia De Len MaySubsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Pablo Kuri MoralesDirector General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades

Dr. Manuel Bayona CelisDirector General Adjunto de Epidemiologa

Dr. Carlos H. lvarez LucasDirector General Adjunto de Programas Preventivos

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL MANUAL:Secretara de Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Direccin General Adjunta de Programas Preventivos Programa Nacional de Salud Bucal

C.D. Heriberto Vera HermosilloDirector del Programa Nacional de Salud Bucal

C.D. MSP. Ma. Eugenia Rodrguez GurzaCoordinadora de Normatividad

C.D. MSP. Juan Marcial Rodrguez CarrilloSupervisor Mdico Coordinador del Componente de Fluoruracin de la Sal

C.D. Elisa Luengas QuinteroCoordinadora del Componente Curativo Asistencial

C.D. Jess Moreno GarcaCoordinador del Comit Nacional de Salud Bucal

Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Dra. en C. Martiana Ramrez AguilarSubdirectora Ejecutiva de Factores de Riesgo

M.V.Z. Jos Antonio Jimnez AmbrizLder del Programa de Sal Yodada Fluorurada Dictaminador Sanitario

C.D. Zoila Elibeth Domnguez UrquizaDictaminador de Insumos de Uso Odontolgico

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud C.D. Victoria Nez RoblesMaestra en Administracin de Instituciones de Educacin Superior Coordinadora del Programa Anual de CapacitacinManual para el uso de Fluoruros Dentales en la Repblica Mexicana

Direccin General de Promocin de la SaludC.D. Jos de Jess Tenorio Maldonado

Instituto de Salud del Estado de Mxico C.D. Jos Antonio Mrquez WarnkeJefe del Departamento de Estomatologa Jefa de la Oficina de Fluoracin de la Sal Departamento de Estomatologa

C.D. Claudia Ivonne Prez Huerta

C.D. Gerardo Snchez HinojosaDirector del Mdulo Odontopeditrico

Servicios de Salud Pblica en el Distrito Federal C.D. Fernando Torrecillas GarcaResponsable del rea de Salud Bucal Diplm. Calidad de la Atencin Diplm. Administracin en Servicios de Salud Pblica

Secretara de Salud del Estado de Tlaxcala C.D. Ma. del Roco Daz AlvaResponsable del Programa Estatal de Salud Bucal

Instituto Mexicano del Seguro Social C.D. O.D. Jess E. Prez DomnguezCoordinador del Programa de Estomatologa Preventiva

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado C.D. Josefina SifuentesCoordinadora del Programa de Salud Bucal Tcnica en Microbiologa Profesora de la Asignatura A de los Mdulos de Instrumentacin y Laboratorio en la Carrera de Odontologa, ENEP Iztacala

C.D. Silvia Garca Smano

Responsable del Programa de Estomatologa Curativa

Secretara de la Defensa Nacional MAYOR C.D. Joel Gasca AboitesJefe del Servicio de Odontologa Preventiva de la Enfermera del Campo Militar N 1-A, D.F. Direccin General de Sanidad

Secretara de MarinaCap. Corb. SSN. C.D. Anglica Mireles Belmonte

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia C.D Ma. Elena Escobar RamosSupervisora del rea Odontolgica de la Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social

C.D. MSP Humberto Gmez SandovalJefe del rea Operativa Oriente en el D.F.

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico C.D. Jorge Triana EstradaEsp. en Derecho Administrativo Esp. en Procesos Cognitivos en Mediacin y Conciliacin Director de Estomatologa

Universidad Nacional Autnoma de Mxico C.D. M.C.O. Dante Sergio Daz SurezProfesor de Asignatura en Materiales Dentales Facultad de Odontologa

C.D. Patricia Meneses HuertaCoordinadora del rea Biolgica de la Carrera de Cirujano Dentista FES Zaragoza

Manual para el uso de Fluoruros Dentales en la Repblica Mexicana

Dra. en O. Lilia Adriana Jurez LpezEspecialista en Estomatologa Peditrica Profesor Titular A e Investigadora FES Zaragoza

C.D. Rosa Amelia Galicia LpezCoordinadora del Servicio Social FES Iztacala

C.D. Laura Elena Prez Flores

Jefa de la Carrera de Cirujano Dentista FES- Zaragoza Secretaria Ejecutiva Federacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontologa

Universidad Autnoma del Estado de Mxico M.C., M. en O., Ph. D. Jorge Alans TaviraCentro de Investigacin y Estudios Avanzados Facultad de Odontologa Universidad Autnoma del Estado de Mxico

C.D., M en O. Judith Arjona Serrano

Coordinadora de Difusin Cultural y Extensin Universitaria Facultad de Odontologa

Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimilco C.D. MSC. Rosina E. Villanueva A.Profesora

C.D. M en C., Dra. en O. Leonor Snchez PrezJefe del rea de Investigacin en Ciencias Clnicas del Departamento de Atencin a la Salud Profesora

C.D., M. en C, Dra. en O. Nelly Molina Frechero C.D. Patricia Enzaldo de la Cruz

Profesora y Responsable de Servicio Social de la Licenciatura en Estomatologa

Universidad Autnoma de San Luis Potos C.D. MSP Mara de Lourdes Garrido SierraSecretaria General de la Facultad de Estomatologa Facultad de Estomatologa

Asociacin Dental Mexicana C.D. Agustn Zern Gutirrez de VelascoVicepresidente Profesor titular de Periodontologa Universidad Nacional Autnoma de Mxico y Universidad Intercontinental

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas C.D. Jorge Curiel VelzquezRepresentante ante la Secretara de Salud

Asociacin Dental del Distrito Federal C.D. Juan lvarez NietoEspecialista en Endodoncia Director de Clnicas y Profesor de la Universidad Latino Americana Presidente

Colgate Palmolive, S.A.0

C.D. M.O. Laura Luz Llad Reyes

Fellowship International College of Dentists Gerente de Relaciones Profesionales

C.D. Ana Truby Santamara

Coordinador de Relaciones Profesionales

Gillette de Mxico, S. de R.L. de C.V. C.D. Daniel Rivera HernndezRepresentante Profesional Senior


DIRECCIN TCNICA:C.D. Heriberto Vera Hermosillo C.D. M.S.P. Ma. Eugenia Rodrguez Gurza Ph D. Jorge Alans Tavira C.D. MSP. Juan Marcial Rodrguez Carrillo C.D. Elisa Luengas Quintero

COMISIN ESPECIAL:C.D. M.S.P. Ma. Eugenia Rodrguez Gurza M.C. Jorge Alans Tavira C.D. M en C. Dra. en O. Leonor Snchez Prez C.D., M. en C. Dra. en O. Nelly Molina Frechero C.D. MSC. Rosina E. Villanueva A. C.D. MSP. Juan Marcial Rodrguez Carrillo C.D.O.D. Jess E. Prez Domnguez C.D. Jos Antonio Mrquez Warnke C.D. Zoila Elibeth Domnguez Urquiza C.D. MSP. Mara de Lourdes Garrido Sierra C.D. M.O. Laura Luz Llad Reyes C.D. Daniel Rivera Hernndez C.D. Elisa Luengas Quintero

FOTOGRAFA:M.C. Jorge Alans Tavira C.D. Daniel Rivera Hernndez C.D. M.S.P. Ma. Eugenia Rodrguez Gurza C.D. M. en C, Dra. en O. Nelly Molina Frechero C.D. MSP. Juan Marcial Rodrguez Carrillo C.D. Gerardo Snchez Hinojosa

DISEO DE PORTADALic. Claudia Sequera Ouielhe

CONTENIDO:TEMAGlosario Introduccin Generalidades Mecanismos de accin Va sistmica Va Tpica Fluoruros sistmicos Distribucin de tipos de sal por entidad federativa Distribucin de la sal yodada fluorurada por entidad federativa Trptico para establecimientos que venden sal para consumo humano, no industrial Carteles para la distribucin y consumo de la sal yodada y sal yodada fluorurada Fluoruros tpicos Zonas endmicas de fluorosis Regla de oro Fluoruros de uso profesional ms comunes Geles o espumas de fluoruros: -Indicaciones -Procedimientos de aplicacin: -Tcnica de aplicacin con Cucharillas prefabricadas desechables Cucharillas individuales -Tcnica de aplicacin de pincelado: Indicaciones Barnices: -Ventajas -Frecuencia -Indicaciones -Tcnica de aplicacin Otras presentaciones comerciales Pastas profilcticas fluoruradas -IndicacionesManual para el uso de Fluoruros Dentales en la Repblica Mexicana

PGINA17 21 25 29 29 29 33 34 35 37 38 41 41 41 41 42 42 42 43 44 44 44 44 45 45 45 45 45 45 46

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Fluoruros de auto aplicacin o uso domstico: -Pastas dentales fluoruradas: -Indicaciones -Forma de empleo Enjuagues con fluoruro -Indicaciones -Forma de empleo Esquema de aplicacin de fluoruros tpicos Fluorosis dental Generalidades ndice de fluorosis dental de Dean Tipos de fluorosis dental Registro de la fluorosis dental Ponderacin del ndice de fluorosis de Dean Interpretacin del ndice de fluorosis de Dean Diagnstico diferencial entre fluorosis dental y opacidades del esmalte de otro origen Particularidades de dientes con fluorosis Indicaciones del uso de fluoruros Intoxicacin aguda por fluoruro Sintomatologa y tratamiento Tratamiento de urgencia por sobredosis de fluoruro Formulas para calcular la concentracin de flor ingerido Bibliografa Anexos Anexo 1 -Manual de procedimientos tcnicos y lineamientos del componente de salud bucal del preescolar y el escolar. Anexo 2 -Tcnica de auto aplicacin de flor como medida de salud pblica grupal, vigilada Anexo 3 -Foro sobre fluoruros tpicos en zonas endmicas de fluorosis dental, Guanajuato 2005.

46 46 46 47 47 47 48 49 53 54 55 56 56 57 58 59 59 59 60 60 61 65 69 71 73 75 77 79 81

GLOSARIO

GLOSARIO Alto riesgo de caries dental: Pacientes con mala higiene bucal, acumulacin de placa bacteriana, pacientes que se alimentan con bibern mayores de un ao de edad, o en tratamientos de ortodoncia, con prtesis removible, pacientes con recesin gingival y susceptibilidad a la caries radicular, pacientes inmuno deprimidos, pacientes con enfermedades y tratamientos sistmicos, flujo salival disminuido xerostoma, ciruga en cavidad bucal, pacientes incapaces de lograr una higiene oral aceptable por tener capacidades diferentes y pacientes con rehabilitacin dental extensa. Atricin: Prdida regular y gradual de la materia dentaria, como resultado de la masticacin fisiolgica. La atricin fisiolgica es causada por una funcin anormal o la inadecuada posicin de los dientes. Abrasin: La prdida o desgaste patolgico del tejido duro del diente, debido a la friccin de un cuerpo extrao, independientemente de la oclusin. Caries activa: Proceso caracterizado por la prdida de minerales de los tejidos dentales que llevan a la destruccin del rgano dentario, de evolucin rpida; puede afectar a varios dientes, tiene una coloracin amarillenta de aspecto blando, hmedo y no ha sido tratada. Caries crnica: Son de evolucin lenta, suelen ser pequeas caries, tienen una coloracin oscura y de consistencia dura. Caries rampante: Se emplea para definir los casos de caries dental fulminante; extremadamente aguda, que afecta a caras de los dientes que habitualmente no son susceptibles a caries. Las lesiones generalmente son blandas y presentan un color entre amarillento y tostado. Se observa en todas las edades, pero con mayor frecuencia en nios a los que se les da el chupn mojado en miel o azcar. Cochrane Collaboration: Es un esfuerzo internacional de un grupo de personas capacitadas en donde se revisan publicaciones, prcticas de experiencias y productos empleados en el cuidado de la salud; con un mtodo estandarizado de meta anlisis, reportan conclusiones sobre aspectos especficos del cuidado de la salud. Resultados que son publicados en una base de datos disponibles por va electrnica. Colutorio: Enjuague bucal con cualquier solucin medicamentosa.

Fluoruracin, fluoracin: Introduccin del in flor en un compuesto, debido a una reaccin qumica. Factor de riesgo: Es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Intoxicacin aguda: Cuando un agente qumico externo produce alteracin morbosa en el hombre; es decir, se pudiera hablar de intoxicacin cuando existe una relacin causaefecto entre un agente externo y las manifestaciones. Se presenta cuando se ingieren dosis elevadas de flor en una sola ingestin. Gel tixotrpico: Solucin que est en estado geliforme pero que no es un gel verdadero. Al aplicar presin actan como soluciones que son ms fciles de llegar a los espacios inter proximales. Capacidades diferentes: Grupo de pacientes con limitaciones fsicas o psicolgicas para realizar un correcto cepillado y un adecuado control de placa. Suelen ser dependientes de otras personas para realizar actos de la vida cotidiana. CPO (cpo): ndice que marca el nmero de dientes que han sido afectados por caries dental en una denticin permanente en trminos de dientes cariados, dientes perdidos por caries y dientes obturados que tuvieron caries. Cuando la caries es en dientes temporales se indica con letras minsculas, cpo. La letra final indica la unidad de observacin ejemplo: CPOD la D indica que se observ el diente, registrando el estado dental mas severo. Prevalencia: Proporcin de una poblacin que presenta una caracterstica determinada. Generalmente se expresa en porcentaje de una poblacin en un lugar y en un tiempo determinado.


INTRODUCCIN

INTRODUCCINDesde principios del siglo XX se conoce de la acumulacin de los fluoruros en los tejidos calcificados del ser humano. En 1904 da inicio en Europa la investigacin cientfica sobre los efectos anticaries de los fluoruros. Los informes sobre la morbilidad bucal en los diferentes pases que han implementado el uso de los fluoruros, revelan que el porcentaje de prevencin de la caries dental oscila entre 48 y 53%. El uso del fluoruro es el principal responsable de la reduccin de la caries en los pases industrializados. El flor, como toda sustancia utilizada con fines teraputicos, tiene efectos delimitados por la dosificacin y la posologa con que es administrado. Cuando el flor se utiliza en dosis inferiores a las recomendadas no tiene efecto ptimo como protector contra la caries; en el caso de sobrepasar las dosis, se produce un dao cuyas consecuencias dependern de la intensidad y la frecuencia con que se ha producido la dosificacin. En Mxico, la caries dental y la enfermedad periodontal son patologas que aquejan a ms del 90% de la poblacin y representan un verdadero problema de salud pblica; por lo mismo las instituciones del sector salud, con el afn de solucionar estos problemas, se han instrumentado diferentes estrategias para su control. De ah que la fluoruracin de la sal para consumo humano, las aplicaciones tpicas de flor realizadas por los profesionales, as como los programas institucionales, hayan impactado favorablemente en la salud bucal. Dentro de los riesgos de uso, la fluorosis dental es el resultado de una ingesta crnica en edades pre-eruptivas de los dientes temporales y permanentes que se observa en las zonas endmicas de nuestro pas. La excesiva utilizacin de flor sistmico en los nios menores de 8 aos, determina la aparicin de las manchas dentales caractersticas de la fluorosis, con las repercusiones que esto conlleva en una sociedad cada vez ms sensible a problemas estticos. A partir de la modificacin a Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales aprobada por el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, el octubre 31 de 2006, es menester contar con un manual para el uso y manejo de fluoruros en estomatologa en la Repblica Mexicana, en el que se unifiquen criterios en el uso y manejo de fluoruros, cualquiera que sea su presentacin natural o artificial para aplicacin o consumo humano.

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GENERALIDADES

GENERALIDADES

El flor es un gas halgeno, el ms electronegativo de los elementos de la tabla peridica, con nmero atmico 19, prcticamente no existe libre en la naturaleza, sino asociado a otros elementos como: calcio y sodio. De forma natural se encuentra en diferentes concentraciones en el agua, dependiendo de las zonas geogrficas. Generalmente las aguas superficiales contienen bajos porcentajes de fluoruros, mientras las aguas subterrneas adquieren concentraciones ms altas, que varan de acuerdo a la poca de lluvia o estiaje en las diferentes zonas del pas. Para conocer la cantidad de in flor en una regin determinada, se promedian las dos pocas. Por su alta solubilidad, se incorpora consecuentemente en alimentos como el pescado y algunos vegetales; por medio de estas fuentes forma parte de la cadena alimenticia del ser humano. Siendo un elemento traza esencial para la vida. La principal va de incorporacin del flor en el organismo humano es la digestiva. Es absorbido rpidamente en la mucosa del intestino delgado y del estmago, por un simple fenmeno de difusin. Una vez absorbido, el flor pasa a la sangre y se distribuye en los tejidos, depositndose preferentemente en los tejidos duros; se elimina por todas las vas de excrecin, principalmente por orina. La cantidad de flor en el organismo es variable y depende de la ingestin, inhalacin, absorcin y eliminacin, as como de las caractersticas de los compuestos. Generalmente se concentra en huesos, cartlagos, dientes y placa bacteriana. El depsito de flor vara con la edad y la excrecin. En los nios, el 50% se fija en huesos y dientes en formacin; en adultos, se deposita bsicamente en huesos. Su importancia en la medicina se sustenta en que ha sido la piedra angular de las estrategias contra la caries dental a escala mundial, debido a su eficacia, seguridad y economa, hecho bien documentado en la literatura. La incorporacin del flor al esmalte depende del momento de exposicin al in flor. Cuando es a nivel pre-eruptivo (efecto sistmico) se obtiene un mayor beneficio en las superficies proximales; cuando es a nivel post-eruptivo (efecto tpico) las superficies vestibulares, linguales y palatinas son las ms beneficiadas, mientras que las superficies oclusales siempre van a tener solo un efecto benfico transitorio. Su mecanismo de accin es hasta de 60% en2

los procesos de remineralizacin, lo que lo hace til en lesiones blancas de caries y el 40% restante con una accin antibacteriana e inhibicin de la solubilidad del esmalte. La fluoruracin consiste en adicionar a un vehculo flor a una concentracin ptima para la prevencin de la caries. Las estrategias utilizadas para la fluoruracin han sido: el agua, la sal y la leche. Cuando los niveles ptimos se exceden, antes de los ocho aos aparecen efectos adversos, los cuales conocemos como fluorosis dental. A partir de 1945, mltiples investigaciones han demostrado que la incorporacin de flor al agua en la proporcin de una parte de flor por un milln de partes de agua (1ppm), reduce significativamente la caries dental; estos estudios dieron la pauta para que en diferentes pases se adoptara la fluoruracin del agua como una importante medida de salud pblica, entre ellos se encuentran el Reino Unido, Rusia, Canad, Estados Unidos de Norteamrica y Australia. Los resultados en la disminucin de caries por la presencia del fluoruro en el agua han sido muy satisfactorios, sin embargo, muchos pases no disponen de un sistema de abastecimiento de agua potable de cobertura total a su poblacin, adems de carecer de tecnologa y de personal especializado para la implementacin y control posterior; por estas razones, la fluoruracin del agua resulta ineficiente para enfrentar la problemtica. Ante estas limitaciones, surgi la preocupacin de identificar diferentes vehculos que permitan hacer llegar el flor en forma masiva a la poblacin. Pases como Suiza, Hungra, Espaa, Finlandia y Colombia investigaron, ensayando el uso de fluoruros a travs de la sal de consumo humano con resultados altamente satisfactorios, llegando a la conclusin que la fluoruracin de la sal es una medida eficaz y segura para el control de la caries dental.2

Por ello, en 1979, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomiendan en la resolucin nmero 39, el desarrollo de programas de Fluoruracin de la Sal para Consumo Humano. Estas experiencias, son el fundamento de los estudios que en nuestro pas permitieron, que en 1981, se realizara la fluoruracin de la sal y que en 1985, la Secretara de Salud la determinara como una accin preventiva masiva y prioritaria.


MECANISMOS DE ACCIN

MECANISMOS DE ACCINLa administracin de flor se realiza a travs de dos vas: la sistmica (que se distribuye por va sangunea) y la tpica (de efecto local). La administracin sistmica tiene efecto tpico a travs de la secrecin salival; y la va tpica se transforma en sistmica cuando los productos aplicados se ingieren indebidamente.

Va Sistmica Accin sobre la hidroxiapatita: En la fase pre-eruptiva la adicin de flor aumenta la concentracin de ese in en la malla cristalina, sustituyendo en los cristales del esmalte algunos defectos y deficiencias de los iones de calcio e hidroxilo, lo que produce el crecimiento de cristales de flor apatta. El flor desplaza al in hidroxilo de la molcula de apatita y ocupa su lugar. Como resultado, hay mayor riqueza del esmalte en cristales fluorados, re-estructurando los cristales de hidroxiapatita. Tambin se forma fluorhidroxiapatita. En la etapa pos-eruptiva, la accin del flor como componente de la saliva y fluidos gingivales favorece la maduracin del esmalte. Este periodo de maduracin puede durar aproximadamente dos aos. El mximo valor para la cristalinidad del esmalte se logra despus de la erupcin dental. Durante esta fase de depsito mineral una considerable cantidad de fluoruro es incorporada en la capa sub-superficial del esmalte, brindando una mayor resistencia al proceso de desmineralizacin producido por los cidos bacterianos.

Va TpicaEl flor se incorpora al esmalte superficial post-eruptivamente desde el ambiente bucal, pero este depsito se restringe a la sub-superficie.2

Promueve la remineralizacin: El flor evita la desmineralizacin del esmalte a travs de dos procesos: el esmalte con proporcin alta de flor apatta o fluorhidroxiapatita es menos soluble en cido que cuando contiene solo hidroxiapatita; la concentracin alta de flor en los fluidos orales hace ms difcil la disolucin de la apatita del esmalte. Pero si a pesar de todo se produce desmineralizacin del esmalte por cada del pH en presencia de flor, los iones se difunden a partir de la disolucin de hidroxiapatita, se combinan con el flor y forman una capa superficial mineralizada de fluorapatita o fluorhidroxiapatita, con lo cual ocurre la remineralizacin.

Accin sobre las bacterias de la placa bacteriana:Estudios in vitro, realizados sobre cultivos puros incubados de bacterias salivales, han confirmado que el fluoruro inhibe la produccin de cido. Tambin se sabe que el flor, mediante su presencia en la saliva, la placa o la superficie del esmalte, es capaz de alterar la colonizacin y algunos signos vitales de estas bacterias de la placa, como la fermentacin, el crecimiento y la multiplicacin. Todo esto parece que se consigue a travs de la reduccin de la gluclisis por inhibicin de la enolasa, y del sistema de transporte de la glucosa, por ende, de la sntesis de polisacridos intracelulares, evitando la acidificacin del interior de las clulas, lo que causa la inactivacin de enzimas metablicas y la alteracin de la permeabilidad de la membrana bacteriana en el intercambio inico. Esta accin antibacteriana puede llegar a estratificarse en tres niveles definidos: alteracin metablica, alteracin del crecimiento y reproduccin, por ltimo, muerte celular.

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FLUORUROS SISTMICOS

FLUORUROS SISTMICOS

Los fluoruros sistmicos son aquellos que ingresan al organismo por va oral en forma natural o artificial, por medio de diferentes vehculos. Cada pas elige su medida de prevencin masiva; en el nuestro se decidi que la fluoruracin de la sal para consumo humano (vehculo de distribucin controlado) es la mejor opcin; debido a la alta prevalencia e incidencia de caries, la diversidad en la distribucin de agua potable, lo disperso de la poblacin y a zonas con niveles ptimos de fluoruro en forma natural en el agua de consumo. En la Repblica Mexicana, el nico vehculo para incorporar flor sistmico al organismo es la sal. En aquellos pacientes que por su condicin patolgica no consumen sal con flor por prescripcin medica se puede utilizar flor en gotas o tabletas. La dosificacin de los mismos, se har de acuerdo a las referencias farmacolgicas internacionales. A partir de 2005 la Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA1-1993. Bienes y Servicios, Sal yodatada y sal yodatada fluorurada. Especificaciones sanitarias, indica que no deber consumirse sal de mesa yodatada fluorurada en las entidades federativas donde el agua de consumo humano contenga una concentracin natural de flor igual o mayor a 0.7 partes por milln (ppm). Para conocer el contenido de flor en el agua que se consume, debe acudir al centro de salud ms cercano para solicitar esta informacin. En nuestro pas existen entidades federativas en las cuales el agua contiene niveles naturales de flor por arriba de 0.7 ppm, nivel que se considera ptimo para la prevencin de caries dental, por lo tanto no deben consumirse suplementos de flor sistmico, y las acciones preventivas en estas zonas de la repblica debern ser encaminadas a la utilizacin de flor tpico. La Secretara de Salud ha implementado un esquema de informacin en las unidades mdicas del pas y centros de concentracin comunitarios, para que la poblacin conozca que tipo de sal debe consumir de acuerdo a la zona geogrfica en la cual reside. La difusin se realiza a travs de carteles informativos y trpticos. Estas acciones se desarrollan de forma conjunta con la Comisin Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) instancia encargada de informar al comercio establecido el tipo de sal que debe vender.

DISTRIBUCIN DE TIPOS DE SAL POR ENTIDAD FEDERATIVA

Entidades Federativas donde nicamente debe distribuirse sal yodada fluorurada

Entidades Federativas donde nicamente debe distribuirse sal yodada

Entidades Federativas donde debe distribuirse sal yodada fluorurada y sal yodada Chihuahua Coahuila Hidalgo Jalisco Edo. de Mxico Michoacn Nuevo Len Puebla Quertaro San Luis Potos Sinaloa Sonora

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Baja California Sur Campeche Colima Chiapas Distrito Federal Guerrero Morelos Nayarit Oaxaca Quintana Roo Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn

Aguascalientes Baja California Norte Durango Guanajuato Zacatecas


DISTRIBUCIN DE LA SAL YODADA FLUORURADA POR ENTIDAD FEDERATIVA

Mapa

Entidades Federativas donde nicamente debe distribuirse sal yodada fluorurada

Entidades Federativas donde nicamente debe distribuirse sal yodada

Entidades Federativas donde debe distribuirse sal yodada fluorurada y sal yodada

Carteles para la distribucin y consumo de la sal yodada y sal yodada fluorurada


Trptico para la distribucin y consumo de la sal yodada y sal yodada fluorurada

Cartel para establecimientos que venden sal para consumo humano, no industrialEjemplo en el estado de Quertraro


FLUORUROS TPICOS

FLUORUROS TPICOSEs un preparado farmacutico fluorurado que se utiliza en medidas de proteccin especfica para evitar la caries dental, con capacidad para disminuir la desmineralizacin del esmalte y promover su remineralizacin. Aplicado localmente en la superficie dentaria, ejerce su actividad directa en la misma, aumentando el proceso natural de captacin de fluoruro. Los mecanismos de accin tpica actan principalmente en el esmalte recin erupcionado en las zonas mas porosas, menos estructuradas, en la lesin blanca por caries, as como en el proceso carioso avanzado y en dientes con diferentes grados de fluorosis. Una de las preguntas mas frecuentes es: Puedo aplicar fluoruros tpicos en las zonas geogrficas con fluorosis endmica? S SE PUEDE, NO EST CONTRAINDICADO.

La literatura cientfica seala que en zonas geogrficas con fluorosis endmica, los fluoruros tpicos se pueden aplicar debido a que coadyuva a mantener de forma permanente el proceso de remineralizacin del esmalte dentario necesario para prevenir el proceso carioso. Para el uso de fluoruros tpicos hay que recordar la regla de oro de: a menor concentracin, mayor frecuencia mayor beneficio a mayor concentracin, menor frecuencia menor beneficio El uso de fluoruros tpicos puede realizarse por aplicacin profesional y de auto cuidado (uso domstico)

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Fluoruros de uso profesional ms comunesAplicacin profesional: Los fluoruros tpicos de aplicacin profesional contienen altas concentraciones e incorporan el in flor eficientemente cuando son aplicados a intervalos regulares

(esquemas establecidos de acuerdo a los factores de riesgo). El mximo beneficio se obtiene al completar el esquema. Es importante no combinar esquemas y utilizar materiales con evidencia cientfica de su eficiencia, eficacia, probados y registrados en la Secretara de Salud (Vase anexo 1). Para aplicar un producto fluorurado en clnica o en un programa de salud pblica (escolares o adultos), debe estar sustentado en experiencias basadas en evidencias cientficas. La frecuencia de las aplicaciones debe indicarse de acuerdo con las condiciones y necesidades de cada paciente. Los agentes fluorurados de aplicacin profesional, utilizados como medida preventiva en salud pblica, van dirigidos a grupos de alto riesgo, como un ndice CPOD mayor a 3 dientes a los 12 aos de edad. Las presentaciones de fluoruros para uso profesional comnmente usadas son: Geles o espumas. Barnices. Pastas profilcticas.

Geles o espumas de fluorurosSu efectividad es indiscutible ya que presenta una eficacia de 14 a 28% en la reduccin de caries. Mediante cucharillas, permite realizar el tratamiento en ambas arcadas del paciente con ahorro de tiempo.42

Indicaciones: Pacientes libres de caries. Pacientes de alto riesgo de caries o con caries activa. En nios a partir de los tres aos de edad. Procedimientos de aplicacin Hay bsicamente dos procedimientos de aplicacin: Cucharillas (prefabricadas e individuales). Pincelado (pincel o hisopo).Manual para el uso de Fluoruros Dentales en la Repblica Mexicana

Tcnica de aplicacin con cucharillas prefabricadas desechables de poliestireno:a) Sentar al paciente con la espalda recta. b) Seleccionar la cucharilla de acuerdo al tamao de las arcadas del paciente (una cucharilla adecuada debe cubrir todas las superficies dentarias, y tener la suficiente profundidad, un poco ms arriba del cuello dental). c) Colocar el fluoruro en la cucharilla, si es: Espuma, 1/3 de la cucharilla. Gel, no ms del 40% de la cucharilla. Gel tixotrpico, 50% de la cucharilla.

d) Secar las superficies dentarias. e) Introducir la cucharilla inferior para evitar el reflejo vagal, seguida de la cucharilla superior. f) Pedir al paciente que muerda suavemente para presionar las cucharillas. g) Aspirar con eyector durante todo el procedimiento. h) Vigilar al paciente en todo momento, con el fin de evitar que el fluoruro sea ingerido durante el proceso. i) Seguir las indicaciones del fabricante para el tiempo de aplicacin entre 1 a 4 minutos. La aplicacin durante 4 minutos ha sido reportada en la literatura como la de mayor efectividad sobre las recomendaciones de algunos fabricantes que aconsejan limitar su aplicacin a un minuto. j) k) l) m) n) Retirar las cucharillas. Indicar al paciente escupir. Usar el eyector de saliva para retirar el resto. Limpiar los remanentes con una gasa. Advertir al paciente no enjuagarse, no ingerir alimentos y bebidas durante los 30 minutos posteriores a la aplicacin.

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Nota:No se han encontrado diferencias si la aplicacin se realiza con una profilaxis previa o sin ella. Las pastas profilcticas fluoruradas (cada vez ms cuestionado su uso, por la abrasin que producen); deben utilzarse cuando se realice slo la profilaxis, la cual ir seguida por una aplicacin tpica de fluoruro. En el caso de que el paciente no coopere o le sea difcil el uso de cucharillas se puede sustituir por el aislamiento con rollos de algodn y realizar la aplicacin por cuadrantes por el mtodo de pincelado.

Tcnica de aplicacin con cucharillas individuales:a) Tomar una impresin de cada arcada. b) Obtener el positivo (correr el modelo), agregar un espaciador a todas las superficies dentales. c) Elaborar la cucharilla con un acetato blando de calibre 4. d) Recortar la cucharilla a nivel del cuello del diente. e) Seguir el procedimiento descrito para cucharillas pre-fabricadas, llenando las cucharillas en 10%.

Tcnica de aplicacin de pincelado:El fluoruro en solucin tiene la misma frmula que los geles (pero sin la adicin hidroxietil celulosa o carboximetilcelulosa y glicerina). Se utiliza por cuadrantes o media arcada. Indicaciones: a) Pacientes que no toleren las cucharillas. b) Nios pequeos que sean difcil de controlar. Tcnica de aplicacin: a) Colocar al paciente en una posicin erguida. b) Dividir la boca en cuadrantes. c) Aislar con rollos de algodn al mismo tiempo el cuadrante derecho e izquierdo para trabajar simultneamente la mitad de la boca. d) Secar con aire. e) Utilizar el fluoruro slo en la cantidad requerida para el tratamiento y aplicarlo sobre las superficies dentales en forma repetida en un tiempo de acuerdo a las especificaciones del fabricante. f) Aspirar con un eyector durante todo el procedimiento. g) Retirar los rollos de algodn. h) Permitir al paciente escupir. i) Repetir el proceso en los cuadrantes restantes. j) Impregnar hilo dental con la solucin y pasarlo por las caras proximales directamente. k) Recomendar al paciente no enjuagarse, evitar ingerir alimentos y bebidas durante los 30 minutos posteriores a la aplicacin.

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BarnicesPresentan un contenido ms elevado de flor, entre 0.1% (1 000 ppm) y 2.26% (22 600 ppm), son de consistencia viscosa y endurecen en presencia de la saliva. Estudios realizados han demostrado una reduccin de caries hasta de 50%.Manual para el uso de Fluoruros Dentales en la Repblica Mexicana

Los barnices han probado su eficacia en mltiples estudios, en virtud de: Incrementar el tiempo de contacto entre el fluoruro y diente. Evitar la ingestin residual de fluoruro. Seleccionar con mayor exactitud las zonas del diente que se consideran de mayor riesgo. Liberar lenta y continuamente el fluoruro, asegurando mayor rango de prevencin. Ser efectivo a cualquier edad. Se recomiendan 3 aplicaciones consecutivas en un perodo de 10 das, una vez al ao, durante 3 aos consecutivos. La evidencia cientfica comprueba que no aumenta la fluorosis. Indicaciones: a) Nios desde 2 aos de edad. b) En pacientes con dientes permanentes recin erupcionados. c) Pacientes con alto riesgo de caries. d) En zonas radiculares expuestas. e) Dientes con mrgenes dudosos de algunas restauraciones.

Tcnica de aplicacin:Realizar profilaxis. Usar rollos de algodn, no aislar con dique de hule. Secar las superficies a barnizar. Aplicar con la tcnica de pincelado. Dejar endurecer de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Indicar no enjuagarse, no comer o beber durante los 30 minutos posteriores a la aplicacin. No cepillar los dientes en las siguientes 24 hrs. Otras presentaciones comercialesPara las presentaciones comerciales no tratadas en este manual, el insumo deber tener registro sanitario y seguir las recomendaciones del fabricante.

4

Pastas profilcticas fluoruradasEste tipo de pastas se utilizan de manera rutinaria para limpiar y pulir las superficies dentarias. Pueden contener entre 4 000 y 20 000 ppm, no sustituyen al gel o barniz en el tratamiento de pacientes de alto riesgo y nunca han sido aceptadas como agentes teraputicos. Cada vez ms cuestionado su uso, por la abrasin que producen.

Indicaciones: Realizar profilaxis preferentemente con una pasta profilctica fluorurada con baja abrasividad. El fluoruro de esta pasta ayudara a reemplazar el fluoruro perdido por la abrasin que conlleva la remocin de los depsitos extrnsecos sobre el diente. Nota: No se recomienda cuando se vayan a realizar procedimientos adhesivos como el uso de selladores

Fluoruros de autoaplicacin o uso domsticoEstos productos son utilizados a intervalos frecuentes, se pueden emplear diferentes combinaciones de agentes tpicos; deben ser recomendados por el profesional.

Pastas dentales fluoruradasEl fluoruro es el ingrediente activo ms efectivo de los dentfricos para la prevencin de la caries, es la manera ms prctica para mantener los niveles de flor en dientes y el vehculo para administrar fluoruro ms utilizado en el mundo. Su uso forma parte de los procedimientos normales de la higiene corporal. El riesgo de ingestin de pasta dental se incrementa en nios menores de 6 aos, algunos estudios han demostrado que los nios pueden ingerir suficiente pasta como para estar en riesgo de fluorosis. Indicaciones: Se pueden usar como medida de salud pblica. Se recomienda usar en forma sistemtica. En nios menores de 6 aos se recomiendan pastas dentales de 550 ppm. Su aplicacin en menores de 6 aos debe hacerse bajo la supervisin de un adulto, con el propsito de evitar la ingesta accidental del producto. Estos productos tienen baja concentracin de flor por lo que su uso representa un menor riesgo de intoxicacin aguda para el paciente menor de 6 aos. Para evitar la ingesta accidental es de gran utilidad para el estomatlogo capacitar a los nios y a los responsables del menor sobre el uso correcto; en dentfricos practicar con volmenes precisos. Siguiendo estos puntos educar, ensear, practicar y verificar. Se recomienda el uso de dentfricos que cuenten con registro sanitario, el cual est impreso en la etiqueta.

4


Forma de empleo: a) Poner una cantidad de pasta equivalente a 0.5 centmetros, del tamao de un chcharo (5 mm3), sobre las cerdas del cepillo; en menores de 6 aos es recomendable que la cantidad de pasta sea administrada por un adulto. b) Cepillar por 2 minutos, 3 veces al da despus de la ingesta de los alimentos ms importantes. c) Cepillar con pasta dental todas las superficies de los dientes. d) Evitar la ingesta de la pasta. e) Indicar a los nios menores de 6 aos escupir el exceso de pasta. f) Recomendar no consumir alimentos en los 30 minutos posteriores al cepillado

Enjuagues con FluoruroEs una solucin concentrada de fluoruro que se utiliza para la prevencin de la caries. Puede ser de frecuencia diaria, semanal o quincenal; al igual que la pasta dental se retiene en la biopelcula y en la saliva, el compuesto ms comnmente usado es el de fluoruro de sodio. Indicaciones: Los enjuagues con fluoruro se presentan en dos concentraciones: 0.05% (230 ppm) para uso diario y 0.2% (920 ppm) de fluoruro de sodio neutro para uso semanal o quincenal. En ninguno de los dos casos se deben usar en nios menores de 6 aos. Se recomiendan como componentes de un programa preventivo, pero no deben ser sustitutos de otras modalidades de prevencin. Su empleo principal es en pacientes con alto riesgo de caries. En programas escolares, se sugiere aplicar el esquema bsico de prevencin en salud bucal, de la Secretara de Salud (Vase anexo 1).

4

Forma de empleo: a) Indicar al paciente realice limpieza dental completa con cepillo, pasta dental fluorurada e hilo dental. b) Seguir las recomendaciones del fabricante en cuanto al manejo de volmenes, aproximadamente 10 ml. c) Hacer el enjuague enrgico pasando la solucin por todas las superficies de la cavidad bucal durante 60 segundos. d) Escupir la totalidad de la solucin. e) No ingerir los restos del enjuagatorio. f) No enjuagar. g) No consumir alimentos por un periodo mnimo de 30 minutos despus del procedimiento.

Nota:4

Para evitar la ingesta accidental, es de gran utilidad para el estomatlogo capacitar a los nios y a los responsables del menor sobre el uso correcto; por ejemplo, antes de hacerlo con un enjuague fluorurado, practicar con volmenes similares de agua salada, vigilando se recupere la misma cantidad proporcionada despus del colutorio.


.- Esquema de aplicacin de fluoruros tpicos en diferentes presentaciones:Paciente con alto riesgo de caries

Concentracin porcentaje

pH

Aplicacin

Esquema

Paciente sin caries

Fluoruro de fosfato acidulado (FFA ) gel 1.23 3.5 Profesional 4 aplicaciones con intervalo semanal Semestral Bimestral

Fluoruro de sodio (FNa) barniz; Fluoruro de Silano. Barniz 2.26 7 Profesional 1 aplicacin 0.7 Fluoruro de Sodio (FNa) lquido 2 7 Profesional

Anual

Trimestral

4 aplicaciones con intervalo semanal Semestral aplicaciones con intervalo semanal

Trimestral

Fluoruro Estanoso (F2Sn) lquido 8 2.5 Profesional 1 aplicacin Semestral Trimestral

Fluoruro de Fosfato Acidulado (FFA) gel 1 5.6 Auto aplicacin 1 aplicacin Semanal Diaria (hasta 40 das)

4

Fluoruro de Sodio (FNa) lquido 0.2 7 Auto aplicacin 1 aplicacin Semanal o quincenal Semanal o quincenal

Fluoruro de Sodio (FNa) lquido 0.05 7 Auto aplicacin 1 aplicacin Diario Diario

Fuente: Bordni. PRECONC.1993. Adaptado para este manual.

FLUOROSIS DENTAL

GENERALIDADES

La fluorosis dental es una hipomineralizacin del esmalte provocada por la ingesta de altas concentraciones de fluoruro por un periodo prolongado durante la fase de calcificacin del diente (periodo pre-eruptivo). El esmalte presenta un aumento de la porosidad en la superficie del diente, lo que le confiere un color opaco. Clnicamente esta alteracin se caracteriza por la presencia de reas o estras blanquecinas opacas, puede presentar en sus grados ms intensos una coloracin pardusca marrn ocasionada por pigmentos extrnsecos, hasta prdida de gran parte del esmalte producida por una hipoplasia grave que puede modificar la forma del diente. Generalmente las lesiones son distribuidas simtricamente y bilaterales en la superficie del esmalte, que varia segn el grado de severidad entre los diferentes grupos dentarios, y dependen del tiempo de exposicin y cronologa de la formacin dentaria. Los dientes que se desarrollan y mineralizan ms tardamente, como son los premolares, presentan la mayor prevalencia de fluorosis, y son los ms severamente afectados. El desarrollo de la fluorosis est en funcin de varios factores como son: la cantidad de fluoruro, el estadio del desarrollo dentario durante el tiempo de exposicin y la variacin en la susceptibilidad individual, entre otros. Para el diagnstico de la fluorosis dental, el ndice ms utilizado es el ndice de Dean, que considera los siguientes criterios de graduacin:

ndice de fluorosis dental de DeanCONDICIN CDIGO DESCRIPCINEl esmalte del diente tiene su translucidez usual, la superficie es lisa, brillante, generalmente es de color crema plido; se incluyen dientes con caractersticas de esmalte sano y se aaden las alteraciones del esmalte que no son originadas por la fluorosis.

Sano o normal

0

Cuestionable

Pequeas aberraciones en la translucidez del esmalte normal, que pueden ir desde unas sombras blanquecinas a manchas blancas de uno o dos milmetros de dimetro.

Muy leve

2

Se observan reas blancas opacas irregulares sobre la superficie de los dientes, especialmente en sus caras labiales. Menos del 2 % de la superficie de los dientes est afectada.

Leve

Las lneas y reas opacas del esmalte ocupan por lo menos la mitad, 0% de la superficie del diente. Las caras oclusales de los dientes afectados muestran una atricin moderada.

4

Moderada

4

Toda la superficie del diente est afectada, hay marcado desgaste de las superficies sujetas a atriccin. Puede o no presentar pigmentacin.

Severa

La superficie del esmalte est muy afectada. Se observan puntos hipoplsicos en la superficie dental y en algunos casos la forma del diente puede estar afectada.


Tipos de fluorosis dental

Sano o normal cdigo 0

Cuestionable cdigo

Muy leve cdigo 2

Leve cdigo

Moderada cdigo 4

Severa cdigo

Registro de la fluorosis dentalEl registro se basa en los dos dientes ms afectados. Si los dos dientes no estn afectados por igual, debe registrase el grado correspondiente al menos afectado de ambos. Al empezar la revisin del grado de fluorosis de los dientes, inicie por el grado ms severo y excluya los grados hasta llegar al estado existente. En caso de duda, dar el menor grado. Para establecer el ndice comunitario de fluorosis (ICF) la ponderacin (p) se hace con los siguientes valores:

Ponderacin del ndice de fluorosis de DeanCONDICINSano Dudoso Muy leve Leve Moderado Severo

CDIGO0 2 4

PONDERACIN0 0. 2 4

ndice comunitario de fluorosis =

de individuos con fluorosis x ponderacinNmero total de individuos examinados


Ejemplo: Nmero de personas 50 25 15 10 5 5 Total 110 Ponderacin Suma de ponderaciones

0 0.5 1 2 3 4

0 12.5 15 20 15 20 82.5

ndice comunitario de fluorosis =

82.5 110

= 0.75

La interpretacin del ndice comunitario de fluorosis dental:Dean indica que, si ste se encuentra por arriba de 0.6 empieza a constituir un problema de salud pblica. Para diferenciar con fines diagnsticos entre la fluorosis dental y otras opacidades del esmalte de otra etiologa, analice el siguiente cuadro:

Diagnstico diferencial entre fluorosis dental y opacidades del esmalte de otro origen.OPACIDADES DEL ESMALTENormalmente limitada a superficies lisas y de extensin limitada.

CARACTERSTICA

FLUOROSIS DENTAL

rea afectada

Todas las superficies del diente estn afectadas.

Forma de la lesin

Se asemeja a trazos de lneas sombreadas. Lneas que se fusionan con aspecto nublado. Las cspides y bordes incisales dan imagen de copo de nieve.

Redondo u oval.

Delimitacin

Distribucin difusa sobre toda la superficie del esmalte. Lneas o manchas blancas opacas, color de gis, a veces con aspecto marrn. Generalmente dientes homlogos. Cuanto ms tarda sea la erupcin mayor ser la afectacin (ms afectados los premolares, segundos y terceros molares que los incisivos y primeros molares). Ninguna. El puntilleo del esmalte no ocurre en las formas leves. La superficie del esmalte tiene apariencia glaseada, es liso a la exploracin. Frecuentemente invisible bajo luz fuerte; ms fcilmente detectable con luz tangencial reflejada en la corona del diente.

Claramente diferenciada del esmalte adyacente. De blanco opaco o amarillocremoso a rojizo-naranja en el momento de la erupcin. Lo ms comn es en superficies labiales de dientes aislados, a veces homlogos. Cualquier diente puede estar afectado, pero suelen estarlo ms los incisivos. Desde ausentes a graves. La superficie del esmalte puede verse rugosa y spera al explorar. Se ve ms fcilmente bajo luz fuerte en lnea visual perpendicular a la superficie del diente. Muy rara vez simtrica. Solo uno o un pequeo nmero de dientes son afectados.

Color

Dientes afectados

Hipoplasia severa

Visibilidad

Distribucin

Casi simtrica. La mayora de los dientes estn afectados.

Fuente: ndice de alteraciones del esmalte (DDE, de developmental defects of dental enamel )


Particularidades de dientes con fluorosisLa fluorosis dental en denticin temporal, en su forma menos marcada, se manifiesta en los molares, siendo el ms afectado el segundo molar. La deteccin en esta denticin, permite pronosticar su aparicin en la denticin permanente con un grado mayor de severidad. El diente al estar poroso por fluorosis es ms susceptible a caries dental, y cuando se presenta fluorosis severa se produce el mayor nmero de caries, por lo que se recomienda la aplicacin de fluoruros tpicos por el profesional, dado que ayudan a la mineralizacin del esmalte y la dentina. El estomatlogo que detecte en su prctica profesional fluorosis dental en menores de 12 aos, en grado moderado o severo en 25% de sus pacientes examinados, deber elaborar reporte de Registro y Notificacin Sanitaria y enviarlo a la coordinacin del Programa de Salud Bucal en su entidad federativa.

Indicaciones del uso de fluorurosLos enjuagatorios de fluoruros estn indicados en la poblacin que reside en zonas de fluorosis endmica con excepcin de los nios menores de 6 aos de edad. En la poblacin que reside en estas zonas esta contraindicado el consumo de la sal yodada fluorurada y el uso de preparaciones fluoruradas que puedan ser ingeridas, como gotas y tabletas. Las pastas dentales estn recomendadas en nios menores de 6 aos y se deben de usar las de concentraciones de 550 ppm de F, con supervisin de los padres, debindose usar la cantidad recomendada (tamao de un chcharo o 5 mm3). En nios mayores de 6 aos y adultos podrn ser utilizadas en las concentraciones de 1,000 a 1, 500 ppm de fluoruro. Debido al incremento en el mercado de alimentos, bebidas y productos farmacuticos fluorurados, hay una tendencia al aumento de la fluorosis dental, por lo cual el estomatlogo desempea un papel fundamental en la prevencin de este padecimiento, basndose en las recomendaciones descritas en este manual. Recomendaciones del uso de fluoruros tpicos en zonas con fluorosis endmica (Vase anexo 3).

Intoxicacin aguda por fluoruroLa intoxicacin aguda se presenta cuando se ingieren dosis elevadas de flor, se define como dosis letal (DL) capaz de producir la muerte de cualquier persona, es de 32 a 64 mg/kg de peso y la dosis de tolerancia segura (DTS) aquella que al ser ingerida en una sola dosis no produce sntomas manifiestos de intoxicacin aguda es de 5 a 15 mg/kg. Las formas sistmicas de administracin de flor (agua o sal), hacen difcil la presencia de intoxicaciones agudas, pues se requerira de 96 litros de agua con 1 ppm de flor en una sola toma o la ingesta de medio kilo de sal con 220 ppm para un nio de 2 aos; en el caso de un nio de 10 aos la ingesta necesitara ser 10 veces superior.

Sintomatologa y tratamientoLos principales sntomas en una intoxicacin aguda se presentan en la primera media hora despus de la ingesta, con nauseas y vmito, ante lo cual se debe proceder de forma inmediata con el suministro, de antiemticos (antinauseosos), bloqueadores para la absorcin del flor (anticidos conteniendo hidrxido de aluminio o magnesio o leche), traslado inmediato para atencin por urgencias para lavados estomacales, as como mantenimiento alto del volumen urinario con lquidos parenterales y elevacin del pH con diurticos alcalinizantes con observacin del caso por varias horas. Al primer signo de estremecimiento muscular se administra gluconato de calcio intravenoso junto con solucin salina y glucosa para prevenir el shock. Vase el siguiente cuadro:

Tratamiento de urgencia por sobredosis de fluoruroMiligramos de in fluoruro por kilogramo de peso corporal

Tratamiento. Administrar calcio por va oral (leche) para aliviar los sntomas gastrointestinales. Observar durante algunas horas. 2. No es necesario inducir el vmito. . Vaciar el estmago por induccin del vmito con emticos. En los pacientes con depresin del reflejo nauseoso por la edad (

manual fluoruros 14 nov 2007

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