Av. Pr1649

TelefonFax:

centro.formacwww.ch

rof. Egas Moniz 9-035 Lisboa

ne: 21 780 51 0821 780 56 03

cao@hsm.min-sahln.min-saude.p

8

aude.pt pt

Acreditado Entidade eq

2013 Coorden

Departa

ESTCR

Coorden

Dr. FrancDr. Maris

pela ACSS procequiparada a certif

ao e orga

amento de P

TABILIRIAN

nadores

cisco Abecassa Vieira - As

sso de renovaficada pela DGER

nizao:

Pediatria do

IZAA GR

MA

sis - Assistentessistente Hosp

o n. 015/19-10-RT, de acordo co

CHLN

O E TRAVEM

ANU

e Hospitalar/Cpitalar/CHLN

-2000 e despach

om o artigo 4 da

TRANSMENTE

UAL

CHLN

o ministerial de 2a Portaria n. 851

SPORTE DOEN

26-01-2001 1/2010 de 6-09-2

TE DA NTE

2010

2

NDICE

1.INTRODUO

FranciscoAbecasisCHLN

2.ABCDOTRANSPORTE

FranciscoAbecasisCHLN

3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA

CatarinaSilvestreHFF

4.AFOGAMENTO

AnabelaFerroCHLN

5.ANAFILAXIA

MartaOliveiraHDE

6.ARRITMIAS

FilipaPrataCHLN

7.ASMAGRAVE

TeresaNunesCHLN

8.BRONQUIOLITE

HelenaAlmeidaHFF

9.CARDIOPATIACONGNITA

PedroNunesHFF

10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)

PaulaAzeredoHGO

11.COMA

ManuelaCorreiaCHLN

12.CONVULSES(ESTADODEMALCONVULSIVO)

ClaraAbadessoHFF

13.DRENOSTORCICOS

FranciscoAbecasisCHLN

14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA

PedroNunesHFF

15.INTOXICAES

FtimaRatoINEM/CIAV

16.INTUBAO

JooFarelaNevesHDE

17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA

HelenaAlmeidaHFF

18.NEUROCIRRGICOS

LeonorBotoCHLN

19.ONCOLGICOS

JooEstrada,MartaOliveiraHDE

20.QUEIMADOS

JooFarelaNevesHDE

21.SEPSIS

MarisaVieiraCHLN

22.TRAUMA

CristinaCamiloCHLN

23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO

CristinaCamiloCHLN

24.VENTILAOMECNICA

HelenaAlmeidaHFF

25.ACRNIMOS

3

Contedo 1.INTRODUO...........................................................................................................................4

2.ABCDOTRANSPORTE..............................................................................................................6

3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA..............................................................8

4.AFOGAMENTO.......................................................................................................................11

5.ANAFILAXIA...........................................................................................................................12

6.ARRITMIASCARDACAS..........................................................................................................14

7.ASMAGRAVE.........................................................................................................................16

8.BRONQUIOLITE......................................................................................................................17

9.CARDIOPATIACONGNITA.....................................................................................................19

10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)........................................................................................23

11.COMA..................................................................................................................................25

12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO.....................................................................28

13.DRENOSTORCICOS............................................................................................................30

14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA........................................................................................31

15.INTOXICAES.....................................................................................................................34

16.INTUBAO.........................................................................................................................36

17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA...................................................................................40

18.NEUROCIRRGICOS..............................................................................................................42

20.QUEIMADURAS....................................................................................................................47

21.SEPSIS..................................................................................................................................51

22.TRAUMA..............................................................................................................................53

1.AVALIAONOMOMENTODOCONTACTOTELEFNICO........................................................53

2.ABORDAGEMDOPOLITRAUMATIZADO:ACBCDE...................................................................53

AMANUTENODAVIAAREAECONTROLOCERVICAL.........................................................53

23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE).........................................................................58

3.AVALIAO.............................................................................................................................58

4.ABORDAGEMDOTCE:ACBCD.................................................................................................58

24.VENTILAOMECNICA......................................................................................................60

25.ACRNIMOS........................................................................................................................63

4

1.INTRODUOOmanualdeestabilizaoetransportedacrianagravementedoentesurgeinseridonumasriedeacesquevisamapreparaodasequipasque integramonovoServiodeTransportededoentes crticosnaZonaSuldePortugal.EsteServiodenominadoSuporteAvanadodeVidaPeditrico (SAVPeditrico)comeoua funcionarnodia1/1/2010.TendoemcontaasituaoactualdotransportededoentescrticosemPediatrianaZonaSuldePortugal,erafundamentalacriaodeumsistemaorganizadodetransporteinterhospitalarparaestescasos. Ascrianasquenecessitamdecuidadosintensivosdevemsertratadasemunidadesespecializadas

de centros tercirios com recursos tcnicosehumanos adequados gravidadeda sua situao.Com a diferenciao crescente ao nvel dos cuidados de doentes crticos, no possvel paramuitoshospitaisassegurarascondiesnecessriasparaoferecerestetipodecuidadosacrianas.Poressemotivo,frequenteanecessidadedetransfernciadeumacrianagravementedoentedeumHospitaldeNvelIouIIparaumadasunidadescapazesderespondersituao.Anualmentesorealizadoscercade250transportesdestetiposnaZonaSuldoPas.

Nestemomento, existem cincoHospitaisna Zona SuldePortugalContinental comUnidadesde

Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP): Hospital de Santa Maria, Hospital de Dona Estefnia,HospitalGarciadeOrta,HospitalFernandoFonsecaeHospitalCentraldeFaro.

Vrios estudos demonstram que o transporte de doentes crticos feito por uma equipa

especializada permite reduzir amorbilidade emortalidade. Alm dos benefcios bvios para osdoentes,este tipode transportemostrouumaboa relaocustobenefcio.Oobjectivoqueascondies no transporte sejam iguais ou superiores s condies antes do transporte e nuncapiores.O sistema de transporte deve permitir que os cuidados intensivos se desloquem at aodoenteenoodoenteataoscuidadosintensivos.

NaZonaSuldoPasnoestavacriadaumaestruturadetransporte interhospitalarparadoentescrticos em idade peditrica. Este transporte feito, namaioria das vezes, por uma equipa doHospitalqueenviaacriana,emcondiespoucoadequadaseporpessoalsemtreinoespecficoemtransporte.

Ascondiesparaqueestesistemafossecriadocomalgumagarantiadesucessojexistiam.

Existia jumaexperinciadesucessonaorganizaodotransporte interhospitalarespecializado.

OSubSistemadeTransportedeRecmNascidosdeAltoRisco,integradonoInstitutoNacionaldeEmergnciaMdica(INEM)ecomcoberturanacional,existedesde1987epermiteaprestaodesocorrode emergncia a recmnascidos em situaode risco eprematuros,proporcionandootransporteparahospitaisondeexistamunidadesdeNeonatologia.Anualmentesotransportadoscerca de 1000 recmnascidos por estas equipas em todo o pas.Na Zona Centro do Pas estesistemadetransportefoialargadoparaincluirtodasascrianasemidadepeditricaetemsidoumexemplodesucessonestarea.

5

OHospitaldeSantaMariareneascondiesideaisparaorganizarestetipodetransporte:

o AUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricos(UCIPed),admiteactualmentecercade25%das crianas internadas em cuidados intensivos a nvel nacional; recebe desde 1989doentes politraumatizados de toda a Zona Sul do Pas e o Centro de NeurotraumaPeditricodesdeDezembrode2002;

o Possui um servio de Pediatria com diferenciao em vrias subespecialidades (cirurgiapeditrica, neurologia, pneumologia, nefrologia, infecciologia, gastrenterologia, doenasmetablicas,endocrinologia,hematologia)quepermitedarapoioadoentescomtodosostiposdepatologia;

o Tem apoio permanente (24h/dia) de vrias especialidades mdicocirrgicas (cirurgiaplstica, cirurgia vascular, neurocirurgia, neurorradiologia de diagnstico e interveno,oftalmologia,ortopedia,otorrinolaringologia,imagiologia);

o TemsediadaumaequipadoINEM/VMERepossuiHeliporto. O INEM,organismodoMinistrioda Sade responsvelpor coordenaro funcionamentodeum

Sistema Integrado de EmergnciaMdica, possui j uma ampla experincia no transporte dedoentes.

Nestesentidofoicriadoumsistemadetransportedecrianasgravementedoentes,commaisde28diasdevidaemenosde18anos,ousejaataos17anose364dias, intituladoSAVPeditrico.O transportederecmnascidosataos28diasdevidacontinuaaserasseguradopelosistema jexistente INEMrecmnascidos.OsDistritosabrangidosporestetransporteespecializadoso:Lisboa,Santarm,Portalegre,Setbal,vora,BejaeFaro.O servio de transporte SAV Peditrico consiste numa ambulncia, tripulada por um enfermeiro e ummdicocomexperincianaestabilizaodecrianasgravementedoenteseumTcnicodeAmbulnciadeEmergncia (TAE).Estaambulnciaestdotadadoequipamentonecessrioestabilizaoe transportedestetipodedoentesefuncionar24h/diatodososdiasdoano.Pretendese com este manual dar algumas linhas orientadoras na abordagem das patologias maisfrequentesem idadepeditrica,comespecialnfasenassituaesmaisgraveseadequandosemprequejustificadoasatitudesaoambientedetransporte.Oscaptulosdestemanual foramescritospelosvrioselementosque integramaequipade transporteequecontriburamdeformadecisivaparaqueomesmofossepossvel.

6

2.ABCDOTRANSPORTE

INTRODUO Odoentedevesersempreestabilizadoantesdeseiniciarotransporte Aexcepoaestaregrasosituaesemqueotratamentodefinitivosejaurgenteenoesteja

disponvelnolocal(ex.emergnciasneurocirurgicas) Realizartodososprocedimentosnecessriosnohospitaldeorigem Anteciparcomplicaespossveis

AVIAAREA Indicaesparaintubao

o LimiarparaintubarmaisbaixodoquenaUCIPo Protecodaviaareao ComacomGCS98%)o Doenapulmonargrave(pH>7,25,pCO25070mmHg,SpO2>90%)

Fazergasimetriaapsalgunsminutosnoventiladordetransporte MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados Seproblemascomaventilao:

o Extubao/obstruoTET/pneumotraxo Aspiraro RepetirRxseaindanohospital

CCIRCULAO AvaliarFC,PA,TRC,temp.extremidades,estadoconscincia Acessovascularadequadofundamental

o Mnimo:2viasperifricasfuncionanteso CVCseinotrpicos(femoral>jugular)o Intrasseasenecessrioo Considerarlinhaarterialseinotrpicos(noumaprioridadeenodeveatrasaro

transporte)

7

Fludos

o Manuteno Glicemia150mg/dLNaCl0,9% 2/3necessidades Glicemia40mL/Kgintubar(CVCeinotrpicos)

Inotrpicoso Dopamina/Dobutamina(510mcg/Kg/min)o Noradrenalina(semCVC)

DDROGAS/NEUROLGICO Drogas(frmacos)

o Prontasausar(jdiludas)o Bemidentificadaso Noesqueceroflusho Terlmenlivreparabluso Oxignio(3L/200bara15L/mindpara40min)

Neurolgicoo Avaliarestadoconscinciaeregistar(GCSe/ouAVPU)o Noesquecerglicemiao Analgesiaesedaoadequadas(maisquenaUCIP)o Curarizaosemcasosexcepcionais(ex.ventilaoagressiva)

EEXPOSIO Apsavaliaonolocaltaparparatransporte Manternormotermia Exporacessosev(fcilacesso) TraumaImobilizaes/colarcervical

FFAMILIARES Informaobreveecordial Dizerquemsomoseparaondevamos Nodevemseguiraambulncia

INFORMARAUCIPDEDESTINOAPSESTABILIZAONOLOCAL Horaprovveldechegada Estadodacriana NecessidadeschegadaUCIP

o Hemoderivadoso Ventilao(convencionalouVAFO)o HDFVVCo Apoiodeoutrasespecialidadeso ECD(TC,RM,angiografia)

Trazertodososexames(Rx,TC,anlises)edocumentaopossvel

8

3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA

ConjuntodemedidasquesedevemaplicarparatratamentodefinitivodaParagemCardiorrespiratria(PCR),restaurandoarespiraoespontneaeacirculao,minimizandoalesocerebralanxica.Passosdareanimaocardiorespiratriaavanada:

A OptimizaodaViaarea(Airway)B Optimizaodaventilao(Breathing)C Acessosvasculareseoptimizaohemodinmica(Circulation)D MonitorizaodeECG,diagnsticoetratamentodearritmias

ViaareaeVentilao

1 Aberturadaviaarea2 Introduodecnulaorofaringea(tubodeGuedel;tamanhodotubo:Distnciaentreonguloda

mandbulaeosincisivossuperiores)3 Aspiraodesecreeseextracodecorposestranhos4 Ventilaocommscaraeinsufladormanual(Ambu)5 Entubaoendotraqueal

CirculaoVerificaodeumpulsocentralemassagemcardacaexterna(15compressestorcicaspara2insuflaes).Seodoenteestentubadononecessriasincronizaoentreamassagemeaventilao,devendoamassagemsercontnua.Viasdeinfuso,frmacoselquidosViavenosaperifrica(viadeeleio)Viaintrassea(faceanterointernadatbia2cmabaixodatuberosidade)Viaendotraqueal(tilparaadrenalina,atropina,lidocana,naloxona)Viavenosacentralaveiafemuralolocaldeeleio

Idade(Anos) Peso(Kg) NTET DistnciaBocaNariz

Lmina

Prtermo 2,53 0RN >2 33,5 9 11 013m 6 3,5 10 12 1

9

FrmacosAdrenalina(1ampola1:1.000tem1mg/ml)Indicaes:Assistolia,actividadeelctricasempulso,bradicardiagrave,fibrilhaoventricularrefractriaadescargaselctricasPreparao:paraadministrarporviaevouIOdeveserdiluda(1ampolaem9mldeSF).Dose:0,01mg/Kgou0,1mL/Kgdasoluodiluda(1:10.000).Podeserrepetidacada35minutos.Viaendotraqueal0,1ml/kgdeadrenalinapura(1:1.000).Bicarbonatodesdio8,4%(1ampola=1ml=1mEq)Utilizaocontroversa.Indicaes:PCR>10minutos;acidosecompH

10

Apartirdaquidesfibrilharde2/2minedaradrenalina4/4minenquantoritmodesfibrilhvel

CCirculationVerificarpulso/circulao

Compressestorcicas((15)Ventilar(2)

AAirway(abrirViaarea)

BBreathing(Verrespirao)

5respiraesefectivas

Estabelecerumritmo

AlgoritmodaFV/TVsempulso Algoritmodaassistoliaou

ActividadeElctricasemPulso

Desfibrilhao(4J/kg)

RCP2minutos Comprovarritmo

RCP

Ventila rcomO2a15l/mEntubao Canalizarvia

RCP2minutos Comprovarritmo

Adrenalina0,01mg/kgev/IO Desfibrilhao(4J/kg)

Desfibrilhao(4J/kg)

RCP2minutosComprovarritmo

Adrenalina0,01mg/kgev/IODesfibrilhao(4J/kg)

AmiodoronaDesfibrilhao(4J/kg)

VentilarcomO2EntubaoCanalizarvia

Adrenalina0,01mg/kgev/IO

RCP2minutosComprovarritmoRCP2minutos

ATENO:Corrigircausasreversveis: hipoxmiahpovolmiahiperhipokalimia hipotermiaPneumotorxtamponamentocardico Txicos Tromboembolismo

RCP2minutosComprovarritmo

11

4.AFOGAMENTO

Definio:insuficinciarespiratriaresultantedesubmersoouimersoemlquidoFactoresprognsticofavorveis:

1. Submersoinferiora15minutos2. PCR7.00entradanaUcip

Pulmo

1. Oxigenao:mantersaturaes>90%2. Hipercapniapermissiva(exceptoseTCE)3. Recrutamento(PEEP,VAFO)4. Aspiraosecrees5. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolarparaculturas

SNC

1. Manternormoglicemia(80150mg/dL)2. Mantersdionolimitesuperior(140145mmol/l)3. ConsiderarNaCla3%sehiponatremia4. ArrefecimentoseTemp>375. Considerarinduodehipotermianasprimeiras48horas(3435C,tempcentral)6. NormasTCE7. TC/RM

OutrasLesesassociadas

1. Imobilizaocolunacervical2. Hemorragia,fracturas

Equilbriohidroelectroltico

1. Restriohdrica:50%necessidades(sorofisiolgico+/dx)2. Balanohdriconegativo3. Monitorizaosdio44horas4. Riscorabdomilise(CPK)

Infecopulmonarsecundria

1. Riscoaumentadoapsprimeiras24horas(afogamentosecundrio)2. Antibioticoterapiaecorticoterapiaprofilcticasnoindicadas3. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolar4. Microorganismosmaisprovveis

a. Gram+:Streptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureusb. Gram:Pseudomonassppc. Aspergillusspp

12

5.ANAFILAXIA

CritriosdeDiagnstico:Presenadepelomenosumdosdoiscritrios:

a) Inicio sbito (minutos a horas), com envolvimento de pele emucosas (urticria, prurido/rashgeneralizado,edemalbios/lngua/vula)associadoapelomenosumdosseguintes:

1) Compromissorespiratrio(dispneiabroncospasmo,estridor)

Ou2) Hipotenso/sintomasdehipotenso(sncope,tonturas)

b) Ocorrnciadedoisoumaisdosseguintes,minutosahorasapsexposioaalergneoprovvel:1) Envolvimentodepeleemucosas2) Compromissorespiratrio3) Hipotensoousintomasdehipotenso4) Sintomasgastrointestinaispersistentes(dorabdominalemclica,vmitos)

ProtocolodeActuao

Removeroalergneoconhecidoouprovvel

AssegurarviaareaOxigniosuplementar(FiO2100%)

Deitaropacienteeelevarosmembrosinf.

Adrenalinasoluo1:1.000i.mIdade Dose0,01mL/Kg(10mcg/Kg) 6meses6anos0,12mL(120mcg) 612anos 0,25mL(250mcg) >12anos 0,5mL(500mcg)

Repetirde5em5minutosSenohouvermelhoriaclnicaaps3dosesAdrenalinasoluo1:10.000e.v.oui.o.

5a10mcg/Kg/dose(0,05a0,1mL/Kg/dose)

Adrenalina (0,3 mg/Kg em 50 mL) em perfuso

ExpansocomSF20mL/KgRepetirsenecessrio

Corticide(paraprevenirareacobifsicaqueocorre6a8hapscontacto)Hidrocortisona(i.moue.v.lento)

12anos:100500mg

Outrasaces:Salbutamolinalado(0,03mL/Kg/dose:min:0,3mL;mx.1mL)sebroncospasmopersistente

Antihistamnico

Clemastina:0,025mg/Kg/dosei.moue.v(mx.2mg)

Ou

Hidroxizina:1mg/Kg/dosei.m.(mx.100mg)

13

Indicaesparaintubaotraqueal:

Obstruodaviaarea Colapsocardiorrespiratrio

Antesdaintubao: Se evidncia de obstruo da via area contactar com urgncia anestesia (provavelmente

necessrioinduoanestsicaepodesernecessrioviaareacirrgica)DarAdrenalina10mcg/Kgi.m.efazeraerossolcomAdrenalina5mL(1:1000)enquantoseaguardaDepoisdaintubao:Ventilao:

ControlodePresso(PIP7,2 PEEP510cmH2OparasuperaraPEEPintrnseca Ponderarcurarizao

Outrasaces: Cinesiterapiaregulareaspiraodesecrees Broncospasmodevesertratadosegundooprotocolodaasma AtenoPneumotrax! Ocasionalmente necessria perfuso de adrenalina (vasodilatao persistente e/ou

broncospasmo) PonderarBicarbonatodesdionocasodeacidosegrave/refractria Investigao:efectuarcolheitadesangueat1a2hapsreaco(doseamentodetriptase

srica) Se vasodilatao / choque refractrio averiguar se doente faz betabloqueantes e neste

casoadministrarglucagonevConsideraesparatransportesuspeitadealergiaaoltexUtilizaodematerialsemltex,nomeadamenteluvas,mscarasanestsicaseelctrodosdeECG.

14

6.ARRITMIASCARDACAS

Introduo Nascrianas,asarritmiasquepemavidaemriscosorarasesomaisfrequentementeoresultado

doqueacausadedoenagrave. Nagrandemaioriadasvezesataquicardiaeabradicardiasosinusais. Ocorrememsituaesdepatologiacardacaaguda(ex.miocardite,enfartedomiocrdio),alteraes

estruturaisoudasviasde conduooupodemocorrerde forma intermitentenum coraonormal;analisarahistriaclnica(ex.episdiosdepalidez,sudorese,dificuldaderespiratria,apneias)

Asmedidasdesuportesotoimportantescomootratamentonasarritmiascardacas(especialmenteaventilaonochoque)

PrincpiosGeraisdeActuao MonitorizaodoECGcom12derivaes Registo contnuode tirade ritmodurante a administraode adenosinaoudurante a cardioverso

elctrica Crianasemchoquedevemserventiladasparticularmentenoperodoneonatal Avaliaretratarasalteraeselectrolticas(objectivo:Caionizado>1.0,K>4.0,Mg1.52.0)eafebre

InterpretaodoECG OndaP:frequncia,ritmo,eixo(NSR:PverticalemII,III,AVF) RelaoPQRS:associao1:1,intervaloPR180bpmemcrianascommaisde1ano.Crianasemchoquepodemtertaquicardiasinusal>200bpm(respondemadministraodefluidos)Tratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque) CVSestveltentarmanobrasvagaisquepodempermitiroregressoaoritmosinusal.Noslactentese

crianas pequenas, colocar rpida e transitoriamente um saco de gelo na face.Nas crianas, tentarmassagemunilateraldoseiocarotdeooumanobradevalsalva(pedindocrianaparasoprarombolodeumaseringadeformaamovlo)

Adenosinablusendovenosorpido.ConfirmarmonitorizaodoECG CVS instvel Adenosina enquanto se prepara material para cardioverso (se criana acordada

necessitadeseranestesiadaeentubada)Cardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kgSenoresultaraps2tentativas,deveseradministradaamiodarona5mg/kgFLUTTERAURICULAR Associao:dilataoaurculadireita,cirurgiaauricular,overdosededigoxinaECG:Actividadeauricularregular,complexosQRSestreitoscomintervaloRRvarivelTratamento:ABCemedidasgerais.MonitorizaodoECGaolongodetodootratamento CVSestvelAdenosina CVSinstvelCardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kg

15

TAQUICRDIAVENTRICULAR(TV):>3PVCsucessivos Associaocomdoenacardacasubjacente(ex.apscirurgiacardaca,miocardiopatia,miocardites,snd.QTlongo,alt.electrolticas,medicamentosantiarritmicos,intoxicaocomtricclicos,catetercentralintracardaco)ECG:complexosQRSanormais,largoscomdissociaoAVTratamento: ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)

Trataractivamenteasalteraeselectrolticas CVS estvel (com pulso) Discutir com o cardiologistamedicao antiarritmica: amiodarona,

lidocana,sulfatodemagnsio(torsadedepointes) CVS instvel (com pulso) cardioverso sincronizada 1J/kg, seguido de 2J/kg. Adicionar

amiodaronasenohouverresposta Taquicardiaventricularsempulso(TVSP)Protocolodafibrilhaoventricular

Bradicardia/ParagemCardaca Abradicardiasintomticanascrianasfrequentementecausadaporfalnciarespiratriaoucirculatria.Ahipxia,acidose,hipotenso,hipotermiaehipoglicmiapodemdeprimiraactividadecardacanormal.Ocasionalmente, uma estimulao vagal excessiva (ex. aspirao de secrees ou durante intubaotraqueal),ou lesesdoSNCpodemproduzirbradicardia.Os lactentesoucrianascomhistriadecirurgiacardacatmumriscoacrescidodeS.donodosinusaloubloqueiocardaco.Outrascausas:toxicidadedefrmacosantiarritmicos,congnitaporanticorposmaternos.ECG:Bradicardia.Bloqueioaurculoventricular(BAV)1grauprolongamentodointervaloPR.QRSnormal.BAV2grauondaspdissociadasdoQRS.TipoI:aumentodointervaloPR,TipoII:PRnormalBAVcompletoondaspnorelacionadascomQRSTratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)PonderarcomoCardiologistaoinciodeperfusodeisoprenalinaoupacingcardacoADENOSINA Administraoemblusendovenosorpidonumbomacessovascular(IVouIO)imediatamenteseguidodeumflushde3a5mldesorofisiolgico.Inicioimediatodeaco.Dose:comearcom100mcg/kg,senohouverrespostaaumentarde imediatopara200mcg/kg,atummximode500mcg/kgMonitorizaocardacacontnua,registarnatiradoECGasadministraesdeadenosinaEfeitos secundrios: hipotenso, vasodilatao cutnea, broncospasmo, cefaleias, paragem sinusal, dortorcica;noperodoneonatalporvezesexisteresistnciaabaixasdosesIndicaes:TSV.Ajudanaidentificaodeoutrasarritmias(flutterauricular,fibrilhaoauricular)AMIODARONA: Aadministraoemblusouperfusodependedoestadoclnicododoente.Podeprecipitarparagemcardacanodoenteemchoque.Dose:FVouTVpscardioversoelctricablus5mg/kgevantesdeoutratentativadecardioversoTVestvelperfuso25mcg/kg/mindurante4horasseguidode10mcg/kg/minEfeitossecundrios:bradicardia,depressodafunocardaca,alteraodafunotiroideiaedafunoheptica,depsitonacrneaIndicaes:eficaznamaioriadastaquiarritmiassupraeventriculares.Frmacode1linhanaFVrefractriaedaTVSP.TambmestindicadanaTSVeectopiaventricularpscirurgiacardaca.

16

7.ASMAGRAVE

1linhaTratamentostandardparaasmaaguda

Oxignioparamantersat>92%Salbutamolnebulizado2,55mg(mx.cada2030min)Brometodeipratropium250mcgcada6/6horasPrednisolonaoral12mg/kg(mx.60mg)Hidrocortisonaev4mg/kgsesemtolernciaoral2linhaSeagravamentoclnicoSalbutamolperfusoev:0,52mcg/kg/min.MonitorizarK.Efeito:taquicardiaAminofilina:5mg/kgem30min.depois1mg/kg/hora.Monitorizarnveis.Margemteraputicaestreita(efacessrioscomuns)Sulfatodemagnsioperfusoev40mg/kgem20min

Considerarintubaose: Sat45mmHg(raranaasmaaguda=sinaldefadiga) Incapacidadededizerfrasescurtas(obstruograve) Mentradadear/ausnciadesibilncia

Intubao=altorisco(difcildeventilarapsviaareaassegurada)Proxigenaradequadamente(3minutos).RaramenteCO2aumentacomoxignio.Ketamina:12mg/kgevVecurnio:0,1mg/Kgev

Podesurgirhipotensosehiperinsuflaodinmica/airtrappingdarblusdevolume MonitorizarCO2expirado(5060%dopCO2verdadeiro,seoespaomortogrande;SeCO2

expiradonochegaaplateauxsignificaqueaexpiraoestaserincompleta) Vigiarassimetriaexpansotorcica/agravamentoPneumotrax(verProtocolodrenos)

Princpiosnaventilao(satO2>90%adequada) Modopressocontrolada(securarizado).NoVCPRouvolumecontrolado PIPparaexpandirtrax(max.pressoplateaux35cmH2O) SegravePIP4050cmH2Opodesernecessriosequedapressoatpausa>10(v.abaixo) PEEP5(titularPEEPscurvasdefluxonaUCIP) FRbaixa515cpm(securarizado).Volumecorrentemnimo810ml/kg. Assegurarqueaexpiraotermina(formadascurvasfluxov.abaixo) Hipercapniapermissiva Notarespaomorto(ETCO2/pCO2art)

17

8.BRONQUIOLITE

DefinioEpisdiodedificuldaderespiratriaobstrutivabaixanapresenadeinfecorespiratriaviralDiagnsticoIdade94%MonitorizarapneiasTentarprovateraputicacomaerossis:Salbutamol1ml+3mlSF Adrenalinaa1/10001ml+3mlSFSNG,esvaziamentogstricoDieta0Restriohdricaa2/3comNaCla0,9%emdextrosea5%Ponderarfurosemida0,51mg/Kg1tomaCPAP/BiPAPsedisponvel

BronquioliteModeradaTaquicardiaFR>50Adejonasal,tiragemBalanceiodacabeaIntolernciaalimentar

BronquioliteGraveCianoseExausto(esforo,sudorese)ApneiasAfundamentoestadodeconscinciaSat

18

IndicaesIntubao IntubaoExausto HiperoxigenarApneiasrecorrentes PreparaodedrogasdeemergnciaAfundamentoestadoconscincia RapidsequenceintubationcomHipoxmiadeagravamentoprogressivo ketamina12mg/KgHipercpniadeagravamentoprogressivo RXpsintubaoVM TransporteSedarecurarizarparaotransporte MonitorizaoETCO2obrigatriaParmetros: AdrenalinapeloTETemSOSsePIPlimitada

19

9.CARDIOPATIACONGNITA

Introduo:Todasas referenciaesdecardiopatiacongnita implicamdiscussocomocardiologistadaunidadedereferncia.1.AvaliaoAmaioriadascardiopatiascongnitas,comnecessidadedeadmissoemcuidados intensivos,apresentarseodeduasformas:ChoquecardiognicoouCianoseO diagnstico de cardiopatia congnita deve ser sempre considerado em qualquer recmnascido emchoque.InquirirAntecedentespessoaisefamiliares;Trabalhodepartoereanimaoimediata;Evoluoatdata;Cianose presente desde o nascimento ou quando comeou; Perfuso perifrica e pulsos palpveis; Pressoarterialnos4membros; Sopro cardaco;Hepatomeglia;Gasimetria e lactato;RX trax: ndex cardaco,silhuetaevasculaturapulmonar;ECG;Ecocardiograma2.Actuaoimediata2.1 Via area e respirao:O teste de hiperoxigenao til para distinguir entre causas cardacas erespiratriasdecianose.OtesteefectuadoadministrandoFiO2de100%durante10minutos.Seacrianapermanececianticaprovvelqueapresenteumacardiopatiacongnitaciantica.Existem excepes a esta regra Dificuldade respiratria grave ouHipertenso pulmonar persistente podem originar cianose persistente mesmo quando administrado O2 a 100%. Nota: a maioria doscardiologistasaceitaqueotestedehiperoxigenaopoucoprovvelqueencerreocanalarterialecomotalno contraindicado em lesesductodependentes.Uma vez terminado este teste,deve tentarsemantersaturaesperifricasdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar.2.2Circulao:ressuscitaoat30mls/kgdevolume.2.3 Prostaglandinas: Iniciar perfuso de prostaglandinas se apresentar m perfuso perifrica, pulsosdiminudos, cianose ou acidose (i.e. provvel leso ductodependente). Efeitos secundrios: apneia,hipotenso,febre,exantema.Considerarentubaoaoutilizardoses>15ng/Kg/min.PGE1 :520nanograma/Kg/min(mx.100ng/Kg/min).ProstinVR: inj0,5mg=500mcg/mL=500000ng/mLIniciarcom510ng/Kg/min.Senecessriodosessuperiores,atenoapneia,hipotensoefebre.2.4Nuncaesqueceraglicemia3.Indicaesparaentubao3.1Apneia 3.2Choque 3.3Insuficinciarespiratria

20

4.Actuaoapsentubao4.1Sedaoecurarizaoadequadas.Amorfinaumageralmenteadequadaparasedao.4.2TentarmantersaturaesdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar4.3Sesuspeitadeobstruocrticadotractodesadaventrculoesquerdo(HLHS,estenosearticacrtica)tentarventilarcomFiO2de21%deformaaevitarohiperafluxopulmonar.Tentarmantersaturaesde7580%.4.4 Ressuscitao com at 30mls/kg de volume. Se necessrio inotrpicos iniciar dopamina e depoisadrenalina.5.Consideraesduranteotransporte5.1NumRNgravementedoente,revejatodososdiagnsticosdiferenciaispossveiseconferenciecomocardiologistaouintensivistadaunidadedecardiologiadeapoio.Caixasazuis:potenciaslesesductodependentesiniciarprostaglandinasConsiderarNOseprovvelhipertensopulmonarFormasdeapresentaodecardiopatiacongnitanorecmnascido1.CardiopatiascongnitasductodependentesRNhabitualmenteestvel,compolipneiaediscretacianose,atqueoductoencerraeoriginahipoxmiagravecomacidosemetablica.ASatO2

21

2.CardiopatiascombaixodbitoquasesempreductodependentesAprincipalsintomatologiaobaixodbitoeossintomasdechoque:palidez,pulsosdbeis,extremidadesfrias,dificuldaderespiratria,anemia,oligria,hipoxmiatecidulareacidosemetablica.2.a:CardiopatiascombaixodbitoductodependentesOssintomasaparecemdeformabruscaduranteasprimeiras72hdevida,coincidindocomoencerramentodocanalarterial.Ex: CoAo grave, sndrome de corao esquerdo hipoplsico, estenose artica crtica, atrsia artica,complexodeShone(obstruesmltiplasnoladoesquerdo:anelsupravalvularmitral,estenosesubartica,interrupoarcoartico).2.b:CardiopatiascombaixodbitonoductodependentesMenos frequentes no perodo neonatal.Melhor toleradas que as ducto dependentes, com iniciomaisinsidioso.SintomasmaistardioscomcardiomegaliaesintomatologiadeinsuficinciacardacaEx:miocardiopatias,miocardite,TSV,BAVcongnito,origemanmaladacoronriaesquerda3.CardiopatiascomaumentodofluxopulmonarnoductodependentesOsintomamaisimportanteadificuldaderespiratriaquepodeirdemoderadaagrave,comumaumentodavascularizaopulmonar.3.a:CardiopatiascomaumentodofluxopulmonarO inicio dos sintomas ocorre a partir da 2 semana, quando diminuem as resistncias pulmonares. Asintomatologia inicial a recusa alimentar associada m progresso ponderal. O fundamental adificuldaderespiratriaeahepatomegaliaporaumentodepressonaaurculadireita.Nohcianose,jqueshuntdaesquerdaparaadireita.Ex:CIV,CIA,ductosarteriosopatente,canalAV3.b:CardiopatiascomaumentodofluxopulmonaremisturadesangueAsintomatologiaprincipaladificuldaderespiratriacomumcertograudecianose,jqueocorremisturade sangue ao nvel do retorno venoso (a nvel auricular ou ventricular), pelo que existe dessaturaosistmica.Ex: Retorno venoso pulmonar anmalo; ventrculo nico sem estenose pulmonar; ventrculo direito deduplasadasemestenosepulmonar;truncusarteriosus;TGAcomCIVgrande;atrsiatricspidecomTGAeCIV.No caso do retorno venoso pulmonar anmalo, este pode ser obstrutivo ou no obstrutivo.Quando obstrutivooriginaedemapulmonar.ORxtraxapresentaedemaagudodopulmosemcardiomegaliauma emergnciamdicocirrgica. Estes doentes devem ser entubados e devese corrigir a acidose eadministrarfurosemidae/oudopamina.Senoobstrutivo,oinciopodeserinsidiosoeacianosepodepassardespercebida.ORxtraxapresentaum aumento da vascularizao pulmonar e cardiomeglia. O tratamento consiste na digitalizao efurosemida.AadministraodeO2produzvasodilataopulmonarquemelhoraaSat.O2.Seoptimizandoesta teraputicano forpossvelcontrolara insuficinciacardacapensarementubaoeadministrarinotrpicos.O diagnstico deste 3 grupo orientado a partir do exame objectivo (dificuldade respiratria,hepatomegliae sopro)eoRx trax.O tratamento consistenomanejoda insuficincia cardaca.Se, seadministra PGE1, provocaremos aumento do fluxo pulmonar agravando o quadro. Neste grupo aadministrao de O2 melhora a oxigenao diminuda pelo edema pulmonar e ajuda correco daacidose.

22

FallotAtresiatricspideAtrsiapulmonarEstenosepulmonarcrticaVentrculonico+EPgraveVDDS+EPEbsteingrave+AP

DTGA

PGE1(Prostin)

Vascularizao Vascularizao

PatologiapulmonarCardiopatiacongnita

Rxtrax

Respostanegativa Respostapositiva

CianosecentralSat.O2

23

10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)

Hiperglicemia (glicemia >200mg/dl) + Acidose (pH

24

Teraputica

Hidrataoeelectrlitos: Necessidades hdricas dirias + da desidratao rehidratar sempre em 48h. Mximo

desidratao10%Noadministrarvolumesuperiora1,52vezesasnecessidadeshdricasdirias;Quando iniciar perfuso de insulina subtrair o volume ao ritmo da hidratao anteriormenteprescritoIniciecomNaClo,9%;Quandoglicemiacapilar250a300mg/dl,oudescidadeglicemiade+100mg/dl/hD5%+NaCl0,9%SeapesarDx5%NaCl0,9%aglicemiacapilartiverdescidade+100mg/dl/hD10%NaCl0,9%(500mldeD10%+22mldeNaCl20%)NousarnuncaconcentraodeNaCl15mmol/L(seglicemiabaixademasiadoaumentaraportedeglucose)

Seglicemianobaixa50mg/dl/houphnocomeaacorrigirs4h:reavaliarodoente,ponderarinfecoteremcontaapreparaodaperfusodeinsulina,ponderaraumentarritmoinsulina0,15U.I./kg/hou0,2U.I./kg/h

se hipocaliemia persistir apesar de dosemxima de potssio ou glicemia descer demasiadoapesardeD10%ou12,5%baixarritmoinsulinaAtresoluodacetoacidoseglicemiade200mg/dl

Sesuspeitadeedemacerebraldiminuiograudeconscincia,bradicardia,hipertensoNaCl3%3ml/kg importante:

ObalanohdricoAanriararaexcepcionalanecessidadedealgaliao

Terpelomenos2veiascanalizadas(hidrataoeinsulina) Sondanasogstricaseperigodeaspiraodrenagempassiva

25

11.COMA

Depressodoestadodeconscincia

1. Avaliao Etiologia

o Meningoencefaliteo Hipoxiaisquemiao Lesoocupandoespao(LOE),hidrocefaliao Malconvulsivo,pscrticoo Traumatismo(incluindocrianamaltratada)o Choqueo Insuficinciarespiratriao Anomaliametablica(glicemia)/electroltica/intoxicaoo Vascularo Hipertenso

2. Controloinicial

2.1. Asseguraraviaareadodoente2.2. Administraroxignioa100%pormscaracomconcentrador2.3. Sechoque=>sorofisiolgico20ml/kgemblusereavaliar2.4. Avaliaraglicemia (se

26

3. IndicaesparaintubaoeC.I.

3.1. GCS8ouAVPUP3.2. Perdadosreflexosdeprotecodaviaarea(tosseevmito)3.3. Insuficinciaventilatria(pCO2>45;pO2150mg/dl),2/3dasnecessidadesbsicas (monitorizara

glicemiaatserpossvelpassaraDx5%emsorofisiolgico)4.5. ObjectivoPCO23538mmHg,SpO298%

5. Consideraessobreotransporte

5.1. Tratar sempre como se HTIC (ventilar para normocapnia, manter MAP > 70 mm Hg,normotermia,cabeaelevadaenalinhamdia)

5.2. Monitorizar aspupilas=> se anosicriaoumidrase fixa tratar comoherniaoeminentehiperventilareteraputicaosmtica:

5.3. Manitol0,25g/kgvsNaCl3%23ml/kg(useblusprpreparados)5.4. SeHTA=>nocorrigir.ProvavelmenteHTIC5.5. Sehipotensoarterialblusdesorofisiolgico10ml/kgouNaCl3%35ml/kg5.6. Monitorizaraglicemia5.7. LevarcpiasdasTCCEsetiveremsidorealizadas.

Situaesespeciaisa) Febre/qualquerpossibilidadedemeningoencefaliteIniciarantibiticoeaciclovirantesdesairdo

Hospitaldeorigem.b) TCEseGCS8=>entubaoorotraquealcomtiopentaloupropofol(V.dosesnofimdoManual).

Imobilizaracolunacervical.NobaixaraPAetentarmanterMAP>70mmHg(NaCl3%ev0,1a1ml/kg/h; se necessrio blus de soro fisiolgico 10 ml/kg e dopamina 510 g/kg/min). Sealteraesdaspupilastratarcomoherniaoeminente(Ver5.).

c) Hipoxiaisquemia O2 100%; optimizar PA para pelo menos Pc 95 (Ver TCE); se hipotermia,reaquecerapenasat33C.

d) Choqueblusdesorofisiolgico20ml/kg,senecessriorepetido.Aps4blusdeSFseaindanoentubado=>entubarodoente.Sechoquehemorrgico infundirassimquepossvelCE (SOS,outrosderivadosdosangue).Sechoquedistributivoouporfalnciamiocrdica=>dopamina510g/kg/min. Se choque sptico => todas asmedidas acima + antibitico na 1 hora; se choqueneurognico=>dopaminaounoradrenalina.Se2rioapolitraumatismocomTCEponderarperfusodeNaCl3%(VerTCE).

e) Suspeita/intoxicaocomopides/metadonanaloxona,blus1020g/kga. Senoresponderrepetirnadosede400a800g(1a2ampolas)

27

f) Se responder repetir blus de acordo com a necessidade ou iniciar perfuso contnua (1020

g/kg/h).Asemividadanaloxonamuitomenordoqueadametadonapeloqueaperfusodevesermantidadurantetodootransporte.

g) LOE/hidrocefaliaassociada=>iniciardexametasona0,15mg/kg/toma,6/6hh) SeroturademalformaovascularmanterPAidealmenteemPcno rapidamenteaPA (riscodecegueira)=> labetalolemdosecrescente.

j) Mal convulsivo parar as convulses antes de iniciar o transporte. Se dvidas sobrepermeabilidadedaVA/ventilao,transportarodoenteventilado.TratarodoentecomosetivesseHTIC.

AAlertaVRespondevozP(Pain)respondedorU(Unresponsive)noresponde

28

12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO

CriseconvulsivaMalconvulsivo(durao30minutosouconvulsessucessivassemrecuperaodoestadodeconscincia)

IAvaliaorpidainicial:IIMedidasGerais

ABCDesobstruiraviaarea,aspirarsecrees,MscaracomconcentradorO215L/min;MonitorizarFC,FR,SatO2,PA;Controlartemperatura(manternormotermia);SOGaspirarcontedo/drenagempassiva;Avaliarglicemia;Cateterizar2veiasperifricas:

iniciarsoroisotnico(NaCl0,9%)a80%necessidades.SelactenteouglicemiaDext.5%emNaCl0,9%;Noesquecerqueafenitonaprecipitacomsorosglicosados,devendoserdiludaemsorofisiolgico;

Corrigirhipoglicemia:5ml/kgDextrose10%ou2ml/kgDextrose30%;

Consideraroutrostratamentos:Antibioterapia,deacordocomprotocolo(sesuspeitaclnicademeningite/spsis)Acyclovir(sesuspeitaclnicadeencefalite)Tiamina100mg(sesuspeitadecomaalcolico)Naloxona0,1mg/Kg(sesuspeitadeintoxicaopornarcticos)Manitol0,25g/kgouNaCl3%3ml/kgsesinaisdehipertensointracraniana(HTIC)

Colheitasdesangueparaestudosanalticos:Hemograma,gasimetria,sdio,potssio,clcio,fsforo,magnsio,ureia,creatinina,nveisdeantiepilpticos(secrianajmedicada);Outrosestudosemfunodasuspeitaclnica(hemoculturas,txicos).transaminases,amnia,)

Etiologiao Epilepsiaconhecida+doenaagudao Meningoencefaliteo Alteraometablica/electrolitica(glucose?)o Traumao Convulsofebril

Duraodaconvulso Tipodeconvulso(generalizadaoufocal) Tratamentoadministrado

29

IIITratamentoconvulsesNocedeem5minutosNocedeem5minutosNocedeem10minutos

Diazepam(EV)0,20,5mg/kgDM:10mg;VMI:2mg/minRectal:0,5mg/kg

SeausnciadeviaEV:Diazepam(Rectal)0,5mg/kgMidazolam(IN):0,4mg/kgMidazolam(oral):0,4mg/kgMidazolam(IM):0,10,2mg/kg

Diazepam(2dose)EV:0,20,5mg/kgRectal:0,5mg/kg

Fenitona EV: 20 mg/kg, diluir em SF, 20 minutos

Fenobarbital1520mg/kg(perfuso);VMI:5anos)EV35mg/kg(perfuso115mg/Kg/hatsupressonoEEG)

IntubaoeVM:CompromissodaviaareaemqualqueralturaApsofenobarbitalSemprecomtiopentaloupropofol

ConsideraesnotransporteVentilaoparanormocapniaDrogasemperfusoeblusparanovasconvulsesMonitorizarglicemiaConsiderarmanitol/NaCl3%seHTIC

DM,dosemxima;VMI,velocidademximainfuso;IN,intranasal;IM,intramuscular;SF,SoroFisiolgico

30

13.DRENOSTORCICOS

Nas crianas os drenos torcicos devem ser inseridos na linha mdioaxilar no 4 ou 5 espao

intercostal(enonalinhamdioclavicular). Nohtamanhoidealdedreno (varivelcomtamanhodacrianaedosespaos intercostais),mas

usar drenosmais pequenos (814F) para pneumotrax e derrames simples emaiores (1420F) paraempiemasehemotrax.

Colocaododreno

Analgesia e sedao endovenosa sob monitorizao hemodinmica (fentanil 1mcg/Kg/dose +midazolam0,1mg/Kg/doseouketamina12mg/Kg/doseseinstabilidadehemodinmica).

Deitaracrianaemdecbitodorsalcomobraoporcimadacabeaerolarligeiramenteparanssederrameeparaoladocontrriosepneumotrax.

Anestesialocalcomlidocana(intradrmicaesubcutnea). Fazer uma inciso na linha axilarmdia no 4 espao intercostal (tringulo de segurana: apx

abaixodaaxilaebasenumalinhahorizontalaonveldomamilo).Verfigura. Dissecarcomummosquitojuntoaobordosuperiordacostelainfrajacente(ofeixevasculonervoso

passa juntoaobordo inferior)atatingirapleuraparietaleperfurlacomomosquito fechado(senteseumpop).

Paradrenarumpneumotraxintroduzirodreno(utilizandoomosquitoouotrocar)demodoaqueapontafiqueanterioresuperioreparadrenarumderrameapontadeveficarposterioreinferior.Todososorifciosdodrenotmdeficardentrodacavidadepleural.

Conectarodrenoaosistemadedrenagem:o Drenagemsubaqutica(fluxounidireccionaldearou lquido)colocadaabaixodonveldo

dreno.Aspiraoabaixapresso(520cmH2O)melhoradrenagemediminuiprobabilidadedeobstruododreno.

o No transporte pode usarse uma vlvula unidireccional (Heimlich) ligada a um sacocolector.

Suturaraferidaincisaefixarodrenocomsedaepensotransparente. Realizao de radiografia torcica aps colocao de dreno (avaliar posio do dreno e excluir

eventual pneumotrax iatrognico). SE dreno funcionante, no deve ser reposicionado baseadoapenasnaimagemradiolgica.

Seobstruododrenopodeserfeitalavagemcom10mldeSF

31

14.INSUFICINCIACARDACAAGUDADefinioIncapacidadedomiocrdioemsatisfazerasnecessidadescirculatriasemetablicasdoorganismoEtiologiaAscausasmaisfrequentessoascardiopatiascongnitas.Asprincipaiscausassegundoaidadeso:

Prenatal Anemia(isoimunizao,transfusofetomaterna);Arritmias(TSV,BAVcompleto)Cardiopatiaestrutural;Miocardite

Neonatal Cardiopatiaestrutural;Anemiagrave;Arritmias(TSV,BAVcompletocongnito)Disfunomiocrdica(anoxia,spsis,hipoglicemia,hipocalcmia)

Lactentes Cardiopatiaestrutural;Miocardiopatia(colageneopatias);Miocarditeviral;DoenadeKawasakiICsecundria(doenarenal,HTA,spsis)

Prescolareescolar

Cardiopatiacongnitaintervencionada(correcooupaliao);MiocarditeviralEndocarditebacteriana;Miocardiopatias;ICsecundria(alteraesendcrinas,txicosefrmacos)

ClnicaAsemiologiaconsequnciadobaixodbitocardacoedosmecanismosdecompensao1.Disfunomiocrdica.Cardiomeglia;Taquicardia.Aumentodaestimulaosimptica:sudorese,malnutrio.Mperfusoperifrica:alteraodonveldeconscincia,oligria,isqumiamesentrica(vmitos,dorabdominal),aumentodelactatoseacidosemetablica.Hipotensoarterial(sinaltardio)2.Congestopulmonar.Dispneia,ortopneia.Edemapulmonar3.Congestosistmica.Congestoheptica(hepatomeglia).Edemasperifricos(raroemlactentes),ascite,anasarca

Diagnsticoclnico

Recmnascido:ascausasmaisfrequentesdeICproduzemumshuntesqdirquesemanifestacompolipneia,dispneia,cianose,taquicardia,hepatomegalia,ingurgitamentojugulareedema.Podeaindaobservarse:soprocardaco,ritmodegalope,fervorescrepitantesealteraesdospulsosedaperfusoperifricaPerodoneonatal:ascausasmaisfrequentessocardiopatiasductodependentesproduzemsintomasquandoencerraoducto..Dependentesdofluxosistmico:taquicardia,taquipneia,diminuiodepulsosemperfusoperifrica.Dependentedofluxopulmonar:cianose

32

Lactentes:as cardiopatias com shuntesqdirmanifestamse comoproblemasnaalimentao (polipneia,engasgamento, sudorese,dificuldadenaamamentao),mnutrio,mprogressoponderal, sudoreseemrepouso,dificuldaderespiratria,soprocardacoeritmodegalopeCrianasmaiores:ossintomasdeICsurgememcrianascomcardiopatiascongnitas,operadasouno,ouadquiridas. A clnica advm da sobrecarga de presso ou de volume, manifestandose como poucatolernciaparaoexerccio, fadiga,ortopneia,dispneia,dispneiaparoxsticanocturna.Apresentamaindataquicardia, taquipneia, hepatomeglia, ingurgitamento jugular, ascite, edema, alteraes da perfusoperifrica,soprocardacoeritmodegalopeExamescomplementaresRx trax: cardiomegalia, alteraes padro vascular pulmonar (congesto), derrame pleural, derramepericrdicoElectrocardiograma:semdadosespecficos(hipertrofiaventricular,dilataodecavidades,alteraesSTeondaT),exceptoemcasosdearritmiasoupericardite(alteraodoST)Ecocardiograma: omtodo diagnsticomais til. Permite identificar a alterao cardaca subjacente,confirmaradilataoehipertrofiaventriculareavaliarograudedisfunomiocrdicaLaboratrio: acidose metablica e respiratria, hiponatremia e hipocloremia, aumento da creatinina,hipoglicemiaehipocalcmia.Oaumentodopptidonatriurticocerebral(PNB)correlacionasecomograudeIC,sendotilparaodiagnsticoecomoindicadorprognsticoTratamento1.Medidasgerais1.a:Monitorizao:FC,FR,temperatura,PA,PVC,SatO2,pesodirio,diurese,balanohdrico1.b:Elevaracabeceira:melhoraoretornovenosoeaventilao1.c:Oxigenoterapia:manterSat.O2adequadaesenecessrioventilaomecnica1.d:Restriohidrosalinaecorrecodealteraeshidroelectrolticas1.e:RepousoabsolutoeminimizarmanipulaesqueprovoquemumaumentodasnecessidadesdeO2.Senecessriosedaofarmacolgica1.f:Tratarfactoresagravantescomofebre,anemia,infeco1.g:Nutrio:assegurarumaportecalricoadequado

33

2.Farmacolgico:

Levosimendan:0,050,2mcg/Kg/min

Adrenalina:0,021mcg/Kg/minAssistnciaventricularBalodecontrapulsoECMOAssistnciaventricularCorao artificial

Noradrenalina:0,02 1mcg/Kg/minsepersiste hipotenso

Transplantecardiaco

Alta Baixa/normal

VasodilatadoresVigiarPArigorosamente

Inotrpicos

PVC512mmHg

ECG:BAVAtropinaouisoproterenolPacemaker(externo,esofgico,

ECG:T.nodal:hipotermiaTSV:adenosinacardioversoamiodarona

Frequnciacardaca

Normalp/idade

Baixodbito:Corrigiracidose,hipoxiaealt.HidroelectrolticasSedao,entubaoevantilaomecnicaExcluir:tamponamentocardaco,pneumotrax,criseHTP,patologiaductodependenteAssegurarvolumeintravascularadequadoCVC:monitorizarPVCMonitorizaocontinuaTA

PrecargaColides:510ml/Kgem30min.Sangue:Hb

34

15.INTOXICAES

1. INTRODUO

OpresenteprotocolotemporbaseaexperinciadoCentrodeInformaoAntivenenos(CIAV)doInstitutoNacionaldeEmergnciaMdica(INEM),epretendeforneceralgumasorientaesnaabordagemdeumdoentevtimadeintoxicao.CombasenacasusticadoCIAVverificamseanualmentemilharesdeintoxicaes,acidentaisouvoluntrias,emadultosecrianas,envolvendoosmaisvariadosprodutos.

Aolongodemaisde25anosdefuncionamentodoCIAV,podemosafirmarque: Asintoxicaesemcrianasrepresentamcercade45%a50%dasconsultasrecebidasnoCIAV Destas,maisde65%ocorrementreos1e4anosdeidade Aesmagadoramaioriasoacidentais Maisde80%ocorremporviadigestiva Osmedicamentosrepresentammaisde50%dosagentesenvolvidos,comparticularincidnciano

paracetamolenasbenzodiazepinas Oscasosmaisgravesocorremporingestodeprodutosdeutilizaodomsticae/ouindustrial

2. AVALIAO

Osprincpiosbsicosaobservarnaabordagemdeumavtimadeintoxicaopassam,paraalmdoABCDEcomumatodasassituaesdeemergncia,pelarecolhadeinformaesrelevantes,fundamentaisparaacaracterizaodaintoxicao.RecomendaseocontactocomoCIAV(808250143)paraumcabalesclarecimentorelativamenteaotxicoemcausa.

Procureobterrespostasseguintesquestes: QUEMidade,sexo OQUproduto,medicamento,animal,planta,cogumelo QUANTOquantidadedoproduto,tempodeexposio QUANDOhquantotempo ONDEemcasa,nocampo COMOemjejum,comalimentos,bebidasalcolicas

Seforimportanteparaoesclarecimentodasituao,tenteobteraembalagemdoprodutoouinsistaparaquelheforneamaindicaodonomeoudautilizaodomesmo.

3. ESTABILIZAO(complementarcomProtocoloEstabilizaoeSoros)

APermeabilizaodasviasareas.Senecessrioestabelecerumaviaareadefinitiva(EOT). BAssegurarumaventilaoeoxigenaoadequadascom100%deO2(EXCEPOIntoxicaopor

ParaquatoGramoxone). CAvaliarfrequnciacardaca,ritmo,pressoarterial.Ligarodoenteaomonitordesfibrilhador.Fazer

ECG.Estabelecerumoudoisacessosvenososouarteriaisconsoanteasituaoclnicadodoente. DAvaliarestadodeconscinciacombasenaEscaladeGlasgow.Seconvulses,frmacodeeleio,

diazepam.Avaliardimetropupilar.Avaliarglicemia. EExposioManteratemperatura.Removeraroupasecontaminada.Despistarsinaisdetraumaou

queimaduras.

35

4. TRATAMENTO

Princpiosgerais:4.1 Diminuir/Evitaraabsoro

4.1.1 DescontaminaoContactoporviacutneaouocularRemooda roupa.Lavagemabundantecomsoro fisiolgico.Trataremfunodaclnica.Nota:Contraindicadaautilizaodeumcidoparaneutralizaraqueimaduraporumabaseeviceversa.Queimadurasporcidofluordricoaplicargluconatodeclcioemgel(FHNM).ContactoporviainalatriaAdministraroxignio.Considerarrecursoacmarahiperbricanasintoxicaespormonxidodecarbono.ContactoporviadigestivaLavagemgstricaatsaircontedolimpo;ContraindicaesIngestodeprodutoscusticos, produtos que faam espuma ou produtos volteis (ex: hidrocarbonetos). Nestes casos consideraraspiraogstricacomsondafinaseriscodetoxicidadesistmica.

4.1.2 CarvoActivadoAdministrar1a2gr/Kgapsalavagemgstrica.ContraindicaesIngestodeprodutoscusticosederivadosdopetrleo.4.2 Aumentar a eliminao diurese forada com alcalinizao da urina (ex: salicilatos, fenobarbital),

hemodilise(ex:metanol,tetracloretodecarbono,teofilina,ltio),hemoperfuso(ex:paraquato)4.3 Teraputicasintomticaedesuporte4.4 AntdotosAquantidadedeantdotosdisponveisemnmerobastante reduzido comparativamente comouniversodetxicospotenciais.Referemseattulodeexemplo:

Atropinainibidoresdascolinesterases(ex:organofosforados;carbamatos) DesferroxaminaFerro EtanolMetanol;EtilenoGlicol FisiostigminaAnticolinrgicos FlumazeniloBenzodiazepinas HidroxocobalaminaCianeto NAcetilcistenaParacetamol NaloxonaOpiceos Obidoxima/PralidoximaInibidoresdascolinesterases

NOTAEmcasodedvidacontactaroCIAV808250143

CENTRODEINFORMAOANTIVENENOSCIAV

36

16.INTUBAO

1.Proxigenao:

Iniciarlogoquedecisodeintubarforestabelecida.Consistenaadministraodeoxigniodurantepelomenos3minutosnamaiorconcentraopossvel,conduzindoaoestabelecimentodeumareservadeoxigniopulmonarecorporal. Istopermitequeodoente tolerevriosminutosdeapneiasemdiminuiodasaturaodeoxignio.Esteaspectoaindamaisimportantenacriana,quetemmaiortaxadeconsumodeoxignio,menorcapacidaderesidualfuncionalevolumealveolar.A necessidade de ventilao com mscara, com os riscos associados (aspirao), diminui muito se a proxigenao for efectuada. Se apesar disso for necessrio ventilar com mscara e ambu (em crianas cominsuficincia respiratria), utilizar pequenos volumes correntes,mantendo presso na cricoide, demaneira aevitaradistensogstricaeeventualaspirao.

2.Preparao:

Identificarcondiesqueafectemaescolhadamedicao,como:AlergiasafrmacosDoenaneuromuscularInsuficinciarenalHistriadehipertermiamalignacomanestsicosnafamliaCompromissocardiovascularHipertensointracranianaBroncospasmoIdentificarcondiesquepossamdificultaraintubao/ventilaocommscara,como:

Alteraescranianas:craniossinostoseAlteraesfaciaisecervicais:hipoplasiamandibular,reduzidaaberturaoral,retrognatismo,anomaliaspalatinas,macroglossia,massascervicais.Especialatenoacrianassindromticas(S.PierreRobin,S.Apert,S.Crouzon,S.Goldenhar)oucommucopolissacaridoses.Infeces:abcessoretrofarngeoouperiamigdalino;epiglotite,croupoutraqueite.Anafilaxia

VerificaroequipamentoProgramaratitudesemcasodeinsucessonaintubao

3.Prtratamento

AManipulaodaviaarearesultaemrespostasfisiolgicasindesejadas(aumentooudiminuiodafrequnciacardaca,aumentodapressointracraniana,aumentodapressoarterial,aumentodaresistnciadasviasareas).Oprtratamentocomestesagentesvisaatenuarestasrespostas,podendomesmoterumaacobenficaemalgumasdestassituaes.

a)Atropina:Razodasuautilizao:ascrianaspequenastmimportanterespostavagalduranteintubao.Quandosepretendeutilizarsuccinilcolinaparapreveniralgunsefeitosadversos(bradicardiaeassistolia).Indicaes:Todasascrianascommenosdeumano.Crianacommenosde5anosquevorecebersuccinilcolina.Crianasacimade5anosquerecebam2administraodesuccinilcolina.Dose:0,01a0,02mg/KgIV(Mnimo0.1mg,Mximo0,5mg)Problemas:OseuefeitonafrequnciacardacapodedurarvriashorasTemumefeitomidritico,interferindocomacorrectarespostapupilarluznaavaliaoneurolgica.

37

b)Lidocana:Razodasuautilizao:diminuiodaperfusocerebraleaboliodatosseereflexodeengasgamento.Indicaes:CrianascomHTIC(emboranoestejademonstradooseubenefcio)Dose:11,5mg/KgIV

4.Sedao

Osedativoidealdeverprovocarumainconscinciarpidaeterumaduraodeacocurta,comomnimodeefeitosadversos.Variveisclnicascomoainstabilidadecardiovascular,apresenadealteraesneurolgicasoubroncospasmodeverosertomadosemconsideraonaescolhadosedativo.

a)Etomidato:DerivadoimidazoldeacoultracurtaNocausacompromissohemodinmico.DiminuiapressointracranianaemetabolismocerebralDOSE:0,3mg/kgCuidados: inibe aenzima11hidroxilase,podendoprovocar supresso suprarenal transitria,especialmenteemcrianascomalgumgraudecrianascomdisfunosuprarrenal(spsis).Nestescasosadministrarigualmentehidrocortisona12mg/kgoudexametasona0,1mg/kg.

b)Tiopental:Barbitricocomrpidoinciodeacoecurtadurao.Desdequesejamantidaapressoarterialsistmica,temumefeitoneuroprotectoreanticonvulsivante.DOSE:1a3mg/kgCuidados:Provocalibertaodehistaminaecausavasodilataoedepressomiocrdica,nodevendoserusadoemcrianascominstabilidadecardiovascularoucombroncospasmo.

c)Ketamina:Anestsicodissociativo.Paraminimizarosseusefeitosdissociativosassociarsempreumabenzodiazepina.Provocarpidasedao,amnsiaeanalgesia,preservandoosreflexosdaviaarea.Provocalibertaodecatecolaminas,aumentandoafrequnciacardacaeapresso arterial em doentes que no estejam em depleo de catecolaminas (til em crianas instveishemodinamicamente).Provocabroncodilatao(utilemcasosdebroncospasmo).Potentesialogogo.DOSE:12mg/KgCuidados:Halgumaevidncia,apesardefraca,queelevaapressointracraniana.Tem propriedades anticonvulsivantes e pode beneficiar os doentes com leso neurolgica ao aumentar aperfusocerebral.

d)Propofol:Sedativo/Hipnticonobarbitrico.Inciodeacomuitorpido.Curtaduraodeaco.DOSE:1,53mg/KgCuidados:Causavasodilataoedepressomiocrdica(aindamaispronunciadaqueotiopental),nodevendoserusadoemcrianascominstabilidadecardiovascular.

38

e)Midazolam:Benzodiazepinade inciodeacorpidaecurtadurao.Noentantoo inciodeacomaistardioquenosoutrossedativos.Propriedadesamnsticaseanticonvulsantes.DOSE:0,1a0,2mg/KgCuidados:Podecausardepressorespiratria.Temefeitodepressordomiocrdio,devendoserponderadooseuusoemcrianascominstabilidadehemodinmica.

RESUMO

Casosespeciais:1.Hipotenso:Ketamina2.HTIC:Fentanil,tiopental,propofol3.Hipotensocomlesocerebral:Fentanilouetomidato(sedisponvel)4.Asma:Ketamina5.Malepilptico:Tiopental,propofoloumidazolam.

5.Paralisia

a)SuccinilcolinaAgentedespolarizantequemimetizaaacetilcolinano seu receptornicotinico. Inibindoa repolarizacao,resultaemparalisia.Iniciodeacorpido(3060segundos).Duraodeaco46minutos.DOSE:2mg/kgnolactente;11.5mg/kgemcrianasmaisvelhas.

CuidadoseContraindicaes: Bradicardia aps a sua administrao e muito mais frequente na criana, sendo ainda maior comutilizaodedosesrepetidas.Prtratamentocomatropina(veracima).Hipercaliemia(riscoemcrianascomsobreregulaodosreceptoresacetilcolinicosmuscularescomolesodoneurniomotor,leso,doenaoudistrofiamuscular).Contraindicadaemcasosde miopatia crnica, doena neuromuscular, nas primeiras 72 horas psqueimadura, acidente,hipercaliemiaprexistente. Pode ser responsvel por casos de hipertermia maligna. Contraindicada nos casos de historia dehipertermiamaligna.Casosrarosdeaumentodapressointraocularforamrelatados

b)Rocurnio Agente paralisante no despolarizante, antagonizando competitivamente a acetilcolina no receptornicotinico.Rpidoiniciodeaco(3060segundos).Duraodeaco3040minutos.DOSE:1mg/kgCuidadosNotemnenhumdosefeitosadversosdasuccinilcolina.

c)VecurnioAgentenodespolarizanteapartirdoqualfoicriadoorocurnio.Bomperfildesegurana.Parateruminiciodeacotorpidoquantoorocuronionecessitadedosesmaisaltas,oqueprolongaaindamaisaparalisao.DOSE:0,1a0,2mg/Kg

39

40

17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA

DefinioInflamaodalaringecomatingimentodascordasvocais

EpidemiologiaAfectahabitualmentecrianasentreos6me6anosSexomasculinomaisafectadoPicodeincidncia:OutonoeInverno

ClnicaPrdromos(podemnoexistir):coriza,obstruonasal,febrebaixaTradadesintomas: Tosserouca(larngea) Disfonia/afonia Estridorinspiratrio(comprolongamentodotempoinspiratrio)

Quadroclnicoautolimitado,durao35dias,agravamentonocturnohabitual.

GravidadesegundoWestleyCroupScore

Estridor Ausente(0) Quandoagitado(1) Emrepouso(2)

Tiragem Ausente(0) Ligeira(1) Moderada(2) Grave(3)

Entradadear Normal(0) MVdiminudo(1) MVmuitodiminudo(2)

Cianose Ausente(0) Quandoagitado(4) Emrepouso(5)

Estadodeconscincia Normal(0) Alterado(5)

Teraputica

MedidasgeraisEvitezangaracriana!DeixeacrianaaocolonumaposioconfortvelNointroduziraesptula!Nopuncione!NopeaRX!

TosselarngeaFrequnciarespiratrianormalSemestridorouestridorintermitenteSemtiragemSemcianose

EstridorpersistenteemrepousoTiragemligeiraamoderadaDoentetraquilizveleinteressadonoqueorodeia

Ligeiro(01) Moderado(27) Grave(8)

EstridorpersistenteemrepousoTiragemgraveDoenteobnubiladoouagitadoPulsoparadoxalCianosePalidez

41

LaringiteModerada: Aerossolcomsorofisiolgico

Dexametasona0.15mg/KgoralouBudesonide2mgaerossolSesemmelhoriaouagravamento:adrenalinaemaerossol

Laringitegrave: TransferirparaUCIP Dexametasona0.15mg/KgevouBudesonide2mgaerossol Aerossisadrenalina0.5ml/Kgatmaxde5mlde1:1000 Chamarsenior

PrepararentubaoIndicaesIntubaoAfundamentodoestadodeconscinciaInsuficinciaRespiratria Hipercpniadeagravamentoprogressivo exausto HipoxmiaSatO25L/min

CuidadoscomaIntubaoAintubaodeveserrealizadacomapresenadaanestesia.

CuidadosapsaIntubaoamaiorpartedasOVAsofceisdeventilar(parmetrosfisiolgicos)confirmarafixaodoTETsedarecurarizarodoente

TransporteumacrianacomviaareainstvelsdevesertransportadaapsdiscussodocasocomumresponsveldoSistemadetransporteamonitorizaodoETCO2obrigatriaduranteotransportemanteracrianasedadaeparalizadaduranteotransporte

OutrascausasdeObstruoViaAreaAlta(OVA)ConsideraesTeraputicasEpiglotitepedirajudadeixaracrianaescolherasuaposiomantervigilnciapermanenteporummdicocomexperinciaemintubaoEToxigniohumidificadoceftriaxone100mg/kgev

CorpoEstranhoViaAreaIntubaosquandohriscodePCRTransportardirectamenteparaumhospitalcombroncoscopiargidaprontachegadadacriana

TraqueteBacterianaponderarintubaoprecocepodehaverobstruogravecomestridorpoucoevidente

Inalaointubarelectivamentecomequipadeanestesia

42

18.NEUROCIRRGICOS

Quandosesuspeitadeumaemergncianeurocirrgicaaguda (ex:hematomaepidural)a transfernciaparaumCentro comNeurocirurgianodeveaguardara chegadadaequipade transporteedeve seriniciadapelohospitaldeorigem.DadoqueoHSMoCentrodeNeurotraumaPeditricoda regioSul,aequipade transportedeverajudarnaorientaoenocontactocomUCIPedeequipadeNeurocirurgia.

1. Avaliaoesuspeita

Apstrauma: Perdadeconscincia Perododelucidezinicialseguidodealteraodoestadodeconscinciarapidamenteprogressiva Anisocria TradedeCushing:bradicrdia,HTA,respiraoirregular Dficeneurolgicofocal Lesoexternabvia:fracturacomafundamento

Semhistriadetrauma: SuspeitadedisfunodeSDVP Alteraosbitadoestadodeconscinciaemdoentepreviamentebem Paragemcardiorrespiratrianoexplicadaemlactente Dficeneurolgicofocal,incluindoconvulsesfocaisemcrianamaisvelha Histriadecefaleiasbitagraveevmitoshemorragiasubaracnoideia

RealizarTCCEsedisponvel

2. Abordagem

AestabilizaoABCtemprioridade

AViaareaEmtraumanoesquecerAcBCestabilizaodacolunacervical

Indicaesparaintubao: GCS8ourpidadiminuiodepontuaonaGCS(queda>3) SinaisdeHIC:anisocria,tradedeCushing,hiperventilaoespontnea Perdadosreflexosprotectoresdaviaarea(tosse,vmito) Insuficinciarespiratria Apneia

Evitarintubaonasal(traquealougstrica)sehistriadetrauma.Induoemsequnciarpidacomtiopentaloupropofol.Emalternativausarfentanilemidazolam.

BRespiraoObjectivosdaventilao:

ManterSpO298% ManternormocpniaPaCO23538mmHgObrigatriomonitorizarETCO2 Seodoentehiperventilarespontaneamentenocontrariar Sesinaisdeprencravamentohiperventilartransitoriamente NousarPEEP>34(dificultaretornovenoso)

43

CCirculaoAssegurar2viasperifricasNuncautilizarsoroshipotnicos(NaCl0,9%comDx5%seglicemia140mmol/LAlgaliaoSesinaisdeHIC(tradedeCushing,anisocria):

Hiperventilar AdministrarNaCl3%(3mL/kg)oumanitol(0,25g/kg)em1020minutos PonderarperfusodeNaCl3%a0,11mL/kg/h

MAPs alvo: 14A: 80

44

19.ONCOLGICOS

SUSPEITADEDOENAONCOLGICALEUCEMIA:ContactarUnidadedeOncologiaPeditricaderefernciaparadiscussodocasoecombinartransfernciadacriana Explicar aos pais necessidade de transferncia para realizao demedulograma (namaioria dos casos necessita de sedaoprofundajejumde6horas)Corrigireventuaisalteraeslaboratoriais:

Anemiasintomtica:Hg

45

Reanimao:normalmenterespondeafluidos60100mL/Kg Suporteinotrpicoprecoce(tipicamentenecessriovasoconstritores)

o 1Linha:Dopaminaperifrica:510mcg/Kg/minutoo 2Linha:Noradrenalina

Ventilaonoinvasivaprecoceparasuportecardiorespiratrio Entubarsechoqueresistenteafluidoseinotropicosoucoma

o ConsiderarKetamine2mg/Kgparainduo Antibiticosprecocemente

1) PiperacilinaTazobactan:320mg/Kg/diaev(mximo:4500mg/dosedePiperacilina)em3ou4tomasdia

2) Amicacina:15mg/Kg/diaev24/24h(dosediriamxima:1500mg;dividirde12/12hparaumpesosuperiora50Kg)

e,eventualmente,3) Vancomicina (40mg/Kg/dia ev de 6/6h) ou Teicoplanina (10mg/Kg/dose ev, 3 doses

12/12hedepoisde24/24h)seportadordeprteseousinaisde infecodotrajectodoCVC.

4) Metronidazolseceluliteperianaloudiarreiagrave(15mg/Kgna1dose,seguidode7,5mg/Kgde8/8h)

Sefebrepersistiraps45dias:

5) AnfotericinaBlipossmica(1mg/Kgno1dia,2mg/Kgno2diae3mg/Kg/diaapartirdo3dia)

GCSF(510mcg/Kg/diaSC)sedeterioraoeneutropeniapersistente Considerar retirar CVC se: choque refractrio, trombocitopenia, hemoculturas persistentemente

positivas(>96h)ouinfecovisvelnotrajectodocatterSNDROMEDELISETUMORALDefinio:Acidorico> 0,42mmol/L, K+, PO4, Ca+ secundrio amorte celular tumoral espontnea ourelacionadacomtratamentoAgravaIRagudaporprecipitaodefosfatodeclcioeuratoOligriaeHTAApresentao:habitualmentenoespaode5diasapsiniciodequimioterapia

Tumores de maior Risco / Condies predisponentes Linfoma no-Hodgkin B e T (Linfoma de Burkitt) Leucemia Linfoblstica Aguda Clulas T (doena slida volumosa, WCC, taxa

proliferao) Dbito urinrio, desidratao, Insuf. Renal pr-existente

46

Tratamento:

Hidrataosalinaisotnica:o 3L/m2/diaou200mL/Kg/diase5,5mmol/L

o GluconatodeCa0,5mL/Kgo Insulina0,05U/KgcomDx.a10%5mL/Kgo Salbutamolinalado1mL+3mLSFo Furosemida0,51mg/Kg

Hidrxidodealumniooral50150mg/Kg/24h(sePO4>2,1mmol) Hemofiltraoprecoce

o PersistnciadeK+ePO4elevadoo HipocalcmiasintomticasetambmpresentePO4o Insuf.Renalestabelecidaeexcessodevolume

Entubaose:o Compromissocardiorespiratrioo Comao Necessidadedecolocaodecatetervascularcentral(fazerTACpescooetrax,antesde

introduodecateternessalocalizao)

OBSTRUODAVIAAREASUPERIORDefinio:CompressodaviaareaedosgrandesvasospormassamedastinicaanteriorApresentao:

Apresentaoclnicanoreflecteograudeobstruo Dificuldaderespiratriacomortopneia CompromissocardiovascularePIC(impederetornovenoso)

Tratamento:

Manipularomenospossvel(evitarsedarparanoagravarobstruo Sentarodoentecommscaradeoxignio/Helioxpodedaralviotemporrio ConsiderarentubaodealtoriscoContactaranestesia/equipaviaareadifcil EntubarseobstruograveusarTETreforados(aramados) Radiografiatorcicaemp Obterviaendovenosaecolhersanguecomomnimodeagitao Emcasosgravesaltasdosesdecorticides(podeinterferircomhistologiapesarrisco/beneficio) TratarHipertensoIntracraneanacomNacLa3%(3mL/Kg) Normoventilao(pCO2normal) TCpescooetraxquandochegaraodestino

Tumoresdealtorisco LinfomaLinfoblstico DoenadeHodgkin

47

20.Queimaduras

As crianas com queimaduras devero ser tratadas num centro especializado. As indicaes para serrealizadoumtransporteparaumdestescentrosso: queimaduradeterceirograude,pelomenos,5%dasuperfciecorporal queimaduradezonasespeciais(face,mos,ps,perneo)

1. Avaliao

Deverincidirsobre:

Mecanismo(guaquente,imerso,custica,elctrica,explosooufogo)HoraprecisadaqueimaduraEstimativadareaqueimadaeregiesenvolvidasCompromissodaviaarea(estridor,edemaface)InalaodefumoougasesquentesPrimeiroscuidadosprestadosetratamentosaplicados.Tipodeprotecoefectuada(pensoseligaduras)Presenadeoutrasleses

2. Tratamentoinicial

Otratamentoinicialdeversersemelhanteabordagemdotrauma.ConsiderarimobilizaocervicalAdministraodeoxignioa100%atodososdoentes(objectivosaturaesO2>95%).Obtermonitorizaodecarboxihemoglobinalogoquepossvel(normal05%).Verificarnveisdecianeto,especialmenteseacidosemetablicanoexplicada.MonitorizaocontnuadeECGsequeimaduraelctrica.Considerarlesodeoutrosrgosmesmoqueasferidasdeentradaesadasejampequenas.EstimarsuperfciequeimadausandoagrelhaabaixoColocaodedoisacessosvenososdelargocalibreouintrassea,senecessrioTratarochoquecomblusdefluidos.Apsasexpansesiniciais,areposiodefluidosdeversercalculadapelareaqueimadaetempodequeimadura(frmuladeParkland:4xPeso(kg)x%queimadura).Ovolumecalculadoadicionadomanuteno,calculadocomohabitualmente.Metadedadanasprimeirasoitohoras,orestonasrestantesdezasseis.PreferirlactatodeRingeretercomoobjectivodiuresede1ml/kg/h(24serabdomilise)Fazernovaavaliaodeeventuaislesessecundriasetratar.Algaliar.Tratamentoocular(sesedados,paralisadosoucomqueimaduraouedemaperiorbitrio):fecharplpebras,lubrificarecolocarantibiticotpico.Corticoideseantibiticosprofilticosnosorecomendados.Coberturadaqueimaduraemanutenodocalor(evitarligadurascircunferenciais)Analgesia(paracetamol,ketaminaouopioidesEV)

48

3.Indicaesparaintubao3.1Fortementerecomendadase:Queimadura da via area: sugerida se estridor, queimadura da face, lbios, lngua, boca, faringe oumucosanasalousequeimaduraemespaofechado,.Lesoporinalao:sugeridasequeimaduraemespaofechado,dispneia,hipoxmia,hipercapnia.Grandereaqueimada:necessidadedeanalgesiaimportanteDiminuiodoestadodeconscincia:GCS

49

Ressuscitaocomfluidosemcrianascomqueimadura>10%SC

Nome: Idade: Peso: SC:

%:reaqueimada Horadaqueimadura:

Fluidosadministradosanteschegadadotransporte:

FrmuladeParkland

Administrar50%nasprimeiras8horaseorestantenas16horasseguintes.

Calculo:

4mLxKgx%queimadura=_____/2=mLaadministrarnasprimeiras8horas.

Doentescommenosde20%deSCqueimadanonecessitamdecoloides.

Doentescommaisde20%deSCqueimadadeveminiciarcomafrmulaacimaedepoisajustarconsoante

asnecessidades.

Necessidadesdemanuteno

Soadministradasemadioformula:

Primeiros10kg:4mls/kg/h,

Segundos10kg:2mls/kg/hedepois1ml/kg/hatmximode100mL/hr.

4 mL LR x Peso (Kg) x SC queimada

50

Dbitourinrio:12ml/kg/hr.Se inferiorduashorasconsecutivasapsverificaracateterizaourinria,

dupliqueoritmodeperfusoereavalieapsumahora.Sepersistirbaixo,reavaliesuperfciequeimadaeo

peso. Fluidos extra so normalmente necessrios se houver atraso na ressuscitao em crianas com

queimaduras profundas. Queimadura por inalao, elctricas ou crianas commalnutrio ou doena

hepticatambmnecessitamdemaisfluidos.

Clculodasuperfciecorporalqueimada

51

21.SEPSIS

AtitudesimediataseOBJECTIVOSPRIMORDIAIS:

AvaliaoeMonitorizao:SpO2,FC,PA,TRC,Dbitourinrio,Estadoconscincia Acessosvenosos=2(IntrasseasemperfusoedemoraemconseguiracessoEV) Colheita de sangue:Hemograma,Glicemia, PCR,Ureia, Creatinina, Ionograma, Clcio, TP, TTPa,

Fibrinognio,PDFs,Gasimetria,Hemocultura(idealmente2,delocaisdiferentes)

1. AdministrarANTIBITICO(GoldenHour)CeftriaxoneRNeLactente

52

CHOQUESPTICO

AvaliaoABC+Atitudesimediatas

Choque?

Reposiodevolume:SFblusde20ml/Kgem510RepetiratFC/TRC

53

22.TRAUMA

1. Avaliaonomomentodocontactotelefnico Brevedescriodolocal/tipodeacidente Mecanismodaleso Orgosesistemasenvolvidos Evoluoclnica(AcBCD)desdeoacidenteataocontactotelefnico

2. AbordagemdoPolitraumatizado:AcBCDE

AManutenodaviaareaecontrolocervical Imobilizaoemposioneutra;verificao/recolocaodocolarcervical;utilizaodoplanoduro (+aranha)e

estabilizadores(Figs.1a3) Senecessriomobilizarodoentefazerlevantamentoembloco(Fig4) Avaliao da permeabilidade da via area: traco damandbula, aspirao de secrees, oxigenao de alto

dbito(15L/min),tubodeGuedel(noutilizartubonasofarngeo) SenecessriointubaointubaoorotraquealcomTETadequado(idealmentecomcuff,colocarETCO2) Principaiscausasparaintubao:

Riscodeobstruodaviaarea Insuficinciarespiratria GCS3pontos) Convulses

FrmacosparaintubaoverprotocoloIntubao Prevenodaaspirao

Colocaodesondaorogstricaemdrenagempassiva Senecessrioposicionar/retirarTET:aspirarorofaringeantesdedesinsuflarcuff Setransporteareoinsuflarcuffcomguadestilada(noutilizararouSF)

BVentilao ManterEtCO23739mmHgeSatO2>96% Seventilaomecnica facilitar retornovenoso (diminuirvolume/presso intratorcica,aumentar frequncia

respiratria,relaoI/E1:3) SeTCEgraveverprotocoloTCE Seexistirpneumotrax/hemotraxdevercolocarsedrenotorcicoemdrenagempassiva(verprotocoloDrenos

torcicos).UtilizarvlvuladeHeimlichparaotransporte(Fig.5)

CCirculao Despistarpossveiscausasdechoquehipovolmico:

Lesotorcica(hemotrax,hemopericrdio,lesodegrandesvasos) Lesoabdominal(hemoperitoneutraumatismoesplnico,heptico, intestinal;hematria lesorenal,

vesical,viasurinrias) Fracturadabacia Fracturadofmur Hemorragiaactivavisvel(cho) Hemorragia intracraniana no lactente (aps o encerramento das fontanelas o TCE com hemorragia

intracraniananocausadechoquehipovolmico)

54

Respostasistmicaperdasangunea

Sechoquehipovolmico fazerblusdevolume (10ml/Kg/blus)utilizarSFenquantoaguardaCE,compensarperdadefactorescoagulao(plasma,plaquetas,fibrinognio).

Monitorizardbitourinrio (ideal:1 a2ml/kg/h) com catter vesical (contraindicado se suspeitade lesodauretra)

Choque hipovolmico mantido apesar de reposio de volume = hemorragia activa (torcica/abdominal).EMERGNCIACIRRGICAEquipadecirurgiadoH.Origem

Sesuspeitadefracturadabacia:pesquisarinstabilidadeapenas1vezeimobilizarcomplanoduro+aranha(setamanhonoadequadoimobilizarcomamacaCoquilleoucomlenol(Figs.6a8)pedirapoiodaOrtopedia

Imobilizaodefracturasdosmembros:comprimentodastalasdeveultrapassarasarticulaesacimaeabaixodolocaldafracturadeixardedosvisveisevigiarpulso/temperatura/sensibilidade

DNeurolgico Avaliarpupilas/GCS Assumirsemprelesomedulartransporteemplanoduro+colarcervical+estabilizadoreseimobilizao SeemergnciaNeurocirurgica(ex:hematomaepidural)enviarrapidamenteparacentrodeNeurotrauma,desde

quehajaestabilidadehemodinmica Por rotina no se faz profilaxia das convulses Considerar nas crianas

55

3.ExamesComplementaresdeDiagnstico(idealmentenoH.Origem)

3.1AvaliaoanalticaGasimetria,Hemograma,Tipagem,Coagulao,Bioqumica3.2 ImagiologiaColunacervicalRxAnteroposterior,perfil(desdeC1aT1).Semqualidadetcnica,imagemduvidosaTCSedoenteintubadoTCcolunacervical

TraxRxanteroposterior(englobandoclavculas/articulaesombros)Setraumatismotorcicoimportante/dvidasnoRxTCAbdmen

FAST/Ecografiaabdominoplvica EventualTCseecografiaduvidosa

Bacia RxAnteroposterior

Sesuspeitadefracturade1membropedirradiografiadoossoafectado(incluindoarticulaoproximaledistal)IndicaesparaTCCE

GCS2hapsotraumatismo Suspeitadefracturadabasedocrnio Convulsopstraumtica/Dficeneurolgicofocal/>1episdiodevmito Amnsiaparaeventosocorridos>30minutosantesdotraumatismo Coagulopatia

4. CritriosparatransfernciaparaUCIP9 Viaareacomprometida9 Insuficinciarespiratria9 Instabilidadehemodinmica9 GCS

56

No esquecer: contactar local de destino (UCIP + especialidades) antes da partida, levar toda adocumentao e exames

realizadosnohospitaldeorigem.

Figura1EstabilizadoresdacabeaFig.2Planoduro+aranha(Peditrico) Fig.3Planoduro+aranha(adulto)

Figura4Mobilizaoembloco

Figura5vlvulaHeimlish

57

Fig.6Pesquisadeinstabilidadedabacia(anteroposterior/lateral/pbis) Fig.7Imobilizaocomlenol Fig8MacaCoquille

58

23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE)

3. Avaliao

3.1 Histria

Mecanismo/horadaleso ClassificaodoTCE(Ligeiro:GCS1415,Moderado:GCS139,Grave:GCS

59

4.4 Circulao

ParagarantirperfusocerebraladequadamanterMAPacimade:

SenecessrioblusdevolumeSF10ml/Kg. Senecessrioutilizardopamina5a10mcg/Kg/min Sechoquehipovolmico+sinaisHTICNaCl3%3ml/Kg SeestabilidadehemodinamicaesinaisdeHTICManitol0,25gr/Kg Aportespara2/3necessidades Monitorizartemperaturacentralobjectivo3537C.EVITARHIPERTERMIA

4.5 Antibitico

Nosefazprofilaxiaporrotina.Considerarnoscasoscomlesopenetranteefracturacomferidaassociada.Usar

amoxicilina+c.Clavulnico50mg/Kg/doseev.

4.6 Anticonvulsivante No se fazprofilaxiapor rotina.Considerarnas crianas

60

24.VENTILAOMECNICA

AtenoOdoenteventiladonodevesertransportadodeformaprecipitadaDuranteotransporte,osgrandesproblemasresultamdepequenosproblemasnoprevistosemantecipaoOtransporteidealaqueleduranteoqualasmedidasdeacosonulasouinsignificantes1.PreparaodoTransporte2.Transporte1.PreparaodoTransporte(verprotocolodeestabilizao)a)EntubaoOGouNG,emdrenagempassiva;b)Entubaoendotraqueal;c)FixaodoTET:(veranexo);noesquecerqueacomplicaomaisfrequentenotransportedeumdoenteventiladoaextubaoacidentaloumigraodoTET;d)RxparaconfirmaodoposicionamentocorrectodoTET;d)Ventilador:testar;marcarparmetros;ligarodoenteesepossvelrealizargasimetriaantesdepartir,aps10mindeventilaomecnicacomosparmetrosescolhidos;ParmetrosIniciais

Fisiolgico PatologiaSNCChoqueCardiognico

ARDS Broncospasmo

FiO2 100%

61

Consumodegsduranteaviagem2.Transportea)MonitorizaoRespiratriaduranteotransporte MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados

AmonitorizaodestesdoentesduranteotransportedevesertocompletacomoamonitorizaonaUCIPParmetrosclnicos:avaliaesperidicasde:FC,FR,cor,sdr,movimentosrespiratrios,expansoesimetriatorcica,auscultaopulmonar;adaptaoaoventilador;SaturaotranscutneadeO2:dependendodagravidadedasituao,apontarparasaturaesentre9098%;Capnografia:umdosmaisprecoces"avisos"decomplicaescomoTETduranteotransporte;Gasimetria:poderserfeitaduranteotransporteusandooiStatMecnicarespiratria:ooxilog3000possuicurvasdemonitorizaodepresso/tempoefluxo/tempoquepermitemdetectaralteraesdasresistncias,daelasticidade,retenogasosa...TET:vigiardeformasistemticaapermeabilidadeefixaodoTET;Vigiardeformasistemticaofuncionamentodoventiladoreonveldeoxigniodasbalas.b)SedaoeanalgesiaOtransporteaumentapotencialmenteador,aansiedade,omedodacrianapeloquesempreimportantesedareanalgesiaracrianaparaquesemantenhabemadaptadaaoventilador;podesernecessriocurarizla.Sugesto:midazolanemperfusocontnua12microg/Kg/minmorfinaemperfusocontnua20microg/Kg/hvecurnioemblus0.1mg/kgouperfusocontnuade0.1mg/Kg/hc)MobilizaododoenteOsmomentosmaisdelicadosdotransportedeumdoenteentubadosoaquelesemquemobilizado.Deveporissoteromximodecuidadonestasmanobras:umprofissionalsempreencarreguedoTET,senecessrioblusdesedao/curarizaoantesdamobilizao.

ConsumototaldeO2=VM+CIVM=volumeminuto=VCxFRCI=consumointernodoventilador=0,20,5lpmGsdisponvel/bala=pressodecarga(atm)xvolumedabalaExemplo:transportedeumacrianade10Kgutilizandoooxilog3000durante2h:Consumototal=VM(VC80mlxFR20)+CICT=1,6lpm(VM)+0,5lpm=2,1lpmPreviso:odobrodocalculado,4,2lpmGsdisponvel:pressocargaxvolumebalaEx:200ATMx5L=1000LTempodisponvelporbala:1000L/4,2lpm=238min=4hBalasnecessrias:1

62

CaractersticasdoOxylog3000

Oxylog3000Doentes >5KgPesoventilador 4,9kgfluxo intermitenteModosventilao IPPV,SIPPV,SIMV,CPAP,BIPAP,PS,apneia

VNIcontroles Modo,VC,PEEP,PIP,PIPmx,I:E,FiO2,tempomeseta,

sensibilidade,TI,PS,rampa,tempoapneiaFR(rpm) 260VM(lpm) VC(ml) 502000I:E 1:32:1;dependentedoTIeTEPIP(cmH2O) 060FiO2(%) 40100PEEP(cmH2O) 020Consumointerno(lpm) 0,1a0,5Bateria(h) 4(ltio);3(nquel)Sensibilidade Fluxoajustvel315lpmMonitorizao Curvasdepressoefluxo,alarmes,ajustesrealizados,

valoresmedidosAlarmes Acsticosepticos:pressodealimentaobaixa,

pressonasviasareasaltaoubaixa,fugas,apneia,VMaltooubaixo,FRaltaoubaixa

Ventilaomanual sim

63

25.ACRNIMOS

AESPActividadeelctricasempulsoAPAtrsiapulmonarARDSAcuterespiratorydistresssyndromeATAtrsiatricspideAVPUEscaladoestadoconscincia(v.captulocoma)BAVBloqueioaurculoventricularBiPAPBilevelPositiveAirwayPressureCADCetoacidosediabticaCEConcentradodeeritrocitosCIAComunicaointerauricularCIDCoagulaointravasculardisseminadaCIVComunicaointerventricularCOMonxidodecarbonoCoAoCoarctaoaortaCPConcentradodeplaquetasCPAPContinousPositiveAirwayPressureCVCCatetervenosocentralDSAVDefeitoseptoauriculoventricularDUDbitourinrioECDExamescomplementaresdiagnsticoECGElectrocardiogramaEsAEstenosearticaEsPEstenosepulmonarETCO2ConcentraoCO2noarexpirado(capnografia)FCFrequnciacardacaFEFracodeencurtamentoFRFrequnciarespiratriaFVFibrilhaoventricularGCSEscaladecomadeGlasgowHDFVVCHemodiafiltraovenovenosacontnuaHTAHipertensoarterialHTICHipertensointracranianaHTPHipertensopulmonarICInsuficinciacardacaIOIntrasseaLOELesoocupandoespaoMAPPressoarterialmdiaNANoradrenalinaNCNeurocirurgiaNOxidontricoOVAObstruoViaAreaPAPressoarterialPCRParagemcardiorrespiratriaPEEPPositiveEndExpiratoryPressurePFCPlasmafrescocongeladoPGE1ProstaglandinaE1(alprostadil)PICPressointracranianaPIPPeakInspiratoryPressurePPHNHipertensopulmonarpersistentedorecmnascido

64

PVCPressovenosacentralRCPReanimaocardiopulmonarRMRessonnciamagnticaRSVResistnciasvascularessistmicasSCEHSndromecoraoesquerdohipoplsicoSFSorofisiolgicoSNCSistemanervosocentralSNGSondanasogstricaSOGSondaorogstricaTAPVRRetornovenosopulmonaranmalototalTCTomografiacomputorizadaTCCETomografiacomputorizadacrnioenceflicaTCETraumatismocranioenceflicoTETTuboendotraquealTGATransposiodasgrandesartiasTRCTempodereperfusocapilarTSVTaquicardiasupraventricularTVTaquicardiaventricularTVSPTaquicardiaventricularsempulsoUCIPUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricosVAViaareaVAFOVentilaodealtafrequnciaoscilatriaVCPRVolumecontroladoreguladoporpressoVMVentilaomecnicaVtVolumecorrente

65

ude.pt

Coorden

Departa

nao e org

amento de

COM

ganizao

e Pediatria

MPLE

:

a do CHLN

EMEN

N

NTO AO MMANNUALL

MANUAL

NDICE

SUPORTE BSICO DE VIDA........................................................................................................................1

SlviaJorge,MarisaVieira

INTUBAO TRAQUEAL..............................................................................................................................6

HelenaVieira,FranciscoAbecasis

VIA INTRASSEA.........................................................................................................................................11

FranciscoAbecasis

SUPORTE AVANADO DE VIDA...............................................................................................................15

SlviaJorge,MarisaVieira

2

SUPORTE BSICO DE VIDA

A INTRODUO

A paragem cardaca em idade peditrica habitualmente secundria paragem respiratria ou resulta da

progresso de um estado de choque, implicando que os rgos permaneceram algum tempo em hipxia-

isquemia.

O objectivo do Suporte Bsico de Vida (SBV) reconhecer rapidamente uma paragem cardiorrespiratria e

iniciar a sequncia de compresses/insuflaes (Reanimao Cardio-Pulmonar, RCP) que permite conseguir

circulao e oxigenao suficientes para proteger os rgos vitais, na tentativa de os manter viveis at ao

retorno da circulao espontnea. O SBV eficaz crucial para o sucesso de uma reanimao. Os erros mais

comuns em RCP so compresses torcicas externas (CTEs) fracas e pouco frequentes, e ventilaes

excessivas com interrupes frequentes nas CTEs. A ventilao com mscara e insuflador (VMI) com

oxignio permite optimizar os resultados e deve ser usada logo que disponvel.

Abaixo designado lactente at 1 ano de idade, e criana desde 1 ano de idade at puberdade (sem limite

formal para o incio da puberdade; se o reanimador avalia a vtima como criana deve utilizar as

recomendaes peditricas).

B ABORDAGEM

1. Assegurar a segurana da criana e do reanimador. Gritar por ajuda se estiver sozinho, ou mandar

chamar. Estimular a vtima perguntando alto ests bem?, sem comprometer o controlo cervical, e avaliar a resposta. Se a criana responde, deix-la na posio em que se encontra. Se no

responde, gritar por ajuda, iniciar RCP e mant-la durante um minuto antes de sair para procurar ajuda.

2. Via area (A/Ac) - Com uma mo na regio frontal colocar a cabea em posio neutra no lactente

(figura 1), ou em extenso (posio de fungador) na criana (figura 2), com a outra elevar a

mandbula. Na suspeita de traumatismo cervical (Ac) fazer subluxao da mandbula (figura 3) (mos

dos lados da cabea, a ponta de 2 dedos sob os ngulos da mandbula e os polegares sobre os

maxilares, em C, e adicionar extenso mnima apenas se a abertura da via area insuficiente.

3. Respirao (B) - Inclinar a face sobre a boca e o nariz da criana e durante no mais de 10

segundos ver (movimentos torcicos), ouvir (respirao) e sentir (sada de ar). Se a respirao normal colocar em posio lateral de segurana. Se no normal ou existem dvidas, iniciar

insuflaes.

4. Adaptar a boca boca-nariz (lactente), ou boca pinando o nariz (criana). Fazer 5 insuflaes

lentas (1-1,5) avaliando a eficcia de cada uma pela qualidade da expanso torcica: se

3

insuficiente, optimizar as manobras de abertura da via area (A). Remover apenas corpos estranhos

visveis.

5. Circulao (C) - Durante no mais de 10 segundos, procurar sinais de vida (movimentos, tosse,

respirao espontnea) e, se confortvel com a tcnica, avaliar a qualidade do pulso (braquial ou

femoral no lactente, carotdeo na criana). Se h sinais de vida reavaliar a respirao e seguir com

12-20 insuflaes/minuto. Se no h, ou se o pulso lento (

4

Figura 3 Subluxao da mandbula, na suspeita de leso da coluna cervical

Figura 4 Compresses torcicas externas (CTE) no lactente

Figura 5 CTE no lactente tcnica do abrao (se dois reanimadores)

5

Figura 6 CTE na criana (uma mo) Figura 7 CTE na criana (duas mos)

6

SUPORTE BSICO DE VIDA Algoritmo de actuao

5 insuflaes (4)

Avaliar a circulao (C) Sem sinais de vida 10 seg (5)

Compresses torcicas 15:2 (6) coordenadas com a ventilao

Manter RCP durante 1 minuto

Reavaliar Chamar ajuda (7)

Prosseguir com a RCP (8)

Avaliar a respirao (B) Ver, ouvir e sentir 10 seg (3)

Actuar em segurana Pedir ajuda (1)

Estimular e avaliar resposta

Abrir a Via Area (A) (2)

Se responde, observar e reavaliar periodicamente

No responde

No respira

Sem sinais de circulao

Respira Posio lateral de segurana e reavaliar periodicamente

Sinais de circulao

Reposicionar a via area No expande o

trax

Ventilar com 12-20 insuflaes/min

Objectivo: CTEs fortes e rpidas, permitir

descompresso torcica completa, minimizar interrupes

100-120 / min

7

INTUBAO TRAQUEAL A INDICAES MAIS FREQUENTES

Para iniciar ventilao mecnica invasiva. Proteco da via area. B AVALIAO

Identificar factores que possam dificultar a ventilao com mscara/intubao, como:

- Estridor, rouquido, posio de conforto semi-sentada

- Alteraes crnio-faciais e cervicais: Especial ateno a crianas sindromticas (S. Pierre-Robin, S. Apert, S. Crouzon, S. Goldenhar)

- Infeces: abcesso retro-farngeo ou peri-amigdalino, epiglotite, traqueite

- Anafilaxia C EQUIPAMENTO - Monitorizao SpO2, FC e PA

- Ventilao com mscara e insuflador, fonte de O2

- Material de aspirao

- Laringoscpio e lminas

- Tubos endo-traqueais (TET)

- Introdutor (extremidade no deve ultrapassar a extremidade distal do tubo)

- Adesivo

Escolha do TET e da lmina laringoscpica Idade Peso

(Kg) TET

(dimetro interno em

mm)

Distncia ao lbio

Distncia ao nariz

Lmina laringoscpica

RN prematuro RN termo 3 meses

1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos 12 anos 14 anos adulto

3 3.5 6 10 12 14 16 20 24 30 38 50

60-70

2-3 3-3.5 3.5 4

4.5 4.5 5

5.5 6

6.5 7

7.5 8-9

1,2,3 (Kg) / 7,8,9 (cm)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20-21

6-10.5 11 12 14 15 16 17 19 20 21 22 23

24-25

00-0R 0R 1R 1C

1-2C

2-3C

4-5C

8

Frmulas para crianas > 1ano: - Peso = 2 x (idade+4) - Dimetro TET = (idade/4)+4 - Distncia ao lbio = (idade/2)+12 - Distncia ao nariz = (idade/2)+15 - Regra prtica: dimetro do TET = dimetro do 5 dedo. - Comprimento a introduzir do tubo oral=3 x dimetro interno (at aos 12A) - Tubos com cuff acima dos 8 anos - Lmina laringoscpica: 2 anos, a colocao de um rolo ou almofada debaixo da cabea, facilita a intubao

E PR-OXIGENAO Se respirao espontnea eficaz - administrar O2 durante 3 minutos por mscara com concentrador, com O2 a 15 L/min.

Sem respirao espontnea eficaz - ventilar com mscara e insuflador com O2 em alto dbito. F PR-TRATAMENTO Atropina - diminuio da resposta vagal, prevenindo a bradicardia. Ponderar em: - crianas < 1 ano

- utilizao de succinilcolina (a succinilcolina pode causar bradicardia)

- utilizao de cetamina (prevenir boncorreia)

Dose: 0.01 a 0.02 mg/Kg IV (mnimo 0.1 mg, mximo 0.5 mg)

9

G SEDAO Criana hemodinamicamente estvel: Midazolam (0.1 -0.2 mg/Kg) ou propofol (2-3 mg/Kg)

Criana com instabilidade hemodinmica: Cetamina (1-2 mg/Kg)

Situaes clnicas especficas: 1. Choque sptico: cetamina

2. HTIC: tiopental, propofol

3. Hipotenso com leso cerebral: cetamina*

4. Asma: Cetamina, propofol

5. Mal epilptico: tiopental, propofol ou midazolam

Doses:

Cetamina: 1-2 mg/Kg

Midazolan: 0.1-0.2 mg/Kg

Propofol: 2-3 mg/Kg

Tiopental: 2-3 mg/Kg

* Estudos recentes sugerem que pode ser usada com segurana na HTIC

H CURARIZAO Os curarizantes provocam um relaxamento muscular completo com paralisia. Devem ser sempre utilizados em associao a um sedativo/analgsico.

S devem ser utilizados por pessoas com experincia em intubao traqueal.

Indicao: sequncia rpida de induo (estmago cheio). a) Succinilcolina - Contra-indicada em casos de miopatia crnica, doena neuromuscular, queimaduras ou leso por esmagamento, hipercalimia pr-existente, histria de hipertermia maligna.

Incio de aco: 30-60 seg. Durao aco 4-6min. Dose: 2 mg/kg no lactente; 1 mg/kg em crianas

mais velhas

b) Rocurnio - sem as contra-indicaes associadas succinilcolina. Incio de aco: 30-60 seg. Durao aco 30-40min. Recomendado quando a succinilcolina est contra-indicada.Dose: 1 mg/kg

I TCNICA DE INTUBAO Apesar da intubao naso-traqueal ser mais estvel, a intubao oro-traqueal mais rpida e simples. A escolha deve depender sobretudo da experincia de quem vai intubar.

Se surgir bradicardia ou hipoxia durante a intubao, deve abandonar-se a tentativa e ventilar a criana com O2 a 100% com mscara e insuflador.

1. Conectar a lmina do laringoscpio e verificar se a luz acende com intensidade adequada.

2. Segurar o laringoscpio com a mo esquerda.

3. Introduzir a lmina do ngulo direito da boca at linha mdia.

10

4. Conduzir a lmina at base da lngua (extremidade na valcula, entre a base da lngua e

epiglote, se lmina curva ou calcando a epiglote se lmina recta), deslocando a lngua para a

esquerda ao mesmo tempo.

5. A pega do laringoscpio deve ser elevada com um movimento linear, ao longo do seu eixo,

sem rotao (no fazer bscula!) at expor a glote.

6. O tubo traqueal inserido pelo ngulo direito da boca, passando entre as cordas vocais, aps

visualizao clara da glote.

7. Introduzir at a marca no TET ficar ao nvel das cordas vocais (ou at distncia adequada

idade ver tabela).

As tentativas de intubao no devem exceder os 30 seg.

J VERIFICAO DO POSICIONAMENTO DO TET - Observar melhoria da FC e da SpO2

- Expanso simtrica do trax durante ventilao com presso positiva

- Auscultao bilateral do trax nas reas axilares

- Ausncia de rudo de entrada de ar ao auscultar o epigastro

- Ausncia de distenso gstrica

- Observar condensao do tubo traqueal durante a expirao

- CO2 expirado: capnografia ou detectores colorimtricos

- Radiografia do trax: a extremidade do tubo traqueal deve ficar no 1/3 mdio da traqueia (1-2 cm

acima da carina)

- Aps confirmao da posio correcta do tubo, fixar com adesivo.

- Se se suspeita da localizao do tubo no esfago, deve