manual do programa odontológico · dos prestadores integrantes da rede credenciada da odonto-prev,...

Manual do Programa Odontológico

Versão atualizada em 14 de setembro de 2017.

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SUMÁRIO

1 – Da oferta e características gerais do Programa Odontológico da Cemig – POD ................3

2 – Da inscrição e exclusão de beneficiários ..................4

3 – Das coberturas .............................................................................................5

4 – Do custeio ............................................................................................................6

5 – Dos mecanismos de regulação ................................................6

6 – Dos prazos de carência .....................................................................8

7 – Livre escolha .....................................................................................................9

8 – Das Disposições finais ......................................................................10

Anexo I

Critérios de contribuição do Programa OdontológicoDa Cemig – POD .................................................................................................11

Anexo IIDos procedimentos cobertos .......................................................................12Das exclusões de coberturas ........................................................................20

Anexo IIITabela de contribuição dos Benefi ciários do Programa Odontológico da Cemig – POD .................................................................21

Anexo IVFormularío de requisição de reembolso .................................................26

Anexo V Tabela De Honorários E Procedimentos ................................................28

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Manual do PODManual do Programa Odontológico

1 – Da oferta e características gerais do Programa Odontológico da Cemig – POD

1.1 – O presente Manual tem por objetivo orientar os benefi ciários que aderirem ao Programa Odontológico da Cemig, doravante denominado POD, sobre a correta utilização dos serviços pos-tos à sua disposição, bem como esclarecer os principais pontos de interesse dos benefi ciários quanto à utilização do Programa, tais como, extensão da cobertura, condições de atendimento, área geográfi ca de abrangência, casos de exigência de autoriza-ção prévia.

1.1.1 – O presente Manual deve ser interpretado em consonância com o que dispõe o Contrato Coletivo por Adesão fi rmado entre a Cemig Saúde e a OdontoPrev, para oferta do Plano.

1.2 – O POD é um Programa contratadopela Cemig Saúde, ofertado pela OdontoPrev S/A, através de um Plano Privado de Assistên-cia à Saúde, registrado por esta na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 456.837/08-1, visando à concessão de cobertura odontológica nos termos regulamentares especí-fi cos.

1.3 – A Cemig Saúde efetuou a contratação do Plano, por meio da ce-lebração de Contrato Coletivo por Adesão com a OdontoPrev, Operadora do Plano citado no item 1.2, registrada na ANS sob o nº 30.194-9, a quem caberá os encargos afetos à operação do plano na forma da legislação aplicável.

1.4 – O POD possui as seguintes características gerais:

1.4.1 – Tipo de Contratação: Coletivo por Adesão;

1.4.2 – Segmentação Assistencial: Odontológica;

1.4.3 – Área Geográfi ca de Abrangência: Nacional;

1.4.4 – Formação de preço pré-estabelecida com incidência de co-

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participação.

2 – Da inscrição e exclusão de benefi ciários

2.1 – Poderão requerer a adesão ao POD os benefi ciários que aten-derem, concomitantemente, às seguintes condições:

2.1.1 – Serem benefi ciários do Prosaúde Integrado da Cemig – PSI, produto registrado na ANS sob o nº 443.959/03-7 e oferta-do pela Cemig Saúde,e;

2.1.2 – Possuir disponibilidade mínima de teto no Programa de Ga-rantias Especiais – PGEou efetuar o aporte do respectivo va-lor à Cemig Saúde, conforme regra estabelecida no anexo I, parte integrante deste Manual;

2.1.2.1 – A condição estabelecida no item 2.1.2 não se aplica aos benefi ciários inscritos na condição de autopatrocinados.

2.2 – Para fi ns de inscrição no POD serãoadotadas as mesmas regras previstas no Regulamento do PSI que defi nem o enquadramento dos benefi ciários titulares ou dependentes.

2.3 – Para ser inscrito como benefi ciário dependente o benefi ciário titular deverá também estar inscrito no POD.

2.4 – Os benefi ciários interessados em aderir ao POD deverão requi-sitar a inscrição na Cemig Saúde, mediante preenchimento de formulário de inscrição.

2.5 – Os benefi ciários que requererem sua inscrição ou de seus de-pendentes no POD até o dia 20 (vinte) de cada mês, terão suas respectivas inscrições processadas com vigência para o 1º (pri-meiro) dia do próximo mês.

2.6 – São causas para cancelamento da inscrição no POD:

2.6.1 – Perda do vínculo do benefi ciário com a Cemig Saúde em razão do cancelamento da respectiva inscrição no PSI.

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2.6.2 – Rescisão do contrato coletivo por adesão fi rmado entre a Cemig Saúde e a OdontoPrev.

2.6.3 – Inadimplemento da contribuição mensal por período su-perior a 60 (sessenta) dias, obedecidas às mesmas regras operacionais aplicáveis no PSI previstos em ato normativo específi co e que regulam o cancelamento por inadimplência.

2.6.4 – Fraude comprovada, sem prejuízo das consequências e res-ponsabilidades legais.

2.6.5 – Solicitação à Cemig Saúde, por escrito.

2.6.6 – Exclusão dos dependentes, caso ocorra a exclusão do titular.

2.7 – No caso de requerimento voluntário da exclusão, nos termos do item 2.6.5 acima, realizada dentro do período de 12 (doze) meses contados da data de inscrição do Benefi ciário no POD, será cobrado, a título de multa, o correspondente ao valor da contribuição mensal “per capita” ajustada no contrato com a OdontoPrev, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), exceto nas situações de exclusão por desligamento do PSI ou inadimplência.

2.8 – Não será permitido o retorno do benefi ciário que for excluído por fraude.

2.8.1 – No caso do benefi ciário excluído em razão de inadimplên-cia, o retorno ao POD fi ca condicionado à quitação dos valores pendentes e àestará sujeito a carência caso a reins-crição ocorra no prazo superior 60 dias.

3 – Das coberturas garantidas

3.1 – Serão garantidos os procedimentos descritos no anexo II. Os procedimentos não cobertos também constam no anexo.

3.2 – São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente, os hono-

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rários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedi-mentos odontológicos cobertos pelo POD, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar, que são cobertos pelo PSI.

4 – Do custeio

4.1 – O POD será custeado por suas patrocinadoras e benefi ciários, através de contribuições mensais, bem como por valores origi-nários do PGE.

4.2 – A contribuição mensal dos benefi ciários estará disposta no ane-xo III deste Manual.

4.3 – As contribuições dos benefi ciários, bem como os valores de coparticipação, serão descontados prioritariamente no contra-cheque dos titulares.

4.3.1 – O atraso no pagamento das contribuições e dos valores de coparticipação acarretará juros de mora de 1% ao mês, calculados dia a dia, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito.

5 – Dos mecanismos de regulação

5.1 – A identifi cação dos benefi ciários far-se-á pelo Cartão de Identifi -cação do Benefi ciário, fornecido pela OdontoPrev, acompanha-do de um documento de identidade ofi cial com fotografi a.

5.2 – Os procedimentos abaixo identifi cados, dentre outros,podem ser submetidos à prévia aprovação da OdontoPrev para que possam ser realizados:

5.2.1 – Aplicação tópica de fl úor;

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5.2.2 – Aplicação de selante;

5.2.3 – Raspagem e curetagem sub-gengival.

5.3 – Nos procedimentos que exijam autorização prévia, essa será so-licitada à OdontoPrev diretamente pelo prestador e a resposta à solicitação de autorização do procedimento será dada no prazo máximo de 01 (um) dia útil, contado a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.

5.4 – Para fi ns da concessão da autorização prévia será obrigatória a entrega, à OdontoPrev, da documentação abaixo relacionada:

5.4.1 – Parecer devidamente assinado pelo profi ssional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento e;

5.4.2 – Radiografi as que comprovem a necessidade do referido tra-tamento, conforme o caso.

5.5 – Caso seja identifi cado, por uma junta formada por odontólogos, que determinado procedimento poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao benefi ciário, fi cará a OdontoPrev dispen-sada de pagar, reembolsar ou ressarcir ao benefi ciário os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertu-ra do POD.

5.5.1 – A junta de profi ssionais odontólogos acima referida será constituída pelo profi ssional solicitante ou nomeado pelo be-nefi ciário, por profi ssional odontólogo da OdontoPrev e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profi s-sionais acima nomeados, cuja remuneração fi cará a cargo da OdontoPrev.

5.6 – Os atendimentos de emergência ou urgência dar-se-ão imedia-tamente, sem necessidade de marcação de horário, em qualquer dos prestadores integrantes da Rede Credenciada da Odonto-Prev, desde que o benefi ciário esteja portando a identifi cação

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exigida.

5.7 – Ao fi nal do tratamento o benefi ciário deverá submeter-se a ra-diografi as que comprovem a realização do referido tratamento, nos casos devidos.

5.7.1 – Estas radiografi as deverão ser encaminhadas pelo dentista à OdontoPrev para fi nalização do tratamento.

5.8 – Para a verifi cação dos profi ssionais que integram a Rede Creden-ciada da OdontoPrev, além do “Manual do Usuário” entregue pela OdontoPrev a cada um dos benefi ciários titulares, poderá qualquer parte interessada consultar a Central de Atendimento ou site da OdontoPrev.

5.9 – Os documentos exigidos pelos prestadores devem atender às exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não estando sob a interveniência da Cemig Saúde.

5.10 – Será descontado dos benefi ciários, a título de coparticipação, os percentuais relativos ao custo de cada evento previsto em cada especialidade especifi cada no anexo II.

6 – Dos prazos de carência

6.1 – Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o benefi ciário não terá direito às coberturas contratadas.

6.2 – O direito de atendimento ao benefi ciário dos serviços previstos neste instrumento serão prestados após cumprimento um perí-odo de carência de 60 (sessenta) dias para todos os eventos, ex-ceto nos atendimentos em caráter de urgência ou emergência, em que os benefi ciários terão direito à utilização das coberturas no prazo de 24 (vinte e quatro) horas após a data de adesão junto à OdontoPrev

6.2.1 – O prazo de carência será contado a partir do início de vigên-cia da adesão do benefi ciário junto a OdontoPrev, que atual-

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mente é a partir do 1 dia do próximo mês.

6.2.2 – Estão isentos de carência:

6.2.2.1 – O benefi ciário que se inscrever no POD em até 60 (ses-senta) dias da data da celebração do contrato, ou, ainda, em até 60 (sessenta) dias da data de aniversário do contrato.

6.2.2.3 – O benefi ciário do POD que solicitar sua reinscrição em até a 30 (trinta) dias de sua desvinculação, desde que já tenha cumprido anteriormente as carências.

6.2.2.4 – Benefi ciários titulares e respectivos dependentes, em razão de novas admissões, bem como a inclusão de benefi ciários de-pendentes, em razão de casamento, nascimento e adoção, pra-zo máximo de 60 (sessenta) dias, contados da data do evento.

7 – Livre escolha

7.1 – Será permitido ao benefi ciário o direito à utilização de prestado-res não integrantes da Rede Credenciada da OdontoPrev, quan-do poderá solicitar reembolso das despesas realizadas, limitado à cobertura garantida e aos valores conforme tabela OdontoPrev.

7.2 – Para fi ns de reembolso, a OdontoPrev utilizará uma tabela pró-pria disponível a todos os benefi ciários no atendimento Odon-toPrev em Belo Horizonte.

7.3 – O reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias, após a entrega à OdontoPrev, da seguinte docu-mentação:

7.3.1 – A via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profi ssional ou entidade não credenciada (recibos ou notas fi scais), que não será devolvida ao bene-fi ciário;

7.3.2 – Formulário de Requisição de Reembolso devidamente pre-

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enchido e assinado pelo profi ssional responsável (anexo IV), segundo as normas descritas no próprio documento.

7.4 – A documentação acima indicada deverá estar acompanhada das radiografi as iniciais e fi nais de todos os tratamentos e procedi-mentos efetuados, desde que visualizáveis radiografi camente, e deverá ser encaminhada à responsável pelo posto de atendi-mento da OdontoPrev, que se encontra localizado na sede da Cemig Saúde (vide “Das Disposições Finais”).

7.5 – A OdontoPrev não reembolsará as despesas, ainda que decor-rentes de eventos cobertos, caso sejam executados em desacor-do com os prazos para reconfecção previstos na Tabela de Ho-norários e Procedimentos, anexo V, em uma ou mais entidades e/ou profi ssionais, em seu nome ou em nome de outra pessoa, seja como titular ou dependente.

7.6 – O benefi ciário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento.

8 – Das disposições fi nais

8.1 – Os benefi ciários inscritos no POD não poderão solicitar re-embolso ao PGE, das despesas efetuadas com procedimentos odontológicos previstos no Rol de Cobertura, anexo II.

8.2 – Informações adicionais e esclarecimentos poderão ser obtidos através do Posto de Atendimento da OdontoPrev:

Telefones: (31)3292-7139 / 0800 7263388

e-mail: [email protected]

Avenida Barbacena, 472 - 5º andar - Barro Preto – CEP:30.190-130 - BH/MG.

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ANEXO I

Critérios de Contribuição do Programa Odontológico da Cemig – POD

1 – O Programa Odontológico da Cemig – POD é custeado através de três fontes de contribuição:

1.1 – Contribuição oriunda do Programa de Garantias Especiais – PGE;

1.2 – Contribuição dos benefi ciários conforme tabelas previstas no anexo III deste Manual;

1.3 – Contribuição das patrocinadoras cujo valor é paritário com o montante apurado na aplicação das tabelas de custeio dos benefi ciários.

2 – O valor anual da contribuição relativa à parcela oriunda do PGE em 2017 é de R$ 576,77, corrigido todo mês de janeiro pela va-

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Consulta odontológica Diagnóstico 0 % Consulta odontológica inicial Diagnóstico 0 % Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região Diagnóstico 0 %buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região Diagnóstico 0 %buco-maxilo-facial

DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE

riação do IGPM acumulado nos 12 meses anteriores, da mesma forma que ocorre com o valor do teto do PGE.

2.1 – O valor deduzido do teto anual do PGE será proporcional ao período mensal em que o benefi ciário permanecer inscrito no POD, dentro do respectivo ano civil.

2.2 – Caso o benefi ciário no momento de sua inscrição, não possua o valor necessário a ser descontado em seu teto anual, poderá se inscrever no Programa após o aporte do respectivo valor que lhe será cobrado através de contracheque ou outra for-ma defi nida pela Cemig Saúde.

3 – No caso de requerimento voluntário da exclusão, nos termos do item 2.6.5 acima, realizada dentro do período de 12 (doze) meses contados da data de inscrição do Benefi ciário no POD, será co-brado, a título de multa, o correspondente ao valor da contribui-ção mensal “per capita” ajustada no contrato com a OdontoPrev, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), exceto nas situações de exclusão por desligamento do PSI ou inadimplência.

4 – O valor da contribuição paritária das patrocinadoras será apurado todo mês de janeiro.

ANEXO II

Dos procedimentos cobertos

Das exclusões de coberturas

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Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região Diagnóstico 0 %na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico 0 % Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico 0 % Controle pós-operatório em odontologia Diagnóstico 0 % Consulta odontológica de Urgência Emergência 0 % Consulta odontológica de Urgência 24 hs Emergência 0 % Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em Emergência 0 % região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Emergência 0 %em região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou Emergência 0 % fl egmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou fl egmão Emergência 0 % da região buco-maxilo-facial Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Emergência 0 % Reimplante dentário com contenção Emergência 0 % Remoção de dreno extra-oral Emergência 0 % Remoção de dreno intra-oral Emergência 0 % Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Emergência 0 % Tratamento conservador de luxação da articulação Emergência 0 % têmporo-mandibular – ATM Tratamento de alveolite Emergência 0 % Colagem de fragmentos dentários Emergência 0 % Pulpectomia Emergência 0 % Restauração temporária / tratamento expectante Emergência 0 % Tratamento de pericoronarite Emergência 0 % Recimentação de trabalhos protéticos Emergência 0 % Reembasamento de coroa provisória Emergência 0 % Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Odontologia Legal 0 % Adequação de Meio Odontopediatria 0 % Condicionamento em Odontologia Odontopediatria 0 % Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 0 % Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria 0 %


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Aplicação de cariostático Odontopediatria 0 % Aplicação de selante - técnica invasiva Odontopediatria 0 % Aplicação de selante de fóssulas e fi ssuras Odontopediatria 0 % Aplicação tópica de verniz fl uoretado Odontopediatria 0 % Controle de cárie incipiente Odontopediatria 0 % Remineralização Odontopediatria 0 % Restauração atraumática em dente permanente Odontopediatria 0 % Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades Odontopediatria 0 % especiais Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 0 %em pacientes com necessidades especias Aplicação tópica de fl úor Prevenção 0 % Atividade educativa em saúde bucal Prevenção 0 % Controle de biofi lme (placa bacteriana) Prevenção 0 % Profi laxia: polimento coronário Prevenção 0 % Teste de capacidade tampão da saliva Prevenção 0 % Teste de contagem microbiológica Prevenção 0 % Teste de fl uxo salivar Prevenção 0 % Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores Prevenção 0 % de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Prevenção 0 % Consulta + profi laxia, fl úor, selante e orientação de higiene Prevenção 0 % Consulta e Profi laxia por arcada Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta e Flúor Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta e Orientação de higiene Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta + Controle de Placa Prevenção 0 % Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e bochecho Prevenção 0 % com fl úor) Técnica de Localização radiográfi ca Radiologia 0 % Panorâmica Especial para ATM Radiologia 0 % Levantamento Radiográfi co (Exame Radiodôntico) Radiologia 0 % Radiografi a da ATM Radiologia 0 % Radiografi a da mão e punho – carpal Radiologia 0 % Radiografi a interproximal - bite-wing Radiologia 0 %


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Radiografi a oclusal Radiologia 0 % Radiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiologia 0 % Radiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiologia 0 % com traçado cefalométrico Radiografi a periapical Radiologia 0 % Telerradiografi a Radiologia 0 % Telerradiografi a com traçado cefalométrico Radiologia 0 % Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento Radiologia 0 % periapical, interproximais, fotos – 2) Consulta de Especialista em Estomatologia Cirurgia 10% Remoção de corpo estranho no seio maxilar Cirurgia 10% Redução de Tuberosidade Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de halitose Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de xerostomia Cirurgia 10% Alveoloplastia Cirurgia 10% Amputação radicular com obturação retrógrada Cirurgia 10% Amputação radicular sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiamultirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia 10% Biópsia de boca Cirurgia 10% Biópsia de glândula salivar Cirurgia 10% Biópsia de lábio Cirurgia 10% Biópsia de língua Cirurgia 10% Biópsia de mandíbula Cirurgia 10% Biópsia de maxila Cirurgia 10% Bridectomia Cirurgia 10% Bridotomia Cirurgia 10%


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Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia 10% Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia 10% Cirurgia para torus mandibular – bilateral Cirurgia 10% Cirurgia para torus mandibular – unilateral Cirurgia 10% Cirurgia para torus palatino Cirurgia 10% Coleta de raspado em lesões ou sítios específi cos da região Cirurgia 10% buco-maxilo-facial Cunha proximal Cirurgia 10% Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia 10% Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia 10% Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia 10% Exérese ou excisão de rânula Cirurgia 10% Exodontia a retalho Cirurgia 10% Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia 10% Exodontia de raiz residual Cirurgia 10% Exodontia simples de permanente Cirurgia 10% Frenulectomia labial Cirurgia 10% Frenulectomia lingual Cirurgia 10% Frenulotomia labial Cirurgia 10% Frenulotomia lingual Cirurgia 10% Odonto-secção Cirurgia 10% Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia 10% Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 10% Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 10% Remoção de dentes inclusos / impactados Cirurgia 10% Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Cirurgia 10% Remoção de odontoma Cirurgia 10% Tracionamento cirúrgico com fi nalidade ortodôntica Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região Cirurgia 10%


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buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos Cirurgia 10% na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ Cirurgia 10%cartilaginosos na região buco-maxilo-faci Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região Cirurgia 10% buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – Cirurgia 10% sem reconstrução Ulectomia Cirurgia 10% Ulotomia Cirurgia 10% Curativo de demora em endodontia Endodontia 10% Clareamento de dente desvitalizado Endodontia 10% Preparo para núcleo intrarradicular Endodontia 10% Pulpotomia Endodontia 10% Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia 10% Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Endodontia 10% Remoção de núcleo intrarradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico birradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia 10% Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia 10% Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia 10% Tratamento endodôntico birradicular Endodontia 10% Tratamento endodôntico multirradicular Endodontia 10% Tratamento endodôntico unirradicular Endodontia 10% Exodontia simples de decíduo Cirurgia 10% Pulpotomia em Dente Decíduo Cirurgia 10% Tratamento endodôntico em dente decíduo Endodontia 10% Consulta de Especialista em Periodontia Periodontia 10% Manutenção Periodontal Periodontia 10% Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Periodontia 10% Aumento de coroa clínica Periodontia 10% Cirurgia odontológica a retalho Periodontia 10%


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Cirurgia periodontal a retalho Periodontia 10% Enxerto conjuntivo subepitelial Periodontia 10% Enxerto gengival livre Periodontia 10% Enxerto pediculado Periodontia 10% Gengivectomia Periodontia 10% Gengivoplastia Periodontia 10% Sepultamento radicular Periodontia 10% Imobilização dentária em dentes decíduos Periodontia 10% Dessensibilização dentária Periodontia 10% Imobilização dentária em dentes permanentes Periodontia 10% Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Periodontia 10% Raspagem supra-gengival Periodontia 10% Remoção dos fatores de retenção do Biofi lme Dental (Placa Bacteriana) Periodontia 10% Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia 10% Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Periodontia 10% Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual e/ou Periodontia 10% Ultrasom)com Profi laxia. Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Periodontia 10% Núcleo de preenchimento para restauração Dentística 30% Restauração de pino Dentística 30% Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Dentística 30% Capeamento pulpar direto Dentística 30% Faceta direta em resina fotopolimerizável Dentística 30% Restauração de amálgama- 1 face Dentística 30% Restauração de amálgama - 2 faces Dentística 30% Restauração de amálgama - 3 faces Dentística 30% Restauração de amálgama - 4 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável1 face Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Dentística 30%


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Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Dentística 30% Ajuste Oclusal por acréscimo Dentística 30% Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Dentística 30% Remoção de trabalho protético Dentística 30% Coroa de acetato em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de acetato em dente permanente Odontopediatria 30% Coroa de aço em dente permanente Odontopediatria 30% Coroa de policarbonato em dente permanente Odontopediatria 30% Consulta de Especialista em Prótese Prótese Dentaria 30% Coroa 3/4 ou 4/5 Prótese Dentaria 30% Laminado em resina Prótese Dentaria 30% Coroa Veneer Prótese Dentaria 30% Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Prótese Dentaria 30% Restauração em resina (indireta) - Inlay Prótese Dentaria 30% Restauração em resina (indireta) - Onlay Prótese Dentaria 30% Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 30% Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 30% Coroa provisória com pino Prótese Dentaria 30% Coroa provisória sem pino Prótese Dentaria 30% Coroa total acrílica prensada Prótese Dentaria 30% Coroa total em cerâmica pura Prótese Dentaria 30% Coroa total em cerômero Prótese Dentaria 30% Coroa total metálica Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo cerâmica Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo plástica – cerômero Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo plástica – resina acrílica Prótese Dentaria 30% Núcleo de preenchimento Prótese Dentaria 30% Núcleo metálico fundido Prótese Dentaria 30% Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Prótese Dentaria 30% Pino pré fabricado Prótese Dentaria 30% Prótese fi xa adesiva indireta em metalo plástica Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fi xa em metalo plástica Prótese Dentaria 30%


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Prótese parcial fi xa provisória Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese Dentaria 30% Prótese total Prótese Dentaria 30% Prótese total imediata Prótese Dentaria 30% Prótese total incolor Prótese Dentaria 30% Provisório para Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 30% Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Prótese Dentaria 30% Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Prótese Dentaria 30% Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fi xa In Ceran livre de metal (metal free) e Consulta Prótese Dentaria 30% Coroa em cerômero metal free – Pré Aprovação Prótese Dentaria 30%


Em qualquer hipótese, os eventos abaixo descritos NÃO SERÃO CO-BERTOS:

a) Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de pro-cedimentos odontológicos que, caso não fosse por imperativo clíni-co, seriam executados em consultório;

b) Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimen-tos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento e suas despesas hospitalares;

c) Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odonto-lógico vigente à época do evento, exceto os procedimentos previs-tos no documento “Procedimentos Cobertos”;

d) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

e) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fi ns estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fi m;

f) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

21


g) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ;

h) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim defi nidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

i) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declara-dos pela autoridade competente;

j) Consultas domiciliares;

k) Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odonto-lógicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão so-mente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não este-jam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar ;

l) Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar ;

m) Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses ne-cessárias.

ANEXO III

Tabela de contribuição dos benefi ciários do programa odontológico da Cemig – POD

Os percentuais e valores de contribuiçãoe seus componentes (limites máximos e mínimos),conforme categoria de benefi ciários, estabeleci-dos para o custeio do POD, serão reajustados anualmente, no mês de janeiro de cada ano.

1. Os benefi ciários patrocinados ativos efetuarão contribuições men-

22


sais para o POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas abaixo:

Ativos

Faixa etária Sem dependentes (%) Com dependentes (%)

De 0 a 49 0,12 0,16

De 50 a 59 0,13 0,18

60 ou mais 0,14 0,19

1.1 – Os percentuais da tabela acima serão calculados sobre a remu-neração mensal do benefi ciário patrocinado ativo, conforme item 1.2 desta Cláusula.

1.2 – Entende-se como remuneração, o total recebido pelo benefi -ciário da respectiva patrocinadora, excluídas as parcelas de na-tureza variável, tais como horas extras não contratuais, abonos e participações nos lucros e resultados.

1.3 – A contribuição mensal obedecerá os limites relacionados na ta-bela abaixo:

Ativos

Idade Mínimo Máximo

Sem dependentes R$ 6,01 R$ 20,01

Com dependentes R$ 8,01 R$ 38,03

1.3.1 – Os limites máximos e mínimos de contribuição dos benefi -ciários patrocinados ativos serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da pa-trocinadora Cemig no ano anterior.

2 – Os benefi ciários patrocinados assistidos efetuarão contribuições mensais para o POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas a seguir :

23


Assistidos

Faixa etária Sem dependentes (%) Com dependentes (%)

De 0 a 49 0,20 0,28

De 50 a 59 0,23 0,31

60 ou mais 0,26 0,34

2.1 – Os percentuais da tabela acima serão calculados sobre a renda global mensal do benefi ciário.

2.2 – Entende-se como renda global o somatório dos benefícios previ-denciários recebidos da Forluz e da Previdência Social.

2.3 – A contribuição do benefi ciário que tiver recebido, à vista, par-te de seu benefício previdenciário, será calculada sobre o valor mensal que receberia, caso não tivesse feito tal opção.

2.4 – Caso o benefi ciário patrocinado assistido não receba benefício da Previdência Social, a Cemig Saúde fará o cálculo de um valor hipotético do INSS para composição da renda global, para efeito de contribuição ao POD, sendo este o mínimo entre 70% da renda de ativo menos o benefi cio e, 70% teto do INSS.

2.5 – Caso o benefi ciário assistido (pensionista) não receba benefício da Previdência Social, será calculado um valor hipotético do INSS para composição da renda global, para efeito de contribuição ao PSI, 70% do valor do INSS do assistido.

2.6 – Quando da apresentação da “carta de concessão” pelo benefi ciá-rio, o valor será recalculado, sem que haja devolução ou cobran-ças retroativas de valores.

2.7 – Obriga-se o benefi ciário a manter a Cemig Saúde informada sobre o valor do benefício recebido da Previdência Social, cons-tituindo-se falta grave a ocultação de majoração nesse valor, ex-ceto os reajustes de natureza coletiva.

24


2.8 – A contribuição mensal obedecerá os limites relacionados na ta-bela abaixo:

Assistidos

Situação Mínimo Máximo

Sem dependentes R$ 8,01 R$ 36,01

Com dependentes R$ 10,00 R$ 50,03

2.9 – Os limites máximos e mínimos de contribuição dos benefi ciários assistidos serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora Cemig no ano anterior.

3 – Os dependentes especiais farão contribuições individuais em fun-ção da idade de cada usuário inscrito no POD, cujos valores se-rão obtidos através das tabelas abaixo:

Faixa etária Valor da mensalidade (R$)

De 0 a 18 anos R$ 7,44

De 19 a 23 anos R$ 8,56

De 24 a 28 anos R$ 9,85

De 29 a 33 anos R$ 10,16

De 34 a 38 anos R$ 10,32

De 39 a 43 anos R$ 12,00

De 44 a 48 anos R$ 14,86

De 49 a 53 anos R$ 17,27

De 54 a 58 anos R$ 20,03

59 ou mais anos R$ 29,79

3.1 – A contribuição mensal referente a cada dependente especial não poderá ser superior a 6,6% (seis vírgula seis por cento) da remu-neração do benefi ciário, se estiver em atividade, ou de sua renda global, se estiver em gozo de benefício previdenciário da Forluz. A menor contribuição será correspondente ao valor da faixa inicial

25


da tabela.

3.5 – Os valores das mensalidades da tabela acima serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os sa-lários da patrocinadora Cemig no ano anterior.

4 – Os benefi ciários autopatrocinados e seus respectivos dependen-tes farão contribuições individuais para cada usuário inscrito no POD, conforme valores da tabela abaixo:

Benefi ciário Valor da mensalidade

Titular R$ 30,16

Dependente R$ 30,16

4.1 – Os valores das mensalidades constantes da tabela de contribui-ção dos benefi ciários autopatrocinados serão corrigidos anual-mente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora Cemig no ano anterior.

26


ANEXO IV

Formularío de requisição de reembolso

27


28

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico

82.000.034 Alveoloplastia Cirurgia 112,35 112,35 10,00 82.000.050 Amputação radicular com obturação retrógrada - por raiz Cirurgia 226,14 226,14 10,00 82.000.069 Amputação radicular sem obturação retrógrada - por raiz Cirurgia 211,94 211,94 10,00 82.000.077 Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 384,67 384,67 10,00 82.000.085 Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 333,50 333,50 10,00 82.000.158 Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 433,79 433,79 10,00 82.000.166 Apicetomiamultirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 398,54 398,54 10,00 82.000.174 Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 348,17 348,17 10,00 82.000.182 Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 303,58 303,58 10,00 82.000.190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia 116,65 116,65 10,00 82.000.239 Biópsia de boca Cirurgia 140,42 140,42 10,00 82.000.247 Biópsia de glândula salivar Cirurgia 140,42 140,42 10,00 82.000.255 Biópsia de lábio Cirurgia 140,42 140,42 10,00 82.000.263 Biópsia de língua Cirurgia 140,42 140,42 10,00 82.000.271 Biópsia de mandíbula Cirurgia 140,42 140,42 10,00

ANEXO V

Tabela de honorários e procedimentos

A Unidade Odontológica – UO será de R$ 0,62 (sessenta e dois centavos)no período compreendido entre 01/08/2017 e 31/07/2018.

EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO

29

Man

ual d

o P

OD

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico


82.000.280 Biópsia de maxila Cirurgia 140,42 140,42 10,00 82.000.298 Bridectomia Cirurgia 210,06 210,06 10,00 82.000.301 Bridotomia Cirurgia 210,06 210,06 10,00 82.000.344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia 250,00 250,00 02 anos 10,00 82.000.352 Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia 116,65 116,65 10,00 82.000.387 Cirurgia para torus mandibularunilateral Cirurgia 94,11 94,11 10,00 82.000.395 Cirurgia para torus palatino Cirurgia 116,65 116,65 10,00 82.000.441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específi cos da região Cirurgia 46,66 46,66 10,00 buco-maxilo-facial 00.000.008 Consulta de Especialista em Estomatologia Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10,00 82.000.557 Cunha proximal Cirurgia 99,46 99,46 10,00 81.000.197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10,00 81.000.200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10,00 81.000.219 Diagnóstico e tratamento de halitose Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10,00 81.000.235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10,00 82.000.743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgia 365,00 365,00 10,00 82.000.778 Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia 186,79 186,79 10,00 82.000.786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia 219,42 219,42 10,00 82.000.794 Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia 177,83 177,83 10,00 82.000.808 Exérese ou excisão de rânula Cirurgia 234,00 234,00 10,00 82.000.816 Exodontia a retalho Cirurgia 110,00 110,00 10,00

30

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico


82.000.832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia 75,83 75,83 10,00 82.000.859 Exodontia de raiz residual Cirurgia 88,00 88,00 10,00 82.000.875 Exodontia simples de permanente Cirurgia 65,83 65,83 10,00 82.000.883 Frenulectomia labial Cirurgia 58,50 58,50 10,00 82.000.891 Frenulectomia lingual Cirurgia 81,92 81,92 10,00 82.000.905 Frenulotomia labial Cirurgia 58,50 58,50 10,00 82.000.913 Frenulotomia lingual Cirurgia 81,92 81,92 10,00 82.001.073 Odonto-secção - por elemento Cirurgia 142,00 142,00 10,00 82.001.103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia 46,66 46,66 10,00 82.001.154 Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia 116,65 116,65 10,00 82.001.170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 825,00 825,00 10,00 00.000.063 Redução de Tuberosidade Cirurgia 116,65 116,65 10,00 82.001.189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 700,00 700,00 10,00 00.000.028 Remoção de corpo estranho no seio maxilar Cirurgia 440,00 440,00 10,00 82.001.286 Remoção de dentes inclusos / impactados Cirurgia 373,30 373,30 10,00 82.001.367 Remoção de odontoma Cirurgia 365,00 365,00 10,00 82.001.502 Tracionamento cirúrgico com fi nalidade ortodôntica Cirurgia 373,30 373,30 10,00 82.001.510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia 280,79 280,79 10,00 82.001.529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia 280,79 280,79 10,00 82.001.545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região Cirurgia 210,06 210,06 10,00 buco-maxilo-facial

31

Man

ual d

o P

OD

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico


82.001.553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região Cirurgia 46,66 46,66 06 meses 10,00 buco-maxilo-facial 82.001.588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/ Cirurgia 46,66 46,66 10,00 cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.001.596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ Cirurgia 410,00 410,00 10,00 cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.001.618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles Cirurgia 365,00 365,00 10,00 na região buco-maxilo-facial 82.001.634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos Cirurgia 470,00 470,00 10,00 sem reconstrução 82.001.707 Ulectomia Cirurgia 55,08 55,08 10,00 82.001.715 Ulotomia Cirurgia 55,08 55,08 10,00 85.400.017 Ajuste Oclusal por acréscimo - por arcada Dentística 29,16 29,16 01 ano 30,00 85.400.025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - por arcada Dentística 29,16 29,16 01 ano 30,00 85.100.013 Capeamento pulpar direto Dentística 23,96 23,96 30,00 81.000.090 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Dentística 172,00 172,00 02 anos 30,00 85.100.064 Faceta direta em resina fotopolimerizável Dentística 217,00 217,00 05 anos 30,00 00.000.033 Núcleo de preenchimento para restauração Dentística 80,21 80,21 02 anos 30,00 85.400.505 Remoção de trabalho protético Dentística 42,00 42,00 05 anos 30,00 85.100.099 Restauração de amálgama- 1 face Dentística 57,30 57,30 02 anos 30,00 85.100.102 Restauração de amálgama - 2 faces Dentística 73,33 73,33 02 anos 30,00

32

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico


85.100.110 Restauração de amálgama - 3 faces Dentística 81,80 81,80 02 anos 30,00 85.100.129 Restauração de amálgama - 4 faces Dentística 93,70 93,70 02 anos 30,00 00.000.051 Restauração de pino Dentística 114,60 114,60 02 anos 30,00 85.100.137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística 57,30 57,30 02 anos 30,00 85.100.145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dentística 69,90 69,90 02 anos 30,00 85.100.153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dentística 81,80 81,80 02 anos 30,00 85.100.196 Restauração em resina fotopolimerizável1 face Dentística 65,00 65,00 02 anos 30,00 85.100.200 Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Dentística 84,24 84,24 02 anos 30,00 85.100.218 Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Dentística 110,68 110,68 02 anos 30,00 85.100.226 Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Dentística 110,68 110,68 02 anos 30,00 81.000.030 Consulta odontológica Diagnóstico 37,00 37,00 03 meses 0,00 81.000.065 Consulta odontológica inicial Diagnóstico 37,00 37,00 03 meses 0,00 82.000.506 Controle pós-operatório em odontologia Diagnóstico 29,16 29,16 03 meses 0,00 81.000.111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facial 81.000.138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facial 81.000.154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facial 81.000.170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na l Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facia

33

Man

ual d

o P

OD

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico


81.000.189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico 29,16 29,16 03 meses 0,00 85.100.048 Colagem de fragmentos dentários Emergência 43,00 43,00 0,00 81.000.049 Consulta odontológica de Urgência Emergência 43,00 43,00 0,00 81.000.057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs Emergência 43,00 43,00 0,00 82.000.468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático Emergência 43,00 43,00 0,00 em região buco-maxilo-facial 82.000.484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Emergência 43,00 43,00 0,00 em região buco-maxilo-facial 82.001.022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ Emergência 43,00 43,00 0,00 ou fl egmão da região buco-maxilo-facial 82.001.030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ Emergência 43,00 43,00 0,00 ou fl egmão da região buco-maxilo-facial 85.200.034 Pulpectomia Emergência 43,00 43,00 0,00 85.400.467 Recimentação de trabalhos protéticos Emergência 43,00 43,00 0,00 82.001.197 Redução simples de luxação de Articulação Emergência 43,00 43,00 0,00 Têmporo-mandibular (ATM) 85.400.475 Reembasamento de coroa provisória Emergência 43,00 43,00 0,00 82.001.251 Reimplante dentário com contenção Emergência 43,00 43,00 0,00 82.001.316 Remoção de dreno intra-oral Emergência 43,00 43,00 0,00 85.200.085 Restauração temporária / tratamento expectante Emergência 43,00 43,00 0,00 82.001.499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Emergência 43,00 43,00 0,00

34

Man

ual d

o P

rogram

a Od

on

toló

gico


82.001.642 Tratamento conservador de luxação da articulação Emergência 43,00 43,00 0,00 têmporo-mandibular - ATM 82.001.650 Tratamento de alveolite Emergência 43,00 43,00 0,00 85.300.080 Tratamento de pericoronarite Emergência 43,00 43,00 0,00 85.200.018 Clareamento de dente desvitalizado Endodontia 87,50 87,50 02 anos 10,00 85.100.056 Curativo de demora em endodontia Endodontia 62,79 62,79 10,00 85.200.026 Preparo para núcleo intrarradicular - por elemento Endodontia 39,00 39,00 05 anos 10,00 85.200.042 Pulpotomia Endodontia 91,00 91,00 10,00 85.200.050 Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia 86,50 86,50 05 anos 10,00 85.200.069 Remoção de material obturador intracanal para Endodontia 86,50 86,50 10,00 retratamento endodôntico 85.200.077 Remoção de núcleo intrarradicular Endodontia 67,00 67,00 10,00 85.200.093 Retratamento endodôntico birradicular Endodontia 519,40 519,40 03 anos 10,00 85.200.107 Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia 731,90 731,90 03 anos 10,00 85.200.115 Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia 327,90 327,90 03 anos 10,00 85.200.123 Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia 189,00 189,00 10,00 85.200.131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia 62,79 62,79 10,00 85.200.140 Tratamento endodôntico birradicular Endodontia 346,40 346,40 10,00 85.200.158 Tratamento endodôntico multirradicular Endodontia 502,00 502,00 10,00 85.200.166 Tratamento endodôntico unirradicular Endodontia 242,67 242,67 10,00 81.000.073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Odontologia Legal 29,16 29,16 0,00

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85.100.242 Adequação do Meio Bucal - boca toda Odontopediatria 19,83 19,83 01 ano 0,00 84.000.031 Aplicação de cariostático - por dente Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0,00 84.000.058 Aplicação de selante - técnica invasiva - por dente Odontopediatria 25,00 25,00 01 ano 0,00 84.000.074 Aplicação de selante de fóssulas e fi ssuras - por dente Odontopediatria 25,00 25,00 01 ano 0,00 84.000.112 Aplicação tópica de verniz fl uoretado Odontopediatria 24,92 24,92 06 meses 0,00 81.000.014 Condicionamento em Odontologia Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 87.000.032 Condicionamento em odontologia para pacientes com Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 necessidades especiais 83.000.020 Coroa de acetato em dente decíduo Odontopediatria 107,00 107,00 02 anos 30,00 87.000.040 Coroa de acetato em dente permanente Odontopediatria 107,00 107,00 02 anos 30,00 83.000.046 Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30,00 87.000.059 Coroa de aço em dente permanente Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30,00 83.000.062 Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30,00 87.000.067 Coroa de policarbonato em dente permanente Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30,00 82.000.700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 ou mecânica 87.000.148 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 em pacientes com necessidades especias 83.000.089 Exodontia simples de decíduo Odontopediatria 56,33 56,33 10,00 83.000.097 Mantenedor de espaço fi xo Odontopediatria 362,66 362,66 01 ano 30,00 83.000.100 Mantenedor de espaço removível Odontopediatria 362,66 362,66 01 ano 30,00

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83.000.127 Pulpotomia em Dente Decíduo Odontopediatria 91,00 91,00 10,00 84.000.201 Remineralização - por sessão - boca toda Odontopediatria 24,92 24,92 06 meses 0,00 83.000.135 Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0,00 85.100.080 Restauração atraumática em dente permanente Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0,00 83.000.151 Tratamento endodôntico em dente decíduo Odontopediatria 140,60 140,60 02 anos 10,00 82.000.026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico Periodontia 57,30 57,30 06 meses 10,00 em odontologia 82.000.212 Aumento de coroa clínica - por elemento Periodontia 139,00 139,00 06 meses 10,00 82.000.336 Cirurgia odontológica a retalho - por hemiarco Periodontia 87,49 87,49 01 ano 10,00 82.000.417 Cirurgia periodontal a retalho - por hemiarco Periodontia 300,00 300,00 01 ano 10,00 00.000.009 Consulta deEspecialista em Periodontia Periodontia 29,16 29,16 03 meses 10,00 00.900.021 Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Periodontia 110,00 110,00 06 meses 10,00 00.900.020 Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada Periodontia 55,10 55,10 06 meses 10,00 (Manual e/ou Ultrasom) com Profi laxia. 85.300.012 Dessensibilização dentária - por hemiarco Periodontia 18,46 18,46 01 ano 10,00 82.000.646 Enxerto conjuntivo subepitelial - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10,00 82.000.662 Enxerto gengival livre - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10,00 82.000.689 Enxerto pediculado - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10,00 82.000.921 Gengivectomia - por elemento Periodontia 34,75 34,75 06 meses 10,00 85.000.787 Imobilização dentária em dentes decíduos - 03 dentes Periodontia 91,52 91,52 01 ano 10,00 85.300.020 Imobilização dentária em dentes permanentes - 03 dentes Periodontia 91,52 91,52 01 ano 10,00

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85.300.098 Manutenção Periodontal Periodontia 82,00 82,00 03 meses 10,00 85.300.039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular - por arcada Periodontia 76,47 76,47 06 meses 10,00 85.300.047 Raspagem supra-gengival - por arcada Periodontia 55,10 55,10 06 meses 10,00 85.300.055 Remoção dos fatores de retenção do Biofi lme Dental Periodontia 63,62 63,62 01 ano 10,00 (Placa Bacteriana) 82.001.464 Sepultamento radicular Periodontia 142,00 142,00 10,00 85.300.063 Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia 57,42 57,42 01 ano 10,00 85.300.071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Periodontia 76,47 76,47 06 meses 10,00 84.000.090 Aplicação tópica de fl úor - boca toda Prevenção 69,99 69,99 06 meses 0,00 87.000.016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0,00 de pacientes com necessidades especiais 84.000.139 Atividade educativa em saúde bucal Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0,00 87.000.024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0,00 00.900.014 Consulta e Profi laxia por arcada Prevenção 32,40 32,40 06 meses 0,00 84.000.163 Controle de biofi lme (placa bacteriana) - por sessão Prevenção 40,43 40,43 06 meses 0,00 00.900.031 Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação Prevenção 35,00 35,00 06 meses 0,00 e bochecho com fl úor) 84.000.198 Profi laxia: polimento coronário - por arcada Prevenção 32,40 32,40 06 meses 0,00 00.900.024 Promoção de Saúde - Consulta + Controle de Placa Prevenção 35,00 35,00 0,00 00.900.023 Promoção de Saúde - Consulta e Orientação de higiene Prevenção 29,16 29,16 0,00 00.900.022 Promoção de Saúde - Consulta e Flúor Prevenção 69,99 69,99 0,00

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84.000.228 Teste de capacidade tampão da saliva Prevenção 29,16 29,16 06 meses 0,00 84.000.236 Teste de contagem microbiológica Prevenção 29,16 29,16 06 meses 0,00 84.000.244 Teste de fl uxo salivar Prevenção 29,16 29,16 01 ano 0,00 85.400.033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e Prótese Dentaria 173,71 173,71 01 ano 30,00 em laboratório) 85.400.050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 173,71 173,71 01 ano 30,00 00.000.010 Consulta de Especialista em Prótese Prótese Dentaria 29,16 29,16 03 meses 30,00 85.400.572 Coroa 3/4 ou 4/5 Prótese Dentaria 444,44 444,44 05 anos 30,00 00.900.033 Coroa em cerômero metal free - Pré Aprovação Prótese Dentaria 850,00 850,00 05 anos 30,00 85.400.076 Coroa provisória com pino Prótese Dentaria 137,88 137,88 06 meses 30,00 85.400.092 Coroa total acrílica prensada Prótese Dentaria 358,60 358,60 05 anos 30,00 85.400.106 Coroa total em cerâmica pura Prótese Dentaria 1237,85 1237,85 05 anos 30,00 85.400.114 Coroa total em cerômero Prótese Dentaria 850,00 850,00 05 anos 30,00 85.400.149 Coroa total metálica Prótese Dentaria 533,81 533,81 05 anos 30,00 85.400.157 Coroa total metalo cerâmica Prótese Dentaria 1237,85 1237,85 05 anos 30,00 85.400.165 Coroa total metalo plásticacerômero Prótese Dentaria 850,00 850,00 05 anos 30,00 85.400.173 Coroa total metalo plástica resina acrílica Prótese Dentaria 783,74 783,74 05 anos 30,00 00.000.050 Coroa Veneer Prótese Dentaria 783,74 783,74 05 anos 30,00 00.000.047 Laminado em resina Prótese Dentaria 692,31 692,31 05 anos 30,00 85.400.211 Núcleo de preenchimento Prótese Dentaria 145,81 145,81 05 anos 30,00 85.400.220 Núcleo metálico fundido Prótese Dentaria 234,27 234,27 05 anos 30,00

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85.400.246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Prótese Dentaria 435,41 435,41 01 ano 30,00 85.400.262 Pino pré fabricado Prótese Dentaria 234,27 234,27 05 anos 30,00 85.100.072 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro - por arcada Prótese Dentaria 235,00 235,00 02 anos 30,00 85.400.319 Prótese fi xa adesiva indireta em metalo plástica Prótese Dentaria 1046,39 1046,39 05 anos 30,00 85.400.343 Prótese parcial fi xa em metalo plástica Prótese Dentaria 711,21 711,21 05 anos 30,00 00.900.032 Prótese parcial fi xa In Ceran livre de metal (metal free) e Consulta Prótese Dentaria 1079,41 1079,41 05 anos 30,00 85.400.360 Prótese parcial fi xa provisória Prótese Dentaria 137,88 137,88 06 meses 30,00 85.400.378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou Prótese Dentaria 3200,00 3200,00 05 anos 30,00 de semi precisão 85.400.386 Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese Dentaria 1245,88 1245,88 05 anos 30,00 85.400.394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese Dentaria 473,51 473,51 05 anos 30,00 85.400.408 Prótese total Prótese Dentaria 1165,10 1165,10 05 anos 30,00 85.400.416 Prótese total imediata Prótese Dentaria 944,88 944,88 05 anos 30,00 85.400.424 Prótese total incolor Prótese Dentaria 1279,65 1279,65 05 anos 30,00 85.400.459 Provisório para Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 137,88 137,88 06 meses 30,00 85.400.483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato Prótese Dentaria 205,18 205,18 01 ano 30,00 (em consultório) 85.400.491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato Prótese Dentaria 293,11 293,11 01 ano 30,00 (em laboratório) 85.100.170 Restauração em resina (indireta) - Inlay Prótese Dentaria 692,31 692,31 05 anos 30,00 85.100.188 Restauração em resina (indireta) - Onlay Prótese Dentaria 692,31 692,31 05 anos 30,00

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85.400.556 Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 444,44 444,44 05 anos 30,00 81.000.294 Levantamento Radiográfi co (Exame Radiodôntico) Radiologia 275,00 275,00 01 ano 0,00 00.000.061 Panorâmica Especial para ATM Radiologia 170,00 170,00 01 ano 0,00 81.000.340 Radiografi a da ATM Radiologia 240,00 240,00 01 ano 0,00 81.000.367 Radiografi a da mão e punho - carpal Radiologia 125,00 125,00 01 ano 0,00 81.000.375 Radiografi a interproximal - bite-wing Radiologia 11,66 11,66 0,00 81.000.383 Radiografi a oclusal Radiologia 23,33 23,33 0,00 81.000.405 Radiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiologia 85,00 85,00 01 ano 0,00 81.000.413 Radiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiologia 115,00 115,00 01 ano 0,00 com traçado cefalométrico 81.000.421 Radiografi a periapical Radiologia 9,91 9,91 0,00 00.000.025 Técnica de Localização radiográfi ca Radiologia 95,00 95,00 01 ano 0,00 81.000.570 Técnica de Localização radiográfi ca Radiologia 95,00 95,00 01 ano 0,00 81.000.472 Telerradiografi a Radiologia 100,00 100,00 01 ano 0,00 81.000.480 Telerradiografi a com Traçado cefalométrico Radiologia 155,00 155,00 01 ano 0,00

Versão atualizada em 14 de setembro de 2017.

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